別添様式集

別添様式集

第１ 入札に関する様式１．競争参加資格確認申請書（別添様式１－１）

２．各種書類受領書（別添様式１－２）

２．入札書（別添様式１－３）

３．委任状（別添様式１－４）

４．入札金額内訳書（別添様式１－５）

５．入札金額内訳（別添様式１－６）

６．下見積書（別添様式１－７）

７．辞退理由書（別添様式１－８）

第２ 技術提案書作成要領に関する様式１．技術提案書頭紙（別添様式２－１）

２．技術提案書表紙（別添様式２－２）

３．様式－１（類似業務の経験）（別添様式２－３）

４．様式－２（作業計画）（別添様式２－４）

５．様式－３（要員計画）（別添様式２－５）

６．様式－４（業務従事者毎の分担業務内容）（別添様式２－６）

７．様式－５（業務主任者の経歴）（別添様式２－７）

８．様式－６（評価対象業務従事者の経歴）（別添様式２－８）

９. 様式Ｇ１（研修日程表）（別添様式Ｇ１）

10. 様式Ｇ２（カリキュラム様式）（別添様式Ｇ２）

11．様式Ｇ４（詳細計画書）（別添様式Ｇ４）

参考資料：別添様式Ｇ３（2017 年度研修日程案）

第３ 精算に関する様式１．様式Ｓ１（業務完了届）（別添様式Ｓ１）

２．様式Ｓ２（精算報告書表紙）（別添様式Ｓ２）

３．様式Ｓ３（精算報告内訳書）（別添様式Ｓ３）

別添様式集

（別添様式１－１）

競争参加資格確認申請書

20 年 月 日

独立行政法人国際協力機構

横浜国際センター

契約担当役

所長 朝熊 由美子 殿

住所

商号又は名称 ㊞

役職名

代表者氏名 ㊞

2017 年○○月○○日付で公告のありました国別研修マレーシア「LEP2.0 教育省特

別支援教育人材育成」にかかる入札への参加を希望します。

つきましては、当社の必要な競争参加資格について、下記により確認されたく申請

します。

なお、下記の内容については事実と相違ないことを誓約します。

記

入札説明書第 5項に規定されている要件をすべて満たします。

別添様式集

（別添様式１－２）

各種書類受領書

本紙にご記入の上、2部をご持参願います。受領印を押印して戻しますので、必要性が無くなるまで保管願います。（例：請求書の場合は、請求金額が振り込まれる迄）

※太枠内にご記入願います

貴社名

ご持参者名 TEL

案件名

提出書類 必要記入事項

□技術提案書

入札書

※技術提案書を提出される場合は、本紙を２部ご提出願います。

公示日

部数

技術提案書 正 部、写 部

公示番号

入札書（見積書

及び見積書内

訳を添付）

通

□辞退書

□見積書及び見積書内訳

□契約書(案)

□関連データ表

□契約書（２部）

業務

□数量確認報告書

□経費精算報告書

□請求書

□その他 提出書類：

上記書類を受領いたしました。

独立行政法人国際協力機構

横浜国際センター

JICA 受領印

( 年 月 日)

