EDITORIAL 3. SÍNDROME DE CHARLES BONNET. … · Aránguez Ruiz E., Iriso Calle A., Cervigón Morales P. 26 GRUPOS DE TRABAJO SoMaMFyC ACTUALIZACIONES EN PLIS PLAS 2014 28 CASOS CLÍNICOS

Nº 3.• VOL. 16 DICIEMBRE 2014

5 EDITORIAL“CARTAALMINISTRODESANIDAD”López García-Franco A., Quintana Gómez JL.

7 ORIGINALESACTITUDDELOSPACIENTESANTELASCARACTERÍSTI-CASDELOSNUEVOSANTICOAGULANTESMainar de Paz V., Arribas García M.P., López Rodríguez C, Jaime Siso M.A.

15 EXPERIENCIANUESTRAEXPERIENCIAENLA1ªJORNADASOCIO-SA-NITARIADEVILLANUEVADELACAÑADA.“LACOLABO-RACIÓNATRAVÉSDELCONOCIMIENTO”Ramos Quirós, E; Llanes De Torres, R; Mateo Muñoz, A; Herrera Ventura PR; Rodríguez Álvarez, ML.

18 ESPECIALSISTEMADEINFORMACIÓNGEOGRÁFICADEINDICADO-RESDESALUDAránguez Ruiz E., Iriso Calle A., Cervigón Morales P.

26 GRUPOSDETRABAJOSoMaMFyCACTUALIZACIONESENPLISPLAS2014

28 CASOSCLÍNICOS1.UNAPRESENTACIÓNATÍPICADEENFERMEDADCE-LICACAMiranda García M., Chico Civera R., Agud Fernández M., Malagón Caussade F.

2.HAMARTOMAPULMONAR.HALLAZGOENVARÓNDE52AÑOSRoca García A., Melo Almiñana A., López Martinez D.

3.SÍNDROMEDECHARLESBONNET.LAIMPORTANCIADELASOSPECHAENATENCIÓNPRIMARIAAlmudena López Sanz A, Molina siguero A.

4.FACTORESDEMALPRONÓSTICOENELTRAUMATIS-MOCRANEOENCEFÁLICO.Miranda García M., Chico Civera R., Malagón Caussade F., Cea SoriaV.M., Merlo Loranca M.

5.ENFERMEDADDEPAGETMAMARIABarreto Muñoz LA., Díaz Díaz RM., de Esteban Martínez C.

6. CÁNCER DE PULMÓN, SÍNDROME DE PANCOAST YSÍNDROMEDEHORNERMills Sánchez P., Muñoz García JC.

48 SALIRDELCENTROEDUCACIÓNPARALASALUDATRAVESDEUNPROGRA-MADERADIOFernández Delgado D.,Bustamante M.A., Torcal Loriente J.M.

51 ELCAFELITOCAFELITO1: ENFERMOSDE“ACTITUD”.CAFELITO2:ELJUEGODELASALVACIÓNBris Pertíñez J.

53 LATABERNADEPLATÓNJURAMENTOHIPOCRATICOGdT Bioética de la SoMaMFyC

Directora: Araceli Garrido Barral.Subdirector: Miguel Ángel María Tablado.

ComiteEditorial: Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo, José Francisco Ávila de Tomás,Clara Benedicto Subirá, Javier Bris Pertiñez, Juan José de Dios Sanz,

Rafael Llanes de Torres, Juan Carlos Muñoz García, Francisco Muñoz González, Isabel Prieto Checa,Jesús Mª Redondo Sánchez, Ricardo Rodriguez Barrientos

Secretariaderedacción: Manuela Córdoba Victoria.

Presidencia: Alberto López García-franco. Vicepresidencia: José Luis Quintana Gómez.Secretaría: Miriam Méndez García. Tesorería: Francisco Luis Gómez Serrano.VocaldelPapps: Marta Sastre Paz. VicevocaldelPapps: Esther Martín Ruiz.

VocaldeInvestigación: Mª Eloisa Rogero Blanco. VicevocaldeInvestigación: Amaya Azcoaga Lorenzo.VocaldeFormación: Carmen Terrón Rodas. VicevocaldeFormación: José Antonio Quevedo Seises.

VocaldeGdt: Cristina González Fernández. VicevocaldeGdt: Carolina Peláez Laguno.VocaldeNuevasTecnologías: José Francisco Ávila de Tomás. VicevocaldeNuevasTecnologias: Joaquín Casado Pardo.

VocaldeResidentes: Sergio Alejandre Carmona. VocaldeJMF: Virginia Nieto Lorasque.

JUNTADIRECTIVADELASOCIEDADMADRILEÑADEMEDICINADEFAMILIAYCOMUNITARIA

COMITÉEDITORIALDELAREVISTA

Directora: Araceli Garrido Barral.Subdirector: Miguel Ángel María Tablado.

ComiteEditorial: Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo, José Francisco Ávila de Tomás,Clara Benedicto Subirá, Javier Bris Pertiñez, Juan José de Dios Sanz,

Rafael Llanes de Torres, Juan Carlos Muñoz García, Francisco Muñoz González, Isabel Prieto Checa,Jesús Mª Redondo Sánchez, Ricardo Rodriguez Barrientos

Secretariaderedacción: Manuela Córdoba Victoria.

Presidencia: Alberto López García-franco. Vicepresidencia: José Luis Quintana Gómez.Secretaría: Miriam Méndez García. Tesorería: Francisco Luis Gómez Serrano.VocaldelPapps: Marta Sastre Paz. VicevocaldelPapps: Esther Martín Ruiz.

VocaldeInvestigación: Mª Eloisa Rogero Blanco. VicevocaldeInvestigación: Amaya Azcoaga Lorenzo.VocaldeFormación: Carmen Terrón Rodas. VicevocaldeFormación: José Antonio Quevedo Seises.

VocaldeGdt: Cristina González Fernández. VicevocaldeGdt: Carolina Peláez Laguno.VocaldeNuevasTecnologías: José Francisco Ávila de Tomás. VicevocaldeNuevasTecnologias: Joaquín Casado Pardo.

VocaldeResidentes: Sergio Alejandre Carmona. VocaldeJMF: Virginia Nieto Lorasque.

REVISTA EDITADA POR:SOCIEDADMADRILEÑADEMEDICINADEFAMILIAYCOMUNITARIAFuencarral, 18, 1º B / 28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79E-mail: [email protected] • WEB: www.somamfyc.comISSN: 1139-4994 - Soporte Válido nº 43/08 - R - CMEL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN

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JUNTADIRECTIVADELASOCIEDADMADRILEÑADEMEDICINADEFAMILIAYCOMUNITARIA

COMITÉEDITORIALDELAREVISTA

Nº 3.• VOL. 16 DICIEMBRE 2014

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SUMARIO

5 EDITORIAL“CARTAALMINISTRODESANIDAD”López García-Franco A., Quintana Gómez JL.

7 ORIGINALESACTITUDDELOSPACIENTESANTELASCARACTERÍSTI-CASDELOSNUEVOSANTICOAGULANTESMainar de Paz V., Arribas García M.P., López Rodríguez C, Jaime Siso M.A.

15 EXPERIENCIANUESTRAEXPERIENCIAENLA1ªJORNADASOCIO-SA-NITARIADEVILLANUEVADELACAÑADA.“LACOLABO-RACIÓNATRAVÉSDELCONOCIMIENTO”Ramos Quirós, E; Llanes De Torres, R; Mateo Muñoz, A; Herrera Ventura PR; Rodríguez Álvarez, ML.

18 ESPECIALSISTEMADEINFORMACIÓNGEOGRÁFICADEINDICADO-RESDESALUDAránguez Ruiz E., Iriso Calle A., Cervigón Morales P.

26 GRUPOSDETRABAJOSoMaMFyCACTUALIZACIONESENPLISPLAS2014

28 CASOSCLÍNICOS1.UNAPRESENTACIÓNATÍPICADEENFERMEDADCE-LIACAMiranda García M., Chico Civera R., Agud Fernández M., Malagón Caussade F.

2.HAMARTOMAPULMONAR.HALLAZGOENVARÓNDE52AÑOSRoca García A., Melo Almiñana A., López Martinez D.

3.SÍNDROMEDECHARLESBONNET.LAIMPORTANCIADELASOSPECHAENATENCIÓNPRIMARIAAlmudena López Sanz A, Molina siguero A.

4.FACTORESDEMALPRONÓSTICOENELTRAUMATIS-MOCRANEOENCEFÁLICO.Miranda García M., Chico Civera R., Malagón Caussade F., Cea SoriaV.M., Merlo Loranca M.

5.ENFERMEDADDEPAGETMAMARIABarreto Muñoz LA., Díaz Díaz RM., de Esteban Martínez C.

6. CÁNCER DE PULMÓN, SÍNDROME DE PANCOAST YSÍNDROMEDEHORNERMills Sánchez P., Muñoz García JC.

48 SALIRDELCENTROEDUCACIÓNPARALASALUDATRAVESDEUNPROGRA-MADERADIOFernández Delgado D.,Bustamante M.A., Torcal Loriente J.M.

51 ELCAFELITOCAFELITO1: ENFERMOSDE“ACTITUD”.CAFELITO2:ELJUEGODELASALVACIÓNBris Pertíñez J.

53 LATABERNADEPLATÓNJURAMENTOHIPOCRATICOGdT Bioética de la SoMaMFyC

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EDITORIAL

“Carta al Ministro de Sanidad”

Con motivo del nombramiento del Ministro de Sanidad D. Alfonso Alonso Aranegui el día 3 de diciembre de 2014. El presidente y Vicepresidente de la SoMaMFyC, han publicado en la sección de Opinión en El Pais de 3-12-2014.

Estimado señor ministro de Sanidad:

Queremos darle la enhorabuena por su reciente incor-poración a la cartera del Ministerio de Sanidad. Está usted en disposición de cumplir el sueño que muchas personas anhelan: tener la posibilidad de hacer un mundo un poco mejor. Felicidades.

Como titular del Ministerio de Sanidad, suponemos que es consciente de la enorme responsabilidad que contrae en ese objetivo de mejorar el nivel de salud de los ciudadanos que habitan en nuestro territorio nacional. En un panorama socioeconómico tan ad-verso como el que estamos viviendo, no es nuestra intención opinar sobre algunas decisiones tomadas en otros ministerios, aunque somos conscientes de su trascendencia en el nivel de salud de la población. La situación de pobreza, paro y desarraigo social de-nigran al ciudadano y le sitúan en una realidad muy alejada de los estándares de salud entendidos como un equilibrio de su entorno biopsicosocial.

El nivel de salud de la población no sólo se ve afec-tado por decisiones que afectan a los ministerios de Hacienda, Trabajo, Economía o Educación. Se nos antoja que todo aquello que nos aleja de la cultura (y la gravación del 21% en el IVA es un ejemplo) aten-ta contra un bien común que se debiera preservar y contra una dimensión trascendental del ser humano como es el deleite por la belleza, el arte y el cono-cimiento. Como ciudadanos tenemos nuestra propia opinión, y como profesionales de la salud entende-mos que la cultura y todo aquello que estimule nues-tra sensibilidad son bálsamos que ayudan a digerir los desajustes del cuerpo y a aliviar los conflictos entre una química rota y un entorno deshabilitado. La cruda realidad que constata que la esperanza de vida es menor dependiendo del barrio en el que vivas (y no digamos ya la calidad de vida) nos aleja de la visión cartesiana de la salud en la que alma y cuerpo discurren por sendas diferentes y nos sitúa ante el espejo de una realidad en la que es difícil separar una biología desordenada de un proceso de desadapta-ción social.

Pero en relación con el ministerio que ahora coordina, y como profesionales de la sanidad y responsables de la Sociedad Científica de Médicos de Familia, sí nos permitimos indicarle algunas sugerencias que espera-mos tenga a bien considerar.

Como ya sabrá, el ministerio que ahora ocupa tiene una trascendencia vital en eso que podríamos deno-minar armonía social, y que las políticas desacertadas, en términos de empleo, igualdad o educación, se ven aliviadas cuando la sanidad funciona. La Sociedad Científica, que tenemos la satisfacción de presidir, aglutina a un número importante de médicos de fa-milia que desarrollan su trabajo en el entorno de la atención primaria. Para muchos epidemiólogos y es-tudiosos de los sistemas de salud, la atención primaria no sólo constituye un nivel asistencial de atención sa-nitaria, sino una estrategia para disminuir las desigual-dades de salud de las sociedades modernas (Barbara Starfield, 2002).

Como ya sabrá, el ministerio que ahora ocupa coor-dina el trabajo de miles de trabajadores que creen en una profesión a la que dedican esfuerzos y dedi-cación. Que la valoración que tienen los ciudadanos de su sanidad es muy alta como prueba la defensa unánime que han hecho, saliendo a las calles cuando la han visto amenazada por diferentes derivas priva-tizadoras. La responsabilidad que ahora adquiere en su nuevo cargo es importantísima y, al margen de la designación acertada o errónea de la anterior ministra de Sanidad, siempre hemos combatido los comenta-rios maledicentes que señalaban dicha designación como el acomodo de una persona controvertida a un ministerio sin contenido. Por mucho que las trans-ferencias estén realizadas, son muchos los aspectos que el Ministerio de Sanidad debe vertebrar para conseguir una sanidad ejemplar, habida cuenta de lo que nos jugamos. Por cierto, que hubiéramos querido escuchar algún posicionamiento de la anterior titular del Ministerio de Sanidad cuando en una Comunidad Autónoma se planteó la privatización, de la noche a la mañana y sin contar con los profesionales, del 10% de los centros de salud (27 en total) y de 7 hospitales.

n Alberto López García-Franco y Jose Luis Quintana Góme Presidente y vicepresidente de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SoMaMFyC).

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MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 3 VOL 16 DICIEMBRE 2014

micas de África? ¿No es más razonable estimular su derivación a los diferentes dispositivos sanitarios, en lugar de ponerles barreras disuasorias y cortapisas administrativas?

Desde luego, así lo han entendido muchas Comunida-des Autónomas, que al no tener potestad para derogar la norma, sí la han incumplido casi por decreto ley. Así lo han entendido también muchos profesionales médi-cos que han hecho prevalecer su ideal ético de aten-ción a los pacientes, y así lo ha entendido la Sociedad Científica que presidimos y que, con argumentos bioéti-cos y de lex artis, ha defendido la desobediencia civil en una cuestión tan vital como la atención y seguimiento de las personas enfermas. Dicha sociedad participa en su página web en el Registro Estatal de Exclusión Sani-taria (REDES) y en el que se constata que en el 50% de las personas a las que se les puso dificultades para re-cibir atención sanitaria se encontraban amparados por los supuestos legales en los que la ley les reconoce su derecho a asistencia. Hasta ese punto de ineficiencia y de inequidad hemos llegado, señor Alonso.

Estimado señor Alonso, los abajo firmantes le reiteran sus felicitaciones por el cargo al que se acaba de in-corporar, y le desean un feliz desempeño. Le pedimos un deseo y un ruego: que facilite que los profesionales sanitarios podamos atender a nuestros pacientes con la dignidad que requieren y el ruego de que derogue la actual ley 16/2012.

Atentamente.

Al margen de nuestra opinión sobre la competencia de la anterior ministra, señora Ana Mato, sí queremos constatar que a la misma le cabe el triste mérito de haber atentado contra uno de los pilares que hacían nuestra sanidad ejemplar: su universalidad.

La implantación del Real Decreto Ley 16/2012 ha supuesto una vulneración del derecho a la salud al restringir la atención sanitaria a las personas contribu-yentes, en un régimen de aseguramiento, y no a la to-talidad de la población. Una sanidad no universal deja de ser sostenible y de calidad al no favorecer atributos imprescindibles como la equidad, la accesibilidad y la continuidad de cuidados. Cualquier forma de exclu-sión (por situación económica, nacionalidad, situación legal o administrativa) favorece las desigualdades en salud, máxime si esa exclusión se dirige a la pobla-ción más vulnerable como es la población inmigrante. La exclusión de los ya excluidos socialmente no sólo supone un funesto epíteto, sino un atentado a la salud pública y a la dignidad de las personas.

El supuesto ahorro económico de esta medida es más que controvertido y dicho ahorro adquiere un carácter pírrico si analizamos los perjuicios que de esta medida se derivan. Y una prueba de ello la hemos tenido en el reciente “brote” del virus ébo-la. ¿Se imagina alguien las consecuencias funestas que puede tener el no atender a personas con fiebre, procedentes de zonas endémicas de África del virus ébola? ¿O a personas que hayan estado en contacto con personas enfermas procedentes de zonas endé-

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ORIGINAL

ACTITUD DE LOS PACIENTES ANTE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTESn MainardePazV1.,ArribasGarcíaM.P2.,LópezRodríguezC1,JaimeSisoM.A1. EspecialistasenMFyComunitaria (1)C.S.CiudadJardínMadrid (2)C.S.Maqueda.Madrid

RESUMENOBJETIVOS: Explorar la actitud de los pacientes entratamientoanticoagulanterespectoaunapropuestadecambio a losnuevos tratamientos anticoagulantedadas lascaracterísticasdiferenciadorasde losmis-mos.Determinar laproporcióndepacientes,quedeacuerdoalasrecomendacionesactuales,cumpliríancriteriosclínicospararealizaruncambiodetratamien-to,deacenocumaroladabigatrany valorarelgradodecumplimientodelospacientesqueyaseencuen-tranentratamientoanticoagulantemedianteeltestdeMorisky-Green-Levine.

MATERIAL Y MÉTODOS:Estudioobservacionaldescrip-tivo transversal mediante encuesta autocumplimen-tada, realizado en el Centro de Salud (C.S.) CiudadJardín de la Comunidad de Madrid. Se incluyeronpacientesmayoresde18añosadscritosalC.S.diag-nosticadosdeFibrilaciónauricularnovalvular(FANV).Serealizóunaencuestaalospacientesqueconstabadedospartes, testdeMorisky-Green–Levine yunaencuestaelaboradaporlasautoras.Contamoscondiez variablesclínicas yunaencues-tarealizadapor lasautorasparaexplorarcambiodetratamiento, grado de cumplimiento terapéutico yconocimientodelosanticoagulantesporpartedelospacientes.

RESULTADOS:De los42pacientesencuestados,quecumplían criterios para un posible cambio a dabi-gatran, solo uno aceptó suspender acenocumarole iniciar dabigatran. La proporción de pacientes entratamiento conacenocumarol quecumplían las re-comendaciones clínicas de un posible cambio detratamiento fue del 26,95% (38 pacientes de 141).Presentaronbuenaadherenciaaltratamiento27pa-cientes(65,90%)conmalcontrolanticoagulante.

CONCLUSIONES:Lospacientesensumayoríanoacep-taríanuncambioadabigatran.

Laproporcióndepacientesquesegún lasrecomen-dacionesactuales,seríancandidatosauncambioadabigatranespequeña.

Lamayoríadelospacientesentratamientoconace-nocumarol presentaron buena adherencia al trata-miento.

PALABRAS CLAVE: acenocumarol,dabigatran,actituddelospacientes

INTRODUCCIÓNLafibrilaciónauricular (FA)es laarritmiamantenidamás prevalente en nuestro entorno(1), con una pre-valencia estimada en España de 8.5%(2). La FA au-mentaelriesgodecomplicacionescardiovasculares,cerebrovasculares(3)yreducelasupervivencia(4).Unodelosfactoresqueseasocianconmásfrecuenciaaldesarrollo de FA es la edad avanzada(5), por lo queactualmenterepresentaunacargaenormeparaelsis-temasanitario(6).LaFAesunaarritmiaembolígenayeltratamientoan-ticoagulantetratadeprevenirlaaparicióndeeventostrombóticos.EnEspañaelfármacorecomendadoha-bitualmente para anticoagular los pacientes con FAes el acenocumarol(7), antagonista de la vitamina K(AVK).Recientementesehancomercializadonuevosfármacosanticoagulantes(8,9,10).Elprimeroenseruti-lizado en nuestro entorno con esta indicación es eldabigatran.Cuandocomparamosdosfármacosconelmismofinterapéuticosevaloraparasuusoelcumplimientodeciertosrequisitos(11)comosonlaefectividad,laseguri-dad,elcosteylaautonomía.Hastaelmomentoeldabigatranhademostradonoserinferioralawarfarina(fármacoAVK),adosisde110mg/12hlograndoresultadosparecidosaestefármacoconrespectoaictusyembolismosistémico,mientrasquepresentaunapequeñadisminucióndeepisodiosdehemorragiaintracraneal.Adosisde150mg/12hhademostradomejores resultadosen ictus yparecidosenlaexistenciadeepisodioshemorrágicos(8,11,12).El efecto secundario más frecuente causado por eldabigatránhasidolaaparicióndesíntomasdispép-ticos(8).Porotro lado,enunmetaanálisispublicadorecientemente(13)sehahalladoasociacióndelusodedabigatránconunaumentodelriesgodeinfartode

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MÉDICOS DE FAMILIA REVISTADELASOCIEDADMADRILEÑADEMEDICINADEFAMILIAYCOMUNITARIA Nº3VOL16DICIEMBRE2014

miocardio y síndrome coronario agudo, aunque esnecesariodisponerdeestudiospostcomercializaciónpara poder evaluar efectos secundarios a largo pla-zo(11). La ausencia de un método de laboratorio ac-cesible para determinar la intensidad de la anticoa-gulación y la falta de antídoto, pueden influir en laseguridadenelcasodeunaurgenciahemorrágicaotraumatológica(14).

Los estudios sobre el coste del dabigatrán frente alos fármacosAVKsugierenqueésteprimeroesmáscoste-efectivo,aunquetodavíalosresultadossonalgocontrovertidos en España(15,16,17,18). La elevada pre-valencia de FA en la población hace que el uso deanticoagulantesseaelevado,portantovariacionesdelcoste del nuevo fármaco conllevaría importantes re-percusioneseconómicasaniveldelgastosanitario.Lasnovedosascaracterísticasdeestegrupodefárma-cos,faltadecontrolesyantídotocondosificacióndedosvecesaldía,suponenunrelevantecambio,paralospacientesen losqueestén indicados losnuevosanticoagulantes,enrelaciónalmanejodesuenferme-dad(7).Conocersuopiniónyactitudanteesteposiblecambionospareceespecialmenterelevantedadoquesucolaboraciónenelcontroldeunaenfermedadcró-nica,comolaFA,esdesumaimportanciaycualquierimplicaciónporpartedelpacienteprobablementeme-joraríaelmanejodesuenfermedad.

