급성 경막외 혈종의 임상 분석

- 예후에 영향을 미치는 인자-

동국대학교 의과대학 신경외과학교실

검승규·이영배·박용석·이규춘·정 찬·목진호

二 Ahstract =

Clinical Analysis of Acute Epidural Hematoma

- Factors Mfecting its Outcome -

Seung Kyu Kim , M.D. , Young Bae Lee, M.D. , Young Seok Park , M.D. , Kyu Chun Lee, M.D. , Chan Jung , M.D. , Jin Ho Mok , M.D.

Department of Neurosurgery, Dong-guk University Medical Colle，용e， Kyung-ju, Korea

A s the deve|0Pme뼈 scan enabled rapid and precise diagnoses of epidural hematoma. recent efforts have been sought to reduce its mortality rate. This study is a retrospective clinical analysis of one hundred eighty-one con­secutive cases of epidural hematoma treated at the Department of Neurosurgery in Dong-Guk University Hospital

between Jan 1991 and Dec. 1994. The rate of unsatisfactory outcome is 10.5%. while the mortality rate is 4.9%. Delayed epidural hematoma was founded tobe 12%. The authors have attempted to identify the factors influencing the prognosis of epidural hematoma

8ased on the results of the above study we concluded that age. initial Glasgow coma scale. pupillary reflex and its size ,

IICP findings on brain CT. hematoma amount . associated intracranial lesions. rate of development of symptoms and timing of opera tion a fter injury areall relevant prognostic factors

KEY WORDS : CT scan . Death rate . Epidural hematoma . Prognostic factor

서 론

뇌경막외 혈종(epidural hematoma)은 신경외과 의사들이

드물지 않게 경험하게 되는 두부손상 합병중의 하나로 전체 두부

손상환자의 0. 2-6%7) 1 7)22)정3 1 )39) ’ 중증 두부손상환자의 경우 9-

12%의 발생빈도를 보인다고한다37) 뇌경막외 혈종은 수상초기

의식 변화과정이 다양하고‘ 임상정과의 진행 과정이 비교적 빠른

특정 때문에 가장 응급을 요하는 질환중의 하나로 분류되고있으

며 , 예후는 뇌전산화 단층촬영가 두부손상환자의 진단에 이용되

기 전까지는 사망율이 15-40%로 비교적 불량한것으로 보고 되

었으나‘’ ) 11 ) 18)22)31 )35) ’ 최근 뇌전산화 단층촬영을 포함한 검사기법의

발달과 치료방법의 호t상등으로 사망율이 크게 감소 하여 예후는

상당히 양호한것으로 기술되고 있다4)7)1 1)39) 그럼에도 불구하고

아직도 예후가 불량한 경우가 적지 않으며. 그 이유로는 여러 저

60

자들이 보고한 바와 같이 예후에 결정적인 영향을 주는것이 결국

은 진단의 지연을 포함한 피할수 있는 치료상의 오류로 생각하고

있기때문에. 뇌경막외 혈종의 치료 결과에 대해 궁극적인 목표는

성취도l기가 어렵다고 하더라도 사망율 0%에 두고 있다고 하겠 다7)잃)39)

이에 저자들은 최근 4년간 두부손상으로 본원 신경외과에 내

원 뇌전산화 단층촬영 촬영 결과 뇌경막외 혈종으로 진단되었던

환자들에서 예후에 영향을 주는 요인 및 사망을 포힘한 예후가

불량했던 흰자의 치료상의 문제점동을 비교분석하였기에 문헌

고찰과 함께 보고하는 바이다.

관찰대상 및 방법

1990년 1월부터 1993년 12월까지 4년간 본윈에 입원 치료한

두부손상 환자 2674명 중 뇌 전산화 단층촬영검사상 뇌경막외 혈

4 으|식의 변화과정 형태에 따른 분류

환자의 의식변화과정을 5단계로 나누어 분류하였던바 외상 직

후 의식을 잃었다가 곧 의식을 되찾았던 경우가 73명 (40.3%)로

가장 많았으며 ， 소위 의식 명료기(lucid intervaD이 있었던 경

우는 40명 (22%)에서 관찰되었고， 의식장애의 병력이 없었던 경

우도 32명(17 . 7%)에서 관찰되었다(Table 3) ‘

5 내원 당시 전산화 단층촬영소견 83.3 내원 당시 검사한 뇌전산회 단층촬영 소견상 뇌경막외 혈종만

16.7 있었던 경우는 119명 (66%)였으며， 62명 34%에서는 동반 병변

종으로 진딘된 181명을 대상으로 하였다.

이들에 대하여 성별，연령 및 사고유형에 따라 분류한 후 나이 .

내윈당시 Glasgow coma scale(이하 GCS로 약함). 신경학적

검사소진 딘순 두개골 촬영 소견， 뇌전산화 단층촬영소견 및 치

료빙법과 이애 따른 예후 및 치명율에 대하여 병록지를 보고 조

사항목을 기록후 비교 분석하였디

환자의 예후는 Glasgow outcome scale에 의하여 동급 측정

하였으며 , Good Recovery와 Moderate Disablity를 합쳐

Good outcome으로 Severe Disablity ‘ Vegetative State.

Death를 합쳐 Bad outcome으로 분류하였고， 통계학적 처리는

chi-square test및 Fischer' s exact test로 검 정하였며 , 3개꾼

이상의 비교는 ANOVA test를 이용하여 분석하였다.

