136 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

안전하고 편안한 대장내시경 삽입법

김 지 원

서울 학교 의과 학 내과학교실, 서울특별시 보라매병원 내과

Safe and Comfortable Colonoscopy Insertion

Ji Won Kim

Department of Internal Medicine, Seoul National University Boramae Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

C-I. 의사와 환자가 함께 만족하는 대장내시경 시작하기 Room C

서 론

최근 들어 장직장암의 발생이 증가하고 장암에 한

국가암검진사업이 시행되면서 장내시경 검사에 한 필요

성이 증가하고 있다. 장내시경 검사의 목표는 빠르게 맹장

까지 도달하면서 수검자가 불편하지 않고 용종이나 다른 병

변을 놓치지 않고 검사를 시행하는 것이다. 검사 도중 스코프

를 무리하게 조작할 경우 장 천공이 발생할 수 있으며, 이

경우 응급 외과 수술이 필요하다. 안전하고 편안한 장내시

경 검사를 위해서는 내시경 삽입법의 기본 원칙을 충실히 지

키는 것이 필요하며, 검사 도중에 절 무리한 조작은 하지 말

고 체위변환, 복부 압박 등의 다른 보조적인 모든 방법 등을

동원해야 한다. 여기에서는 장내시경 검사에 필요한 기본

테크닉, 검사 도중 생길 수 있는 루프의 해소법과 각 부위별

통과 방법에 하여 알아보도록 한다.

본 론

1. 대장내시경 검사에서 삽입의 기본 테크닉

1) 장관 단축법의 기본 테크닉

(1) 조절 손잡이(knob)을 이용한 상하굴절 및 좌우 회전

조절손잡이를 이용한 스코프 선단부의 굴절은 상, 하, 좌,

우 4방향으로 가능하며, 안쪽의 큰 조절 손잡이가 상하를 담

당하며 바깥쪽의 작은 조절 손잡이는 좌우를 담당한다. 큰 조

절 손잡이를 내리면 선단부는 위로 굴절하고(up), 위로 올리

면 선단부는 아래로 굴절(down)한다. 작은 조절손잡이를 아

래로 내리면 선단부는 왼쪽으로 굴절하고(left turn), 위로 올

리면 우측으로 굴절한다(right turn).

(2) 토크(torque)

토크란 물제를 회전시키는 힘 또는 비트는 힘을 의미하는

데, 장내시경 검사에서 사용하는 토크란 실제로 어떤 방향

으로 회전하지 않더라도 그 방향으로 계속적으로 힘을 작용

시키는 것을 의미한다. 즉 위에서 언급한 스코프의 좌회전,

우회전은 단순한 방향전환을 의미한다면 좌측 토크, 우측 토

크는 좌측 혹은 우측으로 비트는 힘을 계속하여 주는 것을 의

미한다.

(3) 우회전 단축술(right turn shortening)과 좌회전 단축술(left turn

shortening)

우회전 단축술은 장관 단축법의 기본으로서, 주로 S상 결장

을 통과할 때 많이 사용되는 기술이다. 우회전 단축술은 왼손

으로 up을 주고, 오른손으로는 내시경 스코프를 우측으로 비

틀어서, 우회전시킨 상태로 스코프를 뒤로 빼는 방법이다

(Fig. 1). 좌회전 단축술은 왼손으로 up을 주고, 오른손으로

좌측으로 비틀면서, 좌회전시킨 상태로 스코프를 뒤로 빼는

방법으로 우회전 단축술과 방향만 다를 뿐 패턴은 같다.

(4) 주름 걸어 당기기(hooking the fold: HTF)

주름 걸어 당기기는 장관 단축법의 기본으로서, 굴곡부에

서 유용하게 사용할 수 있는 방법이다. 검사 도중 예각으로

된 굴곡부를 만났을 때, 주름의 방향으로 천천히 스코프를 삽

입하여 굴곡부를 넘어가고 내시경 선단을 구부려서 굴곡부에

걸친 후에 굴곡부 자체를 걸어 당겨서 장관을 단축화하며 내

시경을 직선화하는 방법이다(Fig. 2). 이 방법은 예각인 굴곡

부를 둔각화하며 장관을 단축시킬 수 있고 내시경을 직선화

함으로써 다음 진행을 수월하게 하는 효과를 가져온다.