別添様式集

（別添様式１－３）

入 札 書

20 年 月 日

独立行政法人国際協力機構

横浜国際センター

契約担当役

所長 朝熊 由美子 殿

住所

商号又は名称 ㊞

役職名

代表者氏名 ㊞

件名：国別研修マレーシア「LEP2.0 教育省特別支援教育人材育成」

標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている全ての事項を了承の

うえ、一括下記のとおり入札いたします。

金 ０ ０ ０ 円

＊ 消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、消費税

は加算しないこと

＊ 金額は千円単位として下さい。

＊ 上記金額は機構が指定する定額 7,800,000 円を含むものとします。

＊ 上記金額は研修 3回分の金額です。

以上

別添様式集

（別添様式１－４）

委 任 状

20 年 月 日

独立行政法人国際協力機構

横浜国際センター

契約担当役

所長 朝熊 由美子 殿

住所

商号又は名称 ㊞

役職名

代表者氏名 ㊞

私は、弊社社員 ㊞ を代理人と定め、下記の事項を委任

します。

委 任 事 項

１．国別研修マレーシア「LEP2.0 教育省特別支援教育人材育成」について、

20○○年○○月○○日に行なわれる貴機構の入札に関する一切の権限

以上

別添様式集

（別添様式１－５）

入札金額内訳書

20 年 月 日

独立行政法人国際協力機構

横浜国際センター

契約担当役

所長 朝熊 由美子 殿

住所

商号又は名称 ㊞

役職名

代表者氏名 ㊞

件名：国別研修マレーシア「LEP2.0 教育省特別支援教育人材育成」

標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている事項を了承のうえ、下

記のとおり見積ります。

総額 円（各年次研修毎に作成）

Ⅰ 業務原価 円

１ 直接経費 円

（１）一般謝金（原稿謝金・講師謝金を除く） 円

（２）一般謝金（講師謝金） 650,000 円

（３）研修諸経費（施設入場料） 20,000 円

（４）研修諸費（通訳傭上費） 609,600 円

（５）研修諸経費（教材費（翻訳・印刷含む）、施設入場料、通訳傭上費を除く）

円

（６）旅費（研修旅費） 1,100,000 円

（７）旅費（海外調査分 航空賃、日当、宿泊費） 円

（８）旅費（交通費） 円

（９）原稿謝金及び教材費（翻訳・印刷含む） 850,000 円

２ 業務人件費 円

Ⅱ 業務管理費 円

Ⅲ 小計 円

入札書への添付は不要です。落

札後、落札者のみから提出を求

めるものです。

別添様式集

Ⅳ 合計 円

（全３年次研修分）

Ⅴ 総額 円

（別添様式１－６）

※以下の内訳には各年次研修毎の内訳を記載願います。

Ⅰ 業務原価 円

１．直接経費 円

（１）一般謝金（原稿謝金・講師謝金を除く） 円

役職 号 時間 単価(円/時間） 金額（円）

小 計

（２）研修諸経費（施設入場料） 20,000 円

（３）研修諸費（通訳傭上費） 60,900 円

（４）研修諸経費（教材費（翻訳・印刷含む）、施設入場料、通訳傭上費を除く）

円

（５）旅費（研修旅費） 1,100,000 円

（６）旅費（海外調査 航空賃・日当・宿泊費） 円

（７）旅費（交通費） 円

（８）原稿謝金及び教材費（翻訳・印刷含む） 850,000 円

別添様式集

（９）講師謝金 650,000 円

２．業務人件費 円

担当業務格付

（号）月額（円）

国内作業

作業人月 金額（円）

小 計

担当業務格付

（号）月額（円）

海外作業

作業人月 金額（円）

小 計

Ⅱ 業務管理費 円

（業務人件費）

円 × ％ ＝ 円

別添様式集

（別添様式１－７）

下見積書

20 年 月 日

独立行政法人国際協力機構

横浜国際センター

契約担当役

所長 朝熊 由美子 殿

住所

商号又は名称 ㊞

役職名

代表者氏名 ㊞

件名：国別研修マレーシア「LEP2.0 教育省特別支援教育人材育成」

標記の件について入札公告及び入札説明書に記載されている事項を了承のうえ、下

記のとおり下見積書を提出します。

総額 円

（各年次研修毎に作成）

Ⅰ 業務原価 円

１ 直接経費 円

（１）一般謝金（原稿謝金・講師謝金を除く） 円

（２）一般謝金（講師謝金） 650,000 円

（３）研修諸経費(施設入場料) 20,000 円

