Ministerul Sănătății al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

Școala de Management în Sănătatea Publică

Oleg LOZAN, Ana NICULIȚĂ

ECONOMIA SĂNĂTĂȚII

Chișinău∙2016

CZU 614.253(075)L 82

Autori:

Oleg LOZAN, doctor habilitat în medicină, profesor universitarAna NICULIȚĂ, master în științe economice, asistent universitar

Acest manual este este destinat audienților programului de masterat în managementul sănătății publice din cadrul Școlii de Management în Sănătate Publică, precum și persoanelor implicate în procesul decizional din domeniul sănătății. Manualul a fost elaborat și publicat cu suportul Agenției Elvețiene pentru Dezvoltare și Cooperare în cadrul proiectului „Fortificarea capacităților Școlii de Management în Sănătate Publică”.

DESCRIEREA CIP A CAMEREI NAȚIONALE A CĂRȚII

Economia sănătăţii / Oleg Lozan, Ana Niculiță ; Univ. de Stat de Medi-cină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”, Școala de Management în Sănăta-tea Publică, Agenția Elvețiană pentru Dezvoltare și Cooperare. – Chișinău : S. n., 2016 (Tipogr. “T-Par”). – 368 p.

Referințe bibliogr. în subsol. – Apare cu sprijinul financiar al Agenției Elvețiene pentru Dezvoltare și Cooperare. –200 ex.

ISBN 978-9975-4280-8-8.

3

CUPRINSPREFAȚĂ ....................................................................................................... 7

I. INIȚIERE ÎN STUDIUL ECONOMIEI ................................................. 9

1. Sistemul ştiinţelor economice şi economia sănătăţii ......91.1. Aspecte ale evoluției gîndirii economice ...............................91.2. Obiectul de studiu si structura economiei ......................... 141.3 . Concepte de bază ale economiei sănătății ......................... 16

2. Caracteristica generală a economiei de piaţă ................. 212.1. Forme de organizare a economiei ......................................... 212.2. Economia de piață contemporană și modelele sale ...... 242.3. Elementele circuitului economic ............................................ 272.4. Proprietatea în economia de piață ....................................... 31

3. Premisele activităţii economice ........................................... 353.1. Nevoile umane și nevoile economice .................................... 353.2. Nevoile de sănătate ..................................................................... 383.3. Resursele economice și raționalitatea

utilizării resurselor ...................................................................... 413.4. Resursele sistemului de sănătate ........................................... 433.5. Alegerea și costul de oportunitate ........................................ 50

4. Factorii de producţie ............................................................... 554.1. Particularitățile factorilor de producție ............................ 554.2. Combinarea și substituirea factorilor de producție ...... 614.3. Eficiența utilizării factorilor de producție ........................ 63

II. ASPECTE MICROECONOMICE ALE SĂNĂTĂȚII ...........................72

5. Comportamentul consumatorului ...................................... 725.1. Noțiuni generale despre consum. Factorii

determinanți ai comportamentului de consum ............. 725.2. Utilitatea economică.

Legea utilității marginale descrescînde ............................. 755.3. Consumatorul de servicii de sănătate.................................. 77

4

6. Categoria economică de serviciu. Servicii de sănătate ..... 806.1. Conceptul de bun și conceptul de serviciu.......................... 806.2. Caracteristicile serviciilor ......................................................... 836.3. Tipologia serviciilor .................................................................... 856.4. Concepte de bază și trăsături definitorii

ale serviciilor de sănătate ......................................................... 90

7. Piaţa bunurilor şi serviciilor de sănătate ......................... 977.1. Noțiune de piață. Tipologie și caracteristici ..................... 977.2. Reglementarea pieței ................................................................1017.3. Cauzele și consecințele eșecului piețelor.

Externalitățile ..............................................................................103

8. Concurenţa – conţinut şi funcţii .........................................1078.1. Concurența și rolul ei în economia de piață ....................1078.2. Tipuri de piețe concurențiale ................................................1128.3. Stimularea concurenței în sistemul de sănătate ...........119

9. Cererea de servicii de sănătate ..........................................1269.1. Noțiune și forme de manifestare a cererii .......................1269.2. Factorii de influență ai cererii ..............................................1299.3. Elasticitatea cererii ...................................................................1349.4. Caracteristicile cererii de servicii medicale ....................1389.5. Metode de analiză a cererii ....................................................141

10. Oferta serviciilor de sănătate .............................................14310.1. Noțiune de ofertă. Legea ofertei...........................................14310.2. Factorii de influență ai ofertei ..............................................14510.3. Particularitățile ofertei ............................................................14710.4. Elasticitatea ofertei ...................................................................14910.5. Echilibrul pieței ...........................................................................151

11. Costurile de producţie a bunurilor şi serviciilor de sănătate ......................................................15411.1. Conceptul și tipologia costurilor de producție ...............15411.2. Evoluția costurilor pe termen scurt

și pe termen lung ........................................................................16011.3. Costurile serviciilor medico-sanitare .................................163

5

11.4. Importanța reducerii costurilor de producție. Externalizarea unor servicii .................................................167

12. Preţul. Tarifarea serviciilor .................................................17212.1. Prețul: concept, funcții și tipuri ............................................17212.2. Tarifarea serviciilor de piață. Metode de stabilire

a tarifelor pe piețe cu concurență imperfectă ...............17412.3. Tarifarea serviciilor publice. Valoarea adăugată

de servicii. ......................................................................................17912.4. Particularitățile stabilirii tarifelor

la serviciile de sănătate și formării prețurilor la bunurile medicale ..................................................................181

III. SĂNĂTATEA ÎN CONTEXTUL ECONOMIEI NAȚIONALE .......188

13. Evaluarea economică a eficienţei în sistemul de sănătate .........................................................18813.1. Principii generale ale evaluării economice .....................18813.2. Analiza cost-beneficiu ...............................................................19113.3. Analiza cost-eficacitate ............................................................19613.4. Analiza cost-utilitate .................................................................200

14. Macroeconomia – concepte şi interacţiuni cu sistemul de sănătate .........................................................20314.1. Aspecte teoretice și componentele macroeconomiei ........20314.2. Politici macroeconomice .........................................................21114.3. Relația dintre macroeconomie și sănătate ......................22014.4. Cadrul Bugetar pe Termen Mediu. Strategia

de cheltuieli pentru sectorul sănătății ..............................224

15. Conturi Naţionale de Sănătate ............................................22915.1. Trăsăturile definitorii și utilitatea CNS ............................22915.2. Parametrii analitici ai cheltuielilor

pentru sectorul sănătății .........................................................23315.3. Scheme de clasificare în cadrul CNS ...................................23615.4. Tabele CNS .....................................................................................242

6

ANEXA 1. STUDIU DE CAZ Eficiența spitalelor publice din Republica Moldova ........................................................... 249

ANEXA 2. STUDIU DE CAZ Perspectiva consumatorilor de servicii de sănătare din România cu privire la coplăți .................................................................. 264

ANEXA 3. STUDIU DE CAZ Concurența pe piața produselor farmaceutice din RM ....................................... 281

ANEXA 4. STUDIU DE CAZ Oferta vs cererea de servicii de sănătate în contextul demografic actual din România ................................................................................ 287

ANEXA 5. STUDIU DE CAZ Calitatea și costul serviciilor de sănătate: o perspectivă din India ................................. 305

ANEXA 6. STUDIU DE CAZ Evaluarea opțiunilor pentru îmbunătățirea măsurilor de prevenire și depistare precoce a cancerului mamar și de col uterin in Republica Moldova .............................. 325

7

PREFAȚĂEconomia, în general, este știința ce se ocupă de studiul pro-

ducției și alocării bunurilor și serviciilor în condițiile unor resur-selor limitate, comparativ cu nevoile, care sunt nelimitate și cres-cânde. Dacă ne referim la domeniul sănătății, este evident pentru toată lumea că nici o țară nu poate aloca resurse nelimitate pentru îngrijirile de sănătate, indiferent de nivelul dezvoltării sale econo-mice, lucru valabil și pentru Republica Moldova. În acest context, sănătatea ca domeniu economic se preocupă de modul de alocare a resurselor pentru oferirea celor mai eficiente alternative de în-grijiri medicale, care ar avea ca consecință îmbunătățirea sănătății populației.

Astfel, economia sănătății poate fi definită ca o un domeniu al științelor economice, care studiază modul în care sunt produse și furnizate bunurile și serviciile de sănătate și, de asemenea, com-portamentul celor care au legătură cu aceste bunuri și servicii (pa-cienți, medici, politicieni etc.). Analiza pieței și a serviciilor medi-cale din punct de vedere a cererii și ofertei, aspectele economice ale relației dintre starea de sănătate și productivitate, procesul de luare a deciziilor economice în instituțiile din sistemul de sănătate și alte aspecte conexe ̶ sunt principalele domenii acoperite de eco-nomia sănătății.

Economia sănătății devine un subiect de importanță crescândă în țările în curs de dezvoltare, inclusiv și Republica Moldova din ur-mătoarele considerente: (i) climatul economic în care resursele sunt limitate și deciziile bazate pe priorități sunt dificile, dar cruciale; (ii) aprecierea din partea factorilor de decizie și a specialiștilor în sănă-tate, precum că economia sănătății ar fi utilă în procesul de luare a deciziilor și în managementul instituțiilor medicale; (iii) creșterea interesului din partea economiștilor în aplicarea cunoștințelor și abilităților în eficientizarea sectorului sănătății.

Acest manual este elaborat cu scopul familiarizării audienților Școlii de Management în Sănătate Publică cu noțiunile specifice domeniului de economie, precum și formarea abilităților necesare

8

pentru înțelegerea și însușirea cunoștințelor teoretice și practice privind problematica economică, fenomenele caracteristice, perce-perea componentelor, implicațiilor și limitelor unei politici economi-ce coerente și realiste.

Materialul este prezentat în trei capitole, fiecare conținând teme aranjate într-o ordine logică, care vor permite audienților să se con-centreze pe anumite subiecte, să acumuleze cunoștințele care vor putea fi aplicate în rezolvarea studiilor de caz prezentate în lucrare, creând condiții permisive studiului individual al audientului.

Subiectele lucrării sunt structurate de la general la particular, fiind prezentate, mai întâi, noțiunile de bază ale teoriei economice, urmate de conceptele caracteristice sectorului terțiar (cel al servicii-lor) și, mai apoi, sunt prezentate elementele și trăsăturile definitorii ale fenomenelor și proceselor economice din sectorul sănătății, ceea ce va permite asimilarea cu ușurință a informației prezentate chiar și de către audienții care nu au fost familiarizați, până la inițierea cur-sului, cu terminologia economică. Astfel, cursul Economia sănătății pornește de la premisa că indiferent care ar fi pregătirea și experi-ența audientului, acesta va lua cunoștință de variați și numeroși ter-meni economici, a căror înțelegere este necesară pentru exercitarea atribuțiilor funcționale în cadrul organizațiilor și instituțiilor din sis-temul de sănătate și pentru perceperea rolului sectorului sănătății în economia națională.

Manualul Economia sănătății este orientat spre dezvoltarea mai multor competențe educaționale, cum ar fi: perceperea modului în care teoriile și conceptele economiei de piață sunt aplicate în secto-rul de sănătate; înțelegerea noțiunilor de economie a sănătății care pot fi utilizate în eforturile de a îmbunătăți calitatea serviciilor pre-state populației și de a înțelege comportamentul beneficiarilor de îngrijiri medicale; reflectarea asupra modului de utilizare a principi-ilor economiei în evaluarea eficienței diverselor intervenții la nivelul instituțiilor și a sectorului de sănătate.

9

I. INIȚIERE ÎN STUDIUL ECONOMIEI

1. Sistemul ştiinţelor economice şi economia sănătăţii

1.1. Aspectealeevoluțieigândiriieconomice

Noțiunea de economie își are originea în două cuvinte grecești: oikos = casă, gospodărie și nomos = normă, lege, având semnificația de administrare a gospodăriei [1]. Ea a fost pusă în circulație de fi-lozoful grec Xenophon (430 – 355 î. Ch.) prin lucrarea „Oikonomia”.

Antoine de Montchretien, în anul 1615, în publicarea „Tratatul de economie politică” [2], i-a alăturat denumirii de economie cuvântul „politică” (de la cuvântul grecesc politeia). Aceasta a devenit știin-ța administrării cetății sau a societății. Între epoca în care termenul a fost utilizat pentru prima dată în antichitate și perioada actuală economia, ca realitate și componentă a vieții sociale și ca știință, a parcurs un drum lung și complicat. Acest drum a pus în evidență un lucru elementar și, în același timp, fundamental: omul și societatea nu pot să existe și să se dezvolte decât în condițiile în care își produ-ce cele necesare traiului.

Ca realitate constituită din ansamblul activităților, ramurilor și gospodăriilor sau întreprinderilor care produc și comercializează aceste bunuri, economia contemporană se deosebește fundamental de cea din antichitate.

În antichitatea greacă și chiar în cea romană, nivelul producției era redus, iar întreprinderile, cu mici excepții, aveau dimensiuni ar-tizanale. Ideile economice erau formulate și integrate în alte sisteme de gândire, în alte științe, cum ar fi filosofia, dreptul, etica.

În Evul Mediu, datorită fărâmițării feudale, economia progresea-ză lent și cu diferențe mari de la o zonă la alta. Renașterea, dezvol-tarea comerțului, dezvoltarea manufacturilor și, mai ales, revoluția

10

industrială de mai târziu, din Europa veacului al XVIII-lea, aveau să impulsioneze tot mai puternic atât producția de bunuri materiale și creșterea bogăției, cât și dezvoltarea comerțului intern și a schimbu-rilor între popoare. Ca urmare, s-au intensificat preocupările pentru înțelegerea fenomenelor economice, pentru definirea obiectului de studiu al economiei[3].

Menționăm că primele referiri la elemente care compun obiectul de studiu al economiei au fost făcute din cele mai vechi timpuri în lucrări cu caracter religios.

Ideea conform căreia economia este ştiințacreăriişiadminis-trăriibogăției s-a perpetuat în timp. Ea a fost preluată în secolul al XVIII-lea de către Adam Smith, care în lucrarea „Avuția națiunilor. Cercetare asupra naturii și cauzelor ei”, publicată în anul 1776, defi-nește economia ca fiind maniera în care se formează, se distribuie și se consumă avuțiile [2].

Tabelul1.1.1.Obiectuldestudiualeconomieipolitice[2].

9  

Ideeaconformcăreiaeconomiaesteştiinţacreăriişiadministrăriibogăţieis‐a perpetuat în timp. Ea a fost preluată în secolul al XVIII‐lea de către AdamSmith,careînlucrarea„Avuţianaţiunilor.Cercetareasupranaturiişicauzelorei”,publicatăînanul1776,defineşteeconomiacafiindmanieraîncareseformează,sedistribuieşiseconsumăavuţiile[2].

Tabelul1.1.1.Obiectuldestudiualeconomieipolitice[2].

Primul curent de gândire economică l‐a constituitmercantilismul, care s‐a

afirmatînEuropaînsecoleleXVI‐XVIIşiprimajumătateasecoluluiXVIIIînItalia,Spania,Franţa,GermaniaşiAnglia[3].Mercantilismulcaideologieestebazatăpeconceptul că puterea unei națiuni poate fi mărită dacă exporturile suntsuperioare importurilor, iarcadoctrinăeconomicăavea încentrulsău ideeacăaurulșiargintulreprezintăprimabogăție,atâtpentruindivizi,câtșipentrustate.

Mercantilismul reprezintă prima reflectare teoretică a economiei de piață.Printreideilepromovateseregăsescurmătoarele:

Bogăția provine din comerț, bogăția provine din ajutorul acordatcomerciantuluidecătrestat. Materiile prime trebuie utilizate în industria internă și exportate

doarproduselefinite.

11

Primul curent de gândire economică l-a constituit mercantilis-mul, care s-a afirmat în Europa în secolele XVI-XVII și prima jumă-tate a secolului XVIII în Italia, Spania, Franța, Germania și Anglia [3]. Mercantilismul ca ideologie este bazată pe conceptul că puterea unei națiuni poate fi mărită dacă exporturile sunt superioare importurilor, iar ca doctrină economică avea în centrul său ideea că aurul și argintul reprezintă prima bogăție, atât pentru indivizi, cât și pentru state.

Mercantilismul reprezintă prima reflectare teoretică a economi-ei de piață. Printre ideile promovate se regăsesc următoarele:Bogăția provine din comerț, bogăția provine din ajutorul

acordat comerciantului de către stat.Materiile prime trebuie utilizate în industria internă și ex-

portate doar produsele finite.Balanța trebuie să fie activă, adică să se cumpere mai puțin

de la străini decât se vinde.

Curentul fiziocrat a apărut la mijlocul secolului XVIII, având ca mentor pe François Quesnay (1694–1774), autorul lucrării „Tabloul economic” [3], în care este prezentat, pentru prima dată, un model cantitativ al circuitului economic și al fluxurilor dintre ramurile eco-nomiei naționale.

Contrar mercantiliștilor, fiziocrații considerau agricultura ca fi-ind singura în care se realizează produs net, celelalte fiind sterile. De asemenea, ei susțineau teza conform căreia economia se desfășoară pe baza unor legi naturale și a unei ordini naturale care nu trebuie încălcate.

Şcoala clasică engleză a pus fundamentele economiei politice ca știință și ale curentului de gândire denumit liberalismul economic, având ca reprezentanți de seamă pe Adam Smith, David Ricardo, Thomas Robert Malthus și John Stuart Mill [3]:Adam Smith (1723–1790), profesor de filozofie morală la

Universitatea din Glasgow (Scoția). Avuția, arată Smith, „con-stă din bunurile pe care toți membri societății le consumă” [2].

DavidRicardo (1772–1823) publică în 1817 lucrarea intitu-lată „Principiile economiei politice și ale impunerii”. Ricardo duce mai departe fundamentele teoriei economice inițiate

12

de fiziocrați și, mai ales, de Adam Smith. El a realizat teoria valorii–muncă, teoria pieței și a rolului acesteia, teoria rentei diferențiale și, mai ales, teoria costurilor comparative.

Thomas Robert Malthus (1776–1834) este renumit prin lucrarea sa „Eseu asupra principiului populației”, în care a formulat ideea mult discutată și criticată, conform căreia po-pulația crește mai repede în raport cu producția bunurilor de subzistență; a publicat și lucrări de economie.

JohnStuartMill (1806–1873) este economistul care a desă-vârșit gândirea clasică engleză, iar manualul său „Principiile economiei politice”, a fost utilizat decenii în universitățile en-gleze și americane.

În lucrările școlii clasice engleze au fost fundamentate principiile liberalismului economic și anume[3]:

a) Piața are rolul de motor al activității economice, impulsio-nând pe producători să producă și să mărească oferta.

b) Cererea și oferta au rolul esențial în formarea prețurilor și în orientarea economiei.

c) În acțiunile lor oamenii au un comportament rațional, urmă-rind permanent raportul avantaje/dezavantaje și obținerea profitului (ceea ce clasicii exprimau prin „Homo Oeconomi-cus”).

d) Libera circulație a mărfurilor între țări (teoria liberschimbis-mului).

Marxismul este o teorie economico-socială bazată pe lucrările lui Karl Marx, un filozof, economist, jurnalist și revoluționar german de origine evreiască, din secolul al XIX-lea, care a colaborat în elabo-rarea sus-numitei teorii cu Friedrich Engels. Marx s-a inspirat din filozofia lui Georg Hegel, din economia politică a lui Adam Smith, din teoria economică ricardiană și din socialismul francez din secolul al XIX-lea, pentru a dezvolta o cercetare critică a societății care se do-rea atât științifică, cât și revoluționară. Această critică a atins cea mai sistematică expresie (deși neterminată) în lucrarea lui de bază „Ca-pitalul. O cercetare critică a economiei capitaliste” [4].

13

Marginalismul sau liberalismul neoclasic este o teorie econo-mică, care încearcă să explice discrepanța dintre valoarea bunurilor și serviciilor prin referire la valoarea lor secundară sau marginală. Neoclasicismul este o formă a liberalismului economic, deoarece preia și dezvoltă cele patru elemente fundamentale ale gândirii li-berale.

Gândirea neoclasică este reprezentată prin trei economiști: en-glezul William Stanley Jevons (1835–1882), autorul lucrării „Teoria economiei politice”; austriacul Carl Menger (1840–1921), autorul lucrării „Fundamentele economiei politice” și francezul Leon Walras (1834–1910), autorul lucrării „Elemente de teorie economică pură”.

Reprezentanții școlii neoclasice sunt adversari ai teoriei valo-rii-muncă și adepți ai teoriei valorii-utilitate. În cercetarea fenome-nelor, neoclasicii foloseau un aparat matematic dezvoltat. Școala ne-oclasică punea un accent deosebit pe: utilitatea marginală, producti-vitatea marginală, costul marginal și venitul marginal [3].

Keynesismul reprezintă un curent important în gândirea eco-nomică. Denumirea vine de la fondatorul curentului, englezul John Maynard Keynes (1883–1946), autorul lucrării „Teoria generală a folosirii mâinii de lucru, a dobânzilor și a banilor”, publicată în 1936. Această lucrare a fost scrisă în perioada în care omenirea se confrun-ta cu consecințele grave ale crizei din perioada 1929-1933 – scăderi mari de prețuri, reducerea puternică a producției, șomaj în proporții de masă (30 milioane de șomeri). Aceste fenomene l-au determinat pe Keynes la o regândire radicală a teoriei economice:Analiza are un caracter macroeconomic, operând îndeosebi

cu mărimi agregate ca: venitul național, oferta globală, cere-rea globală, nivelul ocupării forței de lucru, echilibrul la scara economiei naționale.

Ocuparea forței de muncă, are un rol central.În situația de depresiune (criză), în condițiile subocupării

forței de muncă, este necesară intervenția statului care tre-buie să încurajeze consumul și investițiile, în vederea crește-rii cererii și a gradului de ocupare a forței de muncă.

14

În perioada postbelică, economiștii, care au adoptat ideile lui Key-nes s-au grupat în curentul de la Cambridge, punând un accent deose-bit nu pe rolul creditului și dobânzii, ci pe alte instrumente de inter-venție: investițiile de stat, împrumuturile de stat, controlul prețurilor și al salariilor și bugetul ca „stabilizator organic” al economiei [3].

În perioada de după cel de-al doilea război mondial, gândirea americană a fost dominată de dezbaterile și confruntările dintre Keynesism-neoliberalism, socialism, instituționalism și teoriile mai noi orientale spre dezvoltarea durabilă. O formă de adaptare a Key-nesismului la condițiile acestei perioade o reprezintă sinteza neocla-sică sau teoria despre economia mixtă, formulată îndeosebi de Paul A. Samuelson, laureat la premiului Nobel pentru economie, în viziunea căruia economiile contemporane dezvoltate se bazează pe îmbina-rea mecanismului pieței cu diferite forme de intervenție statală, pre-cum și pe armonizarea microeconomiei cu macroeconomia.

1.2. Obiectuldestudiuşistructuraeconomiei

Dacă facem abstracție de unele mici excepții, începând din anti-chitate în centrul cercetărilor economice s-a aflat problema creșterii avuției unei țări. Astfel, încă cu mai mult de două mii de ani în urmă, filosoful grec Xenophon sublinia faptul că „economia este nu numai o știință, ci și o artă, un mijloc prin care oamenii sunt în stare să-și mărească patrimoniul”. Iar „părintele” economiei politice, englezul Adam Smith, și-a intitulat opera sugestiv „Avuția națiunilor. Cerceta-re asupra naturii și cauzelor ei.” Cuvântul avuție este prezent și în de-numirea lucrărilor celor mai mulți economiști ai secolelor XVII-XIX.

În sens larg, o asemenea definire a obiectului de studiu al teori-ei economice rămâne valabilă până în prezent. Însă, pe parcursul a două secole, specialiștii au căutat să evidențieze și să identifice pro-blema principală, de rezolvarea căreia depindea sporirea avuției. În-trucât factorii care contribuiau, în cea mai mare măsură, la creșterea bogăției se modificau întruna, se schimba și problematica principală a investigațiilor științifice, concretizându-se mereu obiectul de stu-diu al economiei politice.

15

În știința economică contemporană este răspândită opinia po-trivit căreia obiectuldestudiual teorieieconomice îl constituiecercetareamodalitățilordeoptimizarearelațieiresurselimita-te–nevoinelimitate,relațiecarepuneînprim-planproblemelealegeriişieficienței[2].

Termenul de știință economică utilizat frecvent desemnează un sistem al științelor acestui domeniu, care cuprinde [2]:

1. Ştiinţe economice fundamentale: economie politică (teoria economică sau economie), microeconomia, macroeconomia;

2. Ştiinţe economice funcţionale (speciale) – au un obiect de studiu mai îngust, fiind totodată științe teoretico-aplicative. Acestea sunt: statistică, contabilitate, management, marketing, finanțe, monedă și credit, relații economice internaționale, etc.;

3. Ştiinţe economice concrete (de ramură) – par a fi cele mai numeroase: economia industriei, economia agriculturii, eco-nomia serviciilor, economiasănătății, economia transportu-lui ș.a. Din această categorie fac parte și contabilitatea indus-triei, managementul resurselor umane etc.

4. Din grupul ştiinţelor economice istorice fac parte: doctrine economice (sau istoria gândirii economice), istoria economi-ei naționale, istoria economiei mondiale;

5. Grupul ştiinţelor economice de frontieră – include științe apărute la hotar între economie și alte științe naturale sau sociale: geografie economică, econometria, sociologia econo-mică, ș.a.

Astfel, se poate afirma că economia este știința care studiază pro-ducția, repartiția, schimbul și consumul de bunuri materiale și servicii în vederea desprinderii legilor și raporturilor de condiționare și inter-condiționare dintre fenomenele și procesele economice, punând în evi-dență metodele și soluțiile de utilizare eficientă a resurselor atrase în procesul de satisfacere a necesităților social – umane [3].

Știința economică analizează structura economiei contempora-ne, pornind de la mai multe niveluri de referință. Pe această bază s-au conturat patru concepte și segmente de bază ale economiei și anume [2]:

16

a. Microeconomia este partea analizei economice care studi-ază fenomenele la nivelul unităților economice, întreprinde-rilor, instituțiilor, gospodăriilor – punând accentul, în princi-pal, pe comportamentul, acțiunile și deciziile producătorilor și consumatorilor. Are în centrul atenției sale analiza pieței, a formelor principale ale acesteia (piața bunurilor de consum și a serviciilor, piața muncii, piața capitalului), precum și pro-cesul de formare a prețurilor pe diferite piețe.

b. Mezoeconomia se axează îndeosebi pe analiza fenomenelor la nivelul ramurilor (industrie, agricultură, servicii), sectoa-relor (primar, secundar, terțiar) și zonelor economice, sub aspect teritorial-administrativ.

c. Macroeconomia analizează fenomenele și procesele econo-mice la scara economiei naționale și utilizează mărimi agre-gate – produs intern brut, venit național, masă monetară, cerere și ofertă globală, șomajul, inflația, deficitul bugetar și datoria externă ș.a. și evidențiază tendința de evoluție a aces-tor fenomene.

d. Mondoeconomia studiază interrelațiile dintre economii-le naționale ale țărilor lumii, precum și evoluția economiei mondiale și a pieței mondiale. Acest segment cercetează fe-nomenele condiționate de diviziunea internațională a mun-cii: integrarea economică regională, comerțul internațional, fluxurile de capital și de forță de muncă la nivel global ș.a.

1.3. Conceptedebazăaleeconomieisănătății

Din punct de vedere economic și social, sănătatea individului și a populației, în general, este văzută ca o capacitate pentru prestarea unor activități eficiente și eficace, în condițiile influenței factorilor din mediul extern și în limitele unor anumite tipuri de activități, că-tre care organismul are capacitate de a se adapta. Sănătatea repre-zintă fundamentul bunăstării națiunii, a prosperității ei economice și sociale. Sănătatea ca categorie socio-economică, poate fi analizată din mai multe aspecte [5]:

17

1. Sănătatea publică – ca și sănătatea fiecărui cetățean – repre-zintă un obiectiv strategic al statului și o condiție pentru se-curitatea națională a țării.

2. Sănătatea este o categorie economică a societății și condiția principală de reproducere a potențialului de muncă.

3. Sănătatea este asigurată prin utilizarea unor cantități consi-derabile de resurse economice și fonduri din partea statului și a populației.

4. Sănătatea apare ca cel mai reprezentativ indicator al nivelu-lui, modului și calității vieții.

În sens economic se consideră că sănătatea este un segment în care se produc bunuri și servicii medicale, unde domină incertitudinea, și în care se întâlnesc frecvent drepturi exclusive de decizie medicală în sistem monopolist.

Domeniul economiei sănătății sau al economiei sanitare a apărut în țările dezvoltate datorită impactului progresului tehnic asupra ac-tivităților medicale. Această tendință care se manifestă în lumea mo-dernă se explică prin incertitudinea crescândă pe care o declanșează asupra autorităților publice, acest sector cu nevoi tot mai mari. În aceste condiții, nu este surprinzător faptul că alături de medici, far-maciști, chimiști și psihologi, economiștii trebuie să-și aducă o con-tribuție importantă în soluționarea problemelor din acest domeniu.

Pe parcursdul anilor, au existat două abordări diferite cu pri-vire la economia sănătății. Pe de o parte, economiștii americani, observând libertatea relativă de fixare a prețurilor activităților sanitare din țara lor, predominanța asigurărilor medicale private și raționamentele în termeni de piață, au acordat prioritate as-pectelor legate de risc și incertitudine, și o atenție scăzută faptului că, și în țările în care există intervenția statului în acest sector, ocrotirea sănătății este un obiectiv al politicii guvernamentale. Pe de altă parte, economiștii europeni, pornind de la existența unor tarife reglementate ale activității sanitare și aria extinsă a asigu-rărilor medicale publice, consideră economia sanitară ca dome-niu al economiei generale. Totodată, aceștia, limitând studiile la gestiunea spitalelor publice și la problemele financiare, nu iau

18

întotdeauna în considerare nevoile de asistență medicală ambu-latorie și existența sectorului sanitar privat.

Este dificil de a cuantifica produsul sănătății, de a evalua factorii cantitativi și calitativi ai eficienței activității sanitare. Departe de a fi o problemă simplă, ca în majoritatea activităților economice, aceste evaluări conduc la mari controverse. Dacă se pune problema rigorii conceptuale la nivelul microeconomic cu referire la prestațiile medi-cale efectuate, zilele de spitalizare, consumurile de medicamente și materiale sanitare, atunci pentru stabilirea eficienței acțiunii respec-tive trebuie să se studieze efectele acesteia asupra stării de sănătate.

Creșterea costurilor din sfera serviciilor medicale, concomitent cu imensele progrese tehnice, înregistrate în domeniul ocrotirii să-nătății, impun stabilirea de politici economice, de previziuni și limi-te pentru finanțarea acestui tip special de activități sociale. În acest context, devine oportună studierea problemei nevoilor crescânde de servicii medicale în raport cu resursele limitate, analiza cererii și a ofertei din sistemul sanitar, stabilirea modalităților de tarifare și fi-nanțare, cu respectarea criteriilor de eficiență.

Astfel, economia sănătății nu este o disciplină complementară științelor economice, ci unul dintre elementele de bază ale acestora, vizând asigurarea acordării îngrijirilor medicale tuturor categoriilor sociale și, în special, grupurilor vulnerabile.

Obiectuleconomieisanitare constă în evaluarea serviciilor me-dicale acordate bolnavilor prin prisma costurilor și a eficienței activi-tății sanitare.

Din punct de vedere economic, trebuie acceptată ideea potrivit căreia problema asigurării eficienței în utilizarea resurselor disponi-bile sectorului sanitar este esențială. Trebuie, însă, să admitem fap-tul că analiza economică se impune a fi completată cu o evaluare de caracter medical, pentru ca nivelul eficienței activității sanitare să fie real.

De asemenea, sistemele de indicatori specifici evaluării factorilor cantitativi ai activităților sanitare trebuie completate cu indicatori calitativi. Indicatorii de sănătate clasici sunt elocvenți atunci când sunt corelați cu nivelul cheltuielilor de sănătate în produsul intern brut (min. 8% nivel acceptat în țările occidentale).

19

Starea de sănătate a populației este puternic influențată, în sen-sul ameliorării, de apariția medicamentelor performante cu efecte spectaculoase în dispariția sau atenuarea unor patologii grave. Din această perspectivă, ameliorarea stării de sănătate a populației este însoțită de creșterea corespunzătoare a costului marginal al îngriji-rilor medicale.

Studiile actuale demonstrează o creștere a costului marginal concomitent cu o eficacitate marginală descrescătoare, situație ce impune acordarea unei atenții deosebite alocării resurselor financi-are. De aceea, comparațiile privind eficacitatea medicală și eficiența economică a activităților sanitare sunt deosebit de sensibile.

Pe lângă aspectele legate de eficiența activității sanitare, a doua categorie de dificultăți în evaluarea serviciilor medicale, care fac obiectul economiei sănătății, se referă la stabilirea costului îngrijiri-lor medicale. Doar un proces de informatizare completă a activități-lor sanitare va permite evaluarea corectă a acestora.

Nevoia permanentă de raționalizare a cheltuielilor cu serviciile medicale și buna gestionare a fondurilor alocate se regăsește în re-lația sensibilă dintre economie și sănătate. Nivelul limitat al resurse-lor financiare generează constrângeri la nivelul unităților sanitare. Majorarea acestor resurse depinde de dezvoltarea activităților eco-nomice, în mod nemijlocit. Este și cazul țării noastre, unde finanța-rea furnizorilor de servicii medicale este asigurată – în cea mai mare parte – de către Compania Națională de Asigurări în Medicină, din contribuțiile persoanelor fizice și juridice, ale salariaților și agenților economici. În toate țările europene, în ultimii ani, economia a deve-nit unul dintre factorii dominanți ai evoluției îngrijirilor medicale. De aceea, nivelul cheltuielilor pentru sănătate trebuie să se raporte-ze la mecanismele de reglare macroeconomică și financiară.

Bazele politicilor economice specifice gândirii economice contem-porane sunt modificate de către susținătorii teoriei dezechilibrului (E. Malinvaud, 1986). Potrivit acestei teorii, creșterea costurilor sociale pentru îngrijirea sănătății se constituie într-un handicap al expansiu-nii economice, începând din momentul în care economia națională a fost reglată pe principiile „modelării deschise”, adică al constrângeri-lor exterioare – fapt ce impune efectuarea de reglaje interioare.

20

Relația cauză-efect între activitatea sanitară și competitivitatea exterioară a societăților comerciale trebuie recunoscută ca o reali-tate sigură și durabilă. Acest obiectiv al competitivității globale se bazează, înainte de toate, pe mecanismul de reducere a costurilor și de luptă contra inflației. În concepția lui Keynes, toate veniturile implicate în circuitul economic trebuie cheltuite în mod efectiv. Or, distribuirea prestațiilor sociale se face, în general, în favoarea grupu-rilor sociale cu venituri mici și mijlocii, ale căror tendințe de consum sunt mari.

În general, științele economice sunt traversate de două obiective complexe și contradictorii și anume: eficacitatea producției și eficien-ța repartiției. Aceste obiective principale sunt aplicabile economiei sănătății, în totalitate. Astfel, cu cât situația economico-socială este mai dificilă, cu atât decizia în domeniul sănătății trebuie fundamen-tată prin metode specifice de evaluare pertinentă, realistă, pentru a nu genera noi inegalități sociale [6].

21

2. Caracteristica generală a economiei de piaţă

2.1. Formedeorganizareaeconomiei

Pe parcursul istoriei, atât elementele de bază ale activității eco-nomice, cât și formele concrete de organizare a acesteia s-au modifi-cat fără încetare. Totuși, ceea ce era mai esențial, principalele inter-dependențe dintre elementele sistemului economic existent rămâ-neau, pentru un anumit interval de timp, neschimbate.

În știința economică contemporană, drept criteriu de bază al cla-sificării sistemelor economice este folosit modul de stabilire a legă-turilor între agenții economici, între producție și consum, numit și criteriul „tipului de economie”. Sistemuleconomic reprezintă o mo-dalitate științifică de utilizare a resurselor economice rare, de orga-nizare a procesului de producție și de trecere a bunurilor create de la producător la consumator [2].

Reieșind acest criteriu, sunt identificate următoarele sisteme economice:

1. sistemul economiei naturale (sau tradițional);2. sistemul economiei de comandă (sau centralizat);3. sistemul economiei de piață.

Economianaturală reprezintă acea formă de organizare și func-ționare a economiei în care nevoile individuale sau colective se satisfac prin autoconsum, fără a fi nevoie de schimb. Economia naturală este un sistem economic închis și se caracterizează prin câteva trăsături specifice [7]:diversificarea activității economice, în sensul că producăto-

rul nespecializat își realizează prin munca proprie bunurilor necesare;

importanța acordată pământului, considerat a fi principalul factor de producție;

predominanța nevoilor biologice;

22

izolarea producătorului din punct de vedere economic;descentralizarea redusă a economiei;diviziunea simplă, naturală a muncii.

La un anumit nivel al dezvoltării sale, economia naturală a deve-nit o frână în calea progresului economic, fapt ce a condiționat trans-formarea ei treptată într-o economie producătoare de mărfuri nu-mită economiedeschimb, în care bunurile chiar de la bun început sunt produse pentru vânzare. În felul acesta celelalte două sisteme economice, care au succedat economia naturală – economia de piață și economia de comandă – funcționează ca economii de schimb. Con-dițiile care au generat trecerea treptată la economia de schimb sunt următoarele[2]:

1. Diviziunea socială amuncii, adică specializarea agenților economici în confecționarea unor bunuri destinate schimbu-lui sau vânzării, numite marfă.

2. Autonomiaşi independențaeconomicăaproducătorilor, bază pe proprietate privată, adică pe dreptul de a folosi re-sursele disponibile și rezultatele muncii după bunul plac.

3. Apariția pieței ca loc unde se face schimbul sau vânza-rea-cumpărarea.

4. Monetizareaeconomiei,adică apariția și impunerea mone-dei în calitate de instrument de intermediere a schimburilor economice și de apreciere a valorii (a prețului) bunurilor destinate vânzării-cumpărării.

Economiadecomandă, numită și economiesocialistă sau pla-nificată are drept trăsătură definitorie faptul că statul, în calitatea sa de unic proprietar al principalelor resurse economice, gestionează de unul singur atât producția, cât și schimbul și repartiția de bunuri și servicii. Este întâlnită în țări precum Cuba, China, Coreea de Nord și prezintă câteva caracteristici:este o economie etatizată deoarece proprietatea publică este

dominantă, aproape toate mijloacele de producție se află în proprietatea statului, resursele fiind alocate prin plan;

23

este o economie birocratizată deoarece dispune de un mare aparat de stat caracterizat printr-un stil de muncă formalist;

este o economie ineficientă deoarece bunurile nu sunt pro-duse în raport cu cererea existentă, producătorii realizând bunuri decise de planificatori.

Incapabilă să soluționeze problemele pe care le-a generat, în multe țări „ex-comuniste”, economia de comandă s-a prăbușit lăsând locul economiei de tranziție, care nu are nici trăsăturile economiei de comandă și nici cele ale economiei de piață, marcând trecerea de la sistemul falimentar al economiei centralizate la economia moder-nă de piață. Problemele pe care trebuie să le soluționeze fostele state socialiste vizează câteva aspecte:stabilizarea macroeconomică;prețul și reforma pieței;crearea sectorului particular;privatizarea și restructurarea întreprinderilor de stat;redefinirea rolului statului în economie.

Economiadepiață este o formă modernă a activității economice, în cadrul căreia oamenii acționează în mod liber, autonom și eficient în concordanță cu regulile economice ale pieței, fapt ce face posibilă valorificarea eficientă a resurselor existente pentru satisfacerea nevo-ilor nelimitate ale oamenilor.

Economia de piață constituie o treaptă superioară a economiei de schimb sau, altfel spus, este o economie de schimb evoluată. Deși sistemul economiei de piață s-a modificat întruna, având la început drept element-cheie piața cu o concurență liberă, iar mai apoi o piață cu concurență dirijată și o implicare mereu crescândă a statului în activitatea economică, acest sistem și-a păstrat, pe parcursul secole-lor, trăsăturile sale cele mai importante.

Principalele trăsături ale economiei de piață sunt următoarele [3]:

a) Piața este centrul vital al economiei și are forme multiple, prin intermediul ei realizându-se legăturile esențiale dintre pro-ducție și consum și dintre agenții economici.

24

b) Pluralismul agenților economici și al centrelor de decizie eco-nomică, bazat pe dominația proprietății private asupra resur-selor, avuției și capitalului.

c) Libertatea de decizie și de acțiune a agenților economici, îm-preună cu răspunderea acestora pentru consecințele deci-ziilor adoptate. Alocarea resurselor este rezultatul multor decizii independente, luate de producători și consumatori, conform intereselor și obiectivelor lor.

d) Este o economiei concurențială, în care confruntarea agenți-lor economici pe piață, face posibilă acțiunea neîngrădită a cererii și ofertei, determinând progresul economico-social.

e) Prețurile bunurilor economice se stabilesc în mod liber, prin confruntarea cererii cu oferta, fără intervenția administrati-vă a statului și prin înlăturarea politicilor monopoliste.

f) Mobilul principal al activității întreprinderii îl constituie profi-tul, a cărui obținere constituie motivația participării salaria-ților și întreprinderilor la activitatea economică.

g) Existența unui sistem monetar, bancar și valutar dezvoltat și stabil, menit să asigure buna funcționare a economiei și alo-carea eficientă a resurselor.

h) Existența statului democratic, care veghează aplicarea legilor pieței și funcționarea normală a mecanismelor economiei de piață.

2.2. Economiadepiațăcontemporană şimodelelesale

Cele trei sisteme economice analizate mai sus sunt niște sisteme teoretice, sisteme ideale, mai curând o abstracție științifică. În viața reală aceste sisteme în stare pură nu au existat niciodată. Există o mulțime de modele concrete ale economiei de piață și orice econo-mie națională poate fi încadrată într-un model sau altul.

Economiile contemporane sunt economii mixte, în care se îmbi-nă – în mod organic, dar în proporții diferite – elementele definitorii

25

ale economiei de piață cu implicarea statului în economie – trăsătu-ră caracteristică doar economiilor la comandă. În orice sistem mixt anumite elemente de bază rămân a fi preponderente. Astfel, în eco-nomiile contemporane predomină elementele proprii economiei de piață.

Economiamixtă constituie o îmbinare organică, în proporții dife-rite, a elementelor sistemului economie de piață cu implicarea statului în economie, o îmbinare a sectorului privat cu sectorul de stat, a me-canismelor pieții cu reglementarea publică, a micilor întreprinderi cu corporațiile mari, o îmbinare a mecanismelor de diferențiere de avere cu asigurarea anumitor garanții sociale.

Cele mai cunoscute modele ale economiei mixte sunt:Modelul neoamerican sau tipul anglo-saxon al economiei de

piață se întâlnește în SUA, Marea Britanie, Belgia, Canada și alte țări. Piața joacă rolul determinant în reglementarea vieții economice. Implicarea directă a statului în activitatea econo-mică este neglijabilă. Statul elaborează cadrul legal și moni-torizează respectarea cu strictețe a acestuia. Este încurajată concurența și dezvoltarea afacerilor. Nivelul impozitelor este scăzut. Sistemul de sănătate și de învățământ sunt preponde-rent private. O trăsătură caracteristică a modelului neoame-rican este diferențierea enormă a averilor, inclusiv a salarii-lor. Securitatea socială (riscurile în caz de boală, șomaj) este o povară personală și nu o grijă a statului.

În cadrul modelului european (renan) se disting:Modelul economiei sociale de piață sau modelul german

are ca țări de referință Germania, Austria și Olanda. Acest model îmbină organic exigențele pieții cu protecția soci-ală a populației. Pensiile și alocațiile sociale sunt înalte. Mărimea salariului este determinată nu numai de condi-țiile pieței, ci și de alți factori, cum ar fi: nivelul pregătirii profesionale, vechimea în muncă ș.a. Statul are misiunea să asigure egalitatea de șanse și să protejeze cetățenii îm-potriva abuzurilor și a nedreptăților. Implicarea sectoru-lui de stat în economie se ridică până la 25-30% din PIB. Totodată, asistența medicală și învățământul sunt gratu-

26

ite. Statul, care influențează procesul de formare a pre-țurilor susține pe toate căile dezvoltarea afacerilor. Clasa mijlocie este numeroasă, constituind peste 75% din nu-mărul total al populației.

Modelul nordic al economiei de piață sau modelul suedez (Suedia, Norvegia, Finlanda, Danemarca) se caracteri-zează prin accentul pus pe asigurarea echității sociale și pe reducerea inegalității de avere. Aceasta se realizează printr-un mecanism de redistribuire a veniturilor în folo-sul păturilor nevoiașe. Stabilind o rată înaltă a impozite-lor, statul acumulează până la 60-65% din PIB, mai mult de jumătate fiind utilizat în scopuri sociale. Cea mai mare parte a serviciilor medicale și de învățământ sunt gratu-ite. În asigurarea echității sociale un rol deosebit îl joacă confederațiile patronale și cele muncitorești.

Modelul etatist sau francez (Franța, parțial Italia) se dis-tinge printr-o pronunțată tentă dirijistă. Sectorul privat se îmbină cu un puternic sector public, unde se creează circa 30-35% din volumul producției industriale. O dată cu aprofundarea fenomenelor integraționiste în spațiul unic al Uniunii Europene, are loc o apropiere între mo-delele de economie mixtă existente. Ca prototip al unui model comun pentru toată țările-membre ale Uniunii Eu-ropene este folosit modelul german al economiei sociale de piață.

Modelul japonez sau paternalist a apărut după cel de-al doilea război mondial și se caracterizează prin faptul că rolul decisiv în economie îl joacă marele corporații, susținute de către stat și aflate într-o competiție permanentă între ele. O trăsătură deosebită a modelului japonez constă în faptul că muncitorii sunt angajați pe viață la o firmă oarecare, iar nivelul salariu-lui rămâne permanent în urma creșterii productivității mun-cii. Acest fapt permite reducerea permanentă a costurilor și, ca urmare, o competitivitate sporită a mărfurilor japoneze pe piețele internaționale. În Japonia clasa mijlocie este cea mai numeroasă, constituind 85-90% din populația țării [2].

27

2.3. Elementelecircuituluieconomic

Agentuleconomic poate fi definit ca fiind o persoană sau un grup de persoane fizice sau juridice ce îndeplinește funcții și roluri bine de-terminate în viața economică.

Cel mai utilizat criteriu ce stă la baza clasificării agenților eco-nomici și delimitarea acestora este criteriul instituțional, important pentru evidențierea fluxurilor reale și monetare. În prezent, pe plan mondial, cea mai răspândită este tipologia ce stă la baza sistemului de evidență statistică a conturilor naționale, în cadrul ei distingân-du-se [7]:

1) Firmele (întreprinderile) – grupează toate unitățile instituționale a căror funcție constă în producerea de bunuri și servicii (non-financiare) destinate pieței, scopul principal fiind obținerea de profit.

2) Menajele (gospodăriile) reprezintă agentul econo-mic care exprimă calitatea de consumator de bunuri personale (satisfactori). Veniturile menajelor provin din remunerarea sala-riaților, din titluri de proprietate și din transferurile efectuate de celelalte sectoare.

3) Instituţiile financiare şi de credit – reunește unită-țile instituționale (private, publice, mixte) a căror funcție este de intermediar financiar între ceilalți agenți economici, colectând, transformând și redistribuind disponibilitățile financiare.

4) Administraţiile publice şi private (noncomerciale) – exercită funcția de redistribuire a venitului și a avuției prin in-termediul serviciilor non-marfare prestate, iar veniturile realiza-te se constituie din vărsăminte obligatorii pe care le efectuează celelalte categorii de agenți economici.

5) Străinătatea („restul lumii”) – desemnează celelalte economii naționale și unitățile lor autonome cu care agenții eco-nomici naționali intră în tranzacții economice.

Circuituleconomic reprezintă totalitatea operațiilor și tranzacții-lor desfășurate de către și între agenții economici care aparțin unei eco-nomii naționale, tranzacții concretizate în fluxuri reale și monetare [7].

28

Pentru a înțelege cum aceste fluxuri se articulează într-un circuit economic trebuie studiat locul fiecărui agent economic în circuitul economic și al fluxurilor pe care acești agenți economici le generea-ză. Circuitul economic presupune patru elemente care îl definesc [7]:

1) Activităţile economice – reprezintă totalitatea operațiilor care au ca scop satisfacerea nevoilor de bunuri economice, operații ce pot fi grupate în:a) operații privind bunurile și serviciile – producția, schim-

bul, consumul etc.;b) operații de repartiție – operațiile de distribuire și de for-

mare a veniturilor legate de procesul de producție (plata salariilor, impozite etc.) și a celor de proprietate (rente, dobânzi etc.);

c) operații financiare – modificarea volumului și structurii activelor și pasivelor agenților economici reprezentați de societăți, întreprinderi administrative.

1) Subiecţii economici care sunt reprezentați de societăți, în-treprinderi, administrație publică, administrație privată, me-naje, exterior și care au următoarele trăsături:a) sunt subiecți distincți ai vieții economice;b) sunt purtătorii unor interese proprii;c) au comportament specific prin deciziile și acțiunile pe

care le întreprind;d) dispun de resurse și capacități proprii;e) dispun de capacitatea de a stabili relații cu alți agenți eco-

nomici.1) Tranzacţiile economice – care intervin în derularea circu-

itului economic, realizându-se prin intermediul pieței, fiind tranzacții de piață, ce reprezintă acele tranzacții bilaterale, în care oricărui transfer al unui bun îi corespunde o contra-partidă, concretizată într-un alt bun, serviciu sau echivalent în monedă. Tranzacțiile care nu generează un contraserviciu sunt de două feluri:a) transferuri curente, care sunt efectuate sistematic (plăți de

impozite, subvenții, primele de asigurare medicală etc.);

29

b) transferuri de patrimoniu – intervin mai rar, determinând la unul din agenții economici implicați o modificare de patrimoniu.

1) Obiectul tranzacţiilor economice este reprezentat de:a) bunurile și serviciile produse,b) rezultatele utilizării factorilor primordiali de producție

(natura, munca, capitalul),c) moneda.

Activitatea agenților economici presupune achiziționarea de fac-tori de producție – intrările (input-urile) și vânzările de bunuri și servicii – ieşirile (output-urile), care generează două categorii de fluxuri de sens contrar:

a) fluxuri reale – reprezintă fluxul apărut în cadrul circuitu-lui economic în tranzacțiile economice bilaterale de vânza-re-cumpărare de bunuri și servicii. În cadrul fluxului real, me-najele pun la dispoziția firmelor factori de producție (muncă, capital), or acestea din urmă furnizează bunurile necesare;

b) fluxuri monetare – fiecărui flux real îi corespunde un flux monetar de aceeași mărime, dar de sens opus.

Figura 2.3.1. Fluxul real și fluxul monetar [8].

De la menaje spre întreprinderi circulă elementele necesare pro-ducției de bunuri și servicii (muncă, pământ, capital). Pentru firme, aceste intrări antrenează cheltuieli determinate de plata serviciilor pe care le prestează factorii de producție cumpărați.

30

De la firme către menaje circulă bunurile și serviciile destinate satisfacerii nevoilor acestora. Pentru firme, aceste ieșiri antrenează venituri la care se mai adaugă și subvențiile de exploatare, care vin de la guvern sub forma transferurilor.

Menajele furnizează elemente de bază pentru activitatea firme-lor și pentru guvern, pentru ele acest flux antrenând obținerea de venituri, care pentru firme devin cheltuieli. Menajele sunt principa-lul cumpărător de produse oferite de firme și, în același timp, ele pri-mesc de la guvern transferuri sub formă de pensii, ajutoare de șomaj, plătind guvernului impozite pe venituri, pe patrimoniu etc.

Administrațiile noncomeciale sunt, prin opoziție cu întreprinde-rile, agenți economici al căror scop este producerea unui bun sau prestarea unui serviciu public. Administrațiile noncomerciale au re-lații atât cu societățile nonfinanciare (întreprinderile), cât si cu gos-podăriile (menajele).

În relațiile administrațiilor cu întreprinderile se disting, în pri-mul rând, două fluxuri reale majore. Administrațiile furnizează între-prinderilor servicii gratuite (sau aproape gratuite) – drumuri, servi-cii administrative, servicii sanitare, de învățământ etc. La rândul lor, întreprinderile furnizează administrațiilor echipamente (mobilier, telefoane, instalații), clădiri și diverse materiale.

În al doilea rând, se disting simetric două fluxuri monetare: flu-xului de bunuri colective de la administrații către întreprinderi îi corespunde un flux financiar de la întreprinderi către administrații, format din impozite, taxe, cotizații. Fluxului de bunuri de echipamen-te, furnizate de întreprinderi către administrații, îi corespunde fluxul de cheltuieli al administrațiilor către întreprinderi.

Relațiile dintre administrații și gospodării sunt asemănătoare cu cele prezentate mai sus. Administrațiile furnizează gospodă-riilor bunuri și servicii colective - educație, sănătate, justiție, in-frastructură rutieră, feroviară și aeriană etc., în schimb, gospodării-le varsă către administrație taxe, impozite, cotizații sociale, ceea ce generează fluxul monetar de la gospodării către administrații. Pe de altă parte, gospodăriile furnizează (fluxul real de la gospodării către administrații) factorii de producție necesari creării bunurilor și serviciilor noncomerciale. În schimb, administrațiile remunerea-

31

ză gospodăriile pentru factorii puși la dispoziție (fluxul monetar de la administrații către gospodarii). Plățile funcționarilor face parte din acest flux.

O particularitate a relațiilor dintre administrații și gospodării o constituie transferurile sociale. În spirit de echitate socială, admi-nistrațiile au ca obiectiv reducerea inegalităților apărute de o primă distribuție a veniturilor – distribuirea primară. Pentru a face aceas-ta, administrațiile operează prelevări suplimentare asupra venituri-lor menajelor. Resursele sunt apoi redistribuite (repartiția secunda-ră) în funcție de criterii sociale – venituri insuficiente, șomaj, boală, bătrânețe [8].

2.4. Proprietateaîneconomiadepiață

Din punct de vedere economic, proprietatea exprimă raportu-rile ce se stabilesc între oameni în legătură cu însușirea, posedarea resurselor utilizate în activitatea economică și a rezultatelor acestei activități.

Din punct de vedere juridic, proprietatea reprezintă totalitatea raporturilor dintre membrii societății cu privire la însușirea bunurilor existente în societate, raporturi reglementate de acte juridice sau nor-me sociale [2].

Deși problema proprietății este adesea tratată numai sau pri-oritar din perspectivă juridică ea are înainte de toate, un conținut economic și social. Unul dintre aspectele majore îl constituie ceea ce economiștii numesc realizareaeconomicăaproprietății care se concretizează în:procesul de valorificare și autovalorificare a obiectului pro-

prietății în concordanță cu interesele economice ale proprie-tarului: conservarea și dezvoltarea averii;

procesul repartiției – asigură remunerarea/recompensarea factorilor de producție, iar prin schimb se realizează sati-sfacerea trebuințelor pe bază de echivalență, prin transferul bunurilor contra bani cu respectarea drepturilor de propri-etate;

32

realizarea economică a proprietății stă și la baza menținerii și consolidării autonomiei, independenței funcționale pre-cum și a drepturilor sociale în societate.

Proprietatea conferă deținătorul următoarele atribute (drep-turi) [3]:

a) posesiunea, adică dominația directă a proprietarului asupra bunului obținut;

b) dispoziția este dreptul proprietarului de a dispune așa cum dorește de obiectul deținut în limitele permise de lege;

c) utilizarea este dreptul proprietarului de a folosi bunul re-spectiv;

d) uzufructul este dreptul proprietarului de a beneficia de re-zultatele obținute prin folosirea bunurilor aflate în propri-etatea sa.

Exercitarea acestor atribute este monopolul exclusiv al propri-etarului, care poate înstrăina unul, mai multe sau toate atributele proprietății. Înstrăinarea totalității acestor atribute poate avea loc pe bază de contra-echivalent pe calea vânzării–cumpărării sau gra-tuit, prin donații sau moștenire. Transferarea separată a anumitor atribute ale dreptului de proprietate, ca de exemplu posesiunea sau utilizarea, poate fi prin închiriere, concesionare sau ipotecare.

Proprietatea implică interacțiunea dintre obiectul și subiectul relațiilor respective [3]:

A. Obiectulproprietății îl constituie bunurile economice și re-sursele naturale.

B. Subiectulproprietății îl formează agenții vieții economice: a) Indivizii (familiile) ca subiect al proprietății în cazul în

care sunt producători, cumulează prin acțiunea lor toate atributele proprietății: posesiunea, dispoziția, utilizarea și uzufructul. În cazul în care nu sunt producători direcți, ci utilizează salariați, ei împart uzufructul cu producăto-rii direcți (salariații).

b) Grupurile sociale se constituie prin unirea mai multor indi-vizi, dând naștere cooperativelor și societăților comerciale.

33

c) Organizațiile naționale și internaționale. Organizațiile naționale apar sub forma uniunilor de întreprinderi sau cooperative constituite pe criterii de ramură sau teritori-al-administrative. Organizațiile internaționale se consti-tuie prin asocierea agenților economici sau a organizații-lor din două sau mai multe țări.

Din cele mai vechi timpuri omenirea a cunoscut mai multe tipuri și forme de proprietate. Pluralismul formelor de proprietate este o trăsătură a oricărui sistem economic. Multiplele forme de proprieta-te sunt compatibile și nu se exclud una pe alta [2]. În condițiile eco-nomiei de piață există următoarele forme principale de proprietate: proprietatea privată, proprietatea publică și proprietatea mixtă.

1. Proprietateaprivată constituie baza economiei de piață și cuprinde:• proprietatea particulară individuală mică (unități mește-

șugărești, comerciale, exploatări agricole etc.), bazate pe munca proprie a proprietarului și familiei acestuia;

• proprietatea particulară mijlocie și mare în care proprie-tarul folosește muncitori salariați;

• proprietatea particulară asociativă, care apare sub forma societăților comerciale pe acțiuni (corporatistă).

2. Proprietateapublică există în proporții diferite în toate ță-rile lumii. Ea se constituie la nivel național, municipal și co-munal ca proprietate de stat, iar organizațiile de stat sunt subiecți ai dreptului de proprietate.

3. Proprietateamixtă apare prin combinarea în forme și pro-porții diferite a celor două forme de proprietate: privată și publică [3].

Constituţia Republicii Moldova (1994) garantează dreptul la pro-prietate (Articolul 9 Principii fundamentale privind proprietatea):

(1) Proprietatea este publică și privată. Ea se constituie din bu-nuri materiale și intelectuale.

34

(2) Proprietatea nu poate fi folosită în detrimentul drepturilor, libertăților și demnității omului.

(3) Piața, libera inițiativă economică, concurența loială sunt fac-torii de bază ai economiei.

Ponderea și rolul diferitelor forme de proprietate se modifică în funcție de etapele de dezvoltare economică și de opțiunile politice din fiecare țară. În sistemul economiei de piață, locul central apar-ține proprietății private. Astfel, 70-85% din PIB-ul țărilor dezvolta-te este creat în cadrul proprietății private. Deși în proporții diferite (10-50%), proprietatea publică este prezentă în toate țările lumii [2]. Pluralismul formelor de proprietate generează competiție între ele în direcția creșterii volumului producției, îmbunătățirii calității produselor, promovării inovației și sporirea calității vieții [3].

35

3. Premisele activităţii economice

3.1. Nevoileumaneşinevoileeconomice

Nevoile (trebuinţele) umane sunt cerințe obiective (sau subiec-tive) ale vieții umane, ale existenței și dezvoltării sale la nivelul indivi-zilor, grupurilor sociale și societății în ansamblul ei.

Satisfacerea nevoilor constituie mobilul întregii activități econo-mico-sociale și, totodată, scopul final al acestei activități. Multiplica-rea și continua diversificare a nevoilor, impune clasificarea acestora după diferite criterii și anume [3]:

1) După geneza lor, nevoile se clasifică în:a) nevoi primare, b) nevoi secundarec) nevoi terțiare.

2) După natura lor distingem: a) nevoi biologico-naturale,b) nevoi spirituale,c) nevoi sociale.

3) După gradul de dezvoltare economică (de cultură și civili-zație), nevoile se grupează în:a) nevoi inferioare (elementare, fundamentale) – hrană, apă. b) nevoi superioare (elevate, complexe)– studii, acumularea

de cunoștințe, distracții.4) După nivelul la care se manifestă, sunt:

a) nevoi individuale, b) nevoi de grup, c) nevoi sociale.

5) După frecvenţa apariţiei sunt: a) nevoi curente(zilnice), b) nevoi periodice (săptămânale),c) nevoi rare (lunare, anuale).

36

6) Din punct al naturii bunurilor folosite sunt:a) nevoi care se satisfac cu bunuri materiale (hrană, îmbră-

căminte etc.),b) nevoi care se satisfac cu ajutorul serviciilor, c) nevoi care se satisfac cu ajutorul bunurilor spirituale.

Sociologul și psihologul american Abraham Maslow a creat un model numit ierarhia nevoilor (figura 3.1.1). Maslow considera că unele nevoi sunt mai stringente decât altele și că este nevoie de sati-sfacerea nevoilor inferioare înaintea împlinirii nevoilor de ordin mai înalt.

Figura 3.1.1. Piramida nevoilor a lui A. Maslow [9]

Nevoi fiziologice (de bază, biologice). Corpul uman are nevoie de aer, mâncare, apă, odihnă, îmbrăcăminte, sex. Doar în momentul sa-tisfacerii nevoilor fundamentale ale biologicului, oamenii se pot ori-enta spre alte nevoi care au fost latente, în așteptarea împlinirii celor de pe nivelul inferior.

Nevoi de securitate. Odată ce nevoile biologice au fost satisfăcute, oamenii devin preocupați de siguranța lor fizică și psihică. Securita-tea reprezintă anumite condiții care amenință integritatea fizică a unei persoane.

37

Nevoi sociale sau de apartenență. Dacă o persoană este satisfă-cută din punct de vedere fiziologic și se simte în siguranță, este po-sibil că acea persoană va deveni interesată să își satisfacă nevoia de contact social. Modelul indică faptul că oamenii au nevoie să intre în contact cu alții și să se bucure de sprijin social.

Nevoi de stimă. Aceste nevoi se referă la nevoia de a fi bine cu-noscut de către ceilalți și la nevoia individului de a se simți valoros, competent și respectat.

Nevoi de realizare. Maslow a postulat că, dacă toate nevoile de-scrise anterior ar fi satisfăcute (ceea ce nu este, însă, cazul de obicei), oamenii s-ar afla în situația să își dezvolte potențialul maxim. Ei ar simți nevoia de a-și actualiza potențialul și de a-și atinge cele mai înalte obiective și aspirații.

Indiferent de modul de clasificare, nevoile umane alcătuiesc un sistem bine conturat, care este nelimitat, dinamic și diversificat. Lu-ând în considerație faptul că trăsătura principală a nevoilor constă în caracterul lor nelimitat, numărul lor crește o dată cu dezvoltarea societății. Acest proces constituie conținutul unei legi economice nu-mite legeacreşteriinevoilorumane. Astfel, nevoile unui om con-temporan (calculator, automobil, călătorii, servicii medicale de înaltă performanță etc.) sunt mult mai mari decât ale unui individ din Evul Mediu [1, 2].

Printre componentele esențiale ale nevoilor umane sunt necesi-tățileeconomice– nevoi care se satisfac prin consumul de bunuri și servicii.

Nevoile (trebuințele) economice se caracterizează prin următoa-rele trăsături [7]:reprezintă și exprimă o stare de necesitate obiectivă imi-

nentă indivizilor și colectivităților umane, manifestându-se ca impuls inițial și ca scop permanent al tuturor activităților economice;

au caracter istoric, devenind nelimitate ca număr și mani-festându-se sub forma principiului creșterii și diversificării trebuințelor;

au o dublă determinare:

38

• obiectivă, fiind rezultatul condițiilor de viață existente la un moment dat în societate, depinzând de gradul de civi-lizație și cultură al populației;

• subiectivă, adică nevoile economice depind de factori bio-logici, sociali, psihologici, morali, tradiții, obiceiuri, fieca-re individ devenind un subiect economic care constată pe cât de mare este intensitatea necesității sale;

între amplificarea nevoilor economice (nelimitate) și resur-sele economice (limitate) există o contradicție care se mani-festă prin legea rarității resurselor;

orice nevoie economică satisfăcută renaște cu timpul, având o anumită periodicitate;

intensitatea unei nevoi se află în permanență în raport invers proporțional cu gradul de satisfacere a acesteia;

au caracter complex, prezentându-se ca o mulțime de trebu-ințe complementare, concurente și substituibile.

În procesul producerii bunurilor economice destinate satisface-rii nevoilor umane, sunt utilizate de către persoanele fizice, între-prinderi și instituții un număr mare de resurse calitatea corespun-zătoare și în cantități determinate.

3.2. Nevoiledesănătate

Clasificarea lui Bradshaw (1972) identifică patru tipuri de nevoi de sănătate [10]:

• Nevoile normative sunt acele nevoi identificate în acord cu o normă stabilită în general de specialiști. Aceste nevoi sunt definite de un observator extern. Indiferent de ce intențio-nează cineva să facă în legătură cu anumite deficiențe lega-te de sănătate, acestea există și pot fi descrise (ex: fracturi, lipsa imunizării etc.). Acest concept identifică o terță parte: experții și/sau profesioniștii din domeniu. Diferiți profesi-oniști pot avea opinii diferite despre același aspect legat de sănătate/boală. Apar întrebări referitoare la cine ar trebui

39

să fie considerat „judecătorul legitim” sau dacă fiecare are un rol legitim în acest proces, care este acel rol.

• Nevoile comparative sunt acele nevoi care apar în urma com-parației pe care o face persoana între sine și alte grupuri pe care nu le consideră a fi aflate în nevoie. Se stabilesc prin stu-dierea caracteristicilor populației ce beneficiază de anumite servicii. Conform acestui concept, atunci când există popula-ții cu caracteristici similare, dar care nu primesc un anumit serviciu medical, ele sunt în situația de a avea o nevoie de sănătate.

• Nevoile simțite sunt acele nevoi pe care oamenii simt că le au, iar cele exprimate sunt acele nevoi care devin cereri, despre existența cărora se cunoaște. Nu toate nevoile sim-țite sunt și nevoi exprimate, deoarece oamenii nu le fac cu-noscute, din cauza inegalității de putere și statut. Nevoia simțită este deseori echivalentă dorinței. Astfel, când se evaluează nevoile pentru un anumit serviciu de sănătate, cetățenii sunt întrebați dacă ei consideră că au nevoie de respectivul serviciu. Dar acest răspuns poate fi influențat de mulți factori, unul dintre ei fiind autopercepția și pro-babilitatea ca cineva ar solicita ceva, atunci când nu este conștient de existența unei probleme de sănătate. Nevoile depind atât de societatea în care trăiește individul, cât și de modul în care acesta își satisface nevoile comparativ cu ceilalți membrii ai societății.

• Nevoile exprimate (sau cerere) sunt nevoile resimțite puse în acțiune/operaționalizate. Cererea reprezintă folosirea unui serviciu de către consumator. Cererea este influențată de nu-meroși factori, dar cel mai important este disponibilitatea fi-zică a serviciilor alături de prezența sau absența unor bariere în calea folosirii serviciilor respective.

Nevoile sunt relative la societatea în care trăiește individul, de-oarece resursele care sunt necesare pentru satisfacerea acestora depind de circumstanțele fizice și sociale existente. De asemenea, satisfacerea nevoii este determinată și de modul de funcționare al

40

societății respective, de tipul de mijloace pe care le are individul la dispoziție pentru satisfacerea nevoilor. În plus, situația în care apar anumite nevoi și sunt recunoscute ca atare se schimbă de la o peri-oadă la alta, nevoile fiind relative deci și la perioada de timp luată în considerare.

În sfera nevoilor umane de bază, Doyal și Gough (1991), se includ sănătatea fizică și autonomia, înțelegând prin autonomie „capacita-tea de a face alegeri fiind informat despre ceea ce trebuie făcut și despre modul în care trebuie făcut”. Pentru satisfacerea celor două nevoi considerate de bază, este necesară satisfacerea unor nevoi in-termediare [10]. Aceste nevoi intermediare sunt grupate la rândul lor în două categorii: factori intermediari pentru satisfacerea nevoii de sănătate fi-

zică (hrană adecvată, apă curată, locuință adecvată, mediu de muncă fără riscuri, mediu fizic fără riscuri, îngrijire medicală adecvată);

factori care contribuie la autonomia emoțională (securitate în copilărie, securitate fizică, securitate economică, rețea soci-ală care asigură educația și un mediu emoțional securizat).

La nivel populațional, nevoia este reprezentată de suma nevoilor individuale.

Evaluarea nevoilor de sănătate reprezintă o abordare sistemati-că în scopul stabilirii faptului că serviciile de sănătate folosesc toate resursele pentru îmbunătățirea stării de sănătate a populației în cel mai eficient mod și pentru reducerea inegalităților.

Acest lucru implică metode calitative, comparative și epidemio-logice pentru a descrie problemele de sănătate ala populației; identi-ficarea inegalităților în sănătate și accesul la servicii și determinarea priorităților pentru folosirea în mod eficient a serviciilor și resurse-lor alocate [10].

41

3.3. Resurseleeconomice şiraționalitateautilizăriiresurselor

Resursele economice reprezintă totalitatea elementelor financi-are, umane, materiale și informaționale, care pot fi atrase și utilizate pentru producerea bunurilor economice și prestarea serviciilor [2].

Resursele se clasifică astfel [3]:1) După natura lor distingem:

a) resurse materiale – includ resursele naturale primare (in-dustria extractivă), cât și resursele derivate (echipamen-te de producție, stocuri de materii prime, baza materială a sectorului prestator de servicii etc.);

b) resurse umane – cuprind resursele primare de acest gen (populația aptă de muncă), cât și pe cele derivate (numă-rul de absolvenți, nivelul de instruire etc.);

c) resurse financiare – mijloacele bănești ale agenților eco-nomici utilizate în activitatea economică;

d) resurse informaționale – reprezintă un instrument al pro-ducătorilor de bunuri și servicii, prin care aceștia profită de oportunitățile pieței și evită situațiile care le-ar putea periclita activitatea.

2) După durata folosirii lor resursele se grupează în:a) resurse neregenerabile (epuizabile);b) resurse regenerabile: pământ, apă, aer, forța de muncă,

etc.;3) Din punct de vedere al volumului, resursele sunt de două

feluri și anume: a) resurse abundente,b) resurse deficitare.

4) Din punct de vedere al posibilităţilor de recuperare în pro-cesul de producție și de consum, sunt: a) resursele recuperabile (o gamă largă de materii prime);b) resurse parțial recuperabile (unele resurse biologice);c) resurse nerecuperabile (resursele energetice).

42

De-a lungul evoluției omenirii, multiplicarea și diversificarea ne-voilor a atras după sine și sporirea volumului de resurse atrase și folosite în economie. Dacă analizăm, însă, în paralel, dinamica nevo-ilor cu dinamica resurselor, constatăm menținerea unui decalaj, în sensul că volumul și structura resurselor se modifică mai încet în ra-port cu volumul și structura nevoilor. Concluzia ce se desprinde este că resursele sunt limitate atât în mod absolut, cât și relativ. Absolut, în sensul că sunt insuficiente, în raport cu nevoile și, relativ, deoare-ce dinamica resurselor este inferioară dinamicii nevoilor. Pe această bază știința economică a formulat legea rarităţii resurselor –resur-sele sunt relativ limitate în comparație cu nevoile.

Raritatea resurselor are un caracter universal, adică resursele sunt relativ limitate în cazul persoanelor fizice (veniturile), în cazul întreprinderilor și instituțiilor (resursele financiare și materiale) și în cazul societății în întregime (resursele naturale și umane) [2].

Datorită rarității resurselor, activitatea desfășurată de oameni în scopul satisfacerii nevoilor, trebuie să aibă ca obiectiv major rațio-nalitatea utilizării resurselor, adică maximizarea efectelor utile sau a rezultatelor ce se obțin într-o activitate și minimizarea consumului de resurse pentru obținerea unui efect util dat.

Raționalitatea utilizării resurselor este impusă de caracterul re-strictiv al resurselor care sunt rare și limitate, în comparație cu ne-voile în continuă creștere și diversificare. Activitatea economică este eficientă numai în măsura în care se asigură satisfacerea unui volum cât mai mare de nevoi, cu aceleași resurse sau cu resurse mai puține.

Utilizarea rațională a resurselor presupune realizarea unui ra-port optim între resurse și nevoi, astfel încât nevoia socială să fie satisfăcută la un nivel cât mai înalt. Optimizarea raportului resur-se-nevoi, necesită elaborarea și analiza mai multor variante privind alocarea și folosirea resurselor în raport cu nevoia socială și alegerea celei mai bune variante pentru fiecare perioadă și caz în parte.

Grija permanentă a omenirii pentru gospodărirea rațională a re-surselor în scopul acoperirii cât mai depline a nevoilor, constituie o problemă fundamentală a oricărei economii. Stabilirea rațională a raportului resurse-nevoi și optimizarea continuă a acestuia, a con-stituit și rămâne a fi o preocupare centrală a științei economice [3].

43

3.4. Resurselesistemuluidesănătate

În cea mai mare măsură, performanțele sistemului de sănătate sunt influențate de modul de atragere a resurselor pentru asigurarea calitativă a serviciilor sanitare, precum și de modul de distribuire a acestora către furnizorii de servicii de sănătate.

Resurselefinanciare. Sursele principale de colectare a fonduri-lor pentru asistența medicală sunt [11]:Impozitele generale - prin care banii colectați ajung la bugetul

de stat, de unde sunt distribuiți sectorului de sănătate, con-form bugetului aprobat de către instituțiile abilitate la înce-putul fiecărui an.

Primele de asigurare obligatorie de asistență medicală - sunt plătite de fiecare individ în parte, indiferent de starea lui de sănătate, cu excepția categoriilor de populație asigurate de către stat. Aceste sume sunt în procent fix din veniturile sala-riaților, precum și din cel al angajatorilor, fiind numite asigu-rări obligatorii de asistență medicală.

Primele de asigurare facultativă de sănătate – sunt achitate de către companiile private de asigurări și sunt corelate cu starea de sănătate a persoanelor asigurate.

Plata directa a serviciilor medicale – se practica mai ales în in-stituțiile medicale private, dar poate fi întâlnită și în instituți-ile medico-sanitare publice, fiind vorba, de obicei, de coplăți.

Donațiile și împrumuturile externe – pot proveni de la organi-zații internaționale, cum sunt OMS, UNICEF, Banca Mondială etc., care asigură sprijin financiar și logistic destinat sectoru-lui sanitar din țările în curs de dezvoltare.

Modalitățile de plată ale furnizorilor de servicii medicale se face prin diferite mecanisme, neexistând o legătură directă între modul de colectare a fondurilor și distribuirea lor [11]:Plata per serviciu (fee-for-service, engl.) – unitatea de plată

este reprezentată de vizita medicală, sau de actul medical propriu-zis, furnizorul fiind plătit proporțional cu serviciile prestate. Modalitatea oferă furnizorilor stimulente economi-

44

ce pentru a efectua cât mai multe servicii, unele chiar non-ne-cesare, existând și tendința din partea pacienților de a abuza de aceste servicii (hazardul moral). Furnizorul nu preia nici un risc financiar, acesta aparținând în întregime plătitorului (pacient sau companie de asigurări).

Capitația sau plata per capita – reprezintă o modalitate de plată a unei sume fixe, pentru fiecare pacient înscris pe lista unui medic, indiferent de numărul serviciilor efectuate, într-o perioadă de timp stabilită. Suma per pacient poate varia însă în funcție de anumite considerente, cum ar fi vârsta sau sexul. De această dată, riscurile sunt preluate de către furnizori, iar în tendința de minimizare a acestora, pacienții ar putea avea de suferit. Astfel, medicii vor înscrie pe listele lor persoane sănătoase, îngreunând accesul celor bolnave („cream skim-ming”, engl.). De asemenea, ar putea fi furnizat un număr mai mic de servicii decât cel necesar. Pe de altă parte, ar putea crește competiția între medici pentru atragerea pacienților pe listele proprii. Capitația este utilizată atunci când se do-rește acoperirea populației cu medici, de exemplu în asisten-ța medicală primară.

Plata per caz – este o metodă de rambursare în care unitatea de plată este reprezentată de pachetul de servicii, respectiv episodul de îngrijiri. Pentru fiecare din acestea, furnizorul primește o sumă stabilită printr-un contract prealabil, in-diferent de costul efectiv al serviciilor cuprinse în pachet sau episodul de îngrijiri. Această metodă este folosită pen-tru plata spitalelor, episodul de îngrijiri fiind, de regulă, bolnavul internat. Atunci când sunt plătiți per caz, furnizo-rii sunt stimulați să reducă durata de spitalizare, numărul serviciilor per caz, scurtarea perioadei post-operatorii sau reducerea consultațiilor de control. Spitalele și medicii sunt încurajați să selecteze pacienți cu afecțiuni mai puțin seve-re, existând și tendința creșterii numărului cazurilor tratate și raportate. Altfel spus, spitalele au stimulentul creșterii numărului de cazuri, concomitent cu descreșterea intensi-tății tratamentului asigurat fiecărui caz. În ceea ce privește

45

riscul, acesta este împărțit între furnizor și cel care plătește: furnizorul preia riscul severității cazurilor, iar plătitorul ris-cul incidenței acestora.

Plata per zi de îngrijiri/spitalizare – pentru fiecare zi de în-grijiri sau spitalizare, furnizorul primește o sumă fixă. Me-toda este folosită pentru plata spitalelor și a centrelor de sănătate. Furnizorii sunt stimulați evident să prelungească durata de spitalizare, cu atât mai mult cu cât de regulă ulti-mele zile de spitalizare sunt mai puțin costisitoare. Aceasta va conduce la o creștere a ratei de utilizare a paturilor și la apariția unor spitale supradimensionate. În același context, numărul serviciilor per caz va scădea. Chiar și în aceste con-diții, riscul financiar va fi în mare măsură preluat de către furnizor.

Plata prin salariu – reprezintă plata către medici a unor sume fixe, lunare sau anuale, indiferent de numărul paci-enților tratați sau de cantitatea, respectiv costul serviciilor furnizate de către aceștia. Medicul plătit prin salariu supor-tă un risc financiar foarte redus. El nu are stimulente pentru a minimiza activitatea, dar nici pentru a o crește. Riscul în acest caz este de a fi constrânși să trateze cât mai mulți paci-enți, angajatorul dorind să-și minimalizeze riscul financiar, angajând cât mai puțini medici și repartizându-le acestora un număr cât mai mare de pacienți. În practică, angajato-rul poate oferi bonusuri atunci când cheltuielile au fost sub limita stabilită, iar activitatea spitalului nu a fost afectată prin aceasta.

Bugetul global – metoda constă în plata unui buget stabilit în avans, prevăzut cu anumite limite maxime. Totuși, furni-zorul are libertatea ca, în interiorul acestor limite, să poată aloca sumele pe care le considera necesare pe diferite arti-cole de cheltuieli. Furnizorul preia riscurile în ceea ce pri-vește numărul internărilor și al serviciilor, costul fiecărui serviciu, durata de spitalizare, și chiar numărul de pacienți. Prin urmare, el este stimulat să reducă toate acestea pe cât posibil.

46

Resurseleumanereprezintă elementul central în gestionarea și prestarea serviciilor de sănătate în toate țările. Capacitatea sis-temelor de sănătate de a fi performante și de a reacționa în modul corespunzător la noile provocări cu care se confruntă acestea este puternic influențată de disponibilitatea cadrelor medicale cu abi-lități relevante, într-un număr suficient, prezente acolo unde este nevoie și activând într-un mediu care le motivează și le implică [12].

Esențial pentru obținerea performanțelor în sănătate este ca-litatea managementului resurselor umane, precum și exercitarea anumitor funcții ale acestuia: analiza muncii, planificarea resur-selor umane, formarea și dezvoltarea personalului, evaluarea per-formanțelor acestuia, gestionarea și, desigur, motivarea cadrelor medicale.

Sectorul sănătății în Republica Moldova este, afectat de insufici-ența cadrelor medicale. În ultimele două decade, mai mult de 40% din lucrătorii medicali au părăsit sistemul sănătății, dintre care o mare parte au emigrat din țară. Studierea datelor statistice privind resursele medicale în domeniul sănătății a relevat o scădere a nu-mărului de medici de la 17,4 mii de persoane - în anul 1993, până la 12,9 mii de persoane - în anul 2013. Pentru aceeași perioadă, o descreștere a înregistrat și numărul personalului medical mediu, re-ducându-se respectiv, de la 48,4 mii de persoane, până la 26,8 mii de persoane [13].

La 01 ianuarie 2014, în Republica Moldova activau 39715 lucră-tori medicali, inclusiv 12934 medici și 26781 lucrători medicali cu studii medii. Asigurarea cu lucrători medicali (sectorul public și de-partamental) a constituit în mediu cca 111,7 la 10 mii locuitori, in-clusiv 36,4 medici și 75,3 lucrători medicali cu studii medii (în țările din regiunea Europeană a OMS este de 33,3 și 76,5 corespunzător, iar pentru țările UE – 34,5 și 83,5) la 10 mii locuitori. Aceasta denotă că, din punct de vedere cantitativ, gradul de asigurare cu personal este satisfăcător și, comparabil cu cel din țările regiunii europene, în țară există potențial uman necesar pentru asigurarea activității eficiente a sistemului de sănătate [14].

47

Infrastructura sistemului de sănătate. Îngrijirile de sănătate sunt furnizate prin rețeaua de instituții medicale (spitale de diferit nivel, instituții de asistență medicală primară, întreprinderi indivi-duale de ambulatoriu și alte instituții), aparținând, în principal, sec-torului public, completat și cu o rețea de unități private, care în ulti-mii ani se dezvoltă tot mai mult.

Tabelul3.4.1.Rețeauainstituțiilormedico-sanitareînRepublicaMoldova[15].

Total pe Republică 2013 2014

Instituții medicale de stat

Total instituții 352/4* 423/4*Spitale municipale/raionale 45 45Spitale republicane 16 16Spitale subordonate altor ministere 11 11Policlinici independente/ Puncte medicale independente

80 101

Instituții AMP (AMT, CMF, CS) 200 250Instituții medicale private

Spitale 13 15Întreprinderi individuale de ambulatoriu

590 596

IMS pe lângă alte ministere și private contractate de CNAM pentru acordarea AMP

6 18

din ele CS private 2 4*Stații Zonale AMU

În anul 2014 în Republica Moldova erau înregistrate 72 spitale publice (19774 paturi) și 15 spitale private (357 paturi) și 408 insti-tuții medico-sanitare publice versus 612 instituții medico-sanitare private, care acordă asistență medicală primară și specializată.

48

Tabelul3.4.2.Instituțiimedico-sanitaredupăformadeproprietate[15].Total pe

RepublicăTotal Publică Mixtă Privată

2013 2014 2013 2014 2013 2014 2013 2014Instituții (subdiviziuni) medico-sanitare ce acordă asistență medicală primară și specializată

947 1028 336 408 8 8 603 612

Spitale 85 87 72 72 - - 13 15Paturi 20760 20131 20419 19774 - - 341 357

Resursele informaționale. Sistemul informațional al sănătății reprezintă principalul furnizor de informații necesare pentru fun-damentarea deciziilor la nivel central și local, în politicile de sănă-tate, precum și pentru urmărirea rezultatelor acestora, având drept obiective [16]:să ajute la administrarea și coordonarea serviciilor de sănă-

tate, precum și la gestionarea serviciilor curative și preven-tive;

să faciliteze planificarea pe termen scurt sau lung a serviciile sanitare;

să permită cunoașterea problemelor legate de sănătate și boală;

să demonstreze eficacitatea serviciilor medicale;să constituie un fond de informații necesar sistemului de să-

nătate și altor domenii tangențiale.

Managementul informației din sistemul sanitar cuprinde urmă-toarele componente [16]:

a. Localizarea informației – presupune stabilirea unui echilibru între centralizarea și descentralizarea datelor. Centralizarea permite o uniformizare a prezentării informațiilor, iar des-

49

centralizarea permite o comunicare și o transparență mai mare. În ambele cazuri este necesar să se stabilească cine gestionează informațiile, cum vor fi utilizate ele, în ce mod se realizează centralizarea, luându-se măsuri de eliminare a abuzului de putere.

b. Stocarea informației – constă în alcătuirea de bănci de date teritoriale sau naționale, pot fi utilizate ușor și rapid de că-tre toate unitățile medicale care au nevoie de aceste date. În domeniul medical toate informațiile primite de la un bolnav spre exemplu, trebuie înregistrate în fișe de consultație sau foi de observație. Datele pot fi înregistrate și în format elec-tronic sub forma unor fișiere, care trebuie actualizate con-tinuu. Orice sistem de stocare trebuie să aibă un sistem de limitare a stocării de date pe termen lung, iar stocarea tem-porară este făcută, în general, manual prin crearea de fișiere.

c. Prelucrarea informației – este una din activitățile fundamen-tale din orice organizație și decurge dintr-o serie de necesi-tăți cum ar fi:îndeplinirea obligațiile legale ale organizației;luarea deciziilor;necesitatea asigurării comunicării intra- și interorganiza-

tionale;asigurarea realizării activităților operaționale.

d. Organizarea informației – presupune, pe de o parte, îmbună-tățirea coordonării între autoritățile centrale - minister, gu-vern și cele locale, iar pe de altă parte, stabilirea unor circuite informaționale eficiente în cadrul instituțiilor medico-sanita-re, atât pe orizontală, cât și pe verticală.

e. Calitatea informației – pentru a putea controla calitatea in-formațiilor trebuie stabilite următoarele strategii:dezvoltarea normelor de comunicare între furnizorii de

servicii medicale, precum și între furnizori și pacienți;stabilirea indicatorilor de performanță, care să permită

măsurarea calității;adaptarea indicatorilor de performanță la etalonul euro-

pean.

50

f. Accesibilitatea informației –furnizorii de servicii de sănătate și pacienții trebuie să aibă acces la informații. Medicii, însă, trebuie să respecte confidențialitatea și viața privată a fiecă-rui individ.

În Republica Moldova, instituția care are ca funcție de bază co-lectarea, generalizarea și analiza informației statistice privind dome-niul sănătății publice și participarea activă la crearea și gestionarea sistemelor automatizate pentru colectarea informației operative despre sănătatea populației este Centrul Național de Management în Sănătate (www.cnms.md).

3.5. Alegereaşicostuldeoportunitate

Raportul dintre nevoile crescânde și resursele limitate pune în fața fiecărui individ în parte și a omenirii în întregime problemaale-gerii: alegerea acelor combinații și variante de folosire a resurselor, care ar permite satisfacerea unui număr cât mai mare de nevoi cu un număr cât mai mic de resurse. Problemaalegeriiresurselorşiautilizăriieficienteaacestoraconstituieproblemafundamentalăaeconomiei[2].

Aceasta înseamnă că orice societate, oricât ar fi de bogată sau de săracă, trebuie să aleagă în privința alocării resurselor, adică să dea răspunsuri la trei întrebări fundamentale ale organizării activității economice:

1. Cebunuriseproducşiîncecantități? – Înseamnă a preciza ce resurse vor fi utilizate, în funcție de bunurile care vor fi produse;

2. Cumseproducbunurile? – Reprezintă o alegere a modalității concrete cum vor fi realizate, având drept efect determinarea cantităților din fiecare resursă (mai mult din unele și mai puțin din altele sau invers, în funcție de procedeul tehnologic ales);

3. Pentrucinesuntprodusebunurile? – Societatea trebuie să cu-noască cine vor fi beneficiarii bunurilor create, sau, cum va fi îm-părțit produsul național între gospodării, în general, între par-ticipanții la producția socială, între diferitele categorii sociale.

51

În aceste condiții, singurul mod de comportament al oamenilor este de a alege între alternativele existente, adică: între a investi sau a economisi, între diferite bunuri produse și oferite pe piață, între a folosi o mai mare cantitate de muncă sau o mai mare cantitate de capital într-un proces de producție, între creșterea sau reducerea taxelor și impozitelor, a cheltuielilor publice destinate sănătății etc.

