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Edición EspEcial Jornadas solaciPuerto Rico, 2014
sindroME coronario aGUdo• Infarto Agudo de Miocardio: Nuevo
Paradigma en el tratamiento
de STEMI - Dr. Luis Guzmán
...............................................................................•
Nuevas estrategias de reperfusión miocárdica en el Infarto Agudo
de
Miocardio con Elevación del Segmento ST - Dr. José Armando
Mangione ............
anGioplasTia TranslUMinal coronaria En siTUacionEs EspEcialEs •
¿Cuál es la mejor estrategia en las bifurcaciones? - Dr. Daniel
Berrocal ..............•Tratamiento de las oclusiones totales
crónicas - Dr. Luis Guzman ..........................•¿Qué más que
la angiografía cuantitativa es necesario para optimizar
mis resultados? - Dr. Augusto Pichard
.................................................................
rEEMplaZo ValVUlar aorTico pErcUTanEo - TaVi• ¿Cómo hacer la
selección clínica de candidatos a TAVI? – Dr. Jorge Belardi
........• ¿Cómo seleccionar la estrategia y la técnica? – Dr.
Mauricio Cohen ...................• ¿Cómo manejar la estenosis
aórtica asintomática? – Dr. Augusto Pichard ............
inTErVEncionisMo pEriFErico• Denervación de la arteria renal en
la hipertensión arterial resistente
Dr. Darío Echeverri
............................................................................................•
Manejo endovascular de los síndromes aórticos agudos de la aorta
torácica
Dr. Jorge Mayol
.................................................................................................•
Angioplastia Transluminal Carotidea – Dr. Pedro Colón
.......................................
ocTUbrE 2014BolETIN ESPECIAl
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director del programa proEducar: Dr. Ari Mandil
director del boletín: Dr. Gabriel Maluenda
director curso de Fellows: Dr. leandro I. lasave
directores asociados del boletín Especial Jornadas: Dr. Pedro
Hidalgo Useche Dr. Jorge Mayol
comité Editorial:Dr. Rafael Mila Dr. Bruno Ramos NascimentoDra.
Alfonsina CandielloDr. Mario Araya Hormazábal
Dr. Félix Damas de los SantosDr. Alejandro FajuriDr. leandro
Martínez RieraDra. Claudia lorena Mariscal ChávezDr. Guilherme
Sant’Anna AthaydeDr. Matías Stejman
coordinadora: Marisa Desiervidiseño Gráfico: Florencia
Álvarez
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Dres. Pedro Hidalgo Useche y Jorge Mayol
...........................................................
// dra. alfonsina candiello Servicio de Cardiología
Intervencionista Departamento de Investigación ICBA - Instituto
Cardiovascular de Buenos Aires, Argentina
// dr. pedro Hidalgo Useche Hospital Coromoto, Policlínica,
Maracaibo, VenezuelaDirector Jornadas SOLAC
// dr. Gabriel MaluendaDirector Centro de Investigación
Cardiovascular - Hospital San Borja Arriaran/Universidad de Chile,
Santiago, ChileLaboratorio de Intervencionismo Cardiaco, Clinica
Alemana de Santiago, Chile
// dr. Jorge Mayol Co-Director del Servicio de Hemodinamia –
Centro Cardiológico Americano – Sanatorio Americano, Montevideo,
Uruguay – Sub-Director Jornadas SOLACI
TÓPICOS
EDITORIAL
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2 BolETIN EDUCATIVo solaci bolETin EspEcial | ocTUbrE 2014
JORnADAS SOLACI - PuERTO RICO, 2014
Maracaibo 15 de octubre del 2014.
Estimados amigos, reciban un cordial saludo desde
la dirección de las JornadasRregionales SolACI en
ocasión de poner a su disposición este boletín especial
informativo que recoge los tópicos más interesantes
debatidos durante las XXIII jornadas regionales ( IX de
la región centroamericana y del caribe), evento que
se llevó a cabo, los días 07 y 08 de agosto pasado,
en la ciudad de San Juan en Puerto Rico. Cabe resal-
tar nuestra gran satisfacción por el hecho de haber
organizado por primera vez, un evento científico de
Jornadas SOLACIPuerto Rico, 2014
EDIToRIAl
Dr. Jorge Mayol Co-Director del Servicio de HemodinamiaCentro
Cardiológico Americano - Sanatorio Americano, Montevideo,
UruguaySubdirector Jornadas Regionales SolACI
Estimados colegas,
Dr. Pedro Hidalgo Useche Hospital Coromoto – Policlínica,
Maracaibo, VenezuelaDirector Jornadas Regionales SolACI
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3 BolETIN EDUCATIVo solaci bolETin EspEcial | ocTUbrE 2014
JORnADAS SOLACI - PuERTO RICO, 2014
la SolACI en esta importante isla del Caribe, hecho
que no hubiese sido posible sin la colaboración y ex-
celente labor organizativa del capítulo de Cardiología
Intervencionista local, comandado por el Dr. Juan
Francisco Rodríguez.
