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E3 EDUARDO SARRAF

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E3 EDUARDO SARRAF

Experiência complexa e multifatorial Razão principal pela qual os pacientes

procuram atendimento médico Cabeça e rosto: localizações mais comuns,

tendo significado biológico, emocional e psicológico para o paciente

ORL frequentemente avaliam e tratam pacientes com cefaléia

Diagnóstico e tratamento de cefaléia nasossinusal e diagnósticos diferenciais

Dor de cabeça rinogênica é uma entidade específica que tem recebido crescente atenção na literatura ao longo dos últimos 20 anos

TRIGÊMIO: face, 1/3 anterior do couro cabeludo, fossas nasais e cavidades paranasais

C1,C2,C3: 2/3 posteriores do couro cabeludo, articulações e musculatura do pescoço

GLOSSOFARÍNGEO E VAGO: orelha externa e média, faringe e face posterior da laringe

FACIAL (ramo sensitivo): parede posterior do meato acústico externo e da concha do pavilhão auricular

Aferência comum no tronco encefálico (núcleo do trato solitário)

97% das mulheres e 94% dos homens apresentam quadro de cefaléia durante a vida

Anamnese: características da dor antecedentes tipo intensidade localização irradiação evolução fatores associados história de trauma, esforço físico, IVAS

Cerca de 90% dos pacientes possuem cefaléias primárias, não sendo necessário realizar investigação secundária

Investigação complementar Primeira ou pior cefaléia da vida do paciente Cefaléia de início súbito ou recente (< 1 ano) Cefaléia nova após os 50 anos Cefaléia associada a alterações neurológicas Cefaléia pós-TCE Cefaléia de esforço Cefaléia progressiva ou refratária a tratamento

Doença neurológica mais comum na Europa e América do Norte

Prevalência ~ 12% (mulheres 2:1 homens) Mecanismo:

Desconhecido

Vascular

Neurológico

Outro

Com/sem aura

Dor de cabeça recorrente – crises 4-72 horas unilateral, pulsátil, moderada / grave

intensidade, agravada pela atividade física, associado à luz / som sensibilidade

Mais comum: 80%

Aura: sintoma neurológico focal que acontece antes ou acompanha a migrânea

Início gradual: 5-20 minutos

Duração: 60 minutos

Início da enxaqueca: 60 min após o final da aura

Menos comum: 20%

Tipo mais comum de cefaléia Mecanismo desconhecido Características: Bilateral

Episódios infrequentes

Duração: Minutos a dias

Intensidade/característica: pressão leve/moderada

Sem relaçao com atividade física

Sem náusea

Sensibilidade à luz OU ao som (não ambos)

Crises agudas de cefaléia que ocorrem em série (período de Cluster)

Cluster: semanas-meses, com períodos de remissão de meses a anos

Desencadeantes: histamina, álcool, nitroglicerina

Características:

Dor retroorbitária, supraorbitária e temporal

Dor torturante

3-4x homens

Associada a sintomas ipsilaterais:

hiperemia conjuntival,

lacrimejamento,

congestão nasal, rinorréia,

sudorese facial,

miose, ptose palpebral,

edema palpebral

Arterite de Células Gigantes Dor ou claudicação associada

a mastigação, deglutição e movimentação da língua

VHS, PCR e transaminases aumentadas e anemia N/N

Dx: biópsia artéria temporal Tratamento : CTC

(prednisona)

Cefaléia por hipertensão intracraniana - piora no final da noite por > PCO2 e vasodilatação intracraniana / melhora com hiperventilação e uso de corticóides

HIC / Pseudotumor cerebral: mulheres jovens, obesas; papiledema, cefaléia característica de HIC

Tratamento: emagrecimento, restrição de líquidos e sal, uso de diuréticos (furosemida)

Sintomas de HIC associados a crises convulsivas, déficits neurológicos e síndrome dos pares cranianos

Relacionada a complicações intracranianas de infecções dos seios paranasais ou da orelha média

