н а р у ш е н и я м о ч е и с п у с к а н и я� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1 2 0 1 5 w w w . e c u r o . r u

8

В.А. Перепечай2, О.Н. Васильев1, И.М. Спицын2, М.И. Коган1

1Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего про-фессионального образования «Ростовский государственный медицинскийуниверситет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону2Ростовская клиническая больница Федерального государственного бюджетного учреждения «Южный окружной медицинский Центр Федерального медико-биологического агентства», г. Ростов-на-Дону

Àíàëèç äîñòîâåðíîñòè ôàêòîðîâ ïðîãíîçà âûæèâàåìîñòè ïîñëå ðàäèêàëüíîé öèñòýêòîìèè

e accuracy analysis of the factorsinfluencing survival predictionaer radical cystectomy

V.A. Perepetchay, O.N. Vasilyev,I.M. Spitsin, M.I. Kogan

Introduction. Despite the progress in complex and combined treatment of urinarybladder cancer (UBC) frequency of recurrence and expansion is still high .eresults may be improved by the usage ofradical cystectomy (RC). But late perform-ance of the RC guides to the palliative surgeryand does not improve the survival rate.Material and methods.ere was performed the analysis of accuracy of thefactors influencing survival prediction aerradical cystectomy (RC) by UBC among 349patients depending on: stage of UBC; age;among primary and recurrent patients;whether it is by primary, salvage and palliativecystectomy; time from establishment of theCUB diagnosis till RC procedure; whetherthere is hydronephrosis caused by blastomaof bladder cancer; whether lesion is multicentric; anemia; comorbidity of patients;on pN and pG statuses; whether there is intransition – cellular carcinoma and CIS.Results of the research. Significantly worseindexes of all the types of survival are revealed by palliative RC, which is associatedwith continued growth of cancer(p=0,00000). e expected general and specific for cancer 3-year survival rate doesnot exceed 15,4% and 17,1% respectively,with a median survival of 12,0 months.Discussion. RC by the stage of pT4b and/orwith the presence of the distant metathesisrequires separate analysis of the results ascompared to the results of RC. IF selectionof patients for RC is effective and estimationof cormobidity and survival prediction isperformed, the patients show identical general and cancer specific survival rate regardless of age. Only timely performanceof the RC could improve survival rate of thepatients with progressive course of UBC. Conclusion. Significantly negative factors ofthe prediction influencing general, cancerspecific and relapse-free survival of the patients undergone RC are the stage of UBC(pT), condition of the regional lymph nodes(pN), the stage of cancer differentiation(pG), presence of multicentric lesions ofUB, presence of intransition-cellular carcinomas of UB, stage of the initial anemiaand the presence of unilateral or bilateral hydronephrosis caused with UBC.

есмотря на успехи в ком-плексном и комбиниро-ванном лечении рака мо-чевого пузыря (РМП)остаются высокими ча-стота рецидивов и про-грессии. Не удается зна-

чительно улучшить показатели вы-живаемости пациентов с высокимифакторами риска, которые имеютрецидивирующее и прогрессирую-щее течение болезни. Значимо неулучшает показатели выживаемо-сти у этих больных и цистэктомия,выполняемая как операция отчая-ния на фоне неэффективной орга-носохраняющей терапии [1-7]. Акту-альность этой проблемы в послед-ние годы связана как с истинным ро-стом заболеваемости РМП и позднейвыявляемостью, так и с неадекват-ностью проводимой терапии, и не-своевременностью перехода к болееагрессивным схемам лечения. Этоведет к неудовлетворенности паци-ентов и урологов результатамилечения [8-12]. Особенно это каса-ется мышечно-инвазивных и мест-но-распространенных форм РМП(МИРМП и МРРМП), которые оста-ются самыми смертельно опаснымсреди злокачественных образова-ний, лечением которых занимаютсяурологи [13-15]. Ранняя радикаль-ная цистэктомия (РЦЭ) являетсяизлечивающей для большинства па-циентов с МИРМП, реже – приМРРМП и значительно реже – для

