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EDICION
1ª Septiembre 2005
EJEMPLARES
1.500
Osakidetza/Servicio vasco de saludAdministracion de la Comunidad Autónoma del País Vasco
INTERNET
www.osanet.euskadi.net<http://www.osanet.euskadi.netcoordinació[email protected]
I.S.B.N.
84-89342-46-6
D.L.:
BI-2742-05
EDITA
Osakidetza/Servico vasco de saludAlava, 4501006 Vitoria-Gasteiz
P.V.P.
6 Euros (IVA incluido)
©
3
Indice
PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
RECONOCIMIENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
DISEÑO Y DESARROLLO DEL PROYECTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
MARCO TEÓRICO: CONSTRUCTOS DEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON . . . . . . . . . 13
VALORACIÓN DE NECESIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
• Necesidad de oxigenación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
• Necesidad de alimentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
• Necesidad de eliminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
• Necesidad de moverse y mantenerse en buena posición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
• Necesidad de dormir y descansar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
• Necesidad de vestirse y desvestirse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
• Necesidad de termorregulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
• Necesidad de higiene corporal e integridad cutánea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
• Necesidad de evitar peligros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
• Necesidad de comunicarse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
• Necesidad espiritual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
• Necesidad de realizarse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
• Necesidad de recrearse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
• Necesidad de aprender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
INTERVENCIONES POR ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
ESTANDARIZACION DE PROCESOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
• PCE para personas con HTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
• PCE para personas con diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
• PCE para personas en fase terminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
• PCE para personas con problemas de movilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
• PCE para personas con asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
• PCE para personas con EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
4
ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
• Guías de falta de autonomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
• Procedimientos de intervenciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
• Catálogo de diagnósticos enfermeros por necesidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
GUIA RESUMIDA DE VALORACIÓN
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Presentación
Osakidetza/Servicio vasco de salud tiene como misión proveer los servicios sanitarios públicos a sus ciu-dadanos para satisfacer las necesidades de salud bajo los principios de equidad, solidaridad, eficien-cia, y calidad mediante el desarrollo de actividades de promoción, prevención, cuidado y mejora de lasalud.
Su orientación está marcada decididamente hacia el paciente, lo que significa que éste y su procesoconstituyen el factor de orientación y de priorización de todas las decisiones y actuaciones en el ser-vicio, demandando de toda la organización comportamientos específicos, como son entre otros, laconsideración integral y el trato personalizado.
La misión de las enfermeras de atención primaria es proporcionar los cuidados necesarios para mejo-rar, conservar o promover la salud de los usuarios/familiares, potenciando sus propios recursos paraque puedan ejercer su autocuidado.
Esta Guía de la práctica que ahora se presenta, responde a la necesidad de ofrecer a las enfermerasde atención primaria un instrumento que les facilite cumplir con su misión, aportando elementos con-ceptuales y metodológicos para la priorización de sus intervenciones mediante la aplicación del pro-ceso de atención de enfermería bajo el marco del modelo de necesidades de Virginia Henderson.
Además se han incluido los Planes de Cuidados Estandarizados de los procesos en los que las enfer-meras de atención primaria asumen el control y seguimiento según la Oferta Preferente del ContratoPrograma en Atención Primaria.
Quiero agradecer a todas las enfermeras y enfermeros que han colaborado en su elaboración expre-sándoles mi reconocimiento por el esfuerzo que han realizado, la gran experiencia que han plasmadoy por su contribución en la mejora de los cuidados de enfermería, que entre otros, son los que apor-tan valor añadido a nuestro sistema sanitario.
Jon Darpón SierraDIRECTOR DE ASISTENCIA SANITARIA
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Reconocimientos
La realización de este proyecto ha sido promovida por la Dirección de Asistencia Sanitaria y la Subdi-rección de Atención Primaria y Comunitaria de Osakidetza/Servicio vasco de salud.
GRUPO DE TRABAJO
Aguirre Odriozola, Isabel. Enfermera. C.S. Casco Viejo. Comarca Gipuzkoa Oeste
Amezua Urcelay, Karmen. Enfermera. C.S. Gernika. Comarca Interior
Arara Vidal, Isabel. Enfermera. C.S. Muskiz. Comarca Ezkerraldea-Enkarterri
Bagües Erriondo, Mikel. Enfermero. JUAP C.S. Iztieta. Comarca Gipuzkoa Este
Bilbao Madariaga, José Luis. Enfermero. C.S. de Gernika. Comarca Interior
Causo Mouriz, Carmen. Enfermera. Jefe Servicio Atención Primaria. Osakidetza
Elorriaga Axpe, Antonio. Enfermero. JUAP C.S. Algorta. Comarca Uribe
Fernández de Gamboa Quitian, Isabel. Enfermera. E.U. de Enfermería de Vitoria
Fdez de Larrea Ortiz de Zárate, Fernando. Enfermero. JUAP C.S. Llodio. Comarca Interior
Gómez Zabala, Mª José. Enfermera. C.S. Landako. Comarca Interior
Ibarguengoitia Alonso, Javier. Enfermero. C.S. Basurto-Briñas. Comarca Bilbao
Izquierdo de la Guerra, Ana. Enfermera. Organización Central de Osakidetza
Jiménez Pérez, Maite. Enfermera. C.S. Indautxu. Comarca Bilbao
Miguel Martín , David. Enfermero. Organización Central de Osakidetza
Oyarzabal Uriarte, Maria Angeles. Enfermera. Adjunta Dir. Enf. Comarca Araba
Robledo Arrabola, Mª Jesús. Enfermera. C.S. Albia. Comarca Bilbao
Ruiz de Alegría Fdez de Retana, Begoña. Enfermera. E.U. de Enfermería de Vitoria
Ruiz de Ocenda García, Mª Jesús. Enfermera. Asesora de Enfermería. Organización Central
Sacristán Sainz de Aja, Blanca. Enfermera. C.S. Ortuella. Comarca Ezkerraldea-Enkarterri
Sedano Gárate, Marian. Enfermera. C.S. San Martín. Comarca Araba
Sola Gainza, Mª Ángeles. Enfermera. C.S. Iztieta. Comarca Gipuzkoa Este
Torroba Balda, Isabel. Enfermera. C.S. Llodio. Comarca Interior
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Urkiola Pujana, Carmen. Enfermera. C.S. Azkoitia. Comarca Gipuzkoa Oeste
Usandizaga Endaya, Arantza. Enfermera. Adjunta Dir. Enf. Comarca Gipuzkoa Este
Villa Canive, Arantza. Enfermera. C.S. Gernika. Comarca Interior
COLABORADORES
Bilbao Markaida, Begoña. Enfermera. Directora Enfermería. Comarca Bilbao
Díez Alonso, Charo. Enfermera. Directora Enfermería. Comarca Gipuzkoa Oeste
Gallo Estrada, Luis Ángel. Enfermero. Director Enfermería. Comarca Interior
Pérez de Eulate Berraondo, Pilar. Enfermera. Responsable de Formación Continuada.
Porta Fernández, Ana. Enfermera. Directora Enfermería. Comarca Araba
Prada López, Carmen. Enfermera. Directora Enfermería. Comarca Ezker-Enkarte.
Rodríguez Ramírez, Carmen. Enfermera. Directora Enfermería. Comarca Gipuzkoa Este
Sánchez Mata, Ángel. Enfermero. Director Enfermería Comarca Uribe
Santo Tomás Pajarrón, Alberto. Enfermero. Director E.U. de Enfermería de Vitoria
AGRADECIMIENTOS
A las enfermeras/os responsables del Grupo de Validación y Pilotaje de la Guía por su esfuerzo, expe-riencia y profesionalidad y a todas las personas que han contribuido para la realización de este pro-yecto, sin cuya ayuda y colaboración no hubiera sido posible.
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Introducción
Hoy día, los profesionales de salud comparten que el ser humano es un ser biológico-psicológico-espi-ritual y social, inmerso en un medio que influye positiva o negativamente. La relación de la personacon su entorno determinará su estado de salud y su grado de bienestar. Por tanto, la salud no es con-cebida como un estado - estar sano o estar enfermo - sino como un proceso de crecimiento y desa-rrollo del ser humano desde un punto de vista integral.
El equipo de atención primaria tiene como finalidad dar respuesta a las necesidades de salud de laspersonas, tanto considerándolas como individuos o como grupos familiares. Desde esta perspectiva lasenfermeras1 debemos adoptar nuevas estrategias prácticas que nos ayuden a responder adecuada-mente a los procesos de cambio que experimenta la atención en salud.
Las enfermeras desde su aportación persiguen desarrollar capacidades, para que la persona, cuidadory familia puedan realizar los cuidados que emergen ante un cambio en sus vidas derivado de un diag-nóstico médico o de un cambio de ciclo vital. Este propósito se consigue por medio de un proceso enel cual la enfermera, elabora juicios profesionales identificando áreas de cuidado en el paciente y/ofamilia y ayudando a satisfacer las necesidades de forma indirecta o directamente. De forma directacuando el paciente no puede hacerlo por sus propios recursos, es decir, la situación requiere suplen-cia por parte de la enfermera, e indirectamente cuando se le ayuda a aprender o a obtener habilida-des y recursos de sí mismo o de otra persona para satisfacer sus necesidades.
Este documento ha sido elaborado con el fin de orientar a las enfermeras en la búsqueda de infor-mación para detectar las necesidades insatisfechas de las personas a las que atiende y para planificarlos cuidados que se precisen. En este documento no se pretende, en ningún momento, explicar elcómo recoger la información y el porqué de la elección de esos datos.
El documento comprende 5 capítulos. Para ayudar en su comprensión se ha elaborado unos aparta-dos que explican (1) el diseño y desarrollo del plan trabajo, (2) los conceptos elementales del modelode Virginia Henderson, (3) una guía de valoración de las necesidades, orientando qué tipo de infor-mación se debe recoger en cada necesidad; (3) muestra una guía de los objetivos e intervencionesgenerales para adecuarlas a la individualidad, (4) se presentan etiquetas e intervenciones estandariza-das a determinados procesos, y (5) una estandarización de procesos seleccionados.
Este trabajo es fruto de la colaboración de distintos profesionales enfermeros del campo de la asis-tencia, gestión y docencia. Este grupo es consciente de la limitación que supone poder elaborar unaestructura que recoja la totalidad de las situaciones vividas por las personas usuarias del servicio enfer-mero; por esto el grupo está abierto ha recibir aquellas sugerencias de otras enfermeras, que comoresultado de la reflexión, experiencia e investigación contribuyan a la mejora de este instrumento.
1 El término "enfermeras" indica tanto a enfermeras como a enfermeros.
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En el ambito de la Atención Primaria existia una demanda para registrar la actividad enfermera en elproceso asistencial y recoger informáticamente todos los cuidados y actividades que la enfermera rea-liza en la práctica asistencial.
En el año 1999, la Dirección Asistencia Sanitaria - Subdirección de Atención Primaria de Osakidetzarespondiendo a la demanda y con el apoyo de los Gerentes y Direcciones de Enfermería de las 7Comarcas de Osakidetza, pone en marcha el proyecto.
Tras un análisis contextual previo se definió el objetivo que fue "Elaborar una guía que sirviese deorientación y marco de referencia de los cuidados específicos proporcionados en la práctica clínica enAtención Primaría y favorecer la planificación de actividades dirigidas a potenciar, reforzar, mantenero recuperar capacidades de autocuidado en los usuarios."
Se preveían mejoras a diferentes niveles: por un lado favorecía la calidad y equidad en los cuidadosprestados a los usuarios debido a la unificación de los criterios en la práctica clínica enfermera; y porotro lado se conseguía facilitar la comunicación del equipo inter e intradisciplinario, a la vez que entrecentros, a través de un lenguaje unificado.
Se procedió a diseñar un plan que contempló la creación de grupos de trabajo, el establecimiento deun cronograma y la programación de reuniones periódicas de trabajo.
Se formalizarón dos grupos de trabajo:
1. El grupo central, compuesto por 12 enfermeras asistenciales (pertenecientes a las 7 ComarcasSanitarias), 2 enfermeras docentes (E U E de Vitoria), 2 enfermeras SSCC ( DAS y SAP), 2 enferme-ras integradas en SSCC en el proyecto de Osabide.
2. El grupo de apoyo comarcal, constituido por enfermeras asistenciales, cuya función fue la deapoyar y asesorar a la enfermera responsable de su comarca.
Estos grupos establecieron un organigrama de creación, pilotaje, formación e implantación del pro-yecto y evaluación.
A lo largo de tres años los grupos instauraron dinámicas de trabajo, incluyendose la revisión de litera-tura científica, recopilación de experiencias similares, discusión de la información obtenida en los cen-tros de trabajo y el consenso en las conclusiones.
En una primera fase se decidió el modelo de enfermería que serviría de base para la guía de cuidados;se escogió el modelo de Virginia Henderson al ser este un modelo extendido, con grandes posibilida-des de poderse articular a nuestro medio y ser asumido por Osakidetza/Servicio vasco de salud.
Diseño y desarrollodel proyecto
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A. CREACIÓN: Se elaboró una guía de valoración enfermera que recoge catorce necesidades básicasdel ser humano y por cada necesidad, Manifestaciones de Dependencia e Independencia, Factoresde Riesgo y Fuentes de Dificultad; posteriormente, se seleccionaron los Diagnósticos enfermerosmás habituales y por último se desarrolló el Plan de Cuidados con Objetivos e Intervenciones deEnfermería.
Paralelamente a este trabajo, se diseñó la estructura informática y se fue integrando la guía en laaplicación informática 3S Osabide.
A posteriori se continuó ésta con una segunda parte que consistia en la estandarización de algu-nos de los procesos mas prevalentes e identificables de salud-enfermedad en Atención Primaria.Así, se desarrollaron los estándares de cuidados enfermeros para 4 procesos clínicos crónicos (per-sonas con problemas de HTA, Diabetes, Asma, EPOC) y para 2 procesos relacionados con situacio-nes de vida (personas con problemas de movilidad y personas que se encuentran en la fase final desus vidas).
B. PILOTAJE: En el año 2001, con el ánimo de validar la herramienta, se dio formación de la Guía decuidados tanto a nivel metodológico como informático a enfermeras de los centros donde se pilo-taría, así como a los responsables de cada una de las Comarcas y posteriormente se comenzo elpilotaje en siete centros de Atención Primaría, uno por cada Comarca Sanitaria.
La elaboración de las propuestas y sugerencias de mejora, fue valorada, revisada y discutida en cadagrupo de Trabajo Comarcal, para posteriormente someterse a aprobación por los miembros delGrupo de Trabajo Central.
C. FORMACIÓN E IMPLANTACIÓN: La implantación del programa Osabide en los Centros de Aten-ción Primaria se ha venido haciendo de forma paulatina e inexorable, partiendo siempre de una for-mación a los profesionales que van a hacer uso de dicho programa. Las Direcciones de EnfermeríaComarcales, en su labor de falicitadores y difusores, van convocando cursos formativos al respecto.
D. EVALUACIÓN: El grupo reconoció desde el principio la importancia de facilitar una mejora conti-nua y el dar cabida a aquellas aportaciones que se puediesen hacer desde el colectivo de Enferme-ría de Atención Primaria hacia este proyecto.
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Marco teórico:MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Trabajar desde una perspectiva multidisciplinar, el equipo de enfermeras debe definir el servicio enfer-mero para explicitar su aportación al equipo que persigue la rehabilitación, el mantenimiento y la pro-moción de la salud de las personas a las que atiende. Para tal fin, es imprescindible partir de unaestructura conceptual que ayude a definir el servicio específico enfermero que permita, en el equipointradisciplinario, la unificación de criterios para: reconocer las áreas de servicio enfermero, identificaráreas de cuidado, explicitar la finalidad que se persigue y establecer las intervenciones enfermeras.
Un marco conceptual es una representación mental del cuidado, el cual es sistemáticamente cons-truido para organizar el pensamiento de las enfermeras acerca de qué hacer y transferir este pensa-miento a la práctica para beneficio del cliente y la profesión (Mckenna, 1994). El marco conceptual departida es el de Virginia Henderson. En los textos de Hamer y Henderson (1955) y Henderson (1968)la Enfermería es definida como:
"Ayudar a las personas (sanas o enfermas) en la realización de actividades que contribu-yen al mantenimiento de la salud, a su recuperación o a una muerte digna y en paz; acti-vidades que podría llevar a cabo si poseyera los conocimientos, la voluntad o la fuerzanecesaria. Es también una aportación exclusiva el ayudar al individuo a independizarse dela asistencia tan pronto como sea posible.."
Desde este punto de partida, el servicio enfermero en Atención Primaria irá dirigido, principalmente,ayudar a adquirir capacidades a la persona para manejar, por sí misma, situaciones derivadas de unaenfermedad o del ciclo vital que le permitan alcanzar el mayor grado de bienestar. Los profesionalesenfermeros a través de diferentes instrumentos, gestión de recursos y aplicación de diferentes méto-dos, ayudarán a las personas a adquirir conocimientos, a desarrollar habilidades y estimular para quelleven a cabo acciones correctas que favorezcan su salud y bienestar.
Toda persona lleva a cabo una serie de acciones, con un fin y un significado. Estos significados estánmodelados por un contexto cultural y social y por otros factores como la etapa de desarrollo, la situa-ción de salud. Por tanto, comprendemos a la persona como un ser integral con componentes bioló-gicos, psicológicos, socioculturales y espirituales que interactúan entre sí. La persona en interaccióncon su entorno promueve el desarrollo y crecimiento de sus capacidades para su cuidado. La autorapropone catorce necesidades o áreas de valoración de la persona, que ante una situación de cambio,la enfermera debe valorar.
◗ Respirar normalmente
◗ Comer y beber adecuadamente
◗ Eliminar por todas las vías corporales
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◗ Moverse y mantener posturas adecuadas
◗ Dormir y descansar
◗ Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse
◗ Mantener la higiene y aseo personal y proteger los tegumentos
◗ Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
◗ Evitar peligros ambientales
◗ Comunicarse con los demás
◗ Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias
◗ Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal
◗ Participar en actividades recreativas
◗ Aprender, descubrir nuevas formas de vivir.
La persona se reconoce influida positiva o negativamente por el entorno, por lo que Henderson reco-mienda a la enfermera modificar el entorno de tal forma que promueva su salud. Si entendemos queuna persona en su proceso de vida en interacción con su entorno le lleva a vivir situaciones nuevas,estas situaciones conllevaran cambios en sus prácticas de cuidado, que en muchas ocasiones le lleva-rá a desarrollar las nuevas capacidades requeridas o modificar las presentes. Es responsabilidad de losprofesionales comprender las acciones de cuidado, para lo cual es imprescindible valorar su contextoidentificando especificidades con la finalidad ofertar y proporcionar cuidados adaptados a las caracte-rísticas individuales.
Las capacidades se hacen visibles a través de las acciones de cuidado que conllevan la satisfacción denecesidades. El término utilizado como necesidad no es sinónima de carencia sino de requisito, enten-dido como meta fundamental para mantener la integridad física, psicológica y social que le permitesu desarrollo y crecimiento.
La valoración de las acciones de cuidado a sí mismo o de un cuidador hacia una persona con pérdidade autonomía, desde la estructura que propone el modelo, nos servirá para establecer juicios profe-sionales de estado de independencia y estado de dependencia.
Estado de independencia esta definido por el nivel adecuado de capacidades desarrollado por la per-sona - o en su defecto por el cuidador - que le lleva a realizar actividades de cuidado correctas parasatisfacer las necesidades de acuerdo a su etapa de desarrollo, edad y situación de salud.
Por otro lado, está el juicio de estado de dependencia Éste viene determinado por la manifestación dela persona de ausencia de acciones o realización de acciones incorrectas, en un grado insuficiente quecondicionan la satisfacción de las necesidades fundamentales.
Identificado este primer nivel llega el momento de establecer Juicio diagnóstico diferencial entresuplencia y ayuda.
Suplencia: Este juicio se puede llegar a establecer cuando la persona se aprecia una falta de autono-mía. Entendiendo por falta de autonomía la incapacidad física e intelectual de la persona que no lepermiten satisfacer las necesidades fundamentales mediante acciones realizadas por ella misma. Pode-
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mos encontrar a personas que, debido a su edad, etapa de desarrollo y/o situación, no ha desarrolla-do sus capacidades o las han perdido temporalmente o definitivamente, no existiendo potencial adesarrollar. En estas situaciones el profesional enfermero establece un juicio clínico de problema deautonomía, que conlleva a la decisión de no desarrollar capacidades y potenciales directamente en lapersona-cliente; dirigiendo las intervenciones a suplir la falta de autonomía. En estos casos las accio-nes pueden ser realizadas, desde la suplencia, por un familiar, cuidador o incluso por la propia enfer-mera. Establecer el juicio diferencial entre suplencia (problema de autonomía) o ayuda conlleva latoma de decisiones desde el juicio ético.
Ayuda: En algunas situaciones podemos llegar a identificar que la persona o cuidador no realiza lasacciones de forma adecuada en cantidad o calidad suficientes por una serie de limitaciones que no lepermiten desarrollar capacidades. Este juicio se puede llegar a establecer, ante un cambio en la vidade una persona, donde es recomendable y necesario la adquisición de nuevas acciones o la modifica-ción de las anteriores. Las enfermeras ayudan a desarrollar fuerza, conocimiento o voluntad, en la pro-pia persona o en el cuidador.
En algunas situaciones la persona necesita desarrollar fuerza. La persona sufre una carencia o dismi-nución de la capacidad psicomotriz, de tono o movilidad necesaria para realizar las actividades reque-ridas; es entonces cuando la intervención enfermera puede dirigirse a desarrollar estos déficits parallegar a descubrir nuevas formas de "poder hacer" o recuperar las anteriores.
Otra situación puede derivarse cuando la persona no tiene capacidad psíquica. La falta de fuerza psí-quica, también puede ser permanente o temporal, cuando la persona no es capaz de tomar una deci-sión o la decisión tomada es juzgada por parte de la enfermera como no adecuada. La enfermera diri-ge su intervención hacia poder desarrollar potenciales de afrontamiento y mejorar la toma dedecisiones. Esta última situación debe ser analizada y valorada con profundidad para discernir dilemaséticos que emergen.
Para desarrollar conocimientos la intervención enfermera se dirige a enseñar qué acciones son las indi-cadas para manejar una situación de salud y cómo llevarlas a la práctica. La persona tiene que tenercapacidad para percibir, procesar y recordar la información.
Ante la falta de voluntad la intervención enfermera se orienta a estimular a la persona, durante eltiempo preciso, para que la persona ponga en práctica las acciones con la suficiente frecuencia y dura-ción en el tiempo necesario. La enfermera actuará desde los principios de autonomía y beneficencia.
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Este capítulo recoge, de forma amplia, la información que podría ser susceptible de recoger con res-pecto a cada necesidad. Sin embargo, ante una situación concreta, la enfermera seleccionará los datospertinentes de la valoración que orientarán y fundamentarán su juicio diagnóstico. En este capítulo sepresentan dos apartados: valoración y diagnostico.
La valoración esta subdividida a su vez en dos subapartados de manifestaciones y factores.
Las manifestaciones son datos que indicarán al profesional si la necesidad está satisfecha o no, esdecir, si la persona lleva acciones correctas debido a su situación, etapa de desarrollo. Estos datos tie-nen que ser proporcionados por los propios pacientes o captados por la enfermera a través de exa-men físico, conversaciones u observación. Toda la información debe de estar basada en datos, y no enconjeturas, que permitan establecer con rigor el nivel de acciones de cuidado por parte de uno mismoo del cuidador.
