Ecg Dr Muller Udec (1)

8/18/2019 Ecg Dr Muller Udec (1)

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NOCIONES DE

ELECTROC RDIOGR fi

CliNIC

Dr. Hans Müller OrtizMédico Internista

Edición Abril 2007


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2Nociones de electrocardiografía clínica

NOCIONES DE ELECTROC RDIOGR fi CliNIC

Dr. Hans Müller OrtizMédico Internista

Índice

I.- Consideraciones iniciales 3II.- Introducción 3III.- Sistema de conducción cardiaca 4IV.- Derivaciones 6V.- Agrupación anatómica de las derivaciones 7VI.- Registro y estandarizaciones en papel 8VII.- Artefactos y colocac ión inadecuada de los cables 9VIII.- Componentes normales de un ECG y sus variantes más importantes 10IX.- Mecánica de análisis de un ECG 14X.- Ejemplos y claves diagnósticas más importantes

- Ritmo sinusal 19- Arritmia sinusal 19- Bradicardia sinusal 19- Taquicardia sinusal 19- Extrasístole supraventricular 20- Extrasístole ventricular 20- Arritmia completa por fibrilación auricular 21- Taquicardia supraventricular 21- Flutter auricular 22

- Ritmo de la unión 22- Taquicardia ventricular 23- Fibrilac ión ventricular 24- Asistolía 24- Bloqueo completo de rama derecha 25- Bloqueo completo de rama izquierda 25- Bloqueo aurículo ventricular de primer grado (BAV 1) 26- Bloqueo aurículo ventricular de segundo grado (BAV 2) Tipo I 26- Bloqueo aurículo ventricular de segundo grado (BAV 2) Tipo II 26- Bloqueo aurículo ventricular de tercer grado (BAVC ) 26- Crec imiento auricular izquierdo 27- Crec imiento auricular derecho 27- Crec imiento ventricular izquierdo 28- Crec imiento ventricular derecho 28- Isquemia miocárdica, pared anterior 29- Infarto agudo al miocardio (IAM) pared inferior 29- Infarto agudo al miocardio (IAM) pared inferior, en evolución 30- Infarto agudo al miocardio (IAM) pared anterolateral 30- Hipokalemia severa 31- Síndrome de preexitación 31- Ritmo de marcapaso 31

Edición Abril 2007 – Todos los derechos reservados


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I CONSIDERACIONES INICIALES

¿Tienen el concepto de que saber interpretar correctamente un ECG esdifícil?...probablemente si.

La buena noticia es que el concepto anterior es (o debiera ser) sólo un mito, ya queaprendiendo algunas consideraciones teóricas y con una disciplina que asegure la lecturacontinua de trazados, es absolutamente factible llegar a realizar una correcta aproximacióndiagnóstica electrocardiográfica en la gran mayoría de los casos en la práctica de un

médico general…y como otra motivación para aprender, les señalo que cada vez máscentros de salud cuentan con este apoyo diagnóstico.

A continuación les entregaré sistemáticamente algunos conceptos teóricos necesarios paralograr el objetivo anterior y lo complementaré con algunas claves diagnósticas de lasalteraciones electrocardiográficas más frecuentes en relación a la clínica… perorecuerden...“la práctica hace al maestro”…y en este caso esta práctica les permitirá ayudara un paciente e incluso salvar su vida, si por ejemplo diagnostican correctamente unsíndrome coronario agudo y proceder a tratarlo y/o derivarlo oportunamente.

II INTRODUCCIÓN

El latido cardiaco produce potenciales eléctricos que se propagan a través de los distintostejidos y en distintas direcciones hasta la piel. Así, electrodos superficiales pueden captarestas débiles corrientes eléctricas y transmitirlas a una máquina -el electrocardiógrafo- quelas transforma en ondas, cuya gráfica resultante, habitualmente impresa en papel, seconoce como electrocardiograma (ECG).Las conexiones del aparato están diseñadas de tal manera, que una deflexión hacia arribaindica un potencial positivo y una hac ia abajo indica un potencial negativo.

Importante es recordar que el ECG sólo mide actividad eléctrica, no fenómenos mecánicosni hemodinámicos y puede que una persona sana presente alteracioneselectrocardiográficas, así como una persona con cardiopatía puede no reflejarlas en eltrazado…así, volvemos a recordar una frase clave en medicina: “cualquier estudio debe sersiempre correlacionado con la c línica del pac iente” y esta no es la excepción.Comencemos entonces…


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III SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDIACA

El nódulo sinoauricular (SA), llamado también nódulo sinusal, es un grupo de célulasespecializadas que se encuentran cerca de la parte superior de la unión entre la vena cavasuperior y la aurícula derecha. Estas células especializadas poseen la capacidad de iniciarimpulsos eléc tricos espontáneamente (automaticidad). El nódulo SA es un marcapaso.El marcapaso genera impulsos eléctricos regularmente que se desplazan por todo elcorazón estimulando la contracción cardiaca.

