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小規模企業共済制度改正
委託機関向け説明会資料
平成２７年１０月
共済事業推進部
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目 次
Ⅰ 制度改正の背景…………………………………………………………… 1
Ⅱ 小規模企業共済制度の改正
１．申込金の廃止………………………………………………………… 2
２．掛金月額の減少を行う際の要件の廃止…………………………… 11
３．共済事由の見直し…………………………………………………… 12
① 配偶者又は子への事業の譲渡に係る見直し………………… 12
② 65歳以上の会社等役員の任意退任に係る見直し…………… 12
４．共済金の分割支給の支払い回数の拡大…………………………… 13
５．共済金の支給を受けるべき遺族の範囲の拡大…………………… 14
６．共同経営者の通算の事由の追加…………………………………… 15
７．契約解除の例外規定の追加………………………………………… 15
Ⅲ 契約者貸付制度の改正
１．一般貸付限度額の変更……………………………………………… 16
２．廃業の円滑化支援のための貸付制度の拡充……………………… 16
Ⅳ 制度改正に伴う様式変更………………………………………………… 17
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−1−
小規模企業共済制度は、小規模事業者が、相互扶助の精神に基づき廃業、退職、転業等
に備えて、廃業後の生活の安定や事業の再建の資金を準備するための制度として昭和40年
に創設されました。本共済制度は、経営環境の変化の影響を受けやすく、廃業等の危機に
さらされやすい小規模事業者の実態を踏まえて支給要件などを定めた共済制度であり、い
わば小規模事業者のための「退職金制度」として重要な後ろ立ての役割を果たしてきてい
るところです。
政府においては、中小企業・小規模事業者が持つ価値や役割を維持するために、その事
業が円滑に次世代に承継される必要性が高まっていることを踏まえ、平成25年に中小企業
基本法を改正し、重要な基本的政策として事業の「承継」を位置付け、平成26年には、中
小企業の約９割を占める小規模事業者の振興に関する政策を総合的かつ計画的に推進する
ため、「小規模企業振興基本法」を制定し、個人事業主を含む小規模事業者への政策的枠
組を構築しました。そこでは、小規模事業者の「事業の持続的発展」を基本原則に位置付
け、目標の一つとして「新陳代謝の促進」を掲げ、重点施策として「事業の承継・円滑な
廃業」が挙げられています。
また、平成26年６月に閣議決定された「日本再興戦略」において、「次世代へのバトンタッ
チを促すため、中小企業・小規模事業者の経営者の高齢化等が進む中で、廃業時のセーフ
ティネット・事業承継支援機能を拡充するため、小規模企業共済制度を見直すとともに、
中小企業支援機関の支援機能の強化を行う。」と明記されています。
こうした政策課題に対応するため、小規模企業共済制度についても個人事業主の配偶者
又は子への事業全部譲渡に係る共済金支給額の引き上げや廃業に係るコスト負担への対
応、より多くの小規模事業者が利用しやすくなるような制度の利便性の向上などの制度改
正が行われることになりました。
制度改正の背景Ⅰ
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（１）改正内容 これまで、共済契約の申込み及び掛金月額の増加の申込みの際には、掛金月額又は
掛金月額を増加する額に相当する額の申込金を添えて申込みを行っていただいており
ました。
今回の改正により、共済契約の申込時及び掛金月額変更（増額）の申込時に申込金
を添えることなく申込み手続きができるようになりました。
当該事項については、制度改正日以降の申込みが対象となります。
（２）事務の変更内容① 申込書の取扱い 制度改正日以降の共済契約の申込み及び掛金月額変更（増額）の申込みは、新様
式でのみ取り扱います。
共済契約の申込時及び掛金月額変更（増額）の申込時の申込金が不要になり、申
込月の掛金も口座引落しによる納付となります。
掛金の口座引落しは、申込月の翌々月から開始します。
初回の預金口座への掛金振替請求額は、申込月分、翌月分、翌々月分の掛金月額
の計３か月分です。掛金月額変更（増額）申込みの場合は、申込月分、翌月分の増
額分と翌々月分の掛金額（増額後の掛金月額）となります。
また、共済契約の申込時に前納を希望された場合は、初回振替時に加算する方式
になります。ただし、掛金月額変更（増額）申込みで口座引落し（現金がない申込
み）の場合は、前納の取扱いができませんのでご注意ください。
なお、現行と同様に共済契約の申込時及び掛金月額変更（増額）の申込時に掛金
を現金で納付することも可能です。この場合の取扱いは現行と同様の事務になりま
す。
小規模企業共済制度の改正Ⅱ
１．申込金の廃止
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② 領収書の取扱い 制度改正日以降の共済契約の申込み及び掛金月額変更（増額）の申込みは、「現
金がある申込み」の場合は従来どおり「領収書」を交付いただき、「現金がない申
込み」の場合は新様式の「受付確認書」を交付いただく取扱いに変更になります。
③ 取次報告書の取扱い 委託団体においては、「現金がある申込み」と「現金がない申込み」に区分して、
「契約申込書」、「掛金月額変更（増額）申込書」、「現金」、「領収書」、「受付確認書」
に、新様式の「契約申込書・掛金月額変更（増額）申込書取次報告書」を添えて金
融機関に取り次いでいただき、金融機関で代理店受付日付印を押印された控えを受
け取り、一定期間保存いただくこととなります。
金融機関においては、委託団体から取り次いだ様式類に代理店受付日付印を押印
いただき、控えを委託団体にお渡しいただくとともに、「領収書」、「受付確認書」、「契
約申込書・掛金月額変更（増額）申込書取次報告書」を金融機関の控えとして一定
期間保存いただくこととなります。
④ 収納金報告書の取扱い 代理店においては、「現金がある申込み」と「現金がない申込み」に区分して報
告いただくこととなります。
取扱店収納金報告書、復託本店収納金報告書、統轄店収納金報告書が「現金があ
る申込み」と「現金がない申込み」を区分して記載いただく様式に変更になります。
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捨印
（届出印）
独立行政法人 中小企業基盤整備機構理事長 殿
4 所定の振替日
フリガナ
5名義人
7住 所
－郵便番号
フリガナ
届出印 6 生年月日
1 明治 2 大正3 昭和 4 平成
年 月 日
漢 字
漢 字
(姓) (名)
フリガナ
漢 字
都 道府 県
8 契約申込者の電話番号
ト･ドウ･フ･ケン
平成28年4月第1版
－ －
独立行政法人 中小企業基盤整備機構に払い込む小規模企業共済掛金を次の指定預金口座から口座振替によって払い込むことにしたいので、下記の約定を確認の上、申出をします。
2 金融機関番号 (取扱店で記入のこと)
毎月 日18 年払い、半年払いを選択したときは、それぞれ指定納付月の18日
（18日が休日のときは、翌営業日となります）
金融機関コード 店舗コード銀 行 ・ 信 用 金 庫 ・ 信 用 組 合商工組合中央金庫・農業協同組合
預 金 種 目
1.普通 2.当座
口 座 番 号
預金者（共済契約申込者）
－ －
取 扱 店 確 認 欄10
約 定
9 機 構 使 用 欄
1．私が支払うべき小規模企業共済掛金（以下「掛金」という。）は、貴機構所定の振替日に上記指定預金口座から支払います。
