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심장과 혈관Cardiovascular Update심장과 혈관
Cardiovascular Update
수면무호흡증
Topic 1폐쇄성 수면무호흡증의 개요
Topic 2수면무호흡증과 심방세동
Topic 3수면무호흡증과 뇌질환
Topic 4수면무호흡증과 관상동맥질환
The Most Advanced Continuing Medical Education Service
Vol. 16 No. 4 (통권 72 호) 2014 ISSN 1229-5272
•편집위원장
정남식 연세대학교의과대학
•편집위원(가나다순)
고재기 전북대학교의과대학
노영무 세종병원심장내과
박성하 연세대학교의과대학
손대원 서울대학교의과대학
유규형 한림대학교의과대학
윤호중 가톨릭대학교의과대학
이해영 서울대학교의과대학
임세중 연세대학교의과대학
한주용 성균관대학교의과대학
© Copyright 2014 Cardiovascular Update Editorial Board.All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without permission in written form from the copyright holder. This publication is published by MMK Co., Ltd.
심장과 혈관은
새로운 임상지식, 증례를 통한 해설, 새로운 치료지침, 그리고 독자들이 원하는
분야의 임상적 주제를 다루어 개원의나 전공의의 교육에 도움을 주고자 발간되는
최신 의학정보지입니다.
심장과 혈관은
매호 주요 심혈관질환을 주제로 그에 따른 세부 토픽을 국내 전문의가 직접 집필
하고 10명의 심장 전문의로 구성된 편집위원회의 감수를 거쳐 발행됩니다. 따라서
“심장과 혈관”은 심혈관질환에 대한 최신 지식의 정기적 전달로 지속적 의학교육
(Continuing Medical Education)과 정보 교류에 이바지하여 심혈관질환의
진료와 처치에 향상을 기하고자 합니다.
본지와 관련하여 기타 문의사항이나 건의사항이 있으시면 발행사인 엠엠케이
커뮤니케이션즈(주)로 연락하여 주시기 바랍니다.
심장과 혈관Cadiovascular Update
발행사 :엠엠케이커뮤니케이션즈(주)
대표 : 이영화
편집 :
디자인 : 주은주
발행일 : 2013년 월 일
서울시 강남구 논현로 523노바빌딩 3층
Tel : 02-2007-5400 Fax : 02-3452-5984
e-mail : [email protected]
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발행사: 엠엠케이커뮤니케이션즈(주)
대표: 이영화
편집: 양관재, 유신애 / 디자인: 안우리, 주은주
발행일: 2014년 12월 30일
서울시 강남구 논현로 523 노바빌딩 3층
전화: 02-2007-5400 / 팩스: 02-3452-5984
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수면무호흡증 관련 질환의 원인 및 치료에 대해
살펴보았습니다
권 두 언
폐쇄성 수면무호흡증은 전체 인구의 2-4%에서 관찰되는 비교적 흔한 질환이며, 심혈관질환의 중요한 위험 요인 중 하
나라고 알려져 있습니다.
이에 이번 호에서는 ‘수면무호흡증’과 이와 관련된 여러 심혈관질환에 대해 살펴보았습니다.
심방세동과 폐쇄성 수면무호흡증은 다양한 위험인자를 공유하고 있으며, 동반되어 나타나는 경우가 많이 있습니다. 폐쇄
성 수면무호흡증으로 인해 심방세동이 일어날 뿐만 아니라, 치료 결과에도 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다. 그러므
로 질환간의 상호 연관성을 고려해서 조기 진단과 적절한 치료를 시행할 수 있어야 합니다.
폐쇄성 수면무호흡증과 위험인자를 공유하는 질환 중 하나인 뇌질환과의 관계에 대해서도 알아보았습니다. 폐쇄성 수
면무호흡증으로 인해 발생할 수 있는 다양한 뇌질환 및 폐쇄성 수면무호흡증과 뇌질환 치료의 연관성에 대해서도 확인했
습니다.
관상동맥질환은 수면무호흡증의 주요 동반질환 중 하나이지만 관상동맥질환 환자에서 수면무호흡증의 치료가 적극적
으로 이뤄지고 있지는 않습니다. 두 질환의 관계에 대한 연구 결과에 따라서 치료 방침이 달라질 것으로 예상되기에 지속
적인 관심이 필요합니다.
이번 호에서 살펴본 수면무호흡증에 대한 내용이 선생님의 실제 임상 진료에 많은 도움이 될 수 있기를 바랍니다.
편집위원장 정 남 식
Topic 1. 폐쇄성 수면무호흡증의 개요
박성하 / 연세의대 심장내과
Topic 2. 수면무호흡증과 심방세동
온영근 / 성균관의대 순환기내과
Topic 3. 수면무호흡증과 뇌질환
조양제 / 연세의대 신경과
Topic 4. 수면무호흡증과 관상동맥질환
이해영 / 서울의대 순환기내과
Body Remodeling. 통증을 없애는 신체리모델링
설준희 / 세브란스병원 세브란스체크업 신체리모델링 센터
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서론
수면무호흡증은 크게 수면 시 인후부의 간헐적 폐쇄로
인해 발생하는 폐쇄성 수면무호흡증(obstructive sleep
apnea, OSA)과 호흡 중추의 문제로 인해 발생하는 중추
성 수면무호흡증(central sleep apnea)이 있으며, 이 글
에서는 폐쇄성 수면무호흡증에 대해서 기술하고자 한다.
무호흡이란 수면 상태에서 호흡을 하는 동안 공기 흐름
이 90% 이상 감소하거나 끊어진 상태가 10초 이상 지속되
는 것을 말한다. 그리고 30% 이상 공기 흐름의 감소와 함
께 산소 포화도 3% 이상 감소 혹은 그와 관련된 각성이 동
반되는 상태가 10초 이상 지속되는 경우 저호흡(hypop-
nea)이라 한다. 수면무호흡의 중증도는 1시간 동안 발생
하는 무호흡과 저호흡의 평균 횟수로 나타내며, 이를 AHI
(apnea-hypopnea index, 무호흡-저호흡지수)라 한다.
폐쇄성 수면무호흡 증후군(obstructive sleep apnea
syndrome)은 AHI가 5 이상이면서 증상이 있을 때 진단
을 내리며, 전체 인구의 2-4%에서 관찰되는 비교적 흔한
질환이다. 증상과 상관없이 AHI 5 이상인 사람들을 수면
호흡장애(sleep disordered breathing)로 정의하였을 때
Young 등에 따르면 약 20%에서 수면호흡장애가 관찰되
고, AHI가 15 이상 되는 중등도의 수면호흡장애도 6% 이
상 된다고 보고하였다. 우리나라에서는 2004년 40-69세
사이의 남녀 457명을 대상으로 조사한 결과 AHI가 5 이
상인 수면호흡장애 유병률이 남자는 27%, 여자는 16%였
으며, 낮에 지나친 졸림 증상이 동반된 폐쇄성 수면무호흡
증후군의 유병률은 남자에서 4.5%, 여자에서 3.2%였다.
폐쇄성 수면무호흡의 위험 요인
폐쇄성 수면무호흡의 위험 요인으로는 1) 심한 코골이, 2)
수면 시 배우자 등에 의해 무호흡이 관찰되는 사람, 3) 비
만 혹은 큰 목둘레, 4) 낮에 지나친 졸림 증상(hypersom-
nolence), 5) 남성, 6) 연령, 7) 좁은 구강 구조, 8) 고혈압,
9) 아침에 일어났을 때 두통 등이 있다. Wisconsin Sleep
Cohort에서는 습관적인 코골이, BMI 30 kg/m2 이상 및
연령의 증가가 AHI 증가와 유의한 연관성이 있음을 보고
하였다. 그렇지만 모든 수면무호흡 환자들이 비만한 것은
아니며, 연령이 많거나 여성에서 비만하지 않은 수면무호
흡 환자의 비율이 높음을 인지하고 있어야 한다. 또한 비만
하지 않더라도 구강 내 구조 이상, 혀의 비대(macroglos-
sia), 편도비대 등으로 인해 발생할 수 있음도 인지해야 한
다. 폐쇄성 수면무호흡증의 선별은 우선 위에 기술된 위험
요인이 있는 환자를 대상으로 Epworth Sleepiness Scale
또는 Berlin questionnaire와 같은 설문지를 통해 선별
할 수 있고, 혈중 산소포화도 검사(overnight oximetry)
를 통해 수면 중 저산소증이 있는 환자를 선별할 수 있다(
표 1). 확진은 수면검사실에서 진행되는 수면다원검사(at-
tended polysomnography)를 통해 이루어지나 최근에는
검사실 외 휴대용 수면다원검사의 사용이 증가하고 있다.
TOPIC 1. 폐쇄성 수면무호흡증의 개요박 성 하 연세의대 심장내과
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수면
무호
흡증
의 개
요
※ 당신의 현재의 증상과 가장 가까운 것을 골라 O 표를 하십시오.