Aunque varias zonas en el corazón tienen la capacidad de funcionar como marcapasos, e lnódu lo SA e s e l ma rc a p a so p rinc ip a l o d om ina nte d e l co ra zón . El nódulo SA genera impulsos60-100 veces por minuto. El ritmo cardiaco que origina en el nódulo SA se llama ritmo sinusal.Esta frecuencia puede aumentar debido a la estimulación producida por el SistemaNervioso Simpático (catecolaminas -norepinefrina y epinefrina- estimulan el nódulo SA) o lafrecuencia puede disminuir debido a la estimulación debido a la acción del nervio Vago(Sistema Nervioso Parasimpático).

El impulso eléctrico iniciado por el nódulo SA resulta en una onda eléctrica que se desplazaa través de las aurículas derechas e izquierda. La onda eléctrica pasa de la aurículaderecha a la izquierda por medio de la rama de Bachman. Esta rama sale del nódulo SAatraviesa el fibroso tabique interauricular. La onda eléctrica demora en llegar, desde elnódulo SA al nódulo auriculoventricular (AV), alrededor de 3/100 de un segundo.


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El nódulo AV es una estructura en forma de bulbo y compuesta de células especializadassimilares a las del nódulo SA. El nódulo AV posee la capacidad de inciar impulsos eléctricossirviendo como marcapaso del corazón cuando el nódulo SA falla. El nódulo AV generaimpulsos con una frecuencia entre 40-60 veces por minuto. Notará que esta frecuencia esmás lenta que el nódulo SA (60-100 veces por minuto).

El nódulo AV retrasa el paso de los impulso eléctricos a través de el. Esta demora permite lacontracción de las aurículas antes de la contracción de los ventrículos.

El Haz de His se origina en el nódulo AV y pasa a través del tejido fibroso que separa lasaurículas de los ventrículos. De esta manera, el Haz de His es el componente del sistema deconducción que transmite los impulsos eléctricos provenientes de las aurículas hacia losventrículos.Como el nódulo SA y el nódulo AV, el haz de His posee células especializadas que generan

impulsos eléctricos espontáneamente (automaticidad). El Haz de His, como el nódulo AV,genera impulsos con una frecuencia de 40-60 veces por minuto. J untos, el nódulo AV y elHaz de His reciben el nombre de Unión AV. El Haz de His, el nódulo AV, las aurículas y elnódulo SA se encuentran arriba de los ventriculos. Ritmos cardiacos que originan en estaszonas son llamados ritmos supraventriculares.

Las Ramas: para que los ventrículos se contraigan fuertemente y en una forma coordinada,el impulso eléctrico tiene que transmitirse rápidamente por toda el área de ambosventrículos. Las ramas, derecha e izquierda (con sus dos fascículos, posterior izquierdo yanterior izquierdo) ayudan en esta función de la siguiente manera:

La onda eléctrica es dividida en cuatro equipotentes ondas eléctricas.Las ramas están cubiertas por un tejido fibroso aislante.Las aisladas cuatro ondas eléctricas se desplazan por los ventrículos en 1/100 de segundo.Las ramas se pueden considerar como los "superconductores" del corazón.

La Red de Purkinje: las ramas terminan en la Red de Purkinje. Esta red forma miles deconexiones con las células musculares cardiacas. Los ventrículos también poseen célulasespecializadas capaces de actuar como marcapasos. Estas células se encuentran dispersaspor los ventrículos y su frecuencia de generar impulsos es de 20-40 veces por minuto. Estascélulas generan impulsos cuando el nódulo SA y el nódulo AV no generan impulsos, cuandoimpulsos de origen supraventricular son bloqueados en la unión AV, o cuando los impulsos

son bloqueados en las ramas, o en caso de un foco ectópico en la red de Purkinje.Cuando otros marcapasos fallan, el ventrículo tratará de funcionar como el marcapaso delcorazón. Es importante mencionar que una frecuencia cardiaca de 20-40 x’ es muyprobable que no sea suficiente para mantener un adecuado volumen de sangre. Elmarcapaso ventricular es la última opc ión del corazón.


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IV DERIVACIONES

• Una derivación es una vista específica de la actividad eléctrica del corazón y resultade la c olocac ión de los electrodos en la piel.

• Prec isan la localización y magnitud del trastorno miocárdico.• Habitualmente son 12 las que más se usan: 3 bipolares, 3 unipolares y 6 precordiales.

Derivac iones bipolares (bipolares porque captan la actividad eléc trica entre 2 miembros;por también denominadas estándar o clásicas de los miembros):

1. D1: brazo izq. y brazo der.2. D2: pierna izq. y brazo der.

3. D3: pierna izq. y brazo izq.

• La “D” viene de “Derivación”. Estas tres fueron las que usó Einthoven inicialmente,dando forma a su “triángulo” (ya conoceremos más sobre este fisiólogo holandés delsiglo XIX, premio Nóbel, cuando aprendamos a calcular el eje del corazón).

Derivaciones unipolares de los miembros:

4. aVR: brazo der.5. aVL: brazo izq.6. aVF: pie izq.

• La letra “a” significa“aumentada” y este aumentolo realiza automáticamente lamáquina, permitiendo unamayor amplitud (aprox. un 50%más), lo que facilita lainterpretación del registro.