2．指定預金口座の残高が、振替日において支払うべき掛金の金額に満たない場合には、掛金の払い込みがなかったもの
として処理されても異議を申しません。
3．この預金口座振替により支払った掛金については、特に貴機構発行の領収書は請求いたしません。ただし、貴機構所定の方法により払込状況を通知してください。
4．私の支払うべき掛金に未納掛金が生じたときは、貴機構所定の方法で処理してください。
5．この預金口座振替について、かりに紛議が生じても、貴機構には一切迷惑をかけません。
A 本人記入欄
201小
様式
小規模企業共済掛金小 統轄店経由機 構 行預金口座振替申出書
機 構 の 業 務 委 託 先金 融 機 関 に限ります。
口座確認
確 認 事 項
金融機関、店舗名預 金 種 目口 座 番 号口 座 名 義 人
（屋号等がないこと）
届 出 印
確 認 年 月 日
年 月 日
取 扱 店 の 電 話 番 号
取扱
店口 座 確
認印
本・支店・出張所
1 取扱店名
3 指定預金口座
契約申込者本人の個人口座のみ指定できます。会社名・屋号付き、通称名、旧姓、他人名義等の口座を指定することはできません。
特に、共同経営者の地位で申込みされる方は、事業主の方の口座を指定しないようご注意ください。
（委託団体扱い：申込者→取扱店→申込者→委託団体→代理店→統轄店→機構）（代理店扱い：申込者→取扱店→（金融機関）→統轄店→機構）小規模企業共済
捨印
A 本人記入欄
小独立行政法人 中小企業基盤整備機構理事長 殿
契 約 申 込 書
統轄店経由機 構 行
下記のとおり小規模企業共済契約の申込みをします。
氏 名
自 宅住 所
2 生年月日
3 年 齢 満 歳 4 性 別 1 男 2 女
フリガナ
(姓) (名)
郵便番号
フリガナ
都 道府 県
業 種
10
1
5
7 8 常時使用する 従業員数 人
事業主または会社等の住所
フリガナ屋 号または会社等の名称
B 委託機関使用欄
平成 年 月 日
上記のとおり小規模企業者であることを確認しました。
確認者所在地
名 称
C 金融機関使用欄
金融機関番号金融機関コード 店舗コード
－
9 開 業 年 月
3 昭和 4 平成年 月
事業上の地位
－郵便番号
フリガナ共同経営者の方は事業
主に依頼してください。
以外に前納を希望する方のみご記載ください
主たる事業・共同経営者に関 する 申 告
(姓) (名)
事業主の生年月日 性
別
1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成年 月 日
委託団体番号
確 認 年 月 日
電 話 番 号
漢 字
漢 字
漢 字
漢 字
フリガナ
漢 字
1 男
2 女
(機構使用欄)
－ －
ト･ドウ･フ･ケン
都 道府 県
6 自宅の電話番号
事業主または会社等の電話番号ト･ドウ･フ･ケン
加入資格および制度説明の確認
① 私は、中小企業退職金共済制度および特定業種退職金共済制度の被共済者では ないことを確認しました。②
私は、加入申込みをした委託機関からの説明内容、および「加入に際してのご確認」 「
小規模企業共済契約約款」を確認し、それらの内容について了承しています。③
私は、反社会的勢力対応規程及び要領を確認し、その取扱いに同意するとともに、
現在および将来にわたり反社会的勢力に該当しないこと、暴力的な要求行為等を 行わないことを表明・確約します。
記入内容に誤りがないこと、および当欄①②③について確認のうえ申込みをします。
1113
26 28
27
12
23
24
31
3233
11 個人事業主 21 株式会社の役員 22 有限会社の役員 23 合資会社の社員 24 合名会社の社員 25
企業組合の役員 26 協業組合の役員 27 士業法人の社員 28 農事組合法人の役員 29
合同会社の社員13 個人事業主の共同経営者
平成28年4月第1版
－ －
－ －
事業主との続柄
この欄は、共同経営者の地位で加入される方が従事する事業を経営している、事業主の方が署名・捺印してください。①
私は、申込者の上記申込みに係る事業を主たる事業としております。②
申込者は、当該事業について業務上重要な意思決定に参画、従業員への指揮命令権限を 有する等、共同経営者としての職務を遂行しており、その職務を執行することに対し報酬の 支払いを受けています。③上記①②を確認するものとして、現在有効な共同経営契約書等、貴機構が求める書類の提 出を認めます。④共同経営者が地位の喪失その他届出情報に変更があった場合には、速やかに必要な手続 きを行わせます。⑤今回の申込みにおいて、小規模企業共済法に定める共同経営者の加入上限である２名を 超えるものではありません。
２、３枚目にも押印してください。
101小
様式
（ 機 構 使 用 欄 ）共 済 契 約 者 番 号
（ 機 構 使 用 欄 ）共 済 契 約 者 番 号
印
印
1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成
年 月 日
事業主自署 氏名
平成 年 月 日
印本人自署 氏名
平成 年 月 日
※この欄は申込む地位に関わらず全ての方が署名・捺印してください。
1 有 2 無
－
＊1
＊2＊2＊2
＊3＊3＊3
＊3＊3
（委託団体扱い：申込者→取扱店→申込者→委託団体→代理店→統轄店→機構）（代理店扱い：申込者→取扱店→（金融機関）→統轄店→機構）
代理
店受 付 日
付印
委託
団体 受 付 日
付印
< 屋号のない方は記入不要 >
< 共同経営者の地位で申込みされる方は、事業所の所在地ではなく事業主の方の自宅住所をご記入ください >
< 「美容室」や「金型製造」など具体的にご記入ください >
1 配偶者 2 子3 1～2以外の親族 4 1～3以外
２、３枚目にも押印してください。
申 込 時前納掛金額
払込合計額( ＋ )
22
2320 22
掛金払込区分24
申込者の記入内容に誤りがないこと、および当欄①～⑤について確認のうえ署名及び捺印をします。
掛金月額 ×
カ月分
初回から口座振替で納付する場合（初回口座振替は原則、申込月の２カ月後になります。
加入審査状況によっては、初回の振替が遅れる場合があります。）
申込時に現金で納付する場合
15
百
掛 金 月 額 ①預金口座振替払
16
拾万 万 拾千
0 0壱円
*百拾万 万 拾千
0 0
壱円
①預金口座振替払
21
*百拾万 万 拾千
0 0
壱円
百拾万 万 拾千
0 0壱円
20
17
18
25
初回口座振替分に
初回口座振替は、原則3カ月分ですが、 正確な額については加入成立後に送付する共済手帳をご確認ください
カ月分の加算を希望します。
（受付時に領収書を受領してください。）
共済加入有無共済契約者番号(共済加入者の方は必ず記入してください。)
(機構使用欄)
いずれか一方をご選択ください
①現金あり
口座振替
17
現金
カ月分掛金月額 × ０６ カ月分掛金月額 × １２
＊1 従業員がいない場合は０人と記入してください。＊2 合資、合名、合同会社にあっては、業務執行権を有する社員に限ります。＊3 共同経営者の地位で申込みされる方のみ記入してください。
平成28年4月第1版
前 納 分
事 業 主の
氏 名
払 込 区 分
初回口座振替分
掛 金 月 額
① 現金あり
② 現金なし
14
現金なし
2 19現金あり
1
1 毎月払い 2 半年払い 3 年払い
1 毎月払い 2 半年払い 3 年払い
掛金払込方法掛金払込方法
29
30
＜開業年月には個人事業主、または共同 経営者になった年月を、役員等の場合 には就任した年月をご記入ください。＞
本申出書による掛金振替開始月は、次のとおりになります。 1. 加入申し込み時に現金を納付されなかった方 ・
加入申込み時の翌々月に月払いの場合は３カ月分、半年払いは６カ月分、年払いは12カ月分の請求をします。 2.
