12

(１)申請からサービス利用までの流れ

相談窓口（高齢者福祉課・支所・高齢者あんしん支援センター）

要介護相当 または 要支援相当でサービスの希望から要介護認定が必要な方

受付記録票により相談受付

（状態像及び希望サービスの確認）

要介護認定申請手続き

事業対象者の決定（高齢者福祉課）

本人・家族、ケアマネ等への通知

①新規申請の場合

高齢者あんしん支援センター職員の訪問（状態像の確認）

基本チェックリストの実施②更新申請の場合

担当ケアマネジャー（高齢者あんしん支援センターまたは

居宅事業所のケアマネジャー）の訪問（状態像の確認）

基本チェックリストの実施

要支援相当でサービスの希望から総合事業へ移行可能と思われる方 （事業対象者）

介護予防ケアマネジメント

要介護1～5 要支援1・2

相談者

予防給付

サービス

介護給付

サービス

介護予防支援

非該当

居宅介護支援

新規申請

更新対象者の状態像及び希望サービスの確認（担当ケアマネ）

更新満了期日の３か月前に更新対象者の抽出（高齢者福祉課）

状態像及び希望サービスにより 認定調査 or 基本チェックリスト に振り分け

出雲市 総合事業の申請・受付の流れ

更新申請

介護予防・日常生活支援総合事業

介護予防・生活支援サービス事業※現行相当サービス、短期集中型サービスなど

一般介護

予防事業

５． 総合事業のサービス利用の流れ

13

(２)新規申請の流れ

○総合事業の受付開始は、原則平成２９年４月１日から実施します。

ただし、平成２９年３月下旬受付で、認定調査（申請日）が４月２日以降となるものにつ

いては、可能な範囲で総合事業へ振り分けを行います。

○受付方法は、従来どおりすべてのケースについて、相談受付記録票（様式１参照）により

実施します。（相談受付記録票の様式を一部変更します。）

○受付実施者は、従来どおり市役所（高齢者福祉課、各支所）、高齢者あんしん支援センター

とします。受付は窓口のほか電話でも可能です。

○受付で、相談者からの聞き取りをもとに、認定調査か基本チェックリストかに振り分けを

します。相談受付票の下段のチェック項目を参考としてください。

※事業対象者へ振り分ける基準

・要支援相当であること。

・事業対象者が受けられるサービスは以下のとおりであり、このサービス基準に該当す

ること。

現行の訪問介護相当サービス 現行の通所介護相当サービス

新規の事業対象者 利用できません 週１回程度

要支援１からの移行者 週１回または週２回程度 週１回程度

要支援２からの移行者 週１回または週２回程度 週１回または週２回程度

・多様なサービス希望者であること。（訪問Ｃ、通所Ｃ、通所Ａ）

※振り分けにかかる注意事項

・現行相当サービスと多様なサービスの併用はできません。

・２号被保険者は、引き続き要介護認定が必要となります。

・訪問介護、通所介護以外のサービスを利用される方及び訪問介護、通所介護とそれ以

外のサービスを併用する場合も認定調査が必要となります。

・再新規の方は、「移行者」扱いとしない。新たに受付を実施。（移行者とは、要支援の

認定をもっている方で認定有効期間満了時に総合事業へ移行する方をいう。）

・事業対象者であった者が転入した場合、受給資格証明書等の証明書がないため、新規

の扱いとする。

○総合事業へ振り分けを行う場合は、相談受付票の下段に対象者としてチェックを入れてく

ださい。その際、総合事業に関するパンフレット等により本人または家族へ制度の説明を

行います。

○受付後、相談受付票は、これまでどおり高齢者福祉課へすべて提出。高齢者福祉課で集約

します。ただし、高齢者あんしん支援センターが行った受付について、あきらかに総合事

業のみの対象者と思われるときは、受付票の提出は省略できますが、対象者の氏名等の情

報は高齢者福祉課へ連絡することとします。（受付情報の入力作業のため）

①相談受付

14

○高齢者福祉課で相談受付票を振り分けます。認定調査が必要な場合は、従来どおりの流れ

で認定調査を実施します。

○総合事業対象者（見込み者）は、相談受付票を高齢者福祉課から高齢者あんしん支援セン

ター（各サブセンター）へＰＤＦデータで送付します。