Se ha llamado DBP (Datos básicos del paciente) a aquellos datos considerados como importantes yrelevantes para transferir información entre los diferentes profesionales del equipo mustidisciplinario.
La valoración de los factores exige un profundización de la recogida de información. Los factores sonaquellos elementos del contexto de la persona que podemos identificar como precipitantes de lasmanifestaciones no deseables que se han recogido en el apartado anterior. Se presentan algunas situa-ciones que pueden asociarse a manifestaciones correspondientes a una determinada necesidad. Hastaeste nivel de valoración se pueden presentar dos acontecimientos:
Identificación de acciones inadecuadas por cantidad o calidad, y por tanto valoramos quéfactor asociado está contribuyendo a ese hecho. Esto nos orientará hacia un juicio profesio-nal de un diagnóstico real.
En otra situación, podemos encontrar que no identificamos manifestaciones de depen-dencia y proseguimos en nuestra valoración identificando factores que estando presentesno han contribuido todavía a la manifestación del problema, entonces, consideramos queesta situación es de riesgo, por tanto, diagnóstico de riesgo.
Una vez identificado las manifestaciones y los factores, es necesaria la ampliación de la valoración paraconcretar el área de intervención. Así, la discriminación de las fuentes de dificultad nos ayudarán aseleccionar las intervenciones para dirigir la actividad cuidadora a desarrollar habilidad, dar estimuloy/o proporcionar conocimiento suficiente para que la persona o cuidador puedan adquirir capacidadpara llevar acabo acciones saludables que permitan manejar adecuadamente su situación.
Valoración de las necesidades
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El diagnóstico es el otro apartado, se presentan algunas etiquetas diagnósticas de la taxonomíaNANDA seleccionadas y relacionadas con las acciones de cada necesidad. Estas etiquetas diagnósticasserán la conclusión del proceso y resultado del juicio clínico, es decir del análisis y la toma de decisio-nes que el profesional realiza en base a la información recogida en la valoración.
Se presentan etiquetas en las que se pueden aplicar a situaciones reales o de riesgos. Por cada eti-queta diagnóstica se presenta la definición recogida de la NANDA, los factores asociados y las mani-festaciones. Las manifestaciones son los datos que seleccionados de la valoración fundamentan y jus-tifican el juicio clínico.
21
1. Necesidad de oxigenación
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para asegurar la captación de oxígeno, indispensable para la vidacelular, y expulsar dióxido de carbono producto de la combustión celular, de forma satisfactoria paramantener su nivel de independencia.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios y evolución que manifiesta el cliente con respecto a la ampli-tud, frecuencia, dificultad o mejoría para respirar, expectorar, toser; sensación de opresión en el pecho,dolor al respirar. Indicar también si percibe con qué tiene relación el cambio.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas o acciones que ha puesto en marcha ante los cambios per-cibidos, ingesta de líquidos, disminuir la actividad, realizar ejercicio, humidificar el ambiente, realizarejercicios respiratorios, etc. También interesa recoger la valoración del cliente ante las medidas utiliza-das.
Tabaco: Anotar si la persona fuma SÍ/NO/Exfumador. Especificar en observaciones desde cuándofuma, cuánto, cuál es la causa que le desencadena el fumar (por ansiedad, placer..), si desea dejar defumar o no, etc.
Frecuencia cardíaca: Anotar el número de pulsaciones por minuto.
Tensión arterial sistólica: Anotar la tensión arterial sistólica.
Tensión arterial diastólica: Anotar la tensión arterial diastólica.
Pulso pedio derecho: Anotar si el pulso en EID está Presente – Disminuido – Ausente.
Pulso pedio izquierdo: Anotar si el pulso en EII está Presente – Disminuido – Ausente.
Eco-Doppler derecho: Anotar resultado numérico del Indice Tobillo/Brazo derechos.
Eco-Doppler izquierdo: Anotar resultado numérico del Indice Tobillo/Brazo izquierdos.
Coloración de piel y mucosas: Anotar tipo de coloración de la piel y mucosas. Aclarando si esta esNormal – Pálida – Cianótica.
Perfusión de tegumentos: Anotar si la perfusión es Buena – Regular – Mala. Fijarse en si las extre-midades estan frías, hay falta de vello y si hay disminución del llenado capilar.
Frecuencia respiratoria: Anotar el número de respiraciones por minuto.
Porcentaje de saturación de oxigeno: Registrar porcentaje.
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Modo de respirar: Registrar en texto el tipo de respiración: por nariz o por boca, abdominal o torá-cica, profunda o superficial, regular o irregular.
Dificultad para respirar: Registrar No – Disnea de esfuerzo – Disnea en reposo, segun nos relate uobservemos.
Ruidos respiratorios: Registrar aquellos ruidos respiratorios detectados, ya sean Normal-Vesiculareso Anormal-adventicios (estertores, crepitancias, roncus, sibilancias)
Reflejo de tos: Registrar Sí/No. Especificar si tose de forma habitual, en qué momentos más o menos.
Tipo de tos: Registrar la Ausencia o bien si esta es Irritativa – Seca – Productiva.
Expectoración: Registrar Sí/No. Especificar características de las secreciones.
FACTORES RELACIONADOS:
Compresiones externas: Indagar si hace uso de prendas o dispositivos de sujeción que comprimen
dificultando la circulación sanguínea, ya sea a nivel de extremidades o torácica (faja, cinturón, medias,
zapatos, escayolas, vendajes). Relacionar con la N. de Vestirse y Desvestirse.
Contacto con irritantes respiratorios: Detectar si está en contacto con productos tóxicos: a nivel
laboral (humos, pinturas), hábito tabáquico, contaminación atmosférica, ambiental (humos), agentes
alérgenos (polvo, ácaros..). Relacionar con la N. de Evitar Peligros.
Debilidad: Detectar carencias de vitaminas, Fe, nutrición deficiente, períodos prolongados de enca-
mamiento, procesos que provoquen una pérdida de componentes energéticos o deshabituación a la
actividad.
Desequilibrio entre aporte y demanda de O_: Detectar actividades en las que la persona mani-
fiesta dificultad respiratoria. Detectar procesos que dificulten el aporte de oxígeno, o situaciones que
provoquen disminución de la capacidad ventilatoria pulmonar.
Dificultad para expectorar: Detectar ambiente seco, inmovilidad, compresión costal, sedentaris-
mo, secreciones espesas, disminución de la ingesta de líquidos, causas por las que exista disminución
de la luz del bronquio, sensación de asco o de no percepción de acumulo de secreciones.
Disminución de la expansión pulmonar: Observar poca expansión del tórax, respiración abdominal
inexistente o inadecuada, debilidad muscular, colocación en posiciones incorrectas. En caso de cirugía,
advertir la existencia de compresiones externas (vendajes torácicos, ropa que comprime) e internas
(obesidad, embarazo)
Forma de toser incorrecta: Observar cómo tose, desconocimiento de técnicas provocadoras de tos,
falta de costumbre.
Medidas higiénicas incorrectas: Detectar abuso de tabaco, falta de ejercicio, exposición al calor
directo excesivo (mantas eléctricas, bolsas de agua caliente, calefacción)
Medidas posturales incorrectas: Observar alineación corporal incorrecto, adopción de posturas que
aumentan el riesgo vascular (mucho tiempo de pie, cruzar las piernas)
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FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona a la correcta ventilación, permeabili-dad de las vías respiratorias y transporte de oxígeno adecuado.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual parallevar a cabo las medidas que le permitan paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor quecondiciona ala correcta ventilación, permeabilidad de las vías respiratorias y transporte de oxígenoadecuado.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar acabo las medidas modificadoras que condicionan a la correcta ventilación, permeabilidad de las víasrespiratorias y transporte de oxígeno adecuado.
DIAGNÓSTICOS
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD Estado en que una persona tiene insuficiente energía Y50.0 psicológica o fisiológica para tolerar o completar las
actividades diarias requeridas o deseadas
R/c: Desequilibrio entre aporte y demanda de O_DebilidadMedidas higiénicas incorrectas
RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD Estado en que una persona está en riesgo de Y50.1 experimentar falta de energía psicológica o
fisiológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas
R/c: Desequilibrio entre aporte y demanda de O_DebilidadMedidas higiénicas incorrectas
LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS Incapacidad para eliminar las secreciones u Y26.0 obstrucciones del tracto respiratorio para
mantener las vías aéreas permeables
R/c: Contacto con irritantes respiratorios DebilidadDificultad para expectorarDisminución de la expansión pulmonarForma de toser incorrectaMedidas posturales incorrectasMedidas higiénicas incorrectas
Mx: Disnea; ruidos respiratorios adventicios;ausencia o inefectividad de la tos; cianosis;cambios en la frecuencia, el ritmo o laprofundidad respiratoria; agitación
Mx: Informes verbales de debilidad o fatiga;frecuencia cardíaca o tensión arterialanormales en respuesta a la actividad;malestar o disnea de esfuerzo
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PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA INEFECTIVA Reducción del aporte de oxígeno que provoca la Y28.3 incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar
R/c: Compresiones externasMedidas higiénicas incorrectasMedidas posturales incorrectas
RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA INEFECTIVA Reducción del aporte de oxígeno queY28.4 puede provocar la incapacidad para
nutrir los tejidos a nivel capilar
R/c: Compresiones externasMedidas higiénicas incorrectasMedidas posturales incorrectas
Mx: Edema; signo de Homan positivo; pulsosdébiles o ausentes; cambios en la tensiónarterial de las extremidades; palidez; cambiosen la temperatura de la piel; alteración de lasensibilidad; enlentecimiento en la curaciónde las lesiones
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2. Necesidad de alimentación
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para asegurar el crecimiento, el mantenimiento de sus tejidos y laenergía indispensable para su funcionamiento, ingiriendo alimentos de buena calidad, en cantidadsuficiente y de forma satisfactoria para mantener el nivel de independencia.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios y evolución que manifiesta el cliente con respecto a la mas-ticación, deglución, digestión, tolerancia, peso, integridad de la mucosa oral, aumento o disminuciónde la ingesta que se toma, sensación de saciedad, sed o hambre. Indicar también si percibe con quépuede tener relación el cambio.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas o acciones que ha puesto en práctica ante los cambios per-cibidos. Como pudieran ser cambios de dieta, ajuste de prótesis, aumento de la higiene bucal, inges-ta de líquidos, disminuir la actividad, realizar ejercicio. Recoger, así mismo, la valoración del clienteante las medidas adoptadas.
Talla: Anotar, en centímetros, la altura de esa persona.
Peso: Anotar el peso de la persona en gramos.
IMC: Anotar el número que resulta de dividir el Peso (kg) entre la Altura al cuadrado (m_) dándole ala tecla sumatoria Â. Este ítem nos indica si la persona está bajo el peso recomendado para su alturao si está por encima de su peso recomendado. Se aceptan los siguientes rangos: menos de 20, pesobajo; entre 20-24.9, peso dentro de los límites normales; entre 25-29.9, sobrepeso grado 1; entre 30-39.9, sobrepeso grado 2 u obesidad; más de 40, obesidad mórbida.
Dificultad en la masticación / deglución: Registrar si masticación y deglución son Normal – Dificul-tosa. Especificar posturas, situaciones en las que ocurre, sensación de "stop" del bolo alimenticio,regurgitación.
Dificultad en la digestión: Registrar Sí/No y especificar si hay dispepsia o algún otro tipo de dificul-tad en la digestión.
Aporte de alimentos: Registrar si este es Adecuado – Inadecuado cuantitativamente y cualitativa-mente.
Aporte de líquidos: Registrar si este es Adecuado – Inadecuado cuantitativamente y cualitativamente.
Grado de autonomía para comer: 0 - Come solo1 - Come con ayuda material2 - Come con ayuda de otra persona3 - Come con ayuda material y de otra persona4 - Suplencia total
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FACTORES RELACIONADOS:
Aporte de nutrientes superior al gasto energético: Detectar ingesta de alimentos hipercalórica(cantidad y tipo de alimentos inadecuados), observar concentración de la toma alimenticia al final deldía. Relacionarlo con el grado de actividad y sedentarismo en la N. de Dormir y Descansar.
Aporte de nutrientes menor al gasto energético: Averiguar si existe disminución del apetito, faltade sensación de hambre, ingesta de alimentos hipocalórica y relacionarlo con el grado de actividad dela N. Movimiento y ejercicio.
Conceptos erróneos acerca de la alimentación: Indagar costumbres alimenticias e ideas sobre laalimentación en la cultura familiar, comer en respuesta a claves externas como la hora o la situaciónsocial, hábitos en la comida, compra y forma de cocinar (emparejar la comida con otras actividades,no desayunar, comer o cenar solo un plato, cantidad abusiva de comida, cocinar con excesiva grasa,falta de ideas), percepción en cuanto a los alimentos.
Conceptos erróneos sobre la ingesta de líquidos: Indagar costumbres sobre la ingesta de líquidose ideas en la cultura familiar (el agua engorda, a más líquidos heces más líquidas, sí se bebe muchose suda mucho, la ingesta de líquido provoca incontinencia urinaria, no es necesario beber, da lomismo cualquier tipo de líquidos..), falta de sensación de sed (hay que beber cuando se tiene sed)
Dificultad para masticar: Indagar estado inadecuado de las piezas dentarias, prótesis mal ajustada,no adaptación de los alimentos a la situación, falta de fuerza en la mandíbula, disfunción de los mús-culos masticatorios. Interrelacionar el estado de la mucosa oral con la N. de Higiene y Protección delos tegumentos.
Dificultad para procurarse alimentos/líquidos: Averiguar si existen limitaciones en el movimiento,intolerancia a la actividad, debilidad (dificultad para sujetar o mover los utensilios) Relacionar con la N.de Movimiento y ejercicio, descoordinación de movimientos (temblor, dificultad para llevarse la comidaa la boca..), barreras arquitectónicas, estructurales. Averiguar estado anímico, deterioro cognitivo.
Ingesta sin control: Detectar si existe inestabilidad emocional, relación comida / recompensa, situa-ciones de estrés, tensión, aburrimiento, sentimientos de culpa, uso de medidas incorrectas para cal-mar el hambre (picar entre horas alimentos inadecuados)
Olvido de beber: Averiguar si la persona no es consciente de la necesidad de beber, si no se da cuenta.
Rechazo a los alimentos: Detectar inestabilidad emocional, relación comida/disgustos, situaciones deestrés o tensión, expectativas sobre su físico, miedo a engordar, asco a la comida, sentimiento de culpapor comer
Técnicas inadecuadas de deglución: Averiguar si come deprisa o con ansiedad, si mastica de formaincorrecta, traga trozos grandes de alimentos, adopta posturas inadecuadas (tumbado, sentado encor-vado), disminución de habilidades conscientes del reflejo de la deglución, paso de alimentos a vías res-piratorias, debilidad de los músculos que intervienen en la deglución.
Uso incorrecto de los recursos: Averiguar forma de cocinar (exceso de grasa, salsas, fritos), falta deideas en la preparación de la dieta, en los alimentos a comprar (alimentos sustitutos)
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el aporte de nutrientes equilibrado.
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Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual parallevar a cabo las medidas que le permitan paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor quecondiciona el aporte de nutrientes equilibrado.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar acabo las medidas modificadoras que condicionan el aporte de nutrientes equilibrado.
DIAGNÓSTICOS
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO Estado en que una persona experimenta un Y24.1 aporte de nutrientes que excede sus
necesidades metabólicas
R/c: Aporte de nutrientes superior al gasto energéticoConceptos erróneos acerca de la alimentación Ingesta sin controlUso incorrecto de los recursos
RIESGO DE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL Estado en que una persona está en riesgo de POR EXCESO experimentar un aporte de nutrientes que Y24.2 excede sus necesidades metabólicas
R/c: Aporte de nutrientes superior al gasto energéticoConceptos erróneos acerca de la alimentaciónIngesta sin controlUso incorrecto de los recursos
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO Estado en que una persona experimenta un aporte de nutrientes insuficiente para cubrir sus necesidades metabólicas
R/c: Aporte de nutrientes inferior al gasto energético Conceptos erróneos acerca de la alimentaciónDificultad para masticar Dificultad para procurarse alimentos/líquidosRechazo a los alimentosUso incorrecto de los recursos
RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS Estado en que la persona está en riesgo de sufrir Y22.1 una deshidratación vascular, celular o intracelular
R/c: Conceptos erróneos sobre la ingesta de líquidosDificultad para procurarse alimentos/líquidosOlvido de beber
Mx: Peso corporal inferior en un 20% o más alpeso ideal; IMC<20; informes u observaciónde aporte alimentario inadecuado y menorque el recomendado
Mx: Peso superior en un 10-20% al ideal para sutalla, sexo y constitución corporal; IMC>25;información u observación de patronesalimentarios inadecuados
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DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN Funcionamiento anormal del mecanismo de la Y53.1 deglución asociado con déficit de la estructura o
función oral, faríngea o esofágica
R/c: Técnicas inadecuadas de deglución
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIÓN Deterioro de la habilidad para realizar o completar Y53 las actividades de alimentación
R/c: Dificultad para procurarse alimentos/líquidos Mx: Inefectividad para coger los alimentos con losutensilios y llevarlos a la boca; incapacidad decompletar una comida de forma socialmenteaceptada
Mx: Observación de evidencias de dificultad en ladeglución (estasis de alimentos en la cavidadoral, tos, atragantamiento); rechazo de losalimentos; náuseas antes de la deglución; signosde aspiración; reflujo nasal; dolor epigástrico;regurgitación del contenido gástrico
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3. Necesidad de eliminación
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para deshacerse de las sustancias perjudiciales e inútiles para elorganismo; es decir, de todos aquellos productos de desecho que proceden bien del metabolismocelular de los nutrientes o bien de los restos de alimentos ingeridos no absorbidos; por tanto abarcalos procesos de salida de los elementos de desecho en los que intervienen diferentes órganos y siste-mas como: sistema digestivo, sistema urinario, la piel y el sistema reproductor a través de la mens-truación.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta el cliente con respecto a la fre-cuencia del patrón fecal o de la micción; pérdida de control de esfínteres; aumento, disminución oaparición del dolor, picor o escozor; sensación o falta de sensación de presión en el recto; aumento odisminución del esfuerzo al orinar o defecar...
Medidas utilizadas: Registrar las medidas o acciones que ha puesto en marcha ante el cambio per-cibido como ayuda utilizada, realización de algún tipo de dieta... También es interesante recoger lavaloración del cliente ante la medida utilizada.
ELIMINACIÓN FECAL:
Defecación / semana: Anotar el número de defecaciones por semana. El rango de normalidad estáentre 3-7 veces/semana.
Control de esfínter anal: Registrar Sí/No. Ampliar en observaciones en qué momentos se produce yla frecuencia.
Percepción de eliminación fecal: Registrar si el cliente considera su patrón habitual de eliminaciónfecal (frecuencia y características) dentro de la normalidad. Valorar también si el horario es regular.
Uso de laxantes: Registrar Nunca – Ocasional – Habitual. Si se desea ampliar la información recogerlaen observaciones, por ejemplo el tipo de laxante, frecuencia e inicio de uso.
Características de heces: Anotar Normal – Anormal. Y especificar consistencia, cantidad y aspectode heces.
Molestia / dificultad al defecar: Registrar No – Dolor – Picor – Escozor. Especificar esfuerzo excesi-vo, sensación o falta de sensación de presión en el recto.
ELIMINACIÓN URINARIA:
Micciones / día: Anotar el número de micciones al día.
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Control del esfínter uretral: Anotar si este es Sí – No – Ocasional – No nocturno.
Características: Anotar Normal – Anormal. Podemos especificar el color, olor, cantidad de cada mic-ción.
Molestia / dificultad al orinar: Registrar No – Dolor – Picor – Escozor. Especificar qué tipo de moles-tia (espasmo, incapacidad para llegar al WC)
Pérdida de orina: Registrar si ésta es No – Mucha cantidad – Pequeña Cantidad – Predecible – GoteoContinuo. Predecible será en el caso de que la persona perciba el llenado vesical.
Grado de autonomía para eliminar: 0 - Autónomo1 - Con ayuda material2 - Con ayuda de otra persona 3 - Con ayuda material y de otra persona4 - Suplencia total
FACTORES RELACIONADOS:
ELIMINACIÓN FECAL:
Apreciación errónea: Valorar en este ítem los conceptos erróneos que parten del ambiente familiary social.
Barreras arquitectónicas / ropa: Especificar las dificultades del entorno y de la vestimenta, relacio-nándolo con la información registrada con respecto a la necesidad de vestirse y desvestirse.
Cambios de comportamiento: Relacionar con la N. de Evitar peligros, con la información respecto acambios de ánimo. Detectar miedo a la defecación.
Cambios recientes: Registrar los cambios de horario, falta de intimidad, cambio de lugar o de dieta,estrés.
Deterioro de la cognición: Detectar cuando la persona no percibe la sensación de presión y/o reple-ción rectal.
Dificultad para realizar los movimientos relacionados con la evacuación: Detectar dificultadpara defecar o miccionar en los lugares adecuados. Averiguar limitaciones de la movilidad, relacio-nándolo con la N. de Moverse y mantenerse en buena posición.
Disfunción neuromuscular: Averiguar pérdida del tono del esfínter, informes de conciencia de laincontinencia.
Inhibición del reflejo: Averiguar falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar.
Malos hábitos alimenticios: Relacionar con la información de la necesidad de alimentación con res-pecto a la ingesta de líquidos, fibra y cantidad de alimentos ingeridos en cada comida.
Poca actividad: Relacionar con la necesidad de movimiento, indicando cómo afecta el nivel de acti-vidad al peristaltismo.
Posición incorrecta: Averiguar si la posición de defecar permite la realización de la prensa abdomi-nal.
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ELIMINACIÓN URINARIA:
Aumento de la presión intrabdominal: Registrar si la persona tiene un útero gravídico o sobrepeso.
Barreras arquitectónicas / ropa: Especificar sobre las dificultades del entorno. Relacionar con lainformación registrada en la N. de Vestirse y desvestirse.
Debilidad de los músculos pélvicos: Confrontar si la persona está en situación de menopausia oenvejecimiento.
Deterioro de la cognición: Detectar cuando la persona no percibe la sensación de llenado vesical,no es consciente de la incontinencia.
Dificultad para realizar los movimientos relacionados con la evacuación: Detectar dificultadpara defecar o miccionar en los lugares adecuados. Averiguar limitaciones de la movilidad, relacio-nándolo con la Necesidad de Movimiento y mantenerse en buena posición.
Disminución de la capacidad vesical: Detectar disminución del tono del esfínter vesical y procesosinflamatorios abdominales.
Disfunción neurológica: Registrar sobre traumatismos o enfermedades que producen una afectaciónde la médula espinal, o incluso cirugía que afecte a la contracción autónoma del músculo detrusor.
Irritación vesical: Profundizar en hábitos de ingesta, como productos derivados de la cafeína y quecontengan alcohol.
Sobredistensión entre micciones: Averiguar falta de respuesta habitual a la urgencia de miccionar,inhibición del reflejo.
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona la eliminación adecuada.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual parallevar a cabo las medidas que le permitan paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor quecondiciona la eliminación adecuada.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar acabo las medidas modificadoras que condicionan la eliminación adecuada.