加入申込み時に現金を納付された方 ・
加入申込時に掛金を前納した場合は、機構が前納金を掛金に充当し終わった翌月から掛金の請求をします。 ・
加入申込時に掛金を前納しなかった場合は、加入申込み月の翌々月に翌月分を含み、２カ月分の掛金を請求します。
機構と業務委託契約を結んでいる金融機関に限ります。一部の農業協同組合では取扱いがありませんので詳細はご確認ください。〔ご注意〕〔ご注意〕
下欄は機構が小規模企業共済業務を委託している金融機関、市町村の商工会･商工会議所･青色申告会等の中小企業関係団体で、個人事業の廃止届、確定申告書、商業登記簿謄本等を提示して確認印を受けてください。
契約申込書
-
−4− −5−
（３）共済契約申込みの初回掛金請求の例① 申込月分の掛金を含めて口座引落し
4 4 4 4 4
で納付する場合 10月に掛金月額７万円で共済契約の申込みをした場合は、申込月、翌月、翌々月の３か月分を申込月の翌々月（12月）に請求します。※�11月、12月に申込みをした場合、初回の掛金請求が翌年となるため、申込年の所得控除は対象外となります。
② 共済契約の申込時に申込月分の掛金を現金4 4
で納付する場合 10月に掛金月額７万円で共済契約の申込みをし、申込月分を現金で納付した場合は、翌月、翌々月の２か月分を申込月の翌々月（12月）に請求します。※現行と同様の請求になります。
捨印
（届出印）
独立行政法人 中小企業基盤整備機構理事長 殿
4 所定の振替日
フリガナ
5名義人
7住 所
－郵便番号
フリガナ
届出印 6 生年月日
1 明治 2 大正3 昭和 4 平成
年 月 日
漢 字
漢 字
(姓) (名)
フリガナ
漢 字
都 道府 県
8 契約申込者の電話番号
ト･ドウ･フ･ケン
平成28年4月第1版
－ －
独立行政法人 中小企業基盤整備機構に払い込む小規模企業共済掛金を次の指定預金口座から口座振替によって払い込むことにしたいので、下記の約定を確認の上、申出をします。
2 金融機関番号 (取扱店で記入のこと)
毎月 日18 年払い、半年払いを選択したときは、それぞれ指定納付月の18日
（18日が休日のときは、翌営業日となります）
金融機関コード 店舗コード銀 行 ・ 信 用 金 庫 ・ 信 用 組 合商工組合中央金庫・農業協同組合
預 金 種 目
1.普通 2.当座
口 座 番 号
預金者（共済契約申込者）
－ －
取 扱 店 確 認 欄10
約 定
9 機 構 使 用 欄
1．私が支払うべき小規模企業共済掛金（以下「掛金」という。）は、貴機構所定の振替日に上記指定預金口座から支払います。
2．指定預金口座の残高が、振替日において支払うべき掛金の金額に満たない場合には、掛金の払い込みがなかったもの
として処理されても異議を申しません。
3．この預金口座振替により支払った掛金については、特に貴機構発行の領収書は請求いたしません。ただし、貴機構所定の方法により払込状況を通知してください。
4．私の支払うべき掛金に未納掛金が生じたときは、貴機構所定の方法で処理してください。
5．この預金口座振替について、かりに紛議が生じても、貴機構には一切迷惑をかけません。
A 本人記入欄
201小
様式
小規模企業共済掛金小 統轄店経由機 構 行預金口座振替申出書
機 構 の 業 務 委 託 先金 融 機 関 に限ります。
口座確認
確 認 事 項
金融機関、店舗名預 金 種 目口 座 番 号口 座 名 義 人
（屋号等がないこと）
届 出 印
確 認 年 月 日
年 月 日
取 扱 店 の 電 話 番 号
取扱
店口 座 確
認印
本・支店・出張所
1 取扱店名
3 指定預金口座
契約申込者本人の個人口座のみ指定できます。会社名・屋号付き、通称名、旧姓、他人名義等の口座を指定することはできません。
特に、共同経営者の地位で申込みされる方は、事業主の方の口座を指定しないようご注意ください。
（委託団体扱い：申込者→取扱店→申込者→委託団体→代理店→統轄店→機構）（代理店扱い：申込者→取扱店→（金融機関）→統轄店→機構）小規模企業共済
捨印
A 本人記入欄
小独立行政法人 中小企業基盤整備機構理事長 殿
契 約 申 込 書
統轄店経由機 構 行
下記のとおり小規模企業共済契約の申込みをします。
氏 名
自 宅住 所
2 生年月日
3 年 齢 満 歳 4 性 別 1 男 2 女
フリガナ
(姓) (名)
郵便番号
フリガナ
都 道府 県
業 種
10
1
5
7 8 常時使用する 従業員数 人
事業主または会社等の住所
フリガナ屋 号または会社等の名称
B 委託機関使用欄
平成 年 月 日
上記のとおり小規模企業者であることを確認しました。
確認者所在地
名 称
C 金融機関使用欄
金融機関番号金融機関コード 店舗コード
－
9 開 業 年 月
3 昭和 4 平成年 月
事業上の地位
－郵便番号
フリガナ共同経営者の方は事業
主に依頼してください。
以外に前納を希望する方のみご記載ください
主たる事業・共同経営者に関 する 申 告
(姓) (名)
事業主の生年月日 性
別
1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成年 月 日
委託団体番号
確 認 年 月 日
電 話 番 号
漢 字
漢 字
漢 字
漢 字
フリガナ
漢 字
1 男
2 女
(機構使用欄)
－ －
ト･ドウ･フ･ケン
都 道府 県
6 自宅の電話番号
事業主または会社等の電話番号ト･ドウ･フ･ケン
加入資格および制度説明の確認
① 私は、中小企業退職金共済制度および特定業種退職金共済制度の被共済者では ないことを確認しました。②
私は、加入申込みをした委託機関からの説明内容、および「加入に際してのご確認」 「
小規模企業共済契約約款」を確認し、それらの内容について了承しています。③
私は、反社会的勢力対応規程及び要領を確認し、その取扱いに同意するとともに、
現在および将来にわたり反社会的勢力に該当しないこと、暴力的な要求行為等を 行わないことを表明・確約します。
記入内容に誤りがないこと、および当欄①②③について確認のうえ申込みをします。
1113
26 28
27
12
23
24
31
3233
11 個人事業主 21 株式会社の役員 22 有限会社の役員 23 合資会社の社員 24 合名会社の社員 25
企業組合の役員 26 協業組合の役員 27 士業法人の社員 28 農事組合法人の役員 29
合同会社の社員13 個人事業主の共同経営者
平成28年4月第1版
－ －
－ －
事業主との続柄
この欄は、共同経営者の地位で加入される方が従事する事業を経営している、事業主の方が署名・捺印してください。①
私は、申込者の上記申込みに係る事業を主たる事業としております。②
申込者は、当該事業について業務上重要な意思決定に参画、従業員への指揮命令権限を 有する等、共同経営者としての職務を遂行しており、その職務を執行することに対し報酬の 支払いを受けています。③上記①②を確認するものとして、現在有効な共同経営契約書等、貴機構が求める書類の提 出を認めます。④共同経営者が地位の喪失その他届出情報に変更があった場合には、速やかに必要な手続 きを行わせます。⑤今回の申込みにおいて、小規模企業共済法に定める共同経営者の加入上限である２名を 超えるものではありません。
２、３枚目にも押印してください。
101小
様式
（ 機 構 使 用 欄 ）共 済 契 約 者 番 号
（ 機 構 使 用 欄 ）共 済 契 約 者 番 号
印
印
1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成
年 月 日
事業主自署 氏名
平成 年 月 日
印本人自署 氏名
平成 年 月 日
※この欄は申込む地位に関わらず全ての方が署名・捺印してください。
1 有 2 無
－
＊1
＊2＊2＊2
＊3＊3＊3
＊3＊3
（委託団体扱い：申込者→取扱店→申込者→委託団体→代理店→統轄店→機構）（代理店扱い：申込者→取扱店→（金融機関）→統轄店→機構）
代理
店受 付 日
付印
委託
団体 受 付 日
付印
< 屋号のない方は記入不要 >
< 共同経営者の地位で申込みされる方は、事業所の所在地ではなく事業主の方の自宅住所をご記入ください >
< 「美容室」や「金型製造」など具体的にご記入ください >
1 配偶者 2 子3 1～2以外の親族 4 1～3以外
２、３枚目にも押印してください。
申 込 時前納掛金額
払込合計額( ＋ )
22
2320 22
掛金払込区分24
申込者の記入内容に誤りがないこと、および当欄①～⑤について確認のうえ署名及び捺印をします。
掛金月額 ×
カ月分
初回から口座振替で納付する場合（初回口座振替は原則、申込月の２カ月後になります。
加入審査状況によっては、初回の振替が遅れる場合があります。）
申込時に現金で納付する場合
15
百
掛 金 月 額 ①預金口座振替払
16
拾万 万 拾千
0 0壱円
*百拾万 万 拾千
0 0
壱円
①預金口座振替払
21
*百拾万 万 拾千
0 0
壱円
百拾万 万 拾千
0 0壱円
20
17
18
25
初回口座振替分に
初回口座振替は、原則3カ月分ですが、 正確な額については加入成立後に送付する共済手帳をご確認ください
カ月分の加算を希望します。
（受付時に領収書を受領してください。）
共済加入有無共済契約者番号(共済加入者の方は必ず記入してください。)
(機構使用欄)
いずれか一方をご選択ください
①現金あり
口座振替
17
現金
カ月分掛金月額 × ０６ カ月分掛金月額 × １２
＊1 従業員がいない場合は０人と記入してください。＊2 合資、合名、合同会社にあっては、業務執行権を有する社員に限ります。＊3 共同経営者の地位で申込みされる方のみ記入してください。
平成28年4月第1版
前 納 分
事 業 主の
氏 名
払 込 区 分
初回口座振替分
掛 金 月 額
① 現金あり
② 現金なし
14
現金なし
2 19現金あり
1
1 毎月払い 2 半年払い 3 年払い
1 毎月払い 2 半年払い 3 年払い
掛金払込方法掛金払込方法
29
30
＜開業年月には個人事業主、または共同 経営者になった年月を、役員等の場合 には就任した年月をご記入ください。＞
本申出書による掛金振替開始月は、次のとおりになります。 1. 加入申し込み時に現金を納付されなかった方 ・
加入申込み時の翌々月に月払いの場合は３カ月分、半年払いは６カ月分、年払いは12カ月分の請求をします。 2.
