Edição de Abril 2012

VOLUME 1 . EDIÇÃO 3

EDITORIAL DEZEMBRO, 2011

No nosso País, existem especificidades próprias que nos fazem refletir de forma diferente face aos outros países da Europa 27. Neste sentido em Portugal, a esperança média de vida é de cerca de 79 anos de idade, muito semelhante à Espanha, Alemanha e Reino Unido, no entanto existe em Portugal um facto demolidor e referenciador de grande preocupação que é o facto de o número de anos absolutos que as pessoas com mais de 65 anos de idade vivem com saúde ser menos de metade do Reino Unido. O Congresso Internacional do Envelhecimento 2 0 1 2 p r e t e n d e u t r a z e r o t e m a d o envelhecimento para a agenda política, social e científica, pois as pessoas com mais de 65 anos de idade vão aumentar de 1.847.358 pessoas em 2008 para 3.480885 pessoas em 2060. Se considerarmos apenas as pessoas com mais de 80 anos de idade o crescimento demográfico neste período é de cerca de 1.000.000 de pessoas. Se considerarmos os rácios de dependência económica observamos que no mesmo período temporal iremos assistir ao aumento de cerca de 24% atualmente para 45% em 2050. Em nossa opinião, Portugal vai atravessar um período dramático de diminuição de recursos ao nível do sector produtivo, pelo efeito combinado do envelhecimento e do aumento dos níveis de dependência económica e consequente diminuição da força de trabalho. A AAGI-ID entende ser necessárias não apenas o refinamento das medidas atuais, como a rápida perceção e preparação do futuro do País ao nível do envelhecimento. Pensamos que são necessárias mais do que medidas avulsas como temos vindo a tomar nas últimas duas décadas é necessário uma estruturação central das políticas do envelhecimento, combinadas com os fatores de crescimento económico e reestruturação de alguns sectores do estado. Alguns Países Europeus (França, Inglaterra) e os Países Nórdicos têm sido pioneiros, no entanto apesar de termos importado as suas melhores ideias, legislamos medidas avulsas pouco alinhadas com o nosso tecido cultural, social e económico, o que as torna como que inúteis para os cidadãos, com consequente diminuição dos indicadores de bem estar ao nível por exemplo das pessoas aposentadas. A corroborar esta ideia está o facto de a auto perceção das pessoas aposentadas em Portugal, em relação à sua saúde ser referenciada em 49,9% das pessoas inquirida

como “má” ou “muito má”, o que contrasta com por exemplo o Reino Unido e com a Média dos 27 países da União Europeia. Deste modo, os artigos publicados nesta edição permite-nos observar a qualidade elevada dos nossos investigadores, das organizações públicas e sociais, neste novo paradigma do envelhecimento. Não nos resignamos ao atual momento que se vive no país, entendemos que o nosso passado enquanto povo lusitano de desenvolvimento mundial nos seculos dos descobrimento, deixou em nós uma marca genética única entre os povos do mundo, que nos vai permitir encarar este fase como de estruturante de futuro e com futuro, basta que organizemos os recurso disponíveis. A exemplo disso é a criação do nosso novo Centro de Gestão e Financiamento de Projetos Elderly, que vai permitir nos próximos anos organizar financiamento e acima de tudo fazer Mentoring, de centenas de excelentes projetos. A todos a Direção da Associação Amigos da Grande Idade deixa uma mensagem de agradecimento e de grande esperança para o futuro.

César João Fonseca - Vice-Presidente da Associação Amigos da Grande Idade – Inovação

e Desenvolvimento.

JOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edição 3

RASTREIO DO CANCRO COLO-RECTAL: RECENSÃO CRÍTICA

COLORECTAL CANCER SCREENING: CRITICAL REVIEW

DETECCIÓN DEL CÁNCER COLO-RETAL: REVISIÓN CRÍTICA

Autores Vítor Santos1, Ana Sofia Santos 2, Cláudia Gomes3, Elsa Menoita4

1Enfermeiro Especialista, MsC, Centro Hospitalar Oeste Norte (CHON) 2Enfermeira, CHON, 3Enfermeira,

Hospital Curry Cabral (HCC), 4Enfermeira Especialista, MsC, HCC. Corresponding Author: [email protected]

RECENSÃO CRÍTICA / CRITICAL REVIEW ABRIL, 2012

Resumo

Com o objectivo de debater o actual programa de rastreios de cancro colo-rectal, foi efectuada uma recensão crítica acerca de qual a metodologia mais eficaz na prevenção desta patologia, com base num artigo acerca da realidade do sistema de saúde Canadiano. Pretende-se concluir acerca das estratégias mais adequadas a instituir no que concerne a políticas de saúde, bem como salientar o papel do enfermeiro nesta temática.

Palavras chave: Rastreios, Neoplasias do Cólon, Recensão Crítica

Abstract

In order to discuss the current screening program for colorectal cancer, a critical review was made about which method is more effective in preventing this disease, based on a paper about the reality of the Canadian health care system. The aim is to conclude about the most appropriate strategies to establish with regarding health policies as well as highlighting the role of nurses in this theme.

Key words: Screening, Colonic Neoplasms , Critical Review

Santos, V., Santos, A., Gomes, C., Menoita, E. (2012) Colorectal Cancer Screening: Critical Review. Journal of Aging & Inovation, 1 (2): 3-11

Introdução

O cancro é uma doença universal, que é conhecida pela humanidade, desde há milhares de anos, havendo ao longo da história várias referências a este tipo de condição. No século 6 antes de Cristo, já era uma doença de tal modo comum e conhecida, em que os gregos foram os primeiros a lhe dar nome, “carcinos”, a palavra grega para caranguejo, que deu origem à designação da doença em muitas das línguas contemporâneas: “cancer” (adaptado de RICHARDSON, 1995, pág.2).

O cancro colo-rectal é a maior causa de morbilidade na América do Norte, Europa Ocidental, Austrália e Nova Zelândia. (GLAUS & RIEGER, 2006, pág. 179). Em Portugal, é responsável por 13% das mortes por doença

oncológica e tem vindo a consistentemente a aumentar desde o inicio da década de 80, a uma taxa média anual superior a 4% (SPED, 2006). Pode ser curado se detectado numa fase precoce. É o tumor maligno mais susceptível de ser prevenido, se tiver um método de rastreio adequado.

Assim, de modo a efectuar uma análise completa desta temática foi utilizado como base de trabalho o artigo: “Common sense for a common problem: The question of screening the average-risk population for colorectal neoplasia”, no qual se reflecte acerca da importância de uma politica de rastreio adequada para o cancro colo-rectal. Os autores são profissionais da área, que se deparam com um país, o Canadá, que apesar de um elevado indice de

mailto:[email protected]



desenvo lv imento económico , soc ia l e tecnológico, não tem uma poilitica de rastreios definida para o cancro colorectal. É portanto efectuado um ponto da situação recorrendo aos pontos fortes e identificando os pontos fracos da evidência cientifica disponível, acerca do assunto, e são feitas propostas com vista à melhoria da situação actual.

Análise

O artigo, que é alvo desta recensão crítica, foi extraído da base de dados “EBSCO”, seleccionando como base preferencial a “CINAHL Plus”, e utilizando como palavras-chave para pesquisa, “screening” AND “colorectal” AND “neoplasia”, no modo “TI”. O artigo seleccionado encontrava-se na posição 10, dessa mesma pesquisa e foi publicado originalmente em Dezembro de 2005, no “Canadian Journal of Surgery, Vol. 48, no.6”, com o título “Common sense for a common problem: The question of screening the average-risk population for colorectal neoplasia”, apresentando 2 páginas, sendo da autoria de Chris Vinden e Vivian C. McAlister, Médicos do Departamento de Cirurgia da Universidade do Oeste de Ontário (London, Ontário). É um artigo em que dois peritos, nos falam da importância do rastreio do cancro colo-rectal, fazendo uma revisão das várias metodologias de rastreio e qual o estado da arte no Canadá. Trata-se de um artigo de opinião, suportado na revisão de alguns estudos científicos, sem capítulos ou subcapítulos e sem resumo. É um texto bastante interessante, que começa por levantar questões relativas à importância de um rastreio eficaz do cancro colo-rectal e seu impacto económico, fazendo depois o ponto da situação

no que respeita às “guidelines” no Canadá. Seguidamente analisa a eficácia dos métodos de rastreio disponíveis, tendo em conta as suas vantagens e desvantagens, e sempre tendo em conta o factor económico e a capacidade do sistema em efectuar os vários métodos de rastreio.

O primeiro aspecto abordado no artigo, é relativo à importância do rastreio do cancro colo-rectal. Os autores começam por referir que existe “uma discrepância entre as orientações a tomar face ao rastreio da população de médio risco para cancro colo-rectal e o conhecimento da sua história natural” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), o que levanta uma questão de tom critico, em relação à importância dada ao rastreio do cancro colo-rectal neste país. De acordo com FARMER & MILLER (1983), citados por CRADDOCK (1995, pág.48), o rastreio consiste na “prática de investigar indivíduos aparentemente saudáveis, com o ob jec t i vo de de tec ta r doença assintomática, ou pessoas com um risco excepcionalmente elevado de desenvolver doença, e intervir de modo a prevenir a ocorrência de doença ou melhorar o prognóstico quando esta se desenvolve”, sendo que desta forma se pode tirar o melhor partido do conhecimento que se tem do processo da doença, como referiram os autores. A importância do rastreio no cancro colorectal, é de todo inquestionável, pois este rastreio obedece a todos os critérios para rastreio de cancro, derivados da OMS, enumerados por AUSTOKER (1990), citado por CRADDOCK (1995, pág. 50): “ A condição rastreada deve representar um importante problema de saúde; (...) A sua história natural deve ser bem conhecida; (...) Deve existir uma fase precoce

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ou latente, detectável; (...) O tratamento na fase precoce, deve trazer mais beneficios que na fase tardia; (...) Deve haver um teste ou exame adequado, (...) que seja simples, fácil de aplicar, com grande sensibilidade e especificidade, reproduzível e custo-efectivo, com um rácio baixo de risco benefício; (...) O teste, deve ser aceite pela população; (...) Em doenças de inicio insidioso, o rastreio deve ser repetido a intervalos determinados pela história natural da doença; (...) As instalações devem ser adequadas ao diagnóstico e tratamento de anormalidades detectadas; (...) O risco de dano, deve ser inferior ao risco de benefício; (...) Os custos associados, devem ser pesados face aos beneficios que traz;”. Dos critérios identificados, o único que pode ser condicionante para algumas medidas de rastreio, como as técnicas endoscópicas, pode ser a questão das instalações adequadas, apesar deste obstáculo poder ser resolvido pela valorização do último critério, se forem verdadeiramente valorizados os beneficios que essa técnica pode trazer, em relação aos custos que acarreta.

Os própr ios autores re forçam a importância que o rastreio tem nesta patologia, ao afirmar que esta possui “uma fase benigna suficientemente longa e previsivel para permitir a sua prevenção” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), o que é reforçado por ATKIN (2003, pág. 13) que refere ser “necessários cerca de 10 anos para um adenoma progredir para carcinoma”, pelo que é verdadeiramente inegável o papel importante de uma metodologia de rastreio eficaz, que permita uma detecção precoce e eliminação atempada. Esta metodologia de rastreio eficaz assume uma importância ainda maior, de acordo com LAGE (2010), quando há agregação familiar, o que

ocorre em 20 a 25% dos casos, sendo responsáveis por 3-5% dos casos de cancro colo-rectal. Se tivermos em conta que a população assintomática, com risco padrão (6% de probabilidade de desenvolver cancro colo-rectal, sem outros factores de risco), deve ser rastreada dos 50 aos 70, com sigmoidoscopia de 5/5 anos e pesquisa de sangue oculto nas fezes anualmente. Em indivíduos com parente de 1º grau positivo (e com idade superior a 60 anos) este tipo de rastreio deve começar logo aos 40 anos ou 10 anos antes da idade do parente positivo mais jovem, com idade na casa do 40 anos, quando houver casos positivos em idades inferiores a 60 anos (LAGE, 2010). Os síndromes hereditários seguem por sua vez protocolos específicos.

À parte dos ganhos evidentes para a saúde do doente, os autores referem ainda o impacto económico que uma politica eficaz de rastreio pode ter no cancro colo-rectal, pois “o seu custo inicial (...) de tratamento é várias vezes superior, ao do tratamento dos cancros do colo do útero, mama ou próstata” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431). Emerge desta af i rmação uma questão interessante e muito importante para a saúde pública e sustentabilidade dos sistemas de saúde: Se nós temos uma politica de rastreio fortemente instituida para estes 3 tipos de neoplasia referidos, e que funciona bem, porque não apostar numa politica de rastreio eficaz para o cancro colo-rectal, que nos poderá trazer ganhos evidentes de saúde e uma poupança de recursos financeiros que podem ser aplicados noutros campos da saúde, diriamos mesmo da p r ó p r i a o n c o l o g i a , d e m o d o a q u e indirectamente possamos salvar ainda mais vidas? São factos inegáveis, os ganhos são

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evidentes, para a saúde de todos. VINDEN & MCALISTER (2005, pág. 431), referem mesmo que “ a prevalência da doença e benefício da intervenção, devem ser suficientes para justificar o rastreio de uma população de médio risco”. Os autores reforçam que se trata de uma patologia comum no Canadá, alertando que sem as medidas preventivas adequadas, “6000 em cada 100 000 Canadianos desenvolverão cancro colo-rectal ao longo da sua vida e que a incidência anual aumenta previsivelmente com a idade, sendo 1%, 2% e 3% das pessoas afectadas, nos seus 50, 60 e 70 anos respectivamente” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431). Também em Portugal, é a neoplasia com maior incidência, com 5000 novos casos por ano e causa de morte para 9 pessoas diáriamente, cerca de 13% de toda a mortalidade por cancro (SOARES, 2006, pág.11).

A metodologia de rastreio, deve ser fiável, sensível e aplicável, sendo que de acordo com os autores, apenas a colonoscopia preenche estes critérios (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431). De acordo com estes mesmos autores, a “Canadian Task Force on preventive health care, não incluiu, a colonoscopia nas guidelines para rastreio do cancro colo-rectal, em 2001, mas sugeriu a inclusão de pesquisa de sangue oculto nas fezes e sigmoidoscopia flexível, no exame periódico de saúde de pessoas assintomáticas com mais de 50 anos de idade”, sendo uma recomendação pouco seguida na prática, o que faz do Canadá um país sem politica de prevenção do cancro colo-rectal (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), pois este tipo de recomendações, por si só não são suficientes, para mobilizar os serviços de saúde,

é urgente que se traduzam em politicas c o n c r e t a s , q u e r e p r e s e n t e m n o r m a s vinculativas, que por sua vez levem à obrigação do seu cumprimento, visto ser evidente o impacto desta doença na sociedade. Por seu lado, actualmente a associação de Cancro Colorectal do Canadá, recomenda a pesquisa de sangue ocu l to nas fezes + tes te imunoquímico das fezes bianualmente, em indivíduos com idade superior a 50 anos, complementado com colonoscopia se os testes forem positivos. O consenso de facto não existe, apenas existem várias recomendações pouco uniformizadas, em que os Estados Unidos, são um exemplo claro, como se pode verificar com as recomendações da “American Cancer Society”, que apontam para o rastreio de homens e mulheres com mais de 50 anos, recorrendo a uma das seguintes metodologias: sigmoidoscopia a cada 5 anos, colonoscopia a cada 10 anos, enema com bário de duplo constraste a cada 5 anos, colonoscopia virtual a cada 5 anos, pesquisa de sangue oculto anual, teste imunoquimico das fezes anual, teste de DNA das fezes sem intervalo definido; No caso de um destes testes positivos, recomendam a colonoscopia. Este tipo de recomendação, apesar da liberdade de escolha de métodos que oferece, carece de uniformização, para termos um rastreio rigoroso e eficaz, aplicável a uma população, ou seja oferece mais incertezas, do que garantias, não constituindo uma medida de fundo para a saúde pública.

