Echilibrul hidro-Echilibrul hidro-electroliticelectrolitic

Dr. Rely ManolescuDr. Rely Manolescu

-Osmoza este miscare ea neta a apei / solvent printr-o membrana semipermeabila, ca rezulatat al diferentei de concentratie a unei substante, aflata de o parte si de alta a membranei semipermeabile,(din solutia cu concentratie mica spre solutia cu concentratie mare)

-Membrana semipermeabila lasa sa treaca doar moleculele de solvent.

-Osmolaritatea este concentratia particulelor in solutie.

-Presiunea osmotica - presiunea ce trebuie aplicata de acea parte a membranei, aflata in contact cu concentratia mai mare de substanta, pentru a preveni miscarea apei prin membrana si care ar dilua solutia mai concentrata.

-Presiunea osmotică este definită ca presiunea necesară pentru a menţine echilibrul, fără o mişcare a solventului. -Presiunea osmotica depinde numai de numarul particulelor nedisociabile ale substantei.

-Unitatea de presiune osmotică este osmolul la litru (osm/1) sau submultiplul acestuia, miliosmolul la litru (mosm/1).

-Un osmol este numarul de moli de substanta inmultit cu numarul de particule din formula acelei substante si reprezintă presiunea osmotică a unui mol de substanţă nedisociabila, dizolvat în 1 000 cm3 apă distilată

OsmolaritateaOsmolaritatea Care este osmolaritatea unui: Care este osmolaritatea unui:

C6H12O6(aq)

1 M

C6H12O6(aq)

1 osmol/LNu disociaza

NaCl(aq)

1 M

Na+ + Cl-

1 osmol/L + 1 osmol/LTotal

2 osmol/L

Disociaza in 2 particule

CaCl2(aq)

1 M

Ca2+ + 2 Cl-

1 osmol/L + 2 osmol/LTotal

3 osmol/L

Disociaza in 3 particule

-EXEMPLUL 1 - dizolvam 180 g glucoza într-un litru de apă, vom obţine o soluţie glucozată de 1 osm/L sau 1 000 mosm/L.

-EXEMPLUL2 - Dacă solvitul este o substanţă ionizabilă, de exemplu. NaCl, atunci presiunea osmotică generată de 1 mol de clorură de sodiu (58,5 g) într-un litru de apa va fi de 2 osm/1, pentru ca fiecare din cei doi ioni (CI şi Na +) contribuie cu câte l osmol la soluţia respectivă.

-Molaritatea este unitatea comună folosită pentru a exprima concentraţia unei soluţii. -Molaritatea este unitatea standard pentru concentratie, care exprima numarul de moli de substanta dintr-un litru de solutie. -Molalitatea este un termen alternativ care exprima, molii de substanta dintr-un kilogram de solvent.

-Osmolaritatea unei solutii este egala cu numarul de osmoli dintr-un litru de solutie, pe cind osmolalitatea unei solutii este egala cu numarul de osmoli dintr-un kilogram de solvent.

-Soluţiile cu presiuni osmotice egale cu ale mediului intern se numesc izotone, cele cu presiuni osmotice mai mici sunt hipotone iar cele cu presiuni osmotice mai mari sunt hipertone.

-Tonicitatea se refera la efectul pe care il are solutia asupra volumului celular. O solutie izotonica nu are efect asupra volumului celular,

O solutie hipotonica, creste volumul celulei ( o celula pusa intr-o solutie hipotonica, isi va marii volumul pt ca apa din solutie va intra in celula, in scopul de a echilbra diferenta de concentratie),

O solutie hipertonica, scade volumul celulei ( o celula pusa intr-o solutie hipertonica, isi va micsora volumul , pt ca apa din celula trece in celula, in scopul de a echilibra diferenta de concentratie);

Osmoza si hematiileOsmoza si hematiile

Hematii aflate in (c) solutie hipertonica se Hematii aflate in (c) solutie hipertonica se ratatineaza datorita pierderii de apa ratatineaza datorita pierderii de apa

Hematii aflate in (b) solutie hipotonica se Hematii aflate in (b) solutie hipotonica se umfla datorita cistigului de apaumfla datorita cistigului de apa

Hematii aflate in ( a ) solutie izotonica au Hematii aflate in ( a ) solutie izotonica au aspect normalaspect normal

Consecintele osmozei pentru singeConsecintele osmozei pentru singe

Ruptura celulei datorita unei solutii Ruptura celulei datorita unei solutii hipotonehipotone este este denumita denumita plasmoliza. Daca celula este o hematie, . Daca celula este o hematie, termenul specific este termenul specific este hemoliza..

Ratatinarea celulei datorita unei solutii hipertone, celulei datorita unei solutii hipertone, poate duce la moartea celulei . poate duce la moartea celulei .

Toate Toate solutiile intravenoasesolutiile intravenoase trebuie sa fie trebuie sa fie izotoneizotone..

-Presiunea osmotica a substantelor coloidale (proteinele) se numeste presiune coloid-osmotica ( sinonim = presiune oncotica )

-are o valoare mica de numai 28-30 mmHg;

-proteinele plasmei au rol in schimburile capilar-tesut, deoarece presiunea osmotica a singelui este egala cu cea a lichidului interstitial.

COMPARTIMENTELE LICHIDIENE

-Corpul unui adult mascul contine ~ 60% apa, persoana adulta de sex feminin, 50% apa.

-Un adult mascul are greutate = 70 Kg, iar cantitatea totala de apa (= TBW ) reprez. 60% din greut, deci 42 litri.

-Compartimentul intracelular ( = ICF ) care reprez. 67% din cant totala de apa;

-Compartimentul extracelular ( = ECF ), subdivizat in : -compartimentul intravascular ce reprez. 8% din cant totala de apa; -compartimentul interstitial ce reprez. 25% din cant totala de apa;

APA CORPORALA TOTALA ( 42 L )

50 - 60 % din G corp

APA INTRACELULARA 66 % din apa totala ( 28 L )

APA EXTRACELULARA

34 % din apa totala

( 14 L )

APAINTERSTI TIALA 75 % din apa ex. cel( 10 , 5 L )

APA INTRAVASCULARA 25 % din apa ex. cel ( 3 , 5 L )

Na 10 mEq/L 136 140K 150 mEq/L 5 5

LICHIDUL EXTRACELULAR (ECF)

-Sodiul= cel m. important cation extracelular si determinantul major al presiunii osmotice extracelulare.

-Schimburile volumului lichidian extracelular, sunt legate de schimbarile in continutul total al sodiului din corp.

-Continutul total al sodiului depinde in principal de:- aportul total de sodiu, - de excretia renala a acestuia - si de pierderile extrarenale ale sodiului.

LICHIDUL INTERSTITIAL

-In mod normal, doar o mica parte a lichidului interstitial este sub forma de apa libera.-Cea mai mare parte a apei interstitiale este asociata chimic cu proteoglicanii extracelulari, formind un gel.

-Presiunea lichidului interstitial este in general negativa ( in jur de – 5 mmHg)

-Daca volumul lichidului interstitial creste, presiunea interstitiala creste si eventual devine pozitiva. In acest caz, volumul de apa libera din gel creste rapid, si apare edemul.

-Deoarece doar mici cantitati de proteine plasmatice pot traversa in mod normal, fantele capilare, continutul proteic al lichidului interstitial este relativ scazut ( 2 gr/dl). Proteinele ce ajung in spatiul interstitial, se intorc in sistemul vascular, via sistemul limfatic.

LICHIDUL INTRAVASCULAR

-Denumit in mod curent plasma, si restrictionat la spatiul intravascular delimitat de endoteliul vascular. Cei mai multi electroliti trec liber intre plasma si interstitiu, rezultind o compozitie aproape identica.

VOLEMIA – reprezinta volumul sanguin total ( suma dintre Vol. plasmatic si Vol. globular)- aprox. 3l/m2sc sau 70ml/Kgc( 7-8% din Gcorp.)

