Embed Size (px)
Citation preview
Rok 2014 No. 2 Ročník X.
Editorial
L. HEGYI: Demografický vývoj a zdravotnástarostlivosť o seniorov v SR
Originálne práce
V. KÖSZEGHYOVÁ, Z. GEROVÁ, M. FELCANOVÁ, S.WIMMEROVÁ: Prevalencia obezity a hodnoteniestravovacích návykov u žiakov stredných škôl vo veku15 až 18 rokov v Bratislavskom samosprávnom kraj i
Prehľadné referáty
J. PRECECHTELOVÁ, S. BOPEGAMAGE: Diabetesmellitus typu 1 a navrhované mechanizmy indukcieochorenia vírusovou infekciou
S. ŠARMÍROVÁ, S. BOPEGAMAGE: Enterovírusovéinfekcie počas tehotenstva
Recenzia
L.HEGYI: doc. MUDr. Cyril Klement, CSc. a spol.:Vybraná terminológia I . pre poslucháčovlaboratórnych vyšetrovacích metód v zdravotníctva -FZ SZU. Banská Bystr ica: PRO, 2014, s. 220,ISBN 978-80-89057-48-1
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
1
Demografický vývoj a zdravotná starostlivosť o seniorov v SR
L. Hegyi
Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave
Súčasný demografický vývoj v SR je charakterizovaný nasledovne:
1. Globálne klesá podiel detskej zložky, pozvoľne vzrastá podiel seniorov, pokračuje
starnutie populácie
2. Index ekonomického zaťaženia klesol takmer vo všetkých okresoch Slovenska
3. Predlžovanie SDŽ pri narodení i vo veku 65+
4. Rodičovstvo sa presúva do veku 30+
5. Znižovanie úmrtnosti detí do 1 roku
6. Pretrvávajúca nadúmrtnosť mužov vo všetkých príčinách smrti podľa základných
kapitol MKCH 10, s najvyšším násobkom v miere úmrtnosti v dôsledku úrazov, no
celkovo u oboch pohlaví dominuje úmrtnosť na KVCH (Ministerstvo zdravotníctva
SR (www.health.gov.sk): Správa o stave zdravotníctva na Slovensku 2011).
Tento vývoj sa dá dokumentovať v nasledovných tabuľkách:
Tab. 1: Prehľad údajov vybraných demografických procesov v SR v roku 2000, 2009 a 2013 s
prognózou v roku 2020 Veková
štruktúra
obyvateľov (v
rokoch)
% 2000 2009 2013 2020
0 - 14 19,5 15,4 15,32 15,5
15 – 64 69,0 72,4 71,14 67,7
65 + 11,4 12,2 13,54 16,7
Zdroj: Inštitút informatiky a štatistiky (INFOSTAT) - Výskumné demografické centrum 2010, NCZI 2014
Tab. 2: Stredná dĺžka života (SDŽ) pri narodení
1900 1950 2000 2013 2020
muži 36,5 59,0 69,1 72,9 72,13
ženy 38,6 62,3 77,2 79,61 80,14
Zdroj: ŠÚ SR, NCZI
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
2
Tab. 3: Stredná dĺžka života 65 ročných
2000 2009 2020
muži 13,06 13,88 14,87
ženy 16,88 17,56 18,98
Zdroj: Inštitút informatiky a štatistiky (INFOSTAT) - Výskumné demografické centrum 2010
Tbl. 4: Priemerný vek obyvateľov SR v rokoch 2002 - 2013
2002 2013
Muži 34,90 38,0
Ženy 38,00 41,2
Zdroj: ŠÚ SR 2008,2014
Tbl. 5: Index starnutia v SR v rokoch 2002 – 2013
2002 2012 2013
Muži 46,50 63,16
Ženy 80,80 109,07
spolu 63,20 85,51 88,34 * Index starnutia je počet osôb vo veku 65+ na 100 detí vo veku 0-14 rokov
Zdroj: ŠÚ SR, 2013,2014
Tab. 6: Štruktúra zomretých v % z celej populácie
0-14 rokov 15-64 rokov 65 rokov a viac Priemerný vek
v rokoch
Muži 1,56 28,13 70,31 66,12
Ženy 1,35 8,50 90,15 74,38
Zdroj: ÚZIŠ, 1999
V súčasnosti sa zavádza významný štatistický pojem – stredná dĺžka života v zdraví.
Ide o to nielen sa dožiť vysokého veku, ale dožiť sa ho aj v zdraví. Kým v roku 1960 bola
stredná dĺžka života mužov 67,70 rokov a žien 72,47 rokov, v roku 2013 je to 72,90 rokov v
prípade mužov a 79,61 rokov v prípade žien. Počet ľudí vo veku nad 60 rokov bude v roku
2015 tvoriť 19,4 % populácie, ale v roku 2050 to bude už 37 % populácie. Ak hodnotíme
strednú dĺžku života v zdraví – a tento parameter máme najhorší v EÚ – v roku 2011 bola
v ženskej populácii 52,3 roka a v mužskej 52,1 roka. Tieto čísla svedčia pre zlý zdravotný
stav staršej generácie na Slovensku (Hegyi, 2014).