• La letra “V” significa “Vector”,por lo tanto aVR se puedetraducir “vector del brazoderecho aumentado”.

• To d a s la s d e riva c io ne sbipolares y unipolares “miran”el co ra zón en e l pla no fronta l :


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Derivaciones precordiales o toráxicos:

7. V1: 4° espacio intercostal derecho, borde esternal.8. V2: 4° espacio intercostal izquierdo, borde esternal.9. V3: Entre V2 y V4.10. V4: 5° espacio intercostal izq., línea medio clavicular.11. V5: = que V4, sobre línea axilar izqda. anterior.12. V6: = que V5, sobre línea axilar media izqda.

• Son las de mayor voltaje por estar más próximas al corazón. • Tod a s la s d er iva c ion es p rec ordia les “mira n” el c orazón d esd e el p la no ho rizon ta l:

V AGRUPACIÓN ANATÓMICA DE LAS DERIVACIONES

De acuerdo a lo descrito en relación a la posición de los electrodos en la piel en cadaderivación (ver fotos), se infiere “el ojo” desde el cual se miran las distintas paredes delcorazón. Principalmente nos ayudan a situar las alteraciones isquémicas. Así tenemos:

• D2-D3-aVF: Pared inferior del corazón• D1, aVL, V1 a V6: Pared anterior del corazón• V1 a V3: Pared anteroseptal• D1, aVL, V4-V6: Pared anterolateral (D1 y aVL “miran” la pared lateral alta)• aVR: Sólo de control. Es una derivación especular y sirve para comprobar la

colocación correcta de los electrodos.


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VI REGISTRO Y ESTANDARIZACIONES EN PAPEL

• Para el ECG se usa papel cuadriculado estándar que está formado por líneasvertica les y horizontales separadas por 1 mm.

• La aguja inscriptora se desplaza a 25mm/segundo, pudiendo aumentar a 50mm/segundo si se necesita examinar más de cerca un aspecto del trazo.

• Cada espacio entre 2 líneas horizontales corresponde a una amplitud de 0,1 mv.• Cada espacio entre 2 líneas verticales corresponde a un intervalo de tiempo de 0.04

segundos (1 cuadrado pequeño).

• La amplitud está calibrada (estandarizada) para que una onda de 1mv secorresponda a una deflexión de 10 mm sobre la línea isoeléctrica (o equivalente a 2cuadrados grandes del papel del registro). También se puede disminuir a la mitad, sipor ejemplo los complejos QRS son muy grandes.


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VII ARTEFACTOS Y COLOCACIÓN INADECUADA DE LOS CABLES

Antes de iniciar la interpretac ión del ECG hay que considerar 2 cosas:

1. Presencia de artefactos: algunas situaciones clínicas o de la técnica pueden produciralteraciones en el trazado y llevarnos a una errónea interpretación. Los más frecuentes son:

a. Mov im ien to s b rusc os, insp ira c ión p rofun d a o te m b lor musc ula r por cables muy apretados,frío (importante la temperatura ambiental, al igual que en el examen físico de un paciente),enfermedad de Parkinson o hipertiroidismo.Se caracterizan por pequeñas oscilaciones irregulares de frecuencia variable:

b. Co rrien te a lterna , que se manifiesta como ondas regulares en “diente de sierra” a razónde 60 ciclos por segundo. Se deben a interferencia originada por algún aparato eléctricoconectado en el mismo c ircuito:


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c. Ine sta b ilid a d d e la líne a b a sa l , que se caracteriza por desplazamientos lentos o rápidosdel ECG, hac ia arriba o hac ia abajo. Se deben a electrodos con mal contacto (suciedad oapretados) o a movimientos respiratorios:

2. Conexión inadecuada de los cables de las extremidades: Es de cierta frecuencia. Parafacilitar su instalación, los cables están marcados con letras (RA: “rigth arm”: brazo derecho,etc.) o con colores espec íficos.Se comprueba la correcta colocación de los cables observando D1, en que la ond a “P”d eb e ser siem p re p osit iva . Exce p c ión a e sto lo c on st ituyen la d extroc a rd ia o un ritm o no d a lal to.

VIII COMPONENTES NORMALES DE UN ECG Y SUS VARIANTES MÁS IMPORTANTES

• El ECG representa -como ya mencionamos- la actividad eléctrica del corazón comouna serie de formas de onda que representan el ciclo de despolarización-repolarización de sus fibras musculares. En un corazón normal se reconocen 3 ondasbásicas: la onda “P”, el complejo “QRS” y la onda “T”. A veces se presenta unacuarta onda, la onda “U”.

• Además se reconocen los intervalos “PR”, “QT” y el segmento “ST”. El “punto “J ” (delinglés “junction”) marca el término del complejo “QRS” y el inicio del segmento “ST”.

• Las analizaremos a continuación, incluyendo ya datos diagnósticos generales

relacionados con algunas alteraciones clínicas frecuentes (en letra cursiva) queexploraremos con más detalle más adelante:

- Onda “P”: Es la primera onda y representa la activación (despolarización) auricular.Se explora mejor en D2 y V1.Su p resen c ia c o nf irm a un ritm o sinusa l y su a ltura (ma g nitud ) , forma y/ o d ura c ióna um enta d a c a ra c ter iza a los c rec im ientos a uric u la res.