-Datorita jonctiunilor intercelulare strinse, situate intre celulele endoteliale, este impiedicata trecerea proteinelor plasmatice in afara vaselor sanguine.-Proteinele plasmatice ( in special albumina) reprezinta principalele substante osmotic active.

- Cind presiunea interstitiala devine pozitiva, cresteri continue ale ECF, duc la cresteri doar in compartimentul interstitial, si clinic se observa edemul tisular .

ExtracelularExtracelular

Greutatea Greutatea molecularamoleculara

IntracelularIntracelular

( mEq/L)( mEq/L)Intravascular Intravascular InterstitialInterstitial

(mEq/L) (mEq/L)(mEq/L) (mEq/L)

SodiuSodiu 23.023.0 1010 145145 142142

PotasiuPotasiu 39.139.1 140140 44 44

CalciuCalciu 40.140.1 <1<1 33 33

MagneziuMagneziu 24.324.3 5050 22 22

ClorClor 35.535.5 44 105105 110110

BicarbonatBicarbonat 61.161.1 1010 2424 2828

FosforFosfor 31.031.0 7575 22 22

Proteine (gr/dl)Proteine (gr/dl) 1616 77 22

Compozitia compartimentelor lichidiene :

= 305 mEq/L

=290 mEq/L=290 mEq/L

-Membrana celulara = rol important in reglarea volumului si compozitiei intracelulare.

-Schimburile celulare pentru sodiu si potasiu se fac cu ajutorul unei pompe ATP-dependente, situata la nivelul membranei celulare. ( Schimburile Na+ si K+ se fac in raport de 3:2. – intra in celula 3 ioni de Na+ si sunt scosi 2 ioni de K+)

-Potasiu= cel m. important determinant al presiunii osmotice intracelulare.-Sodiul= cel m. important determinant al presiunii osmotice extracelulare.

-Impermeabilitatea membranelor celulare pt cele mai multe proteine duce la o mare concentratie intracelulara a acestora, proteinele actionind ca substante non-difuzibile anionice (= incarcate negativ). - Proteinele + pompele membranare ATP-dependente de Na+ si K+, au rol important in prevenirea hiperosmolaritatii intracelulare.

- Alterarea activitatii ATP-azei Na+ si K+, asa cum se intimpla in timpul ischemiei ori a hipoxiei, duce la o umflare progresiva a celulei.

SCHIMBURILE DINTRE COMPARTIMENTELE LICHIDIENE

-Difuziunea este miscarea aleatorie a moleculelor datorata energiei cinetice a acestora.-Este responsabila de majoritatea schimburilor lichidiene si a substantelor dintre compartimente. Difuziunea dintre lichidul interstitial si cel intracelular se realiz. prin citeva mecanism:

-direct, prin bistratul lipidic al membranei;-prin canelele proteice din interiorul membranei-prin difuziune facilitata, adica legarea de carausi proteici ce pot

traversa membrana.Traverseaza direct membrana : O2, CO2, H2O , si moleculele liposolubileCationii precum Na+, K+, Ca2+, traverseaza cu greutate, datorita potentialului transmembranar voltaj-dependent ( care este pozitiv la exteriorul celulei) creat de pompele Na+-K+.Glucoza si aminoacizii , difuzeaza prin membrane , prin legarea de carausi proteici.

-Schimburile lichidiene intre spatial intracellular si cel interstitial sunt guvernate de fortele osmotice, create prin diferentele de concentratie ale substantelor non-difuzibile.

-Modificarea relativa a osmolaritatii intre compartimentul intracelular si cel interstitial conduce la o miscare neta a apei din compartimentul hipoosmolar catre cel hiperosmolar.

Pentru ca cele 3 sectoare de distributie a apei sa-si mentina volumul relativ,osmolaritatea lor trebuie sa aiba valori egale.

RELATII INTRE PLASMA, CONCENTRATIA DE SODIU, OSMOLALITATEA EC SI OSMOLALITATEA IC.

-Osmolalitatea LEC este egal cu suma concentratiilor tuturor substantelor dizolvate.

-Deoarece Na+ si anionii reprezinta ~ 90% din substantele dizolvate in plasma:Osmolalitatea plasmatica = 2 x Concentratia plasmatica de Na+

-Deoarece Na+ si K+ sunt principalele substante IC si EC, atunci :Osmolalitatea totala a corpului = (Na+extracel x 2) + (K+intracel x 2) / Cant. Totala de Apa

-In stari patologice, glucoza contribuie semnificativ la osmolalitatea plasmatica:

Osmolalitate plasmatica= (Na+ x 2 ) + (glucoza ÷ 18 )

Exemplu: Na+ = 140 mEq/L si Glicemie = 90 m/dl Osmolatitate plasm. = (140 x 2) + (90 ÷ 18) = 280 + 5 = 285

Osmolalitatea plasmatica normala = 280-290 mOsm/LUreea difuzeaza rapid si usor in toate sectoarele organismului,

astfel ca nu determina diferente mari de osmolaritate intre acestea.

BALANTA HIDRICA NORMALA-Adultul normal – consum zilnic mediu= 2500 ml/zi, din care ~ 300 ml sunt rezultati din metabolismul propriu.-Pierderile zilnice de apa = 2500ml/zi din care:

-urina= 1500 ml-evaporarea prin tractul respirator= 400 ml ( 7

ml/kg/zi)-evaporarea de la nivelul pielii = 400 ml

(perspiratie insensibila) ( 8 ml/kg/zi)-sudoare = 100 ml-fecale = 100 ml

-Pierderile evaporative sunt f. importante in termoreglare pt ca in mod normal, reprez. 25% din pierderile zilnice.Modificari in continutul hidric ale compartimetelor IC si EC pot duce la serioase afectari ale funciilor, in special ale celor cerebrale.

Distribuţia apei  Distribuţia apei  în organismîn organism

Aport  zilnic Aport  zilnic apa metabolicăapa metabolică apa exogenăapa exogenă

alimentealimente ingestia de lichideingestia de lichide

Eliminare  zilnică Eliminare  zilnică renalărenală

diureză (1,2-1,5 L/zi)diureză (1,2-1,5 L/zi) gastrointestinalăgastrointestinală

materii fecale (100-200 ml/zi)materii fecale (100-200 ml/zi) cutanată cutanată

perspiraţia insensibilă (500-800 ml/zi)perspiraţia insensibilă (500-800 ml/zi)

Reglarea metabolismului  Reglarea metabolismului  hidric hidric 

senzaţia  de setesenzaţia  de sete reglează ingestia de apăreglează ingestia de apă centrul setei centrul setei

hipotalamus hipotalamus stimulat de: cresterea osmolalităţii, scaderea volemieistimulat de: cresterea osmolalităţii, scaderea volemiei

hormonul  antidiuretic (ADH)hormonul  antidiuretic (ADH) hipotalamus - depozitat în neurohipofizăhipotalamus - depozitat în neurohipofiză secreţia stimulată de: secreţia stimulată de:

-   -   cresterea osmolalităţii,  cresterea osmolalităţii,   -   scaderea-   scaderea volemiei volemiei stresul, durerea,stresul, durerea, - aldosteronul, - aldosteronul,

- corticoizii si Ca** - corticoizii si Ca** - agentii adrenergici - agentii adrenergici efect: reabsorbţia efect: reabsorbţia         facultativă  renală a facultativă  renală a         apei apei

AldosteronulAldosteronul este un hormon mineralocorticoid, sintetizat in zona glomerulara a cortexului este un hormon mineralocorticoid, sintetizat in zona glomerulara a cortexului

suprarenalei.suprarenalei.- actioneaza la nilul celulelor - actioneaza la nilul celulelor renalerenale tubulare distale, resorbind si retinand Na, tubulare distale, resorbind si retinand Na, corectand astfel corectand astfel hipovolemiahipovolemia

Stimularea aldosteronului in stres se realizeaza prin 3 tipuri de reglareStimularea aldosteronului in stres se realizeaza prin 3 tipuri de reglare : :- Reglarea scurta: - Reglarea scurta: hipovolemia si hipovolemia si hiponatremiahiponatremia stimuleaza imediat secretia si eliberarea stimuleaza imediat secretia si eliberarea de aldo-steron.de aldo-steron.- Reglarea medie: - Reglarea medie: hipoperfuzia renala, hiponatre-miahipoperfuzia renala, hiponatre-mia elibereaza din aparatul elibereaza din aparatul juxtaglomerular renina, care actioneaza pe angiotensinogen care se transforma in juxtaglomerular renina, care actioneaza pe angiotensinogen care se transforma in angiotensina I; angiotensina I se converteste in angiotensina II, care determina angiotensina I; angiotensina I se converteste in angiotensina II, care determina vasoconstrictia si stimuleaza sinteza si eliberarea de aldo-steron.vasoconstrictia si stimuleaza sinteza si eliberarea de aldo-steron.- Reglarea lunga: prin actiunea ACTH de stimulare a secretiei si eliberarii de - Reglarea lunga: prin actiunea ACTH de stimulare a secretiei si eliberarii de aldosteron.aldosteron.