O nosso próprio “Plano Nacional de P r e v e n ç ã o e C o n t r o l o d a s D o e n ç a s Oncológicas”, em Portugal, apesar de ter prevista uma politica de rastreio do Cancro colo-rectal, é algo pobre neste campo, pois apenas prevê no seu 5º capítulo, dedicado aos

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rastreios, a pesquisa de sangue oculto nas fezes, em homens e mulheres dos 50 aos 74 anos, com o qual se demonstrou uma redução da mortalidade em 20%. No que respeita aos doentes com risco de cancro familiar, o plano prevê a referenciação a consultas de risco específico, que tomará as medidas de prevenção adequadas. Serão estas medidas suficientemente seguras para o rastreio desta patologia ou é possível fazer melhor? Em 2006 a Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED), lançou uma proposta de estudo, para rastreio do cancro colo-rectal, com base na colonoscopia esquerda, “em doentes de ambos os sexos, entre os 50 e 70 anos, sem antecedentes de rectorragias nos últimos 6 m e s e s , n e m a l t e r a ç õ e s d o t r â n s i t o intestinal” (SOARES, 2006 pág. 13), tendo como principal objectivo a implementação deste tipo de rastreio a nível nacional, pois um dos fundamentos deste projecto prende-se com uma crescente solicitação deste tipo de exame por parte dos cuidados de saúde primários e com o facto de a técnica endoscópica permitir que o alvo do rastreio seja “o adenoma, o que permitirá reduzir a mortalidade por Cancro Colo-Rectal, em função de uma redução da incidência, o que é susceptível de induzir p o u p a n ç a d e r e c u r s o s a o s i s t e m a financiador.” (SOARES, 2006 pág.12). Esta proposta poderá sem dúvida trazer beneficios e ganhos em saúde, pois de acordo com PINTO (2006, pág.10), a utilização de “sigmoidoscopia flexível (SF), tem sido avaliada em estudos de caso-controlo, que demonstraram reduções impressionantes da mortalidade em 80% e da incidência em 50%”, “cobre a área onde cerca d e 5 0 % d a s n e o p l a s i a s e s t ã o localizadas” (Adaptado de HAKAMA et al.,2005,

pág.428) sem esquecer que é a técnica que mais se aproxima daquela considerada como “Gold standard”, a colonoscopia total, pois permite a visualização de todo o colon. A pesquisa de sangue oculto nas fezes, tem sido a m p l a m e n t e e s t u d a d a , c o m e s t u d o s randomizados e tem “demonstrado reduções na mortalidade na casa dos 43%” (Adaptado de HAKAMA et al.,2005, pág.428), podendo no entanto “ocorrer alguns falsos-positivos devido a componentes da dieta” (Adaptado de ATKIN, 2003, pág. 14), assim como também “falha a maioria dos percursores benignos do cancro e muitas das lesões malignas”, (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), sendo que mesmo com “análise do DNA humano, em vez do sangue, apenas se reduziu o rácio de identificação falhada de lesões, de 89.2% com pesquisa de sangue oculto, para 81.8% “(Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), o que demonstra uma sensibilidade e segurança duvidosas. De acordo com os autores, mesmo a “sigmoidoscopia falha entre 65% a 35%, dos doentes com neoplasia avançada do cólon” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431). A associação destes dois últimos métodos é referida por inúmeros autores, mas não existem estudos randomizados que demonstrem a eficácia da sua associação. Como método alternativo emergente e que permite uma visualização de todo o cólon, temos a Colonoscopia Virtual, que apesar de demontrar “sensibilidade para lesões com tamanho maior ou igual a 7 mm, de diâmetro, (...) depende sempre da colonoscopia para a intervenção terapêutica” (Adaptado de HAKAMA et al.,2005, pág.433).

Ainda acerca do tipo de rastreio, os autores referem um estudo efectuado por

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HILSDEN, et al. (2005, pág. 434), que é extremamente interessante, na medida em que consistiu em descrever as atitudes de peritos na área do rastreio do cancro colo-rectal, face a este. Foram enviados questionários a todos os gastroenterologistas, cirurgiões gerais e Internistas da provincia de Alberta, acerca de qual seria o melhor método de rastreio na sua opinião. Em 70% dos inquiridos, a colonoscopia seria o único método, ao qual eles próprios se submeteriam, apesar das limitações existentes para a generalização da técnica e do facto de não ser contemplada nas guidelines de 2001. VINDEN & MCALISTER (2005, pág. 431 e 432), referem que se trata de um tipo de resposta semelhante à de um estudo em cirurgiões gerais, na qual era perguntado, que método preferiria para si ou para a sua familia. Os autores desenvolvem, explicando que se trata de respostas esperadas, pois estão fortemente influenciadas pelo senso comum destes profissionais. Por seu lado, as guidelines de 2001 e outras existentes em todos os países ocidentais, em que Portugal não é excepção, são fundamentadas na mais recente evidência disponível, que aponta fortemente para o uso da pesquisa de sangue oculto nas fezes e moderadamente para o uso de sigmoidoscopia (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431). Posto isto, os dados fornecidos pela evidência cientifica, deveriam “pacificar” a questão e levar a uma aceitação da pesquisa de sangue oculto+sigmoidoscopia, como métodos de excelência, no rastreio do cancro colo-rectal, se não fosse a ques tão de te r s ido desvalorizado o facto de a colonoscopia nem sequer ter sido testada, comparativamente aos outros métodos no rastreio do cancro colo-rectal, sob o argumento de que não existe

equipamento clinico suficiente para a realização deste tipo de estudo (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 432). HAKAMA et al. (2005, pág.425), na revisão sistemática de literatura que faz acerca deste tema, reforça a inexistência de estudos clinicos randomizados que suportem os beneficios da colonocopia, como ferramenta de rastreio, assim como ATKIN (2003, pág. 14).

Devo dizer que concordo plenamente com os autores, quando estes referem ser impróprio das autoridades de saúde, a permissão deste impasse, que se traduz na falta de uma politica eficaz. De facto, na falta de toda a evidência necessária, para orientar este tipo de politicas, é de todo o interesse adoptar o princípio da precaução, enunciado pela Comissão das Comunidades Europeias, em 2000, tal como defendido por VINDEN & MCALISTER (2005, pág. 432), para se ponderar seriamente na adopção da politica de rastreio por colonoscopia, na população de médio risco, a partir dos 50 anos de idade. De salientar que o principio da precaução de um modo geral, deve ser invocado quando são necessárias medidas urgentes para prevenir dano ao ser humano, apesar dos dados cientificos não permitirem uma avaliação completa do risco (COMISSÃO EUROPEIA DAS COMUNIDADES, 2000, pág. 10).

Apesar de ser considerado o método ideal, os autores identificam alguns obstáculos à implementação deste método de rastreio como o impacto financeiro e a disponibilidade de equ ipamen to endoscóp ico V INDEN & MCALISTER (2005, pág. 432). De facto trata-se de uma metodologia que envolve uma logistica muito grande e um investimento inicial considerável, que apesar de tudo, deve ser

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confrontada com “o custo de de tratar a doença, numa população sem rastreio” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 432). Entrando numa lógica financeira, a decisão também não parece dificil, pois o forte investimento, dilui-se ao longo do tempo, quando comparado com os custos permanentes e prolongados, com a quimioterapia e outras terapias inovadoras, acerca das quais a indústria farmaceutica reclama custos elevados para justificar o seu alto preço. É caso para dizer que a opção por um método de rastreio com bons indicadores de eficácia, pode apontar para um caminho de maior sustentabilidade económica nesta área da saúde. VINDEN & MCALISTER (2005, pág. 432), acerca dos r e c u r s o s e n d o s c ó p i c o s d i s p o n í v e i s , acrescentam que a nível hospitalar, a própria vertente terapêutica da técnica já encara alguns atrasos consideráveis no atendimento à população, pelo que a solução futura, passaria, pelo desenvolvimento desta prática, fora do meio hospitalar. A nível de recursos humanos, os autores consideram que entre cirurgiões gera is e gest roentero log is tas , haverá capacidade técnica para o desempenho dos rastreios em grande escala no Canadá. Neste aspecto, não deve haver qualquer tipo de facilitismo, pois se ao optar por esta técnica, estamos a tentar pr imar pela máxima segurança, esta máxima segurança não deve ser descurada, perante o risco de ser desempenhada por técnicos sem experiência ou qualificação adequadas, sob pena de esta não ser rentabilizada adequadamente, pelo que a certificação técnica adequada, deve ser salvaguardada.

Os autores terminam o artigo, referindo que “o desvio de doentes assintomáticos ou

minimamente sintomáticos dos hospitais, actualmente sobrecarregados, trará beneficio ao sistema de saúde, ao se traduzir numa verdadeira redução na necessidade de cuidados curativos para o cancro” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 432), o que permite concluir facilmente acerca da importância dos cuidados preventivos, nomeadamente do rastreio, na abordagem ao cancro colo-rectal, que afinal de contas é um flagelo que pode ser melhor combatido, com uma adequada politica de detecção precoce, trazendo beneficios evidentes para a população em geral, no que concerne a ganhos em saúde e para o sistema d e s a ú d e , c o n t r i b u i n d o p a r a a s u a sustentabilidade.

Considerações Finais

A análise crítica deste artigo, devido à sua natureza, envolveu muitos aspectos do campo das politicas de saúde, da fisiopatologia da doença e da caracterização dos métodos de diagnóstico. Emerge portanto a questão: Qual o papel do Enfermeiro no rastreio do cancro colo-rectal? De tudo o que foi exposto ao longo do trabalho, podemos concluir que a Enfermagem tem o seu lugar neste processo, e é bastante relevante, pois somos os profissionais mais bem colocados para fazer os devidos ensinos ao doente e família e alertar para a necessidade dos rastreios. Este papel assume maior relevância, se tivermos em conta que se trata de uma área em que as politicas não estão bem definidas, ou pouco acessíveis à população, pelo que os indivíduos por vezes encontram-se “perdidos” e sem informação acerca do que deve ser feito. É o nosso papel e dever, ajudar a informar e orientar o doente neste campo,

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capacitando a tomar a decisão que melhor serve os seus interesses, recorrendo a técnicas de “empowerment”, através da educação para a saúde e passando o locus de controlo, para o doente, também com o objectivo de abranger os seus familiares, principalmente no caso de neoplasias com agregação fami l iar. O enfermeiro deve ser portanto o elo de ligação entre o doente e as politicas de rastreio, pois tal como refere (GLAUS & RIEGER, 2006, pág. 171,172) “ quando o enfermeiro recomenda um rastreio a um indivíduo, existe uma maior probabilidade de adesão a esse mesmo rastreio”, o que reflecte a posição privilegiada na relação que temos com o doente, que permite transmitir confiança e segurança.

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A UTILIZAÇÃO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM CLIENTES COM EDEMA AGUDO DO PULMÃO

THE USE OF NONINVASIVE VENTILATION IN CLIENTS WITH ACUTE PULMONARY EDEMA

USO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA EN CLIENTES CON EDEMA AGUDO DE PULMÓN

Autores Ana Lucia Prates1, Cátia Sofia Marques1, David Alexandre Sousa1 1Enfermeira(o), Hospital São Bernardo . Corresponding Author: [email protected]

REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW ABRIL, 2012

RESUMO

Objectivo: Determinar quais os ganhos em saúde com a utilização da ventilação não invasiva, em relação aos clientes com edema agudo do pulmão (EAP).

Metodologia: Foi efectuada uma pesquisa na EBSCO (CINAHL, MEDLINE). Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 8 artigos de 122 encontrados. Resultados: A utilização de VNI em contexto de EAP traduz-se numa redução da mortalidade e necessidade de entubação comparado com o uso da terapêutica convencional. Consequentemente reduz dos custos, visto que o recurso a ventilação invasiva acaba por não ser tão necessária. Podemos ainda referir que a utilização do VNI, produz uma melhoria da capacidade respiratória, pulso, diminuição de dispneia, levando a uma mais rápida normalização dos valores de gasimetria e de tensão arterial. Na comparação entre CPAP e Bínivel, o CPAP mostrou-se mais eficaz, com menos custo e mais fácil de implementar. Conclusões: A ventilação nao invasiva, utilizada em contexto de edema agudo pulmonar, diminui significativamente a mortalidade e a necessidade de ventilação mecanica, com repercussao no tempo de internamento e redução dos custos em serviços de saúde. Facilita uma maior rapidez na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica, sendo o CPAP considerado como primeira linha de tratamento.

Palavras-chave: ventilação não invasiva e edema agudo do pulmão.

ABSTRACT

Objective: In relation to the Clients with acute pulmonary edema what the gains in health, with the use of noninvasive ventilation. Methodology: A search was made in EBSCO (CINAHL, MEDLINE).We used the method of PI [C]O and selected 8 articles from the 122 found. Results: The use of NIV in the context of acute pulmonary edema (APE) results in a reduction of mortality and need for intubation compared with the use of conventional therapy. Consequently reduces costs, since the use of invasive ventilation turns out not to be so necessary. We should also can mention that the use of NIV, produces an improvement in breathing capacity, pulse, decreased dyspnea, leading to a more rapid normalization of the values of blood pressure and respiratory gas measurement. In the comparison between CPAP and Bilevel ventilation, CPAP was more effective with less cost and easier to implement. Conclusions: The noninvasive ventilation used in the context of acute pulmonary edema, significantly reduces mortality and the need for mechanical ventilation, with effects on length of stay and cost reduction in health services. Facilitates a faster normalization of the values of pulse oximetry, respiratory rate and heart rate and systolic pressure, CPAP is considered first-line treatment.

Keywords: non-invasive ventilation and pulmonary edema.

Prates, A., Marques, C., Sousa, D. (2012) The use of Noninvasive Ventilation in Clients With Acute Pulmonary Edema. Journal of Aging & Inovation, 1 (2): 12-22





INTRODUÇÃO

Desde a década de 80 que a utilização da ventilação não invasiva (VNI) tem aumentado de forma significativa assumindo um papel de grande relevância, transformando-se numa vantajosa alternativa comparativamente à ventilação mecânica (VM), sobretudo em situação de insuficiência respiratória aguda. Sendo um modo de ventilação mecânica alveolar que não necessita de via endotraqueal (Valença J., 2000; Mehta S, Hill N., 2001).

A ventilação não invasiva começou por ser utilizada como complemento ao tratamento da síndrome obstrutiva da apneia do sono. Actualmente é também usada em muitas situações de insuficiência respiratória crónica e, ainda, em patologias agudas, quer na insuficiência respiratória crónica agudizada, quer na insuficiência respiratória aguda (Shneerson JM, Simonds AK, 2002; Christophe e t a l . 1999 ; In te rna t iona l Consensus Conferences in Intensive Care Medicine, 2001; PlantP, Owen J, Elliott M., 2000; Brochard et al, 1996).

Considerada como um modo de ventilação seguro e eficaz, mais confortável para o doente e podendo ser ainda usada de forma intermitente, mostrando ganhos de saúde aquando comparada com a vent i lação mecân i ca . Não es tando assoc iada a complicações mais preocupantes como, a lesão da via aérea devido à presença do tubo endotraqueal e a possibilidade de infecção n o s o c o m i a l , q u e p o d e m c o n d i c i o n a r significativamente a evolução clínica favorável do doente em estado grave. Ao contrário da ventilação mecânica, a ventilação não invasiva permite ao doente manter a fala, a deglutição e

os mecanismos de defesa das vias aéreas, possibilitando a eliminação de secreções, de forma fisiológica. Exige menor tempo de internamento, tem menor custo, maior facilidade no desmame e causa menor mortalidade (Valença J., 2000; Mehta S, Hill N., 2001).

Concomitantemente o edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico representa uma importante causa de insuficiência respiratória aguda (Collins et al., 2006). A presença de congestão pulmonar ocasiona alterações nas trocas gasosas e na mecânica pulmonar (Winck et al., 2006). O aumento da impedância do sistema respiratório determina o aumento do trabalho respiratório e uma maior variação das pressões intratorácicas durante a inspiração. Essa variação, por sua vez, leva a uma sequência de alterações hemodinâmicas que podem ser atenuadas com a instalação de ventilação não invasiva (VNI) (Collins et al., 2006; Winck et al., 2006).

Paralelamente, compreende-se a pertinência da presente temática quando se verifica o elevado impacto da insuficiência cardíaca na saúde pública. Nos Estados Unidos, a insuficiência cardíaca é a causa mais frequente de hospitalizaçãoem pessoas com mais de 65 anos de idade (Jessup M, Brozena S, 2003) e, em 2004, os custos directos e indirectos estimada foi de 25,8 bilhões de dólares (American Heart Association, 2004). A mortalidade hospitalar de 4% devido à insuficiência cardíaca foi recentemente analisada (Fonarow G, ADHERE scientific advisory committee, 2004). Verificando-se que essa taxa aumenta para os 36% em casos graves que necessitam de ventilação mecânica (Fedullo AJ et al., 1991).

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Um estudo realizado no âmbito do projecto EPICA (Epidemiologia da Insuficiência Cardíaca e Aprendizagem), re lat ivo à prevalência da insuficiência cardíaca (IC) no Sul da Europa, publicado em 2002, demonstrou que a prevalência desta doença é de 4,36% numa população de 5434 indivíduos com mais de 25 anos, representativos da população portuguesa, o que significa que cerca de 260 mil doentes acima desta faixa etária sofrem de insuficiência cardíaca (Ceia F, et al., 2002).

Pretende-se assim com este estudo, demonstrar quais os ganhos em saúde com a utilização da ventilação não invasiva, em relação aos clientes com edema agudo do pulmão. Vários artigos de revisão sistemática da literatura e 4 meta análises recentemente publicadas, descreveram o uso de ventilação não invasiva (VNI) no edema agudo do pulmão (EAP) como te rapêu t i ca ad juvan te e demonstraram a redução na taxa de entubação traqueal e ventilação mecânica, na redução de custos e da mortalidade.

CONCEITOSA ventilação não invasiva é uma forma

de suporte mecânico que consiste na administração de ar e oxigénio através de pressão positiva pelas vias aéreas superiores utilizando um interface, sem recorrer a entubação endotraqueal, sendo necessário a presença de estímulo respiratório do paciente. A pressão positiva contínua ou o CPAP (Continuous positive airway pressure) consiste na aplicação de apenas uma pressão positiva contínua, enquanto o Bínivel (BIPAP) permite a administração de duas pressões positivas, uma na inspiração e outra na expiração, que melhora a ventilação oxigenação e recrutamento alveolar

(Agency for healthcare research and quality, 2011).