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- Complejo “QRS”:Es el conjunto de ondas que reflejan la activación ventricular. El a um en to e n sud ura c ión sug iere un tra storno e n la c on d uc c ión int ra ven tric ula r, o seaen la p rác t ic a , un b loq ueo d e ram a ( izq u ierda o d erec ha ) . Un a um ento en suam p litud p ued e ind ic a r un c rec im iento ve nt ric u la r.

La onda “Q” es la primera onda negativa, seguida por una onda “R”,La o nda Q p a to lóg ica es aq ue lla q ue m id e a l m enos 1 mm de anchura y es a un25% o más d e la R d e la m ism a d erivac ión . Sug ie re infa rto a ntigu o (“hu e c o e léc tric o ”p o r ne c ro sis m io cárd ic a ), si se re p ite e n 2 o más d e riva c io ne s q ue m ira n la m ism apa red c a rd ia c a .

La onda “R” es la primera onda positiva, precedida o no de onda “Q”.Normalmente aumenta progresivamente de V1 a V6. Si esto no ocurre,

esp ec ia lm en te ha sta V3, po d ría tra d uc ir un infa rto a nt ig uo sep ta l (sim ila r sig nif ic a d oque “Q” pa to lóg ic a ) .

La onda “S” es la onda negativa que sigue a la onda “R”.

Se denomina complejo “QS” a aquel que existe como única onda negativarepresentando el complejo QRS. Sug iere lo m ism o q ue la ond a Q p ato lóg ic a .

Pueden haber también varias ondas“R” o “S”, denominándose R’ (R“prima”), R’’, S’, S’’, etc. y de acuerdoa su tamaño se escriben conminúscula (> 5 mm) o mayúscula (> 5

mm). Esto se p ue d e o b se rva r e n lo sb loqueo s de ram a a l igua l q ue unQRS a nc ho .

Progresión normal de “R” V1-V6


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- La onda “T”: Es la onda producida por la repolarización ventricular y está después del QRS. Suinve rsión o rie nt a a tra sto rno s isq uém ico s si e s simétric a o a hip e rtro fia s ve nt ric ula res ob lo q ue o s d e ram a si e s a simétric a . Al ig ua l q ue la o nd a Q , d e b e rep et irse e n 2 o másder i vac iones que m i ran la m isma pared ca rd iaca para apoya r un t ras to rnoisq uém ic o .

- La onda “U”: Es una onda que sigue a la onda T y precede a la próxima onda P. No está del todoclaro su origen, pero se le atribuye a la repolarización de los músculos papilares. Esim p or ta nte e n e l d ia gn óst ic o d e la h ipo ka lem ia seve ra , en d ond e se o b serva d eam p litud ig ua l o m a yor q ue la o nd a R d e su m ism a d er iva c ión.

- Intervalo “PR”:Es la distancia comprendida desde el inicio de la onda P al inicio del complejo QRS.Representa el tiempo que tarda en desplazarse un impulso desde el nódulo sinusal através de las aurículas y nódulo AV, hasta las ramas del fascículo. Las alteraciones seexploran mejor en las derivaciones D2 y V1.Cualquier tiempo más allá de lo normal sugiere una de mo ra en la c onduc c ión . Por elcontrario, un PR corto sugiere una co nduc c ión ac e le rad a , como un síndrome depreexitación (por ejemplo un síndrome de Wolff-Parkinson-White).

- Segmento “ST”:

Comprende desde el final del QRS al inicio de la onda T. Se inicia con el “punto J ”.Este punto es muy importante para la evaluación de los infra o supradesniveles quepueden reflejar -entre otras cosas- t ra stornos co ron a rio s a g ud os. Esto s d e snive les so nsign ific a tivo s si el p un to J está b a jo o so b re la líne a iso e léc triva > a 1 mm (siem p re e sim p ortan te c orre lac ion a rlos c on la c línic a , ya q ue p a c ien tes jóvene s p ue d en te ne rno rm a lm en te sup ra d esniveles d e 3 mm en la s d er iva c ion es V2 y V3).

Pa ra a p oya r un tra storno c orona rio e l sup ra o inf ra d esnive l d eb e e sta r p resen te e n 2 omás d er iva c ione s q ue mi ra n la m ism a p a red c a rd ia c a .

Me detengo acá, dado la importancia de los cuadros coronarios agudos y suexpresión electrocardiográfica como infradesniveles ST (IDST) o supradesniveles ST(SDST) y con el fin de entregarles alguna información complementaria:

• Existen d iferen tes tipo s d e IDST o SDST, pe ro ning uno es pa tog nom ónico p a ra un ap a to log ía .


