自立支援介護の実践

社会福祉法人 正吉福祉会杜の風・上原 特別養護老人ホーム正吉苑

施設長 齊藤 貴也

～自立支援介護導入のポイント～

高齢者にとっての自立とは

長期にわたって身体、精神、社会的に自立した人生を送ってきた人が、身体的な自立を失い、家族の介護負担が発生している

QOL の向上（生活の質）

IADL の自立（家事などの生活関連動作）

身体身体

精神精神 社会社会

ADL の自立（日常生活動作）

• 脱水• 低栄養• 排便困難• 寝たきり、運動不足

• 1,500mlの水分摂取• 1,500Kcalの栄養摂取• 生理的、規則的な排便• 歩行を中心とした運動量の確保

【4つの基本ケア】

介護が必要になる原因

老化に伴い…

自立支援ケアの全体

水分

食事 排便

運動食事量低下

食事量低下食事量低下

水分量低下

水分量低下水分量低下

水分量低下

運動量低下

運動量低下運動量低下

運動量低下

便秘

失 禁 改 善 歩 行 改 善 常 食 化 認知症改善

【４要素の連鎖】

おむつをつけて元気になれますか？

排泄の失敗が自信を喪失し、自立に対する意欲を失くしている

「人間性」への侵害

健康状態の悪化・おむつかぶれ（５割）・膀胱炎（８割）

生きる意欲の喪失

望んでいる利用者はいない

誰にでもできる仕事

専門性を低下させる

向上心や働く意欲を妨げる

介護職員 利 用 者

おむつ

おむつの原因は便失禁!!• 下剤の廃止• 規則正しい生活• 規則正しい食生活と常食• 水分摂取• 起床時冷水• 食物繊維（ファイバー）• 運動（歩行能力の回復）• 決まった時間の排便• 座位（トイレ等）での排便

生理的で規則的なトイレでの排便

杜の風・上原

の取組み

都内を中心に8つの拠点６０の事業展開

介護老人福祉施設グループホーム小規模多機能型居宅介護地域包括支援センター居宅介護支援事業短期入所生活介護（ショートステイ）通所介護（デイサービス）訪問介護（ホームヘルパー）訪問看護 訪問入浴 訪問食事