（４）研修諸経費(通訳傭上費) 609,600 円

（５）研修諸経費（（翻訳・印刷含む）、施設入場料、通訳傭上費を除く）

円

（６）旅費（研修旅費） 1,100,000 円

（７）旅費（海外調査分 航空賃、日当、宿泊費） 円

（８）旅費（交通費） 円

（９）原稿謝金及び教材費（翻訳・印刷含む） 850,000 円

２ 業務人件費 円

Ⅱ 業務管理費 円

Ⅲ 小計 円

別添様式集

Ⅳ 合計 円

（全３年次研修分）

Ⅴ 総額 円

※以下の内訳には各年次研修毎の内訳を記載願います。

Ⅰ 業務原価 円

１．直接経費 円

（１）一般謝金（原稿謝金・講師謝金を除く） 円

役職 号 時間 単価(円/時間） 金額（円）

小 計

（２）研修諸経費（教材費（翻訳・印刷含む）を除く） 円

（３）研修諸経費（施設入場料） 20,000 円

（４）研修諸費（通訳傭上費） 60,900 円

（５）研修諸経費（教材費（翻訳・印刷含む）、施設入場料、通訳傭上費を除く）

円

（６）旅費（研修旅費） 1,100,000 円

（７）旅費（海外調査 航空賃・日当・宿泊費） 円

（８）旅費（交通費） 円

（９）原稿謝金及び教材費（翻訳・印刷含む） 850,000 円

別添様式集

（１０）講師謝金 650,000 円

２．業務人件費 円

担当業務格付

（号）月額（円）

国内作業

作業人月 金額（円）

小 計

担当業務格付

（号）月額（円）

海外作業

作業人月 金額（円）

小 計

Ⅱ 業務管理費 円

（業務人件費）

円 × ％ ＝ 円

別添様式集

（別添様式１－８）

20●●年 月 日

プロポーザル提出辞退理由書i

１．（公示番号）案件名：（ ） ※複数案件の業務指示書及び配布資料等一式を入手した場合でも、個別案件毎に作成してください。

【提出者】※原則として、業務指示書等配布依頼書と同じ。

① 整理番号 ：

② 社名・部署名：

③ 担当者氏名 ：

④ E-mail ：

⑤ Tel ：

２．辞退理由：該当する項目の〔 〕に「○」を付してください（複数回答可）

① 〔 〕自社で業務主任者が確保できない。

② 〔 〕自社で業務従事者が確保できない。

③ 〔 〕自社単独で実施が困難で、共同企業体の結成や補強相手が確保できない。

④ -1〔 〕同時期に JICA の他の類似案件に応募、もしくはその予定があった。

（（任意記入）類似案件名： ）

-2〔 〕同時期に JICA 以外の他の類似案件に応募、もしくはその予定があった。

⑤ 〔 〕対象案件には先行社があったので、自社の受注は難しいと判断した。

⑥ 〔 〕類似業務について自社の実績が少なかった。

⑦ 〔 〕対象国についての自社の実績が少なかった。

⑧ 〔 〕自社の業務内容と合致しなかった。

⑨ 〔 〕内容に比して MMが少なく、実施が困難と判断した。

⑩ 〔 〕対象国の治安上のリスクが心配であった。

⑪ 〔 〕補強で参加することとした。

⑫ 〔 〕その他（具体的に）

３．その他ご要望等 ※改善すべき点などについてご要望があればご記入ください。

以 上

1 本様式は企画競争（プロポーザル方式）、一般競争（総合評価落札方式）共通です。総合評価の場合には業務指示書を入札説

明書に読み替えてください。

別添様式集

（別添様式２－１）

20 年 月 日

独立行政法人国際協力機構

横浜国際センター

契約担当役

所長 朝熊 由美子 殿

《整理番号》

《コンサルタント等の名称》

《代表者名》 印

国別研修マレーシア「LEP2.0 教育省特別支援教育人材育成」に係る

技術提案書・下見積書等の提出について

標記業務に係る技術提案書等を下記のとおり提出いたします。

記

技術提案書 正 １ 部

写 ３ 部

下見積書 １ 通

写 ３ 部

以 上

別添様式集

（別添様式２－２）

独立行政法人国際協力機構

国別研修マレーシア「LEP2.0 教育省

特別支援教育人材育成」

技術提案書

年 月

整理番号

コンサルタント等の名称

担当者名：

電話番号：

FAX 番号：

e-mail アドレス：

緊急連絡先：

別添様式集

（別添様式２－３①）

様式－１（その１）

元請・共同 契約金額 契約期間

下請別 （千円） 年　月　日から　カ月 現地 国内

人 人

　基礎調査／マスタープラン調査／フィージビリティ調査／基本設計／詳細設計／施工監理／技術協力プロジェクト／その他

注）技術サービスの種類としては、以下を参考に記述願います（必ずしも以下に限定する必要はありません）。

