ECMO EN SDRA

CUÁNDO ESTÁ INDICADA ???

ECMO EN SDRA TRATAMIENTO DE RESCATE

OPTIMIZACIÓN MANEJO SDRA

-NIV

- VM protección pulmonar: VT (6ml/Kg PI), PP < 30 cm agua, P (< 15 cm agua)

-VAFO

-Prono

-Relajante precoz

-NOi

-CC

-Surfactante

“Early use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury: a multicenter randomized contolled trial” Crit Care Medicine 2012, vol 40(2) 455-460.

“Effects of superimposed driving-pressure on mortality in patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome” The journal of the American Medical association. In press.

“High frequency oscillation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS): systematic review and meta-analysis” BMJ 2010, vol. 340, article c2327

Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2010 Apr;36(4):585-99. Epub 2010 Feb 4

“Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome”, New england journal of Medicine. 2010. Vol 363(12). 1107-1116.

“Inhaled Nitric Oxide for acute respiratory distress syndrome (ARDS) and acute lung injury in children and adults” Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010. vol7. Article ID CD002787

“Effects of Methylprednisolone infusion on markers of inflammation, coagulation, and angiogenesis in early acute respiratory distress syndrome” Critical Care Medicine 2012, vol 40(2). 495-501

“Effect of exogenous surfactant (calfactant) in pediatric acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA 2005:293:470-6

• A pesar de todo… Mortalidad alta 18-35% (70% Idepr)

¿Cuándo está indicada la ECMO?

Candidato ideal ..

Alta mortalidad sin ECMO

Daño pulmonar potencialmente reversible

En 1996, los criterios para ECMO neonatal eran claros…

-Técnica con múltiples y graves complicaciones potenciales

-Sólo soporte, por lo que la enfermedad de base tiene que ser potencialmente reversible

… y en adultos

Qué criterios de inclusión y exclusión se usan ahora???

• SDRA grave (PaO2/FiO2 < 100) refractario a medidas convencionales

• Causado por patología presumiblemente reversible, determinada por el diagnóstico y la cantidad de soporte convencional

Se consideran irreversibles…

-HTTP (Einsenmenger)

-Fibrosis pulmonar (incluyendo la secundaria a SDRA)

-Lesión pulmonar secundaria a VM

-Bronquiolitis obliterante

-Bronquiectasias difusas

-Enfd intersticial avanzada

-Infarto pulmonar

Buscamos un paciente…

-Que se vaya a morir o quedar con grave lesión pulmonar sin la ECMO

-Que con la ECMO sobreviva, o sea “que no esté demasiado mal de lo demás”

Riesgo/Beneficio

Contraindicaciones

• Por la anticoagulación… Sangrado intracraneal, cirugía abdominal reciente o próxima, coagulopatía grave no controlada

• Por el mal pronóstico… Fallo multiorgánico, enfermedad tumoral de mal pronóstico

Las “zonas grises”…

- Enfd pulmonar de diagnóstico impreciso, de la que no se conoce por tanto la reversibilidad.

- Impacto de la co-morbilidad poco claro… Racionalización de los recursos

Extracorporeal membrane oxygenation for pediatric respiratory failure: Survival and predictors of mortality. Critical Care Med 2011, vol39(2)364-370

3213 Pacientes pediátricos tratados con ECMO por fallo respiratorio agudo

Y en cuanto a los días de VM??

Volviendo a Nora…

• Dx: SDRA no relacionado con sepsis, VRS +

• Comorbilidad: Cáncer

• < 14 días de VM

• pH pre ECMO > 7,19

50-70% (OR 0,93, 0,63)

30% (OR 2,5)

Debe la leucemia contraindicar el rescate con ECMO???

Pronóstico vital/Enfermedad de base Comorbilidades

Los niños con cáncer que desarrollan insuficiencia respiratoria tienen muy mal pronóstico con mortalidad próxima a 70%

The critically-ill pediatric hemato-oncology patient: epidemiology, management, and strategy of transfer to the pediatric intensive care unit. Ann Intensive Care. 2012 Jun 12;2(1):14

Espectro muy amplio de estadíos de enfermedad, respuesta y pronóstico

Extracorporeal life support for support of children with malignancy and respiratory or cardiac failure: The extracorporeal life support experience. Crit Care Med 2009; 37:1308 –1316

107 pacientes pediátricos con cáncer y ECMO de 1997 a 2007 excluidos BMT

86 de causa respiratoria

De las ECMOS respiratorias 36% supervivencia al alta (78% hematológicos)

Más frecuentes complicaciones hemorrágicas

GOSH

• ECMO no debería ofrecerse post TMO

• Para otras situaciones deberían considerarse las siguientes

contraindicaciones:

1) Cuando la causa del fracaso respiratorio no es neumonía

bacteriana

2) Cuando hay fallo medular

3) Necesidad de quimioterapia considerable para alcanzar remisión

-Sitio de canulación

-SNC

-CID

-Valorar desde el principio posibles candidatos.

-Decisión multidisciplinar

-Tener presente la opción para elegir el mejor momento…

-Independientemente del lugar en el que estemos…

Debemos dejar que se colapsen del todo

Debemos intentar reclutarlos al máximo posible

O debemos dejarlos abiertos, con cierto volumen tidal…

El paciente entra en ECMO con alta asistencia respiratoria…

HTTP Fallo VD

-Daño pulmonar inducido por VM -Liberación de mediadores

-Traslocación bacteriana -Reclutamiento imposible

Un pulmón ocupado por infiltrado inflamatorio y edema no se puede reclutar, pero si lo dejamos sin presión positiva se colapsará del todo

¿¿¿ Qué hacemos con el pulmón… … Cuando no lo necesitamos ???

Muy poca bibliografía

En general “Ventilación protectora”

FiO2 0,45-0,5 VT 6 ml/Kg PI

PP <30 P < 15 ¿PEEP?

ARDSnet. Amato 2000

PSV precoz

FiO2 0,4

PIP 25

Peep 5-10

MANEJO MUUUUUY

CONSERVADOR

Estabilidad – Retirar relajante + Disminuir sedantes – Secar (HFVVC)

Despertar (morfina + clonidina) – Traqueostomía - PSV

PEEP 15 PIP30

FiO2 0,4 PSV

PEEP 5-10 PIP 25

FiO2 0,4

PEEP 4-5 PIP 25

Sat O2 70-80% NAVA

Tratamiento conservador de las complicaciones

Neumomediastino: Sedar y dejar reposo pulmonar total

Neumotórax: “Don´t hurt the patient” Interrumpir ventilación 2-3d

Drenaje como 2ª opción

Derrames: “Don´t hurt the patient” ¿Es necesario o solo cuestión de tiempo?

Hemotórax: Cirujanos

Ponemos demasiada presión en el paciente

Debido a la presión asistencial ponemos demasiada presión en el paciente.

Lo secamos demasiado y demasiado rápido

Survival rate/week ELSO

Survival rate/week Karolinska

GRACIAS !!