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
3
Tab. 7: Stredná dĺžka života pri narodení a v zdraví
muži SDŽ
pri narodení SDŽ
v zdraví
ženy SDŽ
pri narodení SDŽ
v zdraví
EÚ 27 77 61,6 EÚ 27 82,9 62,7
SR 71,7 52,4 SR 79,3 52,1
ČR 74,5 62,2 ČR 80,9 64,5
Švédsko 79,6 71,7 Švédsko 83,6 71,1
Rakúsko 77,9 59,5 Rakúsko 83,5 60,7
Maďarsko 70,9 56,3 Maďarsko 78,6 58,6
Zdroj: NCZI, 2012
Z uvedených prehľadov vyplýva, že všetky skúmané parametre poukazujú na starnutie
obyvateľstva. Zároveň z tabuľky 8 vyplýva, že slovenská populácia sa staroby nedožíva
v zdraví a zdravotné ťažkosti udáva už od poloviny stredného veku. Hodnota strednej dĺžky
života, prežitej v zdraví, je výrazne nižšia než je tomu v ostatných štátoch EÚ.
Výrazný nárast podielu staršej populácie spolu s jednoznačným trendom starnutia
obyvateľstva a zároveň neuspokojivý zdravotný stav seniorskej populácie by mali
predznamenať rozširovanie a skvalitňovanie zdravotnej starostlivosti o ľudí vo vyššom veku.
Tomu ale nezodpovedá vývoj tejto starostlivosti v SR.
Reálne lekárske úväzky geriatrov v ambulantnej starostlivosti sa pohybujú okolo 23,0
l.m., pričom novela 751/2008 Nariadenia vlády o verejnej minimálnej sieti poskytovateľov
zdravotnej starostlivosti v odbore geriatrie určuje pre ambulantnú geriatriu len 22,0 l.m. pre
celé Slovensko. Počet geriatrických ambulancií v SR sa pohybuje medzi 50 a 60. Dostupnosť
ambulantnej geriatrickej starostlivosti v niektorých oblastiach nie je zabezpečená.
Tab. 8: Trend vývoja geriatrickej nemocničnej siete od decembra 2003 do decembra 2013
oddelenie počet postelí
2003
počet postelí
2008
počet postelí
2011
počet postelí
2013
JIS geriatrická 4 12 12
Geriatria 799 947 738 812
ODCH, LDCH 1954 2056 2051 1900
Doliečovacie 841 636 168 259
SPOLU 3954 3643 2969 2983
Zdroj: NCZI 2003, 2008,2011,2014
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
4
Tab. 9: Postele geriatrického typu podľa určenia, trend vývoja 2003-2013
Typ lôžok počet postelí
2003
počet postelí
2008
počet postelí
2011
počet postelí
2013
akútne 799 951 750 824
chronické 2795 2692 2219 2159
SPOLU 3594 3643 2969 2983
Zdroj: NCZI 2003,2008,2011,2014
Z pohľadu na vývoj nemocničnej starostlivosti sa dá jednoznačne konštatovať, že za
10 rokov poklesol počet postelí určených pre špecializovanú nemocničnú starostlivosť
o seniorov o 511 postelí, pričom nepatrný nárast akútnych postelí o 25 je viac než vyvážený
poklesom chronických postelí o 636, čo je v príkrom rozpore s reálnou potrebou
a samozrejme v rozpore s európskym trendom.
Záverom možno konštatovať, že v SR starne obyvateľstvo práve tak ako v ostatnej
Európe, ale zdravotne je na tom stredná a staršia generácia horšie. Paradoxne pritom v SR
klesá rozsah a dostupnosť odbornej geriatrickej starostlivosti. Etické, spoločenské
a ekonomické dôsledky tohto stavu sú zrejmé poskytovateľom i prijímateľom zdravotnej
starostlivosti, ale ignorované inštitúciami, zodpovednými za zdravie obyvateľstva.