技術サービスの種類

業務名 国名 発注者名業務従事者数

別添様式集

（別添様式２－３②）

様式－１（その２）

類似業務の経験

業 務 名

国 名

発 注 者 名

発注の種類（元請、共同、下請別）

契 約 金 額

契 約 期 間

業務内容

別添様式集

（別添様式２－４）

様式－２

期間 年度 年度

作業項目 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3

凡例：───事前作業期間 　現地業務期間 国内作業期間 △──△　報告書等の説明 その他の作業

作　業　計　画

別添様式集

（別添様式２－５）様式－３

年 度 人・月

年度 年度 計

現地 国内 現地 国内 現地 国内

総括／〇〇〇〇 △△　〇子 ××コンサルタント 2 6.0 2.5 8.5

副総括 ▲▲　□男 ××コンサルタント 3 4.0 1.5 5.5

総括／〇〇〇〇 △△　〇子 ××コンサルタント 2 0.2 0.2 0.4

副総括 ▲▲　□男 ××コンサルタント 3 0.3 0.4 0.7

凡例 　　　　現地業務 注１）次年度以降長期にわたる計画については続表を次頁に附記すること。

　　　　国内作業 注２）例示しているのは、業務管理グループ制度を活用した場合の記入例。

留意

事項

報告書等提出時期

（△と報告書名により表示）

4 5 6

現地業務

国内作業

6 712 1118

国内作業小計

10

１．業務従事者（要員）を現地業務と国内作業に分けて記載すること。

２．評価対象外業務従事者は、担当業務、格付のみを記載し、氏名、所属先は記載しないこと。３．各業務従事者の配置期間は実線または点線で表示する。ただし、現地業務については、原則として配置期間を実線で表示すること。

　　実線：当該期間全体日数を人月として計上する場合　　点線：当該期間中において部分的に業務に従事する期間をのべ人月として計上する場合

４．総括（業務主任者）及び副総括（副業務主任者）は、現地業務、国内作業ともそれぞれ同一人物を配置すること。

3 8担当業務 氏名

7格付

現地業務小計

5

合　計

所属先2 49

≪業務管理グループ制度の有無≫　（ ）業務管理体制を業務管理グループ（業務主任者＋副業務主任者）として提案します。

　（　）業務管理体制を業務主任者単独で提案します。

要　員　計　画

別添様式集

（別添様式２－６）様式－４

業務従事者ごとの分担業務内容

氏名 担当 業務内容

（注）評価対象外業務従事者については、氏名の記載は不要。（氏名欄に未定と記載してください。）

別添様式集

（別添様式２－７）

様式－５

氏 名

生 年 月 日

最 終 学 歴

取 得 資 格

職 歴

主要プロジェクト経歴

著 書 、 研 究 等

業務主任者等経歴書

別添様式集

（別添様式２－８①）

様式－６（その１）

案件名

写

真

(5cm×4cm)

取得資格 自己申告

読む 書く 話す 聞く

(西暦)

(西暦)

(西暦)

(西暦)

期間（年月～年月） 所属先 部・課、職位 職務内容

氏名

(ローマ字)生年月日

（西暦）

雇用

保険

健康

保険

短大等

大学

大学院

　　　 事業所名称【　　　　　　　　　　 】

その他の

海外渡航歴

研修実績

本　籍

外国語

学歴

現職（※）

職歴

　　　 保険者番号【　　　　　 　　　　】 保険者名称【　　　 　　　】

職務内容部・課、職位

　　事業所名略称【　　　　　　　　】

業務等

従事経験

期間（年月から何カ月）渡航先

　国

取得学位・資格

(登録番号・取得年月)

※ 技術士等は部門

も明記して下さい。

評　価　対　象　業　務　従　事　者　経　歴　書

担当業務

健康診断結果

外国語名 研

究

成

果

資格名

　　　年　　月取得

高等学校

校　名 学部・学科・専攻等

年　月卒業・中退

年　月卒業・中退

都道府県

著書・研究論文等

年　月　日受診

年　月卒業・中退

年　月卒業・中退

現地作業参加期間

(年月からカ月)

発注者従事期間

担当業務技術サービ

スの種類件名

　被保険者番号【　　　　　　　　】

被保険者記号－番号【　　　―　　 　　　】　 交付日　　【　　年　　月　　日】　

　確認（受理）通知年月日【　　　　　 　　】

　　　　　　　事業所番号【　　　 　　　　】

所属先採用年月

(年月からカ月)