加入申込み時に現金を納付された方 ・
加入申込時に掛金を前納した場合は、機構が前納金を掛金に充当し終わった翌月から掛金の請求をします。 ・
加入申込時に掛金を前納しなかった場合は、加入申込み月の翌々月に翌月分を含み、２カ月分の掛金を請求します。
機構と業務委託契約を結んでいる金融機関に限ります。一部の農業協同組合では取扱いがありませんので詳細はご確認ください。〔ご注意〕〔ご注意〕
下欄は機構が小規模企業共済業務を委託している金融機関、市町村の商工会･商工会議所･青色申告会等の中小企業関係団体で、個人事業の廃止届、確定申告書、商業登記簿謄本等を提示して確認印を受けてください。
捨印
（届出印）
独立行政法人 中小企業基盤整備機構理事長 殿
4 所定の振替日
フリガナ
5名義人
7住 所
－郵便番号
フリガナ
届出印 6 生年月日
1 明治 2 大正3 昭和 4 平成
年 月 日
漢 字
漢 字
(姓) (名)
フリガナ
漢 字
都 道府 県
8 契約申込者の電話番号
ト･ドウ･フ･ケン
平成28年4月第1版
－ －
独立行政法人 中小企業基盤整備機構に払い込む小規模企業共済掛金を次の指定預金口座から口座振替によって払い込むことにしたいので、下記の約定を確認の上、申出をします。
2 金融機関番号 (取扱店で記入のこと)
毎月 日18 年払い、半年払いを選択したときは、それぞれ指定納付月の18日
（18日が休日のときは、翌営業日となります）
金融機関コード 店舗コード銀 行 ・ 信 用 金 庫 ・ 信 用 組 合商工組合中央金庫・農業協同組合
預 金 種 目
1.普通 2.当座
口 座 番 号
預金者（共済契約申込者）
－ －
取 扱 店 確 認 欄10
約 定
9 機 構 使 用 欄
1．私が支払うべき小規模企業共済掛金（以下「掛金」という。）は、貴機構所定の振替日に上記指定預金口座から支払います。
2．指定預金口座の残高が、振替日において支払うべき掛金の金額に満たない場合には、掛金の払い込みがなかったもの
として処理されても異議を申しません。
3．この預金口座振替により支払った掛金については、特に貴機構発行の領収書は請求いたしません。ただし、貴機構所定の方法により払込状況を通知してください。
4．私の支払うべき掛金に未納掛金が生じたときは、貴機構所定の方法で処理してください。
5．この預金口座振替について、かりに紛議が生じても、貴機構には一切迷惑をかけません。
A 本人記入欄
201小
様式
小規模企業共済掛金小 統轄店経由機 構 行預金口座振替申出書
機 構 の 業 務 委 託 先金 融 機 関 に限ります。
口座確認
確 認 事 項
金融機関、店舗名預 金 種 目口 座 番 号口 座 名 義 人
（屋号等がないこと）
届 出 印
確 認 年 月 日
年 月 日
取 扱 店 の 電 話 番 号
取扱
店口 座 確
認印
本・支店・出張所
1 取扱店名
3 指定預金口座
契約申込者本人の個人口座のみ指定できます。会社名・屋号付き、通称名、旧姓、他人名義等の口座を指定することはできません。
特に、共同経営者の地位で申込みされる方は、事業主の方の口座を指定しないようご注意ください。
（委託団体扱い：申込者→取扱店→申込者→委託団体→代理店→統轄店→機構）（代理店扱い：申込者→取扱店→（金融機関）→統轄店→機構）小規模企業共済
捨印
A 本人記入欄
小独立行政法人 中小企業基盤整備機構理事長 殿
契 約 申 込 書
統轄店経由機 構 行
下記のとおり小規模企業共済契約の申込みをします。
氏 名
自 宅住 所
2 生年月日
3 年 齢 満 歳 4 性 別 1 男 2 女
フリガナ
(姓) (名)
郵便番号
フリガナ
都 道府 県
業 種
10
1
5
7 8 常時使用する 従業員数 人
事業主または会社等の住所
フリガナ屋 号または会社等の名称
B 委託機関使用欄
平成 年 月 日
上記のとおり小規模企業者であることを確認しました。
確認者所在地
名 称
C 金融機関使用欄
金融機関番号金融機関コード 店舗コード
－
9 開 業 年 月
3 昭和 4 平成年 月
事業上の地位
－郵便番号
フリガナ共同経営者の方は事業
主に依頼してください。
以外に前納を希望する方のみご記載ください
主たる事業・共同経営者に関 する 申 告
(姓) (名)
事業主の生年月日 性
別
1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成年 月 日
委託団体番号
確 認 年 月 日
電 話 番 号
漢 字
漢 字
漢 字
漢 字
フリガナ
漢 字
1 男
2 女
(機構使用欄)
－ －
ト･ドウ･フ･ケン
都 道府 県
6 自宅の電話番号
事業主または会社等の電話番号ト･ドウ･フ･ケン
加入資格および制度説明の確認
① 私は、中小企業退職金共済制度および特定業種退職金共済制度の被共済者では ないことを確認しました。②
私は、加入申込みをした委託機関からの説明内容、および「加入に際してのご確認」 「
小規模企業共済契約約款」を確認し、それらの内容について了承しています。③
私は、反社会的勢力対応規程及び要領を確認し、その取扱いに同意するとともに、
現在および将来にわたり反社会的勢力に該当しないこと、暴力的な要求行為等を 行わないことを表明・確約します。
記入内容に誤りがないこと、および当欄①②③について確認のうえ申込みをします。
1113
26 28
27
12
23
24
31
3233
11 個人事業主 21 株式会社の役員 22 有限会社の役員 23 合資会社の社員 24 合名会社の社員 25
企業組合の役員 26 協業組合の役員 27 士業法人の社員 28 農事組合法人の役員 29
合同会社の社員13 個人事業主の共同経営者
平成28年4月第1版
－ －
－ －
事業主との続柄
この欄は、共同経営者の地位で加入される方が従事する事業を経営している、事業主の方が署名・捺印してください。①
私は、申込者の上記申込みに係る事業を主たる事業としております。②
申込者は、当該事業について業務上重要な意思決定に参画、従業員への指揮命令権限を 有する等、共同経営者としての職務を遂行しており、その職務を執行することに対し報酬の 支払いを受けています。③上記①②を確認するものとして、現在有効な共同経営契約書等、貴機構が求める書類の提 出を認めます。④共同経営者が地位の喪失その他届出情報に変更があった場合には、速やかに必要な手続 きを行わせます。⑤今回の申込みにおいて、小規模企業共済法に定める共同経営者の加入上限である２名を 超えるものではありません。
２、３枚目にも押印してください。
101小
様式
（ 機 構 使 用 欄 ）共 済 契 約 者 番 号
（ 機 構 使 用 欄 ）共 済 契 約 者 番 号
印
印
1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成
年 月 日
事業主自署 氏名
平成 年 月 日
印本人自署 氏名
平成 年 月 日
※この欄は申込む地位に関わらず全ての方が署名・捺印してください。
1 有 2 無
－
＊1
＊2＊2＊2
＊3＊3＊3
＊3＊3
（委託団体扱い：申込者→取扱店→申込者→委託団体→代理店→統轄店→機構）（代理店扱い：申込者→取扱店→（金融機関）→統轄店→機構）
代理
店受 付 日
付印
委託
団体 受 付 日
付印
< 屋号のない方は記入不要 >
< 共同経営者の地位で申込みされる方は、事業所の所在地ではなく事業主の方の自宅住所をご記入ください >
< 「美容室」や「金型製造」など具体的にご記入ください >
1 配偶者 2 子3 1～2以外の親族 4 1～3以外
２、３枚目にも押印してください。
申 込 時前納掛金額
払込合計額( ＋ )
22
2320 22
掛金払込区分24
申込者の記入内容に誤りがないこと、および当欄①～⑤について確認のうえ署名及び捺印をします。
掛金月額 ×
カ月分
初回から口座振替で納付する場合（初回口座振替は原則、申込月の２カ月後になります。
加入審査状況によっては、初回の振替が遅れる場合があります。）
申込時に現金で納付する場合
15
百
掛 金 月 額 ①預金口座振替払
16
拾万 万 拾千
0 0壱円
*百拾万 万 拾千
0 0
壱円
①預金口座振替払
21
*百拾万 万 拾千
0 0
壱円
百拾万 万 拾千
0 0壱円
20
17
18
25
初回口座振替分に
初回口座振替は、原則3カ月分ですが、 正確な額については加入成立後に送付する共済手帳をご確認ください
カ月分の加算を希望します。
（受付時に領収書を受領してください。）
共済加入有無共済契約者番号(共済加入者の方は必ず記入してください。)
(機構使用欄)
いずれか一方をご選択ください
①現金あり
口座振替
17
現金
カ月分掛金月額 × ０６ カ月分掛金月額 × １２
＊1 従業員がいない場合は０人と記入してください。＊2 合資、合名、合同会社にあっては、業務執行権を有する社員に限ります。＊3 共同経営者の地位で申込みされる方のみ記入してください。
平成28年4月第1版
前 納 分
事 業 主の
氏 名
払 込 区 分
初回口座振替分
掛 金 月 額
① 現金あり
② 現金なし
14
現金なし
2 19現金あり
1
1 毎月払い 2 半年払い 3 年払い
1 毎月払い 2 半年払い 3 年払い
掛金払込方法掛金払込方法
29
30
＜開業年月には個人事業主、または共同 経営者になった年月を、役員等の場合 には就任した年月をご記入ください。＞
本申出書による掛金振替開始月は、次のとおりになります。 1. 加入申し込み時に現金を納付されなかった方 ・
加入申込み時の翌々月に月払いの場合は３カ月分、半年払いは６カ月分、年払いは12カ月分の請求をします。 2.
