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Ecografía de Tiroides
Gallardo, Juan Pablo† Muri, Fabricio A.† Suares, Ana Laura† Veca, Angel‡
† Facultad de Ingeniería, Universidad Nacional de San Juan, Argentina.
[email protected], [email protected], [email protected]
‡ Instituto de Automática, Facultad de Ingeniería, Universidad Nacional de San Juan, Argentina.
Resumen –– La ecografía de tiroides aporta im-
portante información respecto a sus dimensiones, volumen, irrigación, patología nodular benigna y maligna, y procesos inflamatorios glandulares. Todo esto muchas veces es complementado con Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF) bajo visión eco-gráfica, que constituye un método de excelente ren-dimiento (sensibilidad cercana al 90%) y de bajo costo, que permite, en un importante porcentaje de los casos, el diagnóstico definitivo en la patología nodular.
Palabras clave −−−−−−−− Ultrasonido, glándula tiroides, lóbulos, istmo, PAAF. INTRODUCCIÓN La glándula tiroides puede ser estudiada con diversas técnicas imageneológicas como tomografía computada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMN). Sin em-bargo, el método más utilizado es el ultrasonido (US); técnica de primera línea, que permite la evaluación mor-fológica y vascular. Además permite la ubicación intra-operatoria de lesiones y sirve como guía en procedi-mientos invasivos.
El resultado del US determina conductas de diagnós-tico, terapéuticas o ambas en un 63% de los pacientes con nódulos palpables.
La TC está indicada como estudio de segunda línea, orientado a la estadificación de cánceres conocidos, extensión de la patología benigna o la evaluación de una tiroides intratorácico. La RMN sólo tiene ventajas en el diagnóstico del cáncer tiroideo recurrente, con valor predictivo positivo (VPP) de 82% y negativo (VPN) de 83%.
ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES La glándula tiroides está ubicada en la región anteroin-ferior del cuello, en el compartimento infrahioideo. Se halla por delante de los primeros anillos traqueales y de la zona lateral de laringe. Se reconocen dos zonas: dos lóbulos de la glándula (derecha e izquierda) unidos por una delgada parte llamada istmo (Figura 1).
La forma es convexa hacia adelante y cóncava en su cara posterior, ya que abraza las caras anterior y latera-les de la tráquea y de laringe. La medida total del cuerpo es alrededor de 60 mm de ancho. En el adulto normal, el promedio es 25x 12x 18 mm y el espesor del mismo es de 3 a 5 mm.
Los lóbulos laterales de la glándula tiroides tienen forma de pirámide triangular y puede reconocerse topo-gráficamente cinco caras o sectores: anteroexterna, in-terna, posterior, extremidad inferior o base y extremidad superior o vértice.
El paquete vasculonervioso se relaciona con la cara posterior. La arteria tiroidea superior, que es una rama de la arteria carótida externa, se divide en una rama an-terior y otra posterior; y la arteria tiroidea inferior pro-viene del tronco tirocervical. Las venas forman en la superficie del órgano un rico plexo vascular y de allí parten: las venas tiroideas inferiores, medias y superio-res; que desembocan en la vena yugular interna o el tronco tirolinguofacial. En cuanto a los nervios, el más importante es el laríngeo recurrente, que se origina del nervio vago.
La importancia de conocer y reconocer su situación radica en la sintomatología que puede originarse cuando una masa ocupante de cualquiera de las dos glándulas, lo afecta y provoca alteraciones funcionales laríngeas. Es importante describir anatómicamente la glándula por dos motivos: para poder establecer una correcta compa-ración con la imagen ecográfica que vamos a investigar y para establecer los diagnósticos diferenciales con las patologías de la región cervical que no corresponden a la glándula tiroides. EQUIPAMIENTO, ENFOQUE Y TÉCNICA DE ESTUDIO I – Equipamiento Para conformar una imagen por ultrasonidos se utilizan la técnica de pulso-eco. Esta técnica consiste en la gene-ración del pulso, la propagación y la reflexión del ultra-sonido en el medio y la recepción del eco. Los instru-mentos que realizan esta tarea determinar la amplitud del eco y su ubicación en el espacio. A partir de esta información se genera la imagen por ultrasonido que se visualiza la pantalla del equipo. En la figura 2 se mues-tra el diagrama general de un ecógrafo.