결 과

성별 ， 연령별 분포 및 사고 원인별 분류

조사기간중 두부손상으로 입윈 가료하였던 2.674명중 뇌경막

외 혈종으로 진딘펀 환자는 181명으로 약 6.8%의 빌생빈도를 보

였디 성별분류는 냥자 150명 (83 . 3%) ‘ 여자 31명 (16.7%)로 남

자에서 많이 발생 하였으며 ‘ 연령별 분류에서는 청년기 87명 (48

1% ) , 장년기 55명 (30.4% ) ‘ 소아기 28명 (15.5% ) ， 노년기 11명

Table 1. Summary of patient’5 characteristics

Patient data Num ber Percent

Total cases 181

Gender

male 150

fema le 31

Age distribution

0 - 15 28

16 - 40 87

41 - 64 55

) 64 11

Cause of in jury

Traffic accident 67

Motorcycle accident 47

Fall down 30

Sli p 17

Assau lt 5

Other 15

Initia l GCS*

3 - 7 26

8 - 12 49

13 - 15 106

*GCS=Glascow coma scale

김승규 이영배 박용석 이규춘 ‘ 정 찬·목진호

(6%)의 순으로 소아나 노년층에서 낮은 발생빈도를 보였다 두

부 손상의 원인으로는 교통사고가 114명 (63% )로 가장 많았고

낙상의 순이었다(Table 1)

2 내원 당시으I GCS Score

내원딩시의 의식수준은 GCS score 13~ 15 침이 106명 (58

6%)로 가장 많았으며 ‘ 혼수 싱태에 속하는 경우는 26명 14.3%

로 경증 두부손상군에서 빌생 빈도가 높아 두부손상후 의식이 비

교적 깨끗하다고 하여도 관심을 가지고 관찰하는 것이 안전하다

고 하겠다(Table 1)

3 내원 당시 병력과 이학적 검사소견 내원 딩시 병력상 수상 직후 의식 소실이 있었던 경우가 138명

(76 . 2%)였으며， 의식의 흔탁이 있는 경우가 125명 (69 . 1%) ， 심

한 두통이나 구토만 있었던 경우는 45명 (25.4%)이었다 한편 두

부외상 병력외 특이 소견 없이 뇌전산화 단층촬영 검사상 발견된

경우도 11명 (6%)에서 관찰되어， 경증 두부손상 환자에서도 주

의 깊은 관찰이 필요하다고 하겠다(Table 2)

15.5 Table 2. Symptom and sign of the patient at admission

48.1

30 .4

6.0

37 ,0

26.0

16.6

9.4

2.8

8.2

14.3

27 .1

58.6

대한신경외파학회지 제 25 권 제 1 호 1996

Symptom and sign Number Persantage

Total 181

Asymptomatic cases 11 6.0

Headache 19 11.0

Vomiting 26 14 .4

Pupil change 31 17.1

Clouding of conscious 125 69 .1

Loss of conscious 138 76.2

Table 3. Clinical course of patients with epidural hematoma

Unconscious-conscious 73

Unconsc ious-Iucid-unconsc ious

Unconscious throught

Conscious th rought

Consc ious-unconscious

때 πμ ηι n

61

급성 경막외 혈종의 임상 분석

Table 4. CT findings at admission

CT finding

EDH' only

EDH+SDH

EDH+TICH

EDH+DAI

EDH+SDH + TICH

EDH + Hemorrhagic contusion

Total

Number

119

19

17

11

8

7

181

*EDH=Epidural hematoma, SDH=Subdural hematoma, TICH= Traumatic intracerebral hematoma, DAI=Diffuse axonal i미 ury

Iable 5. Skull X-ray findings

Findings Number of

cases

No fracture 41

Linear fracture 116

F.C.D.* 3

F.C.C. D. 11

Basal skull fracture 10

*FCD : Fracture comminuted depressed, FCCD : Fracture comminuted compound depressed

이 관찰되었는데， 동반병변으로는 경막하 혈종‘ 외상성 뇌내혈

종‘ 미만성 축삭손상， 출혈성 좌상등이었다(Table 4)

6 두개골골절 단순 두개골 검사 소견상 씨명 (22.7%)에서는 골절소견이 없

었으며. 140명(77.3%)에서 골절이 관찰되었는데 이중 선상 골

절이 116명 (64% )로 가장 많았다(Table 5).

7 혈종의 위치 혈종의 위치는 측두부에서 가장 많이 관찰되었고 두정부. 전두

부의 순이었으며 비교적 드물다고 알려진 후두와 혈종은 4명에

서， 양측에 동시에 생긴 경우는 2명에서 관찰되었다(Table 6) .

Table 6. Site of hematoma

Sites Number of cases

Frontal 32

Fronto-Temporal 4

Temporal 43

Temporo-Parietal 34

Parietal 34

Fronto-temporo-parietal 12

Occipital 18

Posterior fossa 4

Total 181

8 혈종의 양 및 내원당시의 GCS어| 따른 치료방법의 선택

혈종의 양과 내원당시 GCS를 비교해보면 혈종의 양이 많을수

록 내원당시 의식 수준이 불량하였는데 이는 혈종이 클수록 뇌를

심하게 압박하고 아울러 망상체 (retic띠ar fOImation)의 혈액순

환 장애를 초래하기 때문이다. 혈종의 양과 내원당시 GCS에 따른

치료방법과의 관계에서는 혈종의 양이 20ml이하인 경우는 대부

분 보존적 치료를 시행하였는데 수술을 시행한 2명의 경우는 후두

와 혈종으로 의식장애 및 심한 구토증상이 있었다 혈종의 양이

21-40rnl의 경우는 내원 당시 의식수준과 비교하여 치료방침을

결정하였는데 특히 GCS가 13점 이상의 경우에는 수술여부 결정

에 많은 어려움이 있었다(Table 7) .