OBJETIVO PRINCIPALExplorar la actitud de los pacientes en tratamientoanticoagulante,respectoaunapropuestadecambioa losnuevos tratamientos anticoagulantesdadas lascaracterísticasdiferenciadorasdelosmismos

OBJETIVOS SECUNDARIOSDeterminarlaproporcióndepacientes,quedeacuer-doalasrecomendacionesactuales,cumpliríancrite-riosclínicospara realizaruncambiode tratamiento,deacenocumaroladabigatrán.

Valorarelgradodecumplimientodelospacientesqueyaseencuentranen tratamientoanticoagulanteme-dianteeltestdeMorisky-Green-Levine.

MATERIAL Y MÉTODOSetratadeunestudioobservacionaldescriptivotrans-versal mediante encuesta autocumplimentada. Larecogida de datos se realizó durante los meses deDiciembre 2011 a Febrero de 2012 en el C.S. Ciu-dadJardíndelaDirecciónAsistencialCentrodelaCo-

munidaddeMadrid,queatendióaunapoblacióndeunas16.680personas(19).

Lapoblación incluidaennuestro estudio fueronpa-cientesmayoresde18años,enseguimientoclínicohabitual en la consulta de Atención Primaria, diag-nosticadosdeFibrilaciónauricularnovalvular(FANV)(código CIAP K78 en historia clínica informatizada),quellevabanalmenos14mesesentratamientoanti-coagulanteconacenocumarolyquepresentabanuncontrolinadecuadodeINR(definidocomoTiempoTo-talenRango(TTR)<65%)(20).

Tamaño muestral y selección muestral:

Encuantoalaselecciónmuestral(Figura1), inicial-menteseidentificaronmedianteexplotacióndedatoslos pacientes que en historia clínica tenían creadoelepisodioCIAPK78(queincluyeademásdeFANVotrosdiagnósticos).Acontinuaciónserealizóunare-visiónindividualdecadahistoriaclínicaseleccionadaparaexcluiraquellospacientesconepisodiocuyotex-toasociadoalcódigoCIAPK78eradiferentedeFANV,finalmenteseincluyeron347pacientes.

Enestegrupodepacientes,secalculóelTTRsegúnelmétodoexpuestoporDuxbury(20)apartirdelosdatosincluidosen losDGP (datosgeneralesdelpaciente)sobreanticoagulaciónoTAO(terapiaanticoagulante),excluyendo del estudio aquellos pacientes que pre-sentaronunbuencontroldel INR( razónnormaliza-da internacional)e incluyendoaquellosconunTTR<65%,esdecircontroldeficientedesutratamientoanticoagulante20.Finalmente,seincluyeronenelestu-diotodoslospacientes,previoconsentimientoverbal,que cumpliendo los criterios de selección descritos,acudieronduranteelperiododeestudioa realizarsecontroldeINR(47pacientes).

Quedaronexcluidosdelestudioaquellospacientesenlos que existía contraindicación absoluta de cambioadabigatránporposiblesinteraccionesconsutrata-miento habitual: ciclosporina, tacrolimus e itracona-zol,porpresentarfiltradoglomerular(FG)<30%oenlosquenoestabarecomendadoporelevacióndelasenzimashepáticas(valoresdosvecesel límitesupe-riordelanormalidad).

Variables clínicas: edad,sexo, valoresde INRysusrespectivasfechas,creatininasérica,GOT(transami-nasaglutámicooxalacética),GPT (transaminaglutá-micopirúvica).ElFGsecalculaenbaseaedad,sexoycreatininasérica.Registrodetratamientoconciclos-porina, tacrolimus o itraconazol, según medicaciónactualizadaenhistoriaclínicainformática.

LaexplotacióndedatosdeAP-MadridserealizóconsentenciasSQL(StructuredQueryLanguage)

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Intervenciones: la encuesta

Pararesponderalosobjetivosserealizóunaencues-tadeopinión,anónima,yautocumplimentada.Enelprocesodeelaboracióndelaencuestaseconsultóaprofesionales de enfermería, de medicina y a cincopacientes,conelobjetivodeconseguirformularpre-guntasobjetivas,válidas,accesiblesycomprensibles,adecuandoel lenguajeutilizadocuando fuesenece-sario.Seincorporaronlasmodificacionessugeridas.

La encuesta autocumplimentada se entregaba a lospacientes,alacudira realizarsucontrolhabitualdeINR.

La encuesta (anexo I) se estructuró endosbloquesprincipales el primero correspondía al cuestionariodeMorisky-Green-Levine(A)yelsegundorecogíalaspreguntas realizadaspor el equipode investigación,asuvezesteúltimobloquesedividióentresbloques(B1,B2,B3).

-Bloque A.Primeroseincluyeronlascuatropregun-tasqueformanpartedeltestvalidadoMorisky-Green-

Levine,ensuversiónespañola,paraconocerelgradodeadherenciadelospacientes.

-Bloque B1.Elsegundobloquesearticulabaendospreguntassobreelconocimientopreviodelospacien-tesrespectoalaindicaciónyriesgosdeltratamientoanticoagulante;ydospreguntasmássobrelaimpor-tanciaqueconcedíanaloscontrolesmensualesconenfermería,ylaposologíahabitual.

- Bloque B2. En el tercer bloque se incluían cuatropreguntas que abordaban tres aspectos del dabiga-trán:posología,existenciadeantídotoyausenciadecontroles.

-Bloque B3.Laúltimapreguntasereferíaalaacep-taciónporpartedelpacientedeunposiblecambioadabigatrán.Se les indicabaqueenningúncasoestaaceptaciónsignificaríauncambiodeltratamientoanti-coagulante,queporotroladoprecisaríadelavaloraciónindividualizadaporelmédicoresponsabledelpaciente.

Todas lasrespuestasde laencuestarealizadaporelequipoinvestigadorteníantresposiblesopcionesex-

ORIGINAL ACTITUDDELOSPACIENTESANTELASCARACTERÍSTICASDELOSNUEVOSANTICOAGULANTES

PACIENTES CON MAL CONTROL DE TTO ANTICOAGULANTE (N= 47)

ENCUESTA

PACIENTES CON CIAP K 79 FIBRILACION AURICULAR (N= 367)

MAL CONTROL Y BUENA ADHERENCIA A TTO (N = 27)

MAL CONTROL Y MALA ADHERENCIA A TTO (N= 14)

PACIENTES CON FA NO VALVULAR EN TTO CON ACENOCUMAROL (N= 141)

Figura 1. Selección de la muestra.

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cluyentes (si/no/indiferente), excepto las preguntasiniciales referidas a las características del acenocu-marol,cuyasrespuestasseredactaronentextolibre.

ANÁLISIS ESTADÍSTICOSerealizaunanálisisdescriptivodecadavariabledeestudioysedetermina,paralasvariablescategóricassus frecuencias.Para las cuantitativas sedeterminasumediaydesviaciónestándar(DE).

RESULTADOS En inicio 47 pacientes cumplían el criterio de TTRmenorde65%,esdecir,controldeficientedelINR.Solo se pudo encuestar a 42 pacientes, debido aexitus, hospitalización o negativa a participar en elestudio.De estos 42pacientes, 4 fueron excluidospor cumplir criterios de exclusión (presentaban unFG<30%).

Finalmente 38 pacientes podrían ser candidatos alcambiodeanticoagulante.Delospacientesincluidos,20eranhombres(47.61%).Laedadmediadelospa-cientesdelamuestraerade82años.

A continuación se presentan las respuestas corres-pondientes a los cuatro bloques que estructuran laencuesta.

A-Respectoalosresultadosdelprimerbloquedelaencuesta,correspondienteal testdeMorisky-Green-Levine, 27 pacientes (65.90%) presentaron buenaadherenciaaltratamiento.(Figura2).Laedadmediadeestegrupofuede79.19años(DS±9,09).

B1-Respectodelconocimientopreviosobreeltrata-mientoanticoagulante,17pacientes(40.55%)noco-nocíancuáleslaprincipalindicaciónprincipalporlaquetomabanacenocumarolenlaactualidad.Soloun61.9%(26pacientes)reconocieroncuáleselprinci-palriesgodelmismo.

Casiun70%delospacientes,segúnlaencuesta,es-tabanconformesconelhechodeacudirasuCentrodeSaludpararealizarcontrolesmensualesdeINRporpartedeenfermería,deigualmodoun59,5%valorabapositivamentelatomaúnicadiariadeacenocumarol.

B2- Respecto a la información que se les facilitabasobreeldabigatrán,casia lamitaddelospacientes(46,3%)lesparecíauninconvenientelatomadedabi-gatrandosvecesaldía.Enun75.6%delospacientes,lanoexistenciadeantídotodelnuevoanticoagulantenolesparecióadecuado.Encambio,elhechodequenoprecisecontrolesmensualesporenfermeríaobtuvounaopiniónpositivacasidel44%.

B3- Por último, en relación a la cuestión sobre unposible cambio de tratamiento, sólo un paciente(2.38%)conmalcontrol,aceptóelcambioadabiga-trán.(Figura3)Enlafigura4,mostramoslafrecuenciaenlasrespues-tasacadapreguntadelcuestionario.Lasdistintasres-puestasserepresentaenazul,rojoyverde,siendolasrespuestasmal,indiferenteybienrespectivamente.

DISCUSIÓNEl tratamiento anticoagulante tiene la particularidaddeseruntratamientocrónicoqueenglobaadiversaspatologíasycuyomecanismofisiopatológicoy justifi-cación clínica son complejas y difíciles de entenderporpartedelospacientes,comohaquedadoreflejadoennuestraencuesta.

Porotrolado,apesardequelospacientesencuestadospresentabanunmalcontroldeINR,valorabande formapositivaelacudiracontrolmensualconsuenfermerahabi-tual del centro de salud; es decir, puedeparecerqueelincrementodelaautonomíae independencia del paciente, una de lasventajas principales que presenta el dabi-gatran,nofueconsideradorelevanteporlospacientesdenuestramuestra.

Se podría pensar que esta característicaen concreto, pueda ser más atractiva enpacientes jóvenes,enactivo,sibienestos,no son la población mayoritaria en la quesesueleindicartratamientoanticoagulante.

Figura 2. Adherencia al tratamiento

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Pensamosquelaprincipallimitacióndenuestroestu-dioesqueelcuestionarioutilizadoestádiseñadoporlaspropiasautoras,asumiendosusposibleslimitacio-nesalnoseruncuestionariovalidado.Sibienenelde-sarrollodelainvestigaciónnuestrapercepciónfuequelos pacientes comprendían fácilmente las preguntas.Asimismo,elgrupodepacientesincluidosespequeño,yaqueelestudioserealizóenunsolocentrodesalud.

Aunque el tratamiento con los anticoagulantes seencuentra muy extendido no hemos hallado ningúnartículosobreelconocimientoyopinióndelospacien-tessobrelosanticoagulantesconloqueesteestudioaporta información novedosa. Es probable, que trasvariosañosdecomercializaciónyusohabitualdelda-bigatrán,seadegraninterésrealizarunestudiosimi-lar,parapoderanalizar,enesemomento,sielconoci-mientoylaopinióndelospacientessobrelosnuevosyclásicosanticoagulantespuedanhabercambiado.

PUNTOS CLAVE:

1. Unamplionúmerodepacientesnoaceptaríauncambiodetratamientodeacenocumaroladabigatran,presentandoensumayoríaunaac-titudpositivafrentealtratamientoconacenocu-

marolyalhechodeacudirasucontrolhabitualenelCentrodeSalud.

2. Laproporcióndepacientesquesegúnlasreco-mendacionesactuales,seríancandidatosauncambioadabigatranespequeño.

3. Lamayoríadelospacientesentratamientoconacenocumarol presentaron buena adherenciaaltratamiento.

Ennuestramuestralamediadeedadesde82años,mientrasqueenotrosestudios,comoelestudioRELY,es de 78 años, hecho que puede haber influido enesteresultado.

Según los resultados de la encuesta, encontramosquenuestrapoblaciónvalorade formamuypositivalaseguridadqueelacenocumarolpuedaofrecer,encasodesangradoactivo,alexistirunantídotocomer-cializado.

Porotraparte,esinteresanteresaltarqueelgradodecontroldeficientedeINR,nopareceasociarseaunamalaadherenciaaltratamiento.

El porcentaje de pacientes quesiguiendo las recomendacionesclínicas actuales, tienen contra-indicación de tratamiento condabigatran es mínima, por loque podríamos pensar que eltratamiento con este nuevo an-ticoagulante podría ser aplicadoaungrannumerodepacientes.Sin embargo, el grupo de pa-cientesparalosqueseindicaríaen primer lugar un cambio detratamiento anticoagulante, se-ria aquellos con mal control deINR,entratamientoconaceno-cumarolprevio,yquepresentanbuena adherencia terapéutica.Según losresultadosdenuestroestudio, se trata de un escasonúmerodepacientes.

Finalmente, tras recibir informaciónadecuadasobrecaracterísticas y posología del dabigatran, nuestrospacientesexpresaron,encasisutotalidad,rechazoalascaracterísticasactualesdelfármaco.Porloquelamayoríaconcluyódeformanegativasobreelcambiodetratamientodeacenocumaroladabigatran.

Figura 3. Aceptación al cambio de tratamiento

Figura 4. Respuestas a la encuesta

12


sonaldeenfermeríadelC.S.CiudadJardín,porsudes-interesadacolaboración.Yenespecial,alDr.RicardoRodríguez-Barrientosporsugrandedicación,sinelcualestainvestigaciónnosehabríapodidollevaracabo.

AGRADECIMIENTOSLasautorasquierenexpresarsuagradecimientoalDr.RafaelAlonsoRocaporsugraninterésyayuda.Alper-

BIBLIOGRAFÍA1. Instituto Nacional de Estadística. Cifras de población. Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=/t15/

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20. DuxburyB.Therapeuticcontrolofanticoagulanttreatment.BrMedJ1982;284:702-704.

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ENCUESTA

ANEXO 1. CUESTIONARIO SOBRE ADHERENCIA A TRATAMIENTO Y OPINIÓN SOBRE NUEVOS ANTICOAGULANTES.EstecuestionarioformapartedeunproyectodeinvestigaciónqueseestárealizandoenelCentrodeSaludparacono-cerlaopinióndelospacientessobreeltratamientoanticoagulante.Losdatosqueaporteseránanónimos.Laencuestaesanónimayvoluntaria,leinvitamosacolaborarconnosotros,siustedacepta,ycontestarlassiguientespreguntas.

Instrucciones: Por favor seleccione la respuesta correcta a cada pregunta:

DATOS PERSONALES

1)Edad: 2)Sexo: 1-nMujer 2-nHombre

Por favor, si no quiere hacer la encuesta, le rogamos que nos indique el motivo.

No he contestado la encuesta porque:

1-nNomegustanestostemas2-nSontemasprivados3-nNoentiendolaencuesta4-nNotengotiempoparacontestarla5-nOtros(especificar)

Por favor, marque la respuesta que considere más adecuada en cada pregunta.

1.¿Seolvidaalgunavezdetomar“elSintrom®”? 1-nSí 2-nNo2.¿Tomalosmedicamentosalahoraindicada? 1-nSí 2-nNo3.Cuandoseencuentrabien,¿dejadetomarsumedicación? 1-nSí 2-nNo4.Sialgunavezlesientanmal¿dejausteddetomarlos? 1-nSí 2-nNo

Algunas preguntar sobre su opinión.

1) ¿Por qué considera Ud. que tomar Sintrom® es beneficioso?

1-nEvitarlaformacióndecoágulosenelcerebrooenelpulmón2-nEvitarproblemasdecorazón3-nNoloséseguro.

2) ¿Cual piensa Ud. que podría ser el principal riesgo de tomar Sintrom®?

1-nMayorposibilidaddetenersangrados2-nQuealteraelefectodeotrosfármacos3-nNoloséseguro

3) El Sintrom® se toma una vez al día. Esto a usted le parece:

1-nMal2-nIndiferente,meparecenecesariosinmás.3-nBien

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4) ¿Cómo valora tener que acudir cada mes a control de Sintrom® con su enfermera?

1-nMal2-nIndiferente,meparecenecesariosinmás.3-nBien

5) Existe otro fármaco anticoagulante diferente al Sintrom®, que tienen las siguientes características. Indique en cada caso su opinión sobre cada una de ellas:

-Se toma 2 veces al día, esto le parece

1-nMal2-nIndiferente3-nBien

-No necesita controles mensuales con enfermería. Esto le parece

1-nMal2-nIndiferente3-nBien

-No existe una prueba rápida para medir los niveles de este nuevo fármaco en sangre, es decir, no podemos saber si el fármaco se encuentra en niveles adecuados.

Esto le parece1-nMal2-nIndiferente3-nBien

-Noexisteantídotoparaelnuevofármacoencasodeproducirseunsangradoimportante.

Esto le parece1-nMal2-nIndiferente3-nBien

6) Recordando las preguntas anteriores sobre las comodidades e inconvenientes del nuevo anticoagulantes. Si Ud tuviera que elegir cual tratamiento anticoagulante tomar, elegiria:

1–Sintrom®2-Nuevoanticoagulante.

OBSERVACIONES GENERALES (Por favor, si tiene alguna observación o sugerencia sobre la encuesta o sobre estos temas, anótelas a continuación).

Muchas gracias por su colaboración.

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EXPERIENCIA

NUESTRA EXPERIENCIA EN LA 1ª JORNADA SOCIO-SANITARIA DE VILLANUEVA DE LA CAÑADA. “La colaboración a través del conocimiento”n RamosQuirós,E;LlanesDeTorres,R;MateoMuñoz,A;HerreraVenturaPR;RodríguezÁlvarez,ML. CSVillanuevadeLaCañada

1. Objetivos de la experiencia

Cuando la comunidaddeMadridestablecióporde-cretoelÁreaÚnica(1)recogióeldesarrollodeindica-doresylafijacióndeobjetivosparapermitirevaluarlaeficaciayeficiencialagestióndeloscentrosdesalud,asícomolaefectividadclínicadesusactuacionessa-nitarias.Enesteplanteamiento,sinembargo,apenasse tuvoencuenta laparticularconsideraciónde lasactividadesrealizadassobrelapoblacióninstituciona-lizada.Posteriormente,entrelasnuevasherramientasdecalidadimplantadas,elContratoProgramadeCen-tro (CPC) sí recoge como uno de estos indicadoresdesaludelestablecimientoderelacionesdecolabora-ciónconcentrossocio-sanitariosdelazona.

Presentamosenesta reseñaunaexperienciaprivile-giadadeestacolaboración,especialmentenecesariaennuestrazonabásicadesalud,dondelapoblacióninstitucionalizadaasciende-segúnlosdatosrecogidosenelregistrodeTarjetasSanitariasIndividuales(TSI)-,amiltrescientospacientesrepartidosensietecentrosypertenecientesacuatromunicipios(tabla1).

Enseptiembrede2013,ycomoconsecuenciadelapuestaenmarchadeunodelosnuevosprocedimien-tosdepeticióndeabsorbentes,tuvimoslanecesidadurgentedereunirnoscontodosloscentrossocio-sani-

tariosdelazonabásica,algoqueanteriormentesólohabíamos hecho de forma individualizada. Aquellareunión,ademásdepermitirnosponerenmarchaelprotocoloquelamotivó,nosllevóareflexionarsobrela responsabilidad de todo el sector socio-sanitariohacia lospacientesy losprocesosasistencialesydecuidadoscompartidos,ylanecesidaddeabrirvíasdecomunicación y entendimiento entre los profesiona-lesdeambosnivelesparafacilitareltrabajoconjunto.Nos pusimos cara y eso fue muy importante. Cree-mosen losequiposmultidisciplinares.Estamosparacompartir experiencias,mejorar nuestrodía adía, yfacilitarnoslavida.

Asípues,nosplanteamosqueelconocimientomutuodeltrabajodeambossectoresnospodíapermitires-tablecerpuntosdeencuentroyalianzasbeneficiosas.Yestablecerdeestamaneraunarelacióndecoope-raciónquepermitieraalcentrodesaludcumplirsusobjetivos en saludpara con lospacientes institucio-nalizados, y mejorar la gestión de los recursos. Y alasresidencias,fortalecervínculosyoptimizarlatareadeesosineludiblesproveedoresdeserviciossanitariosquesomosparaellas.

Con estas premisas, pergeñamos la 1ª JORNADASOCIO-SANITARIADEVILLANUEVADELACAÑADA(figura1)bajoel lemade “Lacolaboracióna través

CENTRO / CONSULTORIO CENTRO SOCIOSANITARIO

C.S.VILLANUEVADELACAÑADA

SANYRES

AMMA

JARDINESDEESPAÑA

CONSULTORIODEBRUNETEGERIASA

ELPILAR

CONSULTORIODEVILLANUEVADELPARDILLO MEDINACELLI

CONSULTORIODEQUIJORNA LOSMADROÑOS

Tabla 1

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delconocimiento”,yconelobjetivogeneralde“com-partiriniciativasypuntosdevistaacercadelprocesoasistencialqueconllevalaatenciónapersonasmayo-res,ycrearunavisiónintegral”.LaresidenciaAMMAVillanuevaseofrecióparaacogerensusinstalacioneslacelebracióndeestaprimerajornadaynosemplaza-mosparalaprimaverade2014.

2. Descripción de la experiencia

Alempezarelnuevoañode2014,desdelaDireccióndel Centro de Salud de Villanueva de la Cañada secontactóconlassieteresidenciasimplicadasparain-tentarretomarelproyecto.Larespuestadetodosloscentros fue muy positiva y, desde ese momento, seempezóaorganizarelevento,cuyoprogramaelabora-mosentretodos.YaceptamosgustososlaofertaquereiteróAMMAdeacogernosensucasa.

Asípues,yhaciendocoincidir lafechadecelebra-ción con la Semana de la Salud que organiza elAyuntamientodeVillanuevadelaCañada,el25deabril del 2014 nos encontramos en la ResidenciaAMMAdeVillanuevadelaCañadaprofesionalesdelos centros de salud y consultorios de la ZBS conrepresentantesde todas las residenciasde lazona(figuras1y2).

Figura 1 y 2

Nuestra intención era revisar la accesibilidadde losdiversos procedimientos administrativos y la mejorade los circuitos de comunicación, transmisión y ac-tualizacióndeinformaciónclínica;losprocedimientosde cambio y actualización de los tratamientos agu-dosycrónicos;lasolicitudyentregademuestras;losmecanismosde derivaciónhospitalaria y transportesanitario;lacomunicacióndealtasybajasdelosre-sidentes,etc.

