รศ.(พิ�เศษ)นายแพิทย�ทวี� โชติ�พิ�ทยสุ�นนท�ผู้��ทรงคุ�ณวี�ฒิ�ระดั�บ 11, สุถาบ�นสุ�ขภาพิเดั#กแห่&งชาติ�มห่าราช�น�

กรมการแพิทย� กระทรวีงสุาธารณสุ�ขวี�นท�) 4 ก�นยายน 2557 จ.เช�ยงให่ม&

.

ประวี�ติ�ศาสุติร�ของ Ebolaเร�)มพิบคุร�.งแรกป/ คุ.ศ.1976 ท�)ประเทศคุองโก ใกล้�แม&น1.า

Ebolaเช2.อไวีร�สุ Genus Ebolavirus

Family Filoviridaeม�สุายพิ�นธ�� - Zaire ebolavirus (EBOV)

- Sudan ebolavirus- Reston ebolavirus (only in nonhuman

primates)- Tai Forest ebolavirus- Bundibugyo ebolavirus

ติ�องการ biosafety level 4 lab containment ( ไทยม�แคุ& level 3)

Ebola ในป/ พิ.ศ.2557ขณะน�.ระบาดัใน 5 ประเทศ คุ2อ เซี�ยร�ราล้�โอน ไล้บ�เร�ย ก�เน�ยม�การระบาดัไปท�) Lagos, Nigeria 19 ราย ติาย 7 เป6นประเทศท�) 4 (29 Aug 14) พิบ 1ราย ในประเทศ Senegal เป6นประเทศท�) 5 ,West Africa WHO :- 10 April 2014 ; ผู้��ป7วีย 187 ติาย 121 (65%)

:- 31 July 2014 ; ผู้��ป7วีย 1440 ติาย 826 (57%) :- 4 August 2014 ; ผู้��ป7วีย 1603 ติาย 887 (55%) :- 13 August 2014 ; ผู้��ป7วีย 2127 ติาย 1145 (54%) :- 20 August 2014 ; ผู้��ป7วีย 2615 ติาย 1427 (55%) :- 29 August 2014 ; ผู้��ป7วีย 3052 ติาย 1546 (51%)

ท1าไมบ�คุล้ากรทางการแพิทย�จ8งติ�ดัเช2.อ Ebola สุ�ง

บ�คุล้ากรฯติ�ดัเช2.อ Ebola 240 คุน ติาย 120 คุน 25( สุ.คุ.2557)

สุาเห่ติ� :- ขาดัแคุล้นบ�คุล้ากร:- ขาดัแคุล้น PPE:- ใช� PPE ไม&เห่มาะสุม:- ท1างานในติ8กผู้��ป7วียนานเก�นไป อ&อนล้�ามาก:- การระบาดักวี�างขวีางมาก ผู้��ป7วียท�)ม�อาการคุล้�าย Ebola

เช&น Malaria บ�คุล้ากรผู้��ดั�แล้ม�กไม&ระวี�งติ�วี

( WHO Report : 25 August 2014. )

DR Congo’s Ebola Outbreak not linked to West Africa’s Ebola ( 25 August 2014)

2 confirmed fatal cases of Ebola in the Northern DRC

Likely to be Ebola killed 13 people including 5 HCWs

11 were sick and isolation now

80 contacts are being traced

Different strain from West Africa,

DRC has 6 Ebola outbreak since 1976

( CIDRAP, 25 Aug 2014. )

International EVD Situation Update

August 29, 2014 ; Case 3,069 : death 1,552 (51%)

Nigeria reported its First Ebola death outside Lagos, secondary contact

of Nigeria’s first Ebola case from Liberia

Thailand - no patient under investigation (PUI)

- no support / no probable / no confirmed case

- only people under screening 849 travelers (Aug 28,

2014)

Many countries had occurred “False Alarm”

Viral Haemorrhagic Fever

caused by 5 families of RNA viruses

1. Arenaviridae

2. Bunyaviridae

3. Togaviridae

4. Filoviridae

5. Flaviviridae

Filoviridae

1. Ebola HF

2. Marburg HF

Ebola ในป/ พิ.ศ.2557จากสุ�ติวี�สุ�&คุน ย�งไม&แน&ช�ดั อาจเป6นคุ�างคุาวี ล้�ง กวีาง (ในป7า)จากคุนสุ�&คุน ช�ดัเจนมาก สุามารถติ�ดัติ&อโดัยสุ�มผู้�สุ

