令和２ 年 度 分

　　

市 町 村 民 税

　　　

申 告 書

　　　　　　

道 府 県 民 税

分離課税に係る所得等のある方は、「市町村民税・道府県民税申告書（分離課税等用）」をあわせて提出してください。

この申告書を提出した方は事業税の申告書を提出する必要がありません。

申生。期限は３月１６日です。

整 理番 号

　　

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／受

　　　　　

印＼

　

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ノノ

大田原市長様提出年月日

現 住 所 業種又は職業１月１日現在の

　

住

　

所 電 話番 号フリガナ

個人番号１

　

Ｅ

　

Ｉ

　

Ｉ

　　

１

　　

１１１１氏

　　

名 印

謂陽春．昭 １覧鰭 続柄１

　　　

肇茶

　　

１年

　　

』

　

月

　　　

日住所コード

　　　　　　　　　　　

行政区コード 世帯コード

　　

１

１

　　

収

　　

入

　　

金

　　

額

　　

等

事業

営

　

業

　

等 ア 円

⑩社会保険料控

　　　　

除

社

　

会

　

保

　

険

　

の

　

種

　

類 支

　

払

　

っ

　

た

　

保

　

険

　

料円 農

　　　　

業 イ

不

　　

動

　　

産 ウ

利

　　　　　

子 エ

合

　　　　

計 配

　　　　　

当 オ

⑫生命保険料控

　　　　

除

新

　

生

　

命 保

　

険

　

料

　

の

　

計 旧

　

生

　

命

　

保

　

険

　

料

　

の

　

計 給

　　　　　

与 カ円 円

雑公的年金等 キ新個 人年 金 保険 料の 計 旧個 人年 金保 険料の 計

円 円 そ

　

の

　

他 ク

総合譲渡

短

　　　　

期 ケ介 護

　

医 療

　

保

　

険 料

　

の

　

計円

長

　　　　

期 コ⑱地震保険料控除

地

　

震

　

保

　

険

　

料

　

の

　

計 旧 長期 損害 保 険料 の 計一

　　　　　

時 サ円 円

２

所

得

金

額

事業

営

　

業

　

等 ①⑭～⑮寡

　

婦（寡

　

夫）、勤労学生控除

⑭

　

□ 寡婦 （寡夫）控除

　

〔日露羅臼集藷憲明〕⑮

　

□ 勤労学生控除（学校名）

農

　　　　

業 ②

⑮障

　

害

　

者控

　　　　

除

ｌ

フ」叶Ｉ

嘘のｉ

　　　　　

驚 不

　　

動

　　

産 ③氏名

利

　　　　　

子 ④墓参

　

－

　

－

　　

１ １

　　　

ー

　

－

　　

－

　

一／／／ ／

配

　　　　　

当 ⑤２ｉ副

　　　　　

亨詔１

　　　

誕 給

　　　　　

与 ⑥ｆ司人；号 ■

　

－

　　

－

　

ヨ

　　　

ー

　

Ｆ

　　

Ｅ

　

－／／ ／ ／

雑 ⑦⑰

　

～

　

⑱配

　

偶

　

者 控 除・配偶者特別控除・同一生計配偶者

西Ｈ畑醇

己フーＪガナ 生年月日慢苓．昭総合譲渡・一時 ⑧

氏名 鰯 麗１

　　　　　　

円合

　　　　　

計 ⑨個番今１１

　

－

　

－

　　

－

　

１

　　　

１ １ １ □界家憲十配偶者（控除著者を除く。）

４

所得か

ら

差し

引か

れ

る

金額

社会保険料控除 ⑩

⑲

　

扶

　

養

　

控

　

除

１１

フリカナ１

　　　

搾 苓昭 ．１醤氏名１

　　　　　　　　　

． □同居□別居籍 小規杉莫企業共済等

ま卦

　　

金

　　

控

　　

除 ⑪個人番号

　　

Ｉ

　

Ｅ

　

１

　

１

　

－

　

」

　

ヨ

　

ー

　

ー －

　

－

　

控除額ｒ

　　

万円生命保険料控除 ⑫

２

フリガナー

　　　

１話１繋昭

　

．Ｅ場 離 籍氏名１

　　　　　　　　　

． 地震保険料控除 ⑬個人番号

　　

１

　

１

　

一

　

１

　

１

　

１

　

１

　

１

　　　

ョ

　

１ 控除額 寡婦（寡夫）控除 ⑭

３

フリガナ１

　　　

ｉ青一 昭

　

．１醤 日曜籍氏名Ｅ

　　　　　　　　　

．勤り

　

労

　

学

　

生

　

、Ｂ章

　

害

　

者

　

控

　

除ミ ◎⑯配 偶 者 控 除 ⑰個人番号

　　

１

　

ｌ

　

ｉ

　

ｌ

　

１

　

Ｅ

　

１

　

１

　　　

１

　

Ｆ 控除額

配偶者特別控除 ⑱４

フリガナ１

　　　

１告ー 昭

　

．１場 離 籍氏名Ｔ

　　　　　　　　　

．扶

　

養

　

控

　

除 ⑩個人番号

　

ー

　

－

　

－

　　

ｒ

　

ｌ －

　

－

　

［

　

－

　

控除額ｉ基

　

礎

　

控

　

除 ⑳ ３

　

３０， ０００

１６歳未満の扶養親族

　

（

　

控

　

除

　

対

　

象ｒ

　

外

　

）

ｌ

フリガナ１

　　　

１青菅ド令

　　

． 隔 日霧氏名１

　　　　　　　　　