O EAP é a acumulação anormal de líquido extravascular nos pulmões, dificultando as trocas gasosas e levando a insuficiência respiratória. O tratamento depende da causa, mas baseia-se na maximização da função respiratória e na remoção da causa do edema (Patton, W. C., and Champ L. Baker, 2000).

METODOLOGIADe forma a delimitar um vasto campo de

hipóteses inerentes à problemática da VNI e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação aos Clientes com Edema Agudo do Pulmão (Population) quais os ganhos em saúde (Outcome), com a utilização da Ventilação Não Invasiva (Intervention)?

Por conseguinte, ao se definir o objecto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados electrónica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientação: [(Positive Pressure Ventilation OR Continuous Positive Airway Pressure OR noninvasive ventilation) AND (Pulmonary Edema OR Heart Failure OR Pulmonary Edema therapy)], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro de 2011), retrospectivamente até 2000, resultando 122 artigos no total. Melny e Fineout-Overholt,

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2005, consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao conhecimento existente sobre a matéria em análise.

Para avaliáramos os níveis de evidência utilizamos seis níveis de evidência: Nível I: revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo exper imental , Nível I I I : estudos quasi exper imenta is , Níve l IV: es tudos não experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Melny e Fineout-Overholt, 2005).

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os artigos com cerne na problemática da VNI no tratamento de EAP, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou rev isão s is temát ica da l i teratura, que clarificassem as suas vantagens na aplicação da prática clínica e o seu impacto nos resultados em saúde. Nos critérios de exclusão inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data anterior a 2000 e todos aqueles sem co-relação com o objecto de estudo.

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

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Quadro 1: Artigos incluídos


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DISCUSÃO DOS RESULTADOS

Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar

que a VNI apresenta vantagens claras em contexto de Edema Agudo Pulmonar.

A redução da necessidade da ventilação invasiva é uma das vantagens consensuais, descritas por quase todos os autores. Hubble et

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al., (2006), num estudo quantitativo sobre a verificação dos ganhos positivos da utilização da VNI, juntamente com a utilização da medicação standard no tratamento do EAP, demostram uma diminuição de 16,4% da necessidade de entubação em utentes submetidos a VNI. Também para Ursella et al., (2007) a utilização prévia de VNI no contexto de EAP reduz em 57% a necessidade de entubação endotraqueal, acrescenta ainda que há um ganho de tempo para que a medicação seja administrada e que surta efeito. Fotti et al., (2008) fala em relação ao uso do CPAP (com helmet), provando que esta utilização a nível pré-hospitalar reduz em 7,4 % a necessidade de entubação.

Numa meta análise levada a cabo por Weng et al., (2010), a diminuição da entubação é referida como uma vantagem em 9 estudos dos 10 analisados comparando o Bínivel com a terapêutica convencional. Relativamente ao uso do CPAP todos os estudos analisados (15) referiram a diminuição da mortalidade como um dos ganhos positivos para a utilização deste modo ventilatório. Também Winck et al., (2006) comparam a eficácia da utilização do CPAP com o Bínivel deste contexto. Inferindo que a utilização de CPAP apresentou uma diminuição da necessidade de entubação em 22% e o Bínivel de 18%. Em consonância com os anteriores autores, Peter et al,. (2006) verificaram uma diminuição da necessidade de entubação com a utilização do CPAP (p=0,0003) e do bínivel (p=0,002). Contudo, estes dois autores discordam num aspecto, para Peter et al., (2006) não houve diferenças significativas de eficácia entre a utilização de CPAP e bínivel.

Outro dos ganhos com maior significado da utilização do VNI sobreponível à utilização da terapêutica standard no EAP é, a diminuição da

mortalidade dos clientes submetidos a VNI. Tal como, Hubble et al., (2006) referem no seu estudo, a mortalidade pode ser reduzida de 23.2% (grupo controlo) para 5,4 %. Também Ursella et al., (2007) comprovam que a mortalidade pode ser reduzida em 39%. Weng et al., (2010) na sua meta análise sobre a utilização de VNI em clientes com EAP, apoiaram este aspecto referindo que 14 dos 15 estudos comprovaram a eficácia do CPAP na diminuição da mortalidade comparando com a terapêutica standard. Relativamente ao uso de Bínivel, 9 dos 10 estudos verificaram a diminuição da mortalidade, embora não seja estatisticamente significativo. Embora as vantagens presentes na diminuição da mortal idade em relação, à terapêutica convencional, não foram observadas diferenças significativas entre o uso de CPAP e Bínivel. Peter et al., (2006) comparam a utilização do CPAP com o Bínivel e concluiram que existe uma diminuição da mortalidade em relação a utilização de terapêutica standard, contudo não verificaram diferenças substanciais quanto ao risco de mortalidade entre o uso do CPAP e bínivel. Para Winck et al., (2006) a utilização de CPAP reduz a mortalidade dos utentes com EAP, em 13 % e o uso de Bínivel em 7%, considerando que os resultados do último não são significativos.

No entanto, nem todos os autores referem a utilização de VNI como uma vantagem sobre a terapêutica standard. Gray et al., (2008) vem afirmar na sua revisão de literatura, que não foram observadas diferenças significativas na mortalidade a curto prazo (7 dias) entre o uso de VNI e a oxigenoterapia de alto débito.

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Outro dos benefícios da utilização de VNI foi constatado por Hubble et al., (2006) em que 120 clientes submetidos a VNI, num universo de 215 clientes em contexto de EAP, apresentaram uma melhoria a nível da capacidade respiratória, pu l so e d im inu i ção de d i spne ia . Em concordância com o anterior autor, Foti et al., (2009) vieram comprovar que a utilização de VNI é benéfica na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica. Também para Gray et al., (2008) o CPAP e o Bínivel produzem uma rápida melhoria da dispneia e parâmetros de gasimetria comparado com o uso da terapia standard. Nos clientes que utilizaram VNI foram observados melhorias na dispneia (p= 0.008), frequência cardíaca (p=0,004), pH (p <0,001) e hipercapnia (p <0,001) após a primeira hora de tratamento.

O aumento do risco de EAM é apontado na literatura como uma possível consequência da utilização do VNI no EAP. Winck et al., (2006) num estudo sobre a eficácia e segurança do VNI no tratamento do EAP, concluíram que não existe evidência no aumento do risco de enfarte agudo do miocárdio (EAM) associado à utilização de VNI. Weng et al., (2010) suportam igualmente este aspecto, descrevendo que não são observados mais casos de reincidências de EAM comparado com o uso de terapêutica convencional. Também Peter et al., (2010) observaram na sua meta análise sobre efeitos da VNI na mortalidade nos clientes com EAP, uma baixa evidência, que o autor não considera significativa, no aumento da incidência com EAM relacionado com a utilização no CPAP em relação a utilização de bínivel (p=0,11).

Em relação ao modos ventilatórios a literatura considera o CPAP o modo mais eficaz

no tratamento das situações de EAP. Tal como Winck et al., (2006) comprovaram na sua meta análise referindo, que o CPAP deve ser considerado como primeira linha de tratamento, pelo facto de ser mais fácil de implementar e com menor custo. Numa estimativa de custos-eficácia do uso de VNI no pré – hospitalar perante EAP, Hubble et al., (2008) constataram que o custo associado a cada utilização de CPAP (equipamento, treino dos profissionais e mater ia l assoc iado) é de $89, sendo teoricamente possível reduzir o custo hospitalar em $4075 por ano, devido a redução do tempo de internamento, visto que é esperado a u t i l i z a ç ã o d e m e n o s u m a i n t u b a ç ã o endotraqueal em cada 6 aplicações de CPAP.

Contudo, Peter et al., (2006) na sua meta análise sobre efeitos da VNI na mortalidade nos clientes com EAP, referem que se obteve melhores resultados com a utilização de bínivel em comparação com CPAP, porém, o Bínivel apresenta uma maior probabil idade de incidência de EAM.

CONCLUSÃO

Podemos observar que a instituição da VNI em comparação com a utilização da terapêutica convencional, em contexto de EAP, reduz a mortalidade e a necessidade de entubação. Esta redução da necessidade de entubação leva a uma consequente redução de custos visto evitar internamentos mais longos. A sua utilização conjunta com a terapêutica convencional permite um ganho de tempo, levando a que terapêutica seja administrada e surta efeito. Podemos também referir que a utilização do VNI, em contexto de EAP, produz uma melhoria a nível da capacidade respiratória,

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pulso, diminuição de dispneia, levando a uma mais rápida normalização dos valores de gasimetria e de tensão arterial. Também a nível pre-hospitalar o VNI apresenta-se ainda mais como um tratamento de primeira linha em situações de edema agudo do pulmão.

Ver i f icado que o VNI apresenta vantagens em relação a ut i l ização de terapêutica standard, podemos referir ainda que perante a comparação do uso de CPAP com bínivel, podemos considerar que o CPAP é a melhor opção no tratamento de situações de EAP, sendo este mais fácil de implementar, visto não serem necessário conhecimentos tão e s p e c í f i c o s c o m o p a r a a e n t u b a ç ã o endotraqueal e com menor custos.

Apesar de a reincidência do EAM ser apontada como uma das consequências da utilização de VNI perante um EAP, concluímos que não existe dados que suportem este factos e quando existe não apresentam significado estatístico. Face ao exposto, o conhecimento sobre as principais vantagens que a VNI pode oferecer, em contexto de EAP, podemos considerar a utilização de VNI em contexto hospitalar e pré-hospitalar como uma melhor alternativa à terapêutica standard.Saberes aprofundados e actuais sobre os critérios/ recomendações de uti l ização, mecanismos de acção, benefícios e efeitos, permitem maximizar o potencial da sua utilização, cuja eficácia, na redução da mortalidade e custos está demonstrada.

Recomendamos um incremento na formação sobre os aspectos relacionados com a instituição e manutenção da VNI neste contexto, bem como outros estudos sobre a percepção por parte dos clientes sobre a sua utilização.

-Diminuição da necessidade de ventilação invasiva;

-Diminuição da mortalidade;

-Melhoria a nível da capacidade respiratória, pulso e diminuição de dispneia;

-Maior rapidez na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica;

-Redução dos custos do tratamento e tempo de hospitalização;

-Há um ganho de tempo na utilização de VNI, durante um situação de EAP, para que a medicação seja administrada e que surta efeito;

-O CPAP considerado como primeira linha de tratamento, sendo este mais fáci l de implementar e com menor custo.

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•

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BIOFILMES: CONHECER A ENTIDADE

BIOFILMS: KNOWING THE ENTITY

BIOFILMS: CONOCER LA ENTIDAD

Autores Elsa Menoita1, Vítor Santos2, Carlos Testas 3, Cláudia Gomes4, Ana Sofia Santos5

1Enfermeira Especialista, MsC, Hospital Curry Cabral (HCC), 2 Enfermeiro Especialista, MsC, Centro

Hospitalar Oeste Norte (CHON), 3 Enfermeiro Especialista, HCC, 4 Enfermeira, HCC, 5 Enfermeira, CHON

Corresponding Author: [email protected]

REVISÃO NARRATIVA / NARRATIVE REVIEW ABRIL, 2012

Resumo

Dada a complexidade de algumas feridas complexas/crónicas e sua dificuldade de cicatrização, os biofilmes têm sido apontados como entidades que atrasam todo este processo. Para se poder gerir os casos de feridas com biofilmes é indispensável conhecer a sua origem, estrutura e composição, perceber o seu ciclo de vida de modo a se obter o conhecimento necessário para intervir na sua prevenção e controlo. Como tal, foi efectuada uma revisão bibliográfica de literatura relevante e recente, com vista a caracterizar objectivamente esta entidade, que ainda permanece desconhecida para quem cuida de pessoas com feridas.

Palavras chave: Biofilmes, Cicatrização, Ciclo de Vida

ABSTRACT

Due to the complexity of some complex/chronic wounds and their hard to heal status, biofilms have been described as entities that delay this process. In order to manage the cases of wounds with biofilms it is essential to know its origin, structure and composition, understand its life cycle in order to obtain the necessary knowledge to intervene in the prevention and control. As so, a literature review of recent and relevant knowledge was made, in order to objectively characterize this entity, which still remains unknown to caregivers of people with wounds.

Key words: Biofilms, Wound Healing, Life Cycle Stages

Menoita, E., Santos, V., Testas, C., Gomes, C., Santos, A. (2012) Biofilms: Knowing the Entity. Journal of Aging & Inovation, 1 (2): 23-32

1. IntroduçãoActualmente, muitas feridas complexas/crónicas, simplesmente estagnam sem razão aparente. Não respondem ao tratamento com material de penso avançado, que inclui mesmo os mais recentes avanços no campo dos a n t i m i c r o b i a n o s e c o n t r o l o d a s metaloproteinases da matriz. Isto porque algumas destas feridas apresentam sinais de infecção local evidente, sem resposta ao respectivo tratamento e outras embora sem sinal de infecção evidente ou tecido inviável, persistem sem cicatrizar mesmo com a

utilização de moduladores e inibidores das proteases, moduladores do pH entre outros. Já é consensual a atribuição de deste atraso na cicatrização à presença de biofilme no leito da ferida em alguns casos especificos, um conceito que começa a merecer mais atenção na área de tratamento de feridas. No entanto será que conhecemos suficientemente esta entidade, de modo a podermos intervir eficazmente no seu controlo? Torna-se fundamental conhecer o seu processo de formação, estrutura e ciclo de vida, para melhor podermos traçar um plano de tratamento de feridas, verdadeiramente custo-




efectivo, permitindo em última instância uma melhor qualidade de vida para a pessoa com ferida complexa/crónica.

1.1. Biofilmes microbianos: comunidade complexaOs microrganismos são estruturas simples, que estão presentes nos mais diversos habitats, mas capazes de desenvolverem comportamentos bastante complexos. Em 1800, Robert Koch formulou os conhecidos postulados de Koch que foram muito úteis para provar que uma bactéria seria o agente causal de uma determinada doença. Estes postulados basearam-se no paradigma uma-doença/uma-bactéria, e requeriam o isolamento numa cultura pura da bactéria supostamente patogénica. Este conceito da etiologia mono-microbiana das doenças infecciosas ajudou a sedimentar a noção de que cada espécie bacteriana se comportaria como uma entidade isolada tanto no homem como na natureza. A microbiologia tradicional caracterizou durante anos as células encontradas em suspensões como planctónicas (Widgerow, 2008). Estas células foram exaust ivamente ava l iadas, i so ladas e i den t i f i cadas . A lgumas das bac té r ias planctónicas estudadas têm a capacidade de aderir em várias superfícies, formando biofilmes. O concei to de b iof i lme tem emergido gradualmente de estudos científicos durante longo período de tempo, porém, nas últimas duas décadas, essa concepção tem avançado consideravelmente. Inicialmente, as observações de biofilmes foram realizadas por Antonie Van Leuwenhoek que, estudando amostras de dente, no seu microscópio, notou mais fragmentos de células agregadas do que planctónicas. Porém, a

primeira publicação detalhada que descreve biofilmes foi descrita por Zobell em 1943, onde o autor iniciou estudos sobre a adesão de bactérias marinhas em cascos de navios e em diferentes tipos de superfície que incluíam vidro, metal e plástico que estavam submersas. Técnicas de microscopia mais sofisticadas e efectivas foram empregadas por Costerton em 1978, o qual verificou que a maioria dos microrganismos nos ambientes naturais se encontrava fixo a substatos, e não na forma dispersa em suspensão. Aos microrganismos aderidos foi atribuído o nome de biofilme, composto por células microbianas de fisiologia distinta, chamadas sésseis. A partir de então, o conceito de biofilme tem evoluído e várias pesquisas têm sido realizadas em muitas áreas relacionadas com a ecologia microbiana. E s t i m a - s e q u e m a i s d e 9 0 % d o s microrganismos vivem sob a forma de biofilmes (Costerton et al., 1987) e praticamente não existe nenhuma superfície que não possa ser ou vir a ser colonizada por bactérias (Characklis & Marshall, 1990). Em suma, os microrganismos apresentam-se nos ambientes aquosos, tanto na forma planctónica com na forma séssil (Costerton et al., 1987; Characklis et al., 1982). Na forma planctónica os microrganismos encontram-se em suspensão e dispersos no meio aquoso, e na forma séssil encontram-se aderidos a superfícies sólidas sob a forma de biofilmes (Phillips et al., 2010).

1.2. Estrutura e composição do biofilme O biofilme microbiano é definido como uma associação de células microbianas fixadas às superfícies, bióticas ou abióticas, envolvidas numa complexa matr iz extracelular de

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substâncias poliméricas, juntamente com os nutrientes capturados para a formação da matriz.