Literatúra:
1. HEGYI, L.: Analýza zdravotnej starostlivosti o seniorov v SR k 14.9.2009. Správa pre
Radu vlády pre seniorov, september 2009. 2. HEGYI, L. a kol.: Sociálna gerontológia. Bratislava: HERBA, 2012, s. 171, ISBN 978-80-
89171-99-6
3. HEGYI, L.: Seniori. In: Š. MORICOVÁ, I. BARTOŠOVIČ, L. HEGYI: Znevýhodnené
skupiny vo verejnom zdravotníctve. Bratislava: VEDA, 2013, s.141, ISBN 978-80-
224-1278-0
4. HEGYI, L. Zaniká slovenská geriatria? Geriatria, 20,1914, č. 2 (v tlači)
5. Inštitút informatiky a štatistiky (INFOSTAT) - Výskumné demografické centrum 2010
6. Ministerstvo zdravotníctva SR (www.health.gov.sk): Správa o stave zdravotníctva na
Slovensku 2011. ISBN 978 – 80 – 969507 – 9 – 9
7. NCZI 2008,2011,2014
8. ŠÚ SR 2014
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
1
Prevalencia obezity a hodnotenie stravovacích návykov u žiakov
stredných škôl vo veku 15 až 18 rokov v Bratislavskom
samosprávnom kraji
1Veronika Kőszeghyová, 2 Zora Gerová, 1 Michaela Felcanová 1 Soňa Wimmerová,
1 Fakulta verejného zdravotníctva, Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave
2 Regionálny úrad verejného zdravotníctva v Bratislave
Abstrakt
Obezita sa považuje za hlavný zdravotný problém a je výsledkom nesprávneho
pomeru medzi príjmom a výdajom energie zapríčineným najmä nesprávnym životným
štýlom. Prevencia obezity spočíva v prevencii vzniku obezitu, kde hrajú hlavnú úlohu
kvalifikovaní odborníci v tomto obore a taktiež rodičia a škola. Na získanie údajov sme
použili databázu projektu „Podpora kardiometabolického zdravia v prostredí stredných škôl
na území Bratislavského samosprávneho kraja“ nazývaný aj „Rešpekt pre zdravie“.
Vyšetrenia na jednotlivých školách vykonávali 6 až 8 členné tímy pod dohľadom
pedagogického vedúceho. Tímy tvorili aj študenti Slovenskej zdravotníckej univerzity v
Bratislave. Merania sa vykonávali tri dni v týždni. Vybraný súbor tvorí 3795 žiakov stredných
škôl v Bratislavskom samosprávnom kraji vo veku 15 až 18 rokov (47,00% chlapcov
a 53,00% dievčat). Z počtu respondentov (n=3795) vo veku 15 až 18 rokov sme zistili
hodnoty nadváhy u 15,28% žiakov a hodnoty obezity má 10,51% žiakov. Pri rozdelení podľa
pohlavia má nadváhu 16,67% chlapcov a 14,04% dievčat a obezitu má 13,06% chlapcov
a 8,22% dievčat. V práci sme ďalej hodnotili vplyv nadváhy a obezity na hodnoty krvného
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
2
tlaku, vplyv fajčenia na hodnoty krvného tlaku a taktiež stravovacie návyky a pohybovú
aktivitu žiakov.
Klúčové slová: obezita, nadváha, životný štýl, prevencia obezity, pohybová aktivita.
Obezitu radíme k tzv. civilizačným chorobám, ktoré sú charakteristické predovšetkým
pre druhú polovicu 20. storočia. Ich výskyt súvisí so zmenou životných podmienok a zmenou
životného štýlu, ktorú prináša vývoj ľudskej spoločnosti. (Heiner, 1996) Počet obéznych osôb
sa neustále zvyšuje a za posledné dve desaťročia sa strojnásobil. Polovica zo všetkých
dospelých a každé piate dieťa v Európskom regióne WHO majú nadváhu. Podľa štatistík
WHO má v Európskej únii viac ako 14 miliónov školopovinných detí nadhmotnosť a z nich 3
milióny sú už deti obézne. Ročne tu pribúda približne 400 000 detí s nadhmotnosťou a z nich
už 85 000 je obéznych. (Hlavatá, 2007) Obezita detí je stav, kedy prebytok telesného tuku
negatívne ovplyvňuje zdravie alebo pohodu dieťaťa. (Foltánová, 2011)
V roku 2001 boli Úradom verejného zdravotníctva Slovenskej republiky získané
výsledky výskytu nadváhy a obezity v Slovenskej republike u detí a mládeže vo veku od 7 do
18 rokov spracovaním výsledkov celoštátneho antropometrického prieskumu (CAP). Boli
spracované na základe národných referenčných štandárd vypočítaných z výsledkov CAP
vykonaného v SR v roku 1991 rovnako pod vedením tohto úradu. Z celkovej sledovanej
vzorky populácie chlapcov malo nadváhu 12,5 %, z čoho obéznych bolo 7,8 %. Celkové
percento dievčat s nadváhou bolo 12,1 % a s obezitou 6,9 %. V sledovanej skupine dievčat v
roku 2001 sa prejavoval trend znižovania výskytu nadmernej hmotnosti a obezity s
narastajúcim vekom. Tento pokles bol u nadváhy asi 0,5 % za rok života a aj u obezity je
tento pokles približne rovnaký. Naznačovalo by to, že s príchodom puberty, dospievaním a
zorientovávaním sa vo svete dospelých začínajú dievčatá viac dbať o svoj zovňajšok a
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
3
vzhľad. Menia svoje detské a pubertálne stravovacie návyky, pozornejšie sledujú svoju
telesnú hmotnosť a riadia svoje stravovanie. U časti z nich sa však mnohokrát prejaví úplne
opačný trend k zmene smerom k neúmernej štíhlosti, chudej postave a s tým spojenými
problémami. (ÚVZ SR1)
Cieľom našej práce je zistiť prevalenciu nadváhy a obezity zo zreteľom na tlak krvi, stav
výživy a pohybovú aktivitu u žiakov vo veku 15 až 18 rokov na vybraných školách
v Bratislavskom samosprávnom kraji.