DIAGNÓSTICOS
ESTREÑIMIENTO Reducción de la frecuencia normal de evacuación de una persona Y20.1 acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de las heces,
éstas son excesivamente duras y/o secas
R/c: Cambios de comportamiento Cambios recientesInhibición del reflejoMalos hábitos alimenticiosPoca actividadPosición incorrecta
Mx: Frecuencia de eliminación intestinal inferior alpatrón habitual; heces de consistencia dura;informe de sensación de presión en el recto,abdomen distendido, masa palpable; esfuerzoexcesivo para defecar; dolor al defecar;disminución del volumen de heces
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ESTREÑIMIENTO SUBJETIVO Estado en que una persona se autodiagnostica Y20.2 estreñimiento y asegura una evacuación intestinal
diaria mediante el abuso de laxantes, enemas y supositorios
R/c: Apreciación errónea
INCONTINENCIA FECAL Cambio en los hábitos normales de eliminación Y20.0 intestinal caracterizado por la emisión
involuntaria de heces
R/c: Barreras arquitectónicas / ropaDeterioro de la cognición Disfunción neuromuscular
DIARREA Eliminación de heces líquidas, no formadas Y20.3
R/c: Cambios de comportamiento Cambios recientes
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Estado en que una persona experimenta una Y29.2 pérdida de orina de menos de 50 ml que se
produce al aumentar la presión abdominal
R/c: Aumento de la presión intrabdominalDebilidad de los músculos pélvicosSobredistensión entre micciones
Mx: Información u observación de goteo alaumentar la presión abdominal; urgenciaurinaria; polaquiuria (frecuencia superior auna micción cada 2 horas)
Mx: Aumento de la frecuencia de eliminaciónintestinal; urgencia; sonidos intestinaleshiperactivos; dolor y/o calambresabdominales; heces líquidas y sueltas
Mx: Goteo constante de heces blandas; olor fecal;manchas fecales en la ropa o en la ropa de lacama; piel perianal enrojecida
Mx: Expectativa de una eliminación intestinaldiaria, con el consiguiente abuso de laxantes,enemas o supositorios; expectativas de unaeliminación intestinal cada día a la misma hora
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INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Estado en que una persona experimenta una Y29.3 emisión involuntaria de orina poco después de
sentir una intensa sensación de urgencia de orinar
R/c: Barreras arquitectónicas / ropaDisminución de la capacidad vesicalIrritación vesicalSobredistensión entre micciones
INCONTINENCIA URINARIA TOTAL Estado en que la persona experimenta una Y29.4 pérdida de orina continua e imprevisible
R/c: Deterioro de la cogniciónDisfunción neurológica
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL VÁTER Deterioro de la capacidad de la persona para Y57 realizar o completar por sí misma las actividades
de uso del orinal o del váter
R/c: Dificultad para realizar los movimientos relacionados con la evacuaciónDeterioro de la cognición
Mx: Incapacidad para manipular la ropa para laevacuación; incapacidad para realizar la higieneadecuada tras la evacuación; incapacidad parasentarse o levantarse del váter o del orinal;incapacidad para llegar hasta el váter o elorinal; incapacidad para limpiar el váter o elorinal o después de su uso
Mx: Flujo continuo de orina a intervalosimprevisibles sin distensión o falta deinhibición de las contracciones/espasmosvesicales; nicturia
Mx: Urgencia urinaria; polaquiuria (frecuenciasuperior a una micción cada 2 horas);contractura, espasmo vesical; nicturia;micciones de poca cantidad (menos de 100cc); micciones de gran cantidad (más de 550cc); incapacidad para llegar al váter a tiempo
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4. Necesidad de moverse y mantenerse en buena posición
DEFINICIÓN
Acciones que lleva a cabo una persona para realizar los movimientos adecuados y mantener su siste-ma músculo-esquelético bien alineado, contribuyendo a su bienestar y a su buen funcionamiento delorganismo.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta el cliente con respecto a postu-ras que puede o no puede adoptar, limitación o mejora de movimientos, pérdida o aumento de fuer-za, mejora o empeoramiento en la marcha y el equilibrio.
Medidas utilizadas: Registrar las conductas modificadoras, los sistemas de apoyo o las acciones(masajes, cambios de postura..) que ha puesto en marcha ante el cambio. Interesa recoger la valora-ción del cliente ante la medida.
Lado dominante: Anotar cuál es el lado dominante de la persona Derecho – Izquierdo.
Limitaciones para actividades de la vida diaria: Registrar Sí/No. Especificar las AVD que no puederealizar.
Alineamiento corporal: Anotar si el alineamiento corporal es Simétrico – No simetrico al eje, ponien-do atención en la bipedestación, sedestación y en decúbito. Describiendo aquellas posturas adopta-das por el cliente que favorecen el aumento de tensiones en articulaciones, músculos y tendones.
Postura que no puede adoptar: Especificar si Puede todas – Decúbito lateral derecho – Decúbitolateral izquierdo – Decúbito prono – Decúbito supino – Sedestación – Bipedestación – Varias/Otras. Yasea por dolor, limitación músculo-esquelética o prescripción médica.
Limitación articular: Registrar Sí/No y en comentarios describir las limitaciones de flexión y extensiónde las articulaciones. Si es apropiado, completar con las limitaciones de rotación interna y externa, deabducción y aducción de las cuatro extremidades. Anotar si en la realización del movimiento la per-sona manifiesta dolor.
Equilibrio: Anotar si este es Estable – Inestable, y especificar dificultad para mantener el equilibrio enla marcha y sentado, dificultad para iniciar el paso, arrastramiento de los pies, marcha a pequeñospasos, atáxica, balanceo lateral exagerado, marcha espástica (hemiplejía o paraplejía)
Coordinación motora: Registrar Sí/No. Anotar si hay presencia de temblores, espasmos...
Fuerza muscular: Atendiendo a las extremidades, registrar si existe No movilidad – Contracciónvoluntaria – Movilidad sin gravedad – Vence gravedad – Vence gravedad y resistencia.
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Grado de autonomía para moverse: 0 - Autónomo1 - Con ayuda material2 - Con ayuda de otra persona 3 - Con ayuda material y de otra persona4 - Suplencia total
FACTORES RELACIONADOS:
Barreras arquitectónicas: Detectar barreras del entorno o estructurales.
Creencias erróneas respecto a la actividad física: Relacionarlo con la edad, tipo de actividad quese cree adecuada en la familia o cultura.
Debilidad: Averiguar disminución de la fuerza y resistencia cardiopulmonar, conocer si tiene dismi-nuido el tono muscular, falta de condición física, pérdida de masa ósea, en situaciones de encama-miento, déficit nutricional, sedentarismo, desuso, situaciones de envejecimiento o procesos degene-rativos.
Resistencia a intentar el movimiento: Ver situaciones en que manifieste inseguridad al moverse,dolor o apatía.
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su desplazamiento o la postura correcta.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual parallevar a cabo las medidas que le permitan paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor quecondiciona su desplazamiento o la postura correcta.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar acabo las medidas modificadoras que condicionan su desplazamiento o la postura correcta.
DIAGNÓSTICOS
DETERIORO DE LA MOVILIDAD Limitación en el movimiento independiente, Y50.4 intencionado, del cuerpo o de una o más
extremidades
R/c: Barreras arquitectónicas Creencias erróneas respecto a la actividad físicaDebilidadResistencia a intentar movimiento
Mx: Deterioro de la coordinación; limitaciónarticular o de los movimientos; equilibrioinestable; disminución del tiempo de reacción
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5. Necesidad de dormir y descansar
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para dormir y descansar, en calidad y cantidad suficiente, con el finde permitir a la persona obtener el pleno rendimiento.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta el cliente con respecto a la cali-dad y cantidad de horas de dormir y descansar (actividades que le reportan descanso), sensación deaumento o disminución de cansancio.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas utilizadas ante el cambio, como relajación, infusiones, medi-camentos. También interesa recoger la valoración del cliente ante la medida utilizada. En caso detomar medicación, registrar tipo, dosis, desde cuándo lo toma y si se automedica o es bajo prescrip-ción médica.
Horas de sueño / día: Registrar número de horas dedicadas a dormir. Anotar, si interesa, la distribu-ción de las horas que duerme durante el día y/o la noche.
Calidad de sueño percibida: Registrar Buena – Regular – Mala. Atender a lo que nos diga sobre ladificultad en conciliar y/o mantener el sueño.
Nivel de actividad en la vida diaria: Registrar el grado de actividad de la vida diaria:
◗ Sedentaria: actividades que se realizan sentado y en las que no hace falta mover los brazoso muy poco: leer, escribir, comer, ver la televisión, oír la radio, coser, jugar a las cartas, traba-jo de oficina o en cadena de montaje.
◗ Ligera: cocinar, lavar los platos, lavar a mano ropa ligera, planchar, pasear, trabajar de piemoviendo los brazos, escribir a máquina rápidamente y otras actividades más vigorosas quese llevan a cabo estando sentado, trabajar en la enseñanza, en una cadena de montaje.
◗ Moderada: hacer las camas, barrer, pasar el aspirador, encerar, hacer un trabajo ligero de jar-dín y ebanistería, andar con paso ligero, otras actividades que se realizan de pie que precisanmovimientos moderados de los brazos y actividades realizadas estando sentado y con movi-mientos vigorosos de los brazos. Trabajar de pintor, hacer un trabajo industrial ligero, trabajaren la enseñanza, como repartidor.
◗ Activa: pasar el aspirador o encerar con intensidad, lavar la ropa a mano, tender la colada,sacudir colchones, realizar otras tareas pesadas, andar muy rápido, jugar a bolos o al golf,hacer trabajos de jardín. Trabajar como repartidos de correo, en la ebanistería pesada, comoentrenador, profesor de deportes, jugar con niños, trabajo de granja, construcción, lavar elcoche, pintar exteriores e interiores.
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◗ Muy activa: nadar, jugar a tenis, correr, jugar a fútbol, esquiar, ir en bicicleta. Trabajar conherramientas pesadas, transportar cargas, trabajar en la construcción, como agricultor oganadero, realizar trabajo industrial duro, cargar madera, cortar leña, cortar el césped sinmotor.
Sensación de agotamiento: Registrar No – Falta de energia – Apatía – Falta de concentración – Irri-tabilidad –Varias/Otras. Especificar repercusiones del agotamiento en las actividades de la vida diaria
FACTORES RELACIONADOS:
Cambios ambientales: Indagar sobre cambios en el estilo de vida (horarios, consumo de alcohol ode estimulantes como la cafeína), cambios de vivienda, presencia de personas no habituales, cambiosde temperatura.
Excesivas demandas sociales y/o del rol: Averiguar situaciones de cambio social o de rol que con-llevan un aumento del grado de actividad o de responsabilidad (del trabajo, rol de cuidador..). Rela-cionar con la información de la N. de Realizarse.
Hábitos incorrectos: Averiguar si quita tiempo de sueño para otras actividades, o si hay consumo deestimulantes.
Tensión emocional: Averiguar preocupaciones o problemas que vive la persona, de tipo familiar, eco-nómico, laboral, en relación con el pronóstico, pérdidas personales..
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el dormir y descansar adecuadamente.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual parallevar a cabo las medidas que le permitan paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor quecondiciona el dormir y descansar adecuadamente.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar acabo las medidas modificadoras que condicionan el dormir y descansar adecuadamente.
DIAGNÓSTICOS
ALTERACIÓN DEL PATRÓN DE SUEÑO Trastorno de la cantidad y calidad del sueño Y50.5 (suspensión de la conciencia periódica, natural)
limitado en el tiempo
R/c: Cambios ambientales Hábitos incorrectosTensión emocional
Mx: Informe de dificultad para conciliar y/omantener el sueño; quejas verbales de nosentirse bien descansado; tiempo total desueño menor del considerado normal para laedad
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FATIGA Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento Y50.3 y disminución de la capacidad para el trabajo
mental y físico al nivel habitual
R/c: Excesivas demandas sociales y/o del rolHábitos incorrectos
Mx: Sensación de agotamiento; incapacidad pararestaurar la energía incluso después del sueño;falta de energía o incapacidad para mantener elnivel de actividad de la vida diaria; aumento delos requerimientos de descanso; letargo oapatía; aumento de las quejas físicas; alteraciónde la concentración; reducción de la libido;irritabilidad o labilidad emocional
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6. Necesidad de vestirse y desvestirse
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para procurarse ropas adecuadas según las circunstancias (momen-to del día, actividad) que le permitan protegerse de las inclemencias del tiempo, permitan la libertadde movimientos y aseguren el bienestar, la protección, y el poder manifestar sus sentimientos, su per-sonalidad, su grupo de pertenencia a través del vestido.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta el cliente con respecto a la ropaque utiliza; capacidad de elección, de colocación, de calzarse, de atarse, y quitarse la ropa; tambiénaquellas sensaciones de falta de libertad, opresión, incomodidad, adaptación a actividades específicas.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas utilizadas ante el cambio de situación, como tipo de ropa,con velcro en vez de botones, calzado más amplio, sin cordones, posturas distintas para la colocaciónde la ropa. También interesa recoger la valoración del cliente ante la medida utilizada.
Ropa / calzado adecuado: Registrar Sí/No. Averiguar si la ropa o el calzado que utiliza interfiere ensu situación de salud/enfermedad. Especificar si es inadecuado, el tipo de ropa o calzado que utiliza,en que situaciones o actividades de la vida cotidiana, la limpieza de la ropa.
Acto de vestirse: Registrar Correcto – Incorrecto. Sobre la capacidad de la persona para vestirse odesvestirse en el orden lógico a su situación. Contrastar son la necesidad de movimiento y ejercicio..
Grado de autonomía para vestirse: 0 - Autónomo1 - Con ayuda material 2 - Con ayuda de otra persona 3 - Con ayuda material y de otra persona 4 - Suplencia total.
FACTORES RELACIONADOS:
Dificultad para ponerse / quitarse la ropa: Averiguar si existen limitaciones en el movimiento, into-lerancia a la actividad, debilidad (dificultad para sujetar la ropa, zapatos o vestimenta sin abrochar omal abrochados) Relacionar con la N. de Movimiento y ejercicio, descoordinación de movimientos(deterioro neuromuscular, temblor, disminución del grado articular), presencia de dispositivos que alte-ran la movilidad escayolas férulas, presencia de dolor.
Dificultad para procurarse ropa o calzado: Averiguar si existe deterioro cognitivo-perceptivo, ines-tabilidad emocional, apatía.
Hábitos incorrectos: Indagar costumbres sobre la forma de vestirse (posturas inadecuadas, ropa ajus-tada, utilización de cinturones, medias cortas, ropa fina, gruesa) e ideas en la cultura familiar y socialo de rol (para presumir hay que sufrir, según como esté vestido así te tratan, seguir la moda)
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Utilización inadecuada de dispositivos: Averiguar el uso incorrecto de dispositivos para vestirse ydesvestirse, relacionarlo con debilidad de los músculos, descoordinación, olvidos sobre la utilización,miedos. Contrastar con la N. de Evitar peligros (autoestima)
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el vestirse y desvestirse adecuada-mente.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual parallevar a cabo las medidas que le permitan paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor quecondiciona el vestirse y desvestirse adecuadamente.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar acabo las medidas modificadoras que condicionan el vestirse y desvestirse adecuadamente.
DIAGNÓSTICOS
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIRSE Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestirse y arreglo personal
R/c: Dificultad para procurarse ropa o calzadoDificultad para ponerse, quitarse la ropa Hábitos incorrectosUtilización inadecuada de utensilios
Mx: Uso de ropa o calzado habitual inadecuado;inefectividad para ponerse o quitarse lasprendas de ropa necesarias; deterioro de lacapacidad para obtener o reemplazar prendasde vestir; deterioro de la capacidad paramantener el aspecto a un nivel satisfactorio
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7. Necesidad de termorregulación
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para mantener su temperatura corporal interna dentro de unos lími-
tes, que garanticen y faciliten la homeostasis orgánica y el bienestar de la persona.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta el cliente con respecto a aumen-
to de sensaciones de frío o calor.
Medidas utilizadas: Anotar las acciones o las medidas que ha puesto en marcha ante los cambios
percibidos. Recoger los recursos disponibles (dotación de calefacción, ventilación, mantas) También
interesa recoger la valoración del cliente ante la medida utilizada.
Temperatura corporal: Registrar grado de temperatura corporal.
Homogeneidad térmica en piel: Registrar Sí/No. Valorar si hay o no hay diferencia en la tempera-
tura al tacto de las extremidades inferiores y superiores.
Sensación térmica habitual: Registrar Normal - Frío - Calor. Refiriéndose a la percepción de sentir
frío o calor en un ambiente habitual (friolero, caluroso)
Escalofríos: Registrar Sí/No.
Sudoración: Registrar Sí/No.
Sofocos: Registrar Sí/No.
Adaptación a los cambios térmicos: Registrar Adecuada – Inadecuada según los medios utilizados
con respecto a cambios térmicos extremos (p. ej. Ola de calor)
FACTORES RELACIONADOS:
Ausencia de percepción de temperatura: Detectar si hay situaciones en las que la persona es inca-paz de distinguir la temperatura, especificando su localización.
Desequilibrio entre producción y pérdida de calor: Averiguar si la actividad es insuficiente, elaporte de dieta es hipocalórico, edad avanzada.
Dificultad para procurarse recursos: Detectar dificultad en la movilización o deterioro cognitivo porel que la persona no utiliza las medidas para aumentar o disminuir el calor corporal.
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FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para utili-zar las medidas adecuadas para mantener una temperatura confortable.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual parallevar a cabo las medidas que le permitan paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor quecondiciona el mantenimiento de su temperatura corporal.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar acabo las medidas modificadoras para mantener la temperatura corporal.
DIAGNÓSTICOS
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE Estado en que la persona está en riesgo de fallo LA TEMPERATURA CORPORAL en el mantenimiento de la temperatura corporal Y25.4 dentro de los límites normales
R/c: Ausencia de percepción de temperaturaDesequilibrio entre producción y pérdida de calorDificultad para procurarse recursos
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8. Necesidad de higiene corporal e integridad cutánea
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para conservar la piel de su cuerpo limpia y sana con la finalidad deproteger al organismo de la invasión de partículas, sustancias y gérmenes que pueden dañar al orga-nismo y mantener un aspecto que permita la relación con los demás.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta el cliente con respecto a sensa-ción de olor, sudoración, pérdida de continuidad de la piel, sequedad, picor o escozor, falta o aumen-to de sensibilidad, cambios en la coloración de piel o mucosas. También anotar si hay cambio en elmantenimiento de una piel limpia y sana.
Medidas utilizadas: Anotar las acciones o las medidas ante el cambio, como la frecuencia del patrónde higiene, elección de productos hidratantes, geles con pH neutro, etc. También interesa recoger lavaloración del cliente ante la medida utilizada.
Estado higiénico: Registrar si este es Adecuado – Inadecuado. Especificar, si es necesario, en comen-tario el estado higiénico a nivel de piel, uñas, pelo, boca, pliegues intercutáneos y genitales.
Estado de piel adecuado: Registrar Sí/No. Especificar alteración en la hidratación, grosor, resistenciay flexibilidad.
Lesiones en piel: Se registrará No – Úlcera por presión – Úlcera vascular – Úlcera neuropática – Heri-da traumática – Herida quirúrgica – Quemadura – Erupción – Eccema – Absceso – Varias/Otras. Espe-cificar origen de la lesión, zona, extensión y descripción, tratamiento (se puede añadir un formularioespecífico)
Grado de autonomía para asearse: 0 - Autónomo1 - Con ayuda material 2 - Con ayuda de otra persona 3 - Con ayuda material y de otra persona 4 - Suplencia total.
FACTORES RELACIONADOS:
Alteración emocional: Desmotivación, apatía, miedo.
Aporte nutricional incorrecto: Averiguar si existe pérdida nutricional (adelgazamiento, pérdida detejido conectivo de soporte) Contrastar con la N. de Alimentación.
Conceptos erróneos: Indagar costumbres sobre hábitos higiénicos (uso de productos agresivos, higie-ne bucal ocasional, se lava poco, importancia del secado de la piel, falta de hidratación) e ideas en lacultura familiar – social (expresiones como "sí te lavas mucho se te cae la piel a cachos", "al lavartete acatarras", "hay partes del cuerpo que hay que lavar poco"..)
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Contacto con fuerzas de presión o roce: Detectar si existe inmovilidad, deterioro cognitivo-percep-tivo, disminución de la sensibilidad y/o del riego sanguíneo, pliegues por obesidad, presencia de dis-positivos como férulas o prótesis que produzcan roce o dificulten la realización de la higiene, cambiosde postura y miedo al dolor.
Contacto con irritantes: Detectar situaciones de humedad, incontinencia fecal o urinaria, así comopresencia de ostomía, catéteres, productos alérgicos a la piel.
Debilidad: Averiguar si existe deterioro neuromuscular, disminución de masa muscular, fuerza o resis-tencia. Contrastar con la N. de Moverse y Mantenerse en buena postura. Pérdida nutricional, con-trastar con N. de Alimentación.
Dificultad para utilizar los utensilios: Averiguar si existe descoordinación en el movimiento, dismi-nución de fuerza, dificultad articular, deterioro cognitivo-perceptivo (olvidos, descuidos)
Disminución de la hidratación: Local o sistémica, averiguar si se produce una disminución de sali-vación, respiración por boca, tendencia a piel y mucosas secas, disminución de la elasticidad por cam-bios asociados a la edad. Contrastar con la N. de Alimentación.
Disminución del riego sanguíneo: averiguar color, temperatura de la piel, cambios asociados a laedad avanzada, posturas que adopta (cambios posturales, inmovilidad)
Utilización inadecuada de los recursos: Averiguar si utiliza calzado que oprima o prendas que difi-cultan en el riego sanguíneo. Contrastar con la N. de Vestirse y desvestirse. Cepillos para la limpieza.Inadaptación a las barreras arquitectónicas, a la estructura del baño, dispositivos de ayuda para lahigiene (cortaúñas, esponja con mango..)
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el mantener la piel sana y limpia y pro-teger los tegumentos adecuadamente.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual parallevar a cabo las medidas que le permitan paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor quecondiciona el mantener la piel sana y limpia y proteger los tegumentos adecuadamente.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar acabo las medidas modificadoras que condicionan el mantener la piel sana y limpia y proteger los tegu-mentos adecuadamente.