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• Revisaremos algunas formas y sus asociaciones más frecuentes con cuadros clínicos:

- Intervalo “QT”:

Es aquel entre el principio del QRS al final de la onda T. Muestra el tiempo necesariopara el ciclo ventricular de despolarización-repolarización. Una d ura c ión ano rm a lsug iere u na irreg ula rid a d m io cárd ic a . Po r ejem p lo, si está a la rg a d o ind ic a unarep olar iza c ión prolon g a d a y p ue d e o b servarse en un tra storno c on génito (ra ro) o e nuna h ip oc a lc em ia , h ip op ota sem ia , isq uem ia o in fa rto a l m ioc a rd io .Si e stá a c o rta d o sug ie re h ip e rc a lc em ia o into xic a c ión d ig itálic a .

Los valores y resumen gráfico de lasondas, intervalos y segmentos másimportantes (y que debenaprenderlos) están en la figura.

Sus valores normales son:Onda P: < 0.11 seg.Intervalo PR: entre 0.12 y 0.20 seg.Complejo QRS: < 0.12 seg.Segmento ST a nivel de la líneaisoeléctrica. (medido en el punto “J ”)Onda U, si está presenta, no mayor al25% de onda T.Intervalo QT: entre 0.35 y 0.45 seg.

Punto J

SDST de convexidad superior, se vefrecuentemente en infartos agudos almiocardio en evolución (primerashoras).

SDST de aspecto cóncavo, se puede observarcomo variante normal (síndrome deRepolarización Precoz, como ya mencioné en jóvenes), pero también puede verse enisquemias o pericarditis.

IDST con descenso homogéneo, seobserva en isquemias del miocardio.

IDST de concavidad superior o con formade “cubeta” o “cuchara”, puedeobservarse con el uso de Digoxina.


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IX MECÁNICA DE ANÁLISIS DE UN ECG

Existen muchas formas de “leer” un ECG. La que les mostraré a continuación es una de ellas,pero tiene el mérito de ir en orden, analizando componente por componente.Lo importante es que se familiaricen siempre con una y la apliquen cada vez que interpretenun ECG. Así evitarán la omisión de algún trastorno sutil, pero importante.Consta de 13 pasos:

1.- Com proba c ión de la estand ar izac ión d e l ECG. Habitualmente al inicio del trazado aparece.

2.- Com probac ión de la p osic ión co r rec ta de los c ab les : onda “P” positiva en D1.

3.- Ritm o : sinusal o no.Clave: presencia de onda “P” indica ritmo sinusal.

4.- Reg ular id ad d el ri tm o : Regular o irregular.Clave: medir en una derivac ión (preferir D2 “largo”) la distancia entre ondas R concompás o papel y lápiz. Misma distancia entre R-R = ritmo regular.

5.- Frec uenc ia c a rd iac a (latidos por minuto):

a. Para ritmos regulares:

1500 ÷ nº de cuadrados pequeños entre R-R o número de cuadrados grandes entre R-R (másrápido pero menos preciso):

-1 cuadrado grande =300 x’-2 cuadrados grandes =150 x’-3 cuadrados grandes = 100 x’-4 cuadrados grandes = 75 x’-5 cuadrados grandes = 60 x’ y así…

b. Para frecuencias irregulares: en D2 largo, medir 30 cuadrados grandes (equivalentes a 6

segundos). Contar el número de complejos presentes y multiplicarlos por 10 (paraaproximarlos a un minuto).

6.- Eje e léc tric o : Representa la dirección en la cual se propaga la despolarización a travésdel corazón (plano frontal).Puede estar no rma l (entre -30° y 110°), d esvia d o a la izq uierda (entre -30° a -90°. Por ej.:bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda) od esv iad o a la de rec ha (entre +110° y +180°. Por ej.: bloqueo del fascículo posterior de larama izquierda, hipertrofia ventricular derecha).


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a. Método rápido: D1 y D2 positivos = eje normal.D1 positivo y D2 negativo = eje desviado a izquierda.D1 negativo = eje desviado a la derecha.

b. Método que utiliza el Triángulo de Einthoven (más exacto):

• Se sugieren los siguientes pasos (observe los pasos con el ejemplo en la figura al finalde la explicac ión):

1. Identificar un complejo en las derivac ión D1 y D3

2. En D1, realizar suma algebraica de los voltajes positivos (onda R) y negativos (onda Qo S). En el ejemplo: onda “R” = 6, onda “q” = 1. Resultado +5 (fijarse en el papelmilimetrado del ECG para los valores algebraicos).

3. El resultado se proyecta como vector lineal sobre el eje de D1 en el triángulo deEinthoven. Si el resultado es positivo, se proyecta el vec tor, en su valor, sobre la mitadpositiva de D1 (línea roja hacia +30° en el ejemplo). Si la suma algebraica fuesenegativa, se proyectará el vector hacia el lado negativo de D1 (hacia -30°).

4. Luego se realiza lo mismo con el complejo QRS de D3. En el ejemplo: onda “r” = +1,onda “S” = -6. Resultado -5 (ver línea amarilla en el ejemplo).

5. A partir de los puntos terminales de ambos vec tores, se c onstruyen 2 líneasperpendiculares, marcando la intersección (líneas azules en el ejemplo).