Durante los dos días de actividad se discutieron los
más recientes avances de la cardiología intervencio-
nista local, regional y mundial a través de conferencias
magistrales (contamos con una decena de destacados
profesores invitados), mesas redondas y sesión de
casos editados que esperamos hayan redundado en
beneficios tangibles para los médicos y paramédicos
que hacen vida en esta subespecialidad en toda Amé-
rica Central y ahora, a través de este boletín educativo
de ProEducar, a los más de 2000 asociados vía web
a la SolACI en toda latinoamérica.
Este esfuerzo lo hacemos con gran responsabilidad y
entusiasmo, pues nuestro objetivo es llevar educación
médica continua de calidad a todos los rincones de
nuestro continente.
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I 3indice
Dr. Pedro Hidalgo Useche Dr. Jorge Mayol
número de edición: Boletín Especial – ProEducar Nro 97 | Fecha
de edición: octubre 2014propietario: Sol ACI - Sociedad
latinoamericana de Cardiología Intervencionista AC domicilio legal:
A.Alsina 2653 2H, Buenos Aires, Argentina.“Se prohibe la
reproducción total o parcial del contenido de este boletín, si no
se cita la fuente”. Registro propiedad intelectual: 829084
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I 3indice
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4 BolETIN EDUCATIVo solaci bolETin EspEcial | ocTUbrE 2014
JORnADAS SOLACI - PuERTO RICO, 2014
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I 3indice
Un conocido meta-análisis de Angioplastia Primaria vs
Trombolíticos que incluyó más de 2500 pacientes, evidenció
una disminución estadísticamente significativa en mortalidad
(4.5% vs 7.1% p.001), muerte/infartos (7.2%vs 10.9% p.001),
accidente cerebrovascular (0.6%vs 2% p .003), hemorragias
(0.08% vs 1.2% p.003) en favor de la Angioplastia (Nunn
et al. J Am Coll Cardiol 1996;27:153). De este modo la
angioplastia primaria es el método de elección para la
reperfusión coronaria.
la AHA/ACC recomiendan cumplir los siguientes objetivos
de reperfusión en el manejo del infarto agudo al miocardio
(IAM) con SDST:
• Tiempo de puerta a balón menor a 90 minutos
• Transferencia hospitalaria menor a 120 minutos
• Tiempo de puerta a aguja < 30 minutos
El autor propone que, la clave del nuevo paradigma es crear
el Sistema de Cuidado Multidisciplinario Sistemático del IAM
con SDST, con el objetivo de aumentar el número de pa-
cientes que accedan en los tiempos de reperfusión ideales.
Esto se basa en la disponibilidad de constituir un equipo
líder y crear un protocolo IAM con SDST institucionalizado.
Aplicando diversas medidas que incluyeron los siguientes
criterios: tiempo puerta-EKG de menos de 10 minutos y
del tiempo puerta – activación de equipo intervencionista
a menos de 20 minutos, se logró una reducción de 158
minutos a 92 minutos promedio del tiempo puerta-balón
en el Hospital de Jacksonville.
Con la utilización del EKG pre-hospital es posible disminuir
de manera considerable el tiempo de isquemia total. De
esta manera, las nuevas guías europeas del tratamiento
Infarto Agudo de Miocardio: Nuevo Paradigma en el tratamiento de
STEMI
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1) SINDRoME CoRoNARIo AGUDo
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5 BolETIN EDUCATIVo solaci bolETin EspEcial | ocTUbrE 2014
JORnADAS SOLACI - PuERTO RICO, 2014
la angioplastia primaria (APP) ha demostrado ser cla-
ramente superior a la estrategia de trombolíticos intra-
venosos en múltiples ensayos clínicos randomizados. Es
importante destacar que el beneficio visto en los diferen-
tes estudios con APP está directamente relacionado con
la demora en implementar APP, medida como tiempo
‘puerta balón’. Por otra parte, es el tratamiento del vaso
culpable el que cambia el pronóstico, y en general no
debería realizarse intervención en otros vasos salvo en la
situación de shock cardiogénico o isquemia refractaria
post angioplastia.
la otra estrategia hoy reconocida que se asocia a mejores
resultados a corto y largo plazo es la prevención de las
hemorragias relacionadas a APP. En este sentido el acceso
radial ha demostrado asociarse a un claro beneficio de
mortalidad, explicada mayormente por la reducción en los
eventos hemorrágicos. Esto ha llevado a un cambio global
de la práctica, siendo muchos los centros en Europa y el
resto del mundo que han adoptado la vía radial como la
vía preferente para la APP.