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제52회 한소화기내시경학회 세미나 137

Fig. 1. 우회전 단축술 방법.

Fig. 2. 주름 걸어 당기기 방법.

(5) 지글링과 흔들기(jiggling & shaking)

지글링이란 장내시경 스코프의 선단부를 빠른 속도로 전

진과 후진을 반복하는 것으로, 장 장관을 마치 아코디언처

럼 스코프에 차곡차곡 접어서 단축시키는 효과를 가져온다.

장내시경 검사 도중에 지글링 테크닉을 이용하면 장의

평형성을 유지하면서 루프의 해소와 장관의 직선화에 도움이

된다. 흔들기란 스코프를 좌우로 흔드는 행동으로, 이를 통해

검사 도중 스코프에 점막이 들러붙는 것을 풀어주면서 동시

에 예방하는 효과를 거둘 수 있다.

(6) 슬라롬 테크닉(slalom technique)

슬라롬의 뜻은 본래 “스키의 활강경기”로 스키를 타고 깃발

사이를 요리조리 통과하는 스포츠 경기를 말한다. 장내시

경 검사에서는 장관의 주름 사이를 토크를 살짝 줘서 스치면

서 통과하는 방법으로, 주로 주름이 반원형이면서 연속하지

않는 에스결장을 통과할 때 사용하는 방법이다.

(7) 슬라이딩 테크닉(sliding technique)

장 관강의 굴곡이 너무 심하여 진행이 힘들 때 관강이 있

을 것으로 예측되는 방향으로 장내시경 스코프를 살살

면서 진행하는 방법으로, 적시야를 감수하면서 진행하는 것

이 보통이다. 일반적으로 적시야 현상이 있을 때에는 무리하

게 경우 천공의 위험성이 있기 때문에 스코프를 뒤로 후진

하는 것이 원칙이다. 따라서 슬라이딩 테크닉은 적시야 현상

이 있는 곳으로 관강이 진행한다는 100% 확신이 있을 때 사

용하며 아주 미세한 힘으로 최 한 조심스럽게 살짝 전진시

킨다. 5 cm 정도로 상당히 어 넣어도 관강이 보이지 않거나

환자가 심한 통증을 호소하면 즉시 중지해야 하며, 초보자의

경우에는 이 테크닉을 절 로 시행해서는 안된다.

2) 대장내시경 검사의 보조테크닉

(1) 체위변경 테크닉 (position change)

체위변경이란 검사를 받고 있는 수검자의 자세를 변경하는

방법으로, 체위변경을 통하여 장관의 주행방향을 중력의 방

향으로 바꿀 수 있고, 장관 공기의 재분포를 통하여 스코프의

진행을 쉽게 할 수 있다. 체위에는 좌측와위, 앙와위, 우측와

위, 복와위 등이 있으며 체위별로 도움이 되는 통과 부위는 다

음과 같다.

① 좌측와위: 장의 모든 부위에서 적용이 가능한 기본 자

세이며, 시작도 이 자세로 한다. 직장부와 간만곡부 통과 시

에 도움이 되는 자세이다.

② 앙와위: RSJ, SDJ, SF, HF와 같은 굴곡부 통과 시에 도움

이 되며, 상행결장에서 맹장이 보이는 데 진입이 되지 않을 때

이 자세로 바꾸는 것이 도움이 된다.

③ 우측와위: 사용하는 경우가 드물지만, 간혹 SDJ나 HF 부

위의 통과가 잘 안되는 경우에 사용해 볼 수 있다. 이 자세의

경우 검사자가 손을 움직일 수 있는 공간이 좁아지는 단점이

있다.

④ 복와위: 극히 드문 경우에만 사용하는 자세로, 때에 따

라서 도움이 될 때도 있다.