Alegerea sau deciziile au un anumit cost, deoarece atunci când se ia o decizie și se preferă o opțiune, sunt sacrificate altele. Prin urma-re, folosirea resurselor pentru producerea unor cantități suplimen-tare dintr-un bun, reduce disponibilitățile acestora pentru alte bu-nuri. De aici rezultă o altă lege obiectivă a activității economice: pro-ducereaşiutilizareabunurilornecesarepresupuneîntotdeaunauncost–nimicnuseobținegratis.

Acest cost are trei forme principale de exprimare [3]:a) un cost material – reprezentat prin consumurile fizice de

materii prime, materiale, energie și muncă vie;b) un cost monetar (bănesc) – prin care se înțelege suma de

bani necesară pentru obținerea bunului respectiv (prețurile materiilor prime, salariile ș.a.)

c) un cost de oportunitate (cost alternativ, al alegerii) – care se formează în procesul alegerii unei variante din mai multe posibilități de utilizare a resurselor. Costul de oportunitate compară cea mai mare „pierdere” dintre variantele sacrifica-te cu „câștigul” alegerii făcute. De exemplu, timpul utilizat de un medic pentru a consulta un pacient este acel timp în care el nu poate consulta un alt pacient, sau medicamentele folo-site de un pacient înseamnă resurse ce se consumă și nu pot fi utilizate pentru un alt pacient.

Comportamentul de alegere a soluției (variantei) optime din mai multe posibile trebuie să respecte trei reguli:

a) majoritatea bunurilor nu sunt gratuite, alegerea unui bun fă-cându-se cu prețul renunțării la celelalte;

b) orice bun are înlocuitori;

52

c) alegerea rațională presupune compararea costurilor supli-mentare cu beneficiile suplimentare. Costurile și benefici-ile (avantajele) suplimentare ale unei alegeri nu trebuie ne-apărat măsurate în bani, ci și în termeni de confort, risc, pre-stigiu social etc. Aceste cost se măsoară prin avantajul (sau valoarea) la care s-a renunțat prin nefolosirea lor în varianta considerată a fi cea mai bună. Este vorba de un cost psiho-logic, definit și ca sacrificiul făcut de decident atunci când, optând pentru o variantă de producție, renunță la altele [3].

Costul de oportunitate pentru sănătatea individului este timpul și energia utilizată de a nu face nimic în scopul fortificării propriei sănătăți, îmbunătățirii condițiilor de viață, luării măsurilor de pre-venție a îmbolnăvirilor sau de agravare a problemelor de sănătate. Îmbolnăvindu-se, persoana nu doar suportă costuri pentru trata-ment, ci și absentează de la locul de muncă.

Prețul relativ oferă informații mai valoroase pentru analiza economi-că, decât prețul monetar al unui bun. Din punct de vedere grafic, corespon-dența costului de oportunitate este curba (frontiera) posibilităţilor de producţie. Aceasta este reprezentarea grafică a tuturor combinațiilor po-sibile de producție, în condițiile în care cantitatea de resurse este dată [2].

Considerând, de exemplu, că într-o economie se realizează doar două produse - X și Y - ansamblul combinațiilor posibile de producție (nivelul resurselor disponibile – muncă, pământ, capital - fiind dat) formează curba posibilităților de producție, trasată în figura 3.5.1.

45

ca sacrificiul făcut de decident atunci când, optând pentru o variantă de producţie, renunţă la altele [3].

Costul de oportunitate pentru sănătatea individului este timpul şi energia utilizată de a nu face nimic în scopul fortificării propriei sănătăţi, îmbunătăţirii condiţiilor de viaţă, luării măsurilor de prevenţie a îmbolnăvirilor sau de agravare a problemelor de sănătate. Îmbolnăvindu-se, persoana nu doar suportă costuri pentru tratament, ci şi absentează de la locul de muncă.

Preţul relativ oferă informaţii mai valoroase pentru analiza economică, decât preţul monetar al unui bun. Din punct de vedere grafic, corespondența costului de oportunitate este curba (frontiera) posibilităţilor de producţie. Aceasta este reprezentarea grafică a tuturor combinaţiilor posibile de producţie, în condiţiile în care cantitatea de resurse este dată [2].

Considerând, de exemplu, că într-o economie se realizează doar două produse - X şi Y - ansamblul combinaţiilor posibile de producţie (nivelul resurselor disponibile – muncă, pământ, capital - fiind dat) formează curba posibilităţilor de producţie, trasată în figura 3.5.1.

Figura 3.5.1. Curba sau frontiera posibilităţilor de producţie [17].

Punctele M şi N situate pe curba posibilităţilor de producţie semnifică o utilizare completă a resurselor disponibile; în M se produce mai mult X şi mai puţin Y decât în N. Punctul S reprezintă alegerea unui combinaţii de producţie mai mică decât cea tehnic posibilă şi care determină o folosire incompletă a resurselor, iar punctul P corespunde unui nivel al producţiei imposibil de obţinut. Doar progresul tehnic este cel care poate determina o creştere a cantităţilor realizate din toate produsele şi, deci, o deplasare spre dreapta a întregii curbe a posibilităţilor de producţie. O deplasare pe curbă, de exemplu de la M la N,

X

M

N

P

S

YFigura 3.5.1. Curba sau frontiera posibilităților de producție [17].

53

Punctele M și N situate pe curba posibilităților de producție sem-nifică o utilizare completă a resurselor disponibile; în M se produce mai mult X și mai puțin Y decât în N. Punctul S reprezintă alegerea unui combinații de producție mai mică decât cea tehnic posibilă și care determină o folosire incompletă a resurselor, iar punctul P co-respunde unui nivel al producției imposibil de obținut. Doar pro-gresul tehnic este cel care poate determina o creștere a cantităților realizate din toate produsele și, deci, o deplasare spre dreapta a în-tregii curbe a posibilităților de producție. O deplasare pe curbă, de exemplu de la M la N, ilustrează costul de oportunitate, în sensul că, pentru a realiza mai mult din Y, economia respectivă trebuie să re-nunțe la a mai produce o anumită cantitate din X.

După cum se vede, un producător poate alege între diferite com-binații posibile de producție. La baza alegerii făcute de producător stă principiul avantajului comparativ. Înainte însă, este necesar de cunoscut principiul avantajului absolut.

Astfel, un agent economic deține avantajulabsolutalproduce-riiunuibun atunci când îl poate realiza utilizând mai puține resurse decât alt agent economic. Fie de exemplu doi indivizi (A și B) care produc două bunuri (X și Y). Producția pe care o poate realiza fiecare într-o zi este prezentată în felul următor:

X YA 6 3B 4 8

A este mai priceput în a produce X, iar B este mai bun în pro-ducția lui Y. Se spune că fiecare deține avantajul absolut în produsul pentru care cheltuiește mai puține resurse pentru a-l realiza (timp, în cazul nostru). Cu alte cuvinte, fiecare dețineavantajulabsolutîn produsul pentru a cărui obținere are un cost mai mic și, drept rezultat, se va specializa în producerea acelui bun. Deci, A va produce X și B va produce Y, după care vor schimba între ei, prin comerț, anumite cantități din bunurile respective.

Lucrurile se complică însă întrucâtva atunci când unul dintre ei este mai bun în producerea ambelor bunuri:

54

X YA 6 3B 4 1

După cum se vede, A deține avantajul absolut în producerea am-belor bunuri. Dacă acesta ar fi criteriul în funcție de care s-ar realiza specializarea, atunci A ar trebui să producă și X și Y, deoarece produ-ce cu costuri mai mici. În realitate, lucrurile nu stau însă așa. Ei se vor specializa în funcție de mărimea costurilor de oportunitate.

Să analizăm separat fiecare dintre produse. Astfel, pentru a reali-za o bucată din Y, individul A renunță la a mai produce 2 bucăți din X, în vreme ce individul B renunță la a produce 4 bucăți din X. Deci, în producția lui Y, persoana A deține avantajul comparativ (renunță la mai puțin). Lucrurile se schimbă dacă analizăm produsul X. Pentru a produce o bucată din X, individul A renunță la a produce o jumătate din Y, în vreme ce B renunță la a produce doar un sfert din Y. Deci, în produsul X, persoana B deține avantajul comparativ. În consecință, A se va specializa în producerea lui Y, iar B în cea a lui X.

În concluzie, atunci când un producător deține avantajul absolut în ambele bunuri, specializarea se va realiza în funcție de avantajul comparativ, adică în acel produs în care are de suportat un cost de oportunitate mai mic [17].

55

4. Factorii de producţie

4.1. Particularitățilefactorilordeproducție

Evoluția societății umane a înregistrat importante mutații de or-din cantitativ și calitativ în conținutul și modul de asigurare a resurse-lor necesare activităților economice, precum și în modul de utilizare a resurselor disponibile pentru realizarea unei corelații optime între nevoi și resurse. O parte a resurselor disponibile în societate, atrase și utilizate în procesele de producție devin factori de producție.

Factoriideproducțiecuprind totalitatea elementelor care parti-cipă la producerea bunurilor economice, reprezentând forma econo-mică pe care o îmbracă resursele, ca premise ale activității economice de producție.

În condițiile economiei de piață moderne, factorii de producție se află în proprietatea unor agenți economici care, în mod liber, își asumă responsabilitatea utilizării lor în activități ale căror rezultate sunt cerute de piață, cu respectarea reglementărilor în vigoare.

Totuși, între resurse și factorii de producție există anumite deo-sebiri [18]: resursele, prin simpla lor existență, au în raport cu procesul

de producție, caracterul unui potențial productiv; în dimensiunile și struc tura resurselor găsim în orice mo-

ment anumite elemente care, din diferite motive rămân neu-tilizate, rămân simplu potențial;

resursele se transformă în factori de producție numai în mă-sura atragerii utilizării și consumării acestora, utilizare și consumare care depind de o serie de factori: nivelul dezvoltă-rii economice, potențialul tehnic și științific, diversitatea ne-voilor, gradul de ancorare al economiei în circuitul economic mondial, nivelul educației și culturii etc.

Delimitarea conceptuală între resurse și factorii de producție este necesară, deoarece noțiunea de resurse exprimă, în esență, starea de

56

disponibilitate a unor bunuri corporale, pe când factorii de produc-ție reprezintă resurse aduse de către agentul producător într-o stare activă, proprie utilizării lor efective în procesul de producție.

După origine și specific factorii de producție sunt: 1. Factorideproducțieprimari(originari) - munca și natura; 2. Factorideproducțiederivați – capitalul, neofactorii.

Pe măsura dezvoltării activității economice are loc multiplicarea și diversificarea factorilor de producție sub incidența progresului tehnic, fapt ce atrage după sine creșterea volumului de bunuri și ser-vicii.

Creșterea volumului producției se realizează pe două căi și anu-me:

• pe seama sporirii cantității de factori de producție utilizați (dezvoltare de tip extensiv);

• pe seama îmbunătățirii calității și eficienței factorilor de pro-ducție utilizați (dezvoltare de tip intensiv).

În cadrul factorilor de producție, munca reprezintă factorul fun-damental, decisiv al dezvoltării și progresului social-economic. Omul este făuritorul tuturor bunurilor materiale și spirituale de care dis-pune societatea.

Munca este o activitate specific umană, fizică și/sau intelectuală prin care oamenii își folosesc aptitudinile, cunoștințele și experiența, ajutându-se, în acest scop, de instrumente corespunzătoare, mobilul ei fiind asigurarea bunurilor necesare satisfacerii necesitățlor lor imedi-ate și de perspectivă [19].

Munca presupune consum de energie fizică și intelectuală. La începuturile existenței umane, agilitatea și forța fizică erau predo-minate în procesul muncii. Mult mai târziu și în mod deosebit în zi-lele noastre rolul primordial îl are efortul intelectual, de gândire și creativitate. În calitate de factor de producție, munca prezintă două caracteristici, și anume:

a. Este un factor de producție primar (originar), o însușire in-trinsecă a celui ce o execută;

57

b. Este un factor activ, dinamizator și determinat al producției, al progresului material, deoarece prin muncă are loc folosirea celorlalți factori de producție, perfecționarea și combinarea lor eficientă.

Relevând importanța hotărâtoare a factorului muncă, Adam Smith scria: „Munca anuală a fiecărui popor constituie fondul care îndestu-lează toate nevoile și plăcerile vieții, pe care le consumă anual, și care constau întotdeauna sau din produsul imediat al muncii, sau din ceea ce se cumpără de la alt popor în schimbul acelui produs” [3, pag. 49].

Munca este, prin urmare, factorul principal al avuției fiecărui po-por. Factorul de muncă are o determinare cantitativă și una calitativă.

a) Determinarea cantitativă a factorului de muncă se referă la volumul de muncă de un anumit fel, consumat în procesul de producție. Acest volum este dat de numărul de lucrători folosiți și de timpul de muncă consumat exprimat în om-ore sau om-zile. Volumul producției este direct proporțional cu numărul de lucrători antrenați în producție și cu timpul de muncă consumat productiv.

b) Determinarea calitativă a factorului de muncă se referă la specializarea, gradului de calificare, experiența în producție și productivitatea fiecărui lucrător.

Progresul calitativ al factorului muncă se realizează prin dezvol-tarea învățământului, prin asimilarea realizărilor științei și informa-ției. Informația reprezintă suma cunoștințelor veridice, pe care le obține omul prin cercetarea naturii și vieții social-economice, pre-cum și prin activitatea cotidiană de producție. Prin asimilarea infor-mației și perfecționarea celorlalți factori de producție are loc crește-rea productivității muncii – factor principal de sporire a bunăstării materiale a societății [3].

Natura reprezintă ansamblul elementelor naturale, care sunt atra-se și folosite pentru producerea bunurilor materiale și serviciilor. Na-tura, care constituie cadrul de formare și de existență a omului, este factor de producție originar și ea se prezintă sub mai multe forme [7]:

58

1. Pământul – este spațiul în care se desfășoară activitatea eco-nomică și cuprinde:în sens restrâns: solul, subsolul, aerul, apa, fauna, flora etc.,în sens larg: solul – fondul funciar.

2. Relieful și apele.3. Clima.

Pământul ca factor natural de producție are caracter limitat și este regenerabil și prezintă câteva trăsături specifice și anume:

a) Este un element natural preexistent, neprodus de om care asigură:locul pe care trăiește societatea umană;sediul și spațiul de desfășurare a proceselor de producție

și activității economice în general;furnizor de resurse naturale (minerale și energetice).

b) Este un element durabil și regenerabil.c) Este limitat ca extindere, dar dispune de o mare capacitate de

regenerare și de creștere a fertilității ca rezultat al interven-ție omului.

d) Este principalul mijloc de producție în agricultură, constitu-ind sursa principală de producere a alimentelor și de materii prime de origine agrosilvică pentru industria alimentară și unele ramuri ale industriei ușoare.

Capitaluleste format din totalitatea bunurilor rezultate din pro-cesele de producție anterioare, care sunt folosite pentru crearea altor bunuri materiale și servicii destinate vânzării în scopul obținerii de profit. Termenul de capital desemnează în sens larg – avuția indivi-dului sau a societății și în sens restrâns– totalitatea bunurilor cu care se produc alte bunuri destinate vânzării-cumpărării și nu satisface-rea nevoilor proprii [3].

Capitalul este un factor de producție derivat, deoarece:este rezultatul unor procese de producție anterioare;constă din bunuri intermediare numite mijloace de producție.

După natura sa capitalul se împarte în două categorii [3]:

59

1. capitalul real (tehnic) – este capitalul concretizat în mij-loace de producție (clădiri, fabrici, utilaje, instalații, materii prime etc.);

2. capital nominal – reprezintă un titlu de proprietate asupra unor valori reale ce conferă dreptul de a însuși venitul adus de acestea.

Capitalul tehnic se află în permanentă mișcare în timpul producți-ei, el fiind cel care se transferă în substanța bunului final, dar și cel care intervine pentru a face posibilă această transferare. De aceea capitalul tehnic trebuie analizat pe cele două componente ale sale [3]:

a. Capitalul fix este acea parte a capitalului tehnic, care par-ticipă la mai multe cicluri economice, se consumă treptat și se înlocuiește periodic, după mai mulți ani de utilizare. Capi-talul fix este alcătuit din: clădiri, construcții, mașini, utilaje, instalații, echipamente de producție etc. Pe parcursul utiliză-rii, elementele capitalului fix se uzează, adică se depreciază caracteristicile lor tehnice, economice și funcționale. Uzura capitalului fix este de două feluri și anume:Uzura fizică constă în pierderea treptată a capacității de

funcționare a elementelor capitalului fix datorită folosirii în-delungate în producție, precum și acțiunii distructive a agen-ților naturali. Participând la mai multe cicluri de producție, capitalul fix suferă de fiecare dată un anumit grad de uzură. Procesul obiectiv al uzurii îl determină pe cel al amortizării.

Amortizarea este expresia bănească a acelei părți din valoa-rea capitalului fix, care se include în costul producției fa-bricate. Ca urmare a uzurii, se constituie fondul de amor-tizare, destinat înlocuirii capitalului fix uzat și efectuării reparațiilor capitale.

Uzuramorală apare sub incidența progresului tehnic și constă în deprecierea elementelor capitalului fix, datorită apariției unor mașini și utilaje noi, cu performanțe teh-nice și economice superioare, care le înlocuiesc pe cele vechi, depreciate moral, cu toate că fizic acestea nu au fost complet uzate.

60

b. Capitalulcirculant reprezintă acea parte a capitalului teh-nic, care participă la un singur ciclu de producție. Capitalul circulant este format din: materii prime, materiale, combus-tibil, energie, semifabricate etc.

Neofactoriideproducție. În decursul timpului, factorii de pro-ducție au cunoscut o evoluție continuă, cu efecte pozitive asupra dezvoltării economice și a eficienței sale.

Progresul factorilor de producție – legitate generală a dezvoltării societății – este un șir neîntrerupt de modificări cantitative și calita-tive și de profunde mutații structurale asupra factorilor de produc-ție. Progresul factorilor de producție vizează două aspecte majore interdependente și anume: unul cantitativ și altul calitativ.

1. Aspectul cantitativ se referă la creșterea diversității și/sau volumului de factori de producție utilizat;

2. Aspectul calitativ are în vedere utilizarea unor noi factori: ști-ință, tehnologii noi, informații ș.a.

În condițiile caracterului limitat al resurselor și al factorilor de producție, creșterea raționalității și eficienței are ca rezultat dimi-nuarea consumului de factori de producție pe unitatea de produs și, implicit, sporirea volumului producției cu același volum de factori de producție [3].

Între cei mai importanți neofactori, care modifică substanțial conținutul, locul și rolul factorilor de producție, distingem [7]:Progresul tehnic – desemnează ansamblul realizărilor cu-

noașterii omului prin care activitatea economică, în întregul său, devine mai eficientă. El este dependent de situația eco-nomică și de concurența existentă pe piață între agenții eco-nomici.

Tehnologiile – reprezintă procedeele de combinare și trans-formare a factorilor de producție în rezultate ale producției, prin aplicarea unor reguli riguros definite.

Informaţiile – factorul principal al activității economice și al procesului de producție, ce servește la reglarea procesului de producție și la luarea deciziilor în cadrul acestora.

61

Abilitatea întreprinzătorului – prin întreprinzător se în-țelege acel tip de subiect al activității economice care, fie că inițiază o nouă afacere, fie că, în cadrul unei afaceri în desfă-șurare, inițiază un proces de schimbare radicală.

4.2. Combinareaşisubstituirea factorilordeproducție

Combinareafactorilordeproducțiereprezintă acea metodă de unire a factorilor de producție în vederea obținerii de noi bunuri și servicii.

Combinarea se poate realiza pe două laturi:a) tehnică – combinare specifică fiecărui proces de producție,

obținerea unui bun economic presupunând unirea resurse-lor de muncă ce au o anumită structură și calificare cu mașini, instalații, materii prime și materiale specifice domeniului, re-spectiv bunului;

b) economică – unirea tehnică a factorilor are substrat econo-mic, concretizat într-un cost de producție minim și într-un profit maxim.

Combinarea factorilor de producție se realizează în funcție de mai mulți factori [3]:

1. Natura activității desfăşurate exprimă domeniile în care agenții economici utilizează factorii de producție pentru a produce bunuri și servicii de un anumit fel. Natura activității are la bază diviziunea muncii, care separă agenții economici pe activități independente: agricultură, industrie, construcții, comerț etc. Factorii de producție folosiți depind de specificul fiecărei activități.

2. Cerereafinalădebunurişiserviciiaconsumatorilor. Dacă cererea de bunuri și servicii este mare, agenții economici vor mări cantitatea de bunuri și servicii produse, dar și cantita-tea de factori de producție combinați și utilizați. În condițiile

62

scăderii cererii de bunuri și servicii, combinarea trebuie să asigure obținerea bunurilor cu consumuri minime de factori de producție. În condițiile caracterului restrictiv al resurse-lor, agenții economici trebuie să realizeze maximizarea pro-ducției, cu minimizarea costurilor.

3. Condiții tehnice şi tehnologice. Gradul de încorporare al realizărilor tehnice și tehnologice își pune amprenta asupra combinării eficiente a factorilor de producție.

4. Abilitateaîntreprinzătorului este un factor hotărâtor pen-tru eficientizarea combinării factorilor de producție. Abilita-tea întreprinzătorului se concretizează într-o serie de calități ale personalității sale: inteligență, pricepere, bun strateg, de-cident, administrator, comerciant, negociator, activ în lupta cu concurența etc.

5. Aplicareaultimelorrealizărialemanagementuluişimar-ketingului presupune perfecționarea continuă a metodelor de organizare și conducere a activității economice precum și a metodelor de studiere, a cererii pieței în vederea satisface-rii complexe a nevoilor consumatorului.

În condițiile caracterului limitat al factorilor de producție și al creșterii continue a nevoilor, capătă o deosebită importanță substi-tuirea factorilor de producție. Substituireafactorilordeproducție reprezintă înlocuirea unei cantități date dintr-un factor de producție cu o cantitate dată din alt factor de producție, în condițiile menținerii aceluiași nivel de producție. De exemplu, sub influența progresului tehnic, are loc substituirea unei părți din forța de muncă prin capital fix, obținând un spor al producției cu un consum mai redus de forță de muncă.

Combinarea și substituirea eficientă a factorilor de producție se bazează pe mai multe premize și condiții:

a) Divizibilitatea - calitatea factorilor de fracționare/împărțire a unui factor de producție în unități (doze) mai mici și omoge-ne, fără a i se afecta calitatea;

b) Adaptabilitatea - capacitatea de asociere a unei unități prin-tr-un factor, cu părți din alți factori;

63

c) Complementaritatea - reprezintă procesul de interdependență prin care se determină raporturile cantitative, structurale și calitative ale factorilor de producție în producerea unui bun.

În adoptarea deciziilor privind combinarea factorilor de produc-ție, orientarea producției și alocarea resurselor, întreprinderile se confruntă cu două genuri de limite:constrângeri sau limite interne, de ordin tehnologic;limite externe, care țin în deosebi de piață (prețurile factori-

lor) și de mediul economico-social în care acționează.

În funcție de factorii tehnologici, randamentele întreprinderii cunosc o evoluție diferită, exprimată în teoria economică prin legearandamentelorneproporționale, potrivit căreia evoluția volumu-lui producției ce se obține urmează regula: la creșterea progresivă a cantității dintr-un factor folosit, celălalt (sau ceilalți) factor/i rămâ-nând constant/ți, producția totală sporește mai întâi într-o proporție mai mare decât factorul variabil, iar apoi mai încet decât acesta. Ca urmare, factorul respectiv are mai întâi randamente crescânde, iar apoi descrescânde. Apariția randamentelor descrescânde se explică prin faptul că dincolo de un anumit nivel, considerat optim, creșterea factorului dorit nu mai are randamente crescânde, dacă nu se îmbu-nătățește și calitatea celorlalți factori de producție [3].

4.3. Eficiențautilizăriifactorilordeproducție

Creșterea economică se realizează sub acțiunea unor factori de natură cantitativă și calitativă. În prima categorie avem în vedere dimensiunea factorilor de producție, respectiv volumul resurselor naturale, ale capitalului și potențialului uman atrase în activitatea economică, iar în cel de-al doilea caz, avem în vedere eficiența folosi-rii acestora în producție.

Eficiențaeconomicăeste conceptul general teoretic prin care se exprimă calitatea activității economice de a utiliza în mod rațional fac-torii de producție în procesul de producție și comercializare a bunurilor

64

economice. Esența eficienței economice constă în obținerea de efec-te utile (rezultate) maxime la un anumit nivel de consum de resurse (efort) sau aceleași rezultate la un anumit nivel minim de efort.

Efectul se exprimă, de obicei, cu ajutorul indicatorilor de rezul-tate, la nivelul agenților economici: producția brută, cifra de afaceri, valoarea adăugată brută sau netă, profitul etc. La nivelul instituțiilor medicale, efectele se concretizează prin: număr de consultații, nu-măr de intervenții chirurgicale, număr de internări ș.a.

În ceea ce privește efortul, în primul rând, subliniem că el se structurează pe principalii factori de producție: muncă, capital, na-tură, putându-se determina eficiența folosirii fiecărui factor de pro-ducție în parte. Trebuie să avem în vedere și faptul că elementele care exprimă efortul acționează în timp și spațiu și se prezintă ca mărimi de stoc și mărimi de flux:

• Mărimile de stoc exprimă eforturile inițiale, respectiv resur-sele ocupate: numărul salariaților, fondul de timp de muncă maxim disponibil, mijloacele fixe, mijloacele circulante.

• Mărimile de flux exprimă eforturile curente, care evidențiază consumul curent al resurselor ocupate, respectiv: fondul de salarizare sau timp de muncă efectiv (pentru forța de mun-că), amortizările (pentru mijloacele fixe), consumurile de materiale (pentru mijloacele circulante) etc. [3].

Există două tipuri de eficiență:tehnică prin care se dorește producerea unor rezultate aș-

teptate folosind cât mai puține resurse;alocativăîn care resursele sunt folosite în modul cel mai bun

cu putință, încât să rezulte un maxim de rezultate.

Principalii indicatori utilizați pentru a caracteriza eficiența eco-nomică sunt [20]:

a) Randamentul factorilor de producţie, care se calculează pe baza raportului:

Rf = QCF

, unde:

65

Q – valoarea producției (venitul încasat); CF – consumul de factori.

Acest raport exprimă valoarea producției obținută la o unitate de factori de producție utilizați. În cadrul acestei variante de calcul, sporirea eficienței presupune maximizarea acestui raport și, este po-sibil, în economie, când cererea este în expansiune sau piața este atât de mare încât agentul economic poate mări oferta.

b) Consumul specific de factori de producţie, se calculează pe baza raportului:

Csf = CFQ

Acest raport exprimă eforturile (consumul de factori) ce revin la o unitate de producție sau venit. În cadrul acestei variante de calcul, sporirea eficienței economice presupune minimizarea acestui raport și este posibil în economie atunci când cererea pe piață, pentru pro-dusul respectiv, nu mai crește, sau în situația când oferta de factori de producție este foarte limitată.

c) Randamentul capitalului calculat sub forma coeficientului capitalului, care exprimă necesarul de capital pentru obținerea unei unități de efect. Coeficientul capitalului se poate determina sub două forme. Prima formă este coeficientul mediu al capitalului, după for-mula:

Km =

KQ

, unde:

K – volumul capitalului utilizat; Q – volumul rezultatelor obținute.

A doua formă, coeficientul marginal al capitalului, reprezintă un raport între creșterea capitalului (∆K) și creșterea rezultatelor (∆Q), conform formulei:

66

Kmg= ∆K∆Q

d) Profitabilitatea (rentabilitatea) producției sau a agentului

economic. Profitabilitatea exprimă capacitatea întreprinderii de a aduce profit și se exprimă prin intermediul ratei profitului calculată în procente, după formula:

Rpr = PrC

×100, unde:

Rpr – rata profitului; Pr – mărimea (masa) profitului; C – capitalul utilizat. Rata profitului se mai poate calcula și după relația:

Rpr = PrCA

×100, unde:

CA – cifra de afaceri;

e) Productivitatea factorilor de producţie, care se determină prin raportul dintre rezultatele obținute și eforturile depuse. Indica-torii productivității factorilor de producție se exprimă prin:

productivitatea muncii (medie și marginală); productivitatea capitalului (medie și marginală); productivitatea pământului (medie și marginală); productivitatea globală (medie și marginală).

Munca reprezintă factorul cel mai important al oricărei activități economice și sociale, iar productivitatea ei constituie una din forme-le de bază ale eficienței.

Productivitateamuncii se definește ca fiind eficiența cu care este cheltuită o anumită cantitate de muncă. Ea poate fi interpretată în două feluri:

o ca forță productivă a muncii, respectiv sub forma capacității (posibilității) forței de muncă de a crea, într-o perioadă de timp, un anumit volum de bunuri sau servicii;

67

o ca randament al factorului de producție-muncă (randament al factorului uman).

Această formă de interpretare a productivității muncii se expli-că prin faptul că pentru a crea bunuri economice, forța de muncă trebuie să dispună de o anumită înzestrare tehnică. Această înzes-trare tehnică a muncii este creația muncii anterioare (trecute) care, la origine, este tot muncă omenească. Între factorii materiali și umani ai producției trebuie să existe o compatibilitate și o corela-ție în privința volumului, structurii și calității acestora. Din această interdependență, forța de muncă dobândește capacitatea de a crea un volum mai mare sau mai mic de bunuri economice, dobândește randament.

Produsul muncii și efectul muncii pot să se suprapună, dar sunt situații în care efectul muncii este mult mai cuprinzător în raport cu produsul muncii. De regulă, la nivel microeconomic cele două noțiuni coincid, dar cu cât se înaintează spre mezo- și macroeco-nomie, sfera efectelor muncii devansează sfera produselor mun-cii. Apar, astfel, pe lângă produsele muncii (care sunt măsurabile), efecte de ordin social, cultural, politic etc. În determinarea produc-tivității muncii se iau în considerare numai acele efecte, care se pot măsura. Noțiunea de eficiență a muncii cuprinde și efecte de ordin social, cultural, politic, etc., care sunt greu cuantificabile. Efectele muncii trebuie să fie utile, din punct de vedere social, iar implicați-ile activității desfășurate și ale folosirii rezultatelor acesteia să nu deterioreze mediul înconjurător.

Compatibilitatea dintre efectele economice utile și cele sociale, culturale și ecologice pozitive, devine condiția fundamentală dintre creșterea productivității muncii și creșterea eficienței muncii. Munca cheltuită are un caracter individual și social, ceea ce face ca și produc-tivitatea muncii să aibă același caracter. Productivitatea muncii indi-viduale reprezintă randamentul cu care este utilizat factorul uman la nivelul fiecărui agent economic, în funcție de condițiile specifice de înzestrare tehnică, organizare, calificare și intensitate a muncii (gra-dul de concentrare a muncii, respectiv consumul de energie fizică și intelectuală într-o unitate de timp).

68

Productivitatea muncii individuale (W) se măsoară fie prin cantitatea de produse sau servicii obținute în unitatea de timp, fie prin timpul consumat pentru obținerea unei unități de produs sau serviciu, folosind relațiile:

W = QL

; W = LQ

, în care:

Q – cantitatea de produse sau servicii obținute; L – timpul cheltuit pentru obținerea lui Q.

Exprimarea producției (Q) se face în unități naturale, natu-ral-convenționale și valorice, iar cheltuiala de muncă se exprimă în unități de timp sau număr de salariați.

Productivitateamedieamuncii (WLm) sau eficacitatea cu care este cheltuită o anumită cantitate de muncă se măsoară fie prin cantitatea de produse obținute (ΣQ) într-o unitate de timp, fie prin cheltuiala de muncă (ΣL) pe unitate de produs. Cantitatea de mun-că utilizată (ΣL) se exprimă, după caz, prin număr de salariați sau ore-muncă. Deci:

WLm = ∑Q∑L

sau WLm = ∑L∑Q

Productivitateamarginalăamuncii (WLmg) exprimă eficiența ultimei unități de muncă implicată în activitatea economică și se de-termină ca raport între variația absolută a producției (ΔQ) și variația absolută a cantității de muncă (ΔL), după relația:

WLmg = ∆Q∆L

Productivitateamedieacapitalului (WKm) exprimă randamen-tul mediu al capitalului utilizat și se calculează ca raport între rezul-tatele obținute într-o perioadă de timp (ΣQ) și capitalul tehnic utili-zat (ΣK), după relația:

WKm = ∑Q∑K

69

Productivitateamarginalăacapitalului (WKmg) exprimă eficien-ța ultimei unități din capitalul tehnic atras și utilizat în activitatea eco-nomică și se determină ca raport între variația absolută a producției (ΔQ) și variația absolută a capitalului tehnic utilizat (ΔK), după relația:

WKmg = ∆Q∆K

Productivitateamedieanaturii (pământului) (WPm) exprimă eficiența medie a factorului de producție natural utilizat în activi-tatea economică și se calculează ca raport între efectul util obținut (ΣQ) și suprafața de teren (ΣP) utilizată pentru obținerea efectului util (producției), după relația:

WPm = ∑Q∑P

Productivitateamarginalăanaturii (pământului) (WPmg) ex-primă randamentul ultimei unități de teren (m2, ha etc.) atras în ac-tivitatea economică și se determină ca raport între variația absolută a producției (ΔQ), exprimată fizic sau valoric, și variația absolută a suprafeței de teren (ΔP), după relația:

WPmg = ∆Q∆P

Productivitateaglobalămedieafactorilordeproducție (WGm) se calculează în expresie valorică, ca raport între efectul util obținut datorită acțiunii tuturor factorilor de producție, după relația:

WGm = QL

+K+P

Productivitateaglobalămarginală (WGmg) exprimă eficiența ul-timei unități din toți factorii de producție utilizați în producție și se determină ca raport între variația absolută a rezultatelor (ΔQ) și vari-ația absolută agregată a tuturor factorilor (ΔL+ΔQ+ΔP), după relația:

WGmg = ∆Q∆L

+ΔQ+ΔP

70

Bibliografie:

1. Lazăr D.T., Zai P. Economie politică. Cluj-Napoca, 2014. Disponibil la http://fspac.ubbcluj.ro/moodle/pluginfile.php/7357/cour-se/overviewfiles/Economie%20politica.pdf?forcedownload=1. 2. Moldovanu D. Curs de teorie economică. Chișinău: ed. ARC, 2006.

3. Crețoiu Gh. Economie politică. București: ed. Universității Titu Maiorescu, 2007.

4. A se vedea https://ro.wikipedia.org/wiki/Marxism; 5. Управление и экономика здравоохранения: учебное пособие

для вузов. Под ред. Вялковой А.И. 3-е издание, 2009. Dispo-nibil la http://vmede.org/sait/?page=1&id=Obshesyvennoe_3d_upr_valkov_2009&menu=Obshesyvennoe_3d_upr_valkov_2009

6. A se vedea http://documents.tips/documents/elemente-de-eco-nomie-sanitara.html;

7. Stanciu M. Economie politică și politici economice. Suport de curs. Universitatea din Craiova. Disponibil la http://www.svedu.ro/curs/ecpolitica_apl_ms.pdf

8. A se vedea http://www.stiucum.com/economie/microecono-mie-si-macroeconomie/Circuitul-si-fluxurile-activit22368.php;

9. A se vedea http://www.scrigroup.com/files/resurse-uma-ne/603_poze/image002.gif;

10. Promovarea sănătății și educație pentru sănătate. Școala Națio-nală de Sănătate Publică și Management. București: ed. Public H Press, 2006, pag. 23-25;

11. Murgea M.N. Modalități de finanțare a sistemelor de sănătate. Disponibil la: http://advocacy.ro/sites/advocacy.ro/files/files/pagina-audiere/alte_documente/2013-04/01._28._modalitati_de_finantare_a_sistemelor_de_sanatate.pdf;

12. A se vedea http://www.hrhobs.ms.md/ro/politicile-who-hrh;13. A se vedea http://www.ccrm.md/libview.php?l=ro&id-

c=2&id=5319&t=/Biroul-de-presa/Noutati-si-comunicate/Ma-nagementul-resurselor-umane-in-domeniul-sanatatii;

71

14. Strategia de dezvoltare a resurselor umane din sănătate pe anii 2016-2025 . Disponibil la http://www.particip.gov.md/public/documente/140/ro_2339_SDRUSProiectFinal.pdf

15. Resursele ocrotirii sănătății. Anuarul statistic al sistemului de să-nătate din Moldova, anul 2014. Centrul Național de Management în Sănătate. Disponibil la http://www.cnms.md/

16. A se vedea www.rasfoiesc.com/business/management/SISTE-MUL-SANITAR-SI-RESURSELE-29.php

17. A se vedea http://andrei.clubcisco.ro/cursuri/3eg/1_introduce-re_in_teoria_economica.doc.

18. Pârvu Gh., Gruescu R. Microeconomie. Craiova: Ed. Sitech, 2005.19. Nita D. Economie politica. București: Editura Economica, 1997,

pag. 103. 20. Bărbulescu Tudorache A.C., Bărbulescu Tudorache M. Utilizarea

eficientă a factorilor de producție. Revista Română de Statistică. Trim. I, 2013: 285-289.

72

II. ASPECTE MICROECONOMICE ALE SĂNĂTĂȚII

5. Comportamentul consumatorului

5.1. Noțiunigeneraledespreconsum. Factoriideterminanți aicomportamentuluideconsum

Consumulreprezintă actul final al activității economice care con-stă în folosirea bunurilor economice, de către populație și stat, în sco-pul satisfacerii nevoilor personale și sociale. Consumul final de bunuri și servicii este destinat satisfacerii nevoilor personale sau sociale și el poate fi [1]:

• Consum public sau consumul guvernamental de bunuri și servicii, include cheltuielile administrației de stat pentru achiziționarea de bunuri și servicii cu destinație socială. Gu-vernul oferă bunuri și servicii pe care sistemul economiei de piață nu le poate asigura, pentru a fi sigur că asemenea chel-tuieli de consum se fac efectiv deoarece firmele private nu sunt dispuse să le suporte din următoarele cauze: unele bunuri și servicii sunt costisitoare, iar profiturile

obținute sunt incerte (iluminatul public, sistemul nați-onal de drumuri, poduri, aeroporturi, căi ferate etc.);

profiturile anticipate nu justifică investițiile particu-lare (întreținerea rezervațiilor naturale, a muzeelor, amenajarea parcurilor etc.);

externalitățile sunt efecte ale activității economice care ies în afara pieței, deoarece costurile și beneficiile acestora au caracter extern (poluare, eliminarea pro-duselor toxice, reciclarea deșeurilor etc.);

programele de asistență socială a unor categorii defa-vorizate (orfani, șomeri, bătrâni) sunt costisitoare și nu există profit.

73

• Consumulprivat(individual) reprezintă totalitatea cheltu-ielilor făcute de o persoană sau un menaj pentru achizițio-narea de bunuri și servicii destinate satisfacerii nevoilor de viață.

Ca ființă rațională și afectivă, fiecare consumator decide, în mod liber, asupra mărimii consumul său și a structurii acestuia, astfel în-cât consumatorul este confruntat, permanent cu problema alegerii. Principiul care stă la baza acestor alegeri este cel al maximizării sa-tisfacției, utilității de consum prin minimizarea eforturilor, respectiv, prin sacrificarea venitului limitat de care dispune pentru a obține cea mai mare satisfacție posibilă.

Factorii determinanți ai comportamentului de consum pot fi cla-sificați după diverse criterii. Criteriul cel mai utilizat este cel econo-mic. Așadar, o primă clasificare a determinanților comportamentului de consum este cea care îi împarte pe aceștia în [2]:Determinanțieconomiciaiconsumului - printre factorii re-

levanți din categoria determinanților economici ai compor-tamentului de consum sunt: venitul personal al consumatorului, veniturile totale realizate de către membrii unei gos-

podării,salariul minim și cel mediu realizat la nivelul econo-

miei naționale, facilitățile existente pentru autoconsum, volumul și structura ofertei de bunuri și servicii,prețul produselor și serviciilor.Astfel, între determinanții economici ai consumului se

regăsesc atât caracteristici ale situației particulare a con-sumatorului, cât și ale contextului economico-social în care acesta funcționează. În același timp, acești determinanți ai consumului reprezintă atribute ale cererii, la nivel individual și agregat, dar și ale ofertei agregate de bunuri și servicii.

Determinanțineeconomiciaiconsumului-factorii noneco-nomici ce funcționează ca determinanți ai comportamentului de consum sunt:

74

determinanții psihologici,determinanții sociali, determinanții demografici, determinanții culturali, determinanții conjuncturali, ce derivă din cadrul spe-

cific istorico-geografic în care are loc actul de consum.

Gradul de apreciere a importanței relative, ca factor explicativ al acestor determinanți ai consumului, a reprezentat una dintre premisele ce au structurat construcția diverselor modele teoretice de consum.

O primă categorie de modele de consum este cea care privilegia-ză factorii psihologici. Iată câteva dintre cele mai importante modele de consum, construite dintr-o astfel de perspectivă [2]:Modelul Pavlov, denumit și al învățării, postulează o modelare

a comportamentului de consum sub impactul experiențelor de consum, în sensul generării unor impulsuri îndreptate în sensul repetării experiențelor ce au generat satisfacție și al altor impulsuri, ce determină reacția eliminării din compor-tamentul de consum a celor care au generat insatisfacție con-sumatorului. Repetarea experiențelor pozitive duce la con-solidarea anumitor convingeri ce vor sta la baza alegerilor viitoare ale tipului de consum respectiv.

Modelul Festinger privilegiază, de asemenea, determinanții psihologici ai comportamentului de consum, în cadrul mai larg al teoriilor lui Leon Festinger, privind echilibrul psiholo-gic și disonanța cognitivă. Conform acestor teorii, orice acțiu-ne a oamenilor, implicit orice act de consum, suferă un proces de autoevaluare ulterioară producerii ei, în urma căreia, dacă evaluarea este pozitivă, se menține starea de echilibru, dacă este negativă, se creează disonanța cognitivă. Comportamen-tul de consum va fi, în consecință, orientat spre menținerea sau reinstalarea unei stări de echilibru.

Modelul Freud schimbă sursa determinanților comportamen-tului la nivel inconștient, motivația reală a comportamentu-lui de consum, în general irațională, fiind diferită de cea apa-rentă și rațională.

75

O altă categorie de modele de consum este cea care privilegiază factorii socio-culturali ca determinanți principali ai comportamen-tului de consum. În această categorie pot fi încadrate multe modele teoretice de consum, între care cele mai cunoscute sunt [2]:Modelul Veblen, ce derivă din teoria consumului ostentativ,

dezvoltată de Thorstein Veblen. Această abordare aduce în prim-plan prestigiul social ca necesitate esențială, ce devine miză a acțiunii consumatorului și, deci, un factor esențial de influență a comportamentului acestuia.

Modelul Bourdieu, care are la bază teoriile privind poziționa-rea în spațiul social a deținătorilor diverselor tipuri de capi-tal în funcție de nivelul acestor resurse, precum și practicile de consum pe care le generează plasarea pe fiecare dintre aceste „poziții”. Astfel, comportamentul de consum are o tri-plă determinare: economică, socială și culturală.

Modelul Marshall postulează explicit faptul că raționalitatea economică este cea care guvernează și determină compor-tamentul de consum. Acțiunea conștientă a consumatorului este orientată spre maximizarea satisfacției sale, prin utiliza-rea eficientă a resurselor relative la situația concretă, la con-textul în care acesta acționează.

5.2. Utilitateaeconomică. Legeautilitățiimarginaledescrescânde

Capacitatea unui bun de a satisface o anumită nevoie reprezintă utilitatea în sens general, baza utilității fiind dată de proprietățile caracteristice ale bunului respectiv.

Utilitateaeconomică poate fi definită ca fiind capacitatea reală sau presupusă a unui bun de a satisface o anumită necesitate umană sau de a crea condițiile favorabile și necesare acestui tip de satisfacție [1].

Pentru ca unui bun să i se confere utilitate economică, trebuie îndeplinite anumite condiții, și anume [1]:consumatorul nu trebuie să dețină bunul respectiv, să și-l do-

rească și să fie dispus să facă sacrificii pentru a-l cumpăra;

76

consumatorul trebuie să raporteze proprietățile bunului re-spectiv la nevoile pe care le are la un moment dat;

consumatorul trebuie să fie convins că prin însușirile sale, bunul pe care și-l dorește îi poate satisface o anumită nevoie, reală sau iluzorie, conformă normelor morale, sistemului de nevoi, tradițiilor și obiceiurilor sau în dezacord cu acestea;

consumatorul trebuie să fie capabil să utilizeze bunul respec-tiv, având cunoștințele și aptitudinile necesare.

Utilitatea economică se prezintă sub trei forme [1]: a) utilitate individuală (unitară) – reprezintă satisfac-

ția pe care o produce fiecare cantitate consumată dintr-un bun economic;

b) utilitate marginală – reprezintă utilitatea adițională, adică satisfacția pe care o aduce fiecare nouă unitate consu-mată dintr-un bun economic;

c) utilitatea totală – reprezintă satisfacția resimțită prin consumarea tuturor cantităților unei mulțimi de bunuri omogene;

Utilitatea marginală și utilitatea totală exprimă în esență, la scară diferită, gradul de satisfacere a trebuințelor individului. Utilitatea to-tală este dată de suma utilităților marginale. Ea este cu atât mai mare cu cât cantitatea din bunul sau serviciul respectiv este mai mare și, ca atare, și numărul necesităților care pot fi satisfăcute este mai mare, în timp ce utilitatea marginală este descrescătoare. Utilitatea margi-nală a ultimelor unități fiind cu atât mai mică, cu cât cantitatea din bunul respectiv este mai mare și nevoia care urmează a fi satisfăcută mai puțin stringentă.

Utilitatea marginală sau utilitatea ultimei unități consumate din-tr-un bun sau serviciu omogen, este o mărime dependentă de ele-mente subiective (dintre care, aprecierea fiecărui consumator pri-vind ierarhizarea importanței sau intensitatea diferitelor trebuințe), dar și de elemente obiective cum ar fi raritatea sau abundența bunu-lui respectiv. Astfel, cu cât un bun sau serviciu se găsește într-o canti-tate mai mare, cu atât numărul nevoilor ce pot fi satisfăcute este mai

77

mare, dar și gradul de utilitate al fiecăreia din unitățile consumate suplimentar este mai mică. Cu alte cuvinte, cu cât un bun se găsește într-o cantitate mai mare, cu atât el va putea să satisfacă nevoi din ce în ce mai puțin importante, iar utilitatea lui marginală va descrește. Aceasta constituie Legea utilității marginale descrescânde, nu-mită și prima legea luiGossen, care postulează descreșterea in-tensității unei nevoi pe măsura satisfacerii ei, având drept urmare tendința de scădere a utilității unităților succesive dintr-o cantitate determinată a unui bun limitat, pe măsura satisfacerii trebuinței sau dorinței respective.

Consumatorul rațional, își va maximiza satisfacția în situația în care fiecare unitate monetară consumată îi va aduce aceeași satis-facție, cu alte cuvinte, când utilitatea marginală a fiecăruia dintre bunurile sau serviciile consumate raportată la prețul bunului sau a serviciului respectiv va fi aceeași.

Condiția fundamentală de maximizare a satisfacției sau utilității este următoarea: un consumator care are la dispoziție un venit fix pe care urmează să-l consume cumpărând bunuri și servicii la prețurile date ale pieței, va atinge maximum de satisfacție atunci când utilita-tea marginală a fiecărei ultime unități monetare (a unității monetare marginale) cheltuită pentru fiecare bun sau serviciu va fi aceeași [3].

5.3. Consumatoruldeserviciidesănătate

Când vorbim de consumatori din domeniul sănătății, avem în ve-dere atât indivizii, cât și organizațiile și personalul ce activează în acest sector. În funcție de nevoile care se întâlnesc la nivelul acestei piețe, există patru categorii de consumatori:pacienți cu probleme grave, care necesită personal și echipa-

mente specializate;persoane care vin la controale de rutină;persoane care au nevoie de servicii facultative;persoane care nu apelează la servicii medicale și care de cele

mai multe ori se tratează singure.

78

Pornind de la această clasificare, Richard K. Thomas a identificat mai multe tipuri de cumpărători și utilizatori de servicii de sănătate:consumatorul potențial reprezintă individul care ar putea

cumpăra un serviciu;cumpărătorul este persoana responsabilă cu achiziționarea

bunurilor și serviciilor de sănătate;pacientul reprezintă individul declarat bolnav de către me-

dic, chiar dacă acesta a apelat în prealabil la medicamente sau la îngrijiri pe cont propriu;

clientul este persoana care apelează mai mult la servicii ofe-rite de asistența primară. Între acesta și furnizorul de servicii de sănătate există o relație de reciprocitate, spre deosebire de pacient, care este dependent și se bazează pe furnizor;

asiguratul – este un termen utilizat de către societățile de asigurări pentru consumatorii lor, totodată acest concept a devenit tot mai utilizat de către furnizorii de servicii de să-nătate.

Pe lângă consumatorii individuali, în sănătate apar și următoa-rele categorii de consumatori: personalul medical, spitalele și alte or-ganizații medicale. Medicii, mai degrabă, pot fi priviți în postura de furnizori de servicii, deși ei apar și în calitate de consumatori pentru anumite bunuri și servicii. Astfel, medicii și/sau instituțiile medicale reprezintă consumatori pentru întreprinderile producătoare și dis-tribuitorii de utilaj medical și de medicamente.

Consumatorii de servicii de sănătate diferă de cei ai altor bunuri și servicii, datorită anumitor particularități, cum ar fi:

• Incapacitatea acestora de a stabili nevoia de servicii - medicii hotărăsc ce este mai bine pentru consumator și care sunt ser-viciile de care are nevoie acesta;

• Datorită intervenției terței părți plătitoare, consumatorul nu are cunoștințe cu privire la preț, acesta nu este unul dintre elementele care sta la baza achiziționării serviciului;

• Consumatorul ia, de regulă, decizia pe baza unor criterii su-biective, care implică o serie de factori personali și sociali;

79

• Accesul la servicii medicale specializate se face pe baza sis-temului de referințe și trimiteri, cererea și consumul nefiind influențate de consumatorul final, ci de medici, de aceea ținta demersului de marketing nu este consumatorul final, ci me-dicii din asistența primară;

• Lipsa de informații cu privire la atributele serviciului și la ca-litatea acestuia: nu există o baza de evaluare a calității servi-ciilor, consumatorul urmând să diferențieze organizațiile sau serviciile pe baza reputației furnizorului ori pe baza factori-lor superficiali cum ar fi dotarea cu diferite aparate, amabili-tatea personalului sau calitatea hranei;

• Posibilitatea de a alege dintre mai multe opțiuni este limitată, foarte multe servicii de sănătate nefiind substituibile, iar nu-mărul specialiștilor este limitat;

• Capacitatea limitată în evaluarea rezultatului serviciului, atât datorită lipsei de informații, cât și competenței ridicate pe care o implică anumite servicii;

• Consumatorul de servicii de sănătate spre deosebire de alți consumatori de bunuri și servicii se confruntă și cu o serie de factori de ordin emoțional;

• Deoarece consumul anumitor servicii de sănătate impune spitalizarea, comportamentul consumatorului este puternic influențat de o serie de factori specifici precum: reguli imper-sonale, examenul clinic în prezența unei terțe persoane, lipsa de informație, supunere, limitare spațială, tratament deper-sonalizat centrat asupra bolii, caracterul neinteligibil al vizi-tei medicale, boala sau decesul altor persoane, procedurile diagnostice și terapeutice, limbajul medical și izolarea [4].

80

6. Categoria economică de serviciu. Servicii de sănătate

6.1. Conceptuldebunşiconceptuldeserviciu

În economia modernă, procesul economic se desfășoară în ur-mătoarele sectoare de activitate, care au comportament economic diferit [5]: sectorulprimar – cuprinde agricultura, silvicultura, pescui-

tul și industria extractivă; sectorulsecundar – alcătuit din activitățile industriei prelu-

crătoare și construcțiile; sectorul terțiar – înglobând toate celelalte activități desfă-

șurate în economie, sector corespunzând sferei serviciilor: medicale, de învățământ, de transport, de asigurări ș.a.;

sectorulcuaternar, numit și „sectorul serviciilor intelectua-le”, include informatica și noile tehnologii.

Importanța crescândă a serviciilor în economie, ascensiunea rapidă și evoluția spectaculoasă din ultimele decenii au intensificat preocupările pentru cunoașterea acestui sector și pentru definirea conceptului de servicii. Însă, pentru început, este necesară definirea conceptului de produs.

Produsul desemnează tot ceea ce este oferit de natură sau de pia-ță, astfel încât să poată fi remarcat, achiziționat sau consumat în ve-derea satisfacerii unei nevoi.

Philip Kotler definește produsul ca fiind „orice lucru care poate fi oferit pe piață, în scopul captării interesului, al achiziționării, al utili-zării sau al consumului și care poate satisface o dorință sau o nevoie”

Termenul de produs provine din latinescul „productus”, este si-nonim cu termenii marfă, articol sau bun și nu este limitat la un bun tangibil [6].

Produsul reprezintă [6]:

81

bunul material rezultat în urma unui proces de muncă sau de fabricație;

rezultatul material al unui complex de fenomene și de acți-uni;

rezultatul material al unui proces social, natural, fiziologic sau de creație;

corpul sau substanța produsului au fost obținute pe cale na-turală sau în laborator;

produsul destinat schimbului reprezintă marfa.

70  

Figura6.1.1.Conceptuldebun/produs[6]

Serviciile,caşibunurile,suntoconsecinţăanevoilorsocialeexistentepepiaţăla un moment dat. Din acest punct de vedere, serviciile reprezintă rezultatulactivităţilor socialeutileprincaresesatisfacnecesităţilemateriale şi spiritualeale populaţiei şi ale organizaţiilor economice, în ansamblul ei. Academia deŞtiinţeComercialedinFranţadefineşteserviciileca„unansambludeavantajesausatisfacţiiprocurate, fiedirect, fieprin folosireaunuibunpecare l‐aachiziţionatbeneficiarul serviciului sau al dreptului de a‐l utiliza” [6]. Această definiţiesubliniazăpedeoparteaspectealesimultaneitățiiproducţieişiconsumului,iarpe de altă parte a complementarității bunuri‐servicii (mijloace de transport,calculatoare,dispozitivemedicale).

Unaltpunctdevedere,dincarepot fidefiniteserviciile, îlreprezintărelaţiaprestator‐beneficiar. Spre deosebire de producătorul de bunuri, care, înmajoritateacazurilor,nuştiecinevaficumpărătorulşi/sauutilizatorulbunurilorsale,prestatoriiunuiserviciuseaflăînrelaţiedirectăcuconsumatorul,prestareaserviciului respectiv, realizându‐se la comanda specială a utilizatorului. Astfel,Hill defineşte serviciile ca: schimbări în condiţia unei persoane sau a unui bun,caresuntrezultatulactivităţiipebazădecomandăauneialteunităţieconomice[7].

Serviciul, ca act, reprezintăprestarea efectivă şi pune în legătură activitateaprestatorului,mijloacelematerialealeprestaţieişiobiectulserviciului.Şiîncazulserviciilor, ca şi în cazul bunurilor materiale, este nevoie de: forţă de muncă,capital tehnic (suport fizic al producţiei) şi de beneficiar. Spre deosebire de

Figura 6.1.1. Conceptul de bun/produs [6]

Serviciile, ca și bunurile, sunt o consecință a nevoilor sociale exis-tente pe piață la un moment dat. Din acest punct de vedere, serviciile reprezintă rezultatul activităților sociale utile prin care se satisfac necesitățile materiale și spirituale ale populației și ale organizații-lor economice, în ansamblul ei. Academia de Științe Comerciale din Franța definește serviciile ca „un ansamblu de avantaje sau satisfacții procurate, fie direct, fie prin folosirea unui bun pe care l-a achiziționat beneficiarul serviciului sau al dreptului de a-l utiliza” [6]. Această de-finiție subliniază pe de o parte aspecte ale simultaneității producției și consumului, iar pe de altă parte a complementarității bunuri-ser-vicii (mijloace de transport, calculatoare, dispozitive medicale).

82

Un alt punct de vedere, din care pot fi definite serviciile, îl repre-zintă relația prestator-beneficiar. Spre deosebire de producătorul de bunuri, care, în majoritatea cazurilor, nu știe cine va fi cumpărătorul și/sau utilizatorul bunurilor sale, prestatorii unui serviciu se află în relație directă cu consumatorul, prestarea serviciului respectiv, rea-lizându-se la comanda specială a utilizatorului. Astfel, Hill definește serviciile ca: schimbări în condiția unei persoane sau a unui bun, care sunt rezultatul activității pe bază de comandă a unei alte unități eco-nomice [7].

Serviciul, ca act, reprezintă prestarea efectivă și pune în legătură activitatea prestatorului, mijloacele materiale ale prestației și obiec-tul serviciului. Și în cazul serviciilor, ca și în cazul bunurilor mate-riale, este nevoie de: forță de muncă, capital tehnic (suport fizic al producției) și de beneficiar. Spre deosebire de procesul de fabricație al bunurilor, de această dată clientul face parte din sistemul de pro-ducție. Ca urmare, în literatura de specialitate pentru a exprima pro-cesul de producție al serviciilor se utilizează termenul de servuție, din înțelesul cuvântului latin servitum, care înseamnă „sclav”.

Implicate direct sau mijlocit în toate activitățile desfășurate în economie, serviciile contribuie într-o măsură tot mai importantă la progresul general. Raportul dintre servicii și creșterea economică trebuie privit și prin prisma contribuției serviciilor la sporirea efi-cienței întregii activități. Un asemenea aport este argumentat prin faptul că serviciile influențează optimizarea structurii producției, corespondența acesteia cu nevoile consumatorilor finali, ritmurile ei de evoluție. Totodată, serviciile contribuie la organizarea științi-fică, rațională a diferitelor procese și activități, la desfășurarea lor fluentă fără perturbații, la realizarea echilibrului macroeconomic și, respectiv, la stabilirea proporțiilor de dezvoltare a diferitelor ramuri și sectoare, a legăturilor și interdependențelor dintre acti-vități, la valorificarea superioară a resurselor de care dispune so-cietatea.

În funcție de conținut, dar și de aportul la creșterea economică, serviciile pot fi împărțite în prestații intensive în muncă (ce presupun un volum mare de muncă manuală sau puțin calificată) și prestații intensive în inteligență (ce necesită un personal puțin numeros, dar

83

având calificare înaltă). Cu cât structura sectorului terțiar este domi-nantă de servicii intensive în inteligență (cercetare științifică, învăță-mânt, informatică), cu atât se va mări considerabil aportul acestuia la dezvoltarea economico–socială [8].

6.2. Caracteristicileserviciilor

Principalele trăsături caracteristice ale serviciilor, inclusiv și a celor de sănătate, sunt:

imaterialitatea și intangibilitatea;inseparabilitatea;variabilitatea (eterogenitatea);perisabilitatea (nestocabilitatea);lipsa proprietății.

ImaterialitateaşiintangibilitateaserviciilorImaterialitatea reprezintă starea de a fi imaterial, adică lipsit de

formă precisă, de contur, de consistență, ceea ce există doar în con-știință. În timp ce produsul există prin el însuși, serviciul este impal-pabil, nu poate fi văzut, încercat, gustat. Din cauza acestei caracte-ristici, serviciile sunt considerate invizibile, iar comerțul cu servicii este denumit comerț invizibil.

Intangibilitatea serviciilor presupune acea particularitate a ser-viciilor prin care acestea nu pot fi expuse și, implicit, percepute prin simțurile umane înaintea achiziționării lor. Această caracteristică determină ca, în unele cazuri, solicitantul de servicii, în momentul achiziționării, să nu se afle decât în postura de a primi o promisiune referitoare la o prestare viitoare.

Ca o consecință a imaterialității și a intangibilității serviciilor apar incertitudini și riscuri mai mari referitoare la achiziționarea lor, comparativ cu bunurile. În vederea diminuării acestora, solicitantul de servicii trebuie să se documenteze mai amplu asupra serviciului și a calității acestuia căutând, în acest sens, detaliile materiale des-pre servicii și despre prestator.

84

InseparabilitateaserviciilorBunurile materiale impun inevitabil o scindare între activitatea

de producție și aceea de consum, perioada respectivă cuprinzând activitățile de stocare și comercializare. Spre deosebire de acestea, serviciile impun mai întâi comercializarea, apoi prestarea acestora, care se suprapune în timp și spațiu cu consumul serviciilor. Caracte-ristica inseparabilității serviciilor vizează tocmai această existență simultană dintre serviciu și prestator.

În consecință, pentru prestatori e necesară adaptarea perma-nentă la contacte numeroase și variate, fiecare beneficiar având pro-pria personalitate. În plus, trebuie bine cunoscute nevoile pieței și trebuie delimitată sfera de acțiune, pentru că același producător nu-și poate oferi serviciile simultan pe mai multe piețe.

VariabilitateasaueterogenitateaserviciilorAceastă caracteristică apare ca urmare a faptului că pentru un

serviciu anume există o atomicitate de agenți care participă în calita-te de prestatori și consumatori de servicii.

Variabilitatea serviciilor care vizează latura calitativă se referă la următoarele aspecte: cine le prestează, când le prestează, unde le prestează și cum sunt prestate. Calitatea serviciului depinde de nivelul calificării profesionale, de talentul, de îndemânarea, corectitudinea și pasiunea prestatorului, ceea ce implică dificultăți majore de standardi-zare și existența unor posibilități, practic nelimitate, de diferențiere a ofertei. Specificitatea prestărilor de servicii determină rezultate diferite, care ajung până la nivelul în care același prestator, în condiții identice de dotare, să obțină rezultate diferite, ca urmare a dispoziției de moment.

PerisabilitateasaunestocabilitateaserviciilorPerisabilitatea ca o caracteristică a serviciilor derivă din insepa-

rabilitatea dintre producție și consum, care determină imposibilita-tea stocării serviciilor. Ca rezultat, prestatorii se impun a fi foarte informați despre fluctuațiile pieței, în vederea atenuării exceselor cererii și ofertei de servicii.

Astfel, la un anumit moment, sau, într-un anumit loc, cererea de servicii mai mare ca oferta determină creșterea prețurilor și nesati-

85

sfacerea cererii pentru unele categorii de clienți. Pentru a îmbunătă-ți raportul cerere-ofertă se utilizează o serie de strategii care vizează atât cererea, cât și oferta [7]:strategii care vizează cererea:

prețuri diferențiate;stimularea cererii prin oferta de servicii speciale;servicii complementare oferite în perioadele de vârf;dezvoltarea de automate;sisteme de rezervare.

strategii care vizează oferta:angajările cu timp parțial;angajări temporale (sezonieri);angajări de colaboratori;stimularea participării consumatorilor la prestarea

serviciului.

LipsaproprietățiiAceastă caracteristică a serviciilor are în vedere deosebirea aces-

tora față de bunurile tangibile, la care accesul este nelimitat în timp, ceea ce determină ca posesorul să poată dispune vânzarea, în condi-țiile lipsei de utilitate sau eventual câștig pentru el.

Faptul că serviciul are o existență limitată, respectiv, că acela care îl achiziționează are acces limitat la serviciu, diminuează și, în unele cazuri, elimină această oportunitate. Un serviciu oferă consumatoru-lui un avantaj sau o satisfacție, fără a avea drept rezultat transferul proprietății asupra vreunui lucru. Acest lucru are următoarea conse-cință: furnizorul de servicii face eforturi speciale pentru a-și fideliza clientela, oferind diferite stimulente consumatorilor [6, 7].

6.3. Tipologiaserviciilor

Sectorul serviciilor este constituit dintr-o mare varietate de ac-tivități, rezultat al cuprinderii largi a acestuia și diversității domeni-ilor de referință. Conținutul foarte diferit al acestor activități, ca și faptul că se regăsesc în toate sectoarele vieții economice și sociale,

86

purtând amprenta specificității acestora, se reflectă în eterogenita-tea sferei serviciilor, făcând aproape imposibilă tratarea ei globală nediferențiată. Apare, astfel, ca deosebit de necesară, structurarea serviciilor în categorii omogene, cu trăsături comune și mecanisme proprii de evoluție. Necesitatea clasificării serviciilor decurge, toto-dată, și din dinamismul înalt al acestora marcat nu numai printr-o creștere ci, mai ales, prin diversificarea lor tipologică.

Pe de altă parte, nevoia grupării serviciilor, a elaborării unui sis-tem unitar, coerent de ordonare a lor, trebuie pusă în corelație cu particularul prestării și consumării acestora. Astfel, în privința pro-ducției serviciilor se remarcă numărul mare de prestatori implicați în realizarea serviciilor, precum și diferențierea lor din punctul de vedere al formei de proprietate, scopului urmărit, modului de orga-nizare etc. De asemenea, consumul se caracterizează prin prezen-ța unor beneficiari individuali sau colectivi, finali sau intermediari, interni sau externi etc. La rândul său, utilitatea serviciilor vizează direct și efectiv satisfacerea unei necesități sau crearea cadrului pen-tru acoperirea acesteia [8].

Din multitudinea criteriilor de clasificare pe categorii de servicii menționăm [7]:

1. Beneficiarul, prin nevoile sale, dictează producătorului ce, cât și de ce calitate să producă. În consecință, acesta reprezintă „impul-sul inițial” și chiar „motorul” unei economii.

a) După natura beneficiarului, serviciile se clasifică în:Servicii intermediare– sunt serviciile care participă la

producția de bunuri sau a altor servicii. În această cate-gorie sunt incluse serviciile de producție (servicii admi-nistrative, financiar-contabile, de personal, comerciale, logistice, de comunicare, de transport, de securitate, de salubrizare etc.) și de afaceri (servicii juridice, de cerceta-re-dezvoltare, consulting etc.) prestate pentru întreprin-deri sau agenți economico-sociali.

Serviciile de producție, în funcție de producător se pot grupa în servicii integrate (internalizate) produse în interiorul întreprinderii/ instituției și servicii externali-zate – prestate de întreprinderi specializate.

87

Serviciifinale– sunt servicii destinate nevoilor de con-sum ale populației atât la nivel individual (educație, să-nătate, cultură, transport, alimentație, turism ș.a.), cât și colective (protecția mediului, apărare ș.a.).

b) După natura nevoilor satisfăcute, serviciile pot fi grupate în:Serviciipublice– sunt destinate satisfacerii nevoilor co-

lectivităților umane (apărare, protecția mediului, ilumina-tul public etc.), precum și cele care, deși se adresează unor nevoi individuale, sunt finanțate de la bugetul public (să-nătate publică, învățământ public, asistență socială ș.a.)

Serviciiprivate ̶ sunt estimate satisfacerii nevoilor par-ticulare ale indivizilor (hoteluri, restaurante, săli de gim-nastică, reparația și întreținerea echipamentelor, ș.a.)

c) În funcție de prezența clientului în timpul prestării serviciului:Serviciicarenecesităprezențabeneficiarului: servicii

medicale, de învățământ, transport de pasageri etc.,Serviciiîncareprezențabeneficiaruluinuesteobliga-

torie: reparații, transport de mărfuri, servicii poștale etc.d) După natura efectelor, serviciile se pot clasifica în:Servicii care afectează bunurile – deși aceste servicii

presupun simultaneitatea producției și a consumului, nu presupun și prezența beneficiarului (nu au caracteristica de inseparabilitate a serviciului de persoana prestatoru-lui și a utilizatorului): serviciile de transport de mărfuri, curățătorie, reparații, întrețineri de bunuri și locuințe ș.a.

Serviciicareafecteazăpersoanele – pot avea sau nu carac-teristica de inseparabilitate a serviciului de persoana pre-statorului sau a utilizatorului. Astfel, în vreme ce serviciile de asistență medicală, de transport de persoane au această caracteristică, serviciile editoriale, deși afectează persoane-le, nu presupun nici simultaneitatea producției și consumu-lui, și nici inseparabilitatea prestatorului de utilizator.

Serviciicareinfluențeazăatâtcondițiabunurilor,câtşiaserviciilor– acestea pot presupune sau nu prezența beneficiarului: servicii financiare, de asigurări, juridice, de protecție a mediului, de salubritate etc.

88

2. Prestatorul este agentul economic ce răspunde prin oferta sa nevoilor de servicii ale beneficiarului.

a) După natura prestatorului, serviciile se pot clasifica în:Serviciifurnizatedeproducătoriprivați sunt în marea

lor majoritate servicii adresate indivizilor sau familiilor acestora. În funcție de tipul de economie și gradul de libe-ralizare al serviciilor pe piață, producătorii privați pot să participe la producția de servicii de interes public precum învățământul privat, sănătate, transport, comunicații, ș.a.

Serviciifurnizatedeinstituții,organismeşiorganiza-țiipublice sunt servicii care se adresează colectivităților și sunt finanțate din bugetul public (administrație, justi-ție, sănătate publică, învățământ public). O caracteristică importantă a acestor producători de servicii este faptul că, în majoritatea cazurilor, sunt monopol pe piața ser-viciilor respective. Comportamentul de monopol, atât al organizației în ansamblu, cât și al personalului angajat este total în defavoarea beneficiarilor, generând pe de o parte tratarea arogantă a clienților, iar pe de altă parte, ineficiența economică ducând la costuri mari și presiuni negative asupra bugetului.

Liberalizarea unor servicii, precum cele de sănătate și de învățământ, constituie o modalitate importantă de creștere a concurenței și, deci, a calității serviciilor înso-țită de o reducere a eforturilor bugetare (cheltuieli mai mici) cu efecte benefice pe termen mediu și lung.

b) După forma de proprietate și de servicii se disting trei sectoa-re:Sectorulpublic este reprezentat de agenți economici de

stat care asigură servicii de interes public (sănătate, învă-țământ, justiție, administrație, apărare ș.a.).

Sectorulasociativ este constituit din organisme care asi-gură servicii de ajutor și asistență.

Sectorulprivat este constituit din agenți economici, pro-prietate privată, care asigură servicii de piață, precum și servicii publice liberalizate.

89

3. Funcţia economică îndeplinită – acest criteriu are în vedere funcția îndeplinită de serviciul respectiv în circuitul producției sau sferele reproducției sociale. Astfel, serviciile se clasifică în:

Serviciideproducție: asigurări, contabilitate, publicita-te, cercetare-dezvoltare.

Serviciidedistribuție: transport, comunicații, comerț cu ridicata și cu amănuntul.

Servicii sociale: sănătate, educație, servicii publice non-profit.

Serviciipersonale: hoteluri, restaurante, reparații.

4. Modalitatea de procurare – o parte din servicii fac obiectul vânzării-cumpărării de pe piață pentru care beneficiarul este dispus să achite prețul (tariful), pe când o altă parte de servicii sunt asigura-te prin instituții și organizații publice, fiind aparent gratuite sau par-țial gratuite. Din acest punct de vedere putem categorisi serviciile în:

Serviciimarfă se procură de pe piață la un tarif stabilit la confluența cererii cu oferta. În această categorie intră serviciile de piață pentru populație (hoteluri, restauran-te, agenții turistice, săli de sport, închirieri ș.a.), serviciile de piață pentru întreprinderi (servicii administrative, co-merciale, logistice ș.a.), precum și serviciile publice pentru care piețele respective au fost liberalizate (sănătate, învă-țământ, comunicații ș.a.).

Servicii ne-marfă cuprind serviciile publice colective (apărare, ordine publică, justiție ș.a.), precum și servici-ile publice de care beneficiază direct indivizii (servicii de sănătate, învățământ, asistență socială ș.a.). De aseme-nea, din această categorie fac parte și serviciile prestate de organizații non-guvernamentale, servicii de caritate și servicii religioase.

5. Posibilităţile de comercializare ale unui serviciu sunt pu-ternic influențate de caracteristicile lui (imaterialitatea, nondurabi-litatea, precum și simultaneitatea producției și a consumului). Din acest punct de vedere serviciile de împart în două categorii:

90

Servicii transferabile (comercializabile) sunt servicii care pot face obiectul schimburilor la distanță, precum și al revânzării (trecerii de la un beneficiar la altul). De fapt, proprietatea unor servicii de a fi comercializabile este dată nu de serviciul ca atare, ci de existența unui raport material al serviciului. În aceste condiții, serviciul este transferabil prin suportul său (servicii editoriale, servicii de transport, cinematografice, de telecomunicații ș.a.).

Servicii netransferabile (necomercializabile) cuprind o gamă largă de servicii la care suportul material lipsește sau al căror consum este simultan cu producția (servicii de întreținere, reparații ș.a.), precum și cele care implică simultaneitatea prestatorului și a utilizatorului (asisten-ță medicală, transport de pasageri, servicii hoteliere, tea-tre ș.a.)

6.4. Conceptedebazăşitrăsăturidefinitorii aleserviciilordesănătate

Serviciile de sănătate sunt considerate de știința economică drept un set de bunuri și servicii pe care consumatorii (pacienții) le utilizează, în principal, pentru impactul lor pozitiv anticipat asupra stării de sănătate a acestora. Acest raționament stă la baza a ceea ce în economie se numește teoria capitalului uman: indivizii investesc în ei înșiși prin educație, pregătire continuă și sănătate pentru a de-veni mai productivi și pentru a-și asigura, astfel, câștiguri mai mari. În același timp, trebuie menționat faptul că indivizii nu doar cumpă-ră pasiv de pe piață îngrijiri de sănătate sau servicii educaționale, ci și produc sănătatea și educația, cheltuind timp și depunând eforturi. De exemplu, cererea pe care oamenii o manifestă în materie de sănă-tate este justificată de faptul că, pe de o parte, sănătatea este un bun de consum (îi face pe oameni să se simtă mai bine) și, pe de altă parte, sănătatea este un bun de investiții (starea de sănătate va determina randamentul productiv al fiecărei persoane).

91

Serviciile de sănătate se deosebesc de majoritatea bunurilor de consum. Foarte mulți oameni nu doresc să participe la consumul de servicii medicale, decât dacă se îmbolnăvesc. Cererea de servicii de sănătate este o cerere derivată din cererea de sănătate.

Numeroase servicii medicale, ca imunizările împotriva bolilor infecțioase, sunt generatoare de externalități pozitive. Conform te-oriei economice, oferta acestor servicii s-ar situa sub nivelul optim social, dacă respectivele servicii sanitare ar fi produse prin interme-diul mecanismelor de piață.

De vreme ce consumul serviciilor de sănătate dă naștere la efecte externe, în cazul acestora de manifestă situația de eșec al pieței, când mecanismele pieței nu pot funcționa la fel de bine precum în cazul bunurilor strict private. O bună parte a serviciile sanitare au carac-teristici de bunuri publice, ceea ce ar însemna că piața le va produce într-o cantitate insuficientă, astfel justificându-se intervenția statu-lui în finanțarea și prestarea îngrijirilor medicale.

Instrumentele de intervenție publică pe care guvernul ar trebui să-l utilizeze cel mai mult este reglementarea și descentralizarea. Re-glementarea se dovedește utilă în acreditarea activității personalu-lui medical și a instituțiilor sanitare, în asigurarea calității serviciilor, în aplicarea mecanismelor de finanțare și în implementarea asigură-rilor private de sănătate ș.a.

Descentralizarea vizează întărirea autonomiei prestatorilor de servicii și stimularea concurenței între aceștia. Concurența este un lucru benefic în producerea de servicii de sănătate, la fel ca în orice alt sector, cu excepția situație când prestatorii vor concura pentru oferirea mai multor servicii decât pentru creșterea calității și redu-cerea costurilor. De asemenea, politica publică trebuie să stimuleze responsabilitatea reducerii cheltuielilor medicale către producătorii de servicii și mai puțin pentru pacienți.

În ultimii ani, toate țările sunt preocupate de reducerea costuri-lor în sectorul sanitar, însă acest lucru nu poate avea loc fără imple-mentarea mecanismelor de piață. Cunoașterea costurilor serviciilor medicale și formarea de prețuri pentru acestea în regim de piață, reprezintă un mecanism care va contribui în mod natural la îmbună-tățirea eficienței alocării resurselor [9].

92

Tipologia serviciilor medicale acordate în cadrul asigurării obli-gatorii de asistență medicală [10]:

1. Servicii de asistență medicală urgentă prespitalicească se acordă în cazul urgențelor medico-chirurgicale de către serviciul prespitalicesc de asistență medicală urgentă și include activități orientate spre stabilizarea parametrilor fiziologici vitali ai paci-entului. Acest tip de asistență medicală și transportarea medicală asistată se efectuează la apelul pacientului, altor persoane sau la cererea lucrătorilor medicali și se asigură în regim continuu, de la locul accidentului sau îmbolnăvirii și în timpul transportării până la transmiterea pacientului instituției medico-sanitare.

2. Serviciideasistențămedicalăprimară constituie asisten-ța medicală esențială, care este universal accesibilă pentru indivizii și familiile din comunitate, și este orientată spre sa-tisfacerea necesităților de sănătate de bază ale comunității. Serviciile medicale primare cuprind îngrijirile de sănătate de prim-contact și monitorizarea permanentă a pacienților, indiferent de prezența sau absența bolii [11]. Asistența me-dicală primară acordată de medicul de familie împreună cu echipa sa reprezintă primul nivel al sistemului sănătății.

Serviciile medicale primare de bază sunt:a) intervenții de primă necesitate în urgențele medico-chi-

rurgicale, inclusiv la domiciliu;b) servicii medicale preventive, precum: școlarizarea po-

pulației în vederea promovării modului sănătos de viață, realizarea programului de imunizare, depistarea activă a persoanelor cu risc sporit de îmbolnăvire pentru afecți-uni selecționate conform dovezilor științifice, suprave-gherea medicală activă la adulți și copii asimptomatici cu risc normal sau ridicat, pe grupe de vârstă și sex;

c) monitorizarea bolilor cronice, care cuprinde: suprave-ghere medicală activă pentru cele mai frecvente boli cro-nice, inițierea si menținerea tratamentului de susținere, asigurarea evaluărilor periodice clinico-instrumentale, de laborator și consultativ- specializate;

93

d) servicii medicale de consultanță pentru gravide, copii, adolescenți, vârstnici, persoane social-vulnerabile, per-soane cu handicap și bolnavi terminali;

e) planificare familială;f) supravegherea gravidelor, lăuzelor, copiilor;g) unele proceduri de mică chirurgie;h) servicii medico-sociale: îngrijiri medicale la domiciliu, în-

grijiri paliative în faza terminală, în cadrul echipei multi-disciplinare, conform actelor normative în vigoare.

3. Serviciideasistențămedicalăspecializatădeambulator,inclusivstomatologicăse acordă persoanelor asigurate de către medicul specialist de profil împreună cu personalul mediu încadrat în realizarea actului medical și include toate activitățile, inclusiv organizator-metodice, ce țin de compe-tența specialistului și a personalului respectiv și sunt prevă-zute în actele normative ale Ministerului Sănătății.

Specialistul de profil acordă următoarele tipuri de servicii medicale:a) consultație medicală pe baza biletului de trimitere eliberat

de medicul de familie, prescrierea cu scop de diagnostic a investigațiilor de laborator și instrumentale, tratamentului, luarea la evidența medicală și supravegherea în dinamică;

b) consultație medicală în caz de urgențe, care permit adresarea direct la medicul specialist de profil, fără bilet de trimitere;

c) consultație medicală în cadrul prestării serviciilor de să-nătate prietenoase tinerilor;

d) consultațiile de planificare familială;e) consiliere pre- și posttest în cadrul serviciilor de testate

voluntară și confidențială la infecția HIV și hepatite vira-le B, C, a solicitanților, inclusiv a gravidelor în prima și a doua jumătate de sarcină;

f) consultație medicală în cadrul comisiilor de expertiză narcologică și psihiatrică cu scop de diagnostic, trata-ment, aprecierea tacticii medicale, recomandări privind supravegherea medicală în dinamică;

94

g) consultație medicală, consiliere psihologică și psihotera-pie în cadrul centrului de reabilitare a persoanelor care suferă de narcomanie, inclusiv cu probleme de sănătate mentală;

h) consultații de control, evidența și supravegherea medi-cală a persoanelor cu afecțiuni care permit prezentarea directă a persoanelor asigurate la medicul specialist de profil, cu organizarea măsurilor de tratament și recupe-rare necesare, transmițând informația, inclusiv pentru evidență și supraveghere ulterioară medicului de familie;

i) controlul medical profilactic cu efectuarea investigațiilor paraclinice necesare, inclusiv a examenului ginecologic profilactic cu prelevarea materialului citologic, în cazul examenelor medicale profilactice pentru instituțiile me-dico-sanitare publice, de învățământ și întremare (buge-tare);

j) consultații medicale cu prescrierea investigațiilor para-clinice necesare recruților în cadrul comisiilor medicale militare;

k) consultații medicale, inclusiv în secțiile de internare ale spitalelor, pentru asistență de ambulatoriu, cu prescri-erea investigațiilor paraclinice, iar pentru unele specia-lități/servicii de profil chirurgical - cu efectuarea supli-mentară a manoperelor medicale specifice;

l) participarea, în comun cu medicul de familie, la controa-lele profilactice pentru depistarea precoce a patologiilor.

m) luarea la evidență a bolnavului cu tuberculoză confirmată și a persoanelor contacte din focarele de tuberculoză, su-pravegherea și aplicarea strict observată a tratamentului în condiții de ambulator;

n) luarea la evidență și supravegherea pacienților cu afecți-unile ce permit prezentarea directă la medicul specialist de profil, fără bilet de trimitere de la medicul de familie, conform unei periodicități stabilite de medicul specialist de profil sau ori de câte ori apar complicații sau decom-pensări ale afecțiunii respective;

95

o) prestarea serviciilor de sănătate mintală în cadrul Cen-trelor Comunitare de Sănătate Mintală, în conformitate cu actele normative în vigoare;

p) serviciile de asistență medicală stomatologică. În cadrul sistemului asigurării obligatorii de asistență medicală sunt incluse doar următoarele activități: asistență sto-matologică de urgență și extracții dentare la indicații me-dicale, consultație profilactică copiilor în vârstă de până la 18 ani și gravidelor, și consultații profilactice tuturor persoanelor asigurate.

4. Serviciile de asistență medicală spitalicească se acordă persoanelor prin internare în spital în cazurile când sunt excluse toate posibilitățile de acordare a asistenței medica-le în condiții de ambulator sau starea sănătății pacientului necesită a fi supravegheată în condiții de spital. Asistența me-dicală prin internare în spital reprezintă cazul rezolvat care include, de regulă, consultații și investigații pentru stabilirea diagnosticului, tratament medical sau chirurgical, îngrijire, medicamente, consumabile, materiale sanitare, cazare și ali-mentație, acordată în cazurile justificate din punct de vedere medical și epidemiologic.

5. Serviciimedicaledeînaltăperformanțăreprezintă inves-tigațiile paraclinice (investigații de laborator: analize clini-co-diagnostice, diagnostic funcțional, imagistică medicală, investigații de radiodiagnostic, ș.a.), care sunt prestate la prescrierea medicului specialist de profil și a medicului de familie.

6. Îngrijirimedicale la domiciliu sunt acordate persoanelor asigurate care suferă de maladii cronice în stadiu avansat (consecințe ale ictusului cerebral, maladii în fază terminală, fracturi de col femural, afecțiuni ale sistemului locomotor, cu dereglări funcționale grave etc.) și/sau după intervenții chirurgicale mari și care prezintă un anumit nivel de depen-

96

dență și o capacitate limitată de a se deplasa la o instituție medico-sanitară în vederea asigurării îngrijirilor medicale recomandate de medicul curant.

De asemenea în sistemul de sănătate sunt prestate un șir de ser-vicii care nu sunt încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asis-tență medicală:

1. Servicii de prevenție și de sănătate publică;2. Servicii de recuperare și reabilitare;3. Servicii auxiliare;4. Servicii prestate de instituțiile de învățământ și formare pro-

fesională;5. Majoritatea serviciilor stomatologice, ș.a.

Indiferent de sursa și modul de finanțare a serviciilor de sănăta-te, condițiile pe care ar trebui să le îndeplinească un sistem de îngri-jiri de sănătate corespunzător ar fi, după Maxwell și alți specialiști, următoarele [12]:

acoperire generală,accesibilitate promptă,pertinență față de nevoi,echitate,posibilități de alegere,eficacitate,eficiență înaltă,acceptabilitate socială largă,responsabilitatea statului față de sănătatea publică.

97

7. Piaţa bunurilor şi serviciilor de sănătate

7.1. Noțiunedepiață.Tipologieşicaracteristici

Piața poate fi definită ca fiind [1]:locul de întâlnire a ofertei vânzătorilor cu cererea cumpă-

rătorilor asociate cu capacitatea de cumpărare a mărfuri-lor oferite și convenabile pentru ei;

gama de acțiuni prin care cumpărătorii și vânzătorii intră în contact și schimbă bunuri și servicii, indiferent de locul unde se desfășoară.

Piața poate fi înțeleasă în accepțiunea ei spațială și economică. În accepțiunea ei spațială, piața este locul de întâlnire al agenților eco-nomici, vânzători și cumpărători, care schimbă între ei bunuri sau servicii. În accepțiunea ei economică, piața apare ca o adevărată re-țea de comunicații între vânzători și cumpărători, care se informează reciproc despre ceea ce au sau doresc să cumpere, despre prețurile cerute sau propuse pentru încheierea tranzacțiilor.

Există două funcții esențiale pe care piața le îndeplinește și care sunt absolut necesare pentru reproductibilitatea sistemului economic [1]:

1) Piața asigură contactul permanent dintre producătorii și consumatorii de mărfuri și servicii, dintre ofertă și cerere, dintre producție și consum atât la nivel microeconomic, cât și macroeconomic, având următoarele semnificații:dinamica pieței reflectă schimbările care se produc în

sistemul trebuințelor economice ale societății, orientând activitățile de producere a bunurilor și serviciilor;

jocul liber al cererii și ofertei determină modul în care agenții economici își procură și utilizează resursele natu-rale, materiale, financiare și umane în cadrul pieței;

sistemul propriu de pârghii economice creat de piață duce la reglarea acesteia și a economiei naționale în ansamblu.

98

2) Piața are rolul de sistem de comunicație a informațiilor ne-cesare agenților economici, în calitatea lor de producători și consumatori.

Piața contemporană se prezintă ca o realitate complexă, formată dintr-un sistem de piețe distincte, dar interdependente. Clasificarea formelor de piață se poate realiza după criterii diferite [1]:

1) După natura economică a bunurilor care constituie obiectul tranzacțiilor:a) piațasatisfactorilor – a bunurilor sau serviciilor desti-

nate consumului final;b) piațaprodfactorilor – care cuprinde:

piața muncii,piața pământului,piața capitalului,piața informației,piața resurselor naturale,piața de marketing,piața creației tehnice,piața serviciilor manageriale,piața monetară;

c) piațafinanciar-valutară– care cuprinde:piața financiară,piața schimburilor valutare.

2) După existența sau inexistența obiectelor tranzacționate dis-tingem:a) piațareală – se tranzacționează bunurile reale existente

pe piață în momentul operațiunilor de schimb;b) piațafictivă – se tranzacționează titlurile de proprieta-

te asupra bunurilor (bursa de mărfuri și bursa de valori mobiliare).

3) După momentul încheierii și finalizării tranzacțiilor se disting:a) piațalavedere – tranzacția se încheie și se finalizează în

același moment;

99

b) piațalatermen – tranzacția se finalizează ulterior, după un termen convenit în momentul încheierii acesteia;

c) piațadisponibilă – să livreze la dorința consumatorului.

4) După gradul de diversificare a bunurilor tranzacționate se cu-nosc:a) piațabunuriloromogene – uniforme;b) piațabunuriloreterogene – diversificate.

5) După mărimea spațiului în care se desfășoară schimburile economice:a) piețelocale;b) piețezonale (regionale);c) piețenaționale;d) piațamondială – ca piață unică, indivizibilă.

6) După modul în care se realizează raportul cerere-ofertă se cunosc:a) piațavânzătorului – specifică stării de absorbție, când

cererea este mai mare decât oferta;b) piața cumpărătorului – specifică stării de presiune,

când oferta este mai mare decât cererea.

7) După tipul de concurență distingem:a) piațacuconcurențăperfectă (pură);b) piațacuconcurențăimperfectă, care cuprinde:

piața cu concurență de monopol,piața cu concurență de oligopol,piața cu concurență de oligopson (monopson),piața cu concurență monopolistică.

