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2021 年度東京大学大学院 新領域創成科学研究科修士課程 入学願書 Application Form（Master's Course）
志望専攻専攻
（Family Name）
現在社会人である場合、右に●を記入すること（If you have a full-time job right now, put a circle to the right.）
希望する入学時期に●印をつけること。 Please mark your expected enrollment date.
（Undergraduate）□国立（national）□公立（public）□私立（private）
住所（Address）
Cell/Mobile phone
Tel.
E-Mail.
Cell/Mobile phone
Tel.
E-Mail.
氏名（Name） 本人との関係（ ）（Relationship to applicant）
（Graduate）□国立（national）□公立（public）□私立（private）
大学（University）
大学院（University）
専攻（Department）
研究科（Graduate School）
学科・専修・類（Department）
学部・群（Faculty）
入試日程A（Schedule A）
2020 年９月（September 2020）
2021 年４月（April 2021）
入試日程 B（Schedule B）
2021 年４月（April 2021）
2021 年９月（September 2021）
〒 －
〒 －
在職のまま入学を希望する場合は右に●を記入すること（If you would like to continue your present full-time job after you enter the school, put a circle to the right.）
（First Name） （Middle Name）年 月 日
（day）（month）（year）
（外国籍の者のみ記入）
（外国籍の日本在住者のみ記入）
（本学出身者のみ記入）
―
（Departmentof your choice）
受験番号（ExamineeNumber）
氏 名 ※2（Full Name）
生年月日（Date of Birth）
国 籍（Nationality）
在留資格（Residencequalification）
学生証番号 ※3（研究生を含む）（Student ID Number）
男
・
（Male）
女（Female）
ローマ字（Name in Romanblock capitals ）
現在の身分（Current socialposition）
出身大学（院）（Graduationuniversity）
現 住 所（Currentaddress）
入学希望月（Expectedenrollment date）
連 絡 先（緊急時）（Contact Person
in case ofEmergency）
フリガナ（Name in Katakana）
一般入試（Ordinary Examination）
裏面も必ず記入すること。
記入上の注意（Notes）
希望する入試の種類（Exam of your choice）
外国人等特別選考（Special Selection for Applicants with
Overseas Education）
年 月 日（day）（month）（year）
年 月 日（day）（month）（year）
※１ 太枠線内は本人が楷書で鮮明に記入すること。裏面にも必ず記入すること。 （Fill in the bold frame areas. Be sure to print legibly. Do NOT forget to fill in the reverse side as well.）
※２ 氏名については、「ローマ字」欄にも記入すること。外国人で漢字圏の者は「氏名」欄に漢字、「ローマ字」欄にアルファベットで記入し、「フリガナ」欄に名前の読みを記入すること。また、外国人で非漢字圏の者は「氏名」欄にアルファベットで記入し、「フリガナ」欄に名前の読みを記入すること。（If your name includes Chinese characters, write your name in Chinese characters in the "Full Name" section anduse the alphabet in the "Name in Roman block capitals" section. If your name does not include any Chinesecharacters, write your name in the "Full Name" section with the alphabet.）
※３ 本学の在学生（研究生を含む）は、学生証（研究生）番号を必ず記入すること。 （Those who hold student status at The University of Tokyo must write Student ID Number.）
2021 年度写 真 票 A（Photo ID Ticket A）
東京大学大学院新領域創成科学研究科（Graduate School of Frontier Sciences, The University of Tokyo）
写真票Ａ・B、受験票 記入上の注意（Notes for Photo ID Ticket A・B and Examination Admission Ticket）
太枠線内は本人が楷書で鮮明に記入すること※は記入しないこと。（Full in the bold frame areas. Be sure to print legibly. Do NOT fill in spaces marked with「※」）
修
※受験番号（Examinee Number）
志 望 専 攻 専攻（Departmentof your choice）
氏 名（Full Name）
2021 年度受 験 票
（Examination Admission Ticket）
東京大学大学院新領域創成科学研究科（Graduate School of Frontier Sciences, The University of Tokyo）
修
※受験番号（Examinee Number）
志 望 専 攻 専攻（Departmentof your choice）
氏 名（Full Name）
※ 受験番号（Examinee number）
志望専攻専 攻（Department of
your choice）
フリガナ（Name in katakana）
氏 名（Full Name）
写真票B（2021年
度大学院新領域創成科学研究科）
（Photo ID
Ticket B）
１）専攻名