Nospareciómás operativodividir la jornadaendosmesasredondas:unaasistencial,en laque las resi-dencias expondrían cuatro temas diferentes; y otradegestión,enlaqueelpersonaldelcentrodesaludplantearíadosasuntosdeinterésgeneraltambién.Laactitudporpartedetodoseraexcelenteyteníamuchoqueverel lemaescogido: “Lacolaboracióna travésdelconocimiento”.Elprogramafinalmentedesarrolla-dosiguióelsiguienteesquema(figura3):

-Mesaasistencial:

•NuevoAcuerdoMarcoparaelmediosocio-sanita-riogeriátrico

•Diversidadenlapoblacióndeloscentros

•Futurodeladiscapacidad

•Cuidadosalfinaldelavida

-Mesadegestión:

•Implantaciónderecetaelectrónica

•Unificaciónyagilizacióndecircuitos:suministros,altas/bajas,medicaciónurgente.

Cadaunodenosotrostrabajódeformacoordinadacon el resto. Los ponentes elaboraron sus exposi-ciones. La dirección de AMMA Villanueva, comoanfitriona, facilitó en todomomento el apoyo tantotécnicocomomaterialqueselepidió.Elcentrodesaludhizodeenlaceparaencajar todas laspiezasdelpuzle.Ytuvimos,asimismo,elapoyodelasinsti-tucionesconlasquehabíamoscontactado:Ayunta-mientodeVillanuevadelaCañadayDirecciónAsis-tencialNoroeste.

ComofinaestajornadadisfrutamosdeunaponenciadeDªCarmenFerrer,gerentedelHospitaldeGuada-rrama y coordinadora científica de la estrategia delMinisteriodeSanidad,ServiciosSociales e Igualdadsobreelabordajedelacronicidad(2).Sostuvimosconella un enriquecedor diálogo sobre los distintos as-pectosemergentesenestecampo, reflexionandoenparticularsobrelacargadeenfermedadquesuponenenlaactualidadlasenfermedadescrónicasyquede-

NUESTRAEXPERIENCIAENLA1ªJORNADASOCIO-SANITARIADEVILLANUEVADELACAÑADA.

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beríanorientaralsistemaamejorarsuprevenciónyamejorarlaadecuacióndelosserviciosalasnuevasnecesidadesdeatención:“máspersonas,mástiem-po,máspluripatología,ymáscomorbilidadconsitua-cionesdeespecialcomplejidad”.

3- Conclusiones

Comoconclusiones,destacamosquemásalládelosaspectostécnicosoprofesionales,lasrelacionesper-sonaleseinstitucionalesvanafavorecerelmejorfun-cionamientodecualquierproceso,destacando:

-Laimportanciadelosequiposmultidisciplinares

-Lofundamentalqueeslainformaciónysuintercambio

-Ysobretodo,queelejedenuestroesfuerzosiempreeselpaciente

Laexperiencia fuealtamentepositivapara todas laspartesimplicadasyquedóelcompromisodeinstitu-cionalizarlajornada,rotandolaorganizacióndeleven-toportodosloscentrossocio-sanitarios,ycoordinán-doloelcentrodesalud.

ORIGINAL

Figura 3

BIBLIOGRAFÍA1. Decreto52/2010,de29dejulio,delConsejodeGobierno,porelqueseestablecenlasestructurasbásicassanitariasydirectivasdeAten-

ciónPrimariadelÁreaÚnicadeSaluddelaComunidaddeMadrid.

2. EstrategiaparaelAbordajedelaCronicidadenelSistemaNacionaldeSalud.MinisteriodeSanidad,ServiciosSocialeseIgualdad.Madrid2012.

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ESPECIAL

SISTEMA DE INFORMACIÓN GEOGRÁFICA DE INDICADORES DE SALUDn AránguezRuizE.,IrisoCalleA.,CervigónMoralesP. ÁreadeVigilanciadeRiesgosAmbientalesenSalud.ConsejeríadeSanidad.ComunidaddeMadrid

INTRODUCCIÓN LosSistemasdeVigilanciaqueutilizalaAdministra-ciónSanitariadelaComunidaddeMadridhanbasa-dotradicionalmentesuestrategiaenlavigilanciadelavariabilidadtemporaldelosfenómenosrelacionadosconlasaluddelapoblación,incluyendoenestecon-ceptolosnivelesdesalud,losdemorbimortalidadolosfactoresderiesgodediversotipo.Taleselcaso,porejemplo,delossistemasdevigilanciaepidemio-lógicaodelossistemasdeinformacióndesaludam-bientalehigienealimentaria.Sinembargo,hayotradimensióndelavariabilidaddeestosfenómenos, laespacial,quepordiversas razonesnosehapodidotenerencuentaadecuadamenteyparalaqueexisteunaherramientacrucial:losSistemasdeInformaciónGeográfica(SIG).

SinprofundizarenladefinicióndelosSIG,bastedecirquetienenentresusobjetivosfundamentaleslarepre-sentacióncartográficade la información,esdecir,elconocimientodeladistribuciónespacialdelosfenó-menos;conocimientoquepermiteanalizarlascausasqueconducenadichadistribución,asícomolacon-currenciadeotrasvariablesespaciales.

Aplicados a la salud pública, los SIG permiten, porejemplo,laidentificacióndelosfactoresderiesgoam-bientaladiferentesescalas,elanálisisdelarelaciónespacialentreestosriesgosylafrecuenciadedeter-minadosefectosensalud,lospatronesdedistribucióndelasvariablesdemorbimortalidadenelespacio,larelaciónespacialentrelospuntossensiblesdesdeelpuntodevistasanitario y los factoresde riesgoam-bientales,....Asímismo,permiten racionalizarel tra-bajofacilitandolagestióndelosproblemasdesalud,lainvestigaciónsobresuscausasyelestablecimien-todemedidaspreventivas.Endefinitiva,losSIGsoninstrumentos transversalesenelsentidodequesonherramientas útiles a los objetivos de muy diversosprogramasyaccionesdesalud(1).

Conscientes de estas potencialidades, hace más dediezañossedesarrollóenelInstitutodeSaludPública

delaComunidaddeMadridunvisorcartográfico,ins-trumentopertenecientea lafamiliade losSIGdistri-buidosquepermitenelaccesoagrandesvolúmenesdeinformaciónespacialsinnecesidaddeunsoftwaresofisticado ni una formación específica. Se trata deponerenmanosdetodotipodeusuarioslainforma-ciónqueencadacasoserequiera.Ennuestrocasoloquesehaceescompartirinformaciónsobrevariablesde salud y sus determinantes a través del visor delSistemadeInformaciónGeográficadeIndicadoresdeSalud(SIGIS).

OBJETIVOSElobjetivofundamentaldelSIGISesfacilitarlalecturadelterritoriodelaComunidaddeMadridentérminosdesalud,loquesignificanosoloconocerladistribu-ciónespacialde lasprincipalescausasdeenferme-dad,sinotambiéndelapresenciadecondicionantesdemográficos,socioeconómicosoambientalesparalasalud,asícomolaubicacióndelosprincipalesrecur-soscomunitarios.

Este objetivo general se concreta en la elaboración,yactualizaciónpermanente,demapassobre indica-dores sociodemográficos, socioeconómicos, ambien-tales, de morbimortalidad y de recursos sanitarios,sociales,educativos,culturalesyrecreativos.

DESCRIPCIÓN DEL SIGISAcceso a la herramienta

Al SIGIS se accede mediante cualquier navegadordeInternetenlapáginadeiniciodelaConsejeríadeSanidad,enaplicacionesinformáticas(http://sigsp/VI-SOR_SANIDAD/index.html).(fig1)

Comotodoslosvisorescartográficos,oSIGdistribui-dos,elSIGIStieneladobleventajadequesemanejadesde un navegador común de Internet, cualquieradelosqueseutilizanadiario,sinnecesidaddepro-

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ESPECIAL SISTEMADEINFORMACIÓNGEOGRÁFICADEINDICADORESDESALUD

gramasdedifícilmanejo,yaseaporelpreciooporlacomplejidadquecomportaelusodeherramientasnuevas,ydequepermitedisponerdegrancantidaddeinformaciónyaelaborada.Sepuededecirquees-tasherramientasdescentralizanalmáximoelusodeinformaciónespacial(2,3).

Unejemplopermiteentenderestoconclaridad.Ima-gínesequesenecesitaconocerelnúmerodeniñosqueresidenenunradiode500metrosdeuncentrodeatenciónprimariaasícomoloscolegiosyalumnosenlosdiferentesniveleseducativosqueseubicanen

esazonaconelfindeemprenderunacampañadepromocióndelasalud.Paraconseguirestainforma-ciónconmediosconvencionaleshabríaquedirigirsealasautoridadeseducativasparaqueproporcionaranlarelacióndecolegiosyalumnos.Tambiénhabríaquedirigirseal InstitutodeEstadísticaoalAyuntamientoparaqueaportaranlosdatosdelpadróndehabitan-tes.Después,habríaqueinstalarunsoftwarequenospermitieraseleccionarespacialmenteloscolegiosylosedificiossituadosamenosde500metrosdelcentrode salud, aprender a manejarlo y, finalmente, reali-zarlaoperacióndeextraerlainformaciónrequerida.Todoelprocesopuedesuponervariosdíasyconunresultado incierto.Conel visordelSistemade infor-mación geográfica de indicadores de salud esto sepuederesolverenmuypocotiempo.Ysidespuéssenecesitasabercuántosinmigranteshayoaquénivelsocioeconómicopertenecenlaszonasenlasquere-sidenoestudianlosniños,sepuedeobtenerlainfor-maciónconmucharapidez.Yestaagilidadsedebeaqueelsistema,de formacentralizada,hasidoali-mentadoconesainformaciónyaelaboradaydisponedelasherramientasnecesariaspararealizarmúltiplesconsultas.Yesasfuncionesdelvisor,además,sonúti-lesaunamplioabanicodeprofesionalesdelasalud:asistenciales,epidemiólogos,profesionalesdelasaludambiental,etc.DeestaformasepuedendefinircomolasdosprincipalescaracterísticasdelaccesoalSIGISsuagilidadyversatilidad(fig.2).

Tipos de mapas disponibles en SIGIS y criterios de re-presentación cartográfica

La información espacial se expresaen formademapas.Enpocaspala-bras, un mapa es un medio de ex-presión que utiliza como vehículouna representación convencionaldealgunoselementosde larealidadespacialparatransmitirunmensaje:porejemplo,cómosedistribuyenloscasosdeunadeterminadaenferme-dadenel territorio.Yparaelloutili-zaalgunasconvencionesnecesariaspara que el mensaje sea entendidoy, sobre todo,una seleccióndeele-mentos cartografiados.Unmapanopuedecontener todos loselementosdelarealidad,noseentendería.

Estarepresentacióndelarealidadeseficaz en función de que se realicecon precisión geométrica, productodelprocesodeproyección(unmapaesunasuperficiededosdimensionesen la que se representa un mundotridimensional lo que requiere unaproyección cartográfica que minimi-celasinevitablesdeformaciones),dela asignación de coordenadas que

Figura 1. Página de acceso al visor (imagen capturada del SIGIS)

Figura 2. Selección de colegios próximos a un centro de atención primaria (imagen capturada del SIGIS)

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sitúenconexactitud loselementosenelmapaydelestablecimientodeunaescalaquepermitarelacionareltamañodeesoselementosysusdistanciasconlasdelmundoreal.Graciasaestaprecisióngeométricaseráposiblemedirlarelacióndelasvariables:lasdis-tanciasyorientación relativaentre loscasosdeunaenfermedad o con determinados factores de riesgoambiental,porejemplo.

Tipos de mapas

LostiposdemapasdisponiblesenSIGISsonmapastemáticosquerepresentanladistribuciónespacialdediversasvariables, tantocualitativascomocuantitati-vas,cuyaunidaddeobservaciónpuedeserunpunto,unalíneaounpolígono.Algunossonvisualizacionesespacialesdelosregistrosdediferentessistemasdeinformaciónexistentes,comoeldelsistemadeinfor-mación de sanidad ambiental e higiene alimentaria(SAHAWEB) que registra todas las instalaciones yestablecimientos sometidos a autorización sanitaria(desde torres de refrigeración a almacenes de bio-cidas,opiscinasomataderos).Demismo tipoeselmapa de recursos sociosanitarios, aunque aquí lafuenteesmúltiple:losregistrosdelasconsejeríasdeeducación,asuntossociales,sanidad,etc.Tambiénenesteapartadoseencuentranlosmapasdeubicacióndeinstalacionescongranpodercontaminante,comoson las industrias incluidasenelRegistroestataldeemisionesyfuentescontaminantes(PRTR-España)(4).Todasestasinstalacionesselocalizanenunpunto,ladirecciónpostal.

Lamayorpartedelosmapassinembargo,sonmapastemáticosdevariablesasociadasadiversasdemarca-cionesterritoriales:mapasdeindicadoresdemográfi-cosporseccionescensalesozonasbásicasdesalud,mapasdemortalidadpordiversascausas,etc.

Criterios de representación cartográfica

Laelaboracióndelosmapastemáticosrequiereadop-tarunaseriedecriteriosquesedescribenenundo-cumento de metadatos publicado en el mismo sitiodelvisor.Algunosdeestossondecaráctergeneralenrelaciónalosmapastemáticosdevariablescuantitati-vascomolasreferidasalcoloryalestablecimientodeintervalosenelrangodeunavariableyotrosrequierenunaelaboraciónespecíficacomolainterpolaciónylaestimacióndevalores.

1. Pautas en el uso de colores

Pararepresentarelrangodeunavariablecuantitativaseutilizaunsolocolorendiversasgamasdetonalidaddemenoramayorintensidadenfuncióndelincremen-todelavariable.Elblanconorepresentavaloresbajossinonulos.Cuandosetratadeunavariablecontinuaconpuntodeinflexiónovalordereferenciaentornoalcualsedistribuyenlosvaloresporencimaopordebajo

dedichonivelseutilizantrescolores,unoneutropararepresentarelvalordeinflexiónydosgamasdetona-lidadespara losvalores inferiores(tonosfríos)yparalosvaloressuperiores(tonoscálidos).Porejemplo,enelcasodelamortalidad,losvaloresrepresentadosnosonlastasasestandarizadassinolarelacióndetasasrespectoalamediadelaComunidaddeMadrid,utili-zándosetonoscálidosparalaszonasconvaloressupe-rioresalamediaytonosfríosparalosinferiores,yre-servandoelamarillopálidoparalosvalorescentrales(5).

2. Elección de intervalos

Lospuntosdecorteelegidosparadistribuirunavaria-bleenintervalossonunelementoclaveenlaelabo-racióndelmapacomomediodecomunicación,puesde esta elección deriva una interpretación diferentedelosdatos.Paracomprenderlaimportanciadeestaelección,seincluyenacontinuacióndosmapasdelamismavariable,incrementodelapoblaciónpormuni-cipiosdelaComunidaddeMadridenelperiodo1981a2000(6).

Elprimerodeellosdivideel rangode la variableencincointervalosutilizandolosquintiles,esdecir,divi-deelnúmerototalde individuosdeobservación(enestecasomunicipios)encincogruposconelmismonúmerodeindividuos.

Elsegundomapautilizacomocortesdeloscincoin-tervalos los puntosde rupturanaturales (basado enelalgoritmodeoptimizacióndeJenks).Lasclasesointervalos sebasanenagrupacionesnaturales inhe-rentesen laseriededatos.De formaautomáticaseidentificanlospuntosderuptura,esdecir,dondehaysaltosrelativamentegrandesdelosvalores,conloqueseoptimiza laagrupacióndevaloressimilares,mini-mizando las varianzas intraclase y maximizando lasdiferenciasinterclase(7).

1.Cuantiles 2.Rupturasnaturales

Figura 3. Diferentes métodos para establecer intervalos en el mapa de una variable cuantitativa

ORIGINAL

21


Lasdiferenciasentreloquecomunicanlosdosmapassonmuymarcadas,segúnelmétododecreacióndeintervaloselegido.Losdatosson losmismosperosecuentandemaneramuydiferente.Estohayquetener-loclarosiemprequeseinterpretendatosespaciales(8).

Porsumayorexpresividad,enelSIGIS,sehaoptadoporutilizaresteúltimométododerupturasnaturales.Solo en casos concretos se ha modificado puntual-menteestecriterioparaadaptarloalanaturalezadelosdatos(porejemploparasepararvaloresnegativosdepositivosenelcasodelejemplosihubieramunici-piosquehubieranperdidopoblación).

3. Interpolación: de puntos a superficies

Juntoaestainformacióncartográficaquetrasladada-tos yaexistentesamapas, tras losprocesosdeela-boración oportunos, hay otros mapas en SIGIS quenecesitan una elaboración específica de fuentes deinformación.Eselcasodelosmapasquepresentanladistribuciónespacialdeunavariableentodoelterri-torioapartirdelosdatosobtenidosenpuntosdetermi-nados,mediantediferentesmétodosdeinterpolación.Taleselcasodelosmapasdecontaminaciónatmos-férica, por ejemplo. Puesto que la población resideendiferentesespacios,conelfindepoderconocerlaexposiciónalacontaminacióndelaireenloslugaresenlosqueresiden,trabajanoestudianlosindividuos,enestosmapasseprocedeainterpolarlosvaloresob-tenidosenlospuntosmuestrales(estacionesdecon-troldelacalidaddelaire)paraestimarlosnivelesdecontaminaciónencualquierpuntodelterritoriodelaComunidaddeMadrid(9).(Fig4)

Figura 4. Niveles de contaminación por NO2 en la Co-munidad de Madrid. Media anual 2011 (imagen captu-rada del SIGIS)

4.- Estimación de valores: de superficies a puntos

Tambiénhayunaelaboración específica en la infor-macióndemográfica referida adireccionespostales,mapaqueestima lapoblaciónporedady sexoque

resideencadaportalde laComunidaddeMadridapartirde la informaciónporseccionescensales,queeslainformaciónespacialmásprecisaqueofreceelInstitutodeEstadística.

Ademásdeestosmapaselaboradosexprofesoparaestevisor, tambiénestádisponibleenelSIGIS la in-formación cartográfica necesaria para ubicarse enel territorio (como las zonificacionesadministrativas)o para conocer algunos recursos básicos naturales(ríos)oartificiales(transporte,callejero,etc.)

La relacióndemapasdisponibles en estemomento(octubrede2014)enelSIGISapareceenlatabla1.

La informaciónno solo se actualiza sinoquepuedecambiarseacuerdoconlosinteresesdelosusuarios.Es el caso de la información referida por ejemplo abrotes.EnsumomentosecartografióenelvisordelSIGISlaevolucióndelapandemiadegripeAen2009yenlaactualidadapareceinformaciónsobreelbrotedeleishmaniasisqueafectaalsuroestedelÁreaMe-tropolitanadelaComunidaddeMadrid.

Manejo del visor

Peseasermuyimportantelavisualizacióndeelemen-tosyvariablesenunmapa,lomáscaracterísticodeunvisorcartográficoeslageneracióndeinformaciónquenoesposibleobtenerdeningunaotrafuente.¿Cómosepuedeconocercuántosniñosmenoresde15añosviven en un radio de 1000 metros de mi centro desalud?Obien,¿Cuántasresidenciasdepersonasma-yoressesitúanenzonasaltamentecontaminadas?Obien,¿Quéinstalacionesdeportivashaypróximasalaviviendadeunpacientealqueselehaindicadoac-tividadfísicaregular?Lacasuísticaesinfinitayasíloson laspreguntasquesepueden formular.ElSIGISpermitecontestaraesetipodepreguntas.

Sinánimodeserexhaustivos, sepresentanaconti-nuación,condatosficticios,algunassituacionesalasqueelvisordarespuesta.Ellectorpuedeconsultarlosdetallesdelarealizacióndeestossupuestosprácticosenlaayudadelpropiovisor.

Supuesto práctico: Análisis territorial del entorno de la Residencia para personas mayores Nuestra Señora de Valverde

Enunradiode500metrosalrededordelaResidenciaNuestraSeñoradeValverdehay4industriasquímicasregistradasenSAHAWEB:TresdeellassonindustriasdeserviciosdeDDDydesinfecciónde torresde re-frigeración sin almacén y la última es una industriaquímica de importación/exportación. Los años de laúltimainspecciónoscilanentre2003y2012.

Enlasseccionescensalesqueintersectaelcírculode500metrosde radioen tornoa la residencia, están

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empadronadasa1deenerode2013,24383perso-nas,

11756hombresy16627mujeres.Hayen lazona405hombresmayoresde80años,deloscuales161tienenmásde85.Enelcasodelasmujeresson837y396respectivamente.Ladistribuciónentresgrandesgruposdeedad(de0a14años,de15a64ymayoresde64)paracadasexoreflejaquemientrasenelcasodelasmujereshaymásmayoresde65quemenoresde15,enel casode loshombres la situaciónes lacontraria.

Supuesto práctico: La contaminación atmosférica por ozono y NO2 en la Comunidad de Madrid

La Consejería de Medio Ambiente tiene estableci-dassietezonasdecontaminaciónatmosférica(zo-nas de características similares desde este puntodevista):ElmunicipiodeMadrid,treszonasmixtasurbano-rurales (CorredordelHenares,ZonaUrba-naNoroesteyUrbanaSur)ytreszonasperiféricasrurales(SierraNorte,CuencadelTajuñayCuencadelAlberche)

Seutilizan losdatosde2011.Elmapadedistribu-cióndelozono(númerodedíasenlosquelamediamóvildeochohorasmáximaessuperiora los120μg/m3, que marca la legislación como valor objeti-voparalaproteccióndelasaludhumanayquenodebesuperarsemásde25díasalaño)muestraqueestecontaminanteseencuentra fundamentalmenteenzonasalejadasdeláreametropolitana.Losvaloresmás altos se dan enlas Cuencas del Al-berche y Tajuña (es-quinas SO y SE res-pectivamente)yenlaSierraNorte.TambiénsonaltosengranpartedelcorredordelHena-res.

En la zona Surocci-dental, por ejemplo,los municipios másafectados serían losde Cenicientos, RozasdePuertoReal,Cadal-so de los Vidrios, SanMartín de Valdeigle-sias,PelayosdelaPre-sa, Robledo de Cha-vela, Valdemaqueda,NavasdelRey,Colme-nar del Arroyo, Chapi-neríayFresnedillasdelaOliva,todosellosconmásde25díasporen-cimadelvalorumbral,

aunqueengranpartedelmunicipiodeSanMartíndeValdeiglesiaslosvaloresseencuentranentre60y71días

Porelcontrario, ladistribucióndeNO2 (númerodehorasenlasquesesuperaronen2011los200μg/m3quemarcalalegislacióncomolímitedeproteccióndelasaludhumanayquenodebesuperarsemásde18vecesalañoesprácticamenteinversa:losvaloresmásaltos sedanenel áreametropolitana, fundamental-menteenlaciudaddeMadrid.