Respecto a la estrategia de realizar trombectomía o no en
forma rutinaria, la evidencia actual es controvertida, pues
Link directo a la
presentación:http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=582_Treatment-Approach-to-Patients-with-STEMI:-The-Current-Paradigm
Nuevas estrategias de reperfusión miocárdica en el Infarto Agudo
de Miocardio con Elevación del Segmento ST
del IAM con SDST establecen como recomendación de
clase 1A que el personal de las ambulancias debería estar
entrenado en la toma e interpretación de ECG y en la ad-
ministración de terapia, incluyendo trombolíticos cuando
corresponda. Adicionalmente, recomienda como clase IA
que el manejo prehospitalario del IAM con SDST debe estar
basado en la red regional disponible para entregar terapia
de manera expedita y efectiva, con la intención de ofrecer
angioplastia primaria disponible a la mayor cantidad de
pacientes posibles.
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I 3indice
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http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=582_Treatment-Approach-to-Patients-with-STEMI:-The-Current-Paradigm
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6 BolETIN EDUCATIVo solaci bolETin EspEcial | ocTUbrE 2014
JORnADAS SOLACI - PuERTO RICO, 2014
un estudio randomizado reciente de gran escala (TASTE)
mostró que trombectomía no tendría el beneficio antes
mostrado en TAPAS.
Respecto a las estrategias farmacológicas, la bivalirudina
es claramente soportada como la droga antitrombótica de
elección en la APP. los datos de HoRIZoNS y EURoMAX
demostraron clara disminución de las hemorragias en
pacientes tratados con bivalirudina al compararse contra
aquellos tratados con heparina e inhibidores IIb/IIIa.
Finalmente, respecto al tema de usar stents medicados o me-
tálicos, la evidencia actual favorece a los stents medicados
de segunda generación. Un reciente registro de gran escala,
el SCARR (Sarno G. J Am Coll Cardiol 2014;64:16-24)
demostró que los stents medicados de segunda generación
tienen una tasa menor de trombosis tardía y mucho más
tardía que los stents metálicos. (FIGURA)
En resumen, la APP es la primera elección para reperfusión
del infarto agudo con SDST, la vía radial debería ser
siempre
la vía de acceso primaria, mientras la bivalirudina es el
antitrombótico de elección, así como los stents medicados
se confirman como los dispositivos preferidos en la APP.
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I 3indice
Link directo a la
presentación:http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=586_Nuevas-Estrategias-de-Reperfusi%C3%B3n-Mioc%C3%A1rdica-en-el-IAM-con-Elevaci%C3%B3n-del-Segmento-ST-
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I 3indice
http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=586_Nuevas-Estrategias-de-Reperfusi%C3%B3n-Mioc%C3%A1rdica-en-el-IAM-con-Elevaci%C3%B3n-del-Segmento-ST-
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I 3indice
El Dr. Daniel Berrocal, ex presidente de la SolACI y
director
del laboratorio de hemodinamia del Hospital Italiano de
Buenos Aires, comentó que a pesar de que existen nume-
rosas técnicas especialmente diseñadas para el tratamiento
de lesiones bifurcadas con el uso de 2 stents, ninguna
ha alcanzado la aprobación unánime de los cardiólogos
intervencionistas, ya que presentan ventajas y desventajas
comparativas que las hacen más o menos aconsejables,
según sea la anatomía de la bifurcación, diámetro y longitud
del ramo principal y lateral.
En un metanálisis de 7 ensayos clínicos randomizados, no
hubo diferencias significativas en términos de reestenosis,
eventos isquémicos combinados o en trombosis del stent
entre la técnica de stent provisonal y la de 2 stents. Estos
resultados son superponibles a los del estudio Nordic donde
se trataron bifurcaciones ubicadas en el tronco coronario
izquierdo principal no protegido (TCINP), excepto para el
punto final de sobrevida libre de nueva revascularización
de la lesión tratada (TlR) donde la técnica de 2 stents se
mostró significativamente superior.
la necesidad de un segundo stent con la técnica de stent
provisional varía entre 4% si se indica solo por la oclusión
aguda del vaso lateral y hasta el 31% si se indica por le-
sión residual mayor a 50% en dicho vaso. En el caso de la
técnica de 2 stents, el kissing baloon final (KBF) disminuye
significativamente la reestenosis del ramo lateral en
pacien-
tes portadores de bifurcaciones verdaderas (Medina 1:1:1).
Además se ha demostrado disminución significativa de la
mortalidad en las angioplastias con implante de stents en
TCINP cuando el procedimiento fue guiado por ultrasonido
intracoronario (IVUS). El Dr. Berrocal hizo mención de los
nuevos stents especialmente dedicados al tratamiento de
¿Cuál es la mejor estrategia en las bifurcaciones?
2) ANGIoPlASTIA TRANSlUMINAl CoRoNARIA EN SITUACIoNES
ESPECIAlES
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8 BolETIN EDUCATIVo solaci bolETin EspEcial | ocTUbrE 2014
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I 3indice
las lesiones bifurcadas como por ejemplo la plataforma
Axxess, la cual en trabajos preliminares, presenta tasas de
reestenosis angiográfica menores a 5% en 6 meses.
En conclusión:
las bifurcaciones son escenarios anatómicos •
complejos.