9 지연성 뇌경막외 혈종 발견시의 환자 상태

지연성 뇌경막외 혈종은 18 1명중 22명 12%에서 발견되었는

데 지연성 뇌경막외 혈종 이 발견되었을 당시의 환자 상태를 보

면 의식상태의 변화를 보였던 경우가 11명으로 가장 많았으며 동

공의 변화가 있어 발견된 경우가 2명 ， 임상상태의 호전이 없거나

혹은 추적검사에서 우연히 발견된 경우가 6명이었다(Table 8)

10 수상후부터 지연성 뇌경막외 혈종이 발견되기까지의

경과시간

두부손상을 받은 시기부터 지연성으로 혈종이 발견될때 까지

Table 7. Relation between hematoma vo lume, GCS and treatment modality

CCS score 3 - 7 8 - 1 2

Treatment

modality

Volume

< 20ml

21 - 40ml

41 - 60ml

> 60ml

Total

S* M S

2

18 49

20

4

8

η-갱

2 39 10

*S=Surgical, M=Medical

62

M

13 - 15

S M

27

93

7 35

57 49

12

181

Total

10

22

41

대한신경외과학회지 제 25 권 제 1 호 1996

Table 8. 5ymptom & 5ign of the patient at the discovery of D *-EDH

Symptom and 5ign Number

Decrease of GC5 11

Pupil change 2

Headache and vomiting 3

No change on clinical status or

routine follow up 6

*D-EDH = Delayed epidural hematoma, GC5=Glasgow coma scale

의 경과 시간을 보면 4-5일 사이가 10명으로 가장 많았으며 7일

이상 경과된 후에 발견된 경우도 4명에서 관찰되었다(Table 9) ‘

특히 4-7일사이 13명중 의식의 변화가 있어 추적 전산화 단층

촬영한 경우가 7명이나 되어 수상후 약 2주정도 까지는 상태가

호전되었다 하더라도 관심을 가지고 잘 관찰함이 안전하다고 하

겠다‘

1 • 연렁 ， L~원당시 GCS 및 동곰반사에 따른 예후

연령군을 소아기 ， 청년기， 장년기， 노년기의 4군으로 나누어

예후를 비교해 본 결과 장‘ 노년기에서 높은 치명율(fatality

rate)을 관찰할수 있었으며 이는 통계학적으로 유의하였다(p <

Table 10. O utcome rel ated to age,initial GC5 and pupillary reflex

김승규 이영배 · 박용석 이규춘- 정 찬-목진호

Table 9. Interval between injury and discovery of delayed EDH

Time Number

< 12hr

13 - 24hr

2 - 3days 3

4 - 5days 10

6 - 7days 3

> 7 days 4

Total 22

0.01. Table 1이 내원당시 GCS와 예후와의 관계에서는 내원당

시 의식수준이 나뿔수록 불량한 예후를 보였으며 이는 통계학적

으로 유의하였다(p<O.0 1. Table 1이 동공의 대광반사와 예후

와의 관계를 보면 대광반사가 정상이었던 환자들에서는 좋은 예

후를 보였으나 반응이 저하될수록 치명율이 높았으며 이는 통계

학적으로 유의하였다 (p < 0.01. Table 1이.

12 혈종의 앙과 예후와의 관계

혈종의 양과 예후와의 관계에서는 혈종의 양이 40ml이하인 경

우에서는 사망자없이 아주 양호한 결과를 보였으나， 61ml이상의

경우에서는 12명중 8명이 사망하여 불량한 예후를 보였으며 이

Good outcome

GR* MD Total

Total

Age(years)

0 - 15

16 - 40

41 - 64

> 64

138 24

mω %

%

5

이/~ A에 「/

-

Initial GC5

3 - 7

8 - 12

13 - 15

3

33

102

n1

1ι 1j

-

5D

8

Bad outcome

V5

2 181

D

9

3

4

m

m엉 터기 n

2

、j

?-A

악

p < 0.01

5

2

χω %

% 1

2 7/

74

Pupillary Reflex

Present

Anisocoric

Absent both

p < 0 .이 f

129 16 4 149

9 8 3 2 4 26

5 6

p < 0.01 •

p va lue comparison between good and bad outcome *G R= Good recovery, MD = Moderate disability, 5D=5evere d isab ili tι V5 = Vegetative state, D = Death • p < 0.01 by Fisher’ exact test(one sided)

대한신경외과학회지 제 25 권 제 1 호 1996 63

급성 경막외 혈종의 임상 분석

Table 11 . Outcome related to Hematoma volume

Volume of Good outcome ßad outcome

hematoma GR* MO 50 V5 D

< 20ml 36 2 39

21 - 40ml 81 13 95

41 - 60ml 21 7 5

> 60ml 2 8

p < 0.05 •

Tota l 138 24 8 2 9

Total

35

12

181

*G R = Good recove마， MO=Moderate disabi lity, 50 = 5evere disabi lity, V5=Vegetative state, O=Oeath • P < 0.05 by Fisher' 5 exact test (one side)

Table 12. Outcome re lated to location

Good outcome

GR* M O

Total 138 24

Fronta l 26 5

Frontotemporal 4

Temporal 34 5

Temporoparieta l 19 8

Parieta l 27 4

F-T-P• 8

Occipita l 16

Posterior fossa 4 4

50

8

Bad outcome

V5

2

D

9

Tota l

--

、/-

「j

2

5

%

뻐-끄

4

%

””

12

18

*G R = Good recove마， MO = Moderate disabi lity, 50 = 5evere disability, V5 = Vegetative state, O= Oeath • F-T -P = F rontotemporoparieta l

Table 13. Outcome related to mid line sh ift, suprasellar cistern on CT scan, and assoc iated les ion

Volume Good outcome ßad outcome

Tota l GR* MO 50 V5 D

Total 138 24 8 2 9

M idline shift

< 5mm 128 15 5 149

> 5mm 10 9 3 9 32

5uprase llar cistern

Visu laization 136 19 2 157

Obliteration 2 5 6 2 9 24

p < 0.05 ’ Associated lesion

+ 30 17 5 2 8 62

108 7 3 119

p < 0.05

*GR = Good recoverι M O= Moderate disablity, 50 = 5evere disablity, V5 = Vegetative state, O= Oeath

는 통계학적으로 유의하였다(p < 0.05 , Table 11).