Mecanismul de actiune a aldosteronuluiMecanismul de actiune a aldosteronului: : 1. reabsorbtia sodiului in schimbul potasiului -ceea ce duce la expandarea volemica 1. reabsorbtia sodiului in schimbul potasiului -ceea ce duce la expandarea volemica

osmotica;osmotica;2. secretia tubulara a H+ alaturi de K+;2. secretia tubulara a H+ alaturi de K+;3. cresterea reabsorbtiei HCO\" in schimbul H+ (alcaloza meolica); creste eliminarea 3. cresterea reabsorbtiei HCO\" in schimbul H+ (alcaloza meolica); creste eliminarea renala de K+ (hipopotasemie);renala de K+ (hipopotasemie);4. sensibilizeaza vasele la angiotensina si catecolamine 4. sensibilizeaza vasele la angiotensina si catecolamine

BALANTA APEI IN ORGANISMBALANTA APEI IN ORGANISM

SETEOSMO-RECEPTORI

DESHIDRATARECELULARA

BARO-RECEPTORI HIPOVOLEMIE

APORT H2O

ADH

REABSORBTIA DE H20

FG

H2O

NaCl

NaCl

H2O

TULBURARI HIDRO – ELECTROLITICE DATORATE TULBURARI HIDRO – ELECTROLITICE DATORATE

ALTERARILOR DE ALTERARILOR DE VOLUMVOLUM

TULBURARI HIDRO – ELECTROLITICE DATORATE ALTERARILOR DE COMPOZITIE ( CONTINUT DE

ELECTROLITI )

TULBURARI HIDRO – ELECTROLITICE DATORATE

ALTERARILOR DE VOLUM + COMPOZITIE

MECANISME COMPENSATORII CE MENTIN VOLUM + COMPOZITIA

STARI HIPER / HIPO- OSMOLARE AMENINTATOARE

Tulburarile osmolaritatii Tulburarile osmolaritatii plasmatice - Clasificareplasmatice - Clasificare

1. Stari hipoosmolare ( <275-295 mosm/kgH2O ):1. Stari hipoosmolare ( <275-295 mosm/kgH2O ):- HiponatremicaHiponatremica- HipocloremicaHipocloremica

2. Stari hiperosmolare ( >300 mosm/kgH2O ):2. Stari hiperosmolare ( >300 mosm/kgH2O ):- Hiperglicemica Hiperglicemica - HipernatremicaHipernatremica- MixtaMixta- Altele – ingestie manitol, glicerol, alcool, etc.Altele – ingestie manitol, glicerol, alcool, etc.

3. Stari disosmolare ( Osm N ) :3. Stari disosmolare ( Osm N ) :- Hiponatremie cu hiperglicemieHiponatremie cu hiperglicemie- Hiponatremie cu hiperazotemieHiponatremie cu hiperazotemie- Hiponatremie cu hiperglicemie si hiperazotemieHiponatremie cu hiperglicemie si hiperazotemie

Tulburările  Tulburările  echilibrului hidric echilibrului hidric 

   DeshidratareDeshidratare  

Cauzele  principaleCauzele  principale   - hemoragie,  plasmoragie - hemoragie,  plasmoragie - diureza osmotică din diabetul zaharat - diureza osmotică din diabetul zaharat - pierderi de lichide digestive (diaree, vărsături, fistule digestive) - pierderi de lichide digestive (diaree, vărsături, fistule digestive) - pierderi cutanate (febră, expunere la un mediu supraîncălzit, arsuri)- pierderi cutanate (febră, expunere la un mediu supraîncălzit, arsuri)

Manifestări  cliniceManifestări  clinice  - senzaţie  de sete - senzaţie  de sete

- globi oculari hipotoni - globi oculari hipotoni - piele şi mucoase uscate - piele şi mucoase uscate - scăderea turgorului cutanat - scăderea turgorului cutanat - scădere în greutate - scădere în greutate - tulburări hemodinamice ( TA, FC, puls slab) până la şoc hipovolemic - tulburări hemodinamice ( TA, FC, puls slab) până la şoc hipovolemic

Modificări  umoraleModificări  umorale  - Na+ normal- Na+ normal

- hemoconcen-traţie (Hb, Ht, proteine crescute) - hemoconcen-traţie (Hb, Ht, proteine crescute) - osmolalitate plasmatică normală - osmolalitate plasmatică normală

Evaluari de laborator ce indica deshidratare: - cresterea hematocritului- acidoza metabolica progresiva- cresterea densitatii urinare peste 1010- osmolalitate urinara > 450 mOsm/Kg- hipernatremie

Monitorizarea PVC - valori PVC < 5 mmHg = asociate cu hipovolemia- valori PVC > 12 mmHg = implica hipervolemie

Raspunsul la administrarea unui bolus lichidian ( 250 ml NaCl 0,9%)

-urmat de usoara crestere ( 1-2 mmHg), indica suplimentare de lichide;

-urmat de o crestere mare ( > 5 mmHG) indica scaderea adm lichidelor + reevaluarea statusului volumic;

REPLETIA VOLEMICA

Solutii cristaloide – contin substante cu GM mica-se distribuie in intreg spatiul extracelular ( IV + interstitial);Solutii coloide – contin substante cu GM mare ( proteine,

polimeri de glucoza)

-mentin presiunea coloid-osmotica a plasmei;-ramin doar  intravascular pentru mai mult timp;Solutie glucoza 5%-se distribuie in intreg spatiul lichidian din corp (IC + EC),pt ca

desi in vitro este izo-osmotica, in vivo se comporta ca apa pura

deoarece glucoza intra rapid intracelular si este metabolizata aici.

Combinatii de solutii cristaloide si coloide-cind necesatul de lichide depaseste 3-4 litri.

Exista o controversa privitoare la valoarea cristaloizilor sau coloizilor pentru refacerea volumului circulant.

In prezent se apreciaza ca trebuie utilizate ambele solutii: -la inceput solutii coloidale, pentru cresterea volemiei, asociate de perfuzarea de solutii cristaloide pentru refacerea volumului interstitial si al apei celulare:

-solutiile cristaloide in raport de 3:1 fata de cantitatea estimata a sangelui pierdut,

- iar solutiile coloide in raport de 1:1. Solutiile coloidale utilizate sunt: sangele, solutia de proteine plasmatice, plasma proaspata congelata, Dextranul, gelatinele (Gelofusine, Haemacel) si amidonul hidroxietilat (HES, Voluven).

Hidroxietil amidonul ( HES ).