больных с регионарными метаста-зами. Радикальность обеспечива-ется соблюдением главных принци-пов операции: максимально широ-ким иссечением мочевого пузыря ипаравезикальной клетчатки с тща-тельной регионарной лимфодиссек-цией. Очевидно, что плохое ка-чество хирургии, независимо от тех-ники, имеет драматические послед-ствия для больных с МИРМП иМРРМП. Частота местного реци-дива РМП напрямую связана с на-личием положительного хирурги-ческого края и практически всегдаобусловливает плохой результат.Таким образом, качество хирургиив вопросах лечения пациентовМИРМП и МРРМП должно являть-ся главным принципом при любыхмодификациях хирургической тех-ники и внедрении новых техноло-гий [16]. К сожалению, органосохра-няющее лечение при этих формахРМП часто и неоправданно исполь-зуется как единственный подход попринципу «до последнего». В боль-шинстве случаев это паллиативноелечение, а цистэктомия в такой си-туации выполняются с опозданием,как операция отчаяния, при позд-них, запущенных стадиях и неимеет должной эффективности,дискредитируя метод.

В этой связи важно оценить всравнительном аспекте роль и до-стоверность прогностических фак-торов выживаемости после РЦЭ в

о н к о у р о л о г и яэ к с п е р и м е н т а л ь н а я и к л и н и ч е с к а я у р о л о г и я №1 2 0 1 6 w w w . e c u r o . r u

28

н е д е р ж а н и е м о ч и � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1 2 0 1 5 w w w . e c u r o . r u

9

зависимости от: стадии РМП – не-мышечно-инвазивный (НМИРМП),МИРМП и МРРМП; от возраста; упервичных и рецидивных больных;при первичной, спасительной и пал-лиативной цистэктомиях; времениот установки диагноза РМП до РЦЭ;от наличия гидронефроза, обуслов-ленного РМП; от многофокусностипоражения; анемии; комор-бидности пациентов; статусов pN иpG; от наличия непереходно-кле-точных опухолей и CIS [17-19].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 1995 по 2014 гг. вы-полнено более 400 цистэктомий(ЦЭ). Показаниями к РЦЭ считали на-личие РМП в стадии сT2-T4aN0-хM0,либо наличие НМИРМП (cN0-хM0)высокой степени риска. Критерия-ми высокого риска прогрессии приНМИРМП считали: cT1G3 – много-фокусная и/или большая опухоль(>3 см); cT1G3 – рецидивная опу-холь; cT1G3 + CIS; cT1G3 ± CIS впростатической уретре.

Дополнительным показаниям кРЦЭ при НМИРМП считали –cT1N0-хM0G2-3 + верифицирован-ный рак предстательной железы. Вданном исследовании ретроспектив-но оценены результаты ЦЭ при ста-диях РМП pTa-pT4b (n=349). Сред-ний возраст составил 58,8±9,2 лет (от26 до 87 лет): женщин было 30 (8,6%),средний возраст – 58,4±9,3 года (от 42до 78 лет), мужчин – 319 (91,4%),средний возраст – 58,7±9,6 лет (от 26до 87 лет). Для достоверности оценкионкологических результатов из об-щего числа больных (n=349) выделилигруппы: I – pT1-pT4aN0-3M0 (n=325)– для анализа результатов РЦЭ и II –pT4bN0-3M0 (n=17) + pT2a-pT4bN0-3M1 (hepar; pulm; oss) (n=7) – дляоценки эффективности паллиатив-ной ЦЭ. Анализируемые показателиформализованы и введены в единуюбазу данных. Использовали методыстатистического анализа: проверканормальности распределения коли-чественных признаков с использова-нием критерия Колмогорова-Смир-

нова с поправкой Лиллиефорса икритерия Шапиро-Уилка; проверкаравенства генеральных дисперсий спомощью точного критерия Фи-шера и Кохрэна; анализ таблиц со-пряженности. Статистическаяобработка выполнена с помощьюпакета прикладных программ: Sta-tistica 7.0 (StatSoft, USA); BioStat 2009(AnalystSoft Inc., USA), MicrosoftExcel 2013 и Microsoft Access 2010(Microsoft Corporation, USA) [20-22].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая 3-х летняя и 5-летняявыживаемость больных при стадияхpT1-pT4a (n=324, исключен один па-циент в стадии pTa) после РЦЭ, приобщей медиане выживаемости –123,5 месяца, составила 69,2% и 58,1%соответственно. Актуриальная 10-летняя и 15-летняя общая выживае-мость – 51,7% и 46,3% (рис. 1).

3-летняя канцерспецифическаявыживаемость в той же группе –80,7%, а ожидаемая 5-летняя – 71,3%(рис. 2).

Показатели безрецидивной вы-живаемости в той же группе и в те жесроки послеоперационного наблюде-ния составили – 73,2% и 65,1% соот-ветственно (рис. 3).