13 혈종의 위치와 예후와의 관계 측두. 측두두정부에 위치한 경우 다른 부위에 비해 불량한 예

후를 보였는데 이는 아마도 측두부가 뇌간부애 가까이 위치하여

구 허니아(uncal herniation)을 쉽게 일으킬수 있으며 또힌 혈

종이 급속히 팽창되는 경향이 있기 때문이 아닌가 생각펀다

64 대한신경외파혁회지 제 25 권 저11 호 1996

김승규 이영배-빅용석 이규춘 정 친-목진호

Table 14. Relat ionship between outcome and interval from arrival to operation

Good outcome In terva l

GR* MD 5D Bad outcome

V5 D Total

< 6hr 36 16 4 2 6 64

7 - 12hr 19 2 3 24

13 - 24hr 7 2 9

> 24hr 18 1 4

Total 80 21 8 2 9 120

*GR= Good recovery , MD = Moderate disability, 5D=5evere disa bilitι V5=Vegetatiνe state, D = Death

(Table 12)

14 전산화 단층촬영상 정중선 변위정도 및 안상조 상태

에따른예후

내윈당시 뇌전산화 단층촬영소견상 정중선 변위정도에 따른

예후와의 관계를 보연 정증선 변위가 5mm이상인 경우가 32명

이었으며 이중 9명에서 사빙하여 정중선 변위가 5mm이하인 군

에 비해 불량한 예후를 보였으며 (p < 0.01) ‘ 또한 전산화 단층촬

영상 안상조(suprasellar cistern)이 보였딘 군과 안보였던 군

과의 예후상태 비교에서도 안상조가 안보였던 군에서 예후가 훨

씬 더 불링하였으며 이는 통계학적으로 유의하였다(p < 0.0 1.

Table 13)

15 동반 병변에 따른 예후

꽁반벙변이 있었딘 군은 62명중 8명이 사빙하여 치명율이

13%로 동반병변이 없었딘 군에 비해 이주 불량한 예후를 보였으

며 이는 통계학적으로 유의하였다(p < 0.05. Table 13).

16 수상후 수술까지 경과된 시간과 예후와의 관계

수상후 여섯시간이내에 수숲을 시행하였던 경우 64명중 6명이

사밍하였으며 12시간 이내 수술하였딘 경우는 24명중 3명에서

사망하여 12시간 이후에 수술하였던 경우에서보다 불량한 결과

를 보였디-(p < 0.01. Table 14) ‘ 두부손상후 초기에 수술적 치료

가 요구되었던 경우에서 에후가 불량한 이유는 수상 초기에 혈종

이 대 링이어서 이로인힌 뇌압박이 심하였거나， 수상 딩시에 심힌

뇌실질손상이 동반되었기 때문에， 혹은 혈종형성이 급속히 진행

되띤서 수술치료전 이1J 1 뇌에 비가역적인 손싱이 가해졌기 때문

으로 생각된다

τ1 ~ .....L.:... i:걷

뇌경막외 혈종(epidural hematoma)은 최근 전산화 단층촬

영을 포함한 검사 기법과 치료벙법의 빌딜로 치료 결과가 싱딩히

호전되고 있으나 아직도 예후가 불량한 경우가 적지 않다. 본 교

실에서는 예후가 불량했던 뇌경막외 혈종 흰자를 중심으로 임상

대한신경외과학회지 제 25 권 저1 1 호 1996

분석을시행하였다.

뇌경막외 혈종의 예후는 뇌전산화 단층촬영이 이용되기전 시

대에는 저자들에 따라 차이가 있지만 15%에서 40%까지 비교적

높은 사망율을 보인디고 하였으나끼1) 1 8)21때) 전산화 단층촬영의 출

현 이후로는 사망융이 5~12% 정도로 결과가 비교적 좋다고 보

고하고 있다1)7) 11 )3 1 1 이라한 사땅율의 감소는 뇌전산화 단층촬영

를 이용하여 뇌경막외 혈종의 진단을 보다 신속， 정확하게 할수

있으며， 아울러 두개강내 동반병변을 보다 쉽게 확인할 수 있기

때문이다11 1 한편 뇌경막외 혈종의 예후에 대한 최신 지견은 급속

히 커지는 초급성 (hyperacute)경막외 혈종 때문에 성취될수 없

다고 하더라도 사망율을 0%에 두고 있다고 한다71261341 본 저자의

경우는 181명중 9명이 사망하며 4.9%의 치멍율을 보였디‘

뇌경막외 혈종의 예후에 영ë5J:-을 미치는 인자로는 환자의 나이.