6. Finalmente trace una línea a partir del centro del triángulo hasta el punto deintersección previamente fijado y prolónguela hasta tocar la circunferenc iagraduada. El eje eléctrico -en grados- corresponderá al punto en el cual la líneacruza la circunferencia del círculo (flecha verde en el ejemplo). En el ejemplo elresultado del eje eléctrico es -30°, o sea, normal.

Dato importante: Una desviación del eje a izquierda (a menos de -45°) -sin existir otra causa-es diagnóstico de un bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda (mal llamadohemibloqueo izquierdo anterior, ya que los fascículos no son iguales).Una desviación hacia la derecha del eje -también sin otra causa que lo explique- esdiagnóstico de un bloqueo del fascículo posterior de la rama izquierda.

• A continuación el ejemplo en un círculo graduado con el triángulo de Einthoven ensu centro (existen reglas de lectura de ECG especiales que lo incluyen).


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7.- O nd a P.Se analiza:a. La p o larid a d en D1 que debe ser positiva (recordar que si es negativa puede indicar erroren la colocación de los electrodos) y su forma (especialmente en D2 y V1).b. El vo lta je . Este no debe exceder los 2.5 mm en ninguna derivac ión.c. La d ura c ión . No debe exceder los 0.11 segundos medido en su contorno interno.

8.- Inte rva lo PR.Sólo m ed irem o s su d urac ión . Se mide habitualmente en D2. Su duración normal es entre 0.12y 0.20 segundos (3 a 5 cuadrados pequeños).

9.-Com p lejo QRS. Se analiza:a. Duración : entre 0.06 y 6mm en derivaciones uni y bipolares y no menor de 0.5 mm en D1 y D2. En las precordialeshasta 12 mm., especialmente en jóvenes).

12.- Onda U.Se a na liza su p o la rid a d (positiva siempre, salvo en aVR) y ampl i tud (no mayor a un 25% de la

T).

13.- Intervalo QT.Se anal iza su duración : Esta varía con la frecuencia cardiaca, aumentando con ladisminución de ella.

El valor máximo normal a una frecuencia cardiaca (FC) de 70 latidos por minuto es de 0.40segundos. Varía aumentando o disminuyendo 0.02 segundos por cada 10 latidos quedisminuye o aumenta la FC, respectivamente.


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Electrocardiograma Normal

Vistos algunos conceptos básicos, comentarios clínicos y mecánica de análisis de un ECG,

analizaremos a continuación las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes y susclaves diagnósticas más importantes.


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XI EJEMPLOS Y CLAVES DIAGNÓSTICAS MÁS IMPORTANTES

RITMO SINUSALClave: Ritmo regular con onda “p”, con frecuencias entre 60 a 100 por minuto.

ARRITMIA SINUSALClave: Ritmo sinusal irregular (con variac iones del intervalo R-R más largo y más cortomayores a > a 0.12 segundos) con frecuencia cardiaca (FC) normal.Esta arritmia es una variación normal en el ritmo sinusal. Se debe a cambios del tono vagal,observándose en pacientes jóvenes o atletas. Habitualmente se relaciona con el ciclorespiratorio (ahí se denomina “arritmia sinusal respiratoria”. La FC aumenta en la inspiración ydisminuye en la espiración).

BRADICARDIA SINUSALClave: Ritmo sinusal con frecuenc ia < a 60 x’.

TAQUICARDIA SINUSAL

Clave: Ritmo sinusal con frecuencias > a 100 x’.


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EXTRASÍSTOLE (ES) SUPRAVENTRICULARClave: Latido “anticipado” que tiene onda “P” distinta a los complejos sinusales de base (enestricto rigor un a “P” prima). Se debe a una despolarización prematura de un focoauricular ectópico (no del nódulo sinusal) que supera al nódulo sinusal como marcapaso.A veces esta “P” prima se encuentra “perdida” en la “T” del complejo normal anterior y no“se ve”. También puede estar invertida.

Habitualmente no tienen pausa compensadora completa (pausa compensadora completa= distancia entre R-R de los dos latidos latidos normales que “contienen” al ES es igual omayor a la distancia que existe entre tres R-R de complejos normales. Si esta distancia esmenor, se denomina pausa compensadora incompleta). El “QRS” es normal (similar al “QRS”del ritmo sinusal basal).

En el ejemplo que muestra los ES con flechas negras, la “P” del ES se “perdió” en la “T” delcomplejo normal, deformándola. La pausa compensadora es completa.

EXTRASÍSTOLE (ES) VENTRICULARClave: Latido “anticipado” que no tiene onda “P” precedente, ancho (> a .12 seg.), amorfo,con pausa compensadora completa.Se debe a una despolarización prematura de uno o múltiples focos ventriculares ectópicos

(esto último llamado “extrasístoles ventriculares polimorfos” y la clave para reconocerlos esque en una misma derivación hay varias formas de extrasístoles).

ES ventriculares monomorfos:Observen la pausa

compensatoria completa.

