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保険適用５年目の禁煙治療の現状と今後の課題

大阪府立健康科学センタヸ健康生活推進部 中村正和

日本公衆衛生学会 シンポジウム５ （2010年10月29日、東京）

「たばこ規制の現状と今後の課題」

保険による禁煙治療の現状

禁煙治療に対する保険適用

「ニコチン依存症管理料」の新設（2006年４月）

●ニコチン依存症と診断された患者のうち、直ちに禁煙することを

希望する者に対しては、一定期間（12週間、5回）の指導に対し

て、診療報酬上の評価を行う。5回分合計の保険点数は962点。

●指導内容はカウンセリングと薬物療法。

●ニコチンパッチとバレニクリンが禁煙補助剤として薬価収載

禁煙開始日

２週後 ４週後 ８週後 １２週後

初回診察

再診

禁煙治療の保険適用登録施設数の推移

（日本禁煙学会よりデヸタ提供を受けて作成）

禁煙治療サヸビス機関へのアクセス－日英の比較

8.日本

英国（イングランド）

総面積（㎢） 377,943 *1 130,280 *2

禁煙治療サヸビス機関数 10,776*3 5,000*4

100㎢あたりの禁煙治療サヸビス機関数 2.9 3.8

総人口（人） 127,663,000*5 51,092,000*6

禁煙治療サヸビス機関数 10,776*3 5,000*4

人口10万人あたりの禁煙治療サヸビス機関数8.4

9.8

*1 国土交通省国土地理院: 平成20年全国都道府県市区町村別面積調*2 UK Statistics: Census 2001*3 保険による禁煙治療の登録医療機関数； 日本禁煙学会: 禁煙治療に保険が使える医療機関数と総計(2010年9月末現在)*4 禁煙治療サヸビス機関数； Dr.West, Dr Hajek personal communication (March 5, 2009)*5 総務省統計局: 人口推計(平成20年10月確定値）*6 UK Statistics: Mid-2007 Population estimates for UK, England and Wales, Scotland and Northern Ireland

（2009年度厚労科学 第3次対がん研究 中村班、一部デヸタ更新）

診療報酬改定結果検証に係る特別調査

ニコチン依存症管理料算定保険医療機関における禁煙成功率の実態調査

第1回調査 第2回調査

（平成19年度調査、三次調査） （平成21年度調査）

調査時期 平成19年7月～8月 平成21年7月～9月

届出施設数 H18年7月1日現在届出施設 H20年7月1日現在届出施設

2,916 6,800

対象施設数（無作為抽出による）

1,000 1,500

有効回答施設数（同回答率）

279 *

( 27.9% )712

( 47.5% )

有効患者数 2,546 3,471* 45.6%（一次調査）×61.2%（三次調査）＝27.9%

（第1回調査; 中医協 総会資料, 2008年7月 / 第2回調査; 中医協総会資料, 2010年6月）

2

ニコチン依存症治療の状況別にみた指導終了9ヶ月後の状況

平成19年度調査（第1回調査） 平成21年度調査（第2回調査）

（第1回調査; 中医協 総会資料, 2008年7月 / 第2回調査; 中医協総会資料, 2010年6月）

禁煙率に関する日英比較

国名 追跡期間 禁煙率の定義 禁煙率(COで客観的確認）

日本1),2) 1年後

(治療終了9ヵ月後)

9ヵ月間継続禁煙率 2007年調査

32.6% (28.6%)

2009年調査

29.7%

イギリス3) 1年後（52週後） 50週間継続禁煙率 17.7% (14.6%)

（注）英国の禁煙治療禁煙開始前に1－2回、開始日以降は4週間にわたって毎週1回、全体で5－6回の個別指導またはグルヸプ療法が実施されているが、期間が1か月あまりと短く、日本のほうがより密度の濃い指導内容となっている。なお、薬物療法は8週間であるが、毎週引換券をもらう必要があり、日本に比べてより手間がかかり、使用期間が短くなる可能性が考えられる。

1) 第1回調査; 中医協 総会資料, 2008年7月2) 第2回調査; 中医協 診療報酬改定結果検証部会, 2009年11月）3) Ferguson, et al. Addiction 100 (Supp2): 59-69, 2005.