Na década de 1980, considerava-se que os biofilmes fossem representados por uma simples estrutura plana, principalmente 2D, com espessura relativamente constante. No entanto, um modelo conceptual formulado a partir da investigação de um sistema particular não deve ser generalizado para a totalidade dos sistemas de biofilmes, como aconteceu com o modelo designado water channel model (Costerton et al. 1994). Tal generalização é incorrecta, em especial considerando a evidência de que cada comunidade microbiana é única (Tolker-Nielsen & Molin, 2000). Depois de várias investigações, foi possível afirmar que existem, no mínimo, três estruturas diferentes de biofilme. A primeira é a tradicional, plana, visão homogénea da estrutura do biofilme. A segunda, denominada de “Modelo do Mosaico Heterogéneo”, e foi descoberta utilizando-se microscopia de contraste de interferência diferencial (DIC), para examinar amostras crescidas em superfícies internas de sistema de distribuição de água. Desta forma os i nves t i gado res obse rva ram mosa i cos constituídos por microcolónias de bactérias ligadas umas às outras por uma substância

polimérica extracelular e apresentando colunas (Figura nº1).O terceiro tipo de biofilme representa o modelo na forma de cogumelo ou tulipa, com estrutura porosa e canais capilares de água, por onde ocorre a distribuição de nutrientes e água (Figura nº2).

O s b i o f i l m e s s ã o c o n s t i t u í d o s p o r microrganismos, material polimérico extracelular e resíduos do ambiente colonizado, aderidos a uma superfície sólida, formando uma estrutura porosa e altamente hidratada, contendo pequenos canais, abertos por entre as microcolónias (Allison, 2003; Sutherland et al., 2001). Os microrganismos representam somente uma parte da massa de biofilme que, frequentemente, é menor que 10%. Os biofilmes possuem uma enorme diversidade de espécies microbianas, em que os microrganismos frequentemente encontrados são microalgas, fungos, protozoários, bactérias e vírus (Characklis et al., 1990), sendo, no entanto, devido à sua maior versatilidade e resistência, as bactérias os microrganismos predominantes. As bactérias, devido às suas características (como tamanhos reduzidos, elevadas taxas de reprodução, grande capacidade de adaptação e

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Figura 1: Estrutura do Biofilme: Modelo do Mosaico Heterogéneo

Figura 2: Estrutura do Biofilme: Modelo em Forma de Cogumelo


de produção de substâncias e estruturas extracelulares que as protegem do meio c i rcundante) , são, de ent re todos os microrganismos, consideradas como excelentes produtoras de biofilme (Characklis et al., 1990). Os biof i lmes, complexos ecossistemas microbianos, podem ser formados por populações desenvolvidas a partir de uma única, ou de múltiplas espécies (Rhoads et al., 2008).Os m ic ro rgan i smos têm s i s temas de comunicação entre si, um dos quais chama-se quorum sensing (QS). Estudos baseados numa cultura pura de biofilme de P. aeruginosa cultivado em fluxo laminar (Davies et al. 1998) indicam que quorum sensing é possivelmente importante para a formação de estrutura em biofilmes. Quorum sensing é um mecanismo para regulação de certas actividades celulares, dependente da densidade celular (Salmond et al. 1995), ou seja, é um mecanismo intercelular de sinalização, que tanto pode ocorrer em células microbianas da mesma espécie como em interespécies (Rhoads et al., 2008). As bactérias, sintetizam compostos sinalizadores de baixo peso molecular, os autoindutores (AIs), que são excretados no ambiente. Quando se at inge uma quant idade cr í t ica desses compostos, as bactérias detectam a presença de um número suficiente ou quórum de bactérias e respondem por meio da activação ou repressão de certos genes. Em baixas d e n s i d a d e s p o p u l a c i o n a i s , h á , proporcionalmente, baixas concentrações destes autoindutores e, por esta razão, talvez não haja seu impacto sobre a expressão genética. Entretanto, quando a densidade populacional de microrganismos se eleva, o mesmo acontece com a concentração de AIs no

meio, havendo, assim, influência sobre a regulação genica.Assim, as etapas do ciclo de um biofilme r e q u e r e m u m s i s t e m a a d e q u a d o d e comunicação célula-célula (Steinberg, 2011). A sua fundamental importância consiste na distribuição, na ordenação e na sincronização, para a manutenção da relativa homeostase da comunidade microbiana, o que favorece o acesso a nutrientes ou a nichos ambientais mais favoráveis, permite que as bactérias organizem respostas defensivas, além de optimizar a capacidade das bactérias de se diferenciarem em formas mais bem adaptadas a sobreviverem em ambientes hostis. Verificou-se portanto, que os microrganismos alteram a transcrição genética como resposta aos AIs, variando, desse modo, a produção de exopolissacarídeos, a motilidade, a produção de enzimas, como proteases, lípases e alginases e, também, a produção de compostos bactericidas e /ou bac te r i os tá t i cos . Es te p rocesso coordenativo influencia a própria sobrevivência do microrganismo em condições desfavoráveis, principalmente no estágio maduro, no qual há limitação na disponibilidade de oxigénio, nu t r ien tes , componen tes o rgân icos e inorgânicos, e, até mesmo, a restrição quanto ao espaço f ís ico . Por out ro lado, os microrganismos podem rapidamente começar a produzir até 800 novas proteínas para formar microcolónias dentro horas (Sauer, et al, 2002 citados por Wolcott & Rhoads, 2008), através do referido mecanismo de quorum sensing (Rhoads et al., 2008).Para F lemming (1993) , a substância polimérica extracelular (“Extracel lular Polymeric Substances” - EPS) que envolve todas as células microbianas representa cerca

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de 70 a 95% da matéria orgânica da massa seca do biofi lme, formando glicocálix. Glicocálix é uma camada abundante de material polimérico extracelular produzida pelas células bacterianas, quando aderentes (Cooper, 2010). Para Bakke et al. (1984), a EPS pode variar entre 50 e 90% do total da matéria orgânica dos biofilmes. Rhoads et al. (2008) por sua vez defendem que, geralmente o biofilme é c o n s t i t u i d o p o r 8 0 % d e E P S e o s microorganismos cerca de 20%. A composição química das EPS é muito heterogénea e complexa, no entanto, de um modo geral, são o s p o l i s s a c a r í d e o s q u e p r e d o m i n a m (Wimpenney et al., 1993). A matriz polimérica pode ser constituída por proteínas, substância húmicas, ácidos nucleicos (DNA, RNA), (Jahn & Nielsen, 1995), glicoproteínas, fosfolípidos (Phillips et al., 2010), etc. O s e x o p o l i s s a c a r í d e o s d a E P S s ã o considerados componentes importantes que determinam a estrutura e a integridade funcional do biofilme microbiano. A EPS age como barreira defensiva, protegendo as células para que não sejam arrastadas pelo fluxo de substâncias, auxiliando a célula a resistir a condições de stress múltiplo, tais como a diminuição de nutrientes e água, a presença de biocidas e outros agentes antimicrobianos e condições ambientais. Em alguns casos, o EPS é capaz de captar catiões, metais e toxinas, conferindo, também, protecção contra radiações UV, alterações de pH, choques osmóticos, etc. Assim, a matriz polimérica é a responsável pela morfologia, estrutura, coesão, integridade funcional dos biofilmes e a sua composição determina a maioria das propriedades físico-

químicas e biológicas dos biofilmes (Flemming & Wingender, 1999). No que concerne à distribuição da populacional, as células microbianas presentes nas camadas s superficiais externas têm propriedades semelhantes às das células planctónicas com acesso fácil a oxigénio e nutrientes, são metabolicamente activas e não têm dificuldade na eliminação de detritos metabólicos, sendo que as células incorporadas na matriz estão protegidas de agentes stressores, são metabolicamente menos activas e em fase de dormência.Conforme já referido, um biofilme é considerado uma estrutura muito adsorvente e porosa (possui espaços intersticiais com água), sendo constituído essencialmente por água, pois contém cerca de 80 a 95% de água. A água é a fracção mais significativa da massa total do biofilme, podendo variar entre 70 a 95% da massa total do biofilme (Flemming, 1993). Outros autores, como Christensen e Characklis (1990); Neu (1994) e Azeredo e Oliveira (2000) referem que a razão massa de água/massa de biofilme pode ser até próximo de 99% ou mesmo atingir valores superiores.Os canais aquosos dos biofilmes (Figura nº3) podem ser comparados a um sistema circulatório primitivo, permitindo a troca de nutrientes e metabólitos, assim como a remoção de metabótilos potencialmente tóxicos. Assim, os biofilmes que se encontram em ambientes naturais são de um modo geral heterogéneos, contendo mais do que um microambiente distinto. No mesmo biofilme podem ser encontrados estratos aeróbios e estratos anaeróbios (Characklis & Marshall, 1989; Van Der Wende & Characklis, 1990). Os primeiros situam-se nas zonas mais superficiais do biofilme e os segundos nas mais

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profundas, junto ao substrato sobre o qual o biofilme se desenvolve. Esta estratificação deve-se à dificuldade de difusão do oxigénio presente na água através do biofilme, conjugado com o facto do oxigénio disponível ser logo consumido pelos microrganismos que compõem as camadas mais superficiais. De referir ainda que a composição dos biofilmes é dependente das condições do meio (como a temperatura, composição do meio, pressão, pH e oxigénio dissolvido) (Flemming, 1991; O’Toole et al., 2000) e não é necessariamente uniforme, podendo até englobar partículas sólidas (argilas, areias, partículas orgânicas) provenientes do

meio aquoso onde está imerso (Characklis e Marshall, 1990; Wimpenny et al., 1993), ou fragmentos proteicos, como fibrina, corpos estranhos como parte de certos materiais de penso, no caso de feridas complexas/crónicas.

1.3. Ciclo de vida do biofilme

A acumulação de biofilme em superfícies é um fenómeno natural que resulta de processos físicos, químicos e biológicos que ocorrem simultaneamente. Na Figura nº 4 estão esquematizadas as diferentes etapas de formação de biofilme.O transporte de células livres do meio líquido para uma superfície sólida, e sua subsequente fixação, é a base de todo o desenvolvimento de um biofilme. Esta fase ocorre em poucos minutos após o transporte e adsorção à superfície de substâncias orgânicas dissolvidas n o m e i o a q u o s o ( E t a p a 1 e 2 ) . O s microganismos, denominados colonizadores primários, que se aderem a uma superficie, passam a se desenvolver, or ig inando microcolónias, que sintetizam a EPS (Rhoads et al., 2008), que passam a ser um substrato para

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Figura 3: Canais Aquosos no Biofilme

Figura 4: Ciclo de Vida do Biofilme


a aderência dos colonizadores secundários. Estes últimos podem se aderir directamente aos primários, ou promoverem a formação de coagregados com outros microrganismos e então se aderirem aos primários. De facto, uma v e z f o r m a d a a p r i m e i r a c a m a d a d e m ic ro rgan ismos , a adesão de ou t ros m i c r o r g a n i s m o s é f a v o r e c i d a . O desenvolvimento e reprodução dos primeiros colonizadores podem, também, contribuir para a modificação das propriedades superficiais da superfície do suporte, tornando-a mais adequada para a colonização subsequente dos microrganismos secundários, favorecendo assim a acumulação de biofilme (Charackils et al. 1990). A velocidade a que ocorre a formação inicial do biofilme depende da concentração de moléculas orgânicas no meio aquoso que contacta com a superfície sólida, da afinidade das moléculas para com o suporte e das condições hidrodinâmicas do meio líquido (Chamberlain, 1992), sendo de capital importância para a a d e s ã o d a s m o l é c u l a s o r g â n i c a s a s características da superfície do suporte (carga superficial, energia l ivre de superfície, rugosidade da superfície) (Marshall & Blainey, 1990; Flemming, 1990). Quando presentes alguns apêndices celulares, como pili, flagelos e fímbrias o processo de aderência e formação do

biofilme está facilitado (Steinberg, 2011).O pili é um componente competitivo muito importante no processo de adesão inicial e colonização da superfície, essencialmente para microrganismos gram-negativos. O pili tipo IV pode-se ligar a uma grande variedade de superfícies sejam elas abióticas, bem como bióticas, onde se tem adesão célula-célula. É de ressaltar que a colonização de superfícies e o deslocamento de microcolónias, onde o pili tipo IV está presente, é um movimento social, ou seja, envolve o contacto célula-célula, orientando-se este por nutrientes e sinalizadores, a que se designa por quimiotaxia. Os flagelos são utilizados para l ocomoção do m ic ro rgan i smo , e são constituídos por unidades de flagelina e emergem por uma extensão da membrana externa, sendo a sua força motora garantida pela diferença de potencial osmótico de sódio transmembrana e pela degradação de grupos fosfato.Após ter ocorrido a formação inicial do biofilme, ocorre o transporte de células microbianas desde o meio aquoso até à superfície sólida (Etapa 3).Esse transporte ocorre devido ao gradiente de concentrações de microrganismos entre o meio aquático e a superfície. As moléculas existentes no desenvolvimento inicial do biofilme podem estabelecer ligações para uma adesão forte e

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Figura 5: Acumulação de Biofilme ao longo do tempo (Pereira, 2001)


estável através da formação de cadeias poliméricas com os microrganismos existentes à superfície, ou em consequência da motilidade que os microrganismos apresentam devido à existência dos referidos apêndices externos filamentosos, tais como flagelos que permitem a mobilidade, pili, fímbrias que permitem a adesão (Characklis, et al., 1990; Widgerow, 2008).O processo de dispersão/desprendimento de porções de biomassa de biofilme pode ter origem em fenómenos de erosão superficial, descolamento (“sloughing off”), abrasão e ataque por predadores (Characklis et al., 1990; Gjaltema, 1996) (Etapa 4). A erosão consiste na perda contínua de porções de biofilme causada pelas alterações ambientais. A taxa de remoção do biofilme aumenta à medida que o biofilme se vai desenvolvendo. O descolamento ou “ s l o u g h i n g o f f ” a c o n t e c e q u a n d o h á destacamento de grandes porções de biofilme em resultado da alteração de certas condições dentro do própr io biof i lme. A abrasão corresponde à perda de biofilme devido a repetidas colisões entre a superfície que suporta o biofilme e as partículas existentes no fluído, ou a colisões de partículas suspensas com biofilme (Gjaltema, 1996). O ataque por predadores ( “ g r a z i n g ” ) p o d e t a m b é m r e d u z i r consideravelmente a acumulação de biofilme (Ratsak et al., 1996). As próprias células englobadas no biofilme podem provocar o seu desprendimento pela segregação e excreção de enzimas que podem levar à quebra das l igações da matriz polimérica (Boyd & Chakrabarty, 1994). Deste modo, de acordo com Bott (1993), a acumulação de biofilme é um processo natural, que ocorre segundo um padrão sigmoidal (Figura nº 6), como resultado de um balanço

entre vários processos físicos, químicos e biológicos que ocorrem em simultâneo.

1.4. Considerações FinaisA percepção da forma como as comunidades microbianas co-existem com o seu substrato, como por exemplo o leito de uma ferida, são extremamente importantes, de modo a perceber como abordar este potencial impedimento do processo de cicatrização. Perceber que na sua maioria, os microorganismos vivem em comunidades como biofilmes,

e conhecendo as suas propriedades e modo como se organizam, ajuda na adequação do tratamento e controlo desta entidade.Por seu lado, também a percepção do biofilme não como uma massa de bactérias e outros microorganismos, mas essencialmente uma massa composta maior i tar iamente por substância polimérica extracelular, na qual se alojam e desenvolvem estas entidades, é factor fundamental na adequação da estratégia de tratamento.Também fundamental para nortear a nossa intervenção neste tipo de situação, é perceber como é que evoluem estas comunidades ao

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Figura 6: Acumulação de Biofilme ao longo do tempo (Pereira, 2001)


longo do seu ciclo de vida, de modo a abrir uma nova janela de oportunidade, sob a forma de p r e v e n ç ã o d o s e u c r e s c i m e n t o o u reconstituição.Apesar de ser uma temática relativamente recente na área do tratamento de feridas, os biofilmes já cá estavam antes da humanidade, e estão para continuar. É nosso dever aprender a co-habitar com estes, de modo a podermos assegurar os nossos próprios objectivos pessoais, que neste caso especifico, passa pelo tratamento de feridas, algo também tão antigo como a humanidade.

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PAPEL DOS BIOFILMES NAS FERIDAS CRÓNICAS

ROLE OF BIOFILMS IN CHRONIC WOUNDS

PAPEL DE LOS BIOFILMS EN LAS HERIDAS CRÓNICAS

Autores Elsa Menoita1, Vítor Santos2, Cláudia Gomes 3, Ana Sofia Santos4

1Enfermeira Especialista, MsC, Hospital Curry Cabral (HCC), 2 Enfermeiro Especialista, MsC, Centro

Hospitalar Oeste Norte (CHON), 3 Enfermeira, HCC, 4 Enfermeira, CHON.


REVISÃO NARRATIVA / NARRATIVE REVIEW ABRIL, 2012

Resumo

Começa a amplamente aceite, que as feridas crónicas na sua maioria apresentam biofilme e que este representa um importante potencial infeccioso. O que importa considerar também é o importante papel que este desempenha ao perpetuar o estímulo inflamatório que caracteriza a ferida crónica. A sua complexidade confere-lhe essa capacidade para induzir a libertação de proteinases e outros factores inflamatórios, enfraquecendo o organismo, danificando o leito da ferida e no fundo comprometendo todo o processo de cicatrização. Caracteriza-se ainda por apresentar multiplos mecanismos de resistência às abordagens terapêuticas tradicionais, o que acentua o seu cariz de factor de cronicidade. A necessidade estratégias terapêuticas especificas para esta entidade, é urgente.