対

象

国

研修内容研修先 期間（年月から何カ月）

　　内　　　　容目的（留学先等）

注１）現職の欄には、雇用保険あるいは健康保険のいずれかについて明記する。

別添様式集

（別添様式２－８②）

様式－６（その２）

件　　名 対象国技術

サービス

の種類

発注者 担当業務従事期間

（年月から

カ月）

現地業務

参加期間

（年月から

カ月）

業務等

従事

履歴

注１）当該業務に最も類似していると思われる実績（５件以内）をその件名に○印を付けること。また、国際機関か

らの受注案件については、その件名に◎印をつけること。

注２）技術サービスの種類としては、以下を参考に記述願います（必ずしも以下に限定する必要はありません）。

　基礎調査／マスタープラン調査／フィージビリティ調査／基本設計／詳細設計／施工監理／技術協力プロジェクト

／その他

別添様式集

（別添様式２－８③）

様式－６（その３）

特記すべき類似業務の経験（類似職務経験を含む。）

業務従事予定者（担当業務） （ ）

プロジェクト名

国名

発注者名

契約期間

業務従事期間

業　務　内　容

（１）プロジェクトの背景と全体業務概要

（２）担当事項

（３）本件業務との類似性・関連性

（注）業務従事予定者１名につき３件までとしてください。

様式Ｇ1

技術研修日数

日付 時刻 形態 研修内容単元目標

講師・見学先使用言語

研修場所

2017年度研修日程案

1/2

技術研修日数

日付 時刻 形態 研修内容単元目標

講師・見学先使用言語

研修場所

2/2

様式Ｇ２

カリキュラム様式

日時 平成 年 月 日（）

講義/視察タイトル

講師（職名）

講義/視察のねらい

講義/視察の内容

使用テキスト

日時 平成 年 月 日（）

講義/視察タイトル

講師（職名）

講義/視察のねらい

講義/視察の内容

使用テキスト

様式G4

（連絡先）

（連絡先） tel & e-mail

（連絡先） tel & e-mail

受入形態

受入期間： ～ 研修員数 10 人

研修目標：

単元目標：

交通費

移動手段 出発時刻 出発地 経由地 到着時刻 到着地 （1人あたり）人数 金額 人数 金額 人数 金額計 業務内容 人日 業務内容 人日

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

合計 合計 合計

注１）受注者の記載の範囲は、薄水色の部分ですが、ただし移動手配や通訳同行者、宿泊手配を契約に内包する場合は該当箇所も記載してください。

注２）研修詳細計画表と研修詳細計画表（実績版）の様式は同一ですが、研修詳細計画表（実績版）を作成する場合は、M列(研修旅行・・行程）以降を「非表示」としてください（AK列の宿泊は表示）。

タクシー

代

拝観料・入場

料J

ICA

受注

者

交通費 研修員 研修監理員日当

日付 時刻 形態 宿泊先CDN配置日数

・研修旅行は移動手段（列車名/便名/車輌傭上　（車種・台数及び出発・到着時刻））等を記載

切符手配人数 車輌

借上

時乗

車人

数

請求先

研

修員

C

DN

受注者同

行者・外

部講師

宿泊料・近距離移動時は行程を記載

研修旅行・近距離移動行程交通費（近距離移動のみ）

研修詳細計画書

tel & e-mail

①障害児数及び障害の種類/範囲が増加する中で、障害児への支援ができる専門人材を増加させる。

②教員が、マレーシアの障害児が必要としている最新の技能を教えられるようになる。

①②③

④⑤

J1722345

研修コース名：

研修コース番号：

LEP2.0 教育省特別教育人材育成

（作成日）

受託者・担当者

JICA国内機関 担当者

研修監理員

研修監理員

単独移動

同行者名

業務従事者配置表

業務総括者 事務管理者

○○社○○部○○課　　○○　○○

JICA○○国際センター○○課　○○　○○

○○　○○

研修内容

講師又は見学先担当者等単元目

標

氏名 所属先及び職位 連絡先

研修場所(住所・TEL）

研修監理員(CDN)旅費

講師使用

言語

備品（パナガイド

等） 金額計

移動手段の記載は研修員・研修監理員の移動についてのみ記載下さい。（電車、バス、新幹線等）（受注者同行者・外部講師の移動手段は本欄でなくYIC積算様式シート【3-2】交通費　に記載して下さい。）