Piața serviciilor, inclusiv și a celor de sănătate, se distinge prin câteva caracteristici [7]:

1) Diversitatea petei serviciilor este determinată de cel puțin două elemente:• Diversitateacategoriilordeservicii – grupele și clasele

de servicii generează o structură relativ complexă a pieței

100

de servicii. Astfel, putem vorbi despre piața serviciilor fi-nanciare, piața serviciilor de învățământ, piața serviciilor de sănătate ș.a. Apoi, în cadrul pieței serviciilor de sănătate putem vorbi despre piața serviciilor curative, piața servici-ilor de recuperare, piața serviciilor de prevenție ș.a.

• Diversitateamodurilordemanifestareaconcurenței – face ca, practic, să întâlnim toate tipurile de concurență, de la concurență apropiată de cea perfectă, până la con-curență de monopol.

2) Piaţa serviciilor include numai serviciile marfă. Astfel, serviciilepublicecaresatisfacoparteimportantăacere-riideservicii,atâtapopulației,câtşia întreprinderilorsunt servicii non-market pentru care nu există a piață. Trebuie subliniat faptul că anumite tipuri se găsesc atât în categoria serviciilor publice, cât și în categoria serviciilor de piață.

Astfel, serviciile medicale îmbracă atât forma serviciilor publice (finanțate din bugetul public național), cât și forma serviciilor de piață (private), existând, în consecință, o piață a serviciilor medicale pe care participă ca agenți atât beneficia-rii și instituțiile medicale private, cât și statul prin instituțiile medicale publice. În consecință, chiar dacă serviciile medi-cale prestate de instituțiile publice sunt servicii non-market, ele participă cu oferta sa pe piața serviciilor, influențând for-marea prețului de echilibru (tarifele aplicate de instituțiile medicale private).

3) Dificultatea evaluării cantitative privind structura şi di-namica pieţei serviciilor – datorită intangibilității servici-ilor, evaluarea acestora este foarte des făcută în termeni ca-litativi, aceștia referindu-se atât la serviciul în sine, cât și la consecințele acestuia.

De exemplu, serviciile medicale sunt deosebit de greu de evaluat. În cazul acestor servicii, exprimările cantitative di-recte se pot referi la intensitatea prestării serviciilor (număr de persoane internate, număr de zile de spitalizare, număr de medici la 10 mii locuitori). Dacă ne propunem să evaluăm ca-

101

litatea actului medical, lucrurile se complică. Este deosebit de complicat de a elabora o metodologie unanim acceptată pen-tru a exprima cantitativ starea reală de sănătate a populației.

7.2. Reglementareapieței

E necesar de menționat faptul că nu există și nu poate exista o piață total liberă în care mecanismele să acționeze total independent de stat și aceasta deoarece, pe de o parte statul trebuie să asigure îndeplinirea funcțiilor de interes public (sănătate publică, protecție socială, apărare, ordine publică, etc.), iar pe de altă parte trebuie să asigure un cadru instituțional adecvat, care să permită derularea mecanismelor de piață, asigurând funcționarea permanentă (efici-entă) a economiei și ținerea sub control a problemei externalităților.

O primă formă de intervenție o reprezintă naționalizarea. Aceas-ta presupune trecerea totală în proprietatea și sub controlul statului a agenților economici. În consecință piața serviciilor se transformă în piață de monopol, care exclude concurența.

O altă formă de intervenție a statului pe piața serviciilor o repre-zintă reglementarea. Aceasta poate îmbrăca trei forme [7]:

1) Reglementările tehnice se pot referi la personal, produs/serviciu și întreprinderea producătoare/ instituția presta-toare.

De exemplu, în cazul asistenței medicale primare, reglementările tehnice au fost aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătății nr. 695 din 13 octombrie 2010 „Cu privire la asistența medicală primară în Republica Moldova”. Astfel, în conformitate cu acest act normativ, re-glementările tehnice de personal se referă la faptul că o funcție de medic de familie se introduce la 1500 populație din localitățile rura-le și urbane, iar în localitățile rurale această funcție poate fi instituită și cu o populație de la 900 de locuitori.

O reglementare tehnică referitoare la instituția prestatoare ar fi structura recomandată a Centrului Medicilor de Familie, care ar tre-

102

bui să conțină următoarele subdiviziuni: Secția medicină de familie (registratura, sala de triaj, cabinetele medicului de familie ș.a.), Ca-binetul de sănătate a reproducerii, Serviciul de sănătate prietenoasă tinerilor, Serviciul de reabilitare medicală și medicină fizică, Servi-ciul laborator, imagistică și diagnostic funcțional, Secția asistență cu medicamente și dispozitive medicale, Serviciul informatică și statis-tică, Serviciul personal și juridic, Serviciul economie și contabilitate, Serviciul auxiliar și gospodărie.

2) Reglementărileadministrative vizează diverse bariere de intrare pe piață a prestatorilor de servicii. Statul poate con-trola intrarea pe piața serviciilor prin bariere birocratice, precum obținerea de acreditări, licențe sau competențe te-ritoriale. Aceste reglementări urmăresc controlul numărului furnizorilor pe piață.

De exemplu, Ordinul Ministerului Sănătății 695/2010 prevede ca Centrele Medicilor de Familie să fie organizate în localitățile urba-ne, locul de reședință al administrației publice locale teritoriale și sunt contractate la direct de către Compania Națională de Asigurări în Medicină, iar Centrele de Sănătate se organizează de regulă în lo-calitățile rurale și pot fi autonome (publice sau private), contractate la direct de către Compania Națională de Asigurări în Medicină sau subdiviziuni ale Centrului Medicilor de Familie. Aceasta este o regle-mentare administrativă cu privire la competența teritorială.

3) Controlulprețurilor cuprinde o gamă de modalități de in-tervenție a statului pe piața serviciilor. Dintre acestea menți-onăm următoarele:Fiscalitatea – sistemul de impozite directe poate influ-

ența modificarea prețurilor care s-ar forma în urma con-fruntării libere a cererii cu oferta, deplasându-l într-un sens sau altul (o creștere a fiscalității duce la creșterea prețului, iar o reducere, la scăderea acestuia);

Taxarea prețurilor – constă în fixarea de către stat a tarife-lor. Măsura vizează reducerea marjelor de profit pe anumi-

103

te piețe imperfecte, menținerea unor tarife scăzute la ser-viciile de primă necesitate sau protecția producătorului, când tarifele sunt mai mari decât cele care s-ar stabili liber.

Astfel, tarifele pentru serviciile medico-sanitare au fost apro-bate prin Hotărârea de Guvern nr. 1020 din 29.12.2011.

Blocajul prețurilor.

7.3. Cauzeleşiconsecințeleeşeculuipiețelor. Externalitățile

Eșecul pieței este sintagma care sintetizează toate situațiile când piețele libere nu asigură o alocare eficientă a resurselor, situații de ineficiență și de inechitate în societate. Acest fenomen generează ne-cesitatea acțiunii guvernamentale cu rol corector.

Situația de eșec al pieței („market failure”) este determinată de lipsa unei concurențe perfecte între agenții economici și are la bază două cauze [13]:

– structura pieței („failure by market structure”) - aceasta apa-re atunci când concurența mai multor producători într-un anumit domeniu nu este prezentă.

– mecanismul prețului („failure by incentive”) - când costurile fac-torilor de producție sunt diferite pentru anumiți producători.

Sunt cunoscute în principal patru categorii de eșecuri ale pieței care determină acțiunea statului și anume [13]:

1. Monopolurile, cunoscute și sub denumirea de eşecalcom-petiției, este una dintre cele mai controversate probleme, privind eșecul pieței și eficiența acesteia. Pot exista mai mul-te motive din cauza cărora nu există o concurență perfectă. De exemplu, când costul de producție crește datorită crește-rii volumului producției, agenții economici mai mari nu au un avantaj în fața celor mici. Poate exista un monopol natural, o situație în care este mai ieftin ca o firmă să producă întreaga

104

cantitate necesară dintr-un bun sau serviciu, decât mai multe firme. De asemenea, agenții economici pot încerca anumite strategii pentru a descuraja competiția. Pot exista anumite înțelegeri între producători pentru a reduce prețurile în ca-zul în care ar încerca să intre noi producători pe piața respec-tivă, astfel că ei vor fi descurajați să intre pe acea piață.

Situația de monopol nu poate fi însă evitată. Există pe piață o serie de bunuri care sunt mai eficient folosite de un singur produ-cător decât de mai mulți, chiar dacă acesta va avea posibilitatea de a controla respectivul segment de piață. De asemenea, situația de monopol este uneori creată intenționat pentru a putea controla un anumit sector al pieței. Acest lucru nu trebuie privit întotdeauna ca un aspect negativ al funcționării pieței. Cea mai des întâlnită situație de monopol intenționat se referă la monopolul statului asupra pro-ducerii anumitor bunuri și servicii.

Totodată, situația de monopol chiar și în cazul altor bunuri poate avea și efecte benefice asupra economiei de piață. Faptul că „un gigant” deține monopolul asupra unui segment de piață, ce-i dă posibilitatea de a controla prețul, cererea și oferta de pe acea piață încurajează ino-vația. Pentru ca o firmă se intre pe o piață de monopol trebuie să gă-sească noi tehnologii și metode de lucru care să-i poată oferi un avan-taj care să-l exploateze pe viitor și să-i ofere posibilitatea de a intra pe acea piață. Deoarece situația de monopol de cele mai multe ori duce la creșterea prețurilor și la apariția unui sentiment de insatisfacție din partea consumatorilor, acest lucru duce pe viitor la apariția unor bu-nuri și servicii substituibile celor de pe piața de monopol.

În acest caz, statul poate acționa în direcția încurajării apariției unor producători concurenți monopolului sau a facilitării intrării pe piață a firmelor străine.

2. Bunurilepublice prin particularitățile lor sunt și ele un motiv al apariției eșecurilor pieței. Există o serie de bunuri care nu pot fi oferite de piața privată, ci doar de cea publică (sănătatea publică, apărarea națională, protecția socială ș.a.) și chiar dacă ar fi oferite, aceasta s-ar face într-o cantitate insuficientă.

105

Bunurile publice sunt cunoscute ca formă de manifestare a eșecu-lui pieței din câteva rațiuni elementare. În mod normal într-o econo-mie de piață, atunci când există cerere pentru anumite bunuri și servi-cii, operatorii de pe piață acționează pentru a satisface această cerere prin oferirea volumului de producție cerut de piață, la un preț al cărui nivel e determinat tot de piață. Bunurile publice sunt o categorie de bunuri care nu se comportă ca oricare alte bunuri de pe piață datorită,

în principal, caracteristicilor lor:non-excluziunea – în acest caz nici o persoană nu poate fi

exclusă din sfera consumatorilor potențiali ai unui bun public. Non-excluziunea este generată de indivizibilitatea cererii pentru bunurile publice;

non-rivalitatea are în vedere faptul că, consumul unui agent economic nu reduce disponibilitatea bunului pu-blic pentru alți agenți. Non-rivalitatea este generată de indivizibilitatea ofertei.

Astfel, pe măsura dezvoltării societății a apărut o mai mare diver-sitate de nevoi, și, totodată, o creștere cantitativă a nevoilor societății. Fiecare întreprinzător de pe piața privată oferă acea cantitate de bunuri care este solicitată pe piață, dar, în același timp, își urmărește prin aceas-ta propriul interes, acela de a obține profit. Din aceste două rațiuni a ur-măririi de către întreprinzători a propriului interes și a creșterii în com-plexitate a cererii societății, la un moment dat apare pe piață situația în care chiar dacă există cerere din ce în ce mai mare pentru un anumit bun sau serviciu, acesta nu mai poate fi oferit de către sectorul privat. Acest lucru se întâmplă deoarece producerea și furnizarea pe piață a bunurilor și serviciilor respective de către sectorul privat ar presupune costuri prea ridicate, și, în consecință profitul lor ar fi diminuat. Astfel că această cerere este satisfăcută de sectorul public.

3. Asimetria informațională este reprezentată în principal de disfuncționalitățile care apar datorită faptului că cei care acțio-nează pe piață au interese diferite și, de multe ori opuse, iar con-ținutul unei informații, al unui mesaj este perceput diferit de cei care acționează pe această piață și își urmăresc propriul interes.

106

4. Externalitățile - cazuri în care acțiunile sau activitatea unui individ sau a unui agent influențează acțiunile celorlalți in-divizi sau agenți care acționează pe piață. Această influență poate avea loc prin impunerea celui care acționează pe piață a unor costuri pentru ceilalți participanți sa a unor beneficii, costuri sau beneficii pe care ceilalți agenți care acționează pe piață nu le iau în calcul deoarece nu le pot previziona și care nu sunt internalizate de cel care le generează.

Externalitățile se caracterizează prin două elemente:• derivă din activitatea unui alt participant;• nu sunt înregistrate pe piață în mod direct deci, nu

influențează echilibrul concurențial.Externalitățile pot fi grupate în două categorii:

a. externalități pozitive – acestea corespund unor activități ce aduc beneficii pentru terțe părți (imunizările, campa-niile de informare). Acest gen de externalități se concre-tizează în niveluri de producție și de consum mai mici decât cele care corespund alocării eficiente a resurselor.

b. externalități negative – apar în legătură cu activitățile de producție sau de consum care generează costuri pentru terțe părți (poluarea apei sau aerului, fumatul). În acest caz costurile private sunt mai mici decât cele sociale.

Internalizarea externalităților negative constă în încorporarea costurilor externe în prețul pieței, prin internalizare costul margi-nal privat crește la nivelul costului marginal social, producătorii fiind obligați să țină cont de costurile externe ale activității lor.

Toate aceste tipuri de eșecuri nu se întâlnesc neapărat separat, dimpotrivă de multe ori se întâmplă ca o categorie să reprezinte ca-uza apariției unei alte categorii de eșecuri (spre exemplu, asimetria informațională poate fi o cauză a piețelor incomplete).

Eșecurile pieței demonstrează încă o dată faptul că, chiar și atunci când sunt întrunite cerințele pentru funcționarea eficientă a pieței, aceasta nu este capabilă să ofere toată gama de bunuri și servicii cu maximum de eficiență.

107

8. Concurenţa – conţinut şi funcţii

8.1. Concurențaşiroluleiîneconomiadepiață

Concurența constituie unul din elementele-cheie ale mecanis-mului pieței, fiindcă anume prin concurență este pus în mișcare tot sistemul de legături între agenții economici. Fiind o competiție, o luptă, o întrecere între participanții la procesul de producție, ea îi împarte pe aceștia în învingători și învinși, impunându-i pe toți să lupte pentru a obține acces la cele mai avantajoase condiții de pro-ducere și desfacere a mărfurilor. În acest sens concurența este moto-rul dezvoltării economice, motorul progresului [5].

Concurența reprezintă confruntarea dintre agenții economici pentru atragerea de parte lor a clienților și obținerea unor condiții cât mai bune de producție și desfacere în scopul maximizării profitului.

94  

8.Concurența–conținutșifuncții8.1 ConcurenţaşiroluleiîneconomiadepiaţăConcurenţa constituie unul din elementele‐cheie ale mecanismului pieţei,

fiindcăanumeprinconcurenţăestepusînmişcaretotsistemuldelegăturiîntreagenţii economici. Fiind o competiţie, o luptă, o întrecere între participanţii laprocesul de producţie, ea îi împarte pe aceștia în învingători şi învinşi,impunându‐i pe toţi să lupte pentru a obţine acces la cele mai avantajoasecondiţii de producere şi desfacere a mărfurilor. În acest sens concurenţa estemotoruldezvoltăriieconomice,motorulprogresului[5].Concurenţareprezintăconfruntareadintreagenţiieconomicipentruatragerea

de parte lor a clienţilor şi obţinerea unor condiţii câtmai bune de producţie şidesfacereînscopulmaximizăriiprofitului.

Figura8.1.1.CondiţiilecarefacposibilăconcurenţaConcurenţaesteposibilănumaidacă:preţurilesuntlibere,agenţiieconomici

dispun de liberă iniţiativă şi sunt numeroşi, şi există un cadru democratic cereglementează„regulilejocului”(fig.8.1.1).

Figura 8.1.1. Condițiile care fac posibilă concurența

Concurența este posibilă numai dacă: prețurile sunt libere, agen-ții economici dispun de liberă inițiativă și sunt numeroși, și există un cadru democratic ce reglementează „regulile jocului” (fig. 8.1.1).

108

95  

Figura8.1.2.AspecteesenţialealeconcurenţeiFiindunfenomencomplex,concurenţaexercităasupradezvoltăriieconomice

atâtoinfluențăpozitivă,câtşiunanegativă;efectelepozitive,totuşi,depăşindu‐lecumultpecelenegative[5]:

Concurenţa oferă tuturor agenţilor economici şanse egale îndesfăşurarea activităţii economice şi obţinerea celui mai mare profitposibil, contribuie la creşterea volumului şi la îmbunătăţirea calităţiibunurilorproduse. Concurenţa stimulează promovarea şi introducerea în producţie a

ultimelor realizări ale ştiinţei şi tehnicii, perfecţionarea în permanenţă atehnologiilor folosite, a formelor de organizare a activităţii economice.Aflaţi în competiţie permanentă, agenţii economici sunt stimulaţi săinoveze,devincreativi,îşidezvoltăspirituldeeconomisire. Favorizeazăreducereacostuluideproducţieşiapreţuluidevânzare. Stimulează inventarea noilor produse şi ridicarea în permanenţă a

calităţiiacestora. Prindiferenţiereaagenţiloreconomici, concurenţa îiavantajeazăpe

ceimaiinstruiţişiabilidintreei,peceicareproducmaibineşimaiieftin. Contribuind la creşterea eficienţei producţiei, concurenţa asigură

progresulindividualşigeneral.

Figura 8.1.2. Aspecte esențiale ale concurenței

Fiind un fenomen complex, concurența exercită asupra dezvol-tării economice atât o influență pozitivă, cât și una negativă; efectele pozitive, totuși, depășindu-le cu mult pe cele negative [5]:Concurența oferă tuturor agenților economici șanse egale

în desfășurarea activității economice și obținerea celui mai mare profit posibil, contribuie la creșterea volumului și la îm-bunătățirea calității bunurilor produse.

Concurența stimulează promovarea și introducerea în pro-ducție a ultimelor realizări ale științei și tehnicii, perfecțio-narea în permanență a tehnologiilor folosite, a formelor de organizare a activității economice. Aflați în competiție per-manentă, agenții economici sunt stimulați să inoveze, devin creativi, își dezvoltă spiritul de economisire.

Favorizează reducerea costului de producție și a prețului de vânzare.

109

Stimulează inventarea noilor produse și ridicarea în perma-nență a calității acestora.

Prin diferențierea agenților economici, concurența îi avanta-jează pe cei mai instruiți și abili dintre ei, pe cei care produc mai bine și mai ieftin.

Contribuind la creșterea eficienței producției, concurența asigură progresul individual și general.

Principalele efecte negative cale concurenței, care trebuie cunos-cute pentru a fi contracarate, prevenite și minimizate, sunt:Concurența generează conflicte și ciocniri de interese, care se

manifestă uneori prin înlăturarea fizică a concurenților, prin șantaje ș.a.

Provoacă risipirea resurselor prin distrugerea bunurilor materiale ale concurenților. Uneori firmele concurente sunt aruncate în aer, incendiate, distruse, discreditate etc.

În unele cazuri, reducerea costurilor se face prin folosirea unor materii prime dăunătoare sănătății, prin poluarea me-diului ambiant, fapt ce-i defavorizează pe consumatori.

Metodele sau instrumentele luptei de concurență pot fi atât eco-nomice, cât și extraeconomice. În funcție de instrumentele folosite, de respectarea legislației și a normelor morale, concurența poate fi [5]:

1) Concurențaloială sau corectă se desfășoară într-un cadru legal, deschis, în conformitate cu legislația în vigoare și în acord cu normele morale acceptate de societate.

Concurența loială permite accesul liber la piață al tuturor agenților economici. În cazul concurenței loiale sunt folosite în principal astfel de instrumente economice precum:

• reducerea prețului ca urmare a reducerii costurilor;• îmbunătățirea calității bunurilor și serviciilor;• diversificarea structurii sortimentale a bunurilor ofe-

rite;• acordarea unor avantaje cumpărătorilor;• publicitatea.

110

2) Concurențaneloială sau incorectă există atunci când se în-calcă legislația în vigoare sau normele morale ale societății.Concurența neloială, considerată nelegală, se caracterizează,

în general, prin folosirea unor metode extraeconomice, cum ar fi:• corupția;• înlăturarea fizică a concurentului;• spionajul economic;• șantajul;• furtul de informații și documente;• reclama bazată pe informații false;• traficul de influență – obținerea pe căi ilegale a unor

privilegii, a unor condiții excepționale de desfășurare a activității economice;

• evaziunea fiscală;• discreditarea persoanei întreprinzătorului concurent

sau a bunurilor produse de acesta.

Întrucât un tip sau altul de concurență se manifestă pe o anumită piață, de obicei sunt utilizate noțiunile de piață cu concurență loială și piață cu concurență neloială.

Existența mai multor tipuri de concurență este condiționată de un șir întreg de factori, cum ar fi [5]:

• numărul și puterea economică a vânzătorilor și cum-părătorilor participanți la schimb;

• gradul de mobilitate al factorilor de mobilitate al fac-torilor de producție și de transparență al pieței;

• dinamismul sau rigiditatea prețurilor;• nivelul general de dezvoltare al țării, precum și de

funcționalitate a pieței;• presiunea exercitată de agenții economici asupra ce-

rerii și ofertei, etc.

În funcție de acești factori, există două tipuri de concurență:1. Concurența perfectă (pură) – asigură cea mai bună

funcționare a economiei de piață, însă rămâne a fi doar un model teoretic;

111

2. Concurența imperfectă – există atunci când activității antreprenoriale îi sunt impuse anumite limite și restricții. Astfel, pentru concurența imperfectă este caracteristică existența unui număr mai redus de agenți economici, fapt care permite unui întreprinzător sau unui grup de între-prinzători să influențeze cererea, oferta și nivelul prețu-rilor și să obțină un profit mai mare.

Tabelul8.1.1.Tipurideconcurență[5]Criteriidediferențiere/Tipurideconcurență

Număruldecumpărători

Număruldevânzători

Accesullapiață Naturaproduselor

1. Concurență perfectă

Foarte mulți Foarte mulți Nelimitat Omogene

2. Concurență monopolistică

Mulți Mulți Nelimitat Eterogene

3. Oligopol Mulți Puțini Limitat pentru ofertanți Nediferențiate sau diferențiate

4. Oligopson Puțini Foarte mulți Limitat pentru cumpărători

Nediferențiate sau diferențiate

5. Monopol absolut Foarte mulți Unul Restrâns sau complet blocat pentru ofertanți

Unicate

6. Monopson Unul Foarte mulți Restrâns sau complet blocat pentru cumpărători

Omogene

Există câteva tipuri de concurență imperfectă (tab. 8.1.1), dintre care cele mai răspândite sunt:

a) Monopolul – se distinge prin existența unui singur produ-cător care domină piața, impunând unui număr mare de cumpărători nu numai prețul și calitatea, ci și cantitatea de produse.

b) Concurența oligopolistică se caracterizează prin existența unui număr redus de agenți economici, care au posibili-tate să domine piața prin prețurile și calitatea produselor ce le oferă. Trăsătura definitorie a concurenței oligopo-lice este interdependența acțiunilor diferiților producă-

112

tori, în sensul că fiecare din ei este obligat să țină cont de comportamentul rivalilor pentru a promova o politică proprie în domeniul prețurilor;

c) Concurența monopolistică se caracterizează prin confrun-tarea a unui număr însemnat de întreprinderi, care și-au diferențiat produsele și și-au creat o clientelă fidelă, dis-pusă să accepte o anumită sporire a prețurilor. Pe o piață cu concurență monopolistică, cel mai important instru-ment al luptei cu concurența este produsul, nu prețul.

Pe de o parte, piața cu concurență perfectă este mai degrabă o excepție, iar pe de altă parte, monopolul, datorită efortului statului, este o realitate mai puțin răspândită. În prezent, aproape toate țările lumii au adoptat legi antimonopol [5].

În Republica Moldova, în anul 2012 a fost adoptată Legea con-curenței. Autoritatea publică care efectuează reglementarea antimo-nopol este Consiliul Concurenței (http://competition.md/), scopul activității căruia este asigurarea respectării legislației în domeniul concurenței, prin acțiuni de preîntâmpinare a practicilor anticoncu-rențiale, înlăturarea încălcărilor concurențiale, promovarea și creș-terea culturii concurențiale.

8.2. Tipuridepiețeconcurențiale

Cu toate că piața cu concurență perfectă este mai mult un model teoretic, analiza funcționării acesteia constituie un punct de referin-ță pentru examinarea celorlalte piețe cu concurență imperfectă.

Piaţa cu concurenţă perfectă există acolo unde se întrunesc concomitent următoarele condiții [5]:

Atomicitateapieței – presupune existența unui număr mare de vânzători și cumpărători pe piață, astfel încât nici unul din ei, în mod individual nu dispune de puterea de a exercita o oarecare influență asupra prețului.

Omogenitatea bunurilor – presupune faptul că între-prinderile livrează produse pe care cumpărătorii le con-

113

sideră relativ identice, standardizate și substituibile. În acest caz, cumpărătorul nu este motivat să prefere același produs de la un alt vânzător.

Liberaintrarepepiață (fluiditateapieței) – presupune că piața este liberă și oricine poate să intre și să iasă de pe ea fără nici un fel de restricții, fie aceștia cumpărători sau producători.

Mobilitateafactorilordeproducție– posibilitatea aces-tora de a se deplasa liber și în orice moment de pe piața unui produs pe piața altuia, iar producătorii pot găsi li-ber și nelimitat capital și forță de muncă pentru a efectua această trecere.

Transparențapieței– presupune că atât producătorii, cât și consumatorii dispun de toată informația cu privire la cerere, ofertă și prețuri. Numai în asemenea caz cumpără-torul poate obține cel mai bun produs la cel mai bun preț.

Piaţa cu concurenţă imperfectă cuprinde un ansamblu de pie-țe, din care fac parte [5]:

1.Piațademonopol – este piața la nivelul unei ramuri, subramuri sau chiar a unui singur produs, pe care oferta unui bun este asigurată de un singur producător. Noțiunea de monopol vine de la cuvintele grecești monos = singur și polen = vânzător. Astfel, prin însuși sensul cuvântului, monopolul reprezintă o situație opusă celei create în cazul concurenței perfecte. Mai mult, monopolul este antidotul concurenței.

Piața poate fi dominată atât de producător, cât și de cumpărător. Atunci când producătorul domină oferta, având în față un număr in-finit de cumpărători, ea se află în situație de monopol, iar când domi-nă cererea, existența unui număr redus de cumpărători, în timp ce numărul vânzătorilor este foarte mare, - de monopson. O situație de monopol absolut există acolo unde avem un singur producător și un singur consumator.

Pentru ca o întreprindere să ocupe o poziție de monopol, sunt necesare două condiții:

producătorul trebuie să vină pe piață cu un bun nesub-stituibil;

114

pe piața internă nu trebuie să activeze firme străine care propun același bun.

Spre deosebire de piața cu concurență perfectă, unde producăto-rii pot influența doar volumul producției, adică doar oferta, în cazul pieței de monopol, întreprinderea-monopolist are posibilitatea de a modifica volumul producției și prețul de piață. Aceasta îi permi-te să stabilească, de obicei, un preț mai ridicat decât în cazul unei piețe cu concurență perfectă. În urma fixării unui asemenea preț, relativ stabil, monopolul obține un profit mai înalt, numit profitdemonopol, care, de fapt, este motivul formării monopolului. Fixarea prețului mai ridicat decât în cazul concurenței perfecte, este posibilă datorită faptului că întreprinderea-monopolist stabilește un volum al producției mai mic, decât cel care ar fi existat în cazul concurenței perfecte. Urmărind scopul obținerii unui profit mai mare decât pro-fitul obișnuit, monopolul stabilește o corelație optimă între preț și volumul de producție oferit.

În viața reală există o mulțime de situații speciale, care generea-ză apariția mai multor tipuri de monopol cum ar fi:

• monopoluri permanente;• monopoluri temporare (provizorii);• monopoluri private;• monopoluri publice;• monopoluri naturale;• monopoluri legale (reglementate), ș.a.

Monopolul reglementat (legal) se constituie prin acordarea unei întreprinderi sau instituții, de către organele de stat, a unor drepturi exclusive de a produce și a comercializa un anumit bun sau a presta un serviciu: fabricarea medicamentelor, prestarea unor servicii me-dicale doar în instituțiile publice.

În unele cazuri, în virtutea diferiților factori (aria geografică sau oferirea unor servicii unice), chiar și unii agenți economici mici pot exercita presiune de monopol, cum ar fi: un centru de sănătate din-tr-o localitate rurală sau servicii medicale prestate în cadrul unei singure instituții medicale spitalicești de nivel republican.

115

Deși tendința agenților economici de a cuceri o poziție de mono-pol este constantă, ea este limitată de un șir de factori, atât obiectivi, cât și subiectivi, cum ar fi:

• legislația antimonopol sau antitrust, care se aplică în unele țări deja mai bine de un secol;

• mărimea cererii care este limitată de puterea de cumpăra-re a consumatorilor. De asemenea, asupra dinamicii cererii influențează și creșterea excesivă a prețului. Și invers, orice sporire a cantității de bunuri oferite generează o scădere a prețurilor;

• liberalizarea comerțului exterior, fapt ce permite accesul pe piață a bunurilor de import;

• posibilitatea comercializării bunurilor substituibile;• împotrivirea consumatorilor organizați față de procesul de

impunere a prețurilor de monopol.

După cum am constatat deja, pe o piață cu concurență de mono-pol întreprinderea poate stabili atât prețul, cât și cantitatea de bu-nuri oferită. Având teoretic posibilitatea să fixeze orice preț, între-prinderea-monopolist este obligată să țină cont de interdependența preț-cerere, adică de consecințele fixării unui preț mai ridicat asupra cererii. Pentru întreprindere, nici reducerea sau majorarea prețului, nici micșorarea sau sporirea volumului producției, nu este un scop în sine. Scopul întreprinderii rămâne același – maximizarea profitului.

Dorind să vândă o cantitate tot mai mare de bunuri pentru a ob-ține venituri suplimentare, întreprinderea va fi interesată să micșo-reze prețul până la nivelul care îi va permite să comercializeze acea cantitate de bunuri și la acel preț, care îi va aduce cel mai mare profit posibil. Tot în acest scop, întreprinderea-monopolist poate fixa pre-țuri diferite pentru același produs, dar pentru diferite categorii de consumatori.

Discriminareaprinpreț este o situație în care întreprinderea-mo-nopolist vinde aceleași produse la prețuri diferite și în care diferența de preț nu este justificată de diferența de cost. Evident, discriminarea prin preț poate avea loc doar în condițiile în care consumatorii ce beneficiază de un preț mai mic, nu vor revinde bunul dat la un preț

116

mai mare. Pe de altă parte, nu se poate vorbi de o discriminare prin preț în cazul în care costurile de producere și cele de comercializare a unui bun sunt diferite.

Din cele menționate mai sus, se înțelege că monopolul are un șir de consecințe negative, însă știința economică contemporană de-monstrează faptul că monopolul poate exercita și o influență poziti-vă asupra societății, și anume:Posedând resurse financiare enorme și tinzând să se mențină

mereu pe piață, întreprinderea-monopolist poate investi sume însemnate în inovare și în cercetare științifică, descoperind noi tehnici și tehnologii de producere, mai calitative și cu costuri mai reduse, fapt de care beneficiază întreaga societate.

Numai marele întreprinderi au posibilitatea de a efectua importante economii de scară, ceea ce permite producerea unor cantități mari de bunuri cu costuri mai scăzute. Micile întreprinderi au, de obicei, costuri mai ridicate și nu sunt ca-pabile să lanseze noi produse pentru fabricarea cărora sunt folosite tehnologii costisitoare.

Întreprinderile-monopolist își pot permite sponsorizarea unor acțiuni de caritate, sponsorizarea științei, culturii, edu-cației. Totuși, în acest caz, sunt urmărite interese cu caracter publicitar sau politic.

Pe de altă parte, principalele efecte negative ale situației de mo-nopol sunt:Stabilirea unor prețuri mai înalte decât cele ce s-ar forma în

condițiile concurenței perfecte, fapt, care este, desigur, în de-trimentul consumatorului.

Mărind prețul în scopul menținerii acestuia la un nivel ridi-cat, monopolul reduce, de obicei, cantitatea de bunuri comer-cializată și consumată, fapt care este, de asemenea, în detri-mentul consumatorului.

În cazul monopolului are loc formarea unor supraprofituri durabile și nejustificate din punct de vedere economic. Mo-nopolul obține un profit care este calificat atât de concurenți, cât și de o bună parte a societății ca anormal.

117

Dispunând de o mare forță economică și financiară, monopo-lurile pot influența substanțial viața politică a unei țări, une-ori în detrimentul intereselor naționale ale acesteia.

2.Piațaoligopolistă este o piață intermediară între cea de mo-nopol și cea cu concurență perfectă. Oligopol, în traducere din greacă înseamnă vânzători puțini, și reprezintă situația ce există pe piața unei ramuri sau subramuri, în care un număr redus de întreprinderi controlează producerea și comerciali-zarea unui anumit bun.

Particularitățile pieței cu concurență de oligopol sunt:Existența unui număr mic de concurenți. Astfel, pe o piață de

oligopol 2-4 întreprinderi pot asigura 50-90% din volumul vânzărilor pe această piață.

Interdependența deciziilor luate de întreprinderile care ac-tivează pe această piață, în sensul că decizia uneia din între-prinderi va influența în mod direct activitatea altor întreprin-deri de pe piața respectivă.

Comportamentul intermediar al oligopolului, plasat între cel al monopolului, ce asigură 100% din vânzări, și cel al unei întreprinderi de pe o piață cu concurență perfectă, cu o pon-dere neînsemnată în totalul vânzărilor.

Trăsătura definitorie a pieței oligopoliste constă în existența unei însemnate interdependențe între acțiunile diferiților producători cu privire la mărimea prețului și la volumul producției oferite. Întreprin-derea în situație de oligopol nu poate lua nici o decizie în această pri-vință fără a ține cont de reacția și de răspunsul concurenților. Ea este obligată să-și elaboreze propria strategie de maximizare a profitului, în funcție de un posibil comportament al concurenților. De exemplu, dacă o întreprindere, pentru a-și mări aria cererii și a spori volumul producției, va reduce prețul, ea ar putea să suporte pierderi, fiindcă firmele concurente, ca răspuns la acțiunea ei, ar putea și ele să micșo-reze prețurile, numai așa reușind sa-și mențină porțiunea de piață pe care o controlează. În acest caz, toate întreprinderile oligopoliste se vor confrunta cu scăderea profitului. De aceea întreprinderile-oligo-pol încearcă să evite orice acțiune în privința modificării prețului.

118

Întrucât schimbarea prețului este o acțiune riscantă, întreprin-derile de pe piața oligopolistă preferă să recurgă la alt instrument al luptei de concurență, care este diferențierea produselor și lansarea unor produse noi, mai calitative, mai ieftine, mai originale. Doar în acest caz reacția firmelor concurente nu va genera reducerea profi-tului firmei inovatoare.

3. Piațacuconcurențamonopolistică este o piață ce se carac-terizează prin existența unui număr mare de întreprinderi, dar care, prin diferențierea produselor oferite își creează o clientelă fidelă, fapt ce le permite să exercite o anumită putere de monopol. Concurența monopolistică se face prin diferențierea produselor și prin publicitate.

Piața cu concurență monopolistică, ca și piața oligopolistă, de-semnează o situație intermediară între monopol și concurența per-fectă. Trăsăturile caracteristice ale acesteia sunt:Prezența pe piață a unui număr important de agenți econo-

mici care activează independent unul de altul, deoarece deci-ziile fiecăruia din ei nu au consecințe asupra situației indivi-duale a concurenților (în această privință există o asemănare cu concurența perfectă).

Lipsa barierelor de acces pe piață, situație similară, de ase-menea, unei piețe cu concurență perfectă.

Bunurile produse de un număr mare se întreprinderi sunt diferențiate (adică similare, dar nu omogene), neavând deci o substituibilitate perfectă, fapt ce permite fiecărei întreprin-deri să promoveze propria sa politică a prețurilor, adică să influențeze procesul de modificare a prețurilor (ca în cazul monopolului).

Posibilitatea întreprinderilor, pe o piață cu concurență mono-polistică, de a influența evoluția prețurilor este condiționat atât de numărul însemnat de întreprinderi de pe piața respectivă, cât și, mai ales, de faptul că fiecare întreprindere oferind bunuri ce diferă prin design și performanțele tehnico-economice, își creează o clientelă fidelă, care va continua să procure marca preferată, chiar dacă pro-ducătorul va opera o ușoară majorare a prețului.

119

Așa cum am menționat mai sus, piața cu concurență perfectă este doar un model teoretic, care nu corespunde vieții reale. Monopolul este, de cele mai multe ori, o excepție. Piețele cu concurență oligopo-listă sunt și ele puține. În acest fel, în viața reală predomină numeric piețele cu concurență monopolistică.

8.3. Stimulareaconcurenței însistemuldesănătate

În toate domeniile de activitate, tendința fundamentală este ace-eași: concurența obligă agenții economici să ofere clienților o valoa-re din ce în ce mai mare. Principalul factor determinant al acestui proces continuu de îmbunătățire a calității și reducere a costurilor este inovarea. Fără stimulentele care să susțină inovarea în sectorul sanitar, reducerea pe termen scurt a costurilor va fi depășită curând de dorința asigurării unui acces mai larg la serviciile medicale și de creștere a nevoilor medicale ale populației, generate de fenomenul îmbătrânirii populației.

Interesele plătitorilor versus interesele pacienților și ale prestato-rilor. În majoritatea domeniilor de activitate, consumatorii iau de-cizia de cumpărare și plătesc pentru produsul sau serviciul achizi-ționat. În sectorul medical, decizia de cumpărare, plata și consumul serviciului sunt separate. Prin urmare, acești agenți economici pot fi clasificați pe mai multe nivele: angajatorii, care cumpără servicii medicale pentru angajații lor; plătitorii, cum ar fi companiile de asigurare publice și private,

care încasează prime și apoi îi plătesc pe prestatorii de ser-vicii medicale;

pacienții, care beneficiază în ultimă instanță de serviciile me-dicale și medicii, care stabilesc sau recomandă pacienților analize și tratamente.

Toți acești actori implicați au interese diferite. Angajatorii sunt cointeresați să plătească prime cât mai mici. Companiile de asigurări sunt interesate să cheltuie cu îngrijirea pacienților mai puțin decât

120

au încasat sub formă de prime. Pacientul asigurat – să beneficieze de servicii de calitate, indiferent de cost, iar medicul care face trimite-rea este interesat, de multe ori, să solicite mai multe servicii.

Așa cum plătitorii nu sunt ultimii răspunzători din punct de ve-dere legal pentru costurile suportate de pacienții asigurați, pacienții sunt cei care plătesc până la urmă. De fapt, plătitorii trebuie să mo-nitorizeze îmbunătățirea efectivă a calității actului medical și redu-cerea costurilor și să evite trecerea poverii financiare pe umerii pa-cienților sau prestatorilor. Ei trebuie să se concentreze asupra iden-tificării prestatorilor de servicii de cea mai înaltă calitate, care obțin rezultate bune în plan medical și să contracteze servicii cu prețuri mai mici. Studiile arată că serviciile superioare din punct de vede-re calitativ sunt adeseori mai ieftine datorită eficienței echipelor de medici experimentați, numărului mai mic de complicații care apar și rezultatelor mai bune pe termen lung.

Când se desfășoară cum trebuie, concurența se caracterizează prin existența unor clienți exigenți, care sunt destul de influenți pentru a-i obliga pe prestatori să ofere servicii de calitate mai bună și să reducă în același timp costurile.

De asemenea, clienții sistemului sanitar nu au acces la informații care i-ar ajuta să ia decizii mai bune și i-ar obliga pe prestatori să amelioreze calitatea actului medical și să micșoreze costurile. În ma-joritatea domeniilor clienții pot compara randamentele și prețurile produselor concurente. De exemplu, cei care cumpără un automobil îl pot testa, pot compara prețurile practicate de diverși comercianți, pot apela la experiența lor și a prietenilor lor și pot consulta publica-ții care oferă informații cu privire la costuri, garanții, calitate, fiabili-tate și valoarea mașinilor uzate.

În sistemul de sănătate, lucrurile stau cu totul altfel. Pacienții, plătitorii și medicii nu au la îndemână mijloace de apreciere a calită-ții sau a relației dintre prețul și calitatea serviciilor unui medic, unei proceduri, unui tratament sau a unui spital. Deoarece multe prestații medicale sunt evenimente singulare, pacienții nu se pot baza pe ex-periența personală. De regulă, ei beneficiază de opinia specializată a unui medic (mai rar apelează și la al doilea medic) și de multe ori le este greu să aprecieze calitatea actului medical.

121

Această lipsă a informațiilor relevante, comparative, bazate pe mijloace adecvate de apreciere a rezultatelor actului medical, îm-piedică luarea în cunoștință de cauză a deciziilor de cumpărare. În schimb, informațiile comparative inadecvate și lipsa mijloacelor de apreciere a rezultatelor din sectorul sanitar obligă instituțiile și me-dicii să concureze pe baza a ceea ce se vede:

atmosfera plăcută în instituție;utilajul performant;gama largă a serviciilor oferite;grija pe care medicul o are față de bolnav;nivelul tarifelor.

Totuși, criteriile de apreciere a satisfacției pacienților nu sunt mijloace adecvate de apreciere a calității. Informațiile adecvate se referă la rezultatele pe termen scurt și lung ale tratamentelor cores-punzătoare anumitor boli, aplicate de către prestatori, ținându-se cont de starea generală a sănătății pacientului. Sectorul sănătății nu este un serviciu monolitic, ci cuprinde o mulțime de servicii. Astfel, alegerea tratamentului pentru cancer nu va semăna niciodată cu ale-gerea unei mașini.

Interesele prestatorilor contribuie la creșterea costurilor. Pe o pia-ța competitivă, care funcționează cum trebuie, dorința producători-lor de a crește prețurile sau de a stimula cererea este contrabalansa-tă de cumpărătorii care achiziționează doar ceea ce le trebuie și ce-și pot permite. Cererea crește atunci când prețurile scad și când calita-tea oferită pentru un anumit preț crește. Aceste legi economice sim-ple nu se aplică prestatorilor de servicii medicale, pentru că sistemul sanitar distorsionează interesele acestora în mai multe moduri:

• Instituțiile medicale – interesate să încaseze cât mai mulți bani. Introducerea metodei de plată DRG în spitale determină reducerea perioadei de spitalizare a pacienților și scăderea costului tratamentelor. Plata unui preț fix îi obligă pe presta-tori să aplice tratamente superficiale și să-i externeze prea devreme pe pacienți, ceea ce duce la creșterea costurilor to-tale ca urmare a măririi proporției problemelor de sănătate recurente sau prelungite.

122

• Medicii – interesați să ofere cât mai multe servicii, chiar dacă aceste servicii prestate suplimentar nu contribuie la reduce-rea costurilor sau la îmbunătățirea rezultatelor actului me-dical. Complexitatea practicii medicale nu poate explica însă de ce serviciile medicale sunt mai solicitate în zonele în care sunt mai mulți medici. Medicii pot crește cererea de servicii medicale efectuând mai multe analize și proceduri, vizitân-du-și mai des pacienții sau operând pacienți aflați într-o sta-re mai puțin gravă.

Această tendință a ofertei de a crea cererea este unul din moti-vele pentru care există o criză generală de medici primari, al căror număr este mult mai mic decât cel al medicilor specialiști. Într-un sistem competitiv, capacitatea de câștig a medicilor specialiști, care în prezent este mai mare decât cea a medicilor primari, ar scădea odată cu apariția supraofertei. Dar așa cum existența medicilor spe-cialiști creează cerere pentru îngrijire specializată, superoferta se perpetuează de la sine.

• Medicii – interesați să recomande servicii scumpe. Pe lângă în-grijirea pe care o oferă, medicii acționează și ca intermediari în numele pacienților proprii, cerând efectuarea unor analize sau făcând trimiteri. În mod normal, medicii care fac trimiteri, nu sunt interesați să aleagă un laborator, un serviciu auxiliar sau un alt prestator cu tarife mai mici, din moment ce pacienții de sine stătător sau asigurarea acoperă costul serviciilor medica-le prestate. În schimb, accesibilitatea, relațiile vechi, calitatea percepută sau câștigurile rezultate din participarea cu capital la crearea unor laboratoare sau facilități, îi determină să facă trimiteri către anumite unități. Interesul față de efectuarea mai multor analize și proceduri medicale este foarte puternic atunci când medicul este legat din punct de vedere financiar de o anumită unitate sanitară sau de un anumit utilaj medical.

Totuși, această problemă a intereselor medicilor rămâne nere-zolvată. De exemplu, dacă laboratoarele aflate în proprietatea medi-cilor sunt mai eficiente, atunci interzicerea de a face trimiteri către

123

ele ar fi o greșeală. Ideal ar fi ca medicii să fie interesați să ocrotească și să îmbunătățească starea de sănătate, nu să crească volumul servi-ciilor medicale prestate.

• Medicii – interesați să crească tarifele. Pe o piață competiti-vă, difuzarea tehnologiei și creșterea ofertei unor asemenea servicii, ar duce cu timpul la scăderea prețurilor. În majori-tatea domeniilor de activitate, anume piața este cea care de-termină prețul, care trebuie să fie suficient de mare pentru a acoperi costurile și suficient de mici pentru a atrage clienții. Firmele pot practica prețuri mai mari doar pentru produsele sau serviciile diferențiate, adică pentru acelea care servesc mai mult clientului. Aceste reguli economice, însă, nu se apli-că sistemului de sănătate.

• Medicii – interesați să practice o medicină defensivă. Pericolul malpraxisului sau insistența pacienților îi obligă pe medici să practice o medicină defensivă, solicitând mai multe analize și proceduri decât este necesar de cele mai multe ori. Studiile estimează costul medicinei defensive la circa 1% din totalul cheltuielilor cu ocrotirea sănătății.

Interesele prestatorilor stimulează prea mult investițiile. Pe o pia-ță competitivă, companiile fac investiții cu scopul de a mări gradul de diferențiere de ceilalți concurenți sau de a scădea costurile. Deoare-ce firmele sunt cele ce suportă costurile și riscurile investițiilor, ele investesc doar atunci când se așteaptă să obțină un profit rezonabil. Cele care fac investiții inadecvate înregistrează o scădere a profituri-lor și până la urmă dau faliment.

Lucrurile nu stau așa în cazul cheltuielilor de investiții în sectorul sanitar. Prestatorii au construit edificii, păstrează spații și achizițio-nează utilaj fără să se asigure că investițiile se recuperează. În plus, păstrarea numărului de paturi exagerat în majoritatea spitalelor nu contribuie la reducerea tarifelor la serviciile medicale. În primul rând, sumele transferate către instituțiile medicale nu depind de ca-pacitatea de utilizare a unui spațiu sau echipament. În al doilea rând, prestatorii sunt apărați de faliment nu doar de sistemul de plăți, ci și de interesul comunităților de a păstra instituțiile medicale locale. În

124

al treilea rând, o dată instituțiile create, există o tendință puternică de a crea cererea necesară „umplerii” lor. De asemenea, instituțiile medicale sunt interesate să investească chiar mai mult decât e ne-cesar în echipament, din cauza că aceste investiții atrag atât medicii, cât și pacienții. În condițiile în care nu există alte mijloace reale de evaluare a rezultatelor, dotările devin punctul de convergență al con-curenței în sectorul sanitar.

Existența barierelor de ieșire de pe piață. Factorii ce influențează reducerea costurilor își vor dovedi pe deplin eficacitatea doar dacă prestatorii și companiile de asigurări ineficiente, care oferă servicii de calitate inferioară vor putea da faliment. Orice piață competitivă sănătoasă, îi obligă pe „actorii” slabi să părăsească „scena”, aceștia fiind înlocuiți de alții eficienți. Rezultatul final: reducerea costurilor fără compromiterea calității.

Închiderea unor spitale sau a unor servicii din cadrul spitalelor, este considerată o politică publică radicală. Comunitățile beneficiază de servicii medicale ca îngrijirile medicale în caz de urgență, servici-ile de obstetrică obișnuite, însă în cazul, serviciilor complexe, cum ar fi intervențiile obstetrice riscante, tratamentul traumatismelor ș.a., regionalizarea și raționalizarea este soluția care ar contribui la îm-bunătățirea semnificativă atât a calității, cât și a eficienței.

Deși deplasarea pacientului la o unitate regională poate părea o alternativă scumpă și incomodă, costurile mai mici și garanția obți-nerii unor rezultate medicale mai bune pe termen scurt și lung, pot face din aceasta cu ușurință o soluție benefică pentru toate părțile interesate.

Stimularea concurenței productive. Pentru a rezolva problema concurenței în sectorul sanitar, acesta trebuie să cuprindă patru ele-mente:Stimulente adecvate unui concurențe productive.Cuprinderea cu asigurări a întregii populații cu scopul de a

realiza dezideratul eficienței economice;Informații relevante care să asigure o alegere în cunoștință

de cauză;Un ritm înalt al inovării, care să asigure îmbunătățirea susți-

nută a activității.

125

Dilema sistemului de sănătate are la bază premisa că, din mo-ment ce nu s-a reușit reducerea costurilor în trecut, concurența nu va putea să facă acest lucru nici în viitor. În mod paradoxal, concu-rența, factor puternic ce determină atât îmbunătățirea calității, cât și reducerea costurilor, pare a „împinge” în sus costurile din siste-mul sanitar. Problema însă, o reprezintă plățile distorsionate care le permit plătitorilor, prestatorilor și furnizorilor de medicamente și dispozitive medicale să prospere, în timp ce costurile se majorează.

Concurența productivă în sectorul sănătății poate fi stimulată, dacă se respectă următoarele condiții:Se evită concentrarea excesivă. Prestatorii trebuie obligați să

concureze unul împotriva altuia prin calitatea și prețul ser-viciilor.

Se mențin legile antitrust cu scopul de a asigura o concurență sănătoasă.

Se permite ieșirea de pe piață a prestatorilor de servicii de calitate necorespunzătoare atunci când concurența la nivel regional nu este limitată. Posibilitatea de a prospera trebuie asociată cu riscul eșecului.

Concurența eficace are la bază libertatea de a alege și va da rezul-tate doar atunci când deciziile luate de către prestatorii de servicii, medicii care fac trimiteri, plătitori și pacienți se vor baza pe informa-ții relevante, comparabile cu privire la tarife și la rezultatele actului medical. Fără acest gen de informații se riscă sacrificarea calității pentru atingerea dezideratelor accesului la servicii și reducerii cos-turilor. Elaborarea unor mijloace pertinente și accesibile de evaluare a rezultatelor actului medical trebuie să fie una dintre prioritățile activității de cercetare la nivel național [14].

126

9. Cererea de servicii de sănătate

9.1. Noțiuneşiformedemanifestareacererii

Cererea reprezintă cantitatea dintr-un anumit bun pe care consu-matorul dorește și poate să o cumpere într-un anumit interval de timp, la un anumit nivel al prețului [5].

Cererea presupune nu numai o dorință, ci și capacitatea consu-matorului de a procura o cantitate dintr-un anumit bun într-o anu-mită perioadă de timp. În acest sens, nu poate fi calificată drept ce-rere, nevoia unei persoane lipsite de mijloace bănești de a-și procura acest bun.

Un prim factor ce determină apariția cererii este nevoia socia-lă. Deși este factorul determinant, cererea poate evolua sau nu în același sens și în aceeași măsură în care evoluează nevoia socială, și aceasta deoarece, de regulă, se află sub nivelul nevoii sociale, fiind limitată atât de posibilitățile consumatorului (veniturile acestuia), cât și de posibilitățile producătorului (caracterul limitat al resurse-lor de care dispune acesta la un moment dat). Partea nevoii sociale care poate fi satisfăcută la un moment dat pe piață formează nevoia socială solvabilă.

Nevoia socială poate fi satisfăcută și în afara pieței, direct prin producție proprie sau prin retribuirea în natură, cazuri în care nu contribuie la formarea cererii. În cazul nevoii sociale de servicii, spre deosebire de produse, lucrul acesta este mult mai pregnant. Prin ce-rerea de servicii se satisface partea principală a nevoii sociale, astfel încât, cererea de servicii este determinată de trei condiții esențiale de existență:

• Disponibilitatea de a cumpăra serviciul respectiv;• Existență dorinței clientului de a consuma într-o anumită

cantitate un serviciu;• Posibilitatea de a achiziționa serviciul respectiv, determinată

în principal de solvabilitatea consumatorului.

127

În cazul nevoii sociale de servicii sunt frecvente situațiile în care un consumator, deși dorește un serviciu și este solvabil (are posibili-tate de a-l cumpăra) în funcție de tradiții, abilități, preferințe sau pa-siuni poate opta, de exemplu, pentru servicii domestice sau self-ser-vice. În acest caz, consumatorul nu contribuie la formarea cererii de servicii [7].

Cererea de servicii poate fi întâlnită în diverse forme de manifes-tare, datorită ariei foarte largi de cuprindere, dinamismului, mobili-tății și complexității sectorului terțiar [6]:

a. Din punct de vedere al solvabilității:Cerereefectivă, care se manifestă pe piață și care poate fi

satisfăcută. Acest tip de cerere îndeplinește două condiții și anume: existența pe piață a serviciului și capacitatea cumpărătorului de a plăti pentru serviciul respectiv.

Cererea potențială, reprezentată de nevoile reale, dar, care nu poate fi satisfăcută datorită incapacității unuia dintre cei doi agenți economici de a asigura producerea și/sau comercializarea și consumul.

b. După modul de manifestare în timp, cererea de servicii poate fi:Cerere curentă, specifică serviciilor ce prezintă un grad

sporit de necesitate pentru una sau mai multe categorii de consumatori (serviciile de asistență medicală primară).

Cereresezonieră, specifică serviciilor a căror necesitate sau posibilitate de consum apar cu o anumită periodicita-te (serviciile medicale acordate în urma traumatismelor suferite pe timp de iarnă).

Cerereocazională sau rară, care se manifestă numai în anumite condiții determinate de ocazii sau evenimente cu caracter de excepție pentru consumatori (epidemiile sau pandemiile).

c. Din punct de vedere al gradului de corelare cu oferta:Cereresatisfăcută, care, în timpul manifestării pe piață,

întâlnește o ofertă echivalentă atât din punct de vedere cantitativ, cât și structural.

128

Cererenesatisfăcută, este reprezentată de acea nevoie socială, pentru care în momentul manifestării pe piață nu există corespondență cu oferta de servicii. Identifica-rea cererii nesatisfăcute prezintă o deosebită importanță pentru întreprinzători, deoarece pe baza acesteia își pot fundamenta decizia de dezvoltare a afacerilor, oferind pe piață tocmai serviciile pentru care s-a manifestat cererea, dar pentru care pe piață nu s-a regăsit o ofertă echivalen-tă.

d. Din punct de vedere al manifestării în timp sau al trendului, avem:Cerere constantă, care se menține relativ neschimbată

pentru o perioadă de timp mai îndelungată (îngrijirile medicale pentru bolile cardiovasculare).

Cerereadescrescătoare, care se manifestă în cazul servi-ciilor a căror intensitate a cererii a devenit inferioară ser-viciilor concurente sau serviciilor care satisfac aceleași nevoi, dar la nivel superior (servicii de ultrasonografie bidimensională - USG 2D).

Cererea crescătoare, care se manifestă în cazul servi-ciilor pentru care influența factorilor determinanți are drept rezultat sporirea solicitărilor din partea consuma-torilor (servicii de ultrasonografie tridimensională - USG 3D).

e. În funcție de agentul economic care exprimă cererea de servi-cii, se deosebește:Cerereindividuală, care se manifestă din partea unui in-

divid, întreprindere sau instituție pentru un anumit ser-viciu.

Cerereagregată, care reprezintă, pe de o parte, însuma-rea tuturor cererilor individuale de pe piața unui servi-ciu într-o perioadă de timp și, pe de altă parte, reprezintă ansamblul cheltuielilor realizate în cadrul unei economii naționale pentru procurarea serviciilor.

129

9.2. Factoriideinfluențăaicererii

Cererea este o mărime variabilă, care poate să crească sau să sca-dă în funcție de un șir de factori, denumiți și condiții ale cererii.

Condiția principală care determină modificarea cererii este schimbarea prețului la bunul/serviciul respectiv. Relațiile de cauza-litate dintre cerere și preț formează conținutul legii cererii.

Legeacererii exprimă raportul de interdependență dintre modifi-carea prețului unitar al unui produs/serviciu și schimbarea cantității cerute. O dată cu creșterea prețului la un bun, cantitatea cerută de consumator tinde să scadă și invers, o scădere a prețului generează tendința de sporire a cantității cerute.

114  

Condiţia principală care determină modificarea cererii este schimbareapreţuluilabunul/serviciulrespectiv.Relaţiiledecauzalitatedintrecerereşipreţformeazăconţinutullegiicererii.Legeacereriiexprimăraportuldeinterdependenţădintremodificareapreţului

unitaralunuiprodus/serviciuşischimbareacantităţiicerute.Odatăcucreştereapreţului la un bun, cantitatea cerută de consumator tinde să scadă şi invers, oscădereapreţuluigenereazătendinţadesporireacantităţiicerute.

Figura9.2.1.EfectelecreşteriipreţuluiasupracereriiCurbacererii(C)constituieoreprezentaregraficăarelaţieidintrepreţul(P)

unuibun/serviciuşicantitateadinacelbun(Q)cerutădecumpărători(fig.9.2.1)[5]

Identificarea şi studierea factorilor de influenţă ai cererii de serviciireprezintă o etapă importantă în procesul complex de evaluare cantitativă şicalitativă a serviciilor, care sunt preponderente în sistemul de sănătate.Rezultatele obţinute din acest demers ştiinţific constituie o bază înfundamentarea investiţiilor în acest domeniu, precum şi în fundamentareapoliticilordepiaţăaleofertanţilordeservicii[6].

Factoriideinfluenţăaicereriideserviciisepotgrupaîndouămaricategorii[6]:1.Factoriigeneraliaicereriideservicii–dinaceastăcategoriedefactorifac

parte:a) Preţurile/tarifele practicate care constituie un factor puternic de

influenţă a cererii de servicii, deoarece când tariful unui serviciu creşte,consumatorul va cumpăra o cantitate mai mică din serviciul respectiv.

Figura 9.2.1. Efectele creșterii prețului asupra cererii

Curba cererii (C) constituie o reprezentare grafică a relației din-tre prețul (P) unui bun/serviciu și cantitatea din acel bun (Q) cerută de cumpărători (fig. 9.2.1) [5]

Identificarea și studierea factorilor de influență ai cererii de ser-vicii reprezintă o etapă importantă în procesul complex de evaluare cantitativă și calitativă a serviciilor, care sunt preponderente în siste-mul de sănătate. Rezultatele obținute din acest demers științific con-stituie o bază în fundamentarea investițiilor în acest domeniu, precum și în fundamentarea politicilor de piață ale ofertanților de servicii [6].

130

Factorii de influență ai cererii de servicii se pot grupa în două mari categorii [6]:

1. Factoriigeneraliaicereriideservicii – din această catego-rie de factori fac parte:

a) Prețurile/tarifele practicate care constituie un factor pu-ternic de influență a cererii de servicii, deoarece când tariful unui serviciu crește, consumatorul va cumpăra o cantitate mai mică din serviciul respectiv. Există două ex-plicații pentru aceasta. În primul rând, stabilind un tarif mai mare pentru un serviciu pe care înainte îl cumpăra cu mult mai puțin, va reduce o parte din venitul său. A doua situație intervine când consumatorul răspunde creșterii tarifului unui serviciu în strânsă legătură cu alte servicii, acesta trecând cu ușurință în înlocuirea serviciului re-spectiv cu un altul pe care își permite să îl plătească la același preț pe care îl aloca serviciului anterior. În general se poate afirma că cererea pentru un serviciu este invers proporțională cu tariful, în condițiile menținerii unui ni-vel constant pentru ceilalți factori.

Modificările cererii de servicii în funcție de tarifele practicate de-pind de:

nivelul inițial al tarifului;calitatea serviciului respectiv;reportul existent între calitatea și tariful serviciului

respectiv;elasticitatea cererii în raport cu tariful practicat.

b) Veniturile consumatorului reprezintă un alt factor de in-fluență a cererii de servicii. În funcție de evoluția cererii, determinată de modificarea veniturilor consumatorului, serviciile pot fi:serviciinormale, a căror cerere crește sau scade în

aceeași direcție cu venitul consumatorului;servicii inferioare, a căror cerere evoluează în sens

contrar veniturilor consumatorului.

131

Efectele influenței veniturilor consumatorului asupra cererii de servicii poate fi diferit, în funcție de mediul economico-social în care se manifestă cererea pentru un serviciu sau altul.

c) Tarifele serviciilor substituibile. Serviciile substituibile sunt acele servicii care satisfac nevoi similare. Dacă tari-ful la unul dintre servicii crește, are loc sporirea cererii la serviciul substituibil. În funcție de gradul de substituibi-litate, serviciile pot fi:perfectsubstituibile, atunci când utilitatea serviciu-

lui substituit este aproximativ egală cu cea a substi-tuentului;

parțialsubstituibile, atunci când substituirea se rea-lizează doar într-o anumită proporție.

Foarte important este să se cunoască disponibilitatea consuma-torului de a substitui un serviciu cu altul.

d) Tarifele serviciilor complementare influențează nivelul și evoluția cererii de servicii în sens contrar. Principala caracteristică a serviciilor complementare se referă la manifestarea utilității serviciilor consumate împreună, iar creșterea tarifului la unul dintre servicii, diminuează consumul ambelor servicii. În funcție de gradul de com-plementaritate, serviciile pot fi:strictcomplementare, în cazul cărora gradul de com-

plementari-tate este apropiat de 1;parțialcomplementare, care au un grad de comple-

mentaritate diferit de 1.

e) Preferințele consumatorului pentru un anumit servi-ciu influențează direct evoluția cererii, astfel, dacă vor crește preferințele cumpărătorilor pentru un anumit serviciu, cererea totală pentru acel serviciu va crește. Preferințele consumatorului pot fi identificate prin cer-cetări de marketing și, în general, rămân constante pe perioade mai îndelungate de timp. Acest factor prezintă anumite valențe:

132

evidențiază anumite aspecte calitative cu influențe asupra cererii de servicii;

stă la baza criteriilor de segmentare a ofertei de ser-vicii;

permite evaluarea cantitativă a cererii de servicii în urma unor analize complexe, în principal, a restricții-lor de natură financiară.

f) Factorul timp este mai puțin important în evaluarea cere-rii de servicii, mai ales dacă avem în vedere simultaneita-tea producției și a consumului. Acest factor prezintă inte-res doar în măsura necesității pregătirii producătorului pentru a fi capabil de a oferi un anumit serviciu.

2. Factoriispecificideinfluențăaicereriideservicii. Secto-rul terțiar este deosebit de vast și prezintă un grad ridicat de com-plexitate. De aceea, concomitent cu acțiunea factorilor cu caracter general, cererea de servicii este influențată de o serie de factori cu caracter specific. Specificitatea factorilor de influență se diferențiază pe principalele categorii de servicii:

a) Factorii specifici cererii de servicii prestate pentru popula-ție. Din această categorie fac parte următorii factori:Factorii demografici au o influență directă asupra

structurii și dinamicii cererii de servicii pentru popu-lație. Aceștia sunt:o numărul populației;o structura pe sexe și pe grupe de vârstă a popula-

ției;o repartiția teritorială a populației, atât din punct

de vedere numeric, cât și al structurii pe sexe și pe grupe de vârstă.

Dintre factorii socio-culturali ce influențează cere-rea de servicii se evidențiază schimbările sociale, ur-banismul și apartenența la un anumit mediu cultural ce dispune de tradiții, obiceiuri și mentalități proprii. Această influență se poate observa, însă, și în sens contrar, deoarece și serviciile pot influența evoluția

133

factorilor socio-culturali. De exemplu, dezvoltarea mijloacelor și căilor de comunicație contribuie sub-stanțial la creșterea și diversificarea nevoilor consu-matorilor de servicii.

Raportultimpliber–venituri influențează evoluția cantitativă și structurală a cererii de servicii. În prac-tică, în funcție de raportul timp liber – venituri, con-sumatorii se pot afla în următoarele situații:o Venituri mari și timp liber limitat – situație specifi-

că populației de vârstă medie, care este preocupată în principal de activitatea profesională și este mare consumatoare de servicii în general, dar nu cel mai important consumator de servicii de sănătate.

o Venituri mari și timp liber – în această situație se regăsește o mică categorie a populației, care este preocupată de petrecerea cât mai agreabilă a tim-pului liber.

o Venituri mici – situație specifică unei anumite categorii de consumatori, care sunt nevoiți să renunțe la anumite servicii sau să le substituie. Acești consumatori contribuie la formarea cererii de servicii de primă necesitate (inclusiv și a cererii de servicii medicale).

a) Factorii specifici cererii de servicii pentru întreprinderi/in-stituții. La identificarea și analiza acestor factori de influen-ță ai cererii de servicii, se impune necesitatea cunoașterii celor două elemente fundamentale ale mediului întreprin-derii: mediul intern, care se află sub controlul direct al ma-nagementului întreprinderii și mediul extern, cu cele două componente: micromediul și macromediul. Complexitatea mediului intern reprezintă rezultatul efectelor tehnologi-ilor moderne asupra organizației. Referitor la dinamismul mediului extern trebuie subliniat în mod deosebit aportul pe care l-au avut amplificarea concurenței, forța furnizori-lor de bunuri și servicii, precum și forța clienților.

134

b) Factorii specifici cererii de servicii internaționale. Din ca-drul acestei categorii de factori fac parte:Creşterea veniturilor şi modificarea cheltuielilor

deconsumalepopulației – au o influență puternică asupra serviciilor internaționale, ca urmare a modifi-cărilor preferințelor și a stilului de viață ale diverse-lor categorii de consumatori.

Dezvoltareaşiliberalizareacomerțuluicubunuri– a determinat dezvoltarea serviciilor complementa-re (transport, asigurări, servicii bancare etc.).

Evoluțiaprogresuluiştiințificşitehnic– a condus la amplificarea serviciilor privind transferul de tehnolo-gie, serviciilor de inginerie și informatică, a serviciilor de protecție a informațiilor.

Expansiuneaactivitățilorcompaniilormultinațio-naleare ca efecte dinamismul serviciilor de cercetare a piețelor, creșterea serviciilor de telecomunicații ș.a.

9.3. Elasticitateacererii

Pentru a calcula modul în care reacționează cantitatea cerută la modificările factorilor enumerați mai sus și pentru a urmări evolu-ția acesteia în funcție de aceste influențe se utilizează coeficienții de elasticitate ai cererii. Cu toate că se pot calcula pentru fiecare din in-fluențele enumerate mai sus, de cele mai multe ori, se practică calcu-lul elasticității cererii în funcție de preț/tarif, respectiv a elasticității cererii în funcție de venit.

Modificarea relativă a cantității cerute în funcție de influența unui anumit factor sau, altfel spus, gradul de sensibilitate al cererii față de mo-dificarea prețului sau al altor factori, se numește elasticitateacererii[5].

a)Elasticitateacereriiînfuncțiedepreț. Modificările cantită-ților cumpărate de consumatori generate de modificările prețului de vânzare poartă numele de elasticitate a cererii în funcție de preț [3].

Legea descreșterii cererii în funcție de creșterea prețului ne ofe-ră o imagine asupra sensului de mișcare a celor doi parametrii. Cât

135

de mult se modifică însă cererea în condițiile modificării prețului se poate calcula cu ajutorul coeficientuluideelasticitate, definit ca un raport între modificarea procentuală a cantității cerute și modifica-rea procentuală a prețului.

Notând cu KEp coeficientul de elasticitate a cererii în funcție de preț, obținem:

KEp= ∆Q(%)∆P(%)

KEp = ∆QQ0

/ ∆PP0

= (Q1 – Q0)

Q0 /

(P1 – P0)P0

unde:Q(%) – schimbarea procentuală a cantității;ΔP(%) – schimbarea procentuală a prețului;ΔQ – variația cantității;Qo – cantitatea din perioada inițială;Q1 – cantitatea în perioada curentă;ΔP – variația prețului;P0 – prețul din perioada inițială;P1 – prețul în perioada curentă.

119  

coeficientuluideelasticitate,definitcaunraportîntremodificareaprocentualăacantităţiiceruteșimodificareaprocentualăapreţului.

NotândcuKEpcoeficientuldeelasticitateacereriiînfuncţiedepreţ,obţinem:

KEp=

KEp= / = /

unde:Q(%)–schimbareaprocentualăacantităţii;ΔP(%)–schimbareaprocentualăapreţului;ΔQ–variaţiacantităţii;Qo–cantitateadinperioadainiţială;Q1–cantitateaînperioadacurentă;ΔP–variaţiapreţului;P0–preţuldinperioadainiţială;P1–preţulînperioadacurentă.

Preţ

P1

P0

Preţ

P1

P0

Preţ

P1

P0

Preţ

P1

P0

Q1 Q0 Cantitate Q1 Q0 Cantitate Cerere elastică Cerere perfect elastică

Preţ

P1

P0

Q Cantitate Q1Q0 Cantitate Q1Q0 Cantitate Cerere perfect inelastică Cerere inelastică Cerere cu elasticitate unitară

Figura9.3.1.ElasticitateacereriiînraportcupreţulFigura 9.3.1. Elasticitatea cererii în raport cu prețul

136

Bunurile răspund în mod diferit modificării prețului. Din acest punct de vedere distingem [3]:Bunuri cu cerere elastică – sunt acele bunuri a căror cerere

crește cu mai mult de o unitate în condițiile scăderii prețului de vânzare cu o unitate; volumul valoric al vânzărilor totale (calcu-lat ca produs între prețul unitar și cantitate) crește. Pentru acest tip de bunuri, coeficientul de elasticitate a cererii în funcție de preț este subunitar și negativ (având o valoare cuprinsă între mi-nus infinit și minus unu):

-∞ < KEp< -1

Situația extremă în cadrul acestei categorii o constituie bunurilecucerereperfectelastică, caz în care modificarea prețului (în sensul creșterii lui) cu o valoare infinitezimală generează o reacție a cererii care tinde spre minus infinit:

KEp =-∞

Bunuricucerereinelastică sau rigidă - sunt acele bunuri a că-ror cerere crește cu mai puțin de o unitate în condițiile scăderii prețului cu o unitate; volumul valoric al vânzărilor totale scade. În situația acestui tip de bunuri coeficientul de elasticitate a ce-rerii în funcție de preț este mai mare decât minus unu și mai mic decât zero:

-1 < KEp< 0.

Situația extremă în cadrul acestei categorii de bunuri o constituie bunurilecucerereperfectinelastică sau perfectrigidă, caz în care modificarea prețului nu provoacă absolut nici o reacție a cantității cerute, aceasta rămânând neschimbată la orice nivel al prețului:

KEp = 0.

Bunuricuelasticitateunitară – sunt acele bunuri a căror ce-rere crește cu o unitate în condițiile în care prețul scade cu o unitate, volumul valoric la vânzărilor rămânând în linii mari ne-schimbat. În această situație, valoarea coeficientului de elastici-tate este de minus unu:

137

KEp = - 1

De remarcat că, în mod normal, coeficientul de elasticitate a ce-rerii în funcție de preț este negativ, datorită faptului că se formează prin raportul dintre o mărime pozitivă (creșterea cantității cerute) și una negativă (creșterea prețului) sau invers.

Elasticitatea cererii în funcție de preț este influențată de urmă-torii factori [3]:

• ponderea consumului în totalul veniturilor unei familii. Cu cât partea destinată consumului din venitul unei familii este mai mare, cu atât elasticitatea cantității cerute față de preț este mai mare;

• gradul de substituibilitate (rata marginală de substituție). Cu cât acest grad este mai ridicat, cu atât elasticitatea cererii în funcție de preț este mai mare.

b)Elasticitateacereriiînfuncțiedevenit. Modificările cantită-ților cumpărate de consumatori generate de modificările veniturilor acestora poartă numele de elasticitatea cererii în funcție de venit.

Coeficientul de elasticitate a cererii în funcție de venit KEv se cal-culează astfel [3]:

KEv= ∆Q(%)∆V(%)

KEv = ∆QQ0

/ ∆VV0

= (Q1 – Q0)

Q0 /

(V1 – V0)V0

unde: ΔQ(%) – schimbarea procentuală a cantității,ΔV(%) – schimbarea procentuală a venitului,ΔQ – variația cantității;Qo –cantitatea din perioada inițială;Q1 –cantitatea în perioada curentă;ΔV – variația venitului;V0 = venitul din perioada inițială;V1 = venitul în perioada curentă.

138

După elasticitatea cererii în raport cu venitul (KEv) există urmă-toarele categorii de bunuri [3]:

bunurinormale – sunt cele pentru care venitul și ce-rerea evoluează în aceeași direcție

KEv<1

bunuri inferioare – sunt cele pentru care cererea și venitul evoluează în sensuri diferite, consumul scade la o creștere a venitului

KEv<0

bunuri superioare – sunt cele pentru care cererea crește relativ mai repede în raport cu creșterea venitului

KEv>1

9.4. Caracteristicilecereriideserviciimedicale

Sistemul economic influențează volumul fondurilor destinate ocro-tirii sănătății și, implicit, posibilitățile de acordare a îngrijirilor medica-le. Totodată, sistemul de sănătate se află într-o permanentă concurență cu celelalte categorii de nevoi sociale, fiind apreciat ca prioritar.

Este cunoscută și acceptată ideea că sănătatea are un caracter de utilitate subiectivă, dar pentru a releva aceste aspecte specifice, este necesar să se studieze cererea de servicii medicale prin prisma eva-luării activității sanitare. Așadar, trebuie să se stabilească, mai întâi, locul „consumului” de îngrijiri medicale în funcție de caracteristicile generale și specifice ale unităților sanitare. În al doilea rând, trebuie să se studieze cererea de servicii medicale propriu-zisă, în raport cu patologia existentă.

Din această perspectivă este cert că nu se poate vorbi de o „cere-re” în sens economic tradițional. Dacă în metodologia clasică se stu-diază problematica cererii prin prismele microeconomice ale pieței de bunuri și servicii, în sfera serviciilor medicale este oportună ana-liza în contextul factorilor socio-economici, care justifică volumul și calitatea îngrijirilor medicale [16].

139

Serviciile de îngrijire a sănătății sunt considerate bunuri de con-sum, având, totuși, unele caracteristici particulare [15]:existența unei asimetrii în informație între producătorul de

servicii (medic) și consumatorul acestora (pacient);consumatorul este aproape întotdeauna nesigur asupra cali-

tății produsului;cererea pentru servicii de îngrijire a sănătății este imprevizi-

bilă și nu are un caracter regulat;costul serviciilor de îngrijire a sănătății este mare.

Nevoia pentru sănătate reprezintă capacitatea de a beneficia de pe urma unei stări fizice sau psihice, în așa fel, încât individul să-și poată desfășura activitatea în cadrul societății, pe când nevoia pen-tru servicii de sănătate reprezintă capacitatea de a beneficia de pe urma unui tratament.

În momentul în care nevoia este exprimată, ea se transformă în cerere, dar acest lucru se întâmplă doar în cazul în care nevoia este resimțită, iar individul este capabil și dorește să plătească pentru a-și satisface nevoia respectivă.

Cererea pentru sănătate depinde de cererea pentru o alimenta-ție sănătoasă, pentru o rețea de canalizare corespunzătoare, igienă, exercițiu fizic, consum moderat de alcool, absența fumatului, condiții bune de locuit, ocupații care nu implică risc, și mulți alți factori.

Cererea pentru îngrijiri medicale este derivată din cererea pen-tru sănătate. Câteodată, cererea pentru sănătate și cererea pentru îngrijiri de sănătate sunt invers proporționale. Cu cât este mai mare cererea pentru sănătate, cu atât este mai scăzută cererea pentru în-grijiri [15].

Cererea pentru sănătate este influențată în principal de: • nivelul de educație;• venitul indivizilor;• modul de apreciere și valoarea acordată de individ

propriei stări de sănătate;• perceperea importanței vieții;• nivelul de cultură.

140

Cererea pentru îngrijiri de sănătate este influențată de trei tipuri de factori [15]:

a.Factoricarețindepacient:• nevoi percepute;• caracteristici personale (vârstă, sex, etc.);• educație/nivel de cunoștințe;• comportament față de îngrijirea de sine;• venit;• cererea pentru sănătate.

b.Factoricarețindeserviciiledesănătate:• costul serviciilor;• accesibilitate;• comportamentul profesioniștilor;• îngrijirile preventive;• educația pentru sănătate.

c.Factoricarețindesocietate:• nivel de dezvoltare socio-economică;• caracteristici demografice (mărime, structura pe gru-

pe de vârstă, etc.);• perceperea valorii stării de sănătate.

Pe domenii de asistență medicală, se constată ponderea ridicată a cererii de servicii medicale spitalicești și a asigurării cu medica-mente gratuite și compensate în ambulatoriu, situație ce caracteri-zează țările cu nivel socio-economic scăzut. La polul opus se situează țările dezvoltate unde atenția este îndreptată către măsurile de pre-venție a îmbolnăvirilor, tratamentul curativ și de recuperare-reabi-litare. Politica sanitară a țărilor în curs de dezvoltare, inclusiv și a Republicii Moldova vizează, în contextul unor constrângeri financi-are, prioritizarea asistenței medicale primare și specializate de am-bulatoriu, în defavoarea asistenței medicale spitalicești, care implică cheltuieli ridicate. Această strategie de substituire a domeniilor de asistență medicală, conduce la modificări în evoluția cererii de îngri-jiri medicale.

141

Asigurarea unui nivel optim al cererii de servicii medicale este dificil de realizat, întrucât nu pot fi efectuate analize economice de specialitate, utilizând numai date statistice globale sau fluxuri de cheltuieli. Sunt necesare și elemente care iau în considerare particu-laritățile organizaționale specifice sistemului sanitar și fiecărui do-meniu de asistență medicală. De asemenea, trebuie de avut în vedere și aspectele de ordin social, categoriile de persoane care beneficiază de asistența medicală gratuită, nivelul de acces gratuit sau cu plată la serviciile medicale, existența listelor de așteptare la unele servicii medicale, instituțiile decidente în problemele sanitare ș.a. [16]

Constatările principale ale analizelor efectuate privind optimiza-rea cererii de servicii medicale sunt următoarele [16]:stabilirea nivelului optim al cererii de servicii medicale și a

cheltuielilor pentru sănătate trebuie să țină seama de posibi-litățile de finanțare;

reglarea cererii numai în condițiile stabilirii unor limite co-respunză-toare de cheltuieli, în mod aprioric;

buna gestionare a cheltuielilor pentru sănătate și nivelul co-respunzător al cererii de servicii medicale se asigură numai printr-o structurare corespunzătoare a sistemului sanitar în ansamblul său;

sistemul decizional în sănătate trebuie să se realizeze prin-tr-un aparat unic de decizie, cu asumarea responsabilității pentru hotărârile luate.

9.5 Metodedeanalizăacererii

Pentru studierea cererii de servicii există o paletă largă de meto-de, care și-au dovedit valabilitatea și în cazul bunurilor de consum. Spre deosebire de acestea, în cazul serviciilor, dificultatea întâmpi-nată se referă la calitatea informațiilor privind cererea de servicii, dificultate cauzată de complexitatea, diversitatea și caracteristicile serviciilor [7].

În funcție de modalitatea de abordare și modul de rezolvare, me-todele de studiere a cererii de servicii se pot grupa astfel [7]:

142

Metodeanalitice – se bazează pe metode matemati-ce, care, rezolvate analitic, oferă soluții optime în raport cu obiectivele stabilite și valorile parametrilor luați în consi-derare. În cazul în care metodele utilizate sunt deosebit de complexe, atunci studiul comportamentelor și soluționarea lor poate fi făcut utilizând tehnici de simulare. În acest caz, nu se obține direct soluția optimă, ci un șir de soluții corespun-zătoare scenariilor imaginare.Metode statistice – sunt utilizate pentru studierea

seriilor de date empirice, care caracterizează evoluțiile piețe-lor pe perioadele anterioare și, pe baza tendințelor identifi-cate, oferă o imagine asupra evoluției viitoare a indicatorilor analizați.

Dintre metodele statistice utilizate în studiul cererii de servicii sunt metodele bazate pe analiza corelațiilor statisti-ce, metoda sporului mediu, metoda indicelui mediu, metoda extrapolării, precum și metoda lanțurilor Markov.Metodele normative se bazează pe utilizarea unor

„norme” de consum determinate, de regulă, statistic, norme care caracterizează volumul cererii individuale și/sau colec-tive pentru o serie de servicii, în mare parte de interes public și care se produc pe piețe de monopol natural (distribuție de energie electrică, termică, apă ș.a.), precum și pentru unele servicii medicale, de transport, ș.a.

143

10. Oferta serviciilor de sănătate

10.1.Noțiunedeofertă.Legeaofertei

Producția de servicii de sănătate constituie un răspuns, o conse-cință a manifestării, dezvoltării și diversificării nevoii sociale pentru aceste servicii. Producția realizată în vederea satisfacerii nevoilor de servicii se manifestă pe piață sub formă de ofertă.

Oferta reprezintă cantitatea de bunuri/servicii pe care producă-torii și comercianții sunt dispuși să o vândă într-o perioadă de timp, la un anumit nivel al prețului. De obicei, cantitatea de bunuri vândută este mai mică decât cantitatea de bunuri oferită pe piață.

Spre deosebire de cerere, dependența ofertei de preț este una cât se poate de directă, astfel, cu cât prețul este mai ridicat, cu atât este mai mare cantitatea de bunuri/servicii oferită. Interdependența dintre schimbarea prețului și modificarea cantității de bunuri/servicii oferite constituie con-ținutul legiiofertei: creșterea (reducerea) prețului unitar determină creș-terea (reducerea) cantității oferite din bunul/ serviciul respectiv.

Curba ofertei constituie o reprezentare grafică a interdependen-ței dintre prețul unui bun și cantitatea oferită din acest bun. Grafic relația dintre preț și ofertă este reprezentată în fig. 10.1.1, unde P re-prezintă prețul pe unitate de produs, iar Q – cantitățile oferite [5, 7].

126  

(distribuţiedeenergieelectrică,termică,apăş.a.),precumşipentruuneleserviciimedicale,detransport,ş.a.

10.Ofertaserviciilordesănătate10.1 Noţiunedeofertă.LegeaoferteiProducţia de servicii de sănătate constituie un răspuns, o consecinţă a

manifestării, dezvoltării şi diversificării nevoii sociale pentru aceste servicii.Producţia realizată în vederea satisfacerii nevoilor de servicii se manifestă pepiaţăsubformădeofertă.Oferta reprezintă cantitatea de bunuri/servicii pe care producătorii şi

comercianţiisuntdispuşisăovândăîntr‐operioadădetimp,launanumitnivelalpreţului.Deobicei, cantitateadebunurivândutăestemaimicădecâtcantitateadebunurioferităpepiaţă.

Spredeosebiredecerere,dependenţaoferteidepreţesteunacâtsepoatededirectă,astfel,cucâtpreţulestemairidicat,cuatâtestemaimarecantitateadebunuri/servicii oferită. Interdependenţa dintre schimbarea preţului şimodificarea cantităţii de bunuri/servicii oferite constituie conţinutul legiiofertei: creşterea (reducerea) preţului unitar determină creşterea (reducerea)cantităţiioferitedinbunul/serviciulrespectiv.

Curba ofertei constituie o reprezentare grafică a interdependenţei dintrepreţul unui bun şi cantitatea oferită din acest bun. Grafic relaţia dintre preţ şiofertă este reprezentată în fig. 10.1.1, unde P reprezintă preţul pe unitate deprodus,iarQ–cantităţileoferite[5,7].

Figura10.1.1.CurbaoferteiFigura 10.1.1. Curba ofertei

144

În teoria economică, există două modalități de abordare a ofer-tei [7]:

1. Oferta individuală reprezintă oferta la nivelul unui singur agent economic și reprezintă cantitățile dintr-un bun/servi-ciu, pe care acesta dorește și este capabil să le pună în vânza-re la un moment dat și la un anumit preț al pieței. Pot fi iden-tificate mai multe aspecte importante ale ofertei individuale și anume:

• Agentul economic să fie dispus să producă un anumit bun sau serviciu. Aceasta decurge din dreptul său de a alege liber dacă dorește sau nu să întreprindă o aface-re în domeniul respectiv și dacă da, care anume.

• Necesitatea ca producătorul să fie capabil să producă serviciul respectiv. Este vorba de capacitatea acestuia de a asigura resursele umane, materiale, informațio-nale, tehnologice și financiare necesare desfășurării procesului de producție. Aceasta constituie o restric-ție destul de puternică asupra mulțimii doritorilor de a produce bunul/serviciul.

• Necesitatea ca nivelul costurilor de producere și co-mercializare a bunului/serviciului să fie mai mic sau cel mult egal cu nivelul veniturilor încasate din vân-zarea bunului/serviciului. În caz contrar producerea este nerentabilă și poate duce mai devreme sau mai târziu la falimentul producătorului.

2. Oferta agregată reprezintă cantitățile totale de bunuri și servicii pe care piața le pune la dispoziția cumpărătorilor la un moment dat, la fiecare preț în parte. Poate fi calculată ca sumă a ofertelor individuale și, în consecință, cu cât mai mulți producători pe piață, cu atât prețul pieței depinde mai puțin de fiecare producător, ceea ce semnifică o deplasare a tipului concurenței de la monopson sau monopol, spre concurența monopolistică.

145

10.2. Factoriideinfluențăaiofertei

Oferta de servicii depinde de o serie de factori, care sunt deter-minați, pe de o parte, de cererea de servicii și de modul cum aceasta se manifestă, iar pe de altă parte de comportamentul producătoru-lui, care, în condiții de raționalitate, urmărește maximizarea eficien-ței acțiunilor sale în confruntarea permanentă cu piața [7].

Principalii factori de influență ai ofertei de servicii sunt [7]:

1. Volumulcererii – nevoia socială manifestată sub forma cererii de servicii este esențială în fundamentarea producției respecti-velor servicii. Însă, din multiplele forme de manifestare, în de-terminarea nivelului ofertei interesează, în primul rând, volumul cererii nesatisfăcute, care nu găsește pe piață o ofertă echivalen-tă. Dezvoltarea unei afaceri într-o asemenea direcție poate fi de-osebit de profitabilă pentru producător.În al doilea rând, prezintă interes și cererea efectivă, pentru care consumatorul este solvabil. Aici intervine însă, pe de o parte, vo-lumul ofertei pentru serviciul respectiv, iar pe de altă parte tari-fele practicate de producătorii existenți pe piață.În al treilea rând, oferta producătorului de servicii poate fi influ-ențată și de o parte a cererii potențiale formată de cumpărătorii insolvabili, în condițiile tarifelor existente la un anumit moment pe piață și care printr-o reducere de tarife vor duce la creșterea volumului cererii efective.

2. Costuriledeproducție. Pentru producător costurile de produc-ție constituie unul din cei mai importanți factori. Un nivel ridicat al costurilor de producție pentru un anumit serviciu constituie o barieră de netrecut pentru un potențial producător. Ceea ce este esențial în privința costurilor, este ca nivelul acestora să fie mai mic sau cel mult egal cu venitul disponibil al producătorului.

3. Prețul/tarifuldepiațăal serviciuluiare anumite particulari-tăți determinate de caracteristicile serviciului. De regulă, tariful unui serviciu este determinat în cea mai mare proporție de că-tre consumator. Rolul pieței este mai puțin determinant, situație care îl avantajează pe consumatorul serviciului.

146

O altă particularitate este dată de serviciile care presupun simul-taneitatea producției și a consumului, însă această situație poa-te duce la constituirea monopolului sau a oligopolului, ceea ce îl dezavantajează pe consumator.

4. Prețurile/tarifele produselor substituibile.Ca și în cazul ce-rerii, produsele substituibile au o influență importantă asupra formării ofertei de servicii, deoarece, în anumite limite, se pot înlocui unele cu altele, determinând manifestarea unor relații de concurență. În aceste condiții este de așteptat ca o parte a cere-rii efective să fie satisfăcută de produsul substituit. Producătorul bunului de substituție va acționa pe piață, ca și producătorul bu-nului propriu-zis, cei doi aflându-se în relații de concurență.