Ninguna técnica es ideal.•
la interacción de los materiales con el lumen y las •
paredes vasculares no son totalmente conocidas
aunque, no parecen provocar problemas clínicamente
relevantes.
los stents farmacoactivos reducen en el escenario •
de las lesiones bifurcadas, la reestenosis, cuando
comparados con los stents metálicos.
Será crucial el desarrollo de los stents dedicados a •
las distintas características anatómicas de las lesiones
bifurcadas.
Link directo a la
presentación:http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=578_Cu%C3%A1l-es-la-mejor-estrategia--en-bifurcaciones
http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=578_Cu%C3%A1l-es-la-mejor-estrategia--en-bifurcaciones
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9 BolETIN EDUCATIVo solaci bolETin EspEcial | ocTUbrE 2014
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Link directo a la
presentación:http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=590_Chronic-Total-Occlusions
El Dr. luis Guzmán, director del laboratorio de intervencio-
nes cardiovasculares de la Universidad de la Florida, enfa-
tizó que las oclusiones totales crónicas (CTo) se presentan
en más de la mitad (52%) de los pacientes con enfermedad
coronaria significativa y que, infelizmente, apenas uno a
tres de cada diez pacientes se resuelven exitosamente por
intervención coronaria percutánea(ICP). las indicaciones
actuales para intervenir una CTo son: Angina de pecho
refractaria o test de isquemia positivo con gran área de
miocárdico isquémico y sus beneficios comprobados en
estas situaciones son: Mejoría de los síntomas, disminución
en la necesidad de cirugía de revascularización miocárdica
y reducción significativa en el remodelado del ventrículo
izquierdo, sin embargo, aún no ha demostrado contundente-
mente una mejoría significativa en términos de sobrevida.
En relación a la técnica a utilizar en la recanalización de
las
CTo, lo primero es asegurarse de no hacer más daño a un
vaso que ya está totalmente ocluido (disección, perforación,
embolización distal, etc.).
El porcentaje de éxito primario del procedimiento está
directamente relacionado a la disponibilidad de imágenes
óptimas de cine y fluroscopía, adecuado soporte del catéter
guía, disponer de las cuerdas guías especialmente diseñadas
para ultrapasar las CTo, comprensión y experticia en las
técnicas de acceso anterógrado, retrógrado, sub-intimal,
dispositivo Tornus, guía laser, así como apoyo con ultraso-
nido y/o tomografía computada coronaria.
los predictores de éxito en el tratamiento de las CTo son:
oclusión proximal menor de 3 meses, en punta de lápiz,
menor a 15mm, ausencia de algún ramo colateral adyacente
a la lesión y ausencia de circulación colateral “tipo cabeza
de medusa”. Una vez recanalizada la arteria es mandato-
rio el implante de stent farmacoactivo porque disminuye
significativamente la necesidad de revascularizar la lesión
tratada, la reestenosis y el objetivo isquémico compuesto
de angina recurrente o re-infarto no fatal.
En conclusión:
la Intervención coronaria percutánea en las CTo es un •
campo aun altamente desafiante.
Variables clínicas y angiograficas son predictoras de •
éxito inmediato y tardío del procedimiento.
Técnicas emergentes son muy prometedoras en el •
escenario de las CTo.
El uso de los stents farmacoactivos disminuyen signifi-•
cativamente la reestenosis en las CTo.
Tratamiento de las oclusiones totales crónicas
http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=590_Chronic-Total-Occlusions
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10 BolETIN EDUCATIVo solaci bolETin EspEcial | ocTUbrE 2014
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I 3indice
El Dr. Augusto Pichard, director de innovación y enfermedad
cardiaca estructural del instituto Medstar de Washington,
enfatizó que la angiografía cuantitativa (AC) ya no es más
el
“patrón de oro” para la toma de decisiones por parte de los
cardiólogos intervencionistas debido a que sus medidas no se
correlacionan adecuadamente con el diámetro real del vaso,
la longitud y severidad de la lesión, cantidad y
distribución
del calcio o con la presencia de trombo intraluminal.
El ultrasonido intracoronario (IVUS) ha demostrado ser
superior a la AC en términos del análisis de la severidad
de la lesión, para optimizar los resultados inmediatos de la
intervención coronaria percutánea (ICP), pronóstico clínico
a mediano y largo plazo y trombosis del stent. la reserva
fraccional de flujo (FFR) ha demostrado que el análisis
fisiológico de la obstrucción es clínicamente útil, como se
demostró en los estudios FAME y DEFER con mejor desem-
peño clínico a 2 y 5 años, respectivamente, en los pacientes
cuya ICP fuera guiada por FFR. Además, cuando se agregó
el análisis por FFR al SYNTAX score tradicional, 32% de los
pacientes de alto riesgo pasaron a ser de bajo riesgo.