Supuesto práctico: Se precisa calcular la población más vulnerable residente en las proximidades de plan-tas de tratamiento de residuos del Registro estatal de emisiones y fuentes contaminantes (PRTR- España) en el municipio de Alcalá de Henares.

Existenseisempresasdeestascaracterísticas.

Lasindustriassesitúanenelperímetrodelcascour-bano,enpolígonosindustriales,2situadosenlaAu-tovíaA-2(autovíadelNordesteE-90)yenlaM-100,paralelaalarroyodelaCuba.Haydosindustriasqueseubicanmáscercadelcentrourbano.

Lapoblaciónresidenteenunáreade250mdetodaslasinstalacionesesde4203habitantes,deloscuales501sonmenoresde15añosy160sonmayoresde80años.

Enunradiode1000mhaydosresidenciasdeperso-nasmayoresy27centroseducativosdeprimaria(6

Figura 5. Instalaciones sensibles y su distancia a zonas potencialmente contaminadas (imagen capturada del SIGIS).

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a12años).Cincodeestoscentrosestánamenosde500myreúnena1735alumnos.(Fig.5)

CONCLUSIONESElSIGISposibilitaelconocimientodesdeunpuntodevistaespacialde losprincipalescondicionantesparalasaludpresentesenelterritoriodelaComunidaddeMadrid.

Elvisorpermiteutilizareintegrarlainformacióndemúltiplesfuentesenunasolaherramientaparages-

tionar y dar soluciones a problemas de salud pú-blica,asícomogenerarnueva informaciónapartirde la yaexistentedeuna formaeficaz yágil eneltiempo.

Los ejemplos presentados muestran la utilidad deestaherramientaparaevaluarriesgosyproblemasdesaluddesdeelpuntodevistaespacial,asícomosupapelenlageneracióndedirectricesyestrategiasdeactuación,latomadedecisionesylagestióneficientederecursos

BIBLIOGRAFÍA1. AránguezE,ArribasM,AránguezJyOrdóñez.JM.Saludyterritorio.Aplicacionesprácticasdelossistemasdeinformacióngeográficaala

saludambiental.Madrid.SociedadEspañoladeSanidadAmbiental.SerieDeaeribus,aquisetlocisnº2.2012.

2. Harder,C.ServingMapsontheInternet.GeographicInformationontheWorldWideWeb.Redlands,CA.EnvironmentalSystemsResearchInstitute,Inc.1998.

3. TaitMG.Implementinggeoportals:applicationsofdistributedGIS.Computers,EnvironmentandUrbanSystems;2005:29(1):33-47.

4. MinisteriodeAgricultura,AlimentaciónyMedioAmbiente.Registroestataldeemisionesyfuentescontaminantes.Disponibleen:http://www.prtr-es.es/

5. SubdireccióndePromocióndelaSaludyPrevención.InformedelestadodesaluddelapoblacióndelaComunidaddeMadrid2012.DirecciónGeneraldeAtenciónPrimaria.ComunidaddeMadrid.Disponibleen:https://informesdesalud.salud.madrid.org/docs/INFOR-ME2012.pdf

6. InstitutodeEstadísticadelaComunidaddeMadrid.Padróncontinuo.Resultadosdetallados.Disponibleen:http://www.madrid.org/iesta-dis/fijas/estructu/demograficas/padron/estructupcrd.htm

7. Jenks,GF.Generalizationinstatisticalmapping.AnnalsoftheAssociationofAmericanGeographers.1963;53:15-26

8. CromleyRG.Acomparisonofoptimalclassificationstrategiesforchoroplethicdisplaysofspatiallyaggregateddata.InternationalJournalofGeographicalInformationSystems.1996;10(4):405-424.

9. CañadaTorrecillaMR,MorenoJiménezAyGonzálezLorenzoH.Modeladodelacalidaddelaireurbano.Unexperimentometodológicocontécnicasdeinterpolaciónespacial.BoletíndelaAsociacióndeGeógrafosEspañolesN.º65–2014

Tabla 1. Listado de mapas disponibles en el SIGIS (octubre 2014)

NOMBRE DEL MAPA CONTENIDO

Grupo soporte territorial

Imagendesatélite 2011.Resolución25cm.

Informaciónterritorial(cargadopordefecto) Zonificaciones(Áreas,distritosyzonasdesalud;có-digospostales;municipios,distritosmunicipalesyba-rrios;Direccionesasistenciales).Callejero(portales,puntosKm,ejesdecallesycarre-teras),Redde transporte (líneas y estacionesmetro,autobusesurbanoseinterurbanos,metroligeroycer-canías), Medio físico (altimetría, red hidrográfica, ar-bolado).

Grupo recursos

Recursossociosanitarios RecursossociosanitariosdelaComunidaddeMadrid:centros sanitarios, educativos, de mayores, de inmi-grantes, otros centros asistenciales, farmacias, insta-lacionesparalaprácticadelejerciciofísico,centrosyserviciosculturales,comerciales...

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Grupo determinantes sociodemográficos y socioeconómicos

Población:Nºhabitantes Total depoblaciónpormunicipios, zonificación sani-tariayzonasestadísticas,teniendocomoreferencialainformaciónde los censosdepoblacióndesde1960hastaeldatodelúltimopadróndisponible.

Cálculodepoblaciónexpuesta PoblaciónresidenteporgruposdeedadporportalesyseccionescensalesdelacomunidaddeMadrid.Sirveparacalcularlapoblaciónexpuestaacualquiersitua-ciónoafectadaporcualquieralertaapartirdeunáreadeinfluencia

Densidaddepoblación Densidaddelapoblaciónpormunicipios,zonificaciónsanitariayzonasestadísticas,teniendocomoreferen-cia la informaciónde loscensosdepoblacióndesde1960hastaeldatodelúltimopadróndisponible

Incrementopoblacional Evolución de la población expresada en porcentajemedioanualdeincrementoodecrementopormunici-pios,zonificaciónsanitariayzonasestadísticas.

Estructurademográfica Índicesdedependenciasegúnladistribucióndepobla-ciónentresgrandesgruposdeedad(0a14años,15-64añosymásde64años);índicedeenvejecimiento;proporción de masculinidad y reemplazo; y razón deprogresividad.Secartografíanporseccióncensal,zoni-ficaciónsanitaria,municipiosyzonasestadísticas.

Poblacióninmigrante Inmigrantesporseccionescensales,zonasbásicasdesalud,municipios,distritosybarriosdeMadrid:totalypornacionalidadesmásrelevantes(númeroy%);agru-paciónespacialdelasnacionalidadespredominantes.

Indicadoressocioeconómicos RentaMínimadeInserción(RMI)porseccionescen-sales(2013).Porcentajedepoblaciónqueviveenhacinamientomo-deradoocríticopormunicipiosyporcentajededesem-pleoporzonabásicadesalud.Índicedeprivaciónporzonasbásicasyseccionescensales(ProyectoMedea)(censo2001)

Mapaderiesgosdelavulnerabilidad Núcleos de chabolas, zonas básicas seleccionadas,CañadaReal

Grupo determinantes ambientales

EstablecimientosSahaweb Establecimientos registrados en Sahaweb, actuali-zados mensualmente. Se incorporarán al mapa pro-gresivamentepor tiposde actividad. Se excluyen losestablecimientos dados de baja (código IT_ESTADO:B)Actualmentehaycargados:torresderefrigeración,mataderos,salasdedespiece, industriaquímica,de-tergentes,biocidas,dematerialesencontactoconali-mentos,granjasescuela,perreras,parquesacuáticos,zonasdebaño,piscinasmunicpales

Polen Concentracionesatmosféricasde loscincotipospolí-nicosconmayorcapacidadalergénica(cupresáceas,plátano,gramíneas,plantagoyolivo)registradasenlasestacionesdelaredPALINOCAM.

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Zonasdeabastecimiento Ubicacióndelaszonasdeabastecimiento.

Contaminaciónatmosférica Concentraciones atmosféricas de PM10, SO2, NO2,COyOzonotroposféricosegúnlosdatosprocedentesdelasredesdecontroldelAyuntamientodeMadridydelaConsejeríadeMedioAmbiente.

Registroestataldeemisionesyfuentescontaminantes(PRTR-España)

Complejosindustrialesqueestánobligadosainformarsobresustanciascontaminantesemitidasalaire,aguaysueloysobrelasemisionesaccidentales,emisionesdefuentesdifusasylatransferenciaderesiduosfueradeloscomplejosindustriales

Grupo morbilidad

Legionelosis Casos de legionelosis notificados en los dos últimosaños.Tasasanualespor100.000habitantesporzonabásicaydistritosanitario.

Asma Número de altas hospitalarias registradas al año porcada1.000habitantes(tasabrutadeincidencia)paralapoblacióngeneralyparalosgruposdeedaddema-yorinterés(0-4y5-14años)poráreadesaludypordistritosanitario.

Sida Tasas brutas de SIDA de cuatro quinquenios (1986-2005), mediante interpolación espacial, tomandocomobaseterritoriallosdistritospostalesdeldomiciliodeloscasosalmomentodeldiagnóstico.

DiversasEDO Sarampión,tosferina,hepatitisb,otrashepatitis.2011

Grupo mortalidad(series 2001-2005; 2006-2010; 2007-2011)

Mortalidadgeneral Mortalidadportodaslascausas.Razóndemortalidadestandarizadaporzonabásica.

Mortalidadinfantil Tasademortalidadinfantil,neonatal(precozytardía)ypostneonatal.

Mortalidadporcausasexternas Mortalidadporcausasexternas.

Mortalidadportumores Mortalidadportumores.

Mortalidadporenfermedadesdelsistemacirculatorio Mortalidadporenfermedadesdelsistemacirculatorio.

Mortalidadporenfermedadesdelsistemadigestivo Mortalidadporenfermedadesdelsistemadigestivo.

Mortalidadporenfermedadesdelsistemarespiratorio Mortalidadporenfermedadesdelsistemarespiratorio.

Mortalidadporotrascausas SereplicanlosmapasdemortalidadpublicadosenelinformedelestadodesaluddelapoblacióndelaCo-munidaddeMadriddelaño2007.

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GRUPOS DE TRABAJO SoMaMFyC

ACTUALIZACIONES PLIS PLAS 2014n OfrecemosenesteapartadolaexposicióndelGdTdeBioéticacelebradoenelCongresocelebradoel3de

abrilde2014.EnelformatodenominadoPLIS–PLAS,sesolicitaaestosgruposqueexpongandeformabreve,ennomásdeseisminutos,lasnovedades,temasimportantesoactualizacionesdesuáreadetrabajo.GdTBioeticadelaSoMaMFyC

¿NOS PARECE ÉTICA EL PROYECTO DE LEY DEL ABORTO?

GdT de Bioética de la SoMaMFyC

LaaprobaciónporpartedelConsejodeMinistrosenelpasado noviembre de 2013 del Anteproyecto de LeyOrgánica(APLO)“paralaproteccióndelavidadelcon-cebidoydelosderechosdelamujerembarazada”quepuedesuponerelcambiolegislativodelaLeyOrgánicade2010enlaqueseregulalainterrupciónvoluntariadelembarazo (IVE), vulgoaborto,hacequeelGrupodeBioéticadelaSociedadMadrileñadeMedicinadeFamilia yComunitariaelijaesteAPLOcomo temadeinterésparaestaseccióndelPlis-PlasdelCongresoyconsiderarsi¿Nospareceéticala“leyGallardón”?.

Queremos comenzar con una consideración de tipohistórica.La1ªregulacióndatade1985yenellaseplanteaunadespenalizacióndeldelitodeaborto enunos determinados supuestos (violación previa de-nuncia, gravepeligropara la salud física opsíquicadelamujerygravestarasfísicasopsíquicasenelfetohasta la22ª semana). En la2ª regulaciónde2010,seplanteacomounderechodelamujerquepuedeabortardeacuerdoconunaseriedeplazos(hastala14ª semanaporpeticiónde lamujer ohasta la22ªsemanadegestaciónsihaygraveriesgoparasusaludo anomalías graves o incompatibles con la vida delfeto).EnelAPLOqueseplanteaparasutramitaciónsevuelveadespenalizarlainterrupciónenlossupues-tosdeviolaciónpreviadenunciayencasodegravepeligroparalavidao lasaludfísicaopsíquicadelamujeróanomalíafetalincompatibleconlavidaenelfetoyenestoscasoshastala22ªsemana.

Unavezplanteadoelmarcohistóricocreemos inde-pendientementedelanuestraconsideraciónéticaquesedeberíaabordarunaregulaciónquedejeestetematansensibleparalasociedadfueradelasalternanciaspolíticas para evitar situaciones de peloteos en fun-cióndelasmayoríasgobernantes.Desdeestapostura

creemosquelamejorformadeenfrentarnosaestasi-tuacióndilemáticaesmedianteladeliberaciónqueeselmétodopropiodelaética;porellorepasaremosloshechossobrelosquedilucidar;losvaloresenconflic-to;loscursosdeacciónextremosylasconsecuenciasextremasquededichoscursossederivan;cursosdeacciónintermediosconaccionesnecesariasparalle-garaunarecomendacióndeacción.

Hechos:• lagestacióncomocomienzode lavida.Mientras

queenelfinaldelavida,lacienciahasidocapazdedelimitardiferentesestadosynohablardevidaómuerteenelcomienzodelavidanosehallega-doapodertenerunestatutodelembriónquenosdiferencie fecundación, anidación, diferenciacióny autonomía del embrión que pueden posibilitardiferentestiposdeactuaciones.

• circunstanciasquesonpropiasdelamujer.Carac-terísticas económicas, socioculturales, patologíasprevias,origendelembarazo(violación,….)

Valoresenconflicto:• elrespetoalasdecisionesautónomasdelamujer

embarazadafrentealainviolabilidaddelavidadelnasciturus

Cursosextremos:• lalibertaddeeleccióndelamujercomoderecho

absolutofrentealaproteccióndelavidacomode-berabsoluto.

Consecuenciasextremasderivadasdeloscursosan-teriores:• utilizaciónde la IVEcomométodoanticonceptivo

loqueconllevaaunabanalizacióndeestaprácticasanitaria

• ausenciadecondicionesdeseguridadydejusticiaenlarealizacióndelaIVEconelconsiguienteries-gosanitariosinosedesarrollaenlasunascondi-cionesadecuadas.

Cursosintermedios:• evaluar los riesgos (biopsicosociales)de lamujer

embarazada

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ESPECIAL ACTUALIZACIONESPLISPLAS2014

• evaluarlaviabilidaddelembrión• evaluar las circunstancias y consecuencias tanto

delagestacióncomodesuinterrupción.• informaralamujerdelasituaciónyvalorarsugra-

dodecapacidadparalatomadedecisiones.• exploraralternativasparalamujer(adopción,…)• mejoradelascondicionessocioeconómicasdela

mujerqueopteacontinuarsugestación.• facilitar laelección responsabledemétodosanti-

conceptivossegurosyeficaces.

Accionesprecisas.• debatirunestatutodelembrión• promover acciones integrales para la prevención

deembarazosnodeados• explorarnuevosmétodosdeIVEfarmacológicas• mejorarlasayudaspúblicasparalamujerembara-

zada

PortodoloanteriornosparecequeelAPLOseinclinahaciauncursoextremo(deberdemantener lavidadelnasciturus) ydañagravementeel derechodealaautonomíaenladecisióndelamujeraumentandolos riesgos para su salud en el caso de abortos nolegales.

Estasituaciónhasidopuesta tambiéndemanifiestopor diferentes Sociedades Médicas (de Ginecologia,dePsiaquiatría,deGenetica,deEnfermeriayMedici-nadeAtenciónPrimariayComunitaria)ylaOrganiza-ciónMédicaColegial.

Queremosconcluirhaciendonotarqueencualquiercasoyencualquiertipodedecisiónelmédicodefa-milianuncaabandonaasupacienteembarazadanitampocolacondena.Siemprelaatiendeyrespetasudecisión.

14, 21 y 28 de enero

USO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA. 15 h Ed. Tarde: 16-21 horas

5 de febreroACTUALIZACIÓN EN INSULINOTERAPIA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2. Patrocinado por Novo Nordisk

5 h Ed. Mañana: 9-14 horasEd. Tarde: 16-21 horas

18 de febrero CURSO ANTIDIABETICOS ORALES.Patrocinado por Abbott 5 h Ed. Mañana: 9-14 horas

Ed. Tarde: 16-21 horas

24 de febrero, 17 de marzo, 14 de abril, 12 de mayo y 9 de junio

EL VALOR DE LEER. HABILIDADES NARRATIVAS PARA EL EJERCICIO DE LA MEDICINA DE FAMILIA.

10 h 28 h

10 h en 5 sesiones presenciales 16,30 a 18,30 h28 horas a distancia

25 y 26 febrero

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LA EPOC EN A.P. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, NOVEDADES TERAPÉUTICAS Y CONTROL DE LAS AGUDIZACIONES.Patrocinado por AstraZeneca


3 y 4 de marzoELECTROCARDIOGRAFÍA PRÁCTICA PARA MÉDICOS DE FAMILIA. Patrocinado por Almirall.


10 y 11 de marzo

CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ASMA.Patrocinado por AstraZeneca 5 h Ed. Mañana: 9-14 horas

Ed. Tarde: 16-21 horas

27 de marzo XVII JORNADAS DE RESIDENTES DE LA SoMaMFyC

23 de abril XXIV CONGRESO DE LA SoMaMFyC

PLAN DE ACTIVIDADES SoMaMFyC - 2015

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CASOS CLÍNICOS

1. UNA PRESENTACIÓN ATÍPICA DE ENFERMEDAD CELICACAn MirandaGarcíaM.1,ChicoCiveraR1.,AgudFernándezM1,MalagónCaussadeF2

(1)MédicoAdjuntoServiciodeUrgenciasdelHospitalUniversitariodeTorrejón.(2)JefedeUrgenciasdelHospitalUniversitariodeTorrejón.

INTRODUCCIÓNLaenfermedadcelíacaesunapatologíafrecuenteenlapoblaciónyqueafectatantoaniñoscomoaadul-tos.Eldiagnósticoprecoz,unseguimientoadecuadoy una atención integral son muy importantes paramanejarbienestapatología.Losmédicosdeatenciónprimariatienenquetenerpresenteestaenfermedad,quepuedepresentarsedemuydiversasformas.

Elobjetivodeestetrabajoeshacerunarevisiónacercadeestapatologíaapropósitodeuncasoclínicodiag-nosticadoenelHospitalUniversitariodeTorrejón.

Palabrasclave:enfermedadcelíaca,anemia,síndro-mesdemalabsorción.

HISTORIA CLÍNICAAntecedentes personales

PacientedeorigenargentinoquellevaviviendoenEs-paña losúltimos6añosypreviamenteenArgentinaen ambiente urbano, sin alergias medicamentosasconocidasysinantecedentespersonalesdeinterés.

Enfermedad actual

Varónde37añosqueconsultapordolorabdominaldeiniciohipogástrico,queposteriormenteasciendeamesogastrio,asociadoanáuseasyunvómitoconhe-brashemáticas.Cuadrode2mesesdeevolucióndeartralgiasenmiembrosinferiores(tobillos)sinsignosinflamatorios,queseextiendeamiembrossuperioresycinturaescapular,sensaciónpseudogripalsinfiebre.Asímismorefierecuadrodediarreatraslaingestasinproductospatológicos,quenohapresentadoprevia-mente.Noviajesalextranjero.

Exploración física

Tensiónarterial:140/70mmHg.Frecuenciacardíaca:105 latidos por minuto. Temperatura 36ºC. Satura-cióndeoxígeno100%.Conscienteyorientado.

Lesionesmacularesenpómulosquesugierencloas-ma.Nolesionesorales.

No adenopatías cervicales ni axilares. No ingurgita-ciónvenosayugular,nobocio.

Auscultación pulmonar: murmullo vesicular con-servado.Auscultacióncardiaca: rítmico, soplopan-focal sistólicoqueborrasegundo tonoyesaudibleen zona dorsal. Abdomen: distendido, con dolor ala palpación difusa, más localizado en hipogastrio.Lesionesporrascadoyeczemahiperpigmentadoenflancos.Miembrosinferiores:noedema,nolesionescutáneas.Notetania.Neurológico:nofocalidadneu-rológica.

Pruebas complementarias

Lavadoconsondanasogástricaenurgencias:sinres-toshemáticos.

Analíticaenurgencias:Tiempo de Protrombina, 23.7 sg (10-14) Indice de Quick, 38.6% (70-130) INR 2.05 (0,85-1,15) TTPA 44.2 sg (26-36).Fibrinóge-no298mg/dl.Glucosa198mg/dl.Urea22mg/dl.Creatinina0.6mg/dl.Bilirrubinatotal0.4mg/dl.GOT 51 UI/L (5-45). GPT 65 UI/L (5-55). Fosfatasa alcali-na 292 UI/L (25-100). Gamma-GT13UI/L.LDH769UI/L (211-423).Amilasa61UI/L.CK 214UI/L (0-170).Sodio138mEq/L.Potasio4mEq/L.ProteínaCreactiva0.38mg/dl.Ácidoláctico15,5.Troponina<0.017ng/ml.Leucocitos10.370µL(fórmulanormal).Hemoglobina 10,4 g/dl (13-17).Hematocrito 31.1% (39-50). Volumen corpuscular medio 106 fL (80-105). Hemoglobina corpuscular media 34.78 pg (27-32).CHCM,33.4g/dl.RDW 25.6 % (11-15).Númerototalplaquetas164000µl.Volumenplaquetarmedio10.1 fL. Velocidad sedimentación 16 mm/h (0-10).Gasometría venosa: ph 7,42. PCO2 34 mmHg (41-51).PO250mmHg(25-40).Bicarbonato 22 mEq/L(24-28).

ECG:ritmosinusala73lpm,alteracióndelarepola-rizacióndifusaopuestaaQRS,conTnegativaenIIIyaVfyV4aV6.

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CASOS CLÍNICOS UNAPRESENTACIÓNATÍPICADEENFERMEDADCELICACA

Radiografía abdomen (figura 1): imagen compatibleconvólvulodesigma.Radiografíaabdomentrasene-ma(figura2):abundantegasentodoelintestinogrue-soydelgadosindatosdeneumoperitoneo;gasdistalyabundantesheces.

1 2

TACabdominopélvicoconcontrastevenoso:pequeñacantidaddelíquidolibreenpelvismenor,inespecífico.Asasintestinalessinsignosdeinflamación.