Cieľová skupina respondentov bola vybraná z projektu „Podpora kardiometabolického
zdravia v prostredí stredných škôl na území Bratislavského samosprávneho kraja“ v skratke
nazývaného aj „Rešpekt pre zdravie“ tvorí 62 stredných škôl (14 gymnázií, 48 stredných
odborných škôl rôzneho zamerania) v Bratislavskom samosprávnom kraji. Projekt bol
realizovaný pod záštitou Bratislavského samosprávneho kraja a regionálneho úradu verejného
zdravotníctva v Bratislave. Vyšetrenia na jednotlivých školách vykonávali 6 až 8 členní tímy
pod dohľadom pedagogického vedúceho. Tímy tvorili aj študenti Slovenskej zdravotníckej
univerzity v Bratislave. Merania sa vykonávali tri dni v týždni.
Získanú databázu respondentov sme upravili použitím tabuľkového kalkulátora a
štatistické spracovanie sme vykonali použitím štatistického programu SPSS v 19.0. s použitím
kontingenčných tabuliek a Pearsonovho Chi-kvadrátového testu. Za štatisticky významné sme
považovali tie výsledky, kde hodnota "p" bola menšia ako hladina významnosti α = 0,05.
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
4
Graf 1: Počet probandov podľa pohlavia a veku
Súbor 3795 žiakov vo veku 15 až 18 rokov tvorilo 47,00% (1800) chlapcov a 53,00 % (1995)
dievčat. Vo veku 15 rokov bolo 14,28% žiakov, 16 ročných bolo zastúpených 30,54% žiakov,
28,88% (1096) žiakov bolo vo veku 17 rokov a 18 ročných s bolo 26,30% (998) žiakov.
Graf 2: Hodnoty BMI u respondentov podľa pohlavia
Za významnú metódu hodnotenia hmotnosti u detí a adolescentov sa považuje
hodnotenie BMI (body mass index). Slovensko patrí k jednej z mála krajín, ktorá má
k dispozícii vlastné národné štandardy BMI pre deti a mládež vo veku 7 až 18 rokov.
Štandardy sú percentilové grafy na určenie správnej hodnoty BMI v súvislosti s vekom
a pohlavím. Hodnoty nad 90. percentilom zodpovedajú nadváhe a hodnota nad 97. percentil
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
5
znamená obezitu. Optimálna hodnota je ak sa hodnota BMI nachádza medzi 25. a 75.
percentilom. (Žofčáková, Kuchta, 2005)
Z celkového počtu respondentov vo veku 15 až 18 rokov, z našej štúdie má hodnoty
nadváhy 15,28% žiakov a obezitu má 10,51% žiakov. Pri rozdelení podľa pohlavia má
nadváhu 16,67% chlapcov a 14,04% dievčat a obezitu má 13,06% chlapcov a 8,22% dievčat.
Optimálne hodnoty boli namerané u 68,62% žiakov - 65,44% chlapcov a 71,47% dievčat.
Nižšia než optimálna hmotnosť sa častejšie vyskytla u dievčat v 6,26% než u chlapcov v
4,83%. Môžeme konštatovať vyšší výskyt nadváhy aj obezity u oboch pohlaví oproti
výsledkom CAP z roku 2001.
Graf 3: Hodnoty podielu telesného tuku podľa pohlavia a veku v %
Pri hodnotení podielu telesného tuku má optimálnu hodnotu 69,22% chlapcov
a 67,39% dievčat. Nadváha bola zistená u 8,44% chlapcov a 13,98% dievčat, obezitu má
12,85% chlapcov a 14,13% dievčat. Podhmotnosť podľa hodnotenia podielu telesného tuku
sa vyskytla častejšie u chlapcov v 13,36% voči dievčatám v 2,67%.
Podľa „Štvrtej správy“ americkej pracovnej skupiny pre detskú hypertenziu (The
fourthreport on the diagnosis, evaluation, and treatment of highblood pressure in children and
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
6
adolescents) (NHBPEP), ktorá bola publikovaná v roku 2004 a ktorá pri hodnotení TK
zohľadňuje vek, pohlavie a telesnú výšku dieťaťa, všetko podľa štandardov na detskú
populáciu USA bol súbor detí s nameranými hodnotami systolického a diastolického TK
rozdelený na súbor prehypertenzných a hypertezných. V prípade systolického krvného tlaku
24% až 33% chlapcov a 19% až 32% dievčat súboru vykazuje hodnoty TK mimo normu. U
diastolického krvného tlaku je táto proporcia nižšia, chlapci vykazujú hodnoty mimo normy
od 12% do 15,5% a dievčatá súboru od 12% do 14%. (RÚVZRS, 2010)
V našej skupine hodnotených žiakov boli vyššie hodnoty namerané u chlapcov voči
dievčatám. Optimálne hodnoty malo 97,39% dievčat a 75,10% chlapcov. Prehypertenzia bola
zistená u 11,90% chlapcov. U 18 ročných chlapcov malo hodnoty prehypertenzie 21,40%.