Debido a que la glándula tiroides se halla ubicada a escasos milímetros o centímetros de la piel (depende de la constitución física del paciente o su grado de delga-dez u obesidad) deben utilizarse transductores de tipo lineal y con frecuencias ubicadas entre 7.5 MHz, 10 MHz, o 12 MHz. También existen los llamados trans-ductores de banda ancha, que trabajan con un rango de frecuencias comprendidas entre 7,5 MHz y 12 MHz,
Figura 1: Glándula tiroides en relación con las demás estructuras de la región anterior y lateral del cuello.
con lo cual la imagen obtenida es óptima y nos permite manejar los focos a diferentes profundidades de la glán-dula.
El conformador del Haz es el encargado de coordi-nar el sincronismo en la excitación de los cristales y la recepción de los ecos con el objetivo de poder dirigir el haz (Barrido) y enfocar diferentes profundidades.
El pulser es el dispositivo encargado de producir el voltaje eléctrico que excita al transductor. La frecuencia de repetición del pulso (FRP) de excitación oscila entre 4 y 10 KHz.
La señal eléctrica producida en el transductor debido a los ecos recibidos se envía a través de un conformador de haz y luego es enviada al receptor donde se realizan cinco funciones básicas: amplificación, compensación, comprensión, demodulación y rechazo. La amplifica-ción es la conversión de las señales débiles de baja ten-sión recibida por el transductor en señales adecuadas para el procesamiento y almacenamiento. De este modo, la tensión de entrada proveniente del transductor del orden de los microvoltios se amplifica a tensiones del orden de los voltios. Éste se utiliza para reducir el ruido. La compensación ecualiza las diferencias en las ampli-tudes de los ecos recibidos debido a la profundidad que cada reflector, es decir el objetivo es ajustar las ampli-tudes para compensar las diferencias de caminos. La compresión es el proceso por el cual se reduce la dife-rencia entre los ecos de mayor y menor amplitud. Esto se realiza mediante un amplificador logarítmico que amplifica más los ecos débiles sobre los fuertes. La de-modulación es el proceso de convertir las tensiones que representan los ecos de una forma (RF) a otra (señal con la amplitud de los ecos).
Figura 2: Diagrama general de un ecógrafo para uso
médico. Esto se realiza mediante la rectificación y filtrado pasa-bajos de la señal de radiofrecuencias. Y por último, el rechazo también llamado umbralización, elimina los pulsos de tensiones pequeñas producidos por ecos débi-les o ruido electrónico, ya que los mismos no contribu-yen con información útil o interfiere con la visualiza-ción de la información de interés.
Para poder almacenar la información en una memo-ria digital, la señal a la salida del demodulador debe pasar a través de un conversor analógico/digital.
Esta información es almacenada en una memoria temporal (Buffer) de tipo FIFO.
El convertidor digital de barrido se encarga de adap-tar cada línea de barrido para poder obtener una presen-tación en pantalla según la geometría de barrido defini-do por el Transductor y el Conformador de Haz. Éste se encarga de transformar la información de los ecos obte-nidos a la salida del conversor A/D en coordenadas car-tesianas que represente adecuadamente la ubicación de cada eco. Realiza una transformación geométrica que corrige la imagen obtenida inicialmente.
El almacenamiento en memoria de cada imagen ob-tenida por el barrido de haz permite visualizar las mis-mas en un monitor en forma secuencial y en tiempo real, lo que se denomina cine o cine-loop.
El procesamiento se puede dividir en dos partes: el pre-procesamiento y el post-procesamiento. El primero incluye todas las operaciones realizadas antes del alma-cenamiento en la memoria de la imagen, mientras que el otro corresponde las operaciones realizadas a partir de la imagen en memoria. El procesamiento permite el ajuste de brillo y contraste por parte del operador, es decir permite realzar pequeñas diferencias en la amplitud de los ecos que pueden ser críticas para reconocer estructu-ras de interés diagnóstico.
La mayoría de los equipos traen una salida analógica de video que permite conectar el equipo a impresoras o grabadoras. Los ecógrafos actuales incorporan salidas digitales normalizadas (DICOM).
Figura 3: A–Posicionamiento del Paciente. Posición correcta para realizar el estudio de tiroides. El cuello en hi-perextensión facilita el abordaje de toda la glándula y las estructuras vecinas. B–Posicionamiento del transductor para obtener un corte transversal de la glándula tiroides. C–Posicionamiento del transductor para obtener un corte
longitudinal o sagital de la glándula tiroides. D–Corte transversal de la región anterior del cuello. Se visualiza la glándula tiroides con ambos lóbulos y el istmo ubicados por delante de la tráquea. E–Corte longitudinal del lóbulo
izquierdo de tiroides, se aprecia la ecogenicidad de bordes lisos y por detrás el músculo largo del cuello.