-Este o solutie 6% de amidon si consta din molecule de glucoza legate prin unitati hidroxietil preparata in sol. glucoza 5% sau sol. salina 0,9%. -Exista trei preparate comercializate, cu greutate moleculara mare (450 000), medie (200 000) si mica (40 000). Dupa administrare moleculele cu greutate mare sunt hidrolizate de amilazele corpului si in final greutatea moleculara se reduce la 40 000-l00 000. -Este un foarte bun plasma-expander si este mult mai ieftin decit albumina -HES-ul nu produce reactii alergice, in schimb ca si Dextranul, poate altera hemostaza daca este administrat in cantitati mari(peste 1500 ml/zi)

Haemacelul - Este o solutie 3,5% de gelatina, cu greutatea moleculara 35 000, preparata prin hidro-liza colagenului animal. -Haemacelul este un plasma-expander mai slab decat Dextranul intrucat este izoosmotic fata de plasma si are timpul de injumatatire intravasculara de 4 ore. -- Desi are capacitate mare de fixare a apei efectul de expansiune plas-matica este redus .-Prezinta avantajul de a nu produce complicatii hemoragice. in schimb reactiile alergice sunt mai frecvente determinate de eliberarea de histamina prin actiunea directa a gelatinei pe mastocit

Intraoperator, pierderile lichidiene sunt izotonice. Cea mai utilizata solutie este Ringer lactat. ( = Solutie Hartmann )

Clorura de sodiu 6,02 gr Na+ 131 mmoli/L

Clorura de potasiu

0,373 gr K+ 5 mmoli/L

Clorura de calciu dihidrat

0,294 gr Ca++ 2 mmoli/L

Lactat de sodiu 3,138 gr Cl- 112 mmoli/L

Lactat

28 mmoli/L

Osmolaritate 278 mOsm/LIn practica solutia Ringer se administreaza in raport de 3:1 ori 4:1 comparativ cu singele pierdut, ori coloizi in raport de 1:1.

PLASMAPLASMA HES 6% in HES 6% in NaCl 0,9%NaCl 0,9%

RINGER RINGER LactatLactat

NaNa++ (mmoli/L) (mmoli/L) 142142 154154 130130

KK++ (mmoli/L) (mmoli/L) 4,54,5 55

CaCa2+2+ (mmoli/L) (mmoli/L) 2,52,5 11

MgMg2+2+ (mmoli/L) (mmoli/L) 1,251,25 11

ClCl-- (mmoli/L) (mmoli/L) 103103 154154 112112

HCOHCO33-- (mmoli/L) (mmoli/L) 2424

LactatLactat-- (mmoli/L) (mmoli/L) 1,51,5 2727

AcetatAcetat-- (mmoli/L) (mmoli/L)

Coloizi (g/L)Coloizi (g/L) AlbuminaAlbumina

32-52 gr/L32-52 gr/LAmidon:Amidon:

60 gr/L60 gr/L

ProteineProteine-- (mmoli/L)(mmoli/L)

Comparatii intre compozitia Plasmei sanguine, Solutiei HES 6% si Ringer lactat

Tulburările  Tulburările  echilibrului hidric echilibrului hidric 

HiperhidratareHiperhidratare   Cauzele  principaleCauzele  principale - insuficienţa  cardiacă congestivă - insuficienţa  cardiacă congestivă  - nefropatii cu creşterea retenţiei de Na şi apă- nefropatii cu creşterea retenţiei de Na şi apă - insuficienţă hepatică- insuficienţă hepatică - corticoterapia, sindromul Cushing- corticoterapia, sindromul Cushing Manifestări  cliniceManifestări  clinice  

- - creştere în greutatecreştere în greutate - turgescenţă jugulară- turgescenţă jugulară - edeme locale- edeme locale - edem pulmonar (dispnee)- edem pulmonar (dispnee) - edeme sistemice- anasarca- edeme sistemice- anasarca  Modificări  umoraleModificări  umorale   - Na+ normal - Na+ normal - hemodiluţie (Hb, Ht, proteine scazute)- hemodiluţie (Hb, Ht, proteine scazute) - osmolalitate plasmatică normală- osmolalitate plasmatică normală

SODIULSODIUL Na = 134-145 mEq/LNa = 134-145 mEq/L, pp ion extracelular; , pp ion extracelular; Necesarul zilnic Na = 0.5 - 1.5 mmol/kg/ziNecesarul zilnic Na = 0.5 - 1.5 mmol/kg/zi- Determinantul pp. al osmolaritatii plasmei, variatiile -/+ det. stimularea secr ADHDeterminantul pp. al osmolaritatii plasmei, variatiile -/+ det. stimularea secr ADH

- Osm pl.= 2Na + glc/18 + BUN/2.8Osm pl.= 2Na + glc/18 + BUN/2.8- Val N = 275-295 mOsm/kgVal N = 275-295 mOsm/kg

- Osm ur. N > 100-150 mosm/kg; Na ur. < 20 mEq/LOsm ur. N > 100-150 mosm/kg; Na ur. < 20 mEq/L

- Deficit Na ( hNa )= ( 0.5 )0.6 X G X ( Na pl – 140 ); f sau mDeficit Na ( hNa )= ( 0.5 )0.6 X G X ( Na pl – 140 ); f sau m

- Deficit H2O ( HNa )= ( 0.5 )0.6 X G X ( Na pl/140 – 1 )Deficit H2O ( HNa )= ( 0.5 )0.6 X G X ( Na pl/140 – 1 )

Hiponatremia  Hiponatremia  

Na  plasmatic < 135 mEq/lNa  plasmatic < 135 mEq/l Hiponatremia  prin pierderi renale  de Na: Hiponatremia  prin pierderi renale  de Na: 

utilizarea excesivă a diureticelor tiazidice şi de utilizarea excesivă a diureticelor tiazidice şi de ansăansă

insuficienţă renală acută insuficienţă renală acută         şi cronicăşi cronică  

Hiponatremia  diluţională:Hiponatremia  diluţională: insuficienţă renală cronică în cazul unui aport insuficienţă renală cronică în cazul unui aport

excesiv de lichideexcesiv de lichide insuficienţă cardiacă decompensatăinsuficienţă cardiacă decompensată sindromul nefroticsindromul nefrotic

Hiponatremia prin pierderi digestive asociate Hiponatremia prin pierderi digestive asociate cu ingestie crescută de lichide: cu ingestie crescută de lichide: vărsături, diaree, sechestrări de lichide intestinalevărsături, diaree, sechestrări de lichide intestinale

Na < 135 mEq / l( H2O fata de Na dar nu obligatoriu o volumului extracelular)

EVALUARE VOLUM EXTRACELULAR

N

HIPONATREMIE HIPOVOLEMICA( pierdere de lichide + repletieCu lichide hipotone fata de l. pierdut ) :

-RENALE - diuretice , IRC , Deficit mineralocorticoizi-GASTROINTESTINALE – varsaturi , diaree , spatiu III

HIPONATREMIE EUVOLEMICA( surplus mic de apa nedecelabil clinic - edeme la > 5 l exces )

-POLIDIPSIA PSIHOGENA- SIADH - tumori, infectii , stress ( eliberare nonosmotica de ADH )

HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA(exces H2O si Na , H2O >Na)

- I. CARDIACA- I. HEPATICA- I. RENALA

TRATAMENT-NaCl 3 % ( pac. Simptomatic )

- SER FIZIOLOGIC ( pac. Asimpt- Trat. I. adrenala

TRATAMENT- RESTRICTIE APA - DIURETIC ANSA + - NaCl 3% ( simpt ) / SER FIZ ( asimpt )

TRATAMENT-RESTRICTIE Na + H20 - DIALIZA / HEMOFILTR- DIURETIC ANSA - SUPORT CARDIAC

HIPONATREMIA ( STARE HIPOOSMOLARA ) - ASPECTE HIPONATREMIA ( STARE HIPOOSMOLARA ) - ASPECTE CLINICE CLINICE

Na - S

- EDEM CEREBRAL- APATIE , LETARGIE , CONFUZIE , OBNUBILARE- CEFALEE- COMA- CONVULSII- INSUFICIENTA RESPIRATORIE- HERNIERE UNCALA / TONSILARA- MOARTE NEURONALA

