1) ECTOSCOPIA: a. Mujer o hombre de un determinadad edad,
aparentemente de X aosb. Actitud o posturai. Erguida1.
NormalCmodaForzadaii. Decbito1. Activo Pasivo2.
DorsalVentralLateraliii. Posicin1. OrtopneaGenupectoralCuclillas2.
De piec. Estado de nutricini. Buena nutricin IMCii. Mala nutricionI
IMCiii. Caqueticoiv. d. Tipo constitucionali. Kretschner1.
Leptosmico/ longitipo: tronco y miembros esbeltos, delgados;
hombros estrechos y cados, musculatura dbil, crneo pequeo, manos
delgadas, trax aplanado, ngulo esterno-costal agudo, rostro
alargado y estrecho (figura 1.4). Temperamento esquizoide o
esquizo-tmico: hipersensitivo, tmido, temeroso, nervioso, amante de
la naturaleza y de los libros. Otros individuos de este tipo son
insensibles, obtusos, dciles. Mayor frecuencia de tuberculosis y
lcera gstrica y de esquizofrenia.a. Ulcera gstricaTBCb.
HipertiroidismoEsquizofrenia2. Atltico/ braquitipo : talla y
longitud de miembros, mediana a grande; hombros anchos, trax
voluminoso, ngulo esterno-costal recto, caderas angostas, relieves
seos faciales, prominentes; musculatura muy desarrollada (figura
1.3). Temperamento viscoso o ixotmico: individuo sosegado,
circunspecto, de mente lenta; comedido, formal, hasta torpe y
tosco, pobre en reacciones, pero explosivo, violento; tendencia a
la actividad fsica, gusto por los deportes pesados. Mayor
frecuencia: epilepsia. a. ReumatismoEnf. Coronariab.
EpilepsiaPsicosis M-D3. Pcnico/ habito brevilineo/macroesplacnico:
individuo rechoncho, de formas redondeadas, estatura mediana,
cuello corto y ancho, cabeza y abdomen voluminoso, ngulo
esterno-costal obtuso, tejido adiposo abundante especialmente en el
vientre; miembros y hombros delgados, musculatura floja (figura
1.2). Temperamento cicloide o ciclotmico: individuo sociable,
amable, de buen genio, pero cambiante, explosivo; de fuerte sentido
de la realidad concreta. Mayor frecuencia de psicosis
manaco-depresiva; diabetes, enfermedades de la vescula biliar,
hipertensin arterial, arterioesclerosis. a. Enf.
CardiovascularDiabetesGota b. Enf. Respiratorias 4.
Displsico/normoplacnico: anomalas constitucionales como, enanismo y
gigantismo, los casos extremos de los otros tipos y los tipos
mixtos imposibles de clasificar. Siendo esta una desviacin o
detencin del proceso de plastificacin, es decir adquisicin y
moldeamiento de la forma fsica normala. EpilepsiaEsquizofreniae.
Movimientosi. Activo (por si solo )ii. Pasivo (necesita ayuda)
f. Colaboracini. Buenaii. Mala
g. Tallai. Altaii. Bajaiii. Medianah. Faciesi. Asimtrica1.
simetricai. Si se encuentra con sudoracin o noj. si presenta
molestia o no, angustiado o no.k. Vestimentai. Adecuada al climaii.