Evolución: Elpaciente refieremejoría franca trascolocacióndeenemadelimpiezaqueresultamuyefectivo.Enlase-gundaradiografíadeabdomenrealizadaenurgenciasseobjetivapresenciadeabundantegascondistribu-cióngeneralizada,incluidaampollarectalqueprevia-mentenoteníagasyabundanteshecesencolon.Noimpresiona de neumoperitoneo ni aire extraluminal.Enanalíticaseobjetivaleveaumentodetransamina-sasyfosfatasaalcalinayanemiamacrocítica.Persistelaalteraciónenlacoagulaciónenanalíticasrepetidas.Ademásdelvólvulosesospechasíndromedemalab-sorciónporloquesedecideingresoenMedicinaIn-ternaparacontinuarestudio:

Endoscopia: esófago: mucosa y paredes de aspectonormal.Líneadetransiciónescamo-columnaraniveldelhiato.Estómagoconcontenido líquidoclaroquese aspira. Fundus, cuerpo, incisura angular y antrosinlesiones.Píloropermeable.Setomanmuestrasdecuerpoy fundusparaestudiodedéficitdevitaminaB12.Duodeno:enbulbo,mucosaconpatrónenem-pedradoensegundaporción,mucosaquepráctica-mentepresentaausenciadepliegues,compatibleconatrofia. Se toman muestras. Conclusión: compatibleconatrofiaduodenal,adescartarenprimerainstanciaceliaquía.

Biopsiadeduodeno:mucosadeintestinodelgadoconun marcado acortamiento y ensanchamiento de lasvellosidades,queseacompañadeunahiperplasiadelascriptas.Elepiteliodesuperficiepresentacambiosregenerativos,conpérdidadelrebordeenchapajuntoconabundanteslinfocitosintraepiteliales.Lacelulari-dadde la láminapropiaestáaumentada.Noseob-servanparásitos.Enlabiopsiadelasegundaporcióndelduodenoseobjetivamucosadeintestinodelgadoconatrofiasubtotaldelasvellosidades(tipo3BdelaclasificacióndeMarsh-Oberhuber).

Colonoscopia:Mucosailealblanquecinaenformadi-fusa,sugestivodelinfangiectasia,setomanmuestras.Restodelamucosanormal.

Analítica en planta: ácido úrico 4 mg/dl. Proteínas totales 5.2 g/dl (6,4 - 8,2). Albúmina 2.8 g/dl (3,5 – 5,2). Hierro 69 µg/dl. Calcio 6.3 mg/dl (8,2-10,6).Fósforo 1.6 mg/dl. Magnesio 1.7 mg/dl. TSH 3.026µUI/ml.T4libre1.06ng/dl.Colesterol 76 mg/dl (100-200).Triglicéridos96mg/dl.HDLColesterol12mg/dl(45-…).LDLColesterol44.8mg/dl.Transferrina 174 mg/dl (200-360). Ferritina 10 ng/ml (22-322). Alfa-1-fetoproteína <1,1 UI/ml (0-7). Vitamina B12 128 pg/ml (211-911). Ácido fólico 1,8 ng/ml. Vitamina B1 (tiamina): 228 µg/dl (2-7,2). PTH: 242 pg/ml (15-65). Vitamina A (retinol) 0,27 mg/L (0,3-1). Vitamina B6 < 4 nmol/L (14-100). VitaminaE (alfa-tocoferol)6,3mcg/ml.Vitamina D 25-Hidroxi 6.9 ng/ml (20-65).Ín-dicedeSaturacióndeHierro21.2%;Prealbúmina20mg/dl. Proteína fijadora de retinol 1,85 mg/dl (3-6).CEA5ng/ml.CA19-94UI/ml.Cortisol6,9µg/dl.IgE total: 203 UI/ml (23-94).IgA:224.IgM107.EnzimaconvertidoradeAngiotensina29UI.

Anticuerpos antitransglutaminasa Ig A positivos: 236.98 U/ml., Ig G 17.8 U/ml; Anticuerpo antiendo-misio Ig A 1/80 positivo, IgG negativo; Anticuerpos antigliadina Ig A positivos: 137.72 mg/L, IgG positivos: 34.7 mg/L.HLAB27negativo.HLADQA10501nega-tivo.HLADQB10201negativo.HLADQA10301nega-tivo.HLADQB10302negativo.

Parásitos en heces negativo. Coprocultivo negativo.Toxinaclostridiumdifficilenegativa.Digestiónenhe-ces:normalAnticuerpostrypanosomacruzi:Negativo.

Serología de citomegalovirus, Epstein Barr, Reaginaplasmática rápida (RPR), parvovirus B19, brucela,hepatitisB,hepatitisCyVIHnegativa.

Ecocardiografía doppler a color: insuficiencia mitralligera.

Enresumen,engastroscopiaseobjetivaatrofiaduo-denal;losanticuerposantigliadinaIgAeIgG,antitrans-glutaminasaIgAeIgGylosanticuerposantiendomisioIgA están aumentados, siendo el diagnóstico inicialunaceliaquíadeladulto.Seinstauradietasinglutenyconadministracióndesuplementosporvíaoral(calcioD1c/12h,konakion1ampollabebidacada24horas,hidroxilB12B6B11c/12horas,hierro). Secita enconsultadeMedicinaInternaconanalíticadecontrol.Enposterioresrevisionesenconsultaseobjetivame-joríadelosnivelesdevitaminas,decalcio,dehierroycorreccióndelaanemiaydelacoaguloptía.

Diagnóstico diferencialEspruetropical,infecciónporHelicobacterpylori,pa-rasitosis (Giardia lamblia), inmunodeficienciacomúnvariable, linfoma, enfermedad de Whipple, masto-

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citosis, síndrome del intestino irritable, enfermedaddeCrohn,abetalipoproteinemia,enteropatíadelsida,vasculitis, sobrecrecimientobacteriano, amiloidosis ,enteritis eosinófila, inmunodeficiencia común varia-ble,gastroenteritiseosinofílica, linfangiectasia intesti-nal,enteropatíaautoinmune,intoleranciaaproteínas(proteínas de leche de vaca, huevo), gastroenteritisinfecciosa,enfermedaddeinjertocontraelhuésped,hipertiroidismo, insuficiencia pancreática, isquemiacrónicadelintestinodelgado,déficitdeinmunoglobu-linaA,lesiónporantiinflamatoriosnoesteroideos.

Diagnóstico final1)Enfermedadcelíacadeladultoquecursaconma-labsorciónintestinalcondéficitvitaminaDconhipo-calcemiaasintomáticasecundaria,déficitdevitaminaB 12 con anemia megaloblástica secundaria y leveferropeniaasociada,déficitdeVitaminaKconcoagu-lopatíasecundaria,déficitdevitaminaAconseque-daddepielydéficitdelípidos:hipolipemiamixta.2)Vólvulodesigmaresuelto.3)Soplopanfocalsistólicoatribuído a circulación hiperdinámica por enferme-dadcelíaca.4)Insuficienciamitralligera.

DiscusiónLaenfermedadcelíacaesuntrastornomalabsortivocrónico del intestino delgado causado por la expo-siciónaunadieta conglutenen individuosgenéti-camentepredispuestos.En lospaísesdesarrolladoslaprevalenciaseha incrementado10vecesen los

últimos50años,engranmedidaporeldiagnósticodeformassubclínicasuoligosintomáticas.Lapreva-lenciamundialseestimaen1/266,yenEspañaesde1/389enlapoblaciónadulta1.Actualmentelale-siónhistológicahadejadodeserel“patróndeoro”ylaserologíaconstituyeunaherramientafundamentalparaeldiagnóstico,siendoelprimerpasoarealizaren pacientes con sintomatología2. Los anticuerposantitransglutaminasatisular(ATGT)ylosanticuerposantiendomisio (EMA) reconocen el mismo autoan-tígeno y muestran especificidades y sensibilidadescercanasal100%enlamayoríadelosestudiospu-blicados3.

Laspruebasgenéticasconstituyenotroelementore-levanteeneldiagnóstico;dehecho,latipificacióndeHLAsehaconvertido tambiénenuncriteriodel al-goritmodiagnósticoparaestaenfermedad(figura3).

EnniñossintomáticosconaltosnivelesdeATGT(>10vecesellímitesuperiordelanormalidad)sepuedeevi-tarlabiopsiaintestinalsilosHLAylosEMA,realizadosenunamuestradiferentesonpositivos.Sehacompro-badoqueestosvaloreselevadosdeATGT tienenunaltovalorpredictivopositivo (VPP)para lapresenciadeatrofiadevellosidades.Resultadossimilaressehanencontradotambiénenadultos4Aunqueclásicamentesehaconsideradountrastornopediátrico,actualmen-tesediagnosticamásenlaedadadulta.Cadavezsonmenos los casosdiagnosticados en adultosquede-

butancondiarreaysíntomasde malabsorción debida aatrofiavellositariaintestinalyporelcontrario,predominanlas formas clínicas atípicasentre lasquedestacanane-mia y ferropenia, hipocal-cemia o hipoalbuminemiaaisladas, aumento de velo-cidaddesedimentaciónglo-bulardecausanoaclarada,polimialgia reumática, sín-dromes ansioso-depresivos,hiperamilasemias debidas amacroamilasemia, elevaciónde transaminasas o distin-tostrastornosneurológicosodérmicos. Algunos estudioshan confirmado un riesgoaumentado de aparición detumores asociados a la ce-liaquía; el linfoma intestinaleslaneoplasiaasociadaconmás frecuencia5;noobstan-te,sehanasociadotambiénotroscomoelcarcinomafa-ríngeo y esofágico o el ade-nocarcinoma de intestinodelgado.

Paciente con sospecha de EC (A)

Serología (ATGT)IgA total en suero

IgA total baja ¿ATGT (+)?

¿IgG ATGT (+)? ¿Alta sospecha clínica?

Biopsia duodenal (B)

Marsh III

Enteropatía sensible al gluten improbable. DSG

¿Respuesta?

Enteropatía sensible al gluten

¿HLA DQ2/DQ8 (+)?

Ir a figura 4

¿Marsh I-II?

¿HLA DQ2/DQ8

(+)?

Seguimiento clínico

No No

Sí

NoSí

SíSí

NoNo

Sí NoSí

No

No

SíNo

Sí

Sí

Figura 3.Algoritmo diagnóstico de la enfermedad celíaca. (A):En situaciones de alta sospecha clínica se puede iniciar el estudio mediante biopsia duodenal con endos-copia: anemia,diarrea,dispepsia…(B):Examen histopatológico incluyendo inmuno-tinción para linfocitos CD3.EC: Enfermedad celíaca. ATGT: anticuerpos antitransglu-taminasa tisular; DSG: dieta sin gluten. Adaptada de Fernández Salazar, 2009.

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CASOS CLÍNICOS UNAPRESENTACIÓNATÍPICADEENFERMEDADCELICACA

Presentamosuncasoclínicodeenfermedadcelíacaenadultojoven,quecursaconmalabsorcióncomoexpli-cación de anemia macrocítica, coagulopatía y altera-

ciónhepática.Siemprequeaparezcanestoshallazgosanalíticosenunpacientecondolorabdominal,vómitosodiarreadebemossospecharunaenfermedadcelíaca.

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Figura 4.Formas clínicas según presentación clínica, lesión histológica y resultado de la serología. *La enfermedad celíaca latente incluye varios grupos de pacientes.

Síntomas HLA-DQ2/DQ8 Serología Biopsia intestinal

Clásica Típicos Presente Positiva Atrofiavellositaria

Atípica Atípicos Presente Positiva Atrofiavellositaria

Silente Ausencia Presente Positiva Atrofiavellositaria

Latente* Atípicos Presente Negativa Enteropatíaleve

Atípicos Presente Positiva Normal

Potencial Ausencia Presente Negativa Normal

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CASOS CLÍNICOS

2. HAMARTOMA PULMONAR. HALLAZGO EN VARÓN DE 52 AÑOSn RocaGarcíaA1.,MeloAlmiñanaA2.,LópezMartinezD2.

(1)MédicoResidentedeMFyC.CentrodeSaludJusticia.ÁreaAsistencialNoroeste.Madrid.(2)MédicodeFamilia.CentrodeSaludJusticia.UDMdeAFyCNoroeste.Madrid.

INTRODUCCIÓNDentrodelostumorespulmonaresbenignos,elmásfrecuenteeselhamartoma,querepresentacercadel77%delosmismos.(1).FuedescritoporprimeravezporAlbrechten1904.Lapresentaciónbenignadelostumores pulmonares tiene una incidencia inferior al1%.Eltérminoprovienedelgriegohamarta“defecto”yoma“tumor”.Generalmentesepresentandeformasolitaria, aunque en ocasiones se pueden presentardeformamúltiple.Puedenserrecurrentese inclusodegeneraracarcinomabronquial.Eldiámetroprome-dio de estas lesiones es de 2-4cm, aunque se handescrito casos de mayor tamaño. El caso de mayortamañopublicadocorrespondeaunvarónjovende32años,quepresentabaunhamartomacuyodiámetromáximoerade30cm.(2).

Clásicamente se ha considerado que los hamarto-massonmalformacionesconstituidasporunamezclaanormal encantidad y/odisposiciónde losdistintoscomponentes tisulares del órgano correspondiente,debidasaalteracionesensudesarrolloembriogénico.(3).Histológicamenteconsisteenunconglomeradodecartílago,tejidoconectivo,músculoliso,grasayepite-liorespiratorio.

Sumáximaincidenciaseproduceenlasextaysépti-madécadasdelavida.Estresvecesmásfrecuenteenlosvarones,siendohabitualmenteasintomático.Sue-lenlocalizarseenlaperiferiadelpulmón.(4).

Radiológicamentesemanifiestacomounnódulopul-monarsolitario,siendocaracterísticalapresenciadecalcificacionesenformade“palomitasdemaíz”,apa-reciendosoloenel25%deloscasos.(5).

Amenudopasaninadvertidoscuandoafectanaórga-nosinternos,puescrecenalmismoritmoquelosteji-doscircundantes,nosediseminancomolostumoresmalignos,ysoloenrarasocasionesproducesíntomasporcompresióndeestructurasadyacentes.

Debidoalabajaincidenciadelhamartomaydelha-llazgo casual en un paciente fumador importante,

consideramosinteresantelapresentacióndelsiguien-tecaso.

CASO CLÍNICOSetratadeunpacientevarónde52añosdeedad,fu-madordesdelaadolescenciade20cigarrillosy8-10puritosaldía(índicepaquetes/año:55).Antecedentesfamiliaresdepadrediabéticoymadreconcáncerdemama.Entre susantecedentespersonalesdestacansobrepeso(IMC26),herniadehiatoyalergiaagramí-neas.Noantecedentesalérgicosfarmacológicos.

Serealizaunaradiografíadetóraxenelcontextodeunainfeccióndevíasrespiratoriasaltas,conauscul-taciónpulmonarnormal,dadalaedaddelpacienteyelhábitotabáquico,ysedetectadeformaincidental,una imagendeaumentodedensidaddeaparienciapseudonodularenelLIIqueenelcontextoclínicodeinfección respiratoria podría corresponder con fococonsolidativoaunqueserecomiendacontrolevolutivoacortoplazo(trasmejoríadelcuadroclínicoinfeccio-so)paradescartarotrasposibilidades.(Figura1).

Figura 1- Hamartoma en base pulmonar izquierda.

Tras6semanas,ylamejoríadelasintomatologíares-piratoria,laimagenseconfirmaysederivaalservicio

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CASOS CLÍNICOS HAMARTOMAPULMONAR.HALLAZGOENVARÓNDE52AÑOS

de Neumología para estudio, solicitándose analítica,espirometríayTACdetórax.Enlaanalíticanoseob-jetivaalteración.Laespirometríapresentaligeraobs-trucción, con FEV1 82% y test de broncodilataciónnegativo.

El informedelTACconfirmala lesión,mostrandounnódulopulmonarenLIIconcaracterísticasindetermi-nadas(Figura2).

Figura 2- Hamartoma.

Dadoquesetratadeunpacientefumadory lasca-racterísticas de la imagen de nódulo pulmonar sonindeterminadas,serecomiendarealizarPET-TACse-guidodepruebasdebroncoscopia/PAAF.ElPET-TACpresentacaptaciónde1,9SUVdelnódulopulmonarsolitariode2,1x2,2cmenelLIIsindatosdelesiónaotronivel.Labroncoscopiafuenormalylacitologíadellavadobronquialbenigna(negativaparamalignidad).Tras todos los resultados, el paciente es derivado aCirugíaTorácica.

Serealizaintervenciónalpacientemedianteminitora-cotomíalateralizquierda.Laanatomíapatológicacon-firmaqueesunnóduloblanquecinorosado,desuper-ficieanfractuosa,quemide2cmdediámetroypesa4,1gr.Alcorteesdeconsistenciafirme,deestructu-rasólida,conzonasdeaspectocartilaginosoyáreasheterogéneas,mixoides.Ladescripciónmicroscópica

indica que el nódulo consiste en lóbulos de cartíla-gohialinodecontornospolilobulados,separadosporestromamixoidemoderadamentevascularizado,concomponentedeadipocitos.Focalpresenciadereves-timientoepitelialcúbicooaplanadosinatipiaenes-tructurasamododehendidurasopequeñasluces.Enresumen,esuntumorde2cmdediámetroconstituidoportejidocartilaginosocompatibleconhamartoma.

Elpostoperatorionotuvocomplicacionesylaradiogra-fía posterior presentaba alteraciones posquirúrgicasenhemitóraxizquierdo.

DISCUSIÓNElcasoquepresentamosseajustaalascaracterísti-casdeloshamartomaspulmonares,porelhechodeservarón,enlaquintadécadadelavida, localizadoperiféricamente y de tipo parenquimatoso. Si bien,siendoun fumador importante, laprimerasospechafuedeunaneoplasiapulmonar.

Deacuerdoconsuaspecto,loshamartomaspulmo-naresseclasificanenparenquimatososyendobron-quiales. Su presencia silente, típica de los hamar-tomas parenquimatosas, hizo que su hallazgo en laradiografíadetóraxfueseincidental.(6).

CosioycolaboradoresrealizaronenEspañaunaam-plia revisión de los casos de hamartoma endobron-quialdesuhospital.Losprincipalessíntomasde lospacientesincluidosenlarevisión,fueroninfeccionesrespiratoriasrecurrentesoneumoníaobstructivayhe-moptisis,conosinpresentartosodisnea.(7).

Debido a la posible degeneración carcinomatosa deloshamartomas,esimportanteeldiagnósticoprecozylaagilizacióndeltratamiento.Nuestropacientefuediagnosticadoafinalesdeabrilyenmayoserealizólaextirpación.Larelacióndeatenciónprimariacones-pecializada,ylaconexiónentrelosserviciosintrahos-pitalarios, como anatomía patológica, neumología ycirugía torácica,permitieronsurápidoyeficaztrata-miento.

Elpacientedeestecasoclínicopresentóbuenaevolu-ciónposquirúrgica,permaneciendoasintomáticodosañosdespués.

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CASOS CLÍNICOS

3. SÍNDROME DE CHARLES BONNET. LA IMPORTANCIA DE LA SOSPECHA EN ATENCIÓN PRIMARIA

n LópezSanzA1,MolinaSigueroA2

(1)ResidentedecuartoañoMFyC(2)EspecialistaenMFyC.TutorC.S.PresentaciónelSabioMóstoles

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Charles Bonnet (SCB) fue descritoporelfilósofofrancésCharlesBonneten1760(1).Lamayoríadecasossedescribenenpoblaciónanciana,entrelos74y85años,sinencontrasediferenciasporsexo,yasociadossiempreaunapérdidavisualsevera(glaucoma,cataratas,degeneraciónmacular,etc).Sufrecuenciaaumentaamedidaqueavanzalaedadysudiagnósticoeseminentementeclínicotrasundiagnós-ticodiferencialexhaustivo(2).

Setratadeunsíndromerelativamentefrecuente,queafectaríaal10-15%delospacientesconvisiónbaja,porloqueseconsideraunaentidadmuchomásco-múndeloesperadoenlaclínica,yenconsecuenciaesunapatologíaenlaquelasospechaesfundamen-talparaelbuendiagnósticoytratamientodenuestrospacientes(3).

Loscriteriosdiagnósticossonlossiguientes(3):

1.Alucinacionesvisualesformadas,complejasyper-sistentes. Las alucinaciones engloban con fre-cuencia figuras de niños, personajes, paisajes oanimales.

2.Concienciatotaloparcialdequelasalucinacionessonirreales.

3.Ausenciadedeliriosprimariososecundarios.

Es importantediferenciar elSCBdeotrasentidadesquepuedenpresentaralucinaciones,dediagnósticofrecuenteenelperfildelpacientedescrito,puespue-den producirse importantes implicaciones tanto demanejodelpaciente,comodeutilizaciónderecursostantosanitarioscomofamiliares.

EXPOSICIÓN DEL CASOPresentamoselcasodeunamujerde89años,viu-da,queviveeneldomiciliodesuúnicohijoycuentaconunacuidadora. Incluidadesdehaceañosenel

programadepacienteinmovilizadoconvisitasperió-dicas.Presenta como antecedentes personalesHTAcomplicada,IRCestadioIII;en2004sufriótrombosisdevenaretinianaderechaquejuntoconunglaucomacrónico izquierdomuyevolucionado leproporcionanunavisiónmuyreducidabilateral.Neuralgiaposther-péticacruralizquierdaentratamientodesde2012.EntratamientoconAAS,clopidogrel,bisoprolol,amlodipi-noybimatoprostcolirio.

La paciente presentó alucinaciones visuales quecomenzaron en 2011, complejas, persistentes y encolor,deniñosquejugaban,leacompañabanymo-lestabandurantetodoeldía.Lapacientenomostra-ba ansiedad o preocupación, si bien le producíanextrañeza, criticándolas y pidiendo ayuda para quedesaparecieran.

Dadasusituaciónfuncionalconvidacama-sillón,serealizóunavisitaadomiciliodondesedescartópato-logíaagudaconstatandolaestabilidadhemodinámicaylaausenciadealteracionesenlaexploraciónfísicayanamnesisporaparatos,descartandosuficientemen-teuncuadroconfusional agudo.Asímismosedes-cartó laposible iatrogeniapor fármacos.Solicitamosunaanalíticaurgenteenlaquesedescartaroninicial-mentealteracionesmetabólicas,iónicasyrenales.Enunasegundaanalíticaconfirmamosestosresultadosycompletamoselestudiodeunaposibledemenciase-cundariaconladeterminacióndevitaminaB12,ácidofólico,tiroides,LUESyVIHqueresultaronnormales.ElMiniMentalTestresultónormalparalasituacióndeescolarizaciónypatologíavisualdelapaciente.Traselestudio realizado se orientó la sospecha diagnósticahacia la existenciadealucinaciones visuales secun-dariasaundéficitsensorialsevero,yfuederivadaalaunidaddegeriatríadereferencia.Enelserviciodege-riatríasecompletóelestudiorealizandoTACcranealque demostró una atrofia cortico-subcortical normalparasuedad,yconfirmóeldiagnósticodealucinacio-nessecundariasadéficitvisualseverooSíndromedeCharlesBonnet,instaurándosetratamientocondosisbajasderisperidona.Labuenarespuestaalamedica-ciónnosconfirmóeldiagnósticodesospecha.