Hodnoty hypertenzie boli namerané u 13,01% chlapcov. Hodnoty systolického tlaku krvi u
chlapcov s nadváhou a obezitou sú štatisticky významne vyššie než u chlapcov s optimálnou
hmotnosťou. U chlapcov s nadváhou malo hodnoty prehypertenzie 14,38% a u chlapcov s
obezitou 21,28%. 20,07% chlapcov s nadváhou a 26,81% chlapcov, ktorí sú obézni malo
hypertenzné hodnoty. Pri hodnotení diastolického tlaku krvi boli namerané vyššie hodnoty u
chlapcov v porovnaní s dievčatami. 91,52% dievčat a 88,38% chlapcov malo optimálneho
hodnoty diastolického tlaku krvi. Prehypertenzné hodnoty boli zistené u 7,34% chlapcov a
hypertenzné hodnoty malo 4,28% chlapcov. Hodnoty diastolického tlaku krvi u chlapcov s
nadváhou a obezitou sú štatisticky významne vyššie než u chlapcov s optimálnou
hmotnosťou. U chlapcov s nadváhou malo hodnoty prehypertenzie 7,36% a u chlapcov s
obezitou 15,74%. 3,68% chlapcov s nadváhou a 11,49% chlapcov, ktorí sú obézni má
hypertenziu.
Vzhľadom na narastajúci výskyt obezity u detí si pozornosť zasluhujú súvislosti zistené
medzi raňajkovaním a rizikom vzniku obezity. U obéznych detí sa pozoruje častejšie
vynechávanie raňajok a posun posledného jedla do neskorých večerných hodín
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
7
(Kovács,2007). Babinská a kol. vo svojej publikácii Nové trendy vo výžive detí uvádzajú
pravidelnú konzumáciu raňajok 61,7% detí, 17,2 % detí neraňajkuje vôbec a 21,1 % jedáva
raňajky iba nepravidelne. Mliečne výrobky konzumuje denne 49,2% detí, 4 až 6 krát do
týždňa 18,3% detí a 1 až 3 krát do týždňa 28,3% detí. Ryby prijíma aspoň raz do týždňa iba
13,9 % probandov. Väčšina vyšetrených detí (54,9 %) jedáva ryby jeden- až trikrát do
mesiaca a takmer tretina (31,2 %) dokonca menej ako raz do mesiaca. Ovocie konzumuje 2-
krát denne a viac 35,2% raz denne 30,3%, 4- až 6-krát do týždňa 14,2%, 1- až 3-krát do
týždňa 16,9% a menej ako raz do týždňa 3,4%. Ešte zriedkavejšie je do výživy detí
zaraďovaná zelenina. Každodenný príjem uvádza iba 25,9 % detí a takmer štvrtina
vyšetrených detí jedáva zeleninu menej ako raz do týždňa.
Súčasťou životného štýlu by mali byť správne stravovacie návyky a primeraná fyzická
aktivita. Pravidelné raňajkovanie je významné v zdravej výžive deti, ale i dospelých.
Nepravidelné raňajkovanie má vplyv na kognitívne funkcie, ovplyvňuje schopnosť učiť sa
a môže sa prejavovať zvýšenou únavou, nepozornosťou či bolesťami hlavy. Odporúča sa, aby
bola strava rozdelená do 4 – 5 jedál počas dňa a aby bola dostatočne pestrá. Taktiež je
dôležitý aj prísun ovocia a zeleniny a pitie prevažne nesladených tekutín v priebehu dňa.
Častou chybou v stravovaní je nadmerný prísun sladkostí a sladených nápojov. Pohybová
aktivita je nedostatočná, a to vedie k zvyšovaniu telesnej hmotnosti. Nezdravé stravovanie
predstavuje rastúci problém u nás a takmer vo všetkých európskych krajinách. Taktiež klesá
počet mladých ľudí, ktorý športujú, či už organizovane alebo rekreačne. Organizovanému
športu sa na základných školách venuje len malé percento žiakov. Žiaci s pravidelnou
fyzickou námahou sa lepšie prispôsobujú telesnej a duševnej námahe, sú odolnejší a zdravší,
než tí, ktorí zanedbávajú pohybové aktivity a uprednostňujú sedavý spôsob života.