Общая выживаемость пациен-тов достоверно коррелируют со ста-диями РМП (рис. 4).

Выявлена достоверно худшая об-щая выживаемость при pT4bN0-3M0:актуриальная 3-летнаяя общая выжи-ваемость не превышает 21,9%, а к 44месяцам послеоперационного наблю-дения ожидаемая летальность 100%.Канцерспецифическая и безрецидив-ная выживаемости пациентов приpT1-pT4а (n=324) по стадиям пред-ставлены на графиках (рис. 5-6).

р а к м о ч е в о г о п у з ы р яэ к с п е р и м е н т а л ь н а я и к л и н и ч е с к а я у р о л о г и я №1 2 0 1 6 w w w . e c u r o . r u

29

Ðèñ. 1. Îáùàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÐÖÝ ïðè pT1-pT4a(n=324)

Ðèñ. 2. Êàíöåðñïåöèôè÷åñêàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëåÐÖÝ ïðè pT1-pT4a (n=324)

Ðèñ. 3. Áåçðåöèäèâíàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÐÖÝ ïðèpT1-pT4a (n=324)

Ðèñ. 4. Îáùàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÐÖÝ ïðè pT1-pT4bïî ñòàäèÿì

Ðèñ. 5. Êàíöåðñïåöèôè÷åñêàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëåÐÖÝ ïðè pT1-pT4a ïî ñòàäèÿì

Группа Медиана

выживаемости Число

умерших %

умерших Число живых

% живых ВСЕГО

pT1 61,0 3 8,1 34 91,9 37 pT2a 54,0 6 8,5 65 91,5 71 pT2b 38,0 18 20,7 69 79,3 87 pT3a 12,5 17 44,7 21 55,3 38 pT3b 22,0 15 51,7 14 48,3 29 pT4a 18,0 32 51,6 30 48,4 62 Итого 33,5 91 28,1 233 71,9 324

Ðèñ. 6. Áåçðåöèäèâíàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÐÖÝ ïðèpT1-pT4a ïî ñòàäèÿì

н а р у ш е н и я м о ч е и с п у с к а н и я� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 1 2 0 1 5 w w w . e c u r o . r u

10 о н к о у р о л о г и яэ к с п е р и м е н т а л ь н а я и к л и н и ч е с к а я у р о л о г и я №1 2 0 1 6 w w w . e c u r o . r u

30

Между группами больных пристадиях pT3a, pT3b и pT4a отсут-ствует достоверная разница в кан-церспецифической (p=0,86218) ибезрецидивной (p=0,87427) выжи-ваемости: канцерспецифическая 3-летняя выживаемость составила –61,5%, 59,7%, 62,3%, расчетная 5-летняя – 49,7%, 48,2% и 47,6%, без-рецидивная 3-летняя – 42,6%, 48,9%,53,6% и расчетная 5-летняя – 25,6%,34,2% и 40,4% соответственно. Ана-лиз всех видов выживаемости де-монстрирует достоверно лучшиепоказатели выживаемости у паци-ентов при НМИРМП и МИРМП.При медиане в 46 месяцев, канцер-специфическая выживаемость приpT2a достоверно выше, чем приpT2b: 3-летняя – 96,3% и 88,2% и 5-летняя – 91,0% и 76,7% соответ-ственно (p=0,03603). Также досто-верна разница в показателях без-рецидивной выживаемости: при ме-диане – 44 месяца 3-летняя – 95,1%и 78,5%, а 5-летняя – 88,2% и 71,9%соответственно (p=0,02472).

В соответствии с рекоменда-циями ВОЗ по возрастной периоди-зации жизни человека из когор-ты пациентов подвергнутых РЦЭ(n=325) выделены группы: зрелыйвозраст – 21-60 лет (n=180 / среднийвозраст – 52,36±6,2 года); пожилойвозраст – 61-74 года (n=138 / среднийвозраст – 66,4±3,7 лет); старческийвозраст – 75-90 лет (n=7 / среднийвозраст – 78,3±4,0 лет). Ввиду мало-численности выборки в III группе

для достоверного статистическогоанализа дополнительно выделенагруппа пациентов старшей возрастнойкатегории – от 70 лет и старше (n=39 /средний возраст – 72,9±3,3 лет). Срав-нительный анализ общей и канцер-специфической выживаемости паци-ентов выделенных групп демонстри-рует отсутствие достоверной раз-ницы между ними (рис. 7-8).