（Departm
ent of your choice）
（Date of Birth）
（Nam
e in Katakana）
（year）
（month）
（day）
２）課 程 修士課程（Master Course）
３） ※
４７―
４）生年月日（西暦）
５）
フリガナ
（Full N
ame）
（Fam
ily Name） （First N
ame） （Middle N
ame）
漢字圏の国籍を有する者は漢字で、非漢字圏の者はアルファベットで記入すること。
写真票Ｂは学生証用写真に使用します。（This Photo ID
Ticket B is used for Student ID
Card）
氏 名
年月
日
（※は記入しないこと。）
※
専攻
2021年度東京大学大学院新領域創成科学研究科
（Screening Fee for Entrance Examination of Master Course, 2021 Academic Year）（Graduate School of Frontier Sciences, The University of Tokyo）
（Form to Attach Payment Certificate）
の り 付 け 箇 所（Put paste here）
の り 付 け 箇 所（Put paste here）
のり付け箇所（Put paste here）
のり付け箇所（Put paste here）
コンビニ振込「収納証明書」貼付箇所
（Stick paymentcertificate of onlinetransfer here）
（Stick Sheet C（payment certificate）of bank transfer here）
銀行振込証明書（C票）貼付箇所
の り 付 け 箇 所（Put paste here）
クレジットカード払い申込内容照会結果貼付箇所（Stick the printed“Result”page by Credit card）
の り 付 け 箇 所（Put paste here）
クレジットカード払い申込内容照会結果貼付箇所（Stick the printed“Result”page by Credit card）
※クレジットカード払い申込内容照会結果のプリントは折りたたんで貼付けて下さい。
修士課程入学試験検定料
証明書貼付台紙
証明書貼付台紙
確定
e-shiyarai .net
・金融機関（ATM、ゆうちょ銀行不可）から振り込む場合は、同封の振込依頼書を使用すること。収納後、Ｃ票（「東京大学」入学検定試験検定料振込金受付証明書）を枠内に貼り付けること。
（When making a money transfer from a bank, please use the GSFS designated form for money transfers. After making the money transfer, attach sheet C（payment certificate）to the designated area above on this form.（Note: No money transfers by the Post Office or Japan Post Bank are accepted.））・コンビニエンスストアから振り込む場合は、別紙（検定料払込方法）を参照のうえ、振り込み後に渡される「入学検定料・選考料・取扱明細書」中の「収納証明書」部分を切り離し、点線枠内に貼り付けること。
（When making a money transfer from a convenience store, please make the money transfer according to the attached;“Payment Method of Screening Fee”. After making the money transfer, receive the sheet with the transfer information from the store, cut off the portion of payment certificate, and attach it to the dotted frame in the designated area above on this form.）・クレジットカードで支払う場合は、別紙（検定料払込方法）を参照のうえ、支払完了後に表示される「申込内容照会結果」を印刷し、枠内に折りたたんで貼付けること。
（When making a payment by Credit card, please make the payment according to the attached; “Payment Method of Screening Fee”. After the payment, print the “Result”page and attach it to the designated area, folding the paper in two.）・日本国政府（文部科学省）奨学金留学生（日韓共同理工学系学部留学生を除く）については、検定料を振り込む必要はないので、下欄の該当部分に○印を付けること。
（No screening fee is required for foreign national applicants who are the recipients of a MEXT scholarship（Japanese Government （Monbukagakusho）Scholarship）If you qualify, put a circle in the applicable box below. ）
振込不要
検定料
日本国政府（文部科学省）奨学金留学生（日韓共同理工学系学部留学生を除く）は左欄に○印を付けること。（Put a circle in the box on the left if you are a recipient of MEXT scholarship; no screening fee is required.）
履 歴 事 項（Background）（Date of entry and graduation）
年（year）
月（month）
年（year）
□ 国立（national）
大学（University）
（Undergraduate Level）学部
（Faculty）
高等学校卒業
学科
科 類
（Secondary Education）
（Upper）（graduation）
（Department） 入学（entry）
専攻（Department）
入学（entry）
専攻（Department）
学科（Department）
大学（University）
（Undergraduate Level）
大学（University）
大学（University）