社会福祉法人 正吉福祉会

法人理念

• 誰もが暮らしたいところで継続して生活できるよう自立を支援

• 地域包括ケアシステムの確立により「安心な暮らし」の実現

施設方針• 地域でも施設でも、“自分らしく暮らせる「家」”に住み続けることを支援します！

• 「自立支援ケア」の実施により、開設時よりおむつは買わずにおむつゼロの施設運営

• 元気になったら家に帰る「在宅復帰」の支援• 地域包括ケアの拠点施設への取組み

施設の概要

杜の風・上原

• 平成２５年４月 開設

• 渋谷区上原• 特養入居者８０名・短期利用者２０名• 平均介護度 ３.７５

• 平均年齢９０.３歳• デイ（３５名）・居宅が併設• １Ｆに「こども園」が併設（別法人）

（H28.3.31現在）

施設全体での取り組み

１）「自立支援」を施設方針に

２）介護理論の研修実施

３）おむつは買わない！

４）自立支援ケアの実施

新設施設としてまずは、水分・運動のケア！

なぜ水分が重要なのか？

身体の活動性 ↑

細胞を活性化する水

意識↑覚 醒 ↑

歩 行日常の生活動作

認知症状ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ尿便意・抑制

脱水によるADLへの影響

意識ﾚﾍﾞﾙ低下

便 秘

唾液分泌低下

尿便意喪失

認知力低下

意欲低下

体の活動性低下

む せ

歩行・立位不可

失 禁

周辺症状出現

水分不足

排泄

認知症

活動

食事

排便

水分ケアの取組み結果

２ 階 ３ 階 ４ 階

Aユニット

Bユニット

Cユニット

1,518ｍｌ

1,395ｍｌ

1,600ｍｌ

Aユニット

Bユニット

Cユニット

1,647ｍｌ

1,841ｍｌ

1,554ｍｌ

Aユニット

Bユニット

Cユニット

1,437ｍｌ

1,446ｍｌ

1,550ｍｌ

入所前平均 ９１５ ｍｌ

半年後平均 １，５４３ ｍｌ

※ 不明者 １５名

歩行が与える様々な影響筋力ｱｯﾌﾟ

身体機能向上

血流の改善

意識ﾚﾍﾞﾙ向上 日中の覚醒・夜間良眠

生活動作の向上（ﾄｲﾚ、移乗、入浴等）

認 知 力 向 上

歩行 尿意・便意の回復

下肢浮腫の改善

日中の尿量増加夜間頻尿・多尿の改善

腸のぜん動運動の促進起立大腸反射

歩けないのは？

歩けない

下肢筋力の低下

歩き方を忘れた

歩行とは…全身の筋肉を使った、難しい筋肉の協調運動

筋力をつけることよりも、繰り返し歩くことで、歩き方を思い出してもらう（学習理論）

学習理論とは

≪学習理論の原則≫

• そのものを使った練習を行う

• 反復する• 練習量（運動量）

動 作 の 課 題

動 作 実 行

記憶回路（システム）

起動

神経システム

筋肉システム

ピアノを弾く・・・ 指を動かす・・・

ピアノを弾く

上手に弾けているかフィードバックする

歩行練習の様子

101歳 要介護5 女性 H25.11.25 入所入所前 移動 車イス全介助 歩行不可

１ヶ月後

入所

歩行能力の回復「2年ぶりに歩けるように」

100歳 要介護4 女性入所前 移動 車イス全介助 歩行不可

2ヶ月後

入所

開設から半年後の成果

＜歩行改善状況＞ ＜便失禁改善状況＞

入所前 半年後

全車ｲｽ 46.1 19.1

車ｲｽ併用 10.1 29.2

歩行 43.8 51.7

歩く機会あり 53.9 80.9

入所前 半年後

常時の便失禁あり 33 1.1

常時の便失禁なし 67 98.9

おむつの必要がない!!

（％） （％）

おむつゼロの実践報告

排泄形態（24時間）

利用者人数

おむつ ０名

紙パンツ ０名

布パンツ（パッド含む）

８０名

排泄場所（日中）

利用者人数

ベッド上 ０名

ポータブルトイレ

２名

トイレ ７８名

平成25年1月8日現在（入院者4名については入院前の状況です。）

栄養状態（ｱﾙﾌﾞﾐﾝ）の改善

H25.6.11 H26.5.16 H27.5.1

Ａｌｂ3.0未満 24.5％ 8.9％ 0％

Ａｌｂ3.0以上～3.5未満

62.2％ 42.2％ 35.2％

Ａｌｂ3.6以上 13.3％ 48.9％ 64.8％

改善割合（％） － 88.9％ 68.5％

アルブミンとは？ 血液中にあるタンパク質のうち最も多いもの高齢者の健康維持の指標（多い人は健康寿命）少ないと病気にかかりやすい（心筋梗塞、脳梗塞、肺炎など）

低栄養状態として治療が必要

介護度変化

施設入所後の介護度の変化

入所時 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

Ⅰ 0 0 0 0 0 0

Ⅱ 7 1 3 3 0 0

Ⅲ 23 2 6 11 3 1

Ⅳ 25 4 5 9 5 2

Ⅴ 8 0 0 1 2 5

平均 3.54 （変化後） 2.97

合計 63

人 人

利用者数 割合

悪化 9人 14％

維持 24人 38％

改善 30人 48％入所後に介護保険認定更新された利用者63名を対象

≪改善者の内訳≫

人

Ｈ27.2時点

事例紹介・

（施設サービス）

Kさん 93歳 女性 要介護5

障害自立度 B2 認知症 Ⅲa

病名：ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ型認知症・高血圧症・骨粗しょう症・便秘症・気管支拡張症・完全右脚ﾌﾞﾛｯｸ貧血