． 霜 ⑩から⑳までの計 ⑪個人番号

　　

ｒ ｌ

　

ｆ

　　　

ｌ

　

ｌ

　

ｌ

　

ｌ

　　　

ｌ

　

ｌ 雑

　

損

　

控

　

除 ⑫

２

フリカナｉ

　　　

ｉ話１平令

　　

．１醤 目冨鰯氏名１

　　　　　　　　　

． 医療費控除陽一□ ⑳合

　　　　　　　

言十

　

（⑳＋⑰＋⑩） ⑭個人番号

　　

１

　

］ １

　　

１

　

１

　

ョ １

　　

１

　

１

３

フリカナ１

　　　

１青笥平．令

　　

．１醤 離 籍氏名Ｅ

　　　　　　　　　

．

個人番号

　　

Ｅ

　

１ ｉ

　　　

ｌ

　　

ｌ

　　

ｌ

　　

ｌ １

　

１扶養打削除額の合言十

⑳雑損 控 除

損

　

害

　

の

　

原

　

因 損

　

害

　

年

　

月

　

日 損害を受けた資産の種類 □

　

給与から差引き （特別徴収）□

　

自分で納付 （普通徴収）

　　　　　　

．

　　　　　　　　　　　

・

損

　

害

　

金

　

額 保険金などで補填される金額 差引損失額のうち災害関連支出の金額 備考円 円 円

⑳医療費控除

支

　

払

　

っ

　

た

　

陵 療

　

費

　

等

　　

ｌ 保険金などで補填される金額円１

　　　　　　　　

円

表

「個人番号」欄には、個人番号（行政手続における特定の人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条

６

　

給与所得の内訳裏（髭葛露呈謝辞き終お源泉徴収） ７事業 不 動産所得に関する事項

所得の種類 所得の生ずる場所 収入金額 必要経費 青色申告特別控除額

円 円 円

月 日

　

給 勤務日数 月

　　

収

１１円 円

２

３

４

５

６

７

８

９

１０

１１

１２

賞

　

与

　

等円

合

　　　

計

勤務先所在地

勤務先名

電話番号

８ 配当所得に関する事項酉己当月所〒尋の

　

矛重

　

類 所得の生ずる場所 支払確定年月 収入金額 必要経費

　　　　　　　

．円 円

　　　　　　　

．

　　　　　　　

．

　　　　　　　

・

国外株式等に係る外国所得税類

９

　

雑所得 （公的年金等以外） に関する事項

種

　

目 所得の生ずる場所 収

　

入

　

金

　

額 必 要 経 費円 円

ｌｏ 総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項

収 入 金 額 必要経費 差

　

引

　

金

　

額（収入金額一必要経費） 特別控除額 所

　

得

　

金

　

額（差引金額－特別控除額）

総合譲渡短

　

期円 円 円 円 イ

　　　　　　　　　　　　　　　　

円

ロ長

　

期

一

　　　　　　

時ノ、

右上のイの金額を表面のケに、ロの金額を表面のコに、ハの金額を表面のサに記入してください。右のニの金額を表面の⑧の所得金額欄へ記入してください。

１３事業税に関する事項非課税所得など

所得金額

　　　　　　　　　

円

損益通算の特例適用前の不動産所得

円

嚢謬１資産の種頚

繋轡１損失 醐ま闘 白）

　

円

前年中の開廃業

開始

　

・

　

廃止

月

　　　　

日

□ 他都道府県の事務所等

１１ 事業専従者に関する事項

１上

フリガナ １続『

　

隠匿昭

　

． ‐ 陸 寵１

　　

円氏名

個人番号 １ １

　

ー １ ョ －

　

－

　

－

　

－

　

－

　

－

　

１背嚢

２

フリガナ

｛続柄１ ー話１騨 ． 隠雷氏名

個人番号 ＝

　

＝

　

ー －

　

－

　

Ｉ

　

Ｅ

　

日

　

暦裏

３

フリガナ １続柄ｉ

　

Ｅ告Ｅｒａ

　

．． 暖簾雷氏名

個人番号 １ １ １ １ １ １ １ －

　

－

　

－

　

－

　

１背嚢

所得税における青色申告の承認の有無１承認あり，承認なし１合計額

１２ 別居の扶養親族等に関する事項

Ｉフリカ・ナ

欝 １

　

１

　

１

　

１

　

１

　

１

　

１

　

１ １

　

１

　

１住所

氏名

２フリガナ

墨守１

　

１

　

１

　

■

　

１

　

モ

　

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－

　

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１

　

－住所

氏名

３フリガナ

宴会ｉ

　

１

　

１

　

１

　

１

　

１

　

ー Ｌ

　

Ｉ

　

Ｉ

　

Ｅ住所

氏名

１４ 配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項

　　　　

１５寄附金に関する事項

　

特定配当等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総所得金額に含め、

　　　　　　　

都道府県、 市区町村分ふ

配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除を受けようとする場合は、下の各欄に

　　　　　　　　　

（特例控ェ除ヌ寸象）

配当割額及び株式等譲渡所得割額を書き入れてください。

　　　　　　　　　　　　　　　　

住所地の共同募金会、日赤支部分．都道

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

，県

　

１邑

　

．・

　　

ｒ．倒し除★・、以外）

配 当 割 額 控 除 額円

株式等調度所得割額控除額条例指定分署醤薄暑

欄にそれぞれ寄附した金額を記入してくだり活動法人及び特例認定特定非営利活動法こ対する寄附金については、上欄に記入せ棄 二

　　

を提出してください。

支出した戸附；に，じじてさい。ただし、認定特定ヲ