ES ventricularespolimorfos:


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ARRITMIA COMPLETA POR FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)Clave: ritmo irregular (irregularmente irregular) sin onda “P”. Pueden observarse fibrilacionesde la línea de base (ondas “f”).Si la frecuenc ia es > a 100 x’, se denomina taquiarritmia completa por FA (TAC x FA).Esta arritmia es el resultado de múltiples impulsos generados en la aurícula, con frecuenciasentre 400 a 600 por minuto. Estas elevadas frecuencias auriculares hacen que las aurículas“tiemblen” en lugar de contraerse regularmente. El nodo AV “filtra” estos impulsos y sólo dejapasar algunos que se traducen en contracciones ventriculares.En el sgte. ejemplo se observa además un infradesnivel ST en forma decuchara…¿recuerdan que puede significar?

En el sgte. trazado se muestra una TAC x FA:

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (TSV)Clave: taquicardia regular con frecuencia mayor a 160 x’ y complejos angostos (entre 160 y250 x’).No se ven las ondas “P” (están “ocultas en el “QRS”).Se origina en un foco ectópico auricular.


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FLUTTER AURICULAR (o “aleteo” auricular en español)Clave: Se observan “ondas en serrucho” entre los complejos “QRS” en un ritmohabitualmente regular.

En esta arritmia se originan impulsos auriculares de alta frecuenc ia (entre 250 a 350 latidospor minuto) que “son filtrados” por el nodo AV, resultando una frecuencia ventricular másbaja (se imaginan si no se filtraran?).Si el grado de bloqueo del nodo AV es 2 x 1 (o sea que de 2 impulsos generados en laaurícula, uno “pasa” el nodo AV produciendo respuesta ventricular) no se ve claramente laimagen de “serrucho” y sólo se aprecia una taquicardia regular de ± 150 x’ sin “P” (en otraspalabras, frente a una taquicardia regular de 150 x’, piense en flutter).Si el grado de bloqueo es variable (3 x 1 y 4 x 1 o más), la frecuencia puede ser irregular.Veamos ejemplos.

- Flutter auricular con bloqueo 4 x 1:

- Flutter con bloqueo 2 x 1. Nótese la frecuenc ia de ± 150 x minuto, sin “P”:

RITMO DE LA UNIÓNClave: Ritmo regular con frecuencias entre 40 a 60 x’ c on onda P invertidas (también lasondas P invertidas pueden presentarse después del QRS o no verse por estar “ocultas” eneste). Si FC está entre 60 y 100 x’ se denomina ritmo de la unión acelerado y sobre 100 x’,taquicardia de la unión.En este ejemplo las P (flecha) se aprecian invertidas antes del complejo QRS:


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En este otro ejemplo, las P se ven después del QRS (flecha roja) y antes de la T, que es debajo voltaje (flecha negra).

TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)Clave: Taquicardia regular de complejos anchos (3 o más QRS ensanchados seguidos). Esuna arritmia grave.Apoyan el diagnóstico -pero están ausentes en forma frecuente- la presenc ia ded iso c ia c ión a uríc ulo-ve ntric ula r (ondas P que van “por su cuenta”. Ver flecha roja), lat idos

d e fu sión (latido en que se fusiona uno supraventricular con uno ventricular y da un aspecto“más normal”, con morfología intermedia entre uno normal y uno ventricular. Ver flechaazul) o la t id os d e c a p tura (latido supraventricular “normal”, que logra pasar al ventrículo y seintercala en el ritmo ventricular. Ver flecha negra).

Si no logramos identificar estas 3 alteraciones nombradas y para diferenciar otrastaquicardias de c omplejo ancho -como una TSV con un bloqueo de rama de base- se debeobservar la presencia de “RS” en las derivac iones precordiales:


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- Si no hay RS, la taquicardia es ventricular.- Si hay RS, puede ser ventricular o no. En este caso se mide la distancia que hay entre

el inicio de la “R” al nadir de la “S”: si esta distancia es mayor de 0.10 segundos, esventricular (como en el ejemplo).

FIBRILACIÓN VENTRICULARClave: Ondas sin regularidad ni patrón específico.Esta arritmia es equivalente clínicamente a un pa ro ca rd ia c o . Los ventrículos “tiemblan” másque contraerse. Como resultado de lo anterior, no hay expulsión de sangre.

ASISTOLÍAClave: Ausencia total de actividad eléctrica. También es equivalente clínicamente a pa roca rd i a co .

Dato c línic o: La s otras arri tm ias q ue e q uiva len a p a ro c a rdiac o c línic o son la Ta q uic a rdiave ntric ular sin pu lso y la Disoc iac ión e lec trom ec ánic a (en esta última ha y ri tm o e léc trico ,pe ro no hay la t ido efec t ivo) .


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BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA (BCRD)Clave: QRS ancho (≥ 0.12 seg.) e imagen de R-R’ (imagen de “oreja de conejo”) enderivaciones septales. Se asoc ia a T invertida asimétrica en las mismas derivac iones.

BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA (BCRI)Clave: QRS ancho (≥ 0.12 seg.) con R “mellada” en derivaciones laterales. Se asocia a Tinvertida asimétrica. Ausencia de Q en derivac iones laterales.