CATEGORY 1
1. 코골이가 있나요?
a. 예 b. 아니오 c. 모름
2. (만약 코를 곤다면) 코골이 소리가 어떤가요?
a. 숨소리보다 약간 크다 b. 말소리만큼 크다 c. 말소리보다 크다 d. 매우 크다(옆방에서 들릴 정도로)
3. 얼마나 자주 코골이가 있나요?
a. 거의 매일 b. 일주일에 3-4회 c. 일주일에 1-2회 d. 한 달에 1-2회 e. 거의 없거나 없다
4. 코골이로 사람들을 성가시게 한 적이 있나요?
a. 예 b. 아니오 c. 모름
5. 수면 중에 무호흡이 있는 것을 다른 사람이 알고 있나요?
a. 거의 매일 b. 일주일에 3-4회 c. 일주일에 1-2회 d. 한 달에 1-2회 e. 거의 없거나 없다
CATEGORY 2
6. 수면 후에 얼마나 자주 피곤함을 느끼나요?
a. 거의 매일 b. 일주일에 3-4회 c. 일주일에 1-2회 d. 한 달에 1-2회 e. 거의 없거나 없다
7. 깨어있을 때에 피곤함을 느끼나요?
a. 거의 매일 b. 일주일에 3-4회 c. 일주일에 1-2회 d. 한 달에 1-2회 e. 거의 없거나 없다
8. 자동차 운전 중에 잠이 든 적이 있나요?
a. 거의 매일 b. 일주일에 3-4회 c. 일주일에 1-2회 d. 한 달에 1-2회 e. 거의 없거나 없다
9. 있다면 얼마나 자주 있나요?
a. 거의 매일 b. 일주일에 3-4회 c. 일주일에 1-2회 d. 한 달에 1-2회 e. 거의 없거나 없다
CATEGORY 310. 고혈압을 앓고 있나요?
a. 예 b. 아니오
CATEGORY 1
1번 문항; ‘a’→1점. 2번 문항; ‘c’ 또는 ‘d’→ 1점, 3번 문항; ‘a’ 또는 ‘b’→ 1점, 4번 문항; ‘a’→ 1점, 5번 문항; ‘a’ 또
는 ‘b’ → 2점
총 2점 이상이면 ‘positive’
CATEGORY 26, 7번 문항; ‘a’ 또는 ‘b’→ 1점 / 8번 문항; ‘a’ → 1점
총 2점 이상이면 ‘positive’
CATEGORY 3 10번 문항; ‘a’ 또는 BMI >30 kg/m²인 경우 ‘positive’
HIGH RISK; 2개 이상의 CATEGORY에서 positive ( _______ )
LOW RISK; 1개 이하의 CATEGORY에서 positive ( _______ )
9번 문항은 점수에 반영하지 않고 따로 고려한다.
2개 이상의 category에서 positive인 경우 폐쇄성 수면무호흡증일 가능성이 높은 고위험군으로 분류하여 수면다원검사의 적응이 된다.
표 1. Berlin questionnaire
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폐쇄성 수면무호흡증의 발생 기전
폐쇄성 수면무호흡증은 수면 중 인후부의 폐쇄가 반복적
으로 발생해서 나타나는 현상이다. 비중격과 후두개(epi-
glottis) 사이에 해당되는 인후부는 지지 골격 구조가 약하
기 때문에 인두 이완근(pharyngeal dilator muscle)의 활
성으로 개통이 유지된다. 구강 구조가 협소하거나 비만한
사람은 인후부의 공기 저항이 증가되어 있는데 깨어 있는
상태에서는 공기 저항의 증가에 따른 흡기 시 음압의 증가
가 mechanoreceptor의 활성화를 증가시키고, mecha-
noreceptor는 보상적으로 인두 이완근을 활성화시켜 인후
부 개통이 유지된다. 그렇지만 수면 중에는 mechanore-
ceptor의 활성화가 억제되기 때문에 인두 이완근의 이완
이 충분치 않아 수면 중 인후부 폐쇄가 반복적으로 발생하
게 되는 것이다(그림 1). 폐쇄성 수면무호흡이 있는 환자는
수면 시 수초에서 수분 간 지속되는 무호흡이 수차례 발생
하게 되며, 빈번하게 반복되는 저산소증으로 말미암아 깊
은 수면을 취하지 못하게 된다. 이러한 이유로 낮에 많이
졸리고, 인지 능력이 저하되며, 교통 사고나 안전 사고 발
생을 높일 수 있는 증상이 발생하게 된다. 그 외에도 고혈
압, 특히 야간 혈압이 상승하게 되며, 아침에 일어나도 머
리가 아픈 증상이 나타난다. 따라서 혈압이 높으면서 아침
에 두통을 반복적으로 호소하는 환자는 반드시 수면무호
흡증을 의심해 봐야 한다. 반복되는 저산소증은 교감신경
계를 활성화시키는데, 교감신경계의 활성화는 수면 중 무
호흡이 있을 때만 항진되는 것이 아니라 잠에서 깬 후에도
장기간 지속되는 것으로 알려져 있다. 실제로 수면무호흡
증 환자는 밤의 혈압만 높은 것이 아니라 낮 동안에 혈압
도 상승하는 것으로 알려져 있다(그림 2).
Nose
Tongue
Blocked airway
Chin
Throat
Genioglossusmuscle
Soft palate
그림 1. 수면무호흡증의 주요 기전
수면 시 인두 이완근의 불완전한 이완으로 말미암아 간헐적 기도의 개방이 유
지되지 않기 때문에 발생한다.
그림 2. 수면무호흡이 없는 사람과 수면무호흡증 환자에서 근육의 교감신경 활성도
수면무호흡이 없는 사람과 비교했을 때 수면무호흡증 환자에서 낮 동안의 교감신경의 활성화가 유의하게 높음을 관찰할 수 있다.
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의 개
요
그림 3. 반복되는 무호흡과 저산소증에 의한 혈압상승기전
BP: blood pressure, NO: nitric oxide
Acute modifications of BP
Chronic modification of BP
Hypoxemia
Inflammation Endothelial dysfunction NO production
AldosteroneOxidative stress
Obstructive sleep apnea
BP MicroarousalsHypercapnia
▵Pulmonary volume/intrathoracic pressure
Baroreflex sensitivitySympathetic activity
또한 저산소증이 나타난 후 산소 농도가 회복이 될 때
활성산소종(reactive oxygen species)의 발생이 증가하
는데 교감신경계의 활성화와 산화스트레스의 증가로 말
미암아 내피세포 기능 부전, 세포부착분자(cell adhesion
molecule)의 증가, 혈관 염증의 증가가 초래된다. 또한 무
호흡 시 반복적으로 흉강 내 음압의 과도한 발생은 심장 후
부하(cardiac afterload)를 증가시킨다. 상기와 같은 기전
들에 의해 수면무호흡증이 심혈관질환의 발생 위험을 증
가시킨다고 설명하고 있다(그림 3).
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수면무호흡증과 고혈압과의 연관성
수면무호흡증은 고혈압의 발생과 밀접하게 연관되어 있
으며, 특히 야간 혈압이 안 떨어지거나(non-dipper) 상승
하는(riser) 고혈압 환자들이 상대적으로 많은 것으로 보고
되고 있다. Nieto 등은 Sleep Heart Health study에 대한
횡단 연구로 6,132명의 환자를 조사하여 폐쇄성 수면무호
흡이 있는 환자에서 고혈압이 있을 확률이 37% 더 높게 나
타났다고 보고한 결과를 통해 수면무호흡 증상이 고혈압
의 유병률과 밀접한 관련이 있음을 입증하였다. 또한 폐쇄
성 수면무호흡증과 고혈압 발생의 인과관계를 가장 잘 규
명한 것으로 알려진 Wisconsin Sleep Cohort 연구에서는
기저 AHI가 높을수록 4년 후 고혈압 발생 위험이 유의하
게 높음을 보여줬다(그림 4). 그 밖의 역학 연구에 의하면
수면무호흡증 환자의 50%에서 고혈압이 동반되고, 고혈
압 환자의 30%에서 수면무호흡증이 동반되어 있는 것으로
보고되고 있다. 수면무호흡증은 특히 저항성 고혈압의 주
요 원인 질환인데, 3가지 이상의 약제에도 혈압이 조절되
지 않는 저항성 고혈압 환자들에서는 수면무호흡증이 75-
80%까지 동반되는 것으로 보고되고 있다. 따라서 JNC7
가이드라인에서는 고혈압 환자를 치료할 때 폐쇄성 수면
무호흡에 대한 평가를 권장하고 있다. 뿐만 아니라 폐쇄
성 수면무호흡증은 비만, 인슐린 저항성이나 내피세포 기
능 장애와의 연관성이 있다는 연구도 계속 발표되고 있다.