- เล้2อดั น1.าเห่ล้2อง น1.านม- น1.าล้าย- ป:สุสุาวีะ- อสุ�จ� (นาน 2 เดั2อน)- สุ�)งแวีดัล้�อมท�)เก�)ยวีข�องก�บผู้��ป7วีย โดัยท�)วีไปเช2.ออย�&ใน

สุ�)งแวีดัล้�อมไดั�นาน 2-3 วี�นแติ&อาจนานถ8ง 6 วี�นไดั�

Epidemiology of Ebola in Animal

Avian Influenza eg. H17, H18, N10 Nipah virus encephalitisSARS-CoV and MERS-CoVOther CoronavirusesRabies and LyssavirusEbola virus hemorrhagic fever

คุ�างคุาวี :- วีายร�ายของแห่ล้&งโรคุติ�ดัเช2.ออ�บ�ติ�ให่ม&ติ&างๆ

Transmission of Ebola

from Animal-to-Human-to-Human

Animal related Ebolavirus

Fruit bat – Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti,

Myonycteris forquata

(Nonhuman Primates) Gorilla, Chimpanzee

Can be transmitted to domestic animal eg. dog, pig

2013 Fruit bat in Bangladesh had antibodies

against Ebola Zaire and Reston Ebola

Bat non human primates human contact with

live /dead wild life or by bush meat trade

Pathogenesis of Ebola virus

Pathogenesis of Ebolavirus in Human

Ebola virus will infect many cell types

:- monocytes, macrophages, dendritic cell, fibroblast

:- endothelial cell , epithelial cell

:- hepatocytes, adreno-cortical cell

Causes wide range of clinical manifestations eg.

vascular leakage, shock, coagulopathy, hepatitis, etc.

Clinical Manifestation of Ebola

อาการของโรคุ Ebola

ระยะฟั:กติ�วีประมาณ 2-21 วี�น (เฉล้�)ย 8-10 วี�น)อาการ - ไข� อ&อนเพิล้�ย ปวีดักล้�ามเน2.อ ปวีดัศ�รษะ เจ#บคุอ

- ท�องเสุ�ย อาเจ�ยน ปวีดัท�อง- ผู้2)น (MP-rash) ติามติ�วี ติาแดัง- อาการมากจะม�เล้2อดัออกท�กแห่&ง

- อาการมากจะม�ติ�บวีาย ไติวีาย อาการทางสุมองเช2.อจะแพิร&ให่�คุนอ2)นไดั�ติอนท�)ป7วีย ย�)งป7วียห่น�กย�)งแพิร&เช2.อมาก

อาการท�)พิบบ&อยใน

Ebola:- bleeding 40-50%

Differential Diagnosis of Ebola

1. Malaria

2. Typhoid

3. Influenza

4. Septicemia with DIC

5. Leptospirosis

6. Rickettsial infection

7. Hepatitis

8. Other hemorrhagic fever eg DF/DHF

การวี�น�จฉ�ยโรคุ Ebola ป/คุ.ศ. 2014

Laboratory diagnosis Laboratory diagnosis for Ebola virusfor Ebola virus

Laboratory diagnosis Laboratory diagnosis for Ebola virusfor Ebola virus

Source: Pan American Health Organization & World Health Organization 6 Aug 2014

Method BSL

Virus isolation BSL-4

Molecular Diag. -Nucleic Acid Extraction / BSL-3

-PCR / BSL-2+PPE (8-12 hours)

Laboratory Finding of Ebola

• CBC :- Leucopenia

:- Lymphopenia

:- Thrombocytopenia 50,000-100,000/cumm

• AST & ALT – elevate

• PT & PTT (activated) – prolong (DIC)

• BUN creatinine – increase

• Bleeding time – prolong

• Proteinuria

• Amylase - increase

Findings of 2 Americans Survived from Ebola

Hyponatremia, hypokalemia from diarrhea and vomiting.

Edema from hypoproteinemia due to liver damage.