DIAGNÓSTICOS
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA Estado en que el individuo tiene una alteración de Y27.1 la epidermis o de la dermis
R/c: Aporte nutricional incorrecto Contacto con fuerzas de presión o roceContacto con irritantesDisminución de la hidrataciónDisminución del riego sanguíneo
Mx: Invasión de las estructuras corporales;destrucción de las capas de la piel; alteraciónde la superficie cutánea
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RIESGO DE DETERIORO DE LA Estado en que la persona está en riesgo INTEGRIDAD CUTÁNEA riesgo de sufrir una alteración de la pielY27.2
R/c: Aporte nutricional incorrectoConceptos erróneosContacto con fuerzas de presión o roceContacto con irritantesDisminución de la hidrataciónDisminución del riego sanguíneo
ALTERACIÓN DE LA MUCOSA ORAL Alteraciones en los labios y tejidos blandos de la Y27.0 cavidad oral
R/c: Conceptos erróneos Contacto con fuerzas de presión o roceDisminución de la hidratación
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: HIGIENE Deterioro de la capacidad de la persona para Y51 realizar o completar por sí misma las
actividades de baño/higiene
R/c: Alteración emocional Conceptos erróneosDebilidadDificultad para utilizar los utensiliosUtilización inadecuada de los recursos
Mx: Incapacidad para obtener los artículos debaño; ncapacidad para lavarse o secarse todoo parte del cuerpo; incapacidad para disponerde una fuente de agua o llegar hasta ella;incapacidad para regular la temperatura o elflujo del agua; incapacidad para entrar y salirdel baño
Mx: Higiene oral inefectiva; existencia de lesionesy/o infecciones bucales (edemas, úlceras,sangrados, caries..); boca seca o de malsabor; dolor/ malestar oral
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9. Necesidad de evitar peligros
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para poder permitir y mantener el desarrollo y crecimiento físico ypsicológico, para lo cual es necesario que la persona viva en medios y entorno que no sean agresivosni física ni psicológicamente.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que expresa la persona respecto a aumento o dis-minución de la incidencia de lesiones, caídas, infecciones, quemaduras… Anotar los cambios respecto ala estructura, aspecto o función de su cuerpo. Averiguar partes del cuerpo que la persona no tiene encuenta y que puede estar en riesgo de lesionarse. Registrar también, aquellos cambios sobre situacionesque puedan alterar el equilibrio habitual que sean vividas como una situación de crisis, de amenaza o depérdida: cambio de estatus o roles, cambio de grupos de pertenencia, muerte o separación de personaso seres allegados, paso de etapas de ciclo vital, cambios en la integridad funcional y/o física.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas puestas en marcha ante el aumento y disminución de laslesiones e infecciones… Indagar sobre conductas de riesgo de embarazo no deseado, enfermedadesde transmisión sexual, abandono de revisiones periódicas, no vacunación cuando es recomendada yotras conductas aplicadas a las actividades de ocio, trabajo y actividades de la vida diaria.
Conductas de riesgo: Anotar No – Automedicación – Uso sustancias tóxicas – Anticoncepción ina-decuada – No prevención ETS – No vacunación – Entorno físico inadecuado – Varias/Otras. Especificaren comentarios si se precisa
Afrontamiento físico: Averiguar si ante situaciones de crisis o amenazantes o ante pérdidas mani-fiesta No manifestaciones – Palpitaciones/Taquicardia – Ahogos – Insomnio – Mareos – Aumento dedeposiciones – Aumento de sudoración – Disminución del apetito – Aumento de la ingesta – Pérdidade la libido – Varias/Otras.
Afrontamiento psicoemocional: Anotar los cambios de comportamientos asociados a crisis, situa-ciones amenazantes o pérdidas. Algunas de estas manifestaciones pueden ser: No manifestaciones -Inseguridad – Agitación/Actividad excesiva – Rumiación – Apatía/Inactividad – Desvaloración de simismo – Falta de concentración – Agresividad – Evitación – Aislamiento – Miedo – Varios/Otras.
Proceso de duelo: Tras valorar las respuestas emotivas y conductuales ante una pérdida, averiguar enqué etapa del proceso de duelo se encuentra: Negación/Evitación – Rabia/Cólera – Negociación –Depresión/Llanto – Aceptación
FACTORES RELACIONADOS:
Deterioro de la cognición: Detectar si la persona no percibe las condiciones de riesgo del entornoo no es consciente de sus limitaciones. Valorar grado de orientación temporo-espacial. Relacionarlocon la N. de Comunicación.
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Disminución de la capacidad perceptiva: Indagar situaciones de hemianopsia, ACV, ceguera unila-teral.
Falta de control sobre productos tóxicos: Indagar sobre situaciones de ceguera, estados anímicosy deterioros cognitivos que pueden provocar un no control de la dosis medicamentosa o del manejode productos tóxicos.
Falta de drenaje emocional: Averiguar si la persona no puede expresar o carece de apoyo en elentorno para expresar sentimientos, pensamientos acerca de la pérdida real o percibida. El sentimien-to de pérdida puede deberse a pérdidas de personas, posesiones, trabajo, posición, hogar, ideales ytambién a la pérdida de partes o funciones corporales. Relacionar con la N. de Realizarse, la N. deComunicación y la N. de Valores y creencias.
Falta de medidas preventivas: Indagar sobre entorno y vivienda, y sobre las acciones incorrectas quelleva la persona a cabo y que pueden afectar a su estado de defensas primarias (solución de continui-dad de la piel, cambio del pH de las secreciones, estasis de los líquidos corporales) y defensas secun-darias (inmunosupresión, anemias, enfermedades crónicas, edades límites) indagar el uso o no de pre-servativos y de conductas promiscuas.
Falta de sistemas de apoyo: Detectar la falta de utilización de sistemas de apoyo que favorezcan eldesplazamiento y/o equilibrio, o que aumenten la seguridad. Valorar debilidad muscular, inestabilidad,descoordinación, falta de sensibilidad, disminución de la visión. Relacionar con la N. de Moverse ymantenerse en buena postura y la N. de Comunicación.
Sentimiento de culpa: Valorar los sentimientos de culpa ante el proceso de pérdida. Indagar expre-siones como "no he hecho lo suficiente", "tenía que haber actuado de otra manera", "ha sido pormi culpa"..
Situación de amenaza: Valorar los cambios en el funcionamiento del rol, expectativas de metas, cri-sis situacionales, problemas familiares, cambio en el estado de salud, pérdidas de personas o del esta-tus social, cambio de residencia, cambio en la imagen corporal, enfermedades estigmatizadas comoel cáncer o el SIDA.
Utilización inadecuada de medidas de seguridad: Valorar las condiciones de seguridad que reúneel entorno: suelos resbaladizos, alfombras sin fijación, falta de asideros, camas altas, dificultad en losaccesos...
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para utili-zar las medidas preventivas y de afrontamiento para propiciar su desarrollo y crecimiento.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual parallevar a cabo las medidas preventivas y de afrontamiento para propiciar su desarrollo y crecimiento.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para llevar acabo las medidas preventivas y de afrontamiento para propiciar su desarrollo y crecimiento.
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DIAGNÓSTICOS
RIESGO DE TRAUMATISMO Aumento del riesgo de lesión tisular accidental, por Y23.4 ejemplo, heridas, quemaduras, fracturas, caídas
R/c: Deterioro de la cognición Falta de sistemas de apoyoUtilización inadecuada de las medidas de seguridad
RIESGO DE INTOXICACIÓN Aumento del riesgo de exposición accidental o Y23.2 ingestión de sustancias o productos peligrosos en
dosis suficiente para causar una intoxicación
R/c: Falta de control sobre productos tóxicos
RIESGO DE INFECCIÓN Estado en que la persona presenta un aumento del Y25.3 riesgo de ser invadida por microorganismos patógenos
R/c: Falta de medidas preventivas
ANSIEDAD Sensación vaga de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica; el Y30 origen es con frecuencia inespecífico o desconocido para el individuo; sentimiento de
aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza
R/c: Situación de amenaza Mx: Disminución de la productividad; mal contactoocular; agitación; expresión de preocupaciones;atención centrada en el yo; trastorno del sueño;arrepentimiento; irritabilidad, distrés, angustia;temor; inseguridad; aumento de la respiración;palpitaciones; dolor abdominal; aumento de latranspiración; diarrea; sequedad bucal;debilidad; enrojecimiento facial; espasmosmusculares; náuseas; frecuencia urinaria;bloqueo del pensamiento; confusión;rumiación; deterioro de la atención yconcentración; disminución del campoperceptual; tendencia a culpar a otros
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DUELO ANTICIPADO Respuestas y conductas intelectuales y emocionales mediante las cuales los Y33.0 individuos (familias, comunidades) intentan superar el proceso de modificación
del autoconcepto provocado por la percepción de la pérdida potencial
R/c: Falta de drenaje emocional
DUELO DISFUNCIONAL Fracaso o prolongación en el uso de respuestas intelectuales y emocionales Y33.1 mediante las que los individuos (familias, comunidades) intentan superar el proceso
de modificación del autoconcepto provocado por la percepción de una pérdida
R/c: Falta de drenaje emocional Sentimiento de culpa
DESATENCIÓN UNILATERAL Estado en que la persona no tiene conciencia Y62.6 perceptiva de un lado de su cuerpo ni le presta
atención
R/c: Disminución de la capacidad perceptivaUtilización inadecuada de medidas de seguridad
Mx: Persistente falta de atención a los estímulosdel lado afectado, autocuidado inadecuado;precauciones posturales o de seguridadrespecto al lado afectado; no mirar hacia ellado afectado; dejar alimentos en el plato enel lado afectado
Mx: Inefectividad para reiniciar relaciones; revivirexperiencias pasadas con igual intensidad delduelo; interferencia prolongada con elfuncionamiento vital; inicio o exacerbación derespuestas somáticas o psicosomáticas;negación de la pérdida; expresiones de culpa;expresiones de temas no resueltos; cólera;tristeza; llanto
Mx: Perdida potencial de algo significativo;tristeza; expresión de sufrimiento o denegación ante la pérdida; expresión de culpa,cólera, llanto; pacto; alteración del sueño, dela alimentación, de la comunicación, de losniveles de actividad y/o de la libido
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10. Necesidad de comunicación
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para relacionarse con sus semejantes. Pone de manifiesto un pro-ceso dinámico verbal y no verbal permitiendo a las personas una accesibilidad mutua, poner en comúnsentimientos, opiniones, informaciones y experiencias.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta la persona con respecto a la
comunicación, expresión o no de sentimientos, opiniones, entender y hacerse entender, y respecto a la
interacción social y la orientación. Si lo relaciona con algún acontecimiento o situación en concreto.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas utilizadas ante el cambio. Uso de métodos alternativos, sim-
bologías, ambientes facilitadores de la expresión y orientación. Búsqueda de un grupo de pertenen-
cia, aumentar los contactos sociales, etc. También interesa recoger la valoración del cliente ante la
medida utilizada.
Capacidad visual:
◗ (0) Ve adecuadamente con o sin lentes correctoras
◗ (1) Problemas de visión pero ve suficiente para cumplir las actividades cotidianas
◗ (2) No ve el contorno de los objetos y necesita de otra guía para las actividades cotidianas
◗ (3) Ciego
Capacidad auditiva:
◗ (0) Oye convenientemente con o sin audífono
◗ (1) Oye si se le habla fuerte o necesita que le instalen audífono
◗ (2) Sordo, comprende por gestos o algunas palabras
◗ (3) Sordo, incapaz de comprender lo que se le comunica
Comunicación verbal:
◗ (0) Habla normalmente
◗ (1) Tiene un defecto en el lenguaje pero consigue expresar su pensamiento
◗ (2) Tiene defecto grave en el lenguaje pero expresa necesidades primarias o responde a pre-
guntas simples
◗ (3) Incapaz de comunicarse
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Memoria (Función Mental):
◗ (0) Memoria normal
◗ (1) Olvida hechos recientes (nombres, citas) pero recuerda hechos importantes
◗ (2) Olvida regularmente cosas de la vida corriente (cocinar, tomar sus medicamentos..)
◗ (3) Amnesia casi total
Orientación (Función Mental):
◗ (0) Bien orientado en el tiempo y en el espacio
◗ (1) A veces se desorienta dentro del tiempo y el espacio
◗ (2) Orientado sólo en cortos espacios de tiempo y de espacio
◗ (3) Desorientado completamente
Comprensión (Función Mental):
◗ (0) Comprende bien lo que se le explica o pide
◗ (1) Lento en comprender explicaciones o peticiones
◗ (2) No comprende parcialmente, necesita repeticiones
◗ (3) No comprende
Juicio (Función Mental):
◗ (0) Valora las situaciones y toma decisiones sensatas
◗ (1) Valora las situaciones y necesita consejo para tomar decisiones sensatas
◗ (2) Valora mal las situaciones y no toma decisiones sensatas que sí se le sugieren
◗ (3) No valora las situaciones y toma decisiones fuera de lugar
Coherencia verbal / no verbal: Registrar Sí/No, atendiendo a la capacidad para expresarse a travésde la mirada, posición, gestos, expresión de la cara.
Relación afectiva percibida: Registrar Existente – Inexistente. Podemos especificar la calidad de susrelaciones con familiares, amigos o compañeros, con los que puede expresar emociones, pensamien-tos, sentimientos e ideas.
Sensación de soledad: Registrar Sí/No. Especificar si existen situaciones en las que se encuentrarechazado, incomprendido, distinto a los demás, a disgusto. Tiene expresiones como "mis hijos no seacuerdan de mí", "no vienen a verme", "nadie me comprende"..
Preocupación por su sexualidad: Registrar Sí/No y especificar dificultades o limitaciones en su rela-ción sexual, relacionándolo con algún hecho o situación concreta.
FACTORES RELACIONADOS:
Barreras ambientales y sociales: Averiguar falta de recursos que faciliten la comunicación, comoteléfono, utensilios para los desplazamientos, limitación para entender, analfabetismo..
Carencia de técnicas alternativas de comunicación: Indagar en situaciones de traqueotomía,defecto anatómico del aparato de fonación, otros problemas de fonación, auditivos y visuales.
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Conflicto con los valores sociológicos: Averiguar diferentes formas de actuación relacionada con
creencias, costumbres, cultura (conductas sociales no aceptadas, diferentes culturas, inmigrantes..)
Deterioro de la cognición: Valorar situación de enfermedad que curse con demencia (Alzheimer,
multiinfarto, Párkinson..), cambios temporales y continuos de residencia.
Diferencias culturales: Indagar dificultades para comunicarse con el entorno por diferencias cultura-
les, desconocimiento del idioma.
Falta de grupo de pertenencia: Averiguar relaciones personales no satisfactorias e indagar sobre
falta de grupo de pertenencia.
Miedo a la pérdida de función: Indagar sobre situaciones como postinfarto, menopausia, histerec-
tomía, prostatectomía, enfermedades (depresión, diabetes) y tratamientos, en que la persona exprese
frases como "ya no sirvo", "ya no puedo", "ya no debo". Averiguar creencias erróneas respecto a la
sexualidad. Relacionarlo con la N. de Evitar peligros.
Miedo al rechazo: Indagar situaciones de cambios de estructura y funcionamiento corporal (mastec-
tomía, presencia de catéteres, ostomía, amputaciones..) que pueden llevar a un cambio en la percep-
ción de sí mismo y de su reconocimiento personal, cambios en los ciclos vitales (adolescencia..) Esta-
blecer relación con la N. de Evitar peligros y la N. de Realizarse (valores sociales no aceptados)
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su comunicación.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual para
paliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su comunicación.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para paliar,
reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su comunicación.
DIAGNÓSTICOS
DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL Estado en que la persona sufre una disminución, Y10.0 retraso o falta de capacidad para recibir, procesar,
transmitir y usar un sistema de símbolos para comunicarse
R/c: Carencia de técnicas alternativas de comunicaciónDiferencias culturales
Mx: Negativa o incapacidad para hablar;incapacidad para hablar y comprender ellenguaje dominante; verbalizar con dificultad,poco claro o inapropiadamente; dificultad paraexpresar los pensamientos y necesidades
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DETERIORO DE LA INTERACCIÓN SOCIAL Estado en que la persona participa en un intercambio socialY73.0 en cantidad insuficiente o excesiva o de calidad inefectiva
R/c: Conflicto con los valores sociológicosFalta de grupo de pertenenciaMiedo al rechazo
AISLAMIENTO SOCIAL Soledad experimentada por la persona y percibida como un estado Y73.1 negativo o amenazador impuesta por otros
R/c: Barreras ambientales y sociales Conflicto con los valores sociológicosMiedo al rechazo
PATRONES SEXUALES INEFECTIVOS Estado en que la persona expresa preocupación Y72 respecto a su sexualidad
R/c: Miedo a la pérdida de funciónMiedo al rechazo
SÍNDROME DE DETERIORO EN Falta de orientación respecto a las personas, LA INTERPRETACIÓN DEL ENTORNO el espacio, el tiempo, o las circunstancias, durante Y10.1 más de 3-6 meses que requiere un entorno protector
R/c: Deterioro de la cognición Mx: Constante desorientación en entornosconocidos y desconocidos; estadosconfusionales crónicos; pérdida de memoria;incapacidad para seguir instrucciones simples;incapacidad para razonar; incapacidad paraconcentrarse; lentitud en la respuesta a laspreguntas
Mx: Manifestación de dificultades, limitaciones ocambios en los comportamientos oactividades sexuales
Mx: Ausencia de personas significativas desoporte; tristeza; mutismo, hostilidad, falta decontacto ocular; conducta y expresión devalores aceptables en la subcultura, peroinaceptables en el grupo cultural dominante;expresión de sentimientos de soledad, derechazo; sentirse distinto
Mx: Verbalización u observación de malestar enlas situaciones sociales; expresiones desensación de soledad; verbalización uobservación de incapacidad para recibir otransmitir una sensación de pertenencia,cariño, interés o historia compartida
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11. Necesidad espiritual
DEFINICIÓN
Acciones y comportamientos que realiza una persona dirigidos a dar sentido y significado a su vida,conforme a su noción personal del bien y del mal, adecuado o incorrecto y de lo que es importante osignificativo.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta la persona con respecto alaumento o disminución de esperanza, de la serenidad, ilusión por la vida, pasividad, preguntarse porlos significados de la vida y la muerte, recuestionamiento de valores y creencias.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas y conductas utilizadas ante los cambios: aumento de prácti-cas religiosas, búsqueda de ayuda espiritual, pensamiento positivo sobre la situación, revisión del pasa-do y replanteamiento del futuro, buscar la soledad o meditación, renegar de las creencias (religión,amistad, familia). Indagar cómo ha superado otras situaciones similares.
Valores significativos a su vida: Averiguar qué es importante o significativo para la persona en estemomento, si tieneel estímulo que le impulsa a vivir.
Creencias/Valores. Interferencia en cuidados: Registrar Sí/No si las actuaciones o indicaciones deri-vadas de los cuidados interfieren en su sistema de valores y creencias.
Pérdida de valores espirituales: Seleccionar: No – Replanteamiento de valores – Por qué y para quécuestionado – Incapacidad para prácticas religiosas – Rechazo a relaciones sociales – Varios/Otros.Registrar las consecuencias a las que le lleva el afrontamiento de la situación que está viviendo.
Pérdida de esperanza: Registrar No o manifestaciones tales Falta de implicación en los cuidados –Indiferencia ante los estímulos – Disminución expresión emocional – Alteraciones en la ingesta – Alte-raciones del sueño – Varios/Otros.
FACTORES RELACIONADOS:
Amenaza a los valores personales: Averiguar si la situación vivida conlleva un replanteamiento devalores, alejamiento de las prácticas y rituales o separación de los vínculos culturales.
Dificultad para el manejo de recursos: Indagar sobre la falta de soporte que le ayuda en la tomade decisiones, coherente con sus valores, interferencias o falta de experiencia en la toma de decisio-nes. Averiguar sobre el nivel de información que necesita la persona y sobre las diferentes fuentes deinformación de las que se nutre y la divergencia del contenido.
Pérdida de lo significativo: Indagar situaciones de sufrimiento de larga duración, de pérdidas (per-sonales, funcionales, estructurales, económicas, sociales) ante las cuales la persona se siente sin fuer-za, abandonada y sin salida, con revisión y o conflicto de sus valores o creencias. También averiguar sihay una restricción prolongada de la actividad que crea aislamiento). Relacionar con la N. de Realizar-se y N. de Comunicarse.
55
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su bienestar espiritual.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual parapaliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su bienestar espiritual.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para paliar,reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su bienestar espiritual.
DIAGNÓSTICOS
SUFRIMIENTO ESPIRITUAL Alteración del principio vital que satura todo el ser Y80 de la persona e integra y transciende la naturaleza
biológica y psicosocial del ser humano
R/c: Amenaza a los valores personales
CONFLICTO DE DECISIONES Estado de incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar Y02.1 cuando la elección entre acciones diversas implica riesgo,
pérdida o supone un reto para los valores personales
R/c: Amenaza a los valores personalesDificultad para el manejo de recursos
DESESPERANZA Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o Y60.0 elecciones personales y es incapaz de movilizar su energía en su propio provecho
R/c: Pérdida de lo significativo Mx: Pasividad; disminución de la verbalización;disminución de las emociones y respuesta alos estímulos; verbalizaciones de "no puedo",suspiros; incapacidad para satisfacer susnecesidades básicas
Mx: Expresión de incertidumbre sobre laselecciones y las consecuencias no deseadas delas alternativas; retraso en la toma dedecisiones; verbalización de sentimientos desufrimiento mientras se intenta tomar unadecisión; signos de tensión
Mx: Expresiones de preocupación sobre elsignificado de la vida/muerte o sistema devalores; verbalización de conflictos internossobre las creencias; verbalización depreocupación respecto a las relaciones con ladeidad; cuestiones sobre el significado de lapropia existencia; incapacidad para participaren las prácticas religiosas habituales;preguntas sobre las implicacionesmorales/éticas del régimen terapéutico
56
12. Necesidad de realizarse
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona que le permiten sentirse útil, válida y querida, con el fin de satisfacer susaspiraciones. Las acciones que el individuo adopte le permiten utilizar el sentido creador y su potencial almáximo. Cuando un individuo recibe gratificación por sus acciones le lleva a la realización plena.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta la persona con respecto a unaumento o disminución de responsabilidades derivadas del desempeño de los roles sociales, laboralesy familiares e integración en dichos roles.
Medidas utilizadas: Anotar las conductas adoptadas o respuestas del cliente ante el cambio percibi-do, pasividad, hiperactividad, aislamiento, tensión… Interesa recoger la valoración del cliente ante lamedida utilizada.
Roles asumidos: Registrar personas a su cuidado y responsabilidades asumidas.
Autovaloración del rol: Registrar si la persona se encuentra Satisfecho – Poco satisfecho – Insatisfe-cho con sus roles.
Adaptación al rol: Valorar la percepción de utilidad, control y participación en la toma de decisionesen los roles familiares, sociales y laborales. Registrar si la adaptación en Buena – Mala. En caso de malaadaptación, valorar la expresión de manifestaciones de pérdida, de aumento o disminución de inges-ta, alteraciones del sueño, aislamiento social, consumo de alcohol, agresividad, actitud de superiori-dad, proyección de culpa en otro, etc.
Desempeño del rol: Registrar si las conductas y capacidades del cliente en su rol social, laboral yfamiliar responden a las demandas de su rol o si por el contrario, el desempeño del rol es inadecuadoy la persona manifiesta sobrecarga por la demanda de responsabilidades, o una interferencia entre losdiferentes roles o un desconocimiento de las capacidades necesarias para asumir el nuevo rol. Regis-traremos: Adecuado – Sobrecarga por la demanda – Interferencia de roles – Desconocimiento del rol– Varios/Otros.
Autoconcepto corporal negativo: Indagar sobre conductas o expresiones que manifiesten un auto-concepto corporal negativo: No manifestaciones – Negatividad hacia su cuerpo – Ocultamiento de unaparte – Exposición de una parte – Varios/Otros.
Autoestima negativa: Registrar manifestaciones verbales sobre sí mismo, saber si se autoevalúa posi-tivamente, o manifiesta vergüenza y se autoevalúa como incapaz para afrontar acontecimientos,dependencia de las opiniones de los demás, falta de contacto ocular. Anotaremos si hay No manifes-taciones – Autopercepción negativa – Poca asertividad – Varios/Otros.