（Applicants who completed or are expected to complete all their school education in a foreign country should fill in the following information.）学校教育の全ての課程を外国において修了した者及び修了見込の者は以下の欄を記入すること。
（Foreign students should check the appropriate box below.）外国人留学生は該当する種別の□欄に 印を付けること。
（Those working full time at the time of application should fill in the section of "Current social position" on the front side of this application form.）注意事項 ・現在、職に就いている場合は、表面の「現在の身分」を必ず記入すること。
（Those who plan to terminate full-time employment status with your employer should write “terminate employment” in the top blank space below.）（所属機関、部署名、身分を具体的に記入し、現在に至り従事している者は「現在に至る」と明記すること。）
・合格の際退職する予定の者は、最後に「退職予定」と記入すること。
学部（Faculty）
大学大学院（University）
（Graduate Level）
研究科（Graduate School）
大学大学院（University）
（Graduate Level）
研究科（Graduate School）
□ 公立（public）□ 私立（private)
□ 国立（national）□ 公立（public）□ 私立（private）
月（month）
年（year）
月（month）
年（year）
月（month）
年（year）
月（month）
年（year）
月（month）
年（year）
（Research Student）月～
（month）年 月
（year）（month）
年（year）
課 程（Course of study）
学 校 名（Name of school）
正規の修業年限
年
（the years of schooling）
（years）
（from） （to）年
（years）年
（year）月～
（month）年
（year）月
（month）
年（years）
（from） （to）年
（years）年
（year）月～
（month）年
（year）月
（month）
年（years）
（from） （to）年
（years）年
（year）月～
（month）年
（year）月
（month）
年（years）
（from） （to）年
（years）年
（year）月～
（month）年
（year）月
（month）
年（years）
（from） （to）年
（years）年
（year）月～
（month）年
（year）月
（month）
年（years）
（from） （to）年
（years）年
（year）月～
（month）年
（year）月
（month）
年（years）
年（years）
計（total）計（total）
入学及び卒業（修了）年月（entry and graduation dates）
在学年数（Enrollment period）
初等教育（小学校）
（ElementaryEducation）
中等教育（中学校）（Secondary Education）
（Middle School）
中等教育（高 校）（Secondary Education）
（High School）
高等教育（大 学）（Higher Education）
（Undergraduate Level）
高等教育（大学院）（Higher Education）
（Graduate Level）
月～（month）
年（year）
月（month）
学
歴
研究生
職
歴
研究歴
年（year）
（Employment Record）
（Research Record）
月～（month）
年（year）
月（month）
年（year）
月～（month）
年（year）
月（month）
年（year）
月～（month）
年（year）
月（month）
年（year）
月～（month）
年（year）
月（month）
年（year）
月（month）
年（year）
採 用 期 間（duration of your scholarship）
入学後の受給予定期間（expected duration after entering）
受給開始時期（start date）現在の受給大学
（name of university presentlymanaging stipend）学 費 種 別
（university expenses category）
□ 日本国政府（文部科学省）奨学金留学生
（Monbukagakusho（Japanese Government）scholarship）
◎受験者への注意（Notes）
□ 外国政府派遣留学生（Foreign Government scholarship）
□ 私費留学生（Self-supported）
月 ～（month）
年（year）
月（month）
年（year）
月 ～（month）
年（year）
月（month）
年（year）
月（month）
１．試験中は常にこの票を机上におくこと。（The admission ticket must be kept on the d e s k d u r i n g t h e examination.）
２．試験室には定刻15分前までに入場し係員の指示に従うこと。（Applicants must arrive at the examination room 15 minutes before the examination starts.）なお、あらかじめ試験場を確認しておくこと。（Applicants must confirm the examination venue in advance.）
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![An Ongoing Problem... Malnutrition in [insert name of your organisation]](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/56813223550346895d9884ff/an-ongoing-problem-malnutrition-in-insert-name-of-your-organisation-5687fb2f87d13.jpg)