의식수준 및 신경학적 상태 . 수상후부터 증상 발현까지의 경과시

간 뇌전산화 단층촬영상 두개강 내압 항진소견 (정종선 변위， 뇌

저조의 소실)유무， 혈종의 양， 혈종의 위치.동반병변 유무 및 수

술시기 등이다

환자의 나이와 예후와의 관계에서는 두부손상의 다른 종류에

서와 같이 나이가 많을수록 사망율이 높다고 한다9112121)낀)281

McLaurin과 Ford은쟁1 20세이하의 경우 사망율이 18%이나

20서1이상의 경우 52%였디고 하였으며. Phonprasert등은뻐)

40세이상에서는 사망율이 33%였으나 40세이하에서는 13%로

젊은 연령층에서 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다는데， 젊은 연

령층에서 사망율이 낮은 이유는 중증손상 및 동반병 변의 빈도가

적고 또힌 혈종의 형성속도가 느리기 때문이라고 한다 본 저자

의 경우에서도 40세 이상의 장. 노년군에서 높은 치명율을 관찰

할 수 있었으며 이는 통계학적으로 유의하였다(p<O . O l. Table

10)

내원딩시 의식수준은 예후와 밀접한 핀계가 있디고 하며 특히

수술적치료를 한 정우 수술딩시 의식 상태애 따라 사밍율의 차이

가 있다고 한다. Bricolo와Pasut은71 내원당시 GCS가 8~15점

의 경우 사망자는 없었으나. 혼수상태의 경우 14%의 사망율을 보

였다고 하였으며. Rivas등도씨 GCS가 9점이상의 경우에서는 사

망율이 1%였으나 8 점이하의 예에서는 27%였다고 보고하였다

65

급성 경막외 혈종의 임상 분석

한편 Seelig등은36) 수술전 혼수상태의 경우 41%의 사망율을 보였

다고 하였다 본 연구에서도 내원당시 의식수존이 나뿔수록 불량

한 예후를 보였으며 (p < 0.01. Table 10) 타 저자들의 보고와 일

치하였다

동공의 크기 및 대광반사와 예후와의 관계를 보변 동반 병변

없이 경막외 혈종만 존재하는 경우 신경학적 검사상 한쪽 동공의

산대는 두부손상의 다른종류와 달리 예후에 영향을 주는 인자로

생각하지 않았도 된다고 하는데 ， 이는 이런 환자들에서 신속한

진단및 치료를 시행할 경우 좋은 결과를 얻을수 있기 때문이다n

때떼)에씨) . Phonpras않e밍rt등은%뻐) 한쪽 동공의 산대가 있었던 경우 사망

율은 단지 15%였다고 하였으며. Bricolo등도7) 비슷한 좋은 결과

를 얻었다고 보고하였다. 한편 Rivas 퉁은~I) 161명중 62%에서

수술 딩시 한쪽 혹은 양쪽 동공의 산대가 관찰되었다고 하였는데

양쪽 동공이 산대된 경우에서 아주 불량한 예후를 보였다고 보고

하였으며. Phonpraselt등도30) 양쪽 동공이 산대펀 경우는 사망

율이 56%로 아주 불량하였다고 하였다. 본 저자의 경우에서도

%ε쪽 동공이 산대된 경우 6명중 5명에서 사망하여 불량한 예후

를 보였으나， 한쪽 동공만이 산대된 경우는 26명중 4명에서 사망

하여 타저자들의 보고와 일치하는 소견을 관찰할수 있었다(p < 0.01. Table 1이

또한 혈종의 크기가 예후에 영향을 비친디고 한다1 4)씨) 혈종의

양은 수술을 시행한 혼수상태의 환자들에서 현저하게 많다고 하

는데， 혼수 상태의 경우는 혈종의 양이 많을수록 예후가 불량하

나， 혼수상태가 아닌 경우에서는 혈종의 양과 예후와는 관계가

없다고 한디-~I) 한편 혈종의 밀도가 계속 출혈이 되고 있는 것을

암시하는 혼합밀도를 보일 때 불량한 예후를 보인다고 한다26)씨) ‘

혈종의 위치와 예후와의 관계에서는 아직도 논란이 많다‘

Kvarne둥은깅) 혈종의 발생위치와 예후와는 관계가 없다고 하였

으며. Cordobe등은1 1) 측두부와 전두부사이에는 차이가 없으나

두정부와 후두부의 경우에는 예후가 좋디고 히였다 그러나 많은

저자들은 측두부 혈종이 뇌간에 가까이 위치하고 뇌 허니아를

잘일으키며 혈종이 급격히 확장하는 경향이 있어 다른부위의 혈

종보다 예후가 불량하다고 보고하고있다19)2 1 )111) 본 예에서도 9명

의 사망례 전체에서 혈종이 선측두. 즉두정부애 있었으나 대상

군이 적어 통계적 처리는 불가능하였디

외싱-성 두개강내 혈종 환자들에서 정중선 변위， 뇌 저조의 소

실등 뇌전산화 딘층촬영상 두개강내압 항진 소견을 보이는 경우

는 에후와 밀집힌 관계가 있디고 하는데 1 3)2<1 )잉) ’ 저자들의 경우에

서도 정중선 변위가 5mm 이상의 군과 안상조가 안보였던 군에

서 예후가 훨씬 불량하였으며 이는 통제학적으로 유의 히였디

(p < 0.01. Table 13).