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Trasunañosinsíntomas,ycoincidiendoconlaapari-cióndeunaneuralgiapostherpéticaquerequiriótra-tamientoconcarbamacepina,sesuspendió lapautade risperidona. A primeros de 2013 reaparecen lasalucinaciones visuales, esta vezconanimales y trasunanuevaevaluación,sedecidióreintroducirnueva-mentelarisperidona,presentandobuenarespuestaalasmismasdosis.Actualmentelapacienteseencuen-traasintomática.

DISCUSIÓNLa incidencia del SCB está aumentando en nuestromediodebidoalincrementodelaesperanzadevidadelospacientesyenconsecuenciadelaprevalenciadedéficitsgravesdevisión,secundariosadegenera-ciónmacularyaotrasenfermedadesocularesdege-nerativas.

Esmuyimportanteestablecerundiagnósticodiferen-cialcorrectoenespecialcondelirium,demencia,psi-cosisy/ocausafarmacológica/drogasprincipalmente.Otrasentidadesa tenerencuentaeneldiagnósticodiferencialson:trastornosafectivos,migrañas,epilep-sia,esquizofreniaoalucinacionesasociadasalsueño(4,5,8)(Tabla1)

El tratamiento del SCB debe ser integral (6, 7), inclu-yendo:

1. InformaciónadecuadadelSCBalpaciente insis-tiendoenlascaracterísticasbenignasdelprocesoydescartandounaenfermedadpsiquiátrica.

2. Mejora de las condiciones de vida del paciente:aislamientosocial,relaciónconelmedio,ilumina-cióndelavivienda…yaquesehanasociadocomofactoresdesencadenantesdelSCB.

3. Tratamientocausal -siesposible-de laenferme-dadocularresponsabledeldéficitvisual,principal-mentecataratas.

4. Tratamientomédicodelsíndromeansiososecun-darioalapresenciadepseudoalucinaciones.

5. Tratamiento médico específico: anticonvulsivan-tes (carbamacepina, fenitoína, ácido valproico);antipsicóticos (risperidona, haloperidol, sulpiride,olanzapina);antagonistasdelaserotonina(mirta-zapina,ondansetrónycisapride)(8)(Tabla2).

6. Elmanejodebecompletarseconunaclara infor-maciónalafamiliadelpacienteycuidadoresha-bitualessobrelanaturalezaycursodelaenferme-dad.

Portanto,traslaanamnesisylaexploraciónfísica,unavezdescartadasotrasenfermedadesyantepacientesconalucinacionesvisualesquepresentenedadavan-zadayalteracionesseverasanivelsensorial,esmuyimportantelasospechaporpartedelosmédicosdeatención primaria de un SCB. De esa forma podre-mosevitartratamientoseintervencionesinnecesariosanuestrospacientes.

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CASOS CLÍNICOS SÍNDROMEDECHARLESBONNET.LAIMPORTANCIADELASOSPECHAENATENCIÓNPRIMARIA

Estados psicológicos normales DeprivacióndelsueñoDeprivaciónsensorialImágeneshipnagógicasohipnopómpicasDuelo

Enfermedades neurológicas EnfermedaddeParkinsonEpilepsiaLesionesdellóbulooccipitalAlucinosispendularTumorescerebralesMigrañaDemencias

Enfermedades psiquiátricas EsquizofreniaOtraspsicosisTrastornoafectivobipolarDepresiónpsicóticaDelirium

Medicamento ClonidinaSelegilinaBromocriptinaCarbidopaCarbamacepinaFentaniloOtros

Abuso/dependencia de sustancias AlcoholLSDOtras

Antipsicóticos RisperidonaHaloperidolSulpirideMelperoneOlanzapina

Anticonvulsivos CarbamacepinaValproatodesodioGabapentinaClonacepamFenitoina

Antagonistas serotonina OndasentrónCisaprideMirtazapina

Otros Donepezilo

TABLA 1: Diagnósticos diferenciales del síndrome de Charles Bonnet

TABLA 2: Farmacología del síndrome de Charles Bonnet

Obtenidade:MuñozH,VargasA.SíndromedeCharlesBonnet:revisióndeltema.Rev.colomb.psiquiatr.2007;36(2):292-306

Obtenidade:MuñozH,VargasA.SíndromedeCharlesBonnet:revisióndeltema.Rev.colomb.psiquiatr.2007;36(2):292-306

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CASOS CLÍNICOS

4. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO EN EL TRAUMATISMOCRANEOENCEFÁLICO.

n MirandaGarcíaM.1,ChicoCiveraR.1,MalagónCaussadeF.2,CeaSoriaV.M.3,MerloLorancaM.4

(1)EspecialistaenMedicinadeFamilia.MédicoAdjuntodelServiciodeUrgenciasdelHospitalUniversitariodeTorrejón.(2)EspecialistaenMedicinadeFamilia.JefedeUrgenciasdelHospitalUniversitariodeTorrejón.(3)MédicodeEmergenciasdelSUMMA112,AdjuntodelServiciodeUrgenciasdelHospitaldeMóstoles.(4)EspecialistaenMedicinadeFamilia.MédicoAdjuntodelServiciodeUrgenciasdelHospitaldeGetafe.

RESUMENSe define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE)comolaalteraciónenlafuncióncerebralcausadaporunafuerzaounmecanismolesionalexternos.

Esunapatologíaqueconstituyeunimportanteproble-madeSaludPúblicaySanitario.Suponeunadelasprincipalescausasdefallecimientoydeincapacidaddelosaccidentadosquelopadecen.Esfundamentalconocerlosfactoresderiesgoqueseasocianaestapatologíaparavalorarelpronósticodelospacientes.

ElobjetivodeestetrabajoeshacerunarevisióndelosfactoresderiesgoenelTCEGrave,apropósitodeuncasoclínico.Realizamosunarevisióndelaliteratura.

Palabras clave:traumatismocraneoencefálico,hema-toma subdural, tomografía axial computarizada cra-neal.

CASO CLÍNICOEnfermedad actual

AlertaeldispositivodelSUMMA112aunaUVIMóviltras recibir una llamada referente a un paciente in-conscienteenlaescaleradesudomicilio.Alallega-dajuntoalaccidentado,laUVImóvilencuentraaunpacientevarónde38años,inconsciente,tendidoenuntramodeescaleras,trashaberperdidoelequilibriohaciaatrás,habiéndosegolpeadolacabezacontralaparedyconunaheridaencuerocabelludo.

Antecedentes personales

Varónde38años, sin alergiasmedicamentosas co-nocidas, fumador activodeunos20cigarros al día.Consumohabitualdeheroína,cocaínaymarihuana.Enolismocrónico.Hipertensiónarterial.DiabetesMe-llitustipoII.Hepatopatíacrónica(enólicayVHC),Hi-

pertensión portal sin varices esofágicas ni episodiosdeHemorragiadigestiva.Variosepisodiosdedescom-pensación hidrópica y encefalopatía hepática. Crisiscomiciales. Síndrome hepatopulmonar. Trombocito-penia y coagulopatía secundarios a hepatopatía. Encuantoa su situaciónbasal esparcialmentedepen-dienteparalasactividadesdelavidadiaria.Nodete-riorocognitivo.Viveconsumadre.

Exploración física La valoración primaria del acci-dentadoaportaunavíaaéreapermeable,respiraciónespontáneaconpatrónrespiratorio irregular,pulsosconservados,conunGlasgowde3(Ocular1,Verbal1,Motor1),ysangradoporheridaenregiónoccipi-tal.

Seprocedeaevacuaralpacientedelamalaposiciónen la que se encuentra. Para ello se traslada sobretablero espinalmanteniendo tracción cervical y ali-neacióndecolumna,trasloqueselecolocasobrelacamilladetransporteyseponecollaríncervical.

Enlavaloraciónsecundariadestacaunfétorenólicoyrestosdesangradoporheridaoccipitalquenoesac-tiva.Hemodinámicamenteestablecontensiónarterialde150/85,frecuenciacardiaca100latidosporminu-to,saturacióndeoxígenodel92%.NeurológicoconunGlasgowde3 (Ocular1,Verbal1,Motor1),pu-pilasmióticasdébilmente reactivas,sinmovimientosoculares externos anormales, trismus; no rigideces,nihipertonías,nimovimientosconvulsivos.Babinskyizquierdo. Presenta un patrón respiratorio irregular,ventilandoamboscampospulmonares.Cardiovascu-larnormal.Abdomenblandoydepresible.Extremida-desnormales.

CondiagnósticodeTCEsevero,pacienteinconscienteconGlasgowde3yprobablehemorragiacerebral,seprocedea intubaciónorotraquealpremedicandoconetomidato0,2mg/kg(dosisdisminuidaporhepatopa-tía)ymivacurio0,2mg/kg,contuboorotraquealdelnúmero8,5.Duranteeltrasladoelpacienteestáadap-tadoalrespiradorconestadosis.

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CASOS CLÍNICOS FACTORESDEMALPRONÓSTICOENELTRAUMATISMO.CRANEOENCEFÁLICO

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Setrasladaalhospital,dondeesingresadoenlaUni-daddecuidadosintensivos(UCI).

PRUEBAS COMPLEMENTARIASTACcraneal:hematomasubduralhemisféricoizquier-do,conherniaciónsubfacialytranstentorial.

Enlaanalíticaalingresodestaca:

Bioquímica:glucosa85mg/dl, creatinina0,5mg/dl,urea13mg/dl,Na140mEq/L,K3,9mEq/L,Cloro107mEq/L,bilirrubina2,50mg/dl(bilirrubinadirecta1,34mg/dl),albúmina2,6gr/dl,PCR31mg/L.

Hemograma: hemoglobina 12,9 gr/dl, hematocrito39,1%,leucocitos3.250/µL,plaquetas56.000/µL.Coagulación:INR1,22

Gasometríaarterialbasal:pH7,40,PaCO238mmHg,PaO279mmHg,bicarbonato23,5mmol/L,EB-1,3mmol/L

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALHay que establecerlo con hematoma epidural, he-morragia subaracnoidea, accidente cerebrovascularhemorrágicooisquémico,procesoexpansivodetipotumoral,demencia,meningitis,encefalopatíayempie-masubdural.

EVOLUCIÓNElpacientepermaneceenlaUCIcuatrodías,estan-do desde el día siguiente al ingreso consciente conGlasgowde11, intubadoysin focalidadneurológicaconprogresivamejoría,siendoextubadoalas24hdelingreso,permaneceeupneicosinaumentodeltrabajorespiratorioyconscienteconGlasgowde15.Elniveldeamonioalaltaesde88umol/L.Es trasladadoalServiciodeMedicina Internadondeelpacienteper-manece hemodinámicamente estable. Consciente yorientadoen las3esferas.Colaboradoryabordable.Ha seguido realizando tratamientomédicode formacorrecta.SediodealtaadomicilioparaseguimientodesulesiónenconsultasexternasdeNeurocirugía.

DISCUSIÓNEltraumatismocraneoencefálicograveesunproble-masanitarioimportanteporlaaltamorbimortalidaddelospacientes,sobretodojóvenes,quellevaasociada.Sonlaprimeracausademortalidadeincapacidadenpacientesmenoresde40añosenpaíses industriali-zados.

Las causas más frecuentes son los accidentes detráfico (alrededordel75%)(1), lascaídas (20%)másfrecuentes en niños y mayores de 65 años, y en elentorno laboral. Por último, las lesiones deportivas:alrededordel5%.

EnEspaña,estáestimadalaincidenciadeTCEen200nuevoscasos/100.000habitantes/año.El70%deés-tos tienenbuenarecuperación,el9%fallecenantesde llegaralhospital, el6% lohacendurante sues-tanciaenelmismoyel15%quedanfuncionalmenteincapacitadosendiferentesgrados(moderado,graveovegetativo)(2).

EnelTCElarelaciónhombre/mujeresdetresauno.La complicación aguda más importante de un TCEeslahemorragiaintracraneal.Elhematomasubduralagudo tiene altas tasas de lesión y muerte; es con-secuenciadeuntraumatismocraneoencefálico,perohayotrascausascomocoagulopatías,tratamientoan-ticoagulante, malformaciones arteriovenosas, roturadeaneurismasoelalcoholismocrónico.

LaescaladeGlasgowoGlasgowComaScale (GCS)(tabla1)eslamásusadaparavalorarsugravedad(3).LaOMSclasificalosTCEsegúnlaescaladeGlasgowparaelcomaen:graves(GCS<9),moderados(GCS9-13)yleves(GCS14-15).

ElTCEtambiénpuedeclasificarseencuatrocatego-rías,enfuncióndelgradodeseveridad(4,5)(Tabla2)

Hayquedescartarycorregiraquellassituacionesqueincrementan el deteriorode la conciencia, comoal-cohol,drogas,shock,hipoxemiasevera,hipotensión,crisiscomiciales,estadospostictalesousodemedi-caciónsedo-relajante.Portanto, lapuntuaciónenlaGCSestimadamuyprecozmente,osintenerencuen-taestascircunstancias,nopuedeserempleadacomoindicadorpronóstico en losTCEgraves.Hay variosfactoresderiesgo;siemprequeexistaunoomásdeestos factores, seañade riesgoa laclasificación.Lahipotensión arterial afecta de forma especialmentenegativapordisminuir laPresióndePerfusiónCere-bral(PPC).Tambiéntienenunpapelimportantelahi-poxemia, hipertermia, hipertensión endocraneal queprovocadisminucióndelaPPCypuedeacabarprovo-candoporaumentodepresión,laherniacióncerebral,laisquemia,yeledemacerebral.

Lamidriasisbilateralarreactivapuedeserunindica-dordeisquemiadeltallocerebralyportanto,depro-nósticofatal.

Un TAC craneal normal al ingreso se asocia a bajamortalidad y mejor pronóstico que uno patológico,inclusoentrepacientesconGlasgowde3ó4.Lahi-potensión arterial empeora el pronóstico de manerasignificativa.Lahipertensióncomopartederespues-

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taaltraumatismo,asociadaadeterminadosprocesoscomo presión intracraneal elevada, edema o hemo-rragias intracerebrales diferidas, también es un fac-tordemalpronóstico.Laanticoagulaciónpreviaylasalteracionesdelacoagulaciónempeoranelpronóstico(6).La elevación séricadenoradrenalina y adrenalinaindicanmalpronóstico,peronotienenespecificidad.LospacientesconTCEfrecuentementedesarrollanhi-perglucemia;enpacientesadultos,amayoresnivelesdeglucemia,mayorgravedadypeorpronóstico.Ele-vacióndeprostaglandinas,LDH,proteínabásicadelamielinaydelaproteínaS-100Btambiénempeoranlasexpectativasdevida.Niveleselevadosdecreatinfos-foquinasaisoenzimaBB(CPK-BB),lactatoodeácido5-hidroxiindolacéticoenLCRsuponenmalpronóstico.Lahipotermiaal ingreso,el retrasoen lamonitoriza-cióndelapresiónintracraneal,unmecanismolesionaldealtaenergíaoelretrasodeingresoenUCIsonfac-torespredictoresdemalosresultados(7).

CONCLUSIONESEl traumatismocraneoencefálico graveesunapato-logíaconunaelevadamortalidad.Esmuyimportanteidentificar cuáles son los factores de riesgo del pa-

cienteasociadosaestaentidad,quepuedeninfluirensumalpronóstico.Resultaimprescindibleelcorrectomanejodelpacienteparaevitarundañocerebralse-cundario.Hemospresentadoelcasodeunindividuojovenquepresentaunaltonúmerodefactoresqueensombrecen el pronósticodel TCE yhemoshechounarevisióndelosmismos.LaimportanciadetenerencuentalosfactoresdemalpronósticoencualquierTCEsepuedeilustrarconesteejemplo,dadasunota-blepredisposiciónatenerunahemorragia,complica-ciónagudamásimportantedeunTCE.

TAC craneal. Imagen.

ESCALA DE GLASGOW

APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

Espontánea:4 Orientado:5 Obedeceórdenes:6

Alavoz:3 Confusa:4 Localizaestímulosdolorosos:5

Aldolor:2 Palabrasinapropiadas:3 Retiraanteestímulosdolorosos:4

Ausente:1punto Sonidosincomprensibles:2 Respuestaenflexiónanormal:3

Ausente:1 Respuestaenextensión:2

Ausente:1

Tabla 1

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CASOS CLÍNICOS FACTORESDEMALPRONÓSTICOENELTRAUMATISMO.CRANEOENCEFÁLICO

Tabla 2: Grados de severidad TCE (de 0 a 3) (4,5)

Grado severidad

Escala de Glasgow

Características Radiología Actuación

0 15 SincriteriosdegravedadRxsimplecráneonormal

Observacióndomiciliaria.

1 ≥13y<15

Pérdidaconciencia<10min.Amnesia<10min.Vómitos,cefaleaomareoParálisisfacialperiféricaHipoestesiafacialDéficitsnuevosdeaudiciónDesviacióndeúvulaParesiadetrapeciooECM

Rxcráneo:fracturalineal;sifractura,TACcraneal

Observaciónentre4y12horas.ReevaluarGlasgowcadahora.

2 ≥10y<13

Pérdidaconciencia>10min.Amnesia>10min.Convulsiones,obnubilación,desorientación.ParestesiasenmiembrosParesiasenunmiembroDiplopia

TACcranealconedemaolesióninespecífica

TACurgente.Siseconfirmalalesión,actuarcomoengrado3.Sinolahay,observaciónentre12y24horas.

3 <10

EmpeoramientoclínicoDisminuciónde2puntosen2exploracionessucesivas(1hora)FístuladeLCRFocalidadneurológica:Anisocoria.ReflejofotomotorabolidoReflejosóculo-cefálicosabolidosBabinskyParálisisdelacomisurabucal.Parálisisenmiembros.

TACcranealconhematomaepidural,subduraloparenquimatoso.Heridapenetrante.Contusiónfocal.Fracturaconhundimiento,fracturadelabaseodelpeñasco.Fracturamúltipleocondiástasis.

Valoraciónporneurocirugía.

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CASOS CLÍNICOS

5. ENFERMEDAD DE PAGET MAMARIAn BarretoMuñozLA.1,DíazDíazRM.2,deEstebanMartínezC.3

(1)ResidentetercerañoMFyC.CSVCentenario.UDMNorte.Madrid(2)JefadeSeccióndeDermatología.HospitalUniversitarioInfantaSofía.SanSebastiándelosReyes.Madrid.(3)CSVCentenario.UDMNorte.

INTRODUCCIÓNLa enfermedad de Paget mamaria es una patologíapococomún,sinembargo,tieneunagranimportanciamédica por su alta asociación con carcinoma intra-ductalmamario(1).Sepuedepresentarcomounader-matitiseccematosacrónicadando lugaraconfusiónconmúltiplespatologíasmenosgraves.Afectaprinci-palmenteamujerespremenopáusicas,perotambiénenotrasedadesyhombres(2).Es,portodoello,muyimportantequeelMédicodeFamiliaestéatentoparasurápidodiagnósticoytratamiento.

AcontinuaciónsepresentaelcasodeunapacienteconeldiagnósticoclínicoehistológicodeEnfermedaddePagetmamaria.

CASO CLÍNICOAcude a consulta del Centrode salud en marzo de 2013una mujer de 36 años porpresentarunalesióneccema-tosaypruriginosaenelpezónderecho de 1 año de evolu-ción. Debido al aumento delasmolestiasdecideacudirasumédicodefamilia.

EXPLORACIÓN Se evidenciauna lesión ec-cematosa que abarca la to-talidad del pezón de mamaderecha. Las mamas sonsimétricas de tamaño I-II/V.Noseaprecia telorreanisepalpan nódulos o adenopa-tíasenregionesaxilares(Fi-gura1).

Con la sospecha clínica deenfermedaddePagetmama-

ria,sesolicitaanalíticayesderivadaparavaloraciónenconsultasdedermatologíadondeserealizaderma-toscopia(Figura2)ybiopsiacutáneadepielareolar.

Enelinformehistológicodelabiopsiasedescribeunainfiltracióndelaepidermisporcélulasdemorfologíagloboidedecitoplasmaamplioyclaro,aveceseosin-ofílico,connúcleosvesiculosos.Sedisponendeformaaisladaoengrupos,ascendiendoporlaepidermisyno infiltrando dermis. La parte central se encuentraulceradayen launióndermoepidérmicaseobservauninfiltradoinflamatoriointensodedistribuciónlique-noide.

Eldiagnosticoanatomopatológicofueeldeenferme-daddePagetmamaria.

Losanálisissanguíneoselementalesnomostraronal-teracionespatológicas.

Figura 1: Imagen de la presentación clínica: lesión eccematosa que abarca la tota-lidad del pezón de la mama.

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CASOS CLÍNICOS ENFERMEDADDEPAGETMAMARIA

Conestediagnósticolapacienteesderivadaalacon-sultasdeGinecologíadondesesolicitanlassiguientespruebascomplementarias:

Ecografíamamaria:Seidentificaenelcuadrantesu-periorexternodemamaderechaunnódulohipoeco-génicoconbordesmaldefinidosde3x5x3mm.

RM:Seidentificahipercaptacióndeltejidoretroareo-larderecho,conunaextensiónde11x8mm,curvascinéticastipoII-IIIypicosdemáximacaptacióndehasta110%al segundominuto (ROIs11-12).Sonprobablementehallazgosmalignos,que se relacio-nanconeldiagnósticodeenfermedaddePagetca-tegoríaBI-RADS5.Nosevisualizanadenopatíasencadenasmamariasinternas.

TRATAMIENTO Se realiza mastectomía derechaconexéresisdegangliocentinelayreconstruccióninmediata.

Seenvíamuestraaanatomíapa-tológica que informa las piezascomo: carcinoma intraductal demama sólido cribiforme de altogradoconnecrosiscentral.Noseevidenciaafectaciónganglionar

LA ENFERMEDAD DE PAGET MA-MARIA:

La enfermedad de Paget demama o enfermedad de Pagetdepezón,esunaneoplasiama-lignaunilateralquesueleapare-cerprimeroenelpezónoen laareola, y posteriormente puedeextendersealapielcircundante.Sepresentacomounadermatitiseccematosa crónica, quepuedeserexudativa,perotambiéncomounsimpleengrosa-mientodelapiel.Comomanifestacióntempranapue-denencontrarseminúsculasvesículasevanescentes;comohallazgosmástardíosseencuentransangrado,ulceraciónoinvaginacióndelpezón(1).