(2) 복부압박 테크닉(abdominal compression)

복부압박이란 검사자의 지시에 따라 간호사가 수검자의 배

A B

C D

안전하고 편안한 대장내시경 삽입법 김지원

138 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

를 누르는 것을 뜻한다. 장내시경 검사 도중 복부압박을 시

행하여 도움을 받을 수 있는 곳은 크게 4곳이 있는데, SDJ 부

위인 치골의 좌상측, 에스결장이 늘어나는 부위인 치골의 상

측, 횡행결장의 중간 부위인 배꼽 부근, 간만곡부 부위인 우측

상복부 등이다. 복부압박을 시행함으로써 루프의 형성을 막

고 굴곡부을 둔각화시켜 스코프의 통과를 쉽게 해주며 장관

의 길이를 단축시키는 효과를 볼 수 있다. 복부압박시 주의할

점으로는 스코프가 직선화된 상태에서 시행해야 하며, 수검

자가 통증을 느끼면 중단하고 루프가 형성된 상태에서는 시

행해서는 안된다.

(3) 호흡정지 테크닉(breath-holding technique)

호흡정지 방법은 수검자가 깊은 호흡을 한 후에 잠깐 동안

숨을 참게 하는 방법으로, 흡기를 함으로써 폐가 확장되어 횡

경막이 하강하고, 이로 인해 장관이 단축되며 굴곡부가 둔각

화되어 스코프의 진행이 수월하게 된다. 특히 이 방법은 비만

곡부(SF)와 간만곡부(HF)의 통과에 도움이 된다.

(4) 액체주입 테크닉(liquid infusion)

이 방법은 물을 장관 내로 투여하는 방법으로, 닫혀 있는

장관의 내강을 열고, 액체가 장관의 윤활 작용을 하며, 경우에

따라서는 장연동운동을 저하시켜 스코프의 통과를 수월하게

할 수 있게 한다.

(5) 내시경 경도 증가 테크닉(scope hardness)

연성스코프(soft-scope)의 경우 장에 부담이 덜 가서 환

자의 통증이 덜하고 천공의 위험성이 적은 반면에, 루프의 형

성이 잘되고 비만곡부와 간만곡부 부위의 통과가 어렵다는

단점이 있다. 이러한 단점을 극복하기 위하여 경도를 조절할

수 있는 스코프가 사용되고 있는데, 경도조절 레버에는 0-3까

지 표시가 되어 있으며 3으로 갈수록 스코프의 경도가 단단해

지는 것을 의미한다. 경도조절 레버가 없는 장내시경 스코

프의 경우에는 도구관을 통하여 조직검사 겸자(biopsy for-

cep)를 삽입함으로써 내시경 경도 증가와 같은 효과를 얻을

수 있다.

2. 루프의 종류와 해결 방법

루프(loop)란 장내시경 스코프가 다양한 형태로 꼬여 있

거나 구부려져서 신장된 상태를 의미한다. 루프는 장간막에

만 부착되어 매달려 있는 에스결장과 횡행결장에서 생기게

되며, 특히 에스결장에서 많이 발생한다.

1) 루프의 형성 파악법

장내시경 검사 도중에 체내에 루프가 형성되었는지를 파

악하는 것은 안전하고 편안한 검사를 위해서 필수적이다. 스

코프의 삽입 길이를 통해 루프가 형성되었는지를 파악할 수

있는데, 루프가 없이 스코프가 장 끝까지 삽입되었을 때를

가정한 뒤에 중요 지표점의 평균적인 삽입 길이를 암기해 두

는 것이 필요하다. 일반적으로 장 각 부위별로 이상적인 삽

입길이는 항문을 기준으로 하면 다음과 같다.

• RSJ (직장-에스결장 연결부)까지 삽입 길이: 약 15 cm 정도

• SDJ (에스-하행결장 연결부)까지 삽입 길이: 약 30 cm 정도

• SF (비만곡부)까지 삽입 길이: 약 40 cm 정도

• HF (간만곡부)까지 삽입 길이: 약 60 cm 정도

• Cecum (맹장)까지 삽입 길이: 약 70 cm 정도

예를 들어 현재 비만곡부(SF)가 보이는데 스코프의 삽입 길

이가 90 cm라면, 이상적인 비만곡부까지의 삽입 길이인 40

cm에 비하여 스코프가 너무 많이 삽입된 상태이므로 어딘가

에 루프가 형성되어 있다고 판단할 수 있게 된다.