수면무호흡증과 관상동맥질환
수면무호흡증은 허혈성 심장질환, 심부전증, 부정맥 등
과 연관된 것으로 보고되고 있는데, Sorajja 등은 202명의
환자를 대상으로 관상동맥 컴퓨터 촬영을 시행한 결과 폐
쇄성 수면무호흡이 있는 환자에서 관상동맥질환의 빈도가
높고 calcium score도 높았음을 보고하였다. Mehra R 또
한 수면무호흡증이 있는 환자에서 관상동맥질환이 1.2배
더 많았다고 보고하여 관상동맥질환과 수면무호흡증이 관
련이 있음을 보여 주었다. 한편 관상동맥질환으로 스텐트
삽입술을 시행한 환자 중 폐쇄성 수면무호흡 증상이 있을
때 재협착이 더 많이 발생했다는 보고도 있다. 관상동맥질
환이 있는 폐쇄성 수면무호흡증 환자를 지속적 양압 환기
로 치료한 86.5개월 간의 추적 관찰 결과 양압 환기를 한
군에서 유의하게 생존율의 증가를 보였으며, 전향적 연구
그림 4. Wisconsin Sleep Cohort 연구에서 기저 AHI에 따른 4년 후 고혈압 발생 위험률
AHI: apnea-hypopnea index, BMI: body mass index
Odd
s Ra
tio (O
R) fo
r Hy
pert
ensi
on a
t Fol
low
-up
Baseline AHI
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
00 (Ref) 0.1-4.9 5.0-14.9
OR adjusted for baseline hypertension status
>15
OR for above+age, gender, BMI, etc.
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무호
흡증
의 개
요
에서도 중증의 폐쇄성 수면무호흡증 환자를 치료하지 않
을 경우 심혈관질환의 발생률이 약 3배 증가하여 관상동
맥질환 환자에서 폐쇄성 수면무호흡증을 평가하고 치료하
는 것이 예후에 중요한 영향을 미침을 알 수 있다. 그 밖에
심부전이나 심방세동 환자에 있어서도 고혈압이나 관상동
맥질환과 마찬가지로 폐쇄성 수면무호흡증의 유병률이 높
고 이를 치료할 경우 기저 심혈관계 질환의 예후가 좋아지
는 것으로 보고된 바 있다.
불안정형 협심증이나 심근경색증과 같은 급성관상동맥
증후군 환자의 30%에서 수면무호흡증이 동반된다는 보
고가 있고, 수면무호흡증 환자에서 관상동맥질환의 발생
위험이 증가한다는 것은 잘 알려져 있다. Marin 등은 건
강 대조군 264명, 단순 코골이 환자 377명, 경도의 수면
무호흡증 403명, 중증의 수면무호흡증 235명 및 CPAP
(continuous positive airway pressure, 지속기도양압)
치료를 받고 있는 수면무호흡증 환자 372명을 대상으로
평균 10.1년간 추적 관찰한 결과 중증의 수면무호흡증이
있는 환자들이 대조군에 비해 심혈관질환에 의한 사망률
과 심혈관질환 발생률이 각각 2.87, 3.17배 높았던 것을
보고한 바 있다. 반면 수면무호흡증을 CPAP로 치료한 환
자들은 심혈관질환 발생 위험이 건강 대조군과 유사한 것
을 알 수 있어 수면무호흡증 치료가 예후를 개선시킬 수 있
다는 것을 알 수 있다. 또한 Milleron 등이 25명의 CPAP
치료를 받은 환자와 CPAP 치료를 받지 않고 있는 환자
29명을 86.5개월간 전향적으로 추적 관찰한 결과, 치료
를 받은 군에서 심혈관질환의 발생이 유의하게 감소하였
음을 보고하였다.
수면무호흡증의 치료에 따른 혈압 강하 효과
대표적인 수면무호흡증의 치료법은 CPAP, 구강 내 장치
(oral appliance) 및 수술요법이 있는데 일반적으로 CPAP
를 가장 많이 사용하고 있으며, 수술요법은 구강 내 구조
적 이상이나 편도비대증이 있을 때 고려해 볼 수 있다.
그 밖에 적절한 체중 조절, 금주, 수면 시 앙와위(supine
position)를 피하는 것이 도움될 수 있겠다.
수면무호흡증과 혈압 강하의 연관성에 대해서는 여러 연
구가 시행되었지만 연구에 따라서 결과가 상이하게 나온
경우가 있다. Bazzano 등이 시행한 메타분석은 2007년
이전에 시행되었던 16개의 임상 연구들을 분석한 연구로
CPAP를 통해 수축기 혈압은 -2.46 mmHg (CI: -4.31
- -0.62), 이완기 혈압은 -1.83 mmHg (CI: -3.05 -
-0.61)만큼 유의하게 감소함을 발표했는데 혈압 강하 정
도만을 놓고 봤을 때는 실망스러운 효과라고 볼 수도 있
다. 그렇지만 대다수 연구의 대상 수가 적고, 대상군(고
혈압 또는 정상 혈압, 중증의 무호흡증 또는 경중도의 무
호흡증), 혈압 측정 방법(24시간 활동성 혈압, 상완 혈압
계), 그리고 대조군에서 치료법의 차이(placebo 약물 또는
suboptimal CPAP) 등이 다양하였고, 그로 인해 혈압 강
하 효과도 다양하게 나타났을 가능성이 크다.
현재까지 진행된 연구 결과들을 놓고 보면 혈압 강하 효
과는 분명히 있지만 대상 환자가 어떤지에 따라서 그 효
과가 차이가 많을 수 있음을 알 수 있다. 2001년 Lancet
에 발표된 Pepperell 등의 연구에서는 수면무호흡증이 있
는 118명의 남성 환자들을 치료 효과가 있는 CPAP와 치
료 효과가 없는 CPAP로 무작위 배정하여 4주 후 24시간
활동성 혈압계의 측정을 통해 혈압 강하 효과의 차이를 비
교 분석하였다. 그 결과 치료 효과가 있는 CPAP 치료를
받은 환자군에서 활동 시 혈압의 평균이 2.5 mmHg 감소
한 반면 치료 효과가 없는 CPAP 치료를 받은 환자군에서
0.8 mmHg 상승하여 두 군간에 3.3 mmHg의 유의한 차
이가 관찰되었다(p=0.0013). 또한 Becker 등이 60명의
중등도-중증의 수면무호흡증 환자들을 대상으로 치료 효
과가 있는 CPAP와 치료 효과가 없는 CPAP로 무작위 배
정하여 9주 후 24시간 활동성 혈압계의 측정을 통해 혈압
강하 효과의 차이를 비교 분석하였다. 그 결과 치료 효과
가 있는 CPAP 치료를 받은 환자군에서 활동 시 평균 혈
압이 9.9 mmHg 감소한 반면 치료 효과가 없는 CPAP 치
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료를 받은 환자군에서는 유의한 변화가 없었다(p=0.001).
CPAP의 혈압 강하 효과는 중증 고혈압, 저항성 고혈압
그리고 중증의 수면무호흡증에서 그 효과가 가장 두드러
지며, 적절한 약물 치료에도 불구하고 혈압 조절이 어려
운 저항성 고혈압 환자에서는 반드시 수면무호흡증 여부
를 확인한 후에 수면무호흡증이 동반되었을 경우 치료를
고려해야 한다.
결론
폐쇄성 수면무호흡증은 심혈관질환의 주요 위험 요인이
며, 비만, 구강 구조 이상, 심한 코골이의 병력, 조절되지
않는 고혈압, 만성 두통이나 피로 등 수면무호흡증을 시사
하는 소견이 있는 환자에서는 증상이 동반된 경우 수면다
원검사를 시행하는 것이 중요하다.
참고문헌
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obstructive sleep apnea: A population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1217-1239.
2. Kim J, In K, Kim J, et al. Prevalence of sleep disordered
breathing in middle-aged Korean men and women. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1108-1113.
3. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, Shahar E, et al. Association of
sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a
large community-based study. Sleep heart health study. JAMA 2000;283:1829-1836.
4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report
of the joint national committee on prevention, detection,
evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7
report. JAMA 2003;289:2560-2572.
5. Sorajja D, Gami AS, Somers VK, et al. Independent
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면무
호흡
증과
심방
세동
TOPIC 2. 수면무호흡증과 심방세동 온 영 근 성균관의대 순환기내과
서 론
심방세동은 가장 흔한 부정맥이며, 노령화의 증가에 따
라 심방세동의 유병률이 증가하고 있다. 폐쇄성 수면무호
흡증은 흔히 간과되고 있고, 인구의 약 5%에 다다를 것으
로 여겨지고 있으며, 다양한 심혈관계 질환 환자에서 동반
되어 질환 발생 및 사망 사건과 연관되어 있는 것으로 알
려져 있다. 심방세동 환자에서도 보고에 따라 많은 경우
과반수에서 폐쇄성 수면무호흡증을 동반하는 것으로 보
고되고 있다. 또한 심방세동과 폐쇄성 수면무호흡증은 고
령, 비만, 남성, 고혈압, 관상동맥질환, 심부전 등 같은 위
험인자를 공유하기 때문에 둘 사이의 인과관계를 정립하
기는 어려움이 있다.