5. Prețurile/tarifele produselor complementare. Serviciile com-plemen-tare se caracterizează prin faptul că nu-și pot manifesta utilitatea decât împreună cu altele și pot avea o influență semnifi-cativă asupra nivelului și evoluției ofertei de servicii. Influența pro-duselor complementare asupra ofertei este cu atât mai mare cu cât se manifestă o tendință ascendentă de asociere atât cu bunurile, cât și cu alte servicii în formarea ofertelor globale de servicii.

6. Taxele, impozitele şi subvențiile influențează și ele oferta de servicii. Chiar dacă taxele, impozitele și subvențiile practicate de stat, afectează direct rezultatele financiare ale ofertanților, ele constituie modalități de intervenție a statului pe piața serviciilor respective. Astfel, o mărire a taxelor și impozitelor duce la redu-cerea ofertei, în timp ce o reducere a acestora are un efect invers. În ceea ce privește corelația subvenții-ofertă, evoluția este în ace-lași sens: o creștere a subvențiilor favorizează creșterea ofertei și invers, reducerea subvențiilor determină reducerea ofertei.

7. Numărulofertanților.În funcție de numărul prestatorilor exis-tenți pe o piață, se creează diferite tipuri de concurență, de la monopol la concurență perfectă. Pentru a putea face o analiză cât mai bună a numărului de ofertanți, se recomandă ca aceasta să nu fie efectuată pe ansamblul pieței serviciilor, fiind necesară o analiză pentru fiecare categorie de servicii oferite, în scopul re-flectării oportunităților de afaceri în domeniul serviciilor și sati-sfacerii cât mai depline a nevoilor consumatorilor.

147

8. Factorultimp– joacă un rol minor în raportul cerere – ofertă din considerentul că serviciile, comparativ cu bunurile, se consumă chiar în momentul producerii lor.

Totuși, în măsura în care producerea unui serviciu presupune pregătirea anterioară a unor condiții, este necesară luarea în calcul și a factorului timp, deoarece interesează, în primul rând, cererea ce se va manifesta în momentul în care producătorul va fi capabil să ofere serviciile sale, și nu cea care se manifestă atunci când condițiile de prestare a serviciului nu sunt îndeplinite. De exemplu: asigurarea din timp cu medicamente și consumabile pentru prestarea servicii-lor medicale de urgență.

10.3. Particularitățileofertei

Particularitățile ofertei de servicii derivă din caracteristicile pro-priu-zise a serviciilor. În continuare vor fi prezentate particularități ale ofertei ce se regăsesc la majoritatea serviciilor [7], inclusiv și la cele de sănătate:

1. Netransferabilitateaofertei este o consecință a nematerialității și a nestocabilității serviciilor. Nematerialitatea și/sau nestoca-bilitatea serviciilor fac imposibilă modificarea volumului ofertei pe o anumită piață prin transferul unor cantități de pe o piață pe alta. De exemplu, volumul ofertei se servicii medicale spitali-cești de un anumit profil dintr-un spital într-o perioadă scurtă de timp, nu poate fi modificat indiferent de evoluția cererii.

2. Dificultatea protecției juridice a serviciului – această parti-cularitate este, de asemenea, o consecință a nematerialității și a intangibilității unor servicii. Nematerialitatea și intangibilitatea amplifică riscul de imitare a produsului și creează dificultăți în identificarea imitatorilor. Pe de altă parte însă, datorită nemate-rialității serviciilor și a participării cumpărătorului la producția serviciului, producătorul poate foarte ușor să-și particularizeze oferta, prestând astfel, teoretic și, într-o oarecare măsură, prac-

148

tic, un alt serviciu. Din aceste considerente, în cazul serviciilor, protecția juridică se limitează la marcă și slogan publicitar.

3. Implicarea consumatorului în producerea serviciului ține de caracteristica de inseparabilitate a serviciului de prestator și con-sumator. Această particularitate este specifică pentru serviciile medicale, de învățământ ș.a. Implicarea consumatorului în produ-cerea serviciului generează, pe de o parte, prestarea unor servicii personali-zate, ceea ce poate crea dificultăți pentru prestator, dar, pe de altă parte, generează un sistem aparte de relații între presta-tor și consumator cu efecte benefice pentru ambele părți. În măsu-ra în care prestatorul este capabil să-și fortifice relațiile cu clienții prin stimularea atașamentului acestora, poate dobândi și menține o poziție favorabilă pe piața serviciului respectiv.

131  

Figura10.3.1.Piramidainversă

4. Organizareaproducţieişistructurareaîntreprinderii/instituţieipornindde la consumatorestedeterminatăde anumite caracteristici ale serviciilor,printre care: inseparabilitatea serviciului de prestator şi consumator,simultaneitatea producţiei şi a consumului, imaterialitatea, nestocabilitatea,precumşiintensificareaconcurenţeipepiaţaserviciilor,auadusînprimplanconsumatorul.Pentruconsumatoruldeservicii,persoanaceamaiimportantăestepersoanadecontactsaupersoanacareîioferăefectivserviciul.Astfel,aapărutoconcepţieprivindstructurareaîntreprinderii/instituţieiprestatoaredeservicii,prezentatăînfig.10.3.1,subformaPiramideiinverse.

5. Oferta de servicii este o ofertă potenţială, care devine efectivă numai înmomentul consumului. Aceasta se datorează atât caracteristicii denestocabilitate, cât şi de simultaneitate a producţiei şi consumului. Deexemplu,ofertadeserviciiaunuicabinetmedicalesteoofertăpotenţială,caresetransformăînefectivăşiseconcretizeazăînserviciipersonalizatenumaiînmăsuraîncareexistăpacienţicaresolicitărespectiveleservicii.10.4 ElasticitateaoferteiOferta,caşicererea,poatefimaimultsaumaipuţinsensibilălamodificările

preţului sau ale alte condiţii ale ofertei. Elasticitatea ofertei reprezintă

Figura 10.3.1. Piramida inversă

4. Organizareaproducțieişistructurareaîntreprinderii/insti-tuțieiporninddelaconsumatoreste determinată de anumite caracteristici ale serviciilor, printre care: inseparabilitatea servi-ciului de prestator și consumator, simultaneitatea producției și a

149

consumului, imaterialitatea, nestocabilitatea, precum și intensi-ficarea concurenței pe piața serviciilor, au adus în prim plan con-sumatorul. Pentru consumatorul de servicii, persoana cea mai importantă este persoana de contact sau persoana care îi oferă efectiv serviciul. Astfel, a apărut o concepție privind structurarea întreprinderii/ instituției prestatoare de servicii, prezentată în fig. 10.3.1, sub forma Piramidei inverse.

5. Ofertadeserviciiesteoofertăpotențială, care devine efectivă numai în momentul consumului. Aceasta se datorează atât carac-teristicii de nestocabilitate, cât și de simultaneitate a producției și consumului. De exemplu, oferta de servicii a unui cabinet me-dical este o ofertă potențială, care se transformă în efectivă și se concretizează în servicii personalizate numai în măsura în care există pacienți care solicită respectivele servicii.

10.4. Elasticitateaofertei

Oferta, ca și cererea, poate fi mai mult sau mai puțin sensibilă la modificările prețului sau ale alte condiții ale ofertei. Elasticitateaofertei reprezintă modificarea cantității oferite dintr-un bun sau servi-ciu în funcție de modificarea factorilor care determină nivelul acesteia.

Deși factorii care determină modificări în nivelul ofertei sunt nu-meroși, se consideră că elementul determinant îl constituie prețul bunului sau al serviciului respectiv și, ca atare, cel mai des se utili-zează calculul elasticitățiioferteiînfuncțiedepreț. Aceasta repre-zintă schimbarea cantității oferite (calculată în mărime procentuală) în funcție de modificarea procentuală a prețului bunului respectiv [3].

Nivelul elasticității ofertei în funcție de preț se exprimă cu ajuto-rul coeficientului de elasticitate, calculat după formula:

KEo= ∆Q(%)∆P(%)

KEo = ∆QQ0

/ ∆PP0

= (Q1 – Q0)

Q0 /

(P1 – P0)P0

150

unde: Q(%) – schimbarea procentuală a cantității;ΔP(%) – schimbarea procentuală a prețului;ΔQ – variația cantității;Qo – cantitatea din perioada inițială;Q1 – cantitatea în perioada curentă;ΔP – variația prețului;P0 – prețul din perioada inițială;P1 – prețul în perioada curentă.

În funcție de valoarea coeficientului de elasticitate, care este întot-deauna pozitivă, oferta poate îmbrăca una din următoarele forme [3]:

ofertă perfect inelastică (rigidă) - situație în care modificarea prețului nu determină modificarea cantității ofe-rite. Se întâlnește în cazul ofertei de bunuri perisabile (carac-teristica principală a acestora fiind imposibilitatea consumu-lui după expirarea termenului de valabilitate, care intervine indiferent dacă se începe sau nu consumul lor). În această situație coeficientul de elasticitate va avea valoarea zero:

KEo= 0ofertaperfectelastică - situație în care o modificare

de mică anvergură a prețului determină modificarea semni-ficativă a cantității oferite. În această situație coeficientul de elasticitate va tinde spre infinit:

KEo → ∞ofertacuelasticitateunitară- situație în care modi-

ficarea cu un anumit procent a prețului va atrage după sine modificarea cu același procent a cantității oferite. În acest caz, valoarea coeficientului de elasticitate va fi egală cu 1:

KEo = 1

Oferta perfect elastică, respectiv cea perfect inelastică sunt ca-zuri extreme, rar întâlnite în practică. Caracteristic pieței reale sunt următoarele tipuri de elasticitate:

ofertarelativinelastică, atunci când o modificare a prețului de o anumită amplitudine va determina o modificare

151

a cantității oferite într-o proporție mai mică decât cea a pre-țului. În acest caz coeficientul de elasticitate va fi cuprins în intervalul zero și unu:

0< KEo<1ofertarelativelastică, atunci când modificarea pre-

țului generează o modificare de mai mare anvergură a canti-tății oferite. În această situație coeficientul de elasticitate se află cuprins în intervalul unu, plus infinit:

1 < KEp<∞Elasticitatea ofertei este determinată și de alți factori, cei mai im-

portanți fiind:• costul producției – când costul crește are loc o scădere a elas-

ticității ofertei, iar atunci când costul scade, elasticitatea ofertei crește;

• gradul de substituire – cu cât gradul de substituire al factori-lor de producție va fi mai mare, cu atât va fi mai mare elasti-citatea ofertei;

• posibilitățile de stocare a bunurilor – cu cât posibilitățile de stocare a bunurilor sunt mai mari, cu atât elasticitatea ofertei bunului va fi mai mare;

• perioada de timp de la modificarea prețului - pe termen scurt, oferta poate reacționa într-o măsură mai mică la modificările de preț, deoarece producătorul poate modifica doar elemen-tele capitalul circulant și cele ale forței de muncă, nu și pe cele legate de capitalul tehnic. Pe termen lung, modificările în volumul și structura ofertei pot fi substanțiale ca urmare a faptului că producătorul poate în locui elementele capitalului tehnic cu altele mai performante.

10.5. Echilibrulpieței

Legea cererii și ofertei este legeaeconomieidepiață, care expri-mă raporturile de cauzalitate și interdependență dintre preț, cerere și ofertă, raporturi prin care se realizează alocarea resurselor și echili-brul pe o piață dată.

152

În realitate, însă, între preț, pe de o parte, și cerere și ofertă, pe de altă parte, există o interdependență funcțională. Aceasta înseamnă că atât cererea, cât și oferta influențează mărimea prețului. Mai mult, prețul de piață se stabilește anume prin confruntarea cererii cu oferta.

De obicei, pe piață există ba un exces de cerere, ba un exces de ofertă. Există, de asemenea, și propuneri diferite ale cumpărătorilor și vânzătorilor cu privire la mărimea prețului. Însă în urma contra-punerii permanente dintre cerere și ofertă, apare o situație în care cumpărătorii sunt dispuși să procure un bun oarecare la un preț care îi satisface și pe vânzători. În acest caz, apare prețul de echilibru, care se mai numește și preț al pieței.

Prețuldeechilibru este prețul la care cantitatea ce se poate vinde dintr-un bun economic este cea mai mare, iar cererea și oferta bunului respectiv se egalează la nivelul celui mai mare volum al vânzării și cumpărării pe piață.

134  

faptului că producătorul poate în locui elementele capitalului tehnic cualtelemaiperformante.

10.5 EchilibrulpieţeiLegeacereriişioferteiestelegeaeconomieidepiaţă,careexprimăraporturile

decauzalitateşiinterdependenţădintrepreţ,cerereşiofertă,raporturiprincareserealizeazăalocarearesurselorşiechilibrulpeopiaţădată.

Înrealitate,însă,întrepreţ,pedeoparte,şicerereşiofertă,pedealtăparte,există o interdependenţă funcţională. Aceasta înseamnă că atât cererea, cât şioferta influenţează mărimea preţului. Mai mult, preţul de piaţă se stabileşteanumeprinconfruntareacereriicuoferta.

Deobicei,pepiaţăexistăbaunexcesdecerere,baunexcesdeofertă.Există,deasemenea,şipropuneridiferitealecumpărătorilorşivânzătorilorcuprivirelamărimeapreţului.Însăînurmacontrapuneriipermanentedintrecerereşiofertă,apareosituaţieîncarecumpărătoriisuntdispuşisăprocureunbunoarecarelaunpreţ care îi satisface şi pe vânzători. În acest caz, aparepreţul de echilibru,caresemainumeşteşipreţalpieţei.Preţuldeechilibruestepreţullacarecantitateacesepoatevindedintr‐unbun

economicesteceamaimare,iarcerereaşiofertabunuluirespectivseegaleazălanivelulceluimaimarevolumalvânzăriişicumpărăriipepiaţă.

Figura10.5.1.Preţuldeechilibru

Excesul de cerere şi excesul de ofertă care există sau se poate forma prinfixarea unui preţ arbitrar, îi îndeamnă pe cumpărător şi vânzător să fieconcilianţi. Preţul de echilibru se poate stabili la un nivel înalt, când crescveniturilecumpărătorilorşilaunnivelscăzut,cândagenţiieconomiciproduccucosturimaimici.

Figura 10.5.1. Prețul de echilibru

Excesul de cerere și excesul de ofertă care există sau se poate forma prin fixarea unui preț arbitrar, îi îndeamnă pe cumpărător și vânzător să fie concilianți. Prețul de echilibru se poate stabili la un nivel înalt, când cresc veniturile cumpărătorilor și la un nivel scăzut, când agenții economici produc cu costuri mai mici.

Prețul de echilibru este căutat frecvent de toți participanții la ac-tele de schimb pe piață, deoarece mărimea sa, la un moment dat, depinde de:

153

• costurile de producție;• veniturile și comportamentul consumatorului;• prețurile altor bunuri economice;• evoluția cererii și ofertei etc.

Agenții economici tind spre acest preț de echilibru, deoarece el este un punct de atracție, din considerentul că pe măsură ce se apro-pie mai mult de el riscurile lor se diminuează și dispar, crește gradul de reușită a acțiunilor lor, iar cererea și oferta tind să se echilibreze.

Din cele menționate mai sus, se poate determina că prețul de echilibru are următoarele caracteristici esențiale:

apare spontan pe piață, prin jocul liber al forțelor pieței (cererea și oferta);

reglează raportul cerere-ofertă, prin egalarea acestor for-țe ale pieței la acel nivel la care vânzările sunt maxime;

este unic pentru fiecare bun economic;selecționează agenții economici, eliminându-i pe cei ne-

competitivi, fiind un punct de atracție ce le permite să-și atingă scopurile;

este un preț dinamic, creșterea sau scăderea lui depind de evoluția raportului cerere-ofertă;

asigură un echilibru dinamic al pieței.

Deoarece aceste condiții pot fi realizate doar pe o piață cu con-curență perfectă, și mai puțin pe o piața reală, rezultă că starea de echilibru și prețul de echilibru nu pot fi atinse, decât ca tendință [1].

154

11. Costurile de producţie a bunurilor şi serviciilor de sănătate

11.1. Conceptulşitipologiacosturilor deproducție

Costul de producție reprezintă unul din componentele de bază ale microeconomiei și în condițiile economiei de piață stă la baza deciziei întreprinzătorilor de a produce anumite bunuri sau servi-cii. Pentru obținerea și desfacerea acestor bunuri și servicii, agenții economici fac cheltuieli cu factorii de producție, care, propriu-zis se regăsesc în prețurile rezultatelor obținute. Din punct de vedere teo-retic, costul de producție este egal cu cheltuielile de producție.

Costuldeproducțiepoate fi definit ca: • totalitatea cheltuielilor, în expresie monetară, pe care pro-

ducătorul le suportă pentru fabricarea și vânzarea bunu-rilor economice;

• totalitatea costurilor cu manopera, materialele și regia pentru a produce ceva;

• suma cheltuielilor necesare obținerii unui volum de pro-ducție;

• expresia bănească a consumului de factori de producție ne-cesari pentru producerea și comercializarea unor bunuri și servicii.

Pe lângă noțiunea de cost de producție, în știința economică se mai folosește un șir întreg de alți termeni ce conțin cuvântul cost, dar care desemnează fenomene cu totul diferite, ca, de exemplu: cost de oportunitate, costul reformei, costul administrației, costul vieții, costul tranziției, costuri sociale ș.a. [5]

Funcțiile pe care le îndeplinește costul de producție sunt urmă-toarele [5]:Costul măsoară cheltuielile necesare pentru obținerea unui

bun oarecare. În acest caz, pentru a reduce costul, agentul

155

economic poate substitui un factor de producție cu altul. Sub-stituirea factorilor de producție are loc și atunci când prețul unuia din factori crește.

Costul constituie indicatorul principal pentru stabilirea prețu-lui la bunurile oferite pentru vânzare. El indică limita de jos, acceptabilă, în cazul negocierii prețului de vânzare.

Costul îndeplinește funcția de control și de reglare a activității economice. Mărimea costului permite a determina cât de efi-cient sunt utilizate resursele economice.

Mărimea costului permite determinarea nivelului eficienței economice a întreprinderii. În cazul în care prețul este cunos-cut, mărimea profitului depinde de mărimea costului. Acest fapt încurajează întreprinderile să implementeze ultimele realizări ale progresului tehnic, să combine și să substituie factorii de producție în modul cel mai eficient, să modernize-ze formele de organizare și gestionare a afacerilor, pentru ca să obțină, în acest fel, reducerea costurilor.

Mărimeacostului reprezintă expresia bănească a tuturor chel-tuielilor suportate de întreprinzător pentru producerea și desface-rea bunurilor. Ea diferă de la un producător la altul, de la un produs/serviciu la altul, precum și de la o perioadă de timp la alta. Mărimea costului reflectă condițiile de producție, precum și poziția întreprin-derii față de concurenți.

Structuracostuluideproducție cuprinde o varietate de cheltu-ieli care pot fi grupate, după natura lor în trei mari categorii:

1) Cheltuielile materiale – formează substanța produselor, sunt determi-nate de următoarele elemente ale costului: ma-teria primă, semifabri-catele și materialele de bază, combus-tibilul, energia, apa, amortizarea capitalului fix.

2) Cheltuielile demuncă sau salariale – cuprind, de regulă, trei elemente de bază: salariul;cotizațiile pentru asigurările sociale și primele de asi-

gurări obligatorii de asistență medicală, suportate de către agentul economic.

156

3) Cheltuielile generale, eterogene după componență, includ astfel de elemente ale costului precum: plățile pentru chirie, dobânzile, impozitele pe clădiri și diferite taxe, cheltuielile pentru administrație ș.a.

Structura costului de producție, determinată de ponderea pe care o deține fiecare element în costul total, diferă de la un agent economic la altul, dar mai ales de la un sector la altul.

Din punct de vedere al modului de calcul, costurile se împart în:1) Costuriexplicite – cuprind cheltuielile suportate pentru pro-

curarea factorilor de producție din afara întreprinderii. Aces-tea sunt cheltuielile pentru munca lucrătorilor din afară, pen-tru procurarea materiei prime, energiei, apei, adică pentru bu-nurile pe care agentul economic nu le produce și nu le posedă.

2) Costuri implicite – cuprind cheltuielile de resurse proprii, interne, care nu presupun plăți către terțe părți.

3) Costuricontabile – cuprind cheltuielile măsurate în bani, efec-tiv suportate de întreprindere pentru achiziționarea factorilor de producție de la alți agenți economici, adică costurile explicite, precum și amortizarea, care face parte din costurile implicite.

4) Costurieconomice – coincide, în realitate, cu costul de pro-ducție. Este un concept mai larg decât costul contabil, de-oarece pe lângă costul explicit, mai cuprinde și cheltuielile factorilor proprii (costurile implicite), dar nu sunt reflecta-te în evidența contabilă, cum ar fi: pământul și clădirile care aparțin întreprinderii date, consumul de muncă al proprieta-rului (de obicei, proprietarul nu primește salariu), dobânzile ce se cuvin pentru folosirea capitalului propriu. Deci costul economic este mai mare decât costul contabil și cuprinde în structura sa atât costurile explicite, cât și costurile implicite.

În știința economică contemporană, o importanță crescândă are clasificarea costurilor în:

1) Costglobal (CG) care reprezintă totalitatea cheltuielilor supor-tate de agentul economic pentru fabricarea și desfacerea unui anumit volum de bunuri. În structura costului global deosebim:

157

a) Costul global fix (CF) constituie acea parte a costului care nu se schimbă atunci când se modifică volumul producției, chiar dacă această cantitate se reduce la zero. Costurile fixe includ: cheltu-ielile de administrare și chirie, amortizarea clădirii și a echipa-mentului, dobânzile, salariile personalului administrativ ș.a.

138  

2) Costuri implicite – cuprind cheltuielile de resurse proprii, interne,carenupresupunplăţicătreterţepărţi.

3) Costuri contabile – cuprind cheltuielile măsurate în bani, efectivsuportatedeîntreprinderepentruachiziţionareafactorilordeproducţiedela alţi agenţi economici, adică costurile explicite, precum şi amortizarea,carefacepartedincosturileimplicite.

4) Costuri economice – coincide, în realitate, cu costul de producţie.Este un conceptmai larg decât costul contabil, deoarece pe lângă costulexplicit,maicuprindeşicheltuielilefactorilorproprii(costurileimplicite),darnusuntreflectateînevidenţacontabilă,cumarfi:pământulşiclădirilecareaparţin întreprinderiidate,consumuldemuncăalproprietarului(deobicei, proprietarul nu primeşte salariu), dobânzile ce se cuvin pentrufolosirea capitalului propriu. Deci costul economic este mai mare decâtcostul contabil şi cuprinde în structura sa atât costurile explicite, cât şicosturileimplicite.

În ştiinţa economică contemporană, o importanţă crescândă are clasificareacosturilorîn:

1) Costglobal(CG)carereprezintătotalitateacheltuielilorsuportatedeagentul economic pentru fabricarea şi desfacerea unui anumit volum debunuri.Înstructuracostuluiglobaldeosebim:

a) Costulglobal fix (CF) constituie acea parte a costului care nu se schimbăatuncicândsemodificăvolumulproducţiei,chiardacăaceastăcantitatesereduce lazero.Costurile fixe includ: cheltuieliledeadministrareşi chirie,amortizarea clădirii şi a echipamentului, dobânzile, salariile personaluluiadministrativş.a.

Figura11.1.1.Costulglobalfix.Figura 11.1.1. Costul global fix.

b) Costul global variabil (CV) constituie cheltuielile a căror mă-rime se modifică în funcție de volumul producției: cu cât mai mare este volumul producției, cu atât mai însemnată este această categorie de cheltuieli. Din costurile variabile fac par-te: cheltuielile pentru materie primă, materiale, apă, energie electrică, combustibili, salariile personalului productiv ș.a.

139  

b) Costulglobalvariabil(CV)constituiecheltuielileacărormărimesemodificăînfuncţiedevolumulproducţiei:cucâtmaimareestevolumulproducţiei,cuatât mai însemnată este această categorie de cheltuieli. Din costurilevariabilefacparte:cheltuielilepentrumaterieprimă,materiale,apă,energieelectrică,combustibili,salariilepersonaluluiproductivş.a.

Figura11.1.2.Costulglobalvariabil

c) Costultotal(CT)estesumacosturilorfixeşiacelorvariabile.Încostulglobaltotalseincludatâtcosturiledeproducţie(P),câtşicelededesfacere(D).

CT=CF(CFP+CFD)+CV(CVP+CVD)

Figura11.1.3.Relaţiiledemărimedintrecostulfix,variabilşitotal.

2) Costul mediu sau unitar (CM) reprezintă costul unei unităţi deprodus.Seobţineprinraportareacostuluigloballaproducţiaobţinută,atâtla nivel de întreprindere, cât şi de sector. Costul mediu diferă de la operioadă la alta în funcţie de mai mulţi factori, dar în primul rând, dedimensiunileîntreprinderii.Estealcătuitdin:

a) Costulfixmediu(CFM)secalculeazăcaraportîntrecosturilefixeglobaleşiproducţiaobţinută(Q).Acestasereducepemăsurăcevolumulproducţieifizicecreşte.

Figura 11.1.2. Costul global variabil

c) Costul total (CT) este suma costurilor fixe și a celor variabile. În costul global total se includ atât costurile de producție (P), cât și cele de desfacere (D).

158

CT = CF(CFP + CFD) + CV(CVP + CVD)

139  

b) Costulglobalvariabil(CV)constituiecheltuielileacărormărimesemodificăînfuncţiedevolumulproducţiei:cucâtmaimareestevolumulproducţiei,cuatât mai însemnată este această categorie de cheltuieli. Din costurilevariabilefacparte:cheltuielilepentrumaterieprimă,materiale,apă,energieelectrică,combustibili,salariilepersonaluluiproductivş.a.

Figura11.1.2.Costulglobalvariabil

c) Costultotal(CT)estesumacosturilorfixeşiacelorvariabile.Încostulglobaltotalseincludatâtcosturiledeproducţie(P),câtşicelededesfacere(D).

CT=CF(CFP+CFD)+CV(CVP+CVD)

Figura11.1.3.Relaţiiledemărimedintrecostulfix,variabilşitotal.

2) Costul mediu sau unitar (CM) reprezintă costul unei unităţi deprodus.Seobţineprinraportareacostuluigloballaproducţiaobţinută,atâtla nivel de întreprindere, cât şi de sector. Costul mediu diferă de la operioadă la alta în funcţie de mai mulţi factori, dar în primul rând, dedimensiunileîntreprinderii.Estealcătuitdin:

a) Costulfixmediu(CFM)secalculeazăcaraportîntrecosturilefixeglobaleşiproducţiaobţinută(Q).Acestasereducepemăsurăcevolumulproducţieifizicecreşte.

Figura 11.1.3. Relațiile de mărime dintre costul fix, variabil și total.

2) Costulmediu sau unitar (CM) reprezintă costul unei unități de produs. Se obține prin raportarea costului global la producția obținută, atât la nivel de întreprindere, cât și de sector. Costul mediu diferă de la o perioadă la alta în funcție de mai mulți factori, dar în primul rând, de dimensiunile în-treprinderii. Este alcătuit din:

a) Costul fix mediu (CFM) se calculează ca raport între costuri-le fixe globale și producția obținută (Q). Acesta se reduce pe măsură ce volumul producției fizice crește.

CFM = CFG

Q

140  

CFM=

Figura11.1.4.Curbacostuluifixmediu(unitar)

b) Costulvariabilmediu(CVM)secalculeazăcaraportîntrecosturilevariabileglobale şi producţia obţinută. Pe măsură ce volumul producţiei creşte,costulmediuvariabilscadetreptat,pânălaunanumitnivel,apoiîncepesăcrească.Aceastăevoluţieacosturilormediivariabileestecondiţionatădeacţiunealegiirandamentelorneproporţionale.

CVM=

Figura11.1.5.Curbacostuluivariabilmediu(unitar)

c) Costul total mediu (CTM) se calculează ca raport între costurile globaletotale şi producţia obţinută sau ca sumă între costurile medii fixe şicosturilemediivariabile.

CTM=

sauCTM=CFM+CVM

Figura 11.1.4. Curba costului fix mediu (unitar)

159

b) Costul variabil mediu (CVM) se calculează ca raport între cos-turile variabile globale și producția obținută. Pe măsură ce volumul producției crește, costul mediu variabil scade trep-tat, până la un anumit nivel, apoi începe să crească. Această evoluție a costurilor medii variabile este condiționată de ac-țiunea legii randamentelor neproporționale.

CVM = CVG

Q

140  

CFM=

Figura11.1.4.Curbacostuluifixmediu(unitar)

b) Costulvariabilmediu(CVM)secalculeazăcaraportîntrecosturilevariabileglobale şi producţia obţinută. Pe măsură ce volumul producţiei creşte,costulmediuvariabilscadetreptat,pânălaunanumitnivel,apoiîncepesăcrească.Aceastăevoluţieacosturilormediivariabileestecondiţionatădeacţiunealegiirandamentelorneproporţionale.

CVM=

Figura11.1.5.Curbacostuluivariabilmediu(unitar)

c) Costul total mediu (CTM) se calculează ca raport între costurile globaletotale şi producţia obţinută sau ca sumă între costurile medii fixe şicosturilemediivariabile.

CTM=

sauCTM=CFM+CVM

Figura 11.1.5. Curba costului variabil mediu (unitar)

c) Costul total mediu (CTM) se calculează ca raport între costuri-le globale totale și producția obținută sau ca sumă între costu-rile medii fixe și costurile medii variabile.

CTM = CTQ

sau CTM = CFM+CVM

141  

Figura11.1.6.Curbacostuluitotalmediu

3) Costulmarginal reprezintă sporul de cost necesar obţinerii unei unităţisuplimentare de produs sau de serviciu. Se determină ca raport dintrecreşterea costului total global şi creşterea producţiei. Dacă creştereaproducţiei este unitară, atunci costul marginal este egal cu creştereacostuluitotalglobal.

Cmg= ,

CândΔQ=1,Cmg=ΔCTTabelul11.1.7.Relaţiiledintrecosturiletotale,mediişimarginale(u.m.)Cantitatea

produsă

Costglobalfix

Costglobalvariabil

Costtotal

Costmediufix

Costmediuvariabil

Costmediutotal

Costmarginal

1 200 160 360 200 160 360 ‐2 200 250 450 100 125 225 903 200 331 531 67 110 177 814 200 508 708 50 127 177 1775 200 700 900 40 140 180 1926 200 900 1100 33 150 183 200

Dateledintabelul11.1.7.scotînevidenţăcomportamentulcosturilorşipunîn

reliefdependenţadiferitelorcategoriidecosturidevolumulproducţieiobţinute.Astfel,sepoateobservacăcostulmarginalesteegalcucostulmediutotal,cândacestadinurmăseaflălanivelulminim(înexempluldemaisus,lacantitateade4unităţiproduse)[5].

Figura 11.1.6. Curba costului total mediu

160

3) Costulmarginal reprezintă sporul de cost necesar obținerii unei unități suplimentare de produs sau de serviciu. Se deter-mină ca raport dintre creșterea costului total global și crește-rea producției. Dacă creșterea producției este unitară, atunci costul marginal este egal cu creșterea costului total global.

Cmg = ∆CT∆Q

,

Când ΔQ = 1, Cmg = ΔCT

Tabelul11.1.7.Relațiiledintrecosturiletotale,mediişimar-ginale(u.m.)Cantitatea

produsăCost

global fix

Cost global

variabil

Cost total

Cost mediu

fix

Cost mediu

variabil

Cost mediu total

Cost marginal

1 200 160 360 200 160 360 -2 200 250 450 100 125 225 903 200 331 531 67 110 177 814 200 508 708 50 127 177 1775 200 700 900 40 140 180 1926 200 900 1100 33 150 183 200

Datele din tabelul 11.1.7. scot în evidență comportamentul costu-rilor și pun în relief dependența diferitelor categorii de costuri de vo-lumul producției obținute. Astfel, se poate observa că costul marginal este egal cu costul mediu total, când acesta din urmă se află la nivelul minim (în exemplul de mai sus, la cantitatea de 4 unități produse) [5].

11.2. Evoluțiacosturilorpetermenscurt şipetermenlung

Mărimea costului mediu, precum și a costului global, se schim-bă odată cu modificarea volumului producției. Această dependență a costului de cantitatea de bunuri produsă se exprimă prin funcția

161

costului. Funcțiacostului reflectă relația dintre cheltuielile de factori de producție și volumul producției întreprinderii.

C = f (Q)

Această modificare poate viza costul unui singur factor de pro-ducție sau al tuturor factorilor și este condiționată de factorul timp, deoarece, pe termen scurt, se schimbă, de regulă, un singur factor, adică un singur factor este variabil, pe când pe termen lung devin variabili toți factorii de producție, adică toți pot fi modificați. Ter-menul scurt nu trebuie înțeles în sensul că în această perioadă între-prinzătorul nu ar fi în stare să modifice și factorul capital. Doar că pe termen scurt nu este rațional să efectueze o asemenea schimbare.

Astfel, în teoria economică, perioadele „scurtă” și „lungă” sunt înțele-se nu atât în termeni calendaristici (anumite intervale de timp concrete), cât mai ales în funcție de modificările ce sunt întreprinse în combinarea factorilor de producție în funcție de evoluția tehnologiilor de producție.

Perioadascurtăse definește ca intervalul de timp în care sunt utilizate aceleași capacități de producție, la același nivel tehnic, mo-dificându-se doar condițiile de muncă și/sau de materie primă.

Perioadalungăse caracterizează prin modificarea calitativă și cantitativă a însuși aparatului de producție, prin folosirea unor teh-nologii mai moderne, a unui număr mai mare de mașini și utilaje, adică toți factorii de producție sunt variabili.

În acest caz, întreprinzătorul urmează să facă față unor noi pro-bleme, și anume:determinarea unor proporții optime în combinarea factorilor

de producție; identificarea dimensiunii optimale a întreprinderii;„neadmiterea”creșterii costului unitar de producție.

Aceste provocări sunt generate de faptul că, pe termen lung, evo-luția costurilor este supusă la două efecte:

1) Economiiledescară - reflectă o situație de scădere a costului mediu pe termen lung în urma creșterii dimensiunilor întreprinderii și/sau a volumului de producție.

162

Astfel, economiile de scară se obțin în urma producției la sca-ră mare, condiționată de modificarea dimensiunii întreprinderii și/sau de folosirea unor noi utilaje și tehnologii de fabricație. Economiile de scară sunt posibile doar în cadrul întreprinderilor ce dispun de capacități de producție mari și foarte mari.

În cazul sporirii volumului producției, are loc o aprofundare a specializării, precum și la creșterea posibilităților de folosire a unor utilaje și tehnologii mai moderne și mai productive.

Pe de altă parte, în cazul întreprinderilor mari, se procură cantități însemnate de materie primă, combustibil și echipament și are loc o reducere a prețurilor de achiziție, fapt care, de aseme-nea, influențează nivelul costurilor.

Economiile de scară se obțin doar la nivelul întreprinderii, nu însă și la nivelul ramurii, al sectorului sau al economiei naționale.

Oricum, economiile de scară nu pot fi obținute printr-o spori-re fără limită a producției. La un moment dat, odată cu creșterea volumului producției, costurile încep a crește mai repede decât cantitățile produse.

2) Dezeconomiiledescară exprimă situația în care cos-tul mediu pe termen lung crește pe măsura creșterii producției și sunt determinate de mai mulți factori. Pe de o parte, atunci când dimensiunile întreprinderii depășesc anumite limite, apar dificultăți manageriale, întreprinderea fiind gestionată tot mai ineficient.

Pe de altă parte, o întreprindere mare se adaptează mult mai greu la schimbările pieței. Această împrejurarea generează o ma-jorare a riscurilor și a pierderilor, ceea ce contribuie la mărirea costului mediu (unitar) și la reducerea capacității competitive a întreprinderii.

Pentru depășirea unor astfel de situații, știința economică a lansat termenul de dimensiune optimală a întreprinderii, criteriu de bază de identificare a acestor dimensiuni fiind dinamica cos-tului unitar [5].

163

11.3. Costurileserviciilormedico-sanitare

Conform legislației în vigoare [16], costul serviciilor medico-sani-tare prestate contra plată de către instituțiile medico-sanitare publice, precum și al serviciilor acoperite din fondurile asigurării obligatorii de asistență medicală, prestate de instituțiile medico-sanitare publice și cele private, este constituit din următoarele elemente de bază:

1) Consumurile/cheltuielile pentru retribuirea muncii persona-lului, se determină prin înmulțirea salariului mediu al unui angajat (potrivit categoriei de calificare) cu numărul total al personalului, implicat în acea activitate.

Numărul personalului se determină conform schemei de încadrare și se calculează potrivit normativelor de personal și statelor-tip de funcții, ținându-se cont de profilul, structura organizatorică, normativele și categoriile de personal, impli-cat în prestarea serviciilor medico-sanitare (medic, asistentă medicală, infirmieră și alt personal) și de normele de timp stabilite.

Consumurile/cheltuielile pentru retribuirea muncii per-sonalului includ: salariul de bază (salariul tarifar, salariul funcției), salariul suplimentar (adaosurile și sporurile la sa-lariul de bază, alte plăți garantate prevăzute de legislație), alte plăți de stimulare și compensare, conform prevederilor actelor normative în vigoare.

2) Contribuțiile la bugetul asigurărilor sociale obligatorii și la bugetul asigurărilor obligatorii de asistență medicală sunt determinate în funcție de consumurile/cheltuielile pentru retribuirea muncii și de cotele defalcărilor în bugetul asigu-rărilor obligatorii sociale și bugetul asigurărilor obligatorii de asistență medicală stabilite conform legislației în vigoare.

3) Consumurile/cheltuielile pentru medicamente, materiale de pansament, instrumentariu, remedii medicale și consumabile se calculează conform standardelor medicale în vigoare.

4) Consumurile/cheltuielile pentru alimentația pacienților se cal-culează conform normelor naturale de alimentare și prețurilor

164

medii la produsele alimentare, prin înmulțirea cuantumului lor cu numărul de zile-pat în secțiile respective ale staționarului.

5) Consumurile aferente obiectelor de mică valoare și scurtă du-rată/ cheltuielile pentru inventarul moale includ necesarul total cantitativ și valoric de obiecte de mică valoare și scurtă durată/inventar moale pe instituția medico-sanitară, secție, subdiviziune în raport cu termenul de utilizare. La determi-narea necesarului anual de obiecte de mică valoare și scurtă durată/inventar moale se iau în considerare și datele ultimei inventarieri.

6) Uzura mijloacelor fixe. În costul serviciilor medico-sanitare se include uzura mijloacelor fixe, conform prevederilor Stan-dardului Național de Contabilitate 16 „Contabilitatea active-lor materiale pe termen lung”, aprobat prin ordinul minis-trului finanțelor nr.174 din 25 decembrie 1997 (instituțiile încadrate în sistemul asigurărilor obligatorii de asistență me-dicală), sau punctului 56 contul 02 „Uzura mijloacelor fixe” al Instrucțiunii nr.93 din 19 iunie 2010 (instituții finanțate de la bugetul de stat). Nu se include în costul serviciilor valoarea uzurii mijloacelor fixe conservate, transmise în arendă, pri-mite cu titlul gratuit prin donații, granturi, ajutoare umanita-re, obiectele locative de menire social-culturală.

7) Consumuri indirecte se determină separat pe fiecare catego-rie și cuprind cheltuielile tuturor tipurilor de energie, apă și canalizare, consumabile, carburanți, întreținerea, exploa-tarea și reparația curentă a mijloacelor fixe, servicii de tele-comunicații, de securitate, sanitare și igienice, menținerea curățeniei și ordinii în instituții, asigurarea pazei, deplasări în interes de serviciu, pregătirea și reciclarea cadrelor, alte consumuri/cheltuieli indirecte necesare pentru asigurarea activității instituției.

La formarea costului oricărui serviciu medico-sanitar se ia drept bază evidența separată a consumurilor/cheltuielilor pe articole (planificate sau scontate) în ansamblu pe instituția medico-sanitară și subdiviziunile ei.

165

Nu se includ în costul tarifelor următoarele consumuri/cheltuieli ce țin de:

1) executarea lucrărilor de cercetări științifice;2) investiții capitale în construcții, utilaj și inventar;3) reparația capitală a mijloacelor fixe;4) reparația și întreținerea obiectelor de menire social-cul-

turală și altor obiecte ce nu se referă la activitatea de bază a instituției;

5) acordarea ajutorului material sau financiar altor institu-ții;

6) pierderi, furturi, sancțiuni, amenzi.

Metoda de calculare a costului unui serviciu medico-sanitar acordat în staționar sau în condiții de ambulator este aceeași, dife-rențele de parametri apărând numai la luarea în calcul a specificului activității de bază a instituției medico-sanitare respective.

Costurile asistenței medicale includ:1. în staționar: costul unei zile-pat, costul unei ore de operație;costul unei ore de anestezie;costul unui serviciu medical de examinare sau de in-

vestigare;2. în condiții de ambulator: costul unei vizite;costul unui serviciu medical de examinare sau de in-

vestigare.

Costul unei zile-pat, al unei investigații sau al unei vizite se stabi-lește în funcție de serviciile prestate de secțiile respective. Conform tipurilor de activitate desfășurată, secțiile medicale se grupează astfel:

I. secțiile pentru servicii clinice, specializate, care sunt ofe-rite de secțiile spitalicești (cu paturi pentru regim de tra-tament staționar) și secțiile de ambulatoriu (cu vizite ale pacienților în regim de examinare și tratament ambula-toriu).

166

II. secțiile pentru servicii paraclinice, care sunt oferite de secțiile paraclinice fără paturi spitalicești, inclusiv de farmacii care deservesc secțiile clinice din staționar și de ambulatorii, completând procesele diagnostico-curative (serviciul de examinare, investigație, tratament).

III. secțiile și subdiviziunile pentru servicii auxiliare, care sunt acordate de subdiviziunile care au statut de instituții se-parate și ale căror prestații se evaluează separat (gara-jul, spălătoria, administrația, blocul alimentar, deservirea tehnică). Consumurile/cheltuielile de bază ale secțiilor auxiliare se repartizează între subdiviziunile clinice și paraclinice în corespundere cu ponderea consumurilor/cheltuielilor efective ale acestor subdiviziuni în totalul consumurilor/cheltuielilor.

Costul unei zile-pat se constituie din suma consumurilor/chel-tuielilor efective (fără cheltuielile pentru alimentație și tratament), evaluată de fiecare secție, și suma consumurilor/cheltuielilor efecti-ve ale secțiilor auxiliare ce revin subdiviziunilor respective și rapor-tată la numărul de zile-pat.

Costul unui minut de investigații se constituie din suma consu-murilor /cheltuielilor efective (fără cheltuielile pentru medicamen-te), evaluată de fiecare secție paraclinică, și consumurilor/cheltuie-lilor efective ale secțiilor auxiliare ce revin subdiviziunii respective și raportată la timpul total normativ al investigațiilor.

Costul unei vizite ambulatorice se constituie din suma consumu-rilor/ cheltuielilor efective (fără cheltuielile pentru medicamente), evaluată de fiecare instituție medico-sanitară, subdiviziune, și suma consumurilor/ cheltuielilor efective ale secțiilor auxiliare ce revin subdiviziunilor respective și raportată la numărul de vizite.

Pentru calcularea costului unei investigații și a costului cursu-lui de tratament al unui bolnav, în funcție de unitățile nozologice, se aplică următoarele formule:

Cinvest = ((Cmininvest × T) + Cmed),unde:Cinvest – costul unei investigații;

167

Cmininvest – costul unui minut de timp al unei investigații fără con-sumurile/ cheltuielile pentru medicamente și reactive;

T – durata procedurii;Cmed – consumurile/cheltuielile pentru medicamente.

Ctrat = ((Cz/p × Dtrat ) + Cmed + Calim + Ctotal/invest),unde:Ctrat – costul tratamentului unui bolnav potrivit unității nozolo-

gice;Cz/p – costul unei zile-pat în secția respectivă;Dtrat – durata medie a tratamentului conform standardelor;Cmed – consumurile/cheltuielile pentru medicamente;Calim – consumurile/cheltuielile pentru alimentație;Ctotal/invest – consumurile/cheltuielile totale aferente investigațiilor.

Costul unui serviciu stomatologic se calculează în același mod ca și al altor servicii medicale, luându-se în considerare norma timpului de lucru la fiecare serviciu prestat.

11.4. Importanțareduceriicosturilor deproducție.Externalizareaunorservicii

Minimizarea costurilor de producție este un proces obiectiv, ce se manifestă prin reducerea cheltuielilor pe unitate de produs/ser-viciu.

Nivelul costului este nivelul minim până la care poate coborî prețul de vânzare al unui bun economic. Reducerea costului de pro-ducție implică raționalitatea în orientarea și mobilizarea eforturilor, o componentă esențială a calculului economic reprezentând-o opti-mul producătorului, ceea ce înseamnă că producătorul urmărește ca la un cost de producție total dat să maximizeze producția obținută, adică să producă cât mai mult posibil.

Costul de producție este o noțiune complexă, formată din mai multe elemente și cu o structură eterogenă, de aceea și căile de redu-cere a costurilor sunt diferite:

168

• eficientizarea utilizării forței de muncă, prin creșterea pro-ductivității muncii;

• reducerea consumului de materii prime în procesul de pro-ducție a bunurilor prin: perfecționarea tehnologiilor de fabricație;economisire;folosirea unor standarde științifice de consum al ma-

teriei prime;reducerea și eliminarea rebutului;

• eficientizarea utilizării de materiale/consumabile în proce-sul de prestare a serviciilor prin:economisire;folosirea de standarde;folosirea de înlocuitori, în cazul materialelor scumpe

și deficitare.• eficientizarea utilizării resurselor energetice, a combustibi-

lului și a apei;• folosirea cât mai completă a capacităților și a spațiilor;• procurarea de materii prime, materiale și resurse energeti-

ce de pe piețe alternative. Dependența de o singură piață de aprovizionare creează o situație de monopol, ce duce la men-ținerea unor prețuri de achiziție mai înalte, decât prețurile pe o piață concurențială.

• realizarea unor dimensiuni optime ale întreprinderii/orga-nizației;

• utilizarea tehnologiilor/utilajelor performante în procesul de producție/prestare a serviciilor;

• reducerea stocurilor;• asigurarea reducerii costurilor în toate fazele muncii, nu numai

în producerea nemijlocită de bunuri economice, ci și în fazele de cercetare și proiectare, în domeniul gestiunii și conducerii;

• identificarea produselor care generează consumuri energeti-ce mari și a produselor care aduc pierderi, imprimarea unui caracter preventiv activității de minimizare a costurilor, cu ajutorul metodelor moderne de calcul și evidență;

• dimensionarea optimă a cheltuielilor de dezvoltare;

169

• optimizarea cheltuielilor de marketing (promovare, reclamă, analiza pieței ș.a.);

• eficientizarea cheltuielilor de distribuție;• externalizarea unor servicii, ș.a.

Noțiunea de externalizare vine din terminologia americană out-side resourcing sau outsoursing, cu sensul de a procura din exterior. Termenul a fost utilizat ulterior în limbajul economic pentru a indica recurgerea la surse externe în vederea dezvoltării activității orga-nizației, care în mod tradițional își pot utiliza resursele interne.

Există următoarele opțiuni de externalizare, având în vedere mai multe criterii de clasificare:

• În funcție de proporția externalizării, aceasta poate fi: totală, selectivă,parțială.

• Referitor la domeniul de externalizare se pot externaliza: resursele umane, gestiunea proiectului de dezvoltare, serviciile auxiliare.

• Conform contractului de externalizare, aceasta poate fi: generală, de tranziție, procese economice.

• Tipul relațiilor de externalizare: un furnizor – un client, un furnizor – mai mulți clienți, mai mulți furnizori – un client, mai mulți vânzători –mai mulți clienți.

• În funcție de perioada de externalizare: pe termen lung,pe termen scurt.

• După localizarea furnizorului: pe plan local, internațională (offshore),regional (nearshore) – cât mai aproape de client.

170

Avantaje externalizării. În Republica Moldova, cât și în Europa de Est, procesul de externalizare este un fenomen relativ nou, ce este privit cu scepticism și considerat de mulți ca fiind unul plin de ris-curi. În țările puternic dezvoltate lucrurile sunt bine definite, iar ex-ternalizarea, în unele cazuri, este considerată ca un proces firesc și necesar în procesul de îmbunătățire a situației organizației.

Beneficiile pe care o companie le-ar avea, apelând la astfel de servicii:reducerea și controlul costurilor operațiilor;îmbunătățirea focusului companiei;câștigarea accesului la diversele posibilități;resurse interne gratuite pentru alte scopuri;resurse care nu sunt disponibile în interiorul companiei;accelerarea beneficilor reingineriei;conducerea devine costisitoare de la o vreme;capitalurile ocupate devin disponibile;împărțirea riscurilor;infuzia de capital.

Beneficii adiționale: soluții specializate, complete, profesionis-te; ușurință în instalare și configurare; aplicații integrate, puternice, flexibile și sigure; creșterea acurateței, productivității și eficienței; reducerea sau chiar eliminarea necesităților de stocare.

De asemenea, outsourcingul aduce și beneficii la nivel macroeco-nomic, direcționând fluxuri de capital spre economiile aflate în pro-ces de dezvoltare. Aceste fluxuri de capital materializându-se prin construirea unităților de producție și crearea/păstrarea de locuri de muncă, ajutând astfel la creșterea nivelului de trai, precum și a sustenabilității acestor economii, în principal prin reducerea ratei șomajului și a creșterii produsului intern brut.

Desigur că există și dezavantaje, ca în orice fel de asociere în care una din condițiile de bază este aceea a compromisului.

Unul dintre dezavantaje ar fi necunoașterea de către outsour-cer a mediului clientului său, atât intern, cât și extern. Desigur, cu o bună colaborare, comunicare și răbdare, acest impediment poate fi cu ușurință înlăturat.

171

Un al doilea dezavantaj ar fi o definire incorectă a obiectivului externalizării unei activități, după o analiză serioasă a deciziei de ex-ternalizare. Decizia trebuie luată avându-se în vedere atât beneficii-le, cât și alte considerente.

Dintre aceste considerente putem aminti alinierea deficitară a obiectivelor, a timpului de reacție și a calității, aspecte controlabile prin diverse metode prestabilite cu furnizorul, precum și diferența de mentalitate între „angajații companiei” și „colegii externalizați”, de la nivel de mândrie personală până la pachete de compensare.

Rezultatele externalizării nu sunt imediate. Majoritatea organi-zațiilor au avut un declin de până la 20% în productivitatea muncii, în primul an al unui contract de outsourcing, în principal din cauza timpului alocat transferului de cunoștințe către furnizorul de outso-urcing. După ce clientul și furnizorul își aliniază nivelul de cunoștințe și obiective, pot lucra împreună mai eficient, generând astfel econo-mii de costuri.

La nivel macroeconomic, dezavantajele sunt mai pregnante pen-tru economiile avansate, deoarece prin procesul de externalizarea activitatea externalizată se transferă spre o altă economie, iar odată cu aceasta și locurile de muncă, conducând la o reducere a nivelului de trai și o sporire, cel puțin pe termen scurt, a ratei șomajului [18].

172

12. Preţul. Tarifarea serviciilor

12.1. Prețul:concept,funcțiişitipuri

Prețul constituie un element fundamental în teoria și practica economică, în mecanismele economiei de schimb. În condițiile eco-nomiei de piață, prețul influențează toate procesele economice și so-ciale.

Prețul exprimă cantitatea de bani pe care cumpărătorul trebuie s-o plătească pentru a obține un bun oarecare.

Noțiunea de preț se referă nu numai la bunuri, ci și la tarifele ser-viciilor, precum și la prețurile factorilor de producție: pentru forța de muncă – salariu, pentru capital – dobânda și cursul hârtiilor de valoare, pentru folosirea temporară a pământului – renta [5].

Principalele teorii cu privire la preț sunt [5]:• Teoria valoare-muncă, fundamentată științific de A. Smith,

presupune că la baza formării prețului se află valoarea a cărei mărime este determinată de cantitatea de muncă vie materi-alizată, încorporată în fiecare din bunurile ce sunt schimbate.

• Teoria valoare-utilitate susține că valoarea (și prețul) nu are o bază obiectivă (munca), ci una subiectivă, mărimea pre-țului fiind determinată de utilitatea și raritatea produsului respectiv.

• Teoria „prețului fără valoare”, elaborată de A. Marshall, po-trivit căreia prețul este determinat de influența a trei factori, care sunt:costul de producție;utilitatea marginală;cererea și oferta.Marshall susține că nici unul din acești trei factori nu este

determinant. Deși prețul se formează în urma confruntării dintre utilitate și cost, unul din acești factori poate fi deter-minat în funcție de factorul timp. Astfel, pe termen scurt rolul decisiv îi revine cererii. Pe termen lung, însă, rolul determi-

173

nant în fixarea prețului îi aparține costului, deoarece produ-cătorul nu-ți poate vinde un timp îndelungat mărfurile la un preț mai mic decât cheltuielile.

• Teoria contemporană, potrivit căreia mărimea și dinamica prețului sunt condiționate de un șir de factori, cum ar fi:cantitatea de muncă materializată în bunul dat;utilitatea și raritatea acestui bun;cererea și oferta;moda;situația politică din țară și din lume;calamitățile naturale;puterea de cumpărare a monedei.

Astfel, putem conchide că prețurile se stabilesc sub influența nu doar a unuia, ci a unui număr important de factori, atât interni, cât și externi, care pot fi clasificați în felul următor:

raportul cererii și al ofertei;utilitatea și raritatea;mărimea și dinamica costurilor;puterea de cumpărare a monedei;politica marilor firme;intervenția directă sau indirectă a statului în meca-

nismul de formare a prețurilor.

În economia de piață, prețul îndeplinește mai multe funcții, cele mai însemnate fiind [5]:

• Funcția de calcul și măsurare a cheltuielilor și a rezultatelor activității economice, prin care se creează premisele reluă-rii activității economice. Totodată, cu cât prețurile bunurilor sunt mai mari în raport cu cheltuielile, cu atât întreprinzăto-rul primește o recompensă mai mare pentru activitatea sa.

• Funcția de informare a participanților la viața economică. Prețul informează, prin mărimea și dinamica sa, agenții eco-nomici despre raportul cerere-ofertă, despre activitățile care sunt mai profitabile la moment, despre abundența sau rarita-tea factorilor de producție.

174

• Funcția de stimulare a producătorilor. Întrucât veniturile în-treprinzătorilor depind de nivelul prețurilor, ei sunt motivați să-și îndrepte resursele către domeniile unde cererea este mai mare și, respectiv, prețurile sunt mai mari. Totodată, ur-mărind scopul obținerii unor venituri cât mai mari, agenții economici tind să reducă costurile de producție.

• Funcția de distribuire și redistribuire a veniturilor, se manifes-tă în cazul în care prețurile sunt mult mai mari sau mai mici decât costurile.

Sub influența factorilor menționați mai sus, se pot constitui ur-mătoarele tipuri de prețuri:

1. Prețurile libere se formează și se modifică doar sub influen-ța jocului liber al cererii și al ofertei, stabilindu-se în condițiile apropiate unei concurențe perfecte, fără vreo influență din par-tea statului sau altor factori de constrângere, cum ar fi monopo-lurile. Astfel, în cazul prețurilor libere, nici unul dintre agenții economici nu poate influența în mod unilateral nivelul lor.

2. Prețurileadministrate(reglementate), de obicei, nu reac-ționează sau reacționează foarte puțin la modificările care au loc în raportul cerere-ofertă, stabilindu-se în condițiile concurenței imperfecte, sub influența statului sau a marilor întreprinderi care domină piața (preț de monopol, preț de monopson, preț de oligopol).

3. Prețurile mixte, caracteristice economiilor contemporane, sunt formate sub acțiunea tuturor factorilor (interni și ex-terni) enumerați mai sus.

12.2. Tarifareaserviciilordepiață. Metodedestabilireatarifelor pepiețecuconcurențăimperfectă

În cazul serviciilor de piață, la stabilirea tarifelor participă, direct sau indirect, cei doi agenți economici: prestatorul și consumatorul. În situația unor comportamente raționale, consumatorul va veni pe

175

piață cu cererea, iar prestatorul va oferi o anumită cantitate de ser-vicii, schimbul între cei doi efectuându-se la un anumit preț (tarif) ca rezultat al raporturilor lor de piață [7].

În aceste condiții, producătorul va analiza tariful prin prisma câ-torva elemente [7]:Cheltuielile totale de producție sunt date de suma cheltuieli-

lor fixe și a cheltuielilor variabile, care, la rândul lor, depind de nivelul producției.

Nivelul taxelor și impozitelor influențează direct proporțio-nal nivelul tarifelor, o creștere a nivelului taxelor ducând la creșterea tarifelor, iar o reducere a fiscalității determinând, în condiții normale, reducerea tarifelor.

Profitul scontat constituie o „așteptare” a producătorului și poate fi privit atât ca profit planificat, cât și ca profit reali-zat (consecință a calității managementului și a strategiilor de piață realizate).

Prețurile altor produse. Stabilirea unor tarife prea mari în ra-port cu concurența sau cu produsele și/sau serviciile substi-tuibile va avea drept consecință un nivel redus al vânzărilor, care poate influența negativ nivelul profitului realizat.

Dacă producătorul acționează pe o piață cu concurență perfec-tă sau apropiată de concurența perfectă, tariful constituie o mărime exogenă, nemodificabilă, la care producătorul va trebui să se alinie-ze. În aceste condiții, problematica stabilirii tarifelor nu are sens, producătorul fiind nevoit să urmărească, pe de o parte, reducerea costurilor, iar pe de altă parte, determinarea acelui nivel al producți-ei care, la tariful pieței produsului, să-i maximizeze profitul.

În cazul serviciilor, majoritatea piețelor pe care acționează pro-ducătorii sunt piețe imperfecte, unele îmbrăcând chiar forma de mo-nopoluri. În acest caz, tariful reprezintă o variabilă endogenă, care poate fi modificat de către producător.

Pe de altă parte, consumatorul apreciază nivelul tarifului și ia sau nu decizia de cumpărare a serviciului în funcție de veniturile sale, de preferințe, de utilitatea serviciului și de prețurile la produsele/serviciile substituibile și a celor complementare.

176

Din diversitatea metodelor cantitative de stabilire a tarifelor ser-viciilor de piață, ne vom opri la următoarele [7]:

1.Metodamarjeideprofitadăugată la costuri este cea mai simplă metodă de stabilire a tarifului unui serviciu, dar și cea care oferă cele mai mici garanții producătorului că rezultatul obținut (profitul realizat) va fi egal cu cel sperat (profitul planificat). De ase-menea, această metodă nu ține seama de potențialul cumpărător, de cerințele și așteptările sale, astfel încât nu este aplicabilă decât în condiții de monopol și pentru servicii necesare și nesubstituibile.

Aplicarea metodei presupune parcurgerea următorilor pași:Se determină costul total al producerii serviciului.

Considerând că producătorul are un anumit nivel al cheltu-ielilor fixe (CF) și un nivel al cheltuielilor variabile unitare (CVM), atunci pentru o producție (q), pe care consideră că o va vinde integral, costul total (C) este:

C = CF + CVM x q

Se determină profitul planificat. Dacă producătorul își propune ca rata profitului în raport cu costurile să fie rp, atunci:

PP = C x rp

100Se determină volumul taxei pe valoare adăugată

(TVA), dacă aceasta este de Tx procente, atunci:

TVA = (C + PP) Tx

100Se determină tariful pe unitate de produs:

P = C+PP+TVA

qE necesar de menționat faptul că q reprezintă cantitatea pe care

producătorul consideră că o va vinde și nu cea efectiv vândută (qv).

177

Condiția ca profitul realizat să fie mai mare sau egal cu profitul plani-ficat este: qv ≥ q. Dacă producătorul nu reușește să vândă cantitatea preconizată (qv< q), atunci profitul planificat nu va mai fi atins, pro-ducătorul înregistrând pierderi.

2.Metodapraguluiderentabilitatepornește de la ipoteza unui asemenea tarif, respectiv al unui asemenea volum al producției, care să asigure egalitatea venituri-costuri.

În condițiile unui tarif dat, cantitatea qv, care asigură egalitatea venitului cu cheltuielile V = C corespunde pragului de rentabilitate al producătorului. Astfel, pentru q ≥ qv, producătorul va obține un profit:

PR = V – C ≥ 0

Metoda se poate aplica pentru:determinarea producției minime, care la un preț dat,

asigură o activitate rentabilă;determinarea tarifului minim, care pentru o anumită

producție, asigură rentabilitatea activității.

Dacă ne propunem să identificăm volumul minim al producției care asigură rentabilitatea activității, atunci, pentru un tarif dat P și pentru V = C, avem:

qv x P = CF + qv x CVF,de unde:

qv = CF

P–CVM3.Metodacostuluimarginalegalcuvenitulmarginal este cea

mai utilizată metodă de determinare a tarifului serviciilor și este aplicabilă în condițiile în care producătorul este un mic monopolist pe piața serviciului pe care îl oferă. Comparativ cu celelalte metode, aceasta ține seama atât de comportamentul consumatorului, cât și al producătorului rațional.

Comportamentul consumatorului este evaluat prin determina-rea elasticității cererii în raport cu tariful (KEp):

178

KEp = ∆qq

: ∆PP

Comportamentul producătorului rațional este evidențiat prin egalitatea costului marginal cu venitul marginal:

Cmg (q) = Vmg (q)

Metodadiferențierii este o metodă necantitativă de stabilire a tarifelor, constând în stabilirea unor tarife diferențiate în funcție de o serie de criterii și fără a avea o legătură directă cu costurile implicate de producția serviciilor respective. Aplicabilitatea metodei la tarifa-rea serviciilor este susținută și de caracteristicile specifice ale servi-ciilor, precum imaterialitatea, perisabilitatea și nestocabilitatea.

Criteriile de tarifare diferențiată a serviciilor sunt:Criteriul variației cererii în timp este aplicabil în cazul acelor

servicii pentru care cererea înregistrează evoluții sezoniere (periodice), de amplitudine mare (cu diferențe mari între pe-rioadele de vârf și cele extrasezon). În aceste condiții se aplică principiul concordanței dintre nivelul cererii și nivelul tarife-lor. Conform acestora, la niveluri mari ale cererii se practică tarife ridicate, iar la niveluri reduse ale cererii – tarife mici.

Criteriul diferenței după beneficiarul serviciului presupune definirea unor categorii de beneficiari, structurate după di-verse criterii și practicarea față de fiecare categorie a unor tarife diferențiate. De exemplu, pensionarii și studenții pot beneficia de reduceri de preț. Însă, tarifele diferențiate apli-cate diverselor categorii de beneficiari, nu sunt întotdeauna mai mici decât tarifele normale. Astfel, pentru străini se pot practica tarife superioare celor pentru populația autohtonă.

Criteriul modalității de procurare a serviciului se aplică de agenții economici care vând bunuri aflate în relație de com-plementaritate cu unul sau mai multe servicii prestate.

Criteriul frecvenței cererii presupune practicarea unor tarife mai mici atunci când frecvența solicitării serviciului este mare și ta-

179

rife mai mari în cazul unei frecvențe reduse a solicitării servi-ciului. Scopul aplicării criteriului este de a fideliza beneficiarul.

Criteriul motivației cererii. De exemplu, pentru serviciile de medicină estetică tarifele practicate o să fie mult mai ridicate decât alte tipuri de servicii medicale.

12.3. Tarifareaserviciilorpublice. Valoareaadăugatădeservicii.

Serviciile publice sunt servicii non-market și, în consecință tarifa-rea lor nu poate fi determinată de întâlnirea cererii cu oferta și de ra-porturile lor pe piață. Neexistând piețe pentru aceste servicii, criteriile de tarifare vizează nevoia socială care trebuie satisfăcută, modul de producție, împrejurările consumului, modul de consum ș.a. [7]

Principalele categorii de criterii sunt:Criteriilegatedeproducție se referă la cantitatea și calitatea

serviciului și, în unele situații, modul de producție. Cantita-tea tarifată reprezintă unitatea convențională unitară oferită consumatorului, care, în funcție de caracteristicile serviciului respectiv, poate îmbrăca forme fizice, în cazul în care există un suport material al serviciului sau forma unui act, în cazul serviciilor pure.

Spre deosebire de serviciile de piață, calitatea nu mai poate fi „taxată” de consumator prin nealegerea serviciilor anumitor producători. Producătorii de servicii publice fiind, în general, în poziție de monopol natural, nu sunt interesați în mod deosebit de calitate, decât în măsura în care aceasta constituie un motiv de creștere a tarifului. Pentru limitarea unor astfel de practici, la stabilirea tarifelor participă, nu nu-mai prestatorul, dar și organul de reglementare (de exemplu, Ministerul Finanțelor, Ministerul Sănătății, Compania Națio-nală de Asigurări în Medicină), care impune anumite condi-ții minimale privind calitatea serviciilor publice corelate cu condiții maximale privind nivelul tarifelor practicate.

180

Criteriilegatedeschimb vizează pe de o parte împrejurările consumului (moment de timp, localizare geografică ș.a.), iar pe de altă parte cantitățile consumate.

Criteriilegatedeconsum au în vedere, în principal, utiliza-torul și caracteristicile acestuia (vârstă, venituri, categorie socio-profesională ș.a.)

159  

Criterii legate de schimb vizează pe de o parte împrejurările consumului(moment de timp, localizare geografică ş.a.), iar pe de altă parte cantităţileconsumate.

Criterii legate de consum au în vedere, în principal, utilizatorul şicaracteristicileacestuia(vârstă,venituri,categoriesocio‐profesionalăş.a.)

Fig.12.3.1.TendinţeîntarifareaserviciilorpubliceLa stabilirea efectivă a tarifelor serviciilor publice se pot utiliza metode

cantitative,deexemplumetodapraguluiderentabilitate,cudeosebireacănumaieste luată în calcul categoria economică de profit. Practic, în cazul serviciilorpublicemetodelecantitativesuntaplicatecorelatcumetodadiferenţieriipebazacriteriilorspecificeacestorservicii.

Înprezentserviciilepubliceseconfruntăcudouă tendinţecontradictorii,deuniformizareşidediferenţiere,prezentateînfig.12.3.1.

Valoareaadăugatădeservicii,carezultatalunuiproceseconomic,reprezintădiferenţa dintre veniturile obţinute, ca output al produsului respectiv, şiconsumulintermediardeterminatdedesfăşurareaacestuia.

Spredeosebiredebunuri,determinareavaloriiadăugatedeserviciiridicăcelpuţin două probleme. Prima se referă la dificultatea luării în calcul a valoriiadăugate a serviciilor finanţate de la buget. O modalitate de soluţionare aacesteiaestedeautiliza,îndeterminareavaloriiadăugateaserviciilorfinanţate

Fig. 12.3.1. Tendințe în tarifarea serviciilor publice

La stabilirea efectivă a tarifelor serviciilor publice se pot utili-za metode cantitative, de exemplu metoda pragului de rentabilitate, cu deosebirea că nu mai este luată în calcul categoria economică de profit. Practic, în cazul serviciilor publice metodele cantitative sunt aplicate corelat cu metoda diferențierii pe baza criteriilor specifice acestor servicii.

În prezent serviciile publice se confruntă cu două tendințe con-tradictorii, de uniformizare și de diferențiere, prezentate în fig. 12.3.1.

Valoarea adăugată de servicii, ca rezultat al unui proces econo-mic, reprezintă diferența dintre veniturile obținute, ca output al pro-dusului respectiv, și consumul intermediar determinat de desfășura-rea acestuia.

181

Spre deosebire de bunuri, determinarea valorii adăugate de ser-vicii ridică cel puțin două probleme. Prima se referă la dificultatea luării în calcul a valorii adăugate a serviciilor finanțate de la buget. O modalitate de soluționare a acesteia este de a utiliza, în determi-narea valorii adăugate a serviciilor finanțate de la buget, tarife com-parabile cu cele ale serviciilor similare, efectuate de persoane sau instituții private.

O altă problemă constituie evaluarea evoluției în timp a valorii adăugate de servicii. Există, în acest context, două puncte de vedere. Potrivit primului, valoarea adăugată de servicii poate fi calculată nu-mai în prețuri curente și, potrivit celui de al doilea, în măsura în care există un suport material sau este posibilă exprimarea producției de servicii sub o formă fizică, este posibilă evaluarea valorii adăugate și în prețuri comparabile.

Pentru evaluarea în prețuri comparabile a valorii adăugate de servicii se utilizează două metode:

• Metoda extrapolării - permite determinarea valorii adăugate, pornind de la prețurile perioadei de bază.

• Metoda deflației - permite determinarea valorii adăugate în prețuri curente prin eliminarea influenței inflației, atât în condițiile existenței informației complete (atunci când valo-rile coincid), cât și în cazul informației incomplete.

12.4. Particularitățilestabiliriitarifelor laserviciiledesănătateşiformării prețurilorlabunurilemedicale

Metodologia stabilirii tarifelor la serviciile medico-sanitare pre-state contra plată de către instituțiile medico-sanitare publice, pre-cum și la serviciile acoperite din fondurile asigurării obligatorii de asistență medicală, prestate de instituțiile medico-sanitare publice și cele private, cât și modalitatea de calculare a prețurile la bunu-rile medicale (medicamente, articole de uz medical și alte produse farmaceutice) în Republica Moldova sunt reglementate de către stat.

182

Mecanismul de reglementare a tarifelor pentru serviciile medi-co-sanitare are la bază următoarele principii:

• tarifele pentru serviciile medico-sanitare, prestate de institu-țiile medico-sanitare, să se bazeze pe costurile lor;

• tarifele să fie stabilite conform principiului nediscriminării prestatorilor de servicii și consumatorilor;

• stabilirea tarifelor este transparentă, ele urmând să fie făcute publice.

Mecanismul aplicat la determinarea și reglementarea tarifelor se bazează pe principiul corespunderii tarifelor următoarelor criterii:asigurarea stabilității și eficienței funcționării instituțiilor

medico-sanitare;acoperirea consumurilor/cheltuielilor necesare pentru des-

fășurarea normală a activității instituțiilor pentru prestarea serviciilor medico-sanitare;

formarea tarifelor în baza consumurilor/cheltuielilor efectiv suportate de către instituția medico-sanitară.

În procesul stabilirii și aplicării tarifelor, instituțiile medico-sani-tare vor ține cont de următoarele particularități ale sistemului buge-tar al sănătății:tariful serviciului medico-sanitar se constituie numai din ele-

mentele lui de bază:• consumurile/cheltuielile pentru retribuirea muncii

personalului;• contribuțiile la bugetul asigurărilor sociale obligatorii și

la bugetul asigurărilor obligatorii de asistență medicală;• consumurile/cheltuielile pentru medicamente și hrană;• consumurile aferente obiectelor de mică valoare și

scurtă durată/ cheltuielile pentru inventarul moale;• uzura mijloacelor fixe;• consumuri indirecte.

tariful nu include cota rentabilității, cu excepția parteneri-atelor publice-private, implementate conform prevederilor legislației în vigoare;

183

pentru sistemul sănătății serviciile medico-sanitare sunt ser-vicii nonprofit, cu excepția parteneriatelor publice-private, implementate conform prevederilor legislației în vigoare [17].

Referitor la bunurile medicale, prețurile la medicamente și alte produse farmaceutice și parafarmaceutice se stabilesc de către în-treprinderile farmaceutice în felul următor:medicamentele și alte produse farmaceutice și parafarma-

ceutice produse în Republica Moldova se comercializează pe piața internă la prețuri de livrare, cu aplicarea adaosului co-mercial, din contul căruia se acoperă cheltuielile operaționa-le, de investiții și financiare;

medicamentele și alte produse farmaceutice și parafarma-ceutice importate se comercializează pe teritoriul Republicii Moldova la prețuri de achiziție, cu aplicarea adaosului co-mercial.

Producătorii autohtoni comercializează pe teritoriul Republicii Moldova medicamentele fabricate la prețuri de livrare cu luarea în calcul a normativului de rentabilitate pe entitate de până la 15 la sută din costul vânzărilor, cheltuielile comerciale, cheltuielile gene-rale și administrative, alte cheltuieli operaționale, aferente produ-cerii și comercializării medicamentelor, cu un total cumulativ de la începutul perioadei de gestiune.

Distribuitorii de medicamente calculează prețul de achiziție la medicamente cu aplicarea prețului de producător inclus în Catalogul de prețuri, care include:costul producției de import recalculat în lei, în ziua operației

de vămuire;cheltuielile de transport de la furnizor până la locul de desti-

nație (depozit), calculate în baza facturilor de transport;taxele vamale achitate, taxele de stat, inclusiv plata pentru controlul calității medi-

camentelor, care include plata pentru evaluarea calității și conformității medicamentelor și costul pentru etichetele de control.

184

La comercializarea medicamentelor, articolelor de uz medical și altor produse farmaceutice se admite aplicarea unui adaos comerci-al de până la 40 la sută la prețul de achiziție din care:

Adaos comercial până la 15% pentru agenții econo-mici, care importă sau distribuie medicamente, articole de uz medical sau alte produse farmaceutice, indiferent de numă-rul de intermediari. Modalitatea de calcul al coeficientul ada-osului comercial al distribuitorului va fi conform următoarei formule:

Kacd = (1+ Acd100

)≤1,15

unde:Acd – adaosul comercial al distribuitorului.

Adaos comercial până la 25% pentru farmacii. Moda-litatea de calcul al coeficientului adaosului comercial pentru farmacii va fi unitar, conform formulei:

Kacf = (1+ Acf100

)≤1,25

unde:Acf – adaosul comercial al farmaciei.În conformitate cu legislația în vigoare [19], cu cât prețul la medi-

camente și alte produse farmaceutice (conform Catalogului național de prețuri de producător la medicamente) crește, cu atât se admit adaosuri comerciale mai mici:Pentru medicamentele și pentru alte produse farmaceutice al

căror preț este de până la 30 de lei, adaosul comercial aplicat va fi de până la 40%, dintre care: până la 15% – pentru agen-ții economici care importă și/sau distribuie și până la 25% – pentru farmacii;

Pentru medicamentele al căror preț este în limitele a 30,01–60 de lei, adaosul comercial aplicat va fi de până la 32%, din-tre care: până la 12% – pentru agenții economici care impor-tă și/sau distribuie și până la 20% – pentru farmacii;

185

Pentru medicamentele al căror preț este în limitele a 60,01–120 de lei, adaosul comercial aplicat va fi de până la 26%, dintre care: până la 10% – pentru agenții economici care im-portă și/sau distribuie și până la 16% – pentru farmacii;

Pentru medicamentele al căror preț este în limitele a 120,01–240 de lei, adaosul comercial aplicat va fi de până la 21%, dintre care: până la 8% – pentru agenții economici care im-portă și/sau distribuie și până la 13% – pentru farmacii;

Pentru medicamentele al căror preț este de peste 240 de lei, adaosul comercial aplicat va fi de până la 16%, dintre care: până la 5% – pentru agenții economici care importă și/sau distribuie și până la 11% – pentru farmacii.

Prețul cu ridicata este unitar pentru toate medicamentele, ar-ticolele de uz medical și alte produse farmaceutice și se calculează conform următoarei formule:

Prd = Pac Kacd Ktvaunde:Prd – prețul cu ridicata,Pac – prețul de achiziție,Kacd – coeficientul adaosului comercial al distribuitorului,Ktva – coeficientul taxei pe valoarea adăugată, care se calculează

astfel:

Ktva = 1 + TVA100

, unde TVA – taxa pe valoare adăugată.

Prețul cu amănuntul, de asemenea, este unitar pentru toate me-dicamentele, articolele de uz medical și alte produse farmaceutice și se calculează în felul următor:

Pam = Pac (Kacd + Kacf) Ktvaunde:Pam – prețul cu amănuntul,Pac – prețul de achiziție,Kacd – coeficientul adaosului comercial al distribuitorului,Kacf – coeficientul adaosului comercial al farmaciei,Ktva – coeficientul taxei pe valoarea adăugată.

186

Prețul pentru formele medicamentoase preparate (ambalate) în farmacie include prețul cu amănuntul determinat pentru ingredien-te, substanțe auxiliare și ambalaj, precum și taxa laborum (calculată de farmacii și aprobată de către Agenția Medicamentului). Medica-mentele procurate de farmacii în ambalaje mari ale producătorului și reambalate, sunt distribuite ținând cont de prețul lor cu amănun-tul,costul ambalajului nou și taxa laborum [20].

Bibliografie:1. Marieta Stanciu „Economie politică și politici economice. Suport

de curs”, Universitatea din Craiova;2. Mihnea Preotesi „Libertate, necesitate și raționalitate în compor-

tamentul de consum al populației”, www.revistacalitateavietii.ro/2007/CV-1-2-2007/5.pdf;

3. Dan Tudor Lazăr, Paul Zai „Economie politică”, Cluj-Napoca, 2014;4. http://www.rasfoiesc.com/business/marketing/CONSUMATO-

RUL-DE-SERVICII-DE-SA69.php 5. Dumitru Moldovanu „Curs de teorie economică”, ed. ARC, Chiși-

nău, 2006;6. Viorica Ionașcu, Camelia Pavel “Economia serviciilor”, ed. ProU-

niversitaria, București, 20097. Marian Zaharia „Economia serviciilor”, ed. Universitară, Bucu-

rești, 20058. Adrian Micu „Managementul serviciilor publice”, Galați, 20099. Cosmin Marinescu „Economia sectorului public”, http://www.

cse.uaic.ro/_fisiere/Documentare/Suporturi_curs/III_Econo-mia_sectorului_public.pdf

10. Hotărârea Guvernului nr. 1387 din 10.12.2007 “Cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de asistență medicală”

11. Ordinul Ministerului Sănătății nr. 695 din 13.10.2010 “Cu privire la asistența medical primară din Republica Moldova”

12. Ion Plumb “Serviciile de sănătate și asigurările sociale de sănăta-te”, Administrație și management public, 1/2003

187

13. Universitatea Babeș-Bolyai „Economie și finanțe publice”, Cluj-Napoca, 2012

14. Michael Porter „Despre concurență”, Harvard Business, Meteor Press, 2008

15. Gabriela Scîntee “Elemente de economie sanitară”, http://xa.yimg.com/kq/groups/20281963/936507822/name/cap8.pdf

16. http://documents.tips/documents/elemente-de-economie-sa-nitara.html

17. Hotărârea Guvernului nr. 1020 din 29.12.2011 cu privire la tari-fele serviciilor medico-sanitare

18. Victor-Adrian Troacă, Dumitru-Alexandru Bodislav “Economie teoretică și aplicată” Volumul XIX (2012), No. 6(571)

19. Legea nr. 1456 din 25.05.1993 cu privire la activitatea farmaceu-tică

20. Hotărârea Guvernului nr. 603 din 02.07.1997 despre aprobarea Regulamentului privind formarea prețurilor la medicamente și alte produse farmaceutice și parafarmaceutice

188

III. SĂNĂTATEA ÎN CONTEXTUL ECONOMIEI NAȚIONALE

13. Evaluarea economică a eficienţei în sistemul de sănătate

13.1. Principiigeneralealeevaluăriieconomice

Evaluarea economică a îngrijirilor de sănătate, numită și evalu-areaeficienței, reprezintă o modalitate prin care se încearcă a răs-punde la cele trei întrebări fundamentale ale economiei sănătății: ce servicii trebuie produse, în ce mod și pentru cine. Primul pas în abor-darea acestui subiect reprezintă definirea termenilor de eficiență și eficacitate:

• Eficacitatea reprezintă gradul în care o anumită activitate produce rezultatele care se așteaptă de la ea, indiferent de resursele folosite.

• Eficiența implică nu numai abordarea rezultatelor unei acti-vități, ci și a resurselor utilizate.

Importanța evaluării economice în sistemul de sănătate e cu atât mai mare cu cât aceasta ajută la găsirea răspunsului la întrebarea cum să folosim resursele limitate în fața unor nevoi și dorințe neli-mitate și în contextul în care serviciile de sănătate devin din ce în ce mai complexe.

Evaluareaeconomică reprezintă procesul prin care se compară două sau mai multe alternative din punctul de vedere al resurselor consumate și al rezultatelor obținute. Este aplicabilă politicilor, pro-gramelor, proiectelor, reglementărilor, experimentelor și altor inter-venții guvernamentale.

Ea implică, deci, două laturi indispensabile: pe de o parte, ana-lizarea a cel puțin două alternative și, pe de altă parte, analizarea simultană atât a costurilor, cât și a rezultatelor obținute. Principiul

189

care stă la baza evaluării economice este acela de a identifica câteva alternative și apoi de a studia pentru fiecare dintre ele ce resurse sunt necesare și care sunt rezultatele obținute.

Resursele necesare sunt exprimate prin costuri, iar rezultatele obținute pot fi exprimate printr-un anumit tip de consecințe: bene-ficii, efecte sau utilități asociate fiecărei stări de sănătate (Tabelul 13.1.1) [1].

Tabelul13.1.1Tipuridecosturişiconsecințefolositeînevalu-areaeconomică[1]COSTURI CONSECINȚEI. Costuri aferente pacienţilor şi familiilor lor:• plăţile de buzunar;• alte cheltuieli ale

pacienţilor şi familiilor lor pentru tratament;

• timpul de absenţă de la muncă;

• costurile psihice (durerea, anxietatea ş.a.)

Schimbări în folosirea resurselor (beneficii):• pentru funcționarea serviciilor din

sectorul sănătății:aferente afecțiunii originale;aferente altor afecțiuni;

• pentru pacient și familia sa:economii sau mai mult timp

liber;scăderea zilelor de absenteism.

II. Costuri organizaţionale şi operaţionale

Schimbări ale stării de sănătate:• efecte fizice;• efecte psihice;• efecte sociale

(număr de cazuri prevenite, număr de copii imunizați, ani de viață câștigați).

III. Costuri aferente externalităţilor

Schimbări în calitatea vieții pacientului și a familiei sale (utilitatea)

Astfel, în practică se folosesc patru tipuri de evaluări economice:analiza de minimizare a costurilor;analiza cost-beneficiu;analiza cost-eficacitate;analiza cost-utilitate.

190

Analiza de minimizare a costurilor – cel mai simplu tip de eva-luare economică, care permite compararea din punct de vedere al consumului de resurse a două sau mai multe programe cu rezultate similare. În această situație, deoarece avem aceleași consecințe, se identifică și se analizează doar costurile pentru fiecare alternativă, iar intervenția selectată este cea cu costuri mai mici. Un exemplu de astfel de analiză o reprezintă evaluarea și compararea costurilor pentru chirurgia de zi în cazul unui serviciu chirurgical cu complexi-tate redusă, față de metoda clasică, ce implică internarea pacientului în spital [1].

Celelalte tipuri de evaluări economice sunt explicate separat mai jos. Tab. 13.1.2 demonstrează modul în care poate fi aplicat un anu-mit tip de analiză în evaluare proiectelor/programelor de investiții în sănătate.

Tabelul13.1.2Tipurideevaluareeconomicăpentruinvestiți-ileînsănătate[2]Domeniul de aplicare acomparaţiilor

Instrument de evaluare

Exemple

Obiective complexe aleprogramului;

Investiții în sectorul de sănătate, comparativ cu investițiile în alte sectoare.

Analiza cost-beneficiu

Proiect complex, cu obiective atât privind starea de sănătate, cât și eficiența economică;

Sănătate versus Educație;Sănătate versus Agricultură.

Intervenție unică;Boală unică;Grupă de vârstă unică.

Analiza cost-eficacitate

Terapia tuberculozei;Imunizarea (vaccinarea) împotriva rujeolei;Metode de planificare familială.

Intervenție multiplă;Mai multe boli;Grupă de vârstă unică. Analiza

cost-eficacitate ponderată

(analiza cost-

utilitate)

Programul de sănătate pentru copii;Programul de imunizare.

Intervenție multiplă;Mai multe boli;Mai multe grupe de vârstă.

Formularea programului de asistență medicală primară;Strategia de sănătate publică.

Sisteme alternative de livrare și intervenții în sector

Asistența medicală preventivă versus asistență medicală spitalicească;Servicii medicale inferioare versus servicii medicale superioare.

191

13.2. Analizacost-beneficiu

Când se vorbește despre costuri și beneficii, ca simpli indivizi, ținem, în mod firesc, să luăm în considerare doar propriile costuri și beneficii. Cu alte cuvinte, optăm între diferite căi posibile de acțiune, în funcție de cel mai mare beneficiu individual net pe care acestea le produce. În mod similar, în evaluarea diferitelor alternative de in-vestiții, organizațiile au tendința să ia în considerare numai propriile costuri (cheltuieli) și beneficii (venituri) care decurg din acestea. În analiza cost-beneficiu, de obicei, se iau în considerare toate costurile și beneficiile societății luată ca un întreg. Din acest considerent, unii se referă la analiza cost-beneficiu ca la o analiză cu caracter social.

Analizacost-beneficiu (ACB) este o metodă de evaluare a unei intervenții care cuantifică în termeni monetari valoarea tuturor con-secințelor acestei intervenții asupra membrilor societății.

Scopul ACB este de a ajuta la adoptarea deciziilor sociale, mai exact, de a facilita repartiția cât mai eficientă a resurselor societății. În condițiile de eșec al pieței, pentru orice intervenție guvernamen-tală, trebuie să fie demonstrată eficiența acesteia, comparând-o cu alternativele, inclusiv cu situația de facto (status quo).

Există câteva tipuri principale de ACB:1) ACB ex ante este o ACB standard în accepțiunea uzuală a

acestui termen, se efectuează în perioada în care un proiect sau o politică se află încă în studiu, înainte de implementarea sau demararea lui. ACB ex-ante se realizează când urmează să se decidă dacă resursele limitate ar trebui alocate pentru o anumită intervenție guvernamentală. Astfel, contribuția sa la luarea deciziilor de politică publică este directă, imediată și specifică.

2) ACBinmediasres se desfășoară pe durata de viață a unui proiect/ program. Anumite elemente ale unor astfel de stu-dii sunt asemănătoare cu cele ale analizei ex-ante, în timp ce altele sunt similare unei analize ex-post. O astfel de ana-liză poate fi utilă în procesul decizional, când este justificată schimbarea destinației resurselor pentru alte utilizări, atunci când viitoarele costuri vor depăși eventualele beneficii.

192

3) ACBexpost este efectuată la finele programului sau proiec-tului. În acest moment, toate costurile sunt „alocate”, adică resursele au fost deja folosite. Valoarea analizelor ex post este mai cuprinzătoare, dar mai puțin directă, întrucât oferă in-formații nu numai despre o anumită intervenție, ci și despre faptul dacă anumite categorii de programe sau proiecte sunt oportune.

În general, studiile ex post sunt mai exacte din punct de vedere a beneficiilor sociale reale decât studiile in medias res, iar acestea, la rândul lor, prezintă mai multă acuratețe decât studiile ex ante.

De asemenea, analizele ex post oferă nu numai informații despre o anumită intervenție ci, mult mai important, despre intervenții de același tip. Acestea sunt utile analiștilor care efectuează analize ex ante ale unor politici similare.

4) ACBcarecomparăoACBex-ante cuunaex-post (saucuunainmediasres)pentru aceiași intervenție. Acest tip com-parativ de ACB este cel mai util pentru factorii de decizie în materie de politici, pentru a descoperi eficacitatea ACB ca in-strument de evaluare și luare a deciziilor.

Comparația unei analize ex ante cu o analiză in media res sau cu una ex post este utilă în special pentru descoperirea valorii ACB în sine. Lucrul cel mai important este că o com-parație între ACB furnizează informații despre acuratețea analizelor ex ante prealabile, obținându-se, astfel, informa-ții privind acuratețea analizelor ex ante ulterioare efectuate pentru proiecte similare. De asemenea, studiile comparative ajută analiștii să înțeleagă motivele existenței unor diferențe între beneficiile și costurile previzionate și cele reale.

Tabelul 13.2.1 rezumă principalele modalități prin care diferitele tipuri de analiză ajută la luarea deciziilor [3].

193

Tabelul13.2.1.ValoareadiferitelortipurideACB[3]

Valoarea ACB pentru

Clase de analiză

Ex Ante In medias res Ex Post

Comparaţii Ex Ante/Ex Post sau Ex Ante/ In medias res

Decizia de alocare a resurselor pentru un program

Dacă analiza este exactă, ea ajută la selectarea celui mai bun program sau conduce la decizia de continuare sau de renunțare la program

În cazul în care resursele deja alocate sunt mici, resursele disponibile ar putea fi redirecționate. Dacă nu, se recomandă continuarea.