Un hecho sorprendente que resultó del análisis combinado de
IVUS y FFR fue que se abolió la llamada regla de los 4mm2
de área luminal mínima requerida post ICP pasando a ser
de 2.4mm2 para vasos entre 2.5 y 3.0mm, de 2.7mm2 para
vasos entre 3.0 y 3.5 mm y de 3.6mm2 para vasos mayores
a 3.5mm. Según el Dr. Pichard, toda lesión entre 50 y 90%
necesita ser interrogada con FFR, aun así algunas carac-
terísticas de la lesión se han identificado como predictores
de eventos como lo son: el volumen de la placa, cantidad
y distribución del calcio, relación fibro-grasa, intensidad
de
la inflamación, etc. Todo este análisis anatómico-funcional
de la enfermedad coronaria ha llevado a una disminución
significativa del 20 % en las ICP en los Estados Unidos de
Norteamérica entre los años 2006 y 2012.
En conclusión:
la cuantificación invasiva de la isquemia y la severidad •
de los síntomas deben determinar la necesidad de ICP.
la angiografía cuantitativa no es más el “Patrón de •
oro” excepto para lesiones menores a 40% o mayores
a 90%.
la FFR es el momento actual, el método óptimo para •
decidir si la ICP es necesaria para lesiones intermedias
(50-80%).
El IVUS contribuye en gran medida a alcanzar una ICP •
óptima.
Angiotomografia, resonancia magnética y otras técni-•
cas emergentes pueden predecir el pronóstico clínico
del paciente.
¿Qué más que la angiografía cuantitativa es necesario para
optimizar mis resultados?
Link directo a la
presentación:http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=578_Cu%C3%A1l-es-la-mejor-estrategia--en-bifurcaciones
http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=578_Cu%C3%A1l-es-la-mejor-estrategia--en-bifurcaciones
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El procedimiento TAVI ha revolucionado el tratamiento de
la estenosis aórtica (EA) de alto riesgo. En la actualidad
se han realizado más de 100,000 implantes a lo largo del
mundo en más de 500 centros. Por su parte, la tecnología
ha mejorado significativamente optimizando los resultados
del procedimiento. En la actualidad, se dispone de múltiples
accesos para realizar TAVI según la anatomía de cada pa-
ciente, siendo las principales, hoy por hoy, la
transfemoral,
seguida por subclavia, transaórtica y transapical.
los resultados a largo plazo de los estudios iniciales en
pacientes inoperables, PARTNER B y Cohort Valve Extreme
Risk confirman que el beneficio se mantiene a largo plazo
sobre la terapia estándar. Mientras tanto, en pacientes de
alto riesgo, PARTNER A demostró comparables resultados a
cirugía. El estudio CoreValve High Risk mostró por primera
vez que TAVI tiene mejores resultados, incluyendo mortali-
dad al moverse a tratar una población de menor riesgo.
Sin embargo, la tecnología hoy existente presenta importan-
tes desafíos a resolver que incluyen: la insuficiencia
aórtica
paravalvular, el accidente cerebrovascular y el
requerimiento
de marcapaso definitivo. Diferentes tecnologías emer-
gentes con mejorías específicas, tales como Sapien 3, ya
demuestran mejorar los resultados, incluyendo bajas tasas
de accidente vascular cerebral resolviendo el problema de
la insuficiencia aórtica.
la selección del candidato apropiado se basa, en primer
lugar, en el trabajo armónico del llamado ‘Heart Team’.
Este abordaje multidisciplinario incluye:
1. Confirmar la severidad de la EA
2. Confirmar si se trata de un paciente sintomático, jus-
tificando la intervención en asintomáticos con disfunción
sistólica de VI, jet aórtico muy alto (> 5 m/seg) o
prueba
de esfuerzo que confirma EA severa
¿Cómo hacer la selección clínica de candidatos a TAVI?
3) REEMPlAZo VAlVUlAR AoRTICo PERCUTANEo - TAVI
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12 BolETIN EDUCATIVo solaci bolETin EspEcial | ocTUbrE 2014
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Link directo a la
presentación:http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=593_C%C3%B3mo-hacer-la-selecci%C3%B3n-cl%C3%ADnica
la selección de la estrategia apropiada comienza con la
evaluación multidisciplinaria del ‘Heart Team’ determinan-
do en base al perfil de riesgo si el paciente es un buen
candidato o no a TAVI. Definido esto, el paso siguiente es
el estudio anatómico acabado del caso determinando fac-
tibilidad, y luego las dimensiones del anillo, para así
definir,
por tanto, el dispositivo y la mejor vía de acceso a
emplear.
Como regla general el Dr. Cohen señala que el acceso
femoral es siempre la primera elección pues se asocia a
recuperación más rápida y mejor sobrevida.
En este sentido el uso de la tomografía cardiaca (de al
menos 64 detectores) resulta fundamental para la deter-
minación precisa de la dimensión del anillo y la mejor vía
de acceso. la ecocardiografía transesofágica 3D puede ser
usada alternativamente al CT previo a TAVI. Cuando las
determinaciones del tamaño del anillo están en las zonas
intermedias para los diferentes tamaños de dispositivos dis-
ponibles, el uso de la balonplastia con fines de determinar
tamaño del anillo resulta ser de gran utilidad para escoger
el dispositivo apropiado.