폐쇄성 수면무호흡증의 평가
수면 검사를 통해 폐쇄성 수면무호흡증을 진단할 수 있
다. AHI (apnea-hypopnea index, 무호흡-저호흡지수)
는 수면 시간당 기도의 완전 또는 부분적 폐색 횟수를 의
미하며, 수면 검사에서 폐쇄성 수면무호흡증의 진단 및 정
도를 평가하는 데 이용된다. AHI 점수가 4점을 초과하면
병적으로 진단되며, 5-14점은 경증, 15-30점은 중등도,
30점 초과 시에는 중증으로 진단된다.
심방세동과 폐쇄성 수면무호흡증의 관련성
전향적으로 수면무호흡증이 의심되는 환자 458명을 대
상으로 부정맥 발생 여부를 평가한 Hoffstein 등의 연구에
의하면 무호흡이 없는 경우 부정맥 유병률이 42%인데 반
해 수면무호흡증이 있을 때는 58%에서 나타나 통계적으로
의미 있는 차이를 보였다. 또한 부정맥의 정도는 무호흡증
의 정도와 비례하였다. Mehra 등의 연구에서도 566명을
대상으로 수면무호흡증의 유무에 따라 심방세동의 유병률
을 비교한 결과 4.8% 대 0.9%로 수면무호흡증에서 4배 이
상 심방세동이 호발하였다.
심방세동과 폐쇄성 수면무호흡증의 관련 기전
심방세동과 폐쇄성 수면무호흡증의 관련 기전으로 다양
한 기전이 제시되고 있다. 흔히 설명되는 가설은 반복적인
무호흡에 의해 야기되는 혈역학적이고 자율신경적인 변화
가 자율신경계의 조절 장애, 염증 반응, 내피기능 장애, 심
방 확장을 유발하고 심방세동을 야기한다는 것이다.
무호흡 상태에서 폐쇄된 기도에 대항하여 호흡하려는 노
력이 발생하고 이에 따라 흉강 내 압력의 상승, 좌심실 압
력의 상승, 심장 후부하의 증가가 유발된다. 또한 무호흡
으로 인한 불완전 각성에 의해 교감신경계의 항진 및 혈
관수축 반응이 유발되고 반복적인 무호흡에 의해 저산소
혈증이 생기면 심장 기능의 장애를 초래할 수 있고, 이완
기 장애에 의한 심실 충만압의 상승은 다시 심방의 구조
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UPDATE 적 그리고 기능적인 변화를 야기하여 섬유화의 증가, 심방
의 확장, 심방의 전기생리학적인 변화를 통해 심방 재형성
을 촉진시킨다. 또한 자율신경계의 불균형은 폐정맥 입구
에 위치한 신경총을 통해 다시 심방세동의 발생과 진행에
영향을 끼친다.
심혈관계 질환이 동반되어 있는 경우 수면무호흡증에 부
가적으로 심방세동을 더 잘 유발하는 것으로 여겨진다. 고
혈압과 폐쇄성 수면무호흡증과의 관련성은 잘 알려져 있
으며, 역시 심방세동을 잘 유발하는 것으로 알려져 있다.
수면 시의 CPAP (continuous positive airway pres-
sure, 지속기도양압) 치료가 폐쇄성 수면무호흡증 치료
의 기본이 되고 있고, 심혈관계 위험도를 줄여주는 것으
로 알려져 있다. 폐쇄성 수면무호흡증에서의 혈역학적이
고 자율신경계의 조절장애 및 심장 전기생리학적인 변화
는 CPAP 치료에 의해 무호흡이 치료되는 경우 부분적으
로 회복되는 것으로 보고되고 있다. 양압 치료를 통해 수
면 무호흡이 없어지면 흉강 내 압력의 변동성이 사라지고,
각성과 관련된 교감 신경의 항진이 줄어들어 전반적인 자
율신경계의 불균형이 호전될 것이라 기대된다. 그 외에 심
장 이완 기능, 염증 상태 및 산화스트레스의 호전이 효과
로 알려져 있다. 따라서 양압 치료에 의해 폐쇄성 수면무호
흡증과 심방세동과의 연관 기전을 억제함으로써 심방세동
에도 긍정적인 영향을 끼칠 것으로 여겨진다. Abe 등의 연
구에서도 1,394명의 코호트 연구를 통해 폐쇄성 수면무호
흡증 환자에게 양압 치료를 시행한 결과 발작성 심방세동
의 발생이 의미 있게 줄어드는 것으로 보고하였다. 심방세
동의 치료를 위한 고주파 전극도자절제술의 효과에도 폐
쇄성 수면무호흡증이 영향을 끼치는 것으로 알려져 있고,
양압 치료에 의해 재발률이 감소하는 것으로 알려져 있다.
그림 1. 심방세동과 폐쇄성 수면무호흡증의 관련 기전
AF: atrial fibrillation, OSA: obstructive sleep apnea
OSAInflammation
Atrialremodeling
AutonomicimbalanceIntrathoracic
pressure changes
Heartfailure
Hypoxia
Hypertension
AF
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호흡
증과
심방
세동
결론
심방세동과 폐쇄성 수면무호흡증은 고령, 비만, 남성, 고
혈압, 관상동맥질환, 심부전 등의 위험인자를 공유하고 흔
히 잘 동반되어 나타나는 것으로 알려져 있다. 반복적인
무호흡에 의해 야기되는 혈역학적이고 자율신경적인 변화
가 자율신경계의 조절 장애, 염증 반응, 내피기능 장애, 심
방 확장을 유발하고 심방세동을 야기하는 것으로 알려져
있으며, 치료 결과에도 영향을 끼치는 것으로 알려져 있
다. 따라서 심방세동과 폐쇄성 수면무호흡증의 상호 연관
성을 고려하여 조기 진단 및 적절한 치료를 시행할 수 있
도록 유념해야 한다.
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UPDATE
TOPIC 3. 수면무호흡증과 뇌질환조 양 제 연세의대 신경과
서론
수면무호흡증은 수면 중 코를 골다가 10초 이상 공기의
흐름이 완전히 또는 부분적으로 멈추면서 산소 포화도가
감소하고 이로 인해 뇌가 잠을 방해받고 각성하는 것이며,
이로 인해 낮에 피곤하고 집중이 안되고 졸리는 증상을 수
면무호흡 증후군이라 한다. 대부분의 수면무호흡증은 폐
쇄성인데, 매우 흔해서 중년 인구의 약 9-24%에서 관찰
되는 것으로 보고되고 있다.
수면무호흡증은 여러 성인 질환들, 즉 고혈압, 심부전,
폐고혈압, 부정맥, 당뇨병, 허혈성 심질환, 동맥경화증 등
의 위험인자로 잘 알려져 있는데, 대표적인 뇌질환인 허혈
성 뇌경색의 발생과 그 예후에 깊은 연관성이 있다. 또한
수면무호흡증은 저산소증(수면무호흡증 환자들의 산소 포
화도는 흔히 60-80%까지 감소)을 일으키고 정상 수면 패
턴을 방해함으로써 뇌 손상과 그 기능 저하를 야기하며, 인
지 장애를 비롯한 다양한 뇌질환과 연관되어 있다.
허혈성 뇌경색
허혈성 뇌경색(ischemic stroke)은 가장 대표적인 수면
무호흡증과 연관된 뇌질환으로서 뇌경색 혹은 일과성 뇌
허혈발작 환자의 약 60%가 수면무호흡증을 갖고 있다. 많
은 연구 결과들을 바탕으로 수면무호흡증이 뇌경색 발생
의 위험인자임이 밝혀졌고, 임상 가이드라인이 제정되기
에 이르렀다.
1. 수면무호흡증에 의한 뇌경색 발생 위험 요인 증가
뇌경색은 심혈관질환 환자와 비슷한 위험인자를 가지는
데, 고혈압, 당뇨병, 부정맥 등이 그것이다. 수면무호흡증
은 이러한 뇌경색 위험인자들을 증가시킴으로써 뇌경색의
발생에 일조하는 것으로 생각되고 있다. 고혈압의 경우 여
러 대규모 연구에서 수면무호흡증과의 연관성이 잘 알려
져 있는데, 중증 수면무호흡증 환자들이 그렇지 않은 환
자들에 비해 약 1.37배 정도 고혈압 위험도가 높았으며,
AHI (apnea-hypopnea index, 무호흡-저호흡지수)가
높아질수록 새로 고혈압으로 진단될 가능성이 높았다. 특
히 악성 고혈압 환자들에서 수면무호흡증 환자들의 유병
률이 의미 있게 높은 것으로 보고되었다. 수면무호흡증은
제2형 당뇨병의 주요 위험인자로, 약 60%의 당뇨병 환자
들이 수면무호흡증을 가지는 것으로 보고되고 있으며, 수
면무호흡증의 중증도가 심할수록 평균 HbA1c가 증가하는
경향을 보여 당뇨병 조절에도 영향을 주는 것으로 보고되
고 있다. 또한 수면무호흡증은 심방세동의 발생률을 증가
시키고, 그 재발률도 높일 뿐 아니라, 전기소작술 이후 재
발률 또한 증가시키는 것으로 보고되고 있다.