3-х летняя и 5-летняя выжи-ваемость в анализируемых группахпредставлены в таблице 1.

Сравнительные результаты об-щей, канцерспецифической и безре-цидивной выживаемости при пер-вичном (n=215) и рецидивном (n=110)РМП представлены на графиках(рис. 9-11).

Достоверная разница междугруппами по всем видам выживае-мости отсутствует. Для выявлениятакой разницы у первичных и реци-дивных пациентов с разной степе-нью инвазии РМП нами выполнендополнительный анализ выживае-мости в подгруппах НМИРМП,МИРМП и МРРМП. В каждой изподгрупп достоверной разницы ввыживаемости между первичнымии рецидивными пациентами такжене получено (табл. 2).

Таблица 1. Общая и канцерспецифическая выживаемость после РЦЭ по возрастам

Ðèñ. 7. Îáùàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÐÖÝ â çàâèñèìîñòèîò âîçðàñòà

Ðèñ. 8. Êàíöåðñïåöèôè÷åñêàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëåÐÖÝ â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà

Ðèñ. 9. Îáùàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÐÖÝ ïðè ïåðâè÷íîì è ðåöèäèâíîì ÐÌÏ

Ðèñ. 10. Êàíöåðñïåöèôè÷åñêàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëåÐÖÝ ïðè ïåðâè÷íîì è ðåöèäèâíîì ÐÌÏ

Ðèñ. 11. Áåçðåöèäèâíàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÐÖÝ ïðè ïåðâè÷íîì è ðåöèäèâíîì ÐÌÏ

Таблица 2. Показатели достоверности разницы в выживаемости первичных и рецидивных больных после РЦЭ при НМИРМП, МИРМП и МРРМП

Äîñòîâåðíîñòü ðàçíèöû â âûæèâàåìîñòè: * - îáùåé; ** - êàíöåðñïåöèôè÷åñêîé

р а к м о ч е в о г о п у з ы р яэ к с п е р и м е н т а л ь н а я и к л и н и ч е с к а я у р о л о г и я №1 2 0 1 6 w w w . e c u r o . r u

31

Первичную РЦЭ выполняли постандартным вышеуказанными пока-заниям у первичных пациентов, не по-лучавших ранее никакого лечения поповоду РМП. К спасительной РЦЭприбегали у больных, которые ранееполучали лечение РМП, но ответ нанего отсутствовал и/или возник реци-див с прогрессией, либо изначальновыявлена непереходно-клеточная опу-

холь. Паллиативная ЦЭ выполняласьпри нерезектабельных местнораспро-страненных (T4b), метастатических(M1) опухолях, имеющих тяжелыеи/или жизнеугрожающие осложнения:мочепузырно-кожные, -кишечные, -влагалищные свищи, выраженный бо-левой синдром, неконтролируемыефармакологически и эндоскопическимочепузырные кровотечения, кишеч-ную непроходимость, как осложнениеМРРМП и другие. Среди пациен-тов подвергнутых ЦЭ (n=349) выде-лены группы: РЦЭ первичная (n=206),РЦЭ спасения (n=119) и ЦЭ паллиа-тивная (n=24). Общая, канцерспеци-фическая и безрецидивная выжива-емость в этих группах представленына графиках (рис. 12-14).

Достоверно худшие показателивсех видов выживаемости выявленыпри паллиативной ЦЭ, что ассоцииро-вано с продолженным ростом опухоли(p=0,00000). Статистически достовер-ная разница в показателях выживае-мости при первичной и спасительнойРЦЭ отсутствует. 3-летняя, 5-летняя иактуриальная 10-летняя выживае-мость представлены в таблице 3.

Дополнительно выполнен анализвыживаемости пациентов перенесшихЦЭ (n=325) в зависимости от факто-ров способных потенциально влиятьна прогноз и исход заболевания приРМП. Так рядом исследований проде-монстрирована лучшая выживаемостьпациентов после РЦЭ, у которыхсроки от момента первичной диагно-стики РМП до выполнения РЦЭ непревышали 3 года. При аналогичноманализе у наших пациентов мы не по-лучили достоверной разницы в общейи канцерспецифической выживаемо-сти по этому критерию (рис. 15, 16).

Другим потенциальным факто-ром прогноза РМП является наличие

гидронефроза до выполнения РЦЭ,обусловленного самой опухолью.Анализ по этому критерию представ-лен на графиках (рис. 17-18).

