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特記事項：
請求項目フリガナ
基本請求額
委託者情報
委託者コード
請求額 引落手数料
円+税
振替開始日 20 年 月
－
－ －
※基本引落額の他に、変動費等が発生致しますので、実際に引落される金額と基本引落額は異なります。ご注意ください。※消費税率等が変わった場合には、税率に合わせて引落される金額が変更となります。
氏名
フリガナ〒
電話番号
書類送付先住所報
情者払支
円
※振替に関するご案内の送付等に使用させていただきます。
都 道府 県
市 区 郡
フリガナ
5日
27日
ご注意 ご捺印をいただく印鑑は『金融機関へのお届け印』でお間違いないでしょうか。印鑑をお間違えになりますと、お客様にはもう一度書類をご記入いただくこととなります。
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（○・○）収 加
払込先加入者名
収納代行会社
払込先口座番号
収納企業名書類不備返送先書類不備返却事由
金融機関コード
引落口座名義
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行種目コード
166
1.普通 2．当座
30
銀行 労金 信金 農協 組合 漁協
1 0
支店
印
※
預金種目 口座番号（右詰めでご記入ください）
番号（右詰めでご記入ください）契約種別コード
印検
合照鑑印
印付受
フリガナ
委託者番号
委託者名
料金等の種類
ジェイアイディ総合管理株式会社
受託した各種請求
2 8 7 5 7 0 0 0
記号( )6 桁目がある場合は※欄にご記入ください。
支店コード
振替日払込日
欄用使関機融金
報情座口落引
※ゆうちょ銀行、またはゆうちょ銀行以外の金融機関のどちらか一方にご記入ください。
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行払込は除く） １ . 貴行に請求書が送付された時は、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落の上で支払ってください。この場合、
預金規定又は当座勘定規定に関わらず、預金通帳同払戻請求書の提出又は小切手の振出はしません。 ２ . 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超える
時は、私に通知することなく請求書を返却しても差し支えありません。 ３ . この契約を解約する時は、私から貴行へ書面により届出します。なお、この届出が無いまま長期にわたり会社からの請求がない等
相当の事由がある時は、特に申出をしない限り貴行はこの契約が終了したものとして取扱って差し支えありません。 ４ . この預金口座振替について仮に紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
●私は、ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社から請求された金額を預金口座振替により支払うこととしたいので、下記の預金口座振替規定を確約の上依頼します。
銀 行信用金庫組 合ゆうちょ銀行
御中 SMBCファイナンスサービス株式会社
SMBCファイナンスサービス株式会社
（休業日の場合は翌営業日）
（ゆうちょ銀行を除く）
捨
印
00110-5-58830SMBCファイナンスサービス株式会社
書類に不備がありましたら、下記該当箇所に○をつけ、至急ご返送ください。
１． 印鑑相違２． 印鑑不鮮明３． 預金種目相違4． 口座番号相違５． 名義人相違６． 預金取引なし７． 支店名相違８． その他（ ）
SMBCファイナンスサービス株式会社決済ビジネス事務部〒108-6350東京都港区三田3-5-27ＴＥＬ：03-5444-1533
取
扱 店 日 附 印
5日・27日
ジェイアイディビル30170,000 300
00A G00000
日本 太郎ニホン タロウ
090 0000 0000
千葉県 木更津 羽鳥野6丁目21番地4号ジェイアイディビル301
チバケンキサラヅシハトリノ292-0819
ジェイアイディ 本庄 木更津
日本 太郎ニホン タロウ
引落口座情報欄には①ゆうちょ銀行②ゆうちょ銀行以外の金融機関のどちらか一方にご記入ください。両方の銀行をご記入された場合、不備となりますのでご注意ください。
よくある不備事項！
17 1 ✓
9
1312
11
10
8
1 2 3 4 5 6 7日本
日本
日本
2
6
7
54
31
▶ゆうちょ銀行をご利用の場合
特記事項：
請求項目フリガナ
基本請求額
委託者情報
委託者コード
請求額 引落手数料
円+税
振替開始日 20 年 月
－
－ －
※基本引落額の他に、変動費等が発生致しますので、実際に引落される金額と基本引落額は異なります。ご注意ください。※消費税率等が変わった場合には、税率に合わせて引落される金額が変更となります。