2. 수면무호흡증에 의한 잠재적 뇌경색 발생 기전
뇌경색은 이른 아침과 밤에 가장 많이 발생하는데, 아
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수
면무
호흡
증과
뇌질
환
마도 수면 상태 특히 REM (rapid eye movement) 수면
과 연관이 많을 것으로 생각되고 있다. REM 수면은 자율
신경계 기능이 매우 불규칙적이고 혈압과 심박동의 변이
가 많다. 또한 REM 수면기에 전신의 근육의 힘이 가장 약
해지므로 수면무호흡증이 심해지고 저산소증도 매우 심
하며, 혈소판 응집능 또한 증가된다. 수면무호흡증은 이
러한 REM 수면의 특성을 심화시킴으로써, 뇌경색 발병
과 연관될 것으로 생각된다. 또한 수면무호흡증은 대뇌압
을 증가시키고, 이에 따라 뇌혈류 속도가 감소하는 것으로
보고되고 있으며, 대뇌혈류자동조절능(cerebral vascular
autoregulation)을 크게 감소시켜서 뇌경색 발생에 일조
할 것으로 생각된다. 마지막으로 수면무호흡증에 의한 간
헐적이고 반복적인 저산소증은 혈관 내피세포의 기능을
저하시키고 만성 염증을 일으켜서 동맥경화증의 발생에
일조할 것으로 생각되며, 수면무호흡증 환자들은 혈액 내
높은 fibrinogen 수치, 혈소판 활성도 증가를 보여 혈액응
고 경향 또한 높아서 뇌경색의 발생에 기여할 것으로 생
각되고 있다.
3. 수면무호흡증에 의한 뇌경색 발병 위험도
수면무호흡의 뇌경색 발병의 독립적 위험인자 여부가 여
러 대규모 연구들에서 조사되었는데, 6,424명의 환자를
대상으로 한 Sleep Heart Health 연구에서 AHI가 높은
환자들은 그렇지 않은 환자에 비해 뇌경색 위험도가 1.58
배 높았으며, 특히 AHI가 19보다 높은 경우 1.8배의 위험
도를 보였다. 그 외 여러 연구들에서 수면무호흡증과 뇌
경색 발생 위험도는 1.21배에서 4.33배까지 높은 위험도
를 보여 수면무호흡증이 뇌경색 발생의 독립적 위험인자
임이 입증되었다.
4. 수면무호흡증과 뇌경색 후 신경학적 예후
수면무호흡증이 동반된 뇌경색 환자들의 신경학적 예후
는 어떠할까? 수면무호흡증이 동반된 환자들은 뇌혈류 조
절능이 떨어져 더 많은 뇌 손상을 입을 뿐 아니라 실제로
뇌경색 후 신경학적 예후가 좋지 않은 것으로 나타났다. 여
러 연구들에서 수면무호흡이 있는 뇌경색 환자들은 사망
률이 의미 있게 높았고, 입원 기간이 길었으며, 장기간에
걸친 신경학적 기능 평가에서도 낮은 기능 점수를 보였다.
5. 신경학적 예후에 미치는 CPAP 치료 효과
폐쇄성 수면무호흡증의 가장 대표적인 치료(gold stan-
dard)는 CPAP (continuous positive airway pressure,
지속기도양압) 치료이다. 몇몇 연구들에 따르면 뇌경색 발
생 초기에 CPAP 치료를 시행하면 단기적 또는 장기적 신
경학적 예후가 치료를 하지 않은 그룹에 비해 더 좋은 것으
로 나타났다. 장기적으로 뇌경색의 발생을 낮춰주는지에
Section 2014 Recommendation
Sleep apnea
A sleep study might be considered for patients with an ischemic stroke or TIA on the basis of the very high prevalence
of sleep apnea in this population and the strength of the evidence that the treatment of sleep apnea improves out-
comes in the general population (Class IIb; Level of Evidence B).
Treatment with continuous positive airway pressure might be considered for patients with ischemic stroke or TIA and
sleep apnea given the emerging evidence in support of improved outcomes (Class IIb; Level of Evidence B).
표 1. 2014 AHA/ASA의 뇌경색 이차예방 가이드라인 중 수면무호흡증 관련 내용
TIA: transient ischemic attackAdapted from Kernan WN, et al. Stroke 2014
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대한 연구 결과는 아직 확실하지 않아서 연구마다 그 결과
가 다르게 나타났다. 이러한 장기간에 걸친 재발률 연구는
특히 뇌경색 환자들에서 제한이 많은데, 이는 일반인 수면
무호흡 증후군 환자들도 CPAP 치료 순응도가 낮지만 특
히 뇌경색 환자들은 그 후유 장애에 따라 더욱 CPAP 치료
를 장기간 지속하기 어렵다는 데에 그 한계가 있다.
2014년에 새로이 제시된 AHA/ASA (American Heart
Association/American Stroke Association)의 뇌경색
이차 예방 가이드라인에는 뇌경색 환자들에게 수면 검사
시행을 고려하도록 새롭게 권고하였다. 또한 이러한 환자
들의 좋은 신경학적 예후를 위해 CPAP가 고려될 수 있음
을 권장하였다(Level B, 표 1).
인지 저하
수면무호흡증이 특징적인 패턴의 인지 저하(cognitive
dysfunction)를 일으키는 것으로 잘 알려져 있다. 소아 수
면무호흡증 환자는 학습 능력이 저하되고 집중력이 떨어
지며, 여러 연구들에서 수면무호흡이 뇌 손상과 기능 저하
를 야기시키는 것으로 알려져 있다.
1) 수면무호흡이 인지 저하에 미치는 기전
수면은 일반인들이 생각하듯 단순히 뇌와 신체 기능을 쉬
는 것이 아니다. 이는 각성 시와 수면 시에 에너지 소비 차
이가 단 2% 정도에 불가하다는 것으로 알 수 있으며, 수
면 중 뇌파는 각성 중 뇌파와 전혀 다른 패턴을 보이는 것
으로도 짐작할 수 있다. 수면 중에는 각성 시에 담당하는
감각, 즉 시각, 촉각, 청각 등 시시각각의 수많은 정보를
차단하고, 수면 고유의 뇌 기능, 즉 기억력 강화, 대뇌 여
러 영역 간의 신호 전달, 대뇌 신경전달물질 및 호르몬 생
성, 노폐물 제거 등과 같은 각성 시와 다른 기능을 하도록
되어있다. 수많은 동물 연구들에 의해 밝혀진 인지 저하
의 가장 중요한 인자는 수면무호흡에 의한 간헐적이고 심
한 저산소증과 수면 파괴(sleep defragmentation)이다.
수면 파괴 현상이란 수면무호흡에 의해 저산소 상태가 되
어 뇌가 본인도 인지 못하는 미세 각성을 일으켜서 정상적
인 NREM (non-REM) 수면 2단계나 3단계의 깊은 수면
에 들어가지 못하고 얕은 수면인 NREM 수면 1단계와 각
성 상태가 반복되는 것이다. 중증 수면무호흡증 환자는 뇌
파만으로 감지되는 미세 각성이 대개 시간 당 30회 이상인
경우가 대부분으로 제대로 된 수면을 취할 수 없다. 수면
파괴는 학습 능력을 크게 손상시키는데, 특히 학습 능력과
큰 연관이 있는 서파 수면, 즉 NREM 3단계 수면의 감소
와 연관이 깊다. 간헐적 저산소증은 뇌의 여러 부분, 특히
기억력에 중요한 해마의 손상을 일으킴이 잘 알려져 있고,
신경전달물질 생성과 호르몬 분비에 영향을 준다.
2) 수면무호흡이 유발하는 뇌 손상의 증거
사람을 대상으로 하는 뇌영상 연구들에서 뇌 손상의 증거
를 찾을 수 있다. 수면무호흡증 환자들과 정상인의 MRI를
비교해보면 수면무호흡증 환자들의 기억력 중추인 해마의
위축이 통계적으로 의미 있게 나타나고, 유두체(mam-
millary body)의 크기가 작아져 있으며, 대뇌피질과 백질
모두 손상이 있고, 뇌간 부 즉 신경전달물질의 생성에 필
수적인 소뇌, 수도관주위회색질(periaqueductal gray),
midline raphe, 복외측 연수(ventrolateral medulla) 등
에 이상 소견이 관찰된다. 뇌 기능을 살펴보는 뇌파 연구
에서도 수면무호흡증 환자들의 reactivity가 감소하고 특
히 vigilance가 감소함을 알 수 있다.