Palavras chave: Biofilmes, Cicatrização, Ferida Crónica

Abstract

It is becoming widely accepted that biofilm is present in most of chronic wounds and that it represents an important potential for infection. It is also important to consider the important role it plays in perpetuating the inflammatory stimulus that characterizes the chronic wound. Its complexity gives it the ability to induce the release of proteinases and other inflammatory factors, weakening the organism, damaging the wound bed and compromising the entire healing process. It is still characterized by presenting multiple mechanisms of resistance to traditional therapeutic approaches, which enhances its factor of chronicity nature. The need for specific therapeutic strategies for this entity, is urgent.

Key words: Biofilms, Wound Healing, Chronic Wound

Menoita, E., Santos, V., Gomes, C., Santos, A. (2012) Role of Biofilms in Chronic Wounds. Journal of Aging & Inovation, 1 (2): 33-42

1. IntroduçãoOs b iof i lmes desempenham um papel importante na natureza e em processos tecnológicos. Do ponto de vista do interesse do Homem podem ser benéficos ou prejudiciais. Como exemplo de biofilmes benéficos existem aqueles que se acumulam em ambientes naturais nos depósitos dos rios, lagos ou ambientes marinhos, e que se desenvolvem em associação com as raízes de algumas plantas, fornecendo-lhes alguns nutrientes. São também biofilmes benéficos aqueles que são utilizados

em biotecnologia ambiental com grande sucesso no tratamento de efluentes, removendo poluentes orgânicos e inorgânicos de águas contaminadas. Na indústria alimentar, os biofilmes apresentam inúmeras vantagens, podendo ser utilizados na produção de alimentos fermentados, como por exemplo, na produção de vinagre. Contudo, na maioria das situações, a adesão de microrganismos a superfícies sólidas é indesejável, pois, de uma maneira geral, está associada à deterioração das superfícies e/ou ambiente circundante.




1.1. Biofilmes e a cronicidadeAos biofilmes estão associados a um grande número de problemas de saúde, tais como infecções em tecidos, infecções do trato ur inário, infecções desencadeadas por d ispos i t i vos médicos , como cate teres vasculares, infecção e consequente rejeição de próteses e implantes e infecções da placa dentária, entre outras (Costerton et al., 1999). No entanto, a ecologia e a gestão dos biofilmes ainda não são bem conhecidos na medicina (Costerton, et al., 1999 citados por Wolcott & Rhoads, 2008). Pelo menos a sua valorização na prática clinica, ainda não atinge a relevância devida e isso é comum a todas as áreas da prestação de cuidados de saúde.Nos últimos anos, constatou-se que os biofilmes têm um papel preponderante na patogenese de numerosas infecções que não envolvem bio-materiais. De facto, cerca de 65% das infecções humanas de etiologia bacteriana poderão envolver biofilmes (Costerton, et al. 1999; Potera, 1999). The National Institutes of Health (NIH) sugere, mesmo, que 80% das doenças infecciosas é causada por biofilmes podendo causar infecções crónicas (Association for the Advancement of Wound Care, 2008; Wolcott & Rhoads, 2008; Rhoads et al., 2008; Widgerow, 2008). De acordo com Wolcott (2010), há mais de 14 milhões de infecções por biofilme nos EUA cada ano, resultando em mais de 350.000 mortes - uma taxa de mortalidade semelhante à do cancro. Os consórcios de biofilmes podem, mesmo, serem agentes causais de infecções graves em indivíduos imunocomprometidos (Costerton et a.l, 1999). Assim, todos estes dados epidemiológicos, devem servir de alerta para um problema grave, que deve ser encarado como real, as estratégias para o seu

controlo devem ser mobilizadas e até mais desenvolvidas.Rhoads et al. (2008) referem que, as bactérias isoladas em feridas crónicas são geralmente cultivadas e estudadas através de métodos tradicionais aplicáveis somente às bactérias em estado planctónico. No entanto, as bactérias planctónicas cul t ivadas em laboratór io comportam-se de forma diferente das bactérias em biofilme localizadas no leito das feridas crónicas. É já sobejamente conhecido que mais de 99% das bactérias encontradas na natureza existem em estado séssil, formando biofilmes (Widgerow, 2008), e crê-se que o mesmo se aplica às feridas crónicas (Rhoads et al., 2008). Os b io f i lmes são de um modo gera l heterogéneos, contendo mais do que um microambiente distinto, por exemplo, no mesmo biofilme podem ser encontrados estratos aeróbios e estratos anaeróbios (Characklis & Marshall, 1989; Van Der Wende & Characklis, 1990), apesar de que, de acordo com Flemming (1993) cerca de 70 a 95% da matéria orgânica da massa seca do biofilme seja constituido por substância polimérica extracelular (“Extracellular Polymeric Substances” - EPS).A presença de biofilme no leito da ferida crónica tem vindo a ser mencionado em estudos há vários anos (Mertz, 2003; Welsh, et al., 2003, Serralta et al., 2001, Bello et al., 2001, citados por Wolcott & Rhoads, 2008), mas actualmente há evidências concretas da sua presença (James et al., 2008).Num estudo realizado num modelo suíno, por microscopia eletrónica e microscopia confocal a laser, verificaram, em queimaduras infectadas por Pseudomonas aeruginosa, que as bactérias se encontravam envolvidas numa matriz

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polimérica (Serralta et al., 2001, citados por Cooper, 2010). Noutra ocasião foi efectuado um estudo de referência por James et al. (2008), citados por Phillips et al., (2010) e Wolcott e Rhoads (2008), através de microscopia de imagem electrónica a 50 feridas crónicas e 16 agudas. Os autores verificaram que, 60% das feridas crónicas possuíam biofilme e apenas 6% das feridas agudas apresentavam biofilme(Steinberg, 2011; James et al., 2008; Widgerow, 2008). Estes resultados sugerem para os autores que, não só as feridas crónicas apresentavam biofilme, como, também, a sua presença pode prejudicar a cicatrização, contribuindo para a cronicidade das feridas. Wolcott e Rhoads (2008) corroboram esse facto, sublinhando que, os biofilmes podem ser uma das causas da cronicidade das feridas. Phillips et al., (2010) consideram, mesmo, que é provável que quase todas as feridas crónicas tenham biofilme, em pelo menos uma parte do leito da ferida.

Curiosamente, a libertação "deliberada" de bactérias planctónicas do biofilme tem sido proposto para manter uma resposta inflamatória em feridas (Wolcott et al., 2008 citados por Cooper, 2010).De um microrganismo plantónico a uma comunidade complexa com impressionantes defesas, incluindo um aumento da resistência aos antibióticos, biocidas, e imunidade humana, pode levar somente 10 horas (Fux, et al., 2005, citados por Wolcott & Rhoads, 2008; Widgerow, 2008).Já de acordo com Costerton (1984) e Bester et al. (2010) citados por Phillips et al. (2010), estudos experimentais têm mostrado que as bactérias planctónicas (como por exemplo, estafilococos, estreptococos, Pseudomonas e Escherichia coli), geralmente:- Fixam-se em poucos minutos;- As microcolónias formam-se dentro de 2-4 horas;- A EPS forma-se em 6- 12 horas, tornando o biofilme cada vez mais resistente a biocidas e a antibióticos;

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Observação Clínica Forma Planctónica Forma Biofilme

In vitroContém proteínas e estruturas (flagelos

e fímbria) que permitem a sua mobilidade e fixação.

Complexa colónia de bactérias constituída por diferentes proteínas (diferentes fenotipos) com

diferentes papéis na sobrevivência.Fixam-se a um substrato, protegendo-se de múltiplas

formas.

In vivoSensíveis aos antibióticos, biocidas e

sistema imunitário.Resistentes aos antibióticos, biocidas e sistema

imunitário.Feridas agudas cicatrizam em 2-4

semanas e as feridas complexas na mesma área cicatrizam em 4-6 meses

Nas feridas agudas, as formas planctónicas são eliminadas, impedindo

a formação de biofilme.

Algumas bactérias podem invadir o sistema imunitário do hospedeiro e forma-se o biofilme;

Interferem na cicatrização.Eficácia dos Antibióticos nas feridas

agudas vs ineficácia nas feridas complexas Rápido crescimento bacteriano Crescimento lento dos biofilmes é um factor

facilitador à resistência

Autoenxerto e Aloenxerto inviáveis em feridas

As células planctónicas facilmente são eliminadas pelos neutrófilos, anticorpos

e preparação do leito da ferida.

A sua aplicação sobre o biofilme vai traduzir-se numa fonte de alimento, resultando na inviabilidade do

enxerto e promoção de exsudado, inflamação e odor.

Culturas negativas em feridas A maioria é fácil de cultivarCulturas negativas podem ocorrer (viáveis mas não

cultiváveis)

Feridas estagnadas numa fase inflamatória prolongada

São facilmente eliminadas pela resposta inflamatória

Resistentes à resposta inflamatória.Alimentam-se do exsudado produzido.Promovem a inflamação prolongada.

Quadro 1: Forma planctónica versus biofilme: explicação para as observações clínicas Adaptado: Wolcott (2008) – A study of biofilm-based wound management in subjects with critical limb ischaemia.


- O biofilme maduro pode começar a desprender bactérias planctónicas dentro 2-4 dias.

-Um biofilme maduro depois de libertar células bacterianas pode recuperar num espaço temporal de 24 horas.

Stoodley et al. (2001), citados por Association for the Advancement of Wound Care (2008), também, referem que o biofilme leva cerca de 24 horas para restabelecer a sua biomassa. Estes achados experimentais são fundamentais para a gestão dos biofilmes, pois significa que depois de desencadear a ruptura de células bacterianas planctónicas com desbridamento e tratamento tópico, como por exemplo com surfactantes, há uma janela de oportunidade de 24 horas, utilizando antimicrobianos, de forma a não se recuperarem.Um biofilme pode se reconstituir numa ferida por (Phillips et al., 2010):- Crescimento a partir de bactérias planctónicas deixadas pelo desbridamento / limpeza;

-Crescimento por microorganismos recém introduzidos.

Segundo Gibson et al. (2009), parece provável que, em muitos casos, as feridas agudas sejam colonizadas por bactérias que em dias se t ransformam em bactér ias de biof i lme pers is tente, estabelecendo uma fonte inflamatória a longo prazo. Numa fase inflamatória prolongada existe um estímulo pró-inflamatório constante, com aumento de libertação de neutrofilios e leucócitos para o leito da ferida. Estes libertam espécies reactivas de oxigénio (ERO) e enzimas (Philipps et al., 2010).As espécies reactivas de oxigénio são moléculas capazes de modificarem outras moléculas, como proteínas, hidratos de carbono, lipídos e o ácido desoxirribonucléico (DNA). Estas desenvolvem-se a partir do metabolismo

aeróbio do oxigénio, causando stress oxidativo. As ERO podem romper a membrana lipoproteica, destruir as funções enzimáticas celulares, alterar o DNA e conduzir à morte celular. As enz imas produz idas pe las cé lu las inflamatórias são proteínas que facilitam reacções biológicas e que geralmente actuam sobre um número limitado de moléculas (conhecidas como substratos das enzimas), t rans formando-as f i s icamente nout ras subs tânc ias . As pro te inases ( também conhecidas como proteases) são enzimas que actuam sobre as proteínas, geralmente fragmentando a molécula da proteína (Gibson et al., 2009; Schultz et al., 2009). Uma família especifica de proteinases, as metaloproteinases da matriz - MMP’s, são prticularmente nocivas para o leito da ferida. Os substratos naturais p a r a a s d i f e r e n t e s M M P s v a r i a m substancialmente, mas incluem importantes proteínas da matriz extracelular (MEC), como o colagénio, a gelatina e os proteoglicanos. As MMPs degradam estas proteínas fragmentando-as em pequenas partes.Segundo Gibson et al. (2009), a designação “mat r iz meta lopro te inase” (ou “mat r iz metaloprotease”) indica as propriedades-chave par t i lhadas pe las MMPs. Todas e las , preferencialmente, degradam as proteínas que compõem a matriz extracelular dos tecidos e requerem um ião metálico (zinco) no centro activo da enzima. Rhoads et al. (2008) defendem que, provavelmente, o biofilme pode desencadear uma resposta imunitária com aumento de MMP, como a MMP -2, MM-8, MMP -9 e a elastase, para além de desencadear senescência com incapacidade funcional dos

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fibroblastos, queratinócitos, e das células endoteliais para iniciar a angiogénese.Quando sintetizadas inicialmente, as MMPs permanecem em forma latente (inactivas ou pro-MMP). Elas são activadas por outras proteases que recortam uma pequena parte da molécula, abrindo o centro activo da molécula MMP, permitindo ligar-se ao(s) substrato(s) da sua proteína. Outras moléculas designadas como inibidores de tecido de metaloproteinases (TIMPs) podem inibir as MMPs activadas e bloquear a activação de pro-MMPs (Gibson et al., 2009). Enquanto a maioria das MMPs é segregada para a MEC (matriz extracelular) circundante, algumas MPPs mantêm-se associadas a membranas celulares, sendo conhecidas como MMPs “tipo membrana” (MMP-TPs). Pensa-se que este grupo de MMPs desempenha um papel importante na activação de pro-MMPs, bem como na activação de pro-TNF (factor de necrose tumoral - um mediador importante envolvido na inflamação e morte celular) (Gibson et al., 2009). As MMPs, que essenciais para a cicatrização em feridas agudas, tornam-se prejudiciais nas c rón icas , des t ru indo ou cor rompendo continuamente as proteínas essenciais da MEC (Gibson et al., 2009; Schultz et al., 2009). Adicionalmente, as proteinases captam os fac tores de c resc imento , to rnando-os indisponíveis para o processo de cicatrização.

1.2. Mecanismos de resistência de bactérias A capacidade de sobrevivência do biofilme é um resultado de estratégias de adaptação desenvolvidas ao longo de milhões de anos (Association for the Advancement of Wound Care, 2008).

Um dos grandes avanços da medicina tem sido o controlo de infecções através do uso de antibióticos, contudo estes têm uma eficácia limitada nos biofilmes, podendo estes ser mil vezes mais resistentes a antibióticos do que o mesmo organismo em forma plantónica, sendo ainda parcialmente protegidos da acção destruidora dos fagócitos (Davey & O’toole, 2000). Para Wolcott et al. (2009), os biofilmes podem 50 a 1500 vezes mais ser resistentes aos antibióticos. Os biofilmes bacterianos são muito resistentes à eliminação efectuada pelos anticorpos do hospedeiro, pelas células inflamatórias, pelos antibióticos e pelos antissépticos (Gibson et al., 2009; James et al., 2008; Costerton J, Stewart, 2001). Wolcott e Rhoads (2008) corroboram, defendendo que o sistema imunitário e os antibióticos são mais bem-sucedidos em destruir bactérias individuais do que em biofilmes.Para além das já mencionadas resistências, os biofilmes demonstram, também, resistência acrescida à radiação UV (Elasri & Miller, 1999) e à desidratação, pois a matriz de EPS é altamente hidratada. Flemming (1991) e Mittelman (1998) acrescentam, defendendo que os biofilmes têm processos de protecção contra factores ambientais agressivos, como por exemplo as flutuações de pH, concentração de sais, desidratação, substâncias químicas agressivas, agentes bactericidas (biocidas), predadores, antibióticos. Existem algumas explicações que defendem as suas multi-resistências, tais como as que iremos explanar. 1. O desenvolv imento preferencial em

superfícies inertes, tecidos mortos e instrumentos médicos (Costerton et a.l, 1999, Yasuda et al., 1994).

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2. A capacidade para estabelecer e colonizar nichos ecológicos (Flemming, 1991; Mittelman, 1998).

3. A faci l idade de desenvolvimento de m i c r o c o n s ó r c i o s q u e p e r m i t e m o estabelecimento de relações de simbiose, bem como a utilização de substratos de difíci l degradação (Flemming, 1991; Mit telman, 1998). Os biof i lmes são ambientes ideais para o desenvolvimento de relações sintróficas, que é um tipo de simbiose onde dois tipos de organismos metabolicamente distintos dependem um do outro para utilizarem certos substratos, na produção de energia.

4. A matriz polimérica parece funcionar como uma barreira protectora contra factores agressivos externos - efeito Blocking (Phillips et al., 2010). De acordo com alguns autores, esta matriz EPS tem o potencial de prevenir o acesso físico de certos agentes antimicrobianos (Allison, 2003; Elvers & Lappin-Scott, 2000;).

5. O quorum sensing regula actividades celulares, como a produção de metabolitos, como enzimas citotóxicas, conforme já referido. Loryman e Mansbridge (2007), citados por Steinberg (2011), observaram que o efeito do quorum sensing inibia a migração de queratinócitos.

6. O aumento da concentração de nutrientes nas interfaces líquido-biofilme uma vez que a matriz polimérica favorece a adsorção de moléculas de nutrientes (Flemming, 1991; Mittelman, 1998).

7. Os componentes da membrana externa das bactérias envolvidos na aderência, tais como pili, e a actividade flagelar por parte das células fixas inicialmente, designada por

twitching motility, são necessárias para o desenvolvimento de biofilmes, como a de P. aeruginosa (O’Toole & Kolter, 1998).