氏名
フリガナ〒
電話番号
書類送付先住所報
情者払支
円
※振替に関するご案内の送付等に使用させていただきます。
都 道府 県
市 区 郡
フリガナ
5日
27日
ご注意 ご捺印をいただく印鑑は『金融機関へのお届け印』でお間違いないでしょうか。印鑑をお間違えになりますと、お客様にはもう一度書類をご記入いただくこととなります。
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（○・○）収 加
払込先加入者名
収納代行会社
払込先口座番号
収納企業名書類不備返送先書類不備返却事由
金融機関コード
引落口座名義
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行種目コード
166
1.普通 2．当座
30
銀行 労金 信金 農協 組合 漁協
1 0
支店
印
※
預金種目 口座番号（右詰めでご記入ください）
番号（右詰めでご記入ください）契約種別コード
印検
合照鑑印
印付受
フリガナ
委託者番号
委託者名
料金等の種類
ジェイアイディ総合管理株式会社
受託した各種請求
2 8 7 5 7 0 0 0
記号( )6 桁目がある場合は※欄にご記入ください。
支店コード
振替日払込日
欄用使関機融金
報情座口落引
※ゆうちょ銀行、またはゆうちょ銀行以外の金融機関のどちらか一方にご記入ください。
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行払込は除く） １ . 貴行に請求書が送付された時は、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落の上で支払ってください。この場合、
預金規定又は当座勘定規定に関わらず、預金通帳同払戻請求書の提出又は小切手の振出はしません。 ２ . 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超える
時は、私に通知することなく請求書を返却しても差し支えありません。 ３ . この契約を解約する時は、私から貴行へ書面により届出します。なお、この届出が無いまま長期にわたり会社からの請求がない等
相当の事由がある時は、特に申出をしない限り貴行はこの契約が終了したものとして取扱って差し支えありません。 ４ . この預金口座振替について仮に紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
●私は、ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社から請求された金額を預金口座振替により支払うこととしたいので、下記の預金口座振替規定を確約の上依頼します。
銀 行信用金庫組 合ゆうちょ銀行
御中 SMBCファイナンスサービス株式会社
SMBCファイナンスサービス株式会社
（休業日の場合は翌営業日）
（ゆうちょ銀行を除く）
捨
印
00110-5-58830SMBCファイナンスサービス株式会社
書類に不備がありましたら、下記該当箇所に○をつけ、至急ご返送ください。
１． 印鑑相違２． 印鑑不鮮明３． 預金種目相違4． 口座番号相違５． 名義人相違６． 預金取引なし７． 支店名相違８． その他（ ）
SMBCファイナンスサービス株式会社決済ビジネス事務部〒108-6350東京都港区三田3-5-27ＴＥＬ：03-5444-1533
取
扱 店 日 附 印
5日・27日
1 2 3
ニホン タロウ
日本 太郎
4 5 6 7 8 9 0 1
金融機関からゆうちょ銀行へ送金する際の「振込専用番号」ではございません。通帳番号の下 1桁の「1」を含む番号をご記入ください。
！ よくある不備事項
日本
ご利用者様ご記入・ご捺印の際のご注意点
特記事項：
請求項目フリガナ
基本請求額
委託者情報
委託者コード
請求額 引落手数料
円+税
振替開始日 20 年 月
－
－ －
※基本引落額の他に、変動費等が発生致しますので、実際に引落される金額と基本引落額は異なります。ご注意ください。※消費税率等が変わった場合には、税率に合わせて引落される金額が変更となります。
氏名
フリガナ〒
電話番号
書類送付先住所報
情者払支
円
※振替に関するご案内の送付等に使用させていただきます。
都 道府 県
市 区 郡
フリガナ
5日
27日
ご注意 ご捺印をいただく印鑑は『金融機関へのお届け印』でお間違いないでしょうか。印鑑をお間違えになりますと、お客様にはもう一度書類をご記入いただくこととなります。
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（○・○）収 加
払込先加入者名
収納代行会社
払込先口座番号
収納企業名書類不備返送先書類不備返却事由
金融機関コード
引落口座名義
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行種目コード