루프가 형성하게 되면, 어느 순간 스코프를 잡고 있는 오른

손에 무게감이 증가하고 스코프의 조작이 어려워지게 되는

데, 루프를 풀어주면 오른손의 무게감이 감소하면서 스코프

의 조작도 수월해진다. 또한, 루프가 생기게 되면 스코프를

때 화면의 내시경은 후진하고 스코프를 뒤로 당길 때 내시

경이 전진하는 “paradoxical movement”가 나타나게 된다.

2) 루프의 종류와 해소 방법

(1) N-루프

N-루프는 흔히 발생하기 쉬운 루프의 하나로서, 에스결장

이 늘어남으로써 쉽게 형성되는 예가 많다. N-루프의 해소 방

법은 “우회전 단축술”을 이용하는데, 우회전을 하면서 우측

토크를 주면 비교적 쉽게 해소가 된다(Fig. 3-1).

(2) 알파루프

알파루프는 N-루프가 형성된 상태에서 과도하게 스코프를

진입할 때 발생한다. 알파루프는 N-루프에 비해 힘과 회전을

좀 더 들인다는 느낌으로 “우회전 단축술”을 시행하여 해소할

수 있다(Fig. 3-2).

(3) 역알파루프

역알파루프는 형성되는 빈도수가 적은 신에 해소하기가

어렵다. 역알파루프는 “좌회전 단축술”을 해야 풀리는데, 주

의해야 할 점은 역알파루프에서 좌회전 단축술을 이용하면

루프가 풀리면서 도중에 N-루프로 변하는데, 이때는 다시 “우

회전 단축술”을 시행해야 한다는 점이다. 즉 좌회전 단축술을

하다가 적절한 타이밍에 우회전 단축술을 해야 하는데 이것

을 초심자가 습득하기에는 어려운 점이다(Fig. 3-3).

(4) 감마루프

감마루프는 횡행결장에 생기는 까다로운 루프로 한번 형성

되면 해소하기가 매우 어렵다. 감마루프가 형성되었다면 이

루프를 해소해야 하는데, 만약 감마루프를 풀지 않고 진행을

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Fig. 3-1. N-루프의 해소방법. Fig. 3-2. 알파루프의 해소방법.

Fig. 3-3. 역알파루프의 해소방법. Fig. 3-4. 감마루프의 해소방법(횡행결장).

한다면 간만곡부를 넘어 상행결장 부위에 도달할 수는 있으

나, 스코프의 길이 부족으로 맹장까지는 도달하지 못하게 된

다. 감마루프의 해소법은 에스결장에 생긴 역알파루프 해소

법의 반대로 생각하면 되는데, 먼저 “우회전 단축술”을 시행

하여 루프의 고리를 최대한 줄인 상태에서 다시 “좌회전 단축

술”을 시행하여 루프를 해소하게 된다. 이때 환자가 앙와위

자세를 하면서 보조자가 옆에서 복부압박(배쪽)을 병행하면

루프 해소에 도움이 된다(Fig. 3-4).

3. 대장내시경 부위별 삽입법

1) 항문관(anal canal)

수검자를 좌축와위로 상태로 하고 손가락에 리도카인 젤리

를 바른 후에 항문을 촉진하면서 항문 입구에 젤리를 발라준

다. 왼손으로 항문부를 넓히고 오른손으로 스코프를 모퉁이

부터 비스듬히 삽입해 나간다.

2) 직장(Rectum)

직장으로 삽입하면 가볍게 송기를 하여 장관에 대해 내시

경이 neutral position이 되어 있는지를 확인하고, 가볍게 up

angle을 건다. 이렇게 up angle을 걸게 되면 직장 장관의 커

브 라인을 따라서 스코프가 자연스럽게 얹혀지는 형태를 이

루게 된다. 하, 중, 상 휴스턴밸브를 확인하고 살짝 up angle

을 건 상태에서 좌우로 토크를 살짝 주면서 삽입해 나가는데,

많은 증례에서 직장 관강은 8시 방향에서 보이게 된다.

