Edemul pulmonar acut (EPA) - ?· canalelor de Ca, acidoză severă, hipoxemie severă) • Postcardiotomie…

  • View
    214

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

  • Edemul pulmonar acut (EPA)

    Kovacs Judit

    Sept. 2012

  • Definiie

    Acumulare de fluide n

    interstiiul pulmonar i

    spaiul alveolar

    extravazarea de fluide >

    reabsorbia de lichide prin

    cile limfatice ndeprtarea lichidelor rat de ~

    10-20 ml/or (pn la 200 ml/ or)

    cnd PCP > 18 mmHg

    circulaia limfatic nu face fa

    transsudrii excesive EPA

  • Extravazarea de lichide 3 stadii

    1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu duce

    la creterea volumului interstiial datorit creterii

    paralele a drenajului limfatic

    2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de a

    le drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurul

    venulelor, arteriolelor i broniolelor

    3, dac transferul de lichide este membrana alveolo-

    capilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar

  • Extravazarea de lichide 3 stadii

    1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu duce

    la creterea volumului interstiial datorit creterii

    paralele a drenajului limfatic

    2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de a

    le drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurul

    venulelor, arteriolelor i broniolelor

    3, dac transferul de lichide este membrana alveolo-

    capilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar

  • Extravazarea de lichide

    3 stadii

    1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu duce

    la creterea volumului interstiial datorit creterii

    paralele a drenajului limfatic

    2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de a

    le drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurul

    venulelor, arteriolelor i broniolelor

    3, dac transferul de lichide este membrana alveolo-

    capilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar

  • Extravazarea de lichide

    3 stadii

    1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu duce

    la creterea volumului interstiial datorit creterii

    paralele a drenajului limfatic

    2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de a

    le drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurul

    venulelor, arteriolelor i broniolelor

    3, dac transferul de lichide este membrana alveolo-

    capilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar

  • Extravazarea de lichide

    Micarea lichidelor (QF) este guvernat de legea Starling:

    QF= KF [(PIV-PIS) + (IS-IV)]

    KF permeabilitatea membranei alveolo-capilare

    PIV, PIS presiunea hidrostatic intravascular i interstiial

    IS, IV - presiunea oncotic intravascular i interstiial

    coeficient de reflexie

  • Clasificarea EPA

    EPA cardiogen (hidrostatic)

    P hidrostatice

    EPA necardiogen

    leziunea membranei alveolo-capilare, cu

    creterea permeabilitii acestuia

    EPA prin mecanisme intricate

    EPA de etiologie limfatic

    insuficien limfatic

  • Inciden

    EPA cardiogen - 5-10% din pacienii cardiaci

    Mortalitate: 40-50% (10-20%)

    EPA necardiogen 10: 100000

    Mortalitate: 50-70%

    EPA de altitudine

    1-2 % > 3000 m

    10% > 4500 m

  • EPA cardiogen Cauze:

    Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo)

    IMA/ ischemia miocardic (i dup SCR)

    Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar)

    Boli valvulare severe stenoze aortice sau mitrale severe

    Tahiaritmii, bradiaritmii susinute

    Miocardit acut fulminant

    CMD sever

    CMH obstructiv

    Disecie aortic cu insuficien aortic/ tamponad cardiac

    Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani ai

    canalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever)

    Postcardiotomie

    Tamponada cardiac, postpericardiocentez

  • EPA cardiogen Cauze:

    Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo)

    IMA/ ischemia miocardic (i dup SCR)

    Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar)

    Boli valvulare severe stenoze aortice sau mitrale severe

    Tahiaritmii, bradiaritmii susinute

    Miocardit acut fulminant

    CMD sever

    CMH obstructiv

    Disecie aortic cu insuficien aortic/ tamponad cardiac

    Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani ai

    canalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever)

    Postcardiotomie

    Tamponada cardiac, postpericardiocentez

  • EPA cardiogen Cauze:

    Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo)

    IMA/ ischemia miocardic cronic (i dup SCR)

    Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar)

    Tahiaritmii, bradiaritmii susinute ischemie miocardic

    Boli valvulare severe stenoze aortice sau mitrale severe

    Miocardit acut fulminant

    CMD sever

    CMH obstructiv

    Disecie aortic cu insuficien aortic/ tamponad cardiac

    Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani ai

    canalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever)

    Postcardiotomie

    Tamponada cardiac, postpericardiocentez (stunning myocardium,

    brusc a tensiunii de perete a VS)