Tratamento: anticoagulação, ATB e cirúrgico

Topografia dolorosa precisa (V1,V2,V3) Dor aguda, lancinante (choque), dura alguns

segundos - pode ser em repetições PONTOS GATILHO – mastigação, fala, contato

direto Prevalece > 50 anos Primária (sem causa aparente) ou Secundária

(compressão nervosa por tumor, mal-formações vasculares ou doenças desmielinizantes - EM)

Tratamento: ADT, Carbamazepina, Clonazepam, Termocoagulaçao e Descompressão cirúrgica

1% dos casos Unilateral Dor à deglutição, localizada na loja

amigdaliana e base da língua, podendo ter irradiação para orelha e ângulo mandibular

Tratamento: carbamazepina, termocoagulação

Inervação da ATM: nervo auriculotemporal (ramo da divisão mandibular do V)

Causas de dor na ATM: Disfunção miofascial

Lesão orgânica intra-articular

Doença articular degenerativa

AR

Anquilose

Hipermobilidade

QC: dor em peso que piora ao abaixar a cabeça Tríade: CEFALÉIA, RINORRÉIA E OBSTRUÇAO

NASAL Topografia da dor: Maxilar: Arcada dentária superior ou temporo-

parietal Etmoidal ou Frontal: acima do canto orbital e ao

redor da glabela Dor em região occiptal: pensar em esfenóide

Tratamento: ATBterapia e analgesia (considerar CTC)

2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores

A11.5.1 Dor de cabeça de ponto de contato mucoso

Critérios de diagnóstico:

▪ A. Dor intermitente localizada nas regiões cantal periorbital e medial ou temporozigomático e preenchendo os critérios C e D

▪ B. Clínica, endoscopia nasal e / ou TC com evidência de imagem de pontos de contato da mucosa sem rinossinusite aguda

▪ C. A evidência de que a dor pode ser atribuída ao contato da mucosa com base em pelo menos um dos seguintes:

▪ 1. dor corresponde a variações gravitacionais na congestão das mucosas, como quando o paciente move entre posturas eretas e reclinada

▪ 2. supressão da dor dentro de 5 minutos após a aplicação tópica de anestésicos locais

▪ D. A dor desaparece dentro de 7 dias, e não recorre, após a remoção cirúrgica dos pontos de contato da mucosa

▪ Obs:

▪ Abolição da dor significa completo alívio da dor, indicado por um score visual

Cefaléia por pontos de contato de mucosa: descrito em 1888 por J.O.Roe

McAuliffe et al. 1943: questionou os mecanismos de "dor de cabeça sinusal", em 1943 e teorizou que não foi devido a patologia dos seios paranasais, mas sim a partir de estruturas da cavidade nasal, ductos nasossinusais ou óstios do seio

5 pessoas saudáveis e 10 pacientes com lesões neurológicas (nervos cranianos seccionado para o alívio sintomático)

Estimulo de áreas com problemas com uma corrente elétrica

O dedo do paciente foi embebido em cera vermelha suave e foi-lhes pedido para apontar para o local da dor sensibilidade a estímulos:

▪ -língua: 1 + ▪ -septo: 1-2 + ▪ -conchas 4-6 + ▪ -ducto nasofrontal: 5-7 + ▪ -óstio do seio: 6-9 + ▪ - assoalho sinusal: 1-2 +

Estruturas nasais superiores: dores de cabeça na parte da frente da cabeça, o topo da cabeça, e entre os olhos

Estruturas nasais médias / inferiores: zigomático, temporais, dentes, mandíbula

Não pôde elucidar a dor referida na região posterior da cabeça

3 classificações das dores de cabeça: dores de cabeça que são claramente

ligados a um problema sinusal: inflamação de sinusite aguda, tumor, etc

dores de cabeça com origem claramente identificáveis não rinogênica: enxaqueca, neuralgia, doenças da coluna cervical, doenças vasculares, ATM

Causa não identificável

Cavidades nasais e seios paranasais são os locais que mais comumente desencadeiam cefaléias e algias crânio-faciais, devido principalmente a inervação (sensitiva / autonômica) dessas estruturas e a presença de neurotransmissores na mucosa nasal

neurotranmissores: PEPTÍDEO P (vasodiltação com

edema e hiperemia de mucosa) - um dos responsáveis pelo estímulo doloroso captado pelo SNC