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FACTORES RELACIONADOS:
Aumento de la demanda de responsabilidad: Averiguar demandas sociolaborales y familiares,expresiones "como soy su hija…", "como soy su mujer…", "como soy el cabeza de familia…"
Diferencia entre expectativas del individuo y las sociales: Averiguar si las expectativas de la perso-na son alcanzables según sus recursos personales y materiales. Si la percepción de la persona es ade-cuada a la realidad, si hay una percepción aumentada de las responsabilidades. Indagar sobre el gradode control y toma de decisiones que tiene en expectativa ante su proceso. Averiguar socialización ina-decuada.
Inadecuación de los recursos disponibles: Indagar sobre la falta de espacios y tiempo para aliviartensiones, falta de sistemas de apoyo o de gratificaciones y recompensas, no utilizar o no solicitar laayuda disponible.
Incertidumbre sobre los cuidados y enfermedad: Indagar aprensión e incertidumbre del cliente y/ocuidador ante los cuidados que hay que dispensar o sobre la enfermedad o proceso.
Pérdida o cambio funcional y/o estructural: Indagar ante cambios recientes que conlleven altera-ción de la imagen corporal, pérdida de funciones fisiológicas, déficits cognitivos, falta de aprendiza-jes, pérdida de autonomía, cambios en la responsabilidad social. Relacionar con la N. de Evitar peli-gros.
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su realización.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual parapaliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su realización.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para paliar,reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona su realización.
DIAGNÓSTICOS
DESEMPEÑO DEL ROL INEFECTIVO Patrones de conducta y expresión Y71 que no concuerdan con las expectativas,
normas y contexto en que se encuentra la persona
R/c: Diferencia entre expectativas del individuo y las sociales
Mx: Alteración de las percepciones del rol; conflictode roles; sobrecarga con el rol (insatisfacción,negación, confusión); adaptación inadecuada alcambio o transición; impotencia
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AFRONTAMIENTO INEFECTIVO Incapacidad para llevar a cabo una apreciación válida de los Y02 agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas
habituales o para usar los recursos disponibles
R/c: Aumento de la demanda de responsabilidadDiferencia entre expectativas del individuo y las socialesInadecuación de los recursos disponibles
BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía Y61.3 en respuesta a una situación actual
R/c: Pérdida o cambio funcional y/o estructural
TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL Confusión en la imagen mental que la persona Y61.0 tiene de su yo físico
R/c: Pérdida o cambio funcional y/o estructural
CANSANCIO EN EL DESEMPEÑO DEL ROL DEL CUIDADOR La persona percibe o demuestra Y02.9 dificultad para desempeñar el papel
de cuidador de la familia
R/c: Aumento de la demanda de responsabilidad Diferencia entre expectativas del individuo y las socialesInadecuación de los recursos disponiblesIncertidumbre sobre los cuidados y/o enfermedad
Mx: Dificultad para realizar los cuidadosrequeridos; preocupación con los cuidadoshabituales, sentimiento de interferencia delrol de cuidador en otros roles; cambio en elestado de salud del cuidador; conflictosfamiliares; sensación de estrés o depresión ensu relación con el receptor de los cuidados;sentimientos de pérdida
Mx: Sentimientos negativos sobre el cuerpo;conductas de evitación, control oreconocimiento del propio cuerpo; alteraciónen la estimación de la relación espacial delcuerpo en el entorno; ocultamiento oexposición excesiva de una parte corporal;percepción de rechazo o reacción de los otros
Mx: Verbalizaciones autonegativas; evaluación desí mismo como incapaz de manejar lassituaciones; conducta indecisa, no asertiva
Mx: Uso de formas de afrontamiento que impidenuna conducta adaptativa; falta de conductasorientadas al logro de objetivos/resolución delos problemas; expresiones de incapacidadpara afrontar la situación o para pedir ayuda;alta tasa de enfermedad/accidentes
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RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPEÑO El cuidador es vulnerable a la percepciónDEL ROL DEL CUIDADOR de dificultad para desempeñar Y02.8 su rol de cuidador de la familia
R/c: Aumento de la demanda de responsabilidadDiferencia entre expectativas del individuo y las socialesInadecuación de los recursos disponiblesIncertidumbre sobre los cuidados y/o enfermedad
60
13. Necesidad de recrearse
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para procurarse disfrute por medio de actividades recreativas, en sutiempo libre, que permiten liberar tensiones y preocupaciones proporcionando descanso.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta la persona con respecto alaumento o disminución de: actividades recreativas, sensación de disfrute, desconexión de la rutina,cambios en cuanto a sus distracciones / diversiones habituales.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas utilizadas ante el cambio, como aumento o disminución dela actividad deportiva, acudir a centros recreativos, participación en actividades de ocio, excursiones,reuniones con amigos o asociaciones, emplear tiempo en música, lectura, arte, etc. También interesarecoger la valoración del cliente ante la medida utilizada.
Sensación de aburrimiento: Registrar Sí/No. Anotar si la situación hace que no pueda realizar lasactividades y pasatiempos habituales.
Calidad de ocio percibida: Registrar la sensación de satisfacción e insatisfacción respecto al tiempoque dedicas a actividades no derivadas de responsabilidades laborales, familiares y sociales.
FACTORES RELACIONADOS:
Apatía: Indagar situaciones en las que la persona no encuentra finalidad o beneficio a la realizaciónde actividades ociosas, no muestra interés ni sentimientos positivos hacia ello. Averiguar situacionesemocionales que entorpecen el desarrollo de actividades recreativas, como indiferencia, tristeza,depresión, fatiga..
Uso inadecuado de los recursos: Indagar sobre si utiliza o si tiene dificultades para utilizar los recur-sos disponibles a su alcance (ofertas sociales y culturales, ayudas económicas, accesos, horarios, acce-so a la información..) Averiguar si hay ausencia de programación para actividades de ocio y circuns-tancias que influyen en la estructuración de ese tiempo (falta de creatividad, sobrecarga de otrasactividades no recreativas).
FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el recrearse.
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Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual parapaliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el recrearse.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para paliar,reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el recrearse.
DIAGNÓSTICOS
DÉFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS Estado en que una persona experimenta una Y50.2 disminución de la estimulación, del interés o de la
participación en actividades recreativas o de ocio
R/c: ApatíaUso inadecuado de recursos
Mx: Afirmaciones de la persona de aburrimiento,deseos de tener algo que hacer; dificultad pararealizar los pasatiempos habituales
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14. Necesidad de aprender
DEFINICIÓN
Acciones que realiza una persona para adquirir conocimientos, actitudes y habilidades que le permita lamodificación de sus comportamientos, con el objetivo de mantener el bienestar.
VALORACIÓN
MANIFESTACIONES:
■ Entrevista:
Cuidador principal: Anotar la persona referente del cuidado del usuario.
Cambios percibidos: Anotar los cambios o evolución que manifiesta la persona con respecto a lamodificación de conductas ante su proceso.
Medidas utilizadas: Anotar las medidas utilizadas ante el cambio percibido, proactivo, busca perso-nas e información, medidas pertinentes y preventivas, pasividad, falta de interés ante el cambio, con-ductas de evitación... También interesa recoger la valoración del cliente ante la medida utilizada.
Cumplimiento del plan / tratamiento: Registrar Sí – Parcial – No. Anotar conducta de cumplimien-to o incumplimiento del tratamiento, plan de cuidados pactado, programa de consulta e instruccionespara prevenir complicaciones.
Áreas de educación: Registrar áreas específicas que haya que edudar para el manejo de cuidados ytratamiento
Recursos de aprendizaje: Valorar la necesidad que tiene el paciente, cuidador o grupo familiar de lautilización de recursos, anotando No precisa – Programas del Sistema Sanitario – Recursos sociales(ayuda a domicilio, telealarma.. ) – Apoyo de asociaciones – Varios/Otros.
FACTORES RELACIONADOS:
Actitudes negativas hacia la conducta de salud: Indagar sobre el proceso de aceptación. Relacio-nar con las manifestaciones de la fase de duelo de la N. de Evitar Peligros.
Contradicción con creencias y valores: Indagar sobre el cambio que reporta el plan en su rutina yla coherencia en el mantenimiento de los valores y creencias. Averiguar las prioridades, lo significati-vo y la percepción de gravedad o importancia de la situación, falta de confianza en el tratamiento.Relacionar con la N. Espiritual.
Dificultad para el manejo de recursos: Averiguar la capacidad de comprensión de las actividadesderivadas del proceso, indagar sobre los recursos disponibles para manejar el plan terapéutico, la com-plejidad del mismo (polimedicación, técnicas complicadas..) y la implicación de los miembros en el planestablecido. Relacionarlo con la N. de Comunicación (déficits sensoriales, no saber leer..)
Falta de familiaridad en conductas promotoras de salud: Averiguar falta de conocimientos enprácticas de salud, si la persona se encuentra en un medio pobre en recursos socio-sanitarios.
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FUENTES DE DIFICULTAD:
Falta de Conocimientos. Registrar SÍ/NO. Especificar si muestra conocimientos suficientes para paliar,reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el aprendizaje.
Falta de Fuerza. Registrar SÍ/NO. Especificar si demuestra la habilidad psicomotríz o intelectual parapaliar, reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el aprendizaje.
Falta de Voluntad. Registrar SÍ/NO. Especificar si manifiesta compromiso y motivación para paliar,reducir, controlar, modificar o eliminar el factor que condiciona el aprendizaje.
DIAGNÓSTICOS
INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO Conducta de una persona o de un cuidador que no Y02.4 coincide total o parcialmente con un plan terapéutico o
de promoción de la salud acordado. Lo cual puede conducir a resultados inefectivos o parcialmente efectivos
R/c: Actitudes negativas hacia la conducta de saludContradicción con creencias y valoresDificultad para el manejo de los recursos
RIESGO DE INCUMPLIMIENTO Conducta de una persona o de un cuidador que puede llegar a noDEL TRATAMIENTO coincidir total o parcialmente con un plan terapéutico o de promociónY02.5 de la salud acordado. Lo cual puede conducir a resultados inefectivos
o parcialmente efectivos
R/c: Actitudes negativas hacia la conducta de saludContradicción con creencias y valoresDificultad para el manejo de los recursos
CONDUCTAS GENERADORAS Situación en que la persona con una salud estable busca activamente DE SALUD formas de alterar los hábitos sanitarios personales y/o el entorno para Y01.0 alcanzar un nivel más alto de salud
R/c: Dificultad para el manejo de los recursosFalta de familiaridad en conductas promotoras de salud
Mx: Expresión u observación de deseos de buscarun nivel más alto de bienestar o de un mayorcontrol sobre las prácticas de salud; expresiónde preocupación sobre la repercusión decondiciones ambientales sobre la salud
Mx: Conducta indicativa de incumplimiento deltratamiento; no asistencia a las visitasconcertadas; falta de progresos; evidencia dedesarrollo de complicaciones o de exacerbaciónde los síntomas
67
Si en el capítulo anterior está enfocado a la recogida de información, en éste se presentan las distin-tas etiquetas diagnósticas que se pueden deducir de las valoraciones. Las etiquetas diagnósticas estánagrupadas en las 14 necesidades, de acuerdo a las manifestaciones específicas por las que una eti-queta diagnóstica es definida y pueden ser identificadas dentro del marco de valoración de la necesi-dad concreta.
Se han seleccionado aquellas etiquetas diagnósticas de NANDA que, bajo la experiencia de enferme-ras de Atención Primaria, son identificadas con mayor frecuencia. Asimismo, se añadieron otras eti-quetas citadas en estudios realizados en el Estado Español en el ámbito comunitario. A cada etiquetadiagnóstica se asocian factores relacionados, que dan respuesta al porqué surge el problema.
Las enfermeras tras identificar los problemas y proyectar el plan de acción deben ser capaces de mos-trar que sus intervenciones tienen impacto en los clientes, para evaluar el resultado es necesario esta-blecer un objetivo. Por cada etiqueta diagnóstica se presentan tres objetivos que se diferencian entresí por la finalidad que expresan: desarrollo de habilidades, aumento de conocimiento y estimulacióndel compromiso.
En último lugar a cada etiqueta se presentan las intervenciones asignadas a cada objetivo. Dichas inter-venciones están agrupadas por diferentes colores orientando la finalidad de la intervención a desarro-llar conocimiento, habilidad o a estimular. Las intervenciones estandarizadas han sido seleccionadas dela bibliografía y de las propuestas del NIC.
La enfermera de acuerdo a su valoración de la situación seleccionará el objetivo y las intervencionesque, bajo su criterio profesional, considere oportunas para responder a la necesidad de cuidado de lapersona o cuidador.
Intervenciones poretiquetas diagnósticas
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re m
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3.-
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4.-
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482.
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r log
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483.
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198.
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229.
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sión
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230.
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231.
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41.-
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s42
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7.- A
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280.
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7.-
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8.-
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65.-
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4.- E
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y sie
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a 26
5.- P
rogr
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evit
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tars
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6.- E
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lece
r hor
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y de
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y e
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267.
- Ayu
dar a
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trol
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268.
- Ade
cuar
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9.- A
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0.- O
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121.
- La
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•12
2.-
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301.
- Ens
eñar
técn
icas
de
mov
iliza
ción
y tr
asla
do
302.
- Edu
car e
n el
uso
de
apar
atos
y té
cnic
as c
ompe
nsat
oria
s
303.
- Sup
ervi
sar m
ient
ras
se v
iste
hast
a qu
e de
mue
stre
pod
er h
acer
lo s
olo/
a
304.
- Edu
car s
obre
eje
rcic
ios
de a
mpl
itud
de m
ovim
ient
os y
fort
alec
imie
nto
305.
- Edu
car s
obre
técn
icas
par
a el
aliv
io d
el d
olor
o m
ejor
a de
su
tole
ranc
ia
306.
- Det
erm
inar
cap
acid
ad p
ara
el a
rregl
o pe
rson
al, t
ipo
y fo
rma
de o
bten
er a
yuda
307.
- Sel
ecci
onar
ropa
ade
cuad
a al
mom
ento
, tem
pera
tura
y s
ituac
ión
308.
- Si d
ificu
ltad
visu
al, a
cord
ar u
n sis
tem
a de
ord
enac
ión
de la
ropa
309.
- Pro
gram
ar e
jerc
icio
s di
ario
s
310.
- Res
peta
r la
intim
idad
y n
o da
r sen
saci
ón d
e pr
isa
311.
- Ins
istir
en la
con
veni
enci
a de
usa
r rop
a di
stin
ta d
uran
te e
l día
y la
noc
he
312.
- Ref
orza
r log
ros,
est
imul
ar la
par
ticip
ació
n ac
tiva
313.
- Ani
mar
a e
limin
ar d
ispos
itivo
s de
ayu
da a
med
ida
que
se h
agan
inne
cesa
rios
314.
- Otr
as in
terv
enci
ones
141.
- La
per
sona
man
tend
rá /
aum
enta
rá s
uca
paci
dad
para
ves
tirse
y a
cica
lars
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•14
2.- I
dent
ifica
el o
rigen
de
la d
ificu
ltad
y lo
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os c
on lo
s qu
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enta
•14
3.-
Dem
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ra h
abili
dad
en l
as m
edid
asqu
e le
ayu
dan
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mpe
nsar
la d
ificu
ltad
•14
4.- E
xpre
sa s
u de
seo
de h
acer
por
sí m
isma
su a
rreg
lo p
erso
nal
81.-
Difi
culta
d pa
rapr
ocur
arse
ropa
oca
lzado
82.-
Difi
culta
d pa
rapo
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e / q
uita
rse
laro
pa83
.- H
ábito
s in
corre
ctos
84.-
Util
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nin
adec
uada
de
disp
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icit
de
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361.
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tifica
r fac
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s qu
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el m
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ient
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tem
pera
tura
362.
- Edu
car s
obre
fisio
logí
a de
la te
rmor
regu
laci
ón y
los
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s no
rmal
es
363.
- Ayu
dar a
con
ocer
los
signo
s y
sínto
mas
de
hipe
r o h
ipot
erm
ia
364.
- Des
acon
seja
r alc
ohol
, tab
aco,
cor
rient
es y
cam
bios
bru
scos
de
tem
pera
tura
365.
- Aco
nsej
ar ro
pa d
e fib
ras
natu
rale
s y
prot
eger
las
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es c
orpo
rale
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pues
tas
366.
- Est
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cer c
ontr
ol y
regi
stro
de
la te
mpe
ratu
ra y
dem
ás s
igno
s vi
tale
s
367.
- Ase
gura
r una
hid
rata
ción
ade
cuad
a
368.
- Ayu
dar a
ada
ptar
ropa
a la
tem
pera
tura
am
bien
te, e
dad
y sit
uaci
ón
369.
- Ayu
dar a
evi
tar t
empe
ratu
ras
extr
emas
370.
- Rec
onoc
er lo
gros
y e
sfue
rzos
371.
- Est
imul
ar la
par
ticip
ació
n en
el p
lan
de c
uida
dos
372.
- Otr
as in
terv
enci
ones
161.
- La
per
sona
man
tend
rá l
a te
mpe
ratu
raco
rpor
al d
entr
o de
lím
ites
norm
ales
en
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mom
ento
•16
2.-
Iden
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a lo
s fa
ctor
es q
ue p
redi
spon
ena
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ltera
ción
de
la te
mpe
ratu
ra c
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ral
•16
3.-
Dem
uest
ra h
abili
dad
en l
as m
edid
asqu
e le
ayu
dan
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imin
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•16
4.-
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part
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n el
plan
de
cuid
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100.
- Aus
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de
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n de
tem
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1.- D
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n y
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102.
- Difi
culta
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3. V
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Nec
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car l
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s cu
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r sob
re lo
s sig
nos
y sín
tom
as q
ue p
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den
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lesió
n de
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iel
510.
- Edu
car s
obre
med
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par
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cui
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de
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iel y
la p
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nció
n de
lesio
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511.
- Ayu
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n e
hidr
atac
ión
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de
recu
rsos
mat
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y/o
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51
3.- A
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dopt
ar m
edid
as p
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ntiv
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ales
y e
spec
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s (o
stom
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(*)
514.
- Ayu
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pia,
sec
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5.- A
yuda
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lane
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ión
e hi
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516.
- Ref
orza
r log
ros,
est
imul
ar la
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ticip
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en e
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cui
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7.- A
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s y
sent
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ntos
51
8.- O
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cion
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229.
- La
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idad
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nea
•23
0.- I
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ifica
los
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ores
que
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a la
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lesio
nes
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1.-
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ra h
abili
dad
en l
as m
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aspa
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pal
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es
•23
2.-
Expr
esa
su d
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de
part
icip
ar e
n el
plan
de
cuid
ados
pac
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143.
- Apo
rte n
utric
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corre
cto
148.
- Con
cept
oser
róne
os14
4.- C
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cto
con
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n o
roce
145.
- Con
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o co
nirr
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ismin
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drat
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7.- D
ismin
ució
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det
erio
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gri
dad
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nea
Y27
.2
497.
- Ide
ntifi
car l
os fa
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es y
mec
anism
os q
ue o
rigin
an le
sione
s cu
táne
as
498.
- Edu
car s
obre
la fo
rma
de c
urar
la le
sión
y el
cui
dado
que
nec
esita
la p
iel
499.
- Ayu
dar a
asim
ilar l
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port
anci
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una
nut
rició
n e
hidr
atac
ión
corr
ecta
s50
0.- D
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recu
rsos
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50
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nes
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2.- A
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r a m
ante
ner l
a pi
el li
mpi
a, s
eca
e hi
drat
ada
503.
- Evi
tar m
asaj
es s
obre
zon
as e
nroj
ecid
as, p
álid
as o
lesio
nada
s50
4.- A
yuda
r a a
dopt
ar m
edid
as p
reve
ntiv
as (*
)50
5.- R
efor
zar l
ogro
s, e
stim
ular
la p
artic
ipac
ión
activ
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el p
lan
de c
uida
dos
506.
- Ayu
dar e
n la
exp
resió
n de
pre
ocup
acio
nes
y se
ntim
ient
os
507.
- Otr
as in
terv
enci
ones
225.
- La
per
sona
mej
orar
á / r
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á la
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-gr
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ánea
•22
6.-
Iden
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a lo
s fa
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es c
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les
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asle
sione
s
•22
7.- D
emue
stra
la fo
rma
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ecta
de
cura
r la
lesió
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•22
8.-
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ifies
ta s
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seo
de s
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r el
pla
npr
opue
sto
143.
-Apo
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utric
iona
lin
corre
cto
144.
- Con
tact
o co
nfu
erza
s de
pre
sión
oro
ce14
5.- C
onta
cto
con
irrita
ntes
146.
- Dism
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ión
de la
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atac
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147.
- Dism
inuc
ión
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riego
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guín
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529.
- Ens
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técn
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530.
- Edu
car e
n el
uso
de
apar
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y té
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ompe
nsat
oria
s 53
1.- E
duca
r sob
re e
jerc
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s de
am
plitu
d de
mov
imie
ntos
y fo
rtal
ecim
ient
o53
2.- E
duca
r sob
re té
cnic
as a
ltern
ativ
as p
ara
el a
livio
o to
lera
ncia
al d
olor
53
3.- D
eter
min
ar a
ctiv
idad
es d
e hi
gien
e ca
paz
de re
aliz
ar y
la a
yuda
que
r equ
iere
53
4.- P
lane
ar u
na re
educ
ació
n pr
ogre
siva
535.
- Sel
ecci
onar
el m
omen
to a
decu
ado
para
la h
igie
ne (a
nalg
esia
, des
cans
ado)
553.
- Fav
orec
er la
sist
emat
izac
ión
del a
seo
554.
- Pro
gram
ar lo
s ej
erci
cios
dia
rios
sin fo
rzar
art
icul
acio
nes
ni p
r ovo
car d
olor
555.
- Ada
ptar
el e
ntor
no p
ara
mej
orar
acc
esib
ilida
d, s
egur
idad
y a
horr
ar e
nerg
ía
556.
- Sup
ervi
sar l
as a
ctiv
idad
es d
e hi
gien
e ha
sta
pued
a ha
cerlo
sol
a 55
7.- R
espe
tar i
ntim
idad
, evit
ar e
xpos
icion
es in
nece
saria
s, sin
dar
sen
sació
n de
pris
a55
8.- E
logi
ar lo
gros
y e
sfue
rzo
real
izad
o, e
stim
ulan
do la
par
ticip
ació
n ac
tiva
559.
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mar
a e
limin
ar d
ispos
itivo
s de
ayu
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med
ida
que
se h
agan
inne
cesa
rios
560.
- Otr
as in
terv
enci
ones
237.
- La
per
sona
man
tend
rá /
aum
enta
rá s
uca
paci
dad
para
real
izar
su
higi
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corp
oral
•23
8.- I
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ifica
el o
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la d
ificu
ltad
y lo
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e qu
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spon
e pa
ra c
ompe
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la
•23
9.-
Dem
uest
ra la
hab
ilida
d ne
cesa
ria p
ara
real
izar
su
higi
ene
corp
oral
en
la m
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a de
lo p
osib
le
•24
0.-
Expr
esa
el d
eseo
de
real
izar
por
sí
mism
a el
ase
o di
ario
149.
- Alte
ració
nem
ocio
nal
148.