Prea târziu, proiectul este finalizat.

La fel ca în analizele in medias res sau ex post

Aflarea valorii actuale a unui anumit program

Slabă estimare – mare incertitudine a beneficiilor și costurilor viitoare

Estimare mai bună – se reduce incertitudinea

Excelentă, deși pot exista unele erori

La fel ca în analizele in medias res sau ex post

Contribuţia la aflarea valorii actuale a unor programe similare

Puțin probabil să aibă o contribuție semnificativă.

Bună. Cu cât se efectuează mai târziu, cu atât contribuția ei crește. Necesită ajustări pentru proiecte diferite.

Foarte utilă, deși pot apărea erori și necesită ajustări pentru proiecte diferite.

La fel ca în analizele in medias res sau ex post

Cercetarea omisiunilor, erorilor de estimare, de măsurare şi de evaluare în ACB

Nu Nu Nu Da, furnizează informații despre erorile și despre acuratețea ACB pentru proiecte similare

194

Pentru realizarea ACB este necesar de parcurs câteva etape [3]:1. Specificarea setului de alternative. În prima etapă e necesar de

specificat setului de variante (alternative) care vor fi luate în calcul. ACB compară beneficiul social net al investirii resurselor într-un anumit proiect cu beneficiul social net al unui proiect ipotetic, care reprezintă situația ce urmează a fi schimbată dacă proiectul aflat în studiu va fi pus în practică. Proiectul ipotetic este numit generic proiect contrafaptic. În general, proiectul contrafaptic este status quo-ul, adică situația în care nu se înre-gistrează nici o schimbare în politica guvernamentală.

2. Identificarea subiecților care vor primi beneficiile și a acelora care suportă costurile. Se pune problema dacă o anumită analiză ar trebui abordată din perspectiva globală, națională sau locală.

3. Catalogarea impacturilor și selectarea indicatorilor (unități de măsură). La a treia etapă se realizează o listă a impacturilor sem-nificative, grupate în beneficii și costuri și se specifică unitățile de măsură folosite pentru cuantificarea impacturilor. Termenul impact se folosește pentru a denumi, în general, imput-urile (re-sursele necesare) și output-urile (rezultatele produse).

Specificarea indicatorilor de măsurare a impacturilor se face, de obicei, în același timp cu specificarea categoriilor de efecte. Din perspectiva ACB, analiștii sunt interesați numai de efectele care influențează utilitatea pentru indivizii vizați de program.

4. Previziunea cantitativă a efectelor pe toată durata de viață a pro-iectului. La această etapă a ACB se cuantifică toate efectele pen-tru fiecare alternativă de proiect. Majoritatea intervențiilor au efecte, care, de obicei, continuă de-a lungul timpului.

5. Calcularea valorii monetare a efectelor. La această etapă se cuan-tifică fiecare impact. Monetizarea constă în atribuirea unei valori în bani. În ACB, valoarea este măsurată în termeni de disponi-bilitate de plată. Când piețele există și funcționează, disponibi-litatea de plată poate fi determinată pe baza celei mai potrivite curbe a cererii. Însă, atunci când există distorsiuni ale pieței, sau când piețele, pur și simplu, nu există, este nevoie de a utiliza un preț-umbră. Cea mai directă și puțin costisitoare metodă este uti-

195

lizarea unor prețuri-umbră deja estimate sau a unor valori plug-in cunoscute sub numele de transfer de beneficii sau, uneori, de transfer de informații.

Cea mai importantă categorie de valori plug-in este cea a prețurilor-umbră estimate pentru bunuri care nu există pe piață, cum ar fi valoarea unei unități de timp sau valoarea statistică a unei vieți.

6. Actualizarea valorii beneficiilor și a costurilor pentru obținerea valorii actuale. Pentru un proiect a cărui costuri și beneficii se obțin de-a lungul unei perioade de timp (ani), este nevoie de o modalitate de însumare a beneficiilor și costurilor obținute în fi-ecare an. În mod obișnuit beneficiile și costurile ce urmează să se obțină în viitor se actualizează la valoarea lor prezentă, obți-nându-se valoarea actuală (VA). Necesitatea acestei actualizări decurge din faptul că majoritatea oamenilor preferă să consume mai degrabă acum decât mai târziu și, din această cauză, renunță la a consuma mai mult în viitor.

Un cost sau un beneficiu care se obține în anul t este trans-format în valoare actuală prin împărțirea lui la (1+s)t, unde s este rata de actualizare socială. Să presupunem că un proiect are o durată de viață de n ani, iar Bt – beneficiile și Ct – costurile ob-ținute în anul t. Valorile actuale ale beneficiilor VA(B), respectiv ale costurilor VA(C) sunt:

VA(B) = ∑ nt =0 Bt

(1+s)t

VA(C) = ∑ nt =0 Ct

(1+s)t

7. Calcularea valorii actuale nete a fiecărei alternative. Valoarea ac-tuală netă (VAN) a unei alternative se calculează ca diferență din-tre valoarea actuală a beneficiilor și valoarea actuală a costurilor:

VAN = VA(B) - VA(C)

196

În situația când nu există alternative (prin raportare la status quo), proiectul se acceptă dacă VAN este pozitivă:

VAN = VA(B) - VA(C) > 0, adică VA(B) > VA(C)

Când sunt mai multe alternative, se selectează proiectul/pro-gramul cu cea mai mare VAN. Dacă nici o VAN nu este pozitivă, atunci nici una dintre variante nu este superioară status quo-ului, care, ar trebui să rămână neschimbat.

8. Efectuarea analizei de sensibilitate. Scopul analizei sensibilității este de a face aprecieri corecte asupra situațiilor incerte, esenți-ale desfășurării analizei. În mod deosebit, utilitatea acesteia este determinată de furnizarea de informații referitoare la gradul de sensibilitate al beneficiilor nete previzionate de modificările de lucru. Cu alte cuvinte, o asemenea analiză arată cât de mare este influența valorii beneficiilor nete previzionate de modificarea ipotezelor de lucru.

9. Formularea de recomandări pe baza VAN și a analizei sensibili-tății. În general, este recomandată adoptarea proiectului cu cea mai mare VAN. Este important de menționat că ACB se concen-trează asupra modului în care resursele ar trebui alocate, vine cu recomandări și este orientativă, iar deciziile se iau în mediile administrative și politice.

13.3. Analizacost-eficacitate

Analiza cost-eficacitate (ACE) este un instrument care poate aju-ta la asigurarea utilizării eficiente a resurselor de investiții în sectoa-re în care beneficiile sunt dificil de exprimat monetar (să li se confe-re o valoare). Există o categorie vastă de programe ale căror beneficii fie nu au un preț de piață ușor accesibil, fie nu sunt ușor măsurabile în termeni monetari.

ACE este un instrument de selecție a unui proiect dintre câte-va proiecte/ soluții alternative pentru atingerea aceluiași obiectiv (cuantificat în unități de măsură fizice). ACE poate identifica alter-

197

nativa care, pentru o anumita valoare a indicatorilor de rezultat (un anumit nivel al output-urilor) minimizează valoarea actualizată a costurilor sau pentru un anumit nivel al costurilor maximizează re-zultatele (output-urile).

ACE nu utilizează exprimarea beneficiilor în termeni monetari, în schimb utilizează inevitabil două unități de măsură diferite: costuri-le sunt exprimate în bani, iar eficiența poate fi măsurată în: număr de vieți salvate, număr de copii vaccinați ș.a. Deoarece unitățile de mă-sură diferite nu pot fi însumate, este imposibil să obținem o măsură a beneficiului social net. Însă, există posibilitatea de a calcula raportul dintre cele două măsuri, care se poate calcula în două moduri:

1. Raportul cost-eficacitate poate fi calculat ca o unitate de efi-cacitate rezultată. Pentru a calcula această rată cost-eficacita-te (CE), costul fiecărei variante de program/proiect i, notat Ci, se împarte la eficacitatea acestei variante Ei:

CEi = CiEiProiectul cel mai eficient din punct de vedere al costuri-

lor este cel care are cel mai mic cost mediu pe unitate de efi-cacitate. Proiectele trebuie ordonate de la cea mai mică rată CE, la cea mai mare rată CE (mai puțin cost-eficace). În gene-ral, ratele CE au valori pozitive. Uneori, însă, rata CE poate fi negativă. De exemplu, obligativitatea utilizării căștilor de către bicicliști este o măsură eficientă (salvează vieți), econo-misind și bani publici (are un cost negativ).

2. Rata eficacitate-cost (EC) reprezintă raportul dintre eficaci-tatea rezultată din aplicarea variantei de program/proiect și costul acesteia, și se poate calcula în felul următor:

ECi = EiCi

Această rată EC este percepută ca eficacitatea medie pe unitate de cost și atunci când este utilizată, proiectele trebuie ordonate de la valoarea cea mai mare a EC la valoarea cea mai mică a EC (mai puțin cost-eficace), atât timp cât ECi ≥ 0.

198

Ambele rate implică calcularea unui raport dintre consumuri și rezultate și viceversa, pentru fiecare alternativă de proiect. În situația când este important de a afla dacă o politică nouă (N) este preferată politicii actuale (V), se calculează rata de creștere a cost-eficacității:

CEcreştere = CN – CVEN – EV

Atunci când noua politică este mai scumpă și mai eficientă decât cea veche, atât numărătorul, cât și numitorul sunt pozitive, iar rata poate fi văzută ca media creșterii costului pentru o unitate suplimen-tară de eficiență, de exemplu bani/ani de viață câștigați.

Pentru a aplica ACE ca regulă de decizie, se obișnuiește introdu-cerea unei restricții, fie un nivel minim acceptabil al eficacității (E‒), fie un cost maxim acceptat (C‒):

• Dacă se impune un nivel minim acceptat al eficacității, s-ar putea, fie de minimizat costurile Ci, fie rata cost-eficacității CEi. Deci, ar putea fi selectat un proiect care oferă un nivel minim de eficacitate la cel mai mic cost.

MinCi, unde Ei≥E‒

• Poate fi selectată varianta cu cel mai înalt nivel de cost-eficaci-tate, care conduce, în general, la niveluri de eficacitate și costuri mai mari decât decizia anterioară.

MinECi, unde Ei≥E‒

• Dacă se specifică un cost maxim, ar putea fi select proiectul care conduce la obținerea celei mai mari eficacități. Această regulă are dezavantajul că ignoră economiile care pot fi generate de costuri.

MaxEi, unde Ci≤C‒

• Poate fi selectată varianta cu cel mai înalt nivel de cost-eficacita-te, care acordă valoare economiilor generate de costuri și poate conduce, mai degrabă, la selectarea unui proiect, cu un cost mai mic decât costul maxim acceptat.

MaxCEi, unde Ci≤C‒

199

De exemplu, se presupune că cele zece proiecte mutual exclusive și exhaustive din tab. 13.3.1 sunt destinate să salveze vieți. Anali-zând coloana 2 și 3, putem simplifica analiza, eliminând proiectele dominate din setul de variante: proiectul D poate fi eliminat, deoare-ce este dominat de proiectul C, iar proiectele C și F pot fi eliminate, deoarece sunt dominate de proiectul A.

Din coloana 4, se poate deduce că proiectul E are cel mai înalt nivel de cost-eficacitate, cu un cost mediu per viață salvată de 2 mil. u.m. Următorul este proiectul B, urmat de J, apoi I și A, care sunt egale, după care urmează G și, apoi, H. Totuși, proiectul E salvează cele mai puține vieți. Proiectul B salvează de două ori mai multe vieți decât proiectul E și costă cu numai 24 mil. u.m. mai mult. Care proiect este de preferat?1

Tabelul13.3.1.Analizacost-eficacitateîncondițiileimpuneriiunorrestricții[3]

E ≥ 50 C ≤ 250Proiecte Vieți

salvateCost (mil. u.m.*)

Rata CE (mil. u.m./viață salvată)

Cost al proiectelor ce salvează cel puțin 50 de vieți

Rata CE a proiectelor ce salvează cel puțin 50 de vieți

Vieți salvate de proiectele cu cost mai mic de 250 mil. u.m.

Rata CE a proiectelor cu cost mai mic de 250 mil. u.m.

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)A 100 250 2,5 250 2,5 100 2,5B 20 44 2,2 - - 20 2,2C 100 300 3,0 300 3,0 - -D 50 300 6,0 300 6,0 - -E 10 20 2,0 - - 10 2,0F 100 900 9,0 900 9,0 - -G 60 210 3,5 210 3,5 60 3,5H 50 200 4,0 200 4,0 50 4,0I 40 100 2,5 - - 40 2,5J 45 110 2,4 - - 45 2,4* milioane unități monetare

1 Din estimările costului și al eficacității, se poate observa că, dacă o viață salvată este evaluată la mai mult de 2,4 mil.u.m, atunci proiectul B este preferat proiectului E, dacă valoarea unei vieți este cuprinsă în intervalul 2-2,4 mil.u.m, proiectul E este preferat proiectului B, pe de altă parte, dacă valoarea unei vieți este mai mică de 2 mil.u.m, atunci nici unul din cele două proiecte nu este preferat.

200

Să presupunem că factorul de decizie impune o restricție și anu-me, se vor adopta numai programe ce salvează cel puțin 50 de vieți. Cea mai ieftină variantă care satisface restricția este proiectul H, în timp ce faza acceptabilă, cu cel mai înalt nivel de cost-eficacitate este proiectul A. De observat că proiectul A costă cu 50 mil. u.m. mai mult decât proiectul H și salvează cu 50 de vieți mai mult decât acesta. Totuși, decizia alegerii unuia dintre proiecte depinde de disponibili-tatea factorului de decizie de a cheltui fonduri suplimentare pentru a salva un număr suplimentar de vieți.

Aceeași tip de dilemă se poate întâlni când se introduce o re-stricție bugetară. Să presupunem că factorul de decizie e dispus să cheltuie cel mult 250 mil. u.m. În aceste condiții, proiectul A salvează cele mai multe vieți, iar proiectul E are cel mai înalt nivel de cost-efi-cacitate. Și iarăși, pentru a alege unul din proiectele A sau E, factorul de decizie trebuie să hotărască cu privire la salvarea unui număr su-plimentar de vieți, dar cu efectuarea unor cheltuieli suplimentare.

Cu toate că ACE este propusă adesea ca o metodă pentru a evita exprimarea în termeni monetari a unei importante categorii de be-neficii, pentru a putea lua o decizie, analiștii sunt obligați deseori să aleagă între costuri și beneficiul neexprimat monetar [3].

13.4. Analizacost-utilitate

Analiza cost-utilizate (ACU) raportează costul programului la o singură măsură a beneficiului acestora, iar măsura respectivă este construită ca o combinație din mai multe categorii de beneficii (în ge-neral, două), care reflectă atât cantitatea, cât și calitatea.

ACU este cel mai des folosită pentru evaluarea politicilor în dome-niul sănătății, comparativ cu alte sectoare ale economiei. În ACU cos-turile variantelor de politici sunt comparate în termenii modificărilor în starea de sănătate pe care le produc, măsurate, de obicei, cu ajutorul QALY – numărul de ani de viață îmbunătățită calitativ. Așa cum QALY implică două variabile distincte – calitate și cantitate – e necesar de decis cu privire la modul de definire și de combinare a lor. Să luăm, de exemplu, cazul a trei programe prenatale mutual exclusive:

201

În situația de fapt (status quo), nici un nou născut cu o anu-mită afecțiune nu se naște viu.

Proiectul prenatal A are ca rezultat nașterea a 5 nou-născuți vii pe an, dar care rămân cu dizabilități severe permanente.

Proiectul prenatal B conduce la nașterea a numai 2 nou-năs-cuții vii, dar cu nivel de invaliditate redus.

Înainte de a compara costul acestor proiecte cu eficiența lor, tre-buie mai întâi să combinăm cantitatea și calitatea rezultatelor lor.

Forma generală a problemei este prezentată în tab. 13.4.1. În co-loană se arată numărul suplimentar de ani de viață, variind de la un număr redus de Y1 ani, la un număr ridicat de Y5 ani. Pe rând se pre-zintă starea sănătății, variind de la gravă (starea de sănătate H1) la cea mai bună (starea de sănătate H5). Pentru simplitate, să presupu-nem că alternativele A și B la status quo implică aceleași costuri și că nu există incertitudine cu privire la longevitatea și starea de sănătate pe care acestea se admite că o vor aduce. Să presupunem că statul quo prezintă Y1H1 (cel mai mic număr de ani în cea mai gravă stare de sănătate), în timp ce alternativa A oferă Y3H3, iar alternativa B ofe-ră Y4H2. Este evident că, indiferent care va fi alternativa selectată A sau B, status quo este dominat de ambele alternative [3].

Tabel13.4.1.FormageneralăaQALY[3]Starea de sănătate (H)

Număr suplimentar de ani de viaţă (Y)Y1 Y2 Y3 Y4 Y5

H1 Y1H1 Y2H1 Y3H1 Y4H1 Y5H1H2 Y1H2 Y2H2 Y3H2 Y4H2 Y5H2H3 Y1H3 Y2H3 Y3H3 Y4H3 Y5H3H4 Y1H4 Y2H4 Y3H4 Y4H4 Y5H4H5 Y1H5 Y2H5 Y3H5 Y4H5 Y5H5

Există trei metode utilizate în mod obișnuit pentru a obține utili-tățile stării de sănătate [3]:

• Metoda măsurării sănătății. În general, se poate obține o mă-surare a sănătății prin utilizarea chestionarelor sau intervie-

202

varea experților medicali, potențialilor subiecți de tratament, membrilor societății sau pe baza propriei experiențe. Răs-punsurile sunt prezentate pe o scală cu extreme bine defi-nite. De exemplu, unei scale ce reprezintă „decesul” se poate atribui valoarea 0 (zero), iar „sănătății foarte bune” – valoa-rea 1. Stările de sănătate intermediare sunt atribuite respon-denților, care sunt rugați să plaseze fiecare dintre aceste stări între capetele intervalului 0 și 1. Dacă ar fi trei stări de sănă-tate: „invaliditate gravă”, „invaliditate moderată” și „invalidi-tate minimă”, respondentul ar putea, de exemplu, să atribuie acestor stări valorile 0.15, 0.5 și respectiv, 0.9.

• Metoda schimbului de ani de viață contra stare de sănătate. La aplicarea acestei metode respondenții sunt rugați să compare diferite combinații între durată și calitatea vieții. Comparația tipică se face între o durată mai mare de viață cu o stare de sănătate mai redusă și o durată mai mică de viață, dar cu un nivel al stării de sănătate ridicat. Metoda presupune implicit că anii suplimentari de viață au aceeași valoare, adică nu se actualizează valoarea anilor cu o anumită stare de sănătate.

• Metoda jocului standard. La aplicarea acestei metode, res-pondenților li se prezintă un arbore decizional și li se cere să aleagă între două alternative. Prima alternativă are două rezultate posibile: fie revenirea la o sănătate normală pen-tru un număr suplimentar de n ani (cu probabilitatea p), fie moarte imediată (cu o probabilitate 1-p). Această alternativă ar putea fi o intervenție chirurgicală care are probabilitatea 1-p de eșec (moartea pacientului), dar care, dacă reușește, permite revenirea la starea normală de sănătate pentru n ani. A doua alternativă garantează pacientului t ani de viață cu o anumită depreciere a stării de sănătate.

203

14. Macroeconomia – concepte şi interacţiuni cu sistemul de sănătate

14.1. Aspecteteoretice şicomponentelemacroeconomiei

Macroeconomia este acel segment al economiei politice care stu-diază și analizează procesele și fenomenele la scara economiei națio-nale. La rândul său, economianaționalăeste definită ca un sistem istoricește constituit de activități economice și sociale, activități care se întrețin reciproc în cadrul unei țări și care se raportează la resursele și la interesele unei națiuni, interese conștientizate și transformate în scopuri ale acțiunii umane [4].

Cele mai importante problemele macroeconomice sunt [4]:a) asigurarea echilibrului între cererea globală (agregată) și

oferta globală (agregată);b) problema ocupării depline a resurselor de muncă –

aceasta presupune asigurarea manifestării dintre cererea și oferta de muncă și acordării unei importanțe deosebite factorului muncă;

c) asigurarea economiei naționale cu monedă, în cantitățile și structurile cerute de mersul normal al fluxurilor eco-nomice reale (moneda este prin definiție națională, iar funcționarea ei este în interesul tuturor participanților la viața economică);

d) orice politică economică guvernamentală are componen-tele sale bugetare și fiscale, prin această politică realizân-du-se totalitatea funcțiilor economice ale statului;

e) asigurarea pe termen mediu a unei balanțe comerciale și a unei balanțe de plăți echilibrate, acest lucru reflectând participarea la fluxurile economice externe;

f) integrarea problemelor macroeconomice în strategii glo-bale de creștere și dezvoltare.

204

În vederea studierii macroeconomiei trebuie urmărite mai multe elemente precum [4]:

1. Sistemul Conturilor Naţionale constituie un ansamblu coe-rent de concepte, tehnici și metode folosite pentru măsurarea activi-tății economice a unei țări într-un interval de timp, de obicei un an. Principalul obiectiv al sistemului îl constituie măsurarea producției naționale și a principalelor sale elemente constitutive.

Sistemul Conturilor Naționale (S.C.N.) este compus din trei ele-mente de bază: agenții economici, operațiunile și conturile.

S.C.N. cuprinde patru conturi: • Contul Producție cuprinde subcontul mărfuri, în care se în-

registrează bunurile și serviciile desfăcute pe categorii de vânzători și subcontul activități, care cuprinde valoarea bu-nurilor și serviciilor.

• Contul Consum cuprinde contul de cheltuieli făcute pentru consumul privat și public, contul de venituri în care se înscriu categoriile de venituri ale diferitelor sectoare.

• Contul Acumulare prezintă finanțarea investițiilor brute și cheltuielile pentru creșterea stocurilor, cât și capitalul finan-ciar folosit pentru achiziții de terenuri și fonduri nemateriale.

• Contul Restul Lumii cuprinde importurile și exporturile de bunuri și servicii, tranzacțiile de capital pe plan extern.

S.C.N. nu este doar o metodă de evidență și de calcul, ci un instru-ment de analiză macroeconomică, într-un anumit orizont de timp.

2. Indicatorii macroeconomici. Pe baza informațiilor oferite de Sis-temul Conturilor Naționale, se calculează următorii indicatori sintetici:

a) Produsul global brut (PGB) exprimă la nivelul unei țări producția de bunuri și servicii dintr-o perioadă de timp, deci exprimă rezultatele întregii activități umane dintr-o țară pe un an. Se compune din consumul intermediar (CI) și din consumul final (CF).

CI este valoarea bunurilor și serviciilor utilizate în decursul perioa-dei respective de toți agenții economici pentru a produce alte bunuri.

205

CF este totalitatea cheltuielilor cu bunurile și serviciile făcute într-o țară pentru satisfacerea nevoilor umane individuale și co-lective.

b) Produsulinternbrut(PIB) exprimă valoarea brută a producției finale de bunuri și servicii produse în cursul unei perioade, de factori ce-și desfășoară activitatea pe teritoriul țării. Mărimea PIB-ului se stabilește ca diferență între produ-sul global brut și consumul intermediar.

PIB = PGB – CIProdusul Intern Brut este cel mai cuprinzător indicator al

producțieiglobaledebunurişiserviciidintr-oțară.Reprezintăvaloareabăneascăaconsumului,investițiilorbrute,achizițiilorguvernamentaledebunurişiserviciişiaexporturilorneteînre-gistrateîntr-oțarăpeparcursulunuian.

c) Produsul național brut (PNB) este valoarea bunurilor produse și a serviciilor prestate în interiorul țării într-o pe-rioadă de timp (un an), la care se adaugă soldul pozitiv sau negativ dintre valoarea bunurilor și serviciilor produse de agenții economici naționali în afara granițelor țării și a celor produse de agenții economici străini în interiorul țării.

d) Produsul intern net (PIN) se calculează prin elimina-rea din produsul intern brut a amortizării (a consumului) ca-pitalului fix.

PIN = PIB – Ae) Produsul național net (PNN) sau venitulnaționalex-

primă valoarea bunurilor și serviciilor produse într-o țară la care se adaugă soldul dintre suma valorilor adăugate brute obținute de agenții economici autohtoni în afara granițelor și cea obținută de cei străini în țara de referință și se scade amortizarea.

PNN = PNB – AVenitul național reprezintă totalitatea veniturilor încasate de

proprietarii factorilor de producție: muncă, capital, pământ. Venitul național este egal cu totalitatea salariilor, profiturilor, rentelor, do-bânzilor.

206

3. Creşterea şi dezvoltarea economicăCreştereaeconomică desemnează un fenomen pe termen lung, o

mișcare ascendentă a unor mărimi macroeconomice (creșterea PIB, a venitului național etc.) pe o perioadă îndelungată. Scăderea temporară a producției nu înseamnă oprirea creșterii, recesiunile fiind parte integran-tă a creșterii economice. Prin urmare, creșterea economică include atât expansiunea, cât și recesiunea din mai multe cicluri economice succesive.

În sens restrâns, creșterea economică constă în sporirea cantita-tivă a activităților și rezultatelor acestora pe ansamblul economiei și pe diferitele ei subsisteme, în strânsă legătură cu factorii ce contri-buie la această sporire.

Creșterea economică, ca proces macroeconomic, nu surprinde modificările calitative din fizionomia și structura economiei naționa-le, din nivelul de trai, aspecte ce sunt puse în evidență de conceptul de dezvoltare economică.

Conceptul de dezvoltare economică include ansamblul trans-formărilor cantitative, structurale (modificare relațiilor dintre in-dustrie și agricultură, dintre acumulare și consum, etc.) și calitative ce survin în procesele economice, cercetarea științifică și în modul de gândire și în comportamentul oamenilor.

Deci, în timp ce creșterea economică este un concept economic, dez-voltarea prezintă interferențe interdisciplinare, situându-se în zona de contact a economicului cu socialul, politicul, culturalul, ecologicul.

4. Consumul reprezintă folosirea bunurilor economice achiziți-onate de către gospodării, administrații publice și alți agenți econo-mici, pentru satisfacerea unei nevoi personale sau colective, folosire care implică distrugerea bunurilor.

Factorii obiectivi care determină consumul:nivelul și dinamica veniturilor – decizia de consum este luată

în raport cu mărimea și evoluția venitului net personal;modificările neprevăzute care afectează prețul diferitelor ele-

mente de capital fix și circulant și care sunt cauzate de uzura morală și de accentuarea restricțiilor la unele resurse naturale;

modificarea așteptărilor în ceea ce privește raportul dintre cheltuielile de consum, în prezent și viitor, determinate de

207

schimbările în puterea de cumpărare a banilor sau unele ris-curi. Acest factor se identifică cu evoluția ratei dobânzii. Se consideră că mărimea cheltuielilor de consum se modifică în raport invers proporțional cu mărimea ratei dobânzii;

modificarea politicii fiscale, prin accentul pus pe resursele bugetare proprii sau pe împrumuturi etc.

Factorii subiectivi care determină consumul pot ține de:înclinațiile psihologice (frică de viitor, independență, pru-

dență etc.);obiceiurile indivizilor.

Legea psihologică fundamentală, al cărei conținut este exprimat de J.M. Keynes astfel: cu creșterea sau scăderea venitului oamenii în-clină să-și mărească sau să-și diminueze consumul, dar într-o propor-ție mai redusă. Dacă, de exemplu, venitul va crește cu 10%, consumul va spori cu 5% și, invers, dacă venitul se reduce cu 10% consumul se va diminua cu 5%.

În urma teoriei asigurării maximului de satisfacție, Engel a ajuns la concluzia: cu cât o familie este mai săracă, cu atât mai mare este propor-ția venitului ei cheltuit pentru hrană și în urma creșterii venitului, cheltu-ielile pentru nevoi culturale și timp liber cresc mai mult. Legea lui Engel se referă la evoluția structurii consumului, pentru care se folosește noțiu-nea de coeficient bugetar, care constituie raportul dintre mărimea chel-tuielilor pentru un element al consumului și totalul consumului [14].

Tabelul14.1.1Determinareacoeficientuluibugetar[14]

Elemente de cheltuieli Țările dezvoltate

Republica Moldova

Produse alimentare 15% 45%Locuință 25% 25%Îmbrăcăminte 10% 10%Transport și comunicații 20% 5%Odihnă 30% 10%Altele 5%

208

5. Economiile reprezintă surplusul de venit peste cheltuielile de consum:

S = Y – Cunde: S - economiile; Y – venitul; C - consumul.Mărimea absolută a economiilor depinde de mărimea venitului

și de cota de venit care se alocă pentru economii.

6. Investiţiile reprezintă totalitatea cheltuielilor care se fac pen-tru cumpărarea bunurilor de capital, pe de o parte, iar pe de altă parte reprezintă o altă destinație a venitului. Investiții reprezintă, de fapt, un consum productiv. Ele sunt o premisă a creșterii economice, influențând atât cererea, cât și oferta de bunuri și servicii.

În sens larg, investițiile se identifică cu plasamentele economii-lor persoanelor fizice sau juridice în diferite domenii.

În economiile de piață dezvoltate, investiția, adică, formarea ca-pitalului, este efectuată de firme. Când acestea au posibilitatea de a investi, proprietarul este incitat să folosească, în acest scop, o parte importantă din profit. Deci, economisirea întreprinderilor depinde, în mare măsură, de investițiile pe care le efectuează.

În general, economiile se transformă în investiții, atunci când are loc:achiziționarea de noi echipamente de producție;perfecționarea, modernizarea capitalului fix;creșterea stocurilor de capital circulant;construcții de locuințe;achiziții de terenuri;cumpărări de hârtii de valoare;finanțarea cercetării științifice și a proiectării, etc.

7. Ciclul economic reprezintă succesiunea în timp și schimbarea periodică a condițiilor și rezultatelor creșterii și dezvoltării economice.

Ciclurile economice presupun existența unor fluctuații care pre-zintă o anumită regularitate a mișcărilor ascendente și descendente, precum și o anumită constanță a intensității acestor mișcări. Adică, presupun succesiunea și repetabilitatea în timp a unor stări ale eco-nomiei, care seamănă în linii generale de la un ciclu la altul.

209

Din punct de vedere al duratei ciclului economic se disting:cicluri lungi sau seculare, denumite și cicluri Kondratief –

apar cu o proiecție ascendentă foarte marcată, urmată de o profundă depresiune. Între cele două faze (ascendentă și descendentă) are loc schimbarea de sens a evoluției, numită criză de mare anvergură (criză structurală);

cicluri pe termen mediu sau decenale, denumite și cicluri Ju-glar (cu o durată ce variază de la 4-6 ani, până la 10-12 ani) – presupun trei faze:expansiunea, faza în care producția, ocuparea, profi-

tul, salariile evoluează în sensul creșterii;depresiunea, faza în care activitatea economică înre-

gistrează o scădere sau o încetinire a creșterii;reluarea, creșterea activității, în această perioadă, se

reia pe baze noi;cicluri pe termen scurt sau conjuncturale, denumite și

Kitchin (durata acestui ciclu este între 3 și 3,5 ani) – se manifestă prin încetinirea creșterii în faza de expansi-une din ciclul Juglar, respectiv accelerarea scăderii în perioadele de depresiune.

8. Şomajul descrie o formă de subocupare, respectiv o mani-festare specifică de inactivitate, cuprinzând persoanele care cer de lucru, în schimbul salariului practicat în mod normal sau chiar mai mic, însă această cerință nu poate fi satisfăcută pentru fiecare indi-vid, în aceeași meserie și localitatea de reședință.

Rata șomajului exprimă raportul dintre numărul de persoane neangajate care solicită un loc de muncă (șomeri) și forța de muncă sau populația activă.

Conceptul de ocupare deplină reprezintă asigurarea locului de muncă celor apți de muncă – cu alte cuvinte, inexistența șomajului. Ocuparea deplină nu este realizabilă din punct de vedere practic, de aceea obiectivul economic real este asigurarea unui nivel cât mai ri-dicat al ocupării, ceea ce corespunde situației în care șomajul repre-zintă 4% din populația activă.

210

Ca un flux macrosocial global, șomajul este generat de cauze ce țin de situația economică a forței de muncă, pe de o parte, și de sta-tutul social al ofertanților de muncă, pe de altă parte.

În primul rând, ca urmare a unei evoluții nefavorabile a activită-ților social-economice sau ca urmare a procesului de substituire a muncii prin capital, se produce pierderea locului de muncă de către o parte a populației ocupate.

În al doilea rând, solicitările suplimentare de muncă ale noilor generații ce au ajuns la vârsta legală de muncă nu pot fi onorate de utilizatorii de muncă. Tânăra generație întâmpină greutăți în găsirea locurilor de muncă din mai multe motive obiective sau subiective: neconcordanța pregătirii ei profesionale cu nevoile și exigențele im-puse de activitatea economico-socială; reținerile unor agenți econo-mici producători în a angaja tineri fără experiență în muncă, etc.

În al treilea rând, șomajul apare datorită solicitărilor de locuri de muncă din partea unor persoane încadrate în vârsta a doua, care se decid să-și ofere munca pe piață. Unele dintre aceste persoane nu au lucrat până în momentul respectiv, altele au întrerupt activitatea pe o perioadă relativ îndelungată.

9. Inflaţia reprezintă un dezechilibru structural, monetaro-ma-terial, care reflectă existența în circulație a unei mase monetare care depășește nevoile reale ale economiei, ceea ce conduce la deprecie-rea banilor și la creșterea generalizată și durabilă a prețurilor.

Inflația, în condițiile contemporane, poate fi analizată ca:un proces de depreciere a banilor aflați în circulație și nu de

devalorizare a lor prin măsuri luate conștient de agenții eco-nomici specializați. Trebuie reținut, în acest context, că me-canismul scăderii puterii de cumpărare a banilor este unul specific banilor neconvertibili și a banilor de credit;

creștere generală și durabilă a marii majorități a prețurilor, creștere diferențiată însă pe categorii de bunuri, pe servicii ale factorilor de producție, pe variate piețe teritoriale. Infla-ția modifică deci corelațiile dintre prețuri.

un anume raport între mărimea fluxurilor bănești și cea a flu-xurilor reale: excedentul masei monetare în raport de oferta

211

de bunuri de consum și bunuri de investiții.disfuncție acceptată de agenții economici, ca un rău necesar al

creșterii economice; în genere, se caută să se asigure un anu-mit surplus de ofertă de bunuri față de cererea solvabilă a po-pulației. În plus, mulți specialiști consideră inflația moderată și controlată de agenții specializați drept răul cel mai mic față de șomajul cronic de masă, considerat răul cel mare.

Instrumentul de măsurare al inflației este indicele prețurilor de consum (IPC). Fiecare țară controlează inflația urmărind prețurile unui coș de bunuri și servicii considerate ca reflectând modul de viață al unui om obișnuit. Acest coș este adus la zi în mod constant pentru a reflecta corect costurile vieții în economia dată.

14.2. Politicimacroeconomice

Politicilemacroeconomice reprezintă un set de prevederi legis-lative, elaborate de către puterea executivă dintr-un stat și vizează co-rijarea unor disfuncționalități apărute în bunul mers al mecanismului economic în cadrul unei economii de schimb.

În funcție de tipul de economie la care se aplică, de magnitudinea, intensitatea și durata disfuncționalităților care urmează a fi corijate și de implicațiile pe care le produc, politicile macroeconomice pot utiliza un număr aleator de instrumente și se pot adresa unui număr diferit de domenii aparținând relațiilor ce se statornicesc între agen-ții economici ce-și desfășoară activitatea în interiorul perimetrului economic, respectiv, și în relațiile acestora cu exteriorul [5].

în funcție de obiectivele finale sau domeniile de aplicare, politici-le macroeconomice pot fi [5]:

de creștere și dezvoltare;de ocupare a forței de muncă (antișomaj);de stabilizare a prețurilor;antiinflaționiste;de subvenționare a exporturilor;de limitare a importurilor;

212

politici sociale,politici agricole etc.

În raport de mijloacele (instrumentele) utilizate pentru promo-varea diferitelor politici există:

politici care folosesc mijloace reglatoare indirecte (poli-tici monetare și bugetare);

politici în care se folosesc acțiuni directe asupra mecanis-melor economice (politici de prețuri, de venituri);

politici care se bazează pe legislația economică.

De asemenea, în afară de cele menționate mai sus, în teoria eco-nomică există și alte categorii de politici macroeconomice.

Intervenția statului în economie se poate manifesta cu intensități diferite în procesul de alocare a resurselor, de asigurare a stabilității creșterii și dezvoltării economice și de distribuție a veniturilor, iar politicile macroeconomice sunt de regulă îndreptate spre acoperirea celor trei domenii de competență enumerate anterior.

Necesitate intervenției statului prin intermediul politicilor ma-croeconomice, se manifestă pentru asigurarea eficienței în desfă-șurarea activității economice printr-o serie de măsuri vizând în special [6]:

• Crearea cadrului legislativ si instituțional necesar desfășură-rii neîngrădite a concurenței, și, respectiv, în oprirea proce-sului de formare a monopolurilor, proces cu efecte negative asupra formării prețului de piață, a satisfacerii nevoilor con-sumatorului si implicit asupra alocării resurselor limitate, in funcție de interesul propriu monopolului și nu al societății.

• Supravegherea efectelor pozitive sau negative ale externalită-ților. Pentru corectarea acestei deficiențe a pieței se pot utili-za cel puțin următoarele modalități:Sistemul impozitelor si al subvențiilor; Sistemul piețelor inexistente (eșecul piețelor);Sistemul drepturilor de proprietate.

213

• Supravegherea încasării contravalorii serviciilor publice (apă-rarea națională, ordinea publică, iluminatul public, etc.) de care beneficiază toți cetățenii, indiferent dacă doresc sau nu să contribuie la finanțarea serviciului respectiv. Deoarece aceste servicii sunt inseparabile de bunul mers al societă-ții, trebuie să existe o autoritate care să-i oblige pe cetățeni la plata contravalorii lor. Ca atare, statul poate să intervină printr-un sistem de impunere prin care să colecteze sumele necesare bunei desfășurări a acestor activități, sume pe care să le repartizeze apoi, după caz, pe fiecare din destinațiile menționate.

• Producerea și administrarea bunurilor și a serviciilor publice;• Formarea veniturilor statului, respectiv administrarea efici-

entă a cheltuielilor acestuia;• Contracararea efectelor pe care economia liberă de piață le

are asupra gradului de ocupare a forței de muncă. • Menținerea unor piețe stabile. Unele piețe, sunt supuse unor pu-

ternice fluctuații generate de factori de mediu, cu efecte sensi-bile asupra prețului produselor respective, dar și a veniturilor obținute de către agenții economici care acționează pe aceste piețe. În această situație, statul poate să intervină printr-o serie de măsuri menite să înlăture efectele negative ale instabilității pieței prin subvenții, menținerea sub control a nivelului minim al prețurilor de achiziție, sau maxim al prețurilor de desfacere, stabilirea unor contingentări în privința cantităților produse sau a importurilor produselor supuse fluctuațiilor.

• Asigurarea echității în redistribuirea veniturilor între membrii societății. Piața nu poate realiza în toate situațiile o distribu-ție corectă din punct de vedere social a resurselor și veni-turilor, inegalitatea acestora fiind generată în mare măsură de accesul neuniform la resurse și tehnologii, de aceea statul trebuie să intervină, în scopul corijării efectelor imperfecțiu-nilor pieței prin aplicarea unui sistem corespunzător de im-pozite și taxe, dar și prin pârghii de natură extraeconomică.

214

Principalele tipuri de politici macroeconomice aplicate sunt:

1. Politici de creştere economicăEvoluția fenomenelor și proceselor economice în cadrul fiecărei

economii naționale și a economiei mondiale, în general, relevă anu-mite tendințe în planul creșterii și dezvoltării economice [5]: sunt elaborate noi strategii, noi viziuni asupra evoluției vieții

economice, ca creșterea durabilă și adecvată, care situează pe prim plan laturile calitative în defavoarea celor cantitative;

în procesul dezvoltării economiei mondiale se intensifică competiția, concurența dintre state, motivațiile fiind atât de natură economică, dar și politică;

se produc mutații rapide și profunde în planul progresului teh-nic care aduc pe prim plan în procesul creșterii economice ne-ofactorii de producție, în principal informația și cunoașterea;

creșterea și adâncirea interdependențelor economice inter-naționale, a generat o creștere a dependenței în dezvoltare față de exterior, atât a statelor mai puțin dezvoltate, dar și a celor dezvoltate;

intensificarea procesului de integrare economică pe plan mondial amplifică și mai mult resursele dezvoltării și crește-rii economice necesare fiecărei țări;

globalizarea și mondializarea vieții economice atrage după sine o serie de consecințe pozitive generate de adoptarea unor noi strategii de creștere economică;

astăzi, mai mult ca oricând, elaborarea strategiilor privind dezvoltarea și creșterea economică se face în funcție de ce-rințele de mediu, ecodezvoltarea reprezentând o nouă prio-ritate;

dezvoltarea și creșterea economică în fiecare țară, dar și la ni-vel mondial, întâmpină noi obstacole cunoscute generic sub numele de economie subterană;

în procesul creșterii economice se observă interferența tot mai puternică dintre economie și politică, deciziile economi-ce au din ce în ce mai mult o încărcătură politică, de multe ori cu consecințe neprevăzute;

215

în noile condiții se impune regândirea și reevaluarea rolu-lui statului în viața economică, nu în direcția intervenției directe, ci a supravegherii respectării principiilor generale ale vieții economice, a funcționării corecte a mecanismului economic.

2. Politici monetarePolitica monetară este definită drept ansamblul măsurilor luate

de către banca centrală pentru a exercita o anumită influență asupra dezvoltării economiei sau pentru a asigura stabilitatea prețurilor sau a cursurilor valutare.

Instrumentele utilizate în acest scop sunt:a) Manevrarea taxei scontului. Prin scontare se înțelege răscum-

părarea, înainte de scadență, a titlurilor de valoare de tipul cambii-lor, a obligațiunilor sau a bonurilor de tezaur, de către băncile comer-ciale aparținătoare unui sistem bancar.

Scăderea taxei scontului atrage după sine diminuarea generală a nivelului dobânzilor, cu efecte pozitive asupra cererii de credite de consum si a celor destinate investițiilor si implicit asupra gradului de ocupare a forței de muncă si a veniturilor.

Creșterea taxei scontului are ca efect creșterea nivelului general al dobânzilor, scumpirea creditelor cu efecte asupra cererii si ofer-tei si implicit cu influențe nefavorabile asupra gradului de ocupare a forței de muncă și a veniturilor.

Modificarea taxei scontului influențează și mișcarea capitaluri-lor străine. O rată înaltă a nivelului general al dobânzii poate deveni atractivă pentru capitalurile străine, conducând la o creștere a intră-rilor de valută în țară, cu efecte asupra balanței de plăți externe, în timp ce o scădere a taxei scontului poate determina emigrarea capi-talurilor autohtone spre alte piețe mai atractive din acest punct de vedere și îndepărtarea capitalurilor străine.

b) Politica operațiunilor pe piața liberă (open market operati-ons), constă în utilizarea monetizării, respectiv a demonetizării pen-tru reglarea cantității de monedă aflată pe piață.

Monetizarea reprezintă operațiunea prin care banca centrală cumpără efecte publice sau private (de tipul titlurilor de stat, al bo-

216

nurilor de tezaur sau a obligațiunilor), iar demonetizarea operațiu-nea prin care banca centrală vinde aceste titluri, ca atare atrage din circulație echivalentul lor în numerar.

c) Sistemul rezervelor minime obligatorii constă într-un set de reglementări menite a modifica mărimea numerarului în funcție de nevoia de a restrânge sau, după caz, de a crește mărimea masei mo-netare aflată în circulație. Fiecare bancă specializată (comercială) aparținătoare sistemului bancar este obligată prin lege să păstreze în tezaurul băncii centrale, sub formă de numerar, o cotă parte din depozitele cu care operează.

Dacă se dorește diminuarea masei monetare aflate în circula-ție, se mărește cota de rezerve obligatorii în numerar, restrângând partea din depozitul respectiv care poate fi utilizată ulterior pen-tru acordarea de credite, cu alte cuvinte restrângând capacitatea de multiplicare a masei monetare prin intermediul creditelor. Dacă se urmărește creșterea masei monetare, se diminuează cota de rezerve obligatorii, lăsând la dispoziția băncilor sume mai mari pentru acor-darea de credite.

d) Politica de încadrare a creditului constă în impunerea, de către banca centrală băncilor din sistem a unor cote maxime de creștere a volumului creditului conform unor norme riguros stabilite. Dacă se stabilește, spre exemplu, că într-un an masa monetară să crească într-un ritm mai redus, egal sau mai susținut decât PIB-ul, fiecărei bănci i se stabilește o cotă parte proprie de acordare a creditelor, în concordanță cu relația de creștere dintre masa monetară și PIB [6].

3. Politici bugetar-fiscalePolitica fiscală este concentrată pe asigurarea unui rol stimulativ

și nediscriminatoriu al impozitelor și taxelor, în scopul promovării unei creșteri economice sustenabile, al consolidării fiscale și al dez-voltării și întăririi clasei de mijloc. În domeniul bugetar se urmărește îmbunătățirea eficienței alocărilor bugetare pe bază de priorități și creșterea transparenței cheltuielilor publice.

În același timp, politica bugetar-fiscală are de înfruntat două mari provocări: menținerea caracterului prudent pentru a se asigura sustenabilitatea externă și continuarea procesului dezinflaționist și,

217

totodată, asigurarea surselor de finanțare a angajamentelor ce de-curg din asumarea obligațiilor rezultate din acordurile cu UE.

Nivelul veniturilor și cheltuielilor bugetare și mărimea defici-tului bugetar sunt stabilite la un nivel corelat cu obiectivele majore de politică economică pe care le avem de atins cu scopul accelerării procesului de convergență reală, susținerii procesului de scădere a inflației și menținerii deficitului de cont curent în limite sustenabile din punct de vedere al finanțării.

Ţinând cont de orientarea politicii monetare și de cursul de schimb, se are în vedere o corelație îmbunătățită în cadrul ansam-blului de politici macroecono-mice. Dacă în cadrul mixului de politici macroeconomice, politica monetară și de curs va da prioritate obiec-tivului de reducere a inflației, asigurarea competitivității externe va reveni într-o măsură preponderentă politicii bugetar-fiscale, alături de politica de venituri și a pieței muncii.

O parte din caracteristicile politicii bugetar-fiscale sunt:stabilirea deficitului bugetului general consolidat (bugetului

public național) la un nivel corelat cu obiectivele macroeco-nomice, precum și diminuarea deficitelor cvasi-fiscale, în ve-derea susținerii eforturilor de reducere a inflației în acord cu criteriile nominale de convergență;

implementarea reformei administrației fiscale în vederea îm-bunătățirii colectării obligațiilor bugetare;

îmbunătățirea managementului cheltuielilor bugetare prin:o prioritizarea mai bună a cheltuielilor, în special a pro-

iectelor de investiții;o îmbunătățirea capacității de programare bugetară pe

termen mediu;o creșterea transparenței cheltuielilor publice;o creșterea capacității de absorbție a fondurilor de dez-

voltare și integrarea deplină a acestora în cadrul bu-getar general;

accelerarea procesului de descentralizare fiscală în scopul implicării mai active a comunităților locale în procesul de co-lectare și alocare a resurselor publice [5].

218

4. Politici de ocupare a forţei de muncăOcuparea rațională a forței de muncă reprezintă unul din obiec-

tivele esențiale ale politicii economice desfășurată la nivel națio-nal, fără a afecta deciziile agenților economici utilizatori de forță de muncă.

Necesitatea implicării statului în gestionarea pieței muncii deri-vă din funcțiile economice pe care le îndeplinește. Implicarea se rea-lizează prin acțiuni directe și indirecte și are ca scop imediat stimu-larea creării de noi locuri de muncă. Limitarea intervenției statului pe piața muncii rezultă din faptul că în economie majoritatea activi-tăților se află în proprietate privată, conținutul și nivelul acestor acti-vități fiind determinate de proprietari în mod liber, guvernele având rolul de a elabora politici naționale de ocupare a forței de muncă.

Politicile de ocupare trebuie înțelese ca fiind un ansamblu de măsuri elaborate de către stat în scopul:

stimulării creării de noi locuri de muncă;adaptării resurselor de muncă la nevoile reale ale economiei;asigurării fluidității și flexibilității pe piața muncii etc.

Politicile de ocupare pot fi pasive și active, fiecare urmărind sco-puri precise și dispunând de mijloace adecvate de realizare:

• Politicile pasive de ocupare se caracterizează prin aceea că pornesc de la o situație existentă pe piața muncii, de la nive-lul ocupării la un moment dat și urmăresc găsirea de căi și soluții pentru ocuparea excedentului de resurse de muncă. Politicile pasive considerând nivelul ocupării ca fiind deter-minat de nivelul dezvoltării economice, de acțiunea forțelor pieței, pun accentul pe protecția șomerilor prin indemnizația de șomaj și pe convingerea unor persoane active să se retra-gă de pe piața muncii. Asemenea acțiuni au caracter defensiv, provoacă pesimism, generează o nouă segmentare a pieței muncii.

Printre cele mai cunoscute măsuri de politică pasivă de ocupare amintim: reducerea duratei muncii; diminuarea vârstei de pensiona-re; creșterea perioadei de școlarizare obligatorie; sporirea număru-

219

lui de locuri de muncă cu program zilnic redus și atipic, restricționa-rea sau interzicerea imigrărilor etc.

• Politicile active de ocupare se caracterizează prin aceea că pornind de la o situație existentă pe piața muncii, de la nive-lul ocupării existente, printr-un ansamblu de măsuri, meto-de, procedee și instrumente se urmărește sporirea nivelului ocupării. Politicile active consideră nivelul ocupării ca fiind redus și prin crearea de noi locuri de muncă pe bază de in-vestiții și prin alte modalități cu caracter ofensiv, prin care se urmărește adaptarea locurilor de muncă la populația activă disponibilă.

Printre cele mai cunoscute măsuri de politică activă de ocupa-re amintim: îmbunătățirea învățământului de toate gradele; îmbu-nătățirea orientării școlare și profesionale a tinerilor; reconversia forței de muncă; stimularea mobilității persoanelor active spre noi locuri de muncă; dezvoltarea cercetării științifice în sprijinul pro-ducției; extinderea activităților cu caracter ecologic; amplificarea in-vestițiilor ca act economic fundamental hotărâtor în crearea de noi locuri de muncă [5].

5. Politici antiinflaţionisteDeși inflația reprezintă un dezechilibru macroeconomic major,

caracteristic economiei mondiale contemporane, cu consecințe pre-ponderent negative, are dimensiuni diferite de la o țară la alta, ceea ce impune găsirea de modalități, mijloace și căi de combatere spe-cifice fiecărei economii naționale. Pe de altă parte, având în vedere gradul diferit de dezvoltare economică a țărilor lumii, se apreciază că strategiile de luptă împotriva inflației trebuie să fie diferite în ță-rile dezvoltate față de țările slab dezvoltate, deoarece și obiectivele urmărite sunt diferite.

Dacă se au în vedere obiectivele urmărite, imediate sau perma-nente, măsurile antiinflaționiste se împart în:Măsuri privind protecția agenților economici împotriva scăde-

rii puterii de cumpărare și cuprind: indexarea salariilor și a altor forme de venituri (pensii, burse, alocații) prin care se

220

urmărește acoperirea totală sau parțială a creșterii prețuri-lor prin sporuri de venituri; creșterea dobânzilor plătite de instituțiile financiar-bancare pentru economiile păstrate de populație; subvenționarea prețurilor la unele produse și ser-vicii de strictă necesitate și de mare consum etc.

Măsuri ce trebuie să urmărească refacerea echilibrului econo-mic, creșterea și diversificarea producției de bunuri și servicii, creșterea productivității muncii și întărirea concurenței.

De fapt, singura soluție de fond pentru reducerea sau prevenirea inflației este obținerea unei dinamici a productivității factorilor de producție care să devanseze potențialul de creștere a costurilor [5].

14.3. Relațiadintremacroeconomieşisănătate

Sănătatea reprezintă una din valorile de bază ale existenței uma-ne și oferă posibilitatea dezvoltării personale și asigură stabilitate economică atât familiilor, cât și fiecărui individ în parte. De starea de sănătate depinde productivitatea muncii și posibilitățile de dezvol-tare intelectuală, fizică și emoțională. Din punct de vedere economic, sănătatea (alături de educație) reprezintă componentul de bază ale capitalului uman, care formează fundamentul productivității econo-mice a individului.

De rând cu bunăstarea fiecărei familii, sănătatea populației re-prezintă un factor important ce contribuie la creșterea nivelului de trai, influențează creșterea și dezvoltarea economică a întregii soci-etăți. Acest fapt este recunoscut atât de analiști, cât și de politicieni, însă importanța acestuia este subestimată și nu este luată în con-siderare de guvernele multor țări în curs de dezvoltare și de unele țări-donatoare în procesul de repartizare a mijloacelor financiare. Totodată, pe parcursul istoriei, cele mai mari ascensiuni economice erau însoțite de realizări substanțiale în domeniul sănătății publice, luptei împotriva diverselor maladii și îmbunătățirii calității alimen-tației.

221

Efectul economic determinat de prevenirea morbidității este ex-trem de mare. Îmbolnăvirile reduc veniturile anuale ale statelor și a fiecărui individ în parte, dar și influențează negativ perspectivele de creștere economică. Anual, din acest considerent, pierderile țărilor sărace sunt la nivelul zecilor de procente din PIB, ceea ce constituie zeci de mld. de dolari SUA.

În țările în curs de dezvoltare, din cauza bolilor transmisibile, mortalității materne și subalimentației, suferă toate păturile sociale, totuși, persoanele sărace sunt cu mult mai afectate decât cele cu ve-nituri ridicate. Cercetările Băncii Mondiale au demonstrat deosebiri considerabile în starea de sănătate a persoanelor cu venituri înalte și a celor cu venituri scăzute. Astfel, indicatorii de mortalitate infan-tilă, accesul scăzut la serviciile medicale și alți indicatori de sănătate sunt de câteva ori mai mari pentru familiile sărace, decât pentru cele înstărite. Cu atât mai mult, cazurile de îmbolnăvire pentru o familie cu venituri modeste, poate să devină catastrofale, mai ales dacă e ne-voie de a renunța la procurarea bunurilor de strictă necesitate pen-tru a achita serviciile medicale. Astfel, investițiile în sănătate trebuie să ocupe un loc aparte în programele de reducere a sărăciei la nivel guvernamental.

Există o multitudine de cauze de creștere a îmbolnăvirilor în rân-dul populației sărace. În primul rând, aceasta este mai des afectată de diverse maladii din cauza accesului scăzut la apă potabilă și mijloace de igienă, locuințe sigure, asistență medicală, informații cu privire la profilaxia bolilor și alimentație suficientă. În al doilea rând, probabili-tatea este cu mult mai scăzută ca persoanele cu venituri reduse să se adreseze pentru îngrijiri medicale, chiar în cazuri de urgență, din con-siderentul aflării la distanțe mari față de instituțiile medicale, resurse financiare insuficiente pentru tratament și, pur și simplu, din necu-noaștere cum ar trebui de acționat în anumite situații ce țin de starea de sănătate. În al treilea rând, așa cum s-a menționat mai sus, necesi-tatea de a acoperi cheltuielile pentru tratament îi impune de a se în-datora sau de a-și vinde factorii de producție (pământul, de exemplu).

Indicatorii macroeconomici confirmă faptul că țările cu un nivel scăzut de dezvoltare al sectorului sănătății (și al educației) cu mult mai greu ating un nivel de creștere și dezvoltarea durabilă, compa-

222

rativ cu țările care deja au soluționat această problemă. Modelul ma-croeconomic standard încrucișat de analiză a creșterii economice într-o anumită perioadă de timp este o funcție a nivelului inițial de venituri (care se modifică) și determină politica economică a țării și alte caracteristici structurale economice, inclusiv indicatorii de să-nătate a populației.

Conform evaluării statistice, creșterea speranței de viață la naș-tere la fiecare 10% este asociată cu creșterea economică nu mai puțin de 0,3-0,4 puncte procentuale (p.p.) anual, cu condiția că alți factori de influență rămân neschimbați. Astfel, exprimarea prin spe-ranța de viață la naștere a diferenței creșterii anuale a țărilor cu un nivel înalt de venituri (de exemplu, speranța de viață la naștere = 77 ani) și a celor mai puțin dezvoltate (speranța de viață la naștere = 49 ani), constituie în jur de 1,6 p.p., care, acumulându-se în timp, capătă valori semnificative.

Diferențele dintre starea de sănătate a populației într-o mare măsură pot fi explicate prin ritmurile distincte de creștere economi-că, chiar dacă indicatorii macroeconomici de bază rămân neschim-bați. Tărăgănarea creșterii economice în țările în curs de dezvoltare este explicată prin nivelul înalt de morbiditate, situația demografică precară și condițiile geografice și nu ține de deciziile politice și eco-nomice, așa cum se credea tradițional anterior.

Majorarea venitului pe cap de locuitor ca rezultat a îmbunătăți-rii sănătății populației indiscutabil este extrem de important, însă reprezintă doar unul din aspecte. Chiar dacă starea de sănătate a populației nu ar influența majorarea veniturilor pe cap de locuitor, bunăstarea economică oricum ar spori datorită creșterii speranței de viață. Comparând nivelul de bunăstare în diferite țări, e important de a lua în considerație atât speranța de viață, cât și venitul anual. În țările cu un nivel scăzut al morbidității, oamenii trăiesc în mediu mai mult, deci și venitul lor total acumulat pe parcursul vieții este mai mare.

Deci, în afară de faptul că creșterea speranței de viață influen-țează majorarea perioadei de muncă active și a consumului, indirect ține de creșterea bunăstării economice. Familiile care trăiesc mai mult, alocă mai multe mijloace financiare pentru educație și pentru

223

investiții, așa cum perspectiva unei vieți îndelungate, le permite să se folosească mai mult timp de veniturile de pe urma investițiilor.

În legătură cu faptul că morbiditatea încetinește considerabil dezvoltarea economică, investițiile în sănătate reprezintă o compo-nentă de bază a strategiilor de dezvoltare. Aceasta fiind deosebit de actuală pentru țările în curs de dezvoltare, unde rata morbidității este foarte înaltă. Totuși, creșterea economică se referă nu numai la sănătatea populației, dar și la educație, la repartizarea corectă a forței de muncă între sectorul public și cel privat, la existența pie-țelor funcționale, la o administrare responsabilă și o înțelegere in-stituțională, care ar influența progresul tehnico-științific. De aseme-nea, creșterea și dezvoltarea antreprenoriatului trebuie însoțită de acțiuni guvernamentale active în asigurarea investițiilor de bază în sănătate și educație, garanția supremației legii, protecția mediului și, împreună cu sectorul privat, în stimularea dezvoltării științei și tehnicii [7].

Capitolul II „Asigurarea securității economice și sociale” al Poli-ticii Naționale de Sănătate a Republicii Moldova (2007-2021)2 stipu-lează că: osănătatemaibunăapopulațieivapermiteodezvoltaredurabilăaeconomieinaționale. În acest context, vor fi intensificate măsurile orientate spre dezvoltarea economică și eradicarea sărăciei, ceea ce va conduce la prevenirea stresului economic și social al între-gii populații. Astfel, statul va asigura compensarea lipsei de resurse naturale interne prin facilitarea accesului investițiilor străine, deschi-derea și diversificarea comerțului extern, dezvoltarea și eficientizarea mecanismelor economiei de piață, ceea ce va stimula dezvoltarea li-berei inițiative și a proprietății private, inclusiv în domeniul sănătății. De asemenea, acest capitol prevede că se va pune un accent deosebit pe măsurile de eliminare sau de reducere a inechităților în teritoriu, care, la rândul lor, vor contribui la reducerea diferențelor regionale în sănătatea populației. Vor fi încurajate inițiativele de dezvoltare a întreprinderilor mici și mijlocii în localitățile dezavantajate din punct de vedere economic.

2 Aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 886 din 6.08.2007

224

14.4. CadrulBugetarpeTermenMediu.Strategiadecheltuielipentrusectorulsănătății

Cadrul Bugetar pe Termen Mediu (CBTM) este un instrument de planifica re bugetară de perspectivă, apărut în contextul reformei manage mentului finanțelor publice (MFP), desfășurate în țările Uni-unii Europene și în alte țări democratice din Europa de Vest pe par-cursul anilor ‘80 și ‘90. Către sfârșitul anilor ‘90 inițiativa cu privire la CBTM s-a extins în țările cu eco nomie în tranziție, în care CBTM este considerat principalul instrument de susținere și implementare a reformelor bugetare. În Republica Moldova, CBTM a fost introdus în 2002, o dată cu inițierea reformei sistemului de planificare stra-tegică [8].

Scopul CBTM este de a facilita implementarea politicilor guver-namentale prin prezentarea unui cadru strategic și previzibil în care are lor planificarea bugetară.

Obiectivele specifice ale CBTM constau în:Consolidarea echilibrului macroeconomic și a disciplinei fi-

nanciare prin planificarea unui buget realist;Sporirea eficacității cheltuielilor publice prin asigurarea unei

legături mai bune între politici, priorități strategice și cheltu-ielile publice în cadrul sectoarelor și între sectoare;

Asigurarea unui nivel previzibil al resurselor alocate autori-tăților publice centrale la planificarea și implementarea pro-gramelor multianuale de cheltuieli;

Sporirea nivelului de transparență și răspundere în procesul de luare a deciziilor cu privire la identificarea priorităților de politici și strategiile sectoriale de cheltuieli.

Elaborarea CBTM implică patru elemente principale:1. Cadrul macrofinanciar pe termen mediu asigură prognoza

bugetară generală și cadrul de resurse în care sunt finanțate progra-mele de cheltuieli publice. Cadrul macrofinanciar este compus din patru sub-elemente: Cadrul macroeconomic pe termen mediu care prezintă pro-

gnozele evoluției economiei în următorii trei ani;

225

Prognoza veniturilor publice pentru următorii trei ani care rezultă din prognoza macroeconomică, obiectivele politicii fiscale și administrării fiscale;

Prognoza deficitului bugetar și surselor de finanțare a aces-tuia;

Cadrul financiar global pe termen mediu care este compus din indicatorii agregați ai veniturilor, cheltuielilor publice, defici-tului și surselor de finanțare a acestuia.

2. Strategia bugetară şi revizuirea cheltuielilor publice oferă analiza politicilor, strategiei și a performanței pe care se fundamen-tează elaborarea opțiunilor bugetare ale Guvernului.

3. Plafoanele de cheltuieli şi prognozele CBTM care stabilesc limitele generale în cadrul cărora se elaborează strategiile sectoriale de cheltuieli. Plafoanele de cheltuieli au un rol important în proce-sul de planificare a bugetului, deoarece acestea asigură planificarea activităților în baza unei evaluări realiste a volumului potențial de resurse disponibile. Lucrul tehnic ce ține de elaborarea plafoanelor totale de resurse și prognozelor de cheltuieli se efectuează de Mi-nisterul Finanțelor. Determinarea plafoanelor de cheltuieli implică două sub-elemente principale: prognozele cheltuielilor publice și prognozele cheltuielilor la nivel de sector, care în cazul bugetului de stat se divizează ulterior pe autorități publice centrale.

4. Strategiile sectoriale de cheltuieli analizează implicațiile politicilor și priorităților strategice ale Strategiei naționale de dez-voltare asupra alocării resurselor pe programele majore de cheltu-ieli. Analiza include toate cheltuielile bugetului public național în cadrul unui sector. Elaborarea strategiilor sectoriale de cheltuieli implică următoarele sarcini:O evaluare a situației din prezent și provocărilor majore cu

care se confruntă sectorul dat;O prezentare sumară a tuturor obiectivelor de politici ale

sectorului însoțite de principalele politici și inițiative de pro-gram necesare pentru atingerea acestor obiective;

226

O evaluare a măsurilor prioritare de îmbunătățire a eficienței cheltuielilor publice la nivel de sector și, prin urmare, care eliberează resurse pentru noile inițiative;

O evaluare a implicațiilor pentru cheltuielile publice, cele cu-rente și capitale, în fiecare din domeniile de program;

Stabilirea indicatorilor cu privire la performanța programu-lui și rezultatele politicilor [9].

În sectorul sănătății responsabilitatea elaborării strategiei sec-toriale de cheltuieli, precum și asigurarea realizării acesteia îi revine Ministerului Sănătății, care este organul central de specialitate al ad-ministrației publice în domeniul sănătății.

Structura programelor/subprogramelor strategiei de cheltuieli pentru sectorul ocrotirea sănătății a suportat anumite modificări pe parcursul anilor (11 programe în Strategia 2007-2009, 8 programe în Strategia 2008-2010, 5 subprograme cu 2-8 activități fiecare în Strategia 2012-2014, 17 subprograme în Strategia 2014-2016) [10], totuși domeniile prioritare au rămas practic aceleași.

Pentru fiecare subprogram al strategiei sectoriale de cheltuieli este determinat scopul, problemele-cheie și obiectivele de politici, activitățile prioritare, costurile acțiunilor pentru 3 ani și indicatorii de monitorizare.

Subprogramele Strategiei de cheltuieli pentru sectorul ocrotirea sănătății sunt următoarele [11]:

1. Politici și management în domeniul ocrotirii sănătății include elaborarea politicilor în domeniul sănătății, monitorizarea implementării, evaluarea acestora și asigurarea planificării strategice în sistemul sănătății. Activitățile din acest subpro-gram sunt realizate de Aparatul Central al Ministerului Sănă-tății.

2. Administrare a fondurilor asigurărilor obligatorii de asisten-ță medicală include implementarea politicilor în domeniul asigurării obligatorii de asistență medicală, contractarea prestatorilor de servicii, planificarea veniturilor și cheltuie-lilor. Activitățile din acest subprogram sunt realizate de către Compania Națională de Asigurări în Medicină.

227

3. Monitorizare, evaluare a sistemului de sănătate și manage-ment al calității, include producerea datelor, analiza, monito-rizarea și evaluarea proceselor demografice, a morbidității, mortalității, determinantelor sănătății, activității instituțiilor medicale și utilizării resurselor din domeniul sănătății. Acti-vitățile din acest subprogram sunt realizate de către Centrul Național de Management în Sănătate, direcțiile/secțiile teri-toriale de sănătate și Comisiile de specialitate ale Ministeru-lui Sănătății.

4. Sănătate publică include acțiuni de implementare a politicii naționale în domeniul sănătății publice, managementul și di-minuarea impactului riscurilor asupra sănătății, analiza, mo-nitorizarea și controlul determinantelor sănătății, autoriza-rea de stat a activităților, serviciilor și produselor cu impact asupra sănătății publice și este implementat de către Servi-ciul de supraveghere de stat a sănătății publice.

5. Asistența medicală primară include prestarea serviciilor me-dicale de către instituțiile medico-sanitare în baza principiu-lui medicinii de familie.

6. Asistența medicală specializată de ambulatoriu se realizează de către instituțiile medico-sanitare care prestează asistență medicală specializată de ambulatoriu și de Centrul Național de Medicină Sportivă „AtletMed”.

7. Îngrijiri medicale comunitare și la domiciliu include servicii prestate de către instituțiile medico-sanitare, inclusiv asoci-ațiile și organizațiile licențiate și autorizate pentru prestarea acestora.

8. Asistență medicală urgentă prespitalicească se realizează de către serviciul de asistență medicală urgentă.

9. Asistență medicală spitalicească include prestarea serviciilor medicale populației.

10. Servicii medicale de înaltă performanță include asistența me-dicală înalt specializată.

11. Sănătatea mamei și copilului include asistența medicală ofe-rită femeilor și copiilor, prestate de instituțiile medico-sa-nitare din domeniu.

228

12. Asistență medicală de reabilitare și recuperare include presta-rea serviciilor medicale de reabilitare în cadrul instituțiilor medicale și este realizat de Centrele de Reabilitare, re-cuperare, plasament pentru copii și de Asociația Curativ Sa-natorială și de Recuperare a Cancelariei de Stat.

13. Medicină legală include activități de efectuare a expertizelor și constatărilor medico-legale și este realizat de către Centrul de Medicină Legală.

14. Management rațional al medicamentelor și dispozitivelor medicale prevede activități de asigurare a securității medi-camentului și domeniului farmaceutic cu sporirea accesibili-tății fizice și economice la medicamente și activități de regle-mentare a punerii pe piață și gestionare eficientă a dispoziti-velor medicale.

15. Management al fondului de rezervă al asigurării obligatorii de asistență medicală.

16. Programe naționale și speciale în domeniul ocrotirii sănătă-ții include intervenții de sănătate publică și controlul bolilor transmisibile și nontransmisibile, de promovare a sănătății și a modului sănătos de viață, de sănătate mintală și de se-curitate transfuzională, activități de asigurare a pacienților cu intervenții costisitoare și medicamente în cazul bolilor maligne, prevenirea și tratamentul stărilor și patologiilor ce influențează negativ asupra genomului uman, diagnosticul cito-genetic prenatal, postnatal, molecular genetic, protezare auditivă, tratament costisitor și managementul Fondului de profilaxie al Companiei Naționale de Asigurări în Medicină.

17. Dezvoltarea și modernizarea instituțiilor din domeniul ocroti-rii sănătății prevede acțiuni de asigurare a dezvoltării bazei tehnico-materiale a instituțiilor medicale de toate nivelele.

229

15. Conturi Naţionale de Sănătate

15.1. TrăsăturiledefinitoriişiutilitateaCNS

Sistemul de ocrotire a sănătății mobilizează și repartizează re-sursele între organizații și instituții, pe care acestea le utilizează pentru crearea de beneficii pentru populație, ceea ce duce la îmbu-nătățirea stării de sănătate a acesteia.

Eficiența sistemului de ocrotire a sănătății ține de gradul în care mecanismele de finanțare și cele de evaluare a riscurilor permit asi-gurarea protecției financiare împotriva dificultăților economice legate de boală, și preîntâmpină sărăcirea în urma cheltuielilor catastrofale pentru tratament. Astfel, eficiența sistemului de sănătate trebuie să fie evaluată nu doar în ceea ce privește nivelul de beneficii aduse, dar și în dependență de repartizarea acestor beneficii în societate.

Conturilenaționaledesănătate (CNS) constituie un instrument de monitorizare sistematică, comprehensivă și consecventă a fluxuri-lor de resurse în cadrul sistemului de sănătate al unei țări. Acestea oferă date pentru a ajuta persoanele care elaborează politici și ma-nagerii de nivel superior să ia decizii mai bune pentru a îmbunătăți performanța sistemului de sănătate.

Caracteristicile CNS:Comprehensivitatea, acoperă întregul sistem de sănătate și

toate entitățile care activează în cadrul sistemului sau bene-ficiază de pe urma lui.

Consecvența, utilizează definiții, concepte și principii care ră-mân aceleași pentru fiecare entitate și fiecare tranzacție mă-surată.

Comparabilitatea în timp și spațiu, permit evaluarea schim-bărilor în cheltuielile de sănătate pe parcursul anilor și a di-ferențelor de experiență printre diferite entități geopolitice.

Compatibilitatea cu alte sisteme agregate economice de mă-surare, astfel încât cheltuielile de sănătate pot fi examinate într-un context general economic.

230

Actualitatea, oferă informații exacte și utile atunci când per-soanele care elaborează politici au nevoie de ele.

Precizia, persoanele care elaborează politici pot utiliza în mod sigur informația conținută în ele, pentru a lua decizii relevante.

Sensibilitatea față de problemele politicilor, oferă informații cu un nivel de detaliere necesar pentru o bună planificare macroeconomică.

Reproducția, oferă gradul de deschidere necesar utilizato-rilor pentru evaluarea validității cifrelor conținute în ele și pentru actualizarea și extinderea lor.

Într-un mod simplificat, sistemul CNS reprezintă un set de tabele care reflectă diverse aspecte ale cheltuielilor în sistemul de ocrotire a sănătății în țară. Factorii ce deosebesc sistemul CNS de alte forme de analiză a cheltuielilor sunt următorii:

• Clasificarea strictă a tipurilor și a scopurilor tuturor cheltu-ielilor și a tuturor participanților din sistemul de sănătate;

• Evidența completă a tuturor cheltuielilor în sistem, indife-rent de sursa, destinația sau obiectul cheltuielilor;

• Abordare strictă a colectării datelor, catalogării și a evaluării fluxurilor de bani, conexe cu cheltuielile în sistemul de ocro-tire a sănătății;

• Structură menită pentru evaluare curentă (ceea ce face siste-mul CNS diferit de o cercetare unică).

În afară de reflectarea stării financiare a sistemului de ocrotire a sănătății, conturile naționale de sănătate reprezintă o sursă de ob-ținere a informației necesare pentru elaborarea celei mai eficiente strategii în sfera sănătății. De asemenea, este necesar de menționat și alte beneficii în urma implementării și utilizării CNS:Conturile de sănătate constituie baza evaluării suficienței

mijloacelor financiare alocate pentru sistemul de ocrotire a sănătății, și, de asemenea, în baza lor se elaborează strategii-le de atragere a resurselor în sistem.

Cunoașterea faptului cine finanțează ocrotirea sănătății și, de asemenea, gradul de împovărare financiară a acestor finanța-

231

tori față de mijloacele de care dispun, reflectă nivelul protec-ției financiare și a echității financiare.

Descrierea repartizării cheltuielilor între diferite tipuri de producători și factori de producție, care acționează în siste-mul de sănătate, permit identificarea diverselor aspecte de planificare economică și analiză a eficienței economice.

Conturile de sănătate reflectă ce s-a produs și ce s-a cheltuit pentru producerea diverselor bunuri sau servicii. Asemenea informații indică dacă o alocație reflectă sau nu întotdeauna prioritățile reale în repartizarea resurselor.

Cunoașterea faptului cine primește profit în urma cheltuie-lilor pentru sănătate în sens financiar reprezintă un criteriu important de apreciere a echității repartizării resurselor fi-nanciare. Acest lucru se poate face analizând un întreg șir de caracteristici, inclusiv grupele de populație în dependență de nivelul venitului, vârstă/sex, regiuni geografice, starea sănă-tății și de tipurile de programe medicale disponibile.

Datorită similitudinilor între conceptele care stau la baza CNS și sistemul conturilor naționale, aplicat pentru evaluarea produsului intern brut (PIB), conturile de sănătate pot fi utilizate pentru evi-dențierea legăturii dintre cheltuielile în domeniul ocrotirii sănătății și indicatorii economici generali. Datorită structurii prezentării arti-colelor de finanțare, conturile de sănătate contribuie la înțelegerea rolului statului, industriei, gospodăriilor și a organizațiilor externe în finanțarea serviciilor de sănătate [12].

Astfel, în conformitate cu rezultatele CNS elaborate pentru anul 2013 [13], cheltuielile totale de sănătate (CTS)3 în Republica Moldo-

3 Cheltuielile totale de sănătate cuprind cheltuielile de sănătate ale autorităților publi-ce centrale (inclusiv cheltuielile pentru serviciile de sănătate din sectoarele paralele cum ar fi Ministerul Afacerilor Interne, Ministerul Apărării etc.), autorităților publice locale, cheltuielile menajelor, asigurările private, ONG-urilor și cheltuielile compani-ilor private (de regulă angajatori).

CTS includ date de la toți furnizorii de servicii medicale indiferent de tipul lor de propri-etate (publice sau private). Acestea includ fondurile alocate spitalelor, prestatorilor de servicii de ambulator, asistență medicală la domiciliu și instituțiilor de reabilitare, instituțiilor ce asigură și administrează programele naționale de sănătate publică,

232

va au alcătuit 9,9 miliarde lei, ceea ce este echivalent cu aproximativ 782,4 milioane de dolari SUA. Considerând că PIB-ul total în 2013 a fost de 100,3 miliarde lei (7,9 miliarde dolari SUA), cheltuielile totale de sănătate au reprezentat 9,8% din PIB., dintre care: cheltuielile publice au reprezentat - 5,1% din PIB, cheltuielile private – 4,2% și cheltuielile externe (fără credite) - 0,6%.

205  

Figura15.1.1:CheltuieliletotaledesănătateraportatelaPIB,2012(%)(RM,2013)[13]Totodată, cheltuielile de sănătate pe cap de locuitor constituie în medie

2767,5 lei sau 219,8 dolari SUA, Republica Moldova rămânând în urma maimultorţăridinCSIlaacestcapitol.

Figura15.1.2.Cheltuieliletotalepentrusănătatepelocuitor,dolariSUA,2012[13]

15.2 ParametriianaliticiaicheltuielilorpentrusectorulsănătățiiTabeleleconturilornaţionaledesănătatepermitabordareadindiversepuncte

de vedere a unui şi aceluiaşi obiect – cheltuielile naţionale pentru sistemul deocrotire a sănătăţii. Totuşi, aspectul fiecărui tabel depinde de parametriicheltuielilorpentruocrotireasănătăţiianalizaţi[12]: Sursele de finanţare: instituţii sau alte entităţi, care alocă mijloaceutilizateînsistemdecătreagenţiidefinanţare.

Figura 15.1.1: Cheltuielile totale de sănătate raportate la PIB, 2012 (%) (RM, 2013) [13]

Totodată, cheltuielile de sănătate pe cap de locuitor constituie în medie 2767,5 lei sau 219,8 dolari SUA, Republica Moldova rămâ-nând în urma mai multor țări din CSI la acest capitol.

instituțiilor ce administrează sectorul sănătății și asigurările obligatorii de asistență medicală (ex: MS, CNAM etc.), precum și farmaciilor.

Însă, cheltuielile totale în sănătate nu acoperă cheltuielile de cercetare și dezvoltare în domeniul sănătății, sănătatea mediului și alte servicii (al căror scop principal nu este îmbunătățirea stării de sănătate).

Trebuie să se țină cont că rezultatele CNS acoperă numai cheltuielile asociate cu locuito-rii Republicii Moldova. Aceasta înseamnă că raportul nu reflectă costul serviciilor de sănătate oferite cetățenilor Republicii Moldova aflați peste hotare și costul bunurilor medicale achiziționate de către aceștia.

233

205  

Figura15.1.1:CheltuieliletotaledesănătateraportatelaPIB,2012(%)(RM,2013)[13]Totodată, cheltuielile de sănătate pe cap de locuitor constituie în medie

2767,5 lei sau 219,8 dolari SUA, Republica Moldova rămânând în urma maimultorţăridinCSIlaacestcapitol.

Figura15.1.2.Cheltuieliletotalepentrusănătatepelocuitor,dolariSUA,2012[13]

15.2 ParametriianaliticiaicheltuielilorpentrusectorulsănătățiiTabeleleconturilornaţionaledesănătatepermitabordareadindiversepuncte

de vedere a unui şi aceluiaşi obiect – cheltuielile naţionale pentru sistemul deocrotire a sănătăţii. Totuşi, aspectul fiecărui tabel depinde de parametriicheltuielilorpentruocrotireasănătăţiianalizaţi[12]: Sursele de finanţare: instituţii sau alte entităţi, care alocă mijloaceutilizateînsistemdecătreagenţiidefinanţare.

Figura 15.1.2. Cheltuielile totale pentru sănătate pe locuitor, do-lari SUA, 2012 [13]

15.2. Parametriianaliticiaicheltuielilor pentrusectorulsănătății

Tabelele conturilor naționale de sănătate permit abordarea din diverse puncte de vedere a unui și aceluiași obiect – cheltuielile na-ționale pentru sistemul de ocrotire a sănătății. Totuși, aspectul fiecă-rui tabel depinde de parametrii cheltuielilor pentru ocrotirea sănă-tății analizați [12]:

• Surselede finanțare: instituții sau alte entități, care alocă mijloace utilizate în sistem de către agenții de finanțare.

În Republica Moldova cheltuielile totale de sănătate s-au format în 2013 din trei surse principale de finanțare. Cea mai mare sursă sunt cele private (instituțiile private, ONG-urile și gospodăriile casnice), care au constituit 63,3% din chel-tuielile totale de sănătate. Sursele publice au alcătuit 27,9%, sursele externe au alcătuit 8,7% din CTS și transferuri din Regiunea Transnistria 0,1% [13].

234

• Agențiidefinanțare: instituții sau alte entități, care adminis-trează mijloacele alocate de către sursele de finanțare, și care utilizează aceste mijloace pentru acoperirea cheltuielilor sau procurarea activităților din cadrul conturilor de sănătate.

Agenții de finanțare din Republica Moldova pot fi divizați în trei categorii: sectorul public, sectorul privat și resurse ex-terne.

Sectorul public este asigurat financiar de mai mulți agenți de finanțare. Cele mai multe cheltuieli publice pentru sănă-tate în 2013 au fost distribuite de CNAM. Aceasta adminis-trează 78,6% din fondurile publice și 21,9% din cheltuielile totale de sănătate din țară. CNAS finanțează serviciile de re-cuperare, iar autoritățile publice locale joacă un rol aproape nesemnificativ în finanțarea sectorului de sănătate din țară. Prin intermediul Ministerului Sănătății se finanțează 14,0% din fondurile publice și 3,9% din CTS. Celelalte fonduri sunt gestionate de alte autorități publice.

Majoritatea cheltuielilor private de sănătate sunt acope-rite de gospodăriile casnice. Acestea reprezintă 82,0% din toate cheltuielile private [13].

• Furnizorii: entitățile care primesc bani în schimbul rezultatu-lui activităților sau pentru realizarea activităților de sănătate.

Din totalul cheltuielilor de sănătate, cheltuielile spitale-lor în 2013 au constituit 35,5%, iar proporția cheltuielilor pentru prestatorii de servicii medicale ambulatorii a fost de 24,2 % din CTS, dintre care, cea mai mare pondere aparține instituțiilor de asistență medicală primară – 18,5% din CTS.

Farmaciile și alți furnizori de bunuri medicale au deținut 33,3% din totalul cheltuielilor pentru sănătate. Cota cheltu-ielilor instituțiilor din cadrul Serviciului de Stat de Sănătate Publică a constituit 3,7% din CTS. Cota-parte a administrării sectorului ocrotirii sănătății și asigurărilor de sănătate este de 0,7% din CTS, cea a instituțiilor de educație și formare profesională este de 1,1% din CTS.

După sursele de finanțare, cheltuielile pentru spitale sunt distribuite după cum urmează: cota sectorului public

235

– 80,7%, cheltuielile din sectorul privat au constituit 10,6%, iar cota cheltuielilor donatorilor internaționali este de 8,5%.

Distribuția cheltuielilor pentru prestatorii de servicii me-dicale ambulatorii este realizată astfel: din cota sectorului pu-blic (70,4%), ponderea cheltuielilor private pentru prestatorii de servicii medicale ambulatorii a fost de 24,9%, iar cheltuieli-le donatorilor internaționali au atins nivelul de 4,7%.

Vânzătorii cu amănuntul și alți furnizori de bunuri me-dicale (în cea mai mare parte, farmaciile) au avut, în 2013, cota de 33,3% din CTS. Cota sectorului public a fost de 5,0% (acoperită de CNAM – 100,0%), iar ponderea sectorului pri-vat – de 95,0% (acoperit 100,0% de gospodăriile casnice). Donatorii internaționali nu au contribuit la acest comparti-ment de finanțare.

Distribuția cheltuielilor pentru Serviciul de Stat de Să-nătate Publică și programe naționale de sănătate: sectorul public a constituit – 50,6%, sectorul privat a avut o cotă de 15,1%. La acest capitol de cheltuieli, resursele externe au avut pondere de 34,3% [13].

• Funcțiile: tipurile bunurilor și serviciilor oferite și a activită-ților realizate producătorii de bunuri și servicii.

În Republica Moldova în 2013, cea mai mare parte a chel-tuielilor aparține serviciilor curative (43,7 % din CTS), urma-te de bunurile medicale furnizate pacienților în ambulatoriu (33,6%) și diferența – servicii de sănătate conexe, servicii au-xiliare, servicii de prevenire și de sănătate publică, servicii de recuperare și reabilitare ș.a. (22,7%) [13].

• Cheltuielile de resurse: factorii sau mijloacele utilizate de către furnizori sau agenți de finanțare în cadrul producerii bunurilor sau oferirii serviciilor utilizate sau a realizării acti-vităților de sănătate;

• Caracteristicile demografice ale beneficiarilor: gruparea persoanelor care primesc bunuri și servicii din cadrul contu-rilor de sănătate, în dependență de anumiți parametri – după vârstă, sex, apartenență de rasă, domiciliere în mediu urban sau rural, apartenență etnică, etc.

236

• Statutulsocio-economicalbeneficiarilor: gruparea persoa-nelor care primesc bunuri și servicii din cadrul conturilor de sănătate, în dependență de anumiți parametri – după nivelul de educație, venit, bunăstare sau după profesie;

• Stareadesănătateabeneficiarilor: gruparea persoanelor care primesc bunuri și servicii din cadrul conturilor de sănă-tate, în dependență de anumiți parametri – de obicei include gruparea după starea fizică sau gravitatea bolii, statutul func-țional sau tipul măsurilor întreprinse;

• Regiunile: grupuri de entități în interiorul țării, care partici-pă la finanțare și utilizarea bunurilor și serviciilor de sănă-tate.

15.3. SchemedeclasificareîncadrulCNS

Pentru a înțelege multitudinea de tranzacții care au loc în sis-temul de sănătate, se recurge la schemele de clasificare a CNS, care permit „generalizarea” și sumarea întregii activități economice în-tr-un mod argumentat din punct de vedere logic. Asemenea scheme de clasificare grupează tranzacțiile care au proprietăți comune, în conformitate cu unul sau mai multe dintre aspectele menționate mai sus, și ele stau în baza metodologiei CNS.

Schema de clasificare trebuie să satisfacă un șir de criterii: Aceasta trebuie să reprezinte în sine un aspect important,

care corespunde unei probleme anumite și să detalieze acest aspect în conformitate cu problema corespunzătoare.

Aceasta trebuie să detalieze aspectul respectiv într-un mod reciproc exclusiv și exhaustiv, astfel încât fiecare tranzacție să poată fi inclusă într-o singură categorie.

Aceasta trebuie, în cea mai mare măsură posibilă, să reflecte și să ia în considerație standardele internaționale existente și regulile stabilite.

Aceasta trebuie să fie realizabilă prin utilizarea datelor exis-tente.

237

Baza sistemelor de ocrotire a sănătății – entitățile din care sunt formate acestea, este destul de asemănătoare în diferite țări. Siste-mele de ocrotire a sănătății tind spre îndeplinirea acelorași sarcini și funcții, deseori de către entități instituționale cu caracteristici simi-lare. Astfel, schemele de clasificare utilizate în diferite țări pot semă-na destul de mult între ele.

Clasificarea internațională a conturilor de sănătate (ICHA) a fost elaborată de către Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Eco-nomică (OCDE) și a fost publicată în „Sistemul conturilor de sănătate”. ICHA reprezintă un sistem detaliat de clasificări pentru trei aspecte importante ale CNS: agenții de finanțare, furnizorii și funcțiile. Aceas-ta a fost elaborată ca un sistem compatibil cu sistemele de clasificare existente și cu practica internațională de statistică economică, și, mai ales, cu Sistemul Conturilor Naționale.

În clasificarea surselor de finanțare se încearcă diferențierea în-tre sursele de finanțare care, potrivit teoriei economice, manifestă comportament diferit. Studiile au arătat că consumatorii servicii-lor de sănătate pot avea un comportament diferit în urma achitării serviciilor cu bani lichizi, față de achitarea aceleiași sume, dar din contul asigurării medicale. Acest comportament este diferit de cel în cazul în care aceeași sumă este achitată de către angajator, și, iarăși, diferit în cazul reținerii aceleiași sume ca primă din venit [12].

Tabelul15.3.1Schemadeclasificareasurselordefinanțare(ICHA-FS)pentruRM[12]Cod ICHA-FS Descriere FS. 1 Surse publice

FS. 1.1 Administrațiile publiceFS. 1.2 Alte surse publice

FS. 2 Surse privateFS. 2.1FS. 2.3FS. 2.4

Companii și instituții fără scop lucrativ ce deservesc populația

FS. 2.2 Gospodăriile casniceFS. 3 Restul lumii

238

Schema de clasificare a agenților de finanțare permite clasifica-rea instituțiilor și entităților care achită sau procură servicii de să-nătate. Agenții de finanțare includ instituțiile care adună resursele colectate din diverse surse, și entitățile (gospodării și companii) care plătesc direct pentru servicii de sănătate din propriile resurse.