本人状況

入所経過

長男家族と同居。長男が主介護者

平成24年4月 誤嚥性肺炎にて入院。その後、介護状態が悪化し、自宅へ戻れず、他施設のｼｮｰﾄｽﾃｲから直接入所。

移動 車イス全介助時に手引き歩行

食事 主）ﾍﾟｰｽﾄ 副）ﾍﾟｰｽﾄ 全介助

水分 600ｍｌ 全介助

排泄 尿・便失禁 下剤服用 ほとんどﾍﾞｯﾄﾞ上での排泄

意識ﾚﾍﾞﾙ

声かけに対してほぼ反応なし

ﾊﾟﾜﾘﾊ 立位・歩行訓練

高ｶﾛﾘｰｾﾞﾘｰによる栄養改善 食事形態の向上

1,500ｍｌの水分摂取

下剤の中止 定時のﾄｲﾚ誘導 便失禁の改善

水分・栄養・運動による覚醒状態の改善

入所前のADL 行ったケア

入所初期のKさん

Kさんへのケア・ご本人状況の経過月 移動 食事 水分 排泄 意識ﾚﾍﾞﾙ

5月

6月

7月

8月

9月

10月

立位困難

立位可能

ｻｰｸﾙ歩行器開始（居室⇔食堂）ﾊﾟﾜﾘﾊ開始ﾌﾛｱｰ1周（100ｍ）歩行車ｲｽ中止

ｼﾙﾊﾞｰｶｰ

30％程度の摂取

高ｶﾛﾘｰｾﾞﾘー追加（350Kcal）1,200～1,300Kcal粥・きざみに変更

時に自己摂取

1,122ｍｌ

1,364ｍｌ

1,500ｍｌ以上

ﾄｲﾚ誘導開始下剤中止

便失禁消失

3日に1回の排便ﾄｲﾚでの排尿増える

反応なし常に傾眠状態

覚醒状態が向上発語みられる

笑顔多い自ら話しかける簡単な会話成立

移動 車イス使用せず歩行器歩行

食事 主）粥 副）ｷｻﾞﾐ 自己摂取することあり

水分 1,500ｍｌ以上 自己摂取

排泄 便失禁なし 排便1回／3日 ﾄｲﾚ内での排尿増える

意識ﾚﾍﾞﾙ

ほぼ傾眠なし大きい声で挨拶、会話も成立

半年後のADL

パワーリハビリのご様子

半年後の歩行状態

事例紹介・

（在宅サービス）

事例概要S様 男性 92歳 要介護2 認知症自立度Ⅲa

《生活暦》

渋谷区に生まれ、プレス職人として働き、1男2女をもうける。

《生活・介護状況》

H15年ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ型認知症と診断、その後は10年間一歩も外に出ていない。

長女と妻と3人暮らしだが、介護は妻が行っている。

ご本人の状況 （H25.4）

水 分 500～600ｍｌ／日

食 事1日2食 自力摂取粥、やわらかい物

歩 行 不安定 妻が抱えて行う

運 動 食事以外はほとんど横になっている

排 泄尿失禁あり（間に合わない）排便は確認できず

入 浴 歩行不安定、拒否もあり、入れず

社会交流 10年間閉じこもり

• 介護保険サービスの利用なく、10年間つきっきりの介護に妻も疲労困ぱい

認知症による症状 （H25.4）

症 状 出現状況 アセスメント

幻 覚

「窓から誰かがのぞいている」「洗濯物に火がついている」夕方～夜間ほぼ毎日ある

夕方から夜間にかけて発生⇒水分不足による意識障害、せん妄身体不調型（脱水）

拒 否興 奮

食事や入浴のために起こすと怒り出す

気のすすまないことに対して発生⇒体力低下（低栄養、低活動）により億劫に身体不調型（低体力）

支援の開始

認知症改善の為に

⇒短期間の入所（ｼｮｰﾄｽﾃｲ）により体調を整える

10年間閉じこもりであり、ｻｰﾋﾞｽ利用に繋ぐことが困難⇒担当ｹｱﾏﾈが、ほぼ毎日自宅訪問し関係作り

4/20 ｼｮｰﾄｽﾃｲの利用について説明

4/24 4度のお迎えをするが、起き上がらず4/25 機嫌悪く、お迎えに対して強い拒否

4/26 数回お誘いするが、拒否

昼食後、散歩に誘い、そのまま車ｲｽにて入所

⇒ ｼｮｰﾄｽﾃｲによる、約3週間のｹｱがｽﾀｰﾄ

ｼｮｰﾄｽﾃｲ中のｹｱ（H25.4.26～5.20）ケア内容 結 果

水 分こまめな声かけゼリーなど本人の好む物の提供

平均1639ｍｌ/日の摂取日中起きている時間が長くなり、夜間も良眠

食 事高ｶﾛﾘｰｾﾞﾘｰ（350kcal）義歯作成の受診開始

2/3～全量摂取体重：39.7kg→41.4kg

運 動ｼﾙﾊﾞｰｶｰ使用し歩行訓練（毎日）体操、ﾏｼｰﾝﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ

ふらつきがなくなり、ｼﾙﾊﾞｰｶｰにて安定屋外の散歩も可能に

排 泄夜間、ｾﾝｻｰにて排尿・排便ﾘｽﾞﾑの確認

当初の尿失禁が消失排便は3・4日周期

認知症症状

適切な水分摂取体力の回復（栄養改善、運動量の増加）

幻覚、粗暴な行為は消失興奮・拒否はほぼ消失

その後のS様の生活退所後、当施設のﾃﾞｲ、ｼｮｰﾄを利用し、引き続きｹｱを継続

排便状況も改善され、認知症状が更に改善

H25.10

水 分 1,544ｍｌ

食 事 常食

体 重 44.2Kg（+4.5Kg）

歩 行 自立

排 便 1日おき

生活リズム 規則的

認知症症状 消失

ご夫婦でのお散歩も可能に

認知症によって10年間、諦めていた生活が再び!!

平成

25年9月

納涼祭にて

支援開始から4ヶ月後のご様子

平成

25年9月

納涼祭にて

支援開始から4ヶ月後のご様子

「地域の拠点施設」への取り組み在宅・入所相互利用

による特養からの在宅復帰

在宅・入所相互利用とは…

在宅

特養

Aさん

Bさん

３ヶ月を限度とした入所

在宅ｻｰﾋﾞｽを利用しながらの在宅生活

在宅復帰

相互利用入所

２４時間の集中的なケアによる自宅での問題解決

介護・看護・ﾘﾊﾋﾞﾘ・栄養・医師等の 専門職の連携

在宅・入所相互利用の取組み

• 入所中の自立支援ケア（認知症、歩行、排泄など）• 家族へのアプローチ• 在宅サービスとの一体化（シームレスケア）

特養の機能を活かし、特養が中心となった在宅生活継続への取り組み

家族の介護負担ゼロ利用者本人の自立性利用者本人の自立性

の回復

事例紹介Ａさん ８８歳 男性 要介護４ １６０ｃｍ ４０Ｋｇ ＢＭＩ １５．６

病名：前立腺肥大、うつ状態、不眠症、慢性心不全

障害高齢者自立度 Ｂ１ 認知症自立度 Ⅱa

ＡＤＬ：歩行不安定（伝え歩き）、夜間排泄時に毎回妻を起こす

生活状況：Ｈ２１～２２年に、入退院を繰り返し胃ろうを勧められるほどＡＤＬ低下、その後２年間は閉じこもりの生活を送っていた

介護状況：別の階に長女家族居住しているが

協力体制なく、腰痛を抱える高齢の妻のみが介護

在宅生活を困難にするニーズ

・歩行能力低下、低体力、また１４段の

外階段にて環境的にも外出ができない

・夜間の排泄時に毎回妻を起こす

毎日の介護負担により、在宅生活をあきらめていた・・・

相互利用入所（4/3～7/2）

ケア内容 退所時の状態

水 分 1,500ｍｌ水分摂取 850ｍｌ⇒1,500ｍｌ

食 事 栄養量の増加 50％⇒80～100％ 2Ｋｇ体重増

運 動パワリハ、歩行練習階段昇降

施設内はシルバーカーにて自立14段の階段昇降可能

夜間排泄 排泄動作の自立全介助⇒見守り 失禁なし起居動作も自立

排 便下剤中止、水分・ファイバー摂取

1回/3日の規則的、生理的な排便

その他 デイサービス参加体操のみから参加し、週3日参加可能

在宅復帰後の生活

• 外階段の昇降は見守りで可能（閉じこもり解消）• 夜間排泄時は妻を起こすことがなくなる• 週3回のデイ、月2回のショート、また自宅でも、食事、水分、運動のケアを継続