Estaenfermedadfuedescritaporprimeravezen1874porSirJamesPaget.Aunquepredominaenmujeresdeedadsuperiora50años,sehadetectadoenado-lescentesyenpacientesenlanovenadécadadesuvida.

Estaafecciónrepresentael2-3%delostumoresma-lignos de mama(3). Alrededor de la tercera parte delospacientesconEnfermedaddePagetmamariasonpremenopáusicasysehacomunicadomayorinciden-cia en mujeres nulíparas(4). Cuando se presenta en

hombrestiene,porlogeneral,peorpronósticoqueenlasmujeres(2,5).

AunqueelorigendelascélulasdePagetesmuycon-trovertido,enlaactualidadexistendosteoríasmayori-tariamentereconocidas:lateoríaepidermotrópicayladetransformacióninsitu.

Laprimeraymásaceptada,establecequelascélulasdePagetsoncélulasdecarcinomaintraductalquemi-grandelosductosdelpezónatravésdelamembranabasal hasta alcanzar la epidermis(6,7). Esta propaga-ciónpuedeestarmediadaporunfactordemovilidadqueejercesuefectoatravésdelreceptorheregulin-alfa(HER2/NEU)producidoporlosqueratinocitosepi-dérmicosnormales(8).

Lasegunda teoría,sinembargo, refiereque lascé-lulasdePagetsonqueratinocitosepidérmicosquesetransforman,considerándosecomocarcinomainsituindependiente(5,9).

Clínicamente la Enfermedad de Paget se presentaunilateralmente como una placa eritemato-escamo-sa,conligerainfiltraciónybordesbiendefinidosqueafectaneláreadelpezónyseextiendehacialaareo-laconosinexudadode tiposeroso.Enetapasmásavanzadas,lapieldelamamapuedeverseafectadayulcerarse,inclusoseobservasecreciónserosaosan-guinolentaalapresióndelpezónasícomoretraccióndelmismo(1).

El25%deloscasoscursaconprurito,doloryardor(10)yhastael50%presentaunamasapalpablealaex-

Figura 2: En la dermatoscopia: se aprecia una pigmentación negruzca irregular, con áreas de eritema y áreas blanquecinas, con eccema periférico.

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ploración(11).Casilatotalidaddepacientescursanconenfermedadmamariamaligna(8).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL(1):

Dentro de las patologías que nos podrían crear du-das a la hora del diagnóstico encontramos: la der-matitis eccematoidede los pezones, como signodedermatitisatópica,laadenomatosiserosivadelpezón,el impétigo, la enfermedaddeBowen, elmelanomaamelanótico,elcarcinomaprimario,lahiperqueratosiscircunscritadelpezóny losepiteliomasbasooespi-nocelulares.

DISCUSIÓNLaenfermedaddePagetmamaria esunaneoplasiamaligna poco frecuente que es común en mujeres

premenopáusicasomayoresde50años,peronoex-clusivasdeeserangodeedad,yaquesehandetecta-doenadolescentes,varonesyenancianos.

Elmédicodefamiliadebesaberquepuedepresentar-sebajomanifestacionessutilesquepodríanconfundirsudiagnósticoconeldeenfermedadesdemenorgra-vedad.

Estohaceposiblequetantoelpacientecomoelmédicoconsiderenquelalesiónnorepresentamayordificultadyquebastaráconlaaplicacióndecremas,retrasandoasíeldiagnosticoconelriesgoqueelloconlleva.

Portodoloanterior,elmédicodefamiliadebetenerencuentaquetodopacienteconlesiónunilateraldelpe-zóndemásdetressemanasdeevoluciónquetengapocaoningunarespuestaal tratamientodeberíaserderivadoparaestudiohistológico.

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CASOS CLÍNICOS

6.- CÁNCER DE PULMÓN, SÍNDROME DE PANCOAST Y SÍNDROME DE HORNERn MillsSánchezP.1,MuñozGarcíaJC.2

(1)Estudiantede6ºdemedicinadelaUniversidadReyJuanCarlos,(2)MédicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria,TutorDocente,CSElSoto,Móstoles(Madrid).

INTRODUCCIÓNElcáncerdepulmóneselsegundotumorenfrecuen-ciaenhombresymujeres;peroeslaprimeracausademuerteportumoresmalignos,conunasupervivenciamediaalos5añosdel12-15%.Sumáximaincidenciaseencuentraenvaronesdeentre55y65años.Existeunaclararelaciónconelconsumodetabaco,conunaasociaciónquellegaal90%,sobretodo,conlacanti-dadtotaldecigarrillosfumados(1).

Existen cuatro variedades histológicas. La más fre-cuenteenEspañaeseladenocarcinoma,seguido,pororden, del carcinoma epidermoide, microcítico y decélulasgrandes(1).

Estecáncerprovocasíntomassecundariosalaocupa-cióndeespaciodelpropiotumorodegangliosregiona-lesasícomoalaproduccióndehormonas(síndromeparaneoplásico). Entre un 85-95% de los pacientespresentan síntomas o signos antes del diagnóstico.Porelloesimportanteconocerlosparasudetección.Losmásfrecuentesson: tos,hemoptisis,sibilancias,estridor,disnea,dolorpleurítico,síntomasdeabscesopulmonar,obstruccióntraqueal,disfagia,parálisisdelnerviolaríngeorecurrenteconronquera,etc.(2).

EnesteartículonosvamosacentrarenelsíndromedeHorneryelsíndromedePancoast.

El síndromedeHorner seexpresaclínicamenteconenoftalmia,ptosis,miosisyanhidrosishomolateral(2),aunqueamenudofaltalaanhidrosis(3).

La causa puede ser una deficiencia circulatoria deltalloencefálico,lesióndelamédulacervical(4),unadiseccióncarotídeaounaneoplasiaquecomprimelacadenasimpática.Aunquelamayorpartedelasvecesnoseconocelacausa(3).

Enelcasodelcáncerdepulmónlacadenasimpáticasecomprimeportumoresenlosvérticesdelpulmónoporadenopatíascervicales(2).

ElsíndromedePancoasteslaformadepresentacióndelcáncerdepulmónenun3-5%deloscasos(5).Produce dolor en el hombro con irradiación por elmiembrosuperiorenelterritoriocubital(2)conentu-mecimientodelcuartoyquintodedo(6).Seproducepor compresión del octavo nervio cervical y los dosprimerostorácicosporlamasatumoral(2).Lacau-samás frecuenteesun tumordelvérticepulmonar,especialmenteelcarcinomaepidermoidedepulmón(1).

Alcursarconhombrodolorosoesmuyfrecuentequelos pacientes seanderivados a otros servicios comoTraumatologíaoquesean tratadosporpatologíaos-teomuscularloqueconllevaunretrasoeneldiagnós-ticoytratamiento(6).

EltumorPancoasttieneuncomportamientodistinto,queconllevauntratamientodiferente.Esdeelecciónlaquimiorradioterapia seguidadecirugía si es rese-cable(1).

Esfrecuentelacoexistenciadeambossíndromes.Así,antelaaparicióndedolorcervicalydehombroalqueseañadeptosis,miosis y anhidrosis laprimera sos-pechadebeseruntumorenelvérticepulmonar(6).

PRESENTACION DEL CASO CLI-NICOSetratadeunvarónde52añosqueacudeaconsultaenelmesdemarzode2012pordolorenhombroymusloderechosdeunmesdeevolución.Eldoloresdiscontinuo, predominaenreposo,demayor inten-sidadporlanocheyledespierta.Cedeparcialmenteconparacetamol.Eldolorseacompañadeclínicares-piratoria.Ademásdeestossíntomasrefiereasteniaypérdidadepesode6Kgenelmismoperíodo.

Esunpacientefumadorde20cigarrillosaldíadesdehace16años.

Alinspeccionaralpacienteseobservaunaleveptosisderechaacompañadademiosisporlaqueelpaciente

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noconsultaba.Tambiénseobservaunamasasupra-clavicularbilateralquealapalpaciónsugiereadeno-patíasdedurezapétreatantoenelladoderechocomoenelizquierdo.

Ante esta clínica se le realiza una analítica de san-gre,unaradiografíadetóraxyesderivadoaMedicinaInternavíaurgenteparadiagnósticodiferencialdelamasasupraclavicular.

La radiografía inicial (imagen1) es informada como‘Lesionespleuropulmonaresdeaspectoresidualani-velapicalbilateral.Signosmoderadosdehiperinsufla-ciónpulmonar.ValorarclínicamenteEPOC.Sinotrasalteraciones’.Norevelabaningunamasanidabaex-plicaciónalaexploraciónclínicarealizada.

La analítica presenta una elevación del número deplaquetas,velocidaddesegmentaciónglobular(VSG)ylaproteínaCreactiva(PCR)quesonreactantesdefaseagudayreflejanunestadoinflamatoriosistémico.

DesdeMedicinaInternaselerealizandistintasprue-bas que acaban por determinar la naturaleza de lamasa.

La ecografía cervical (imagen 2) muestra adenopa-tías supraclaviculares bilaterales que exigen estudiocontomografíacomputerizada(TC)(imagen3).SelerealizaunaTCcervicalytoracoabdominal.Enellasseobservaunamasaconsospechademalignidadquepartedelápexpulmonarderechoqueseextiendecau-dalmentehastaelhilioderecho.Tambiénseobservanmúltiplesadenopatíasbilaterales:conglomeradossu-praclaviculares bilaterales, adenopatias mediastíni-cassuperioresderechas,supraesternalesenlalíneamedia, paratraqueales y prevasculares bilaterales,hiliares izquierdas, axilares izquierdas y paraórticasizquierdasqueafectana las estructuras adyacentes

tantovascularescomobronquiales.Ademássevisua-lizanmasasmetastásicasadrenalesbilaterales;peronohayevidenciademetástasishepáticasnióseas.

ConelestudiohistológicoseconfirmaquesetratadeunCarcinomaEpidermoidedepulmónestadioIV,nocandidatoalacirugíayqueestratadoenprimerlugarconquimioterapiapaliativacuatromeses(cisplatinoygemcitabina)seguidaderadioterapia,queeseltrata-mientoactual,unañoycincomesesdespuésde laprimeraconsulta.

Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3.- Secuencia de la TC que muestra el comien-zo de la masa en el ápex pulmonar derecho (A) y su extensión caudal (B-F)

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CASOS CLÍNICOS CÁNCER DE PULMÓN, SÍNDROME DE PANCOAST Y SÍNDROME DE HORNER

DISCUSIÓNComosehacomentadoenlaintroducción,elcáncerdepulmónenlamayoríadeloscasoscursaconsín-tomas.

El paciente consultaba únicamente por dolor en elhombroderecho.Sinembargo,lacorrectaanamnesisyexploraciónfísicallevaronaguiareldolordehombroen una dirección muy distinta a la habitual. Con laanamnesissepusodemanifiestounsíndromecons-titucionalyconlainspección,deunaptosisderecha,porlascualeselpacientenoconsultaba.

Lapalpacióndelasmasassupraclavicularesbilatera-les fue lo que puso el nivel de alarma e impuso lanecesidaddeestudiode imagenconurgencia.Aúnasílossignosysíntomasyahacíansospechardeunamasaderechaqueafectaríaalacadenasimpáticade-rechaproduciendoelsíndromedeHorner,expresadoúnicamenteporlaptosisderecha.EstamasatambiénhabríadeestarcomprimiendoeloctavonerviocervicalylosdosprimerostorácicosproduciendoasíeldolorenelhombroderechodelsíndromedePancoast.

Laclínicarespiratoriayelantecedentedetabaquismohacíanorientarlamasahaciaunaprobableneoplasiadepulmón.

Con laspruebasde imagensedeterminabaqueeraunamasasospechosademalignidad,ynoadenopa-tiasdelápexderecho,laquecomprimíaestasestruc-turas.MásadelanteconlahistologíasedeterminóquesetratabadeunCarcinomaEpidermoidedepulmónestadíoIV,queeseltipohistológicoqueconmásfre-cuenciaproduceelsíndromedePancoast.

Así,lascorrectasanamnesisyexploracióncumplieronconelobjetivodeF.delCampoMatíasycols.deredu-cirelretrasodiagnósticodeestetipodetumores(5).

CONCLUSIÓN

Conestecasoclínicosehapretendidorealzarelpapeldelclínicocon laentrevistay laexploración,yaquefueronclavesparaorientareldolordehombrohaciaunapatologíaneoplásica,demayorurgenciaque lapatología articular, evitando así demoras en el diag-nósticoytratamiento.

Paraelloesimportanteconocerlasvariedadesdepre-sentacióndeunaenfermedad,enestecasoelcáncerdepulmón,parapodermantenerunaltoniveldesos-pechaantecualquiersíntomaosigno.

BIBLIOGRAFÍA1. CastelaoJ,FernándezJ.Neoplasiaspulmonares.En:CastelaoJ,FernándezJ.Neumologíaycirugíatorácica.

8aed.Madrid:CTOeditorial,2011:94-102

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SALIR DEL CENTRO

EDUCACIÓN PARA LA SALUD A TRAVES DE UN PROGRAMA DE RADIOn FernándezDelgadoD.MedicodeFamilia.CSLosÁngeles.

BustamanteM.A.Enfermera.CSLosÁngeles.TorcalLorienteJ.M.Técnicodesalud.

INTRODUCCIÓNLaeducaciónpara lasalud(EPS)constituyeunadelas actividadesprioritarias en las consultasde aten-ciónprimaria,ydelasmásefectivas,parapromoverhábitossaludables,elautocuidadoy laautorrespon-sabilidadenlapropiasalud.Tantoensuformaindivi-dualenlasconsultascomoensuformagrupalvienesiendoaplicada frecuentementeen lapromocióndelasaluddeenfermoscrónicoscomodiabéticos,hiper-tensosyespecialmenteentabaquismo.

Lastecnologíasdelainformaciónsehanincorporadocomoherramientasútilesenlaeducaciónparalasa-ludsuponiendounaposibilidad

Laeducaciónparalasaludatravésdeunprogramaderadioesunmétodopocoutilizadoencomparaciónconlascharlas,tallereseintervencionesgrupalesquesuelen llevarseacaboen loscentrosdesalud.Estanovedad puede representar una fortaleza para losequiposdeatenciónprimariaytambiénesunrecursoelqueexistanenlazonaradioscomunitariassináni-modelucro,loquesuponeuncosteeconómicocero.

EnlaDirecciónAsistencialCentro(DACentro)lohe-mos aprovechado y utilizamos las ondas como unaherramientamásparahacereducaciónparalasalude integraralequipoenlazonasaliendofueradeloscentrosdesaludyllegandoatodalapoblacióndeunamaneracontinuaday las24horasdeldíaalquedargravados losprogramasen internetadisposicióndelosusuariosendiferido.

EnelcentrodesaludLosÁngeles,desdesuaperturaenelaño1996,sehanvenidodesarrollandomúltiplesactividadesdeeducación.Ademásdetalleresysemi-nariosdeeducaciónparalasaluddesdelacomisióndeEPSyParticipaciónComunitaria(PC)delaqueesresponsable el autorde este artículo, sehan imple-mentadootrasmodalidades:IJORNADADELITERA-TURAYMEDICINA,enlaqueseabordóeltemadelaviolenciadegéneroatravésdelanoveladePascualDuarte(C.J.Cela),EDUCACIONAPARALASALUDA

TRAVESDELQUIJOTE,conunalecturaenelcentrode diferentes pasajes de El Quijote que hacen refe-renciaaconsejosde salud.La lectura fue llevadaacaboporpersonaldelcentrodetodoslosestamentos,incluidoserviciodelimpieza,yporusuariosdelcentroyfinalizandoconlaparticipacióndelequipodecuida-dospaliativos(ESAD)conlalecturadeltextoreferidoalamuertedeD.Quijote.Tambiéndesdeestacomisiónsehan venido celebrandoCONCIERTOSDESALUDen losquea travésdemúsicaclásicaodezarzuelainterpretadaporusuariosdelcentro,setransmitíaunmensajedesaludentextoadaptadoporelresponsabledelacomisióndeEPSYPC.Cadaconciertoabordabauntemadesalud:violenciadegénero,educaciónvial,prevencióndetabaquismoetc.Enestalíneaelautordelartículoenelaño2006propusoalaGerenciadelantiguoáreaXI laposibilidaddeexplorarunanuevamodalidaddeeducaciónparalasaludconunmediodemásalcanceyquedieralaoportunidaddedifundirlasactividadesqueseestuvieranrealizandoenotroscentrosyqueademásfomentaraunusoracionaldelosrecursosdeloscentrosdesalud.

JUSTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD➤ La audición de la radio a diario es una práctica

muycomúnentre lapoblación, sobre todoentrelasamasdecasamientrasrealizanlastareasdo-mésticas.Esporlotantounmediodecomunica-ción que puede ser aprovechado para transmitircontenidosdeEPS.

➤ Elpoderrecibirestosmensajesnorequeriríanin-gúnesfuerzoalosoyentes,adiferenciadeloqueocurreentalleresocursospresencialesdeEPS.

➤ Altratarsedeunaactividadsemanalahoraydíafijo,seconseguiríaunacontinuidadenlatransmi-sióndelosmensajes.

➤ Esunaactividadnovedosaquepuederesultar,porestomismo,motivadoraparalosusuariosasícomoparalosmiembrosdelequipo

➤ LapresenciadeunaemisoracomunitariaenlaDACentroesunrecursodisponibleyquenoseestá

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SALIR DEL CENTRO EDUCACIÓNPARALASALUDATRAVESDEUNPROGRAMADERADIO

utilizando.Sucosteeconómicoesnulo,suprevisi-bleefectividadelevadayexistenprofesionalesenloscentrosdesaludaltamentemotivadosparaestaactividadyconexperienciasdehaberparticipadoenprogramasderadio.

OBJETIVO GENERALTransmitirEPSatravésdelaradioqueredundeenunincrementodeconocimientosparaelcuidadodelapropiasalud,unusoracionalyresponsabledelosrecursosdesucentrodesaludy facilitarelaccesoalosmismosalavezquedisminuirlafrecuentacióndelasconsultas,médicas,deenfermeríayadminis-trativas

OBJETIVOS ESPECIFICOS• ServirdeestímuloatodoslosmiembrosdelEquipo

deAtenciónPrimariapararealizaractividadesdeEPS.

• IntegraralosagentesylíderesdesaluddelaDACentro en actividades de EPS diseñadas desdeAtenciónPrimariaySaludPública

• DaraconocertodaslasactividadesdeEPSyPar-ticipaciónComunitaria(PC)queseestándesarro-llandoenlosdiferentescentrosdesaluddelaDACentro.

• Fomentarlaparticipacióndirectadeusuariosatra-vésdelcontestadordelaemisoraodesuinterven-cióndirectamediantellamadas.

• Informarsobreaccesibilidadalcentro,consultate-lefónica,procedimientosparaprestacionesyges-tionesadministrativas.

• Suministrarconocimientossobremedidas preven-tivasyactuaciónanteenfermedadesagudasycró-nicasmáscomunes.

• Proporcionar información veraz y tranquilizadorasobretemas de salud puntuales.

METODOLOGÍAElprogramaONDASALUDiniciósuprimeraemisióneldía19deSeptiembrede2007continuandoen laactualidad.

Elprogramaseemiteendirecto todos losmiércolesenlaemisoradeONDACOMUNITARIAMERLIN,si-tuadaen lacalleSanAgapitonº1 (VillaverdeBajo).Suduraciónesde60minutos,de10:00ha11:00h.Elprogramaesinteractivoconlosoyentespuestoqueéstospuedenrealizar llamadasendirectoyplantearsusdudas,comentariososugerirtemasatratar.

Elprogramaqueda“colgado”enlapáginawebdelaemisora(www.omcradio.org)pudiéndoseescucharendiferidoacualquierhoraodescargarse.

Otrasveceselprogramasegravaconpúblicoencen-trosde salud, colegios o centrosde la tercera edaddelazonaenlosquehanactuadogruposmusicaleso coralesde laDASCentro, como la rondallaSantaBibiana.

Elequipodelprogramalointegranunmédicodeaten-ciónprimaria,untécnicodesaludyunadiplomadaenenfermería.Cuentacomocolaboradoresconagentesdesaluddelbarrioqueintervienenpuntualmente:far-macéuticos,profesores,podólogos,ópticos,educado-res,policías,etc.

Loscontenidosdelprogramahacen referenciaa losclásicos temasdeeducaciónpara la saludenapar-tados dirigidos a todos los estratos de la población:infantil,adolescentesadultosyterceraedad.

Lostemasseestructuranenpreguntascortasydirec-tasalosinvitadosquelospresentandetalmodoquese va suministrando información a los oyentes paragenerar unos conocimientos ciertos que se puedentraducirencomportamientos saludables y se fomen-tenactitudesproactivasypositivashaciaelproblemadesalud.

Laescaletadelprogramaestácompuestapordiferen-tesapartadosseparadosporcuñasquesonmensajesdesaludoconsejosparahacerunuso responsabledelosrecursosdelcentrodesalud.EstascuñashansidograbadasporlosmismosusuariosdelcentrodesaludLosÁngeles.

Para laeleccióndel temasehanseguidovarioscri-terios:

• Laestacionalidaddelosproblemas:prevencióndecatarrosen invierno,alergiasenprimavera,cam-pañadevacunaciónantigripalenotoño

• Laactualidaddeltemaenlosmediosdecomuni-cación.

• Epidemiaspuntuales.• Laseguridadvialenvísperasdepuentesyvacacio-

nes.• La prevención y autocuidados en enfermedades

crónicas: diabetes, hipertensión arterial, hiperco-lesterolemia,asma,etc.

• Hábitossaludables:ejercicio,alimentación

Ademásdelostemasgeneralesseabordanotroste-maspuntuales:

• ¿Sabías que?Unainformaciónbreveyconcretaenlaquesedeshaceunacreenciaerróneasobrelasalud,sedesmontaunmitooseconculcauncom-portamientosaludablesencilloperoefectivo.

Ejemplos:¿Sabíasqueladigestiónempiezaenlaboca?¿Sabíasqueelasmanocontraindicaelejercicio?

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¿Sabesloquehayqueevitaralhacerunadieta?¿Sabescómotomarelsolcorrectamente?