Tabelul15.3.2Schemadeclasificareaagențilordefinanțare(ICHA-HF)pentruRM[12]Cod ICHA-HF Descriere HF.1 Administraţii publice

HF.1.1 Administrații publice (exclusiv asigurarea socială)

HF.1.1.1 Administrația publică centralăHF.1.1.1.1 Ministerul SănătățiiHF.1.1.1.2 Alte ministereHF.1.1.1.3 Academia de Științe a Republicii Moldova

HF.1.1.3 Autoritățile publice localeHF.1.2 Fondurile de asigurare medicală și socială

HF.1.2.1 CNAMHF.1.2.2 CNAS

HF.2 Sectorul privatHF.2.2 Asigurările mediale private (facultative)HF.2.3 Gospodăriile casnice (plățile din buzunar)HF.2.4 ONGHF.2.5 Companii (altele decât cele de asigurări)

HF.3 Restul lumii HF.4 Transfer Transnistria

Este recomandat ca aspectele conturilor de sănătate a unei nați-uni care descriu entitățile care sunt implicate în producerea bunuri-lor, serviciilor sau a activităților care nimeresc în limitele conturilor de sănătate să fie descrise prin utilizarea extensiei schemei de clasi-ficare OCDE ICHA-HP.

239

Tabelul15.3.3.Schemadeclasificareafurnizorilor(ICHA-HP)pentruRM[12]Cod ICHA-HP Descriere HP. 1 Spitale

HP. 1.1 Spitale de profil generalHP. 1.2 Spitale de psihiatrie și narcologieHP. 1.3 Spitale specializate (altele decât cele de

psihiatrie și narcologie)HP. 2 Unităţi rezidente de îngrijire

HP. 2.2 Unități rezidente pentru retardați, sănătate mintală și abuz de substanțe

HP. 2.3 Unități de asistență comunitară pentru vârstnici

HP. 2.4 Centre de reabilitare în staționarHP. 2.9 Alte unități rezidente

HP. 3 Furnizori de servicii medicale ambulatoriiHP. 3.2 Cabinete și centre stomatologiceHP. 3.3 Alte cabinete medicaleHP. 3.4 Centre medicale ambulatorii

HP. 3.4.5 Centre de îngrijiri ambulatorii integrateHP. 3.5 Laboratoare medicale și de diagnosticHP. 3.6 Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la

domiciliu HP. 3.9 Alți furnizori de servicii medicale ambulatorii

HP. 3.9.1 Asistența medicală de urgență HP.4 Vânzători cu amănuntul şi alţi furnizori de

bunuri medicale HP.5 SSES şi PNS HP.6 Dirijarea ocrotirii sănătăţii şi asigurărilor

medicale HP.8 Instituţii care oferă servicii legate de

sănătate

240

Distincția între serviciile furnizate și entitățile care le furnizează este deosebit de importantă și, uneori, generează anumite confuzii. Serviciile de sănătate pot fi, deseori, prestate în mai multe locații. De exemplu, tratamentul ambulatoriu al unei maladii infecțioase poa-te fi efectuat în clinici comunitare cu lucrători paramedicali, în cen-tre de sănătate raionale, în cabinetele private medicale sau în secții ambulatorii ale spitalelor. În acest caz, tipul serviciului nu coincide cu tipul specific al furnizorului de servicii. Utilizarea atât a clasifi-cării funcțiilor de sănătate HC (tab.15.3.4), cât și a furnizorilor HP (tab.15.3.3) pentru a elabora tabelele CNS sporește cantitatea de in-formație despre cheltuielile de sănătate [12].

Tabelul15.3.4Schemadeclasificareafuncțiilordesănătate(ICHA-HC)pentruRM[12]ICHA-HC Funcţiile de sănătate HC.1 Servicii curative

HC.1.1 Servicii curative cu internareHC.1.2 Tratament în staționarul de ziHC.1.3 Tratament în condiții de ambulatoriuHC.1.4 Servicii de îngrijiri medicale la domiciliu

HC.2 Servicii de recuperare şi reabilitare medicalăHC.2.1 Servicii de recuperare și reabilitare medicală cu

internareHC.2.2 Servicii de recuperare și reabilitare medicală în

staționarul de ziHC.2.3 Servicii de recuperare și reabilitare medicală de

ambulatoriuHC.2.4 Servicii de recuperare și reabilitare medicală la

domiciliuHC.3 Servicii de îngrijire medicala pe termen lung

HC.3.1 Îngrijiri medicale pe termen lung cu internareHC.3.2 Îngrijiri medicale de lungă durată cu internare în

staționarul de ziHC.3.3 Îngrijiri medicale pe termen lung la domiciliu

241

HC.4 Servicii auxiliareHC.4.1 Servicii de laborator în ambulatoriuHC.4.2 Diagnostic imagistic în ambulatoriuHC.4.3 Transportul sanitar și ambulantaHC.4.9 Alte servicii auxiliare

HC.5 Medicamente şi dispozitive medicale furnizate pacienţilor în ambulatoriu

HC.5.1.1 Medicamente eliberate cu rețetă medicalaHC.5.1.2 Medicamente eliberate fără rețetă medicala HC.5.1.3 Alte bunuri medicale non-durabileHC.5.2.1 Ochelari și alte produse de opticăHC.5.2.2 Dispozitive ortopedice și protezeHC.5.2.3 Aparate auditiveHC.5.2.4 Dispozitive tehnico-medicale, inclusiv cărucioareleHC.5.2.9 Alte bunuri medicale durabile

HC.6 Servicii de profilaxie şi sănătate publicăHC.6.1 Sănătatea mamei și copilului, planificarea și

consilierea familialăHC.6.2 Servicii de asistență medicală în școliHC.6.3 Profilaxia bolilor transmisibile

HC.6.3.1 Programul Național de profilaxie și control al infecției HIV și ITS pe anii 2011-2015

HC.6.3.2 Programul National de control si profilaxie a tuberculozei pentru anii 2011-2015

HC.6.3.3 Programul Național de combatere a hepatitelor virale B, C si D pentru anii 2007-2011

HC.6.3.4 Programului de combatere și profilaxie a holerei și altor boli diareice acute, 2012-2016

HC.6.3.5 Programul Național de imunizări pentru anii 2011-2015

HC.6.3.6 AlteleHC.6.4 Profilaxia bolilor netransmisibile

HC.6.4.1 Programul Național de promovare a modului sănătos de viață pentru anii 2007-2015

242

HC.6.4.2 Programului național “Securitatea transfuzională și autoasigurarea țării cu produse sangvine pentru anii 2007-2011”

HC.6.4.3 Programului Național privind sănătatea mintală pentru anii 2007-2011

HC.6.4.4 Programul de stat privind dezvoltarea Serviciului de Asistență Medicală Urgentă 2011-2015

HC.6.4.5 Programul Național de profilaxie și combatere a diabetului zaharat “MoldDiab” pentru anii 2011-2015

HC.6.4.6 Programului național de eradicare a tulburărilor prin deficit de iod până în anul 2015

HC.6.4.7 AlteleHC.6.5 Medicina și igiena munciiHC.6.9 Alte servicii de sănătate publica

HC.7HC.7.1 Administrarea generala guvernamentală a

sănătății HC.7.1.1 Administrarea generala în sănătate (cu excepția

asistența socială) HC.7.1.2 Administrarea, funcționarea și suportul activității

de asistență socialăHC.R.1 Formarea de capital a furnizorilor serviciilor

de sănătate

15.4. TabeleCNS

Tabelele CNS urmăresc două scopuri. Unul este de a arăta esti-mările cheltuielilor în cadrul sistemului de sănătate în așa mod, ca să corespundă necesităților celor care iau decizii în domeniul sănătății. Altul este facilitarea procesului de estimare propriu-zis. Așa cum, es-timarea cheltuielilor naționale în domeniul sănătății nu constă doar dintr-o simplă sumare a cifrelor, trebuie să se acordate atenție com-parării cifrelor obținute din diferite surse de informație despre dife-

243

rite aspecte ale sistemul de ocrotire a sănătății și să fie identificate zonele pentru care nu există date.

Factorii de decizie din fiecare țară au propriile necesități de in-formație care trebuie acoperite de către datele din conturile de să-nătate. Iar utilitatea tabelelor CNS crește atunci când ele pot fi legate cu șirurile de date din domeniul non-financiar al sistemelor de sănă-tate, așa ca morbiditatea, mortalitatea și rezultatele.

Pot fi realizate un șir de tabele de estimare în cadrul CNS:Cheltuielile în domeniul sănătății după tipul agentului de fi-

nanțare și tipul furnizorului (HF x HP).Acest tabel ilustrează fluxurile de finanțare către diferite

tipuri de furnizori de servicii de sănătate de la diferiți agenți de finanțare și răspunde la întrebarea „cine pe cine finanțea-ză” în sistemul de sănătate.

Poate fi utilizat în mai multe moduri importante. El de-scrie cum sunt distribuite mijloacele între diferite tipuri de furnizori, care poate fi un indicator prețios al priorităților care se acordă serviciilor de sănătate de facto. Pentru că di-verși agenți de finanțare utilizează deseori diferite modalități de plată și metode de procurare, acest tabel poate, de aseme-nea, constitui un punct de pornire pentru aprecierea acestor diferențe.

Tabelul HF x HP poate fi combinat cu alte informații din cadrul sistemului de sănătate, pentru a studia probleme im-portante. De exemplu, cunoașterea faptului că cheltuielile totale pentru tipuri specifice de furnizori pot fi legate cu pro-ductivitatea acestor furnizori, se poate calcula mărimea medie a cheltuielilor pentru o unitate de servicii furnizate. Aceasta oferă o bază pentru compararea eficienței printre tipurile de furnizori. De exemplu, dacă conturilor de sănătate a unei țări pot separa cheltuielile pe spitale în cheltuieli pe spitale private și cele de stat, și dacă se cunoaște numărul de internări pentru fiecare tip de spital, atunci se poate calcula mărimea medie a cheltuielilor pentru un pacient spitalizat pentru fiecare tip de spital. Asemenea comparații combinate sunt o primă privire importantă la aspectele legate de eficiență, deși, pentru o ex-

244

plicație adecvată a diferențelor este necesară o analiză ulteri-oară a asemenea factori ca structura pacienților (case mix) și metodele de tratament aplicate în spitale.

Cheltuielile în domeniul sănătății după tipul furnizorului și ti-pul funcției (HP x HC).

Acest tabel arată cum cheltuielile pentru diferite funcții de sănătate sunt distribuite între diverse tipuri de furnizori, adică, arată, de fapt, „cine și ce face”. Tabelul HP x HC oferă o perspectivă utilă asupra contribuției diferitor tipuri de furni-zori la cheltuielile totale pentru tipuri specifice de servicii. De exemplu, în multe țări serviciile publice de sănătate pentru comunitate sunt prestate atât de către spitale, cât și de către furnizorii de servicii de sănătate ambulatorii. Tabelul permi-te examinarea cheltuielilor totale pentru programe publice de sănătate (HC.6) și analiza părților de cheltuieli calculate pentru spitale și furnizori de servicii de sănătate ambulatorii, pentru a crea o imagine generală despre unde se localizează cheltuielile pentru această importantă funcție de sănătate.

Cheltuielile în domeniul sănătății după tipul agentului de fi-nanțare și tipul funcției (HF x HC).

Tabelul HF x HC ilustrează cine și ce tipuri de servicii fi-nanțează în cadrul sistemului de ocrotire a sănătății. Acesta evidențiază anumite momente importante legate de resurse, care ar trebui luate în considerație în elaborarea politicii de sănătate. Acest tabel poate fi utilizat pentru a descrie aloca-rea generală și alocările specifice a resurselor pentru tipurile majore de servicii. De asemenea, acesta poate accentua im-portanța relativ sporită acordată agenților de finanțare pu-blici și privați, în corespundere cu diverse funcții de sănătate și activități conexe.

Cheltuielile în domeniul sănătății după tipul sursei de finanța-re și tipul agentului de finanțare (FS x HF).

Tabelul FS x HF (tab. 15.4.1) evidențiază modelele de mo-bilizare a resurselor financiare în cadrul sistemului de sănă-tate. Răspunde la întrebarea „de unde vin mijloacele bănești” arătând sursele de finanțare, utilizate de fiecare dintre agenții

245

de finanțare. De asemenea, acest tabel arată cât de important rol joacă fiecare dintre surse în acordarea finanțelor fiecărui agent de finanțare și în cheltuielile totale, la general. De exem-plu, gospodăriile și companiile în mod normal contribuie la cheltuielile totale de sănătate atât prin cheltuieli directe, cât și prin contribuții la asigurările sociale și private de sănătate.

Cheltuielile de resurse utilizate pentru producerea bunurilor și serviciilor de sănătate.

Un tabel care arată cheltuielile de resurse utilizate pen-tru producerea bunurilor și serviciilor de sănătate poate fi alcătuit în două moduri diferite pentru a ilustra părțile chel-tuielilor naționale de sănătate de forță de muncă, preparate farmaceutice, echipamente și clădiri, etc. Această informație reprezintă un instrument de bază de monitorizare pentru determinarea activității generale a sistemului și prezintă o bază pentru analiza eficienței de producere și utilizare a resurselor. Având în vedere că clasificările cheltuielilor de resurse sunt un instrument standard de analiză pentru sta-tistica financiară de stat și pentru constituirea registrelor de impozite și a altor sisteme de evaluare de stat, „divizarea în categorii” a acestui tabel este primul pas făcut de țări întru elaborarea unor CNS mai comprehensive.

Cheltuielile în domeniul sănătății după vârsta și sexul popula-ției.

Acest tabel evidențiază distribuirea bunurilor și servicii-lor de sănătate printre grupurile de vârstă/sex ale populației, de exemplu, copii, persoane în etate sau femei de vârstă re-productivă. O asemenea informație poate fi utilizată pentru a evalua orientarea pe vârstă/sex a cheltuielilor de către dife-riți plătitori. De asemenea, acest tabel poate asista elaborato-rii politicilor în evaluarea acoperirii reale a asigurării sociale pentru grupuri specifice, cum ar fi femeile în etate.

Cheltuielile în domeniul sănătății după statutul socio-econo-mic al populației.

Conturile de sănătate pot fi utilizate pentru a evalua cât de bine se orientează anumiți plătitori asupra grupurilor vul-

246

nerabile și care parte din povara cheltuielilor este suportată de diferite grupuri. Analizate în timp, conturile de sănătate pot arăta dacă politicile de corectare a distribuirii poverii cheltuielilor de sănătate au rezultate dorite.

Cheltuielile în domeniul sănătății după starea sănătății popu-lației.

Tabelarea cheltuielilor naționale de sănătate după starea sănătății populației este una dinte cele mai dificile activități ale conturilor de sănătate. Aceasta cere date de încredere re-feritor la starea sănătății și diagnostic de la furnizori și paci-enți, care pot fi legate cu estimările de cheltuieli, iar aceste date sunt deseori greu de obținut. De asemenea, multe dintre vizitele (consultațiile) medicale, așa ca vizite de control pro-filactic (de rutină) și acuze simptomatice nespecifice, nu re-zultă într-un diagnostic specific clasificabil. Aceasta înseam-nă că blocuri mari de activități de sănătate nu pot fi atribuite unei probleme specifice de sănătate. Și poate fi dificilă par-tajarea acestui aspect al activității sistemului de sănătate în categorii reciproc exclusive și exhaustive. Însă o repartizare completă poate nici să nu fie întotdeauna necesară, având în vedere că multe dintre întrebările politicilor se concentrează asupra doar a unei sau a două probleme de sănătate.

Cheltuielile în domeniul sănătății după regiunea geografică. Divizările geografice sunt deosebit de utile în țările cu

descentralizare administrativă sau financiară, pentru că ta-belele pot fi instrumente utile pentru estimarea impactului fiscal al autorității distribuite asupra cheltuielilor.

Nici o națiune – indiferent de maturitatea conturilor sale de sănăta-te – nu trebuie să creeze toate aceste tabele concomitent. Aceste tabele trebuie elaborate în măsura în care permit resursele, datele disponibile și politica națională acest lucru. De regulă, crearea a mai multor tabele va fi preferabilă față de crearea a mai puține, deși concentrarea asupra câtorva tabele cheie poate fi preferabilă în cazul constrângerilor de re-surse. Alegerea tabelelor care ar trebui create trebuie să fie legată de utilitatea lor potențială, dar și de fiabilitatea creării lor [12].

247

Tabe

lul 1

5.4.

1 Ag

enţi

de

finan

ţare

(HF)

x S

urse

de

finan

ţare

(FS)

, Rep

ublic

a M

oldo

va, 2

013,

m

ii le

i [13

]

216 

 

Tabelul15.4.1Agențidefinanțare(HF)xSursedefinanțare(FS),RepublicaMoldova,2013,miilei[13]

248

Bibliografie:

1. M. Drummond, B. O Brien, G. L. Stoddart, G.W. Torrance „Metho-ds for the economic evaluation of health care programs”, Oxford University press;

2. Analiza cost-eficacitate, manual, 2012, http://old.fonduri-ue.ro/;

3. Anthony E. Berdman, David H. Greenberg ș.a. „Analiza cost-be-neficiu concepte și practică”, ed. ARC, 2004;

4. Vasile Turcu „Macroeconomie. Manual de studiu individual”, Ti-mișoara, 2006;

5. Gh. Bică, Gh. Mihail, I. Sandu “Introducere în economie și politici economice”, ed. România de Mâine, 2014;

6. Dan Tudor Lazăr, Paul Zai „Economie politică”, Cluj-Napoca, 2014;

7. Всемирная Организация Здравоохраниния «Макроэкономика и здоровие инвестиции в здоровие в целях экономического развития», Женева, 2001;

8. Ministerul Finanțelor al RM „Ce este CCTM?” Chișinău, 2006;9. Îndrumar metodologic pentru elaborarea Cadrului de cheltuieli

pe termen mediu http://mf.gov.md/middlecost/middlecostim/cgneral/;

10. http://mf.gov.md/middlecost;11. Raport privind implementarea Strategia de cheltuieli pentru

sectorul ocrotirea sănătății pentru perioada 2014-2016 , http://www.ms.gov.md/sites/default/files/11_1.pdf;

12. Ghidul de elaborare a conturilor naționale de sănătate, http://www.cnms.md;

13. Raport Conturi naționale în sănătate, Centrul Național de Mana-gement în Sănătate, Chișinău, 2013

14. Dumitru Moldovanu „Curs de teorie economică”, ed. ARC, 2006

249

ANEXA 1

STUDIUDECAZEficienţa spitalelor publice

din Republica Moldova4

Cadrulgeneral

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) recomandă orientarea sistemelor de sănătate către asistența medicală primară (AMP) și dezvoltarea prioritară a AMP care să fie un cadru director pentru politica sanitară. Pe plan internațional, există dovezi în ceea ce pri-vește orientarea eforturilor de management și finanțare a AMP în defavoarea îngrijirilor din spital. Cu toate acestea, rolul și importan-ța spitalelor nu se va diminua în viitor, chiar și în condițiile amplelor transformări la care este supus sectorul spitalicesc în sistemele de sănătate. Aceste transformări conceptuale vizează reorientarea ac-centelor preponderant spre asistența medicală specializată și înalt specializată pentru a asigura perioade de internare reduse și tran-sferul către îngrijiri de recuperare și reabilitare.

Republica Moldova a obținut rezultate pozitive în direcția refor-melor în domeniul asistenței medicale primare. Totodată, eficacitatea sectorului AMP este afectată de lipsa mecanismelor necesare pentru a asigura transferul substanțial de la asistența medicală secundară la asistența medicală primară. Aceasta a dus la o capacitate limitată a sistemului de a dezvolta o asistență medicală primară mai extinsă și care să depășească rolul doar de punct de intrare. Situația mai este complementată și de ineficacitatea serviciului de ambulatoriu, lipsa unor servicii de îngrijiri de lungă durată și medico-sociale. Per ansam-blu, se înregistrează o lipsă de alternative, decât obținerea de îngrijiri

4 În baza analizei Centrului pentu Politici și Analize în Sănătate „Monitorul sănătății - Eficiența spitalelor publice din Republica Moldova”, Chișinău, 2012, www.pas.md/ro/Studies/Download/12

250

la nivelul spitalului. O bună parte din pacienții care necesită servicii de lungă durată și medico-sociale nu necesită întreg spectrul de servicii spitalicești, iar internarea lor duce la utilizarea nerațională a resurse-lor limitate de care dispune sectorul public spitalicesc.

Infrastructură spitalicească public furnizează servicii pentru cir-ca 15,5% din populația stabilă a Republicii Moldova. Similar altor țări, sistemul spitalicesc din Republica Moldova este înalt consuma-tor de resurse financiare. Analiza cheltuielilor executate demonstrea-ză că în Fondul de bază, care reprezintă 94% din totalul fondurilor AOAM, ponderea majoritară revine serviciilor de asistență medicală spitalicească. Astfel, în anul 2004 acestea au reprezentat 59,7%, în 2005 – 57,0%, în 2006 – 54,1%, în 2007 – 52,2%, în 2008 – 49,9%, în 2009 – 49,9%, în 2010 – 50,7% și în 2011 – 51,2%. Aceste date, cu toate că înregistrează o tendință descendentă, cu mici fluctuații, demonstrează de o manieră clară că vectorul în cadrul sistemului de sănătate este direcționat spre asistența medical spitalicească. Pe de altă parte, îmbătrânirea demografică și tranziția epidemiologică spre maladii cronice, asociate cu cererea sporită în servicii calitati-ve, creșterea costurilor pentru intervenții de diagnostic și tratament creează o presiune enormă asupra spitalelor publice, condiție ce de-termină reorganizarea și optimizarea acestora.

Tendințele noi de organizare a sectorului spitalicesc au determinat o schimbare a accentelor de pe cantitate spre calitatea serviciilor me-dicale, care indiscutabil implică și cadrul de eficiență și performanță a spitalelor ca urmare a cererii pentru o mai mare eficiență operațională și capacității sporite de răspuns la necesitățile pacienților.

Republica Moldova a moștenit un sistem de sănătate centralizat și extrem de extins. În ceea ce privește sectorul spitalicesc în particu-lar, acesta a continuat să funcționeze în baza standardelor modelului Semașko, care pune accent pe aspectele cantitative – resursele sis-temului sănătății (număr mare de personal medical, spitale, resurse financiare, etc.) și într-o măsură mai mică se focusează pe cele calita-tive. Per ansamblu, sectorul spitalicesc era caracterizat de următorul tablou – în cadrul fiecărui raion existau câteva spitale cu o structură fragmentară. Astfel, în 1993, în Republica Moldova erau înregistrate 339 de spitale cu o capacitate de 54.275 de paturi, dintre care 312

251

spitale cu o capacitate de 51.700 paturi se aflau în sistemul Ministe-rului Sănătății. Pentru o populație de 4,35 milioane locuitori, rețeaua de instituții spitalicești din Republica Moldova era una dintre cele mai extinse din lume.

Numărul excesiv de spitale s-a datorat numărului mare de spita-le rurale care deserveau și localitățile urbane.

În perioada 1998-2001 numărul spitalelor a fost redus la 110 unități. Această optimizare a infrastructurii excesive a vizat, în cea mai mare parte, închiderea spitalelor rurale, restructurarea profi-lurilor în spitalele raionale, dar nu a inclus și spitalele republicane, inclusiv și cele monoprofil. În termini generali, acest proces nu poate fi numit o reformă a sectorului spitalicesc care să fi avut un scop și obiective clare, dar și un plan bine elaborat. Procesul de optimizare spitalicească din acea perioadă a fost mai mult un efect colateral al reformelor din alte sectoare. Această concluzie este determinată de două aspecte.

În primul rând, în perioada respectivă s-a inițiat reforma descen-tralizării prin atribuirea funcției de luare a deciziilor nivelurilor re-gionale (județene) și locale. Cadrul legislativ existent la acel moment (Legea cu privire la organizarea teritorial-administrativă, Legea pri-vind sistemul bugetar și procesul bugetar, etc.) conferea autonomie fiscală bugetelor regionale/locale. Reforma descentralizării s-a axat doar pe dimensiunea financiară. Totodată, atribuirea responsabilită-ților autorităților locale nu a fost complementată de o divizare clară a funcțiilor între Ministerul Sănătății și autoritățile regionale și locale.

Al doilea aspect ține de lipsa, în cadrul acelui proces, a unor me-canisme clare de optimizare și restructurare a sectorului spitalicesc care să vizeze și instituționalizarea calității serviciilor medicale spi-talicești, funcțiile de finanțare, achiziționare, gestionare și prestare a serviciilor spitalicești, consolidarea resurselor umane, precum și dezvoltarea infrastructurii fizice bazate pe eficiență, performanță și necesitățile populației în materie de servicii de sănătate.

Din aceste considerente, procesul de optimizare în perioada 1998 – 2001 s-a rezumat prioritar la închiderea spitalelor rurale și reducerea fondului de paturi în spitalele raionale datorită constrân-gerilor bugetare și incapacității de a le finanța. Un argument adițio-

252

nal în acest sens constă în lipsa includerii în procesul de optimizare a spitalelor municipale și republicane în condițiile unei supraoferte substanțiale și a nivelurilor joase de productivitate a acestora.

Reforma propriu-zisă a sectorului spitalicesc în Republica Mol-dova a început o dată cu introducerea asigurărilor obligatorii de să-nătate. În 2004, spitalelor publice le-a fost atribuit statutul de insti-tuție publică, ca formă juridică de organizare. Conform respectivei norme spitalele publice sunt constituite de un Fondator (Ministerul Sănătății, autoritățile administrației publice locale sau autoritățile centrale de specialitate) pentru exercitarea unor funcții cu caracter necomercial în baza principiului autofinanțării non-profit, benefici-ind de toate drepturile ce decurg din calitatea de persoană juridică de drept public. Totodată, introducerea sistemului de asigurări obli-gatorii de asistență medicală a determinat separarea prestatorului de servicii de sănătate de finanțator (rol preluat de CNAM), institui-rea sistemului de contractare pentru serviciile incluse în Programul Unic, aplicarea unor mecanisme noi de finanțare (caz-tratat, pat-zi, buget global). Toate acestea au determinat spitalele publice să-și ajusteze fondul de paturi conform cererii și ofertei.

După 2005, sectorul spitalicesc nu a suferit modificări esențiale și reforma acestui sector a intrat în declin. La începutul anului 2012, sistemul spitalicesc din Republica Moldova includea 86 de spitale, sectorul public spitalicesc fiind constituit din 73 de spitale cu o capa-citate de 21 734 paturi, dintre care 17 spitale republicane, 45 spitale raionale și municipale și 11 spitale departamentale.

Din cauza tergiversării reformei structurale și funcționale a siste-mului spitalicesc pe parcursul ultimului deceniu și a lipsei de inves-tiții în infrastructura spitalicească pe parcursul ultimilor 20 de ani se înregistrează o denaturare a sistemului de prestare a serviciilor spitalicești. În continuare, o pondere semnificativă din capacitatea spitalelor este direcționată spre furnizarea unor servicii care nu ar trebui să fie prestate într-un cadru spitalicesc modern, dar ar trebui transferate pentru sectorul specializat de ambulatoriu, AMP sau la nivel de comunitate.

Distribuția geografică a spitalelor, asigurarea populației cu pa-turi, fondul de paturi și structura acestora în funcție de profil nu

253

reflectă necesitățile populației, nu sunt fundamentate de standarde operaționale, și, în continuare, păstrează aspectele desprinse din sis-temul Semașko. În consecință, se creează un context în care sunt ge-nerate costuri operaționale semnificative de întreținere a sistemului spitalicesc, precum și furnizarea serviciilor de sănătate la un nivel sub standard.

Mecanismul de finanțare bazat pe caz tratat introdus în 2004 s-a învechit. Astfel, spitalele utilizează diverse modalități de adaptare pentru a-și mări veniturile, precum creșterea numărului de inter-nări, utilizarea excesivă a paturilor de un anumit profil (patologia sarcinii, terapie, etc.). Neaplicarea mecanismelor de control al in-ternărilor, determină creșterea fluxului de pacienți internați, care trebuie tratați în condiții de ambulatoriu cu operarea unor costuri reduse. Noul mecanism de finanțare bazat pe grupurile de diagnostic comune (DRG) se află în continuare la etapa pilotării. Tergiversarea implementării noului mecanism de finanțare la scară națională are un impact negativ asupra performanței spitalelor.

SpitaleledinRepublicaMoldovaîncomparațiecualtețări

Tot mai des este vehiculată ideea că Republica Moldova, în com-parație cu țările din UE, are un număr mai mic de spitale raportate la numărul populației deservite – 2,3 spitale la 100 000 populație - și, respective nu este necesar de a reforma acest sector, fiind suficient de a îmbunătăți condițiile hoteliere și dotarea cu echipament. În opi-nia noastră, argumentarea politicilor în domeniul spitalicesc luând în considerație asigurarea populației cu spitale în raport cu Regiu-nea Europeană, UE și CSI nu este corectă, din cauza unor diferențe de definiții. În țările din regiunea Europeană a OMS, acest indicator ia în calcul toate tipurile de spitale, inclusiv cele cu termen lung de tratament, iar în Moldova acest indicator se referă doar la spitalele cu paturi de tip acut. Având în vedere această diferență, comparația trebuie făcută doar cu spitalele de tip acut din regiunea europeană

254

a OMS. În acest caz, asigurarea cu spitale de profil acut la 100 000 populație, evidențiază net un exces de spitale în Republica Moldova în comparație cu țările din UE și Regiunea Europeană.

Un tablou similar se atestă și în ceea ce privește asigurarea cu pa-turi de tip acut la 100 000 populație, unde Republica Moldova înre-gistrează o valoare cu mult mai mare (493,83) în raport cu Uniunea Europeană - 372,28, dar și alte țări din Regiunea Europeană precum Turcia - 238,76, Croația - 336,01, Muntenegru – 306,08, etc. În raport cu UE și țările din Regiunea Europeană, spitalele cu termen scurt de tratament din Republica Moldova înregistrează durate medii de spi-talizare mai mari: R. Moldova - 8,1, UE - 6,57, Turcia - 4, Croația - 7,36, Muntenegru - 6,9, etc.

Rata de spitalizare în Republica Moldova este aproximativ egală cu valoarea medie din UE.

Pe de altă parte această situație este parțial determinată și de numărul semnificativ de internări pentru condiții care nu constituie motiv justificat pentru internare în UE.

Datele statistice existente arată că în Republica Moldova o parte din spitalele raionale realizează anual un număr extrem de mic de intervenții chirurgicale și de nașteri. Acest volum insuficient are im-plicații negative asupra calității serviciilor de sănătate.

METODOLOGIEAcest studiu a fost efectuat cu scopul de evaluare a eficienței spi-

talelor publice și determinanții acesteia, prin intermediul următoa-relor obiective specifice:

• Analiza eficienței tehnice a spitalelor publice prin prisma uti-lizării fondului de paturi;

• Analiza eficienței tehnice a spitalelor publice prin prisma re-lației resurse alocate - rezultate generate;

• Elucidarea factorilor care influențează eficiența tehnică a spi-talelor publice și formularea recomandărilor de rigoare.

255

Analizaeficiențeitehniceprinprismautilizăriifonduluidepaturi

Măsurarea eficienței tehnice prin prisma utilizării fondului de pa-turi a fost realizată prin aplicarea metodei Pabon Lasso. Metoda Pabon Lasso s-a dovedit a fi una dintre cele mai utile tehnici de comparare a eficienței între diferite spitale sau a secțiilor din cadrul unui spital. Tehnica Pabon Lasso reprezintă o metodă grafică de evaluare a efici-enței relative a spitalelor prin utilizarea a trei indicatori ai activității spitalicești: Rata de utilizarea a patului (RUP), Indicele de rulaj-pat al bolnavilor (IRP), Durata medie de spitalizare (DMS). Interpretarea eficienței spitalelor, la aplicarea acestei metode, se bazează pe o dia-gramă cu patru cadrane divizată de o axa longitudinală (X) care reflect valoarea medie RUP și o axă orizontală (Y) care reflect valoarea me-die IRP. Fiecare spital este evaluat prin poziționarea în unul din cele patru cadrane a diagramei Pabon Lasso. Linia de la originea planului cartezian și orice punct de pe diagramă (spitalul evaluat) reprezintă constanta DMS, valoarea căreia crește în mod constant de la stânga la dreapta și de jos în sus. Fiecărui spital, în conformitate cu valorile celor trei indicatori evaluați, I se atribuie caracteristici specific prin poziționarea în unul din cele patru cadrane ale diagramei.

Tabelul1.1.CaracteristicazonelormodeluluiPabonLassoZona 2(RUP ↓, IRP ↑)

Zona 3(RUP ↑, IRP ↑)

Spitalele care prezintă o capaci-tate de paturi în exces, spitalizări care nu sunt necesare și internări cu scop de a supraveghea pacientul.

Spitalele care prezintă eficiență în activitate și au o pondere redusă a paturilor neutilizate.

Zona 1(RUP ↓, IRP ↓)

Zona 4(RUP ↑, IRP↓)

Spitalele care înregistrează valori joase ale RUP și IRP prezintă un exces de paturi, necesitate redusă de spita-lizare și o cerere scăzută de utilizare a patului. În consecință, numărul de pa-turi de care dispune spitalul este mai mare în raport cu cererea existentă și conchide asupra unei eficiențe joase.

Spitalele care înregistrează spita-lizări de lungă durată și care nu sunt necesare, inclusiv prin subutilizarea serviciului de ambulatoriu, și suportă costuri sporite.

256

Prin identificarea și analiza zonei la care spitalul este atribuit se elucidează determinanții ineficienței spitalului și se recomandă anumite măsuri de intervenție în sensul sporirii eficienței. Studiul a utilizat definițiile și formulele de calcul a indicatorilor RUP, IRP și DMS conform OMS și OCDE.

RUP = Numărul de internări Durata medie de spitalizare

Număr paturi 365 zile 100

IRP = Număr total de internări

Număr paturi

DMS = Număr zile spitalizare

Număr internări

Analizaeficiențeitehniceprinprismarelațieiresursealocate-rezultategenerate

Măsurarea eficienței tehnice a spitalelor publice prin prisma rela-ției resurse alocate – rezultate generate a fost realizată prin aplicarea metodei Data Envelopment Analysis (DEA), sau Analiza înfășurării da-telor. DEA este o metodă utilizată pe larg în evaluarea eficienței spita-lelor în țările europene, țările din America de Nord, Asia și Africa.

Metoda DEA reprezintă un model de analiză matematică non-pa-rametrică care evaluează eficiența unor entități similar (spitale) ce utilizează multiple resurse pentru a produce multiple rezultate. DEA calculează eficiența unui spital în raport cu un grup de bună practică. Astfel, valoarea de referință față de care se evaluează eficiența spita-lelor este determinată de grupul de spitale evaluate, care prezintă o frontieră de producție reprezentând nivelul optim de eficiență, și nu de o valoare stabilită din exterior.

Instituțiile spitalicești care reprezintă frontiera de eficiență (sau grupul de bună practică) sunt estimate cu un scor de eficiență egal cu 1 sau 100% și sunt considerate eficiente din punct de vedere et-nic în comparație cu celelalte entități. Eficiența spitalelor aflate mai

257

jos de frontiera de eficiență este estimate în baza distanței lor de la frontieră și li se atribuie o valoare de la 0 la 1 (de la 0 la 100%). Deci, cu cât scorul obținut de un spital este mai mare, cu atât, din punct de vedere teoretic, un spital este mai eficient.

Activitatea unui spital implică utilizarea unui anumit volum de re-surse pentru a produce un anumit volum de rezultate. Într-o abordare mai sintetică, eficiența unui spital care produce un rezultat al servicii-lor de sănătate prin utilizarea unui anumit tip de resursă din sistemul de sănătate, poate fi obținută prin raportarea cantității de rezultate obținute la cantitatea de resurse utilizate. Însă, în realitate spitalele utilizează multiple tipuri de resurse pentru a produce multiple tipuri de rezultate. Într-un astfel de scenariu, eficiența unui spital trebuie să fie exprimată prin prisma sumei ponderate a resurselor și rezultatelor. În aceste condiții, eficiența tehnică (ET) a acestuia poate fi definite ca:

ET = Suma ponderată a rezultatelorSuma ponderată a resurselor

Prin urmare, o instituție ineficientă etnic utilizează mai multe resurse ponderate per rezultat ponderat, ori produc mai puține re-zultate ponderate per resurse ponderate comparative cu cele aflate la frontiera de eficiență.

Din punct de vedere matematic scorul de eficiență tehnică a spi-talului poate fi obținut prin intermediul modelului cu randamente de scară constantă (CRS), în condițiile când se pleacă de la premiza că dimensiunea/capacitatea spitalului nu este relevantă la evaluarea eficienței tehnice, sau a modelului cu randamente de scară variabile (VRS), în cazurile când se presupune că capacitatea spitalului influ-ențează abilitatea de a produce rezultate.

Formula de calcul a scorului ET orientat pe rezultat cu randa-mente de scară constantă și a scorului ET orientat pe rezultat cu randamente de scară variabilă poate fi găsită în analiza publicată de Centrul PAS (pag. 14-15).

Interpretarea scorului de eficiență tehnică a spitalului se face prin luarea în considerație a randamentelor de scară, care reprezintă schimbările în rezultate (Q) în condițiile când resursele (R) utilizate se schimbă în aceeași proporție.

258

Spitalele care înregistrează scor de eficiență tehnică cu randa-mente de scară constante sunt atribuite la categoria celor care ope-rează la nivelul optim de productivitate. Spitalele care înregistrează scoruri de eficiență tehnică cu randamente de scară în descreștere, pentru a putea opera la nivelul optim trebuie să reducă în egală mă-sură și resursele alocate, cât și rezultatele obținute. La rândul său, un spital care înregistrează scoruri de eficiență de scară cu randamente de scară în creștere, pentru a atinge nivelul optim de activitate trebu-ie să crească atât resursele alocate cât și rezultatele obținute.

Eficiența unui spital este influențată indiscutabil de capacitatea acestuia, care poate fi un factor determinant al ineficienței. Un spital poate fi prea mare în raport cu volumul activităților realizate și în consecință prezintă dezeconomii de scară. La înregistrarea dezeco-nomiilor de scară spitalul prezintă ineficiență ca urmare a capacității fizice mari, iar costul per unitate crește odată ce scara de producție crește. În mod similar, spitalul poate prezenta o capacitate fizică re-dusă în raport cu nivelul său operațional și în aceste condiții înregis-trează economii de scară. La înregistrarea economiilor de scară, un spital este ineficient datorită capacității fizice reduse.

Estimarea impactului capacității fizice a spitalului asupra efici-enței tehnice a acestuia a fost realizată prin intermediul unui proces etapizat: (1) estimarea scorului de eficiență tehnică cu randamen-te de scară constante; (2) estimarea scorului de eficiență tehnică cu randamente de scară variabilă; (3) estimarea eficienței tehnice prin prisma economiilor de scară prin raportarea scorului de eficiență tehnică cu randamente de scară constantă la scorul de eficiență teh-nică cu randamente de scară variabilă.

259

EFICIENȚATEHNICĂASPITALELORREPUBLICANE

Evaluareaeficiențeispitalelorrepublicanprinprismautilizăriifonduluidepaturi

Spitalele republicane incluse în studiu prezintă o medie de pa-turi de 496,11, valoarea maximă înregistrându-se la IMSP ICȘDOSM-șiC, iar valoarea minima la IMSP Institutul de Neurologie și Neuro-chirurgie (Tabelul 1.1).

Tabelul1.2.Indicatorideactivitateaspitalelorrepublicane,2011

Nr. Spital Republican Număr paturi RUP (%) IRP DMS

1. Spitalul Clinic Republican 770 78,59 35,86 82. ICSDOSMsiC 1005 80,74 32,74 93. Institutul de Cardiologie 300 71,39 32,57 84. Institutul Oncologic 950 89,74 25,20 135. Spitalul Clinic Republican pentru Copii 210 70,75 43,04 66. Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie 240 61,56 18,72 127. Spitalul Clinic al Ministerului Sănătății 220 68,17 35,54 78. Institutul de Neurologie si Neurochirurgie 170 91,29 37,02 99. Centrul National Științifico-practic de

Medicina de Urgenta 600 94,67 38,39 9

Cea mai înaltă rată de utilizare a patului (94,67%) o înregistrea-ză IMSPCNȘPMU, iar cea mai mică (61,56%) - IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie și Ortopedie. IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii prezintă cea mai înaltă valoare (43,04) a indicelui de rulaj pat al bolnavilor, iar IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie și Ortopedie - cea mai mica valoare (18,72) (Tabelul 1.2.).

Tabelul1.3.Sumarstatisticdeactivitateaspitalelorrepubli-cane,2011

Număr paturi RUP (%) IRP DMSMediana 300 78,59 35,54 9Media 496,11 78,54 33,23 9Valoarea maxima 1005 94,67 43,04 13Valoarea minima 170 61,56 18,72 6

260

225  

Tabelul1.2.Indicatorideactivitateaspitalelorrepublicane,2011Nr. SpitalRepublican Număr RUP IRP DMS1. SpitalulClinicRepublican 770 78,59 35,86 82. ICSDOSMsiC 1005 80,74 32,74 93. InstitutuldeCardiologie 300 71,39 32,57 84. InstitutulOncologic 950 89,74 25,20 135. SpitalulClinicRepublicanpentruCopii 210 70,75 43,04 6

6. SpitalulClinicdeTraumatologiesiOrtopedie 240 61,56 18,72 12

7. SpitalulClinicalMinisteruluiSănătății 220 68,17 35,54 7

8. InstitutuldeNeurologiesiNeurochirurgie 170 91,29 37,02 99. CentrulNationalȘtiințifico‐practicdeMedicinade

Urgenta600

94,67

38,39 9

Ceamaiînaltăratădeutilizareapatului(94,67%)oînregistreazăIMSPCNȘPMU,iarcea

mai mică (61,56%) ‐ IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie și Ortopedie. IMSP SpitalulClinicRepublicanpentruCopiiprezintăceamaiînaltăvaloare(43,04)a indiceluiderulajpat al bolnavilor, iar IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie și Ortopedie ‐ cea mai micavaloare(18,72)(Tabelul1.2.).

Tabelul1.3.Sumarstatisticdeactivitateaspitalelorrepublicane,2011

Numărpaturi RUP(%) IRP DMS

Mediana 300 78,59 35,54 9Media 496,11 78,54 33,23 9Valoarea

maxima1005 94,67 43,04 13

Valoareaminima

170 61,56 18,72 6

Figura1.1.StatutulspitalelorrepublicanconformmodeluluiPabonLasso,2011

 

 

Figura 1.1. Statutul spitalelor republican conform modelului Pabon Lasso, 2011

226  

Figura1.2.StatutulspitalelorrepublicanconformPabonLasso,modelareRUP=85%

Evaluareaeficiențeispitalelorrepublicaneprinprismarelațieiresursealocate–rezultategenerate

Înanul2011,activitateacelor9spitaleincluseînstudio(SCR,ICȘDOSMșiC,InstitutuldeCardiologie, Institutul Oncologic, SCR pentru Copii, Spitalul Clinic de Traumatologie șiOrtopedie, Spitalul Clinic al MS, Institutul de Neurologie și Neurochirurgie, CNȘPMU) agenerat, înmedie,16101 internări,6538 intervenții chirurgicaleși102449consultațiideambulatoriu,utilizând496depaturi,225mediciși388asistentemedicale(Tabelul19).

Tabelul1.4.Indicideactivitateaspitalelorrepublicane,2011Nr. Spital

RepublicanResursealocate Rezultateobținute

Medici Personalmedicalmediu

Paturi Internări Consultațiide

ambulatoriu

Intervențiichirurgicale

1.SpitalulClinicRepublican 359,0 673,5 770 27160

156056 15939

2. ICSDOSMsiC 430,5 796,5 1005 32909 125056 97413. InstitutuldeCardiologie 118,75 171,25 300 9772 35506 6734. InstitutulOncologic 337,25 510,75 950 23938 182927 9077

5. SpitalulClinicRepublicanpentruCopii

80,75 154 210 9039 0 6190

6. SpitalulClinicdeTraumatologiesiOrtopedie

86,75 144,75 240 4494 9980 3879

7. SpitalulClinicalMS 104,75 184,75 170 7820 143705 2288. InstitutuldeNeurologiesi

Neurochirurgie114,75 184,75 170 6294 46419 1826

9. CNSPMU 392,25 671,5 600 23037 222391 11285

Figura 1.2. Statutul spitalelor republican conform Pabon Lasso, modelare RUP = 85%

261

Evaluareaeficiențeispitalelorrepublicaneprinprismarelațieiresursealocate–rezultategenerate

În anul 2011, activitatea celor 9 spitale incluse în studio (SCR, ICȘDOSMșiC, Institutul de Cardiologie, Institutul Oncologic, SCR pentru Copii, Spitalul Clinic de Traumatologie și Ortopedie, Spitalul Clinic al MS, Institutul de Neurologie și Neurochirurgie, CNȘPMU) a generat, în medie, 16101 internări, 6538 intervenții chirurgicale și 102449 consultații de ambulatoriu, utilizând 496 de paturi, 225 me-dici și 388 asistente medicale (Tabelul 19).

Tabelul1.4.Indicideactivitateaspitalelorrepublicane,2011Nr. Spital

RepublicanResurse alocate Rezultate obţinute

Medici Personalmedicalmediu

Paturi Internări Consultații de ambula-

toriu

Intervențiichirurgi-

cale1. Spitalul Clinic

Republican 359,0 673,5 770 27160 156056 159392. ICSDOSMsiC 430,5 796,5 1005 32909 125056 97413. Institutul de

Cardiologie118,75 171,25 300 9772 35506 673

4. Institutul Oncologic 337,25 510,75 950 23938 182927 90775. Spitalul Clinic

Republican pentru Copii

80,75 154 210 9039 0 6190

6. Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie

86,75 144,75 240 4494 9980 3879

7. Spitalul Clinic al MS 104,75 184,75 170 7820 143705 2288. Institutul de

Neurologie si Neurochirurgie

114,75 184,75 170 6294 46419 1826

9. CNSPMU 392,25 671,5 600 23037 222391 11285

262

Tabel 1.5. Scorurile de eficiență ale spitalelor republicane,2011Nr. Spital Republican Scor de

eficienţă tehnică CRS (%)

Scor de eficienţă tehnică VRS (%)

Scorul eficienţei de scară (%)

Randa-mente de scară

1. Spitalul Clinic Republican 95,89 100 95,89 Descreștere

2. ICSDOSMsiC 79,39 100 79,39 Descreștere3. Institutul de Cardiologie 100 100 100 Constant4. Institutul Oncologic 92,49 100 92,49 Descreștere5. Spitalul Clinic Republican

pentru Copii100 100 100 Constant

6. Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie

75,27 100 75,27 Creștere

7. Spitalul Clinic al MS 100 100 100 Constant8. Institutul de Neurologie si

Neurochirurgie93,29 100 93,29 Creștere

9. CNSPMU 100 100 100 Constant

Tabel1.6.Indicideactivitateaspitalelorrepublicane:mode-larepentruoeficiențăoptimăNr. Spital

RepublicanResurse alocate Rezultate obţinute

Medici Personalmedicalmediu

Paturi Internări Consultații de ambulatoriu

Intervențiichirurgicale

1. Spitalul Clinic Republican 344,25 624,75 738 29922 156056 15939

2. ICSDOSMsiC 324,25 605,75 798 32909 125056 180753. Institutul

Oncologic 262 472,5 615 23938 182927 90774. Spitalul Clinic de

Traumatologie si Ortopedie

57,75 109 146 6814 9980 3879

5. Institutul de Neurologie si Neurochirurgie

67,5 124 159 6294 46419 2654

263

Analizacombinatăaeficiențeispitalelorrepublicane

Analiza grupului de spitale republicane care prezintă eficiență prin prisma relației resurse alocate - rezultate generate împreună cu grupul spitalelor care prezintă eficiență prin prisma utilizării fondului de paturi permite de a evidenția că doar IMSP CNȘPMU înregistrează calificativul maxim la toate tipurile de eficiență evaluate. Obținerea unui scor de eficiență tehnică CRS egal cu 100% în cazul spitalelor re-publicane care nu au înregistrat nivelul optim de eficiență prin prisma utilizării fondului de paturi (Spitalul Clinic al MS, Institutul de Cardi-ologie) se datorează în primul rând alocării mai adecvate a celorlalte resurse pentru generarea volumului corespunzător de rezultate.

Analiza proiecțiilor obținute în cazul Spitalului Clinic de Trauma-tologie și Ortopedie și Institutului de Neurologie și Neurochirurgie aduce în prim plan un aspect extrem de interesant, și anume faptul că spitalele respective vor avea o capacitate extrem de mica pentru spitale cu statut republican - 146 paturi, respective 124 paturi. O si-tuație similar se atestă și în cazul Institutului de Cardiologie și Spi-talului Clinic Republican pentru Copii. În acest context, se impune reorganizarea respectivelor instituții prin fuziunea cu alte instituții spitalicești republicane.

Întrebări:1. Analizând Figura 1.2, care sunt spitalele din Zona 1 și din

Zona 2? Prin ce se caracterizează acestea? Este eficientă activitatea acestora?

2. Analizând Figura 1.3, care spitale republicane prezintă un nivel optim de eficiență, în urma modelării standardului recomandat al ratei de utilizare a patului de 85%?

3. Din Tabelul 1.4, calculați media scorurilor de eficiență teh-nică cu randamente de scară constantă. Despre ce ne vor-bește această cifră? Care instituții pot fi considerate cele mai ineficiente din punct de vedere a eficienței tehnice și a cele de scară?

264

ANEXA 2

STUDIUDECAZ

Perspectiva consumatorilor de servicii de sănătate din România cu privire la

coplăţi5

Limitareacoplății

În multe țări, se aplică o plafonare a plăților pacienților cu scopul de a-i proteja pe aceia care au nevoie de mai multe servicii de îngri-jire a sănătății.

Astfel, pot fi adoptate două tipuri de limitări: fie 1) o limită maxi-mă a sumei totale plătite direct de pacient pe lună/an, fie 2) o limită maximă a numărului de servicii plătite direct de pacient pe lună/an (de exemplu, primele trei vizite la medicul de familie pe an, primele zece zile de spitalizare pe an).

Studiul a fost realizat prin metoda focus grupuri: pensionari din mediul urban, salariați din mediul urban, studenți din mediul urban, persoane cu handicap și bolnavi cronici, familii cu copii din mediul urban, persoane din mediul rural.

Pensionarii din mediul urban cred că niciuna dintre aceste limite nu este acceptabilă și susțin că toate serviciile ar trebui să fie plăti-te ca un impozit pe pensii, în funcție de nivelul acesteia. Persoanele având pensie sub o anumită valoare (sub 1500 lei) ar trebui să nu se plătească nimic (nici taxă, nici coplată); în timp ce aceia cu pensii de peste 1500 lei, ar putea plăti (atât contribuție cât și coplată).

Ei au insistat ca pentru toate/orice servicii de sănătate să fie im-pozitată doar suma din pensie care depășește 1500 lei. În ceea ce

5 Management în sănătate, XVI/2012, pag. 24-31, http://journal.managementinhealth.com/index.php/rms/article/viewFile/240/751

265

privește coplata pentru serviciile oferite celor cu pensie peste 1500 lei, pensionarii au specificat că și nevoile de servicii coplătite ar tre-bui să fie confirmate de recomandarea medicului de familie. Ei nu ar dori să fie impusă o limită privind numărul de servicii, deoarece multe servicii sunt fără un conținut real. Pensionarii se opun coplă-ții, considerând că aceasta ar fi o măsură devastatoare împotriva lor. Câțiva doresc o limitare a sumei totale care să fie coplătită și nu a nu-mărului de servicii; ei cred că ar fi mai bine să se stabilească o limită privind suma pentru că astfel nu este necesar să se obțină mai multe adeverințe (pentru serviciile pe care pacientul le-a utilizat).

Salariații din mediul urban cred că limitarea coplății va determi-na o creștere artificială a cererii de servicii deoarece, după atingerea pragului, vor utiliza în mod excesiv serviciile de sănătate cu scopul de a acoperi ceea ce au pierdut. Alții refuză idea de coplată, având în vedere că este „ceva în plus față de plata neoficială”. Unii participanți consideră că un prag ar fi bun deoarece multe persoane au realmen-te nevoi crescute „sunt persoane care stau cu lunile în spital” sau „pacienți fără bani, care au nevoie de verificări în mod regulat ale tensiunii arteriale”. Pe de altă parte ei subliniază nevoia de coplată „dar nu trebuie uitat faptul că serviciul are un preț, care trebuie să fie plătit”. Unii cred că o sumă fixă ar fi adecvată ca prag. Alții cred că sistemul nu va fi avantajat deoarece este posibil ca schemele te-rapeutice individuale să implice după depășirea pragului, furnizarea unor servicii “scumpe” (fără coplată).

Participanții au încercat să afle unde vor ajunge de fapt banii, gândindu-se că, în funcție de destinația cea mai probabilă, medicii vor lua decizii care să favorizeze colectarea de bani în zona lor (sala-rii) și nu în favoarea nevoilor medicale ale pacientului (aparatură, in-vestiții). În opinia lor, coplata ar trebui aplicată doar pentru servicii suplimentare în raport cu pachetul de bază, care din păcate, nu este încă definit. Unii văd coplata ca pe o creștere oficială a contribuției deja plătite la fondul asigurărilor sociale de sănătate și cred că aceas-tă coplată va fi percepută fie ca o creștere a contribuției la asigurările sociale de sănătate, fie ca pe o oficializare a plății informale. Ei cred că majorarea contribuției de sănătate nu va fi acceptată deoarece ar implica un nivel mai ridicat de contribuție nu numai din partea in-

266

dividului, ci și din partea angajatorului, ceea ce ar putea provoca o deviere spre „piața neagră”. Puțini acceptă că este nevoie de coplată, dar la acest nivel (scăzut), nu va fi foarte utilă sau eficace. O persoană a propus asigurare privată urmând să fie plătite în mod direct doar acele cheltuieli care depășesc un anumit prag; până la pragul respec-tiv urmând să fie operațional un contract între casa de asigurări so-ciale de sănătate și casa de asigurări private. În cadrul grupului, unii erau plini de îndoieli referitor la coplată, spunând că nu au încredere în calculele care se vor face privitor la costurile reale presupuse de îngrijirile de sănătate. În opinia lor, calitatea serviciilor este dezamă-gitoare și chiar dacă se va introduce coplata, unitățile vor oferi doar acele servicii care sunt disponibile de calitate redusă. Alții au recu-noscut că îngrijirile de sănătate au costuri mari. Unii au exprimat idei de echitate în ceea ce privește accesul la serviciile de sănătate: „Nu mi se pare normal să facem o diferențiere între cei cu bani și cei fără bani; de fapt, trebuie să ne gândim la toți și, tu dacă poți să plătești, plătești o cotă, dar și statul trebuie să plătească pentru toți.” Din unele relatări a rezultat că pacienții au plătit sume mari de bani, uneori pentru intervenții chirurgicale, fără să știe cât de mult a fost plată oficială pentru unele dispozitive și cât de mult „pe sub masă” (nu au cerut și nu au primit chitanță). Unii au dat plată informală și atunci când au beneficiat de servicii private.

Unii dintre studenții din mediul urban au convenit ca limitarea coplății să se aplice la volumul de servicii, în funcție de tipul de servi-ciu și să existe de asemenea o limită inferioară. În cazul în care suferă de o afecțiune cronică, ar dori să plătească exclusiv pentru acea boa-lă, cu un gradient descendent al contribuției, dar nu și pentru orice altă afecțiune care ar trebui să fie scutită de orice coplată; mai mulți participanți au aderat la această idee.

Persoanele cu handicap și bolnavii cronici ar dori să aibă o limi-tare a sumei coplătite. Motivul acestei opțiuni este de a-i opri pe cei care consumă excesiv. Și ei au fost preocupați, de asemenea, de as-pectele de echitate pentru persoanele fără resurse. Unii participanți din grupul de cronici și persoane cu handicap ar prefera limitarea coplății pe numărul de servicii, iar fiecare angajat să aibă un card de sănătate, pe care să se înregistreze toate serviciile utilizate. În mod

267

surprinzător, persoanele din acest grup (cu afecțiuni importante și destul de severe) au judecat problema limitării coplății considerând că vor utiliza în mica măsură serviciile. Această abordare atrage atenția asupra mentalității că evenimentele nefavorabile în ceea ce privește sănătatea se pot întâmpla doar altora.

Participanții din grupul familiilor cu copii din mediul urban ar prefera o limitare a numărului de servicii coplătite pe familie, nu pe persoană. Ei consideră limitarea sumei coplătite ca fiind „destul de periculoasă”, deoarece „de obicei statul stabilește (pentru orice fel de taxă), un prag destul de mare și este posibil chiar să nu îl folosești deloc”. Din nou se poate observa că oamenii fie sănătoși, fie bolnavi obișnuiesc să gândească viitorul și nevoile de sănătate sau servicii într-o manieră optimistă.

Oamenii din mediul rural ar dori ca limita coplății să se stabileas-că la număr de servicii. Ei cred că pacienții care se vindecă după pri-mele 3 vizite (coplătite) sunt dezavantajați de sistemul coplăților în raport cu pacienții care beneficiază în continuare de servicii (pentru care nu mai dau coplată). Faptul că din punctul lor de vedere, cei care se recuperează în cadrul vizitelor pentru care se aplică coplata se află într-o poziție inferioară comparativ cu aceia care continuă să fie bolnavi și care astfel beneficiază de servicii gratuite, după atingerea pragului, demonstrează că oamenii sunt mai speriați de perspectiva de a plăti decât de aceea de a fi bolnavi, ceea ce poate însemna că sărăcia, lipsa banilor este îngrijorarea care predomină, depășind în-grijorarea pentru propria sănătate.

Scutireadecoplată

În ceea ce privește grupurile de populație care ar trebui să fie complet scutite de coplată și grupurile care ar trebui să fie obiectul unor scutiri parțiale în România, participanții au avut opinii diverse.

Potrivit pensionarilor din mediul urban ar trebui să fie pe deplin scutiți de coplată: copiii, pensionarii cu pensii sub 1500 de lei, bol-navii cronici, femeile gravide, cei care au un handicap; cei cu venituri sub un anumit nivel, indiferent de grupul de populație căruia aparțin.

268

Câțiva dintre salariații din mediul urban au spus că nu ar trebui scutiți de coplată: „copiii din București și cei cu părinți bogați”, pensi-onarii peste un anumit prag al câștigurilor, persoanele cu dizabilități care nu sunt în stare gravă. Alții au fost împotriva scutirii parțiale, susținând scutire completă pentru copii, pentru pensionari - în ide-ea că au contribuit deja destul de consistent, mai ales dacă au avut venituri mari. Câțiva au recunoscut că este într-adevăr foarte dificil să se facă o clasificare a drepturilor persoanelor și să se decidă cine ar trebui și cine nu ar trebui scutit de coplată.

Unii dintre studenții din mediul urban au fost de părere că toate categoriile enumerate ar trebui să fie scutite, în timp ce alții cred că fiecare categorie ar putea fi împărțită în funcție de venituri și de severitatea bolii și astfel membrii unei familii ar putea beneficia în mod diferențiat de scutirea de coplată. Au subliniat că părinții cu venituri mari ar trebui să contribuie la intervențiile foarte scumpe ale propriilor copii, deoarece sectorul medical nu își poate permite aceste costuri mari.

Bolnavii cronici și persoanele cu handicap din mediul urban au fost de părere că ar trebui să fie scutiți de coplată: copiii, pensionarii și persoanele cu venituri mici, bolnavii cronici, persoanele cu diza-bilități, o parte dintre femeile gravide, cei fără adăpost, copiii străzii. Alții au fost împotriva scutirii de coplată a copiilor, femeilor gravide, cele din urmă primind sprijin consistent de la societate, pensionari-lor. Mulți au convenit că ar trebui acordat sprijin pentru medicamen-te cazurilor sociale, iar pacienții cronici nu ar trebui să dea coplată.

Familiile cu copii din mediul urban au propus scutirea integrală a copiilor, indiferent de statutul socio-economic al familiei. În opi-nia unora, pensionarii cu pensii mici ar trebui să fie scutiți parțial. O anumită tensiune a apărut atunci când a fost discutat cazul pen-sionarilor, aceștia fiind percepuți ca mari utilizatori de servicii, mai mult sau mai puțin realmente necesare, cu contribuții minore prin comparație cu salariații care sunt mari contribuitori la asigurările de sănătate, dar care nu consumă multe servicii. Și scutirea pentru femeile gravide a fost un subiect de dispută. Cei mai mulți au spus că femeile gravide ar trebui să fie parțial scutite de coplată, în funcție de veniturile lor; alții au subliniat că sarcina nu este un lux, ci „o obliga-

269

ție” a femeilor și deci ar trebui să fie sprijinite prin scutirea de copla-tă. În privința pacienților cronici, cei mai mulți din grupul membrilor de familie au propus scutirea completă, dar unii - scutire parțială la coplată. În opinia mamelor, persoanele cu handicap ar trebui să fie complet scutite. Majoritatea au propus ca aceia cu venituri sub un anumit nivel să fie pe deplin scutiți în timp ce câțiva au propus scuti-re parțială pentru aceștia.

Participanții din mediul rural cred că toate categoriile ar trebui să fie scutite și doar cei cu venituri de peste 30.000 lei pe lună să plătească (NA: foarte puțini la număr). În opinia lor, pensionarii care au venituri peste 30-80.000 lei pe lună ar trebui să plătească, dar femeile gravide nu.

Obiectivelepoliticilorprivindcoplata

Participanților la focus grup li s-a explicat că, în unele țări, plățile pacientului au fost introduse cu scopuri diverse: a descuraja utiliza-rea serviciilor medicale nenecesare, a genera resurse suplimentare pentru sistemul de sănătate, a permite spitalelor/clinicilor să gene-reze resurse suplimentare, a crește veniturile furnizorilor de îngrijiri de sănătate, a controla cheltuielile de îngrijire a sănătății per ansam-blu. Apoi au fost rugați să precizeze care ar trebui să fie în România în principal, obiectivele politicii referitoare la plățile pacienților.

Pensionarii din mediul urban consideră că unul dintre obiective ar trebui să fie îmbunătățirea serviciilor medicale (obiectiv în afara listei). În opinia lor, chiar dacă vor fi aplicate coplățile, va exista în continuare „plata pe sub masă”. Recunosc că plata informală nu este eficientă pentru îmbunătățirea sistemului, beneficiul rămânând la nivel individual. Din perspectiva pensionarilor, principalele obiecti-ve ale politicilor în România ar fi: să asigure resurse suplimentare pentru sistemul de sănătate și totodată să permită spitalelor/ clini-cilor generarea de resurse suplimentare.

Angajații din mediul urban au comentat că probabil, ar fi impor-tant să fie țintite toate aceste obiective. În primul rând, a asigura re-surse suplimentare pentru spital este foarte important; după aceea,

270

creșterea veniturilor personalului, generarea de resurse suplimen-tare pentru sistem și nu în cele din urmă a descuraja pe cei care abu-zează și a controla cheltuielile de sănătate. Au recunoscut că pentru orice serviciu oferit dincolo de pachetul de bază acoperit de casa de asigurări de sănătate, pacientului i se cere să contribuie la plata in-vestigațiilor de laborator, deci coplata este practicată și cei care folo-sesc des serviciile au efectuat plăți directe deja.

Studenții din mediul urban pun pe primul loc obiectivul de a per-mite spitalelor și clinicilor să genereze resurse, apoi a crește salariile medicilor și a descuraja utilizarea inutilă de servicii. Câțiva cred că pe primul loc ar trebui să fie creșterea salariilor medicilor.

Bolnavii cronici și persoanele cu handicap din mediul urban au considerat toate obiectivele ca fiind importante, dar nu și pe ultimul, acela de a controla costurile totale ale asistenței medicale. Ei nu au încredere în faptul că statul lucrează în favoarea cetățeanului și ter-menul de control este perceput cu o conotație negativă.

Familiile cu copii din mediul urban nu cred că obiectivul de a des-curaja utilizarea inutilă sau abuzivă a serviciilor de sănătate va funcți-ona vreodată. Dat fiind că spre deosebire de cei care au ajuns bolnavi „din nenorocire”, persoanele „care se distrează... droguri, băutură” ignorând eforturile și regulile celorlalți, mulți au fost de acord că, pen-tru aceste persoane ar trebui luată în considerare un fel de pedeapsă „ar trebui să se aplice o taxă mare pentru spitalizare, pentru toate ser-viciile în general” și „societatea nu ar trebui să plătească pentru ăștia”. Apoi, au fost de acord că a spori venitul individual al furnizorilor de servicii medicale este un obiectiv important, pentru că aceștia merită cu adevărat, „stau la datorie și lucrează atâtea ore, 12-24, și au învățat atâta carte”, și mai ales „sănătatea noastră depinde de acești medici”. Un alt obiectiv de atins prin politica de coplată ar fi să li se permită spi-talelor/ clinicilor să genereze resurse suplimentare. Cei mai mulți au fost de acord cu acest obiectiv, exprimând și motivele. În primul rând a existat părerea că este preferabil ca banii să rămână aproape de sursă. În al doilea rând, există o neîncredere generală în modul în care statul răspunde nevoilor lor. Atingerea obiectivului de a permite clinicilor și spitalelor să genereze resurse suplimentare, va aduce un alt efect po-zitiv important: concurența între unitățile de îngrijire.

271

Oamenii din mediul rural cred că un obiectiv prioritar ar fi des-curajarea utilizării abuzive sau inutile a serviciilor de sănătate. Au menționat toate cele trei obiective referitoare la îmbunătățiri de natură financiară: a crește veniturile individuale ale furnizorilor de servicii medicale, a genera resurse suplimentare pentru sistemul de sănătate, a permite spitalelor/ clinicilor să genereze resurse supli-mentare.

Criteriideevaluareaadecvăriipoliticilorprivindcoplata

Atunci când sunt analizate politicile referitoare la plata pacien-ților, una dintre preocupările principale este aceea de a evalua în ce măsură au fost adecvate unei anumite țări. Există o gamă largă de criterii de evaluare care ar putea fi luate în considerare: economice, sociale, instituționale, istorice, geografice, etice, culturale, demogra-fice și specifice sectorului de sănătate. În ceea ce privește demer-sul de a evalua cât de adecvate sunt politicile referitoare la plățile pacienților, participanții au fost întrebați ce criterii de evaluare ar avea în vedere. Din grupul pensionarilor din mediul urban unii au clasat pe primele locuri criteriile economice și sociale, alții au spus că toate criteriile de pe listă „sunt legate între ele unele de altele, astfel încât ar trebui să fie aplicate împreună”. Au fost enumerate și criteriile specifice sectorului de sănătate respective condițiile de la nivelul unităților care furnizează serviciile, calitatea îngrijirilor de sănătate. Pensionarii ar fi de acord să achite coplata doar atunci când s-ar ajunge la un nivel al calității serviciilor la fel de ridicat ca și în străinătate.

Angajații din mediul urban au ales criteriile economice, sociale și pe cele specifice sectorului de sănătate. Informarea asupra destina-ției banilor și vizibilitatea investițiilor în echipamente medicale apar unora drept criterii potrivite de evaluare a adecvării politicilor de coplată. De asemenea, din punctul de vedere al angajaților, exercita-rea dreptului de a alege medicul preferat ar fi un criteriu valoros de evaluare a adecvării.

272

Studenții din mediul urban au exprimat cele mai eclectic opinii și cele trei criterii nominalizate (sociale, economice și specifice), au acoperit cele mai multe trepte: locul 1 și 2 pentru criteriul social, locul 1 și 3 pentru criteriul specific sectorului de sănătate, locurile 4, 3, 1 pentru cel economic. Au fost menționate pe locul 2 criteriul instituțional și pe locul 5 cel demografic.

Persoanele cu handicap și bolnavii cronici au selectat în mod omo-gen în cadrul grupului criteriul social pe primul loc, cel economic (re-ferindu-se la capacitatea de plată) pe locul doi și criteriul specific pen-tru sectorul de sănătate (utilizarea serviciilor) pe locul al treilea.

Familiile cu copii din mediul urban au selectat criteriile econo-mice și instituționale pe primul loc, cel social și etic pe locul 2 și pe cel demografic și cel specific pentru sectorul de sănătate pe locul 3. Când este vorba despre criteriile specific sectorului de sănătate, ei se gândesc la gravitatea bolilor, la frecvența utilizării serviciilor. În ceea ce privește validitatea criteriului social pentru a măsura adecvarea politicilor de coplată, o mamă a subliniat că, uneori, există disconti-nuitate în alocarea acestor beneficii din cauza unor reguli restrictive. Unii părinți cred că nivelul de severitate al bolii solicitat pentru a beneficia de ajutor social, este prea mare.

Participanții din mediul rural au pus criteriul economic pe pri-mul loc (referindu-se și la nivelul financiar al gospodăriei), iar pe cel social pe locul 2.

Caracterulmăsurabilalcriteriilordeevaluareapoliticilordecoplată

Respondenții au fost întrebați dacă aceste criterii enumerate sunt măsurabile și dacă nu, să propună un criteriu alternativ care poate fi măsurat. În opinia unora dintre pensionari, criteriul economic este „confuzionant, nu poate fi măsurat”, indiferent dacă este vorba des-pre nivelul economic al pacienților, despre costul serviciilor sau des-pre efectul coplăților în sistem. Prețul poate fi, de asemenea, greu de evaluat. Pentru cei mai mulți dintre ei criteriile economice și sociale pot fi măsurate, dar în ceea ce privește celelalte, participanții cred

273

ca nu. Unii pensionari consideră criteriile de ordin social ca fiind „îndoielnice”. Bunurile dobândite în timpul vieții profesionale acti-ve sunt luate în considerare atunci când se face evaluarea statutului socio-economic al potențialilor beneficiari, creând „umflarea” artifi-cială a scorului primit și excluzându-i de pe lista eligibililor, în ciuda nevoii lor reale. În ceea ce privește modul cum îi percepe și înțelege societatea, pensionarii cred că fiind autonomi, sunt în poziție deza-vantajată față de copiii sau vârstnicii instituționalizați.

Angajații din mediul urban recomandă acelora care doresc să evalueze cât de măsurabil este fiecare criteriu „să se uite pe studii Insomar, care spun că 60% din populația României se descurcă <la limită din salariu>”. Unii cred că la nivel individual statutul socio-eco-nomic poate fi măsurat, dar alții nu au încredere în capacitatea de măsurare a acestui criteriu. În concluzie, statutul de angajare nu este un criteriu suficient de bun pentru a măsura starea socio-economică. În ceea ce privește utilizarea serviciilor la nivel individual, unii cred că sistemul de înregistrare este învechit, inadecvat și ar trebui să fie înlocuit de un sistem informatic. În lipsa acestuia, pacientul trebuie să solicite o mulțime de „hârtii” și să facă mai multe drumuri. Câțiva sunt convinși că utilizarea de servicii poate fi măsurată deoarece do-sarul personal al pacientului este înregistrat în calculator, certificat de ID-ul și ștampila medicului.

Studenții din mediul urban au fost de părere ca selecția celor mai măsurabile criterii să se bazeze pe o cercetare multistadială (realiza-tă, în primul rând, pe pacienții internați, apoi pe populație). Alții ar fi preocupați să crească nivelul de educație pentru sănătate al popu-lației. Consecutiv informării corespunzătoare și dobândirii unei edu-cații pentru sănătate, „oamenii și-ar face un control regulat la 6 luni, bolile nu ar ajunge într-un stadiu foarte avansat”, iar cei din mediul rural, „cel puțin ar merge să fie luați în evidență pe o fișă la medicul de familie”. Pentru cei mai mulți dintre studenți criteriile socio-eco-nomice sunt măsurabile.

Bolnavii cronici și persoanele cu handicap nu pot aprecia cât de măsurabile sunt criteriile, în timp ce persoanele din mediul rural cred contrariul, că sunt măsurabile dar aceștia sunt sceptici cu privi-re la rezultatele finale ale politicilor de coplată.

274

Cea mai mare parte a membrilor familiilor din mediul urban cred că ar putea fi măsurate criteriile socio-economice, specifice (legate de starea de sănătate și de utilizarea serviciilor) și cele instituționa-le. Unul dintre participanți are îndoieli că ar putea fi obținute infor-mații realiste privind statutul socio-economic, dat fiind că a văzut situații contradictorii - fie atunci când o persoană s-a pensionat din motive medicale fără a avea vreo boală, fie atunci când atât fiica ei, cu boli grave (surditate și sindrom nefrotic sever) cât și ea, ca însoțitor al ei, nu au avut dreptul la vreun sprijin, și în plus, a trebuit chiar să plătească multe servicii. Ea crede că între o anumită situație reală și documentele de certificare ale acesteia există o mare diferență, de neînțeles.

Opiniadespreplățileinformale

Participanții au fost întrebați ce cred despre plățile informale ale pacienților în sectorul de sănătate.

Pensionarii din mediul urban nu pot accesa serviciile de sănătate și întotdeauna se simt obligați să dea o plată suplimentară, conform nivelului plăților informale practicate, deși se confruntă cu restricții (financiare).

Pensionarii cred că plățile oficiale/coplățile pacienților nu vor înlocui niciodată plățile informale din România. Principalele moti-ve ale persistenței acestei practici sunt că „medicii s-au obișnuit cu acest comportament și totodată este în mentalitatea pacienților”. Există situații când „doctorul îți spune că nu te operează până nu vii cu banii”. Unii pensionari subliniază faptul că medicii primesc „bani gheață” pentru care nu plătesc niciun fel de impozit. Pentru sumele mari, pensionarii ar dori eșalonarea plății. Când pensionarii au fost întrebați dacă „plata pe sub masă” se întâmplă din vina doctorilor sau a pacienților, ei au răspuns: „medicii spun că au salarii mici; poa-te că au dreptate”.

Angajații din mediul urban fac o delimitare între plata informală solicitată abrupt de personalul medical și situația în care pacientul este dispus să o ofere. Unii au spus că în ceea ce privește mita, este

275

vorba de mentalitate. Alții au menționat că „există și situații când nu trebuie să dai”.

Studenții din mediul urban găsesc că obiceiul plății informale este „ceva umilitor totuși”, care „n-ar trebui să existe”. Un student a fost de părere că, în persistența mitei contează foarte mult menta-litatea românească, astfel încât va fi foarte greu să se schimbe ceva în acest sens. Unii cred că prin coplată se va reduce mita la nivel de sistem. Un rol important în apariția mitei este jucat de către pacient.

Soluțiipentrueliminareaplățilorinformale

Respondenții au fost întrebați care sunt soluțiile pe care le între-văd pentru rezolvarea problemei obiceiului plăților „pe sub masă”.

Răspunsurile pensionarilor din mediul urban au acoperit alter-native de soluționare fie ironice, fie de control instituțional sau de control legal. Unii cred că o soluție ar fi ca „plata pe sub masă să fie declarată oficial de către toți cei implicați: de către pacient, de asis-tentă, de către medic, de către stat”.

Cei mai mulți dintre angajații din mediul urban cred că plata formală nu o va înlocui pe cea informală. Câțiva apreciază că plățile informale ar putea să scadă în primul rând „dacă va scădea venitul pacientului și dacă criza asta se adâncește”. Unii au insistat că banii dați instituției din coplată ar trebui să fie investiți în echipamente medicale.

Studenții din mediul urban cred că plata informală „e o mentali-tate și asta nu se poate modifica”. Mai mult, mita a devenit organizată și cunoscută în cadrul pieței de servicii de sănătate: „sunt deja tarife stabilite la operații, pentru chirurgul prima mână, a doua mână, ane-stezistul, asistenta etc.” Toți au împărtășit opinia că plata formală nu va înlocui mita în România.

Pacienții cronici și persoanele cu handicap cred că „niciodată” nu va dispărea. Din punctul lor de vedere este un obicei puternic ali-mentat de ambele părți.

Membrii familiilor cu copii din mediul urban au fost, de aseme-nea, de părere că prin coplată nu se va înlocui niciodată mita. Forța

276

acestui comportament vine din determinarea celor care o oferă. Un participant a subliniat că el preferă ca acea coplată să meargă la in-stituții, și nu la medic.

Oamenii din zonele rurale, au spus că nu știu dacă mita va fi înlo-cuită prin coplată.

Concluzii

Pe baza focus grupurilor cu populația a reieșit că unele plăți di-recte se practică deja; oamenii au fost solicitați să contribuie la pre-țul investigațiilor sau pentru a acoperi complet costul unor servicii. Dorința de a plăti coplată este limitată din cauza nivelului scăzut al veniturilor, sărăciei extinse, calității scăzute, accesului și adresabili-tății deja reduse la serviciile de sănătate. Această atitudine de opo-ziție privind coplata a fost variabilă de la un grup la altul al consu-matorilor de îngrijiri de sănătate, fiind mult mai intensă în cadrul grupurilor de pensionari, mame și persoane cu handicap. Unii sunt de acord că, pentru a fi furnizată asistența medicală adecvată, ar fi necesară o finanțare suplimentară, deoarece doar pe baza contribu-țiilor la asigurările sociale de sănătate, aceasta nu poate fi complet asigurată. Pacienții consideră că fără un pachet de bază clar definit, orice coplată ar putea fi abuzivă. Unii sugerează că persoanele sănă-toase ar putea plăti pentru investigații, controale, condiții mai bune sau de lux, atunci când o investigație sau vizită nu este recomandată de către medic, fiind doar o dorință a pacientului. Ei ar fi de acord să contribuie cu 5-50% din ceea ce rambursează Casa de Asigurări de Sănătate, dar să nu mai dea nici o plată informală. Unii sugerează că limitarea coplăților ar trebui să fie stabilită pe bază de sumă maximă de plătit, alții - la număr de servicii.

Scutirea de coplăți ar trebui să acopere: copiii până la o anumită vârstă, parțial femeile gravide, persoanele cu dizabilități foarte gra-ve, oamenii foarte săraci, pensionari în funcție de pragul de venit. Cei bolnavi ar trebui să fie scutiți și numai „ipohondrii” și utilizatorii în exces ai serviciilor de sănătate ar trebui să plătească. Foarte pu-

277

țini au acceptat idea că bolnavii cronici ar putea plăti, în scopul de a susține sistemul de sănătate subfinanțat. În caz de urgențe reale este puțin probabil, dificil ca în calitate de victimă să dispui de numerar chiar atunci pe loc. Beneficiile coplăților ar fi acelea că populația s-ar putea obișnui cu ideea că serviciile de sănătate au un preț, că și in-divizii au responsabilități în ceea ce privește sănătatea lor, nu doar structurile guvernamentale.

Aproape toată lumea crede că banii obținuți din coplăți nu vor fi utilizați în scopul de a face un sistem de sănătate mai bun, ci vor fi folosiți de către Ministerul Finanțelor pentru a acoperi deficite din alte sectoare sau zone ale societății.

Criteriile de luat în considerare la evaluarea politicilor de coplăți ar trebui să fie în principal cele sociale și economice. Criteriul econo-mic pentru evaluarea politicilor de coplată este văzut pe primul loc de către pensionari, familiile cu copii din mediul urban, persoanele din rural, și puțini studenți, pe locul al doilea de către angajați, bol-navi cronici. Criteriul social este clasat pe primul loc de către anga-jați și bolnavi cronici, de puțini studenți și pe locul al doilea de către pensionari, mame din urban, persoanele din rural și de către ma-joritatea studenților. Condițiile specifice sectorului de sănătate sunt văzute pe locul 1 de jumătate dintre studenți. Criteriul instituțional este văzut pe primul loc de familiile de la oraș și pe locul al doilea de către studenți. Criteriul etic este clasat pe locul al doilea de mamele din mediul urban.

Plățile informale constituie un obicei național alimentat de com-portamentul ambelor grupuri atât al personalului medical cât și al pacienților. Unii vor ca aceste plăți să fie folosite pentru recompensa-rea medicilor, în speranța că vor diminua plățile neoficiale.

Populația experimentează sentimente de frustrare, deoarece, deși plătesc contribuțiile lor ca indivizi și prin intermediul angajatorilor lor, trebuie să plătească din nou chiar și pentru lucrurile de bază, atunci când au nevoie de servicii de sănătate. Pacienții nu au informații de încredere sau vreun control asupra fluxului de bani sau utilizării aces-tuia. Cei mai mulți dintre participanții la focus grup sunt de acord că aceste coplăți ar trebui să se aplice pentru utilizatorii care abuzează

278

sau folosesc în exces serviciile de sănătate, sau care solicit trimitere la specialist fără a avea recomandarea unui medic de familie.

Ei nu au încredere că banii vor fi într-adevăr utilizați pentru îm-bunătățirea furnizării serviciilor de sănătate; ei au îndoieli mari cu privire la corectitudinea utilizării banilor, și nu au încredere că insti-tuția publică și obiectivele de stat i-ar favoriza. Consumatorii de în-grijiri de sănătate consideră că prin coplată nu se va rezolva vreuna dintre problemele preconizate a fi soluționate, manifestând o neîn-credere totală în ceea ce privește eficacitatea și eficiența unor astfel de politici. Suma de bani disponibilă pentru motivarea furnizorilor de servicii medicale, echipamente medicale, reabilitarea construcții-lor sau de îmbunătățire a calității, nu va crește substanțial.

Ambele laturi ale plății neoficiale văzută, ca și pattern compor-tamental, nu s-ar anula (pacientul va continua să ofere, în timp ce medicii vor continua să o accepte).

Consumatorii consideră că această coplată ar aduce multe alte probleme: tensiuni între diferite categorii de pacienți; între pacienți și furnizorii de asistență medicală; adresabilitatea persoanelor bol-nave ar diminua; ar fi o povară foarte grea, de nesuportat pentru oa-menii săraci; ar putea să apară reacții deviante atât la furnizori cât și la consumatori. Coplata ar putea schimba comportamentul uno-ra dintre contribuabili care și-ar spori în mod artificial cererile - cu scopul de a-și recupera pierderile - utilizând în mod excesiv sau so-licitând servicii medicale nenecesare. Banii colectați din coplată ar trebui să fie alocați la nivel local; altfel nu se va înregistra vreun efect vizibil. Respondenții nu au încredere că banii colectați prin interme-diul coplăților vor fi utilizați pentru sistemul de sănătate și pentru , ci pentru alte sectoare deficitare ale societății. În opinia lor, alte stra-tegii cum ar fi crearea de structuri adecvate pentru rezolvarea cazu-rilor sociale, ar ajuta mai mult sistemul de sănătate.

Coplata nu este văzută ca o soluție pentru problemele financiare ale sistemului de sănătate, deoarece suma de bani adunată în acest fel ar fi nesemnificativă, utilizarea banilor nu s-ar face în mod trans-parent și responsabil.

Discuția despre coplată a relevat multe alte probleme ale siste-mului de sănătate, cum ar fi: nivelul scăzut al calității serviciilor de

279

sănătate, accesul redus și adresabilitatea scăzută, perceperea ine-chității, definirea deficitară a pachetului deservicii de bază, lipsa de conștientizare în rândul populației cu privire la nivelul cheltuielilor de sănătate, tensiuni între factorii de decizie politică, furnizori și utilizatori, neîncrederea reciprocă, lipsa de cunoștințe a populației cu privire la principiile, regulile, normele sistemului de sănătate și privind propriile lor drepturi de sănătate. Relația dintre instituții-le sistemului de sănătate și consumatorii de sănătate este dominată de scepticism, deoarece sistemul de sănătate nu a reușit să câștige încrederea consumatorilor în ceea ce privește utilizarea corectă, dreaptă și adecvată a banilor colectați sau utilizarea echitabilă a serviciilor. În mod evident este necesară o mai mare transparență în ceea ce privește fluxul de bani și problemele reale financiare din cadrul sistemului de sănătate; instituțiile ar trebui să raporteze în mod transparent și responsabil cheltuirea banilor publici. Furnizo-rii și consumatorii ar trebui să fie, de asemenea, implicați în luarea deciziei în procesul de sănătate. Factorii de decizie ar trebui să adap-teze și să armonizeze modul lor de a raționa la nevoile și așteptările pacientului, cu scopul de a obține sprijinul acestora și de a construi un consens eficace. Echilibrul între nivelul conceptual și operațional al politicilor de coplată este dificil de realizat, atâta timp cât oamenii, și structurile implicate nu devin adevărați parteneri în relațiile soci-ale, și cele de contractare, furnizare, acordare, utilizare și susținere a serviciilor de sănătate.

Unele mesaje-cheie pentru factorii de decizie ar fi următoarele: este necesar să aibă loc dezbateri publice în vederea diseminării politicilor referitoare la plățile pacienților, cu scopul de a informa oamenii în legătură cu filozofia și aspectele pragmatice, consecin-țele acestor politici; a realiza contracte sociale la nivel de comu-nitate, între factorii de decizie, furnizori și consumatori, în așa fel încât să devină clar pentru ambele părți ce poate fi oferit și care sunt cerințele actuale, nevoile și așteptările. Experții de sănătate publică și în economie ar trebui să fie implicați într-o măsură mai mare în a explica efectele diferitelor resurse (financiare și nu nu-mai), utilizate în sistemul de sănătate asupra calității, eficacității, eficienței sistemului.

280

Întrebări:1. Care sunt motivele invocate de participanții la studiu, care

limitează dorința acestora de a contribui la coplată în sis-temul de sănătate?

2. Care grupuri de populație, în opinia respondenților, ar tre-bui să fie scutite de coplată?

3. Care este atitudinea consumatorilor de îngrijiri de sănăta-te față de plățile neformale?

4. Care sunt efectele negative ale existenței plăților neforma-le în sistemul de sănătate?

5. Ce alte probleme ala sistemului de sănătate din România a relevat acest studiu?

6. Exprimați propria atitudine față de coplăți. Identificați avantajele și dezavantajele introducerii coplăților în insti-tuțiile medicale din Republica Moldova.

281

ANEXA 3

STUDIUDECAZConcurenţa pe piaţa produselor

farmaceutice din Republica Moldova6

PercepțiapopulațieişiaagențiloreconomiciprivindfuncționareapiețeifarmaceuticeînRepublicaMoldova

În Republica Moldova, piața medicamentelor a cunoscut o conti-nuă creștere, atingând în anul 2011 valoarea de 6,1 mld. lei. Deși pe piață activează un număr important de actori, tendințele care s–au conturat în ultimii ani denotă existența unor activități de concentrare. Primele 10 companii cu ponderea cea mai mare pe piață (distribuitori angro, cu amănuntul) controlează 80,2% din piață. Această concen-trare s-a datorat în mare parte operațiunilor de fuziune și achizițiilor realizate la nivel internațional de companiile farmaceutice.

În cadrul prezentului studiu, Compania sociologică CBS-AXA a efectuat un sondaj privind unele aspecte legate de percepția popula-ției și a agenților economici (a farmaciilor) privind funcționarea pie-ței farmaceutice în Republica Moldova. Sondajul a inclus un eșantion de 50 de farmacii și 150 de persoane din mun. Chișinău.

Scopul sondajului l-a constituit testarea mai multor ipoteze, lan-sate în studiu. Astfel, 28 din cele 50 de farmacii cuprinse în sondaj au indicat prețul ca fiind cel mai important element care influențează negativ competitivitatea farmaciei. Acest rezultat coroborat cu per-cepția a circa jumătate din farmaciile care au luat parte la sondaj pre-cum că piața produselor farmaceutice este monopolizată, sugerează concluzia că aceste două elemente se află într-o corelație directă.

6 R. Chirca, S. Luchian, V. Gîrbu “Analiza transparenţei şi eficienţei reglementărilor pe piaţa farmaceutică”, Chişinău, 2012, pag. 41-48

282

În același timp, politica de prețuri este percepută de majoritatea persoanelor intervievate (94% din respondenți) ca fiind una exce-sivă, care depășește cu mult capacitatea de plată a populației și, în special, a grupurilor social-vulnerabile. Deși acest aspect este unul subiectiv și ține mai mult de nivelul de dezvoltare economică a țării și de bunăstarea generală a populației, totuși acest fapt nu diminuea-ză importanța respectării stricte a regulilor economiei de piață. 34% din respondenți, reprezentanți ai farmaciilor, consideră piața farma-ceutică ca fiind monopolizată. Analiza datelor prezentate în studiu denotă existența între agenții economici de pe piața farmaceutică a unor înțelegeri de cartel.