○高齢者あんしん支援センターは、事業対象者（見込み者）を訪問し、基本チェックリスト

（様式２参照）を実施します。

・認定結果が非該当となった方で、総合事業を希望される方は、基本チェックリストを

実施します。（認定調査と基本チェックリストの同時申請は原則受付けません）

・基本チェックリストは、原則本人または家族が記載し、高齢者あんしん支援センター

が内容を確認します。

○基本チェックリストの結果、事業対象者該当となった場合、高齢者あんしん支援センター

から高齢者福祉課へ下記書類を提出します。

・基本チェックリスト（高齢者あんしん支援センターで予防システムへ入力後）

・旧被保険者証

○高齢者あんしん支援センターから事業対象者の報告を受け、高齢者福祉課で事業対象者を

確定します。

○高齢者福祉課から事業対象者に対し、被保険者証を発送します。（保険証イメージ様式４参

照）

○介護予防ケアマネジメント依頼届出書の作成・登録。（高齢者福祉課で代行作成・登録）

○基本チェックリスト実施日＝事業対象者決定日＝予防ケアマネジメント届出日とします。

○高齢者あんしん支援センターまたは、高齢者あんしん支援センターから委託を受けた居宅

介護支援事業所において予防ケアマネジメントを実施し、サービス利用の開始となります。

②基本チェックリストの実施

③事業対象者の決定

15

(３)総合事業への移行について

○平成２９年３月３１日有効期限の方から順次移行を行います。平成２９年３月３１日有効

期限の方は、平成２９年４月１日から総合事業へ移行します。以後、順次更新期限が到来

する方の移行を進め、平成３０年４月１日に総合事業へ完全移行します。

○平成２９年４月１日から平成３０年３月３１日の通所介護と訪問介護は、予防給付と総合

事業が混在します。（２９年度中に更新を行った方から、通所介護と訪問介護は、給付区分

が総合事業となります。

○平成２９年度中に変更申請を行い、支援１または支援２の結果が出た方は、その時点から

通所介護と訪問介護は総合事業へ移行します。

(４)更新申請の流れ（移行にかかる事務手続き）

○高齢者福祉課にて更新対象者のデータを抽出します。

○高齢者あんしん支援センターへ更新対象者のデータを送付。高齢者あんしん支援センター

は、対象者のうち居宅介護支援事業所へ委託している対象者を高齢者福祉課へ報告します。

○高齢者福祉課から更新対象者を各担当ケアマネジャーへ通知します。

○各担当ケアマネジャーは、更新対象者が「総合事業」or「要介護認定」のどちらになるか

を選択し、高齢者福祉課へ報告します。※報告様式（様式３参照）

※事業対象者への移行基準

・要支援相当であること。

・事業対象者が受けられるサービスは以下のとおりであり、このサービス基準に該当す

ること。

●出雲市総合事業開始 ●総合事業完全移行

H29.3.1 H30.1.1H29.4.1 H30.3.1 H30.4.1

（例１）

認定有効期限

H29.3.31

（例２）

認定有効期限

H29.12.31

（例４）

認定有効期限

H30.3.31

総合事業対象者 ⇒ 総合事業へ移行

要支援認定者 ⇒ 予防給付サービス（デイ及びヘルパーは総合事業へ移行）

（例３）

認定有効期限

H30.2.28

要支援認定者

⇒

予防給付サービス

要支援認定者 ⇒ 予防給付サービス総合事業対象者 ⇒ 総合事業へ移行

要支援認定者 ⇒ 予防給付サービス（デイ及びヘルパーは総合事業へ移行）

要支援認定者 ⇒ 予防給付サービス総合事業対象者 ⇒ 総合事業へ移行

要支援認定者⇒予防給付サービス（デイ及びヘルパーは総合事業へ移行）

要支援認定者 ⇒ 予防給付サービス総合事業対象者 ⇒ 総合事業へ移行

要支援認定者⇒予防給付サービス（デイ及びヘルパーは総合事業へ移行）

要支援認定者

⇒

予防給付サービス

要支援認定者

⇒

予防給付サービス

① 更新期限３ヶ月前

16

現行の訪問介護相当サービス 現行の通所介護相当サービス

新規の事業対象者 利用できません 週１回程度

要支援１からの移行者 週１回または週２回程度 週１回程度

要支援２からの移行者 週１回または週２回程度 週１回または週２回程度

・多様なサービス希望者であること。（訪問Ｃ、通所Ｃ、通所Ａ）

