Arch Argent Pediatr 2007; 105(1):77-80 / 77

Hemorragia cerebral en el neonato

Dres. Jos San Romn*, Fernanda Dovasio*, Tamara Kreindel* y Mariana Kucharczyk*

Preguntas comunes en imgenes

* Servicio de Diagnsticopor Imgenes delHospital Italiano deBuenos Aires.

Correspondencia:jose.sanroman@fibertel.com.ar

INDICACIONES1. Qu tipos de hemorragia cerebral

pueden ocurrir en el neonato? Debe diferenciarse entre la hemo-

rragia del neonato pretrmino y ladel de trmino.

La del recin nacido pretrmino esla ms frecuente y se produce porsangrado de la matriz germinalsubependimaria.

La del neonato de trmino es menosfrecuente y se produce por trauma-tismos, malformaciones vasculares,infecciones, tumores u otras causas.

2. Qu es la matriz germinal? Es un tejido subependimario adya-

cente a los ventrculos laterales, al-tamente vascularizado, cuyos va-sos muy delicados sangran fcil-mente ante distintos tipos de estrsperinatal.

Es una estructura transitoria del ce-rebro fetal que involuciona normal-mente hasta desaparecer hacia las32-34 semanas de gesta. Previo a sudesaparicin slo persiste en el sur-co caudotalmico.

Se denomina matriz germinal" por-que es el tejido que da origen a lasneuronas, que posteriormente lle-gan a la corteza cerebral por el pro-ceso llamado migracin.

3. Cmo se clasifica la hemorragia de lamatriz germinal? Grado I: hemorragia localizada en la

matriz germinal. Puede ser unilate-ral o bilateral.

Grado II: hemorragia que se extien-de al ventrculo lateral sin producirdilatacin.

Grado III: hemorragia intraventri-cular acompaada de dilatacinventricular aguda y concomitante.

Conviene aclarar que la hidrocefa-lia secundaria que se produce lue-go de varios das no se consideracomo grado III, pues se debe a difi-cultad en la reabsorcin de LCR enlas granulaciones de Paccioni, porla obstruccin producida por el san-grado.

Grado IV: compromete al parnqui-ma cerebral vecino.

Esta clasificacin en grados es impor-tante y tiene valor pronstico. A ma-yor grado, ms frecuentes e importan-tes sern las secuelas neurolgicas.

4. Qu examen por imgenes est indi-cado para el diagnstico de la hemo-rragia de la matriz germinal? La ecografa cerebral es el mtodo

indicado. Se emplea como ventana ecogrfica"

a la fontanela anterior (mayor o breg-mtica).

Tiene alta sensibilidad y especifi-cidad.

Tiene la ventaja de ser porttil y per-mite examinar al neonato en su incu-badora dentro de la Unidad de Cui-dados Intensivos Neonatales.

No requiere anestesia. No emplea radiacin. Es necesario un equipo ecogrfico

apropiado y un mdico ecografistaentrenado.

5. Cundo est indicada la ecografa? Se realiza de manera rutinaria, aun-

que no haya signos clnicos, en losprematuros de muy bajo peso.

El primer examen debe realizarsedentro de las primeras 48 horas, deser posible en las primeras 24 horas,en especial en los prematuros extre-madamente pequeos (

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FIGURA 4. TC de cerebro sin contraste. Hemorragia de lamatriz germinal grado III. Se observa hemorragiaintraventricular en la zona del atrio e hidrocefalia (1).Signo del hematcrito" con nivel sangre-LCR en ambasprolongaciones occipitales (2)

FIGURA 2. Ecografa cerebral. Corte sagital que pasa por elventrculo lateral. RNPT con antecedentes de hemorragiade la matriz germinal. Se observan reas qusticashipoecognicas secuelares (1) asociadas a dilatacinventricular (2)

