환자안전문화 개선사례

서울대학교병원 QA팀장 김 문 숙

한국의료질향상학회 가을학술대회

목 차

1. 환자안전조직

2. 환자안전 보고체계

3. 환자안전 개선활동

4. 문화형성을 위한 교육, 홍보

환자안전 조직

환자안전 조직구조

QA위원회

환자안전위원회

환자안전리더

진료과 의무장, 부서별 환자안전리더

진료과장, 부서장, 전 직원

QA위원회

환자안전관리위원회

환자안전리더

진료과

의무장

부서별

환자안전리더

환자안전 보고체계

SNUH 환자안전 보고체계

환자안전보고서(전산)

환자안전사건 보고 후 진행 과정

사건 인지

• 부서의 자발적인 보고

• 사망사례, 재입원, 재수술, 민원 등 감시활동을 통한 사건 인지

원인분석

• 환자안전리더, 직속 상사, 부서원 검토

• QA팀 환자안전담당자 검토

개선활동

• 부서 내 환자안전리더 중심의 자발적인 개선활동 수행

• 보고 내용과 관련된 타부서 환자안전리더에게 개선활동 유도

• 다부서 관련 혹은 병원차원 개선활동은 QA팀 주도로 진행

환자안전 개선활동

징벌(Punitive) 재훈련 및 상담(Retraining/counseling) 프로세스 재설계(Process redesign) 시스템 개선(Technical sys. Enhancement) 조직문화 개선(Culture change)

난이도 장기적 효과

Easy

Difficult

Low

High

개선활동의 유형

위험감소 전략 규명

가변적 투입요소 ---> 안정화

복잡한 프로세스 ---> 단순화

표준화되지 않은 프로세스 ---> 표준화

강하게 결합된 프로세스 ---> 결합의 완화

사람의 개입에 많이 의존 ---> 자동화, 전산화

시간적 제한 및 여유 ---> 적절한 시간 배정

수직적 조직문화 ---> 수평적 조직문화

적신호사건의 근본 원인

잘못된 환자, 잘못된 부위, 잘못된 시술: 근본원인

의도하지 않은 이물질 잔류: 근본원인

적신호사건(수술이물질 잔류)

문제분석

신체 내 gauze packing에 대해 수술팀 모두가 공유하지 못함

gauze count 문제 발생 시 수술팀 전체가 정확하게 의사소통 하지 않음

수술을 서둘러 진행하는 진료과의 성향

수술 시작 전후 수술장 내에 남아 있는 gauze 유무 확인 미흡

gauze 폐기 시 표준화된 배수단위(5개, 10개)로 확인 중이나 미흡한 경우 있음

1. 비효율적인 의사소통

2. 거즈 확인 절차 미흡

적신호사건(수술이물질 잔류)

개선활동

1. 수술계수 타임아웃 관련 회의 개최

수술계수 타임아웃 TF 회의, 의무장회의, 진료과장회의, 임상교수간담회 등

총 3회 (수술 시작 전, cavity 닫기 전, skin 닫기 전) 걸친 수술계수 타임아웃

동영상 제작

2. 수술계수 타임아웃 시나리오 마련

적신호사건(수술이물질 잔류)

개선활동

3. 수술계수 타임아웃 홍보

인식 고취를 위한 각종 포스터 제작

적신호사건(수술이물질 잔류)

개선활동

3. 수술계수 타임아웃 홍보

인식 계수타임아웃의 왕, 일명 “계.타.왕” 선발대회

근접오류(HIV 감염환자 검사 순서)

개요

감염내과를 통해 소화기내과 진료 예정인 HIV 환자가 검사예약 완료

EMR alert 화면에 감염표시가 없음

검사 전날 환자의 HIV 감염 확인 후 검사시간 변경하고자 하였으나 강력한

민원 제기, 결국 검사실 스케줄 변경 후 검사 시행

근접오류(HIV 감염환자 검사 순서)

문제 분석

감염환자는 EMR-Alert 화면에 감염정보 표시하나 누락 많음

감염상태 변화에 따라 정확한 정보 변경이 되지 않음

정보 누락으로 검사 순서 조정 못하면 감염관리 준비 없이 진행 가능성 있음

근접오류(HIV 감염환자 검사 순서)

개선활동 (EMR –Alert 프로그램 개선)

1. EMR heading 감염 아이콘 표시

EMR Alert 프로그램의 항목 중 감염질환이 1개 이상 등록된 경우

EMR 메인에 “전파주의” 아이콘 생성

2. EMR Alert 등록방법 보완

의료진이 해당 질환 환자 확인 후 등록

진단검사 결과로부터 자동 연동

문화 형성을 위한 교육, 홍보

1) 환자안전문화 설문조사

설문 항목

하부차원 하부영역

부서 내 환자안전문화에 대한 인식

(22)

