ECMO pré-hospitalière: sa place et sa faisabilité

Dr Lionel Lamhaut

MCU-PH

DAR – SAMU de Paris

Hôpital Universitaire Necker – Université Paris Descartes

Centre d’expertise de la mort subite, Inserm U970

Industy COI

Non profit COI

Chaine de survie

Résultats ????

Des exemples …

140survivants

3000 Arrêts Cardiaques

1900 réanimations débutés par le SAMU

650 Admis vivants

Absence de réponse etabsence de respiration normale

Analyse du rythme

Choquable(FV/TV sans pouls)

Reprise immédiateRCP pdt 2 min

(Réduire interruptions)

RCP de base = 30:2 défibrillateur / cardioscope

(Réduire interruptions RCP)

Appeler Équipe de réa

RACS

Non choquable(AESP/Asystole)

Reprise immédiateRCP pdt 2 min

(Réduire interruptions)

Réanimation Post AC• Utiliser l’approche ABCDE• Objectif SpO2 = 94-98 %• Objectif PaCO2 = normale• ECG 12 dérivations• Traiter une cause déclenchante• Gestion d’une température cible

1 choc(Réduire interruption RCP)

Algorithme De RCP

Médicalisée 2015

Pendant la RCP• Assurer la qualité des compressions thoraciques• Réduire les interruptions de MCE• Oxygéner• Utiliser un capnogramme (courbe d’EtCO2)• Compressions thoraciques continues après intubation• Abord vasculaire (IV, IO)• Adrénaline 1 mg / 4 min environ• Amiodarone 300mg après 3e CEE si FV

Traiter les causes réversibles• Hypoxie Thromboses coro ou pulm.• Hypovolémie T. Pneumothorax• Dyskaliémies Tamponnade cardiaque• Dysthermies Toxiques

Envisager• Echo(cardio)graphie• Massage automatisé (/transfert)• Angiographie/plastie• ECMOthérapie

Absence de réponse etabsence de respiration normale

Analyse du rythme

Choquable(FV/TV sans pouls)

Reprise immédiateRCP pdt 2 min

(Réduire interruptions)

RCP de base = 30:2 défibrillateur / cardioscope

(Réduire interruptions RCP)

Appeler Équipe de réa

RACS

Non choquable(rSP/Asystole)

Reprise immédiateRCP pdt 2 min

(Réduire interruptions)

Réanimation Post AC• Utiliser l’approche ABCDE• Objectif SpO2 = 94-98 %• Objectif PaCO2 = normale• ECG 12 dérivations• Traiter une cause déclenchante• Gestion d’une température cible

1 choc(Réduire interruption RCP)

Algorithme De RCP

Médicalisée 2015

Pendant la RCP• Assurer la qualité des compressions thoraciques• Réduire les interruptions de MCE• Oxygéner• Utiliser un capnogramme (courbe d’EtCO2)• Compressions thoraciques continues après intubation• Abord vasculaire (IV, IO)• Adrénaline 1 mg / 4 min environ• Amiodarone 300mg après 3e CEE si FV

Traiter les causes réversibles• Hypoxie Thromboses coro ou pulm.• Hypovolémie T. Pneunothorax• Dyskaliémies Tamponnade cardiaque• Dysthermies Toxiques

Envisager•Echo(cardio)graphie•Massage automatisé (/transfert)•Angiographie/plastie•ECPR thérapeutique

Cardiac Arrest

One Goal : the brain!

Goal of CPR ?

E.C.P.R.

Extracorporeal Cardio Pulmonary Resuscitation

Oxygénateur

Réchauffeur

Pompe

Comment ça marche ?

Pourquoi l’ECPR dans ACR ?

ECPR permet d’avoir le temps du traitement

étiologique et de l’évaluation neurologique

Etiologies :

SCA...

Pronostic :

neurologique

Pourquoi l’ECPR dans ACR ?

Etiologies :

SCA...Pronostic :

neurologique

Sélection des patients

Ruttmann E. J Thorac Cardiosurg 2007

ECPR dans l’hypothermie (<32°c)

REGRESSION LOGISTIQUE MULTIVARIEE, ETUDE OBSERVATIONNELLE

59 Patients

Hypothermie et hypothermie

•Différence entre• Hypothermie non asphyxique• Hypothermie asphyxique : noyade, avalanche

•Profil biologique différent

•Pronostic différent

K. Sawamoto et al. / American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 320–324

Hypothermia < 32°

=> K + <12 mmol

Intensive Care Med (2007) 33:758–764

Intoxications

Intoxication

Patients neuroprotégés

HypothermieIntoxication

Anesthésie générale

Et les SCA ou autres ?