II – Enfoque y Técnica de Estudio El procedimiento de exploración se realiza colocando al paciente sobre una camilla en decúbito dorsal, mirando al techo, con una almohada colocada debajo de los hombros para forzar la hiperextensión del cuello y faci-litar la exploración (Figura 3-A). Se realizan la ecogra-fía en sus dos incidencias clásicas: corte transversal in-frahioideo y corte longitudinal en el eje mayor de cada lóbulo. (Figuras 3-B y 3-C).
El corte transversal permite una evaluación panorá-mica de lóbulos e istmo, pudiendo confirmar o descartar una asimetría. En este corte se toman las medidas del espesor del istmo y de los oblicuos de cada lóbulo (Fi-gura 3-D). En el corte longitudinal se completa la bús-queda del volumen, al obtener su eje mayor (Figura 3-E).
En esta etapa se observa si la glándula es homogé-nea, heterogénea o presenta alguna patología nodular. Se estudian las relaciones con otras estructuras de partes blandas y, es necesario, se gira el transductor para obte-ner cortes oblicuos o aquellos que se consideren necesa-rios para una mayor definición de la imagen. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES TIROIDEAS Las enfermedades que pueden afectar a la glándula ti-roides son múltiples, por lo cual no es fácil realizar una
clasificación exacta, ya que por un lado puede haber sólo alteraciones funcionales y por el otro, patologías del área histológica, con modificaciones estructurales.
También se podría enfocar este tema desde otro pun-to de vista, teniendo en cuenta si la patología es difusa, afectando total o parcialmente la glándula o si, por el contrario, obedece a la presencia de uno o varios nódu-los.
Desde el punto de vista histológico se puede emplear la siguiente clasificación:
Microfolicular (fetal)
Macrofolicular (coloideo)
Folicular Tubular
ADENOMA Trabecular
Células de Hurthle
No folicular
Diferenciado (folicular o papilar)
Del epitelio folicular poco diferenciado
(folicular o papilar)
CARCINOMA Sarcomas
No Carcinoma medular
Diferenciado Carcinoma anaplásico
Carcinoma metastásico
LINFOMAS
D
A B C
E
Difusa
HIPERPLASIA Uninodular
Nodular
Multinodular
Supurativa
Aguda/ Posparto
Subaguda de Quervain
TIROIDITIS Riedel
Crónica Hashimoto
Linfocítica
Tuberculosa
El diagnóstico involucra varias áreas en una estrate-gia multidisciplinaria, que puede llegar a complemen-tarse con el mini-intervencionismo de la punción aspira-tiva de aguja fina (PAAF) para un diagnóstico citológi-co. Hiperplasia La hiperplasia tiroidea presenta un aumento de volumen glandular global que constituye el bocio difuso. Es una patología frecuente, presente entre el 4-5% de todas las enfermedades tiroideas. (Figura 4-A y B).
Las hiperplasias pueden también presentar gruesas calcificaciones en diferentes sectores, provocando ate-nuación sónica posterior, únicas o múltiples y a veces con aspecto semilunar u ovoide. (Figura 5-A).
En la hiperplasia típica sólo hallamos señal vascular periférica. (Figuras 5-B y 5-C: hiperplasia). Bocio Es el aumento de volumen de la glándula tiroides. Sólo expresa una característica glandular, sin asociación con el aspecto funcional. Es importante destacar que el bo-cio es el motivo más frecuente de consulta en un Servi-cio de Ecografía. Si el bocio es nodular, se pueden dis-tinguir entre nódulo único y nódulos múltiples.
Estos nódulos son más fácilmente evaluables cuando la estructura y la ecogenicidad difiere del resto glandu-lar. En esta patología, especialmente en el bocio multi-nodular, pueden coexistir diferentes ecogenicidades,
donde en casos difíciles se advierte la presencia de nó-dulos hipoecogénicos o heterogéneos o también mal definidos. En esta última circunstancia se impone des-cartar atipia mediante PAAF dirigida bajo control eco-gráfico. (Figura 5-D: bocio multinodular heterogéneo).