Possible shedding of viral material in semen,

vaginal secretion or urine :- not having

unprotected sex for 3 mos.

Thrombocytopenia, blood component depletion are obvious.

POOR EDUCATION OF PEOPLE.

Treatment and Care of Ebola

การคุ�ดักรองท�) OPD1 .ติ�ดัป>ายการคุ�ดักรอง :- ไข�ห่วี�ดันก MERS-CoV,

Ebola2. คุ1าถามท�กคุน ป7วียเป6นอะไรมา “ ” [ถ�าติอบ ไข� ไอ“ … ”

ดั1าเน�นการติ&อ] 3. คุ1าถามคุนไทย ดั�งน�.

- “ท�)บ�านม�ไก&ติายผู้�ดัปกติ�ห่ร2อไม&”- “ไปติ&างประเทศมาห่ร2อไม& เช&น จ�น ซีาอ�ฯ อ�ฟัร�กา”

4. คุ1าถามสุ1าห่ร�บผู้��ป7วียผู้�วีดั1า ดั�งน�.- “What’s your problem today?” :-fever, headache, tireness, etc- “Where are you come from?”- “How long had you been in Thailand?”

เกณฑ์�ท�)จะ “Quarantine in Isolation Unit for Ebola”

1 .เดั�นทางจากประเทศท�)ม�การระบาดัโรคุ Ebola (ขณะน�. 4 ประเทศ ) ภายใน 21 วี�น

2. สุ�มผู้�สุใกล้�ช�ดั สุ�มผู้�สุเล้2อดั/สุารคุ�ดัห่ล้�)ง ถ�กเข#มติ1า จากผู้��ป7วียท�)สุงสุ�ย/ย2นย�นเป6น Ebola โดัยไม&ไดั�ใสุ& PPE

3. อาการทางคุล้�น�ก :- ไข� >38°ซี ปวีดัศ�รษะ ปวีดัเม2)อย อาเจ�ยน

ท�องเสุ�ย ปวีดัท�อง ม�เล้2อดัออก ฯล้ฯ

แล้ะ ข�อ 1 ห่ร2อ 2

การร�กษา Ebola

ร�กษาติามอาการ ให่� Fluid (คุล้�ายการร�กษาโรคุไข�เล้2อดัออก Dengue)

ยาจ1าเพิาะ ไม&ม�วี�คุซี�น ไม&ม�อ�ติราติายขณะน�.ประมาณ 60% ( ในอดั�ติ 90%)มาติรการ Infection Control ในสุถานพิยาบาล้

บ�คุล้ากรทางการแพิทย� ติ�วีผู้��ป7วีย บ�านผู้��ป7วีย สุ�)งแวีดัล้�อมสุ1าคุ�ญท�)สุ�ดั

Potential Drug for Ebola

1. Three monoclonal antibodies that target parts of

Ebola Zaire virus

2. “ZMapp” is made by Mapp Pharmaceutical of San Diego

3. Never test in human but promising result in monkey

4. “ZMapp” were used in 2 Americans Ebola patient with

quite positive result including Spanish priest

Vaccine for Ebola

“NO”

Potential Ebola Vaccine

1. No vaccine available now

2. The most promising candidate are DNA vaccine

3. Vaccine derived from

:- adenovirus

:- vesicular stomatitis Indiana virus (VSIV)

:- Filovirus-like particle (VLP)

4. All candidate vaccine can protect nonhuman primate

5. Now, in clinical trial phase 1

NIH and International Consortium to Speed Ebola Vaccine Trial

Phase I clinical trial in US - end of August 2014.

Phase I clinical trial in UK, Gambia, Mali :- Sept 2014.

The GSK’s vaccine is Zaire species of Ebola (single virus

protein), 10,000 more doses were developed (for research &

supply if its work).

If vaccine appear to be safe and effective, the trial will extend to

Gambia and Mali for test of different dosages.