Ðèñ. 17. Îáùàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÐÖÝ â çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ äîîïå-ðàöèîííîãî ãèäðîíåôðîçà

Ðèñ. 18. Êàíöåðñïåöèôè÷åñêàÿ âûæèâàåìîñòüïîñëå ÐÖÝ â çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ äîîïåðàöèîííîãî ãèäðîíåôðîçà

Ðèñ. 12. Îáùàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÐÖÝ ïåðâè÷íîé,ÐÖÝ ñïàñåíèÿ è ÖÝ ïàëëèàòèâíîé

Ðèñ. 13. Êàíöåðñïåöèôè÷åñêàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëåÐÖÝ ïåðâè÷íîé, ÐÖÝ ñïàñåíèÿ è ÖÝ ïàëëèàòèâíîé

Ðèñ. 14. Áåçðåöèäèâíàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÐÖÝ ïåð-âè÷íîé è ÐÖÝ ñïàñåíèÿ

Ðèñ. 15. Îáùàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÐÖÝ â çàâèñèìîñòè îò ñðîêîâ ìåæäó äèàãíîñòèêîé ÐÌÏè âûïîëíåíèåì ÐÖÝ

Ðèñ. 16. Êàíöåðñïåöèôè÷åñêàÿ âûæèâàåìîñòüïîñëå ÐÖÝ â çàâèñèìîñòè îò ñðîêîâ ìåæäó äèàãíîñòèêîé ÐÌÏ è âûïîëíåíèåì ÐÖÝ

Таблица 3. Общая, канцерспецифическая и безрецидивная выживаемостьпосле РЦЭ первичной, спасения и ЦЭ паллиативной

Äîñòîâåðíîñòü ðàçíèöû â âûæèâàåìîñòè: * - îáùåé; ** - êàíöåðñïåöèôè÷åñêîé, *** -áåçðåöèäèâíîé

Результаты сравнительного ана-лиза канцерспецифической выжи-ваемости при моно- и полифокаль-ном поражении стенки мочевого пу-зыря опухолью представлены на гра-фике (рис. 19).

Для оценки степени анемии поль-зовались общепринятыми критери-ями: I степень - 100-120 г/л у мужчини 90 -110 г/л у женщин, II степень – 80-100 г/л у мужчин и 70-90 г/л у женщин,III степень – ниже 80 г/л у мужчин иниже 70 г/л у женщин. В результатеустановлено наличие высоко досто-верной разницы в общей и в канцер-специфической выживаемости паци-ентов после РЦЭ в зависимости от на-личия и степени выраженности исход-ной анемии (рис. 20- 21).

Коморбидность – фактор ока-зывающий влияние, прежде всего, наобщую выживаемость больных послеРЦЭ. В нашем исследовании полу-ченная разница, как в общей, так и вканцерспецифической выживаемо-сти по данному показателю оказаласьнедостоверной (рис. 22-23).

Важным прогностическим фак-тором канцерспецифической выживае-мости после РЦЭ является нали-чие регионарных лимфоидных мета-стазов. Разница в выживаемости поэтому прогностическому фактору внаших наблюдениях определяется с вы-сокой степенью статистической досто-верности в пользу статуса N(-) (рис. 24).

Та же закономерность c высо-кой степенью достоверности про-

слеживается при раздельном анали-зе по степени выраженности статусаpN(0-3) (рис. 25).

Не менее важным и достовер-ным прогностическим факторомканцерспецифической выживаемо-сти по результатам наших исследова-ний является степень дифференци-ровки опухоли – статус pG (рис. 26).

Достоверным неблагоприятнымпрогностическим фактором по нашимрезультатам оказалось наличие непе-реходно-клеточных опухолей моче-вого пузыря (НеПКР) (рис. 27).

Мы не получили достовернойразницы в канцерспецифическойвыживаемости при наличии, либоотсутствии pCIS (рис. 28).