3) 수면무호흡증에 특징적인 인지 저하 패턴
수면무호흡증 환자의 특징적인 인지 저하 패턴은 집중력
저하, 기억력 감소, 실행능력 저하, 그리고 vigilance 저하
이다. 수면무호흡증 환자는 물론 뇌경색이나, 다른 신경계
퇴행성 질환 등이 동반된 경우가 많고 노년 환자가 많아
서 정확한 연구가 어려운 면이 있지만, 이러한 비교적 일
관된 인지 저하 패턴은 수면무호흡 자체가 인지 저하에 직
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수
면무
호흡
증과
뇌질
환
접적인 영향을 미침을 알 수 있다. 수면무호흡증의 특징적
인 임상 양상이 주간졸림증인데, 주간졸림증 자체도 물론
위와 같은 인지 저하, 특히 집중력 및 경계 저하를 보일 수
있다. 하지만 CPAP 치료 후 주간졸림증은 해소되어도 인
지 저하는 지속되는 경우가 많아 주간졸림증이 인지 저하
의 주요 원인이 아니라는 것을 짐작할 수 있다.
기타 뇌신경질환과 수면무호흡
1) 만성 두통
ICH-2 (International Classification of Headache
disorders II)에는 수면무호흡두통(sleep apnea head-
ache)이라는 두통이 있다. 정확한 기전은 아직 모르나
(수면 중 혈압 상승, 교감신경계 활성, 저산소증 등이 제시
됨), 수면무호흡이 있는 환자들의 약 10-15%가 이 두통이
있는 것으로 생각되고 있다. 대개 72시간 내에 호전되는
경우가 많으며, 특히 CPAP 치료에 의해 호전되고 재발하
지 않는 것이 특징적이다.
2) 파킨슨병 및 유사 퇴행성 질환
파킨슨병, 다계통위축증(multiple system atrophy,
MSA), 그리고 루게릭병(amyotrophic lateral sclerosis,
ALS)은 뇌간 및 소뇌, 호흡근 등의 손상을 초래하므로 매
우 심한 폐쇄성 수면무호흡증이 발생한다. 말기에 이르면
매우 심한 호흡장애가 발생하므로 과거에는 대부분 기관
지 절개술을 시행하였으나, 최근에는 CPAP 치료가 우선
적으로 적용되고 있다.
3) 알츠하이머병
알츠하이머병 환자들의 약 70% 이상이 수면무호흡증이
있으며 그 중 반 정도가 AHI 20 이상으로 보고되었다. 하
지만 알츠하이머병 환자들은 나이가 많고, 수면무호흡증
에 영향을 미치는 약물을 복용하는 경우가 많으며, 다양한
질환을 동반하는 경우가 많아 정확한 비교가 힘들다. 수면
무호흡증이 비록 비치매 환자에서 인지 기능을 저하시킨
다는 것은 잘 알려져 있으나, 알츠하이머병과의 연관성은
아직 더 많은 연구가 필요하다. 다만 알츠하이머병 환자에
서 수면무호흡증이 동반된 경우 주간 졸림증 등으로 인지
기능을 더 악화시킬 수 있고, 이를 개선함으로써 일부 인
지 기능이 호전된다고 보고되었다. 알츠하이머병 환자에
서 많이 사용하는 약, 특히 벤조디아제핀계 약물들은 수면
무호흡증을 악화시키므로 사용에 주의해야 한다.
결론
수면무호흡증은 다양한 뇌질환과 연관되어 있으며, 뇌
기능 저하를 초래한다. 가장 대표적인 연관 뇌질환은 허혈
성 뇌경색으로 수면무호흡증은 뇌경색 발생의 독립적 위
험인자다. 가장 최신의 뇌경색 이차예방 가이드라인에서
는 뇌경색 환자들에게 수면 검사를 시행할 것을 새로이 고
려하고 있으며, 이러한 환자들의 좋은 신경학적 예후를 위
해 CPAP 치료를 고려할 수 있다고 권장하였다. 또한 수면
무호흡은 인지 기능의 저하를 초래한다. 이는 간헐적인 저
산소증에 의한 미세 뇌 손상뿐 아니라, 정상적인 수면을 방
해함으로써 인지 기능에 영향을 끼치는 수면의 기능을 저
해하기 때문이다. 만성 두통과의 연관성은 입증되었으며,
하나의 질환 분류에 포함되었고, 기타 다양한 대뇌퇴행성
질환과의 연관성에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다. 향
후 CPAP 치료를 비롯한 치료 효과에 대한 추가적인 대규
모 연구가 필요하다.
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호흡
증과
관상
동맥
질환
서 론
수면무호흡증이 주요 심혈관질환, 신경 인지 기능 장애
및 기분 장애의 주요 위험인자인 것은 정설로 받아들여지
는 추세이다(표 1).
특히 수면무호흡증이 고혈압, 관상동맥질환, 심부전, 부
정맥 및 뇌졸중과 상관관계가 있다는 연구들이 다수 발표
되고 있다(그림 1). 본 원고에서는 수면무호흡증과 죽상
경화증/관상동맥질환과의 연관성을 정리해 보고자 한다.
죽상경화증/관상동맥질환에 대한 수면무호흡증의 병태생리
동물 실험에서 수면무호흡증 연구 모델은 간헐적인 저산
소증을 반복하는 방식이다. 죽상경화증 연구 모델인 apo-
E 결손 생쥐에 간헐적인 저산소증을 반복해 유발할 경우
죽상경화반의 성장이 가속된다는 결과가 있으며, 인체 죽
상경화반에 대한 관찰 연구에서도 수면무호흡증의 중증
도와 경동맥 내막-중막 비후의 정도가 비례한다는 결과
가 있다.
이렇게 죽상경화증과 수면무호흡증을 연관 짓는 병태생
리로는 교감신경 항진, 내피세포 기능 저하, 대사증후군,
산화 스트레스 및 염증 등이 있다(그림 2).
동물 모델에서 간헐적 저산소증을 반복해서 일으키면 혈
압이 상승하고 이때 교감신경을 절제하면 혈압 상승이 억
제된다는 보고가 있다. 수면무호흡증은 내피세포 기능 저
하와 관계가 있다는 보고가 있는데, 특히 수면무호흡증 환
자의 혈중에 내피세포 손상의 지표인 내피세포 유래 mic-
TOPIC 4. 수면무호흡증과 관상동맥질환이 해 영 서울의대 순환기내과
심혈관계 합병증 신경 인지 기능 합병증
∙ 고혈압
∙ 관상동맥질환
∙ 심부전증
∙ 부정맥
- 심방세동
- 심실상성빈맥, 심실성빈맥/심실세동
- 동성서맥, 방실차단
∙ 폐동맥 고혈압
∙ 뇌졸중
∙ 주의 부족(impaired vigilance)
∙ 실행 기능 장애(deficit in executive functioning)
∙ 미세 운동 기능 장애(impaired fine-motor coordination)
∙ 우울증
표 1. 수면무호흡증의 심혈관계/신경 인지 기능 합병증
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roparticle의 농도가 증가되어 있어 내피세포 손상의 빈도
가 높다는 증거로 제시된다.
간헐적 저산소증은 NF-κB의 활성화와 CRP (C-reac-
tive protein)의 상승을 일으키며, 수면무호흡증의 중증
도와 혈중 CRP 농도 상승이 연관된다는 보고는 수면무
호흡증이 염증 반응을 증가시킨다는 것을 뒷받침하는 결
과이다. 또한 수면무호흡증은 혈소판 활성 증가 및 섬유
소원(fibrinogen)을 증가시켜 혈전 발생 위험도를 증가시
킬 수 있다.
인체 내 혈역학적 측면에서 중요한 점은 수면무호흡증과
기도 폐쇄에 의해 강제흡기(forced inspiration)가 증가하
면 흉곽 내의 압력이 크게 감소하게 되고, 이러한 흉곽 내
압력의 변화는 대형 동맥에 자극을 줄 수 있다는 점이다.
실제로 수면무호흡증 환자에서 정상 대조군에 비해 흉부
대동맥 직경이 증가되어 있으며, 흉부 대동맥 박리의 빈도
도 높다는 보고가 있다. 또한 기도 폐쇄에 의한 강제흡기는
흉곽 내 음압을 증가시키게 되고, 이는 심실 근육 내의 압
력 차이를 증가시켜 관상동맥의 후부하를 증가시키는 역
할을 하여 기존 관상동맥 협착이 있는 경우 관상동맥 허혈
을 증가시킬 수 있다.
관상동맥질환 환자에서 수면무호흡증의 역학
앞의 병태생리에서 보듯 수면무호흡증과 관상동맥질환
의 연관성은 분명해 보이나 역학 연구의 결과가 항상 이를
뒷받침하지는 않는다. 이러한 병태생리-역학 연구 결과의
불일치는 수면무호흡증의 주요 위험인자인 비만, 연령, 남
성 인자가 관상동맥질환의 위험인자이기도 해서 이를 교
그림 1. 수면무호흡증 환자의 동반 질환. 수면무호흡증 환자의 59%에서는 주요 심혈관질환이 발병되어 있다.