Limpia
2) ANAMNESIS2.1) DATOS DE FILIACION:a) Nombre y Apellidos:b)
Edadc) Ocupacin: si trabaja en comerciante de que, si es obreo de
que, especificar en qued) Estado civil: soltero, casado,
conviviente, divorciado/separado.e) Idioma:f) Grado de instruccin:
si fue completa o nog) Religin: h) Raza:i) Fecha y lugar de
nacimiento: districo GROCIO PRADO provincia CHINCHA y departamento
ICAj) Lugar de procedencia: desde cuando tiempo a estado en
chinchak) Tiempo en el lugar de procedencia:l) Residencia actual:
donde esta viviendo ahorita m) Forma de ingreso: por donde ingreso,
emergencia, consulta externan) Fecha de ingreso: dia en el que
ingresoo) Fecha de Hist. Clinica: el dia en el que entrop) Persona
responsable: si la persona es mayor, o est en coma, o no esta en su
sano juicio; necesita un responsable poner su nombre e parentescoq)
Responsables de la historia clnica: r) Tipo de anamnesis: directa
(paciente) o indirecta (informacin brindada por un familiar)s)
Telfono: t) E-mail: 2.1) DATOS DE FILIACION:2.2.1) Tiempo de
enfermedad: i. Precisar el tiempo de enfermedad (de hace horas,
das, meses) el dolor2.2.2) Forma de inicio: Forma de inicio
brusca(espontanea) o insidiosa(poco a poco se va instaurando la
enfermedad; primero diarre, despus dolor de cabeza)2.2.3) Curso:
Progresiva: empez leve hasta un severo y aumenta progresivamente
intermitente: dolor que va y viene episdica/estacionario: el dolor
sigue igual2.2.4) Signos y sntomas principales: Cefalea Dolor
Sangrado Bochornos/sudoracionesnocturnas Palpitaciones que se
perciben como si el corazn estuviera latiendo con violencia o
acelerando. Fiebre Tumor Flujovaginalanormal Pruritovaginal rascado
vaginal Disuria Dificultad o dolor en la evacuacin de la orina.
Astenia Debilidad falta de vitalidad Disnea Dificultad para
respirar. Sensacin de falta de aire. Disfagia Dificultad para
deglutir Odinofagia que implica la presencia de dolor al deglutir.
Espasmos Contraccin involuntaria de los msculos. Polaquiuria
aumento del nmero de micciones Dolorabdominal Dolorlumbar
Estreimiento Sensaciondebultoengenitales Hernia Eventracin una
eventracin es una hernia que aparece en la zona de incisin de una
anterior intervencin quirrgica sobre el abdomen, pudiendo suceder
al poco tiempo de la intervencin o pasados algunos aos
Depresion/tristeza Ansiedad/angustia Perdidadelamemoria
Incontinenciaurinaria perdida del control de la vejiga
Incontinenciaurinariaporesfuerzo Incontinenciaurinariaporurgencia
Incontinenciaurinariamixta Incontinenciaurinariacontinua Nicturia
Perdidadeorinaextrauretral Incontinencianocategorizada
Sindromedevejigairritable/deurgencia/frecuenciadeurgencia
Tenesmovesical Esfuerzosparaorinar Chorrodeficiente
2.2.5) RELATO Identificar: Factores predisponentes Factores
precipitantes Factores causales Variaciones en los sntomas Factores
que atenan Factores que intensifican Tratamientos previos
Automedicacin Exmenes auxiliares Fecha de paricin del sntoma,
localizacin , intensidad, extensin, factores que lo atenan o
intensifican, evolucin del sntoma( mejora o empeora, constante o
por crisis), sntomas asociados, factores predisponentes,
precipitantes y/o causales, consultas previas, automedicacin,
nombre del frmaco e dosis consumida por dia..Paciente que consulta
por cuadro clnico de aproximadamente 2 meses de evolucin
caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en regin
precordial, de aparicin insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado,
que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atena con
posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompaado de
criodiaforesis y nuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital
Juan Dominguez, y de all fue remitido a la Clinica Reina Catalina
para estudio y manejo por medicina interna, donde das despus es
sometida a ciruga de revascularizacin miocrdica por enfermedad de
dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, para
el dolor precordial que ha persistido an despus de la ciruga, con
las mismas caractersticas del inicial, pero con menor intensidad
(5/10).