※振り分けにかかる注意事項

・現行相当サービスと多様なサービスの併用はできません。

・２号被保険者は、引き続き要介護認定が必要となります。

・訪問介護、通所介護以外のサービスを利用される方及び訪問介護、通所介護とそれ以

外のサービスを併用する場合も認定調査が必要となります。

・再新規の方は、「移行者」扱いとしない。新たに受付を実施。（移行者とは、要支援の

認定をもっている方で認定有効期間満了時に総合事業へ移行する方をいう。）

・事業対象者であった者が転入した場合、受給資格証明書等の証明書がないため、新規

の扱いとする。

・有効期間中に要支援認定を取消し、事業対象者となった場合や、要介護の方が更新時

にチェックリストを実施し事業対象者となった場合も移行者扱いとはしません。

○認定調査が必要な対象者は、これまでどおり更新認定の手続きを進め、更新期限６０日前

から更新認定調査を実施します。

○総合事業対象者については、高齢者福祉課から各担当ケアマネジャーへ基本チェックリス

ト及び暫定被保険者証を送付します。（ただし、高齢者あんしん支援センターのケアマネジ

ャーは、各自で基本チェックリストを打出して対応。）

○担当ケアマネジャーは、対象者を訪問し、基本チェックリスト（様式２参照）を実施しま

す。基本チェックリストは、原則本人または家族が記載し、担当ケアマネジャーが内容を

確認し、判定を行います。（様式２参照）

○事業対象者の該当となった場合は、必要事項を記載した基本チェックリストと旧被保険者

証を高齢者福祉課へ提出します。

○高齢者福祉課にて事業対象者の決定を行います。

○予防ケアマネジメント依頼届出書の提出。（高齢者福祉課にて代行作成）

○「事業対象者」「要支援○○からの移行者」等の記載の入った新しい被保険者証を送付しま

す。（保険証のイメージは様式４参照）

○予防マネジメントの実施、翌月からサービス利用の開始となります。

③更新期限１ヶ月前

②更新期限２ヶ月前

17

(５)未利用者への対応方法の変更

○総合事業の開始と並行して、サービス未利用者の更新の方法を変更します。

○平成２９年３月３１日有効期限の対象者から実施します。

○変更の内容

（従前の方法）

・基本的に担当ケアマネジャーに更新の要否を確認してもらっているが、

ケアマネジャーで更新の要否の確認ができない場合

ケアマネジャーで更新の要否の判断ができず、確認を高齢者福祉課に委ねられた場合

には、高齢者福祉課から未利用者本人または家族へ電話連絡し、意向を確認した上で、

更新の要否を判断していました。

（今後の方法）

・高齢者福祉課から担当ケアマネジャーへ更新対象者を通知します。

・担当ケアマネは未利用者を高齢者福祉課へ報告します。（未利用者のうち更新希望者、事

業対象者があれば、理由を附して報告）※様式３参照

・高齢者福祉課から未利用者本人または家族に対し、未利用であることの通知文書を発送

します。（送付文書様式５参照）

・本人または家族から電話等で更新希望の反応があれば、理由を伺い更新調査またはチェ

ックリストを実施します。

・本人または家族から反応がない場合は、そのまま更新見送りとします。

○更新期限満了後、介護度の入っていない被保険者証を本人または家族へ送付します。

① 未利用者への対応方法の変更

18

○平成２９年３月末有効期限の方を想定した流れは下表のとおりです。

H29.1.5

H29.1.8

H29.1.10

H29.1.20 ●更新対象者の認定orチェックリストの別を市へ報告（高齢者あんしん支援センター、居宅事業所）

●更新対象者のうち未利用者を市へ報告（高齢者あんしん支援センター、居宅事業所）●未利用者のうち更新希望者、事業対象者を市へ報告（高齢者あんしん支援センター、居宅事業所）

H29.1.25

H29.2.1 ●認定調査or基本チェックリストの実施（高齢者あんしん支援センター、居宅事業所）●以降、認定調査事務は従前のとおり

●未利用者へ更新の要否確認の文書を送付（高齢者福祉課）●入院等で未利用となっている場合は、従前どおり本人・家族・病院等への更新の意向確認を実施（高齢者福祉課）●未利用者から更新希望があれば、都度認定調査または基本チェックリストを実施（高齢者福祉課、担当ケアマネ）