166
1.普通 2．当座
30
銀行 労金 信金 農協 組合 漁協
1 0
支店
印
※
預金種目 口座番号（右詰めでご記入ください）
番号（右詰めでご記入ください）契約種別コード
印検
合照鑑印
印付受
フリガナ
委託者番号
委託者名
料金等の種類
ジェイアイディ総合管理株式会社
受託した各種請求
2 8 7 5 7 0 0 0
記号( )6 桁目がある場合は※欄にご記入ください。
支店コード
振替日払込日
欄用使関機融金
報情座口落引
※ゆうちょ銀行、またはゆうちょ銀行以外の金融機関のどちらか一方にご記入ください。
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行払込は除く） １ . 貴行に請求書が送付された時は、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落の上で支払ってください。この場合、
預金規定又は当座勘定規定に関わらず、預金通帳同払戻請求書の提出又は小切手の振出はしません。 ２ . 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超える
時は、私に通知することなく請求書を返却しても差し支えありません。 ３ . この契約を解約する時は、私から貴行へ書面により届出します。なお、この届出が無いまま長期にわたり会社からの請求がない等
相当の事由がある時は、特に申出をしない限り貴行はこの契約が終了したものとして取扱って差し支えありません。 ４ . この預金口座振替について仮に紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
●私は、ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社から請求された金額を預金口座振替により支払うこととしたいので、下記の預金口座振替規定を確約の上依頼します。
銀 行信用金庫組 合ゆうちょ銀行
御中 SMBCファイナンスサービス株式会社
SMBCファイナンスサービス株式会社
（休業日の場合は翌営業日）
（ゆうちょ銀行を除く）
捨
印
00110-5-58830SMBCファイナンスサービス株式会社
書類に不備がありましたら、下記該当箇所に○をつけ、至急ご返送ください。
１． 印鑑相違２． 印鑑不鮮明３． 預金種目相違4． 口座番号相違５． 名義人相違６． 預金取引なし７． 支店名相違８． その他（ ）
SMBCファイナンスサービス株式会社決済ビジネス事務部〒108-6350東京都港区三田3-5-27ＴＥＬ：03-5444-1533
取
扱 店 日 附 印
5日・27日
日本
はみ出し
特記事項：
請求項目フリガナ
基本請求額
委託者情報
委託者コード
請求額 引落手数料
円+税
振替開始日 20 年 月
－
－ －
※基本引落額の他に、変動費等が発生致しますので、実際に引落される金額と基本引落額は異なります。ご注意ください。※消費税率等が変わった場合には、税率に合わせて引落される金額が変更となります。
氏名
フリガナ〒
電話番号
書類送付先住所報
情者払支
円
※振替に関するご案内の送付等に使用させていただきます。
都 道府 県
市 区 郡
フリガナ
5日
27日
ご注意 ご捺印をいただく印鑑は『金融機関へのお届け印』でお間違いないでしょうか。印鑑をお間違えになりますと、お客様にはもう一度書類をご記入いただくこととなります。
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（○・○）収 加
払込先加入者名
収納代行会社
払込先口座番号
収納企業名書類不備返送先書類不備返却事由
金融機関コード
引落口座名義
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行種目コード
166
1.普通 2．当座
30
銀行 労金 信金 農協 組合 漁協
1 0
支店
印
※
預金種目 口座番号（右詰めでご記入ください）
番号（右詰めでご記入ください）契約種別コード
印検
合照鑑印
印付受
フリガナ
委託者番号
委託者名
料金等の種類
ジェイアイディ総合管理株式会社
受託した各種請求
2 8 7 5 7 0 0 0
記号( )6 桁目がある場合は※欄にご記入ください。
支店コード
振替日払込日
欄用使関機融金
報情座口落引
※ゆうちょ銀行、またはゆうちょ銀行以外の金融機関のどちらか一方にご記入ください。
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行払込は除く） １ . 貴行に請求書が送付された時は、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落の上で支払ってください。この場合、
預金規定又は当座勘定規定に関わらず、預金通帳同払戻請求書の提出又は小切手の振出はしません。 ２ . 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超える