동반벙변과 예후와의 관계를 보면 동반병변이 존재시 사망율

이 적어도 3배내지 5배정도 높다고 한다11 ) 1 2) 1 8)20)26)낀)28) . McLau-

66

rin과 Ford은갱) 경막외 혈종만 있는 환자의 경우 사망율은 12%

였으나 동반병 변이 있었던 경우는 사망율이 60%였다고 보고하

였으며 Lobato등도26) 비슷한 결과를 보고하였디 ‘ 본 저자의 연

구에서도 동반병변이 있었던 경우에서 불량한 예후를 보였으며

이는 통계학적으로 유의하였디-(p < 0.05 ‘ Table 13)

두개강 내압과 예후와의 관계에서는 두개강내압이 높을수록

불량한 예후를 보인디고 하는데 Lobato등은26) 두개강 내압이

35mmHg이상이었던 경우 사망율이 73.3% 였으나 35mmHg이

하의 경우에서는 18%였다고 보고하였다

두부손상후 증상 빌현 및 수술까지의 시간경과와 예후와의 관

계에서는 수상후 증상의 발현이 빠를수록， 수술시행까지의 시간

이 짧을수록 불량한 예후를 보인다고 하는데 2 1)깅)26)때삐삐 이는 수

상 초기에 혈종이 대링이어서 이로인힌 뇌압박이 심하였거나. 수

상 당시에 심한 뇌실질 손상이 동반되었기 때문에 혹은 혈종형성

이 급속히 진행되면서 수술치료전 이미 뇌에 비가역적인 손상이

가해졌기 때문으로 설명하고 있다. Jamieson과 Yelland은21) 수

상후 12시간 이내에 수술을 한 경우 29%의 사망율을 보였으나‘

3-4일 뒤에 수술한 경우에서는 4%의 사망율을 보였다고 하였

디 본 저자의 경우에서도 수상후 6시간이내 수술가료 하였던

경우에서 더 불량힌 예후를 관찰할 수 있었다(p < 0.01. Table

14) 그러나 경막외 혈종의 경우 환자가 임상적으로 나빠지기전

에 혈종을 빨리 재거해주는 것이 보다 좋은 결과를 얻을수 있다

고생각된다7)

결국 환자의 빠른 후송과 신속한 진단. 정확한 판단 및 치료가

뇌경막외 혈종의 예후를 향상시킬수있을것으로 사료된다

뇌경막외 혈종 환자의 50-68%에서 동반 병 변 없이 경막외

혈종 소견만 관찰 된다고 한디 , 그러나 뇌전산화 딘층촬영가 널

리 이용되띤서부터 동반병변의 벌견이 용이해지고 있으며. 동반

병변으로는 경막하 혈종및 뇌좌상이 대부분을 차지힌다고 한다7)

1삐)26)34)36) 본 예애서도 119명 65.7%에서는 뇌전산화 단층촬영

소견상 뇌정막외 혈종 소견만 보였으며. 62명 34%에서 동반병

띤이 관찰되었는데 동반병변으로는 경막하 혈종 , 외상성 뇌내

혈종. 미만성 축삭손상 등이었디

임상증상은 수상후 시간의 경과정도. 혈종의 형성속도， 동반병

변 유무동에 좌우 된다고 한디 흔히 볼 수 있는 증상은 의식의

변화‘ 반신마비와 동공산대이나 약 40%의 환자에서는 GCS가

14- 15점이면서 오심이나 구토 증상만 보인다고 한디 1 0)

의식의 변화과정은 여러가지 형태인데 의식소실 없이 계속 정

싱상태를 보이거나 처음부터 무의식 상태가 계속되는 경우， 처음

에는 의식이 있다기- 점차 없어지는 경우 또는 처음 의식 소실이

있은 후 곧 깨어났다가 다시 의식이 없어지는 경우 등을 볼 수 있

디 처음의 의식소실은 외력에 의한 뇌의 충격으로 뇌기능이 소

실되기 때문인데 뇌의 손상정도기- 심하띤 계속 혼수상태에 빠지

대한신경외과학회지 제 25권 제 1 호 1996

나 정한 경우는 뇌기능이 회복되어 의식이 돌아오게 되며 처음

외랙에 의하여 혈관이 파열되면 출혈이 되면서 일정량의 혈종을

형성하게 되는데 이때 혈종의 양이 많아 뇌를 심하게 압박하게

되띤 디시 의식을 잃게 된다 이렇게 의식이 다시 없어지기 직전

의 청명했을 때를 의식명료기 Oucid interval)이라고 한다 의식

명료기가 경막외 혈종의 특징적인 소견이지만 대부분의 보고에

서 그 빈도는 1/3 미만으로 보고되고 있으며 7) )0) 11 ) 1 9)2 1 )잉)잉) ’ 본 예

에서도 40명 2 1. 6%에서 나타났으나 앞으로는 빠른 진단과 치료

가 가능해지면서 더 낮은 빈도를 보이게 될 것으로 사료된다-

일반적으로 뇌경막외 혈종은 수상후 수분내 혈종의 양이 최대

치에 도달하여 급속히 병의 경과가 진행된다고 알려져 있지만4)7)

쟁)37) 최근에는 지연성으로 생기는 경우도 여러 저자들에 의해 보

고되고 있디 2)3)5)6) 1 5)이 )3끼 지연성 경막외 혈종은 약 9~30%에서

빌견된다고 하는데 이의 발생기전은 명확하지는 않으나. 수술이

나 보존적 치료로 뇌압이 정상으로 돌아오면서 뇌압에 의한 지혈

효과가 감소함으로써 형성될 수 있으며. 쇼크 또는 저혈압상태에

서 혈압을 급격히 상승시킴으로써. 또는 인공호흡기의 사용으로

흉곽내 압력이 증가하고 이어서 두개강내 정맥압이 증가함으로

써 막혔던 출혈부위에서 뒤늦게 혈종이 형성 될수 있다고 한다.