Respecto al acceso femoral el Dr. Cohen remarca el valor
de la tomografía, evitando este acceso en casos de dimen-
siones límites, especialmente en presencia de calcio y tor-
tuosidades severas. El abordaje transfemoral por su parte,
usando técnicas mínimamente invasiva, con uso de micro-
punción guiada por ultrasonido, con cierre percutáneo y
¿Cómo seleccionar la estrategia y la técnica?
3. Evaluación del riesgo quirúrgico y la expectativa de vida
4. Factibilidad del procedimiento, basada en criterios ma-
yormente anatómicos
Probablemente, el punto más importante a evaluar es la
valoración del riesgo, a fin de ofrecer TAVI a candidatos
suficientemente enfermos pero capaces de recuperarse,
evitando la inutilidad de esta intervención en pacientes
extremadamente enfermos.
http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=593_C%C3%B3mo-hacer-la-selecci%C3%B3n-cl%C3%ADnica
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13 BolETIN EDUCATIVo solaci bolETin EspEcial | ocTUbrE 2014
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I 3indice
protección contralateral con técnica de cross-over parecen
confirmarse como el método de elección en diferentes se-
ries por sobre el acceso femoral quirúrgico. Sin embargo
los accesos alternativos, transapical y transaórticos, y
nue-
vos accesos son vías validas para pacientes sin buenos ac-
cesos femorales, aunque la vía apical se ha asociado a
peor pronóstico. En este sentido el acceso transaórtico ha
ganado popularidad pues se asocia a una curva de apren-
dizaje más corta y una recuperación más rápida que el
acceso apical.
En resumen, la selección de la mejor estrategia pasa por
una evaluación de tallada de cada caso, siendo la vía fe-
moral la vía de elección, pues se asocia a estadías más
cortas, mejor recuperación y sobrevida. los accesos alter-
nativos están disponibles, sin embargo estos se asocian a
peores resultados pues se seleccionan pacientes más enfer-
mos y tienen tiempos de recuperación más prolongados.
la siguiente figura resume los principales aspectos a tomar
en consideración para definir la estrategia a seguir:
Link directo a la
presentación:http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=595_TAVR-%C2%BFC%C3%B3mo-Seleccionar%C2%A0la-Estrategia-y-la-T%C3%A9cnica?
http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=595_TAVR-%C2%BFC%C3%B3mo-Seleccionar%C2%A0la-Estrategia-y-la-T%C3%A9cnica?
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lo primero y más importante es distinguir entre pacientes
realmente asintomáticos y aquellos ‘no sintomáticos’ por la
limitada actividad que realizan en su vida diaria, por
ejemplo,
obesos severos o coxoartrosis invalidantes. En aquellos pa-
cientes capaces de ejercitarse la prueba de esfuerzo conven-
cional o modificada es la que tiene más valor en determinar
si se trata o no de una estenosis aortica (EA) severa
genuina
o no. En efecto una prueba de esfuerzo positiva en pacientes
portadores de EA severa asintomática confiere un mal pro-
nóstico y es indicación clara de reemplazo valvular aórtico
(RVA) (Amato et al. Heart 2001; 86:381-6) (FIGURA)
Es especialmente importante conocer que los pacientes
con EA realmente severa definida por los criterios ecocar-
diográficos típicos tienen una mal pronóstico al compa-
rarse contra similares pacientes que son tempranamente
sometidos a RVA (Pai et al. Ann Thor Surg 2006;82:2116-
22). De hecho la tasa de muerte súbita anual va entre
1.9 y 6.2% por año en esta población. De este modo el
Dr. Pichard resalta que los pacientes con EA severa asin-
tomáticos pueden presentar morbilidad y mortalidad sig-
nificativa.
¿Cómo manejar la estenosis aórtica asintomática?
Figura 1: Prueba de esfuerzo en pacientes con estenosis aórtica
asintomática.
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luego cabe destacar el valor pronóstico de diferentes pará-
metros no invasivos en pacientes asintomáticos. Estos son
una velocidad máxima de jet aórtico > 4 m/seg, especial-
mente omiso si > 5 m/seg; una progresión del jet aórtico
máximo > 0.3 m/seg por año es también indicador de mal
pronóstico; y un grado de calcificación severa de la válvula
aórtica por tomografía cardiaca. Todos estos parámetros
pueden ser empleados en conjunto a los criterios clínicos y
de la ergometría para tomar la decisión de intervenir la EA.
la pregunta final es cuando intervenir una EA severa asin-
tomática. Pues la evidencia apoya que cuando se trata de
una EA genuina los resultados a largo plazo serian mejor
con RVA, como lo muestra la serie de Kand y cols. (Cir-
culation 2010;121:1502-9) siguiendo los siguientes crite-
rios ecocardiográficos de selección: área valvular aortica
50 mm Hg, ve-
locidad máxima de jet aórtico> 4.5m/seg. Por último, y
como antes señalado aquellos pacientes con una prueba
ergonométrica positiva, ya sea por aparición de síntomas
o respuesta hemodinámica inapropiada tiene también in-
dicación de RVA.