Un aspect care necesită atenție din partea autorităților este legat de faptul că 2/3 din respondenți care au participat în sondaj afirmă că niciodată nu au beneficiat de medicamente gratuite, acoperite de polița medicală, în timp ce 85,3% din ei dețin poliță medicală. Evi-dent că este necesară o investigație suplimentară privind modul de reglementare și administrare a medicamentelor de către medicii de familie și instituțiile medicale în general, precum și cu privire la pla-nificarea achizițiilor medicamentelor gratuite raportată la analiza incidenței bolilor și trendurilor acestora în ultima perioadă.

Deficituldemedicamentepepiațălocală

În urma chestionării reprezentanților farmaciilor care operează pe piața locală au fost comunicate multiple situații de lipsă periodică și nejustificată a unor medicamente de necesitate vitală din rețeaua de distribuție. Lipsa unor medicamente de necesitate vitală depășea în anumite cazuri chiar și o perioadă de 3 luni. Spre exemplu, în anul 2012, în lunile iulie-august nu se putea găsi în farmacii „Aspirină” în pastile, în lunile martie-mai s-a atestat lipsa de „Algocalmin” în soluții, în august-septembrie a lipsit „Nitroglicerina”, în luna iulie din farmacii lipsea „Metronidazol” în pastile.

Un alt aspect negativ ține de majorarea prețului la medicamentul lipsă. Dată fiind cererea mare, pe piață pot apărea majorări artificiale ale prețurilor. Aceasta se observă chiar și în condițiile de reglemen-

283

tare expresă a mărimii adaosului comercial maxim. Se recurge fie la majorarea artificială a celorlalte categorii de cheltuieli care sunt incluse în prețul de comercializare, fie la majorarea numărului in-termediarilor prin care medicamentele ajung la consumatorul final.

O modalitate de majorare nejustificată a veniturilor distribuito-rilor de medicamente constă în comportamentul neloial al medicilor și/sau farmaciștilor, care prescriu sau recomandă preparatele cele mai scumpe clienților care procură medicamente fără rețetă, chiar și în cazul existenței unor medicamente omoloage mai ieftine.

Concurențapepiață

Pe durata studiului au fost depistate mai multe probleme ce țin de asigurarea competiției loiale pe piața farmaceutică.

Un exemplu în acest sens este reprezentat de modul cum se co-mercializează produsele farmaceutice compensate parțial sau total din contul mijloacelor bugetare, conform Hotărârii Guvernului nr. 1372 din 23 decembrie 2005 cu privire la modul de compensare a medicamentelor în condițiile asigurării obligatorii de asistență me-dicală. Hotărârea stipulează că doar prestatorii de servicii farmace-utice care au încheiate contracte cu CNAM au dreptul de a elibera medicamente compensate. Farmaciile care livrează produse com-pensate au mai mulți cumpărători decât celelalte. Astfel, farmaciile trebuie să se conformeze cerințelor de corespundere la standardele prevăzute în Legea nr. 552 din 18.10.2001 privind evaluarea și acre-ditarea în sănătate pentru a putea livra produse compensate de către Compania Națională de Asigurări Medicale. Procedura este destul de complexă și nu toate farmaciile fac față acestor cerințe. Reprezen-tanții mai multor farmacii au calificat procedura de acreditare drept nejustificat de complexă și conținând prevederi care permit inter-pretări subiective, prin aceasta fiindu-le limitat dreptul tuturor dori-torilor de a presta acest gen de servicii.

Asigurarea competiției loiale pe piața farmaceutică este pericli-tată și de procedura birocratică și ineficientă de organizare a licitați-ilor publice de către Agenția Medicamentului. Referințe la ineficiența

284

modului de organizare a procedurii de licitație le putem regăsi și in Raportul Agenției Naționale pentru Protecția Concurenței în care, cum s-a mai menționat și mai sus, se atestă existența unor înțelegeri de cartel dintre 2 agenți economici fapt care le-a permis acestora să controleze piața insulinei. Licitațiile publice se organizează conform prevederilor Legii nr. 96 din 13.04.2007 cu privire la achiziții publice și Hotărârii Guvernului nr. 568 din 10.09.2009 pentru aprobarea Re-gulamentului privind achiziționarea de medicamente și alte produse de uz medical pentru necesitățile sistemului de sănătate.

Pentru organizarea achiziției centralizate de medicamente pen-tru necesitățile IMSP urmează să fie colectate cererile pentru medi-camente și alte produse farmaceutice și parafarmaceutice de la 190 de instituții. În baza cererilor colectate se elaborează lista necesaru-lui de medicamente și produse parafarmaceutice pentru instituțiile medico-sanitare pentru anul curent de gestiune.

Conform datelor statistice din 2011, reflectate în raportul Agen-ției Achiziții Publice, la compartimentul „Medicamente și reactivi de laborator” au fost semnate în total 6074 contracte de achiziții publi-ce cu o valoare de 644,35 mil. Lei, ceea ce constituie o pondere de 10,5 % din totalul pieței farmaceutice.

O altă problemă enunțată de către producătorii autohtoni este abrogarea art. 44 al.(6) prin Legea 267 din 23.12.11 pentru modifi-carea și completarea unor acte legislative, MO 13-14/13.01.12 art. 32, în vi goare la 13.01.12 care prevedea o marjă preferențială de 15% în cazul ofertelor depuse de producătorii autohtoni. Astfel, dacă oferta de preț a producătorului autohton este mai mare cu până la 15% față de celelalte oferte, atunci oferta dată se declară câștigătoa-re. Abrogarea facilităților date dezavantajea ză producătorii autoh-toni de medicamente în lupta concurențială cu importatorii de medi-camente. Această situație exercită un impact negativ pe termen lung pentru producătorii autohtoni de medica mente, deoarece limitează posibilitățile acestora de a se dezvolta. Pe o perioadă scurtă de timp, însă, statul, precum și consumatorul, au de câștigat. Această aborda-re este în favoarea unor interese ime diate ale statului, dar contravine principiilor Strategiei de dezvoltare „Moldova 2020” în care se pune accentul pe o economie bazată pe investiții.

285

Analiza pieţei farmaceutice după numărul de întreprinderi de profil

Legea nr. 57 din 01.04.2011 a introdus unele prevederi supli-mentare în conținutul Legii nr. 1456 din 1993 cu privire la activitatea farmaceutică, care reglementează amplasarea farmaciilor, dar aceste pre vederi vizează doar farmaciile noi și prin aceasta reprezintă un criteriu discriminatoriu și de limitare a concurenței pe piață.

Analiza efectuată în cadrul prezentului studiu a arătat că 96% din farmaciile existente în mun. Chi șinău (vezi figura de mai jos) nu corespund acestor criterii, inclusiv 8 farmacii noi au fost autorizate să-și desfășoare activitatea în cadrul zonei de 250 m de la cele exis-tente chiar și după publicarea legii.

244  

noi au fost autorizate să‐şi desfăşoare activitatea în cadrul zonei de 250 m de la celeexistentechiarşidupăpublicarealegii.

Fig.3.1.Amplasareafarmaciilorînmun.Chişinău

Laoscarămaimicăaceeaşisituaţieseatestăşiîncadrulaltorlocalităţi,municipii,oraşesaucentreraionale,undemajoritateafarmaciilor,deasemenea,nuseîncadreazăînlimitelezoneide250mstabiliteprinlege.

În acelaşi timp, este de menţionat faptul că majoritatea farmaciilor în RepublicaMoldova sunt amplasate în oraşelemari şi centrele raionale, iar în numeroase localităţiruraledinţarăacesteapractic lipsesc.Potrivitdatelorstatistice, înmediulruralactiveazădoar262defarmacii.

Înurmachestionăriireprezentanţilorunorfarmaciidinmun.Chişinăus‐aconstatatcăfarmaciile se aprovizionează în medie în proporţie de 78% de la un singur depozit demedicamenteşirestul,22%,delaalte2‐3depozitefarmaceutice.

Aceastărealitatesugereazăîntr‐unmodindirectexistenţaunorlegăturialefarmaciilorcu distribuitorii cu ridicata aimedicamentelor, având caracter demonopolizare a pieţei,

Fig. 3.1. Amplasarea farmaciilor în mun. Chișinău

La o scară mai mică aceeași situație se atestă și în cadrul altor localități, municipii, orașe sau centre raionale, unde majoritatea far-maciilor, de asemenea, nu se încadrează în limitele zonei de 250 m sta bilite prin lege.

286

În același timp, este de menționat faptul că majoritatea farmaci-ilor în Republica Moldova sunt amplasate în orașele mari și centrele raionale, iar în numeroase localități rurale din țară acestea practic lipsesc. Potrivit datelor statistice, în mediul rural activează doar 262 de farmacii.

În urma chestionării reprezentanților unor farmacii din mun. Chișinău s-a constatat că farmaciile se aprovizionează în medie în proporție de 78% de la un singur depozit de medicamente și restul, 22%, de la alte 2-3 depozite farmaceutice.

Această realitate sugerează într-un mod indirect existența unor legături ale farmaciilor cu distribuitorii cu ridicata ai medicamen-telor, având caracter de monopolizare a pieței, fapt ce contravine prevederilor legale care stabilesc în mod expres că distribuitorii cu ridicata ai medicamentelor nu pot desfășura activități de comerț cu amănuntul.

Întrebări:1. Care sunt efectele sociale și economice ale insuficienței de

medicamente de necesitate vitală pe piață? Ce măsuri pot fi luate pentru a înlătura această problemă?

2. Ca factori de decizie, ce măsuri ați lua pentru a schimba comportamentul medicilor și farmaciștilor care recoman-dă preparatele cele mai scumpe clienților care procură me-dicamente fără rețetă?

3. În ce mod producătorii autohtoni ar putea face față concu-renței din partea importatorilor de medicamente?

4. Care sunt cauzele lipsei farmaciilor în multe localități ru-rale de pe teritoriul Republicii Moldova? Ce soluții ați oferi pentru dezvoltarea proporțională a rețelei de farmacii în toată țara?

5. Care sunt consecințele monopolizării pieței produselor far-maceutice? Ce măsuri ar trebui întreprinse pentru a asigu-ra o concurență loială pe piața farmaceutică?

287

ANEXA 4

STUDIUDECAZOferta vs. cererea de servicii

de sănătate în contextul demografic actual din România7

Introducere

Îmbătrânirea demografică preocupă din ce în ce mai intens gu-vernele, în perspectiva găsirii de soluții la problemele induse de acest proces și a diminuării impactului acestora asupra economiei și sistemelor publice de servicii. Și România se confruntă în prezent cu acest fenomen, cunoscând în ultimele decenii modificări semnifica-tive ale structurii populației.

Pentru a veni în întâmpinarea provocărilor ridicate de acest pro-ces, ca țară membră a Uniunii Europene, România trebuie să adop-te măsuri în concordanță cu directivele acesteia, dar ținând cont în același timp și de condițiile economice, sociale și culturale specifice poporului român.

În fundamentarea și luarea de decizii adecvate privind această problematică, este nevoie de cercetări multiple, cu abordări diferite, în diverse domenii de activitate. Astfel, în domeniul sanitar se im-pune orientarea și desfășurarea de studii asupra unor aspecte cum ar fi: sănătatea actuală a populației și nevoile acesteia în materie de îngrijiri de sănătate, organizarea și funcționarea sistemului de sănă-tate și posibilitatea acestuia de a răspunde nevoilor actuale.

În încercarea de a completa informațiile utile luării de măsuri adecvate pentru îmbunătățirea accesului la servicii de sănătate, pre-zentul studiu și-a propus să evalueze acoperirea actuală cu servicii

7 Revista „Management în sănătate”, XV/4/2011, pag. 13-20, http://journal.managementinhealth.com/index.php/rms/article/viewFile/208/604

288

de sănătate în cadrul sistemului de îngrijiri de sănătate din România, identificând totodată servicii necesare, corespunzătoare demografi-ei și stării de sănătate actuale a populației, vizând în special pe cele adresate persoanelor vârstnice.

ScopEvaluarea situației privind serviciile de sănătate necesare popu-

lației și a celor oferite în prezent, vizând în special pe cele adresate vârstnicilor.

Obiectivele principale ale lucrării au fost: a) analiza cadrului legal, b) identificarea nevoilor de servicii de sănătate în raport cu evo-

luția diferiților indicatori demografici și de sănătate, c) evaluarea ofertei serviciilor medicale și medico-sociale exis-

tente.

MetodologieÎncadrat în categoria studiilor observaționale, studiul are la bază

metoda analizei descriptive și comparative pe date secundare. Surse-le de informații folosite pentru selectarea datelor ce au făcut obiectul analizei au fost reprezentate de:

• acte normative care reglementează sistemul de asistență me-dicală și medico-socială în România,

• date statistice naționale,• rezultate ale unor anchete realizate la nivel național, privind

acoperirea cu servicii pentru întreaga populație sau numai pentru persoanele vârstnice.

Pentru descrierea cererii de servicii de sănătate, văzută ca nevoi exprimate de populație către un furnizor, au fost abordați indicatori de accesare a diferitelor tipuri de servicii, iar în stabilirea nevoilor po-tențiale de servicii au fost evaluați deopotrivă indicatori demografici, ai stării de sănătate a populației și de accesare a diverselor servicii.

Oferta de servicii medicale și medico-sociale a fost analizată în special din perspectiva sistemului de asigurări sociale de sănătate și a celui de asistență socială, pe tipuri de asistență, evidențiindu-se totodată și aspecte legate de organizarea și funcționarea serviciilor.

289

De-a lungul analizelor s-a urmărit evidențierea serviciilor și facili-tăților destinate persoanelor vârstnice, deoarece această categorie este considerată ca fiind cea mai mare consumatoare de servicii medicale.

Finanțarea serviciilor de sănătate a fost luată în considerare ca factor care influențează atât cererea, cât și oferta de servicii de sănă-tate, prin influențarea accesului.

Rezultate şi discuţii.Disparitățile în accesul la îngrijiri apar, în general, ca urmare a

costurilor directe suportate de populație (coplăți, costuri legate de tratamente și spitalizare), a costurilor indirecte (cost transport, timp de așteptare), așezării geografice inadecvate a facilităților de îngri-jiri și a calității inegale a serviciilor de același tip.

După unele opinii, gradul de accesibilitate a populației din Ro-mânia la serviciile de sănătate este influențat de factori care țin de organizarea și funcționarea sistemului de sănătate, de statutul de asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, dar și de nivelul veniturilor individuale ale persoanelor, mediul de rezidență, condi-țiile generale de viață (care influențează dimensiunile și structura nevoilor de îngrijire), educația și stilul de viață.

1. Analiza cadrului legal privind organizarea serviciilor de sănătate

Sistemul de sănătate din România, dezvoltat de-a lungul timpu-lui pe baza contextului politic, social, economic și cultural specific, urmărește aceleași principii caracteristice majorității sistemelor de sănătate cunoscute la nivel mondial, respectiv, asigurarea accesului universal și echitabil la serviciile de sănătate, libertatea de alegere pentru consumatori și furnizori de servicii și utilizarea eficientă a resurselor disponibile.

Reglementarea, coordonarea și supravegherea întregului sistem de sănătate sunt asigurate, la nivel central, de către Ministerul Sănă-tății (MS), responsabil și de asigurarea cooperării cu alte sectoare de activitate cu impact asupra sănătății populației.

Sistemul serviciilor de sănătate, component al sistemului de să-nătate, cuprinde resurse umane, materiale, financiare, informaționa-

290

le și simbolice, care, utilizate în diferite combinații, produc îngrijiri și servicii pentru îmbunătățirea și menținerea stării de sănătate. Modul de organizare și finanțare a acestuia influențează accesarea serviciilor medicale de către populație, costul și calitatea serviciilor oferite.

Analiza datelor privind accesul la servicii de sănătate în Româ-nia, ne arată că principalul sistem prin care acesta este asigurat este cel al asigurărilor sociale de sănătate.

Calitatea de asigurat este cea care condiționează accesul la cele trei pachete de servicii oferite în prezent de sistem:

• pachetul de servicii de bază,• cel ce se acordă persoanelor care se asigură facultativ și• pachetul minimal de servicii.

Serviciile medicale oferite în cadrul asigurărilor sociale de sănă-tate și condițiile în care acestea se oferă sunt definite de Contrac-tul-cadru și Normele de aplicare ale acestuia, elaborate multianual de Casa Națională de Asigurări de Sănătate pe baza consultării cu diferite organizații profesionale, patronale și sindicale reprezentati-ve la nivel național.

Persoanele vârstnice au acces la serviciile oferite de sistemul asigurărilor sociale de sănătate, fără plata contribuției, dacă au ca-litatea de pensionari cu venituri din pensii mai mici de 740 lei, dacă se află în întreținerea unei persoane asigurate sau fac parte dintre beneficiarii prevederilor unor legi speciale, fără să aibă alte venituri decât cele provenite din drepturile bănești acordate de aceste legi. Asigurarea acestora cu plata contribuției are loc ca urmare a deține-rii unor venituri din pensie mai mari de 740 lei.

Serviciile de bază acordate vârstnicilor asigurați nu diferă, în ge-neral, de cele furnizate altor categorii de vârstă și constau în servicii medicale, servicii de îngrijire a sănătății, medicamente, materiale sa-nitare, dispozitive medicale. Persoanele neasigurate beneficiază de servicii medicale minime prevăzute în pachetul minimal de servicii.

Accesul în sistem și către nivele de competență superioară este în principal asigurat prin medicul de familie, care oferă asistență ne-discriminatoriu pacienților și se ocupă de toate problemele acestora.

291

Serviciile medicale de specialitate se acordă în unități medica-le din ambulatoriu și în spitale, autorizate și evaluate, iar serviciile de medicină dentară se acordă de către medicul de medicină den-tară în cabinete medicale de medicină dentară. Serviciile medicale de recuperare și îngrijirile medicale la domiciliu se acordă pentru o perioadă de timp și după un ritm stabilit de medicul curant, de către furnizori autorizați și evaluați în acest scop.

Medicamentele cu sau fără contribuție personală suportate din fondul asigurărilor sociale de sănătate, în ambulatoriu, sunt cuprin-se în lista elaborată de către Ministerul Sănătății și Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS), cu consultarea Colegiului Farmaciști-lor.

Serviciile medicale astfel oferite sunt plătite pe bază de contract, de către casele de asigurări de sănătate, prin care se asigură admi-nistrarea și gestionarea sistemului de asigurări de sănătate și a Fon-dului național unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS).

Serviciile medico-sociale sunt adresate persoanelor dependente parțial sau total în realizarea activităților curente de viață, persoa-nelor izolate, precum și celor cu afecțiuni fizice, psihice, mentale sau senzoriale. Acestea reprezintă un complex de activități acordate în sistem social și medical integrat, pentru menținerea autonomiei per-soanei și prevenirea agravării situației de dependență și se acordă, în general, în afara sistemului asigurărilor sociale de sănătate.

Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale este cel care co-ordonează și controlează la nivel central asistența medico-socială. Organizarea serviciilor medico-sociale la nivel local este însă res-ponsabilitatea autorităților administrației publice locale (consiliile județene, consiliile locale - municipale, orășenești și comunale).

Compartimentul din cadrul autorităților publice locale, cu atri-buții în domeniul serviciilor medico-sociale, este serviciul public de asistență socială, în care există încadrată o echipă multidisciplinară alcătuită din asistenți sociali, asistenți medicali comunitari și media-tori sanitari, care acordă îngrijiri integrate în comunitate.

Serviciile medico-sociale sunt acordate la domiciliu, în instituții de asistență socială sau unități medico-sociale, în funcție de rezul-tatele evaluărilor făcute în cadrul anchetei sociale. Pentru vârstnici

292

evaluările privind nevoile se fac pe baza unei grile naționale, care cuprinde criterii de încadrare în grade de dependență.

Instituțiile de asistență socială, ca furnizori specializați publici sau privați, asigură în principal găzduire, îngrijire socială și medica-lă, asistență, ocrotire, activități de recuperare, reabilitare și reinser-ție socială. Unitățile specializate pentru vârstnici, prevăzute în No-menclatorul instituțiilor de asistență socială, sunt reprezentate de: cămine pentru persoane vârstnice, locuințe protejate, centre de zi, centre care acordă servicii de îngrijire și asistență la domiciliu. Din-tre acestea, numai căminele și locuințele protejate acordă servicii în sistem rezidențial instituționalizat, asigurând găzduire pe perioada nedeterminată. Organizarea acestora diferă în funcție de situația în care se află beneficiarii acestora, de serviciile oferite și de durata acordării acestora.

Acordarea serviciilor medico-sociale la domiciliu sau în instituți-ile de asistență socială se realizează de echipe multidisciplinare.

Unitățile de asistență medico-socială apărute, prin reorganiza-rea unor unități medicale cu paturi, funcționează în subordinea au-torităților locale și acordă servicii medicale și sociale, persoanelor cu afecțiuni cronice care necesită permanent sau temporar supra-veghere, asistare, îngrijire, tratament și care, din diferite motive nu au posibilitatea să își asigure nevoile sociale, să își dezvolte propriile capacități și competențe pentru integrare socială.

Accesul în aceste unități se face cu avizul conducerii acestora, la recomandarea unităților sanitare cu paturi saula solicitarea unor persoane fizice ori juridice, în baza unei grile de evaluare medi-co-socială a persoanei, aprobată de Ministerul Sănătății și Ministerul Muncii.

Finanțarea serviciilor medicale și a celor medico-sociale se face diferit. În timp ce serviciile medicale sunt plătite în majoritate din FNUASS, cele medico-sociale au ca sursă de finanțare principală bu-getele autorităților locale.

Unitățile medico-sociale sunt finanțate din venituri proprii și subvenții acordate de la bugetele locale, în funcție de subordonare. Veniturile proprii provin din contribuții personale ale beneficiarilor sau ale susținătorilor legali ai acestora, stabilite de autoritățile că-

293

rora li se subordonează și din donații, sponsorizări sau alte surse. Plățile pentru personalul medical, medicamentele și materialele sa-nitare din aceste unități se asigură prin transferuri de la bugetul MS către bugetele locale.

2. Nevoile de servicii de sănătate în raport cu evoluţia diferi-ţilor indicatori demografici şi de sănătate

O serie de indicatori demografici și sanitari analizați pentru eva-luarea nevoilor de servicii de sănătate relevă aspecte îngrijorătoare privind situația demografică a țării, starea de sănătate a populației și consumul de servicii.

Îmbătrânirea populației este unul dintre factorii recunoscuți că determină creșterea nevoilor și implicit a cererii de servicii de sănă-tate.

Din punct de vedere demografic, structura pe grupe de vârste în 2009 pune în evidență o populație deja îmbătrânită, cu un procent de 19,9% persoane de 60 ani și peste în totalul populației, evoluția aces-teia între anii 2000-2009, arătând o creștere a procentului de vârstnici mai ales în detrimentul persoanelor tinere (0-19 ani). Această evolu-ție se va menține și în viitor, potrivit proiecțiilor realizate de Centrul de Cercetări Demografice „Vladimir Trebici” București.

Se constată totodată o creștere a speranței de viață și a speran-ței de viață la vârsta de 65 ani, cu o diferență între cele două sexe și medii de rezidență, în favoarea sexului feminin și a mediului urban.

Raportul de dependență a vârstnicilor a crescut de-a lungul ani-lor atingând în 2008 valoarea de 21,3%, la nivel național.

Starea de sănătate a populației sugerează nevoi specifice pentru diferite grupuri populaționale, în timp ce diferiți indicatori privind îngrijirile de sănătate confirmă o creștere în accesarea unor tipuri de servicii medicale.

Astfel, deși în ultima decadă mortalitatea generală a înregistrat valori mai mari decât natalitatea, determinând un spor natural ne-gativ al populației, ratele de mortalitate pe grupe de vârste sunt în scădere la toate grupele de vârstă, dar în special la grupele de vârstă înaintată. În rândul populației vârstnice mortalitatea este mai mare în rural, față de urban.

294

Principalele cauze de mortalitate au fost între 2004-2009, bolile aparatului cardiovascular și tumorile. Mortalitatea prin boli cardio-vasculare a fost mai mare de-a lungul întregii perioade la femei decât la bărbați, pe când cea prin tumori a avut valori mai mari la bărbați.

Datele publicate pentru anii 2006 și 2007 arătau că la persoanele de 65 ani și peste, principalele cauze de moarte au fost aceleași ca în populația generală, dar mortalitatea prin aceste cauze a fost cu mult mai mare ca în populația generală (de 6 ori mai mare pentru bolile cardiovasculare și de 4 ori mai mare pentru tumori).

Morbiditatea generală (cazuri noi de îmbolnăvire) în populație a avut o tendință crescătoare în ultimii 10 ani.

Evoluția structurii pe clase de boli a cazurilor noi de îmbolnăviri ne arată că între anii 2000 și 2009 au crescut cazurile noi de îmbol-năviri prin boli ale aparatului circulator, ale sistemului ostio-mus-cular, ale sistemului nervos și organelor de simț, precum și prin boli endocrine și de nutriție (figura nr. 4.1).

251  

vârstăînaintată.Înrândulpopulaţieivârstnicemortalitateaestemaimareînrural,faţădeurban.

Principalele cauze de mortalitate au fost între 2004‐2009, bolile aparatuluicardiovascular şi tumorile. Mortalitatea prin boli cardiovasculare a fost mai mare de‐alungulîntregiiperioadelafemeidecâtlabărbaţi,pecândceaprintumoriaavutvalorimaimarilabărbaţi.

Datele publicate pentru anii 2006 şi 2007arătau că lapersoanelede 65 ani şi peste,principalelecauzedemoarteaufostaceleaşicaînpopulaţiagenerală,darmortalitateaprinacestecauzea fostcumultmaimareca înpopulaţiagenerală(de6orimaimarepentrubolilecardiovasculareşide4orimaimarepentrutumori).

Morbiditatea generală (cazuri noi de îmbolnăvire) în populaţie a avut o tendinţăcrescătoareînultimii10ani.

Evoluţiastructuriipeclasedeboliacazurilornoideîmbolnăvirinearatăcăîntreanii2000şi2009aucrescutcazurilenoideîmbolnăviriprinbolialeaparatuluicirculator,alesistemuluiostio‐muscular,alesistemuluinervosşiorganelordesimţ,precumşiprinboliendocrineşidenutriţie(figuranr.4.1).

Figura4.1.Evoluţiacazurilornoideîmbolnăvirepe6clasedeboli,2000‐2009

Au fost remarcate scăderi ale cazurilor noi de îmbolnăvire prin boli ale aparatuluirespiratorşiboliinfecţioaseşiparazitare.

În2007,44,9%dintotalulcazurilornoicubolicardiovasculare,37,3%dincelecubolialesistemuluinervosşi36,4%dintotalulcazurilornoicutumorieraupersoanede65anişi peste. Femeile vârstnice au avut ponderi mari pentru bolile cardiovasculare, bolilesistemului nervos, bolile sistemului ostio‐muscular, iar bărbaţii vârstnici pentru boli aleaparatuluicirculator,tumorişibolialesistemuluinervos.

Indicatoriiprivindaccesareaserviciilordesănătatepunînevidenţăocreşterepertotala internărilor înspital în2009, faţăde2000.S‐auînregistrat înaceastăperioadăcreşteri

Figura 4.1. Evoluția cazurilor noi de îmbolnăvire pe 6 clase de boli, 2000-2009

Au fost remarcate scăderi ale cazurilor noi de îmbolnăvire prin boli ale aparatului respirator și boli infecțioase și parazitare.

În 2007, 44,9% din totalul cazurilor noi cu boli cardiovasculare, 37, 3 % din cele cu boli ale sistemului nervos și 36, 4 % din totalul

295

cazurilor noi cu tumori erau persoane de 65 ani și peste. Femeile vârstnice au avut ponderi mari pentru bolile cardiovasculare, boli-le sistemului nervos, bolile sistemului ostio-muscular, iar bărbații vârstnici pentru boli ale aparatului circulator, tumori și boli ale sis-temului nervos.

Indicatorii privind accesarea serviciilor de sănătate pun în evi-dență o creștere per total a internărilor în spital în 2009, față de 2000. S-au înregistrat în această perioadă creșteri pentru anumite clase de boli, precum boli cardiovasculare, tumori, boli endocrine, nutriție și metabolism, boli ale sistemului osteoarticular, și scăderi pentru bolile infecțioase și parazitare, bolile respiratoriii, cele ale aparatului digestiv și ale organelor genito-urinare.

În 2009 și 2010, potrivit datelor publicate de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar, din totalul cazurilor internate cea mai mare pondere o dețineau, în ordine descrescătoare, internările pentru boli cardiovasculare, boli respiratorii și ale sistemului musculo-scheletal.

Per total, cazurile externate decontate de Casa de Asigurări de Sănătate a scăzut în 2009, față de 2006; în timp ce cazurile externate decontate prin spitalizare continuă au avut per ansamblu o evoluție descrescătoare, cazurile externate decontate prin spitalizare de zi au crescut.

Structura cazurilor externate decontate, pe secții de acuți și cro-nici, în aceeași perioadă, arată o predominanță a cazurilor din secți-ile de acuți, față de cele din secțiile de cronici.

În jur de 20% dintre cazurile internate în secțiile de acuți din spi-talele plătite pe bază de DRG, în anii 2005 și 2006, erau persoane cu vârste de 65 ani și peste, aproape 45% dintre acestea proveneau din mediul rural, iar aproximativ 56% erau femei. În cei doi ani aproape jumătate din internările în spital s-au făcut în urgență și numai apro-ximativ în 20% din acestea s-au făcut în baza trimiterii de la medicul de familie sau medicul specialist.

În ceea ce privește consultațiile și tratamentele pentru diferite specialități medicale, acestea au avut o variație oscilantă între anii 2000 și 2009. Specialitățile care au înregistrat scăderi semnificative și relativ constante de la un an la altul au fost chirurgia, ftiziologia,

296

dermato-venerice, oftalmologia, stomatologia și ORL. Creșteri au fost înregistrate pentru oncologie și medicina culturii fizice. Au existat variații între județe în raport cu numărul de consultații și numărul de tratamente/locuitor.

Raportat la aceeași perioadă, numărul de consultații în dispen-sare a fost superior celui din unitățile ambulatorii și spitale luate îm-preună.

Totodată, potrivit datelor publicate de Casa Națională de Asigu-rări de Sănătate, numărul consultațiilor în ambulatoriu (la medicii de familie și la medicii specialiști) au crescut în 2009, față de 2005, acestea fiind mai numeroase la medicul de familie, față de medicii specialiști. De asemenea, a crescut numărul analizelor de laborator și a celor de imagistică medicală decontate de casele de asigurări.

Evaluările subiective făcute de Institutul Național de Statistică, în lucrarea ”Condițiile de viață ale populației din România”, în 2006 și 2007, au pus în evidență faptul că persoanele vârstnice (65 ani și peste) au avut ponderi importante printre pacienții medicilor car-diologi (45,6%), urologi (32,3%), oftalmologi (30,7%) și neurologi (28,5%).

Persoanele care au depășit vârsta de 50 ani efectuează mai frec-vent controale periodice. Dintre persoanele vârstnice de 65-74 ani, care au avut nevoie să consulte un medic specialist, respectiv stoma-tolog și nu au putut, peste 2/3 din aceștia au spus că nu își permit.

Vizitele la domiciliu efectuate de personalul mediu sanitar au scăzut de aproape 15 ori în anul 2009, față de anul 1989, având pe tot parcursul perioadei o scădere progresivă de la un an la altul.

Numărul de beneficiari ai serviciilor medicale la domiciliu de-contate de casele de asigurări era la jumătatea anului 2009 destul de redus comparativ cu cei ai altor servicii. Această situație, poate avea două presupuse cauze: fie legislația în domeniul sanitar nu încura-jează furnizorii de astfel de servicii să încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate, fie sumele decontate sunt considerate insufici-ente pentru acoperirea costurilor îngrijirilor oferite.

Nu sunt disponibile actual suficiente date cu privire la numărul, tipul de servicii medicale și cheltuielile cu acestea pe categorii de vârstă, dar este cert că acestea sunt mai mari la categoriile de vârstă

297

înaintată, întrucât îngrijirea medicală a vârstnicilor implică tehnolo-gii mai scumpe, spitalizare îndelungată, îngrijiri și supraveghere mai costisitoare.

Potrivit studiilor realizate de Consiliul Național al Persoanelor Vârstnice în anul 2009, în România există solicitări mari venite din partea persoanelor vârstnice pentru a fi îngrijite în instituții de asis-tență socială, din cauza veniturilor insuficiente ale acestora pentru acoperirea costurilor vieții de zi cu zi (medicamente, alimente, chel-tuieli de întreținere a locuinței, căldură, curent electric, etc.) și a lip-sei personalului de îngrijire la domiciliu.

Datele publicate de Ministerul Muncii pentru același an arătau un număr mare de cereri în așteptare pentru cămine destinate per-soanelor vârstnice (2726), atât pentru cămine aparținând autorită-ților locale, cât și pentru cămine ale ONG-urilor.

Numărul mediu lunar de beneficiari ai îngrijirilor acordate în aceste instituții a fost în același an, de 7379, la nivelul întregii țări. Adunând acest număr la cel al solicitărilor în așteptare, s-ar putea afla cu aproximație numărul persoanelor vârstnice cu nevoi exprimate de servicii acordate în astfel de unități (peste 10.000). Din numărul me-diu lunar de beneficiari ai îngrijirilor la domiciliu finanțate de la buge-tele organizațiilor neguvernamentale (13.333) 81% au fost persoane vârstnice, restul fiind copii, persoane cu handicap și alte categorii.

Problemele principale cu care se confruntă instituțiile de asis-tență socială în care sunt asistate persoane vârstnice în regim re-zidențial (cămine pentru persoane vârstnice, centre de îngrijire și permanență, centre de recuperare și reabilitare) sunt reprezentate de: suprapopularea acestora (număr mare de persoane într-o came-ră), fonduri insuficiente, lipsă de personal specializat, dotare precară a camerelor de locuit și cu aparatură medicală.

Aproape 80% dintre beneficiarii serviciilor acordate în unități-le medico-sociale evaluate de Consiliul Național pentru Persoanele Vârstnice, sunt persoane cu vârsta de peste 60 ani, iar în rândul aces-tora predomină cele de 70-74 ani, majoritatea necesitând îngrijiri de lungă durată.

Raportul dintre femei și bărbați prezintă mici diferențe în favoa-rea persoanelor de sex feminin.

298

3. Oferta actuală de îngrijiri de sănătateAccesibilitatea la servicii de îngrijire medicală este determinată

de concordanța dintre oferta și cererea de servicii, respectiv dintre disponibilitatea reală a facilităților de îngrijiri, comparativ cu cere-rea bazată pe nevoia reală pentru servicii de sănătate.

Gradul de dezvoltare și de răspândire în teritoriu a infrastructu-rii sanitare, asigurarea cu personal medical, condițiile de furnizare a serviciilor de sănătate, precum și distribuirea și utilizarea resurselor financiare, sunt factori prin care este pusă în evidență și în același timp influențată oferta sistemului de sănătate în materie de îngrijiri de sănătate.

În România, repartiția unităților sanitare este inegală între jude-țe, statul fiind proprietarul majorității spitalelor, ambulatoriilor de spital și de specialitate, precum și al cabinetelor de medicină de fa-milie. Cabinetele de medicină dentară, cabinetele medicale de speci-alitate și farmaciile sunt în cea mai mare proporție private. Cele mai multe dintre unitățile sanitare publice cu paturi au fost transferate în anul 2010 de la Ministerul Sănătății către autoritățile locale, îm-preună cu alte competențe, precum asistența medicală comunitară și asistența medicală din unitățile de învățământ.

În anul 2009, numărul de spitale la 100000 locuitori era, con-form datelor Organizației Mondiale a Sănătății, mai mic decât cel de la nivelul Uniunii Europene - 2,48, față de 2,67, pe când numărul de paturi de spital/100000 locuitori era mai mare.

În vederea diminuării activității spitalicești, guvernul a decis pentru perioada 2011-2013, reducerea numărului de paturi pentru care casele de asigurări de sănătate pot încheia contracte de furniza-re de servicii medicale spitalicești cu spitalele publice și private din România.

Asigurarea cu personal medical în sistemul de îngrijiri medica-le este deficitară: deși numărul personalului medical a crescut ușor din anul 2002 până în anul 2009, numărul acestuia la 1000 locuitori a fost mai mic decât media în UE. Într-o situație, CNAS privind nu-mărul de medici de specialitate din ambulatoriu aflați în contract cu casele de asigurări, medicii cu specialitatea geriatrie și gerontologie

299

reprezentau în urmă cu doi ani numai 0,41% din total. De asemenea, dintre cele 40 de specialități în cadrul cărora se ofereau servicii în ambulatoriu populației, geriatria și gerontologia ocupa locul 26 în ierarhia realizată după numărul de medici oferind servicii sub con-tract cu casa de asigurări, pe specialitate.

Deoarece asistența medicală este asigurată majoritar în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, este important de evi-dențiat situația furnizării serviciilor în acest sistem.

Într-un studiu de evaluare efectuat de Casa Națională de Asigu-rări de Sănătate în anul 2009, asupra ofertei de servicii existente, se arată că la jumătatea anului respectiv existau un număr de 98 locali-tăți fără acoperire cu servicii medicale în ambulatoriu, toate situate în mediul rural.

În același an, exista o diferență în acoperirea cu servicii de asis-tență medicală primară între cele două medii de rezidență (mai sla-bă în rural față de urban), care s-a menținut, de altfel, pe parcursul întregii perioade 2004-2009 și care este explicată prin numărul mai mic de medici de familie în contract cu casa de asigurări de sănătate în rural, față de urban. Raportat la aceeași perioadă, evoluția ponde-rii populației înscrise la medicul de familie evidențiază procente mai mici de persoane asigurate înscrise în rural, față de urban.

Numărul contractelor cu furnizori de servicii spitalicești a cres-cut de la 457 în 2004, la 515 în anul 2010, ca urmare a reorganizării unor spitale publice și a intrării în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate a unor unități sanitare cu paturi private.

Situația furnizării de servicii în ambulatoriu de specialitate ne arată o creștere importantă a numărului de medici de specialitate din ambulatoriu clinic în contract cu casele de asigurări, începând cu anul 2008 (figura nr.2).

Numărul de contracte cu furnizorii de servicii medicale clinice, paraclinice și de medicină dentară nu a variat semnificativ în ultimii 7 ani.

Se constată însă o scădere a numărului de servicii de medicină dentară decontate de casa de asigurări în perioada 2006 - 2010, pen-tru toate cele trei pachete de servicii: de bază, facultativ și minimal.

300

255  

Înacelaşian,existaodiferenţăînacoperireacuserviciideasistenţămedicalăprimarăîntreceledouămediiderezidenţă(maislabăînruralfaţădeurban),cares‐amenţinut,dealtfel,peparcursulîntregiiperioade2004‐2009şicareesteexplicatăprinnumărulmaimicdemedici de familie în contract cu casa de asigurări de sănătate în rural, faţă de urban.Raportat la aceeaşi perioadă, evoluţia ponderii populaţiei înscrise la medicul de familieevidenţiazăprocentemaimicidepersoaneasigurateînscriseînrural,faţădeurban.

Numărulcontractelorcufurnizorideserviciispitaliceştiacrescutdela457în2004,la515 în anul 2010, ca urmare a reorganizării unor spitale publice şi a intrării în relaţiecontractualăcucaseledeasigurăridesănătateaunorunităţisanitarecupaturiprivate.

Situaţia furnizării de servicii în ambulatoriu de specialitate ne arată o creştereimportantă a numărului de medici de specialitate din ambulatoriu clinic în contract cucaseledeasigurări,începândcuanul2008(figuranr.2).

Numărul de contracte cu furnizorii de servicii medicale clinice, paraclinice şi demedicinădentarănuavariatsemnificativînultimii7ani.

Se constată însăo scădere a numărului de servicii demedicinădentară decontate decasa de asigurări în perioada 2006 ‐ 2010, pentru toate cele trei pachete de servicii: debază,facultativşiminimal.

Figura 4.2. Situaţia contractelor şi a medicilor în contract cu casa de asigurări de

sănătatepentruuneletipurideasistenţămedicalădinambulatoriudespecialitate

Datelereferitoare lacontractareaserviciilorde îngrijirimedicale ladomiciliudecătrecaseledeasigurărirelevăosubcontractareaacestortipurideservicii,comparativcualtetipurideasistenţă(66furnizoriîncontractînanul2004;295înanul2009,caînanul2010acestasăsereducăla267).Număruldeserviciifurnizateaavutoevoluţiecrescătoarepânăîn anul2008, ca apoi să scadăprogresiv în anul2009 şi anul2010. Scădereaacestuia în2010arputeafişiconsecinţaschimbăriimodalităţiideplatăafurnizorilor,delatarifulpeserviciulatarifpecaz.

Figura 4.2. Situația contractelor și a medicilor în contract cu casa de asigurări de sănătate pentru unele tipuri de asistență medicală din ambulatoriu de specialitate

Datele referitoare la contractarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu de către casele de asigurări relevă o subcontractare a acestor tipuri de servicii, comparativ cu alte tipuri de asistență (66 furnizori în contract în anul 2004; 295 în anul 2009, ca în anul 2010 acesta să se reducă la 267). Numărul de servicii furnizate a avut o evoluție crescătoare până în anul 2008, ca apoi să scadă progresiv în anul 2009 și anul 2010. Scăderea acestuia în 2010 ar putea fi și consecința schimbării modalității de plată a furnizorilor, de la tariful pe serviciu la tarif pe caz.

Segmentul de îngrijiri medicale la domiciliu a fost dezvoltat în anul 2010, prin introducerea serviciilor paliative în pachetul de bază, care până atunci se contractau numai cu unitățile sanitare cu paturi.

Pentru asigurarea cu servicii medicale de urgență și transport sanitar numărul de contracte cu furnizorii de astfel de servicii a cres-cut de la 48 în anul 2006, la 70 în anul 2010. Numărul de kilometri efectuați au fost întotdeauna în această perioadă superiori celor con-tractați, ca și numărul de solicitări efectuate, față de cele contractate inițial.

Evaluarea ofertei privind serviciile medico-sociale a scos în evi-dență că, în anul 2009 erau înregistrate în evidențele Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale 149 cămine pentru persoane vârstnice, care aparțineau consiliilor locale municipale, orășenești

301

sau comunale (57), consiliilor județene (41) sau unor organizații nonguvernamentale (51). Capacitatea totală a acestora era de 8267 locuri, instituțiile deținute de organizații nonguvernamentale având un număr de aproape trei ori mai mic de paturi, per total, decât cele în subordinea consiliilor locale.

Distribuția acestora pe cele 8 regiuni de dezvoltare a țării este inegală, în sensul că cele mai multe cămine aflate în subordinea con-siliilor locale se află în regiunea Sud–Est, pe când cele înființate de ONG-uri și cele aflate în proprietatea consiliilor județene aparțin re-giunii Centru.

Numărul paturilor din căminele de bătrâni și de îngrijire din Ro-mânia raportat de OMS era în anul 2009 de 94,45/100000 loc., mai mic față de anul 2004 (102,11).

Pentru a răspunde cererilor în așteptare înregistrate la nivelul autorităților locale și a îmbunătăți accesul la serviciile de îngrijire și asistență în regim instituționalizat pentru persoanele vârstnice, gu-vernul a aprobat Programul de interes național ”Dezvoltarea rețelei de cămine pentru persoanele vârstnice”. Acesta se desfășoară în pe-rioada 1 aprilie 2011 – 31 decembrie 2013, și se adresează autorită-ților locale care decid concomitent înființarea de cămine pentru per-soane vârstnice prin reorganizarea unor unități sanitare cu paturi aflate în rețeaua proprie a acestora, care se desființează. Vor putea fi astfel înființate un număr de până la 67 cămine pentru persoane vârstnice, în care s-a estimat că vor primi asistență între 1.500-4.200 persoane vârstnice.

Centrele de zi pentru persoane vârstnice și locuințele protejate erau în număr foarte mic, 78, respectiv 8, capacitatea totală a prime-lor fiind de 9416 locuri, iar a locuințelor protejate de 180.

Îngrijitorii la domiciliu aflați în evidență la finalul anului 2009 înregistrau 1719 persoane fizice autorizate și 9 persoane juridice.

Din anul 2003 de când au fost înființate, unitățile medico-sociale au rămas în proprietatea statului, numărul crescând progresiv de la 18 la 68 în anul 2009. Cele mai multe dintre acestea se aflau ampla-sate în mediul rural sau în localități urbane mici. Distribuția acestora pe regiuni, în 2007, arată un număr mai mare de astfel de unități în regiunile nord-est și sud-vest Oltenia. În anul 2009, numărul total de

302

paturi la nivel național în aceste unități era de 2818, crescând cu 670 paturi față de anul 2004.

Majoritatea unităților medico-sociale păstrează aspectul fostelor unități sanitare cu paturi, având un număr redus de paturi. Dotările camerelor de locuit pentru asistați sunt limitate, iar dotările cu apa-ratură medicală nu sunt adaptate profilului asistaților, astfel încât nu pot răspunde nevoilor lor socio-medicale ale acestora.

S-a constatat, de asemenea, lipsa medicilor geriatri, deși în aces-te instituții sunt asistate în principal persoane vârstnice care au ne-voie de îngrijire medicală de specialitate.

Deși, potrivit legislației în vigoare, unitățile medico-sociale tre-buie să interneze persoane cu probleme medico-sociale pe o perioa-dă determinată de timp, analizele au evidențiat că în 1/3 din cazuri durata asistării persoanelor era pe perioadă nedeterminată, iar în 21% dintre acestea între 4-6 luni, existând tendința ca aceste unități să devină centre de permanență pentru îngrijire de lungă durată.

Finanțareaserviciilordesănătate

Oferta, dar și cererea de servicii de sănătate sunt influențate de finanțarea diferitelor tipuri de asistență în cadrul sistemului de în-grijiri de sănătate, dar și de posibilitatea populației de a suporta din resurse proprii contravaloarea serviciilor.

De-a lungul anilor, în România, nivelul cheltuielilor publice alo-cate pentru sănătate a fost redus, ceea ce a afectat întreținerea sis-temului, investițiile în echipamente și accesul la servicii a persoane-lor cu venituri reduse – din care fac parte majoritatea persoanelor vârstnice.

Procentul din PIB al cheltuielilor publice alocate pentru sănătate în România a fost printre cele mai scăzute din țările UE, variind în perioada 2000-2008 între un minim de 3,3% în 2006 și un maxim de 4,1% în 2003 din PIB.

Din anul 1999, de când finanțarea sistemului de sănătate se face în principal prin sistemul asigurărilor sociale de sănătate, cheltuie-

303

lile în acest sistem au crescut de la un an la altul. În același timp, fondul pus la dispoziție pentru cheltuieli caselor de asigurări de să-nătate teritoriale s-a redus.

O parte din cheltuielile pentru medicamente sunt finanțate prin „Programul pentru compensarea cu 90% a prețului de referință al medicamentelor, pentru pensionarii cu venituri realizate numai din pensii de până la 700 lei/lună”, care a fost elaborat și implementat în anul 2009, în vederea îmbunătățirii accesului la medicamente a acestei categorii de persoane.

Din anul 2003, de când au început să fie decontate serviciile me-dicale de îngrijiri la domiciliu, sumele destinate acestora au fost cele mai mici dintre cele destinate altor tipuri de servicii, reprezentând în intervalul 2003-2009, sub 1% din totalul plăților pentru materiale și prestări servicii cu caracter medical.

Concluzii

În pofida unei disponibilități reduse a datelor publice cu privire la serviciile și facilitățile medicale și medico-sociale solicitate și ac-cesate de diferite grupuri populaționale, ceea ce ar putea sugera fie o lipsă de transparență în sistem, fie inexistența unei preocupări reale privind identificarea acestor nevoi, se constată, totuși, în ultimii ani, o creștere a cererii exprimate pentru unele tipuri de servicii de să-nătate (cardiologie, oncologie, servicii de îngrijiri medico-sociale), o parte a acesteia venind din partea persoanelor vârstnice.

Asigurarea serviciilor medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate, principalul sistem prin care populația accesează servici-ile de sănătate, depinde de procentele alocate pe tipuri de asistență din FNUASS, și nu concordă cu nevoilor reale de servicii ale popula-ției.

Oferta actuală de servicii de asistență medicală și medico-socială este afectată, de finanțarea insuficientă, insuficiența resurselor ma-teriale și umane, fiind mai mică în mediul rural, determinând astfel, inegalități în accesul la serviciile de acest tip.

304

În timp ce cererea pentru servicii de îngrijiri medicale și sociale este în creștere, serviciile și structurile comunitare de la nivel local, ca și cele nonguvernamentale de intervenție pentru ajutorul celor în nevoie medicală sau socială, sunt într-un stadiu incipient și se mani-festă timid față de nevoile actuale.

Slaba organizare, finanțare și coordonare a unui sistem care să integreze serviciile medicale și sociale, creează dificultăți în a furni-za eficient îngrijiri grupurilor vulnerabile din populație, din care fac parte și vârstnicii.

Deși recent au fost demarate acțiuni de îmbunătățire a asisten-ței medico-sociale la domiciliu și în instituții rezidențiale destinate vârstnicilor, prin descentralizarea asistenței medicale comunitare și prin transformarea unor unități sanitare cu paturi în cămine pentru persoane vârstnice, acestea rezolvă numai o foarte mică parte din necesitățile existente în acest domeniu.

Întrebări:1. Care sunt factorii identificați in studiu care influențează:

• gradul de accesibilitate a populației la servicii de sănă-tate;

• cererea de servicii de sănătate pentru vârstnici;• oferta sistemului sanitar în materie de îngrijiri de să-

nătate.

305

ANEXA 5

STUDIUDECAZCalitatea şi costul serviciilor de

sănătate: o perspectivă din India8

Introducere

Creșterea rapidă a costurilor în îngrijirile de sănătate este o cau-ză de îngrijorare în lumea întreagă. Îngrijirile medicale din India se află în schimbare cu o creștere a focalizării pe o mai bună calitate a îngrijirilor medicale.

Întrucât o mare parte a medicilor lucrează în sectorul privat, gu-vernul a conștientizat nevoia de îmbunătățire a serviciilor medicale și a făcut un pas important în vederea reglementării calității servici-ilor medicale prin introducerea mai multor norme de calitate, cum ar fi, spre exemplu, NABH (National Acreditation Bord for Hospitals & Healthcare Providers) și NABL (National Acreditation Bord for La-boratory).

Informațiile disponibile despre cheltuielile din îngrijirile de să-nătate în India arată o sumă de 109 $ pe cap de locuitor pe an, cu un total de cheltuieli în jur de 4,9% din totalul PIB-ului țării. Majo-ritatea cheltuielilor sunt realizate în sectorul privat, sectorul public contribuind cu o suma de 19 $ per capita pe an. Comparativ, media cheltuielilor per capita pe an în Statele Unite ale Americii, în același interval de timp, a fost de aproximativ 4271 $, în timp ce în Marea Britanie a fost de 1675 $. Aceste cifre indică faptul că, în India, în-grijirile medicale sunt mult mai ieftine, acesta fiind un motiv impor-tant pentru creșterea turismului medical în această țară. Atunci când este comparat cu paritatea puterii de cumpărare și cu disponibilita-

8 Management in Health, Vol 15, No 3 (2011), http://journal.managementinhealth.com/index.php/rms/article/view/199/573

306

tea financiară, costul îngrijirilor medicale crește semnificativ. Merită menționat că în estimările Băncii Mondiale, mai mult de 44% dintre indieni câștigă mai puțin de un dolar pe zi.

Ministerul de Finanțe declară că în India rata generală a inflației a fost în jur de 9,4% în lunile aprilie - decembrie 2010, în timp ce inflația la nivelul cheltuielilor medicale a fost în exces, plasându-se în jurul valorii de 10% pentru al patrulea an la rând. Au existat nu-meroși factori care au contribuit la creșterea costurilor în îngrijirile medicale. Acești factori includ creșterea cererii pentru servicii medi-cale care au resurse limitate, creșterea ponderii asigurărilor medi-cale, îmbunătățirea tehnologiilor medicale cu o serie de noi inovații care îmbunătățesc capacitatea de diagnostic și care cresc dependen-ța medicilor de procedurile de diagnostic. Creșterea cererii pentru servicii medicale de calitate joacă un rol critic în creșterea costurilor generale pentru serviciile medicale.

În timp ce dovezile empirice sugerează că există o cerere în creș-tere în ceea ce privește serviciile de sănătate pe teritoriul Indiei, accesibilitatea financiară rămâne o problemă pertinentă. Acest fe-nomen a dus la segmentarea pieței, astfel, pe de o parte există o ce-rere crescută pentru servicii de calitate, iar pe de alta parte exista o cerere de servicii la un preț accesibil. Cererea pentru cea din urmă condiție a dus inevitabil la o calitate scăzută a serviciilor de îngrijiri medicale cu un rezultat negativ asupra sănătății.

Este simplu să calculezi costurile directe pentru diverse servi-cii medicale, în timp ce, să calculezi costurile calității, nu este doar dificil, ci poate fi destul de evaziv și are ca rezultat supraevaluarea criteriilor subiective. Modalități variate cum ar fi, spre exemplu, pro-porția personalului medical, infrastructura, capacitățile tehnologice medicale, acreditarea și politicile de asigurare a calității și rata mor-talității, au fost considerate ca fiind indicatori de calitate și au fost folosiți pentru a evalua calitatea serviciilor. Acest articol își propune să exploreze implicațiile acestor indicatori de calitate asupra cheltu-ielii directe efectuate de către pacienții care apelează la serviciile de asistență medicală în India.

307

Înţelegerea calităţii îngrijirilor: componenetele calităţii

Calitatea în îngrijirile de sănătate poate să consta în noi tehno-logii, medicamente noi și eficiente, și un raport crescut personal medical per pacient, accesibilitate, furnizare eficientă și eficacitate a serviciilor medicale. Calitatea, așa cum este ea definită de către In-stitutul de Medicină din SUA, este „Gradul în care serviciile medicale pentru indivizi și populații cresc probabilitatea rezultatelor de sănă-tate dorite și sunt compatibile cu noile cunoștințe profesionale.”

În mod conceptual, calitatea se referă la orice intervenție reali-zată pentru a îmbunătăți rezultatele în sănătate la modul general. La nivel macro, calitatea în sistemele de sănătate cuprinde șase blocuri constitutive: serviciile de sănătate, forța de muncă din sănătate, sis-temul informatic din sănătate, tehnologiile și medicamentele, finan-țarea serviciilor de sănătate, leadership-ul și guvernarea. Deși ordi-nea în termeni de prioritate poate să se schimbe, aceste blocuri sunt esențiale și la nivel micro pentru a avea un impact pertinent pentru sistemul de sănătate în ansamblu.

Pentru un spital sau o instituție de sănătate, este imperativ să se înțeleagă componentele care pot influența calitatea globală a servi-ciilor de sănătate. Calitatea, prin urmare, poate fi înțeleasă pe baza implicărilor globale asupra stării de sănătate a pacienților.

Diferite componente cu impact asupra sănătății, care influențea-ză calitatea includ:

1. Servicii integrate și complete, bazate pe cerere, cu infrastruc-tură și logistică adecvată. Clădirile, echipamentele, apa cu-rentă, canalizarea, energia electrică etc., joacă un rol crucial și influențează în mod direct calitatea îngrijirilor medicale.

2. Pregătirea personalului, cunoștințele, calificările, cunoștințe-le tehnice, trainingul și disponibilitatea lor sunt, de aseme-nea, hotărâtoare pentru îmbunătățirea rezultatului îngrijiri-lor și, prin urmare, pentru îmbunătățirea calității.

3. Un sistem de informare ajută la regăsirea ușoară a datelor și informațiilor și, de asemenea, ajută la planificarea dezvoltării

308

bazate pe nevoile populației. Calitatea este afectată de natura și complexitatea sistemului de informații, care ajută la iden-tificarea lacunelor existente și luarea de măsuri corective;

4. Disponibilitatea unor medicamente, tehnologii și tratamente sigure și eficiente, are un impact direct asupra stării de sănă-tate și trebuie să fie considerată o parte integrantă a calității.

5. Responsabilitatea îmbunătățește rezultatele privind sănăta-tea și, prin urmare, îmbunătățește calitatea. Managementul eficient și eficace este o piatră de temelie pentru asigurarea calității serviciilor medicale.

6. În final, raportul cost-eficacitate joacă un rol crucial. Calita-tea poate fi acceptabilă numai în cazul în care este accesibilă pentru populația generală.

Deși parametrii mai sus menționați au un impact direct asupra stării de sănătate, este dificil de măsurat influența lor asupra calită-ții îngrijirilor medicale. Este vital de a converti acești parametri în indicatori specifici, care pot fi folosiți la definirea și măsurarea mai rațională a calității.

Definirea indicatorilor de calitate: opinii în literatură

În îngrijirile de sănătate, rezultatele joacă un rol crucial în deter-minarea calității. Totuși, importanța experienței și satisfacției clien-tului pot să fie subestimate. Spitalele și unitățile medicale se focali-zează, în mod conștient, pe îmbunătățirea experienței pacienților și furnizarea de servicii în mod ordonat și punctual. Totuși, este dificil de măsurat calitatea serviciilor (clinice și nonclinice) folosind indi-catori similari.

Furnizorii de asistență medicală folosesc adesea anchete de sa-tisfacție a pacientului pentru a înțelege lacunele în calitatea îngrijirii acordate și ca să identifice zonele critice de îmbunătățire. Anchetele de satisfacție a pacientului pot fi folosite pentru a măsura calitatea serviciilor din perspectiva unei opinii subiective a pacientului/be-

309

neficiarului. Așa cum arată un studiu desfășurat în Taiwan, pacienți-lor le lipsește abilitatea de a judeca calitatea îngrijirilor în unitățile medicale și le lipsesc informațiile cu privire la diverși indicatori de sănătate. Studiul arată că pacienții nu sunt capabili să evalueze ca-pacitățile tehnologice și de infrastructură ale instituțiilor medicale sau competența tehnică a medicului lor sau a personalului medical.

O instituție de asistență medicală, prin urmare, trebuie sa depin-dă de diverși parametri obiectivi pentru a constata calitatea.

Pentru această lucrare au fost identificați câțiva indicatori care s-a presupus că sunt direct legați de capacitatea instituției de a oferi îngri-jiri medicale de calitate. De asemenea, s-a pus la dispoziție o analiză a literaturii relevante pentru a sprijini aceste puncte de vedere.

Valoarea activelor: Valoarea activelor este un indicator al teh-nologiei medicale împreună cu alte utilități de infrastructură, cum ar fi, spre exemplu, lifturile, aparatele de aer condiționat, serviciile de pompieri etc. Aceste servicii sunt implicate în calitatea generală a îngrijirilor medicale, deoarece au un impact direct asupra siguranței pacientului, ratei infecțiilor și abilității instituției de a oferi servicii etc. Într-un studiu desfășurat în Mexic, s-a observat că infrastructura spitalelor influențează rata de mortalitate a pacienților. Într-un alt studiu desfășurat în 87 de spitale în Massachusetts s-a observat o corelație clar pozitivă între investițiile în utilaje medicale, calitatea îngrijirilor și rezultatele tratamentului pacienților.

Raportul forţei de muncă: spitalele și instituțiile medicale sunt unități intensive din punct de vedere al resurselor umane. Un raport crescut al asistenței medicale per pat și un raport crescut al persona-lului per pat reprezintă indicatori ai unei încărcări reduse a persona-lului, care sporește în mod direct capacitatea acestora de a acorda o atenție mai mare asupra detaliilor îngrijirii pacienților. Într-un stu-diu efectuat s-a constatat că nivelul educațional, atitudinea și com-portamentul personalului au avut impact asupra capacității acestora de a acorda servicii medicale și a îndeplinirii așteptărilor pacienților. Acesta reiterează importanța unor rapoarte personal/pacient opti-me și importanța lor în îmbunătățirea calității actului medical.

Acreditări şi sisteme de asigurare a calităţii: există diverse tipuri de acreditări și sisteme de asigurare a calității disponibile

310

în prezent. Acestea ajută organizațiile să-și simplifice procesele, să presteze servicii în timp util și să consolideze, prin urmare, re-zultatele tratamentului pacienților. Dovezi de la JCI (The Journal of Clinical Investigation), bazate pe studii de caz din întreaga lume, au indicat faptul că acreditarea are tendința de a contribui la îmbună-tățirea calității generale a serviciilor de îngrijire a pacientului. Din păcate, există puține dovezi documentate cu privire la eficacitatea NABH (National Accreditation Board for Hospitals& Health care Providers) în îmbunătățirea rezultatelor tratamentului pacienților și a calității.

Rata mortalităţii: Deși acest studiu nu a fost capabil să evalue-ze calitatea îngrijirii medicale bazate pe acest parametru, din cauza unor probleme etice, ratele de mortalitate standardizate sunt uti-lizate de mulți ca un parametru pentru a evalua calitatea. Cu toate acestea, există o opoziție considerabilă la acest concept și rata mor-talității standardizate este considerată un parametru nepotrivit în aprecierea calității actului medical. Deși ajustarea riscului vizează standardizarea ratei mortalității și identifică decesele evitabile, to-tuși, încă se confruntă cu anumite limitări.

Experienţa pacientului: În epoca consumarismului, rolul expe-rienței pacientului este de necontestat și are impact asupra evaluă-rii calității generale a îngrijirilor medicale. Furnizarea de servicii în timp util, abordarea cu promptitudine a revendicărilor pacienților etc. joacă un rol crucial în impresia pe care managementul spitali-cesc o creează pentru pacienți și, prin urmare, influențează percep-ția pacientului cu privire la serviciile de asistență medicală furnizate de către instituție. Cu toate acestea, utilizarea satisfacției pacienților ar trebui să fie, în mod ideal, limitată la câțiva parametri care vizează consolidarea experienței pacientului.

Cheltuieli de asistenţă medicală: costă calitatea?

Un spital care are rate ridicate de performanță a indicatorilor de calitate poate îmbunătăți rezultatele tratamentelor pacienților. Dovezile din întreaga lume indică faptul că îmbunătățirea asistenței

311

medicale are relație directă cu resursele dirijate pentru serviciile de asistență medicală. Tabelul 5.1. oferă o imagine de ansamblu asupra diferitelor sisteme de sănătate din diferite țări.

Tabelul5.1.Cheltuieliledesănătatepecapdelocuitorversusin-dicatori-cheiedesănătateTara Cheltuielile anuale

de sănătate pe cap de locuitor (în US$)

Rata mortalităţii infantile (la 1000 de născuţi vii)

Speranţa de viaţă (în ani)

Statele Unite ale Americii

6096 6.1 78.2

Marea Britanie 2560 4.7 79.9Australia 3123 4.7 81.7Kenia 86 53.5 58.8Sudan 54 68.07 55.42

Acest tabel indică faptul că cheltuielile privind asistența medica-

lă au un impact direct asupra rezultatelor, folosind speranța de viața și rata mortalității infantile, ca o măsură a calității unui sistem de sănătate. (vezi Figura 5.1).

264  

Figura5.1.Speranțadeviațăvs.cheltuielileînsănătatelanivelglobalSepoateobservaînFigura5.1.că,speranțadeviațăde76,9ani,situeazăCubapelocul

28înlume,chiarînspateleSUA.Cutoateacestea,cheltuielileperpersoanăpentruasistențamedicală sunt dintre cele mai mici din lume, de 186 dolari sau aproximativ 1/25 dincheltuielile Statelor Unite. Abilitatea țărilor în utilizarea optimă a resurselor determinăcapacitatealordea‐șiîmbunătățirezultateledesănătate.

Esteposibilcarezultatelemaibunealeîngrijirilordesănătate(șiacalitățiigeneraledeasistență medicală) sa fie îmbunătățite fără a crește cheltuielile de asistență medicală?Pentru o națiune, răspunsul constă în capacitatea sa de a utiliza optim resursele și în amaximiza rezultatele. Rolul sectorului public și al guvernului în îmbunătățirea stării desănătateapopulațieisaleestecrucial.Rezerveledeapapotabilă,conștientizareastăriidesănătate,salubritatea,disponibilitateademedicamenteesențiale,etc.,suntbunuripublice,caretrebuiesafiefurnizatedecătreguvern.

SectorulprivatdinIndiaaevoluat,înprimulrând,caurmareauneicarențeastatuluiînasigurarea unora dintre serviciile de bază pentru populație. Calitatea a fost adeseaconsideratăa fiunuldintreaspecteleesențialecarenecesităreglementărialemaimultorinstituțiidinsectorulprivat.Sectorulprivatesteadeseacondusdeorientareacătreprofitsi,prinurmare,sepoatepresupuneafiunuldintremotivelecreșteriicosturilorserviciilorde asistență medicală în India. Rolul calității în escaladarea costurilor medicale rămânediscutabil.

Metodologiașidesignulstudiului

Figura 5.1. Speranța de viață vs. cheltuielile în sănătate la nivel global

312

Se poate observa în Figura 5.1. că, speranța de viață de 76,9 ani, situează Cuba pe locul 28 în lume, chiar în spatele SUA. Cu toate acestea, cheltuielile per persoană pentru asistența medicală sunt dintre cele mai mici din lume, de 186 dolari sau aproximativ 1/25 din cheltuielile Statelor Unite. Abilitatea țărilor în utilizarea optimă a resurselor determină capacitatea lor de a-și îmbunătăți rezultatele de sănătate.

Este posibil ca rezultatele mai bune ale îngrijirilor de sănătate (și a calității generale de asistență medicală) sa fie îmbunătățite fără a crește cheltuielile de asistență medicală? Pentru o națiune, răspun-sul constă în capacitatea sa de a utiliza optim resursele și în a maxi-miza rezultatele. Rolul sectorului public și al guvernului în îmbună-tățirea stării de sănătate a populației sale este crucial. Rezervele de apa potabilă, conștientizarea stării de sănătate, salubritatea, dispo-nibilitatea de medicamente esențiale, etc., sunt bunuri publice, care trebuie sa fie furnizate de către guvern.

Sectorul privat din India a evoluat, în primul rând, ca urmare a unei carențe a statului în asigurarea unora dintre serviciile de bază pentru populație. Calitatea a fost adesea considerată a fi unul din-tre aspectele esențiale care necesită reglementări ale mai multor instituții din sectorul privat. Sectorul privat este adesea condus de orientarea către profit si, prin urmare, se poate presupune a fi unul dintre motivele creșterii costurilor serviciilor de asistență medica-lă în India. Rolul calității în escaladarea costurilor medicale rămâne discutabil.

Metodologia şi designul studiului

Această lucrare de cercetare are ca scop înțelegerea implicațiilor calității (așa cum rezultă din diverșii indicatori de calitate identifi-cați mai sus) cu privire la costurile directe suportate de achiziționa-rea de servicii de îngrijire medicală. Această lucrare compară datele de la diferite spitale din India, în vederea aprecierii și determinării dacă o calitate crescută a îngrijirii este asociată cu facturi mai mari ale pacientului.

313

Pentru a înțelege implicațiile asupra costului calității de îngri-jire medicală s-a utilizat revizuirea datelor primare colectate între 2009-2011, de la douăsprezece spitale diferite din sectorul privat din întreaga Indie. Spitalele au fost categorisite ca spitale de îngrijire terțiară (n=3), spitale multidisciplinare (n=4) și spitale de îngrijire secundară (n=5), în funcție de combinația de servicii și de domeniile de interes, care includeau:

• Spitalele terțiare de îngrijire, Cardiologie, Neurologie, Gastroen-terologie, Oncologie și de Reabilitare traumatologică avansata;

• Spitalele de tip multidisciplinar, având specialitățile - Oftal-mologie, Ortopedie, Nefrologie, ORL, Medicina aparatului respirator etc.;

• Spitalele de îngrijire secundară și casele de îngrijire medi-cală. Acestea se concentrează în principal pe Obstetrică-Gi-necologie, Medicină Generală, Chirurgie Generală, Medicină Generală și Pediatrie.

Trebuie remarcat faptul că lista de mai sus de servicii prestate, nu a fost exclusivă, dar indică nivelul de servicii de specialitate avan-sate oferite de către spital. Spitalele de îngrijire terțiară și spitalele de tip multidisciplinar, chestionate în studiu, au prestat servicii de îngrijire secundară, în plus față de serviciile menționate anterior.

Rezultate şi discuţii

Costul mediu de spitalizare pentru aceste instituții a fost evaluat în funcție de diverși indicatori de calitate pentru a identifica o asoci-ere între costul serviciilor de îngrijire medicală și standardele de ca-litate. Costul mediu de spitalizare include numai cheltuielile directe efectuate de către pacient și nu include alte costuri precum pierderi-le cauzate de boală, cheltuielile de călătorie etc.

Costul mediu de spitalizare a fost calculat pe baza veniturilor generate de spital, pe o perioadă precedentă de șase luni, deoarece facturile individuale ale pacienților nu au putut fi evaluate. Venitu-rile generate de spital sunt orientative pentru cheltuielile efectuate de către pacienți. Cu toate acestea, componentele veniturilor totale

314

ale spitalului au fost diferite de la un spital la altul. Unele spitale (din cadrul sondajului), au asigurat servicii de sprijin precum cantina și farmacia, în timp ce altele au externalizat aceste servicii și astfel nu se reflectă în veniturile directe ale spitalului. În astfel de situații, vân-zările farmaciei și ale cantinei au fost încorporate separat pentru a oferi o estimare comparativă.

Nu au fost realizate sondaje separate privind satisfacția pacienți-lor. Datele deja existente, corespunzătoare aceluiași interval de timp, au fost colectate, codificate și comentariile au fost clasificate pentru a reflecta opinia pacienților despre parametrii specifici.

Limitele studiului

1. Au fost evaluate cincisprezece spitale diferite cu număr diferit de paturi, cu facilități diferite și cu servicii mixte. Trebuie remarcat faptul că percepția calității este afectată de o gama largă de factori, incluzând paritatea puterii de cumpărare, statusul educațional și con-știentizarea populației și tendințele asistenței medicale din regiune. Spitalele selectate au fost localizate în regiuni diferite (Mumbay, Delhi și Kolkotta). Aceste diferențe inerente în dinamica populației ar fi pu-tut sa acționeze ca factori de confuzie în analiza studiului.

2. Comparația internă a fost făcută pentru a oferi o imagine re-alista, dar, având în vedere dimensiunea mică a eșantionului pentru o comparație internă, rezultatele nu au putut fi dovedite.

3. Nu există date referitoare la ratele de mortalitate și prin urmare, nu au putut fi folosite pentru a evalua calitatea serviciilor medicale cu referire specifică la rezultatele pacienților.

Rezultatele studiului

Costurile directe ale serviciilor de asistență medicală (în termeni de cost mediu de spitalizare pe pat pe zi) au fost evaluate în funcție de diverșii indicatori de calitate descriși în capitolul 3, care au fost asociați cu calitatea serviciilor de îngrijire medicală. Acest lucru a avut ca scop înțelegerea implicației globale a costurilor asupra cali-tății serviciilor medicale.

315

Valoarea activelor şi impactul asupra costurilor directe de spitalizare

Literatura de specialitate arată că valoarea activelor unei insti-tuții de asistență medicală este direct legată de rezultatele asistenței medicale, în care o valoare mai mare a activelor se asociază cu o cali-tate mai bună a asistenței medicale.

Valoarea activelor în ceea ce privește tehnologia echipamentelor medicale variază, în principal, ca urmare a variației în capacitatea de infrastructură a instituției medicale. Un spital de îngrijire secundară și-a limitat serviciile de diagnosticare și de imagistică (cum ar fi CT, RMN, Imunodozare, etc.), care, la rândul lor, afectează capacitatea medicului de a diagnostica și trata pacientul în mod corespunzător. Mai mult, echipamentele și tehnologia, cum ar fi o unitate de tera-pie intensivă bine echipată, au îmbunătățit șansele de supraviețui-re a pacienților. Acest lucru are un impact direct asupra rezultatului global și are, astfel, o implicație asupra calității îngrijirii medicale. Costul infrastructurii include diferite aspecte, bazate pe dovezi ale spitalului, cum ar fi proiectarea, atmosfera de spital, mobilierul și finisarea instalației. Costul este orientativ, din punct de vedere al dis-ponibilității diverselor facilități cum ar fi apă potabilă, toalete etc.

De asemenea, costurile de funcționare pentru aceste instituții pot varia considerabil în funcție de infrastructură.

În instituțiile cu o instalație de climatizare centralizată, consu-mul mediu de energie pe pat și pe zi s-a constatat că ar fi de aproxi-mativ 80 de unități, în timp ce în instituții fără o unitate centralizată, consumul de energie mediu pe pat și pe zi era scăzut pană la 25 de unități. O unitate centralizată joacă un rol esențial în îmbunătățirea experienței pacientului, oferind confort, dar, de asemenea, joacă un rol crucial în controlul ratei infecțiilor care, la rândul lor, au un im-pact direct asupra rezultatului și a calității îngrijirilor.

Tabelul 5.2. oferă estimări medii pentru costul infrastructurii și pentru costul mediu per internare în spital. La calculul costurilor es-timate al tehnologiei medicale, estimările s-au bazat pe foile financi-are ale spitalului, care au inclus și amortizarea.

316

Tabelul5.2.Valoareaindicativaaactivelorversusvenitme-diupepat(n=12)Tipul de spital Costul infrastructurii

/pat în milioane Rupii Indiene (INR) (Deviaţie standard)

Costul tehnologiei medicale / pat în milioane INR (Deviaţie standard)

Costul mediu de spitalizare pe zi în INR (Deviaţie standard)

Îngrijiri terțiare 4.6 (0.3) 0.44 ( 0.054) 14,167 (1527.5)Multidisciplinare 3.225 (0.263) 1 (0.141) 9,075 (1281.6)Îngrijiri secundare 1.36 (0.114) 1.7 (0.1) 1,680 (238.7)

Coeficientul de corelare Pearson Liner pentru costul infrastruc-

turii versus costul mediu de spitalizare a fost R = 0.975. Figura 5.2. arată că valorile mai mari ale activelor au fost legate de costuri mai mari de spitalizare. Valoarea activelor unei instituții de asistență me-dicală este considerată un indicator de calitate și o valoare mai mare a activelor, fiind asociată cu o calitate mai bună a asistenței medicale. Rezultatele acestui studiu indică faptul că costul de spitalizare crește cu valoarea activelor globale ale instituției de asistență medicală.

268  

Figura5.2.Relațiadintrevaloareaactivelorspitaluluișicostulspitalizării

Indicatoriaiforțeidemuncășicosturiledirectedespitalizare

Forțademuncădindiferiteinstituțiivariazăînfuncțiedecomplexitateaserviciilordeîngrijiri medicale oferite. Deși unele studii din Statele Unite ale Americii au arătat căîncadrareacupersonalnupoate fi consideratacăomăsurăacalitățiide îngrijire,dovezidin alte studii indică faptul că încadrarea cu personal afectează tiparele morbidității înspitale și, prin urmare, este omăsură esențială de calitate. Pentru prezentul studiu, ampresupuscăîncadrareacupersonaljoacăunrolimportantîncalitateaasistențeimedicale,cu toate că, analizareaprin comparațieaparametrilordepersonaldindiferite spitale cudiferitematrici instituționale nu poate oferi o imagine rațională și realistă. Prin urmare,aceastaevaluaretrebuiesăsebazezepecomparareainternăatreicategoriidespitalecarefac obiectul studiului. Relația este prezentata in Figura 5.3, care descrie în mod clar căcostul mediu de spitalizare pe pat și pe zi este legat de raportul asistențe per pat.CoeficientuldecorelațiePearsonLinerpentruspitalesecundareafost‐0,15,pentruspitalemultidisciplinareafost‐0.19șipentruspitaleleterțiareafost‐0.5.

Figura 5.2. Relația dintre valoarea activelor spitalului și costul spitalizării

317

Indicatori ai forţei de muncă şi costurile directe de spi-talizare

Forța de muncă din diferite instituții variază în funcție de complexi-tatea serviciilor de îngrijiri medicale oferite. Deși unele studii din Statele Unite ale Americii au arătat că încadrarea cu personal nu poate fi con-siderata că o măsură a calității de îngrijire, dovezi din alte studii indică faptul că încadrarea cu personal afectează tiparele morbidității în spita-le și, prin urmare, este o măsură esențială de calitate. Pentru prezentul studiu, am presupus că încadrarea cu personal joacă un rol important în calitatea asistenței medicale, cu toate că, analizarea prin comparație a parametrilor de personal din diferite spitale cu diferite matrici instituți-onale nu poate oferi o imagine rațională și realistă. Prin urmare, aceasta evaluare trebuie să se bazeze pe compararea internă a trei categorii de spitale care fac obiectul studiului. Relația este prezentata in Figura 5.3, care descrie în mod clar că costul mediu de spitalizare pe pat și pe zi este legat de raportul asistențe per pat. Coeficientul de corelație Pearson Li-ner pentru spitale secundare a fost -0,15, pentru spitale multidisciplina-re a fost -0.19 și pentru spitalele terțiare a fost -0.5.

269  

Figura5.3.Raportuldintreasistențeperpatversuscostulmediualspitalizăriiperzi/pat

Diferitestudiiauindicatfaptulcăunraportasistențeperpatmaimarereducenumăruldeziledespitalizare,cuimpactasupracosturilorasistențeimedicale.Deșiacestestudiiaucalculatcosturiledespitalizareînceeacepriveștereducereadurateimediidespitalizare,cererea scăzută pentru terapie intensivă reduce, de asemenea, costurile de spitalizare înmodsemnificativ.Aceastareitereazăconcluziileacestuistudiucareaobservatocorelațienegativăîntreraportulasistențeperpatșicostulmediudespitalizare.Corelațianegativăafost,deasemenea,observatăatunci cândraportulpersonal fațădenumărulpaciențilorafost comparat cu costurile de spitalizare. Acest lucru implică faptul că un raport crescutpacient – asistențe (sau personal) tinde să reducă costurile de spitalizare, totodatăîmbunătățindcalitateaserviciilordeîngrijiremedicală.

La evaluarea forței de muncă desfășurată în instituțiile de asistență medicală, alțiparametri de bază care trebuie să fie evaluați sunt formarea de bază și de calificare apersonalului.Încontextulindian,spitaleleauasistențemedicaledesemnate,darcelormaimultedintreacestealelipseștegraduldeformareprofesionalăsaucalificarea.Oproporțiemai mare a personalului calificat este un indicator de calitate mai înaltă a serviciilormedicalefurnizate,proporțiilefiinddescriseînFigura5.4.

Ocorelațienegativăsimilarăafostobservatăatuncicândcosturiledespitalizareaufostcomparatecuprocentuldepersonalmedicalcalificatdinspital.

Figura 5.3. Raportul dintre asistențe per pat versus costul mediu al spitalizării per zi/pat

318

Diferite studii au indicat faptul că un raport asistențe per pat mai mare reduce numărul de zile de spitalizare, cu impact asupra costu-rilor asistenței medicale. Deși aceste studii au calculat costurile de spitalizare în ceea ce privește reducerea duratei medii de spitalizare, cererea scăzută pentru terapie intensivă reduce, de asemenea, cos-turile de spitalizare în mod semnificativ. Aceasta reiterează conclu-ziile acestui studiu care a observat o corelație negativă între raportul asistențe per pat și costul mediu de spitalizare. Corelația negativă a fost, de asemenea, observată atunci când raportul personal față de numărul pacienților a fost comparat cu costurile de spitalizare. Acest lucru implică faptul că un raport crescut pacient – asistențe (sau per-sonal) tinde să reducă costurile de spitalizare, totodată îmbunătă-țind calitatea serviciilor de îngrijire medicală.

La evaluarea forței de muncă desfășurată în instituțiile de asis-tență medicală, alți parametri de bază care trebuie să fie evaluați sunt formarea de bază și de calificare a personalului. În contextul in-dian, spitalele au asistențe medicale desemnate, dar celor mai multe dintre acestea le lipsește gradul de formare profesională sau califi-carea. O proporție mai mare a personalului calificat este un indica-tor de calitate mai înaltă a serviciilor medicale furnizate, proporțiile fiind descrise în Figura 5.4.

O corelație negativă similară a fost observată atunci când costu-rile de spitalizare au fost comparate cu procentul de personal medi-cal calificat din spital.

319

270  

Figura5.4.Procentulpersonaluluimedicalcalificatversuscostulmediudespitalizarepe

zișipepatdespital

Acreditareașiasigurareacalitățiișicosturiledirectedespitalizare

În India, Consiliul Național de Acreditare a Spitalelor și Instituțiilor de Îngrijiri deSănătate este organizația non‐profit care acreditează spitalele ce respectă anumitestandardedecalitate.Procesuldeacreditareestevoluntariarlipsadecertificarenuimplicăo calitate generală slabă a serviciilor de asistență medicală a instituției, cu toate căacreditarea standardizează anumite protocoale de calitate care influențează calitateaasistențeimedicale. Unele spitale din India optează pentru acreditarea de către ComisiaMixtă Internațională (CMI) pentru a atrage turiști medicali. Ghidurile de practică aleConsiliuluiNaționaldeAcreditareaSpitalelorsuntsimilarecucelealeCMI,cuodiferențăpebazădecostșideflexibilitategenerală.

De asemenea, anumite spitale optează pentru certificare ISO, care, spre deosebire deacreditare, este un sistem de asigurare a calității. Similar cu acreditarea, lipsă decertificarea ISO nu implică o slabă calitate, dar aceasta subliniază angajamentul deorganizarepentruaoferiserviciidecalitatebeneficiarilorsăi.Analizadatelorspitalelorcușifărăacreditareaarătatovariațiemicăacostuluiserviciilordeîngrijiremedicală(Figura5.5).

Figura 5.4. Procentul personalului medical calificat versus costul mediu de spitalizare pe zi și pe pat de spital

Acreditarea şi asigurarea calităţii şi costurile directe de spitalizare

În India, Consiliul Național de Acreditare a Spitalelor și Instituți-ilor de Îngrijiri de Sănătate este organizația non-profit care acredi-tează spitalele ce respectă anumite standarde de calitate. Procesul de acreditare este voluntar iar lipsa de certificare nu implică o cali-tate generală slabă a serviciilor de asistență medicală a instituției, cu toate că acreditarea standardizează anumite protocoale de calitate care influențează calitatea asistenței medicale. Unele spitale din In-dia optează pentru acreditarea de către Comisia Mixtă Internațio-nală (CMI) pentru a atrage turiști medicali. Ghidurile de practică ale Consiliului Național de Acreditare a Spitalelor sunt similare cu cele ale CMI, cu o diferență pe bază de cost și de flexibilitate generală.

De asemenea, anumite spitale optează pentru certificare ISO, care, spre deosebire de acreditare, este un sistem de asigurare a calității. Similar cu acreditarea, lipsă de certificarea ISO nu implică

320

o slabă calitate, dar aceasta subliniază angajamentul de organizare pentru a oferi servicii de calitate beneficiarilor săi. Analiza datelor spitalelor cu și fără acreditare a arătat o variație mică a costului ser-viciilor de îngrijire medicală (Figura 5.5).

271  

Figura5.5.AcreditareașicosturiledeasistențamedicalăAnaliza rezultatelor a fost bidimensională. Pentru spitale de îngrijire secundară,

acreditarea a dus la creșterea costurilor serviciilor de îngrijire medicală, produsă denecesitateadeaseconformacudiferitecerințeobligatorii.Lacealaltăextremă,acreditareapentruspitalelede îngrijireterțiarăaajutat lareducereacosturilordeasistențamedicalăîntr‐omăsurăconsiderabilă,datorităprocedurilorșipoliticilorstandardizate.Prinurmare,în special pentru spitalele mari, rolul acreditarii s‐a dovedit benefic în îmbunătățireacalitățiiasistențeimedicaleșicosturilorrelativaccesibile.

Experiențapacientuluișicosturiledirectedespitalizare

Datele din sondaje privind satisfacția pacientului realizate pe plan intern, la celedoisprezece spitale incluse în studiu, au fost codificate și integrate pentru a evaluasatisfacția pacientului pe trei categorii de bază, incluzând calitatea personaluluimedical,infrastructura și rentabilitatea. Figura 5.6. sugerează relația dintre costul mediu despitalizareșiexperiențaglobalăapacientului(folosindanchetadesatisfacțieapacientului).

Analiza relevăoasociereclară între indicelesatisfacțiapacientului și costulmediudespitalizare.Trebuie remarcat faptul că satisfacțiapacientuluiesteoevaluaresubiectivăacalității îngrijirii,darestecruciala în înțelegereadeficiențelor în furnizareaserviciilor.Lacomparareadatelorlanivelintern,ocorelațiepozitivăafostobservatăpentruserviciiledeîngrijire secundară cu R = 0.656 în timp ce o corelație intens pozitivă a fost observatăpentruspitalemultidisciplinareșispitaleteritorialelaR=0.97și,respectiv,0.923.

Figura 5.5. Acreditarea și costurile de asistența medicală

Analiza rezultatelor a fost bidimensională. Pentru spitale de în-grijire secundară, acreditarea a dus la creșterea costurilor serviciilor de îngrijire medicală, produsă de necesitatea de a se conforma cu diferite cerințe obligatorii. La cealaltă extremă, acreditarea pentru spitalele de îngrijire terțiară a ajutat la reducerea costurilor de asis-tența medicală într-o măsură considerabilă, datorită procedurilor și politicilor standardizate. Prin urmare, în special pentru spitalele mari, rolul acreditarii s-a dovedit benefic în îmbunătățirea calității asistenței medicale și costurilor relativ accesibile.

Experienţa pacientului şi costurile directe de spitalizare

Datele din sondaje privind satisfacția pacientului realizate pe plan intern, la cele doisprezece spitale incluse în studiu, au fost codi-ficate și integrate pentru a evalua satisfacția pacientului pe trei cate-

321

gorii de bază, incluzând calitatea personalului medical, infrastructu-ra și rentabilitatea. Figura 5.6. sugerează relația dintre costul mediu de spitalizare și experiența globală a pacientului (folosind ancheta de satisfacție a pacientului).

Analiza relevă o asociere clară între indicele satisfacția pacien-tului și costul mediu de spitalizare. Trebuie remarcat faptul că satis-facția pacientului este o evaluare subiectivă a calității îngrijirii, dar este cruciala în înțelegerea deficiențelor în furnizarea serviciilor. La compararea datelor la nivel intern, o corelație pozitivă a fost obser-vată pentru serviciile de îngrijire secundară cu R = 0.656 în timp ce o corelație intens pozitivă a fost observată pentru spitale multidisci-plinare și spitale teritoriale la R = 0.97 și, respectiv, 0.923.

Figura 5.6. Costul mediu de spitalizare versus percepția generală a pacientului

Concluzii

Costul asistenței medicale depinde de o serie de factori care includ afecțiunea, asigurarea de sănătate, vârsta individului etc. În plus, costurile de asistență medicală sunt influențate de alți factori instituționali, și anume mixul de servicii, modalitățile de tratament,

322

imaginea de marcă a instituției etc. În timp ce definirea calității îngri-jirilor este dificilă și subiectivă, parametrii de calitate pot fi utilizați pentru a evalua calitatea generală a serviciilor de îngrijiri medicale.

Studiile au arătat că există o asociație nonliniară în formă de U între calitate și costurile de spitalizare. Acest lucru implică faptul că pentru calitate scăzută prețul va fi scăzut și pe măsură ce crește calitatea, costurile de spitalizare cresc obligatoriu. Cu toate acestea, gene-ralizarea concluziilor acestui studiu în toate contextele poate conduce la interpretări greșite, în măsura în care metodologia a uti-lizat doar interviuri și opiniile pacienților. Într-un alt studiu efectuat în Statele Unite, s-a observat că nu există nici o legătură între nivelul de satisfacție a pacienților și cheltuielile efectuate pentru serviciile de asistență medicală. Luând exemplu din lecția Statelor Unite ala Americii și a Cubei, utilizarea optimă a resurselor joacă un rol crucial în controlul costurilor într-o instituție de asistență medicală.

Indicatorii de calitate și anume proporția forței de munca, in-frastructura și valoarea activelor, acreditarea și procedurile de con-trol al calității pot fi utilizate pentru a stabili calitatea serviciilor me-dicale. Anchetele de satisfacție a pacientului joacă, de asemenea, un rol crucial în evaluarea calității asistenței medicale oferite de către instituțiile de asistență medicală. Pacienții apreciază calitatea mai înaltă a serviciilor de îngrijiri medicale. Deși mai multe organizații utilizează rapoarte de satisfacție a pacientului pentru a evalua ca-litatea serviciilor de îngrijire medicală, concluziile de multe ori nu sunt foarte convingătoare. Pacienții sunt, de multe ori, considerabil părtinitori în raportarea gradului de satisfacție, în funcție de diverși factori, inclusiv afecțiunea lor de bază, etnie, vârsta, ameliorarea afecțiunii etc. Cu toate acestea, o evaluare atentă și adecvată a son-dajelor de satisfacție a pacientului ar putea, de asemenea, acționa ca un indicator vital de calitate putând oferi perspective în sensul ame-liorării. Deși alți factori, cum ar fi ratele mortalității standardizate a bolilor, pot fi utilizate, dar aplicarea lor este limitată din cauza unor probleme tehnice și limitări statistice.

