ECHGRAPHIE EN OBSTETRIQUE

DR HADJI 09/12/2012Service de maternité

CHU NEFISSA HAMOUD (ex PARNET)

INTRODUCTION

• Parmi les multiples moyens d’investigations destines a renforcer le surveillance clinique de la grossesse l’échographie est incontestablement le plus utilise ou son innocuité la possibilité de répétition et les multiples apports tant diagnostic pronostic que thérapeutique quelque soit le terme .

• sa place en salle de travail de plus en plus nécessaire.

HISTORIQUE

• 1970 2000 : révolution électronique• puis informatique• - 1976 : temps réel• - 1979 : doppler pulsé• - 1982 : haute résolution• - 1985 : doppler bidimensionnel couleur• - 1988 : sondes endovaginales• - 1998 : tout numérique, 3D• - 2001 : 3D temps réel

MATERIEL ET EQUIPEMENT

Constitue par échographe multisonde équipe au minimum de deux sondes :

• 1- Sonde abdominale de préférence barrette courbe de 3.5 à 5 MHZ

• 2- Sonde vaginale de 5 à 7 MHZ

• MODE A : unidimensionnelle.• Mode B : bidimensionnelle image de la coupe

réalisée • Mode DOPPLER : mnt indispensable en

pratique (mode pulse et mode continue) • Mode 3D permet balayage automatique ,

acquisition de volume d’échos dont le traitement informatique dans tous les plans de coupe .

Déroulement de l’examen

Interrogatoire :• Motif d’examen et des facteurs génétiques ( âge ,

ATCD malformatif , épilepsie ….)• Les éléments de datation ( DDR échos précédentes • Eléments d’interprétations de biométrie : stature

des parents , poids des naissance antérieurs , pathologies gravidique

• Pathologie actuelle : saignement, perte de liquide , douleurs…

CONDITION TECHNIQUE

I. Examen manipulateur dépendant . II. Adapter en permanence les différents

paramètres pour obtenir l’information la plus précise .

• Ecran: en fonction de l’ambiance lumineuse de la pièce • Couplage sonde-patiente: (gel ,sonde propre , bulles d’air• Sondes et fréquences : de sonde (sonde

multifréquence )• Gain : ( augmentant pour le parenchyme , baisse pour les

contours• Focalisation : • Angle d’ouverture : ( cœur fœtale )• Doppler : multiples réglages ( PRF , vitesse de flux taille de

fenêtre

MANIPULATION

• L’échos obst s’intéresse sur les structure mobile :

• On tourne autour du mobile fœtale (angle parfois très latérale pour obtenir un rachis ou coupe frontale du fond utérin

• MAF

COMMENTAIRE

• C’est un examen qui présente une spécificité , une originalité qui le distingue :

• Psychologie très particulière • L’objet de l’examen est le fœtus • Le but ( éliminer des pathologie) • Présence d’autre participants• Elément a ne pas oublier ( les mots , les silences

les expressions de visage explique les images belle image

Bases physiques

• Génération de l’image échographique• L’écho est la réflexion de l’onde ultrasonore sur

interface entre deux milieux d’impédances acoustique différente liée a la vitesse de propagation du son

• Balayage écho produit une image bidimensionnelle qui traduit par une coupe c que l’on voit est la résultante

• Faisceau ultrasonore est attenue lors de son trajet • Absence de transmission • Transmission avec faible atténuation

Utilisation des échographes

Le choix des "armes"• Quelle plateforme ?- fonction de l’activité dominante- rapport "coût/bénéfice clinique"• Quelles sondes ?- basse fréquence :pénétration , résolution ➚ ➘- haute fréquence :pénétration , résolution ➘ ➚• 3D/4D ?- pour quoi faire ?

L’échographie du premier trimestre

Objectifs

• 1.Diagnostique la G et confirme son siege intra U• 2-Age , Correction de terme ( Sa + jours d’aménorrhée )• 3-vitalite embryonaire ( AC, MAF )• 4- Illustration état pathologique ( MA , ROC , ROM , G

molaire , fibrome …)• 5- G.multiple : jeu d’iconographie par embryon , image

affirmant la chorionicité

Les Items du Comité Française del’Echographie de Dépistage

• a. Nombre de fœtus , chronicité documentée• b. Mobilité , activité cardiaque (fréquence cardiaque si

anormale)• c. Longueur cranio-caudale (mm) , BIP (mm)• d. Contours boîte crânienne , absence particularité ligne• médiane , paroi abdominale antérieure , quatre membres avec• 3 segments• e. Volume amniotique , aspect trophoblaste ,absence de masse• annexielle• f. Mesure de la CN (mm et 1/10 mm) , éventuel calcul de• risques d’anomalie chromosomique

a) Le nombre-de sacs-d ’embryons-de vésicules vitellinesdoit être compté avec

précisionb) La chorionicité et

l’amnionicitédoivent être affirmées aveccertitude (Photo+++)