- Con
cept
oser
róne
os15
0.- D
ebilid
ad15
1.- D
ificu
ltad
para
utiliz
ar lo
s ut
ensil
ios
152.
- Util
izació
nin
adec
uada
de
los
recu
rsos
Déf
icit
de
auto
cuid
ado
:h
igie
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Y51
519.
- Edu
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obre
los
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ores
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lesió
n de
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ucos
a or
al52
0.- E
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al52
1.- R
ecom
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rific
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to s
i oxi
geno
tera
pia
522.
- Ref
orza
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entis
ta52
3.- E
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ucal
524.
- Ayu
dar c
on lo
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ntal
es52
5.- A
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526.
- Ref
orza
r log
ros,
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imul
ar la
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ticip
ació
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en e
l pla
n de
cui
dado
s52
7.- A
yuda
r a s
olic
itar a
yuda
esp
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lizad
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prec
isa52
8.- O
tras
inte
rven
cion
es
233.
- La
pers
ona
mej
orar
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idad
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la m
ucos
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al
•23
4.-
Expl
ica
los
cuid
ados
par
a re
cupe
rar
lain
tegr
idad
de
la m
ucos
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ores
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s
•23
5.-R
ealiz
a co
rrec
tam
ente
la
s m
edid
ashi
gien
ico-
tera
péut
icas
par
a el
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ntal
•23
6.-
Reco
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port
anci
a de
la in
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ción
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med
idas
y la
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148.
- Con
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róne
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4.- C
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roce
146.
- Dism
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ión
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85
Cod
.89.
Nec
esid
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y se
guri
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psic
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ica
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GN
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TIC
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CT
OR
ES
OB
JET
IVO
SG
UÍA
DE
IN
TE
RV
EN
CIO
NE
S
584.
- Ayu
dar a
det
erm
inar
situ
acio
nes
y pr
oduc
tos
pelig
roso
s 58
5.- E
duca
r sob
re la
pre
scrip
ción
del
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amie
nto
méd
ico
586.
- Edu
car s
obre
efe
ctos
sec
unda
rios
e in
tera
ccio
nes
del t
rata
mie
nto
méd
ico
587.
- Ens
eñar
med
idas
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es d
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gurid
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sust
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as tó
xica
s (*
)58
8.- E
nseñ
ar p
rinci
pios
de
man
ipul
ació
n y
cons
erva
ción
de
alim
ento
s 58
9.- A
cons
ejar
tene
r cer
ca e
l núm
ero
de In
form
ació
n To
xico
lógi
ca (9
1562
0420
)59
0.- R
efor
zar i
mpo
rtanc
ia d
e vig
ilanc
ia e
n ni
ños,
pers
onas
des
orie
ntad
as o
con
fusa
s59
1.- A
yuda
r a d
ecid
ir qu
é m
edid
as d
e se
gurid
ad in
stau
rar y
cóm
o59
2.- D
iseña
r un
siste
ma
que
aseg
ure
la e
xact
itud
de d
osis
y fá
rmac
o59
3.- A
yuda
r en
la d
ecisi
ón d
e ir
a un
cen
tro e
spec
ializ
ado
594.
- Con
fron
tar l
as ra
zone
s pa
ra la
inst
aura
ción
de
las
med
idas
de
segu
ridad
595.
- Elo
giar
esf
uerz
o y
actit
ud d
e pa
rtic
ipac
ión
596.
- Val
orar
con
tact
o co
n tr
abaj
ador
soc
ial
597.
- Otr
as in
terv
enci
ones
249.
- La
pers
ona
no p
rese
ntar
á sig
nos
ni s
ínto
-m
as d
e in
toxi
caci
ón
•25
0.- I
dent
ifica
las s
ituac
ione
s de
riesg
o y
las
prec
auci
ones
par
a ev
itarla
s
•25
1.-
Real
iza
corr
ecta
men
te
las
med
idas
prev
entiv
as
de
into
xica
cion
es
alim
entic
ias
y/o
med
icam
ento
sas
•25
2.-
Man
ifies
ta s
u in
tenc
ión
de s
egui
r el
plan
pro
pues
to
166.
- Fal
ta d
e co
ntro
lso
bre
prod
ucto
s tó
xicos
Rie
sgo
de
into
xica
ció
n
Y23
.2
573.
- Ayu
dar a
reco
noce
r los
fact
ores
de
riesg
o pe
rson
ales
y a
mbi
enta
les
574.
- Edu
car e
n m
edid
as d
e se
gurid
ad y
vig
ilanc
ia (d
esor
ient
ada,
ines
tabl
e, n
iños
)57
5.-R
efor
zar e
l cum
plim
ient
o de
las
norm
as d
e se
gurid
ad la
bora
l, via
l y d
omés
tica
576.
- Aco
nsej
ar te
ner l
os n
úmer
os te
lefó
nico
s de
urg
enci
as a
man
o57
7.- D
eter
min
ar c
ambi
os p
ara
adap
tar e
l ent
orno
a la
s ne
cesid
ades
de
segu
ridad
57
8.- A
yuda
r a a
dopt
ar m
edid
as p
reve
ntiv
as g
ener
ales
en
el h
ogar
(*)
579.
- Pla
near
revi
sione
s de
sist
emas
de
ayud
a vi
sual
, aud
itivo
o p
ara
mov
erse
580.
- Dar
reco
noci
mie
nto
acer
ca d
e la
s m
edid
as p
reve
ntiv
as q
ue a
plic
a58
1.- C
onfr
onta
r las
razo
nes
para
la in
stau
raci
ón d
e la
s m
edid
as d
e se
gurid
ad
582.
- Elo
giar
esf
uerz
o y
actit
ud d
e pa
rtic
ipac
ión
583.
- Otr
as in
terv
enci
ones
245.
- La
per
sona
no
sufr
irá n
ingú
n tip
o de
lesió
n tr
aum
átic
a
•24
6.-
Iden
tific
a lo
s fa
ctor
es d
e rie
sgo
espe
cí-
ficos
y la
s m
edid
as d
e pr
even
ción
•24
7.- R
ealiz
a co
rrec
tam
ente
las
med
idas
pre
-ve
ntiv
as d
e le
sione
s tr
aum
átic
as
•24
8.- E
xpre
sará
su d
eseo
de
pone
r en
mar
cha
las
med
idas
pre
vent
ivas
163.
- Det
erio
ro d
e la
cogn
ición
164.
- Fal
ta d
e sis
tem
asde
apo
yo16
5.- U
tiliza
ción
inad
ecua
da d
e m
edid
asde
seg
urid
ad
Ries
go d
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aum
atis
mo
Y23
.4
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CIO
NE
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623.
- Ayu
dar a
iden
tific
ar la
s m
anife
stac
ione
s de
ans
ieda
d y
sus
posib
les
fuen
tes
624.
- Ens
eñar
form
as d
e in
terr
umpi
r la
prog
resió
n de
la a
nsie
dad
(*)
625.
- Det
erm
inar
las
inte
rfer
enci
as e
n la
vid
a di
aria
y e
n la
din
ámic
a fa
mili
ar62
6.- B
rinda
r la
info
rmac
ión
que
prec
ise y
/o s
olic
ite62
7.- A
yuda
r a p
oner
en
mar
cha
estr
ateg
ias
de re
laja
ción
y a
front
amie
nto
efic
aces
62
8.- E
stab
lece
r pau
tas
para
inte
ntar
nor
mal
izar
la v
ida
diar
ia62
9.- A
yuda
r a p
lant
ear o
bjet
ivos
a c
orto
pla
zo, f
ocal
izan
do e
n la
situ
ació
n ac
tual
630.
- Ayu
dar a
min
imiz
ar lo
s el
emen
tos
ansió
geno
s de
l med
io a
mbi
ente
(rui
do..)
631.
- Ayu
dar a
can
aliz
ar la
ene
rgía
exc
esiv
a pl
anifi
cand
o ej
erci
cio
o pa
satie
mpo
s63
2.- E
stim
ular
el u
so d
e la
s es
trat
egia
s de
afr
onta
mie
nto
efic
aces
633.
- Fav
orec
er re
spue
stas
pos
itiva
s y
la p
artic
ipac
ión
en s
us c
uida
dos
634.
- Ani
mar
a e
xpre
sar s
entim
ient
os, s
in m
inim
izar
su
impo
rtan
cia
635.
- Otr
as in
terv
enci
ones
257.
- La
per
sona
rel
atar
á un
a di
smin
ució
n de
los
sínto
mas
de
ansie
dad
•25
8.-
Iden
tific
a lo
s ac
onte
cim
ient
os y
/o p
er-
sona
s qu
e ge
nera
n la
resp
uest
a an
siosa
•25
9.- A
dqui
ere
habi
lidad
en
la a
plic
ació
n de
estr
ateg
ias
de a
fron
tam
ient
o y
de t
écni
cas
de re
laja
ción
•26
0.-
Man
ifies
ta s
u in
tenc
ión
de s
egui
r el
plan
pro
pues
to
168.
- Situ
ació
n de
amen
aza
An
sied
ad
Y30
613.
-Ens
eñar
med
idas
san
itaria
s y
dom
éstic
as (i
nmun
izacio
nes,
lava
do d
e m
anos
..)
614.
- Edu
car s
obre
prá
ctic
as s
exua
les
segu
ras
615.
- Edu
car s
obre
sig
nos
y sín
tom
as d
e in
fecc
ión
e im
port
anci
a de
com
unic
arlo
616.
- Ens
eñar
técn
icas
esp
ecia
les
(her
ida,
ost
omía
, son
da..)
(*)
617.
- Det
erm
inar
los
riesg
os e
spec
ífico
s y
las
med
idas
que
deb
ería
n in
stau
rars
e61
8.- S
uper
visa
r la
aplic
ació
n co
rrec
ta d
e la
técn
ica
espe
cífic
a61
9.- A
prec
iar l
a ap
licac
ión
de m
edid
as p
reve
ntiv
as p
ropu
esta
s 62
0.- F
avor
ecer
exp
resió
n de
sen
timie
ntos
y p
reoc
upac
ione
s62
1.- A
yuda
r a c
orre
gir c
once
ptos
err
óneo
s, e
vita
ndo
tem
ores
o a
islam
ient
o so
cial
62
2.- O
tras
inte
rven
cion
es
253.
- La
per
sona
se
man
tend
rá li
bre
de in
fec-
ción
•25
4.-
Iden
tific
a la
s sit
uaci
ones
de
riesg
o de
infe
cció
n y
las
med
idas
pre
vent
ivas
•25
5.-
Dem
uest
ra h
abili
dad
en m
edid
as d
ehi
gien
e y
auto
cuid
ado
requ
erid
as
•25
6.-
Se c
ompr
omet
e a
segu
ir la
s m
edid
aspa
ctad
as
167.
- Fal
ta d
e m
edid
aspr
even
tivas
Ries
go d
ein
fecc
ión
Y25
.3
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IVO
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EN
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S
653.
- Ayu
dar a
iden
tific
ar la
pér
dida
y la
s ár
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de la
vid
a co
tidia
na a
ltera
das
654.
- Ens
eñar
indi
cado
res
de re
solu
ción
y d
e fa
lta d
e re
solu
ción
del
due
lo65
5.- F
omen
tar l
a di
scus
ión
de e
xper
ienc
ias
de p
érdi
das
ante
rior e
s 65
6.- A
yuda
r a id
entif
icar
los
recu
rsos
pro
pios
y lo
s ap
oyos
fam
iliar
es y
/o s
ocia
les
657.
- Ens
eñar
le té
cnic
as d
e re
laja
ción
y d
e af
ront
amie
nto
658.
- Inf
orm
ar d
e lo
s pe
ligro
s de
l uso
de
alco
hol,
fárm
acos
o d
roga
s co
mo
esca
pe65
9.- P
lani
ficar
act
uacio
nes
enca
min
adas
a re
stau
rar l
a no
rmal
idad
de
la v
ida
diar
ia66
0.- C
ontr
olar
la a
dmin
istra
ción
de
fárm
acos
tran
quili
zant
es y
/o s
edan
tes
661.
- Pla
nific
ar m
omen
tos
para
pra
ctic
ar la
rela
jaci
ón
662.
- Ayu
dar a
cre
ar e
ntor
no s
egur
o, c
onfo
rtab
le y
tran
quilo
66
3.- A
yuda
r a c
oger
hab
ilida
d en
el a
fron
tam
ient
o ac
tivo
de la
pér
dida
66
4.-F
avor
ecer
la e
xpre
sión
de s
entim
ient
os re
spec
to a
la p
érdi
da (e
scuc
ha a
ctiva
..)
665.
- Est
imul
ar e
l est
able
cim
ient
o de
obj
etiv
os d
e fu
turo
real
istas
666.
- Res
peta
r y a
poya
r las
cre
enci
as re
ligio
sas
y va
lore
s pe
rson
ales
667.
- Fac
ilita
r el c
onta
cto
con
pers
onas
en
situa
cion
es s
imila
res
668.
- Si p
ersis
te, c
onsu
ltar o
aco
nsej
ar c
onsu
lta c
on p
rofe
siona
l de
salu
d m
enta
l66
9.- O
tras
inte
rven
cion
es
265.
- La
per
sona
pro
gres
ará
en la
s et
apas
del
proc
eso
de d
uelo
has
ta lo
grar
la re
solu
ción
de
la p
érdi
da
•26
6.- I
dent
ifica
el s
igni
ficad
o de
la p
érdi
da
•26
7.-
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e co
mpe
tenc
ia e
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em
pleo
de té
cnic
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e re
laja
ción
y d
e af
ront
amie
nto
•26
8.-
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icip
a en
la
tom
a de
dec
ision
esso
bre
su v
ida
169.
- Fal
ta d
e dr
enaj
eem
ocio
nal
170.
- Sen
timie
nto
decu
lpa
Du
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dis
fun
cio
nal
Y33
.1
636.
- Ayu
dar a
iden
tific
ar la
pér
dida
ant
icip
ada
y la
fase
de
duel
o en
que
se
haya
637.
- Ayu
dar a
iden
tific
ar re
curs
os y
cam
bios
en
la fa
mili
a y
en la
vid
a di
aria
638.
- Fom
enta
r la
disc
usió
n de
exp
erie
ncia
s de
pér
dida
s an
terio
res
639.
-Ref
orza
r im
porta
ncia
de
la e
xpre
sión
de s
entim
ient
os y
la p
rogr
esió
n de
l due
lo
640.
- Exp
licar
le e
l des
arro
llo n
orm
al d
el d
uelo
641.
- Ens
eñar
le té
cnic
as d
e re
laja
ción
y d
e af
ront
amie
nto
642.
- Brin
dar l
a in
form
ació
n qu
e pr
ecise
y/o
sol
icite
643.
- Ayu
dar a
cen
trar
se e
n ac
tivid
ades
de
desa
rrol
lo, a
pren
diza
je y
dist
racc
ión
644.
- Pla
nific
ar m
omen
tos
para
pra
ctic
ar la
rela
jaci
ón64
5.- E
stab
lece
r rel
ació
n de
con
fianz
a, p
rom
ovie
ndo
la e
xpre
sión
de s
entim
ient
os64
6.- H
abla
r de
proy
ecto
s y
obje
tivos
futu
ros
647.
- Ayu
dar a
cre
ar e
ntor
no s
egur
o, c
onfo
rtab
le y
tran
quilo
648.
- Ado
ptar
med
idas
y c
uida
dos
si la
per
sona
tien
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ferm
edad
term
inal
(*)
649.
- Fom
enta
r y re
forz
ar la
tom
a de
dec
ision
es s
obre
su
vida
y c
uida
dos
de s
alud
650.
- Res
peta
r y a
poya
r las
cre
enci
as re
ligio
sas
y va
lore
s pe
rson
ales
651.
- Apo
yar l
os p
rogr
esos
con
segu
idos
en
el p
roce
so d
e af
licci
ón65
2.- O
tras
inte
rven
cion
es
261.
- La
per
sona
pro
gres
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en la
s et
apas
del
proc
eso
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uelo
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ta lo
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ción
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la p
érdi
da
•26
2.- I
dent
ifica
el s
igni
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o de
la p
érdi
da
•26
3.-
Adq
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e co
mpe
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ia e
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em
pleo
de té
cnic
as d
e re
laja
ción
y e
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n de
sent
imie
ntos
•26
4.-
Part
icip
a en
la
tom
a de
dec
ision
esso
bre
su v
ida
169.
- Fal
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- Edu
car s
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e af
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ción
sens
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iva
y re
perc
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n su
vid
a
671.
- Ens
eñar
técn
icas
de
mov
iliza
ción
, pro
tecc
ión
y po
sició
n an
atóm
ica
672.
- Ayu
dar a
iden
tific
ar lo
s re
curs
os, s
u us
o y
la n
eces
idad
de
ayud
a ex
ter n
a
673.
- Ens
eñar
aut
ocui
dado
s (e
mpe
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or la
par
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fect
a, in
spec
ción
per
iódi
ca)
674.
- Est
imul
ar p
rogr
esiv
amen
te la
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cien
cia
del l
ado
afec
tado
675.
- Fav
orec
er e
stím
ulos
en
lado
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cto
segú
n co
mpe
nse
la a
nula
ción
676.
- Ayu
dar a
pla
near
mas
ajes
y e
jerc
icio
s de
am
plitu
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o af
ecta
do
677.
- Orie
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en
el e
ntor
no y
ayu
dar a
reco
noce
r e in
tegr
ar e
l cam
po c
orpo
ral
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- Ayu
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eva
luar
y a
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urid
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torn
os fí
sicos
(or d
en, l
uz..)
679.
- Est
imul
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2.-
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3.- D
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•34
4.- M
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808.
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9.-
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3. V
OLU
NTA
DN
eces
idad
de
com
unic
arse
92
Cod
.10
11.N
eces
idad
esp
iritu
al
DIA
GN
OS
TIC
OFA
CT
OR
ES
OB
JET
IVO
SG
UÍA
DE
IN
TE
RV
EN
CIO
NE
S
843.
- Pro
porc
iona
r la
info
rmac
ión
nece
saria
par
a to
mar
una
dec
isión
info
rmad
a84
4.- A
yuda
r a id
entif
icar
los
valo
res
impl
icad
os, l
as o
pcio
nes,
los
pros
y c
ontr
as84
5.- A
yuda
r a c
larif
icar
con
cept
os e
rrón
eos
846.
- Ens
eñar
mét
odo
de s
oluc
ión
de p
robl
emas
84
7.- E
nseñ
ar té
cnic
as d
e re
laja
ción
y c
anal
izac
ión
del e
stré
s84
8.- A
onse
jar q
ue p
ospo
nga
la d
ecisi
ón h
asta
est
ar e
n m
ejor
con
dició
n em
ocio
nal
849.
- Dise
ñar u
n pl
an p
ara
min
imiz
ar re
perc
usio
nes
del c
onfli
cto
en s
u vi
da85
0.- A
yuda
rle a
pra
ctic
ar la
s ha
bilid
ades
en
el m
étod
o re
solu
tivo
851.
- Pla
nific
ar e
jerc
icio
s de
rela
jaci
ón y
man
ejo
del e
stré
s85
2.-F
avor
ecer
con
sulta
con
per
sona
de
su c
onfia
nza
que
le a
yude
en
el c
onfli
cto
853.
- Est
able
cer r
elac
ión
de c
onfia
nza,
no
pate
rnal
ista,
par
a ex
pres
ar s
entim
ient
os
854.
- Fav
orec
er c
omun
icac
ión
entr
e la
s pe
rson
as im
plic
adas
en
el c
onfli
cto
855.
- Brin
dar a
poyo
, res
peta
ndo
la d
ecisi
ón to
mad
a85
6.- O
tras
inte
rven
cion
es
349.
- La
per
sona
man
ifest
ará
habe
r to
mad
oun
a de
cisió
n en
con
cien
cia,
de
acue
rdo
con
sus
valo
res
/ cre
enci
as
•35
0.-
Iden
tific
a cl
aram
ente
orig
en d
el c
on-
flict
o y
las
dive
rsas
opc
ione
s ex
isten
tes
•35
1.-
Dem
uest
ra h
abili
dad
en l
a to
ma
dede
cisio
nes
y la
rea
lizac
ión
de t
écni
cas
deca
naliz
ació
n de
est
rés
•35
2.-
Man
ifies
ta s
u in
tenc
ión
de s
egui
r la
deci
sión
adop
tada
243.
- Am
enaz
a a
los
valo
res
pers
onal
es24
4.- D
ificu
ltad
para
el
man
ejo
de re
curs
os
Co
nfl
icto
de
dec
isio
nes
Y02
.1
833.
- Ayu
dar a
acl
arar
nat
ural
eza
del c
onfli
cto
(val
ores
), so
luci
ones
o a
ltern
ativ
as83
4.- I
nfor
mar
sob
re la
tera
pia,
alte
rnat
ivas
y c
onse
cuen
cias
de
no s
egui
rla
835.
- Ens
eñar
can
aliz
ació
n de
l est
rés
y re
fuer
zo in
tern
o (v
isual
izac
ión,
med
itaci
ón)
836.
- Ayu
dar a
cum
plir
prec
epto
s y
proh
ibic
ione
s m
oral
es o
relig
iosa
s 83
7.- A
yuda
r a d
eter
min
ar v
alor
es a
trav
és d
e la
refle
xión
838.
- Fac
ilita
r con
tact
o co
n pe
rson
as q
ue a
yude
n a
recu
pera
r el b
iene
star
esp
iritu
al83
9.- A
yuda
r a p
lani
ficar
y p
ract
icar
eje
rcic
ios
de re
laja
ción
y té
cnic
as a
lter n
ativ
as84
0.- A
nim
ar a
com
part
ir su
s pr
eocu
paci
ones
y s
entim
ient
os e
n m
ater
ia e
spiri
tual
84
1.- E
xpre
sar r
espe
to y
sen
sibili
dad
por l
as id
eas,
cre
enci
as y
val
ores
842.
- Otr
as in
terv
enci
ones
345.
- La
pers
ona
man
ifest
ará
sent
irse
bien
con
-sig
o m
isma
•34
6.-
Iden
tific
a lo
s va
lore
s qu
e se
hal
lan
enco
nflic
to
•34
7.-
Dem
uest
ra h
abili
dad
en l
a re
aliz
ació
nde
técn
icas
de
cont
rol,
clar
ifica
ción
de
valo
res
y ca
naliz
ació
n de
l est
rés
•34
8.-
Man
ifies
ta s
u in
tenc
ión
de p
oner
en
prác
tica
las
solu
cion
es a
ltern
ativ
as p
ropu
es-
tas
243.
- Am
enaz
a a
los
valo
res
pers
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esSu
frim
ient
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piri
tual
Y80
FUEN
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CO
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ES
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DE
IN
TE
RV
EN
CIO
NE
S
857.
- Ayu
dar a
iden
tific
ar la
s ár
eas
de e
sper
anza
en
su v
ida
858.
- Ayu
dar a
val
orar
la si
tuac
ión,
prin
cipio
s en
jueg
o, lo
con
trola
ble
y lo
s cam
bios
859.
- Ens
eñar
los
cuid
ados
y té
cnic
as p
ara
supl
ir la
s de
ficie
ncia
s
860.
- Am
plia
r los
mec
anism
os d
e re
solu
ción
de
prob
lem
as
861.
- Ens
eñar
técn
icas
de
cana
lizac
ión
del e
stré
s
862.