時は、私に通知することなく請求書を返却しても差し支えありません。 ３ . この契約を解約する時は、私から貴行へ書面により届出します。なお、この届出が無いまま長期にわたり会社からの請求がない等
相当の事由がある時は、特に申出をしない限り貴行はこの契約が終了したものとして取扱って差し支えありません。 ４ . この預金口座振替について仮に紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
●私は、ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社から請求された金額を預金口座振替により支払うこととしたいので、下記の預金口座振替規定を確約の上依頼します。
銀 行信用金庫組 合ゆうちょ銀行
御中 SMBCファイナンスサービス株式会社
SMBCファイナンスサービス株式会社
（休業日の場合は翌営業日）
（ゆうちょ銀行を除く）
捨
印
00110-5-58830SMBCファイナンスサービス株式会社
書類に不備がありましたら、下記該当箇所に○をつけ、至急ご返送ください。
１． 印鑑相違２． 印鑑不鮮明３． 預金種目相違4． 口座番号相違５． 名義人相違６． 預金取引なし７． 支店名相違８． その他（ ）
SMBCファイナンスサービス株式会社決済ビジネス事務部〒108-6350東京都港区三田3-5-27ＴＥＬ：03-5444-1533
取
扱 店 日 附 印
5日・27日
日本日本重ね印
特記事項：
請求項目フリガナ
基本請求額
委託者情報
委託者コード
請求額 引落手数料
円+税
振替開始日 20 年 月
－
－ －
※基本引落額の他に、変動費等が発生致しますので、実際に引落される金額と基本引落額は異なります。ご注意ください。※消費税率等が変わった場合には、税率に合わせて引落される金額が変更となります。
氏名
フリガナ〒
電話番号
書類送付先住所報
情者払支
円
※振替に関するご案内の送付等に使用させていただきます。
都 道府 県
市 区 郡
フリガナ
5日
27日
ご注意 ご捺印をいただく印鑑は『金融機関へのお届け印』でお間違いないでしょうか。印鑑をお間違えになりますと、お客様にはもう一度書類をご記入いただくこととなります。
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（○・○）収 加
払込先加入者名
収納代行会社
払込先口座番号
収納企業名書類不備返送先書類不備返却事由
金融機関コード
引落口座名義
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行種目コード
166
1.普通 2．当座
30
銀行 労金 信金 農協 組合 漁協
1 0
支店
印
※
預金種目 口座番号（右詰めでご記入ください）
番号（右詰めでご記入ください）契約種別コード
印検
合照鑑印
印付受
フリガナ
委託者番号
委託者名
料金等の種類
ジェイアイディ総合管理株式会社
受託した各種請求
2 8 7 5 7 0 0 0
記号( )6 桁目がある場合は※欄にご記入ください。
支店コード
振替日払込日
欄用使関機融金
報情座口落引
※ゆうちょ銀行、またはゆうちょ銀行以外の金融機関のどちらか一方にご記入ください。
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行払込は除く） １ . 貴行に請求書が送付された時は、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落の上で支払ってください。この場合、
預金規定又は当座勘定規定に関わらず、預金通帳同払戻請求書の提出又は小切手の振出はしません。 ２ . 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超える
時は、私に通知することなく請求書を返却しても差し支えありません。 ３ . この契約を解約する時は、私から貴行へ書面により届出します。なお、この届出が無いまま長期にわたり会社からの請求がない等
相当の事由がある時は、特に申出をしない限り貴行はこの契約が終了したものとして取扱って差し支えありません。 ４ . この預金口座振替について仮に紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
●私は、ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社から請求された金額を預金口座振替により支払うこととしたいので、下記の預金口座振替規定を確約の上依頼します。
銀 行信用金庫組 合ゆうちょ銀行
御中 SMBCファイナンスサービス株式会社
SMBCファイナンスサービス株式会社
（休業日の場合は翌営業日）
（ゆうちょ銀行を除く）
捨
印
00110-5-58830SMBCファイナンスサービス株式会社