加入申込み時に現金を納付された方 ・
加入申込時に掛金を前納した場合は、機構が前納金を掛金に充当し終わった翌月から掛金の請求をします。 ・
加入申込時に掛金を前納しなかった場合は、加入申込み月の翌々月に翌月分を含み、２カ月分の掛金を請求します。
機構と業務委託契約を結んでいる金融機関に限ります。一部の農業協同組合では取扱いがありませんので詳細はご確認ください。〔ご注意〕〔ご注意〕
下欄は機構が小規模企業共済業務を委託している金融機関、市町村の商工会･商工会議所･青色申告会等の中小企業関係団体で、個人事業の廃止届、確定申告書、商業登記簿謄本等を提示して確認印を受けてください。
7 0 0
7 0 0
7 0 0
（加入申込月）
掛金請求なし 各月７万円請求
（初回請求）
10月分（７万円）11月分（７万円）+
+ 12月分（７万円）
10月分
10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 ４月
11月分12月分
合計 21 万円
１月分 ２月分 ３月分 ４月分
払込区分が「半年払い」の場合は３か月分、「年払い」の場合は９か月分が、初回請求に追加されます
（加入申込月）
掛金請求なし 各月７万円請求
（初回請求）11月分
10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 ４月
12月分10 月分 １月分 ２月分 ３月分 ４月分
11月分（７万円）+ 12月分（７万円）合計 14 万円
-
−6− −7−
③ 申込月分の掛金及び前納分を口座引落し4 4 4 4 4
で納付する場合 10月に掛金月額７万円、前納３か月で共済契約の申込みをした場合は、申込月、翌月、翌々月の３か月分および前納分を申込月の翌々月（12月）に請求します。※�11月、12月の申込者は初回の掛金請求が翌年となるため、申込年の所得控除は対象外となります。
④ 共済契約の申込時に申込月分の掛金及び前納分を現金4 4
で納付する場合 10月に掛金月額７万円、前納５か月で共済契約の申込みをした場合は、前納金が各月の掛金に充当された翌月から掛金の請求を開始します。
捨印
（届出印）
独立行政法人 中小企業基盤整備機構理事長 殿
4 所定の振替日
フリガナ
5名義人
7住 所
－郵便番号
フリガナ
届出印 6 生年月日
1 明治 2 大正3 昭和 4 平成
年 月 日
漢 字
漢 字
(姓) (名)
フリガナ
漢 字
都 道府 県
8 契約申込者の電話番号
ト･ドウ･フ･ケン
平成28年4月第1版
－ －
独立行政法人 中小企業基盤整備機構に払い込む小規模企業共済掛金を次の指定預金口座から口座振替によって払い込むことにしたいので、下記の約定を確認の上、申出をします。
2 金融機関番号 (取扱店で記入のこと)
毎月 日18 年払い、半年払いを選択したときは、それぞれ指定納付月の18日
（18日が休日のときは、翌営業日となります）
金融機関コード 店舗コード銀 行 ・ 信 用 金 庫 ・ 信 用 組 合商工組合中央金庫・農業協同組合
預 金 種 目
1.普通 2.当座
口 座 番 号
預金者（共済契約申込者）
－ －
取 扱 店 確 認 欄10
約 定
9 機 構 使 用 欄
1．私が支払うべき小規模企業共済掛金（以下「掛金」という。）は、貴機構所定の振替日に上記指定預金口座から支払います。
2．指定預金口座の残高が、振替日において支払うべき掛金の金額に満たない場合には、掛金の払い込みがなかったもの
として処理されても異議を申しません。
3．この預金口座振替により支払った掛金については、特に貴機構発行の領収書は請求いたしません。ただし、貴機構所定の方法により払込状況を通知してください。
4．私の支払うべき掛金に未納掛金が生じたときは、貴機構所定の方法で処理してください。
5．この預金口座振替について、かりに紛議が生じても、貴機構には一切迷惑をかけません。
A 本人記入欄
201小
様式
小規模企業共済掛金小 統轄店経由機 構 行預金口座振替申出書
機 構 の 業 務 委 託 先金 融 機 関 に限ります。
口座確認
確 認 事 項
金融機関、店舗名預 金 種 目口 座 番 号口 座 名 義 人
（屋号等がないこと）
届 出 印
確 認 年 月 日
年 月 日
取 扱 店 の 電 話 番 号
取扱
店口 座 確
認印
本・支店・出張所
1 取扱店名
3 指定預金口座
契約申込者本人の個人口座のみ指定できます。会社名・屋号付き、通称名、旧姓、他人名義等の口座を指定することはできません。
特に、共同経営者の地位で申込みされる方は、事業主の方の口座を指定しないようご注意ください。
（委託団体扱い：申込者→取扱店→申込者→委託団体→代理店→統轄店→機構）（代理店扱い：申込者→取扱店→（金融機関）→統轄店→機構）小規模企業共済
捨印
A 本人記入欄
小独立行政法人 中小企業基盤整備機構理事長 殿
契 約 申 込 書
統轄店経由機 構 行
下記のとおり小規模企業共済契約の申込みをします。
氏 名
自 宅住 所
2 生年月日
3 年 齢 満 歳 4 性 別 1 男 2 女
フリガナ
(姓) (名)
郵便番号
フリガナ
都 道府 県
業 種
10
1
5
7 8 常時使用する 従業員数 人
事業主または会社等の住所
フリガナ屋 号または会社等の名称
B 委託機関使用欄
平成 年 月 日
上記のとおり小規模企業者であることを確認しました。
確認者所在地
名 称
C 金融機関使用欄
金融機関番号金融機関コード 店舗コード
－
9 開 業 年 月
3 昭和 4 平成年 月
事業上の地位
－郵便番号
フリガナ共同経営者の方は事業
主に依頼してください。
以外に前納を希望する方のみご記載ください
主たる事業・共同経営者に関 する 申 告
(姓) (名)
事業主の生年月日 性
別
1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成年 月 日
委託団体番号
確 認 年 月 日
電 話 番 号
漢 字
漢 字
漢 字
漢 字
フリガナ
漢 字
1 男
2 女
(機構使用欄)
－ －
ト･ドウ･フ･ケン
都 道府 県
6 自宅の電話番号
事業主または会社等の電話番号ト･ドウ･フ･ケン
加入資格および制度説明の確認
① 私は、中小企業退職金共済制度および特定業種退職金共済制度の被共済者では ないことを確認しました。②
私は、加入申込みをした委託機関からの説明内容、および「加入に際してのご確認」 「
小規模企業共済契約約款」を確認し、それらの内容について了承しています。③
私は、反社会的勢力対応規程及び要領を確認し、その取扱いに同意するとともに、
現在および将来にわたり反社会的勢力に該当しないこと、暴力的な要求行為等を 行わないことを表明・確約します。
記入内容に誤りがないこと、および当欄①②③について確認のうえ申込みをします。
1113
26 28
27
12
23
24
31
3233
11 個人事業主 21 株式会社の役員 22 有限会社の役員 23 合資会社の社員 24 合名会社の社員 25
企業組合の役員 26 協業組合の役員 27 士業法人の社員 28 農事組合法人の役員 29
合同会社の社員13 個人事業主の共同経営者
平成28年4月第1版
－ －
－ －
事業主との続柄
この欄は、共同経営者の地位で加入される方が従事する事業を経営している、事業主の方が署名・捺印してください。①
私は、申込者の上記申込みに係る事業を主たる事業としております。②
申込者は、当該事業について業務上重要な意思決定に参画、従業員への指揮命令権限を 有する等、共同経営者としての職務を遂行しており、その職務を執行することに対し報酬の 支払いを受けています。③上記①②を確認するものとして、現在有効な共同経営契約書等、貴機構が求める書類の提 出を認めます。④共同経営者が地位の喪失その他届出情報に変更があった場合には、速やかに必要な手続 きを行わせます。⑤今回の申込みにおいて、小規模企業共済法に定める共同経営者の加入上限である２名を 超えるものではありません。
２、３枚目にも押印してください。
101小
様式
（ 機 構 使 用 欄 ）共 済 契 約 者 番 号
（ 機 構 使 用 欄 ）共 済 契 約 者 番 号
印
印
1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成
年 月 日
事業主自署 氏名
平成 年 月 日
印本人自署 氏名
平成 年 月 日
※この欄は申込む地位に関わらず全ての方が署名・捺印してください。
1 有 2 無
－
＊1
＊2＊2＊2
＊3＊3＊3
＊3＊3
（委託団体扱い：申込者→取扱店→申込者→委託団体→代理店→統轄店→機構）（代理店扱い：申込者→取扱店→（金融機関）→統轄店→機構）