NEUROLOGICE

GASTROINTESTINALE

-ANOREXIE- GREATA , VARSATURI

MUSCULARE

-CRAMPE- SLABICIUNE MUSCULARA

ENCEFALOPATIE METABOLICA

TRATAMENT HIPONATREMIETRATAMENT HIPONATREMIE

IN FUNCTIE DE STATUS VOLEMIC SI SIMPTOMELEIN FUNCTIE DE STATUS VOLEMIC SI SIMPTOMELE

NEUROLOGICENEUROLOGICE

PACIENTII SIMPTOMATICI NECESITA TRATAMENT MAI PACIENTII SIMPTOMATICI NECESITA TRATAMENT MAI

AGRESIVAGRESIV

CORECTIA EXCESIV DE RAPIDA A NATREMIEI DUCE CORECTIA EXCESIV DE RAPIDA A NATREMIEI DUCE

LA LEZIUNI DIFUZE DE DEMIELINIZARE LA LEZIUNI DIFUZE DE DEMIELINIZARE

(( MIELINOLIZA PONTINA CENTRALA )MIELINOLIZA PONTINA CENTRALA )

CALCUL DEFICIT DE Na = 0,6 CALCUL DEFICIT DE Na = 0,6 * G ( 130 – Na –S pacient )* G ( 130 – Na –S pacient ) RITM DE CORECTIE : RITM DE CORECTIE : NU > 0 , 5 mEq / lNU > 0 , 5 mEq / l

Na – S final NU > 130 mEq / lNa – S final NU > 130 mEq / lEx : Na – S = 120 mEq/l Ex : Na – S = 120 mEq/l Deficit Na = 0,5 Deficit Na = 0,5 * 60 ( 130 – 120 ) = 300 mEq* 60 ( 130 – 120 ) = 300 mEq

Na Cl 3% = 513 mEq/l Na Cl 3% = 513 mEq/l necesar 585 ml necesar 585 ml

Ritm 0,5 mEq /l /ora Ritm 0,5 mEq /l /ora 10 mEq /l necesita 20 ore 10 mEq /l necesita 20 ore

585 ml / 20 ore = 29 ml / ora NaCl 3%585 ml / 20 ore = 29 ml / ora NaCl 3%

Daca utilizam ser fiziologic , volumul necesar este de 3,3 ori > Daca utilizam ser fiziologic , volumul necesar este de 3,3 ori >

Diagnostic – Diagnostic – hiponatremiehiponatremie

Hiponatremia izoosmolaraHiponatremia izoosmolara

Osm = 280-300 meq/LOsm = 280-300 meq/L Osm(calculata) – Osm(masurata) > 10 mOsm/kgOsm(calculata) – Osm(masurata) > 10 mOsm/kg De obicei – pseudohiponatremie la pacient De obicei – pseudohiponatremie la pacient

euvolemiceuvolemic Infuzie iatrogena de lichid ce se absoarbe Infuzie iatrogena de lichid ce se absoarbe

continand manitol, sorbitol sau glicerol - in TURPcontinand manitol, sorbitol sau glicerol - in TURP Na pl. masurat este aparent scazut fata de cel Na pl. masurat este aparent scazut fata de cel

realreal HiperlipidemieHiperlipidemie Hiperproteinemie Hiperproteinemie

Diagnostic – Diagnostic – hiponatremiehiponatremie

Hiponatremia hiperosmolaraHiponatremia hiperosmolara

Euvolemie frecventEuvolemie frecvent Osm >300 mOsm/LOsm >300 mOsm/L Migrarea apei din LIC spre LECMigrarea apei din LIC spre LEC Conditii de hiperglicemieConditii de hiperglicemie Corectia Na cu 1.6 mEq/L pt fiecare crestere Corectia Na cu 1.6 mEq/L pt fiecare crestere

de 100 mg/dl peste val de 100 mg/dlde 100 mg/dl peste val de 100 mg/dl Infuzie iatrogena de glucoza, manitol, Infuzie iatrogena de glucoza, manitol,

maltozamaltoza

Diagnostic – Diagnostic – hiponatremiehiponatremie

Hiponatremia hipoosmolaraHiponatremia hipoosmolara

HipoNa HipoOsm HipoNa HipoOsm HipervolemicaHipervolemica

Volemie, Na ↑Volemie, Na ↑ Na ur. < 15 mEq/LNa ur. < 15 mEq/L Clinic: edeme, anasarca, ascitaClinic: edeme, anasarca, ascita Mec. alterate de excretie H2O Mec. alterate de excretie H2O Ex. ICC, ciroza, sd. Nefrotic, Ex. ICC, ciroza, sd. Nefrotic,

hipoproteinemia severa < 1.5 – 2 g/dlhipoproteinemia severa < 1.5 – 2 g/dl

Diagnostic – Diagnostic – hiponatremiehiponatremie

Hiponatremia hipoosmolaraHiponatremia hipoosmolara

HipoNa HipoOsm HipoNa HipoOsm HipovolemicaHipovolemica

Depletii lq.( G-I, renale, hemoragie )Depletii lq.( G-I, renale, hemoragie ) + simptome ortostatice + simptome ortostatice Mec. implicate:Mec. implicate:

- baroRR carotidienibaroRR carotidieni- Sistemul R- Ang- AldSistemul R- Ang- Ald- ADHADH- SNVSSNVS- Fct. tubulara renalaFct. tubulara renala

Hipovolemia Hipovolemia ↑ tonusul simpatic, ↓ FG, (+) sistem R - Ang – ↑ tonusul simpatic, ↓ FG, (+) sistem R - Ang – Ald ( ↑ reabsorbtia Na in tubii proximali, (+) centrul setei ), ↑ Ald ( ↑ reabsorbtia Na in tubii proximali, (+) centrul setei ), ↑ secretia ADH ( ↑ reabsorbtia H2O )secretia ADH ( ↑ reabsorbtia H2O )

Diagnostic – Diagnostic – hiponatremiehiponatremie

Hiponatremia Hiponatremia hipoosmolarahipoosmolara

HipoNa HipoOsm HipoNa HipoOsm NormovolemicaNormovolemica

SIADHSIADH

Diagnostic:Diagnostic:- Secretie ↑ ADHSecretie ↑ ADH- Na ur. > 20 mEq/LNa ur. > 20 mEq/L- Osm ur. > Osm pl. ( >400-500 mOsm/kg)Osm ur. > Osm pl. ( >400-500 mOsm/kg)- Fct. Renala, cardiaca, hepatica, tiroidiana, adrenala - Fct. Renala, cardiaca, hepatica, tiroidiana, adrenala -

normalenormale

Tratament Encefalopatia hipoNaTratament Encefalopatia hipoNa- Simptomatologie severaSimptomatologie severa ( convulsii si I Resp Ac ) – ( convulsii si I Resp Ac ) –

Ser Hiperton - 3% bolus 100 ml >10 min ( repetare Ser Hiperton - 3% bolus 100 ml >10 min ( repetare 1-2 ori ) -> ↑ Na cu 2-4 max mEq/L/h in primele 3-4 1-2 ori ) -> ↑ Na cu 2-4 max mEq/L/h in primele 3-4 h, apoi cu 0.5 mEq/L/hh, apoi cu 0.5 mEq/L/h

NB!!! Nu trebuie sa creasca Na cu mai mult de 12 NB!!! Nu trebuie sa creasca Na cu mai mult de 12 mEq/L/24hmEq/L/24h

- Simptomatologie moderata Simptomatologie moderata ( greata , varsaturi, ( greata , varsaturi, dureredurere cap, obnubilare ) – SF 0.9% sau ser 3% - cap, obnubilare ) – SF 0.9% sau ser 3% - 1ml/kg/h1ml/kg/h

- Recoltare sodemie la 2 hRecoltare sodemie la 2 h- Na trebuie sa creasca max cu 15-20 mEq/L in Na trebuie sa creasca max cu 15-20 mEq/L in

primele 48 hprimele 48 h

- AsimptomaticiAsimptomatici – restrictie fluide, demeclociclina – restrictie fluide, demeclociclina 600-1200 mg/zi ( SIADH ), antagonisti de ADH600-1200 mg/zi ( SIADH ), antagonisti de ADH