書類に不備がありましたら、下記該当箇所に○をつけ、至急ご返送ください。
１． 印鑑相違２． 印鑑不鮮明３． 預金種目相違4． 口座番号相違５． 名義人相違６． 預金取引なし７． 支店名相違８． その他（ ）
SMBCファイナンスサービス株式会社決済ビジネス事務部〒108-6350東京都港区三田3-5-27ＴＥＬ：03-5444-1533
取
扱 店 日 附 印
5日・27日
日本不鮮明
金融機関で受付されない印影の例
13 必ず金融機関のお届け印をご捺印ください。以下のような印影の場合、受付されないことがございますのでご注意ください。
特記事項：
請求項目フリガナ
基本請求額
委託者情報
委託者コード
請求額 引落手数料
円+税
振替開始日 20 年 月
－
－ －
※基本引落額の他に、変動費等が発生致しますので、実際に引落される金額と基本引落額は異なります。ご注意ください。※消費税率等が変わった場合には、税率に合わせて引落される金額が変更となります。
氏名
フリガナ〒
電話番号
書類送付先住所報
情者払支
円
※振替に関するご案内の送付等に使用させていただきます。
都 道府 県
市 区 郡
フリガナ
5日
27日
ご注意 ご捺印をいただく印鑑は『金融機関へのお届け印』でお間違いないでしょうか。印鑑をお間違えになりますと、お客様にはもう一度書類をご記入いただくこととなります。
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（○・○）収 加
払込先加入者名
収納代行会社
払込先口座番号
収納企業名書類不備返送先書類不備返却事由
金融機関コード
引落口座名義
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行種目コード
166
1.普通 2．当座
30
銀行 労金 信金 農協 組合 漁協
1 0
支店
印
※
預金種目 口座番号（右詰めでご記入ください）
番号（右詰めでご記入ください）契約種別コード
印検
合照鑑印
印付受
フリガナ
委託者番号
委託者名
料金等の種類
ジェイアイディ総合管理株式会社
受託した各種請求
2 8 7 5 7 0 0 0
記号( )6 桁目がある場合は※欄にご記入ください。
支店コード
振替日払込日
欄用使関機融金
報情座口落引
※ゆうちょ銀行、またはゆうちょ銀行以外の金融機関のどちらか一方にご記入ください。
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行払込は除く） １ . 貴行に請求書が送付された時は、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落の上で支払ってください。この場合、
預金規定又は当座勘定規定に関わらず、預金通帳同払戻請求書の提出又は小切手の振出はしません。 ２ . 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超える
時は、私に通知することなく請求書を返却しても差し支えありません。 ３ . この契約を解約する時は、私から貴行へ書面により届出します。なお、この届出が無いまま長期にわたり会社からの請求がない等
相当の事由がある時は、特に申出をしない限り貴行はこの契約が終了したものとして取扱って差し支えありません。 ４ . この預金口座振替について仮に紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
●私は、ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社から請求された金額を預金口座振替により支払うこととしたいので、下記の預金口座振替規定を確約の上依頼します。
銀 行信用金庫組 合ゆうちょ銀行
御中 SMBCファイナンスサービス株式会社
SMBCファイナンスサービス株式会社
（休業日の場合は翌営業日）
（ゆうちょ銀行を除く）
捨
印
00110-5-58830SMBCファイナンスサービス株式会社
書類に不備がありましたら、下記該当箇所に○をつけ、至急ご返送ください。
１． 印鑑相違２． 印鑑不鮮明３． 預金種目相違4． 口座番号相違５． 名義人相違６． 預金取引なし７． 支店名相違８． その他（ ）
SMBCファイナンスサービス株式会社決済ビジネス事務部〒108-6350東京都港区三田3-5-27ＴＥＬ：03-5444-1533
取
扱 店 日 附 印
5日・27日
JIDSコレクト株式会社 代表取締役 日本太郎ジェイアイディコレクトカブシキガイシャ ダイヒョウトリシマリヤク ニホンタロウ
法人の場合は、社名・役職・氏名を省略せずご記入ください。例）×JIDS コレクト (株 ) ○JIDS コレクト株式会社 代表取締役 日本太郎
法人の場合
特記事項：
請求項目フリガナ
基本請求額
委託者情報
委託者コード
請求額 引落手数料
円+税
振替開始日 20 年 月
－
－ －