Valoarea activelor spitalelor, ceea ce implică infrastructura, teh-nologia echipamentelor medicale, facilități de bază și servicii supli-mentare oferite, joacă un rol crucial în costurile de spitalizare.

323

Acest studiu arată că cu cât valoarea activelor este mai mare, cos-tul mediu de spitalizare crește. Rapoartele indică faptul că spitale-le cu unități de aer condiționat centralizate sunt asociate cu costuri mai mari de spitalizare.

Raportul asistențe medicale/pacient și raportul personal/pat influențează, de asemenea, calitatea îngrijirilor. Deși poate părea că personalul numeros ar crește costul de asistență medicală suportat de către pacient, rezultatele studiului indică altfel. Nivelul mai mare al raportului numărului de personal/paturi, duce la furnizarea de în-grijiri de mai înaltă calitate, care, la rândul lor, reduc durata medie de spitalizare și, prin urmare, costurile de spitalizare. Valori crescute ale raportului personal per pat reduc nevoia de servicii de îngrijire intensivă și asistarea cu echipament medical, care, la rândul său, re-duce costurilor de spitalizare.

S-a observat, de asemenea, că acreditările și sistemele de asigu-rare a calității reduc costul mediu de spitalizare. Acest lucru indică, în mod clar, faptul că acreditările și sistemele de asigurare a calității ajută la simplificarea funcțiilor și proceselor spitalelor, minimizează pierderile și, prin urmare, ajută la îmbunătățirea calității și reduce-rea costurilor îngrijirilor.

Astfel, o mai bună calitate a îngrijirilor implică costuri mai mari având în vedere costurile necorporale, inclusiv zile-om pierdute din cauza morbidității sau ani de viață pierduți din cauza mortalității premature, calitatea slabă a serviciilor crește, de fapt, costul total al serviciilor de asistență medicală.

Conform celor mai recente estimări ale Organizației Centrale de Statistică, venitul pe cap de locuitor în India este de 46,492 INR, ceea ce reprezintă cu 14,5% mai mult decât estimările din anul precedent. Conform Raportului Dezvoltării Umane, 2009 al PNUD, venitul estimat în dolari SUA a fost 2753 dolari (ajustat la paritatea puterii de cumpărare). Cheltuielile publice în domeniul asistenței medicale au fost de aproximativ 21 dolari per locuitor (ajustat la paritatea puterii de cumpărare), ceea ce implică faptul că, cheltuielile totale privind asistența medicală au fost de aproxi-mativ 140 dolari per locuitor (ajustat la paritatea puterii de cum-părare).

324

Aceasta lucrare încearcă să răspundă la această întrebare, prin evaluarea diverșilor indicatori de calitate și asocierea lor cu costuri de spitalizare. Rezultatele au indicat rolul fiecărui indicator speci-fic în costul de spitalizare, dar nu reușesc să răspundă la această în-trebare pertinentă. Diverși indicatori de calitate evaluați în studiu au impact cu diferite grade de intensitate asupra calității generale a îngrijirilor. Acest lucru face dificil de estimat contribuția fiecărui indicator specific pentru calitatea de îngrijire, ceea ce duce la eșecul înțelegerii asocierii generale a calității asistenței medicale și a costu-rilor de spitalizare.

Întrebări:1. Care este legătura dintre costul și cererea pentru servicii

de sănătate?2. Care sunt indicatorii utilizați pe parcursul studiului pentru

evaluarea calității îngrijirilor medicale?3. Numiți parametrii conform cărora pacienții apreciază ca-

litatea îngrijirilor într-o instituție medicală.4. Numiți factorii care influențează asupra costurilor servici-

ilor medicale.5. Implică o calitate mai înaltă a serviciilor medicale, costuri

ridicate pentru prestarea acestor servicii? Argumentați răspunsul în conformitate cu rezultatele studiului.

6. Modelați o corelație similară dintre costuri și calitatea ser-viciilor medicale pentru Republica Moldova.

325

ANEXA 6

STUDIUDECAZEvaluarea opţiunilor pentru

îmbunătăţirea măsurilor de prevenire şi depistare precoce a cancerului

mamar şi de col uterin in Republica Moldova9

Descriereaproblemei

Conform datelor oferite de Institutul Oncologic, circa 43000 de persoane din Republica Moldova trăiesc cu diagnosticul de cancer în prezent, iar peste 5600 de bolnavi decedează anual din această cauză, maladiile oncologice constituind cea de-a doua cauză princi-pală a mortalității din țară, după maladiile cardiovasculare, fiind o problemă prioritară pentru sistemul sănătății.

Serviciul de asistență oncologică din Republica Moldova se con-fruntă curent cu un șir de probleme legate de finanțare, organizare ineficientă, exodul masiv al cadrelor, motivarea redusă a personalului medical, și altele, care de rând cu practicile învechite, duc la accesul scăzut al populației și calitatea insuficientă a serviciilor medicale ofe-rite. Se atestă și unele elemente pozitive, cum ar fi creșterea accesului financiar al populației, ca urmare a extinderii volumului de servicii oncologice în pachetul de bază de asigurări medicale, sau calificarea adecvată a specialiștilor din sistem. Cu toate acestea, eforturile medi-cilor, care sunt implicați în special la etapa de tratament, nu sunt des-tule pentru a obține îmbunătățirea indicatorilor cu privire la maladiile oncologice. Insuficiența și ineficiența măsurilor de profilaxie și depis-

9 Guvernul RM, „Ghid metodologic pentru analiza ex-ante a impactului politicilor publice”, Vol. III

326

tare precoce, duc la o incidență mărită și depistarea cazurilor noi de cancer în stadii avansate, care în consecință măresc povara maladiilor oncologice asupra populației și a sistemului sănătății.

Rolul asistenței medicale primare în depistarea precoce a cance-rului a fost stabilit in cadrul Programului Unic de Asigurări Medica-le in anul 2007, iar indicatorii de depistare a stărilor precanceroase și a cancerului in stadiile incipiente au fost incluși ca și indicatori de performanță a activității medicilor de familie. In perioada ani-lor2001-2004 circa 70% dintre medici de familie au fost instruiți in depistarea precocea cancerului.

La nivel de asistență oncologică specializată există unele lacune de tehnologii pentru diagnosticul paraclinic și tratament din cauza lipsei echipamentelor moderne. Lipsesc sau sunt învechite unele utilaje și echipamentele medicale necesare pentru diagnosticul pre-coce (aparate ecografice, mamografe, colposcoape, analizatoare cli-nico-biochimice și imunologice, microscoape, aparate de diagnostic endoscopic, seturi de instrumente pentru biopsie). Nu sunt elabo-rate și aprobate încă ghiduri și protocoale clinice pentru nozologiile date. De asemenea, au o acoperire insuficientă serviciile de suport psihosocial, educație a pacientului și îngrijiri la domiciliu. Sistemul de monitorizare și evaluare este dezvoltat nesatisfăcător la etapa de introducere a datelor și analiza acestora. Majoritatea datelor sunt prezentate pe hârtie și este dificilă generarea unor rapoarte analitice care ar permite evaluarea performanței și a progreselor realizate. În IMSP IO există un Cancer-Registru Național, însă care necesită refor-mare și susținere tehnologică.

Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), 80% dintre neoplasme sunt determinate de factorii de risc externi și de aceea pot fi prevenite.

Cercetările au stabilit că cel mai frecvent sunt implicați factorii determinați de stilul de viață (tutun, alcool, dietă, sedentarism, ex-punere la soare etc., factori legați de anumite ocupații, infecții (HPV, HBV/HBC, H. Pylori), factori sexuali și reproductivi (vârsta la pri-ma naștere, vârsta la debutul sexual și parteneri multipli, utilizarea estrogenilor in menopauză, etc.). În Republica Moldova factorii de risc pentru cancer cu o pondere înaltă sunt: tabagismul, consumul

327

excesiv de alcool, obezitatea și alimentarea irațională, consumul in-suficient de produse vegetale, activitate fizică limitată, expunerea la cancerigeni, la radiații, etc. O mare parte a populației adulte (51% dintre bărbați și 7% dintre femei) fumează, iar majoritatea (81% bărbați și 59% femei) consumă alcool în mod curent, în medie 3 bă-uturi standard/ocazie la bărbați și 2 băuturi/ocazie la femei. În rân-durile tinerilor cu vârsta de 15-24 ani, 40.1% au fumat sau fumează, iar 59% dintre cei care au consumat alcool in ultimul an au băut la o singură ocazie mai mult de 6 pahare.

Deși incidența prin cancer în Republica Moldova este la un nivel mai jos decât media europeană, numărul cazurilor noi înregistrate sunt în creștere continuă, acesta fiind un semnal alarmant pentru sistemul sănătății. Astfel, doar în ultimii 9 ani, incidența prin cancer a crescut de la 140 cazuri noi per 100 mii populație în 2001, la 177 în 2003, 193 în 2005 și 226 în 2009. S-ar putea, însă, ca cifrele reale ale incidenței să fie mai înalte, fiind vorba despre un sistem de rapor-tare ineficient. Pe primul loc după incidență îl are cancerul glandei mamare (48.4 cazuri noi la 100 mii populație), urmat de cancerul colonului și al rectului (28.9), pulmonar (23.0), piele (22.0) și colul uterin (17.8 cazuri la 100000).

Cifrele prevalenței cancerului sunt de asemenea înalte. Astfel, prevalența totală prin toate tipurile de cancer a crescut de la 1040 cazuri la 100 mii populație în 2005, la 1205 cazuri în 2009. Deși prevalența prin cancer este sub nivelul mediu al regiunii europene a OMS, aceasta constituie o povara destul de înaltă asupra populației Republicii Moldova.

În timp ce ratele incidenței și a prevalenței, deși constituie o pro-blemă majoră de sănătate publică, se află sub nivelul mediei europe-ne, nivelul mortalității prin cancer în Republica Moldova este mult mai înalt. Conform datelor OMS, rata standardizată a mortalității (RSM) în Republica Moldova (2008) pentru toate tipurile de cancer la persoane sub 65 ani, a constituit 96.3 decese la 100 mii populație, ceea ce depășește cu mult cifrele înregistrate în UE (75), sau regiu-nea Europeană a OMS (79.5). Media RSM pentru CSI este, de aseme-nea, mai joasă în comparație cu Republica Moldova, constituind 88.4 decese la 100 mii populație.

328

Dacă analizăm separat rata standardizată a mortalității pentru toate vârstele, la anumite tipuri de cancer, putem observa un alt ta-blou. De exemplu în Republica Moldova RSM pentru cancerul glandei mamare și cancerul colului uterin sunt unele din cele mai înalte în comparație cu țările de referință, constituind 26 și 9 decese respec-tiv la 100 mii populație. Doar în România RSM pentru cancerul colu-lui uterin este mai mare (14 decese la 100000 populație). Cancerul pulmonar, care este pe primul loc după numărul de decese in Repu-blica Moldova, are o rată standardizata a mortalității, care este mult mai joasă in comparație cu țările de referință.

Conform datelor oferite de Institutul Oncologic pentru 2009, cele mai frecvente cauze de deces sunt provocate de cancerul pulmonar (852 decese), urmat de cancerul colonului și rectului (740), cancerul stomacal (503) și cancerul glandei mamare (483 decese). Totodată, cancerul glandei mamare are cea mai înaltă rată a mortalității (26 per 100 mii populație feminină), în comparație cu alte localizări, care afectează ambele sexe, cum ar fi cancerul pulmonar (23.9), cancerul colonului și rectului (20.8), cancerul stomacal (14.1 decese per 100 mii populație). Se atestă o creștere continuă a numărului de decese cauzate de cancer în ultimii ani. Astfel, numărul total de persoane decedate din cauza neoplasmelor maligne în 2005 a constituit 5172 persoane, care a crescut continuu, ajungând în 2009 la cifra de 5658 persoane decedate. Aproximativ o treime din pacienții decedați din cauza cancerului, sunt persoane de vârstă reproductivă.

Un alt aspect important în descrierea situației cu referire la afec-țiunile oncologice este rata de supraviețuire și anume rata relativă de supraviețuire de cinci ani pentru pacienții diagnosticați cu can-cer. „Rata relativă de supraviețuire de 5 ani” descrie raportul dintre proporția pacienților cu o afecțiune, care sunt în viață la cinci ani după diagnosticarea maladiei sale și proporția populației generale de sexul și vârsta corespunzătoare care sunt în viață după cinci ani. De regulă, ratele relative de supraviețuire la cinci ani ale cancerului sunt plasate sub nivelul de 100%, reflectând mortalitatea excesivă în rândul pacienților oncologici comparativ cu populația generală.

Studiul de fezabilitate a Institutului Oncologic din 2010, arată că rata de supraviețuire de 5 ani a pacienților cu cancer din Republica

329

Moldova este mult mai joasă în comparație cu alte țări europene (Fi-gura 7). Astfel, ratele relative de supraviețuire de 5 ani pentru can-cerul mamar (41%), cervical (26%), uterin (50%) și prostată (27%) sunt net inferioare in comparație cu alte țări europene. Mediile eu-ropene constituie 79%, 63%, 76% și 76% respectiv pentru aceleași localizări ale cancerului. Longevitatea vieții pacienților cu aceste ti-puri de cancer depinde în primul rând de diagnosticarea precoce și tratamentul efectiv, iar datele de mai sus arată că în Republica Mol-dova există rezerve mari pentru îmbunătățirea măsurilor adecvate de depistare precoce și tratament calitativ a patologiilor oncologice.

Totodată, ratele de supraviețuire excesive față de cele europene pentru cancerul cu localizare cap/gât și pulmoni, vorbește mai de-grabă de o problemă legată de colectarea datelor și raportare.

Faptul că in Republica Moldova incidența neoplasmelor maligne este mult mai redusă în comparație cu țările dezvoltate din Europa, pe de o parte, iar rata mortalității este mai înaltă, denotă că acțiunile de depistare precoce și tratament sunt mai puțin eficiente sau sub-dezvoltate. Cu cât stadiul de depistare a cancerului este mai avansat, cu atât mai nefavorabil este rezultatul tratamentului și pronosticul, iar șansa de supraviețuire a pacientului de cinci și mai mulți ani mai redusă.

Prin urmare, diagnosticul tardiv al cancerului în Republica Mol-dova este unul dintre factorii principali care duc la o mortalitate ex-cesivă și rate de supraviețuire reduse.

Raportul de activitate al Ministerului sănătății pentru anul 2007, pe lângă ratele de depistare precoce sub nivelul dorit, mai elucidea-ză și variații mari ale ratelor de depistare precoce raportate la nivel raional, care posibil contribuie la discrepanțe și pune la îndoială ve-ridicitatea indicatorilor de mortalitate și supraviețuire a bolnavilor cu cancer la nivel național. Analiza comparativă a ratelor de diagnos-ticare precoce dintre Republica Moldova și Canada, arată diferențe enorme în defavoarea țării noastre. Aceste diferențe ne vorbesc în primul rând despre insuficiența măsurilor de depistare precoce.

În urma celor expuse și în contextul elaborării programului nați-onal de control al cancerului, Ministerul Sănătății își propune soluți-onarea următoarei probleme: în conformitate cu datele statistice

330

existente, aproape jumătate dintre cazurile de cancer mamar şi de col uterin sunt diagnosticate în stadii avansate, iar lipsa măsurilor eficiente de prevenire şi depistare precoce duc la creşterea continuă a incidenţei şi menţinerea unui nivel înalt al mortalităţii prin cancer.

Arborele problemei este reprezentat în Anexa 1.

Politicileexistente

Un șir de documente de politici și planificare strategice enunță problemele legate de povara maladiilor oncologice asupra populați-ei și a sistemului sănătății din Republica Moldova, și propun măsuri de ameliorare a situației existente. Unul dintre obiectivele stipulate în Programul de activitate al Guvernului Republicii Moldova „Inte-grarea Europeană: Libertate, Democrație, Bunăstare” 2009-2013, și planul de realizare al acestuia, este „Creșterea nivelului de respon-sabilitate a cetățenilor pentru propria sănătate prin propagarea și cultivarea unui mod sănătos de viață, lupta consecventă cu fumatul și alcoolismul”. Acțiunile propuse include elaborarea programelor naționale de reducere a impactului acestor maladii asupra sănătății.

Programul de stabilizare și relansare economică a Republicii Moldova pe anii 2009-2011 conține acțiuni pe termen mediu legate de atragerea resurselor financiare suplimentare din partea comuni-tății donatorilor pentru finanțarea deficitului programelor esențiale in domeniul sănătății publice. Aceste resurse suplimentare ar veni in susținerea autorităților publice în condițiile crizei economice exis-tente cu care se confruntă Republica Moldova.

În prezent Ministerul Sănătății elaborează un program complex de control al cancerului. Noul program va conține mai multe com-ponente, inclusiv măsuri de profilaxie și depistare precoce ale can-cerului, îmbunătățirea diagnosticului și a tratamentului, îngrijiri paliative pentru pacienții cu cancer, care nu răspund la tratament, și fortificarea capacităților personalului medical. Programul are drept scop mărirea ratei de depistare precoce și îmbunătățirea indicato-rilor epidemiologici ai cancerului, cum ar fi reducerea incidenței și mortalității. Măsurile profilactice cuprind sporirea nivelului de cu-

331

noștințe privind factorii de risc și semnalele de alarmă ale canceru-lui în rândul populației generale, profilaxia specifică prin vaccinarea adolescentelor contra virusului papiloma uman (HPV), și alte mă-suri de prevenire. Activitățile legate de fortificarea metodelor de di-agnosticare, tratament și îngrijiri paliative vor duce la îmbunătățirea rezultatului tratamentului, reducerea suferințelor și îmbunătățirea calității vieții pacienților cu cancer în stadii avansate.

Practicilecurente

În prezent, în cadrul sistemului sănătății sunt întreprinse un șir de acțiuni profilactice îndreptate spre prevenirea și depistarea pre-coce a maladiilor și îmbunătățirea stării sănătății populației. O mare parte a serviciilor profilactice sunt prestate și finanțate în cadrul asi-gurărilor obligatorii de asistență medicală (AOAM).

Programul unic al AOAM pentru anul 2007, aprobat prin Hotă-rârea de Guvern Nr. 140 din 25.12.2006, cuprinde un șir de servicii profilactice prestate la nivelul asistenței medicale primare (AMP), prestate atât persoanelor asigurate, cât și celor neasigurate în cadrul AOAM. În lista acestor servicii este inclus examenul profilactic anual al glandei mamare pentru femei după vârsta de 20 ani și examinarea ginecologica profilactică a femeilor în vârstă de peste 20 ani, inclusiv prelevarea frotiului pentru examenul citologic o dată la 2 ani. Aces-te măsuri profilactice prin examinarea glandei mamare și examenul citologic al colului uterin, au drept scop prevenirea și depistarea pre-coce, în scopul tratamentului timpuriu, a patologiilor genito-mama-re întâlnite des în rândul femeilor și care au un impact major, consti-tuind o povară atât pentru populație, cât și pentru sistemul sănătății.

În același timp, aceste examene nu pot fi atribuite la acțiuni de screening, din motiv că nu există un program bine organizat de înro-lare și testare a populației țintă, care nu prezintă semne clinice. De asemenea, lipsește un sistem de înregistrare și evidență a femeilor care urmează să fie examinate, frecvența examinărilor și rezultate-le lor. Datele existente la moment cu privire la nivelul de acoperire și rezultatele examinărilor profilactice sunt contradictorii. Conform Centrului Național de Management in Sănătate, care colectează date

332

cu privire la examenul profilactic la nivelul AMP, în 2009 au fost efec-tuate 918 062 examene profilactice la femei. Din păcate nu există informație despre numărul exact al examenelor citologice din totalul examenelor profilactice, sau numărul femeilor cu două sau mai mul-te examene. Din acest motiv, este imposibil să delimităm numărul exact al examenelor citologice unice in scop profilactic. Din darea de seamă despre activitatea serviciului citologic al MS, în 2009 au fost efectuate 221 181 examene citologice ale colului uterin, sau cu 24 056 mai mult decât în 2008, fără a fi indicat numărul examenelor unice. Din totalul examinărilor citologice profilactice raportate au fost depistate 103 cazuri de carcinom, 927 cazuri de leziuni intraepi-teliale, 6245 cazuri de endocervicoză și 34235 cazuri de proces in-flamator.

În perioada 2003-2005, în cadrul proiectului „Promovarea sănă-tății și profilaxia maladiilor”, finanțat de Uniunea Europeană și im-plementat de EPOS Health Consultants și CII Group, a fost desfășurat un program pilot de prevenire a cancerului mamar și de col uterin. Programul a fost organizat în raionul Orhei în rândul femeilor cu vâr-sta cuprinsă între 18 și 64 ani. Scopul programului a fost de a con-tribui la îmbunătățirea de lungă durată a indicatorilor de sănătate și la scăderea ratei mortalității cauzate de cancerul mamar și de col uterin la populația de sex feminin. În cadrul programului au fost or-ganizate o serie de acțiuni, printre care: (i) Instruiri în promovarea sănătății și prevenirea cancerului mamar și de col uterin; (ii) Cam-panii de informare a populației cu privire la promovarea sănătății și prevenirea cancerului mamar și de col uterin; și (iii) Screening-ul pentru depistarea cancerului mamar și de col uterin la populația fe-minină cu vârsta cuprinsă între 18 și 64 ani.

În cadrul programului de screening, desfășurat în raionul Orhei, au fost contactate și invitate 29 000 femei cu vârsta cuprinsă între 18 și 64 ani, dintre care 21 016 au fost supuse examenului citologic al colului uterin și 23210 au fost investigate pentru patologii ale glan-dei mamare. Prin urmare, screening-ul colului uterin a fost efectuat la peste 72% din femei, iar 80% din populația eligibilă a fost supusa screening-ului glandei mamare, astfel, înregistrându-se rate de aco-perire destul de înalte.

333

Din totalul de femei examinate citologic, 7719 au fost diagnosti-cate cu diverse patologii, inclusiv 7345 cazuri de proces inflamator și 374 patologii de col uterin. La 115 dintre femeile cu patologii ale colului uterin au fost identificate patologii precanceroase, la 7 dintre ele – endocervicoză cu suspiciune la cancer, la 8 – leucoplazii, la 288 au fost identificate celule proliferative, și 16 femei au fost diagnos-ticate cu cancer al colului uterin. În urma examenului glandelor ma-mare, 942 de femei au fost diagnosticate cu diverse patologii, dintre care, 670 cu mastoza fibrochistică, 104 cu fibroadenomă mamară, 17 cu chist al glandei mamare, la 126 femei au fost identificate alte patologii benigne, și 25 de femei au fost diagnosticate cu cancer al glandei mamare.

Mai mult de jumătate dintre cazurile de cancer (78%) au fost depistate în stadiile I și II ale maladiei. Astfel, 3 cazuri de cancer al colului uterin au fost diagnosticate în stadiul I și 9 cazuri în stadiul II, din totalul de 16 cazuri. Din numărul total de 25 de cazuri noi de cancer mamar, 7 au fost diagnosticate în stadiul întâi și 13 cazuri în stadiul doi. Aceste rate de diagnosticare precoce sunt net superioare cifrelor existente la nivel național, în lipsa unui program populațio-nal de screening, unde procentul cazurilor noi identificate în stadiul I și II pentru cancerul colului uterin este de 42.6% pentru cancerul colului uterin și respectiv 60.3% pentru cancerul mamar (datele IO).

Experiențaaltorțări

Analiza recentă efectuată de Cochrane Collaboration în 2009, a descris efectul screening-ului cancerului glandei mamare prin mamografie asupra mortalității și morbidității. Această analiză a evaluat în total 8 studii care au cercetat 600000 femei din Suedia, Marea Britanie, Statele Unite și Canada. Patru dintre cele opt studii randomizate au arătat o reducere semnificativă a mortalității prin cancer mamar cu un risc relativ (RR) de 0.75, Intervalul de Confi-dență (IC) 95%. În același timp, trei studii nu au stabilit o asociere dintre screening-ul mamar prin mamografie și mortalitate din cauza cancerului mamar (RR 0.90, IC 95%).

334

Rezultatele analizei au arătat o reducere de 15% a mortalității prin cancer in cazul screening-ului cu utilizarea mamografiei, ceia ce corespunde cu o reducere a riscului absolut de 0.05%.

Un studiu efectuat în Statele Unite în 2009, a demonstrat că scre-ening-ul bienal prin mamografie la femei cu vârsta cuprinsă între 50 și 69 de ani a dus la reducerea medie a mortalității cu 16% (intre 15 și 23 procente) față de lipsa screening-ului.

Aceeași sursă precizează că inițierea screening-ului la vârsta de 40 de ani versus 50 ani, poate reduce mortalitatea prin cancer mamar în medie cu încă 3% (între 1-6 procente), însă consumă mai multe resurse și generează mult mai multe rezultate fals-pozitive. Extinderea categoriei de vârstă a persoanelor țintă după 69 de ani, de asemenea poate contribui neesențial la reducerea mortalității, însă crește substanțial rata supra-diagnosticului.

Există un consens în rândul statelor membre ale UE și al Con-siliului UE în ceea ce privește promovarea și implementarea poli-ticilor de screening al cancerului mamar în baza examenului prin mamografie. În 2007, în cel puțin 26 state membre UE erau deru-late, sau în stadiul incipient de implementare, programe de scree-ning mamar. Astfel, în 22 de state (Austria, Belgia, Cipru, Republica Cehă, Danemarca, Estonia, Finlanda, Franța, Germania, Ungaria, Irlanda, Italia, Luxemburg, Malta, Regatul Olandei, Polonia, Por-tugalia, România, Slovenia, Spania, Suedia, și Regatul Unit al Marii Britanii) există programe populaționale de screening, iar în 4 state (Grecia, Letonia, Lituania, și Slovacia) au fost instituite programe non-populaționale de screening. În statele UE în care există pro-grame de screening populațional, 91% a populației feminine din grupa de vârstă 50-69 de ani a fost înrolată în programe de scree-ning mamar.

Modalitatea de implementare a programelor de screening ma-mar variază. Din cele 26 state membre enumerate, două state au un program cu interval de screening de 3 ani, iar 12 state membre UE au programe de screening pentru populația țintă feminină cu vârsta cuprinsă între 50 și 60 ani. Femeile sub 50 de ani sunt incluse în pro-gramele de screening din opt țări membre, iar femeile peste 69 ani fac parte din grupul țintă în același număr de țări.

335

Datele existente din experiența internațională cu privire la scree-ning-ul cancerului de col uterin prin testul Papanicolau demonstrea-ză o eficacitate sporită a acestui test în reducerea incidenței și a mor-talității. De exemplu, în urma implementării programelor de scree-ning, rata mortalității prin cancerul de col uterin pe termen lung în Islanda a fost redusă cu 80%, iar în Finlanda și Suedia cu 50% și 34% respectiv. Reduceri semnificative ale mortalității au fost înregistrate de asemenea în populații largi din SUA și Canada. Scăderea inciden-ței și a mortalității prin cancer de col uterin este proporțională cu intensitatea screening-ului. Totodată implementarea programelor de screening cervical în unele țări în curs de dezvoltare nu au avut rezultate la fel de bune în ceea ce privește reducerea incidenței și a mortalității prin cancerul de col uterin, una din cauze fiind controlul insuficient asupra calității preluării și examinării frotiurilor.

Potrivit Societății Americane pentru Cancer, screening-ul cance-rului de col uterin la femei cu vârsta de până la 25 de ani nu este justificat din motivul unei prevalențe joase a patologiilor care pot evolua în cancer. De asemenea, screening-ul nu este recomandat la femei cu o vârstă peste 60 de ani, în cazul testelor negative anteri-oare. Testul Papanicolau efectuat regulat poate reduce incidența și mortalitatea prin cancer de col uterin cu până la 80%.

Screening-ul cancerului de col uterin a fost acceptat pe larg în-tr-un șir de țări din întreaga lume. În majoritatea statelor UE sunt derulate sau în curs de dezvoltare programe de screening al cance-rului de col uterin în baza examenului citologic. În prezent, 15 state membre UE (Danemarca, Estonia, Finlanda, Franța, Ungaria, Irlanda, Italia, Regatul Olandei, Polonia, Portugalia, România, Slovenia, Spa-nia, Suedia, și Regatul Unit al Marii Britanii) implementează pro-grame de screening populațional pentru cancerul de col uterin. Alte 12 state membre (Austria, Belgia, Bulgaria, Republica Cehă, Franța, Germania, Greci, Letonia, Lituania, Luxemburg, Slovacia, și Spania) derulează programe de screening non-populațional. Nivelul de aco-perire a populației feminine cu vârsta cuprinsă între 30 și 60 ani pentru programele de screening în derulare variază de la 47% până la 51% având in vedere că unele state nu au programe de screening populațional.

336

Statele membre UE au aprobat intervale diferite de screening. Spre exemplu, în Bulgaria se efectuează screening-ul cancerului de col uterin o dată la doi ani, iar în alte 14 state acest interval este de 3 ani. Patru țări ale UE au programe de screening cu un interval de 5 ani. În 24 din cele 25 state în care există programe de screening, populația țintă include și categoria de vârstă de 30-59 ani. Vârsta minimă a femeilor incluse în program este de 30 ani pentru 5 state membre, 25 ani pentru patru state, și sub 20 ani pentru trei state membre UE. Vârsta maximă a populației țintă este de 59-60 ani pen-tru noua state, 64-65 ani pentru alte nouă state, și 69-70 ani pentru două state UE. Cinci dintre țările UE nu au stabilit o limită superioară de vârstă pentru programul de screening al cancerului de col uterin.

Majoritatea programelor de screening, atât pentru cancerul de col uterin, cât și pentru cancerul mamar sunt efectuate în mod staționar, dar există și experiențe internaționale de petrecere a activităților de screening în bază de unităților diagnostice mobile. Unul dintre aceste exemple este programul de screening implementat în România de că-tre Fundația Renașterea. Unitatea mobilă din cadrul programului dat a fost creată în 2007, ca și parte componentă a unui proiect de screening mai larg. Această unitate mobilă de diagnosticare cu un preț total e peste 300 mii Euro a fost completată cu personal și echipament nece-sar pentru screening-ul cancerului mamar și de col uterin, inclusiv un ginecolog și specialiști în imagistică. În primul an de activitate unita-tea mobilă a vizitat și a investigat femei din 28 localități rurale din Ro-mânia. În această perioadă, echipa de specialiști a efectuat 10 441 tes-te Pap și 5 831 mamografii. În urma examinărilor citologice, la 5 430 (52.7%) femei nu au fost diagnosticate patologii, 4 938 (47.3%) femei au primit recomandări pentru investigări adiționale sau tratament, iar 73 (0.7%) au fost îndreptate pentru investigări oncologice ulterioare. Din totalul de femei investigate prin mamografie, 2 245 (38,5%) au primit indicații pentru investigații adiționale, iar 146 (2,5%) femei au fost îndreptate la serviciul oncologic.

Recomandările Consiliului Uniunii Europene (2003/878/EC) privind programele de screening pentru cancer vizează trei locali-zări, și anume: (i) screening-ul prin testul Papanicolau pentru cance-rul cervical; (ii) screening-ul cancerului mamar prin mamografie; și

337

(iii) screening-ul cancerului colo-rectal prin testul la sânge ocult. Or-ganizația Mondială a Sănătății (OMS) de asemenea recomandă scre-ening-ul cancerului cu aceste trei localizări, însă screening-ul cance-rului colo-rectal este recomandat în special pentru țările cu venituri mai înalte. Conform datelor OMS, a fost dovedită eficiența și feza-bilitatea programelor de screening al cancerelor glandei mamare și de col uterin. În baza recomandărilor OMS și ale Uniunii Europene, dar și a analizei ex-ante a impactului, Guvernul Republicii Moldova urmează să decidă asupra oportunității implementării unui program de screening populațional pentru cancerul cervical și mamar.

Necesitateaintervenției

În baza descrierii problemei existente, a magnitudinii ei și a poverii asupra populației și asupra sistemului sănătății, Ministerul sănătății urmează să întreprindă acțiuni concrete de soluționare a situației, care urmează a fi incluse în programul național de control al cancerului. Este cunoscut că una dintre cele mai eficiente măsuri, orientate spre depistarea precoce a cancerului mamar și de col ute-rin, este screening-ul populațional. Screening-ul permite atât redu-cerea incidenței prin depistarea și tratamentul maladiilor premer-gătoare cancerului (cancerul de col uterin), cât și mărirea ratei de diagnosticare a cancerului mamar și de col uterin în stadii inițiale, care în consecință duc la sporirea succesului tratamentului și crește-rea longevității vieții pentru pacienți.

OBIECTIVELEPOLITICIIPUBLICE

Obiectiv general:Îmbunătățirea sănătății femeilor din Republica Moldova prin

micșorarea poverii cancerului mamar și de col uterin.Obiective specifice:1. Implementarea unui program de screening populațional al

cancerului mamar și de col uterin și înrolarea a 60% din toată popu-lația eligibilă a țării până la finele anului 2015;

338

2. Creșterea ratei de depistare a cancerului mamar în stadii inci-piente (I-II) până la 80% către finele anului 2015;

3. Creșterea ratei de depistare a cancerului de col uterin în stadii incipiente (I-II) până la 70% către finele anului 2015.

BENEFICIARIIBeneficiarul 1: Femei cu vârsta cuprinsă între 25 și 59 ani, care

reprezintă grupul țintă pentru screening-ul cancerului de col uterin. La 1 ianuarie 2010 această categorie de vârstă a constituit 957 555 femei.

Beneficiarul 2: Femei cu vârsta cuprinsă între 50 și 69 ani, care reprezintă grupul țintă pentru screening-ul cancerului glandei ma-mare. La 1 ianuarie 2010 această categorie de vârstă a constituit 411,760 femei.

OPŢIUNI DE SOLUŢIONARE A PROBLEMEIOpţiunea 0. Status quo, sau neintervenția în situația existentă;Opţiunea 1. Implementarea unui program național de screening

pentru cancerul glandei mamare și de col uterin la nivelul AMP;Opţiunea 2. Implementarea unui program național de screening

pentru cancerul glandei mamare (femei 50-69 ani) și de col uterin (femei 25-59 ani) în baza echipelor mobile;

Opţiunea 3. Implementarea unui program național de screening în baza echipelor mobile pentru cancerul glandei mamare (femei 50-69ani) și de col uterin (femei 50-59 ani), și la nivelul AMP pentru cancerul de col uterin (femei 25-49 ani).

ANALIZA OPŢIUNILOROpţiunea 0: Status quo, sau neintervenţia în situaţia existentăArgumentareÎn situația existentă, măsurile profilactice îndreptate spre depis-

tarea precoce și prevenirea cancerului de col uterin și a glandei ma-mare sunt ineficiente. Aceasta se datorează în primul rând lipsei unui sistem organizat de înrolare a populației țintă și de monitorizare a procesului de investigare profilactică. Mecanismul de raportare este unul deficient, iar impactul măsurilor de profilaxie este intangibil.

Serviciile profilactice, inclusiv examenul glandelor mamare și ginecologic, sunt prestate și finanțate în cadrul programului unic al

339

AOAM. În lista acestor servicii este inclus examenul profilactic anual al glandei mamare pentru femei după vârsta de 20 ani și examinarea ginecologică profilactică a femeilor în vârstă de peste 20 ani, inclusiv prelevarea frotiului pentru examenul citologic o dată la 2 ani.

Neajunsuri

Deși examenul citologic al colului uterin nu este efectuat în ca-drul unui program de screening, este utilizat testul Papanicolau, cu un grad înalt al sensibilității și specificității, recomandat de specia-liștii în domeniu și aplicat în programe de screening populaționale din alte țări. Cu toate acestea, lipsa unei organizări corespunzătoare, a componentului de informare și înrolare a populației, dar și a unui sistem efectiv de monitorizare și raportare, fac ca practicile existen-te să nu exercite un impact major asupra poverii maladiilor vizate. Examenul profilactic al glandei mamare se efectuează prin inspecția vizuală și palpare, ceea ce nu permite depistarea formelor incipiente de neoplasme. Deși examenul prin mamografie este considerat cel mai eficient în depistarea precoce a cancerului glandei mamare, cos-turile mari legate de procurarea mamografelor au făcut imposibile implementarea pe scară largă a examenului radiologic profilactic.

Rezultatele raportate cu privire la examenul profilactic geni-to-mamar sunt neconvingătoare și trezesc îndoieli cu privire la ca-litatea și nivelul de acoperire cu servicii. Din datele serviciului cito-logic al MS, în 2009 au fost efectuate 221 181examene citologice ale colului uterin, sau cu 24 056 mai mult decât în 2008, fără a fi specifi-cat numărul examenelor unice. În acest caz, chiar daca neglijăm pre-supunerea că numărul femeilor supuse testării este mult mai mic, din motiv că unele femei puteau fi examinate repetat, iar populația eligibilă pentru examenul citologic (20+ ani) în 2009 a constituit cca. 1.4 mln. femei, atunci obținem o acoperire cu servicii citologice pro-filactice de 15.8%. Această rată de acoperire anuală nu poate asigura un rezultat bun în contextul normelor existente de testare a popu-lației țintă odată la doi ani. Un alt neajuns important al sistemului de profilaxie existent este lipsa obiectivelor de impact prestabilite și monitorizarea serviciilor prestate.

340

Beneficii

Măsurile profilactice prin examenul glandei mamare și testul ci-tologic al colului uterin, efectuat în cadrul AMP, au drept scop pre-venirea și depistarea precoce, în scopul tratamentului timpuriu, a patologiilor ginito-mamare întâlnite des în rândul femeilor și care constituie o povară pentru populație și sistemul sănătății. Urmărind statisticile medicale pentru ultimii ani, nu putem observa o îmbună-tățire a situației.

Ratele incidenței sunt în continuă creștere, iar mortalitatea prin cancer mamar și de col uterin se păstrează la un nivel înalt. Nu a fost înregistrată nici o creștere a ponderii cazurilor noi diagnosticate în stadiile incipiente. Prin urmare, nu există beneficii tangibile care ar putea fi atribuite sistemului existent de măsuri profilactice.

Impactulfiscal

Cheltuielile publice pentru măsurile profilactice existente pentru depistarea precoce a cancerului colului uterin și a glandei mamare se reduc la cheltuielile examenului citologic al colului uterin. Exame-nul profilactic vizual și palpator al glandei mamare nu necesită chel-tuieli adiționale, fiind efectuat de către medicii de familie instruiți, care nu sunt remunerați adițional pentru aceste servicii. În schimb, examenul citologic al colului uterin prin testul Papanicolau este în-soțit de anumite cheltuieli suportate în totalitate din programul unic al AOAM, în dependență de rezultatul testului. Pentru un rezultat ne-gativ se achita 7 MDL, iar pentru unul pozitiv – 37 MDL. Astfel pen-tru anul 2009 din bani publici au fost cheltuiți aproximativ 2.8 mn. MDL, având în vedere numărul de 221 mii teste raportat, dintre care 81% fără patologie și 19% cu schimbări patologice. Cheltuielile din cadrul FAOAM pentru termen mediu (2012-2014) vor constitui cca 3,286 mii MDL pe an, ajustat la nivelul estimat al inflației (Anexa 2). In cazul neintervenției Guvernului, nu vor exista cheltuieli pentru in-vestiție sau alte costuri adiționale, ci doar cheltuieli operaționale de susținere a sistemului existent de măsuri profilactice.

341

Impactuladministrativ

Institutul Oncologic este instituția abilitată pentru monitoriza-rea și evaluarea serviciilor de profil, inclusiv a măsurilor profilactice prin crearea Unității de monitorizare, evaluare și integrare a servi-ciilor de asistență medicală (ordinul nr. 46 din 31.01.2006), având drept scop implementarea politicii naționale de sănătate la capitolul prevenția maladiilor canceroase prin depistarea formelor precoce. În cadrul instituțiilor din sectorul AMP, în CS și CMF, medicii de fami-lie sau asistenții medicului de familie sunt specialiștii responsabili de examenul profilactic al femeilor, inclusiv prin preluarea frotiului pentru testul Papanicolau și examenul glandelor mamare. Capacită-țile existente la nivelul IO și AMP sunt suficiente pentru realizarea funcțiilor prestabilite de actele normative în vigoare în condițiile păstrării modalității existente de lucru și a volumului de investigații.

Migrația cadrelor medicale din sectorul asistenței medicale pri-mare, atât a medicilor, cât și a specialiștilor cu studii medicale medii, este un fenomen tot mai des întâlnit. Exodul specialiștilor, în special din localitățile rurale, duce la insuficiența acută de cadre medicale. În 2008 Ministerul Sănătății a înregistrat 1 947 medici de familie, dintre care 1 020 activau în mediu urban, iar 927 în localități rurale. În conformitate cu normele existente, care stipulează că un medic de familie trebuie să deservească o populație de până la 1 500 per-soane, deficitul medicilor de familie pentru mediul rural constituie 431 specialiști, iar pentru localitățile urbane – 36 specialiști. Acest deficit se poate răsfrânge direct, atât asupra accesibilității și calită-ții serviciilor medicale primare în ansamblu, cât și asupra măsurilor profilactice întreprinse.

Concurența de pe piața serviciilor medicale și afirmarea sectoru-lui privat din localitățile urbane determină micșorarea cotei de paci-enți cuprinși în controlul oncoprofilactic. Totodată, se atestă pierde-rea încrederii populației feminine în calitatea serviciilor prestate și creșterea exodului de pacienți către sectorul privat.

Nu funcționează pe deplin Sistemul Informațional Automatizat (SIA), modulul Registrul pacienților oncologici (RPO), compartimen-

342

tul Măsuri Oncoprofilactice. În 23 centre raionale SIA ”RPO” funcți-onează parțial. Este necesară dezvoltarea și perfecționarea în conti-nuare a SIA ”RPO”, cu extinderea la nivel național, pentru asigurarea evidenței mai bune a persoanelor suspecte, investigate și tratate cu patologii oncologice.

În situația curentă, cu păstrarea sistemului de control oncologic profilactic, nu este necesară instituirea noilor instituții, angajarea de personal sau procurarea echipamentului suplimentar.

Grupurile interesate, cum ar fi personalul medical, care prestează serviciile profilactice, pe de o parte, și persoanele investigate, pe de altă parte, apreciază pozitiv măsurile întreprinse din motiv că sunt incluse în programul unic de servicii medicale al AOAM. Totodată, angajații din sectorul AMP ar putea fi insuficient motivați să preste-ze servicii calitative din cauza lipsei la moment a unui mecanism de remunerare în baza indicatorilor de calitate.

Lipsa unui sistem eficient de monitorizare și evaluare poate ca-uza apariția raportărilor necontrolabile fictive, ce în consecință, vor spori cazurile înregistrate de cancer în stadii avansate.

Impactuleconomic

Opțiunea în cauză nu are un impact direct sau indirect asupra ac-tivității antreprenorilor și nu afectează în nici un mod gradul de com-petitivitate. Având în vedere caracterul social al activităților incluse și finanțarea publică a lor în cadrul Programului Unic de servicii medica-le al AOAM, fără implicarea agenților economici, opțiunea data nu are o influență asupra nivelului de dezvoltare economică a țării.

Impactulsocial

Opțiunea „Status quo”, in contextul sistemului existent, are un impact social benefic, prin oferirea unor servicii de profilaxie si pre-venire precoce. Impactul pozitiv este caracterizat în special de oferi-rea unui acces larg la examenul profilactic în cadrul AMP. Serviciile profilactice acordate în baza programului unic al AOAM sunt presta-te atât persoanelor asigurate, cât și celor neasigurate, după aproba-

343

rea Legii fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală pe anul 2010. Legea stipulează că persoanele neasigurate beneficiază de asistență medicală primară din contul mijloacelor fondurilor asi-gurării obligatorii de asistență medicală. Având în vedere că servici-ile oncoprofilactice sunt prestate la nivelul asistenței medicale pri-mare, toate persoanele eligibile pot beneficia de asemenea servicii, și anume femeile începând cu vârsta de 20 ani.

Cu toate acestea, nivelul de acoperire cu servicii profilactice este destul de scăzut, ceea ce pune la îndoială eficiența și rezulta-tele așteptate. Din cauza lipsei unui sistem de monitorizare și eva-luare adecvat, este dificil să stabilim gradul de impact al acțiunilor întreprinse asupra populației. Din statisticile oficiale observăm că situația cu privire la cancerul glandei mamare și de col uterin nu s-a îmbunătățit în ultimii ani, iar povara socială a acestor maladii este în creștere, ceea ce ne vorbește despre necesitatea unor schimbări de sistem.

Deși s-a înregistrat o îmbunătățire substanțială a situației ce ține de accesul la servicii medicale odată cu implementarea AOAM, in-suficiența personalului medical generează o inechitate parțială în defavoarea locuitorilor din zonele rurale. Unii locuitori din sate sunt nevoiți să se deplaseze în alte localități sau la CMF raional pentru a beneficia de serviciile prestate, aceasta implicând anumite cheltuieli de transport suportate din bugetele gospodăriilor casnice. Din cauza nivelului înalt al sărăciei, caracteristic în primul rând pentru zonele rurale, scade și mai mult rata de înrolare în programul de control profilactic. În final, persoanele dezavantajate, care sunt considerate și mai vulnerabile față de maladiile oncologice, nu sunt testate sis-tematic, așa cum recomandă normele metodologice, iar riscul lor de îmbolnăvire și de depistare tardivă sporește.

În condițiile unei finanțări deficitare a sistemului sănătății, nu a fost posibilă procurarea echipamentului pentru examenul profilac-tic prin mamografie a femeilor. Numărul limitat de mamografe poate acoperi doar o mică parte din populație, iar serviciile date de obicei sunt oferite contra plată. Astfel, se îngrădește și mai mult accesul pă-turilor vulnerabile cu capacități financiare reduse la servicii calitati-ve de diagnosticare precoce.

344

Acțiunile de profilaxie existente nu pot avea un impact diferenți-at de gen și nu afectează mai mult femeile sau bărbații. În afara exa-menului profilactic genito-mamar, destinat femeilor, exista un șir de alte investigații de care pot beneficia și bărbații, ele fiind la fel com-pensate din contul programului unic al AOAM.

În cazul selecției opțiunii date prin ne-intervenirea în situația existentă, vom urmări în continuare o înrăutățire a situației epide-miologice cu privire la cancerul glandei mamare și de col uterin, iar povara acestor maladii asupra societății și a sistemului sănătății va fi în creștere continuă.

Impactulecologic

Opțiunea nu are un impact ecologic.RiscuriExistă riscul creșterii inechității și a accesibilității la serviciile

profilactice prestate în cadrul AMP legate de exodul personalului medical calificat și a motivării reduse.

Opţiunea 1: Implementarea unui program naţional de scre-ening pentru cancerul glandei mamare şi de col uterin la nivelul AMP

ArgumentareOpțiunea dată este o alternativă care propune implementarea

unui program național de screening al cancerului glandei mamare și de col uterin în cadrul instituțiilor existente de asistență medi-cală primară. Programul de screening are drept scop prevenirea și depistarea precoce, în scopul tratamentului timpuriu, a patologiilor genito-mamare întâlnite des în rândul femeilor și care au un impact major, constituind o povară atât pentru populație, cât și pentru sis-temul sănătății.

În baza recomandărilor OMS și UE ca și metode de screening va fi aplicat examenul citologic al colului uterin Papanicolau și examenul prin mamografie al glandei mamare. Frotiul citologic al colului ute-rin va fi preluat, la fel ca și în cazul opțiunii „status quo” de către me-dicul de familie sau asistentul medicului de familie în cadrul CS sau

345

CMF, iar examenul prin mamografie se va efectua la nivelul CMF. În acest scop, fiecare centru raional va fi echipat cu câte un mamograf. În plus, trei mamografe adiționale vor fi instalate în Chișinău și Bălți. Programul de screening pentru ambele localizări va avea o ciclicitate de 3 ani, astfel încât fiecare femeie eligibilă să poată fi testată cel puțin odată la trei ani. Populația țintă reprezintă femeile in vârstă de 25-59 ani pentru screening-ul colului uterin și femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 69 ani pentru screening-ul glandei mamare.

Debutul programului este planificat pentru anul 2012, atunci când începe perioada de investiții și procurări de echipament, pre-cum și instruirea personalului. Începând cu 2013 se planifică deru-larea perioadei operaționale, cu prestarea serviciilor de screening al colului uterin și al glandei mamare la nivel național. Programul de screening va purta un caracter populațional. Femeile eligibile vor fi identificate și invitate activ pentru participare la screening, fiind purtată evidența frecvenței de testare și a rezultatelor înregistrate pentru fiecare persoană examinată în parte. În cadrul vizitelor, pe lângă testele efectuate, femeile vor fi intervievate și informate des-pre riscurile posibile și modul sănătos de viață.

Este preconizată atingerea unei acoperiri de 60% cu servicii de screening către finele primului ciclu al programului (2015), 65% că-tre finele 2018 și 70% către finele anului 2021. În scopul atingerii nivelului scontat de acoperire, se va efectua o campanie națională de informare anuală, începând cu anul 2012, prin intermediul canalelor de televiziune și radiodifuziune, precum și prin tipărirea și distribu-irea pliantelor în rândul beneficiarilor.

Neajunsuri

Cel mai mare neajuns al acestei opțiuni este costul înalt datorat procurării echipamentului pentru fiecare centru raional separat. Un alt neajuns ar fi distanța mare pe care trebuie să o parcurgă femeile pentru a fi examinate în cadrul CMF.

346

Beneficii

Este preconizată o creștere a proporției cazurilor noi diagnosti-cate în stadiul I și II pentru cancerul mamar până la 80%, și pentru cancerul de col uterin până la 70% către 2015. De asemenea, se es-timează o reducere a incidenței cancerului de col uterin de până la 50 la sută către finele anului 2018. În urma depistării precoce și a in-cidenței scăzute, se presupune o reducere a mortalității prin cancer mamar de până la 15% și prin cancer de col uterin de până la 50% către finele anului 2018.

Reducerea numărului de cazuri noi înregistrate, de rând cu depistarea precoce, va duce la o scădere substanțială a costurilor le-gate de servicii de spitalizare, dar și evitarea pierderilor incapacității de muncă temporară sau totală, creșterea calității vieții și o povară redusă asupra familiei și societății.

Impactulfiscal

Opțiunea dată are un impact major fiscal. Acesta se datorează în primul rând cheltuielilor mari necesare pentru procurarea echipa-mentului medical, și în special a mamografelor pentru fiecare CMF raional, Chișinău și Bălți. Cheltuielile publice estimate pentru imple-mentarea programului de screening sunt compuse din două catego-rii: cheltuieli de investiție și operaționale. Cheltuielile de investiție au cea mai mare pondere din motivul necesității de procurare a 38 mamografe. În plus, în această categorie intră procurarea echipa-mentului IT necesar, organizarea campaniilor de informare în masă, cheltuieli de instruire, etc. Cheltuielile operaționale țin de acțiunile de screening al cancerului mamar și de col uterin, instituirea și men-ținerea unității de monitorizare la nivel național, și cheltuieli de mo-tivare a personalului medical în baza indicatorilor de performanță. Primul an de derulare a programului de screening (2012) corespun-de perioadei de investiție.

347

Astfel, în 2012 cheltuielile operaționale vor fi similare cu cele prevăzute în opțiunea „0”. Începând cu 2013 vor avea loc activități de screening în conformitate cu prevederile programului.

În urma modelării matematice și în baza unor asumări, au fost estimate cheltuielile publice necesare pe termen mediu pentru im-plementarea programului de screening în conformitate cu opțiunea propusă. Prin urmare, pentru anul 2012 vor fi nevoie de 134 413 mii MDL, 13 682 mii MDL pentru 2013, și 13 728 mii MDL pentru 2014 (Anexa 2). Astfel, cheltuielile estimate sunt cu mult mai mari decât cele prevăzute în opțiunea „status quo”, în special din contul costuri-lor mari de procurare a echipamentului radiologic.

Pentru o analiză comparativă a opțiunilor propuse și având în vedere că toate cele trei alternative noi, care propun o schimbare a politicilor existente prin implementarea unui program de screening cu aceleași obiective, ele pot fi examinate în comparație cu opțiunea „0”, sau neintervenția Guvernului în situația existentă. În acest scop a fost efectuată analiza cost-beneficiu. La baza acestei analize stau cos-turile și beneficiile incrementale, sau, cu alte cuvinte, diferența cos-turilor și a beneficiilor pentru opțiunile de alternativă în comparație cu „status quo”. Analiza cost-beneficiu a fost efectuată pentru 10 ani începând cu anul 2012. În urma analizei au fost calculate costurile incrementale în cazul opțiunii date pentru perioada 2012-2021, care constituie 343 746 mii MDL.

În același timp, modelul analizei cost-beneficiu a permis estima-rea beneficiilor fiscale incrementale în urma aplicării opțiunii date în comparație cu neintervenția în situația existentă. Aceste beneficii provin din economisirea banilor publici în cadrul aplicării unei opți-uni de politică, inclusiv prin evitarea unor decese, economii a cheltu-ielilor de tratament, evitarea pierderii productivității. Beneficiile in-crementale totale pentru perioada de 10 ani constituie 291 013 mii MDL (Valoarea Economică Actualizată Netă (ENPV) = -52,733 mii MDL; Rata Economică a Rentabilității (ERR) = -1.7; raportul cost/be-neficiu (BCR) = 0.85). Pentru estimarea cheltuielilor și a beneficiilor a fost utilizată rata de actualizare de 5.5%.

348

Impactuladministrativ

Instituția responsabilă de implementarea programului la nivel național este Institutul Oncologic, iar la nivel teritorial Centrul Medi-cilor de Familie cu subdiviziunile sale funcționale. Capacitățile exis-tente ale IMSP din sectorul primar vor fi suficiente pentru a gestiona programul de screening al colului uterin în cazul aplicării opțiunii date. Suplimentar este nevoie de fortificat atât baza tehnico-mate-rială la nivelul AMP teritorial prin procurarea mamografelor, cât și pregătirea cadrelor existente pentru screening-ul mamar. Având în vedere existența specialiștilor în imagistică în fiecare CMF, va fi ne-voie de o instruire de scurtă durată pentru utilizarea echipamentului nou. Nu sunt necesare resurse umane adiționale și nici modificarea numărului locurilor de muncă la nivelul AMP pentru a implementa noua politică, în cazul selectării opțiunii date. În același timp, este preconizată crearea unei unități naționale de monitorizare și evalua-re a programului. Această unitate va fi compusă din trei persoane noi angajate, cu sediul în cadrul IO. Scopul unității este de a monitoriza programul de screening, a centraliza și analiza datele cu privire la nivelul de acoperire, a raporta rezultatele obținute, și a estima im-pactul programului asupra populației. În scopul asigurării funcționa-lității programului național de screening este necesară crearea unui sistem informațional și interconexiunea la baza de date al SIA „RPO” și „AMP”.

Opțiunea în cauză prevede achiziționarea echipamentului pentru mamografie digitală pentru fiecare centru raional. Astfel urmează să fie echipate 35 CMF raionale de pe malul drept al râului Nistru, inclu-siv UTA Găgăuzia, precum și 2 CMF din or. Chișinău și 1 CMF din or. Bălți. În total urmează să fie procurate 38 mamografe. Dezvoltarea programului de screening populațional universal oferit gratis popu-lației eligibile va duce la sporirea adresabilității la servicii profilac-tice și diminuarea elementelor de corupție în sistemul de sănătate.

În scopul implementării politicii date în baza opțiunii propuse, este nevoie de modificarea programului unic al AOAM cu privire la examenul profilactic în conformitate cu opțiunea propusă; modifi-carea cadrului normativ ce ține de modalitatea de implementare și

349

mecanismul de evaluare și monitorizare la nivel național al progra-mului de screening; și aprobarea unui mecanism de motivare a per-sonalului medical implicat și pregătirea cadrelor necesare.

Impactuleconomic

Opțiunea în cauză nu are un impact direct sau indirect asupra activității antreprenorilor și nu afectează în nici un mod gradul de competitivitate. Având în vedere caracterul social al activităților in-cluse și finanțarea lor din surse publice, fără implicarea agenților economici, opțiunea nu are o influență asupra nivelului de dezvolta-re economică a țării.

Impactulsocial

Principalul impact social pozitiv al alternativei date este oferi-rea unui acces larg a categoriilor eligibile de femei la programul de screening în cadrul AMP. Serviciile de screening vor fi acordate atât persoanelor asigurate, cât și celor neasigurate fără a se percepe o plată pentru testare. În comparație cu opțiunea „status quo” în care puteau fi supuse examenului profilactic toate femeile începând cu vârsta de 20 ani, limita inferioară de vârstă în programul de scre-ening propus este majorat. Astfel, toate femeile cu vârsta cuprinsă între 25 și 59 ani vor putea beneficia gratis de examenul citologic al colului uterin, iar grupul de vârstă 50-69 vor fi eligibile pentru examenul prin mamografie o dată la 3 ani. Prin urmare, în urma apli-cării opțiunii date, se reduce substanțial numărul total al populației eligibile pentru testare. Cu toate acestea, impactul acestei reduceri nu se așteaptă a fi negativ. Studiile existente arată că screening-ul cancerului de col uterin la femei cu vârsta de până la 25 de ani nu este justificat din motivul unei prevalențe joase a patologiilor care pot evolua în cancer. De asemenea, screening-ul de col uterin nu este recomandat la femei cu o vârstă peste 60 de ani, în cazul testelor negative anterioare. La fel este și în cazul screening-ului prin mamo-grafie la femei sub 50 ani, care poate reduce neesențial mortalitatea prin cancer mamar (până la 3%), însă consumă mai multe resurse și

350

generează mult mai multe rezultate fals-pozitive. Extinderea catego-riei de vârstă a persoanelor țintă după 69 de ani, de asemenea poate contribui neesențial la reducerea mortalității, crescând substanțial rata supradiagnosticului. În cele din urmă putem vorbi despre un impact social negativ neînsemnat în ceea ce privește accesul la servi-cii. Acesta va fi compensat prin sporirea eficienței în urma reducerii grupului de vârstă a populației eligibile în concordanță cu recoman-dările organizațiilor internaționale și practicile altor țări, dar și prin creșterea nivelului de acoperire cu servicii de screening.

În timp ce oferirea gratis a serviciilor de screening sunt orientate spre sporirea echității, faptul că examenul prin mamografie se va pre-sta doar în cadrul CMF la nivel raional poate reduce diferența de acces la aceste servicii. Femeile urmează să achite cheltuielile de transport pentru a se deplasa la centrul raional, pe de o parte, și vor avea de pier-dut din salariul mediu zilnic, în cazul ne-prezenței la locul de muncă, acesta fiind un proxy (referință) al valorii timpului consumat. Astfel, o femeie care urmează să se deplaseze la CS sau/și CMF pentru scre-ening mamar sau de col uterin, va achita in mediu 27 MDL per vizită, având în vedere distanța diferită parcursă și posibilitatea de deplasare cu transportul public sau privat, iar cheltuielile anuale totale pentru călătoriile achitate de toți beneficiari în cadrul opțiunii date se esti-mează la cifra de 5.9 mln MDL. Din motivul participării la programul de screening și întreruperea din muncă, fiecare femeie va avea o pier-dere echivalentă de salariu în mediu de 64 MDL per vizită, iar cheltu-ielile anuale totale se vor ridica la cca. 16 mln MDL (cheltuielile sunt estimate în prețurile anului 2011, cu rata de actualizare 5.5%) . Toate aceste cheltuieli suportate sau beneficii neacumulate au fost luate în vedere în analiza cost-beneficiu la capitolul „Analiza economică”.

Programul de screening propus în cadrul opțiunii date va avea un impact social pozitiv prin reducerea ponderii cazurilor de cancer depistate tardiv și diminuarea substanțială a incidenței cancerului de col uterin. Acestea vor reduce numărul zilelor de spitalizare și va îmbunătăți rezultatele tratamentului. În rezultat, o parte din cazurile de cancer vor fi evitate, iar pacienții cu cancer diagnosticat precoce vor avea o șansă mai mare de supraviețuire și o calitate a vieții soci-ale mai bună, iar cheltuielile gospodăriilor casnice vor fi mai reduse.

351

Pe lângă efectul pozitiv scontat al programului de screening tre-buie menționate și efectele nocive posibile în aplicarea examenului citologic și al mamografiei. Nu au fost raportate efecte negative di-recte ale testului citologic Papanicolau al colului uterin. În schimb, aceste efecte pot surveni la distanță. De exemplu, testarea regulată poate duce la proceduri diagnostice adiționale, cum ar fi colposcopia și tratamentul leziunilor intra-epiteliale. Aceste efecte se întâlnesc mai frecvent la femei tinere cu prevalență înaltă a acestor leziuni, dar care deseori pot dispărea fără tratament. Alte efecte negative pot fi rezultatele fals-pozitive, întâlnite mai frecvent la femei cu vârsta sub 25 ani, care de asemenea pot duce la investigații adiționale și cure de tratament inutil.

Există și anumite efecte negative posibile legate de screening-ul glandei mamare prin mamografie. Printre acestea pot fi daunele psi-hologice, teste repetate neindicate și examenul prin biopsie în cazul rezultatelor fals-pozitive. De asemenea, pot fi menționate intervenții chirurgicale în cazul rezultatelor fals-pozitive, sau intervenții chirur-gicale în cazul cancerului mamar depistat prin mamografie, dar care nu ar fi trecut într-o formă clinică în perioada vieții și nu ar fi afectat longevitatea vieții pacientei. Expunerea la radiație în timpul testului, poate, de asemenea, fi considerat ca și efect negativ al mamografiei deși, la utilizarea echipamentului digital contemporan sunt utiliza-te doze foarte mici în comparație cu echipamentele vechi analogice. Datele publicate recent denotă că totalitatea efectelor negative posi-bile pot avea un impact nociv moderat asupra sănătății persoanelor investigate, acestea fiind direct proporționale cu numărul investiga-țiilor per pacient. În timp ce rezultatele fals-pozitive sunt întâlnite mai des la femei sub 50 ani, supra-diagnosticul și tratamentul inutil timpuriu sunt probleme caracteristice pentru femeile de vârstă mai înaintată supuse examenului prin mamografie.

Opțiunea în cauză nu va avea un impact important de gen. Chiar dacă acțiunile propuse de screening vor fi oferite în totalitate feme-ilor, nu putem spune că în acest caz sunt neglijați bărbații. Cancerul glandei mamare și de col uterin sunt două dintre localizările de can-cer care exercită o povară înaltă asupra societății, fiind receptive la screening. Organizația Mondială a Sănătății recomandă organizarea

352

programelor naționale de screening pentru trei localizări ale cance-rului: cancerul glandei mamare, de col uterin, și adițional, cancerul colo-rectal. În timp ce cancerul glandei mamare și de col uterin se întâlnește preponderent la femei, cancerul de colon și rect pot fi în-tâlnite la ambele sexe. Ne-includerea screening-ului colo-rectal în programul propus se datorează faptului că acesta nu este recoman-dat pentru țările cu venituri reduse, nefiind o metodă foarte eficientă de profilaxie și control.

Impactulecologic

Opțiunea nu are un impact ecologic.RiscuriRezistență din partea personalului medical din motivul majorării

volumului de lucru, a complexității echipamentului și a sistemului in-formațional; neatingerea obiectivelor stabilite; neacceptarea opțiunii date din motivul costurilor mari de implementare; amânarea progra-mului de screening din motivul insuficienței surselor financiare.

Opţiunea 2: Implementarea unui program naţional de scre-ening pentru cancerul glandei mamare (femei 50-69 ani) şi de col uterin (femei 25-59 ani) în baza echipelor mobile

ArgumentareLa fel ca și in cazul alternativei precedente, opțiunea dată preve-

de implementarea unui program național de screening al cancerului glandei mamare și de col uterin, dar cu ajutorul echipelor mobile. Opțiunea a apărut in procesul de căutare a unor soluții de reducere a cheltuielilor mari la echipamentul costisitor. Programul de screening va cuprinde examenul prin mamografie și testul Papanicolau in baza vehiculelor (trailere) echipate cu mamograf și fotoliu ginecologic. Fi-ecare trailer va fi deservit de către o echipă formată din asistent me-dical, specialist in radiologie și șofer. Programul de screening pentru ambele localizări va avea o ciclicitate de 3 ani, astfel in cât fiecare femeie eligibilă să poată fi testată cel puțin odată la trei ani.

Populația țintă reprezintă femeile în vârstă de 25-59 ani pentru screening-ul colului uterin și femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 69

353

ani pentru screening-ul glandei mamare. Implementarea programului este planificată pentru anul 2012, atunci când începe perioada de in-vestiții și procurări de echipament, precum și instruirea personalului. Începând cu 2013 se planifică derularea perioadei operaționale, cu prestarea serviciilor de screening al colului uterin și al glandei mama-re la nivel național. Programul de screening va purta un caracter po-pulațional. Femeile eligibile vor fi identificate și invitate activ pentru participare în program, fiind purtată evidența frecvenței de testare și a rezultatelor înregistrate pentru fiecare persoană examinată în parte. În cadrul vizitelor, pe lângă testele efectuate, femeile vor fi intervievate și informate despre riscurile posibile și modul sănătos de viață.

Rata de acoperire estimată corespunde opțiunii „1” și constituie 60% a populației eligibile către primul ciclu al programului (2015), 65% către 2018 și 70% către 2021. În scopul atingerii acestui nivel de acoperire se va efectua o campanie națională de informare anua-lă, începând cu anul 2012, prin intermediul canalelor de televiziune și radiodifuziune, precum și prin tipărirea pliantelor ce urmează a fi distribuite în rândul beneficiarilor.

Neajunsuri

Printre neajunsurile opțiunii date pot fi enumerate costul relativ înalt al echipamentului care urmează a fi achiziționat, și dependența directă de condițiile meteorologice.

Beneficii

Este preconizată o creștere a proporției cazurilor noi diagnosti-cate în stadiul I și II pentru cancerul mamar până la 80%, și pentru cancerul de col uterin până la 70% către 2015. De asemenea, se es-timează o reducere a incidenței cancerului de col uterin de până la 50 la sută către finele anului 2018. În urma depistării precoce și a in-cidenței scăzute, se presupune o reducere a mortalității prin cancer mamar de până la 15% și prin cancer de col uterin de până la 50% către finele anului 2018.

354

Reducerea numărului de cazuri noi înregistrate, de rând cu depistarea precoce, va duce la o scădere substanțială a necesităților și costurilor legate de servicii de spitalizare, dar și evitarea pierde-rilor incapacității de muncă temporară sau totală, creșterea calității vieții și o povară redusă asupra familiei și societății.

Impactulfiscal

Impactul fiscal, în cazul opțiunii propuse, va fi de asemenea mare. Cheltuielile principale sun legate atât de procurarea echipamentului de testare, cât și a automobilelor. Ca și în cazul opțiunii precedente, costuri-le sunt determinate de cheltuieli de investiție și operaționale, iar primul an de implementare a programului coincide cu anul de investiție.

În urma sumării tuturor cheltuielilor de investiție și a celor ope-raționale, au fost calculate costurile politicii în baza opțiunii date pe termen mediu. Astfel, pentru anul 2012 sunt estimate cheltuieli din bugetul public în valoare de 72 496 mii MDL, 16 885 mii MDL pentru 2013, și 16 930 mii MDL pentru 2014 (Anexa 2). În comparație cu opțiunea „1”, costul de implementare a programului este mai mic, în special din contul reducerii numărului necesar de mamografe.

Analiza incrementală a costurilor, efectuată în cadrul analizei cost-beneficiu, și descrisă anterior, a arătat că pentru perioada 2012-2021, vor fi nevoie cu 263 942 mii MDL mai mult în comparație cu opțiunea „0”. Totodată, beneficiile incrementale totale pentru peri-oada 2012-2021 sunt similare cu opțiunea „1” și constituie 291 013 MDL (ENPV = 27 071 mii MDL; ERR = 10.5%; BCR = 1.1; rata de ac-tualizare = 5.5%). Beneficiile in cazul opțiunilor de alternativă sunt egale din motiv că au fost stabilite aceleași obiective de rezultat.

Impactuladministrativ

Responsabilii de implementarea programului de screening al cancerului glandei mamare și de col uterin vor fi Institutul Oncologic și unitatea de monitorizare și evaluare din cadrul său, pe de o parte, și CMF pe de altă parte. În timp ce unitatea de monitorizare va coor-dona procesul la nivel național, Centrele Medicilor de familie vor fi

355

responsabile de organizarea la nivel local și delegarea personalului medical și auxiliar pentru completarea echipelor mobile, dar și per-fectarea screening-ului. Capacitățile existente ale IMSP din sectorul primar vor fi suficiente pentru a gestiona programul de screening în cazul aplicării opțiunii date.

Suplimentar este nevoie de fortificat atât baza tehnico-materia-lă prin procurarea trailerelor și echiparea lor cu echipament nece-sar, cât și pregătirea cadrelor existente pentru screening-ul mamar. Având în vedere existența specialiștilor în imagistică în fiecare CMF, va fi nevoie de o instruire de scurtă durată pentru utilizarea echi-pamentului nou. Nu sunt necesare resurse umane adiționale și nici modificarea numărului locurilor de muncă la nivelul AMP pentru a implementa noua politică, în cazul selectării opțiunii date. Ca și în cazul opțiunii precedente, este preconizată crearea unei unități na-ționale de monitorizare și evaluare a programului. Această unitate va fi compusă din trei persoane noi angajate, cu sediul în cadrul IO. Scopul unității este de a monitoriza programul de screening, a cen-traliza și analiza datele cu privire la nivelul de acoperire, a raporta rezultatele obținute, și a estima impactul asupra populației țintă. În scopul asigurării funcționalității programului național de screening este necesară crearea unui sistem informațional și interconexiunea la baza de date al SIA „RPO” și „AMP”.

Opțiunea în cauză prevede achiziționarea automobilelor speci-ale și a echipamentului pentru mamografie digitală și examenul ci-tologic. În baza unor calcule ce țin de numărul populației eligibile și a modelării matematice, s-a estimate că este nevoie de 13 echipe mobile care ar reuși să deservească întregul teritoriu al țării, fără or. Chișinău și Bălți. În ultimele două localități enumerate programul de screening se va petrece similar cu opțiunea „1”, la nivelul AMP în cadrul CMF. În acest scop vor fi procurate adițional 3 mamografe și alt echipament necesar.

Dezvoltarea programului de screening populațional universal oferit gratis populației eligibile va duce la sporirea adresabilității la servicii profilactice și diminuarea elementelor de corupție în siste-mul de sănătate. În scopul implementării politicii date în baza opțiu-nii propuse, este nevoie de modificarea programului unic al AOAM cu

356

privire la examenul profilactic în conformitate cu opțiunea propusă; modificarea cadrului normativ ce ține de modalitatea de implemen-tare și mecanismul de evaluare și monitorizare la nivel național al programului de screening; și aprobarea unui mecanism de motivare a personalului medical implicat și pregătirea cadrelor necesare.

Impactuleconomic

Opțiunea în cauză nu are un impact direct sau indirect asupra activității antreprenorilor și nu afectează în nici un mod gradul de competitivitate. Având în vedere caracterul social al activităților in-cluse și finanțarea lor din surse publice, fără implicarea agenților economici, opțiunea nu are o influență asupra nivelului de dezvolta-re economică a țării.

Impactulsocial

Screening-ul cancerului mamar și de col uterin în baza echipe-lor mobile apropie la maxim serviciile oferite în cadrul programului de populație. Beneficiul principal social în acest caz constituie redu-cerea distanței de călătorie pe care urmează să o parcurgă femeile pentru a vizita punctele mobile de screening, astfel oferind un acces maxim al beneficiarilor, în special în comparație cu opțiunea „1”.

La fel ca și în opțiunea precedentă, serviciile de screening vor fi acordate atât persoanelor asigurate, cât și celor ne-asigurate fără a se percepe o plată pentru testare. Grupurile de vârstă eligibile pen-tru programul de screening corespund în totalitate cu opțiunea pre-cedentă și astfel toate femeile cu vârsta cuprinsă între 25 și 59 ani vor putea beneficia gratis de examenul citologic al colului uterin, iar grupul de vârstă 50-69 vor fi eligibile pentru examenul prin mamo-grafie o dată la 3 ani.

Impactul social al reducerii numărului total de femei eligibile în comparație cu situația existentă în cadrul controlului profilactic nu va fi unul important din motivul sporirii eficienței programului pro-pus și a creșterii ratei de acoperire.

357

În comparație cu opțiunea „1”, se vor reduce la maxim impactul economic asupra bugetelor gospodăriilor din motiv că femeile nu vor avea de suportat cheltuieli de transport la fel de mari. În urma estimărilor efectuate și a modelării, s-a constatat că o femeie care urmează să fie supusă screening-ului mamar sau de col uterin, va achita în mediu doar 1.6 MDL per vizită, având în vedere distanța diferită parcursă și posibilitatea de deplasare cu transportul public sau privat, iar cheltuielile anuale medii pentru călătoriile achitate de toți beneficiari în cadrul opțiunii date se estimează la suma de 363 mii MDL. Din motivul participării la programul de screening și între-ruperea din muncă, fiecare femeie va avea o pierdere echivalentă de salariu în mediu de 64 MDL, iar cheltuielile anuale totale se vor ridi-ca la cca. 16 mln MDL (cheltuielile sunt estimate în prețurile anului 2011, cu rata de actualizare 5.5%).

Programul de screening propus în cadrul opțiunii date va avea un impact social pozitiv prin reducerea ponderii cazurilor de cancer depistate tardiv și diminuarea substanțială a incidenței cancerului de col uterin. Acestea vor reduce numărul zilelor de spitalizare și vor îmbunătăți rezultatele tratamentului. Ca urmare, o parte din cazurile de cancer vor fi evitate, iar pacienții cu cancer diagnosticat precoce vor avea o șansă mai mare de supraviețuire și o calitate a vieții soci-ale mai bună, iar cheltuielile gospodăriilor casnice vor fi mai reduse. Efectele posibile negative în urma aplicării examenului citologic al colului uterin și al mamografiei sunt similar cu cele din opțiunea 1.

Opțiunea în cauză nu va avea un impact important de gen, și la fel ca și în opțiunea „1”, acțiunile propuse nu vor afecta în mod diferit bărbații sau femeile.

Impactulecologic

Opțiunea nu are un impact ecologic.RiscuriRezistență din partea personalului medical din motivul majorării

volumului de lucru, a complexității echipamentului și a sistemului in-formațional; neatingerea obiectivelor stabilite; neacceptarea opțiunii

358

date din motivul costurilor mari de implementare; amânarea progra-mului de screening din motivul insuficienței surselor financiare.

Opţiunea 3: Implementarea unui program naţional de scree-ning în baza echipelor mobile pentru cancerul glandei mamare (femei 50-69 ani) şi de col uterin (femei 50-59 ani), şi la nivelul AMP pentru cancerul de col uterin (femei 25-49 ani).

Argumentare

Programul propus de această opțiune este orientat spre atinge-rea acelorași obiective prin screening-ul populațional al canceru-lui glandei mamare și de col uterin. În scopul atingerii obiectivelor asumate și a minimizării și mai mari a cheltuielilor de investiție, a fost propusă această alternativă, care constituie o combinație dintre screening-ul staționar la nivelul AMP și a celui mobil. Vor fi utilizate metode similare de testare, și anume examenul prin mamografie și testul Papanicolau a populației feminine eligibile. Programul propus va avea aceiași ciclicitate de 3 ani, astfel încât fiecare femeie eligibilă să poată fi testată cel puțin odată la trei ani. Populația țintă rămâne neschimbată: femei în vârstă de 25-59 ani pentru screening-ul colu-lui uterin și femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 69 ani pentru scre-ening-ul glandei mamare. Diferența constă în faptul că femeile din grupul de vârstă 50-69 ani vor fi testate prin mamografie, dintre care cele din grupul 50-59 vor fi supuse și testului citologic Papanicolau în baza echipelor mobile.

În același timp, grupul de vârstă 25-49 ani va fi examinat citolo-gic in cadrul AMP de către personalul medical, similar opțiunii „1”.

Implementarea programului este planificată începând cu anul 2012, atunci când începe perioada de investiții și procurări de echi-pament, precum și instruirea personalului. Din 2013 se planifică de-rularea perioadei operaționale, cu prestarea serviciilor de screening al colului uterin și al glandei mamare la nivel național.

Programul național de screening va purta un caracter populați-onal. Femeile eligibile vor fi identificate și invitate activ pentru par-ticipare la program, fiind purtată evidența frecvenței de testare și a

359

rezultatelor înregistrate pentru fiecare persoană examinată în parte. În cadrul vizitelor, pe lângă testele efectuate, femeile vor fi intervie-vate și informate despre riscurile posibile și modul sănătos de viață.

Rata de acoperire estimată corespunde alternativelor anterioa-re și constituie 60% a populației eligibile către finele primului ciclu al programului (2015), 65% către finele 2018 și 70% către finele 2021. În scopul atingerii nivelului scontat de acoperire se va efectua o campanie națională de informare anuală, începând cu anul 2012, prin intermediul canalelor de televiziune și radiodifuziune, precum și prin tipărirea pliantelor ce urmează a fi distribuite în rândul be-neficiarilor.

Neajunsuri

Printre neajunsurile opțiunii date pot fi enumerate evidența se-parată a persoanelor testate în cadrul programului la nivelul AMP (grupul de vârstă 25-49 ani) și a echipelor mobile (femei 50-69 ani), și dependența de condițiile meteorologice a activității echipe-lor mobile.

Beneficii

Este preconizată o creștere a proporției cazurilor noi diagnosti-cate în stadiul I și II pentru cancerul mamar până la 80%, și pentru cancerul de col uterin până la 70% către 2015. De asemenea, se es-timează o reducere a incidenței cancerului de col uterin de până la 50 la sută către finele anului 2018. În urma depistării precoce și a in-cidenței scăzute, se presupune o reducere a mortalității prin cancer mamar de până la 15% și prin cancer de col uterin de până la 50% către finele anului 2018.

Reducerea numărului de cazuri noi înregistrate, de rând cu depistarea precoce, va duce la o scădere substanțială a cheltuielilor legate de servicii de spitalizare, dar și evitarea pierderilor incapa-cității de muncă temporară sau totală, creșterea calității vieții și o povară redusă asupra familiei și societății.

360

Impactulfiscal

Opțiunea dată are cel mai redus impact fiscal dintre cele trei op-țiuni de alternativă.

Acest lucru se întâmplă în special pentru că populația feminină eligibilă urmează să fie testată atât în cadrul instituțiilor AMP (fe-mei 25-49 ani), cât și cu ajutorul echipelor mobile (femei 50-69 ani), astfel fiind nevoie de un număr minim de echipamente costisitoare. Cu toate acesta, cheltuielile principale sunt favorizate de procurarea echipamentului radiologic și a automobilelor. Ca și în cazul opțiunile precedente, costurile sunt determinate de cheltuieli de investiție și operaționale, iar primul an de implementare a programului coincide cu anul de investiție.

Costurile politicii în baza opțiunii date pentru anul de investiție, 2012 vor constitui 42 091 mii MDL, 15 164 mii MDL pentru 2013, și 15 210 mii MDL pentru 2014 (Anexa 2). În comparație cu opțiunile „1” și „2”, această alternativă are cele mai mici costuri de implemen-tare a programului, în special din contul reducerii numărului nece-sar de mamografe și automobile.

Analiza incrementală a costurilor, efectuată în cadrul analizei cost-beneficiu, și descrisă la opțiunea „1”, a arătat că pentru perioa-da 2012-2021, vor fi nevoie cu 233 126 mii MDL mai mult în com-parație cu opțiunea „0”. După cum s-a menționat mai sus, beneficiile incrementale totale pentru perioada 2012-2021 sunt similare cu op-țiunile precedente de alternativă și constituie 291 013 MDL (ENPV = 57,886 mii MDL; ERR = 19.1%; BCR = 1.25; rata de actualizare = 5.5%). Pentru estimarea cheltuielilor și a beneficiilor a fost utilizată rata de actualizare de 5.5%.

Impactuladministrativ

Instituțiile responsabile de implementarea programului de scre-ening al cancerului glandei mamare și de col uterin, în conformitate cu opțiunea în cauză, vor fi Centrele Medicilor de Familie și unitatea de monitorizare și evaluare din cadrul IO.

361

În timp ce unitatea de monitorizare va coordona procesul la ni-vel național, Centrele Medicilor de familie vor fi responsabile de or-ganizarea la nivel local, efectuarea screening-ului cancerului de col uterin la nivelul instituțiilor AMP pentru femeile sub 50 ani, și dele-garea personalului medical și auxiliar pentru completarea echipelor mobile. Capacitățile existente ale IMSP din sectorul primar vor fi su-ficiente pentru a gestiona programul de screening în cazul aplicării opțiunii date.

Suplimentar este nevoie de fortificat atât baza tehnico-materială prin procurarea trailerelor și echiparea lor cu echipament necesar, cât și pregătirea cadrelor existente pentru screening-ul mamar. Nu sunt necesare resurse umane adiționale și nici modificarea numă-rului locurilor de muncă la nivelul AMP pentru a implementa noua politică, în cazul selectării opțiunii date. Opțiunea presupune crea-rea unei unități naționale de monitorizare și evaluare a programu-lui. Această unitate va fi compusă din trei persoane noi angajate, cu sediul în cadrul IO. Scopul unității este de a monitoriza programul de screening, a centraliza și analiza datele cu privire la nivelul de acoperire, a raporta rezultatele obținute, și a estima impactul asupra populației țintă. În scopul asigurării funcționalității programului na-țional de screening este necesară crearea unui sistem informațional și interconexiunea la baza de date al SIA „RPO” și „AMP”.

Opțiunea în cauză prevede achiziționarea automobilelor speciale și a echipamentului pentru mamografie digitală și examenul citolo-gic. În comparație cu opțiunea precedentă, alternativa dată presupu-ne instalarea unui număr mai redus de instalații mobile. Aceasta se datorează faptului că doar femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 69 ani vor fi investigate de echipele mobile. În baza estimărilor făcute, luând în vedere numărul populației eligibile și a modelării matema-tice, s-a stabilit că este nevoie de 6 echipe mobile pentru deservi-rea localităților rurale și a centrelor raionale. Similar opțiunii „2”, în or. Chișinău și Bălți. programul de screening se va petrece la nivelul AMP în cadrul CMF. În acest scop vor fi procurate adițional 3 mamo-grafe și alt echipament necesar.

Dezvoltarea programului de screening populațional universal oferit gratis populației eligibile va duce la sporirea adresabilității la

362

servicii profilactice și diminuarea elementelor de corupție în siste-mul de sănătate. În scopul implementării politicii date în baza opțiu-nii propuse, este nevoie de modificarea programului unic al AOAM cu privire la examenul profilactic în conformitate cu opțiunea propusă; modificarea cadrului normativ ce ține de modalitatea de implemen-tare și mecanismul de evaluare și monitorizare la nivel național al programului de screening; și aprobarea unui mecanism de motivare a personalului medical implicat și pregătirea cadrelor necesare.

Impactuleconomic

Opțiunea în cauză nu are un impact direct sau indirect asupra activității antreprenorilor și nu afectează în nici un mod gradul de competitivitate. Având în vedere caracterul social al activităților in-cluse și finanțarea lor din surse publice, fără implicarea agenților economici, opțiunea nu are o influență asupra nivelului de dezvolta-re economică a țării.

Impactulsocial

Programul de screening propus în opțiunea curentă va avea un impact social sporit prin apropierea serviciilor oferite de locul de trai al beneficiarilor, și mai cu seamă a categoriei de vârstă 50-69. Fe-meile din această categorie vor putea beneficia de ambele teste pro-puse de programul de screening în baza echipelor mobile care se vor deplasa în localități. Beneficiul principal social constă în reducerea distanței de călătorie pe care urmează să o parcurgă femeile pentru a vizita punctele mobile de screening, astfel oferind un acces sporit al beneficiarilor, în special în comparație cu opțiunea „1”.

La fel ca și în primele doua opțiuni de alternativă, serviciile de screening vor fi acordate atât persoanelor asigurate, cât și celor ne-asigurate fără a se percepe o plată pentru testare. Grupurile de vârstă eligibile pentru programul de screening corespund în totali-tate cu opțiunea precedentă și astfel toate femeile cu vârsta cuprinsă intre 25 și 59 ani vor putea beneficia gratis de examenul citologic

363

al colului uterin, iar grupul de vârstă 50-69 vor fi eligibile pentru examenul prin mamografie o dată la 3 ani. Impactul social al redu-cerii numărului total de femei examinate în comparație cu situația existentă în cadrul controlului profilactic nu va fi unul important din motivul sporirii eficienței programului propus și a creșterii ratei de acoperire. Impactul financiar asupra bugetelor gospodăriilor, cauzat de cheltuielile de transport și pierderea posibilă a veniturilor neîn-casate la locul de muncă din motivul screening-ului, este similar cu cel din opțiunea „2”.

Opțiunea nu va avea un impact important de gen, și la fel ca și în opțiunile precedente, nu va afecta în mod diferit bărbații sau femeile.

Programul de screening propus în cadrul opțiunii date va avea un impact social pozitiv prin reducerea ponderii cazurilor de cancer depistate tardiv și diminuarea substanțială a incidenței cancerului de col uterin. Acestea vor reduce numărul zilelor de spitalizare și va îmbunătăți rezultatele tratamentului. În rezultat, o parte din cazurile de cancer vor fi evitate, iar pacienții cu cancer diagnosticat precoce vor avea o șansă mai mare de supraviețuire și o calitate a vieții soci-ale mai bună, iar cheltuielile gospodăriilor casnice vor fi mai reduse. Efectele posibile negative în urma aplicării examenului citologic al colului uterin și al mamografiei sunt similar cu cele din opțiunea 1.

Impactulecologic

Opțiunea nu are un impact ecologic.

Riscuri

Rezistență din partea personalului medical din motivul majoră-rii volumului de lucru, a complexității echipamentului și a sistemu-lui informațional; neatingerea obiectivelor stabilite; neacceptarea opțiunii date din motivul costurilor mari de implementare; amâ-narea programului de screening din motivul insuficienței surselor financiare.

364

302  

fimai reduse. Efectele posibile negative în urma aplicării examenului citologic al coluluiuterinşialmamografieisuntsimilarcuceledinopţiunea1.

ImpactulecologicOpţiuneanuareunimpactecologic.

RiscuriRezistenţădinparteapersonaluluimedicaldinmotivulmajorăriivolumuluidelucru,a

complexităţii echipamentului şi a sistemului informaţional; neatingerea obiectivelorstabilite; neacceptarea opţiunii date din motivul costurilor mari de implementare;amânareaprogramuluidescreeningdinmotivulinsuficienţeisurselorfinanciare.

Figura1.ArboreleproblemeiFigura 1. Arborele problemei

365

Tabelul1.Estimareaim

pactuluifiscalpeterm

enmediu(m

iiMDL)

303 

 

Tabelul1.Estimareaimpactuluifiscalpetermenmediu(m

iiMDL)

Întrebări:

1.Considerațioportundeaimplementaopțiuneacucelemaimicicosturi?

2.Considerațioportundeaimplementaopțiuneacarearecelmairidicatimpactsocial?

3.Careopțiunedincelepatruprezentatemaisusoconsiderațiceamaieficientăpentruafi

implementată?Argum

entațirăspunsurile.

366

303 

 

Tabelul1.Estimareaimpactuluifiscalpetermenmediu(m

iiMDL)

Întrebări:

1.Considerațioportundeaimplementaopțiuneacucelemaimicicosturi?

2.Considerațioportundeaimplementaopțiuneacarearecelmairidicatimpactsocial?

3.Careopțiunedincelepatruprezentatemaisusoconsiderațiceamaieficientăpentruafi

implementată?Argum

entațirăspunsurile.

367

Întrebări:1. Considerați oportun de a implementa opțiunea cu cele mai

mici costuri? 2. Considerați oportun de a implementa opțiunea care are cel

mai ridicat impact social?3. Care opțiune din cele patru prezentate mai sus o conside-

rați cea mai eficientă pentru a fi implementată? Argumen-tați răspunsurile.

368