代理
店受 付 日
付印
委託
団体 受 付 日
付印
< 屋号のない方は記入不要 >
< 共同経営者の地位で申込みされる方は、事業所の所在地ではなく事業主の方の自宅住所をご記入ください >
< 「美容室」や「金型製造」など具体的にご記入ください >
1 配偶者 2 子3 1～2以外の親族 4 1～3以外
２、３枚目にも押印してください。
申 込 時前納掛金額
払込合計額( ＋ )
22
2320 22
掛金払込区分24
申込者の記入内容に誤りがないこと、および当欄①～⑤について確認のうえ署名及び捺印をします。
掛金月額 ×
カ月分
初回から口座振替で納付する場合（初回口座振替は原則、申込月の２カ月後になります。
加入審査状況によっては、初回の振替が遅れる場合があります。）
申込時に現金で納付する場合
15
百
掛 金 月 額 ①預金口座振替払
16
拾万 万 拾千
0 0壱円
*百拾万 万 拾千
0 0
壱円
①預金口座振替払
21
*百拾万 万 拾千
0 0
壱円
百拾万 万 拾千
0 0壱円
20
17
18
25
初回口座振替分に
初回口座振替は、原則3カ月分ですが、 正確な額については加入成立後に送付する共済手帳をご確認ください
カ月分の加算を希望します。
（受付時に領収書を受領してください。）
共済加入有無共済契約者番号(共済加入者の方は必ず記入してください。)
(機構使用欄)
いずれか一方をご選択ください
①現金あり
口座振替
17
現金
カ月分掛金月額 × ０６ カ月分掛金月額 × １２
＊1 従業員がいない場合は０人と記入してください。＊2 合資、合名、合同会社にあっては、業務執行権を有する社員に限ります。＊3 共同経営者の地位で申込みされる方のみ記入してください。
平成28年4月第1版
前 納 分
事 業 主の
氏 名
払 込 区 分
初回口座振替分
掛 金 月 額
① 現金あり
② 現金なし
14
現金なし
2 19現金あり
1
1 毎月払い 2 半年払い 3 年払い
1 毎月払い 2 半年払い 3 年払い
掛金払込方法掛金払込方法
29
30
＜開業年月には個人事業主、または共同 経営者になった年月を、役員等の場合 には就任した年月をご記入ください。＞
本申出書による掛金振替開始月は、次のとおりになります。 1. 加入申し込み時に現金を納付されなかった方 ・
加入申込み時の翌々月に月払いの場合は３カ月分、半年払いは６カ月分、年払いは12カ月分の請求をします。 2.
加入申込み時に現金を納付された方 ・
加入申込時に掛金を前納した場合は、機構が前納金を掛金に充当し終わった翌月から掛金の請求をします。 ・
加入申込時に掛金を前納しなかった場合は、加入申込み月の翌々月に翌月分を含み、２カ月分の掛金を請求します。
機構と業務委託契約を結んでいる金融機関に限ります。一部の農業協同組合では取扱いがありませんので詳細はご確認ください。〔ご注意〕〔ご注意〕
下欄は機構が小規模企業共済業務を委託している金融機関、市町村の商工会･商工会議所･青色申告会等の中小企業関係団体で、個人事業の廃止届、確定申告書、商業登記簿謄本等を提示して確認印を受けてください。
捨印
（届出印）
独立行政法人 中小企業基盤整備機構理事長 殿
4 所定の振替日
フリガナ
5名義人
7住 所
－郵便番号
フリガナ
届出印 6 生年月日
1 明治 2 大正3 昭和 4 平成
年 月 日
漢 字
漢 字
(姓) (名)
フリガナ
漢 字
都 道府 県
8 契約申込者の電話番号
ト･ドウ･フ･ケン
平成28年4月第1版
－ －
独立行政法人 中小企業基盤整備機構に払い込む小規模企業共済掛金を次の指定預金口座から口座振替によって払い込むことにしたいので、下記の約定を確認の上、申出をします。
2 金融機関番号 (取扱店で記入のこと)
毎月 日18 年払い、半年払いを選択したときは、それぞれ指定納付月の18日
（18日が休日のときは、翌営業日となります）
金融機関コード 店舗コード銀 行 ・ 信 用 金 庫 ・ 信 用 組 合商工組合中央金庫・農業協同組合
預 金 種 目
1.普通 2.当座
口 座 番 号
預金者（共済契約申込者）
－ －
取 扱 店 確 認 欄10
約 定
9 機 構 使 用 欄
1．私が支払うべき小規模企業共済掛金（以下「掛金」という。）は、貴機構所定の振替日に上記指定預金口座から支払います。
2．指定預金口座の残高が、振替日において支払うべき掛金の金額に満たない場合には、掛金の払い込みがなかったもの
として処理されても異議を申しません。
3．この預金口座振替により支払った掛金については、特に貴機構発行の領収書は請求いたしません。ただし、貴機構所定の方法により払込状況を通知してください。
4．私の支払うべき掛金に未納掛金が生じたときは、貴機構所定の方法で処理してください。
5．この預金口座振替について、かりに紛議が生じても、貴機構には一切迷惑をかけません。
A 本人記入欄
201小
様式
小規模企業共済掛金小 統轄店経由機 構 行預金口座振替申出書
機 構 の 業 務 委 託 先金 融 機 関 に限ります。
口座確認
確 認 事 項
金融機関、店舗名預 金 種 目口 座 番 号口 座 名 義 人
（屋号等がないこと）
届 出 印
確 認 年 月 日
年 月 日
取 扱 店 の 電 話 番 号
取扱
店口 座 確
認印
本・支店・出張所
1 取扱店名
3 指定預金口座
契約申込者本人の個人口座のみ指定できます。会社名・屋号付き、通称名、旧姓、他人名義等の口座を指定することはできません。
特に、共同経営者の地位で申込みされる方は、事業主の方の口座を指定しないようご注意ください。
（委託団体扱い：申込者→取扱店→申込者→委託団体→代理店→統轄店→機構）（代理店扱い：申込者→取扱店→（金融機関）→統轄店→機構）小規模企業共済
捨印
A 本人記入欄
小独立行政法人 中小企業基盤整備機構理事長 殿
契 約 申 込 書
統轄店経由機 構 行
下記のとおり小規模企業共済契約の申込みをします。
氏 名
自 宅住 所
2 生年月日
3 年 齢 満 歳 4 性 別 1 男 2 女
フリガナ
(姓) (名)
郵便番号
フリガナ
都 道府 県
業 種
10
1
5
7 8 常時使用する 従業員数 人
事業主または会社等の住所
フリガナ屋 号または会社等の名称
B 委託機関使用欄
平成 年 月 日
上記のとおり小規模企業者であることを確認しました。
確認者所在地
名 称
C 金融機関使用欄
金融機関番号金融機関コード 店舗コード
－
9 開 業 年 月
3 昭和 4 平成年 月
事業上の地位
－郵便番号
フリガナ共同経営者の方は事業
主に依頼してください。
以外に前納を希望する方のみご記載ください
主たる事業・共同経営者に関 する 申 告
(姓) (名)
事業主の生年月日 性
別
1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成年 月 日
委託団体番号
確 認 年 月 日
電 話 番 号
漢 字
漢 字
漢 字
漢 字
フリガナ
漢 字
1 男
2 女
(機構使用欄)
－ －
ト･ドウ･フ･ケン
都 道府 県
6 自宅の電話番号
事業主または会社等の電話番号ト･ドウ･フ･ケン
加入資格および制度説明の確認
① 私は、中小企業退職金共済制度および特定業種退職金共済制度の被共済者では ないことを確認しました。②
私は、加入申込みをした委託機関からの説明内容、および「加入に際してのご確認」 「
小規模企業共済契約約款」を確認し、それらの内容について了承しています。③
私は、反社会的勢力対応規程及び要領を確認し、その取扱いに同意するとともに、
現在および将来にわたり反社会的勢力に該当しないこと、暴力的な要求行為等を 行わないことを表明・確約します。
記入内容に誤りがないこと、および当欄①②③について確認のうえ申込みをします。
1113
26 28
27
12
23
24
31
3233
11 個人事業主 21 株式会社の役員 22 有限会社の役員 23 合資会社の社員 24 合名会社の社員 25
企業組合の役員 26 協業組合の役員 27 士業法人の社員 28 農事組合法人の役員 29
合同会社の社員13 個人事業主の共同経営者
平成28年4月第1版
－ －
－ －
事業主との続柄
この欄は、共同経営者の地位で加入される方が従事する事業を経営している、事業主の方が署名・捺印してください。①
私は、申込者の上記申込みに係る事業を主たる事業としております。②