Es un concepto válido y con referencias estadísticas que, las glándulas tiroides multinodulares pueden tener, hasta en un 20% de los casos, un foco de carcinoma. Tiroiditis Otro grupo de patología tiroidea son las tiroiditis, de las cuales la mayor frecuencia radica en la Tiroiditis de Hashimoto o Linfocítica Crónica Autoinmune (Figura 5-E).
Este cuadro cursa con hipotiroidismo, tiroides hi-poecogénica, nódulos de bordes mal definidos, ecogéni-cos, generalmente menores de 6 mm, y con tabiques entre éstos.
También existen otras tiroiditis, como la enfermedad de Quervain (tiroiditis subaguda granulomatosa, secun-daria a una infección viral) o la tiroiditis focal linfocíti-ca, la que debe ser estudiada mediante PAAF, debido a su semejanza con otras lesiones focales.
Para afinar el diagnóstico dentro de la gama de en-fermedades tiroideas autoinmunes y evaluar tratamien-tos, se ha sugerido la medición de la velocidad “peak” de la arteria tiroidea inferior, la cual es generalmente mayor a 150 cm/s en la enfermedad de Graves y no ma-yor de 65 cm/s en los otros cuadros.
Nódulos Tiroideos
Es una entidad extremadamente frecuente. La mitad de la población mayor de 50 años tiene nódulos en la ecografía de tiroides y un 50% son diagnosticados en autopsias. Son 8 veces más frecuentes en mujeres, y cuando están presentes en hombres tienen el doble de riesgo de ser malignos.
Al encontrar un nódulo, se debe tener en cuenta que el cáncer tiroideo es una entidad muy poco frecuente, correspondiendo al 1% de todos los cánceres, lo que se traduce en que la gran mayoría de los nódulos son be-nignos y corresponden en primera instancia a hiperpla-sia nodular.
Figura 4: A-La imagen muestra hiperplasia discreta y difusa glandular con ecoestructura discretamente heterogénea sin nódulos (corte transversal). B-La imagen muestra alteración de la ecoestructura del tipo nodular bilateral. Se
realizó PAAF de las áreas más hipoecogénicas y se informó de la ausencia de células neoplásicas.
A B
El cáncer de tiroides es más frecuente en mujeres
(80%) y se asocia a glándulas expuestas a radiaciones ionizantes. Se presenta alrededor de la 5ª década de vida (41.6 años promedio).
En ultrasonido, la gran mayoría de los nódulos tiroi-deos benignos son fundamentalmente quísticos, pudien-do presentar tabiques, sedimento y ser negativos a la señal Doppler color.
Los nódulos malignos son, en su mayoría, sólidos, hipoecogénicos y mal delimitados. Pueden presentarse como formaciones sólido-quísticas de predominio sóli-do. Si presentan halo, microcalcificaciones y sombra, alcanzan un valor predictivo positivo del 70%. Sin em-bargo, el rendimiento de la exploración ecográfica radi-ca en parte en el tipo histológico del cáncer, ya que en las neoplasias no foliculares la sensibilidad alcanza al 86.5% y la especificidad al 92.3%, mientras que en los foliculares, el rendimiento cae a un 18.2% de sensibili-dad y a un 88.7% de especificidad (Tabla 1). Algunos autores le han otorgado especial relevancia a las micro-
calcificaciones de los nódulos, estableciendo que la in-cidencia de cáncer es de 29% en nódulos calcificados, contra un 14% en los no calcificados, con un riesgo re-lativo de 2.5.
El uso del Doppler color para dilucidar las caracte-rísticas de los nódulos, no es algo que esté definitiva-mente aceptado. Al parecer sólo se le podría tomar en cuenta cuando éste es negativo, ya que siempre habrá más flujo en aquellos nódulos de mayor tamaño, inde-pendiente si son benignos o malignos.
Otro hallazgo de la ecografía de tiroides en el con-texto de un cáncer tiroideo, son las metástasis ganglio-nares, las cuales tienden a ser redondeadas y con pérdi-da de definición de hilos.
B
A
Figura 5: A-Calcificación semilunar u ovoidea incom-pleta compatible con benignidad. B-Corte transversal de un lóbulo sin alteración de la función, explorado con
Doppler color, que no muestra aumento de la vasculari-zación. C-La hiperplasia nodular benigna típica muestra vascularización periférica. D-Antecedente de bocio de varios años de evolución. El lóbulo derecho presenta múltiples áreas nodulares de diferente ecogenicidad y algunas calcificaciones. La PAAF mostró ausencia de células neoplásicas. E-Imagen de un paciente con tiroi-ditis crónica de Hashimoto. La glándula es totalmente
heterogénea, con tractos fibrosos y una zona de necrosis negativa para células neoplásicas.