- Ayu
dar a
dise
ñar y
revi
sar l
as m
etas
rela
cion
adas
con
el o
bjet
o de
esp
eran
za
863.
- Pla
ntea
r un
grad
o de
con
secu
ción
de
met
as d
e se
ncill
as a
más
com
plej
as
864.
- Ayu
dar a
man
tene
r las
rela
cion
es c
on lo
s se
res
quer
idos
865.
- Si d
esin
teré
s po
r vivi
r, cr
ear e
ntor
no s
egur
o y
dete
rmin
ar p
elig
ro d
e au
tole
sión
866.
- Cre
ar a
mbi
ente
que
faci
lite
la p
ráct
ica
de s
u re
ligió
n, m
edita
ción
o r e
flexi
ón
867.
- Inv
oluc
rar a
la p
erso
na e
n su
s cu
idad
os, e
stim
ular
la a
dec
idirl
os y
hac
erlo
s
868.
- Mos
trar
esp
eran
za re
cono
cien
do la
val
ía in
trín
seca
del
pac
ient
e
869.
- Fav
orec
er la
exp
resió
n de
em
ocio
nes
y du
das
870.
- Fac
ilita
r el a
livio
y d
isfru
te d
e éx
itos
y ex
perie
ncia
s pa
sada
s
871.
- Fac
ilita
r la
cons
ulta
con
un
espe
cial
ista
en s
alud
men
tal
872.
- Otr
as in
terv
enci
ones
353.
- La
per
sona
exp
resa
rá l
a pe
rcep
ción
de
tene
r un
may
or c
ontr
ol s
obre
sí
mism
a y/
oso
bre
su e
ntor
no
•35
4.-
Form
ula
una
valo
raci
ón r
ealis
ta d
e la
situa
ción
, id
entif
ican
do l
as a
ltern
ativ
as d
equ
e di
spon
e
•35
5.-
Adq
uier
e ha
bilid
ad e
n lo
s au
tocu
ida-
dos,
can
aliz
ació
n de
l est
rés
y en
pla
ntea
rse
obje
tivos
de
espe
ranz
a
•35
6.-
Part
icip
a ac
tivam
ente
en
la t
oma
dede
cisio
nes
resp
ecto
a s
u vi
da o
sus
cui
dado
s
245.
- Pér
dida
de
losig
nific
ativo
Des
espe
ranz
a
Y60
.0
FUEN
TE D
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CIM
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CIO
NE
S
886.
- Con
fron
tar f
acto
res
caus
ales
y re
perc
usio
nes
de la
situ
ació
n ac
tual
893.
- Ayu
dar a
con
ocer
los
recu
rsos
per
sona
les
y de
l ent
orno
894.
- Ayu
dar a
iden
tific
ar e
stra
tegi
as p
revi
as d
e af
ront
amie
nto
efic
az89
5.- A
yuda
r a v
alor
ar v
enta
jas
e in
conv
enie
ntes
de
cada
alte
rnat
iva
896.
- Edu
car e
n in
dica
dore
s de
exc
eso
de a
nsie
dad
y en
cóm
o ca
naliz
arlo
897.
- Ens
eñar
mét
odo
de s
oluc
ión
de p
robl
emas
(*)
898.
- Ayu
dar a
eva
luar
exp
erie
ncia
s po
r sí m
ismas
y n
o se
gún
expe
rienc
ias
pasa
das
899.
- Ayu
dar a
est
able
cer e
xpec
tativ
as d
e vi
da y
obj
etiv
os re
alist
as
900.
- Fav
orec
er e
stra
tegi
as d
e co
labo
raci
ón c
on p
erso
nas
cerc
anas
901.
- Pla
nific
ar m
omen
tos
para
la re
laja
ción
y e
l oci
o90
2.- A
yuda
r a c
rear
un
ambi
ente
en
el q
ue la
per
sona
se
sient
e se
gur o
903.
- Fav
orec
er m
áxim
a pa
rtic
ipac
ión
y co
ntro
l sob
re s
u vi
da
904.
- Ten
er e
n cu
enta
el e
fect
o co
mbi
nado
de
acon
teci
mie
ntos
est
resa
ntes
905.
- Fija
r lím
ites
a la
s co
ntin
uas
dem
anda
s de
ate
nció
n90
6.- P
erm
itir y
est
imul
ar la
exp
resió
n de
sen
timie
ntos
90
7.- I
ndic
ar la
nec
esid
ad d
e ob
tene
r apo
yo y
con
sejo
de
un e
spec
ialis
ta90
8.- O
tras
inte
rven
cion
es
369.
- La
per
sona
rec
uper
ará
una
cond
ucta
adap
tativ
a y
la c
apac
idad
de
solu
ción
de
pro-
blem
as p
ara
resp
onde
r a
las
dem
anda
s y
role
sde
la v
ida
•38
5.-
Iden
tific
a lo
s fa
ctor
es c
ausa
les
de l
asit
uaci
ón a
sí co
mo
los
recu
rsos
per
sona
les
yde
l ent
orno
par
a af
ront
arla
•38
6.- D
esar
rolla
hab
ilida
des e
n el
uso
de
téc-
nica
s pa
ra c
ontr
ol y
can
aliz
ació
n de
l est
rés
•38
7.- S
e co
mpr
omet
e a
intr
oduc
ir en
su
vida
los
cam
bios
pac
tado
s
264.
- Aum
ento
de
lade
man
da d
ere
spon
sabi
lidad
263.
- Dife
renc
ia e
ntre
expe
ctat
ivas
del
indi
viduo
y la
s so
ciale
s28
3.- I
nade
cuac
ión
delo
s re
curs
os d
ispon
ible
s
Afr
on
tam
ien
toin
efec
tivo
Y02
873.
- Ayu
dar a
iden
tific
ar ro
les d
esem
peña
dos,
orig
en d
el c
onfli
cto
y re
perc
usio
nes
874.
- Ayu
dar a
con
ocer
los
recu
rsos
per
sona
les,
fam
iliar
es y
soc
iale
s87
5.- R
efor
zar l
as c
ondu
ctas
nec
esar
ias
para
el c
ambi
o de
role
s o
role
s nu
evos
876.
- Ens
eñar
técn
icas
de
rela
jaci
ón y
can
aliz
ació
n de
l est
rés
877.
- Ide
ntifi
car a
ctiv
idad
es a
ltern
ativ
as q
ue p
ueda
real
izar
(cla
ses
de a
dulto
..)87
8.- A
yuda
r a li
mita
r los
pro
blem
as a
su
cont
exto
, que
no
inte
rfier
an e
n ot
ras
área
s87
9.- F
acili
tar e
l ens
ayo
de ro
les
para
exp
licita
r exp
ecta
tivas
y p
ract
icar
con
duct
as88
0.- A
yuda
rle a
pro
gram
ar la
s ac
tivid
ades
del
día
881.
- Pla
nific
ar a
ctiv
idad
es d
e oc
io y
rela
jaci
ón88
2.- P
erm
itir y
est
imul
ar la
exp
resió
n de
sen
timie
ntos
883.
- Fac
ilita
r int
erac
cion
es g
rupa
les
de re
fere
ncia
884.
- Pro
mov
er la
tom
a de
dec
ision
es88
5.- O
tras
inte
rven
cion
es
365.
- La
per
sona
exp
resa
rá u
na m
ayor
sat
isfac
-ci
ón c
on e
l des
empe
ño d
el ro
l
•36
6.- I
dent
ifica
el o
rigen
de
la a
ltera
ción
en
elde
sem
peño
del
rol
y lo
s re
curs
os d
e qu
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s-po
ne
•36
7.-
Dem
uest
ra h
abili
dad
en e
l des
empe
ñode
su
s ro
les,
la
s té
cnic
as
de
rela
jaci
ón
ym
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o de
l est
rés
•36
8.-
Se c
ompr
omet
e a
pone
r en
prá
ctic
a el
plan
de
cuid
ados
pac
tado
263.
- Dife
renc
ia e
ntre
expe
ctat
ivas
del
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viduo
y la
s so
ciale
s
Des
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ño d
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l ine
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OFA
CT
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RV
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CIO
NE
S
929.
- Ayu
dar a
iden
tific
ar li
mita
cion
es y
repe
rcus
ione
s de
l cam
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o pé
r did
a 93
0.- A
yuda
r a id
entif
icar
recu
rsos
per
sona
les
y ay
udas
soc
iale
s93
1.- I
dent
ifica
r mec
anism
os d
e ad
apta
ción
pre
vios
y e
tapa
s de
la a
dapt
ació
n 93
2.- C
ontr
asta
r per
cepc
ione
s y
expe
ctat
ivas
per
sona
les
y so
cial
es c
on la
r eal
idad
933.
- Edu
car e
n la
form
a de
recu
pera
r el c
ontr
ol d
e la
func
ión
per d
ida
934.
- Ayu
dar a
min
imiz
ar e
l im
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róte
sis, r
opa.
.) 93
5.- P
rogr
amar
reha
bilit
ació
n pa
ra la
adq
uisic
ión
de h
abili
dad
(cog
nitiv
a/m
otriz
)93
6.- A
yuda
r a a
dapt
ar e
l ent
orno
a la
nue
va s
ituac
ión
937.
- Ani
mar
a e
xplo
rar s
entim
ient
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rean
do a
mbi
ente
tran
quilo
y d
e co
nfia
nza
953.
- Fom
enta
r par
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ació
n en
la p
lani
ficac
ión
y de
sem
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de
activ
idad
es95
4.- E
logi
ar lo
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ía p
erso
nal
955.
- Evit
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n de
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o a
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parte
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956.
- Int
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nsm
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na im
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de
sí m
ismo
posit
iva
y na
tura
l95
7.- F
ijar l
ímite
de
tiem
po p
ara
habl
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el c
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en c
orpo
ral,
si pr
ecisa
958.
- Fac
ilita
r con
tact
o co
n pe
rson
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gru
pos
con
el m
ismo
prob
lem
a95
9.- O
tras
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rven
cion
es
392.
- La
per
sona
exp
resa
rá u
na p
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pció
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su
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9.-
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6.-
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7.-
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es lú
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•28
8.-
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•30
6.-
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cons
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nto,
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7.-
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Estandarización de procesos
La estandarización de procesos surge de la necesidad de agilizar el día a día del ejercicio enfermero enlos centros de salud y el deseo de seguir sensibilizando a las enfermeras del beneficio en la utilizacióndel módulo enfermero de cuidados de la aplicación informática Osabide.
Los procesos hoy estandarizados, se escogieron para su estandarización por ser procesos que estabancontemplados por la Oferta Preferente como áreas importantes de actuación en Atención Primaria,cuya relevancia y magnitud describía y subrayaba el propio Plan de Salud de la CAPV.
El grado de estandarización se comprende teniendo en cuenta que se ha hecho un esfuerzo por selec-cionar:
1. las mínimas intervenciones posibles.
2. las intervenciones prioritarias y significativas para englobar la definición y resolución de los diag-nósticos más frecuentemente presentes en el mayor número de personas con el problema descritoen el estándar de proceso en cuestión.
3. las intervenciones más prevalentes dentro del servicio enfermero prestado a las personas que tie-nen los problemas recogidos por los estándares de proceso que se han desarrollado.
4. las intervenciones que sobre todo hacen hincapié nuestro rol de educar a la persona en aquellasacciones de cuidado que no realice correctamente o de forma suficiente.
Los procesos estandarizados hasta la fecha son 6:
1. personas con problemas de HTA
2. personas con problemas de diabetes
3. personas con problemas de movilidad
4. personas en la fase final de la vida
5. personas con problemas de asma
6. personas con problemas de EPOC
Merece la pena matizar de forma enfática, que esta estandarización no resultará del todo efectiva enlo que a la resolución de los problemas de nuestros pacientes se refiere, si al mismo tiempo no se indi-vidualizan las intervenciones recomendadas o no se ahonda en la valoración de las necesidades.
El formato en el que aparecen estos proceso estandarizados es el mismo que en el del resto de la Guía;es decir:
Etiqueta diagnóstica – Factor Relacionado – Objetivos – Intervenciones
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1. Necesidad de oxigenación
1.A MEDIDAS CORRECTORAS DE LIMPIEZA DE VÍAS AÉREAS
Y26.0 LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS
◗ No fumar y evitar el tabaquismo pasivo (evitar lugares públicos donde se fume y en general evitarrespirar el humo de los que fuman al lado)
◗ Evitar atmósferas cargadas de polvo y/o humo.
◗ Evitar cambios bruscos de temperatura. Cuidado con el ambiente seco de las casas debido a las cale-facciones, si hay calefacción, humedecer el ambiente colocando recipientes de agua.
◗ Beber abundantes líquidos.
◗ Evitar engordar en exceso, procurar mantener el peso ideal.
◗ Realizar ejercicios físicos adaptados a la capacidad de cada uno. No forzar el organismo con ejerci-cios inadecuados.
◗ Prestar atención a las infecciones respiratorias. Acudir al médico si aumenta la fatiga o si aparecenesputos verdes o amarillos.
◗ Vacunarse contra la gripe todos los años.
◗ Tomar la medicación indicada por su médico.
1.B HIGIENE DIARIA CUIDADOSA CON ESPECIAL ATENCIÓN DE LOS PIES
Y28.3 ALTERACIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA
◗ Observar diariamente los pies.
◗ Lavarlos diariamente con agua templada y jabón neutro unos cinco minutos y secarlos con cuidado.
◗ No mantener los pies húmedos y evitar la sequedad excesiva y grietas, si precisa, utilizar una cremahidratante o aceite.
◗ Limar las uñas utilizando una lima de cartón. No utilizar instrumentos cortantes ni punzantes (comotijeras, cortaúñas, cuchillas, etc.).
◗ No usar materiales o soluciones irritantes (alcohol, pomadas callicidas, esparadrapo de tela, etc.).
◗ No aplicar calor o fríos directo a los pies (manta eléctrica, bolsa o botella de agua caliente, hielo…).
◗ No utilizar zapatos o calcetines que opriman o hagan arrugas.
◗ Caminar diariamente pero no descalzo.
◗ Consultar ante cualquier lesión en los pies.
126
3. Necesidad de eliminación
3.A MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS QUE FAVORECEN LA ELIMINACIÓN FECAL
Y20.1 ESTREÑIMIENTO Y20.2 ESTREÑIMIENTO SUBJETIVO
Estas normas tienen como objeto proporcionarle algunos consejos para adquirir nuevos hábitos con elfin de conseguir una deposición espontánea y diaria. Para ello, hay que tratar de no retrasar la defe-cación cuando se siente "la primera llamada" y hay que procurar deponer diariamente a la mismahora, en especial, después del desayuno. Los laxantes tomados por iniciativa propia pueden acentuarel estreñimiento y causar molestias.
◗ Tomar un desayuno abundante a base de zumo de frutas, cereal con leche, pan integral con mer-melada (ciruelas), café y miel.
◗ Beber abundantes líquidos (agua, leche o zumos de frutas) durante el día.
◗ Procurar beber líquidos fríos en ayunas o antes de las comidas.
◗ Evitar los alimentos astringentes como el pan tostado, las galletas, los huevos duros, el vino tinto yel té.
◗ Comer regularmente masticando bien la comida.
◗ Tomar alimentos ricos en fibra vegetal, tales como pan integral, frutas frescas (a ser posible con piely sobre todo ciruelas), vegetales frescos (cocidos o crudos).
◗ Practicar ejercicio físico de forma regular (bicicleta, gimnasia o natación).
◗ Permanecer sentado en el retrete el tiempo necesario.
3.B EXTRACCIÓN DIGITAL DE FECALOMAS IMPACTADOS
Y20.1 ESTREÑIMIENTO
◗ Algunas veces es necesaria la extracción digital de los fecalomas. La enfermera dispersa la masa fecaldigitalmente y retira entonces las porciones de ésta. Este procedimiento es angustioso y desagrada-ble para el paciente, y puede desear la presencia de otra enfermera o de algún miembro de la fami-lia para que le ayuden. Se debe tener cuidado en evitar lesionar la mucosa intestinal y prevenirhemorragias. Además, la estimulación rectal está contraindicada en algunos clientes pues puedeprovocar una reacción excesiva del vago que puede producir arritmia cardíaca. El procedimiento es:
◗ Ayudar al cliente a adoptar una posición de tumbado lateralmente, con las rodillas flexionadas y laespalda hacia la enfermera. Aunque algunos pacientes puedan preferir permanecer de pie en elbaño, es aconsejable que se tumben en la cama porque la extracción de fecalomas les puede exte-nuar.
◗ Colocar un cobertor impermeable debajo de las nalgas del paciente y una cuña cerca para echar lasheces.
127
◗ Ponerse un par de guantes de plástico o de goma y lubricar generosamente el dedo índice que seva a insertar.
◗ nsertar suavemente el dedo índice dentro del recto y moverlo hacia el ombligo del paciente, a lolargo de la longitud del recto.
◗ Desprender y desalojar las heces dando un masaje suave alrededor de éstas. Dispersar las hecesmoviendo el dedo dentro de la mole endurecida. Tener cuidado para evitar lesionar la mucosa delrecto.
◗ Mover las heces hacia abajo al extremo del recto y extraerlas en piezas pequeñas. Continuar extra-yendo tanto material fecal como sea posible. Valorar periódicamente los signos de fatiga, como pue-den ser la palidez, diaforesis y las alteraciones del pulso. La estimulación manual debe ser mínima,ya que la estimulación excesiva del nervio vago podría producir arritmia cardíaca.
◗ Una vez retirado el fecaloma ayudar al paciente en la limpieza de la zona anal y nalgas. Luego ayu-darle a acomodarse en la cuña o silla orinal, ya que la estimulación digital del recto produce a menu-do deseos de defecar.
3.C PLAN DIETÉTICO EN LA DIARREA
Y20.3 DIARREA
◗ Líquidos:
– 1 Litro de agua + zumo de 3 limones + 4 cucharadas de azúcar.
– Té con azúcar.
– Caldo de arroz.
◗ Sólidos:
– Puré de patatas con zanahoria.
– Arroz cocido con zanahoria.
– Macarrones cocidos, sin salsas ni quesos.
– Pescado cocido, pollo cocido, huevo cocido.
– Plátano, manzana, yogur, membrillo.
– Galletas tipo María.
– Después de ir al retrete, lavarse muy bien las manos.
3.D EJERCICIOS DE KEGEL (SUELO PÉLVICO) Y REEDUCACIÓN VESICAL
Y29.2 INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
◗ Ejercicios para fortalecer los músculos del suelo-pelviano, especialmente los pubo-coxígeos. Los ejer-cicios de Kegel son una interrupción voluntaria del flujo en la mitad de la micción algunos segundospara volver a iniciarlo después. Muchas veces puede ser difícil detener la micción inmediatamente,pero puede conseguirse con la práctica. Mientras la mujer esta sentada o de pie, cerrar la vagina yel conducto anal mediante contracción firme, la posición se mantiene durante 5 segundos, para rela-jarse posteriormente y se repite 5 veces cada hora.
128
◗ En primer lugar, sentarse o colocarse de pie con las piernas separadas.
◗ Contraer el recto, uretra y vagina hacia arriba y mantenerlos contraídos durante 5 minutos. Debenotarse la contracción en la parte inferior de los glúteos. Y relajar progresivamente la zona.
◗ Al principio realizar cinco o seis contracciones. A medida que van fortaleciéndose los músculos,aumentar el número de contracciones a 25 o más cada vez. El objetivo es realizar 200 contraccio-nes diariamente, pero no todas al mismo tiempo.
◗ Adoptar una rutina para realizarlos como por ejemplo cuando se conduce al trabajo o cuando sefriega en la cocina.
◗ Intentar interrumpir y volver a iniciar el flujo de orina al miccionar.
◗ Para controlar la incontinencia de esfuerzo, es aconsejable realizar la maniobra de Kegel cuando setenga que realizar algún esfuerzo que eleve la presión intrabdominal como al toser, reírse, estornu-dar o levantar peso.
La reeducación vesical implica determinar el patrón urinario del cliente, estableciendo y ayudando amantener un horario regular para orinar, tenga ganas o no (p. ej. , al despertarse, 1 o 2 horas duran-te el día y por la noche antes de acostarse, cada 4 h. durante el sueño). La secuencia estiramiento-relajación tiende a aumentar el tono de la musculatura vesical y a mejorar el control voluntario.
Cuando el cliente vea que puede controlar la micción, se puede aumentar ligeramente la duración delos intervalos entre micciones, sin que el cliente se dé cuenta.
Regular la ingesta de líquidos, en particular antes de que el cliente se retire, para que disminuya lanecesidad de orinar por la noche. Y explicarle la necesidad de aportar una adecuada ingesta de líqui-dos para una adecuada producción de orina que estimule el reflejo de micción.
Estimular la ingestade líquidos aproximadamente media hora antes de la hora de orinar entre las 6a.m. y las 18 p.m. Evitar beber zumos de frutas y bebidas gaseosas, que irritan la vejiga y también evi-tar los estimulantes o diuréticos como el café, té y bebidas alcohólicas a la hora de acostarse para dis-minuir la posibilidad de nicturia.
3.E MEDIDAS PREVENTIVAS DE IRRITACIÓN E INFECCIÓN URINARIA
Y29.4 INCONTINENCIA URINARIA TOTAL
Se pueden tomar medidas profilácticas para impedir las infecciones de la vía urinaria y para estimularel flujo urinario. Esto incluye:
◗ Buscar el equilibrio de líquidos y electrolitos, ingiriendo, si no está contraindicado grandes cantida-des de líquido, ya que produce una elevada eliminación de orina, que mantiene limpia la vejiga yreduce el riesgo de estasis urinaria y las consiguientes infecciones.
◗ Acidificar la orina mediante la inclusión en la dieta de alimentos con residuos ácidos. Las verduras ylas frutas producen orina alcalina, mientras que el pescado, la carne de ave, los huevos y los cerea-les acidifican la orina. La alcalinización de la orina se emplea para calmar la irritación de la vejiga.
◗ Evitar el té, café, las bebidas a base de cola y el alcohol por su efecto diurético e irritante sobre lavejiga urinaria.
◗ Ducharse en vez de bañarse.
◗ Orinar antes y después del coito.
◗ Evitar la posible contaminación anal y/o vaginal.
129
8. Necesidad de higiene corporal e ingración cutánea
8.A MEDIDAS PREVENTIVAS DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
Y27.1 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
◗ Documento elaborado a partir de lo descrito por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramien-to en Úlceras por Presión (GNEAUPP, 1995)
◗ 1º Cuidados de la piel:
– Mantenga la piel en todo momento limpia y seca.
– Utilice jabones con pH neutro.
– Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin fricción.
– No utilice sobre la piel ningún tipo de alcohol (de romero, tanino, colonias, etc.)
– Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción.
– Protección local de talones y codos. Preferentemente utilice lencería de tejidos naturales (algodón,lino)
– No realizar masajes sobre prominencias óseas.
◗ 2º Movilización:
– Realice cambios posturales cada 2 – 3 horas a los pacientes encamados.
– En pacientes en sedestación se efectuarán movilizaciones horarias. Si puede realizarlo autónoma-mente, enséñele a movilizarse cada quince minutos.
– Impida el contacto directo de las prominencias óseas entre sí mediante almohadas, cojines, etc.
– Use almohadas u otros dispositivos para levantar los talones por encima de la cama.
– Evite el arrastre en las movilizaciones.
– En decúbito lateral, no sobrepase los 30º.
– Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el míni-mo tiempo.
– No utilice flotadores.
– Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones, cojines, almohadas, protectoreslocales.
– (*sólo es un material complementario, no sustituye a la movilización)
◗ 3º Cuidados generales:
– Identificar y corregir los diferentes déficits nutricionales (calorías, proteínas, vitaminas, y minerales)
– Asegurar un estado de hidratación adecuado.
◗ 4º Incontinencia:
– Reduzca la humedad, utilice si fuera necesario absorbentes, colectores, empapadores, etc. Tengaen cuenta que la humedad continua, macera la piel, y la orina que se acumula sobre la piel se con-vierte en amoniaco, que resulta muy irritante, predisponiéndose a la aparición de lesiones y deúlceras de decúbito.
130
8.B MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES Y ESPECÍFICAS (OSTOMÍA..) DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
Y27.2 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
◗ Documento elaborado a partir de lo descrito por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramien-to en Úlceras por Presión (GNEAUPP, 1995): medidas preventivas generales.
◗ 1º Cuidados de la piel:
– Mantenga la piel en todo momento limpia y seca.
– Utilice jabones con pH neutro.
– Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin fricción.
– No utilice sobre la piel ningún tipo de alcohol (de romero, tanino, colonias, etc.).
– Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción.
– Protección local de talones y codos. Preferentemente utilice lencería de tejidos naturales (algodón,lino).
– No realizar masajes sobre prominencias óseas.
◗ 2º Movilización:
– Realice cambios posturales cada 2 – 3 horas a los pacientes encamados.
– En pacientes en sedestación se efectuarán movilizaciones horarias. Si puede realizarlo autónoma-mente, enséñele a movilizarse cada quince minutos.
– Impida el contacto directo de las prominencias óseas entre sí mediante almohadas, cojines, etc.
– Use almohadas u otros dispositivos para levantar los talones por encima de la cama.
– Evite el arrastre en las movilizaciones.
– En decúbito lateral, no sobrepase los 30º.
– Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el míni-mo tiempo.
– No utilice flotadores.
– Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones, cojines, almohadas, protectoreslocales.
– *Sólo es un material complementario. No sustituye a la movilización.
◗ 3º Cuidados generales:
– Identificar y corregir los diferentes déficits nutricionales (calorías, proteínas, vitaminas, y minera-les).
– Asegurar un estado de hidratación adecuado.
◗ 4º Incontinencia:
– Reduzca la humedad, utilice si fuera necesario absorbentes, colectores, empapadores, etc.
– Medidas preventivas de deterioro de la integridad cutánea en casos específicos de ostomía o fís-tula:
– Aplicar una bolsa colectora que se adapte correctamente.
– Mantener una buena higiene local.
– Evitar el uso de productos agresivos (éter, jabones, desinfectantes).
– Aplicar sistemas de barrera (crema, polvos o placas).
131
9. Necesidad de evitar peligros y seguridad psicológica
9.A MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES EN EL HOGAR
Y23.4 RIESGO DE TRAUMATISMO
◗ Evitar el exceso de muebles u objetos que dificulten el paso.
◗ Fijar las alfombras.
◗ No encerar excesivamente el suelo y evitar pasar mientras está mojado o por zonas con hielo (esca-leras..).
◗ Iluminar suficientemente las habitaciones, evitando el deslumbramiento mediante luces indirectas; sies preciso, mantener una suave iluminación nocturna.
◗ Proteger el acceso a las escaleras con barreras y cerciorarse de que los pasamanos son seguros y firmes.
◗ Proteger las ventanas con cierres de seguridad o rejas.
◗ Poner protectores en la chimenea o estufas, evitar que los niños o personas desorientadas tenganacceso a la cocina mientras está el fuego encendido.
◗ Guardar bajo llave armas o municiones.
◗ Evitar la sobrecarga de la red eléctrica; mantener la instalación y los aparatos eléctricos en perfectoestado.
◗ Usar recipientes para cocinar con una base ancha y estable y colocarlos de forma que las asas o man-gos no sobresalgan, desechar platos o vasos rajados.
◗ Comprobar que las camas, cunas y asientos son estables y no son excesivamente altos; si es preci-so, poner barandillas, sistemas de sujeción que no provoquen roces, y frenos en las ruedas.
◗ En el cuarto de baño poner asideros según sea necesario, dispositivos antideslizantes, termostatopara el control de la temperatura del agua, empezar a llenar la bañera con agua fría; no usar apa-ratos eléctricos dentro del agua o con el cuerpo mojado.
◗ Evitar fumar en la cama cuando se está somnoliento, cuando se conduce un vehículo o cerca dematerias inflamables.
◗ En casos de alteración de la sensibilidad térmica, niños, ancianos o personas confusas o desorienta-das, evitar el uso de esterillas eléctricas, bolsas de agua caliente o hielo y, en general, desaconsejarla exposición a temperaturas extremas.
9.B MEDIDAS GENERALES DE SEGURIDAD RESPECTO A SUSTANCIAS TÓXICAS
Y23.2 RIESGO DE INTOXICACIÓN
◗ No almacenar medicamentos innecesarios; entregar los que no se utilicen y los caducados a la far-macia.
132
◗ Guardar las sustancias peligrosas (medicamentos, productos de limpieza, insecticidas, plaguicidas) enun armario cerrado con llave y fuera del alcance de los niños y personas confusas o desorientadas.
◗ Si hay varias personas en la casa que toman medicamentos, aconsejar guardarlos por separado paraevitar confusiones.
◗ Desaconsejar la toma de medicamentos sin prescripción médica.
◗ No guardar medicamentos o productos tóxicos en un recipiente marcado para otro uso (p. ej. , ponerlejía en una botella de agua).
◗ No comprar alimentos que no lleven el control de sanidad, extremar la higiene en la manipulacióny preparación, y guardarlos a temperatura adecuada, especialmente en tiempo caluroso.
◗ Extremar las precauciones en el consumo de productos que contentan huevo crudo, especialmenteen tiempo caluroso.
◗ Recomendar el estricto cumplimiento de las normas de protección indicadas cuando se manipulanmetales pesados o productos químicos.
◗ Mantener un ambiente bien ventilado, limpio y ordenado.
9.C PREVENCIÓN DE INFECCIONES EN SITUACIONES ESPECIALES (HERIDA, OSTOMÍA, SONDAJE)
Y25.3 RIESGO DE INFECCIÓN
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN EN HERIDAS
1º Lavado de las manos.
2º Exponer la zona afectada.
3º Observar la herida y el apósito.
4º Retirar cuerpos extraños.
5º Limpiar con suero fisiológico la herida y zonas circundantes (del centro hacia los lados o de arribaa abajo).
6º Secar completamente la zona con gasas estériles.
7º Desinfectar la herida con un antiséptico.
8º Colocar el apósito, si precisa.
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN EN OSTOMIAS
1º Colocar al paciente en decúbito supino con el empapador debajo y lavarse las manos.
2º Descubrir la zona de la ostomía. Vaciar el contenido de la bolsa en la batea.
3º Colocarse los guantes y retirar suavemente la bolsa de ostomía, tirando siempre del extremo superiory sujetando la zona del cuerpo más próxima. Valorar el contenido de la bolsa: volumen, aspecto…
4º Limpiar el estoma y la zona periostomal con agua y jabón neutro.
5º Aclarar y secar suavemente con gasas estériles.
133
6º Observar la coloración (color normal: rosado intenso), retracción, estenosis o posibles anomalíasdel estoma y piel periostomal.
7º Desinfectar la zona con povidona yodada y dejar que se seque.
8º Elegir el tipo de bolsa de modo que queden 3mm alrededor del estoma. Colocar la bolsa con lalámina adhesiva totalmente tersa, ligeramente ahuecada y con la parte distal en plano horizontalrespecto al paciente.
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN EN LOS SONDAJES URINARIOS
1º Observar un programa preestablecido de control de las infecciones.
2º Sonda para los pacientes solamente cuando sea necesario, utilizando una técnica aséptica, mate-rial estéril y personal especializado.
3º Mantener cerrado al exterior el sistema de drenaje.
4º No desconectar la sonda ni el equipo de drenaje a menos que sea absolutamente necesario.
5º Retirar la sonda lo antes posible.
6º Cambiar las sondas permanentes con una frecuencia arbitraria o prefijada y realizar el control bac-teriológico periódico de los pacientes con sondas, son procedimientos que requieren un esfuerzosuperior a los beneficios que reportan, y por tanto no se deben realizar.
7º Evitar tomar otras medidas hasta disponer de más datos. Se deben evitar los productos nuevoscuya eficacia aun no está demostrada.
8º Se deben enseñar al cliente algunos principios sobre el sistema de drenaje, que funciona con lafuerza de gravedad, y sobre la importancia de mantener la esterilidad del sistema, y sobre los cui-dados perineo-genitales.
9.D FORMAS DE INTERRUMPIR LA PROGRESIÓN DE LA ANSIEDAD Y30 ANSIEDAD
◗ La ansiedad es una reacción común al estrés, es un estado de desasosiego, aprensión, terror, el pre-sentimiento o la sensación de desamparo que tiene que ver con un miedo inminente o imprevisto así mismo o a las relaciones de importancia. Puede percibirse a niveles conscientes, subconscientes oinconscientes. Se distingue del temor en que su origen no es precisos; tiene que ver con el futuro,una anticipación; es incierto y es el resultado de algo físico o fisiológico. En un nivel ligero o mode-rado, la ansiedad es necesaria, la excesiva, tiene efectos destructivos. A continuación se aconsejanformas de interrumpir la progresión de la ansiedad hacia estados perjudiciales:
PARAR EL PENSAMIENTO
◗ Si lo que más te estresa son los propios pensamientos, se puede intentar parar el pensamiento. Sim-plemente darse cuenta cuando aparece en la mente un pensamiento destructivo, y entonces imagi-nar un signo de STOP rojo o decirse mentalmente a uno mismo, STOP. Si no funciona, poner unabanda de goma alrededor de tu muñeca y cerrarla (o romperla) cada vez que un pensamiento nega-tivo llegue a tu mente. Sólo se puede mantener un pensamiento en la mente cada vez.
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REBATIR IDEAS IRRACIONALES
◗ Todos utilizamos un lenguaje interno para describir e interpretar el mundo. Cuando este auto-diá-logo o diálogo interno es realista y exacto, se promociona el bienestar. Pero cuando el diálogo inter-no es irracional y falso, aparece estrés y alteraciones emocionales. Albert Ellis desarrollo un sistemapara atacar las ideas y creencias irracionales para reemplazarlas por unas más realistas. Algunos delos afirmaciones que Ellis consideró irracionales son:
◗ Es más fácil evitar las dificultades que enfrentarse a ellas.
◗ El pasado determina el presente.
◗ Las situaciones desconocidas siempre llevan a la ansiedad y el miedo.
◗ La gente es desvalida y no tiene control sobre lo que le ocurre.
◗ La gente es frágil y necesita ser protegida de la verdad.
◗ Las buenas relaciones se construyen sobre el sacrificio.
◗ Sólo puede haber un amor perfecto y una amistad perfecta.
◗ El valor de una persona depende de sus logros.
◗ La ira es mala y destructiva.
◗ Refutar ideas irracionales es una habilidad que requiere práctica. Para llegar a ser más racional en laforma de acercarse a situaciones estresantes:
1º Escribe los hechos del suceso, incluyendo los comportamientos observados. Olvídate de juicios yanálisis.
2º Escribe tu diálogo interno sobre el suceso. Este es el sitio para los juicios, asunciones, creencias,predicciones y preocupaciones.
3º Comprueba y marca las manifestaciones que son irracionales.
4º Céntrate en tu respuesta emocional al suceso usando uno o dos palabras, tales como rabia,esperanza, miedo...
5º De tu lista de afirmaciones irracionales, elige una para refutar.
6º Escribe toda la evidencia por la que se demuestra que esa idea es falsa.
7º Describe la peor cosa que puede ocurrir si pasa lo que se teme.
8º Sustituye el diálogo interno (pensamientos y emociones) alternativo en el papel y en la mente.
EJERCICIOS DE RESPIRACIÓN PROFUNDA ABDOMINAL
◗ Respirar es una poderosa forma de llenarse de energía y relajarse. Muchos de nosotros pasamos lavida respirando con la parte superior del pecho, sin airear completamente los pulmones. Una formade relajación es llevar a cabo una respiración consciente. Se debe practicar regularmente, comple-tando hasta diez respiraciones de la siguiente manera:
◗ Busque un lugar tranquilo y adopte una postura cómoda.
◗ Cierre los ojos y empiece a respirar tranquilamente.
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◗ Tome el aire despacio por la nariz (en 4 s.), reténgalo en los pulmones (unos 16 s.) y expulse el airedespacio por la boca (en 8 s.) imaginándose la eliminación de toxinas y la circulación de la sangreoxigenada a todas partes del cuerpo.
◗ Coloque una mano sobre el vientre y sienta cómo va subiendo al coger aire y descendiendo al expul-sarlo.
◗ Piense que se está relajando, que va a relajarse completamente, y disfrute del placer de sentir cómoel ritmo de la respiración va poco a poco invadiendo todo el cuerpo.
◗ Manténgase así unos minutos y empiece a prepararse para salir de esta situación.
◗ Inicie pequeños movimientos de piernas y brazos, abra los ojos y mire alrededor, recupere lenta-mente la actividad normal.
TÉCNICA DE RELAJACIÓN
◗ Requiere práctica, se puede utilizar una cinta grabada. Y se aconseja realizarlo por la mañana y a latarde.
◗ Cada vez que exhales, deja que el aire se introduzca lentamente hasta el abdomen….. Focaliza laatención en tus pies…. Déjalos sumergir en el suelo… flotando… relajándose… Permite que esesentimiento de relajación y confort suba por las piernas, relajándote más y más con cada respira-ción… La relajación sube por las piernas y flota hacia las caderas y la parte baja de la espalda… rela-jándote más con cada respiración… Deja las nalgas e ingle sumergidas en la superficie…. tan rela-jada y cómoda……. Nota cómo se hunde la parte baja de tu espalda y columna… más relajada…Deja que todos los músculos de tu espalda se suelten… imagínatelos estirándose y expandiéndose…más y más relajado…. Que fluya todo el peso que has llevado alrededor de los hombros hacia abajo,por los brazos, y sale por los dedos… flotando.. relajándote… respirando con facilidad…. Relaja tushombros…. tu cuello… te vuelves más ligera… estás cómoda… la cabeza flota fácilmente en el cue-llo…. Nota ese espacio detrás de tus ojos, y el espacio detrás de ese espacio… Deja que las orejasse relajen… la frente… el cuero cabelludo.. el pelo…. Todo se está volviendo más y más relajado concada respiración… Libérate de antiguos pensamientos y sentimientos indeseados en cada exhala-ción… Y cárgate de positiva y saludable energía en cada inspiración… más y más relajada….. Cuan-do estés preparada, abre los ojos despacio, sintiéndote relajada y fresca, o duérmete si lo deseas….Recuerda que puedes volver a este estado de relajación siempre que quieras
VISUALIZACIÓN
◗ Se puede intensificar la experiencia de relajación imaginando tu cuerpo relajándose.. Usa un color,símbolo, o sonido. También puedes usar la visualización como una técnica para calmarse en símisma: Imagínate a ti mismo en un viaje a un sitio relajante, donde te siente confortable y descan-sado. Huele el escenario, oye los sonidos, observa las vistas, siente las sensaciones que te provoca,gusta los sabores. Totalmente inmerso en ese sitio relajante por unos minutos, luego vuelve al aquíy al ahora, renovado y recargado.
◗ A través de la visualización es posible controlar la temperatura del cuerpo y el ritmo del corazón.Dibujando un día positivo ante ti, visualizándote lleno de confianza y relajado.
OTRAS FORMAS
◗ Habilidades de afrontamiento efectivo, tomar infusiones, meditación, ejercicio físico, gestión deltiempo.
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9.E MEDIDAS Y CUIDADOS SI LA PERSONA TIENE ENFERMEDAD TERMINAL Y33.0 DUELO ANTICIPADO
◗ Usar generosamente el contacto físico al brindarle los cuidados.
◗ Procurar el máximo control del dolor y de cualquier otra sintomatología asociada al proceso patológico.
◗ Ayudarle en la revisión de vida e identificar y reforzar los logros y aspectos positivos de ésta.
◗ Colaborar en la identificación de asuntos pendientes que pudieran impedir la progresión en el duelo.
◗ Si es preciso flexibilizar los horarios de visita.
◗ Fomentar la comunicación y las expresiones de cariño entre el enfermo y la familia. Estimular en con-tacto físico entre ellos.
◗ Diseñar estrategias para mantener, en la medida de lo posible, los hábitos y ritmo de vida habituales.
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10. Necesidad de comunicarse
10.A MEDIDAS Y ENTORNO QUE FACILITAN LA ACTIVIDAD SEXUALY72 ALTERACIÓN DE LOS PATRONES DE SEXUALIDAD
Ayudar a determinar aquellas circunstancias que facilitan la actividad sexual:
◗ Posiciones alternativas
◗ Uso de almohadas.
◗ Horarios en que se esté más relajado.
◗ Ambiente íntimo, tranquilo y relajado.
◗ Evitar temperaturas ambientales extremas.
◗ Uso de lubricantes, uso de analgésicos antes de iniciar la actividad sexual.
◗ Vaciado de la vejiga.
◗ Cambio de apósitos de heridas.
◗ Si tiene un estoma, vaciar la bolsa antes de iniciar la actividad sexual y usar una funda para la bolsao una minibolsa.
10.B ORIENTAR EN EL ESPACIO,TIEMPO Y LAS PERSONASY10.1 ALTERACIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA
◗ Dar instrucciones claras para orientar a la persona según sea necesario:
◗ Llamarle por su nombre.
◗ Identificarse al interaccionar con la persona.
◗ Decirle frecuentemente el día de la semana y del mes, la hora, y el lugar donde se encuentra.
◗ Siempre que sea preciso, reforzar los informes verbales con ayudas no verbales: es de día y hay luzdel sol, estamos en verano y hace calor…
◗ Utilizar la radio y/o televisión adecuadamente para reforzar la orientación.
◗ Disponer en lugares visibles relojes numéricos grandes, calendario de un solo día, etc.
◗ Reforzar la orientación temporal vistiendo durante el día con ropas distintas a las usadas para dormir.
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12. Necesidad de realizarse
12.A MÉTODO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMASY02 AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL INEFECTIVO
◗ Ante la presencia de una persona que verbaliza tener una problemática en su proceso hay que ayu-darle a buscar las repercusiones que está teniendo ese problema en su vida actual y qué tipo deayuda precisa. Para ello:
◗ Comprobar que afronta el problema, que no escapa: que habla del problema, que no cambia deconversación, que no da por finalizada la entrevista alegando cualquier disculpa (conductas de esca-pe tanto verbales como comportamentales)
◗ Que valora las consecuencias y las dificultades que tiene este problema para ella.
◗ Ayudar a que valore qué alternativas tiene para resolver ese problema. Ayudarle a identificar otrasalternativas de ayuda que le amplíen perspectivas de solución.
◗ Ayudarle a identificar recursos con los que cuenta y de qué apoyos humanos (personas dispuestas aayudarle además del profesional de enfermería) dispone.
◗ Aportarle información dirigida a ampliar sus recursos (capacidad de pedir ayuda, de expresar y com-partir sus emociones, de búsqueda de momentos reconfortantes, de ayuda para afrontar situaciónde ansiedad o de estrés)
◗ Valorar pros y contras de cada alternativa para ayudar a toma de decisión para consensuar plan decuidados.
◗ Planificar momentos de encuentro para seguimiento de apoyo.
◗ Estamos utilizando el marco teórico de una relación de ayuda con las connotaciones que ésta tienepara ser eficaz, por lo que os recomendamos las siguientes referencias o bibliografía de consulta:
◗ Bermejo JC. Apuntes de relación de ayuda. Madrid: Centro de humanización de la salud; 1997.
◗ Bermejo JC. Relación de ayuda en el misterio del dolor. San Pablo; 1996.
◗ Bermejo JC. Relación de ayuda y enfermería. Madrid: Centro de humanización de la salud; 1997.
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1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN
1.1 Intolerancia a la actividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y50.0)
1.2 Riesgo de intolerancia a la actividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y50.1)
1.3 Limpieza ineficaz de las vías aéreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y26.0)
1.4 Perfusión tisular periférica inefectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y28.3)
1.5 Riesgo de perfusión tisular periférica inefectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y28.4)
2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN
2.1 Desequilibrio nutricional por exceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y24.1)
2.2 Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y24.2)
2.3 Desequilibrio nutricional por defecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y24.0)
2.4 Riesgo de déficit de volumen de líquidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y22.1)
2.5 Deterioro de la deglución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y53.1)
2.6 Déficit de autocuidado: alimentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y53)
3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
3.1 Estreñimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y20.1)
3.2 Estreñimiento subjetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y20.2)
3.3 Incontinencia fecal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y20.0)
3.4 Diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y20.3)
3.5 Incontinencia urinaria de esfuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y29.2)
3.6 Incontinencia urinaria de urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y29.3)
3.7 Incontinencia urinaria total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y29.4)
3.8 Déficit de autocuidado: uso del water . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y57)
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENERSE EN BUENA POSICIÓN
4.1 Deterioro de la movilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y50.4)
5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
5.1 Alteración del patrón de sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y50.5)
5.2 Fatiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (50.3)
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6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE
6.1 Déficit de autocuidado: vestirse y acicalarse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y52)
7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN
7.1 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal . . . . . . . . . . . . . . (Y25.5)
8. NECESIDAD DE HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD CUTÁNEA
8.1 Deterioro de la integridad cutánea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y27.1)
8.2 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y27.2)
8.3 Alteración de la mucosa oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y27.0)
8.4 Déficit de autocuidado: higiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y51)
9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS Y SEGURIDAD PSICOLÓGICA
9.1 Riesgo de traumatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y23.4)
9.2 Riesgo de intoxicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y23.2)
9.3 Riesgo de infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y25.3)
9.4 Ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y30)
9.5 Duelo anticipado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y33.0)
9.6 Duelo disfuncional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y33.1)
9.7 Desatención unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y62.2)
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE
10.1 Deterioro de la comunicación verbal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y10.0)
10.2 Deterioro de la interacción social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y73.0)
10.3 Aislamiento social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y73.1)
10.4 Patrones sexuales inefectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y72)
10.5 Síndrome de deterioro de la interpretación del entorno . . . . . . . . . . . (Y10.1)
11. NECESIDAD ESPIRITUAL
11.1 Sufrimiento espiritual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y80)
11.2 Conflicto de decisiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y02.1)
11.3 Desesperanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y60.0)
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12. NECESIDAD DE REALIZARSE
12.1 Desempeño del rol inefectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y71)
12.2 Afrontamiento inefectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y02)
12.3 Baja autoestima situacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y61.3)
12.4 Trastorno de la imagen corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y61.0)
12.5 Cansancio en el desempeño del rol cuidador . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y02.9)
12.6 Riesgo de cansancio en el desempeño del rol del cuidador . . . . . . . . (Y02.8)
13. NECESIDAD DE RECREARSE
13.1 Déficit de actividades recreativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y50.2)
14. NECESIDAD DE APRENDER
14.1 Incumplimiento del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y02.4)
14.2 Riesgo de incumplimiento del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y02.5)
14.3 Conductas generadoras de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Y01.0)
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