申込者は、当該事業について業務上重要な意思決定に参画、従業員への指揮命令権限を 有する等、共同経営者としての職務を遂行しており、その職務を執行することに対し報酬の 支払いを受けています。③上記①②を確認するものとして、現在有効な共同経営契約書等、貴機構が求める書類の提 出を認めます。④共同経営者が地位の喪失その他届出情報に変更があった場合には、速やかに必要な手続 きを行わせます。⑤今回の申込みにおいて、小規模企業共済法に定める共同経営者の加入上限である２名を 超えるものではありません。
２、３枚目にも押印してください。
101小
様式
（ 機 構 使 用 欄 ）共 済 契 約 者 番 号
（ 機 構 使 用 欄 ）共 済 契 約 者 番 号
印
印
1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成
年 月 日
事業主自署 氏名
平成 年 月 日
印本人自署 氏名
平成 年 月 日
※この欄は申込む地位に関わらず全ての方が署名・捺印してください。
1 有 2 無
－
＊1
＊2＊2＊2
＊3＊3＊3
＊3＊3
（委託団体扱い：申込者→取扱店→申込者→委託団体→代理店→統轄店→機構）（代理店扱い：申込者→取扱店→（金融機関）→統轄店→機構）
代理
店受 付 日
付印
委託
団体 受 付 日
付印
< 屋号のない方は記入不要 >
< 共同経営者の地位で申込みされる方は、事業所の所在地ではなく事業主の方の自宅住所をご記入ください >
< 「美容室」や「金型製造」など具体的にご記入ください >
1 配偶者 2 子3 1～2以外の親族 4 1～3以外
２、３枚目にも押印してください。
申 込 時前納掛金額
払込合計額( ＋ )
22
2320 22
掛金払込区分24
申込者の記入内容に誤りがないこと、および当欄①～⑤について確認のうえ署名及び捺印をします。
掛金月額 ×
カ月分
初回から口座振替で納付する場合（初回口座振替は原則、申込月の２カ月後になります。
加入審査状況によっては、初回の振替が遅れる場合があります。）
申込時に現金で納付する場合
15
百
掛 金 月 額 ①預金口座振替払
16
拾万 万 拾千
0 0壱円
*百拾万 万 拾千
0 0
壱円
①預金口座振替払
21
*百拾万 万 拾千
0 0
壱円
百拾万 万 拾千
0 0壱円
20
17
18
25
初回口座振替分に
初回口座振替は、原則3カ月分ですが、 正確な額については加入成立後に送付する共済手帳をご確認ください
カ月分の加算を希望します。
（受付時に領収書を受領してください。）
共済加入有無共済契約者番号(共済加入者の方は必ず記入してください。)
(機構使用欄)
いずれか一方をご選択ください
①現金あり
口座振替
17
現金
カ月分掛金月額 × ０６ カ月分掛金月額 × １２
＊1 従業員がいない場合は０人と記入してください。＊2 合資、合名、合同会社にあっては、業務執行権を有する社員に限ります。＊3 共同経営者の地位で申込みされる方のみ記入してください。
平成28年4月第1版
前 納 分
事 業 主の
氏 名
払 込 区 分
初回口座振替分
掛 金 月 額
① 現金あり
② 現金なし
14
現金なし
2 19現金あり
1
1 毎月払い 2 半年払い 3 年払い
1 毎月払い 2 半年払い 3 年払い
掛金払込方法掛金払込方法
29
30
＜開業年月には個人事業主、または共同 経営者になった年月を、役員等の場合 には就任した年月をご記入ください。＞
本申出書による掛金振替開始月は、次のとおりになります。 1. 加入申し込み時に現金を納付されなかった方 ・
加入申込み時の翌々月に月払いの場合は３カ月分、半年払いは６カ月分、年払いは12カ月分の請求をします。 2.
加入申込み時に現金を納付された方 ・
加入申込時に掛金を前納した場合は、機構が前納金を掛金に充当し終わった翌月から掛金の請求をします。 ・
加入申込時に掛金を前納しなかった場合は、加入申込み月の翌々月に翌月分を含み、２カ月分の掛金を請求します。
機構と業務委託契約を結んでいる金融機関に限ります。一部の農業協同組合では取扱いがありませんので詳細はご確認ください。〔ご注意〕〔ご注意〕
下欄は機構が小規模企業共済業務を委託している金融機関、市町村の商工会･商工会議所･青色申告会等の中小企業関係団体で、個人事業の廃止届、確定申告書、商業登記簿謄本等を提示して確認印を受けてください。
7 0 0
3
7 0 0
3 5 0 04 2 0 0
（加入申込月）
掛金請求なし 掛金請求なし ４月分掛金７万円請求
（初回請求）
前納扱い
11月分（７万円）10月分（７万円）
12月分（７万円）++
+１～３月分（21 万円）
１月分～
３月分10月分
10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 ４月
11月分12月分
合計 42 万円
４月分
5
（加入申込月）
掛金請求なし ４月分掛金７万円請求
（初回請求）前納扱い
11～３月分（35 万円）10月分（７万円）
+
11月分～
３月分10 月分
10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 ４月
合計 42 万円
４月分
-
−6− −7−
掛金月額変更（増額・減額）申込書
小 小規模企業共済 様式小 102-①共済契約者番号 ＣＤ
Ｚ機 構
使 用 欄
整 理 番 号独立行政法人
中小企業基盤整備機構理事長 殿
年 月 日
掛金月額変更（増額・減額）申込書
現在の掛金月額
万 千 百 拾 円
円
増 額 申 込 欄
本 人 印
印1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年 月 日生
減額申込欄現在の掛金月額 増額出来る掛金月額の範囲円 円
1.今回増額する掛金月額
2.増額後の掛金月額
3.増額時の前納掛金
今回払込額の合計（1+3）
4.
万 千 百 拾 円拾万 委託
団体 受 付 日
付印
代理
店受 付 日
付印
○小規模企業共済契約に係る届出事項変更申出に必要な添付書類
届出事項変更申出書の項目
自宅の電話番号
自 宅 の 住 所1.
2.
3.氏 名
4.生 年 月 日
変 更 の 理 由
転 居住居表記の変更フリガナ訂正誤 記 入
誤 記 入変 更
改 姓 改 名フリガナ訂正誤 記 入通称名を戸籍上の名へ
誤 記 入
添付書類
ＡＢＡＡＡＥ
Ｄ
届出事項変更申出書の項目 変 更 の 理 由 添付書類
会社等の名称5.
会社等の住所6.
7.会社等の電話番号
フリガナ訂正誤 記 入名 称 変 更 Ｃ
移 転住居表記の変更フリガナ訂正誤 記 入
誤 記 入変 更
※ 添付書類区分
Ａ 共済契約締結証書
Ｂ 戸籍謄（抄）本
Ｃ 商業登記簿謄（抄）本
Ｄ 健康保険証（写）、運転免許証（写）、住民票の
いづれか一通
Ｅ 同一人証明願（印鑑証明書添付）
その他中小機構が特に必要と認めた書類を請求する場
合があります。
1．変更事項は、「変更後」の欄に、フリガナ及び漢字
を楷書ではっきりと記入してください。
2．「届出事項変更申出書」は、本人印を押印のうえ、
添付書類を同封して下記宛送付してください。
※個人事業主から会社等役員（あるいは会社等役員から個人事業主）へ事業上の地位へ変更があったと
きは別の様式になりますので、掛金を納付している金融機関又は委託団体にお申出ください。
＝個人情報の利用目的について＝
機構が届出事項変更申出書で取得したお客様の個人情報につきましては、契約者基本台帳へのデータ
入力、手続き完了通知作成の業務に利用します。また、お客様ご本人からの契約内容に関する問い合わ
せに対する相談業務、お客様の契約状況を把握するための管理資料作成の業務に利用します。
記
〒105-8453 東京都港区虎ノ門3-5-1 虎ノ門37森ビル
独立行政法人 中小企業基盤整備機構 共済事業グループ小規模共済契約課 宛送付先
減額後の掛金月額
住所
氏名
生 年 月 日
委託団体番号
統一金融機関番号（金融機関・店舗）
① 現金あり
前回の掛金月額変更年月
年 月
1.今回増額する掛金月額
2.増額後の掛金月額
万 千 百 拾 円
② 現金なし
① 現金あり
② 現金なし
０ ０
０ ０
０ ０＊
＊ ０ ０
０ ０
０ ０
2 1
増額～金融機関又は、委託団体にお申込ください。減額～直接、中小機構へ郵送してください。
小 小規模企業共済 様式小 102-①共済契約者番号 ＣＤ
Ｚ機 構
使 用 欄
整 理 番 号独立行政法人
中小企業基盤整備機構理事長 殿
年 月 日
掛金月額変更（増額・減額）申込書
現在の掛金月額
万 千 百 拾 円
円
増 額 申 込 欄
本 人 印
印1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年 月 日生
減額申込欄現在の掛金月額 増額出来る掛金月額の範囲円 円
1.今回増額する掛金月額
2.増額後の掛金月額
3.増額時の前納掛金
今回払込額の合計（1+3）
4.