H29.2.28 ●基本チェックリスト及び旧保険証を市へ提出（高齢者あんしん支援センター、居宅事業所）

H29.3.1 ●事業対象者の決定（高齢者福祉課）●予防ケアマネジメント依頼届出書の提出（高齢者福祉課で代行作成。）●事業対象者としての資格は、更新期限の翌日からとなる。

H29.3.10 ●事業対象者の記載の入った被保険者証の送付（高齢者福祉課）

H29.4.1 ●総合事業のサービス利用開始 ●介護度のない被保険者証の送付（高齢者福祉課）

●3月末有効期限対象者のデータ抽出（高齢者福祉課）●高齢者あんしん支援センターへ更新者リストの送付（高齢者福祉課）

●更新対象者のうち居宅事業所へ委託している対象者を市へ報告（高齢者あんしん支援センター）

●高齢者あんしん支援センター及び居宅事業所へ更新対象者のデータ送付（高齢者福祉課）

●認定調査が必要な方の調査者の決定（高齢者福祉課）●認定調査委託先へ調査依頼及び関係書類の送付（高齢者福祉課）●事業対象者に対する基本チェックリスト等関係書類を担当ケアマネへ送付（高齢者福祉課）

更新期限３か月前

更新期限２か月前

2月中

3月末までに

調査実施

更新期限１か月前

更新期限

総合事業への移行準備の流れ 未利用者への対応の流れ

チェックリスト実施は原則更新２か月前からとしている

が、事業対象者と判断した時点で基本チェックリスト

を行っても問題ない。

② 総合事業への移行、未利用者への対応の流れ

19

(６)その他の留意事項

（ア）住所地と居所が異なる場合（住所地特例ではない方）

（イ）住所地特例者

○住所地特例者にかかる総合事業の手続きは、原則下記のとおりです。ただし、市町村によ

って手続きが異なる場合も想定されるため、実施にあたっては、当該市町村との調整が必

要となります。

住民票は出雲市だが本人はＸ市在住 住民票はＸ市だが本人は出雲市在住

① 被保険者は、出雲市またはＸ市へ相談。

出雲市へ相談があれば受付を実施。

② 予防給付等が必要であれば出雲市へ認

定申請。総合事業のみであれば、出雲市

が基本チェックリストを実施。（本人に

郵送若しくはＸ市の協力）

③ 要支援者、事業対象者に該当すれば、出

雲市地域包括支援センターがマネジメ

ントを実施。（Ｘ市地域包括支援センタ

ーｏｒ居宅介護支援事業所へ委託）

④ サービスを提供する事業所が出雲市の

指定を受ける。

⑤ 出雲市が介護予防ケアマネジメント依

頼届出書受理（出雲市で代行作成）。出

雲市から本人へ被保険者証を送付。

⑥ サービスの利用開始。

① 被保険者は、出雲市またはＸ市へ相談。

出雲市へ相談があった場合は、Ｘ市へ

引き継ぐ。

② 予防給付等が必要であればＸ市へ認定

申請。総合事業のみであれば、Ｘ市が

基本チェックリストを実施。（出雲市へ

基本チェックリスト実施の依頼があれ

ば協力）

③ 要支援者、事業対象者に該当すれば、

Ｘ市地域包括支援センターがマネジメ

ントを実施。（出雲市地域包括支援セン

ターｏｒ居宅介護支援事業所へ委託）

④ サービスを提供する事業所がＸ市の指

定を受ける。

⑤ Ｘ市が介護予防ケアマネジメント依頼

届出書受理後、被保険者証を本人へ送

付。

⑥ サービスの利用開始。

保険者が出雲市：Ｘ市の施設入所中の方 保険者がＸ市：出雲市内の施設入所中の方

① 被保険者は、Ｘ市またはＸ市地域包

括支援センターへ相談。

② 予防給付等が必要であれば出雲市へ

認定申請。総合事業のみであれば、

Ｘ市またはＸ市地域包括支援センタ

ーが基本チェックリストを実施。

① 被保険者は、出雲市または出雲市地域包括

支援センターへ相談。

② 予防給付等が必要であればＸ市へ認定申

請。総合事業のみであれば、出雲市が出雲

市地域包括支援センターへ依頼し基本チ

ェックリストを実施。

① 住所と居所が異なる場合の取り扱い

20

○事業対象者には有効期間は設けません。基本チェックリストにより一旦事業対象者となれ