о н к о у р о л о г и яэ к с п е р и м е н т а л ь н а я и к л и н и ч е с к а я у р о л о г и я №1 2 0 1 6 w w w . e c u r o . r u

32

Ðèñ. 20. Îáùàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÐÖÝ ïðè îòñóòñòâèè èëè íàëè÷èè àíåìèè

Ðèñ. 21. Êàíöåðñïåöèôè÷åñêàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëåÐÖÝ ïðè îòñóòñòâèè èëè íàëè÷èè àíåìèè

Ðèñ. 22. Îáùàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÐÖÝ â çàâèñè-ìîñòè îò êîìîðáèäíîñòè

Ðèñ. 23. Êàíöåðñïåöèôè÷åñêàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëåÐÖÝ â çàâèñèìîñòè îò êîìîðáèäíîñòè

Ðèñ. 24. Êàíöåðñïåöèôè÷åñêàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëåÐÖÝ ïî ñòàòóñó pN(±)

Ðèñ. 25. Êàíöåðñïåöèôè÷åñêàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëåÐÖÝ â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ñòàòóñà pN(0-3)

Ðèñ. 26. Êàíöåðñïåöèôè÷åñêàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëåÐÖÝ â çàâèñèìîñòè îò ñòàòóñà pG

Ðèñ. 27. Êàíöåðñïåöèôè÷åñêàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÐÖÝâ çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ ÏÊÐ è ÍåÏÊÐ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ

Ðèñ. 19. Êàíöåðñïåöèôè÷åñêàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëåÐÖÝ ïðè ìîíî- è ìíîãîôîêóñíîì ÐÌÏ

ОБСУЖДЕНИЕ

ЦЭ при стадии pT4b и/или приналичии определяемых до операцииотдаленных метастазов является ис-ключительно паллиативной опера-цией, которая требует отдельногоанализа результатов в сравнении срезультатами РЦЭ. У этой катего-рии больных после операции имеетместо продолженный рост опухоли,а не ее рецидив. Это ведет к бы-строму прогрессированию, разви-тию метастатической фазы болезни,делает невозможной оценку безре-цидивной выживаемости и значи-тельно ухудшает показатели кан-церспецифической и общей выжи-ваемости в этой группе. Таким обра-зом, суммарный анализ результатоврадикальной и паллиативной ЦЭведет к необъективности обобщен-ных данных и дискредитации эф-фективности РЦЭ.

Выполненный нами раздель-ный анализ позволил избежатьошибок многих ранее выполненныхисследований и повысить достовер-ность полученных данных.

Мы не получили достовернойразницы в выживаемости по крите-рию коморбидности, что связано сретроспективностью анализа в ужеотобранной для РЦЭ когорте паци-ентов. Это коррелирует и с отсут-

ствием разницы в выживаемостипациентов разных возрастных групп.На практике это означает, что прирациональном отборе больных дляРЦЭ с оценкой коморбидности ипрогнозируемой выживаемости па-циенты демонстрируют идентичнуюобщую и канцерспецифическую выживаемость вне зависимости отвозраста.

В нашей когорте пациентов наличие рецидивного РМП не ас-социировано с худшей выживае-мостью и худшим онкологическимпрогнозом после своевременноговыполнения РЦЭ в сравнении с пер-вичными пациентами. Это доказы-вает важность тщательного мони-торинга при органосохраняющемлечении с целью верификации ре-цидивов и/или прогрессии, с не-обходимостью своевременного оп-ределения показаний к РЦЭ. Полу-ченными данными подтверждено,что используемый нами макси-мально «агрессивный» подход припрогрессии РМП (либо при отсут-ствии эффекта от проводимой тера-пии) со своевременным выполне-нием спасительной РЦЭ оправдан вполной мере и обеспечивает онко-логические результаты аналогичныетаковым при первичной РЦЭ. За-блуждением мы считаем примене-ние РЦЭ как резервного метода,оправданного только после исполь-зования всего известного альтерна-тивного арсенала с негативнымисходом, как запасного варианта«исправления» многочисленныхпредшествующих неудач в леченииРМП. Запоздалое принятие реше-ния о РЦЭ неминуемо ведет к раз-витию нерезектабельной и/илиметастатической фазы болезни, пре-вращают РЦЭ в паллиативную и темсамым дискредитируют метод. Кри-тически неверным является мнениеоб эффективности РЦЭ в запущен-ных ситуациях, в отчаянных попыт-

ках выполнить цистэктомию как«последний единственно возмож-ный» вариант лечения! В такой си-туации ЦЭ технически возможна,но часто не эффективна и не оправ-дана с позиций радикализма. Понашим данным паллиативная ци-стэктомия демонстрирует ожидае-мую общую и канцерспецифичес-кую 3-летнюю выживаемость науровне 15,4% и 17,1% соответст-венно, при медиане выживаемости –12,0 мес. При современном уровнеразвития уродеривации РЦЭ, приналичии показаний, должна рас-сматриваться как первичный лечеб-ный подход, как вариант выбора.