( CIDRAP News : 28 Aug 2014. )

Hospital and Community

Infection Control of Ebola

Principle of Ebola virus disease Control

1. Case detection(Hx of contact, travel endemic area)

2. Case isolation

3. Case management

4. Infection control in health care setting, patient’s home,

environment of confirmed case

เกณฑ์�ท�)จะ “Quarantine in Isolation Unit for Ebola”

1 .เดั�นทางจากประเทศท�)ม�การระบาดัโรคุ Ebola (ขณะน�. 4 ประเทศ ) ภายใน 21 วี�น

2 .สุ�มผู้�สุใกล้�ช�ดั สุ�มผู้�สุเล้2อดั/สุารคุ�ดัห่ล้�)ง ถ�กเข#มติ1า จากผู้��ป7วียท�)สุงสุ�ย/ย2นย�นเป6น Ebola โดัยไม&ไดั�ใสุ& PPE

3 .อาการทางคุล้�น�ก :- ไข� >38°ซี ปวีดัศ�รษะ ปวีดัเม2)อย อาเจ�ยน

ท�องเสุ�ย ปวีดัท�อง ม�เล้2อดัออก ฯล้ฯ

แล้ะ ข�อ 1 ห่ร2อ 2

ป>ายแสุดังบร�เวีณห่�อง

screening เพิ2)อสุ&งติ&อห่�องติรวีจโรคุแยก

(Slide จาก พิ.ญ.จร�ยา แสุงสุ�จจา)

Principle of Ebola virus disease Control

1. Case detection(Hx of contact, travel endemic area)

2. Case isolation

3. Case management

4. Infection control in health care setting, patient’s home,

environment of confirmed case

Route of Ebolavirus Transmission

Blood, serum, saliva, urine and semen are infectious

Route :- Contact

:- Droplets

:- Airborne is unlikely

Standard, contact, droplet precaution in essential

Airborne precaution only aerosol-generating procedure

Infection Control of Ebola

1 .ผู้��ป7วีย :- อย�&ห่�องเดั�)ยวี ห่ร2อ AIIR2. บ�คุล้ากร :- ติ�องสุวีม – Gloves, Gown (fluid

resistant) - Shoe cover - Eye protection (goggles, face

shield) - Surgical mask

3. สุ�)งแวีดัล้�อม :- ใช� 10% Sod. hypochlorite,

ammonium ห่ร2อ phenol :- คุนท1าคุวีามสุะอาดัติ�องม� PPE คุรบ + shoe แล้ะ Leg cover

( CDC 2014 )

Personal Protective

Equipment (1)ห่ล้�กการป>องก�นการติ�ดัเช2.อผู้&านผู้�วีห่น�งแล้ะ mucosaปกคุล้�มร&างกายท�กสุ&วีนป>องก�นการซี8มของน1.าป>องก�นการติ�ดัเช2.อทางอากาศในบางกรณ�

เท&าน�.นระวี�งการปนเปA. อนในเวีล้าถอดัแนะน1าการท1าคุวีามสุะอาดัม2อในท�กข�.นติอนการ

ถอดั(Slide จาก พิ.ญ.จร�ยา แสุงสุ�จจา)

Gowns ก�นน1.าHoodGoggles and face shieldMasks: surgical, N-95, N-100, P-100

Gloves 1-2 ช�.นLeg and foot coverBoot

Personal Protective

Equipment (2)

(Slide จาก พิ.ญ. จร�ยา แสุงสุ�จจา)

WHO on 8 August 2014 declared

the Ebola outbreak in West Africa

a “Public Health Emergency of

International Concern (PHEIC)”

Since 2005, IHR had declared

Pandemic 2009 and Polio as

PHEIC

WHO statement on 8 Aug 2014 for Ebola

All states (no case or no borders with affected area)