ば、基本的には無期限で総合事業サービスを利用することが可能となります。（短期集中予

防サービスは利用期限あり）

○総合事業のケアプランの有効期間は１年とします。ただし、短期集中予防サービスのケア

プランの有効期間は３ヶ月～６ヶ月とします。

○ケアプラン有効期間を満了した時点での再度の基本チェックリスト実施は不要です。

○事業対象者となって、一定期間サービス未利用の期間があり、サービスを再開する場合で

あっても、再度の基本チェックリスト実施は不要です。

○情報提供等にかかる本人同意は、下記書類に署名をもらうことにより担保します。

・総合事業の利用にかかる申請行為 ⇒ 基本チェックリスト

・基本チェックリストの情報提供 ⇒ 基本チェックリスト

・その他の情報提供 ⇒ 高齢者あんしん支援センターと本人の契約書

（利用者基本情報、アセスメントシートなど）

○各事業所等への基本チェックリストの情報提供は、高齢者あんしん支援センターまたは高

齢者福祉課において実施します。

○その他の資料の情報提供は、高齢者あんしん支援センターにおいて実施します。

③ 事業対象者に該当すれば、被保険者

はＸ市地域包括支援センターと介護

予防マネジメント契約。

④ Ｘ市は、出雲市へ介護予防ケアマネ

ジメント依頼届出書、被保険者証、

基本チェックリストを送付。

⑤ 出雲市が介護予防ケアマネジメント

依頼届出書受理後、事業対象者の決

定を行い、被保険者証を本人へ送付。

⑥ サービスの利用開始。

③ 事業対象者に該当すれば、被保険者は出雲

市地域包括支援センターと介護予防マネ

ジメント契約。

④ 出雲市地域包括支援センターは、出雲市へ

介護予防ケアマネジメント依頼届出書、被

保険者証、基本チェックリストを送付。

⑤ 出雲市は、Ｘ市へ護予防ケアマネジメント

依頼届出書、被保険者証、基本チェックリ

ストを送付。

⑥ Ｘ市は、本人へ被保険者証を送付。

⑦ サービスの利用開始。

② 総合事業対象者の有効期間

③ 情報の提供について

21

○総合事業対象者には、主治医意見書がありません。

○必要な医療情報は、利用者基本情報により担当ケアマネジャーが聞き取ることとします。

○サービス利用に関し、さらに詳しい情報が必要な場合は、本人または家族が受診時に主治

医へ意見を求めるものとします。

○平成２９年４月１日から下記のとおり要介護認定にかかる有効期間を変更します。

○なお、今回の有効期間の変更に併せ、平成２９年４月１日以降の出雲市への転入者に対し

て行う認定の有効期間を、従来の６ヶ月から１２ヶ月へ延長することとします。

○事業対象者（基本チェックリスト）のメリット・デメリットは下記のとおりですので、認

定調査と基本チェックリストを振り分ける際にの参考としてください。

～メリット～

・基本チェックリストは、要介護認定調査に比べ短時間で終わるため、本人・家族等への負

担が少ない。（認定調査は約１時間、基本チェックリストは約１５分）

・要介護認定では、調査時に必ず家族等の立会いをお願いするが、基本チェックリストの場

合、本人がしっかりしていれば、家族等の立会いは省略可能です。

申請区分等 現 行 変 更 後

原則の

認定有効期間

設定可能な

認定有効期間の範囲

原則の

認定有効期間

設定可能な

認定有効期間の範囲

新規申請 ６ヶ月 ３ヶ月～１２ヶ月 ６ヶ月 ３ヶ月～１２ヶ月

区分変更申請 ６ヶ月 ３ヶ月～１２ヶ月 ６ヶ月 ３ヶ月～１２ヶ月

更新申請

前回要支援→今回要支援 １２ヶ月 ３ヶ月～１２ヶ月 １２ヶ月 ３ヶ月～２４ヶ月

前回要支援→今回要介護 ６ヶ月 ３ヶ月～１２ヶ月 １２ヶ月 ３ヶ月～２４ヶ月

前回要介護→今回要支援 ６ヶ月 ３ヶ月～１２ヶ月 １２ヶ月 ３ヶ月～２４ヶ月

前回要介護→今回要介護 １２ヶ月 ３ヶ月～２４ヶ月 １２ヶ月 ３ヶ月～２４ヶ月

④ 主治医の意見書について

⑤要介護認定有効期間の変更について

⑥事業対象者（基本チェックリスト）のメリット・デメリットの整理

22