Нашими исследованиями неподтверждается прогностическаязначимость влияния CIS на выживае-мость пациентов после РЦЭ. Этоприводит к пониманию того, что CIS,как доказанный фактор риска про-грессии, способна приводить к бы-строй инвазии, метастазированию иинкурабельности пациентов с пози-ций радикализма на этапе органосо-храняющего лечения. Но при досто-верном стадировании и своевремен-ном выполнении РЦЭ не оказываетпоследующего негативного влиянияна выживаемость пациентов в после-операционном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Достоверными негативнымифакторами прогноза, влияющимина общую, канцерспецифическую ибезрецидивную выживаемость па-циентов после РЦЭ являются ста-дия РМП (pT), состояние регионар-ных лимфоузлов (pN), степень диф-ференцировки опухоли (pG), нали-чие многофокусного пораженияМП, наличие непереходно-клеточ-ных опухолей МП, степень исход-ной анемии и наличие одно- илидвустороннего гидронефроза, об-условленного РПМ.

р а к м о ч е в о г о п у з ы р яэ к с п е р и м е н т а л ь н а я и к л и н и ч е с к а я у р о л о г и я №1 2 0 1 6 w w w . e c u r o . r u

33

Ðèñ. 28. Êàíöåðñïåöèôè÷åñêàÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëåÐÖÝ â çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ CISìî÷åâîãî ïóçûðÿ

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, радикальная цистэктомия, выживаемость, факторы прогноза.

Кey words: bladder cancer, radical cystectomy, survival, prognostic factors.

о н к о у р о л о г и яэ к с п е р и м е н т а л ь н а я и к л и н и ч е с к а я у р о л о г и я №1 2 0 1 6 w w w . e c u r o . r u

34

Ë È Ò Å Ð À Ò Ó Ð À1. Chen KK, Ho DM, Chen MT, Chang LS. Histological changes inthe Kock pouch. // Br J Urol. 1993. Vol. 72, N 4. P. 433-440.2. Аполихин О.И., Чернышев И.В., Какорина Е.П. Организа-ция помощи больным раком мочевого пузыря в РоссийскойФедерации и пути её улучшения на основе стандартизациилечебно-диагностического процесса. // Урология. 2003.N 4. С. 914. 3. Атдуев.А., Березкина Г.А., Абрамов Д.В., Нуждин П.И.,Строганов А.Б., Ледяев Д.С., Сеничев А.А., Адеишвили Г.З., Бе-резин К.В., Мамедов Х.М., Амоев З.В., Данилов А.А. Непосред-ственные результаты радикальной цистэктомии. //Онкоурология. Материалы III конгресса Российского обще-ства онкоурологов. 2008. С. 82-83.4. Глыбочко П.В., Митряев Ю.И., Понукалин А.Н. и др.Сравнительная оценка органосохраняющего лечения и ци-стэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря. //В кн.: Материалы VI Всероссийской научно-практическойконференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологиче-ских заболеваний». М., 2005. С. 42.5. Даренков С.П., Чернышев И.В., Самсонов Ю.В. Качествожизни онкоурологических больных после кишечной дерива-ции мочи. // Избранные лекции по урологии [Под ред. Н.А.Лопаткина, А.Г. Мартова]. М.: ООО «Медицинское информа-ционное агентство», 2008. С. 358-375.6. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. М.: Издательскийдом «АБВ-пресс», 2011. 934 с.7. Коган М.И., Перепечай В.А., Васильев О.Н. Радикальная ци-стэктомия при раке мочевого пузыря: результаты 300 опера-ций в одном центре. // Материалы XII съезд Российскогообщества урологов. Москва, 2012. С. 2468. Красный С.А., Суконко О.Г., Поляков С.Л. Радикальнаяцистэктомия в лечении злокачественных опухолей моче-вого пузыря. // Онкологический журнал. 2009. Т.3, N 4. C. 7–15.9. Матвеев В.Б., Волкова М.И. Рак мочевого пузыря.// Про-блемы клинической медицины. 2006. N4. С.10-15.10. Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э. Основы реабилитациибольных раком мочевого пузыря. Казань, 1994.Указать коли-чество страниц или др. источник // Казанский медицинскийжурнал. 1999. № 4. С. 279-282.