C
D
E
Figura 6: A-En el corte transversal del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides se aprecia el patrón vascular normal de la glándula y por fuera dos importantes señales con Doppler color correspondientes a la arteria carótida y a la vena yugular interna. B-La exploración con Doppler power muestra todos los vasos de este corte, con trayectos más largos e importantes a predominio periférico. C-La exploración con power 3D en un lóbulo derecho hipervasculari-zado, permite evaluar todos los vasos presentes en el sumatorio de cortes o barrido. D-Después de la inyección del resaltador la señal Doppler color se incrementa notoriamente y se amplifica la imagen para poder cuantificarla me-jor.
ESTUDIO VASCULAR DE LAS ENFERMEDADES TIROIDEAS Actualmente disponemos de varios métodos para inves-tigar la vascularización:
Doppler color, Doppler Power, Power 3D y resalta-dores de señal vascular (Figuras 6-A, B, C y D). El Do-
ppler color, analiza sonido en movimiento y lo codifica principalmente en dos colores: 1. Rojo: cuando la dirección del flujo se dirige hacia el transductor. 2. Azul: cuando esa dirección se aleja del transductor.
Los virajes de estos colores hacia el naranja, amari-llo o blanco, pueden significar cambios de dirección o velocidades, o presencia de shunts arteriovenosos.
El Doppler se expresa por diferencias entre la fre-cuencia emitida y la recibida, y nos permite analizar velocidades de flujo, dirección del mismo e índices de resistencia (IR) y de pulsatilidad (IP).
En las ondas de velocidad de flujo de tipo arterial, se registra el pico sistólico o VS y el espectro de diástole o VD (9.2). Estas velocidades, en condiciones normales y analizando la arteria tiroidea superior, corresponden a:
VS=20-40 cm/s. VD=10-15 cm/s.
Mediante la utilización del Doppler power, estamos ante un método que maneja la “amplitud de la señal”, y no nos brinda información sobre la dirección del flujo ni las velocidades.
En términos generales, este método permite estudiar vasos más pequeños y con velocidades más lentas. No depende, además de un ángulo de incidencia del sonido determinado, y lavisualización de la señal es más rápida y dependerá de la ganancia empleada. En el caso del estudio de tiroides, debe solicitarse al paciente un mo-mento de apnea y no de deglución, porque estos movi-mientos generan mucho artefacto de la señal.
Por el empleo del Power 3D, Se obtiene una imagen y una evaluación más completa de toda la glándula o de alguna lesión, ya que mediante esta técnica se captan todos los vasos visibles o no de los diferentes cortes y al final, la reconstrucción 3D (tridimensional), nos muestra la vascularización “in toto” que permite manejar un mo-vimiento sobre un eje, como si fueron esqueleto vascu-lar.
B
A C
D
El uso de saltadores de señal vascular o ecopoten-ciadores, también llamados agentes de contraste, permi-te amplificar la señal de detección vascular o en otros casos, como veremos luego en determinadas patologías, captar mayor cantidad de pequeños vasos no detectables en forma basal. Es decir, disponemos de cuatro técnicas capaces de colaborar con información muy importante como es el estado o grado de vascularización de una determinada patología.
En nódulos dominantes, en la medida de lo posible, es mejor emplear los tres métodos. Doppler color, Po-wer y Power 3D, y evaluar cuál es el que muestra mayor señal, para darle a ese mayor valor.
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS EN PATOLOGÍA TIROIDEA. Hoy en día, hay dos razones principales para realizar el estudio ecográfico antes de la punción con aguja fina (PAAF) (Figura 7-A y B):
1. Se puede detectar algún nódulo no palpable o ubica-do en la profundidad de la glándula.
2. El ultrasonido puede aportar datos para determinar la naturaleza del nódulo, orientada hacia benignidad o malignidad y guiar la aguja de punción hacia el área más representativa para tomar la muestra.
La PAAF es la técnica más utilizada, ya que en un 91% de los estudios de cáncer tiroideo se incluyó eco-grafía de tiroides y PAAF. Esto debido a que reduce las tiroidectomías en un 25%, rebaja los costos en un por-centaje similar y es de bajo riesgo (1/6000 complicacio-nes). En la actualidad puede realizarse mediante palpa-ción o bien bajo guía ecográfica, con técnica semi-estéril (transductor limpio, piel estéril y guantes quirúr-gicos) y con manos libres.