万 千 百 拾 円拾万 委託
団体 受 付 日
付印
代理
店受 付 日
付印
○小規模企業共済契約に係る届出事項変更申出に必要な添付書類
届出事項変更申出書の項目
自宅の電話番号
自 宅 の 住 所1.
2.
3.氏 名
4.生 年 月 日
変 更 の 理 由
転 居住居表記の変更フリガナ訂正誤 記 入
誤 記 入変 更
改 姓 改 名フリガナ訂正誤 記 入通称名を戸籍上の名へ
誤 記 入
添付書類
ＡＢＡＡＡＥ
Ｄ
届出事項変更申出書の項目 変 更 の 理 由 添付書類
会社等の名称5.
会社等の住所6.
7.会社等の電話番号
フリガナ訂正誤 記 入名 称 変 更 Ｃ
移 転住居表記の変更フリガナ訂正誤 記 入
誤 記 入変 更
※ 添付書類区分
Ａ 共済契約締結証書
Ｂ 戸籍謄（抄）本
Ｃ 商業登記簿謄（抄）本
Ｄ 健康保険証（写）、運転免許証（写）、住民票の
いづれか一通
Ｅ 同一人証明願（印鑑証明書添付）
その他中小機構が特に必要と認めた書類を請求する場
合があります。
1．変更事項は、「変更後」の欄に、フリガナ及び漢字
を楷書ではっきりと記入してください。
2．「届出事項変更申出書」は、本人印を押印のうえ、
添付書類を同封して下記宛送付してください。
※個人事業主から会社等役員（あるいは会社等役員から個人事業主）へ事業上の地位へ変更があったと
きは別の様式になりますので、掛金を納付している金融機関又は委託団体にお申出ください。
＝個人情報の利用目的について＝
機構が届出事項変更申出書で取得したお客様の個人情報につきましては、契約者基本台帳へのデータ
入力、手続き完了通知作成の業務に利用します。また、お客様ご本人からの契約内容に関する問い合わ
せに対する相談業務、お客様の契約状況を把握するための管理資料作成の業務に利用します。
記
〒105-8453 東京都港区虎ノ門3-5-1 虎ノ門37森ビル
独立行政法人 中小企業基盤整備機構 共済事業グループ小規模共済契約課 宛送付先
減額後の掛金月額
住所
氏名
生 年 月 日
委託団体番号
統一金融機関番号（金融機関・店舗）
① 現金あり
前回の掛金月額変更年月
年 月
1.今回増額する掛金月額
2.増額後の掛金月額
万 千 百 拾 円
② 現金なし
① 現金あり
② 現金なし
０ ０
０ ０
０ ０＊
＊ ０ ０
０ ０
０ ０
2 1
増額～金融機関又は、委託団体にお申込ください。減額～直接、中小機構へ郵送してください。
（４）掛金月額変更（増額）申込みの初回掛金請求の例① 増額の申込額を口座引落し
4 4 4 4 4
で納付する場合 10月に掛金月額２万円の共済契約者が１万円の増額申込みをした場合は、申込月、翌月の増額分及び翌々月の増額後の掛金月額を申込月の翌々月（12月）に請求します。 申込月及び翌月は増額前の掛金月額で掛金請求が行われます。 また、口座引落しの場合は、増額申込時に前納掛金の申込みができませんのでご注意ください。※�11月、12月に申込みをした場合、増額分の初回の掛金請求が翌年となるため、申込年の増額分の所得控除は対象外となります。
1 0 03 0 0
20,000 50,000
（増額申込月）
増額前の２万円を各月に請求
増額後の３万円を各月に請求
11月増額分（１万円）10月増額分（１万円）12月分（３万円）
++
10月増額分
10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 ４月
11月増額分
12月分11月分10月分増額 増額
合計 ５万円
１月分 ２月分 ３月分 ４月分
-
−8− −9−
② 増額の申込額を現金4 4
で納付する場合 10月に掛金月額２万円の共済契約者が１万円の増額の申込みをし、増額分１万円を現金で納付した場合は、翌月の増額分及び翌々月の増額後の掛金月額を申込月の翌々月（12月）に請求します。 申込月及び翌月は増額前の掛金月額で掛金請求が行われます。※現行と同様の請求になります。
③ 増額の申込額及び前納分を現金4 4
で納付する場合 10月に掛金月額２万円の共済契約者が１万円の増額の申込みをし、増額分１万円と前納分７万円（翌月の増額分と増額後の掛金月額２か月分）を現金で納付した場合は、増額後の掛金月額を２月に請求します。 申込月及び翌月は増額前の掛金月額で掛金請求が行われます。※現行と同様の請求になります。
小 小規模企業共済 様式小 102-①共済契約者番号 ＣＤ
Ｚ機 構
使 用 欄
整 理 番 号独立行政法人
中小企業基盤整備機構理事長 殿
年 月 日
掛金月額変更（増額・減額）申込書
現在の掛金月額
万 千 百 拾 円
円
増 額 申 込 欄
本 人 印
印1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年 月 日生
減額申込欄現在の掛金月額 増額出来る掛金月額の範囲円 円
1.今回増額する掛金月額
2.増額後の掛金月額
3.増額時の前納掛金
今回払込額の合計（1+3）
4.
万 千 百 拾 円拾万 委託
団体 受 付 日
付印
代理
店受 付 日
付印
○小規模企業共済契約に係る届出事項変更申出に必要な添付書類
届出事項変更申出書の項目
自宅の電話番号
自 宅 の 住 所1.
2.
3.氏 名
4.生 年 月 日
変 更 の 理 由
転 居住居表記の変更フリガナ訂正誤 記 入
誤 記 入変 更
改 姓 改 名フリガナ訂正誤 記 入通称名を戸籍上の名へ
誤 記 入
添付書類
ＡＢＡＡＡＥ
Ｄ
届出事項変更申出書の項目 変 更 の 理 由 添付書類
会社等の名称5.
会社等の住所6.
7.会社等の電話番号
フリガナ訂正誤 記 入名 称 変 更 Ｃ
移 転住居表記の変更フリガナ訂正誤 記 入
誤 記 入変 更
※ 添付書類区分
Ａ 共済契約締結証書
Ｂ 戸籍謄（抄）本
Ｃ 商業登記簿謄（抄）本
Ｄ 健康保険証（写）、運転免許証（写）、住民票の
いづれか一通
Ｅ 同一人証明願（印鑑証明書添付）
その他中小機構が特に必要と認めた書類を請求する場
合があります。
1．変更事項は、「変更後」の欄に、フリガナ及び漢字
を楷書ではっきりと記入してください。
2．「届出事項変更申出書」は、本人印を押印のうえ、
添付書類を同封して下記宛送付してください。
※個人事業主から会社等役員（あるいは会社等役員から個人事業主）へ事業上の地位へ変更があったと
きは別の様式になりますので、掛金を納付している金融機関又は委託団体にお申出ください。
＝個人情報の利用目的について＝
機構が届出事項変更申出書で取得したお客様の個人情報につきましては、契約者基本台帳へのデータ
入力、手続き完了通知作成の業務に利用します。また、お客様ご本人からの契約内容に関する問い合わ
せに対する相談業務、お客様の契約状況を把握するための管理資料作成の業務に利用します。
記
〒105-8453 東京都港区虎ノ門3-5-1 虎ノ門37森ビル
独立行政法人 中小企業基盤整備機構 共済事業グループ小規模共済契約課 宛送付先
減額後の掛金月額
住所
氏名
生 年 月 日
委託団体番号
統一金融機関番号（金融機関・店舗）
① 現金あり
前回の掛金月額変更年月
年 月
1.今回増額する掛金月額
2.増額後の掛金月額
万 千 �
