E 411(1)Bitte Hinweise auf Seite 3 beachten!EUROPISCHE
GEMEINSCHAFTENVerordnungen ber soziale SicherheitEWR*ANFRAGE
BETREFFEND DEN ANSPRUCH AUF FAMILIENLEISTUNGEN (KINDERGELD) IN DEM
MITGLIEDSTAAT,IN DEM DIE FAMILIENANGEHRIGEN WOHNENVO 1408/71: Art.
76VO 574/72: Art. 10A. BescheinigungsersuchenDer fr die Gewhrung
der Familienleistungen im Mitgliedstaat der Erwerbsttigkeit
zustndige Trger, der zu erfahren
wnscht,obimWohnmitgliedstaatderFamilienangehrigeneinAnspruchaufFamilienleistungenbesteht,flltdiesenTeilAin2
Ausfertigungen aus und schickt diese an den Trger des Wohnorts der
Familienangehrigen.1234 Angaben zu der im Wohnland der
Familienangehrigen ausgebten TtigkeitFamilienangehrige (6)(Frherer)
Ehegatte oder sonstige Person(en), deren Anspruch auf
Familienleistungen im Wohnland der Familienange-hrigen ermittelt
werden sollT Arbeitnehmer T Selbstndiger................Name
(1a)Name (1a)Vorname(n)Vorname(n)GeburtsdatumAnschrift (4):Frhere
Namen (1a)Frhere Namen (1a)Geburtsort (2)GeburtsdatumGeschlecht
Staatsangehrigkeit D.N.I. (3)Anschrift
(4):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Verwandtschaftsverhltnis
zu den in Feld 3 genannten
Familienangehrigen:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Zeitraum,
fr den die Auskunft erbeten
wird:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Name
(1a) Vorname(n) GeburtsdatumVerwandtschafts-verhltnis (5)Wohnort
(7)Arbeitgeber:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Anschrift
(4):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Selbstndigkeit:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Einer
beruflichen Ttigkeit im Sinne des Beschlusses Nr. 119
gleichgestellter
Sachverhalt:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________www.bmf.gv.atE
411 Bundesministerium fr FinanzenE 41156789Arbeitgeber der in Feld
2 genannten Person (9)Trger des Wohnorts der Familienangehrigen
(13)Nheres zu Familienleistungen gem Feld 6 je Familienangehrigen
(11)BescheinigungdesfrFamilienleistungenzustndigenTrgersdesWohnortsderFamilienangehrigenoderdesArbeitgebersB.
BescheinigungVom Trger des Wohnorts der Familienangehrigen oder vom
Arbeitgeber der in Feld 2 aufgefhrten Person auszufllen9)Zustndiger
Trger.............Name Vorname(n)
GeburtsdatumVerwandtschafts-verhltnisWohnort Betrag (12)Whrend der
Zeit vom
_______________________________________bis_______________________________________hat
die in Feld 2 genannte PersonT eine berufliche Ttigkeit ausgebt
(oder sich in gleichgestellten Verhltnissenim Sinne des Beschlusses
Nr. 119 befunden)
vom_______________________________________bis_______________________________________T
keine berufliche Ttigkeit ausgebt (oder sich nicht in
gleichgestellten Verhltnissenim Sinne des Beschlusses Nr. 119
befunden)
vom_______________________________________bis_______________________________________in
der Zeit vom
_______________________________________bis_______________________________________hat
die in Feld 2 genannte PersonT Anspruch auf Familienleistungen fr
die FamilienangehrigenT Familienleistungen bezogen von
insgesamt:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________T
keinen Anspruch auf Familienleistungen,
weil_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________T
keinen Antrag gestellt
(10)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Bezeichnung:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Anschrift
(4):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Aktenzeichen:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________StempelBezeichnung:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Anschrift
(4):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Aktenzeichen
(8):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Stempel5.5
Datum:_____________________________________________________________________________________5.6
Unterschrift_________________________________________________________________________________________________________9.5
Datum:_____________________________________________________________________________________9.6
Unterschrift_________________________________________________________________________________________________________Name
der
Firma:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Anschrift
(4):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Stempel8.4
Datum:_____________________________________________________________________________________8.5
Unterschrift_________________________________________________________________________________________________________Bei
h 411 Seite 2HINWEISEDer Vordruck ist in Druckschrift auszufllen.
Er umfat 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefllt, weggelassen
werden darf. BeimAusfllen nicht vor der punktierten Linie anfangen
und nicht darber hinaus schreiben.ANMERKUNGEN()*
EWR-AbkommenberdenEuropischenWirtschaftsraum,AnhangVI,sozialeSicherheit:ZurDurchfhrungdiesesAbkommensgiltdervorliegende
Vordruck ebenfalls in sterreich, Finnland, Island, Liechtenstein,
Norwegen und Schweden.(1) Kennbuchstabe des Landes, in dem Teil A
des Vordrucks ausgefllt wird: B = Belgien; DK = Dnemark; D =
Deutschland; GR =
Griechenland;E=Spanien;F=Frankreich;IRL=Irland;I=Italien;L=Luxemburg;NL=Niederlande;P=Portugal;GB=VereinigtesKnigreich;A
= sterreich; FIN = Finnland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N =
Norwegen; S = Schweden.(1a) Bei spanischen Staatsangehrigen sind
beide Namen
anzugeben.BeiportugiesischenStaatsangehrigensindalleNamen(Vornamen,Name,Mdchenname)instandesamtlicherReihenfolgeanzugeben,wie
sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pa ersichtlich sind.(2)
Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde
anzugeben.(3)
BeispanischenStaatsangehrigenistdieaufdemspanischenPersonalausweisvermerkte(D.N.I.-)Nummer,fallsvorhanden,anzugeben,selbst
wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist keine
anzugeben.(4) Strae, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land.(5) Das
Verwandtschaftsverhltnis jedes Familienangehrigen zum Arbeitnehmer
ist mit folgenden Buchstaben zu kennzeichnen:A Eheliches Kind. In
Spanien: aus der Ehe hervorgegangenes Kind und auerhalb der Ehe
geborenes Kind.B Fr ehelich erklrtes Kind.C Angenommenes Kind.D
Nichteheliches Kind (Falls die Bescheinigung fr einen mnnlichen
Arbeitnehmer ausgefllt wird, sind nichteheliche Kinder nur dannzu
erwhnen, wenn die Vaterschaft oder die Unterhaltspflicht des
Betreffenden amtlich festgestellt wurde).E Kind des Ehegatten, das
im Haushalt des Arbeitnehmers lebt.F Enkel und Geschwister, die der
Arbeitnehmer in seinen Haushalt aufgenommen hat; falls der
zustndige Trger ein griechischer Trgerist, auch Neffen und Nichten
bis zum 3. Grad.G Sonstige Kinder, die dauernd wie eigene Kinder im
Haushalt des Arbeitnehmers leben (Pflegekinder).Andere
Verwandtschaftsverhltnisse (z. B. Grovater) sind voll
auszuschreiben.(6) Fr norwegische Trger sind nur die Kinder bis zum
vollendeten 16. Lebensjahr aufzufhren.(7) Wohnt ein
Familienangehriger nicht unter der in Punkt 2.3 angegebenen
Anschrift, ist die andere Anschrift nachstehend anzugeben.
Frnorwegische Trger bitte angeben, ob das Kind im Waisenhaus, einer
Sonderschule oder einer anderen speziellen Einrichtung
untergebrachtist.(8) Angabe zur Verwendung seitens des absendenden
Trgers.(9) Nur dann vom Arbeitgeber auszufllen, wenn er die
Familienleistungen des Wohnlandes auszuzahlen hat.(10) Indiesem
Fall gibt der Trger des Wohnorts dieHheder Familienleistungenan,die
gezahlt wrden, wennAntrag gestellt worden wre.Liegen ihm hierfr
keine ausreichenden Daten vor, gibt er fr jeden Familienangehrigen
nur den in seinen Rechtsvorschriften vorgesehenenLeistungssatz in
Feld 7 an.(11) Bei norwegischen Familienleistungen wird nur der
Gesamtbetrag angegeben.(12) Gegebenenfalls ist der in Anmerkung
(10) erwhnte Leistungssatz anzugeben.(13) Vom Trger des Wohnorts
der Familienangehrigen, ersatzweise von der Verbindungsstelle,
auszufllen.E 411Name und
Vornamen:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Anschrift
(4):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Beih
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