3) 직장-에스결장 연결부(rectosigmoid junction, RSJ)

직장의 마지막 상 휴스턴밸브를 지나게 되면, 좌측으로 꺽

이는 굴곡부가 보인다. 대부분 RSJ의 굴곡방향은 좌측이며(즉

왼쪽으로 꺾인다), 보통 6-9시 방향에 위치한다. 이와 같이 좌

측 방향에 위치한 RSJ의 경우에는 우선 스코프를 왼손으로

up angle을 걸고 오른손으로 좌측 토크를 주어 스코프를 선

단을 좌측으로 회전시키면서, 동시에 전진시킨다. 이때 up

angle의 각도와 좌측 토크의 정도는 RSJ의 굴곡도에 따라서

적절히 조절한다. RSJ의 관강 벽에 접근하게 되면, 좌측 토크

를 더 많이 주어 관강을 확실하게 보이도록 하며, 동시에 약간

의 공기를 흡인함으로써 스코프를 더 전진시키는 효과를 얻

을 수 있다.

4) 에스결장과 에스-하행결장 연결부(sigmoid-descending

junction, SDJ)

에스결장과 SDJ 부위는 대장내시경 검사 진행 과정 중에서

가장 핵심코스이자 난이도가 높은 부위이다. 전체 대장 삽입

시간을 100%로 보았을 때, 이곳을 통과하는데 50% 정도의 시

간이 걸리게 된다. 에스결장의 통과 요령은 관강 내로 최소한

의 공기만 주입함으로써 루프가 생기지 않도록 주의하면서

안전하고 편안한 대장내시경 삽입법 김지원

140 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

통과하되, 루프가 생긴다면 바로바로 풀도록 노력한다. 에스

결장의 기본적인 내시경 주행방향은 우측으로 진행한다.

SDJ 부위는 가장 많이 통과에 실패하는 부위이며, 천공이

가장 잘 발생하는 부위이기도 하다. 에스결장에서 루프가 생

기지 않았다면 SDJ 부위는 비교적 수월하게 통과가 가능하

다. 만약 루프가 생겼다면 개는 N-루프나 알파루프이므로,

보통은 우회전 단축술을 시행하여 루프를 해소하고 통과할

수 있다. 만약 우회전 단축술로 통과가 안되거나, 역알파루프

가 생겼다면 좌회전 단축술을 시행하여 통과한다. 이러한 방

법으로도 통과가 안된다면 다른 보조적 방법들(체위변경, 복

부압박, 내시경 경도 증가)을 사용한다.

5) 하행결장(descending colon)

하행결장의 통과는 부분 어렵지 않으며, 일단 SDJ를 넘

긴 후 부드럽게 스코프를 전진하면 금방 비만곡부(SF)에 도달

하게 된다. 하행결장의 통과 시에는 관강이 보이는 로 스코

프를 전진하면 되지만, 에스결장에서 루프가 다시 생기지 않

도록 약간의 우측 토크를 주면서 전진하는 것이 좋으며 약간의

지글링을 병행하는 것도 도움이 된다. 비만곡부를 통과하기 전

에 에스결장에서 루프가 생기지 않았는지 다시 한번 확인하고,

루프가 생겼다면 비만곡부 통과 전에 풀어주어야 한다.

6) 비만곡부(splenic flexure, SF)

비만곡부에서는 지팡이 현상(walking stick phenomenon)

을 조심하고, 스코프의 선단을 down 시키면서 좌측 토크를

주고 진행하면 비교적 수월하게 통과할 수 있다. 통과가 어려

울 때는 환자의 체위를 변경하거나 내시경의 경도를 증가 또

는 호흡정지 방법 등을 사용하면 도움이 된다. 지팡이 현상이

란 비만곡부에서 스코프를 무리하게 어 넣을 경우 스코프

가 마치 지팡이(J자) 모양처럼 되면서 장 장관이 늘어나는

현상을 말한다.