아울러 두개골 골절이 있는 경우 그 부위애서 지연성 경막외 혈

종이 생길수 있는 확률이 높다고 한다6)8)3 1 )34) 본 예에서는 전체

181명중 22명 12%에서 관찰되었는데 17명에서 수상후 4일 이

상 경과하여 발견 되었으며 또한 신경학적 검사상 특이한 변화를

보이지 않았던 경우도 6명에서 있었다 그러므로 두개골 골절이

있으면서 두개강내 혈종 제거술이나 만니툴 등 뇌압 강하제를 투

여한 환자에서는 두부 손상후 환자가 임상적으로 안정된 상태를

유지 하더라도 수상후 약 2주까지는 관심을 가지고 잘 관찰함이

안전히디고하겠다

뇌경막외 혈종은 뇌전산화 단층촬영으로 정확하고 쉽게 진단

힐수 있는데 급성기에는 혈종이 두개골 내면에 접한 고밀도로 대

개 양면으로 볼록한 렌즈모양으로 일정부위에 국한 되어 나타나

므로 쉽게 진단할 수 있다에39)

뇌경막외 혈종의 치료방법은 보존적 치료와 수술적 치료방법

이 있다‘ 치료방법의 선택은 환자의 의식수준과 뇌전산화 단층촬

영상 혈종의 양. 정중선 변위정도의 소견에따라 판단하게 되는데

정중선변위가 현저하거나， 국소 신경학적 결손소견 혹은 흔수상

테일때는수술적 방법을， 증상이 없거나경미한신경학적 결손을

보이는 경우， 측두부외에 위치한 혈종의 양이 40ml이하면서 동

반병변이 없을때는 보존적 치료방법을 선택한다고 한다1)8)잉)앙)35)

에 한편 William과 Lawrence은38) 수술 여부의 결정은 환자의

신경학적 소견에 따르는 것이 좋다고 하면서 증상이 없는 환자라

도 혈종의 양이 40ml이상이거나 정중선 변위가 있는 경우에는

수숨을 하는것이 좋다고 하였다. 저자들의 경우는 혈종의 양이

대한신경외과학회지 제 25 권 저11 호 1996

김승규-이영배 빅용석 이규춘 - 정 찬·목진호

20ml이하의 경우는 대부분 보존작 치료를 시행하였으며. 혈종의

양이 41ml이상의 경우는 수술적 치료를 선택하였으나. 혈종의

양이 21~40ml인 경우에는 환자의 의식과 비교하여 치료방법을

선택하였는데 특히 GCS 13~ 15점 사이의 환자에서는 결정이

쉽지 않았디 보존적 치료를 하게된 경우는 주로 두부손상후 뇌

전산회 단층촬영촬영까지의 경과시간이 길었던 경우， 환자의 의

식이 안정적으로 유지되었던 경우인데. 이런 경우에서는 보다 집

중적인 관찰과 추적 뇌전산화 단층촬영이 필요하였다

7 ::1 E므

르르 '-

1) 뇌경막외 혈종의 발생 빈도는 6.8%였으며， 대부분 청장년

기 남성에서 관찰되었다.

2) 내원 딩시 뇌전산화 단층촬영상 66명 36%에서 동반벙변이

관찰되었는데. 뇌경막하 혈종이 201굉으로 가장 많았디

3) 뇌경막외 혈종의 발생 부위는 측두-두정부가 34.8%로 가장

많았으며‘ 전두부. 두정부의 순이었다‘

4) 181명중 120명 66%에서 수술적 치료를 선택하였는데 치료

방법의 선택은 환자의 의식수준. 혈종의 양. 정중선 변위정뚱 등

을고려하여 결정하였다

5) 지연성 뇌경막외 혈종은 22명 12%에서 발견되었다

6) 뇌경막외 혈종환자의 예후에 영향을 미치는 인자로는 나이， 내원딩시의 의식수준， 동공의 크기 및 대광반사， 뇌전산화 단층

촬영상 두개강 내압 항진소견(정중선 변위. 뇌저조의 소실) . 혈

종의 양， 동반 병변 유무. 수상후 수술까지의 시간경과 등이었으

며 ， 두개골 골절 유무 및 혈종의 발현 양상 등은 통계학적으로 유

의한 차이를 관찰할 수 없었다-

7) 사망환자는 9명으로 4.9%의 치명율을 보였다.

• 논문접수일 1995년 5월 8일 • 심사완료일 1995년 10월 19일

Referencεs

1) 김은영 · 정환영 · 검남규 외 급성 뇌경막외 혈종의 비수술적 치료결과. 대한신경외과학회지 17(5) : 1003-1014, 1988

2) 이상경 장지수 - 황성남 외 지연성 뇌경막외 혈종. 대한신 경 외 과학회 지 15(4) : 627-634, 1986

3) 엄좌혁 : 지연성 외상성 뇌경믹외 혈종 대한신경외과학회지

21(1) : 49-5끼 1992 4) Baykaner K, Alp H, Ceviker N, et al : Observalion of 95 pa­

lienls wilh exlradural hematoma and review 이 Ihe lileralure. Surg

Neurol30 : 339-341, 1988

5) Benoit BG, Russell NA , Richard Mτ et al : Epidural hema-

10/11(1 : Report of seven cases wilh delayed evolusion of symptoms.