En suma, el Dr. Pichard termina su charla concluyendo que:
la EA severa asintomática es una condición severa •
asociada a mortalidad
Algunos pacientes ‘dicen’ ser asintomáticos, pero •
en realidad no manifiestan síntomas por su limitada
actividad.
la prueba de esfuerzo está indicada en pacientes ver-•
daderamente asintomáticos portadores de EA severa.
El RVA mejora el pronóstico de pacientes con EA asin-•
tomática si estos presentan criterios ecocardiográficos
de alto riesgo o una prueba de esfuerzo anormal.
Link directo a la
presentación:http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=605_Evaluation-and-Management-of-Asymptomatic-Aortic-Stenosis
http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=605_Evaluation-and-Management-of-Asymptomatic-Aortic-Stenosis
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Si bien la literatura publicada varía respecto a las cifras
de
prevalencia, el estimado es que la hipertensión refractaria
afecta alrededor de un 10% de la población de hipertensos.
Actualmente, la hipertensión arterial (HTA) resistente se
define como la HTA persistente pese a cambios de estilos
de vida con uso de 3 fármacos, lo cual debe ser confirmado
por monitoreo de presión arterial en 24 horas.
Diversas evidencias observacionales y experimentales previas
han vinculado al sistema nervioso simpático en la patogenia
de la HTA. Por un lado, las aferencias simpáticas renales
informan al sistema nervioso autónomo central que asume
un rol regulador central, cuyas eferencias simpáticas tienen
acción a nivel miocárdico, en el tono vascular arterial y
sistema renina-angiotensina-aldoterona a nivel renal. Es así
como a partir de antiguos datos experimentales que apoya-
ban el concepto de la simpatectomía y su efecto beneficioso
en la HTA llevaron al desarrollo de técnicas de ablación
percutánea del plexo simpático de las arterias renales.
los ensayos del Symplicity-HTN1 (lancet 2009, 373: 1225)
y Symplicity-HTN2 (lancet 2010; 376: 1903–09) usando
el sistema de denervación renal (DNR) Ardian (Medtronic)
sugirieron inicialmente que esta tecnología podría tener un
impacto muy beneficioso en pacientes con HTA refractaria.
Sin embargo, los resultados clínicos del primer ensayo
randomizado doble ciego usando el mismo dispositivo - el
Symplicity-HTN3- llevado a cabo en USA bajo los están-
dares exigidos por la FDA desalentaron el gran entusiasmo
inicial (ACC Marzo, 2014). Un número de 535 pacientes,
asignados aleatoriamente en proporción 2:1 a DNR en 88
Centros de USA, tratados por 111 cardiólogos interven-
cionistas, no logró cumplir con el criterio de eficacia. la
reducción promedio de presión arterial sistólica fue de 11,7
±26 mmHg (Grupo Control) vs 14.1 ± 24 mmHg (Grupo
DNR; p = 0,255), sin diferencias en monitoreo ambulatorio
de 24 horas a 6 meses (p=0,98). Si bien se han especula-
Denervación de la Arteria Renal en la hipertensión arterial
resistente
4) INTERVENCIoNISMo PERIFERICo
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do múltiples razones para esta falla de eficacia, desde la
poca experiencia de los operadores, la tasa de pacientes
afroamericanos tratados y el poco apego de la población
a las medidas farmacológicas, el hecho es que este estudio
no demuestra beneficio de la DNR en la población tratada
contra placebo.
Hoy por hoy, múltiples dispositivos se encuentran en desa-
rrollo con la intención de mejorar la técnica y hacer más
reproducibles los resultados de la DNR. Sin embargo,
en el momento actual, la evidencia se basa en ensayos
pequeños, no aleatorizados, existiendo muchos registros
con bajo número de pacientes, a la vez que los pacientes
se encuentran mejor monitorizados y controlados con las
terapias actuales.
En resumen:
la fisiopatología de la DNR no se correlaciona con •
los resultados clínicos demostrados por el programa
Symplicty-HTN3.
Estudios cambiaron la percepción de los posibles bene-•
ficios de la DNR, al menos con la tecnología actual.
Es poco probable que los estudios en DNR se detengan •
en el momento actual a la vez que se necesitan
investigaciones rigurosas que den respuesta definitiva
a los interrogantes existentes, por lo cual, el futuro esta
escribiéndose.
Link directo a la
presentación:http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=597_Denervaci%C3%B3n-de-la-Arteria-Renal-en-la-Hipertensi%C3%B3n-Arterial-Resistente
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la importancia del tema para el cardiólogo intervencionista
está dada por la elevada morbimortalidad de las patologías,
en pacientes que son referidos al “Equipo cardíaco”. El gran
avance en el tratamiento endovascular debido al creciente
número y mejor diseño de endoprótesis implantadas y la cla-
ra evidencia científica disponible en el tema, destacándose
la
publicación de las Guías 2010 de las sociedades científicas
(ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM).
los síndromes aórticos son 4: disección clásica, hematoma
intramura, úlcera penetrante y rotura traumática. la reco-
mendación de una consulta urgente con “cirujano cardía-
co” de las guías debiera cambiarse por la consulta con el
“equipo cardíaco” para asegurar mejores resultados.