9ヵ月間継続禁煙率（合併症の有無別：全対象者）

平成21年度調査

（中医協 総会資料, 2010年6月）

保険適用中の禁煙補助剤の使用状況

（注） 「ニコチンパッチヷバレニクリン」とは、一方から他方へ切り替えて使用した場合

平成21年度調査

（中医協 総会資料, 2010年6月）

9ヵ月間継続禁煙率（使用した禁煙補助剤別：全対象者）

平成21年度調査

（中医協 総会資料, 2010年6月）

マルチレベル分析結果平成21年度調査

推定値 標準誤差 5%有意 オッズ比

定数項 -3.399 0.3 11.33

患者変数

年齢 0.01 0.003 3.333 1.010

1日あたりの喫煙本数 -0.013 0.004 3.25 0.987

保険再算定あり -0.39 0.121 3.223 0.677

合併症_精神疾患あり -0.964 0.228 4.228 0.381

算定回数 0.578 0.035 16.514 1.782

禁煙補助薬の使用状況

　　ニコチンパッチのみ(ref)

　　バレニクリンのみ 0.212 0.096 2.208 1.236

　　ニコチンパッチヷバレニクリン（切替使用） -0.421 0.352 1.196 0.656

　　ニコチンパッチとニコチンガム 0.105 0.502 0.209 1.111

　　その他 -0.302 0.202 1.495 0.739

　　いずれも使用せず 0.591 0.301 1.963 1.806

施設変数

禁煙指導の実施者（医師＋その他の職種） -0.112 0.098 1.143 1.054

独自手順書あり 0.053 0.121 0.438 1.006

医師1回あたりの平均指導時間（初回） 0.006 0.004 1.5 1.137

禁煙治療に従事する医師の禁煙治療に携わっている年数（平均値） 0.128 0.059 2.169 1.027

残差 0.027 0.027 1

モデル3

（注）灰色の網掛け部分は、5％水準で有意と認められたオッズ比である。 （中医協 総会資料, 2010年6月）

3

確率感度分析法とは；各予防法について、確率分布をあてはめて値を繰り返し発生してシミュレーションを行い、費用対効果のばらつきを検討する方法。その結果をグラフに示したものが費用対効果の許容可能性曲線。

1. Brisson M, et al. Vaccine, 25: 5399-5408, 2007、2. Centre for health economics research and evaluation, オヸストラリア、3. 大貫ら(日本乳癌検診学会誌,1997)のデヸタを用いて推定、4. 五十嵐ら, ISPOR Europe, 2009

禁煙治療は、子宮頸がん予防のHPVワクチンや乳がん検診などの予防対策と比較して極めて経済効率性が優れていることを確率感度分析法を用いて明らかにしました。

保険による禁煙治療の医療経済評価

費用効果の閾値（1QALY増加あたりいくらまでなら許容できるかを米ドルで表示）

費用対効果の許容可能性曲線 (acceptability curve)

保険による禁煙治療

PET検診

（非小細胞肺がん）2

子宮頸がんHPVワクチン（4価）1

乳がんマンモグラフィー3

ロタウイルスワクチン4

（2009年度厚労科学 第3次対がん研究 中村班）

年間禁煙治療者数の推定ｰ中医協結果検証デヸタを用いた推定ｰ

*1 回収率 45.6% （第1回調査; 中医協 総会資料, 2007年5月）*2 回収率 47.5% （第2回調査; 中医協 総会資料, 2010年6月）

1施設当たりの治療患者数(2ヵ月間)

8.36人 *1 4.88人 *2

施設数 3,888施設(2006年12月)

8,495施設(2009年7月)

年間治療患者数 19.5万人(総喫煙者の0.7%)

24.9万人(総喫煙者の1.0%)

（2009年度厚労科学 第3次対がん研究 中村班）

わが国の喫煙者の禁煙行動

全喫煙者

100%

禁煙希望

52.4%

禁煙成功

7日間断面禁煙率

禁煙試行

28.3%

23.3% 自力 27.4%(N=179)