Gémellaire Bi-choriale Bi-amniotiqueLambda

Grossesse gémellaire Mono-choriale Bi-amniotique

b - Mobilité , activité cardiaque

TM

c - LCC et BIP (mm)Longueur Cranio-CaudaleMeilleur élément de datation

Diamètre Bipariétal élément pertinent de datationentre 12 & 14 sa

d - Contours de la boîte crânienne- ligne médiane

- paroi abdominale antérieure- quatre membres avec 3 segments

e-Volume amniotique , aspect du trophoblaste ,absence de masse annexielle

e-Volume amniotique , aspect du trophoblaste ,absence de masse annexielle

f - mesure de la clarté nucale etéventuel calcul de risques d’anomalies

chromosomiques

•Mesure de la ClartéNucale

Ce que l’on mesure

Quand effectuer cette mesure ?

Au premier trimestre de la grossesseA un terme compris entre 11sa+1j et 13sa+6joursSoit pour un embryon dont la Longueur Crânio-Caudale est comprise entre 45 et 84 mm (endehors de ces limites la mesure n’est pas

validée)

démarche qualitéChaque cliché de mesure de la clarté nucale

doit être évalué suivant un score :Score de Herman

Morphologie indispensableau premier trimestre

• 1- Contours de la boîte crânienne• 2- Ligne médiane• 3- Paroi abdominale antérieure• 4- Quatre membres avec 3 segments

Au delà de l’échographie de dépistage :Morphologie précoce détaillée

• • Extrémité céphalique• • Face• • Rachis squelette• • Thorax• • Abdomen• • Coeur• • Reins Vessie• • Sexe

Principales anomalies morphologiqueset CN augmentée

• • Anomalies cardiaques• • Ostéochondrodysplasies• • “Body stalk anomaly”• • Hernie diaphragmatique• • Omphalocèle• • Mégavessie• • Syndromes génétiques

Echographie du second et du troisième trimestre

Dates de réalisation desexamens

• Echographie du second trimestre :entre 20 et 25 semaines - morphogramme detaille . - biometrie fœtale et suivie de croissance fœtale • Echographie du troisième trimestre :entre 30 et 35 semaines: - confirmer les donnees de T1 et T 2 - confirmer l’anatomie fœtale - donner le prostic de l’accouchement ( biometrie ,

placenta , prest , DRP )

Identification

• Du praticien effectuant l’examen : nom ,prénom , adresse , téléphone .• De la patiente : Nom , prénom , date denaissance• Du demandeur de l’examen• De la machine utilisée : marque , type ,date de première mise en circulation

Informations initiales

• Date de l’examen• Date des dernières règles• Date de début de grossesse (si établi)• Terme théorique (semaines et joursd’aménorrhée)• Terme corrigé (sa et jours) mode dedétermination de la date de début degrossesse

Informations générales

• Nombre de foetus ( Si grossesse multiple :individualisation des informations pourchaque foetus. S’efforcer de confirmer ou dedéterminer la chorionicité. Identification dela position de chaque foetus et de chaqueplacenta )• Présentation• Côté du dos• Mobilité spontanée

Examen morphologiqueau deuxième trimestre

• 1. Contours de la boîte crânienne• 2. Aspect* des ventricules latéraux• 3. Aspect * de la ligne médiane• 4. Cavum du septum pellucidum• 5. Aspect * de la fosse postérieure et du cervelet• 6. Continuité de la lèvre supérieure• 7. Aspect * des poumons• 8. Position du coeur• 9. Quatre cavités cardiaques• 10.Equilibre des cavités• 11.Aspect * et position des gros vaisseaux

12. Position de l’estomac13. Aspect *de l’intestin14. Aspect* de la paroiabdominale antérieure15. Aspect *et volume de la vessie16. Aspect* des reins17. Aspect * du rachis18. Présence de quatre membres19. Présence de 3 segments à chaque membre20. Estimation du liquide Amniotique21. Aspect* habituel du placenta22. Localisation du placenta (signaler et décrire si basinséré)