FIGURA 1. Ecografa cerebral transfontanelar en RNPT.(A) Del lado izquierdo, se observa hemorragiaintraparenquimatosa (H) sin hidrocefalia asociada.(B) Evolucin de la imagen anterior. Se aprecian mltiplesreas lquidas en el interior de la lesin que luegoevolucionarn como quistes porenceflicos (flecha)

FIGURA 3. TC de cerebro sin contraste. Traumatismodurante el parto. El examen muestra imgenes linealesespontneamente densas (blancas) que indican hemorragiareciente y se localizan en el espacio subaracnoideo en lacisterna supraselar (1), valles silvianos (2) y espaciointerhemisfrico (3)

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Si el examen inicial es normal, los controlesposteriores se efectan en distintos algoritmos,que dependen de la institucin y de la evolu-cin clnica. En nuestro hospital se realiza unasegunda ecografa a las 40 semanas de edadcorregida, salvo que cambie el cuadro clnico(convulsiones, letargia, etc.).

Si el examen inicial es patolgico, el segui-miento depender del estado del paciente. Engeneral se realiza peridicamente en las se-manas subsiguientes para evaluar el grado dehemorragia y detectar complicaciones; y secontina segn evolucin, incluso despusdel alta. La mayor frecuencia de estudios serealiza en los pacientes con ventriculomegalia.

Conviene recordar que: la fontanela promi-nente o el aumento del permetro ceflico sonsignos tiles pero tardos de hidrocefalia, quela ecografa detecta ms precozmente.

6. A quines se considera pacientes de alto riesgode hemorragia de la matriz germinal? Se considera de alto riesgo a los prematuros

de menos de 32 semanas de gesta o con menosde 1.500 gramos de peso.

Tambin son factores de riesgo: dificultadrespiratoria grave, anemia fetal, cardiopatacongnita, gestaciones mltiples, alteracio-nes de la coagulacin, cirugas, etc. En esen-cia, las causas de hipoxia-isquemia cerebral.

Es poco frecuente luego de las 34 semanasde gesta.

Puede ocurrir incluso intratero.

7. Cules son las complicaciones que deben bus-carse en la ecografa? Aumento de tamao y extensin de la he-

morragia. Hidrocefalia (que es proporcional al grado

del sangrado). reas de necrosis qustica o porencefalia como

secuela. Puede asociarse a leucomalacia periventricu-

lar por lesiones de tipo hipxico-isqumico.

8. Cundo resulta til y qu aporta la tomogra-fa computada? Tiene alta sensibilidad y especificidad para

hemorragia cerebral. Est particularmente indicada ante la sospe-

cha de lesiones perifricas en un neonato detrmino, como hemorragia subaracnoidea yhematoma subdural. Para esta indicacin essuperior a la ecografa.

Tambin es til cuando se sospecha un trau-matismo craneal u otras causas de sangrado.

Muestra con gran detalle las hemorragias dela fosa posterior y del parnquima cerebral.

Tambin se la emplea en un perodo posteriorpara evaluar la hidrocefalia y las secuelas.

9. Cundo se indica la resonancia magntica? En general se emplea en neonatos estables, ya

estudiados con ecografa, cuando se sospe-chan malformaciones cerebrales complejas,enfermedades de la sustancia blanca, tumo-res y complicaciones de infecciones.

Tambin, en un perodo posterior, para eva-luar las secuelas de lesiones de tipo hipxico-isqumico y de hemorragia cerebral.

En la actualidad est creciendo el uso de laresonancia magntica, particularmente connuevas tcnicas, para detectar en forma pre-coz lesiones de tipo hipxico-isqumico enneonatos.

10. Cmo manejarse ante un beb de trmino consospecha de hemorragia? La ecografa puede ser el examen inicial, aun-

que tiene limitaciones para detectar sangradosperifricos de tipo subaracnoideo o subdural ypara diferenciar malformaciones vasculares,tumores u otras causas de sangrado.

