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社会福祉法人 兵庫県社会福祉事業団兵庫県立リハビリテーション中央病院
入院のご案内
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入院申込・診療誓約書並びに連帯保証書
兵庫県立リハビリテーション中央病院長 様
私は、このたび、医師から説明のあった入院を伴う診療について承諾、納得した上で入院を申し込みします。
また、診療を受けることについては、別紙「患者さんの責務」を充分に理解した上で、順守することを誓約します。
*緊急入院等、事前に十分な入院診療に対する説明が出来ないまま入院診療が始まることがあることについて、ご理解ください。
年 月 日
ふ り が な
患 者 氏 名 ㊞
生 年 月 日 年 月 日
現 住 所
電 話 番 号 ( )
*以下の欄は、患者さんの入院診療に対して、患者さんと同等に受診に関する責務を連帯していただくためにあります。
患者さんが未成年等、自身で責任が負えない場合には必ず記載願います。
住 所
氏 名 ㊞
患者との関係
上記の者が県立リハビリテーション中央病院に入院するにあたり、本人の入院中の身元に関する一切の事項及び
入院中の費用が規定の納期日までに納入できなかった場合は、連帯してその債務を負担することを保証します。
【 連帯保証人 】 【 連帯保証人 】
住 所 住 所
氏 名 ㊞ 氏 名 ㊞
生 年 月 日 年 月 日 生 年 月 日 年 月 日
電 話 番 号( ) - 電 話 番 号( ) -
勤 務 先 勤 務 先
電 話 番 号( ) - 電 話 番 号( ) -
患者との関係 患者との関係
極度額〔 〕 800,000円(一般室利用の場合) 極度額〔 〕0 800,000円(一般室利用の場合)
〔 〕1,600,000円(一般個室利用の場合) 〔 〕1,600,000円(一般個室利用の場合)
〔 〕2,200,000円(特別室利用の場合) 〔 〕2,200,000円(特別室利用の場合)
※1.満20歳以上の方で、患者さんの入院費及び入院中の費用を記載の極度額までお支払いいただける方2名。
2.上記のうち1名は患者さんとは生計を別にされており、同居されていない方。(生計が別で同居されていなければ親族の方でもかまいませ
ん)
【 極度額とは 】 ※民法の改正により、保証人の権利保護のため、記載が必要となりました。連帯保証人の方に保証いただ
くのは、あくまで(お二人で合わせて)患者さんの『医療費と入院中の費用』の額までであり、その額を超えて債務を負担いた
だくことはありません。ただ、診療内容により医療費等が増え、極度額を超えた場合は、改めて保証書をいただく必要がありま
すのでご了承ください。
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社会福祉法人 兵庫県社会福祉事業団
兵庫県立リハビリテーション中央病院〒651-2181 神戸市西区曙町1070 ☎ (078) 927-2727
http://www.hwc.or.jp/hospital/
●お車でお越しの方第2神明道路玉津インターより、国道175号線を南に約2Km、リハビリセンター前交差点を右折してください。
●公共交通機関をご利用の方JR神戸線(山陽本線)明石駅下車、神姫バス約15分・タクシー10分神姫バス 県立リハビリセンター行(明石駅北側14番のりば)終点下車すぐ 三木・社・押部谷・西神中央行(明石駅南側バスターミナル3番のりば)、 玉津曙下車徒歩5分 新幹線・JR神戸線西明石駅下車、タクシー約10分
至三木玉津インター
至姫路
至姫路 西明石駅
国道2号線
新幹線JR山陽本線
至神戸
至神戸
⑭明石
山陽電鉄
明石神姫バスのりば③
至神戸
第2神明道路
西区役所ケーズデンキ
紳士服はるやま
森友交差点
持子2丁目交差点
視力障害者センター
兵庫県立リハビリテーション中央病院
国道175号線
国道175号線
リハビリセンター前交差点
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2020.2.500Ⓝ