(Foltánová, 2011; Tebeláková, 2010)
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
8
Graf 4: konzumácia jednotlivých jedál počas bežného školského dňa v %
V našej skupine respondentov počas bežného školského dňa raňajkuje 42,08%
nepravidelne alebo občas raňajkuje 29,40% žiakov a vôbec neraňajkuje 16,39% žiakov.
47,17% žiakov obeduje denne doma teplý varený obed a v školskej jedálni sa stravuje 29,51%
žiakov. Desiatu pravidelne konzumuje 75,44% žiakov, nepravidelne alebo občas desiatuje
17,60% žiakov a desiatu vôbec nekonzumuje 4,87% žiakov. Denne si dá obed 75,13% žiakov
a nepravidelne alebo občas konzumuje obed 17,79% žiakov. Pravidelne olovrantuje 28,88%
žiakov a 35,20% má olovrant občas alebo nepravidelne. 76,86% žiakov pravidelne večeria
a druhú večeru má pravidelne 15,31% žiakov. Prvú večeru má občas alebo nepravidelne
16,18% žiakov a vôbec nevečeria 2,11% . Druhú večeru má nepravidelne alebo občas 29,93%
žiakov a druhú večeru vôbec nekonzumuje 30,70% .
Mliečne výrobky konzumuje denne 40,84% žiakov a 3 až 6 krát v týždni 30,91% žiakov
a 1 až 2 krát v týždni 20,87%. Ryby a výrobky z nich konzumuje výnimočne alebo vôbec
51,81% žiakov, 1 až 2 krát v týždni konzumuje ryby 38,23% žiakov. Žiaci konzumujú viac
výrobky z bielej múky ako výrobky s celozrnnej múky. Denne konzumuje výrobky z bielej
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
9
múky 53,78% a 3 až 6 krát do týždňa 25,53%. Výrobky s celozrnnej múky denne konzumuje
28,01% a 3 až 6x do týždňa 26,72% žiakov. Denne konzumuje čerstvé ovocie 33,28% žiakov
a čerstvú zeleninu 18,66% žiakov a 3 až 6 krát v týždni konzumuje čerstvé ovocie 37,29%
žiakov a zeleninu 28,99% žiakov. V školskom bufete si kúpi bagetu 36% žiakov a 30,75%
nakupuje komerčné sladkosti.
Záver
Dôležitejšie ako obezitu liečiť je jej prevencia, ktorá by mala začať už rannom detstve.
Rodičia by mali byť pozorní a riešiť prípadnú obezitu vyhľadaním odborníka v podobe lekára
pediatra. Pre vznik obezity je dôležitým faktorom aj obezita u rodičov. Pokiaľ sú obézni obaja
rodičia je veľká pravdepodobnosť že dieťa bude taktiež obézne. Tu zohrávajú veľkú rolu
stravovacie návyky rodičov, ktoré sa prirodzene prenášajú na ich deti. Medzi najväčšie
zlozvyky u rodičov patrí odmeňovanie detí sladkosťami zakaždým, keď ich chcú pochváliť.
Taktiež medzi negatívne radím výber reštaurácie s rýchlym občerstvením ako miesta na
oslavu narodenín alebo ako odmenu za dobré výsledky v škole. Rodičia by svojim deťom
mali ísť v prvom rade príkladom. Pre celú rodinu by mali pripravovať zdravé a nie príliš
energeticky výdatné pokrmy a energetickú výdatnosť pripravovaných pokrmov prispôsobovať
energetickému výdaju. Taktiež dbať na to, aby každý deň, a nie len cez víkend, začínal
zdravými raňajkami a aby mali deti do školy pripravenú zdravú desiatu. Deťom zbytočne
nedávať vysoké vreckové, aby si nemohli kúpiť nevhodné potraviny zo školského bufetu. Deti
vhodným spôsobom podporovať v pohybových aktivitách a naplánovať im „týždenný
športový režim“, čím sa zámedzí čas trávený pri počítačoch alebo pozeraním televízie. Mali
by pravidelne navštevovať lekára kvôli preventívnym lekárskym prehliadkam zameraných na
meranie krvného tlaku, hodnotenia antropometrických parametrov dieťaťa. Pri prevencii
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
10
nadváhy a obezity hrá veľkú rolu aj školské zariadenie. Školy môžu podporovať prevenciu
a boj proti nadváhe a obezite napríklad úpravou stravy v školskej jedálni podľa odporúčaní
pre zdravú výživu a zatraktívnení ponúkaných pokrmov. Taktiež budovaním športovísk
prístupných deťom aj mimo vyučovacích hodín a tým podporovať deti v pohybových
aktivitách. Zaradením predmetov zameraných na zdravý životný štýl a zdravé stravovanie aj
prostredníctvom praktických nácvikov (hodiny varenia, prípravy zdravej stravy, praktická
výučba formou hry už v materských školách a pod.) a tiež organizáciou napr. dni zdravia
alebo iných podobných projektov zo zameraním sa na monitorovanie životného štýlu detí
s praktickými prednáškami môžu zvýšiť ich vedomosti o prevencii nadváhy, obezity a ich
komplikáciách.