안전에 대한 전반적인 인식(4)

조직학습(3)

부서 내에서의 팀워크(4)

직원배치(4)

의사소통의 개방성(3)

부서 상사의 태도(4)

병원의 환자안전문화에 대한 인식

(11)

병원 경영진의 지원(3)

부서간 협조체계(4)

전동 및 인수인계(4)

환자안전사고 보고체계에 대한 인식

(9)

오류에 대한 비처벌적 반응(3)

오류에 대한 피드백과 의사소통(3)

사건 보고빈도(3)

전반적인 환자안전 수준 평가 (1)

보고한 사고 횟수 (1)

▣ 부서 내 환자안전문화에 대한 인식

환자안전문화에 대한 긍정적인 응답률

▶ 직원배치, 의사소통 개방성이 AHRQ 결과보다 낮음

▶ 2010년보다 긍정적인 응답률이 약간 상승함

안전에 대한 전반적인 인식

조직학습

부서 내에서의 팀워크

직원배치

의사소통의 개방성

부서상사의 태도

병원 경영진의 지원

부서간 협조체계

전동 및 인수인계

오류에 대한 비처벌적 반응

오류에 대한 피드백과 의사소통

사건 보고빈도

▣ 안전의 전반적 인식 / 조직학습 / 직원 배치

부서 내 환자안전문화에 대한 인식 (1)

우리는 많은 일을 하기 위해

환자안전을 소홀히 하지 않는다

부서의 업무절차나 시스템은

오류 예방에 도움이 된다

부서에서 심각한 실수가

발생하지 않는 것은 순전히 우연이다*

부서는 환자안전관련 문제가 있다*

직원들은 환자안전을 개선하기 위해

적극적으로 노력한다

우리 부서는 실수를 통해서도

긍정적인 변화를 이끌어낸다

환자안전을 위한 개선활동 후

그 효과를 측정한다

우리는 업무에 필요한 인력을

충분히 보유하고 있다

부서 직원은 최선의 환자 진료를 위해서라면

적정근무시간을 초과하여 일한다*

우리 부서는 최선의 환자 진료에 필요하면

임시직원(단시간근무자)을 활용한다*

우리는 많은 일을 빨리 처리하기 위해

위태로운 상황에서도 일한다*

▣ 부서 상사 태도 / 병원 경영진의 지원

부서 내 환자안전문화에 대한 인식 (2)

나의 상사는 환자안전절차에 따라 일을

수행했을 경우 칭찬해준다

나의 상사는 환자안전을 개선하기 위한 제안을

신중하게 고려한다

나의 상사는 업무부담이 커질 경우 정식절차를

거치지 않고라도 그 일을 빨리 처리하길 원한다*

나의 상사는 부서에서 지속적으로 발생하는

환자안전 문제를 대수롭지 않게 생각한다*

병원 경영진은 환자안전을 개선하기 위한

업무 분위기를 조성한다

병원 경영진은 환자안전을

최우선으로 여긴다

병원 경영진은 사건 발생 이후에야

환자안전에 관심을 갖는다*

▣ 부서 간 협조체계 / 오류에 대한 비처벌적 반응 / 전동 및 인수인계

병원의 환자안전문화에 대한 인식

여러 부서가 함께 일을 할 때

부서간 협조가 잘 된다

최상의 의료서비스를 제공하기 위해

부서 간 협력을 잘 한다

부서 간의 협조가 잘 되지 않는다*

다른 부서에서 온 직원과 일하는 것이

싫을 때가 있다*

직원들은 실수로 인해 좋지 않은 인상을

준다고 느낀다*

사건을 보고할 때 문제 자체가 아니라

직원에게 초점을 맞추는 것처럼 느껴진다*

우리 부서 직원들은 실수가 인사기록에

남는 것을 두려워한다*

환자 전동 시 누락 부분이 있다*

인수인계 시 환자 진료에 관한

중요한 정보 누락이 종종 있다*

부서 간 정보를 교환할 때

문제가 종종 발생한다*

우리 병원의 교대근무는

환자에게 문제를 일으킬 수 있다*

2) Leadership Walk Rounds

집행진 환자안전 라운딩

3) 환자안전 포상

환자안전챔피언

900번째 보고자

환자안전 우수부서 베스트 리더

4) 환자안전교육, 과책임교수 및 리더세미나

5) 환자안전 개선사례 공유

감사합니다