Da to c línic o : Un ECG c on BCRI es “in interpretab le” pa ra al terac iones co rona rias ag ud as (yaq ue sim ula sup rad esniveles ST, onda s Q p atológic as, etc ., que no tra du c en rea lme nte unsíndrom e c oronar io ) , sa lvo q ue se produzca c om o c onsec uenc ia de un in far to en e vo luc ión,d on d e la c línic a será c om pa tib le.


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BLOQUEO AURÍCULO VENTRICULAR (BAV) DE PRIMER GRADOClave: Intervalo PR prolongado, más de 0.20 segundos (5 cuadraditos).

BAV DE 2°, TIPO I (o Mobitz I o Wenchebach)Clave: Prolongación progresiva intervalo PR, hasta que una onda P no conduce (flecha) yrepetición del ciclo. En el ejemplo el bloqueo es variable: 3 x 2 y 4 x 3.

BAV DE 2°, TIPO II (o Mobitz II)Clave: La mayor parte de los latidos se conducen con un intervalo PR normal, pero algunasveces aparece una P no conducida (en el ejemplo la primera y séptima ondas P no sonconducidas. Ver flechas). El PR también puede estar prolongado de base.

BAV DE 3° o completo (BAVC)Clave: Bradicardia con ondas P y QRS “disociados” (las P no son conducidas y asume el“mando” un ritmo más bajo).El ritmo es generalmente regular. El QRS puede ser ancho si el ritmo lo asume el ventrículo(en el ejemplo, el ritmo ventricular es nodal, ya que el complejo QRS es de duración normal.Nótese un ES ventricular señalado por la flecha, que hac e que el ritmo sea irregular).

Dato c línico : un BCAV p ued e d iag nostica rse c línica m ente = b rad ica rd ia c on “on da a e nc añón” en e l pulso v en oso yu g ular (ve r texto s d e sem iolog ía p a ra rec ord a r esta on d a ).


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CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO (AI)Clave: Onda P difásica en V1, con componente negativo profundo de al menos un

cuadradito de profundidad (1 mm. Ver flecha azul). También se puede apreciar en DII una P ancha (> a 0.11 seg.) con forma de “M” o “jorobade camello”, denominada “P mitrálica” (ver flecha negra).

CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO (AD)Clave: Onda p alta y picuda en DII, DIII y aVF, ≥ a 2.5 mm, denominada “P pulmonar”

(flecha azul). En V1 se puede observar también un componente positivo > a 0.15 mV (flechanegra).


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CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDOClave: Indice de Sokolov: suma de la S en V1 + R más alta de V5 o V6 ≥ 35 mm.Otro índice es R > a 11 mm en aVL. Pueden observarse ondas T invertidas asimétricas en esasderivac iones y desviación del eje a izquierda.

CRECIMIENTO VENTRICULAR DERECHOClave: R > que S ó R > a 7 mm en V1. Puede haber desviación del eje a derec ha >110°,

ondas T invertidas asimétricas e infradesniveles ST en derivaciones precordiales. Observen enel ejemplo además signos de hipertrofia de AD.


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ISQUEMIA MIOCARDICA, PARED ANTERIORClave: Ondas T invertidas simétricas (en “punta de flecha”).En este ECG en D1, aVL, V1 a V5. Se aprecia también un QT largo secundario a la isquemia.

INFARTO ANTIGUO AL MIOCARDIO (IAM) PARED INFERIORClave: Ondas Q patológicas en DIII y aVF (flecha).Nótese también el PR largo (> a 0.20 segundos), lo que configura un BAV de primer grado,

probablemente secundario al IAM.


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IAM EN EVOLUCIÓN PARED INFERIORClave: SDST derivaciones inferiores (flecha negra), con imagen “en espejo” en lasderivac iones de pared anterior (flecha azul).

IAM EN EVOLUCIÓN PARED ANTEROLATERALClave: Supradesnivel ST > a 1mm en pared lateral (V4 a V6) y lateral alta (DI y aVL). Vean loscambios especulares en pared inferior.

Dato clínico: Lasimágenes en espejo,especulares orecíprocos,corresponden a la“visualización” delIAM en la superficiecontraria a dondeestá ocurriendo, porlo que los vectores

eléctricos soninvertidos.


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HIPOKALEMIA SEVERAClave: Presencia de onda U patológica (ver flecha).En el ejemplo, además se observa una bradicardia sinusal.

SINDROME DE PREEXITACIÓNClave: PR corto. En este ejemplo se observa un síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW),que además se c aracteriza por un QRS ancho y onda delta al inicio de este (ver flecha).

Dato clínico: este síndrome (WPW), puede simular electrocardiograficamente alteracionescoronarias que no son reales…se le conoce como “el gran simulador”.

RITMO DE MARCAPASOClave: Espiga antes que el QRS (flecha) con complejo ancho, ventricular.Esta espiga corresponde a la estimulación del ventrículo por parte de un pulso eléc trico quese genera en el marcapaso y que es trasmitido al ventrículo por una sonda. Puede habermás de una espiga si el marcapaso tuviese más de una sonda (por ej. otra a la aurícula).

¡Ánimo y a repasar nuevamente!

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