11. Урология. Российские клинические рекомендации. [Подред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря]. М.: ГЭОТАР– Медиа. 2015. 480с.12. Коган М.И., Перепечай В.А. Современная диагностика ихирургия рака мочевого пузыря Ростов-н/Д, 2002. 239 с.13. Карякин О.Б. Инвазивный и метастатический рак моче-вого пузыря. // Онкоурология. 2005. N 1. С. 69-71.14. Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., Франк Г.А., Андреева Ю.,Нюшко К.М. Первично-множественный рак мочевого пу-зыря и предстательной железы у больных, перенесших ра-дикальную цистэктомию. // Онкоурология. 2005. N 2.С.40-44.15. Комяков Б.К, Новиков А.И., Сергеев А.В., Фадеев В.А.Опыт 300 радикальных цистэктомии. // Материалы Пленумаправления Рос. общества урологов, Нижний Новгород, 2009.С. 335-336.16. Bochner B.H. Oncologic outcomes achieved by radical cystectomy. .// Eur Urol. 2013. Vol. 64, N 2. P. 225 – 22617. Лапытов В.Р., Дамбаев Г.Ц., Вусик А.Н., Скиданенко В.В.,Калиничева О.А. Прогностические критерии и выживаемостьбольных после радикальной цистэктомии при раке мочевогопузыря. // Онкоурология. Материалы III Конгресса Россий-ского общества онкоурологов. 2008. С. 100.18. Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Варианты хирургиче-ского лечения рака мочевого пузыря. // Тезисы докладов пленума Всероссийского общества урологов.. Кемерово. 1995. С. 240-241.19. Карякин О.Б. Органосохранная тактика при инвазивномраке мочевого пузыря: «за» и «против». // Практическая он-кология. 2003. Т. 4, N 4. С. 252-255.20. Петрова Г.В., Грецова О.В., Старинский В.В. и др. Характеристика и методы расчета статистических пока-

зателей применяемых в онкологии. Практическое пособие. М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Рос-здрава, 2005. 39 с.21. Гланц С. Медико-биологическая статистика. [Пер. с англ.] М.: Практика, 1998. 459 с. 22. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских дан-ных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA/ О.Ю. Реброва. М.: Медиа Сфера, 2002. 312 с.

Резюме:Несмотря на успехи в лечении рака мочевого пузыря (РМП) остаются высокими частота рецидивов и прогрессии. Результаты

могут быть улучшены путем выполнения радикальной цистэктомии (РЦЭ). Однако несвоевременное выполнение РЦЭ ведет кпаллиативной хирургии и не улучшает выживаемость.

Материалы и методы. Выполнен анализ достоверности факторов прогноза выживаемости после цистэктомии (ЦЭ) при РМП у349 больных в зависимости от: стадии РМП; от возраста; у первичных и рецидивных больных; при первичной, спасительной и паллиа-тивной цистэктомиях; времени от установки диагноза РМП до РЦЭ; от наличия гидронефроза, обусловленного РМП; от многофокус-ности поражения; анемии; коморбидности пациентов; статусов pN и pG; от наличия непереходно-клеточных опухолей и CIS.

Результаты исследования и обсуждение. Достоверно худшие показатели всех видов выживаемости выявлены при паллиатив-ной ЦЭ (p=0,00000), ожидаемая общая и канцерспецифическая 3-летняя выживаемость не превышает 15,4% и 17,1% соответственно,при медиане выживаемости – 12,0 мес. ЦЭ при стадии pT4b и/или при наличии отдаленных метастазов требует отдельного анализарезультатов в сравнении с результатами РЦЭ. При рациональном отборе больных для РЦЭ с оценкой коморбидности и прогнози-руемой выживаемости пациенты демонстрируют идентичную общую и канцерспецифическую выживаемость независимо от воз-раста. Только своевременное выполнение РЦЭ может улучшить выживаемость пациентов при прогрессирующем течении РМП.

Заключение. Достоверными негативными факторами прогноза, влияющими на общую, канцерспецифическую и безрецидив-ную выживаемость пациентов после РЦЭ являются стадия РМП, состояние регионарных лимфоузлов, степень дифференцировкиопухоли, наличие многофокусного поражения МП, наличие непереходно-клеточных опухолей МП, степень исходной анемии иналичие одно- или двустороннего гидронефроза, обусловленного РМП.

Издательский дом «УроМедиа»