1. No general ban on international travel or trade

2. Provide information for traveler to affected area eg. risk, potential exposure

3. Should prepared to detect, investigate and manage Ebola cases

4. Provide information to public on Ebola outbreak, reduce risk of exposure

5. Should prepare the facilities of evacuation of essential person who have been exposed to Ebola

คุวีามเสุ�)ยงของโรคุ Ebola ในประเทศไทย

ขณะน�. WHO ย�งไม&ห่�ามการเดั�นทางไปประเทศท�)ม�การระบาดัคุนไทยท�)จะไป 4 ประเทศคุวีรห่ล้�กเล้�)ยงสุ�มผู้�สุสุ�ติวี�ป7าคุนไทยคุวีรห่ล้�กเล้�)ยงสุ�มผู้�สุผู้��ป7วียท�)สุงสุ�ย Ebolaห่ากป7วียเป6นไข� อ&อนเพิล้�ย ฯล้ฯ ภายใน 3 สุ�ปดัาห่� พิบแพิทย�ดั&วีนคุนไนจ�เร�ยมาไทยประมาณ 300 คุน/เดั2อนคุน 3 ประเทศท�)ม�การระบาดัมาไทย 30-50 คุน/สุ�ปดัาห่�Lab. ทางกรมวี�ทย�ฯ ก1าล้�งเติร�ยมการเพิ2)อสุ&ง specimen ไป

US-CDC ( แติ&ห่ล้ายสุายการบ�นแล้ะ courrier ไม&ยอมร�บติ�วีอย&างเล้2อดั)

Principle of Ebola virus disease Control

1. Case detection (Hx of contact, travel from endemic area)

2. Case isolation

3. Case management

4. Infection control in health care setting, patient’s home,

environment of confirmed case

Case Detection of Ebola in Thailand

ผู้��โดัยสุารจากประเทศท�)ม�การระบาดั ม� 2 เท�)ยวีบ�น/วี�นชาวีอ�ฟัร�ก�น 4 ประเทศ ท�)ม�การระบาดัประมาณ 5-10 คุน/วี�นคุนไทยไปเท�)ยวี เย�)ยมคุรอบคุร�วี 4 ประเทศดั�งกล้&าวี-น�อยมากผู้��ป7วียท�)น&าสุงสุ�ยเป6น Ebola : ชาวีอ�ฟัร�ก�น (ถามประเทศท�)มา)

: คุนไทยท�)ไปประเทศท�.ง 4 (ห่ร2อ อ�ฟัร�ก�น) :ออกจาก4 ประเทศน�.นมานานห่ร2อไม&

(ถ�าเก�น 21 วี�น ปล้อดัภ�ย)ผู้��สุ�มผู้�สุ :- ติ�องห่า case ก&อนบ�คุล้ากรทางการแพิทย� ติ�องถามประวี�ติ�สุ�มผู้�สุผู้��ป7วียสุงสุ�ย โดัยสุร�ป คุวีามเสุ�)ยงของ Ebola ในประเทศไทย ย�งคุ&อน

ข�างติ1)า

การเติร�ยมคุวีามพิร�อมของทางการแพิทย�ติ&อโรคุ Ebola

แพิทย�ท�)ไดั�ร�บมอบห่มาย เร2)อง การดั�แล้ร�กษา“ ”1 .การฝึCกอบรม การดั�แล้ร�กษาโรคุ“

Ebola” (ทฤษฎี�แล้ะปฏิ�บ�ติ�)2. Infection control :- ติ�วีผู้��ป7วีย

(สุงสุ�ย/ย2นย�น):- สุ�)งแวีดัล้�อม:- บ�คุล้ากรทางการแพิทย�

3. การจ�ดัห่า เติร�ยมอ�ปกรณ�ท�)จ1าเป6น4. สุน�บสุน�นดั�ายนโยบาย งบประมาณท�กดั�านในโรคุ

ฉ�กเฉ�นน�.

ข�อเท#จจร�ง 7 อย&างของโรคุ Ebola

1 .ติ�วีไวีร�สุ Ebola ไม&คุ&อยเปล้�)ยนแปล้ง2. การแพิร&กระจายโดัยการสุ�มผู้�สุใกล้�ช�ดั ไม&แพิร&ทาง

airborne3. ผู้��ป7วีย Ebola จะไม&แพิร&เช2.อจนกวี&าม�อาการ4. ผู้��ป7วียสุามารถห่ายไดั� อ�ติราติาย 60-90%5. ขณะน�.ม�การระบาดัในประเทศท�)การสุาธารณสุ�ขไม&คุ&อย

ดั�6. Ebola สุามารถแพิร&กระจายไปย�งดั�นแดันอ2)น ๆ ไดั�7. ท�กประเทศม�คุวีามเสุ�)ยงท�.งสุ�.น อาจติ�ดัจากสุ�ติวี�สุ�&คุน

คุนสุ�&คุน