Literatúra
1. FOLTÁNOVÁ, T., Detská obezita – Lekárnik: odborno-informačný mesačník pre
lekárnikov. ISSN 1335-924X. - Bojnice: Unipharma , 2011. - Roč. 16, č. 2, s. 26-31
2. HAINER, V., a kol., Tajemství ideální váhy : dieta, pohyb, životní styl , Praha : Grada
Publishing, 1996 - 225 s. ISBN 80-7169-128-3
3. HLAVATÁ, A., Obézne dieťa v ambulancii lekára pre deti a dorast : klinické
odporúčania, Pediatria pre prax. ISSN 1336-8168. roč. 8, suppl. 1 (2007), s. 12-16
http://www.uvzsr.sk/docs/info/podpora/Narodny_program_prevencie_obezity.pdf
4. KOVÁCS L., BABINSKÁ K., ŠEVČÍKOVÁ Ľ. a spol., Nové trendy vo výžive detí,
Bratislava : Univerzita Komenského, 2007 ISBN 80-223-2132-X
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
11
5. NHBPEP WGHBP, The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure in Children and Adolescents, Pediatrics 114, (suppl
4threport),555-576
6. RÚVZRS, Monitoring stravovacích zvyklostí a výživových preferencií vybranej
populácie detí SR a hodnotenie expozície vybraných rizík spojených s konzumáciou
jedál, [online] 2010 [cit. 2014.06.25] dostupné na:
http://www.ruvzrs.sk/files/monitoring_stravovacch_zvyklost_7-10_ron_deti.pdf
7. ÚVZ SR1 : Hodnotenie nadhmotnosti a obezity u detí pomocou štandárd BMI.
[online] [cit. 2011-09-15]. Dostupné na internete:
http://www.uvzsr.sk/docs/info/hdm/Hodnotenie_nadhmotnosti_a_obezity_BMI.pdf
8. ŽOFČÁKOVÁ, M., KUCHTA, M. – Nadváha a obezita v detskom veku, jej dôsledky
a východiská pre prevenciu – Ateroskleróza : metabolizmus, klinika a liečba. - ISSN
1335-2253. - Košice : Univerzita P. J. Šafárika. - Roč. 9, č. 3-4 (2005), s. 134-139
9. TEBELÁKOVÁ, M., BAŠKOVÁ, M., Vybrané rizikové faktory obezity u školskej
mládeže v SR, 2010, Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. Suplementum. - ISSN
1336-183X. - Bratislava: Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek , 2010. -
Roč. 8, č. 3,
Adresa autora: Mgr. Veronika Kőszeghyová, Mailová adresa: [email protected]
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
1
Diabetes mellitus typu 1 a navrhované mechanizmy indukcie
ochorenia vírusovou infekciou
Jana Precechtelová1, Shubhada Bopegamage
2
1Lekárska fakulta SZU
2Laboratórium pre Enterovírusy, Oddelenie virológie SZU v Bratislave
Súhrn:
V článku predkladáme prehľad súčasných poznatkov o ochorení diabetes a jeho
klasifikáciu. Opísali sme rôzne genetické a enviromentálne factory, ktoré sú spájané
so vznikom diabetu typu 1 a zamerali sme sa aj na vírusom indukované mechanizmy
poškodenia funkcie beta-buniek Langerhansových ostrovčekov pankreasu.
Kľúčové slová: diabetes, faktory, mechanizmy vzniku T1D
Úvod
Za normálnych okolností je hladina krvnej glukózy kontrolovaná komplexom
biochemických a hormonálnych interakcií, pričom kľúčovú úlohu v regulácii
glukózového metabolizmu zohráva hormón inzulín. Je produkovaný v β-bunkách
Langenharsových ostrovčekov pankreasu a znižuje hladinu krvného cukru tak,
že napomáha vstupu glukózy do buniek, ktoré ju využívajú ako hlavný zdroj energie.
Nakoľko inzulín kontroluje aj množstvo ďalších dôležitých metabolických procesov,
jeho nedostatok, alebo porucha jeho funkcie, spôsobuje v cieľových tkanivách
abnormality v metabolizme karbohydrátov, tukov a proteínov, ktoré vedú k viacerým
patologickým procesom. Jedným z takýchto ochorení je diabetes mellitus (American
diabetes association, 2013).