受注者同行者・外部講師の切符手配人数は、研修員・研修監理員の移動に合わせてJICAより手配が必要な場合に記載して下さい。（受注者同行者・外部講師の氏名等詳細・旅費・交通費明細はYIC積算様式シート【3-1】旅費　及び　【3-2】交通費　に記載の上積算して下さい。）

1/1 2017.06.22 YIC改訂版

様式Ｇ３

2017.12.07

技術研修日数

日付 時刻 形態 研修内容単元目標

講師・見学先使用言語

研修場所

2/18(日) 来日

10:00 ～ 12:00 来日ブリーフィング（事務手続き） JICA横浜 英

13:30 ～ 13:45 開講式 JICA横浜 英

13:45 15:45 講義プログラムオリエンテーション（カリキュラム説明、アクションプラン説明等）

3 受注者 英

2 10:00 ～ 12:00 演習 カントリーレポート発表 1 受注者、JICA国際協力専門員 英

14:00 ～ 16:00 演習 各研修員によるインセプションレポート発表 1 受注者、JICA国際協力専門員 英

9:30 ～ 11:30 講義 日本の教育制度の概要 1 受注者 英

13:00 16:00 講義日本の特別支援教育、日本におけるインクルーシブ教育システムの構築

1 受注者 英

10:00 ～ 12:00 講義 障害理解（1） 1JICA人間開発部 国際協力専門員（社会保障）

英

13:30 ～ 16:30 講義 障害理解（2） 1JICA人間開発部 国際協力専門員（社会保障）

英

10:00 ～ 12:00 講義 1 英

13:30 ～ 15:30 講義 1 英

10:00 視察 国立特別支援教育総合研究所概要説明・施設見学 1

講義 知的障害児の教育について 2

講義肢体不自由児の教育について

2

16:00 講義自閉症児の教育について

2

7 10:00 ～ 12:00 視察 特別支援学校（知的障害） 2 日

14:00 ～ 16:00 講義知的障害児のためのカリキュラム適応・日常生活に関する指導

2 日

8 10:00 ～ 12:00 視察特別支援学校（重度・重複障害児のための就学前教育・初等・中等教育）

2 日

14:00 ～ 16:00 講義 重度・重複障害児に対する指導 ・学習環境の整え方 2 日 未定

9 10:00 ～ 12:00 視察 特別支援学校（自閉症） 2 日

14:00 ～ 16:00 講義自閉症児に対する指導・学習環境の整え方

2 日 未定

10:00 ～ 12:00 視察 日本における障害者福祉施策と政府機関連携について 2 NISEに推薦依頼 日 未定

15:30 ～ 17:30 ふりかえり 2 受注者 英 JICA横浜

2017年度研修日程案

1 2/19(月) JICA横浜

3 2/21(水) JICA横浜

2/20(火)

4 2/22(木) JICA横浜

5 2/23(金) JICA横浜受注者(外部講師）障害の早期発見・早期療育の重要性

日

NISE

日

2/24(土)

2/25(日)

6 2/26(月)独立行政法人　国立特別支援教育総合研究所(NISE)

2/27(火) NISEに推薦依頼 未定

2/28(水) NISEに推薦依頼

10 3/2(金)

3/1(木) NISEに推薦依頼

3/3(土)