・基本チェックリストの該当・非該当の結果が、その場で出るため、比較的早くサービスの

利用につながります。（認定調査の場合、認定結果がでるまでに１か月を要する。）

・有効期間は無期限であるため、一旦事業対象者となれば以後、更新等の手続きが不要とな

ります。

・要介護認定と異なり、主治医意見書が不要なため、主治医へ必ず受診してもらう必要があ

りません。

・認定調査の場合、非該当となる可能性が高い方でも、基本チェックリストでは該当基準が

複数項目あるため、比較的多くの方が事業対象者の該当となる可能性があります。

～デメリット～

・利用できるサービスは、

新規事業対象者は、デイサービス週１回、または多様なサービスに限られます。

支援からの移行者は、デイサービス週１～２回、ヘルパー週１～２回、及び多様なサー

ビスに限られます。

・利用途中でデイサービスの回数を追加したり、他のサービス（レンタルやリハビリなど）

を利用することはできません。（その場合、認定調査を受ける必要がある）

23

受付状況 ⇒

続　柄日中の連絡先

続　柄日中の連絡先

世帯状況等

歩行

排泄

入浴（洗身）

食事摂取

有 ・ 無 （１年以上） 保険者 介護度

記号・番号 有効期間 ～

有・無 取得年月日 ケアマネ

名 要介護度

1000

ケアマネ

今回受入

介護予防・日常生活支援総合事業対象者の判定　

□←下記すべてに該当する場合にチェック。あんしん支援センターへ訪問を依頼します。

　□希望するサービスがデイサービスのみ（回数を問わない）または、 短期集中予防サービス、市独自基準サービスであること。　□一人で歩いて外出できる。　□身の周りのこと（排泄・着替え等）や内服管理・金銭管理が自分でできる。 要支援相当に該当　□かかってきた電話の対応や伝言を正しく行うことができる。　□総合事業について説明済みで、本人または家族の了解がある。

高齢者相談受付記録票　　　　　【介護認定係行】

受付日時 平成　 年　 月 　 日　　　　　　　　　　 時 分

該当するものに○をする。　　　新　　規　　・　　変　　更 申請日の希望　[調査日]　・ [　　月　　日付]

ふ　り　が　な

対象者氏名

　１０００

対象者の住所M・T・S　 年 月 日

（ 窓口 ・ 電話 ・ 訪問 ）

電話　

被保険者番号

相談者氏名

　主治医・医療相談員・ｹｱﾏﾈ・（　　　　　）　　　　　　氏名（　　　　　　　　　　　　　　　）

退院の予定

病棟・病室

出雲市　　　　　 町（町内会名　　　　　　　　　　　　　　）

生年月日

主治医現在の居所

第三者行為

申請を勧めた人

現在の状況・申請のきっかけ等

・一般介護予防事業の利用　《事業名　　　　　　　　　　　　　　　・ 無 　》　※ 認定申請後は利用できなくなる可能性がある。

立会い予定者

本人（家族）の承諾

介護が必要となった原因の病気

滞納 ・ 欠損 現在の状況（認定者or事業対象者）

①脳血管疾患（脳卒中）　②認知症　③高齢による衰弱　④骨折・転倒　⑤関節疾患　⑥心疾患（心臓病）　⑦その他の原因　⑧不詳

　あり ・ なし　（理由　　　　　　　　　　　）

　（　 　才）

　可 ・ 否

必要な対応 同一世帯の認定者　有 ・ 無

医療保険情報（２号申請）

ひどい物忘れなどで困っていること（認知症）

・サービスの希望

（１年未満）

様式１

24

氏名 住所

NO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

　（注）　BMI=体重（Kg)÷身長（ｍ）÷身長（ｍ）が18.5未満の場合に該当とする

※チェックリスト実施者記入欄

※チェックリスト実施者記入欄

○介護予防・日常生活支援総合事業の利用について申請します。

○介護保険事業及び介護予防・日常生活支援総合事業の適切な運営に活用するため、基本チェックリストを　地域包括支援センター（高齢者あんしん支援センター）及び居宅介護支援事業所等へ提供することに同意します。