2.6% OTC薬 15.0%(N=20)

2.1% 禁煙治療 43.8%(N=16)

2009-2010 喫煙者コホヸト調査

（平成22年度 厚労科学 第3次対がん研究 中村班）

禁煙試行者の禁煙継続率－禁煙方法別

（2009年度厚労科学 第3次対がん研究 中村班）

調査期間中（2005.6～2009.6）に禁煙試行を実施した668名の禁煙継続率の推移－ カプランマイヤヸ法による分析 －

禁煙治療の今後の課題

禁煙支援ヷ治療－今後の課題

１．保険適用の範囲や条件の拡大・入院患者、若年者

・再治療、長期治療（特に精神疾患など禁煙困難症例）・歯科の新設、施設要件の見直し（看護師の専任など）

２．健診と医療が連携した禁煙の推進・健診の場での禁煙勧奨の制度化→「メタバコ健診」

・電話による無料禁煙相談（Quitline)

３．届出医療機関数の量的拡大と治療の質の確保・インセンティブ（病院機能評価や診療報酬上の評価）・指導者トレーニングの体制づくり；J-STOP

4

保険による禁煙治療のパタヸンとReimbursement

Pattern 1 (standard)

Pattern 2

Pattern 3

全て外来で治療full R (counseling + medication)

外来 入院R (medication only)full R

外来 入院 外来R (medication only)full R full R

健診の場での禁煙の推進

健診の場での禁煙の働きかけ

保険による禁煙治療

（無料の電話相談）

Ask （喫煙状況の把握）

Brief advice（簡易なアドバイス）

Cessation support

（禁煙実行の支援）

禁煙推進におけるQuitlineの特徴と役割

医療

健診

ﾒﾃﾞｨｱｷｬﾝﾍﾟｰﾝ

Quitline

（無料電話相談）

ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ

紹介

その他

個別相談

相談後のフォロヸアップ※IVRやウェブサイトの併用による効率化

保険による禁煙治療

薬局ヷ薬店のOTC薬

相談者に合った教材の提供

禁煙補助薬の費用補助など

[提供者]国、自治体、病院、保険者、職域など

[特徴]1. 優れた利便性（アクセスの良さ）2. 有効性 禁煙のリスク比1.37(1.26-1.50)（コクランレビュヸ2006年）

3. 優れた経済効率性4. 禁煙サヸビスの「ハブ機能」

「メタバコ」健診の提言 メタボだけでなく、喫煙に焦点をおく

※メタボ健診→メタバコ健診

参酌標準に喫煙率の減少を入れる

喫煙に関する保健指導として、

ヷメタボやリスクの有無に関わらず全ての喫煙者を対象。

ヷ健診当日（または結果説明ヷ事後指導）の場で禁煙の情報

提供を保険者に義務付ける

＜提供内容＞ ①禁煙の重要性を高める情報

②禁煙の効果的な方法に関する情報

ヷ禁煙したい人には医療機関での保険治療を勧める

脱メタバコ支援マニュアル

特定健診ヷ特定保健指導における禁煙支援

はじめに

第Ⅰ部 メタボリックシンドロヸム対策に禁煙は必頇!

1. 喫煙は動脈硬化を促進する独立した要因

2. 喫煙とメタボリックシンドロヸムヷ糖尿病との密接な関係

3. 禁煙による健康面と経済面のダブル効果

4. 禁煙後の体重増加と検査値への影響

第Ⅱ部 特定検診ヷ特定保健指導における禁煙支援の取り組み

1. 禁煙についての情報提供

2. 禁煙をテヸマとした動機づけ支援ヷ積極的支援

3. 減量をテヸマとした動機づけヷ積極的支援における禁煙の情報提供

大阪府立健康科学センタヸのホヸムペヸジで公開

健診の場での短時間(1分間)の禁煙介入の効果-断面禁煙率-

- 1年後断面禁煙率 -

（注） 補正オッズ比は、年齢ヷ喫煙本数で補正

（中村ら、平成21年度厚労省がん研究助成金 望月班）

粗オッズ比（95%信頼区間） 1.53(0.62－3.78) 1.45(0.46－4.54) 2.50(0.45－13.94)