※基本引落額の他に、変動費等が発生致しますので、実際に引落される金額と基本引落額は異なります。ご注意ください。※消費税率等が変わった場合には、税率に合わせて引落される金額が変更となります。
氏名
フリガナ〒
電話番号
書類送付先住所報
情者払支
円
※振替に関するご案内の送付等に使用させていただきます。
都 道府 県
市 区 郡
フリガナ
5日
27日
ご注意 ご捺印をいただく印鑑は『金融機関へのお届け印』でお間違いないでしょうか。印鑑をお間違えになりますと、お客様にはもう一度書類をご記入いただくこととなります。
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（○・○）収 加
払込先加入者名
収納代行会社
払込先口座番号
収納企業名書類不備返送先書類不備返却事由
金融機関コード
引落口座名義
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行種目コード
166
1.普通 2．当座
30
銀行 労金 信金 農協 組合 漁協
1 0
支店
印
※
預金種目 口座番号（右詰めでご記入ください）
番号（右詰めでご記入ください）契約種別コード
印検
合照鑑印
印付受
フリガナ
委託者番号
委託者名
料金等の種類
ジェイアイディ総合管理株式会社
受託した各種請求
2 8 7 5 7 0 0 0
記号( )6 桁目がある場合は※欄にご記入ください。
支店コード
振替日払込日
欄用使関機融金
報情座口落引
※ゆうちょ銀行、またはゆうちょ銀行以外の金融機関のどちらか一方にご記入ください。
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行払込は除く） １ . 貴行に請求書が送付された時は、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落の上で支払ってください。この場合、
預金規定又は当座勘定規定に関わらず、預金通帳同払戻請求書の提出又は小切手の振出はしません。 ２ . 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超える
時は、私に通知することなく請求書を返却しても差し支えありません。 ３ . この契約を解約する時は、私から貴行へ書面により届出します。なお、この届出が無いまま長期にわたり会社からの請求がない等
相当の事由がある時は、特に申出をしない限り貴行はこの契約が終了したものとして取扱って差し支えありません。 ４ . この預金口座振替について仮に紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
●私は、ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社から請求された金額を預金口座振替により支払うこととしたいので、下記の預金口座振替規定を確約の上依頼します。
銀 行信用金庫組 合ゆうちょ銀行
御中 SMBCファイナンスサービス株式会社
SMBCファイナンスサービス株式会社
（休業日の場合は翌営業日）
（ゆうちょ銀行を除く）
捨
印
00110-5-58830SMBCファイナンスサービス株式会社
書類に不備がありましたら、下記該当箇所に○をつけ、至急ご返送ください。
１． 印鑑相違２． 印鑑不鮮明３． 預金種目相違4． 口座番号相違５． 名義人相違６． 預金取引なし７． 支店名相違８． その他（ ）
SMBCファイナンスサービス株式会社決済ビジネス事務部〒108-6350東京都港区三田3-5-27ＴＥＬ：03-5444-1533
取
扱 店 日 附 印
5日・27日
JOHN
ジェイアイディ 木更津
JOHN WILLIAMSジョン ウィリアムズ
1 2 3 4 5 6 7
普 通 預 金
店番000
口座番号1234567
おなまえジョン ウィリアムズ 様
口座番号 1234567お届印
ジェイアイディ銀行○○支店
電話000-0000-0000
JOHN
通帳表紙裏面
JOHN WILLIAMS 様
ジェイアイディ銀行
店番 000 口座番号 1234567
普通預金通帳
通帳表紙
委託者様ご記入の際のご注意点12
6
7
54
3
委託者コードは必ずご記入ください。振替開始日は必ずどちらかにチェックを入れてください。※既にチェックが印字されている場合は不要です。27日振替：毎月 20日弊社到着分まで➡翌 月 27 日振替開始予定 5 日振替：毎月 28日弊社到着分まで➡翌々月 5日振替開始予定※集送金日程表をご確認ください。請求対象となる物件や駐車場等の名称・号室または、会費、保育料、インターネット利用料等の項目名をご記入ください。対象の請求金額をご記入ください。引落手数料をご記入ください。※税別表示とさせていただいておりますので、ご注意ください。お客様へ初回振替案内等を送付する際に使用いたします。物件名・号室までご記入ください。なお、支払者様と送付先が異なる場合は、宛名までご記入ください。