Dor referida - representação dolorosa a distância do local afetado

Fatores desencadeantes:

Alterações anatomo-patológicas das fossas nasais

Dificuldade de aeração sinusal (a hipóxia sinusal induz diminuição do movimento ciliar, acúmulo de muco, acidose metabólica e gatilho para a dor)

Contato mucoso (causa dor, estase do muco e edema)

Facilitam rinossinusites crônicas ou de repetição, pontos de contato mucoso, distúrbios do SNA e liberação de neurotransmissores Concha média bolhosa (36%)

Deformidade do septo nasal (21%)

Corneto médio paradoxal (15%)

Células de Haller (10%)

Variações do processo uncinado

Variação de maior incidência (36%) O corneto médio pneumatizado pode ser

muito volumoso, a ponto de ocupar o espaço entre o septo e a parede lateral

Desvios ou esporões podem gerar obstrução por estreitamento da fossa nasal

Pode ocorrer cefaléia devido a contato mucoso ou por estreitamento de estruturas da parede alteral do nariz com conseqüente má ventilação dos seios

Cefaléia de Sluder

O corneto médio pode se apresentar com sua convexidade projetada lateralmente, ao invés de medialmente, obstruindo o infundíbulo

São células etmoidais anteriores que crescem no assoalho da órbita (acima do óstio do seio maxilar) causando estreitamento do infundíbulo

O processo uncinado pode estar defletido medialmente ou anteriormente, resultando em áreas de contato

Pode também estar defletido lateralmente, estreitando o hiato semilunar e o infundíbulo

Vários estudos publicados desde o final de 1980 de série de casos descrevendo o sucesso do tratamento de dores

de cabeça com cirurgia

Clerico DM. Pneumatized Superior Turbinate as a Cause of Referred Migraine Headache. Laryngoscope. 1996;106: 874-879

Bektas D, Alioglu Z, Akyol N, Ural A, Bahadir O, Caylan R. Surgical Outcomes for Rhinogenic Contact Point Headaches. Med Princ Pract. 2001; 20:29-33

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Mariotti LJ, Setliff RC, Ghaderi M, Voth S. Patient history and CT findings in predicting surgical outcomes for patients with rhinogenic headache. Ear Nose and Throat Journal. 2009;88:926-9

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Alta taxa de sucesso Pequena amostra de pacientes - Selecção rigorosa dos pacientes: todos tinham

cefaléia de longa data, grave, frequentes

Nenhuma doença nasossinusal associada Critérios de diagnóstico CT, endoscopia nasal

+ - Bloqueio anestésico tópico, bloqueio infiltrativo Refratários a outros tratamentos médicos

(neurologista, oftalmologista, ...)

As descobertas de McAuliffe não foram reproduzidas: (apesar das referências persistentes)

Abu-Bakra M, Jones NS. Does stimulation of nasal mucosa cause referred pain to the face? Clin.

Otolaryngol. 2001;26:430–432 Áreas estimuladas

▪ Assoalho nasal ▪ Septo ▪ parede lateral do nariz ▪ concha inferior ▪ concha média

Resultados dor local nasal desapareceu uma vez que o estímulo

cessou nenhum dos estímulos causou dor referida para a face

Conclusão pontos de contato da mucosa nasal e dores de cabeça

/ dor facial são uma coincidência causas neurológicas de dor facial devem ser

investigadas baixas doses de amitriptilina para cefaléia tensional

ou dor facial do terço médio devem ser prescritas por 6 semanas antes da cirurgia

Uma vez que o número de pacientes tratados são baixos, um estudo multicentrico prospectivo, controlado, será provavelmente necessário para tentar estabelecer critérios de diagnóstico

Muito controverso: cefaléia rinogênica continua a ser um diagnóstico de exclusão

Antes da cirurgia ser considerada, o paciente deve ser avaliado por outros especialistas relevantes e tratada clinicamente por um período de tempo significativo

Para diagnostico:

CT, endoscopia nasal, teste de bloqueio positivo

Orientar o paciente