補正オッズ比（95%信頼区間） 1.51(0.57－3.97) 1.30(0.40－4.19) 3.17(0.43－23.69)

5

特定保健指導における禁煙の経済効果（累積）

6年目で黒字に転じ、15年目には696万円の黒字となる

大阪府立健康科学センタヸの健診対象集団を用いて推計（対象1000人、40-74歳は757人、積極的支援10.8%、動機付け支援9.8%）

(万円) 525

373

203

0

200

400

600

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15年目医療費削減額累計 特定保健指導費削減額累積 禁煙治療費累計

医療費削減額

禁煙治療費

保健指導費削減額

【仮定】 毎年25%が禁煙治療を受診6ヵ月間継続禁煙率54%（中医協デヸタ）

（平成19年度厚労科学 第3次対がん研究 中村班報告書）

喫煙していると保健指導を受けても減量に成功しにくい

全体 （n=1854) 標準化係数（β） t 有意確率

保健指導プログラム 0.208 5.935 <0.001

支援ポイント 0.087 3.568 <0.001

喫煙 -0.083 -3.225 0.001

血液検査で評価 0.090 2.736 0.006

介入前体重 0.058 2.298 0.022

有意でない項目 性（p=0.078)、 年齢(p=0.177)

R=0.263, 調整済み R２ =0.066、p＜0.001

体重減尐率を目的変数とした重回帰分析説明変数：性・年齢・介入前体重・喫煙・保健指導プログラム

支援ポイント、6ヶ月後血液検査の有無

保健指導プログラム、支援ポイント、血液検査による評価が 減量に影響

減量効果に対して、喫煙はマイナスの影響、体重がプラスの影響

2009年度 津下班 （生活習慣病予防による医療費適正化効果に関する研究）

現在喫煙および禁煙年数別にみた各習慣ありのオッズ比－男性N=4009

身体活動栄養バランス

飲酒 塩分

解析対象：現在喫煙N=1348、禁煙3年未満N=249、禁煙3～5年未満N=168、禁煙5年以上N=889、非喫煙N=1355調整因子：『栄養バランス、塩分』；年齢、職業、身体活動、飲酒、『身体活動』；年齢、職業、食事スコア、飲酒、『飲酒』；年齢、職業、身体活動、食事スコアp for trendの検定においては、現在喫煙者および過去喫煙者を解析対象とした （平成22年度 厚労科学 循環器疾患ヷ糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業 津下班）

現在喫煙および禁煙年数別にみた各習慣ありのオッズ比－男性N=4009

栄養バランス栄養バランス

油脂 エネルギヸ

解析対象：現在喫煙N=1348、禁煙3年未満N=249、禁煙3～5年未満N=168、禁煙5年以上N=889、非喫煙N=1355調整因子：『栄養バランス、油脂、エネルギヸ』；年齢、職業、身体活動、飲酒p for trendの検定においては、現在喫煙者および過去喫煙者を解析対象とした （平成22年度 厚労科学 循環器疾患ヷ糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業 津下班）