• 「人に頼らずに自分の為を思って努力しないといけない、妻には迷惑を掛けたくないと思う」

• 元々活動的だった妻は、太極拳など社会交流の機会を再び作るようになる。

• 「せっかく良くなったので、これからもリハビリを頑張ってもらいたい、定期的に休めれば自宅でも住めると思う」

本人

妻

1年後のご様子 テレビ東京「週刊ニュース新書」

相互利用実績報告（H27年度）

項 目 実 績 数

相互利用ベッド数（H28.3.31）

５ 床

登録利用者数（H28.3.31）

１０ 名

延べ在宅復帰回数 ２６ 回

退所者の在宅復帰率６３．４％

（２６件／４１件）

ADL向上＝選択肢が増えること

施設や在宅、関係なく、住む場所が選択できることが、本当の自立支援ではないか

要介護状態になった

施設入所しなければならない

住み慣れた家での生活の支援

自立支援介護の実施そして、相互利用という選択肢

自立支援介護

導入のポイント

①組織全体で取り組む

経営トップの意思表明

組織の体制作り

・「介護力向上委員会」・・・全職種が参加、施設全体の運営に

ついて協議（1回／月）

・「個別ケア会議」・・・関係職種が参加、利用者ケアについて

ミニカンファレンスの実施（1回／週）

キーパーソンとなる介護職員の決定

各専門職が同じ方向を向く

例：おむつを外す⇒水分提供、トイレ誘導（介護）、

下剤の中止（看護）、歩行改善（リハビリ）、常食へ移行（栄養）

方針を明らかに

②理論に基づいたケア

自立支援介護の教育システムの構築

・理論、知識の勉強会

・ケアプラン作成能力の向上

・事例検討会の実施

原因を考える職員の育成

・「何でおむつ？」「何で歩けない？」

脱“思いつきケア”

知識、理論なしに導入すると、水分・歩行ケアなどがノルマ化されてしまう

基礎知識

理 論

技 術

経 験 知

【自立支援介護実践の4要素】

基礎知識を知る（例：水の生理学）

基礎知識から組み立てられる理論を知る

実践技術を身につける

経験から生まれてくる知識・知恵がﾍﾞﾃﾗﾝ介護職を生む

③まずは水分から

導入しやすく、取組みやすい

・今、行っているケアを見直せば良い

・利用者の変化が出やすい

（意識レベルの変化、便秘の解消、認知症周辺症状の消失等）

成功体験から職員のモチベーションアップ

水分ケア→歩行・排泄ケア→認知症ケア→常食化

自立支援介護のベースは水分ケア

自立支援介護の更なる進展へ繋がる

1,500ｍｌの水分摂取のために

水分の大切さを知る

組織全体で取り組む

職員の技術向上

・知っているか、知らないかでは、職員の熱意が違う・基礎知識の習得と成功体験を重ねる

・様々な水分を準備する（飲めなければ食べる水分）・水分プランの作成・毎日のチェック体制作り

・起床時には水分を欲する・動いたら飲む・昔の習慣、好みを活用

④おむつは使わない

いつまでに何をする、そして達成日の設定

排泄の成功が利用者の元気の第一歩

おむつが無いと便失禁を失くさなければならない

各専門職の連携が強化される

介護職員の自信とやりがいが生まれる

（「排泄の自立」は介護職員の専門領域）

おむつゼロへの決意とｽｹｼﾞｭｰﾙ策定

• 収支状況に対する影響⇒健康を促進するケアにより

入院者の減少

⇒おむつ代、ゴミ処理代等

の削減

• 地域への評判⇒「あそこに行くと元気になる

みたい」

介護度が下がったり、在宅へ帰られたりすることが、単純に施設の経営に悪影響を及ぼすわけではない！

稼働率アップコスト削減

ﾃﾞｲ、ｼｮｰﾄ等の利用者増加

自立支援ケアが施設経営を健全化する

ご清聴ありがとうございました

地域でも施設でも、“自分らしく暮らせる「家」”に住み続けることを支援します！