2.2.6) FUNCIONES BIOLOGICAS Apetito: Anorexia, perdida o
carencia de apetito Hiperorexia o polifagia: hambre excesiva
Acoria, ingesta excesiva de alimentos, no por hombre sino por
perdida de la sensacin de saciedad(apetito insaciable) Bulimia:
ingesta excesiva de alimentos en periodos muy cortos , para
eliminar por bomitos Parorexia: trastorno del apetito, que
comprende a la vez la pica (tendencia de ingerir sustancias no
comestibles por ejemplo tierra y a la malacia) Sitofobia : temor a
comer Normal Aumento Disminuida. causa Sed Hipodipsia: Trastorno en
el cual la salud se ve amenazada por una ingesta de lquidos
anormalmente baja Polidipsia: aumento anormal de la sed y que puede
llevar al paciente a ingerir grandes cantidades de lquidos Normal
Aumento disminuida Sueo Normal Insomnio. Dificultada para dormir
Causa: Hipersomnia (somnolencia diurna excesiva Parasomnia
(trastornos menores del sueo como sobresaltos o agitacin motora
durante el)
Orina Normal aspecto cantidad polaquiuria- aumento del nmero
demicciones poliuria- Es un gasto urinario excesivo. Nicturia-
Expulsin involuntaria de orina durante la noche. Frecuencia
veces/dia Deposiciones Normal Hematoquezia- salida de sangre roja a
travs del recto Pujo aumentado Frecuencia -Veces /dia Peso Normal o
si a perdido o aumentado de peso. Precisar el aumento o perdida por
tiempo
2.3) ANTECEDENTES:2.3.1) PERSONALES2.3.1.1) GENEREALES VIVIENDA
Material Ubicacin geogrfica: donde esta ubicada. Luz : SI o NO
Dormitorios : Ventilacin: SI o NO, grande o pequeo la ventana Agua:
SI o NO Numero de personas: Crianza de animales: SI o NO , que
animal? Desague: SI o NO ALIMENTACION Variada Predomio grasa
Predomino a carbohidratos Predominio verdura Predomino a frutas
Vegetariano VESTIMENTA Mal estado de higiene Si est Rota Si est
limpia RESIDENCIAS ANTERIORES Donde a viva antes OCUPACION
ANTERIORES Segn donde trabaja enfermedad dependientes.
2.3.1.2) FISIOLOGICOS DESARROLLO PSICOMOTRIZ Parto : ectosico o
distosico Escolaridad: si sido normal o problemas psicologicos N de
matrimonios: 1,2,3 Deporte: si practica algn deporte Habilidades:
si tiene habilidades y en que se basa ESFERA SEXUAL Primera relacin
sexual N de parejas sexuales Frecuencia de relaciones sexuales Uso
de preservativo Contacto de riesgo: mucho frecuencia en mujeres de
compaa,.. Relaciones contranatura: VIH
2.3.1.3) PATOLOGICOS Enfermedades eruptiva: que tipo y hace
cuanto le dio. Escarlatina Sarampin Difteria Varicela Rubeola
Eritema Exantema sbito (rosola lactante Exantemtica o erutiva D.M
Fiebre malta/brucelosis: queso contaminado de cabra transmisin.
Hepatiis Hipertensin arterial Infeccin del tracto urinario Fiebre
tfica Tuberculosis Contacto con tuberculosis Enfermedad de
transmisin sexual Asma Cardiopata Parasitosis hemorragia OTROS
Accidentes y secuelas: Hospitalizaciones previas: En que ao o dia y
porque Operaciones quirrgicas previas: Que operaciones a tenido
Transfusiones Vacunas: que tipo de vacunas tiene Alergias: a
medicamento, alimentos Ultima Rx torax: Reaccin alrgica
medicamentosa: reaccin a algn medicamento Toma alguna medicacin y
que toma Habitos nocivos: Alcoho: Con que frecuencia Tabaco Drogas
Caf, te Alimenticios: Refiere alta ingesta de lpidos y alimentos
salados, hasta hace 2 aos aproximadamente; actualmente comenta
seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal. Cigarrillo: fum
desde los 12 aos de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta
hace 4 aos aproximadamente. Alcohol: ocasionalmente desde los 14
aos. Actualmente no consume (hace 4 aos). Drogas: niega consumir y
/o haber consumido drogas psicoactivas. Caf: refiere tomar caf
ocasionalmente (1 posillo).