La tomografa computada es un mtodo muysensible y rpido para detectar todo tipo desangrados agudos y sus causas. Para ver lahemorragia es necesario realizar el examensin contraste. El contraste iodado endovenosose emplea para realzar tumores, malforma-ciones vasculares, abscesos, etc.

La resonancia magntica se emplea princi-palmente para evaluar las complicacionesde lesiones hipxico-isqumicas, malforma-ciones congnitas y algunas patologas vas-culares.

11. Cundo est indicada la angiografa cerebral? Cuando se sospecha como causa de sangrado

en un neonato de trmino una malformacinvascular.

12. Qu diagnsticos diferenciales pueden consi-derarse desde el punto de vista de las imgenes? Plexo coroideo normal. Es hiperecognico y

se encuentra en el ventrculo, por lo que pue-de ser confundido con una hemorragia.

Otras causas de hemorragia cerebral o intra-ventricular que no dependen de la matriz

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germinal, generalmente en recin nacidosmayores de 34 semanas de gesta.

Isquemia e infarto cerebral. Otras causas de porencefalia y leucomalacia

periventricular qustica. Calcificacin periventricular en infecciones

del grupo TORCH (toxoplasmosis, rubola,citomegalovirus y herpes virus).

Ventriculitis, por infecciones u otras causas.

SIGNOS OBJETIVOS DE HEMORRAGIA

1. Ecografa cerebral convencional rea hiperecognica (clara o brillante) que

indica sangrado agudo. Luego se transforma en iso-hipoecognica con

el paso del tiempo. Localizacin caracterstica en la regin para-

ventricular (caudotalmica). Puede extenderse al ventrculo o hemisferio ce-

rebral vecino. Niveles lquidos y material ecognico que

flota en los ventrculos.

2. Tomografa computada Imgenes redondeadas u ovoides de alta den-

sidad (blancas) que indican sangrado agudo,en distintos sectores (cerebral, perifrica ex-tra-axial, fosa posterior).

La sangre es hiperdensa (blanca o clara) en latomografa computada durante la primerasemana, luego se hace isodensa (gris) o hipo-densa (oscura).

Dentro de los ventrculos se puede apreciar elsigno del hematcrito" o el signo del nivellquido-lquido" por la interfaz entre el lqui-do cefalorraqudeo y la sangre. La sangre es

ms pesada y se deposita en los sectores pos-teriores de los ventrculos con el paciente endecbito dorsal.

Dilatacin de los ventrculos por hidrocefalia. Imgenes de alta densidad (blancas) que ocupan

y destacan los surcos y cisuras cerebrales, quenormalmente contienen LCR oscuro (por su den-sidad acuosa) por sangrado subaracnoideo.

Imagen en semiluna" o creciente", conimportante efecto compresivo, que plan-cha" los surcos cerebrales, que indica hema-toma subdural.

Hematoma en forma de "lente biconvexo" ycon menor efecto compresivo, correspondientea hematoma epidural.

Imgenes puntiformes de alta densidad (blan-cas) que pueden observarse en las infeccionescerebrales.

3. Resonancia magntica La sangre cambia su tonalidad en la resonan-

cia segn el tiempo de evolucin y la tcnicaempleada.

En la prctica, la tomografa contina siendoel mtodo ms rpido y eficaz para detectarhemorragia aguda.

REFERENCIAS1. Barkovich AJ. Pediatric neuroimaging. 3rd ed. New York,

NY: Lippincott Williams & Wilkins 2000; 162-208.2. Chao C, Zaleski C, Patton A. Neonatal hypoxic-ischemic

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3. Blankenberg FG F, Norbash A, Lane B, et al. Neonatalintracranial ischemia and hemorrhage: diagnosis with US,CT, and MR imaging. Radiology 1996; 199:253-259.

4. Smith W, McGuinness G, et al. Ultrasound screening ofpremature infants: longitudinal follow-up of intracranialhemorrhage. Radiology 1983; 147: 445.