Hipernatremia Hipernatremia 

Na  plasmatic > 150 mEq/lNa  plasmatic > 150 mEq/l Cauze:Cauze: pierderi de apă în exces faţă de sodiu:pierderi de apă în exces faţă de sodiu:

extrarenale: pierderi extrarenale de lichide hipotone: vărsături, extrarenale: pierderi extrarenale de lichide hipotone: vărsături, diaree, perspiraţiediaree, perspiraţie

renale: diabet zaharat cu diureză osmotică - coma hiperosmolarărenale: diabet zaharat cu diureză osmotică - coma hiperosmolară

aport crescut de sodiu:aport crescut de sodiu: hiperfuncţie corticosuprarenală (sindrom Cushing = exces de hiperfuncţie corticosuprarenală (sindrom Cushing = exces de

aldosteron)aldosteron) aport excesiv de sare: iatrogen ca rezultat al unor perfuzii excesive aport excesiv de sare: iatrogen ca rezultat al unor perfuzii excesive

cu NaCl hipertonă sau NaHCO3cu NaCl hipertonă sau NaHCO3 aport insuficient de apă la: aport insuficient de apă la:

bătrâni, nou născuţi, comatoşi cu reflex de sete abolit, bătrâni, nou născuţi, comatoşi cu reflex de sete abolit, leziuni hipotalamice ale centrului seteileziuni hipotalamice ale centrului setei

HIPERNATREMIA ( STARE HIPEROSMOLARA ) - ASPECTE HIPERNATREMIA ( STARE HIPEROSMOLARA ) - ASPECTE CLINICECLINICE

Na - S

-SETE- DESHIDRATARE CEREBRALA- LETARGIE , OBNUBILARE , COMA- CONVULSII- INSUFICIENTA RESPIRATORIE- DEFICITE FOCALE- HEMORAGII CEREBRALE

-DEPLETIE VOLEMICA- TAHICARDIE- HIPOTENSIUNE- SINCOPA- SOC- EDEME ( PERIFERICE / PULMONARE ) – exces Na

-POLIURIE- OLIGURIE- INSUFICIENTA RENALA

NEUROLOGICE

CARDIOVASCULARE

RENALE

ENCEFALOPATIE METABOLICA

Evaluarea hipernatremiei Evaluarea hipernatremiei dupa statusul volemic dupa statusul volemic

( LEC)( LEC)

Na > 150 mEq/L

Hipovolemie

Pierderi non-renale H2ONa ur.< 10-15 mEq/L

Osm ur > 400 mOsm/kg

Pierderi renaleH2ONa ur. > 20 mEq/L

Osm ur. < 300 mOsm/kg

Euvolemie

Pierderi non-renale H2ONa ur. Variabil

Osm ur. > 400 mOsm/kg

Pierderi renale H2ONa ur variabil

Osm ur < 290 mOsm/kg

Hipervolemie

Iatrogenica

Exces mineralocorticoiziNa ur > 20 mEq/L

Osm ur > 300 mOsm/kg

Tratament hipernatremie Tratament hipernatremie acutaacuta

Depletie Na ( hipovolemie )Depletie Na ( hipovolemie )- Corectia hipovolemiei cu SF 0.9% pana la euvolemie, apoi cu Corectia hipovolemiei cu SF 0.9% pana la euvolemie, apoi cu

fluide hipotone pt corectia hiperNafluide hipotone pt corectia hiperNa

Preluare ↑ Na ( hipervolemia )Preluare ↑ Na ( hipervolemia )- Diretice, hemodializa pt ↓ Na, repletia deficitului de H2O Diretice, hemodializa pt ↓ Na, repletia deficitului de H2O

Na total normal ( euvolemie ) - hiperNa aparentaNa total normal ( euvolemie ) - hiperNa aparenta- Fluide hipotone – repletia deficitului de H2OFluide hipotone – repletia deficitului de H2O Controlul DI medicamentos sau chirurgical: Controlul DI medicamentos sau chirurgical: - Central – DDAVP 10-20 Central – DDAVP 10-20 μμg intranazal sau 2-4 g intranazal sau 2-4 μμg sc.g sc.- Nefrogenic – restrictie de Na si H2O, diuretice tiazidiceNefrogenic – restrictie de Na si H2O, diuretice tiazidice

Tratament hipernatremie Tratament hipernatremie acutaacuta

NB!!!NB!!!- Repletie lenta datorita risc de edem cerebral si convulsii, Repletie lenta datorita risc de edem cerebral si convulsii,

comacoma- Dezechilibrele trebuie corectate in 24-48 h astfel:Dezechilibrele trebuie corectate in 24-48 h astfel:

↓ ↓ Na pl se face max cu 1-2 mEq/L/h ( hiperNa acuta ) si cu Na pl se face max cu 1-2 mEq/L/h ( hiperNa acuta ) si cu 0.5 mEq/L/h0.5 mEq/L/h

Inlocuirea deficitului de apa se face 50% in primele 12-24h, Inlocuirea deficitului de apa se face 50% in primele 12-24h, apoi restul in urmatoarele 24 h ( oral sau parenteral )apoi restul in urmatoarele 24 h ( oral sau parenteral )

- Reevaluare neurologica si de laborator ( recaomandat la Reevaluare neurologica si de laborator ( recaomandat la 2 h )2 h )

- Tratam. cauzelorTratam. cauzelor

POTASIULPOTASIUL K = 3.5 – 5.5 mEq/LK = 3.5 – 5.5 mEq/L; pp. ion intracelular; pp. ion intracelular

Necesarul zilnic K = 0.3 – 1 mmol/kg/24hNecesarul zilnic K = 0.3 – 1 mmol/kg/24h

Homeostazia K dep. de insulina ( pancreas ), aldosteron( gl. Homeostazia K dep. de insulina ( pancreas ), aldosteron( gl. adrenale) si stimulare adrenale) si stimulare ββ adrenergica adrenergica

Excretie: Excretie: - Urinara ( 90% )Urinara ( 90% ) – secretie in tubul distal dep de flux, conc. – secretie in tubul distal dep de flux, conc.

K si Na si HCO3 urinare si conc. AldosteronK si Na si HCO3 urinare si conc. Aldosteron- Conc. K urinar = 10-15 mEq/LConc. K urinar = 10-15 mEq/L- G-I ( 10% )G-I ( 10% ) – colon – colon- Mec. compensate pana la RFG= 15-20 ml/minMec. compensate pana la RFG= 15-20 ml/min- In IRn. ↓ excretia in rinichi si ↑ in colonIn IRn. ↓ excretia in rinichi si ↑ in colon

IONUL POTASIUIONUL POTASIU

3500 mEq / 70 kg : 98 % INTRACELULAR3500 mEq / 70 kg : 98 % INTRACELULAR

2 % EXTRACELULAR2 % EXTRACELULAR K – S cu 1 mEq / l K – S cu 1 mEq / l deficit 200 - 300 mEq !! deficit 200 - 300 mEq !!

( marker insensibil al capitalului de potasiu )( marker insensibil al capitalului de potasiu ) FUNCTII : FUNCTII : - generarea potentialului transmembranar ( stabilitate electrica a cordului )- generarea potentialului transmembranar ( stabilitate electrica a cordului )

- cofactor in reactii enzimatice ( sinteza proteine , ac. Nucleici )- cofactor in reactii enzimatice ( sinteza proteine , ac. Nucleici )

- mentine volumul celular- mentine volumul celular

- afecteaza conc. H+ i.cel - afecteaza conc. H+ i.cel reglare pH i.cel reglare pH i.cel REGLARE : REGLARE : 1 . SHIFT INTRE COMPARTIMENTE INTRA – EXTRA CEL.1 . SHIFT INTRE COMPARTIMENTE INTRA – EXTRA CEL.