  • EPA cardiogen

    P hidrostatic edem interstiial

    i alveolar

    hipoxemia

    oferta de O2

    miocardic anxietate

    producia de

    catecolamine

    postsarcina VS, VD

    travaliului cardiac

    necesarul de O2

    miocardic

    contractilitatea

    miocardic

    DC

    P end-diastolic

    RAA

    RVS, RVP

  • EPA cardiogen

    DC - 1.40.3 l/min/m2

    PCWP - 33 9 mmHg

    RVS - 4144 800 dyn

    Cotter, Curr Opin Cardiol

    2001

    Activare endotelial

    vasoconstricie sever i

    permeabilitate vascular

    crescut

    TNF-, markerii activrii

    endoteliale (selectine i

    ICAM) Azzam, Isr Med Assoc Journal, 2000

  • EPA necardiogen

    Leziune inflamatorie

    SIRS ALI, ARDS

    Sepsis

    Politraum

    Arsuri

    Politransfuzie

    Pancreatit

    Stri de oc

    BCP

    producie exagerat de mediatori

    ai inflamaiei

    vasoconstricie pulmonar

    PAP leziuni microvasculare

    permeabilitatea capilar

    extravazare de lichide bogate n

    proteine, fibrin n spaiul alveolar

  • Edemul pulmonar necardiogen

    ALI/ ARDS

    proteine i fibrin

    membrane hialine

    difuziunii de O2

    Leziuni ale epiteliului alveolar,

    pneumocitelor tip I

    Transportul de O2

    producia de surfactant

    colaps alveolar

    compliana pulmonar

    travaliului respirator

  • EPA necardiogen

    Leziuni pulmonare directe

    Contuzie pulmonar

    Aspiraia coninutului

    gastric

    Inhalare de toxine (fum,

    fosgen, ozon, Cl, O2, NO2)

    Pneumonie

    Pneumonita de iradiere

    Leziuni capilare

    Leziuni bronice

    mediatorii inflamatori

    permeabilitatea C

  • Edemul pulmonar necardiogen

    EPA neurogen

    PIC ischemie neuronal descrcare de catecolamine

    RVS (adm. intratecal de blocani adrenergici la animale poate preveni EPA neurogen)

    Encefalopatia de hiponatremie (Na =121 3 mEg/l) P oncotic

    EPA de altitudine

    > 2000 m, edem cerebral

    Hipoxie Vasoconstricie pulmonar permeabilitatea capilar

    Obstrucia cilor respiratorii (obstructive sleep apnea,

    laringospasm, epiglotit la copii) Fletcher, Am J Respir Crit Care Med, 1999

    paO2 (600 x/ noapte) PAP tranzitorie HTP

    descrcare de catecolamine RVS

  • EPA necardiogen

    Substane toxice

    Supradozaj de

    narcotice (heroin iv., cocain, etc.), chemoterapeutice,

    salicilai, antagoniti de Ca, substane de contrast,

    paraquat, ritodrin

    Alterarea clearence-ului fiziologic

    permeabilitii capilare (prin complexe imune)

    Alterarea epiteliului alveolar

    Antagonitii opiaceelor amelioreaz fenomenele de EPA

    cauzate de opiacee (?)

    Naloxon, nalmefene, nalbuphina EPA

    Mullen, Chest, 2007

  • EPA necardiogen

    EPA de reexpansiune

    posttoracocentez cu evacuare rapid/ aplicare de presiune

    negativ mare

    Leziune traumatic + p hidrostatic permeabilitate C

    Insuficien limfatic

    Carcinomatoz

    Obstrucia drenajului limfatic

    Eclampsie

    descrcare masiv de catecolamine, hipervolemie,

    hipoproteinemie, CID

  • EPA necardiogen

    Embolie pulmonar

    (trombembolie, amniotic,

    grsoas)

    disfuncie de VD/dilatare

    VD, cu bombarea septului

    n sistol disfuncie de

    VS (+ hipoxemia )

    hiperferfuzie n zonele

    neblocate

    Transplant pulmonar

    Reperfuzie

    obstrucia drenajului

    venos sau limfatic

    Cardioversie

    disfuncie de VS

    mecanisme neurogene

    Postanestezie

    Naloxon

    obstrucia CRS/

    laringospasm

  • Simptomatologie

    Debut acut, agravare rapid

    Dispnee, ortopnee, tahipnee, wheezing (acumularea

    de lichide reactivitatea musc. netede bronice

    calibrul bronic)

    Hipoxemie sever cianoz periferic i central

    Hipocapnie hipercapnie

    HTA (descrcare de adrenalin) hta (hipoxemie,

    acidoz sever)

    Anxietate, agitaie psihomotorie

    Tahicardie, tulb. de ritm

  • Simptomatologie

    EPA cardiogen