8. O crescimento lento dos biofilmes é um factor facilitador à resistência (Costerton et a.l, 1999; Yasuda et al., 1994). Estas microcolónias têm ecologia diferente das formas planctónicas, pois elas proliferam mais devagar, prejudicando, portanto, a sua resposta a muitos antibióticos que agem essencialmente quando as células se encontram na fase mitótica. De acordo com Phillips et al. (2010), as bactérias em biofilme podem se encontrar, mesmo, em estado de hibernação, conforme já re fer ido, em que as cé lu las estão metabolicamente quiescentes. As bactérias precisam de ser metabolicamente activas para poderem ser el iminadas pelos antibióticos.

9. A libertação de antigénios que levam à produção de anticorpos específicos e formação de imunocomplexos que podem provocar lesões nos tecidos adjacentes (Phillips et al., 2010; Costerton et a.l., 1999).

10. A possibilidade de troca de material genético devido aos longos tempos de retenção dos m i c r o r g a n i s m o s ( F l e m m i n g , 1 9 9 1 ; Mittelman, 1998). Assim, esta comunidade bacteriana adquire novas informações genéticas. O designado processo de conjugação, ou seja, o mecanismo de transferência de plasmídios (porções de DNA), ocorre a uma taxa superior entre células em biofilmes do que entre células livres (Roberts et al. 1999; Steinberg, 2011), e estirpes de relevância médica contendo certos plasmídios demonstram maior tendência para a formação de biofilmes

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(Gh ingo , 2001 ) . Ass im , com esse mecanismo, uma mesma bactéria pode adquirir resistência simultânea contra diversos antibióticos diferentes das bactérias vizinhas (Steinberg, 2011; Phillips et al., 2010).

11. Apresentam processos de transferência diferentes (Stewart, 2003), ou seja, as implicações físicas do crescimento em sistemas geometricamente tão diferentes, como o caso dos biofilmes em comparação com as células livres. Em culturas de células livres ou planctónicas, o transporte de solutos do meio líquido (normalmente bem homogeneizado) para uma célula, ou vice-versa, é um processo relativamente rápido, não constituindo um passo limitante na totalidade dos bioprocessos que ocorrem na célula. Agregados microbianos, no entanto, são ambientes densamente empacotados onde o fluxo de líquido é limitado. Apesar do facto de se observar fluxo de líquido ocorrendo nos canais de água dos biofilmes (De Beer et al. 1994; Stoodley et al., 1994), nos agregados em si, toda a transferência de massa se dá através de difusão (De Beer et al., 1994), um processo muito mais lento. Este facto é ainda agravado por limitações difusionais acrescidas, causadas pela matriz do biofilme (Stewart, 2003). Em agregados microbianos suficientemente espessos, usuais em biof i lmes, as d is tâncias difusionais são suficientemente grandes para que o transporte de solutos de e para as células bacterianas interiores se torne lento em comparação com as cinéticas de bioprocessos dos microrganismos. Nestas situações formam-se gradientes de solutos

no biofilme, e a transferência de massa torna-se num processo limitante para os bioprocessos (Characklis et al., 1990). Limitações de transferência de massa que i m p e d e m p e n e t r a ç ã o e f i c i e n t e d e antibióticos no biofilme são também, frequentemente, apontadas como possíveis causas para a resistência a antibióticos.

De acordo com Donlan e Costerton (2002) e Gilbert et al. (2003), as limitações difusionais à passagem do agente pela matriz extracelular, são mui tas vezes acompanhados por alterações/mutações fenotípicas das células no biofilme e ainda com o desenvolvimento de mecanismos de resistência por alteração do genótipo das células.Nestes ambientes em limitação de transporte de solutos, os gradientes de concentração formados constituem condições favoráveis para a c r i a ç ã o d e m i c r o - n i c h o s . B a i x a s concentrações de oxigénio podem originar micro-ambientes propícios à proliferação de organismos anaeróbios, apesar da presença de oxigénio em solução no meio líquido. Em suma, a resistência ocorre em função de inúmeros factores inter-relacionados, incluindo actividade metabólica diferencial, barreiras de difusão e ultra-estrutura da parede celular.

É fundamental, ainda, fazer a diferenciação dos 3 tipos de resistência: 1) resistência natural ou inerente ou intrínseca; 2) resistência adquirida devido à mutação e, 3) resistência por adaptação (Cloete, 2003; Heinzel, 1998). Dos diferentes tipos de resistência bacteriana, a resistência intrínseca é considerado o mecanismo mais utilizado pelas bactérias para se adaptarem às condições físico-químicas

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agressivas a que são submetidas (McDonnell & Russell, 1999). Bactérias intrinsecamente resistentes são aquelas cujas propriedades naturais podem reduzir ou prevenir acções bacterianas. Um microrganismo, que apresente uma maior capacidade de produção de polímeros extracelulares, adere com maior facilidade a substratos sólidos por ligação entre as cadeias de polímeros situadas na parede do organismo e no substrato. Geralmente é verificado que as bactérias Gram – são menos susceptíveis a biocidas e antibióticos do que as bactérias Gram+ (McDonnell & Russell, 1999). No caso da res is tênc ia adqui r ida, os mecanismos de resistência surgem, geralmente, como resultado da aquisição de material genético ou de mutação. Também podem ocorrer trocas genéticas resultantes da conjugação, transformação ou mutações no genoma da célula (Cloete, 2003; Lambert et al., 2001). Numa colónia de biofilme, onde as células microbianas estão mais próximas umas das outras, acredita-se que esta proximidade pode aumentar a troca de material genético. A resistência adaptativa é um tipo de resistência que as bactérias rapidamente perdem assim que se alteram as condições fisiológicas (Heinzel, 1998).

1.3. Considerações Finais O biofilme cada vez mais revela ser uma entidade de extrema relevância clínica, pois não somente constitui um entrave à cicatrização, pelo componente infeccioso, mas também consequentemente, pelo estímulo inflamatório que promove a cronicidade da ferida crónica.Mais uma vez a evidência científica disponível vem a salientar a complexidade desta entidade,

que lhe confere ainda uma série de mecanismos de resistência face às modalidades terapêuticas tradicionais. Mais do que salientar o papel do biofilme na cronicidade da ferida, pretendeu-se com esta revisão, alertar para a necessidade de desenvolver estratégias cada vez mais diversificadas de abordagem deste problema, bem como para o abandono de algumas, ditas tradicionais, que podem trazer mais maleficio que beneficio, ao potenciar o desenvolvimento de microorganismos multi-resistentes, sendo que ficou bem patente a capacidade desta comunidade microbiológica, em desenvolver variados mecanismos de resistência.A ideia central que fica, assenta na necessidade de desenvolver estratégias dirigidas ao biofilme, sempre que haja probabilidade da sua presença, para podermos ter um verdadeiro “biofilm based wound care”, pois se não encararmos esta entidade como associada à ferida, mas diferente desta, as consequências podem vir a ser desastrosas para o prognóstico da ferida.É fundamental portanto saber reconhecer sinais e sintomas, que sugiram grande probabilidade de presença de biofilme e dispor de alternativas capazes para o seu tratamento, algumas já existentes, outras em desenvolvimento, mas que sejam verdadeiramente efectivas pois o biofilme já mostrou ser verdadeiramente complexo e eficaz, no que respeita à sua sobrevivência em relação a agressões exteriores.

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ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO E ERROS NA EXECUÇÃO DA TÉCNICA DE TERAPÊUTICA INALATÓRIA

ADHERENCE TO THE THERAPEUTIC REGIME, ERRORS IN THE EXECUTION OF INHALATION THERAPY TECHNIQUE

LA ADHERENCIA AL RÉGIMEN TERAPÉUTICO Y LOS ERRORES EN LA APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DE TERAPÉUTICA DE INHALACIÓN

Autores Maria do Carmo Oliveira Cordeiro1, Duarte Moura Mateus2

1Enfermeira Especialista, MsC, Hospital Curry Cabral, 2 Enfermeira Especialista, MsC, Hospital Curry

Cabral. Corresponding Author: [email protected]


RESUMO

Objectivos: Descrever estudos empíricos de intervenção que conduzam a alteração na adesão á terapêutica e que simultaneamente descrevam os factores que condicionam a adesão ao regime terapêutico no adulto/idoso, identifiquem taxas de adesão e identificar os principais erros na execução da técnica da terapêutica inalatoria em pessoas já com ensino prévio. Metodologia: Realizada revisão sistemática de literatura, e como ponto de partida, formula-mos a pergunta de investigação em formato PICOD. Consulta-mos no motor de busca Google, B-ON e EBSCO nas seguintes bases de dados: CINAHL- Plus with Full Text; SCIELO; MEDLINE - with Full Text; COCHRANE CENTRAL REGISTER OF CONTROLLED TRIALS; COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS; DATABASE OF ABSTRACTS OF REVIEWS OF EFFECTS; MEDICLANTINA; CIENCIAS DA SAÚDE (PERIODICOS ON LINE). Resultados: Seleccionaram-se 10 artigos de uma amostra inicial de 17. Da revisão da literatura, foram encontrados factores que podem contribuir positiva ou negativamente, para adesão: características do regime terapêutico, comportamentos de saúde, efeitos secundários dos medicamentos, suporte social, depressão e função cognitiva a incapacidade física para auto-administrar os medicamentos, limitações económicas e diminuição intencional da dose prescrita. As dificuldades referidas, na administração da terapêutica inalatória, foram coordenação mão/pulmão, complexidade do dispositivo, não expirar de forma lenta antes de realizar a inalação, não suster a respiração após a inalação e não efectuar uma pausa de tempo suficiente antes de uma inalação posterior. Conclusões: As intervenções dos profissionais de saúde devem resultar de acções múltiplas e multidisciplinares e não apenas de um tipo de intervenção. Tornam-se necessárias intervenções que serão de âmbito educacional ou comportamental e em que se exige a estes profissionais de saúde se mantenham em constante actualização para um correcto ensino/educação/acompanhamento da pessoa.

Palavras-chave: adesão; medicamentos terapêutica; intervenções; adulto/idoso; inaloterapia; terapêutica inalatória; formação; erros.

ABSTRACT

Objectives: To analyse empirical studies of intervention leading to change in medication adherence; describe factors that influence treatment compliance in adults / elderly; identify rates of compliance; and to identify major errors in inhalation technique of therapy in patients who underwent previous teaching. Methodology: Systematic review of literature. Format PICOD was used to work the main research question. Several search engines were used: Google, B-ON and the following EBSCO databases: CINAHL- Plus with Full Text; SCIELO; MEDLINE - with Full Text; COCHRANE CENTRAL REGISTER OF CONTROLLED TRIALS; COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS; DATABASE OF ABSTRACTS OF REVIEWS OF EFFECTS; MEDICLANTINA; CIENCIAS DA SAÚDE (PERIODICOS ON LINE). Results: Ten articles were selected out of 17. We found the following factors that can contribute positively or negatively for compliance: treatment regimen characteristics; health behavior; side effects of medications; social support; depression and cognitive function; physical impairment to self-administer medications. The difficulties mentioned in the administration of inhalation therapy, were hand coordination/lung; complexity of the device. Incorrect inhalation therapy is also described: absence of a slow expiration before performing the inhalation will; not hold the breath after inhaling; and not pause long enough before an inhalation later. Conclusions: The interventions of health professionals must result from multiple and multidisciplinary actions and not just one type of intervention. The interventions performed by experienced health carriers result in a better therapeutic adherence and reduction of errors in inhalation technique. Health professionals must keep updated for a proper education / education / monitoring of the person.

Keywords: compliance/adherance; drug therapy, interventions, adult / elderly; inhalation therapy, inhalation therapy, training, mistakes

Cordeiro, M., Mateus, D. (2012) Adherence to the Therapeutic Regime, Errors in the Execution of Inhalation Therapy Technique. Journal of Aging & Inovation, 1 (2): 43-58






INTRODUÇÃO

Este artigo visa analisar uma problemática com base numa revisão sistemática da literatura. Como objectivos deste trabalho estabelecemos: medidas de adesão e factores condicionantes á adesão ao regime terapêutico e os principais erros na execução da técnica da terapêutica inalatória após formação ensino. Para a revisão sistemática de literatura consultámos a base de dados EBSCO, B-ON e Google.Organizámos o trabalho em cinco tempos, no p r i m e i r o t e m p o f a r e m o s u m b r e v e enquadramento teórico da temática escolhida, no segundo tempo reserva-se à clarificação da metodologia utilizada, no terceiro tempo procederemos à análise dos artigos, o quarto tempo visa a discussão dos dados obtidos e no último tempo faremos a conclusão do trabalho.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

No que concerne à adesão terapêutica nos adultos/idosos (adherence or compliance), esta temática tem vindo cada vez mais a ocupar um lugar importante nas preocupações dos técnicos de saúde (entre os quais, dos enfermeiros), pois todos começam a tomar consciência das repercussões da não adesão em termos pessoais, sociais e económicos. Dos vários estudos realizados sobre o tema, as expressões “cumprimento” (complieance) e “adesão terapêutica” (adherance), têm sido utilizados simultaneamente ao longo do tempo, por vezes, dento de cada estudo. Os estudos sobre a adesão á terapêutica têm vindo a aumentar desde a década de 1950, destacando-se como um dos marcos mais importantes e

impulsionadores de muitos trabalhos seguintes o “First International Congresso n Patient Counselling”, com realização em Abril de 1976.Encontramos frequentemente os dois termos distintos para adesão, compliance e adherence, muitas vezes utilizados indiferentemente, no entanto o primeiro tem uma conotação negativa, na medida em que sugere passividade e submissão da pessoa às prescrições, atribuindo todo o poder a quem prescreve enquanto o segundo sugere uma participação mais activa da pessoa no processo de decisão incorporando os conceitos de concordância, cooperação e parceria entre a pessoa e o prestador de cuidados de saúde (Myers & Midence, 1998; Vermeire & et al., 2001). Assim compliance, coaduna com a perspectiva do aconselhamento por parte dos técnicos de saúde face a um regime terapêutico, em que se preconiza que a pessoa siga todos os conselhos do técnico de saúde, o segundo termo, adherence, emerge daquilo que é consequência de decidir e poder optar de forma informada e responsável.Existe uma estimativa de que 30 - 50% dos doentes, independentemente da doença, do tratamento e do prognóstico, não aderem ao regime terapêutico (Vermeire & et al., 2001). Um elevado número de estudos apontam para uma taxa de adesão, em pessoas com doenças crónicas, nos países desenvolvidos na ordem dos 50%, sendo a magnitude e impacto da não adesão ainda maior nos países mais pobres (WHO, 2003).Dos vários estudos consultados, estes referem que as causas da não adesão terapêutica são várias e incluem o tipo de regime terapêutico (complexidade e custo), a envolvência da equipa de saúde e a atitude do doente, assim como as características individuais do mesmo

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(existência de patologias concomitantes, problemas psiquiátricos, etc.). A adesão terapêutica assume um papel importante nos doentes portadores de doenças crónicas, com enormes repercussões na incidência e prevalência de inúmeras patologias. O problema da adesão ao tratamento é um indicador central de avaliação de qualidade em qualquer sistema de saúde que se queira moderno e eficaz (Bogalho & Carneiro, 2004). Dos muitos estudos publicados neste âmbito, estes mencionam a existência de elevada prevalência de erros realizados, pelos doentes e profissionais de saúde, no manuseamento dos dispositivos inalatórios e na execução da técnica de inalação (Morais et al, 2001; Sandrini et al, 2001; Sotomayor et al, 2001; Muchão et al, 2008).Assim, é exigido que o próprio profissional de saúde esteja familiarizado com o uso correcto dos dispositivos inalatórios para poder ensinar e corrigir de forma adequada a técnica inalatória nos doentes com doenças respiratórias, ou seja, para que a terapêutica inalatória seja efectivamente uma terapêutica eficaz, é necessário que todos os profissionais de saúde responsáveis por doentes com patologia respiratória, tenham um conhecimento correcto sobre a terapêutica inalatória em questão e a técnica correcta da administração da mesma (Barreto, 2000).

METODOLOGIA Critérios e estratégias de identificação dos estudos Da pesquisa electrónica e manual de 1990-2010, em língua inglesa francesa, espanhola e portuguesa, nas principais bases de dados disponíveis, foram incluídos 10

estudos. Identificaram-se os participantes adultos/idosos, as intervenções que influenciam a adesão, compararam-se resultados (taxa de adesão, métodos de avaliação de adesão, resultados de saúde e factores de adesão quando possível), erros terapêuticos com os disposit ivos inalatórios estudados após formação e definiu-se o tipo de estudo.

Critérios para considerar os estudos para esta revisão (PICOD)• Tipo de Participantes (Participants): Adultos e Idosos a quem tenha sido prescrita medicação para uma ou varias patologias de qualquer medicamento e de qualquer fórmula, e pessoas com prescrição de terapêutica inalatória.• Tipo de Intervenção (Intervention):Avaliação da adesão com identificação do método de avaliação, dos factores e das intervenções que de alguma forma contribuam para alteração da adesão, execução da técnica inalatória após formação/ensino.• Tipo de comparação (Comparisons):Comparação das variáveis dos estudos• Tipo de resultados (Outcomes):Caracterização dos adultos/idosos; factores de adesão; métodos de avaliação de adesão, taxas de adesão, tipo de intervenção e principais erros na administração da terapêutica inalatória.• Tipos de Estudo (Design):Estudos controlados e aleatorizados (RCT- Randomized Control Trails), meta-analises de ensaios clínicos, revisões sistemáticas e normas de orientação (guidelines) e outros estudos.