( MM. SCHELETAL SI FICAT )( MM. SCHELETAL SI FICAT )

22 . CONTROL RENAL . CONTROL RENAL - ALDOSTERON

- RATA FLUX TUBULAR

- RATA DE SECRETIE A H+

CELULA

K- INSULINA- ADRENALINA- ALDOSTERON- ALCALOZA

K-GLUCAGON- ACIDOZA

K – S < 3 , 5 mEq / l

REDISTRIBUTIE :-Catecolamine - insulina - alcaloza metabolica / respiratorie

DEPLETIE K

RENALE :

- DIURETICE- MINERALOCORTICOIZI- LEZIUNI TUBULARE- CETOACIDOZA ( osmotic ) shift – ul transcelular mascheaza deficitul !!- HIPOMAGNEZIEMIA

GASTROINTESTINALE :- FISTULE- ADENOM VILOS- DIAREE- LAXATIVE

HIPOPOTASEMIA - ASPECTE CLINICEHIPOPOTASEMIA - ASPECTE CLINICE

-TULBURARI DE RITM / CONDUCERE- POTENTEAZA DIGITALA- TULBURARI DE CONTRACTILITATE- ECG

-ALTERARE RASPUNS LA CATECOLI

-HIPOREFLEXIE , CONFUZIE , DEPRESIE

-CRAMPE , MIALGII , SLABICIUNE , RABDOMIOLIZA- INSUFICIENTA RESPIRATORIE

- ILEUS , CONSTIPATIE , ANOREXIE , GREATA ,VARSATURI

- POLIURIE , PERISTALTICA URETERE , defecte de acidifiere

- SINTEZA PROTEINE , RETARD CRESTERE , ALCAL METAB

K - S

HIPOPOTASEMIA - TRATAMENTHIPOPOTASEMIA - TRATAMENT

MASURI GENERALE - TRAT. AFECTIUNE DE BAZAMASURI GENERALE - TRAT. AFECTIUNE DE BAZA

- CORECTARE ALCALOZA - CORECTARE ALCALOZA

- CORECTARE HIPOMAGNEZIEMIE- CORECTARE HIPOMAGNEZIEMIE

CORECTARE HIPOPOTASEMIECORECTARE HIPOPOTASEMIE

- K < 2 mEq/L - K < 2 mEq/L sausau ANOMALII ECG ANOMALII ECG sausau PARALIZIE MM PARALIZIE MM

pana la 40 mEq / ORA iv KCl ( in ser fiziologic )pana la 40 mEq / ORA iv KCl ( in ser fiziologic )

- K > 2 mEq / l si FARA ANOMALII ECG- K > 2 mEq / l si FARA ANOMALII ECG

pana la 10 mEq / ORA iv KCl pana la 10 mEq / ORA iv KCl

MONITORIZARE K – S , Mg - S , ECG

Tratament hipopotasemie Tratament hipopotasemie (II)(II)

Repletie cu derivati de KClRepletie cu derivati de KCl

↓ ↓ K seric cu 1 mEq/LK seric cu 1 mEq/L deficit de 200-400 mEq deficit de 200-400 mEq KK

Adm. Parenterala +/- oralaAdm. Parenterala +/- orala

10 – 20 mEq/ora KCl 1M10 – 20 mEq/ora KCl 1M

- CVP – max 10 mEq/hCVP – max 10 mEq/h- CVC – max 40 mEq/h in situatii urgente sub CVC – max 40 mEq/h in situatii urgente sub

control EKG obligatoriu si control laborator la 2 control EKG obligatoriu si control laborator la 2 h h

K – S > 5 , 5 mEq / l

FALS CRESCUT : - HEMOLIZA - LEUCOCITOZA - TROMBOCITOZA

EXCES APORT : -SUPLIMENT K- TRANSFUZII- PENICILINA K

CAPACITATII EXCRETORII :- I. RENALA ( RFG )-OLIGURIA- AFECTARE TUBULARA REN.- DIURETICE economisesc K- HIPOALDOSTERONISM- ACE – INHIBITORS- AINS- CICLOSPORINA

TRANSLOCATIE DIN I.CEL in EX.CEL-ACIDOZA- CATABOLISM SEVER- RABDOMIOLIZA- DEFICIT INSULINA- DEFICIT MINERALOCORTICOID- ANTAGONISTI ALDOSTERON- INTOXICATIE DIGITALA- SUCCINILCOLINA

HIPERPOTASEMIA - MANIFESTARI CLINICEHIPERPOTASEMIA - MANIFESTARI CLINICE

-TULBURARI DE RITM / CONDUCERE- OPRIRE CARDIACA- ECG

-PARESTEZII- SLABICIUNE MUSCULARA- INSUFICIENTA RESPIRATORIE- PARALIZIE FLASCA- CONFUZIE MENTALA

K - S

HIPERPOTASEMIA - TRATAMENTHIPERPOTASEMIA - TRATAMENT

REVERSAREA EFECTULUI MEMBRANARREVERSAREA EFECTULUI MEMBRANAR - CALCIU 5 mMol iv IN 5 min. - CALCIU 5 mMol iv IN 5 min. ± repetat – ± repetat – ( efect 20 - 30 min )( efect 20 - 30 min ) ( CONTRAINDICAT IN INTOXICATIA DIGITALICA !! )( CONTRAINDICAT IN INTOXICATIA DIGITALICA !! ) TRANSFER K IN CELULE TRANSFER K IN CELULE - GLUCOZA 10 % 250 – 500 ml + INSULINA 10 – 20 u / 100g glucoza- GLUCOZA 10 % 250 – 500 ml + INSULINA 10 – 20 u / 100g glucoza ( efect temporar )( efect temporar ) - - BICARBONAT DE SODIU 50 - 100 mMol IN 5 – 10 minBICARBONAT DE SODIU 50 - 100 mMol IN 5 – 10 min ( HIPOCALCEMIE !! )( HIPOCALCEMIE !! ) - beta 2 - AGONISTI INHALATOR / IV EPURAREA K EPURAREA K - DIURETIC ANSA- DIURETIC ANSA - RASINI – POLISTIREN SULFONAT ( KAYEXALATE )- RASINI – POLISTIREN SULFONAT ( KAYEXALATE ) 20 – 30 g oral in 50 ml sorbitol / 4 ore20 – 30 g oral in 50 ml sorbitol / 4 ore 50 – 100 g in 200 ml apa clisma cu retentie / 4 ore50 – 100 g in 200 ml apa clisma cu retentie / 4 ore - - DIALIZADIALIZA MONITORIZAREA K – S , ECGMONITORIZAREA K – S , ECG

Clorul = cel mai important anion extracelular. -1/3 din osmolaritatea extracelulara este asigurata de clor. -Are rol in potentialul membranar. -Concentratia normala de clor plasmatic este de 103 mmoli/L. -o crestere a clorului EC dar fara cresterea sodiului EC, duce la vasoconstrictie renala si la scaderea ratei de filtrare glomerulara si deci a diurezei .

CalciulCalciul - 98% se afla la nivelul scheletului. - 98% se afla la nivelul scheletului. - concentratia ionilor liberi de calciu are un efect direct asupra functionarii nervilor si muschilor. - concentratia ionilor liberi de calciu are un efect direct asupra functionarii nervilor si muschilor.

(masurarea concentratiei ionilor liberi de calciu este mai importanta in diagnostic ) (masurarea concentratiei ionilor liberi de calciu este mai importanta in diagnostic ) concentratia plasm. normala = 2,5 mmoli/L ( 5.0 mEq/L) si 1,25 mmoli/L (2,5 mEq/L)

Calciul intra in plasma prin absorbtie din tractul intestinal si prin resorbtia ionilor din os. Calciul Calciul intra in plasma prin absorbtie din tractul intestinal si prin resorbtia ionilor din os. Calciul paraseste lichidul extracelular prin secretie la nivelul tractului gastrointestinal, secretie urinara, paraseste lichidul extracelular prin secretie la nivelul tractului gastrointestinal, secretie urinara, depunere in mineralul osos si, intr-o mai mica masura, prin depunere in mineralul osos si, intr-o mai mica masura, prin transpiratietranspiratie..