MI: myocardial infarction
Systemic hypertension (51%)
n=402n=91
n=30
n=43
n=132 n=86
n=5
Diabetes (13%)
MI/Cardiac failure(21%)
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그림 2. 수면무호흡증이 인슐린 저항성, 고혈압, 심혈관질환을 일으키는 병태생리 가설
HIF-1α: hypoxia-inducible factor 1-alpha, NF-κB: nuclear factor kappa-B, ROS: reactive oxygen species
Obesity and visceral fat
Obstructive sleep apnea
Sleepfragmentation
& arousals
Chronicintermittent
hypoxia
HypertensionInsulinresistance
Cardiovasculardisease
Oxidative stress & ROS
↑ InflammatoryNF-κB pathway
Sympatheticactivation
↑ Free fattyacids
↑ Adhesionmolecules
HIF-1αactivation
↑ Adipokines
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정하는 방법에 따라 연관성이 높거나 또는 통계적 유의성
이 없는 것처럼 나올 수도 있기 때문이다.
전체적으로 관상동맥질환 환자에서 수면무호흡증의 유
병률은 정상 대조군에 비해 높아 30-37%에 달하는 것으
로 알려져 있다. 또한 수면무호흡증이 동반된 안정형 협
심증 환자의 5년 추적 관찰 연구에서는 수면무호흡증이
사망, 심근경색증, 뇌졸중과 연관성이 높은 것으로 발표
되었다. 뿐만 아니라 수면무호흡증은 관상동맥 석회화와
도 연관성이 있는 것으로 보고되었다. 마지막으로 수면무
호흡증의 중증도와 심혈관 사건 발생은 비례하며, CPAP
(continuous positive airway pressure, 지속적기도양
압) 치료를 이용해 수면무호흡증을 조절한 인구에서는 정
상 대조군과 비슷한 수준의 심혈관 사건 발생률을 보인
다는 결과(그림 3)는 수면무호흡증이 관상동맥질환의 발
생은 물론 예후에도 연관성이 높다는 것을 시사하는 소
견이다.
수면무호흡증이 관상동맥질환의 양상과 중증도에 미치는 영향
수면무호흡증과 관상동맥질환의 관련에 있어 특히 관심
을 불러일으키는 두 가지 사안은 첫째, 수면무호흡증이 야
간 협심증과 관련이 있는가, 둘째, 수면무호흡증이 허혈전
처치(ischemic preconditioning)라는 이점이 있지는 않
을까라는 점이다.
실제 수면무호흡증이 야간 중 급사의 주요 위험인자인
것은 잘 알려져 있다. 또한 일반적으로 협심증의 호발 시
간이 아침 9시 전후인 것에 반해 수면무호흡증이 병발된
환자의 급성관상동맥증후군의 발현 시기가 수면 중에 많
다는 결과가 있지만 아직까지 수면무호흡증이 야간 심혈
관 사건의 주 원인인자라고 결론지을 결정적인 증거는 없
는 상황이다.
역설적으로 수면무호흡증이 관상동맥질환에 의한 심근
손상을 줄이지 않을까 하는 가설은 심근에 허혈 자극을 반
복할 경우 심근경색증 발생 시 허혈 손상이 적어진다는 허
혈전처치라는 측면에서 관심을 모으고 있다. 흥미롭게도
비치명적 심근경색증 환자에 대한 관찰 연구에서 수면무
호흡증 환자에서 다른 위험인자를 보정한 이후에 심근 효
소(troponin) 수치로 정량화한 경색 심근이 더 적었다는
보고가 있고, 심근경색증 이후 내피전구세포(endothelial
그림 3. 수면무호흡증과 심혈관 사건 발생 관련성
CPAP: continuous positive airway pressure, OSA: obstructive sleep apnea
Card
iova
scul
ar E
vent
Rat
es
(eve
nts/
100
pers
on y
ears
)
Controls(n=264)
Snorers(n=377)
Untreatedmild-to-
moderateOSA
(n=403)
UntreatedsevereOSA
(n=235)
OSA onCPAP
(n=372)
2.5
2
1.5
1
0.5
0
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관상
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progenitor cell, EPC)의 혈중 수치가 더 많으며, 만성 폐
쇄성 관상동맥질환에서 수면무호흡증이 동반된 군에 측
부 순환의 발달이 더 좋다는 보고가 있다. 그러나 여러 역
학 연구에서 수면무호흡증이 동반된 관상동맥질환 환자
의 사망률이 더 높다는 보고가 있어 종합적으로 볼 때 수
면무호흡증이 심혈관 사망을 보호할 가능성은 높지 않다
고 생각한다.
관상동맥질환 환자에서 수면무호흡증 평가의 임상적 의의
아직까지 심근경색증 및 관상동맥증후군 환자에 대한 진
료 가이드라인에서 수면무호흡증에 대한 선별 검사를 권
유하고 있지는 않다. 이는 아직 치료에 따른 심혈관질환 2
차 예방의 효과가 확실하지 않기 때문인데, 현재 수면무
호흡증을 동반한 관상동맥질환 환자에 대해 CPAP 치료
효과를 확인하기 위한 RICCADSA (randomized inter-
vention with CPAP in coronary artery disease and
sleep apnea) 연구와 SAVE (sleep apnea cardiovascu-
lar endpoints) 연구가 대상 환자 등록을 마치고 추적 관
찰하고 있어 그 결과에 따라 치료 방침에 변화가 있을 것
이라 기대한다.
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Body Remodeling
통증을 없애는 신체리모델링: 목 통증
설 준 희 세브란스병원 세브란스체크업 신체리모델링 센터
신체 디자인의 이상이 통증을 부른다
장기질환, 전신질환, 정형외과적 질환 등의 일반적인 통증을 제
외한다면, 거의 모든 통증은 신체 디자인의 이상에서 연유된다고
해도 무방하다. 개인 운동에서 부상을 당하는 주요 원인도 몸의
좌우, 상하, 앞뒤 균형이 맞지 않는 신체 디자인의 이상 때문이다.
또한 적절한 운동을 하지 않는 경우 세월이 가면서 근육, 인대 등
이 약화되는데, 사람마다 생활습관에 따라 강하게 사용하는 부위
가 편중되어 이것이 몸의 불균형을 일으켜 통증이 생기게 된다.
그러므로 신체 디자인을 올바르게 유지・개선하는 일이, 또한
그 올바른 신체 디자인을 굳건하게 유지하는 운동이 얼마나 중
요한지는 아무리 강조해도 지나치지가 않다. 신체의 일부가 강하
다고 자랑하기보다는, 전반적으로 균형 있는 신체를 가꾸고 유지
하는 일이 육체 및 정신 건강에 밑받침이 된다.
목 통증과 그 원인
목은 우리의 몸 중에서 가장 움직임이 많은 부분이다. 우리는
목을 1시간에 600회 이상이나 움직인다. 이처럼 목은 수축과 이
완을 쉬지 않고 계속하게 되는데, 정상적인 상태에서는 통증이
나 피로를 느끼지 않는다. 그러나 나쁜 자세로 오래 일을 하거나
운동을 지속하면 정상적인 수축, 이완의 리듬이 깨지고, 중력을
받는 방향도 나빠지게 된다.
목 자체에 통증이 없더라도 목 자세에 이상이 있으면, 위로는
머리로부터 아래로는 어깨에 이어 팔까지도 이상 증세가 나타나
게 된다. 특히 어깨와 등에도 이상이 많이 오게 되는데, 이는 목
의 자세에 이상이 왔을 때, 목의 지지대 역할을 하는 어깨와 등
부분에 가해지는 중력의 방향이 어긋나 무리한 힘이 가해지면서
오는 경우가 많다.
목에 통증을 가져오는 요인은 매우 다양한데, 이를 근원적으
로 크게 나누면 1) 자세의 이상, 2) 목 근육의 긴장 이상, 3) 목
근육, 인대 손상, 4) 목 디스크의 퇴행성 변화의 네 가지로 분류
할 수 있다.
1) 자세이상 증후군
우리의 목은 그 위에 얹힌 머리의 무게와 근 수축에 의해 큰 압
력을 받게 되므로, 조금만 무리가 와도 근육 단축, 근육 약화, 경
추의 운동범위 축소, 관절염 등이 발생하게 된다.
특히 자세에 이상이 있으면 경추의 배열에 이상이 오게 되고 근
육도 정상적인 기능을 잃게 된다. 실제로 앞에서 열거한 여러 가
지 증상도 자세 이상에서 비롯되는 경우가 많으며, 이러한 원인
이 기폭제가 되어 다시 자세에 이상이 생기고, 또다시 증상이 나
타나 서로 상승작용을 하여 더욱 악화되는 것이다.