Estratégia de busca para identificar os estudosPara a revisão sistemática de literatura (realizada entre Dezembro de 2010 e Fevereiro

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de 2011), consultámos através dos motores de busca GOOGLE (académico - beta; Web; books), B-ON e EBSCO. A revisão sistemática foi restrita ao período de 1990-2010, uma vez que foram identificados revisões sistemáticas de 1991, sobre a temática em estudo. A pesquisa incidiu sobre as seguintes bases de dados:CINAHL- Plus with Full Text; SCIELO; MEDLINE - with Full Text; COCHRANE CENTRAL REGISTER OF CONTROLLED TRIALS; COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS; DATABASE OF ABSTRACTS OF REVIEWS OF EFFECTS; MEDICLANTINA; CIENCIAS DA SAÚDE (PERIODICOS ON LINE).Foi também feita pesquisa nos catálogos das Escolas Superiores de Enfermagem, das Faculdades de Medicina e de Farmácia, Escola Nacional de Saúde Publica, Direcção Geral de Saúde, Instituto Nacional Estatística. A estratégia da pesquisa nas bases de dados foi: patient adherence, patient compliance, elderly, adult / older people, medication adherence, treatment adherence, interventions nursing. 1. Patient adherence or compliance, 2.Patient and Compliance, 3.Patient and Adherence, 4.Treatment and adherence or comp l i ance med ica t i on adhe rence o r compliance, 5.Patient adherence or compliance and interventions nursing, 6.Inhalation therapy, 7. Errors in inhalation, 8. technique of inhalation therapeutic, 9. Metered dose inhalers, 10. technique of inhalation therapy after explanation, 11. Aérosols-doseurs. Foram identificados vários tipos de artigos: transversais, ensaios clínicos aleatorizados randomized clinical trials – RCT, meta-analises de ensaios clínicos ou revisões sistemáticas e revisões.

Apenas foram considerados os estudos publicados em língua portuguesa, inglesaEspanhola ou francesa.Das 9140 citações iniciais sem filtro (adherence and medication, inhalation therapy), reduziu-se a 46 artigos, com a aplicação de filtros (adulto, RCT, revisões sistemáticas, metaanalise, transversal e longitudinal e anos 1990-2010). Estes foram analisados através do título e resumo e foram reduzidos a 17; obtidas as publicações completas desses estudos para análise posterior. Através da aplicação de critérios de validade, importância e aplicabilidade foram incluídos 10 nesta revisão. As fontes utilizadas nesta revisão foram fontes secundarias designadamente revisões sistemáticas e artigos de revisão. Estas fontes consideram como as fontes primárias (artigos e estudos) exclusivamente ensaios aleatorizados controlados e prospectivos, o que fazem sobre eles uma avaliação crítica baseada na estrutura metodológica, seleccionando apenas aquelas, que pela val idade e importância para a prática apresenta evidência v a l i d a ( n í v e i s d e e v i d e n c i a 1 e 3 ) .

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Quadro 1- Critérios para a formulação da questão de

investigação.


ANÁLISE DOS DADOS

Segue-se a análise dos artigos que foram

selecionados e considerados pertinentes

para o estudo em causa.

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CRITÉRIOS DE SELECÇÃO CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

PARTICIPANTESDoentes adultos com prescrição terapêutica; com terapêutica inalatória (mais de 19 anos)

Doentes com idade inferior ou igual a 18 anos; adultos/idosos, que não facção terapêutica.

INTERVENÇÃO

Estudos que descrevam os factores de adesão; métodos de avaliação de adesão, taxas de adesão, tipo de intervenção e principais erros na administração da terapêutica inalatória após ensino.

Estudos que não descrevam os factores de adesão; métodos de avaliação de adesão, taxas de adesão, tipo de intervenção e estudos que não incluam a realização prévia de uma acção de formação da técnica de i n a l o t e r a p i a d o s v á r i o s dispositivos.

DESENHO

Estudos controlados e aleatorizados (RTC), meta-analises de ensaios clínicos, revisões sistemát icas e normas de or ientação (guidelines) de abordagem qualitativa, quantitativa e outros estudos.

Todos os achados da pesquisa q u e n ã o a p r e s e n t e m metodologia científica e não se apresentem em Full-text.

Quadro 2 – Critérios para a inclusão/exclusão de estudos/artigos.

Quadro 3 - Síntese dos estudos da literatura no âmbito da adesão à medicação e estratégias de intervenção


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Quadro 4 - Síntese dos estudos da literatura no âmbito da terapêutica inalatória.


DISCUSSÃO

Construíram-se os quadros 3 e 4 com os estudos, para análise final e extracção dos dados: estudo (autores e ano), desenho, participantes, intervenções, métodos de avaliação da adesão, taxa de adesão e factores de adesão, tipos de erros na técnica de

inaloterapia dos dispositivos estudados após ensino. Os estudos incluídos nesta analise não permitem fazer meta-analise já que não existe a possibilidade de constituir uma única amostra e fazer a sua analise estatística em conjunto, nomeadamente em termos de definição de

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adesão, medidas de adesão intervenções, factores de adesão e qual a principal origem dos erros identificados na técnica de administração da terapêutica inalatória.Da análise do Quadro 3, a maioria dos estudos utiliza mais do que um método de medição de adesão e de intervenção, sendo possível identificar, na sua maioria um aumento de adesão, mas poucos com repercussões nos resultados terapêuticos e de saúde. Os estudos utilizam quase todos, como forma de medir adesão, o auto relato dos doentes e contagem de med icamen tos e a lguns s i s temas electrónicos. O valor da adesão é apresentado em % e varia dos 40-80%.A grade maioria dos estudos realizados utilizam mais do que um método de medição de adesão e de intervenção, sendo possível identificar, na sua maioria um aumento de adesão, mas poucos com repercussões nos resultados terapêuticos e de saúde (hospitalização e re- hospitalizações, reacções adversas, controlo hipertensão arterial e da glicemia capilar e qual idade de vida) (Haynes,R.B.,2006; Hughes,C.M.,2004; Schlenk,E.A.;Dunbar-Jacob,J; Engberg,S, 2004).Os estudos utilizam quase todos, como forma de medir adesão, o auto relato dos doentes e contagem de medicamentos. Um deles Cooper, C. et al (2005), apenas utilizou auto-relatos. Foi ainda utilizado, em alguns estudos, o sistema se dispensa electrónica (MEMS- Medication-Events-Monitoring-System), bem como a avaliação da concentração sérica, e o registo de omissões ou registos farmacêuticos, noutros. Os estudos encontram factores de adesão que podem contribuir positiva ou negativamente, para adesão: características do regime terapêutico, comportamentos de saúde, efeitos

secundários dos medicamentos, suporte social depressão e função cognitiva (Schlenk,E.A.; Dunbar-Jacob,J; Engberg,S, 2004). A idade nem sempre e encontrada como factor de adesão. O isolamento e o estado civil, o nível cognitivo défice funcional, maior défice de funcionalidade em AVD (atividade de vida diária) e não ter revisões terapêuticas sistemáticas são factores negativos de adesão ou preditores de não adesão (Cooper, C. et al , 2005). A não adesão intencional pode ser devida a esquecimentos não intencionais, regimes complexos, grande número de medicamentos que os adultos/idosos tem que tomar, deficit cognitivo, dificuldade em abrir os distribuidores/ embalagens dos medicação e problemas de memória. A não adesão intencional ocorre quando o doente conscientemente toma a decisão de não tomar os medicamentos prescritos, esta deve-se essencialmente a reacções adversas aos medicamentos, falhas de comunicação, poucas instruções ou a crerem que a medicação tem poucos benefícios. Um estudo de Heneghan C. et al, (2006), avalia taxas de adesão, resultados de saúde e custos correlacionados com intervenções e formas de ajuda diversas que utilizam embalagens de medicamentos de diversas formas e com diferentes memorandos de ajuda (caixas de comprimidos divididas por dia da semana, com diversos compartimentos por dia que apenas comportam comprimidos ou cápsulas que não se alertem fora do blister, dispensadores mensais e calendário para 28 dias). Conclui que nalguns estudos e significativa a diferença nas taxas de adesão e noutros são inconclusivos os resultados. Quanto aos resultados de saúde, só nalguns estudos se encontram valores significativos. Em

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relação a custos há poucos dados disponíveis para ob ter conc lusões genera l i záve is (Heneghan et al, 2004).Da análise do Quadro 4, no que diz respeito, ao tipo de dispositivo verificou-se que os mais utilizados são os dispositivos MDI (com mais e v i d e n c i a ) , c â m a r a e x p a n s o r a e DPI,Rotahaler®,Turbohaler®, Diskaler®, Diskus® e Aerolizer®.Os resultados apresentados não demonstram haver uma diferença evidente entre os dispositivos estudados no que diz respeito ao número de erros cometidos pelos utilizadores.Para Morais et al (2001) o incorrecto uso dos dispositivos inalatórios, deve-se, não só à complexidade de alguns deles, mas também ao número de passos exigidos para a execução da técnica inalatória em alguns dos dispositivos, bem como à exigência de alguns desses passos. A revisão da literatura documenta alguns dos erros mais frequentes, descritos por autores, durante o procedimento da técnica inalatória, quer por parte dos doentes quer por parte dos profissionais de saúde. Relativamente aos inaladores pressurizados, Lavorini et al (2009) destacam como erro frequente por parte dos doentes, no que diz respeito aos MDI, a activação do inalador antes da inalação, ou no final da inalação. Os mesmos autores dizem-nos, que também os médicos, enfermeiros usam o MDI incorrectamente. Barreto (2003) aponta como erros comuns na utilização deste tipo de inaladores, o não aquecer a embalagem à temperatura ambiente; a não pré-agitação do inalador; e a não colocação do inalador na posição certa. De igual modo, Machado et al (2008) descrevem-nos no seu livro, como erros frequentes: o esquecer de

retirar a tampa do dispositivo; o não agitar o inalador antes da inalação; inalar muito devagar e superficialmente, e o não realizar a pausa inspiratória. Pontes et al (2002), sublinham como erros, relacionados com a coordenação ente a activação do inalador e a inalação: activação do MDI antes ou no final da inspiração; activação do MDI durante a expiração; e activações múltiplas do MDI durante a inalação. No que concerne aos dispositivos de pó seco (DPI), Lavorini et al (2009) fazem-nos referência a uma recente revisão sistemática que revelou, que 90% dos doentes não usa o seu DPI correctamente. Morais et al (2001) realizaram um estudo numa população de 80 indivíduos, com média de idade entre os 45 anos, sem anterior contacto com inaladores. O estudo teve como objectivo investigar, o grau de dificuldade exigido na execução da técnica inalatória dos vários inaladores existentes em Portugal (do estudo fizeram parte 6 inaladores: MDI, DPI, Rotahaler, Turbohaler, Diskus, Diskhaler e Aerolizer). Numa primeira fase deste estudo, foram efectuadas instruções da técnica inalatória de todos os inaladores incluídos. Após a instrução sobre o inalador, os participantes disponham de 3 tentativas para executarem correctamente a técnica de cada um dos inaladores. Por último, e após as manobras inalatórias com os 6 inaladores, os participantes escolhiam qual deles é que tinha sido mais fácil de manusear e em caso de terem de efectuar terapêutica inalatória, qual deles escolheriam e qual deles rejeitariam. Neste estudo verificou-se uma grande diferença no manuseamento dos vários inaladores, o Turbohaler® foi considerado como o mais fácil de ser manuseado. Ao contrário do

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MDI que foi considerado o mais difícil, observando-se maior dificuldade na realização da técnica inalatór ia, 38 (47,5%) dos participantes não a conseguiram efectuar nas 3 tentativas dadas, só 2 (2,5%) dos participantes conseguiram inalar de forma correcta na 1ª tentativa. No que concerne aos erros, verificou-se, que o agitar inicial do inalador e principalmente a fase de coordenação mão-pulmão, foram os passos que mais contribuíram para o insucesso da técnica inalatória com o MDI. Noutro estudo, da mesma natureza realizado por Sandrinii et al (2001) numa amostra que nunca tinham realizado terapêutica inalatória, foi ministrado ensino teórico - prático ao doente pelo Pneumologista no dia em que era prescrita a terapêutica inalatória, regressando o doente à consulta dez dias depois, para reavaliação da técnica inalatória. Registaram-se como erros mais frequentes: a introdução do dispositivo dentro da boca (28 doentes; 68%); inspirarem antes de accionar o jacto (7 doentes, 15%); inspiração rápida (5 doentes, 11%); inspiração pelo nariz em 4 doentes (9%). Contudo, os resultados deste estudo mostraram ainda que, após o ensino sobre a técnica inalatória, 48,4% dos doentes realizaram a técnica correcta, 16,2% usaram de forma totalmente errada o inalador, 19,3% apresentaram técnica pouco errada e 16,2% apresentavam um erro intermédio. No estudo de Muchão et al (2008) foram avaliados os conhecimentos teórico-práticos dos Profissionais de Saúde na utilização do inalador pressurizado, numa amostra de conveniência de 146 profissionais (30 médicos residentes ou Es tag iá r ios de ped ia t r ia , 23 méd icos assistentes, 29 fisioterapeutas, 33 enfermeiras e

31 auxiliares de enfermagem). Concluíram neste estudo, que o conhecimento sobre os inaladores pressurizados entre os profissionais de saúde é bastante insatisfatório, principalmente entre os enfermeiros e auxiliares de enfermagem, directamente envolvidos na aplicação prática destes inaladores. Autores como Sotomayor et al (2001), Muchão et al (2008) referem que o ensino e a implementação de sessões educat ivas diminuem a percentagem de erros na execução da técnica inalatória, melhorando o desempenho dos doentes e dos Profissionais de Saúde.Julgamos poder concluir que os resultados destes estudos, confirmam a importância de educar, reeducar e voltar a educar o doente. Os profissionais de Saúde devem demonstrar o correcto uso dos dispositivos prescrito ao doente, e solicitar ao doente a demonstração do seu uso.

CONCLUSÃO Na população adulta/idosa não há adesão total, apresentando os estudos valores de média de adesão de 50%, dependendo da definição de adesão e dos métodos de avaliação.Os métodos mais utilizados para avaliar a adesão são os auto-relatos e a contagem de medicamentos (um bom método de avaliação de adesão no contexto de investigação e não no da pratica diária). São quase sempre referenciados factores relacionados com o doente, com a medicação e económicos. A maior limitação desta revisão é que a analise maioritariamente realizada a partir de revisões sistemáticas e não a partir de RCT. Estes tem uma evidencia c iência de nível super ior as rev isões sistemáticas. Assim os resultados analisados e

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considerados não atingem o nível mais elevado de evidência científica.Os factores de adesão encontrados são múltiplos. Os estudos apresentados identificam alguns com significado estatístico mas outros devido ao tamanho da amostra e desenho do estudo não podem ser associados a adesão ou não adesão com elevada relevância. São quase sempre referenciados factores relacionados com o doente, com a medicação e económicos.As intervenções devem resultar das acções múltiplas e multidisciplinares e não apenas de um tipo de intervenção. São util izadas estratégias educacionais e comportamentais.No que diz respeito à técnica inalatória dos diferentes tipos de dispositivos estudados, não existe informação que permita identificar as objectivas e reais dificuldades sentidas em contexto prático na utilização destes dispositivos inalatórios. A formação deverá ser realizada em cursos de especialização na área, com maior número de “horas”, integrando uma componente teórica e componente prática com treino e avaliação de competências adquiridas. No e n t a n t o t a m b é m s a b e m o s q u e , o s conhecimentos adquiridos se vão “deteriorando” com o tempo e caindo no esquecimento, pelo fica a sugestão de dar continuidade a este trabalho, programando sessões de formação de actualização de conhecimentos práticos e teóricos mais frequentes sobre terapêutica inalatória.

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NURSING CONSULTATION IN CHILD HEALTH AT CENTRO ASSISTENCIAL CRUZ DE MALTA: THE EXPERIENCE WITH ADOLESCENT MOTHERS

CONSULTA DE ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL NO CENTRO ASSISTENCIAL CRUZ DE MALTA: EXPERIÊNCIA COM MÃES ADOLESCENTES

CONSULTA DE ENFERMERÍA EN SALUD INFANTIL EN EL CENTRO CRUZ DE MALTA: EXPERIENCIA CON MADRES ADOLESCENTES

Autores Paula Rosenberg de Andrade1, Mariana da Rocha Almeida2, Conceição Vieira da Silva Ohara3, Circea Amália Ribeiro4

1Enfermeira Especialista, MsC, PhD student, Centro Assistencial Cruz de Malta - São Paulo (Brasil), 2Enfermeira,

Centro Assistencial Cruz de Malta - São Paulo (Brasil), 3 e 4 Enfermeira, PhD, Docente Universidade Federal de são

Paulo (Brasil)


ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE ABRIL, 2012

KEYWORDS: Nursing care; nursings pediatric; Adolescent Pregnancy; prevention; self esteem.