（代筆者）

（　）

／

20

10/20

以上 ( )/3

2/3

以上

( )/5

3/5

以上

( )/2

2/2

( )/2

No.16

該当

( )/3

1/3

以上

( )/5

2/5

以上

0. いいえ

0. いいえ

0. いいえ

0. いいえ

1. いいえ

0. いいえ

0. いいえ

0. いいえ

0. いいえ

0. いいえ

1. いいえ

1. いいえ

0. いいえ

1. いいえ

よい　　　　まあよい　　　　ふつう　　　　あまりよくない　　　　よくない

チェックリスト実施者

平成　　　年　　　月　　　日 氏　　名

1. はい

1. はい

1. はい

1. はい

1. はい

1. はい

0. はい

（ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった

（ここ２週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる

（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない

（ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする

　身長　　　　　　Cm　　　体重　　　　　　Kg　　（BMI＝　　　　　　　　）　（注）

1. はい

1. いいえ

主観的健康観　　

1. はい半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか

お茶や汁物等でむせることがありますか 0. いいえ

1. はい

1. はい

昨年と比べて外出の回数が減っていますか

６ヶ月以内で２～３Kg以上の体重減少がありましたか

日用品の買い物をしていますか

預貯金の出し入れをしていますか

友人の家を訪ねていますか

家族や友人の相談にのっていますか

0. はい 1. いいえ

0. はい 1. いいえ

0. はい 1. いいえ

0. はい

0. はい

1. はい

バスや電車で１人で外出していますか

0. はい

住所

介護予防・日常生活支援総合事業該当の有無 該当　 ・ 　非該当

0. いいえ

0. はい 1. いいえ

1. はい 0. いいえ

1. はい 0. いいえ

口の渇きが気になりますか

週に１回以上は外出していますか

1. はい

（ここ２週間）毎日の生活に充実感がない

周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあるといわれますか

自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか

今日が何月何日かわからない時がありますか

階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか

1. いいえ

0. はい

0. はい

性別 男　　・　　女

連絡先情報 続柄( ) 連絡先

所属 氏名

基本チェックリスト（出雲市）

被保険者番号

記入日

氏名 生年月日

判定回答質　　問　　事　　項

平成　　　　年　　　　月　　　　日

大　・　昭　　 年 月 日（ 　　歳）　

椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか

１５分続けて歩いていますか

この１年間に転んだことがありますか

転倒に対する不安は大きいですか

様式２

25

26

27

28

更新

照会

　報

告様

式月

日事

業所

名（　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　）

担当

者名

（　

　 　

　）

●要

介護

の方

●要

支援

の方

被保

険者

番号

氏名

更新

の要

否サ

ービ

ス利

用委

託調

査の

可否

備　

　　

考

1000000000

出雲

　太

郎必

要 ・

不要

・ 不

明有

　・　

無で

きる

・ で

きな

い平

成○

○年

○月

○日

から

脳梗

塞で

○○

病院

入院

中。

気切

、胃

瘻あ

り、

退院

の目

途な

いた

め、

更新

不要

。Ｍ

ＳＷ

と長

男へ

確認

済み

。

1000000001

出雲

　花

子必

要 ・

不要

・ 不

明有

　・　

無で

きる

・ で

きな

い平

成○

○年

○月

○日

から

右大

腿骨

骨折

で○

○病

院入

院中

。○

月○

日○

○病

院へ

転院

。リ

ハビ

リ中

。退

院予

定は

、○

月○

日。

病院

での

更新

調査

希望

。

1000

必要

・ 不

要 ・

不明

有　

・　

無で

きる

・ で

きな

い

1000

必要

・ 不

要 ・

不明

有　

・　

無で

きる

・ で

きな

い

1000

必要

・ 不

要 ・

不明

有　

・　

無で

きる

・ で

きな

い

1000

必要

・ 不

要 ・

不明

有　

・　

無で

きる

・ で

きな

い

1000

必要

・ 不

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不明

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・　

無で

きる

・ で

きな

い

1000

必要

・ 不

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不明

有　

・　

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きる

・ で

きな

い

1000

必要

・ 不

要 ・

不明

有　

・　

無で

きる

・ で

きな

い

被保

険者

番号

氏名

更新

の要

否等

サー

ビス

利用

委託

調査

の可

否備

　　