Schimbarile nivelului calciului extracelular sunt reglate in principal de nivelul PTH si de nivelul Schimbarile nivelului calciului extracelular sunt reglate in principal de nivelul PTH si de nivelul 1,25-dihidroxvitaminei D. Secretia de PTH este reglata de nivelul calciului extracelular. Mici cresteri 1,25-dihidroxvitaminei D. Secretia de PTH este reglata de nivelul calciului extracelular. Mici cresteri ale nivelului calciului extracelular ce depasesc nivelul normal inhiba secretia PTH. ale nivelului calciului extracelular ce depasesc nivelul normal inhiba secretia PTH.

Principalul rol intracelular al ionului de calciu este de a actiona ca mesager secundar. Principalul rol intracelular al ionului de calciu este de a actiona ca mesager secundar.   Alte functii : component esential in structura osului sub forma cristalelor de fosfat de calciu (99%), Alte functii : component esential in structura osului sub forma cristalelor de fosfat de calciu (99%),

in conducerea nervoasa, in coagulare, impreuna cu vitamina K, in reglarea enzimatica, in contractia in conducerea nervoasa, in coagulare, impreuna cu vitamina K, in reglarea enzimatica, in contractia musculara, in permeabilitatea membranara si in metabolismul celular in conjunctie cu calmodulina, musculara, in permeabilitatea membranara si in metabolismul celular in conjunctie cu calmodulina, proteina de legare a calciului.proteina de legare a calciului.

HipocalcemiaHipocalcemia

este frecvent determinata de pierderi excesive de calciu in urina sau de este frecvent determinata de pierderi excesive de calciu in urina sau de esecul mobilizarii calciului din matricea osoasa in curentul sanguin. esecul mobilizarii calciului din matricea osoasa in curentul sanguin.

  poate aparea cand nivelul hormonului paratiroid este scazut (de poate aparea cand nivelul hormonului paratiroid este scazut (de exemplu, daca glandele paratiroide sunt distruse in timpul chirurgiei exemplu, daca glandele paratiroide sunt distruse in timpul chirurgiei tiroidiene) sau cand organismul raspunde inadecvat la un nivel normal al tiroidiene) sau cand organismul raspunde inadecvat la un nivel normal al hormonului paratiroid (pseudohipoparatiroidism). hormonului paratiroid (pseudohipoparatiroidism).

  Un nivel scazut al magneziului poate determina Un nivel scazut al magneziului poate determina hipocalcemiehipocalcemie prin prin reducerea activitatii hormonului paratiroid. reducerea activitatii hormonului paratiroid.

Alte cauze de hipocalcemie includ deficitul de vitamina D (nutritie sau Alte cauze de hipocalcemie includ deficitul de vitamina D (nutritie sau expunere la soare inadecvate), disfunctie renala (pierderi crescute de expunere la soare inadecvate), disfunctie renala (pierderi crescute de calciu prin urina si activare renala deficitara a vitaminei D), aport calciu prin urina si activare renala deficitara a vitaminei D), aport dietetic inadecvat de calciu, afectiuni ce impiedica absorbtia calciului, dietetic inadecvat de calciu, afectiuni ce impiedica absorbtia calciului, pancreatita.pancreatita.

SimptomatologieSimptomatologie : simptome neurologice sau psihologice, cum ar fi : simptome neurologice sau psihologice, cum ar fi confuzie, pierderi de memorie, confuzie, pierderi de memorie, delirdelir, depresie si halucinatii. Un nivel , depresie si halucinatii. Un nivel extrem de scazut al calciului poate determina parestezii si furnicaturi , extrem de scazut al calciului poate determina parestezii si furnicaturi , crampe muscularecrampe musculare, spasme ale muschilor laringieni (ducand la dificultati , spasme ale muschilor laringieni (ducand la dificultati de respiratie), contractura si spasme ale musculaturii (de respiratie), contractura si spasme ale musculaturii (tetanietetanie) si ritm ) si ritm cardiac anormal.cardiac anormal.

Tetania apare in situatia unei Tetania apare in situatia unei hipocalcemiihipocalcemii severe (Ca ionizat <1.1 severe (Ca ionizat <1.1 mmol/L).  mmol/L).  

Magneziul este implicat in mai mult de 300 sisteme enzimatice( metabolismul adenozin trifosfatului (ATP),

activarea creatin- kinazei, adenilat ciclazei si al ATP-azei sodiu-potasiu.

Deficienta de magneziu a fost implicata in boli cum ar fi diabetul, hipertensiunea,aritmiile cardiace, infarctul miocardic si ateroscleroza.

Nivelul seric normal al magneziului variaza intre 1.7 si 2.5 mg/dL.

Majoritatea magneziului din organism se gaseste in masa osoasa a scheletului, mai bine de 50% din rezerve. - 30% - 50% este absorbit, in special la nivelul portiunii proximale a intestinului subtire si este excretat la nivelul rinichiului.

La nivel celular, magneziul pare a influenta proprietatile variatelor membrane celulare; acest proces se realizeaza prin intermediul canalelor de calciu si a mecanismelor de transport ionic.

La nivel celular, magneziul serveste drept cofactor pentru o multime de enzime intracelulare ce genereaza energie prin hidroliza ATP-ului.

Deficienta de magneziu este frecvent asimptomatica.  Simptomele, cand apar, conduc la efecte Deficienta de magneziu este frecvent asimptomatica.  Simptomele, cand apar, conduc la efecte cardiace, metabolice si neurologice. cardiace, metabolice si neurologice.

  

NECESARUL DE LICHIDE IN SALA OPERATII

I. NECESARUL BAZAL ( = N.B.) adica ce cantitate de lichide se adm / ora;-4 ml / Kg /ora pt. primele 10 Kg ale pacientului

-apoi 2 ml / Kg/ora pt. urmatoarele 10 Kg ale pacientului-apoi 1 ml / Kg pentru restul Kg-lor pacientului

2. In POST = reprez. N.B. x nr-ul orelor cit a stat nemincat ( nr-ul orelor de post)

3. PIERDERILE = in general se pierd cam 8 ml /kg /ora, la adult-4 ml/ kg/ora – pt pierderi usoare de singe/lichide in sala de op.-6 ml/kg/ora – pt pierderi medii-8 ml/kg/ora – pt. pierderi mari

Deci calculul pt . pierderi este, in general: 6 ml x Greut. Pacientului.

IN PRIMA ORA DE OPERATIE adm :-Volumul N.B. + 1 /2 din vol. postului + volumul pierderilor/ oraIn A DOUA ORA DE OPERATIE adm :-Volumul N.B. + 1 /4 din vol. postului + volumul pierderilor/ ora In A TREIA ORA DE OPERATIE-Volumul N.B. + 1 / 4 din vol. postului + volumul pierderilor / oraExemplu: pt. o persoana de 50 kg ( 10 kg + next 10 kg + restul de 30 kg)1.NECESARUL BAZAL

N.B. = 4 ml x primele 10 kg = 40 ml lichide pentru primele 10 kg ale boln.

N.B. = 2 ml x next 10 kg = 20 ml pt. next 10 kg ale boln.N.B. = 1 ml x next 30 kg = 30 ml pt. ultimele 30 kg ale boln

Total = 90 ml2.In POST = ce dureaza de ex. 8 ore

90 ml (=N.B.) x 8 ore = 720 ml3.PIERDERI

8 ml x 50 (= Nr. Kg-lor pacient ) = 400 ml / oraDeci adm in prima ora de operatie pt pers de 50 kg = 90 ml + 360 ml + 400 ml = 850 ml lichide ( Ser fiz/ Ringer )In a 2-a ora de operatie, pt ceeasi pers de 50 kg, adm :

= 90 ml + 180 ml + 400 ml = 670 mlIn a 3-a ora de operatie, adm:

= 90 ml + 180 ml + 400ml = 670 ml