2) 목 근육의 긴장 이상
목의 통증은 대게 자세의 이상 때문에 생기는데, 1-2주 정도
지나면 증상이 사라지며, 치료에는 근육의 조심스런 회전 운동
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이 도움이 된다. 그러나 목의 통증 중에는 목 부위 근육의 긴장
이상 때문에 생기는 ‘경근긴장이상’과, 목이 뒤틀리고 머리가 한
쪽으로 기우는 ‘사경증’이라는 질환도 있다. 이 질환들은 선천적
인 원인에 의해 발생하기도 하지만, 신체 디자인의 이상에서 오
는 경우도 많다.
목의 통증이 심하면 아무 일도 할 수 없어 일상생활에 지장이
크므로 평소 신체 디자인 관리에 유의해야 한다.
3) 목 근육 및 인대 손상
근육이 심하게 이완되거나, 아주 미세하게 파열되거나, 인대
가 이완되는 경우에도 목에 통증이 오는데, 이 증상들은 주로 부
상이 원인이 된다. 자동차를 타고 가벼운 추돌이나 충돌을 겪은
사람들은 사고 당시나 또는 그 다음날 목이 아프거나 심한 경우
는 경추 디스크 손상으로 오랫동안 고생한 경험도 있을 것이다.
이는 목의 채찍손상 때문이며 채찍손상은 교통사고 때 가장 많
이 나타나는 현상이다. 목 자체가 움직이기보다는 충격과 관성
에 의해 몸이 심하게 움직여 목이 그 반동으로 젖혀져 나타나는
것이다. 따라서 안전벨트로 몸을 잡아주면 이러한 부상을 당할
확률이 줄어든다.
4) 목 디스크의 퇴행성 변화
디스크의 퇴행성 변화는 나이가 들면서 스트레스, 부상, 잘못된
생활습관 등 여러 가지 인자가 복합적으로 작용하여 디스크로 가
는 혈류와 수분이 감소함으로써 디스크가 얇아지고 탄력을 잃게
되며, 디스크 내의 핵에 분열 현상이 일어나게 된다.
이런 경우 디스크 탈출증이 오거나 디스크 주위에 골 증식체를
형성하게 된다. 척추를 원활히 움직이게 하는 디스크가 어떤 이
유로든 파열되고 정렬된 곳에서 튀어나온 경우를 경추 디스크 탈
출증(목 디스크)라고 한다. 이 튀어나온 디스크는 대게 척추를 지
나는 신경을 누르게 되어 통증을 일으키게 되는 것이다.
목 디스크의 이상은 큰 사고로 인한 경우가 아니라면 디스크
가 밀려 나와 신경에 영향을 주기보다는, 디스크 자체가 세월이
가면서 퇴행성 변화를 보여 수분이 감소하고 갈라져 섬유질 물
질이 증가하고 추원반이 갈라지면서 골 증식체가 형성되어 신경
을 건드리는 것이다.
목 운동 방법 및 운동 원칙
① 바닥을 보고 누운 자세에서 어깨는 바닥에 대고 머리와 목
을 살짝 들고서 왼쪽(오른쪽)으로 돌려 약 10초간 머물다 제
자리로 온다. 반대 방향도 같은 방법으로 한다.
② 하늘을 보고 누운 상태에서 어깨는 바닥에 댄 채 머리와 목
을 살짝 들어올려서 왼쪽(오른쪽)으로 돌린 후 약 10초 간
머물다 제자리로 온다. 반대 방향도 같은 방법으로 한다.
경추질환 목 운동의 원칙
① 앞으로 머리를 굽혔다가 뒤로 젖히는 목 운동은 가급
적 피한다.
② 목의 경추 자체보다는 주위 조직을 강화시켜 나가는 운
동을 한다.
③ 어깨 위 근육, 목 아래 부분 근육의 강화를 먼저 시작
한다.
④ 좌우로 균형을 맞추는 운동을 한다.
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※ 본 원고는 세브란스병원 세브란스체크업 신체리모델링 센터장인 설준희 교수님의 '신체리모델링'(CNB 미디어)을 바탕으로 작성되었습니다.
심장과 혈관은 연 4회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명하여
심혈관질환에 대한 이해를 높이고 있습니다.
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제 1호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압
제 2호 VOL 1 NO 2 1999 협심증
제 3호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증
제 4호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥
제 5호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증
제 6호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증
제 7호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환 환자의 비심장 수술에 있어서의 수술전·후 관리
제 8호 VOL 3 NO 2 2001 대동맥과 말초혈관질환
제 9호 VOL 4 NO 1 2002 심근 및 심낭질환
제10호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과 심장혈관질환
제11호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와 혈전용해제
제12호 VOL 4 NO 4 2002 심혈관 보호 약물
제13호 VOL 5 NO 1 2003 관동맥질환의 진단
제14호 VOL 5 NO 2 2003 급성관동맥증후군
제15호 VOL 5 NO 3 2003 고혈압
제16호 VOL 5 NO 2003 대사증후군
제17호 VOL 6 NO 1 2004 심방세동
제18호 VOL 6 NO 2 2004 뇌졸중
제19호 VOL 6 NO 3 2004 이상지질혈증
제20호 VOL 6 NO 4 2004 죽상동맥경화
제21호 VOL 6 NO 5 2004 돌연심장사
제22호 VOL 7 NO 1 2005 심부전
제23호 VOL 7 NO 2 2005 성인 선천성 심장질환
제24호 VOL 7 NO 3 2005 심혈관 생체표식인자
제25호 VOL 7 NO 4 2005 심장판막질환의 진단과 치료에서 새로운 이해
제26호 VOL 7 NO 5 2005 전신성 질환
제27호 VOL 7 NO 6 2005 임신과 심혈관질환
제28호 VOL 8 NO 1 2006 스트레스와 심혈관질환
제29호 VOL 8 NO 2 2006 알코올과 심혈관질환
제30호 VOL 8 NO 3 2006 운동과 심혈관질환
제31호 VOL 8 NO 4 2006 흡연과 심혈관질환
제32호 VOL 8 NO 5 2006 당뇨병과 심혈관질환
제33호 VOL 8 NO 6 2006 급성심근경색증
제34호 VOL 9 NO 1 2007 심장질환에서 Device 치료
제35호 VOL 9 NO 2 2007 Cardiac Emergency
제36호 VOL 9 NO 3 2007 고혈압
제37호 VOL 9 NO 4 2007 심방세동
제38호 VOL 9 NO 5 2007 폐동맥고혈압
제39호 VOL 9 NO 6 2007 Key Issues in New Guidelines
제40호 VOL 10 NO 1 2008 대동맥과 말초혈관질환
제41호 VOL 10 NO 2 2008 혈관기능의 평가
제42호 VOL 10 NO 3 2008 심혈관계 수술의 최신 지견
제43호 VOL 10 NO 4 2008 이상지질혈증
제44호 VOL 10 NO 5 2008 심부전
제45호 VOL 10 NO 6 2008 심혈관질환에서 레닌-안지오텐신계의 차단
제46호 VOL 11 NO 1 2009 부정맥
제47호 VOL 11 NO 2 2009 고혈압 합병증 관리
제48호 VOL 11 NO 3 2009 협심증
제49호 VOL 11 NO 4 2009 급성 심근경색증
제50호 VOL 11 NO 5 2009 대사증후군
심장과 혈관 과월호는 www.cvupdate.co.kr에서 보실 수 있습니다.
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제51호 VOL 11 NO 6 2009 심근증
제52호 VOL 12 NO 1 2010 심혈관질환 진단의 최신 영상 기법
제53호 VOL 12 NO 2 2010 심장질환 환자에서 비심장 수술 전 . 후의 평가와 관리
제54호 VOL 12 NO 3 2010 스타틴의 역할
제55호 VOL 12 NO 4 2010 심장질환의 비약물적 접근
제56호 VOL 12 NO 5 2010 당뇨병과 심혈관질환
제57호 VOL 12 NO 6 2010 고혈압 치료의 최신 지견
제58호 VOL 13 NO 1 2011 부정맥의 최신 지견
제59호 VOL 13 NO 2 2011 증상에 따른 심혈관질환의 접근 방법
제60호 VOL 13 NO 3 2011 심장판막증
제61호 VOL 13 NO 4 2011 심부전
제62호 VOL 14 NO 1 2012 새로운 심혈관계 약물
제63호 VOL 14 NO 2 2012 심혈관질환의 새로운 중재적 치료법
제64호 VOL 14 NO 3 2012 여성과 심장
제65호 VOL 15 NO 1 2013 최근 고혈압 치료의 변화
제66호 VOL 15 NO 2 2013 심혈관질환의 위험도 평가 지표
제67호 VOL 15 NO 3 2013 심부전 치료의 최신 지견
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심장과 혈관Cardiovascular Update심장과 혈관
Cardiovascular Update
수면무호흡증
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Topic 2수면무호흡증과 심방세동
Topic 3수면무호흡증과 뇌질환
Topic 4수면무호흡증과 관상동맥질환
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Vol. 16 No. 4 (통권 72 호) 2014 ISSN 1229-5272