　考

1000100000

島根

　太

郎

・認

定調

査・基

本チ

ェッ

クリス

ト・更

新不

要・不

明

有　

・　

無

でき

る ・

でき

ない

現在

週２

回の

デイ

サー

ビス

のみ

利用

。ﾃ

ﾞｲｻ

ｰﾋﾞｽ

・ﾍ

ﾙﾊ

ﾟｰ

以外

のサ

ービ

ス利

用

有　

・　

無

1000100001

島根

　花

子

・認

定調

査・基

本チ

ェッ

クリス

ト・更

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要・不

明

有　

・　

無

でき

る ・

でき

ない

○○

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利用

。ﾃ

ﾞｲｻ

ｰﾋﾞｽ

・ﾍ

ﾙﾊ

ﾟｰ

以外

のサ

ービ

ス利

用

有　

・　

無

1000

・認

定調

査・基

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ェッ

クリス

ト・更

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要・不

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有　

・　

無

でき

る ・

でき

ない

ﾃﾞｲ

ｻｰ

ﾋﾞｽ

・ﾍ

ﾙﾊ

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以外

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ービ

ス利

用

有　

・　

無

1000

・認

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査・基

本チ

ェッ

クリス

ト・更

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要・不

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有　

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無

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る ・

でき

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ｻｰ

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・ﾍ

ﾙﾊ

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以外

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ービ

ス利

用

有　

・　

無

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・認

定調

査・基

本チ

ェッ

クリス

ト・更

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要・不

明

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・　

無

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る ・

でき

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ｻｰ

ﾋﾞｽ

・ﾍ

ﾙﾊ

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ービ

ス利

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・　

無

1000

・認

定調

査・基

本チ

ェッ

クリス

ト・更

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要・不

明

有　

・　

無

でき

る ・

でき

ない

ﾃﾞｲ

ｻｰ

ﾋﾞｽ

・ﾍ

ﾙﾊ

ﾟｰ

以外

のサ

ービ

ス利

用

有　

・　

無

●備

考に

記載

する

事項

①未

利用

で、

更新

が必

要な

方は

その

理由

。（市

では

更新

確認

をし

ませ

ん。

）

②入

院中

の場

合、

入院

先、

病名

、退

院見

込み

など

具体

的に

記入

。③

専任

調査

員調

査が

問題

あり

の場

合、

その

旨と

理由

。

④誰

と確

認を

行っ

たか

。⑤

その

他必

要な

事項

。

「不

明」の

場合

、今

まで

は、

市か

ら家

族へ

確認

の電

話

をし

てい

まし

たが

、今

後は

実施

しま

せん

。今

後は

、「不

明」の

方に

は、市

から

更新

確認

の文

書を

送付

し、

返答

がな

れけ

れば

、有

効期

間満

了後

、認

定が

失効

しま

す。

本様

式は

、平

成２

９年

３月

３１

日有

効期

限の

方の

更新

照会

から

使用

しま

す。

（各

事業

所へ

本様

式が

送付

され

る時

期は

、平

成２

９年

１月

１０

日頃

とな

りま

す。

）

様式３

29

様式４

30

様

出雲市高齢者福祉課長

介護保険にかかる要介護認定の有効期間満了について（お知らせ）

平素より当市介護保険行政にご協力を賜り、厚く御礼申しあげます。

さて、«氏名»様の要介護認定有効期間が平成 年 月 日で満了しますのでお知

らせいたします。

このお知らせは、現在介護保険サービスのご利用がない方にお送りしています。当

面、サービス利用のご予定がない場合は、特に手続きを行う必要はありませんので、

お手持ちの介護保険証（緑色）は、有効期間満了後にご自分で廃棄して頂いてかまい

ません。

なお、下記のいずれかに該当される方は、要介護認定の更新手続きが必要となりま

すので、平成 年 月 日（ ）までに市役所高齢者福祉課(２１－６９７１)までご

連絡ください。

記

① 介護保険サービスをご利用中の方

② 介護保険サービスを近々ご利用予定の方

③ 介護保険施設（特別養護老人ホーム等）の入所を申込み中の方

④ その他特段の事情があり更新を必要とされる方

様式５