7) 횡행결장(transverse colon)

횡행결장은 부분 U자 또는 V자 모양을 하고 있다. 횡행

결장은 가운데 기준점을 중심으로 크게 2부분으로 나누는데,

앞부분은 좌회전과 좌측토크 위주로 스코프를 진행하고, 뒷

부분은 우회전과 우측토크를 위주로 진행하게 된다. 횡행결

장의 가운데 기준점은 부분 배꼽 밑으로(여성의 경우에는

골반부까지) 처져 있는 경우가 많으므로 suction과 주름걸어

당기기(hooking the fold) 등의 방법을 이용하여 횡행결장을

횡경막 쪽으로 끌어올린다는 느낌으로 스코프를 진행하는 것

이 중요하며, 지글링을 이용하여 장관을 단축시키는 것도 도

움이 된다.

8) 간만곡부(hepatic flexure, HF)

간만곡부는 장내시경을 진행하는데 마지막으로 만나게

되는 굴곡부이다. 루프를 만들지 않고 진행이 되어 왔다면,

간만곡부에서는 부분 관강이 오른쪽 방향에서 관찰된다.

이때 주의할 점은 굴곡부의 주행이 오른쪽으로 보인다고 해

서, 바로 우회전으로 스코프를 전진해서는 안된다는 점이다.

만약 이렇게 우회전으로 전진한다면 순간적으로 관강의 진행

방향을 잃게 되고 장이 늘어나면서 상행결장으로 삽입되는

신에 횡행결장으로 빠져버리게 된다. 따라서 이곳에서는

개의 경우 우회전 단축술을 이용하는 것이 통과에 도움이

된다. 만약에 간만곡부의 관강이 좌측에서 관찰 된다면 좌회

전 단축술을 이용하여 통과하면 된다.

9) 상행결장(ascending colon)

상행결장의 진행은 사실 어렵지 않으며, 관강을 화면 가운

데 오도록 스코프를 유지하면서 조금씩 전진시키면 금방 맹

장 부위에 도달할 수 있다. 스코프가 전진이 되지 않는다면

suction을 하거나 체위를 앙와위로 변경하면 맹장으로의 진

입이 수월할 수 있다.

10) 맹장과 회맹판, 말단회장(cecum, ileocecal valve,

terminal ileum)

회맹판에 삽입하는 요령은 회맹판의 형태에 따라 결정되는

데, 회맹판이 입술처럼 두툼하고 입구가 직접 관찰 된다면 바

로 삽입하면 된다. 그러나 회맹판 입구가 얇고 잘 보이지 않

는다면 그 부분을 유추하면서 마치 스코프를 걸어서 들어가

는 느낌으로 삽입하면 된다. 말단 회장의 경우 일반적인 스코

프의 삽입요령으로 내시경을 진행하면 되는데, 환자가 통증

을 호소하면 천공의 위험성이 있으므로 회장 안쪽으로 더 이

상 진행하지 않는다.

결 론

장내시경 검사를 시행함에 있어 직장, 하행결장과 상행

결장 부위는 후복벽에 고정되어 있기 때문에 잘 늘어나지 않

고 또한 환자마다 변이도 적어서 비교적 쉽게 진행할 수 있

다. 그러나 에스결장과 횡행결장 및 이들 부위로 이행하는 연

결부위는 통과하기에 어려운 부위이다. 장내시경을 시작함

에 있어서 먼저 많은 증례 수를 관찰함으로써 검사의 처음부

터 끝까지를 익힌 후에 실제로 검사에 임하는 것이 필요하다.

또한, 검사를 할 때 서두르지 말고 느긋한 자세를 가지고 하

되, 삽입이 어렵거나 환자가 너무 고통스러워하면 과감하게

검사를 포기하고 다른 검사방법을 이용할 수 있는 유연한 자

세를 가지는 것도 중요하다.

김지원 안전하고 편안한 대장내시경 삽입법

제52회 한소화기내시경학회 세미나 141

참고문헌

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