送金口座の指定がある際は、特記事項欄へ口座番号等をご記入ください。
特記事項：
請求項目フリガナ
基本請求額
委託者情報
委託者コード
請求額 引落手数料
円+税
振替開始日 20 年 月
－
－ －
※基本引落額の他に、変動費等が発生致しますので、実際に引落される金額と基本引落額は異なります。ご注意ください。※消費税率等が変わった場合には、税率に合わせて引落される金額が変更となります。
氏名
フリガナ〒
電話番号
書類送付先住所報
情者払支
円
※振替に関するご案内の送付等に使用させていただきます。
都 道府 県
市 区 郡
フリガナ
5日
27日
ご注意 ご捺印をいただく印鑑は『金融機関へのお届け印』でお間違いないでしょうか。印鑑をお間違えになりますと、お客様にはもう一度書類をご記入いただくこととなります。
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（○・○）収 加
払込先加入者名
収納代行会社
払込先口座番号
収納企業名書類不備返送先書類不備返却事由
金融機関コード
引落口座名義
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行種目コード
166
1.普通 2．当座
30
銀行 労金 信金 農協 組合 漁協
1 0
支店
印
※
預金種目 口座番号（右詰めでご記入ください）
番号（右詰めでご記入ください）契約種別コード
印検
合照鑑印
印付受
フリガナ
委託者番号
委託者名
料金等の種類
ジェイアイディ総合管理株式会社
受託した各種請求
2 8 7 5 7 0 0 0
記号( )6 桁目がある場合は※欄にご記入ください。
支店コード
振替日払込日
欄用使関機融金
報情座口落引
※ゆうちょ銀行、またはゆうちょ銀行以外の金融機関のどちらか一方にご記入ください。
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行払込は除く） １ . 貴行に請求書が送付された時は、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落の上で支払ってください。この場合、
預金規定又は当座勘定規定に関わらず、預金通帳同払戻請求書の提出又は小切手の振出はしません。 ２ . 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超える
時は、私に通知することなく請求書を返却しても差し支えありません。 ３ . この契約を解約する時は、私から貴行へ書面により届出します。なお、この届出が無いまま長期にわたり会社からの請求がない等
相当の事由がある時は、特に申出をしない限り貴行はこの契約が終了したものとして取扱って差し支えありません。 ４ . この預金口座振替について仮に紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
●私は、ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社から請求された金額を預金口座振替により支払うこととしたいので、下記の預金口座振替規定を確約の上依頼します。
銀 行信用金庫組 合ゆうちょ銀行
御中 SMBCファイナンスサービス株式会社
SMBCファイナンスサービス株式会社
（休業日の場合は翌営業日）
（ゆうちょ銀行を除く）
捨
印
00110-5-58830SMBCファイナンスサービス株式会社
書類に不備がありましたら、下記該当箇所に○をつけ、至急ご返送ください。
１． 印鑑相違２． 印鑑不鮮明３． 預金種目相違4． 口座番号相違５． 名義人相違６． 預金取引なし７． 支店名相違８． その他（ ）
SMBCファイナンスサービス株式会社決済ビジネス事務部〒108-6350東京都港区三田3-5-27ＴＥＬ：03-5444-1533
取
扱 店 日 附 印
5日・27日
日本 太郎千葉 木更津 羽鳥野7-19-1 日本 花子
チバケンキサラヅシハトリノ
ニホン タロウ090 0000 0000
書類送付先と支払者様が異なる場合
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10
1112
通帳の表紙に表記されているお名前を引落口座名義欄に、通帳表紙裏面に表記されているお名前を引落口座名義欄のフリガナ欄にそれぞれご記入ください。
ゆうちょ銀行の場合は、【ゆうちょ銀行をご利用の場合】をご参照ください。ゆうちょ銀行以外の金融機関の場合は、お取引の銀行・支店名を正確にご記入ください。訂正箇所には二重線を引き、上から訂正印（金融機関お届け印）を押し、正しく書き直してください。※修正液等を使用されますと、お受け付けできません。預金種目は必ず選択してください。引落口座名義はフリガナを含め正確にご記入ください。外国籍の方の場合
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書記入例とご注意点