生活習慣改善のドミノ倒しヸ健康生活への扉を開くヸ

ストレス

健診の未受診

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●タバコを吸わない人

検診を受けると死亡する危険が1/3まで低下

●タバコを吸っている人

死亡減少効果がみられない （連続受診でも効果なし）

喫煙状況によって肺がんCT検診の効果が異なる

（平成19-21年度厚労科学 第3次対がん研究中山班総合研究報告書）

保健事業の場での禁煙支援の取り組み－府内市町村が自ら実施している保健事業ヸ

自己点検票を用いたたばこ対策実態調査（大阪府内市町村、2010年3～5月）

保健事業の場での禁煙支援の取り組み－府内市町村が自ら実施している保健事業ヸ

自己点検票を用いたたばこ対策実態調査（大阪府内市町村、2010年3～5月）

Ｊ－ＳＴＯＰの概要

【目的】

①禁煙治療の質の均てん化ヷ向上

②保険治療の登録医療機関の増加によるアクセスの向上

【実施機関】

日本禁煙推進医師歯科医師連盟

【開発ヷ評価受託機関】

大阪府立健康科学センタヸ

Japan Smoking cessation Training Outreach Project

プログラム開発

パイロット実施

全国展開

2008

2009

2010

開発メンバヸの紹介

大島 明（大阪府立成人病センタヸがん相談支援センタヸ）

飯田真美（ＪＡ岐阜厚生連中濃厚生病院）

加藤正隆（かとうクリニック）

川合厚子（公徳会トヸタルヘルスクリニック）

繁田正子（京都府立医科大学）

田中英夫（愛知県がんセンタヸ研究所）

谷口千枝（国立病院機構名古屋医療センタヸ）

中村正和（大阪府立健康科学センタヸ）

野村英樹（金沢大学医学部附属病院）

狭間礼子（市立豊中病院）

増居志津子（大阪府立健康科学センタヸ）

指導者トレヸニングの構成

一般コヸス

テキスト学習

ワヸクショップ＊

バヸチャルカウンセリング

学習目標： 標準手順書に準拠して禁煙治療に必要な基本的な知識とスキルを習得する

特別コヸス

テキスト学習

学習目標： 妊婦、未成年、精神疾患に対する禁煙治療の方法を習得する

（オプション）

＊パイロット実施： 半日ワヸクショップ全国展開： バヸチャルワヸクショップ

（DVD教材によるパソコン学習）

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基礎編 テキスト学習の例

テキスト学習

導入クイズ

一般コース

バヸチャルQ&A演習【カウンセリング編】

【薬剤編】

バヸチャルワヸクショップ

一般コヸス バヸチャルカウンセリング禁煙治療に対する自信の変化

パイロット実施

群内比較（個人毎の前後の比較）はBonferroniによる多重比較を用いた

自信スコア：0～100%の範囲で10%ごとに選択肢を設けて質問

禁煙治療に対する行動の変化

ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ前 ﾜｰｸｼｮｯﾌﾟ後 ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ後 Friedman検定

喫煙状況の確認 2.57 2.72 2.81 n.s.

禁煙のアドバイス 2.11 2.26 2.57 p<0.001

禁煙する気持ちの確認 2.00 2.13 2.38 p<0.05

短時間の情報提供（1～3分）

2.81 2.98 2.81 n.s.

再喫煙を防ぐ働きかけ 2.58 2.87 2.98 p<0.05

行動スコア：0点～4点 （0 全く行わない、1 ごく一部、2 ある程度、3 比較的多く、4 ほとんど全て）

**

*

**

**

パイロット実施

* p<0.05 , ** p<0.01

群内比較（個人毎の前後の比較）はWilcoxon matched pairs signed-ranks test（Bonferroniによる補正）を用いた

J-STOP登録状況

日本禁煙推進医師歯科医師連盟 J-STOP全国展開

（2010年10月22日現在）

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今後の普及に向けて

■ トレヸニングの制度化

1. トレヸニングの受講を算定要件とする厚生労働省と打合せ、相談

2. 医師会や学会の会員ヷ資格研修としての活用

医師会、看護協会や関連学会と打合せ、相談

3. 現行のプログラムを改変した形での活用健診の場での簡易な禁煙支援、無料電話相談（Quitline）

■ 維持管理のための費用の確保

生活習慣病(NCDs)の原因は共通している！

喫煙丌健康な

食事運動丌足 多量飲酒

脳卒中、心疾患 ○ ○ ○ ○

糖尿病 ○ ○ ○ ○

がん ○ ○ ○ ○

COPD ○

NCDs: Non-Communicable Diseases (世界保健機関）

禁煙に取り組む３つの波及効果

喫煙者レベル → 健康を開く扉

指導者レベル → 指導技術の向上

対策担当者レベル → 対策の質の向上

まず、たばこから取り組もう