Contours de la boîte crânienne

-Aspect des ventricules latéraux° Taille :Plexus occupant toute lalargeur de la région de l’atrium°Mesure précise du diamètreatrial°Forme des cornes antérieureset postérieures°Aspect des parois°Contenu

Aspect de la ligne médiane

Utilisation du plan coronal °

Aspects de la fosse postérieure et du cervelet

Continuité de la lèvre supérieure

Aspect des poumons

Position du cœur

VD

VG OD

OG

Aspect des gros vaisseaux

Position de l’estomac

Aspect de la paroi abdominale antérieure

Aspect et volume de la vessie Aspect des reins

Aspect du rachis

Présence de 4 membreset de leur 3 segments

Estimation du liquide amniotiquePhélan (4 quadrants):Index amniotique(exprimé en percentiles)

Chamberlain:Plus grande citerne

Aspect habituel du placenta

Biométrie

• Diamètre Bipariétal• Périmètre céphalique• Périmètre abdominal• Longueur du fémur

Iconographie

Iconographie

Échographie et anomalies chromosomiques

• Facteurs de risque• Signes d’appel échographique :

1. Anomalies des annexes ovulaires

2. Retard de croissance intra utérin précoce

3. Malformations foetales d’expression précoce

4. Clarté nucale anormaleHypertrophie vésiculaire (> 7 mm)

5. Augmentation du diamètre du cordon ombilical

6. Hypotrophie placentaire précoce

Anomalies des annexes ovulaires

• Hypertrophie vésiculaire (> 7 mm) avec absence d’embryon ou retard embryonnaire

Transformation vésiculaire partielle du placentaTriploïdie

Malformations fœtales d’expression précoce

Pathologie des parties mollesPathologie du système nerveux centralPathologie des parois Pathologie urinairePathologie des membresPathologie cardiaque

Hygroma kystique

laparoschesis

anencephalie

Echographie du premier trimestre

Madame Née le Médecin prescripteur Date de l’examen Echographie du premier trimestre Appareil utilisé :TOSHIBA APLIO 400 Mise en service décembre 2011 Grossesse = unique - multiple DDR = Terme théorique: DG = Terme corrigé: BIOMETRIE Longueur cranio-caudale : BIP : Clarté nucale : POLE CEPHALIQUE Aspect normal de la voûte crânienne Aspect normal de la ligne médiane •

THORAX Aspect normal des poumons Rythme cardiaque normal ABDOMEN Paroi abdominale antérieure d’aspect normal MEMBRES 4 membres présents de bonne motilité 3 segments à chacun des membres ANNEXES FŒTALES Placenta : antérieur - postérieur - fundique Volume de liquide amniotique normal CONCLUSION:

Echographie du deuxieme trimestreMadame Née le Médecin prescripteur Date de l’examen Appareil utilisé :APLIO 400 Mise en service décembre 2011

Grossesse = unique - multiple DDR = Terme théorique: DG = Terme corrigé: Présentation : céphalique - siège - transverse Dos à : gauche - droite BIOMETRIE BIP : CC : DAT : PA :

Fémur:

POLE CEPHALIQUE Aspect normal de la voûte crânienne Aspect normal de la ligne médiane Cavum du septum pellucidum présent Aspect normal des ventricules latéraux Aspect normal de la fosse postérieure et du cervelet Continuité de la lèvre supérieure ARC NEURAL : Aspect normal sur les différents plans de coupe MEMBRES : Présence des quatre membres Présence des 3 segments de chaque membre

ARC NEURAL : Aspect normal sur les différents plans de coupe MEMBRES : Présence des quatre membres Présence des 3 segments de chaque membre

THORAX Aspect normal des poumons Position normale du coeur Quatre cavités présentes et bien équilibrées Aspect normal des gros vaisseaux et croisement bien vu ABDOMEN Estomac en positon habituelle Aspect normal de l’intestin Aspect normal de la paroi abdominale antérieure Aspect normal des reins et de la vessie ANNEXES FŒTALES Localisation placentaire: antérieure - postérieure fundique latérale : droit / gauche Aspect normal du placenta Liquide amniotique de volume normal DOPPLER PULSE-DOPPLER COULEUR Döppler ombilical : cérébral : Index cérébro-placentaire: Döppler utérin droit : Notch gauche : Notch CONCLUSION :Conditions d’examen : bonnes - difficiles

Conclusion

• L’echo est un examen paraclinique ostetricale indispensable a la surveillance de la grossesse