• Arte y salud.Unacolaboradoraprofesoradehisto-riadelartecomentauncuadroconocidodepinto-resclásicos(Goya,Velázquez,Sorolla,Picaso,Zur-barán,etc.)quehacereferenciaaltemadesaludqueseestátratandoesedía.Los jugadores de cartas de Paul Cezane para eltemadelasadiccionessinsustancia.Elalbañilhe-ridodeGoyaparaeltemadeprevencióndeacci-denteyriesgoslaborales.

• Testimonios de salud.Unusuariocuentacómohallegado a controlar suproblemade salud e inte-grarlo en su vida diaria conservando calidad devidaohaconseguidosuperarunaadicción:alco-holismo,tabaquismo.

Intervienencomoinvitadosmédicosdeatenciónpri-mariayenfermeríadeloscentrosdesaluddellaDASCentroasícomotambiénmédicosdeAtenciónEspe-cializada.

Paracadaprogramaseelaborauncartelconeltítulodeltemayelnombredelinvitadoydurantelasemanapreviaalprogramapermaneceexpuestoenelcentrodesaludoenelhospitaldedondeprocedeelinvitado.

RESULTADOSElprogramallevafuncionando8años.Lostemasquesehantratadohacenreferenciaaoplanteadoenlosobjetivosyreferidosatodoslosestratosdelapobla-ción.Citaremosalgunosejemplos

Elniveldeaudienciayseguimientodirectamentenosehapodidomedirporcarecerdepresupuestoparaeles-tudiodemedios,perosíindirectamenteporelnúmerodedescargaseninternetyconsultasyllamadastelefó-nicasendirecto.Tambiénporelnumerosopúblicoasis-tentealasemisionesendirectoentodaslassalidasrea-lizadasenlasquesehanllenadoloslocalesutilizados.

Sehanrecibido410 llamadas.Losprofesionalessa-nitariosquehanintervenidonoshanreferidocomen-tariospositivosde suspacientesalusivosa su inter-vención.

Seproducenunamediadealgomásde200descar-gasdecadaprograma.Estassehanincrementadoentérminosabsolutosenlosúltimosañoscomosereflejaenlagráfica.

A partir de Septiembre de 2014 se ha estado posi-cionandoelprogramaconelapoyovoluntariodeun“comunitymanager”,eldíadelaemisióndecadapro-grama.EstohasupuestoeldespeguedelprogramaatravésdelapáginawebdeOMCRADIOONDASALUD.Esnuestroobjetivoparael2015duplicarelnúmerodedescargasdecadaprograma

TEMA POBLACIÓN LUGAR DE EMISIÓN

Prevenciónalcoholismo.Efectosdelbotellón

Adolescentes ColegioNuestraS,delosAngeles

Cuidadosdesaludenlaterceraedad

Terceraedad Residenciaterceraedad.SanMartíndelaVega

Necesidadesdesaludenlamenopausia

Mujeres.Menopausia Emisora

Prevencióndealergiasyquemadurassolares.

Atodalapoblación Emisora

Cuidadosdelpiediabético Atodalapoblación Emisora

Educaciónvialyprevencióndeaccidentes

Atodalapoblación CentroSaludlosAngeles

Remedioscaserosyprevencióndecatarroseinfeccionesrespiratorias

Atodalapoblación Emisora.

Ayudasparaladehabituacióntabáquica.

Atodalapoblación CMS(CentroMadridSalud)Villaverde

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EL CAFELITO

n JavierBrisPertíñezMédicodeFamilia.GdTSaludBasadaenEmociones.

CAFELITO 1: ENFERMOS DE “ACTITUD”¿Túquéhacesanteese tipodepersonasa lasquepodríamosllamar“gentenegativa”?Escomosisehu-bieranacomodadoenelejerciciode laquejaper sésinhacernadamás.Cuandopiensoeneste tipodepersonasmevienealamenteelconceptodeIndefen-sión Aprendida.

La Indefensión Aprendida como término psicológicofueintroducidaporprimeravezporelpsicólogoMartinSeligmanenlaUniversidaddePensilvania.Enunodesusexperimentos,Seligmanexpusoadosgruposdeperrosadescargaseléctricasocasionales.Unodelosgruposteníalaposibilidaddedeteneresadescargasiempujabaconelhocicounpanelqueteníanenfrente.Sinembargoelotrogruponoteníamedioalgunoparaescapardelasdescargas.

Enunsegundoexperimentojuntóatodoslosperrosenunanuevajaulaelectrificadadelaquepodíansa-lirsencillamentedeunbrinco.Mientrasqueelgrupodeperrosquehabía logradocontrolar lasdescargaseléctricasseescapabaenpocossegundos,losperrosdelgrupoquenohabíalogradoescaparnohacíanelmenoresfuerzoenhuirdeestatortura.

Existenalgunosexperimentosenestalíneahechosconpersonas.Dehechoexisteunvídeoenyoutubeenqueunaprofesorahacesentirunaexperienciamuyintere-santeasusalumnos:Lesponeunexamenatodosalavez,perounamitadtienenlaspreguntastrucadasdemaneraquelarespuestaes“imposible” mientrasqueelotrogrupotieneunexamennormalconposibilidaddeacertaronosegúnsuniveldeconocimientos.

Enunasegundapartedelexamenvuelvearepetirlaexperienciaperoestaveztodostienenlasmismaspre-guntasnormales,sintrucoalguno¿Sabesquégrupodeniños fallamás?Puessí,efectivamente,elgrupodelosniñosquetuvieronelprimerexamendelasres-puestas“imposibles”.

Estaeslaconclusiónqueyosaco:

Laactituddeindefensión aprendidaquelaspersonasylosanimalesasumimosantesituacionesinjustassemantieney tehacedesaprovecharotrasoportunida-

desquetedalavidaycuyomalresultadonotendríaporquérepetirse.Pareceobvio,peroquédifícilnosresultaavecessalirdenuestraspropias“indefensio-nes aprendidas”.

CAFELITO 2: EL JUEGO DE LA SALVACIÓNExisteun tipodepersonasa losquepodríamos lla-mar “victimistas” con el que losmédicosde familiacorremos un grave riesgo, el de entrar en un juegopsicológico, concretamente el conocido como juego de la salvación.

Peroantesdenada:¿Quésonlosjuegospsicológicos?

Puespodríamosresponderconotrapregunta¿Algu-naveztehaspreguntado:Y este de qué va? ¿A qué está jugando?Puesestoesunjuegopsicológico.Losjuegos psicológicos son conductas aprendidas conlasquesabemosquepodemosobtenerdeterminadoresultado. Tienen en común algunas cosas con losjuegosdeocio.Por ejemplo: los juegospsicológicossiguensuspropiasreglasydentrodeellosexistenju-gadas que tienden a repetirse según los resultadosobtenidosenotrasocasiones.

Pongamosuncaso:Imaginaquecadavezquenosen-fadamosyoentroeneljuegopsicológicode“no mirarte a la cara”yentrocontigoenunjuegoalquepodríamosllamar:“me has hecho daño, pues ahora te castigo no mirándote”. Yo lohagoporquepreveoqueesto va adesencadenarunresultadoconcretoqueseguramenteyahabréexperimentadoenalgunaotraocasiónydelqueprevisiblementeobtendréalgúnbeneficiocomote-nerteunatemporaditaamispies,pidiéndomeperdón.

Comopuedesimaginar,entrarenunjuegopsicológicoconsumemuchaenergíapsíquicayesunafuentedecargasemocionales.

Hablemosahoradeljuego de la salvación:

Existenpersonasconactitudes“victimistas”quepro-pician la entrada en este tipo de juego psicológico:C.SteinerllamaEl juego de la salvaciónaunjuegocompuestoportresroles:Lavíctima,elsalvadoryelperseguidor:

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• La víctima.Sesienteimpotente,desamparada…ypartedelasituación:“yo no estoy bien, tú sí estás bien. Intenta ayudarme.”

• El Salvador.Seconsideraasímismoenunnivelsu-perior.Tieneunaltoconceptodesímismo(ademásdeunegoconsiderable)ypiensaque tiene todaslasherramientasparasalvaralavíctima.Digamosquepartedelasituación:“Yo estoy bien, tú no estás bien. Y yo, que soy tu salvador, intentaré ayudarte.”

• Perseguidor.Sesienteenojadoyostentaalgúntipodeautoridadsobrelavíctima.Partedelasituación:“yo estoy bien, tú no estás bien pero es por tu cul-pa... y ahora te vas a enterar porque voy a por ti...”

Lomásfrecuenteesqueeljuegocomiencedesdeelpapeldelavíctimaquelanzaunceboemocionalasufuturosalvador…Noconsigoadelgazar,nopuedode-jardehacertalocualcosa…¿Cuántasvecesasumeunounpapeldesalvadoranteunasupuestavíctimaquepodríahacermáscosasporsímismoysinembar-goprefierequedarseenesteroldevíctima?

S.Karpmanensuobra“EltriángulodelDrama”afir-maqueestasfigurasdeljuegodelasalvaciónformanun triángulodentrodelquecontinuamente se inter-cambianlostresroles.Algoasílepasóauncompa-ñero yamigoen sucentrode salud.Tecuento:Unpacientenuevoensucupoentróporprimeravezenlaconsulta.Estabaconvalecientedeunacardiopatíaisquémica. Sus primeras palabras al entrar fueron:—“Ya era hora de que le abrieran a usted el cupo. Es la tercera vez que me cambio de médico desde que me dio el “jamacuco”. No sé qué hacen sus compa-ñeros que ninguno da con la tecla de lo que me pasa. Menos mal que ahora me toca con usted que, según me han dicho, es el mejor médico del centro”—.Co-mentómientrassoltabaairadamenteenlamesademicompañerounmontóndecartoncitosdemedicamen-tosparaestequelehicierarecetas.

Asuprocesocardiacoseacompañabanotroscuan-tos:Hipertensiónarterial,obesidad,diabetes,hiperco-lesterolemia,tabaquismoyartrosisenambasrodillas.Teníahábitosdevidamarcadosporelsedentarismoyla ingestadealcohol.Perosobretodo,ensuactitudno contemplaba el menor interés en esforzarse porcambiarnadaquedependiesedeél.Erauna“victima perfecta”ymicompañeronopudoresistirlatentacióndeconvertirseensu“salvador”.Lehabíandichoqueera el mejor médico del centro y su ego estaba ahídispuestoahacerleentrarenestejuego.

Deestamanera,nocayóendejarbienclaroqueelprocesodemejoríadependíamuchode laactitudyelpropioesfuerzodelpaciente.Porloquealcabodemuypocotiempoestemismopacienteleatacabata-chándoledeincompetente,denosabernadademe-dicina...ydetodasesascosasconlaqueresultatanfácilhacerdañoaunmédico.Asípues:

¿Qué sucedecuandoalguienquecomenzóel juegodesdeelpapeldevíctimacuestionaahorasuprofesio-nalidadeinclusoentraasuntosmásgravesydice,porejemplo,quevaadenunciarasumédico:¡Elsupuestosalvador!?Puesqueestepacientecambiaaserelper-seguidorysumédicolavíctima.

Peropuedequelacosavayaaúnmásalláyelmismomédicodecidanoservíctimayloquehagaseapasaraconvertirseenperseguidordesupacienteyenton-cesutiliceexpresionescomo:¡Lo que sucede es que usted no cumple con lo que yo le he mandado...! outilizarecursos“defensivos”cuyofinnoesprotegerlacalidaddelaatenciónqueprestaasupacientesinoprotegerseasímismo,comovíctimapotencial.

Oinclusopuedesertambiénque,enunactoaúnmáselaborado,elmédicodecidaaliarseconsupacienteyambossetrasformenenperseguidoresdetercerosconplanteamientoscomo:“la culpa es del médico de la otra consulta, de la enfermera o del gobernante de turno...” Todo menos quedarse con el problema deserél,elperseguidoyportantolavíctima...Yasípo-dríamostiraraúnmásymásdelamadejaeinclusoplantearnos:¿Esposibleentrarenel juegodelasal-vaciónconunomismo?¿Podríaunamismapersonaconvertirseenvictimadesuspropiosjuegosyhábitosmalaprendidosparaconvertirseasuvezensusal-vadoryperseguidordesímismo?Talvezestopodríaexplicar muchos comportamientos incomprensiblesademásdeungrannúmerodepatologíaspsicosomá-ticasquedaríanparaotrocafelito.

Estáclaroqueunavezcomienzaestejuegodelasal-vaciónresultamuydifícilsalirdeél,pueslaacumula-ciónderesentimientossehacecadavezmayorymásaúnpara lasprofesionessanitariasenque, tradicio-nalmente“dejar de salvar”suponedejardesersolida-rio,generosoysobretododejardeserconsideradounbuenprofesional.

¡Apliquémonoselcuento:Existenjuegosenlosqueesmejornoentrar!

BIBLIOGRAFÍA1. C.Steiner.Losguionesquevivimos.Ed.Kairós.Barcelona.2011.

2. GolemanD.Inteligenciaemocional.EditorialCairos.59ed.Barcelona2005

3. CastanyerO.Laasertividadexpresióndeunasanaautoestima.Ed.Serendipity25ªed.Bilbao1996.

4. https://www.youtube.com/watch?v=OtB6RTJVqPM

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LA TABERNA DE PLATÓN

JURAMENTO HIPOCRATICOn GdTBioéticadelaSoMaMFyC

Eljuramentohipocráticoesunsímbolo,unjuramentopublicorealizadotraslagraduaciónenmedicinaqueharegidolaactividadprofesionaldelosmédicosdu-rantesiglos.

SecreefueredactadoporHipócratesdeCosenelsi-gloV(a.C)yconsideradounasíntesisdeldebermoralylaéticamédica.

Estableceunasreglasesenciales:actuarsiempreenbeneficiodelenfermo(beneficencia)nohacerledaño(nomaleficencia)yguardarsilenciosobretodoaque-lloqueseoigaóveaenelejerciciodesuprofesión(confidencialidad)estaultimaunodelospilaresdelarelaciónmédico-paciente.

Conelpasodelosañosestejuramentosehaidoac-tualizando, adaptando a los tiempos y a la ética decadamomento.

Enelaño1945durantelaConvencióndeGinebraseredactounonuevomuyinfluenciadoporloscrímenesrealizadosduranteelnazismo.Enélseañadennue-vaspromesascomoladenoutilizarlosconocimientosmédicoscontra las leyesde lahumanidad,eldenopermitirqueentreeldeberdelmédicoyelenfermoseinterponganconsideracionesdereligión,naciona-lidad,raza,partidoóclaseyelrespetoabsolutoalavida.

En1964 elDr. Louis Lasagnadecanode laUniver-sidad de Tufts. Massachusetts (USA) promulga unanuevaversiónsiendoenlaactualidadlamasutilizadaenlasfacultadesdeMedicinaanglosajonas.

Juramento Hipocratico Dr. Lasagna:

Prometocumplir,enlamedidademiscapacidadesydemijuicio,estepacto.

Respetaré los logroscientíficosquecon tantoes-fuerzohanconseguidolosmédicossobrecuyospa-soscamino,ycompartirégustosoeseconocimientoconaquellosquevengandetrás.

Aplicarétodaslasmedidasnecesariasparaelbe-neficiodelenfermo,buscandoelequilibrioentrelastrampasdelsobretratamientoydelnihilismotera-péutico.

Recordaréquelamedicinanosóloesciencia,sinotambiénarte,yquelacalidezhumana,lacompa-sión y la comprensión pueden ser más valiosasque el bisturí del cirujano o el medicamento delquímico.

Nomeavergonzarédedecir«no losé»,niduda-réenconsultaramiscolegasdeprofesióncuandoseannecesariaslashabilidadesdeotroparalare-cuperacióndelpaciente.

Respetaré la privacidad de mis pacientes, puesnomeconfíansusproblemasparaqueyolosdes-vele.Debo tener especial cuidadoen los asuntossobre laviday lamuerte.Si tengo laoportunidaddesalvarunavida,mesentiréagradecido.Peroestambiénposiblequeestéenmimanoasistiraunavidaquetermina;deboenfrentarmeaestaenormeresponsabilidadcongranhumildadyconcienciademipropiafragilidad.Porencimadetodo,nodebojugaraserDios.

Recordaréquenotratounagráficadefiebreouncrecimientocanceroso,sinoaunserhumanoen-fermocuyaenfermedadpuedeafectarasufamiliayasuestabilidadeconómica.

Si voyacuidardemaneraadecuadaa los enfer-mos, mi responsabilidad incluye estos problemasrelacionados.

Intentaréprevenirlaenfermedadsiemprequepue-da,pueslaprevenciónespreferiblealacuración.

Recordaréquesoyunmiembrodelasociedadconobligacionesespecialeshaciamiscongéneres, lossanosdecuerpoymenteasícomolosenfermos.

Sinovioloestejuramento,puedayodisfrutardelavidaydelarte,serrespetadomientrasvivayrecor-dadoconafectodespués.Actúe yo siempreparaconservarlasmejorestradicionesdemiprofesión,yojalápuedaexperimentarladichadecuraraaque-llosquebusquenmiayuda.

Enellaseincluyentemascomolaaceptacióndelaslimitaciones del conocimiento por parte del médico

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(Hipócratesyalomencionaba),conceptosdecompre-sión,empatía,buen trato (calidezesel terminoqueutiliza) todos ellos inherentes a la relaciónmédico-paciente.

Otrosconceptosrelativamentemodernostambiéntie-nencabidaeneste juramento: limitacióndelesfuer-

zoterapéutico,tratamientofútilylaimportanciadelaprevenciónenelquehacermédico.

Sinembargopodemosdecirqueapesardeloscam-biossufridoseneljuramentohipocrático,temasbási-coséticoscomolaconfidencialidad,labeneficenciaylanomaleficenciahanpermanecidoinvariablesconelpasodeltiempo.

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Queridoscompañeros:LosComitésOrganizadoryCientíficoestamospreparandoelXXIV Congreso de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria,yqueremosinvitarosaparticiparenél.Uncongresoque,comolosúltimoscelebrados,sigueenmarcadoenunostiemposenlosquesoplanairesdereplanteamientoscríticossobreloestablecidocomoparadigmasincues-tionables.Nuestra disciplinaprofesional comparte dicha sistemáticadesde sus inicios, apesardequedesdeelmarcolaboralpredominanteenelquenosdesenvolvemoselsistemaseacomodeenlainercia.Noscorrespondeseguiradelanteenlarenovacióndeloprescritoyenlavigilanciaycustodiadelosvaloresclavedenuestrooficio.Seráelpróximo23 de Abril de 2015yhemoselegidounlemadelquelosmédicosdefamiliasomosabanderados“PrimarlaSalud”Nuestrospacientesnosóloacudenanosotroscuandoestánenfermossinotambiéncuandoestánsanos.Nuestroprimerobjetivodebeserquecontinúenasíyparaellohayqueinfor-mar,motivar,guiarycapacitaralospacientesparaquelogrenadministrarconaciertosupatrimonioensalud.Proporcionarlaayudaparadeshojarconélsumargaritaysedesprenda

delasconductasperjudicialesyconservelassaludables.Debemosestarsiempreconelpaciente,enlavanguardiadelaproteccióndesusaludyenlaluchacontralaenfermedadantesdequesepresente,duranteellaacompañandoalpacientey,unavezquesesupera,pararestablecerelmejorestadoycalidaddevidaposibleDosmesasredondasabordarándosaspectosquenosparecenclaveenestecontexto:“Dejar de hacer para poder hacer “,trataráconcaráctercríticosobrelasactividadesoaccionesinútilesquenodeberíamoshacerpararealizarlasque,siendofactiblesdesdelaconsulta,deberíanserprioritariasparamejorarymantenerlasaludconevidencia.Parapoderhacerypreservarnuestrocompromisoconelpaciente,elmédicodefamilianecesitadeherra-mientasdiagnósticas,tecnológicasydeaccesoalainformaciónclínicarelevanteentiempoyforma.Conéstesoportesepuedeadministrarconmejordiligencialatravesíadenuestropaciente.Estoasuvezmejoraelaccesoyusomásracionalalosrecursos.Laecuacióndelusomáseficientedeestosrequieredelaoptimizacióndelosmismos,ylosrecursoshumanossonlallaveparaconseguirlo.“La cronicidad: un reto actual”,enestamesarepasaremos lasexperienciasexistentessobre la implantaciónydesarrollodelaatenciónalospacientesconenfermedadescrónicasenotrascomunidadesydesdelacomunidaddeMadriddónderecientementesehapresentadolaestrategia.EnelespacioJMF“Los JMF somos los anfitriones a una conversación”,invitaremosadosmédicosconexperienciayrecorridoenlaprofesiónyadosmédicosjóvenesparadebatirsobrecómohacerelrelevogeneracionaldelosmédicosdefamilia.Estamesaquieresermuyparcipativayparaellosefacilitaráconantelaciónalamismalainclusióndepreguntasalosponentes.Osproponemosun“Espacio Científico”dondeademásdeexponerlosproyectosdeinvestigaciónquesellevanacaboenMadrid,abrimosunanuevacategoríadepresentacióndecasosclínicoscomocomunicacionesoposters,dirigidosydesa-rrolladosenAtenciónPrimaria,desdesuenfoquediagnósticopasandoporsuevoluciónhastasuresolución.Dosespaciosmás:Talleres y Actualizaciones en un plis-plas,dondedesdelosgruposdetrabajonosfacilitaránherramientasprácticasyactualizacionesrelevantesparanuestratareadiaria.Finalmenteosanimamosaparticiparenelconcursode”Microrelatos”sobretemalibreparacultivarlacreatividadeingenio.Esperamosquelapropuestaosagradeymotiveaparticipar.Nuestrocongreso,esunlugardeencuentroyexperienciascompartidas,queseenriqueceráconlasaportacionesdelosparticipantesydeellodependeeléxitodelmismo.Porello,queremosinvitarosacolaboraractivamenteenelmismomedianteelenvíodecomunicaciones.Comoeshabitual,lasacti-vidadesdelcongresoestaránacreditadasporlaComisióndeFormaciónContinuada.LosComitésOrganizadoryCientíficotrabajamosconilusiónparaconseguirunCongresoquedisfrutéisyalavezosseaútilparavuestrodíaadía.¡¡Contamosconvosotros!!

CarmenRefolio EsterZamarrón PresidentadelComitéCientífico PresidentadelComitéOrganizador

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EDITORIAL 3. SÍNDROME DE CHARLES BONNET. … · Aránguez Ruiz E., Iriso Calle A., Cervigón Morales P. 26 GRUPOS DE TRABAJO SoMaMFyC ACTUALIZACIONES EN PLIS PLAS 2014 28 CASOS CLÍNICOS