La aguja utilizada debe ser de 19 a 25 G y se puede realizar por capilaridad o por aspiración. Las muestras deben ser al menos seis, de aspecto rojizo-amarillentas y tienen que ser fijadas inmediatamente después de su obtención.
Los resultados positivos para malignidad alcanzan 5-10.1%, existiendo otro grupo que es sospechoso para
malignidad (8.3-10%). Los negativos corresponden a un 70%. El procedimiento es no diagnóstico en un 15% cuando se usa US y sólo menos de 2-3% con guía eco-gráfica. (Tabla 2). El Doppler color constituye un apoyo al momento de obtener las muestras.
Diferentes estudios han reportado sensibilidad de la PAAF de un 83 a un 90%, con muestras adecuadas en un 82-97% de los casos en que los nódulos son mayores de 5 mm de diámetro y de un 73% en nódulos más pe-queños.
Los diagnósticos indeterminados son del orden del 16% y generalmente corresponden a bocio adenomato-so, adenoma folicular, carcinoma folicular y linfoma.
Los falsos negativos alcanzan al 13%, mientras que la especificidad alcanza el 77-99%. La correlación entre el estudio citológico por PAAF y el histológico, es de 100% para las lesiones malignas, 67% para las sospe-chosas y de 56% para las indeterminadas. Es por este alto rendimiento de la PAAF que algunos autores lo sugieren como el estándar dorado para la caracteriza-ción de nódulos mediante ecografía de tiroides.
En estudios estadísticos, en una serie de 120 nódulos en 102 pacientes, dan cuenta de un alto porcentaje de muestras satisfactorias al primer intento, el cual varía entre 80 a 88% dependiendo si se utilizaron agujas 19 ó 21G respectivamente.
Del 80% de los negativos, un 62% correspondió a hiperplasia nodular y un 18% a tiroiditis crónica. Por otro lado, del 8% de los positivos para cáncer, 6.7% correspondieron al subtipo papilar y1.3% al subtipo folicular. El resto correspondió a sospechosos y no con-cluyentes.
Figura 7: A-El gráfico sintetiza los movimientos que deben hacerse dentro del tejido para obtener el material ade-cuado de estudio. B-Se ve el trayecto y la punta de la aguja en dos sectores diferentes del nódulo, para mayor repre-sentación.
Existe un 40% de pacientes con diagnóstico inci-dental de uno o varios nódulos a la ecografía de tiroi-des. Teniendo en cuenta que sólo el 4% de los que inci-dentalomas termina evolucionando hacia un cáncer tiroideo, y que la mayoría de los cánceres de la glándu-la son de lenta evolución, se sugiere como conducta el seguimiento clínico de los nódulos menores 1-1.5 cm y PAAF en aquellos que sobrepasan estos límites. La conducta es la misma en el caso de múltiples nódu-los.El objetivo fundamental de la punción con aguja fina para diagnóstico es obtener una muestra de células de un nódulo solitario o dominante.
Si tenemos la posibilidad de explorar la patología con Doppler color o Doppler Power, también este ima-gen permite seleccionar la vía de abordaje para evitar la toma de material hemático o sangrado posterior.
CONCLUSIÓN El estudio ecográfico de la patología tiroidea nos va a aportar importantes estimaciones respecto a sus dimen-siones y volumen, patología nodular benigna o maligna, incidentalomas y procesos inflamatorios glandulares. Todo esto apoyado con la PAAF bajo visión ecográfica, que en un importante porcentaje de los casos nos apor-tará el diagnóstico definitivo en la patología nodular. REFERENCIAS [1] Dra. M. E. Lanfranchi. Ecografía de Tiroides. [2] Drs. German Arancibia Z, Juan Pablo Niedmann E, Dulia Ortega T. Ultrasonografía de Tiroides. Revista Chilena de Radiología. Vol. 8 Nº 3, año 2002. [3] Matthias Hofer, M.D. Ultrasound Teaching Manual. The Basics of Performing and Interpreting Ultrasound Scans. Thieme Stuttgart. New York.1999. [4] CENETEC, SALUD. Guía Tecnológica Nº 18: Ul-trasonido, Sistema de Imaginología. México. 2005.