Esquemáticamente, utilizando la clasificación de Standford
sobre las disecciones aórticas, se considera que las de tipo
A
son de tratamiento quirúrgico, reservando el manejo endo-
vascular para las de tipo B. Dentro de estas, las no
complica-
das se manejan médicamente por tener una mortalidad del
1,2 % a las 48 horas, frente a un 18% en las complicadas.
Estudios recientes como INSTEAD-Xl a 5 años, estarían
avalando la intervención en pacientes no complicados,
ya que la TEVAR reduciría la progresión de la enfermedad
aórtica mejorando el pronóstico a largo plazo.
los objetivos del tratamiento son despresurizar la falsa
luz,
reorientar el flujo a la luz verdadera, cerrar la(s)
brecha(s),
tratar el Síndrome de malperfusión, reperfundiendo los
órganos blancos.
Estudios de imagen de alta calidad son imperiosos para un
diagnóstico preciso, definiendo la anatomía, el número y
sitio de las brechas y planificar la terapéutica.
las principales complicaciones a prevenir son las vinculadas
al
acceso vascular, los “endoleaks”, especialmente del tipo 1
retró-
grado distal, la isquemia espinal y la malperfusión
persistente.
El acceso del arco aórtico más proximal es cada vez más
frecuente dado el uso de técnicas de protección de los
vasos del cuello (como las chimeneas, prótesis dedicadas
o procedimientos híbridos).
conclusiones:El tratamiento endovascular en los síndromes
aórticos •
agudos en la aorta torácica descendente permite
abordar pacientes de forma menos invasiva y más
segura que la cirugía.
Dada la variedad y complejidad de presentación debe •
definirse la estrategia caso a caso.
3 pilares del éxito: Precisión diagnóstica; análisis de •
factibilidad y planificación.
Trabajo obligatorio con el “equipo cardíaco”.•
El futuro es muy promisorio basado en la experiencia •
acumulada y los nuevos dispositivos
Manejo endovascular de los síndromes aórticos agudos de la aorta
torácica
Link directo a la
presentación:http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=601_Manejo-Endovascular-de-los-S%C3%ADndromes-Agudos-de-la-aorta-tor%C3%A1cica
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Durante los últimos 20 años la angioplastia carotidea con
stent (ACS) se ha posicionado como una técnica efectiva y
segura para el tratamiento de la estenosis carotidea (EC).
la endarterectomía carotidea (ETC) se asocia con riesgos
periprocedimiento de infarto miocárdico (1%), accidente
cerebrovascular (ACV, 2-6%), muerte (1%) y otras menores
como hematoma (5%) e injuria de nervios craneales (7%).
Por su parte la ACS se asocia a riesgos periprocedimientos
de infarto miocárdico (1%), ACV (2-3%), muerte (1%) y otros
menores como complicaciones de acceso (5%).
El éxito y los buenos resultados clínicos de la ACS se basan
en los siguientes aspectos: 1) Selección del candidato y
anatomía adecuada, 2) presentación clínica, 3) experiencia
de los operadores y 4) uso de dispositivos de protección
de embolia.
Respecto a la selección de los pacientes,
de manera muy general se reservan para
ACS aquellos pacientes de alto riesgo
quirúrgico, mayormente determinado por
la presencia de comorbilidades serias y
aquellos con anatomía poco favorable
para cirugía, como pacientes con ra-
diación o deformaciones del cuello o
reestenosis después de ETC.
Respecto a la presentación clínica la AHA establece como
indicación de ACS para aquellos pacientes sintomáticos con
EC entre 50 y 99% con riesgo de muerte y ACV < 6% a 30
días, y en pacientes asintomáticos con EC entre 60 y 99%
con riesgo de muerte y ACV
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Respecto a la experiencia de los operadores, es destacable
que múltiples registros parecen confirmar la asociación
entre volumen y resultados clínicos. De hecho un registro
reciente con más de 13,000 pacientes estableció que
un volumen superior a 5 casos por año predecía menos
mortalidad, complicaciones y costo (Badheka et al, Am J
Card 2014, ahead of print).
Respecto a los dispositivos de protección de embolia, estos
deben ser utilizados de manera rutinaria, sin embargo, por
razones técnicas, la protección distal más sencilla desde el
punto de vista técnico no siempre es posible.
El Dr. Colon termina su presentación insistiendo en que
los buenos resultados del procedimiento se basan en la
selección del candidato adecuado en manos de operadores
expertos habituados a la técnica y dispositivos.
Link directo a la
presentación:http://solaci.org/es/evento_detalle.php?id=596_Endovascular-Carotid-Revascularization
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