Purpose: The purpose of this research study was understanding and describing the importance of the health professionals to give support to care of their child at Nursing Consultation in Child Health.

Background: The study was conducted at the at the Nursing Consultation in Child Health of Centro Assistencial Cruz de Malta, Sao Paulo-Brazil, philanthropic non governmental institution that maintains a Teaching Care Integration Program with the Nursing School from University Federal São Paulo (UNIFESP) 1.

Methods: Qualitative research used Symbolic Interactionism as the theoretical framework and the Grounded Theory as methodological framework. Eight adolescent mother aged between 15 and 19 years old who lived the experience of take care their children took part in this study. Data collection tool were observant participation and semi-structured interviews which intends allowing the construction of theoretical model: Overcoming difficulties with the power of love. This process led to the emergence of various representative categories of different aspects of the investigated experience, among which we will highlight: Having support to care of the child at Nursing Consultation in Child Health 2.

Results: It was found that adolescent mothers value the Nursing Consultation in order to provide support to care for their child. Therefore, it plays an important role to promote significant nursing assistance regarding their baby, family and network support in the sense of providing conditions that not only take care of the child but also in shaping her identity like adolescent and mother. Our experience reflected in qualification and satisfaction in their performance like mother and valuation of their esteem as well as providing conditions to return to school and continue their life projects that still exists 2-3

Final Consideration/ Conclusion: The full understanding of the importance of our practice as being a humanized nursing care shows us how it has been important to maintain a channel permanently trusted and opened with the adolescent mother including the whole context which will provide conditions to establish a health bound and increase their sense of security. Finally, the importance of implementing the Nursing Consultation in Child Health should be emphasized in different levels of healthcare.

Andrade, P., Almeida, M., Ohara, C., Ribeiro, C. (2012) Nursing Consultation in Child Health at Centro Assistencial Cruz de Malta: the experience with adolescent mothers. Journal of Aging & Inovation, 1 (3): 59-60




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CONTROLO DO EXSUDADO EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA ABORDAGEM BASEADA NA EVIDÊNCIA

EXUDATE CONTROL IN CHRONIC WOUNDS: EVIDENCE BASED APPROACH

CONTROLO DEL EXUDADO DE LAS HERIDAS CRÓNICAS: UN ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA

Autores Vítor Santos1, José Marques2, Ana Sofia Santos3, Bruno Cunha4, Marisa Manique5

1Enfermeiro Especialista, MsC, Centro Hopitalar Oeste Norte (CHON); 2,3,5Enfermeiro CHON, 3Enfermeiro, Hospital

Beatriz Ângelo. Corresponding Author: [email protected]


RESUMO

A quantidade de exsudado é extremamente importante na preparação do leito da ferida crónica. É fundamental encontrar o equilíbrio da humidade, para que a proliferação celular e os mecanismos de cicatrização não sejam inibidos ou destruídos, o que pode acontecer na presença de feridas com leito “muito seco” ou “muito húmido”. Assim, apresenta-se uma abordagem estruturada do equilíbrio da humidade em feridas crónicas, tendo-se recorrido a revisão sistemática de literatura na base de dados EBSCOhost, de modo a legitimar a evidência obtida, com o maior rigor científico.

Palavras chave: feridas, exsudado, controlo do exsudado

ABSTRACT

The amount of exudate is extremely important in the chronic wound bed preparation. It is essential to achieve the balance of moisture, so that the cell proliferation and wound healing mechanisms are not inhibited or destroyed, what can happen in the presence of wounds with "very dry" or "very wet" wound bed. Thus, it presents a structured approach to balance the moisture in chronic wounds, having been resorted to systematic literature review on EBSCOhost database in order to legitimize the evidence obtained, with greater scientific rigor.

Keywords: wound exudate, control of exudate

Santos, V., Marques, J., Santos, A., Cunha, B., Manique, M. (2012) Exudate Control in Chronic Wounds: Evidence Based Approach. Journal of Aging & Inovation, 1 (2): 61-67

INTRODUÇÃOA preparação do leito da ferida é um conceito, que proporciona uma abordagem estruturada no tratamento de feridas crónicas. As componentes da preparação do leito da ferida e da ferramenta TIME (tratamento do tecido, controlo da inflamação e infecção, equilíbrio da humidade e avanço epitelial/m a r g e n s ) e n d e r e ç a m a s d i f e r e n t e s anormalidades fisiopatológicas subjacentes às feridas crónicas. O “M” no TIME refere-se à obtenção do controlo do exsudado para

favorecer a cicatrização na linha dos princípios da terapia de cicatrização em ambiente húmido, defendidos na década de 60 por George Winter. Com esta prática recomendada, baseada numa revisão sistemática da literatura, pretende-se uma abordagem estruturada do equilíbrio da humidade em feridas crónicas. Uma vez mais o Grupo de Formação em feridas do Centro Hospitalar Oeste Norte, trabalhou no sentido de cumprir com o seu dever científico para com a instituição, ao reunir a evidência cientifica mais recente e credível acerca da temática, com o




intuito de disponibilizar uma linha orientadora para a prática profissional na instituição.

METODOLOGIAUma vez definida a nossa problemática continuámos a desenvolver o processo de revisão sistemática, recorrendo à formação de uma pergunta de investigação, o que permitiu definir os critérios de inclusão/ exclusão: (P) Em relação à pessoa com ferida crónica que apresenta desequilíbrio em relação à humidade do leito da ferida, quais as intervenções (I) com vista à gestão do ambiente húmido (O)? O objetivo desta revisão sistemática de literatura é divulgar as ferramentas existentes que permitam controlar o exsudado e gerir o ambiente húmido na ferida.Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as revisões sistemáticas da literatura, livros e publicações redigidos em Inglês; possuam delimitação temporal inferior a 20 anos, exceto no caso dos autores de referência de anos precedentes, que poderão também ser incluídos; estejam disponíveis integralmente; e abranjam as seguintes áreas do conhecimento: Enfermagem, Tratamento de Feridas e Investigação.Os critérios de exclusão abrangem os estudos que não obedecem aos critérios de significância (importância que o artigo tem para o tema em estudo, para os clientes, para a enfermagem enquanto profissão e ciência), exequibilidade (disponibilidade ou recursos para desenvolver a pesquisa) e testabilidade (a formulação do problema deve ser mensurável tanto por métodos quantitativos como qualitativos). Excluíram-se também todos os artigos pagos. A revisão bibliográfica resultou da pesquisa

eletrónica na Base de dados EBSCO, seleccionando as bases CINAHL e Medline.Em todas as pesquisas foram procurados artigos científicos publicados em texto integral (14-05-2011), publicados entre 1990 e 2011, assim na primeira pesquisa usamos as seguintes palavras-chave: Wound* AND Exudate AND Assessment. Através desta pesquisa obtivemos um total de 132 artigos, a partir dos quais foram selecionados 2 artigos. Na segunda pesquisa, usamos as palavras-chave Wound* AND Exudate control. Através desta pesquisa obtivemos um total de 254 artigos, a partir dos quais foram selecionados apenas 3 artigo. Na terceira pesquisa, usando as seguintes palavras-chave: Perilesional skin AND Wound AND Moisture Balance. Através desta pesquisa obtivemos um total de 92 Artigos, a partir dos quais foram selecionados 2 artigos. Assim, como resultado da pesquisa efetuado, reunimos um total de 7 artigos acerca da temática em estudo

CARACTERÍSTICAS DO EXSUDADOA quantidade de exsudado é extremamente importante na preparação do leito da ferida. É fundamental encontrar o equilíbrio da humidade, para que a proliferação celular e os mecanismos de cicatr ização não sejam inibidos ou destruídos, o que pode acontecer na presença de feridas com leito “muito seco” ou “muito húmido” (Nazarko, 2009). O exsudado é produzido como parte da resposta do corpo aos danos nos tecidos (Dowsett, 2008), sendo constituído por água, electrólitos, proteínas, mediadores inflamatórios, prote inases, fac tores de cresc imento, metabólitos e vários tipos de células

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(neutróf i los, macrófagos e plaquetas), microorganismos.É um fenómeno normal em todos os tipos de feridas e etiologias das mesmas, sendo produzido como uma parte do processo inflamatório (Fletcher, 2005). O seu papel na cicatrização da ferida é essencial:

o Fornece nutrientes essenciais como fonte de energia para act ivar o metabolismo celular

o Evita que o leito da ferida seque, facilitando um ambiente húmido

o A j u d a a m i g r a ç ã o d a s c é l u l a s reparadoras dos tecidos

o Permite a difusão de factores imunitárioso Ajuda a separar o tecido desvitalizado

( a u t ó l i s e ) a t r a v é s d a e n z i m a s proteolíticas

A quantidade de exsudado cai decrescendo ao longo do processo normal de cicatrização, dependendo do tipo de tecido presente e da extensão da ferida. Deve ser avaliado após a remoção do penso e antes da limpeza da ferida.

A IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DO EXSUDADONuma ferida que não cicatriza, a produção do exsudado continua excessiva devido a inflamação ou infecção. Esta variação vai levar a que a escolha do penso a aplicar seja ponderada para que o excesso de exsudado seja absorvido e não passe para os bordos da ferida, macerando os mesmos ou causando dermatites (Dowsett, 2008; Nazarko, 2009):

O excesso de fluido pode causar maceração dos bordos da ferida,

podendo esta aumentar o seu tamanho (Nazarko, 2009).

A maceração não é mais do que a saturação da pele por fluidos que permanecem em contacto e interacção directa, tanto com a superfície da pele íntegra e sã, leito da ferida, assim como a região perilesional, durante grandes períodos de tempo (Fornells & González, 2006 - 2008).Alguns autores estabeleceram uma classificação por cores: Maceração vermelha, como consequência

de um contacto irritativo (por exemplo, urina adesivos ou ao próprio exsudado)

Maceração branca, a mais frequente e que traduz uma exposição a exsudado descontrolado.

Maceração azulada, associado a um problema isquémico e colecção hemática

Maceração amarela, que poderá ser resultado da acumulação de fibrina e restos de esfacelos.

Em feridas crónicas o excesso de exsudado pode retardar ou impedir a proliferação dos queratinócitos, dos fibroblastos e das células endoteliais, que são essenciais para a cicatrização da ferida (Fletcher, 2005; EWMA, 2004).Este exsudado bloqueia a proliferação celular e angiogénese e contém quantidades excessivas de enzimas proteolíticas, nomeadamente metaloproteinases da matriz (MMPs), capazes de destruir proteínas essenciais da matriz extracelular, tais como o colagénio e elastina (Fletcher, 2005; EWMA, 2004).Não há duvida de que algumas MMPs desempenham um papel chave na cicatrização das feridas. Por exemplo, a colagenase intersticial (MMP-1) é importante para a migração dos queratinócitos. No entanto, a

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actividade excessiva ou mal distribuída de outras enzimas (MMP-2, MMP-9) atrasa a cicatrização (EWMA, 2004).A acção deletéria das MMPs pode ser vista se o exsudado estiver em contacto com a pele perilesional, uma vez que esta se tornará inflamada (Fletcher, 2005).O fluido excessivo da ferida não tem que conter MMPs anormais ou inapropr iadamente activadas para ser prejudicial. Os componentes n o r m a i s d o p l a s m a , s e p r e s e n t e s continuamente, podem levar ao que tem sido formulado como hipótese de aprisionamento dos factores de crescimento, segundo a qual certas macromoléculas e até factores de crescimento estão sujeitos ao aprisionamento nos tecidos, o que pode resultar numa falta de disponibilidade ou má distribuição de mediadores críticos incluindo as citoquinas. O aprisionamento dos factores de crescimento e citoquinas assim como o material da matriz, embora limitado, têm o potencial de causar uma cascata de anormalidades patogénicas e os pensos podem desempenhar um papel importante na modelação destes factores (EWMA, 2004).No que se refere a feridas secas e desidratadas, estas podem ser dolorosas ou provocar prurido. A presença de crostas secas pode também contribuir para um atraso na cicatrização e num resultado estético pobre, porque as células epiteliais não podem migrar através dos tecidos desidratados (Nazarko, 2009). As células epiteliais movem-se mais depressa e em maiores distâncias em ambiente húmido, ao p a s s o q u e u m a m b i e n t e s e c o p o d e efectivamente retardar o seu progressoAs células têm de desaparecer para baixo do leito da ferida para encontrar uma área húmida

na qual possam migrar, surgindo assim bordos enrolados.

A falta de humidade torna a migração das células epiteliais lenta, atrasando o processo de cicatrização (Nazarko, 2009).

R E S TA U R A N D O O E Q U I L Í B R I O D A HUMIDADEHá três princípios envolvidos no controlo da humidade: remover o tecido não viável, controlar o nível da humidade do leito da ferida e promover um equilíbrio bacteriano (Nazarko, 2009).Es tes p rocessos es tão re lac ionados . Removendo o tecido inviável, será afectado os níveis da humidade da ferida. Controlando os níveis da humidade, será promovido um equilíbrio bacteriano e também a remoção do tecido inviável (Nazarko, 2009). A gestão bem sucedida do exsudado requer a atenção às áreas físicas, psicológicas e sociais da vida do utente. Se todos estes aspectos relacionados não forem considerados, podem ser afectados os resultados obtidos Dowsett, 2008).

ELEIÇÃO DOS PRODUTOS DE TRATAMENTONas últimas décadas, houve alterações consideráveis nos métodos e produtos associados tratamento de feridas. O abandono do tradicional penso oclusivo foi estimulado pelo reconhecimento da necessidade de um microambiente favorável à cicatrização.A revolução nos métodos de tratamento de feridas deu-se em 1962, quando o Dr. George Winter definiu a terapia de cicatrização em ambiente húmido como a desejável para a

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obtenção de uma cicatrização rápida e com o menor número de intercorrências.A evidência dos estudos experimentais que indicam que manter as feridas húmidas acelera a reepitelização foi um dos maiores avanços das últimas décadas e levou ao desenvolvimento de uma vasta gama de pensos absorventes de exsudado que promovem o ambiente húmido de cicatrização. Contrariamente ao que era convencional, manter a ferida húmida não aumenta a taxa de infecção (EWMA, 2004).

Leito da ferida muito húmido De modo a controlar a produção excessiva de fluidos e evitar a maceração, manter os níveis apropriados de humidade requeridos para facilitar a acção de factores de crescimento, citoquinas, fibroblastos e queratinócitos, deve-se recorrer a: Hidrocolóides, Espumas, Hidrofibras, Alginatos, Terapia por Vácuo ou Terapia Compressiva (esta no caso de úlceras de perna de origem venosa) (Nazarko, 2009; Fletcher, 2005; Bowler 2002; Romanelli et al., 2010).A Terapia por Vácuo trata-se de uma terapia tóp ica de pressão negat iva, que tem r e v o l u c i o n a d o a g e s t ã o d e f e r i d a s extremamente exsudativas, demonstrado que no tratamento de feridas crónicas reduz a colonização por bactérias e diminui o edema e o l í q u i d o i n t e r s t i c i a l . D e v e s e r u s a d a apropriadamente, dando consideração às contra-indicações, o tipo e a localização da fer ida, os recursos necessár ios e as competências do cuidador EWMA, 2004; Romanelli et al., 2010).Recentemente em Portugal, foi também lançada uma nova linha de pensos super-absorventes, os pensos com poliacramida. Estes pensos são primariamente dedicados a gerir os fluidos

produzidos por feridas exsudativas e poderão ser usados em conjugação com a terapia compressiva, por exemplo. O material altamente absorvente destes pensos, ajuda também a prevenir infecções e a reduzir os níveis prejudiciais de MMPs .Uma vez que a pele perilesional, perante uma produção de grande quantidade de exsudado, se encontra em risco de maceração e consequentemente de perder as suas barreiras protectoras, deve-se recorrer a produtos barreira (dowsett, 2008). Nos produtos barreira, destacam-se as Películas Poliméricas. Estas apresentam-se sob a forma de spray, cotonetes impregnados ou creme. A p ó s a a p l i c a ç ã o f o r m a m u m f i l m e semipermeável através do qual ocorrem trocas gasosas, entre a pele e o exterior e que impede o contacto de fluidos e bactérias externas com a pele. O filme que se forma após a sua aplicação é muito resistente aos fluidos orgânicos e à água, não existindo necessidade de reaplicação nas 24 a 48h seguintes (Elias et al., 2009).

Leito da ferida secoDe forma a promover um ambiente húmido que, facilite a hidratação do tecido inviável, a acção das enzimas endógenas (desbridamento autolítico) e a restauração da migração das células epiteliais, deve-se recorrer a: apósitos semi-permeáveis (Películas Transparentes ou Hidrocolóides) ou fornecer humidade através de Hidrogel (Nazarko, 2009; Fletcher, 2005; Bowler 2002; Romanelli et al., 2010). A utilização do Hidrogel em feridas com exsudado é desnecessária e contraproducente pois pode levar à maceração dos bordos e da pele circundante (Elias et al., 2009).

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CONCLUSÃOO controlo do exsudado, reduz o tempo de cicatrização, reduz lesões perilesionais e infecção, reduz a necessidade de mudança de pensos e de cuidados profissionais, melhora a qualidade de vida do utente e a eficiência dos cuidados de saúde.

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