Can J NeurolSci 9 : 321-324, 1982

67

급성 경막외 혈종의 임상 분석

6) Borovich B, Braun J, Guilburd JN, et al : Del,“yed onset of trau­

matic extradural hematoma. J Neurosurg 63 : 30-34, 1985

7) Bricolo AP, Pasut LM: Extradural hematoma: toward zero

motality. A prospective study. Neurosurgery 14 : 8-12, 1984

8) B띠Jock R, Smith RM, van Oellen JR : Nonoperalive management

이 exlradural hematomα Neurosurgery 16 : 602~06， 1985

9) Campbell JB, Cohen J : Epidural hemorrhage alld the skull of

children. SlIrg Gynecol Obstel 92 : 257-280, 1951

10) Cook RJ, Oorsch NWC, Fearnside MR, et al : Outcom pred­

icûon in extradural hematomas. ACla Neurochir (Wien) 95 : 90-94, 1988

11) Cordobes F, Labato RO, Rivas JJ, et aJ : Observations 82 pa­

lients of wilh extradural hemaloma. Coparision of resulls before

and after advellt 이 computerized lomography. J Nellrosurg 54 :

179-186, 1981

12) Ohellemmes P, Lejeune J, Christiaens J, et al : Trawnaûc ex­

tradural hematomas ill infallcy and children. J Neurosurg 62 :

861-864, 1985

13) Eisenberg HM, Gary JR HE, Aldrich EF, et al : Initial CT scan

flndings ÙJ 753 patiel1ls with severe head i띠ury : A reporl from

Ihe NIH traumatic coma data bank. J Neurosurg 73 : 688-698, 1990

14) Ericson K, Hakanssons: Compuled lomography of ep띠IIral

hematomas. Association Association with intracranial lesions and

c1illical correlatioll. Acla Radiol 22 : 513-519, 1981

15) Fra따< E, Berger TS, Tew JM Jr : Bilaleral epidural hematomas.

Surg Neurol17 : 218-222, 1982

16) French BN, Cobb CAIII, Cor“]] G, et al : Delayed evolution of

posltraumalic subdural hygroma. Surg Neurol9 : 145-148, 1978

17) Galbraith SL : Age-dislribution of exlradural hemorrhage without

skull fracture. Lancet 1 : 1217-1218, 1973

18) Gallagher JP, Browder EJ : Extradural hematoma. Experience

with 167 palients. J Neurosllrg 29: 1-12, 1968

19) Heiskanen 0 : Epidural hematoma. Surg Nellrol4 : 23-26, 1975

20) Hooper R : Observations on extradural hemorrhage. Br J Surg

47 : 27-31, 1959

21) Jamieson KG, Yelland JON : Etradllral hematoma. J Neurosurg

29 : 13-23, 1968

22) Knuckey NW, Gelbard, Epstein MH : The management of

asymplomalic epidural hematomas. J Nellrosurg 70: 392-396, 1989

23) Kvarnes TL, Trumpy JH : E.λtradural hemaloma. Report of 132

casws. Acta Neurochir 41 : 223-231, 1978

24) Labadie EL and Glover 0: Physiopalhogenesis of subdural

68

hematomas. Parl 1: Histologi，αl ωld biochemκ'al comparisons of

sllbcutaneous hematoma in rats with subdural hemaloma ill man. J

Neurosllrg 45 ‘ 382, 1976

25) Levinthal R, Stern WE : Traumatic intracerebral hematoma with

stable ’leurologic deflcit. Surg Nellrol 7 ‘ 269-273, 1977

26) Lobato RO, Rivas JJ, Cordobes F, et al : ACllte epidural hema­

toma : An analysis of factors influencing Ihe outcome 아patiellt un­

dergoing surgery in coma. J Neurosu’g 68 : 48-57, 1988

27) Ma zza C, Pasqualin A, Feriotti G, et aJ : Traulllatic exlradural

haematomas in children : Experience wi배 62 cases. Acla Neurochir

65 : 67-80, 1982

28) McLaurin RL, Ford LE ‘ Extradural hematoma. Statistical suπey

of forty-seven cases. J Neurosur，요 21 : 364-371, 1964

29) Pang 0 , Horton J, Herron JM, er al : NOllsurgical management

of extradural hematomas in children. J Nrrurosurg 59 : 958-971, 1983

30) Phonprasert C, Suwanwela C, Hongsaprabhas C, et al : Ex­

tradural hematoma : analysis 이 138 cases. J Trauma 20 ‘ 679-

683, 1980

31) Piepmeier πι Wagner FG ‘ Delayed posttraumaûc ex­

lracerebral hemalomas. J Trawn“ 22 : :455-460, 1982

32) Reale F, Oelfin κ Mencattini G : Epidural hematomas. J Neu­

rosurg Sci 28 : 9-16, 1984

33) Richardson NS III, Paysinger BO : Outcome of acute subdllral

and epidllral hematomas in a level 1 trauma cenler ùz Soulh Caro­

lina. J S Carol Med Assoc 86 : 573-576, 1990

34) Rivas JJ, Lobato RO, Sarabia, et al : Extradllral hematoma :

Analysis of factors influencing 이 161 patients. Nellrosurgely 23 :

44-51, 1988

35) Sakai H, Takagi H, Ohtaka H, et al : Serial changes in acute

extradural hematoma size and associated changes in the level 이

cOllsciousness and intracranial pressure. J Neurosurg 68 : 566-

570, 1988

36) Seelig JM, Marshall LF, Toutant SM, et al : Traumatic aCllle ep­

idural hematoma : Unrecognized high lethality in comalOIlS pa­

tients. Neuro-sllrgery 15 : 617-620, 1984

37) Weinman 0 , Muttucumaru B : Extradural hematoma. Ceyloll

Med J 14 : 60-71, 1969

38) William GO, Lawrence HP ‘ Extracerebral lesion, in Howard

ME (ed) : Neurosllrgely clinics of Norlh America. Management of

head injllry, Saunders. 1991, vol. 2, No. 2, pp353-354

39) Zimmerman RA, Bilani버< LT, Gennarelli T, et al : Cranial

compllted lomography in diagnosis and managel뼈zt of acule

head trauma. Am J Roentgellol 131z : 27-34, 1978

대한신경외과학회지 제 25 권 제 1 호 1996