« Recommandations sur les indications de l’assistance circulatoiredans le traitement

des arrêts cardiaques réfractaires »B.Riou et assoc SFAR 2008

Sélection des patients

++++ Signes de vie ++++

Pupilles - Respiration – Gasp-Mouvements

Facteurs pronostiquesDélétères

Asystolie

+

Absence de signe de vie

VPP décès

100 %

IC95 [90;100]

Pr Raux

RCA after 20 min of CPR with AED

- Signs of life during CPR at the time of decision- Or Hypothermia (T<32°)

- Or Intoxication or general anesthesia

- VF-VT - PEA

Witnessed CA and immediate CPR (no flow<5 min )

- Age < 55 YO- No Flow <30 min

+ Hospital arrival <120 min after CA

NO

NO

Classical ALS

ConsiderECPR*

Yes

Yes

Consider NBHD

ECPR in less than 60 min (acceptable 100 min)

Initial RhythmASYSTOLE

Consider ECPR

Yes

NO

Yes

NO

EtCO2 at ECPR decision >10 mmHg

Yes

NO

NO

Yes

No major comorbidity

* ECPR ASAP but no maximal delay

Lancet 2008; 372: 554-61

Résultats en France 2011

0 24h 4d48h 8d 12d 16d

Time

100%

Résultats décevants…

•51 ACEH, à Paris

•30 min d’ALS sur place

•ECPR à l’arrivée

•2 survivants (4%)

Le Guen M et Al Crit Care Med 2011, 15 R29

Chen YS. CCM 2008

Low Flow influence

Chen YS. Etal. CCM 2008 Wengenmayer et al. Critical Care 2017)

N=135 N=133

Circulation. 2013

Après 16,1 minutes RCP => 1% de survivants

21 min !

Kim et al. Critical Care 2014, 18:535

Golden hour for ECPR

Wengenmayer et al. Critical Care (2017) 21:157

N=133

Chen YS. CCM 2008

Survivors

Load and go c’est possible…

72=>62 55 47

Yannopoulos, D. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;70(9):1109–17.

PCI

ECPR

Qualité de la

réanimation ???

Securité ?

Disponibilité

En France …

Chouihed T Shock 2017

« Load and go strategy »

Poppe et al. Resuscitation 91(2015) 131-6

Ville d’Europe avec SAMU Temps de transport, médiane

= 57 min

Centre ECPR

Dans les villes ce n’est pas la distance qui compte…

Ville Asie avec paramedics,AC-ECPR médiane = 57 min

C.-H. Wang et al. Resuscitation 85 (2014) 1219–24

Difficult access Traffic

Limites de la stratégie de la “load and go strategy”:

Verticalité et Horizontalité

Percutanée

•San Diego aux urgences

•“Step by step” :• Stage 1: Voies veineuse/arterielle

• Stage 2: Changement sur guide

• Stage 3: ECPR

•Taux d’echec

•Variation anatomique

•Echo per CA

=> no flow … Bellezzo et coll Resuscitation 83 (2012) 966–970

”Voie mixte”

• Incision pour visualisation des vaisseaux et insertion par thechnique de Seldinger

• Reperfusion antérograde

Lamhaut et coll. PREHOSPITAL EMERGENCY CARE 2017

ECPR Cannulationfemoral cutdown

Taux d’échec : 7,4 %

Pas de difference entre les poses Intra ou extra hospitaliere

exemples

Lamhaut et coll. PREHOSPITAL EMERGENCY CARE 2017

Le peuple guidant la liberté

Le radeau de la méduse

Comparison of prehospitalVS in hospital ECLS strategy

• Prehospital ECLS n = 7

• In Hospital ECLS n = 12

Lamhaut et coll. Resuscitation 2013 Nov; 84(11):1525-9

Probabilité de survie avec ECLS (N = 135 patients):

50% si durée MCE 30 min, 30% si 60 min et 10% si 90 minChen YS. CCM 2008

Low Flow

hôpital

Pré-hospitalier

Survie

Figure3:Effectofanaggressivestrategyforrefractorycardiacarrestbythedifferentpartofthisstrategy.Theselectionisthepatientselectionofperiod2(CfAnnex2).Theprotocolis:theprehospitalECPR,andepinephrineequalorlessthan5mgandsystematicetiologicresearch.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Selection-Protocol-

Selection+Protocol-

Sélection+Protocole+

3%

19%

38%

Lamhaut et coll Resuscitation. 2017 Apr 14

Protocol =

Pre-hospital ECPR+

Epinephrine ≤ 5 mg +

Direct angiography

Helicoptere

• AC avec No flow : 0 min

• Alerte - décollage 18 min

• Alerté – ECPR: 50 min

• Low flow: 83 min

• Survie CPC 1

Resuscitation Nurse/Paramedic 1:

• Ventilatory support• Medication • Time keeping and flow

of ALS process

Nurse/Paramedic 2:• Manage scene• Operate

Mechanical CPR • Supports ALS or BLS

processess

ECPR Doctor:• Patient selection

with Team Leader • Oversees

implementation • Establish

cannulation

ECPR Nurse 1:• Prepare ECPR

device• Set up infusions

for post ECPR phase ECPR Paramedic/Nurse 2:

• Management of ECPR equipment

• Assist ECPR Doctor

Resuscitation Team Leader• Manage ALS• Liaison with ECPR Team • Discussion with family • Assist ECPR Doctor

BLS and ALS equipments

ECPR equipments

PATIENT

Hutin et coll Resuscitation

Hutin et coll Resuscitation

« Global E-CPR strategy »

L.Lamhaut et al./Resuscitation

Hutin et coll resuscitation.2018.05.004

Prehospital REBOA Zone 1

Lamhaut et coll Resuscitation

Une nouvelle chaine de survie

Ne pas se tromper d’objectif !

Deakins Resuscitation

Take home message

•Faisable :

• Evolution technique

• Formation

• Protocole: indication, pose, réanimation

•Sa place :

• Signe de vie +++

•Objectif 60 min en ECPR

•Etude multicentrique en cours

Rescue Team course in Paris

lionel@lamhaut.fr

@lionellamhaut

www.paris-rescue-team.com