2.3.2) ANTECEDENTES FAMILIARES Abuelos Padre Madre Hermanos
Hijos Esposo
3) EXAMEN FISICO3.1) GENERAL3.1.1 FUNIONES VITALES:3.1.2 ASPECTI
GENERAL: BIOTIPO Ectomorfo,MesomorfoyEndomorfo. Lucido y Orientado
en Tiempo, Espacio y Persona: Estado de conciencia segn la escala
de glasgow Estado general ( suma de estado de hidratacin + estado
de conciencia + nutricion) Bueno Regular Malo Estado de hidratacin
( Bueno Regular Malo Estado de nutricion (caquexia, o tipos de
desnutricin, sobrepeso u obesidad) Bueno Regular Malo Grado de
colaboracin al interrogatorio Fascies Agnata hacia atrs Pirgnota
hacia delante Simetra de pliegues ffrnotales, ee nasal, parpados,
surco nasogeniano Hipocalcemiavsigno de choxstek Actitud (postura):
esta en el principio 3.1.3 PIEL Y FANERAS: Color Temperatura
Humedad Consistencia Hallazgos anormales Maculas- manchas o
lesiones por cambio de coloracin de la piel sin modificacin a sus
condiciones Papulas- lesiones solidas 1 cm con tendencia a
cicatrizacin Tumores- aparicin primaria elevada y solida mas de 2
cm de color igual o diferente a la piel Vesculas- abultamiento que
aparece en la piel en forma de bolsa pequea llena de liquido, causa
de quemadura roce o enfermedad Ampolla o flictenas- elevaicion de
la peil de contenido liquido, Pustula lesion sobreelevada de
contenido purulento Solucin de continuidad- corte lineal Fisura o
grietas Ulceracin : erociones 3.1.4 TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
referirse a la grasa Cantidad y distribucin del tejido adiposo Esta
en regular cantidad Esta distribuido en el torax abdomen O en la
cara cuching En todo su cuerpo Hallazgos anormales Edema Palido,
rojo, temperatura( celulitis caliente y si es frio es problema
renal), son duros o blandos Distribucin anasarca en todo el cuerpo
Fvea 3.1.5 APARATO LOCOMOTOR SISTEMA OSTEOARTICULAR
COLUMNA VERTEBRAL
3.1.6 LINFATICO INSPECCION Y PALPACION Localizacin Numero Tamao
Aproximadamente 1 cm o 2 cm Dolorabilidad Fijacin a planos
profundos Mvil fijo consistencia duro petreo (duro) blando 3.2
REGIONAL3.2.1 CABEZA3.2.1.1 CRANEO Posicion y movimiento Tics Forma
Mesaticefalia (normal) Dolicocefalia (mayor anteroposteriro)
Braquicfalo (dimetro mayor transverso Plagiocefalia (dimetro mayor
oblicuo) Nalicefalia (gibas frontales Turricefalia en forma de
torre Escafocefalia- forma de quilla , los parietales alargados mas
de lo normal, si lo miras de lado la cabeza tiene forma de coliflor
o T Cabello Cantidad de cabello, Color Hidratacin Implantacin
Signos de calvicie Seborrea Frente tamao forma y entradas
delcabello Exostosis (prominencia) y hundimiento Signo de macewen:
caso de hipertensin intracraneana (abscesos cerebales hidrocefalia)
, al percutir la parietal hay resonancia mayor que en estado
sanor
OJOS Arco superciliar Cejas y pestallas Cejas sinofridia (no hay
separacin entre ambas cejas) Triquiasis- orientacin interna por las
pestaas Parapados Globo ocular Movimientos oblicuos, superior e
inferior, Tamao normal o uno mas que el otro Exoftalmos (proptosis)
Micro o macroftalmo, pequeo o grande de ojo Conjuntiva Debajo del
ojo la mucosa Rosada o palida Esclera Si esta amarilla o normal Se
dice que tienen un medio amarillenta pero no est blanco esclera
sucia Cornea Es como un vidrio hay que Opacificacion- esclerocornea
Ausencia de cornea - criptoftalmos Pupila Discoria aletaracion en
su forma Midrisis- aumeno de tamao Miosis- disminucin de tamao
Reflejo fotomotor- con la luz se agrande o se achica NARIZ Pirmide
nasal Lepto meso y platirrino- delgada alargada, poco grueso y
ancho Rinofima- crecimiento de folculo sebceo OIDO Pavellon
auricular Cartlago mvil no doloroso Conducto auditov externo
Ninguna obstruccin Zona preauricular y zona retroauricular- duele
signo indirecto de otitis. BOCA Labios forma- simtrica Tamao grande
pqeo Muco oral Carrillos Encas lengua