技術研修日数

日付 時刻 形態 研修内容単元目標

講師・見学先使用言語

研修場所

10:00 ～ 12:00 演習マレーシアの特殊教育システムのための準備※日マ現状比較表作成

受注者 英

14:00 ～ 16:00 演習 アクションプラン作成指導 3 受注者 英

9:00 ～ 11:00 講義 障害のある子どもに対する自治体の取り組み 1 地方自治体

13:00 ～ 15:00 視察 自治体地域療育センター 1 地方自治体地域療育センター

10:00 ～ 12:00 講義特別支援教育/インクルーシブ教育に対する自治体の取り組み（取り組みの概要・政策・各学校への指導）

1地方自治体教育委員会

13:30 ～ 15:30 講義特別支援教育/インクルーシブ教育に対する自治体の取り組み（就学・教育相談・教育内容・教員研修）

1地方自治体教育委員会

8:30 ～ 講義 特別支援教育教員養成・現職教員研修 1 大学附属特別支援学校 日

視察 大学附属特別支援学校視察 1、2 大学附属特別支援学校 日

15:00 演習 質疑応答 1 大学附属特別支援学校 日

10:00 ～ 12:00 演習 個別計画指導の作成 受注者 英

13:30 ～ 16:30 演習課題分析＜療育＞ふりかえり

3 受注者 英

10:00 ～ 12:00 講義 特別支援教育の世界的潮流 1 外部講師 英

13:30 ～ 15:30 講義 合理的配慮 1 外部講師 英

10:00 ～ 12:00 視察 卒業生の社会参加(1)　生活介護事業所・就労継続B型事業所 1 受注者(外部機関） 日 未定

14:00 ～ 16:00 視察 卒業生の社会参加(2)一般就労 1 受注者(外部機関） 日 未定

10:00 ～ 12:00 講義 教員・保護者による「ともに学ぶ取り組み」(1) 1 受注者（外部講師） 日

14:00 ～ 16:00 講義 教員・保護者による「ともに学ぶ取り組み」(2) 1 受注者（外部講師） 日

9:30 ～ 11:30 演習課題分析＜教師教育/学校教育＞、ふりかえり

1 受注者 英

13:00 ～ 16:00 演習 アクションプラン作成指導 3 受注者 英

9:30 ～ 12:30 演習 研修まとめ、成果発表（アクションプランの発表） 3 受注者 英

14:00 ～ 15:30 評価会 JICA横浜 英

15:30 ～ 16:00 修了書授与 JICA横浜

3/17(土) 離日

3/4(日)

11 3/5(月) JICA横浜

JICA横浜

12 3/6(火) JICA横浜

13 3/7(水) 日 JICA横浜

日

14 3/8(木)大学附属特別

支援学校

15

20 3/16(金) JICA横浜

16 3/12(月) JICA横浜

17 3/13(火)

18 3/14(水) 未定

19 3/15(木) JICA横浜

3/9(金)

3/10(土)

3/11(日)

別添様式集

様式Ｓ１

20 年 月 日

独立行政法人国際協力機構

横浜国際センター

契約担当役

所長 朝熊 由美子 殿

【会社名】

【代表者役職名】

【代表者名】 印

業務完了届

下記の契約の業務が完了しましたので、研修実施契約書約款第 14 条に基づき、成

果品を提出いたします。

記

対象契約 ： 業務名称 国別研修マレーシア

「LEP2.0 教育省特別支援教育人材育成」

締結日

成果品 ： ●● ●●部

●● ●●部

以上

業務仕様書に基づき記載

別添様式集

様式Ｓ２

20 年 月 日

独立行政法人国際協力機構

横浜国際センター

契約担当役

所長 朝熊 由美子 殿

【会社名】

【代表者役職名】

【代表者名】 印

精算報告書

業務名称： 国別研修マレーシア「LEP2.0 教育省特別支援教育人材育成」

受託者名:

精算責任者2

部署・氏名

精算担当者

部署・氏名

連絡先

（電話番号・FAX 番号）

（e-mail アドレス）

2 共同企業体を結成している場合は、共同企業体の代表者の精算責任者と精算担当者を明記し、精算全般に責任を持つこととしてください。

別添様式集

様式Ｓ３

精算報告内訳書

（単位：円）

費 目注１ 契約金額注 2 精算額 前払額 請求額注３

Ⅰ．研修旅費

Ⅱ．原稿謝金及び教材

費（翻訳・印刷含む）

Ⅲ．講師謝金

Ⅳ．小計

Ⅴ．入札対象

Ⅵ．消費税等の額注４

合 計

注１）費目については、契約締結時期により、別の費目構成となっている場合があります。

注２）契約変更している場合は、最終契約変更後の契約金額内訳を記載願います。

注３）請求額には、精算額から前払額を控除した数字を記載願います。

注４）消費税等の額（消費税及び地方消費税の合計額）は、支払請求時期（正確には成果品の引渡し時期）等に

応じて異なる消費税率を適応する必要がありますので、留意願います。

i 本様式は企画競争（プロポーザル方式）、一般競争（総合評価落札方式）共通です。総合評価の場合には業務指示書を入札説

明書に読み替えてください。 2015 年 4 月 改訂