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
2
Diabetes mellitus (DM), alebo cukrovka, je klasifikovaný ako heterogénna
skupina metabolických ochorení charakterizovaná hyperglykémiou (vysoká hladina
cukru v kvi), ktorá je spôsobená poruchou sekrécie alebo funkcie inzulínu, alebo ich
kombináciou a neschopnosťou využívať glukózu (American diabetes association,
2014). Hyperglykémia vedie k akútnym príznakom diabetu ako sú nadmerná
produkcia moču (polyuria) so zvýšenou hladinou cukru v moči (glycosuria),
dôsledkom je kompenzačný pocit smädu a zvýšený príjem tekutín (polydipsia),
zvýšený príjem potravy (polyphagia), nevysvetliteľná strata váhy, slabosť, závraty,
zastreté videnie alebo letargia. Chronická hyperglykémia je príčinou dlhodobého
poškodenia a straty funkcie viacerých orgánov. Sekundárne komplikácie spôsobené
fluktuáciami v hladine krvnej glukózy vychádzajú z degenerácie cievnej steny a
vyvolávajú poškodenie srdca, obličiek, očí, nervov až gangrénu končatín, čo znižuje
kvalitu života a môže viesť k predčasnej smrti diabetického pacienta (Levin and
Pfeiffer, 1998).
Ochorenie DM sa podľa aktuálnej klasifikácie rozdeľuje na 4 hlavné klinické
kategórie (American diabetes association, 2013):
1. DM typu 1 (Type 1 diabetes alebo T1D) - charakterizuje ho deštrukcia β-buniek a
úplný nedostatok inzulínu. Na základe spôsobu liečby bol tento typ označovaný aj
ako IDDM (insulin dependent diabetes mellitus - DM závislý na inzulíne).
2. DM typu 2 (Type 2 diabetes alebo T2D) - je najbežnejší, typický je relatívny
nedostatok inzulínu spôsobený dysfunkciou β-buniek, často v kombinácii s
rezistenciou na inzulín, kedy bunky nedokážu využívať prítomný inzulín. Je známy
aj ako NIDDM (non-insulin dependent DM - diabetes nezávislý na inzulíne).
Dôležitými faktormi pri jeho vzniku sú genetická predispozícia, hypertenzia, obezita,
zvýšená hladina triglyceridov a cholesterolu, vek a fyzická inaktivita.
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
3
3. Do tretej skupiny sú zahrnuté všetky menej časté typy diabetu, ktoré sú spôsobené
alebo spojené s výskytom iného špecifického ochorenia ako genetické poškodenie β-
buniek, neschopnosť konvertovať proinzulín na inzulín, produkcia mutantných
molekúl inzulínu alebo zmeny vo funkcii receptorov pre inzulín, poškodenie
pankreasu úrazom, zápalom, nádorom, liekmi alebo chemikáliami alebo ochorenia
imunitného systému, Downov syndróm, Huntingtonova chorea a ďalšie.
4. Poslednú skupina tvoria ženy, ktorým bol diabetes diagnostikovaný počas
tehotenstva a nazýva sa Gestačný diabetes. Je spôsobený hormonálnymi zmenami
a nízkou hladinou inzulínu a približne v polovici prípadov sa vyvinie v priebehu 5 až
10 rokov do T2D.
Diabetes mellitus typu 1
T1D je jedno z najčastejších chronických ochorení u detí (American diabetes
association, 2013). Tento typ cukrovky sa zvyčajne vyvinie pred dosiahnutím 30.
roku života, pričom najčastejšie sa prejaví v období 2, 4-6 alebo 10-14 rokov.
Pacienti s T1D sú závislí na dodávaní externého inzulínu v podobe injekcie, ktorý
zabezpečí metabolickú kompenzáciu, ale ochorenie nie je vyliečiteľné.
Diabetes mellitus typu 1 sa vyskytuje približne u 5-10% všetkých
diabetických pacientov. Je charakteristický postupnou autoimunitnou deštrukciou β-
buniek (Hober et al., 2013) a klinické symptómy ochorenia sa zvyčajne prejavia keď
je zničených 80% - 90% β-buniek a vzniká úplný nedostatok inzulínu (American
diabetes association, 2013).
Deštrukcia β-buniek je podmienená autoimunitnými procesmi, nakoľko u 85-
90% prípadov boli diagnostikované protilátky proti vlastným β-bunkám (ICA - islet
cell antigens), inzulínu (IAA - antibodies against insulin), a proti špecifickým
antigénom ako dekarboxyláza kyseliny glutámovej (GAD - glutamic acid
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
4
decarboxylase), tyrozín fosfatáza (IA2-A - antibodies against tyrosine phosphatase)
a zinkový transportér (ZnT8 - zinc transporter). Autoprotilátky sú formované aj
niekoľko rokov pred vznikom diabetických symptómov a predstavujú dôležitý
nastroj pre identifikáciu rizikových jedincov. Detekcia jednej autoprotilátky je
asociovaná s nízkym rizikom vzniku diabetu, ak sú však súčastne prítomné dve alebo
viac protilátok, je riziko postupného vzniku T1D vysoké. Len menej ako 10% T1D
pacietov nemá tieto protilátky a až 70% je pozitívnych na 3 alebo 4 autoprotilátky
(Zhang and Eisenbarth, 2011; Stene et al., 2010).
Rizikové faktory vzniku T1D
Presná príčina vzniku T1D nie je doposiaľ objasnená a diabetes sa považuje
za multifaktoriálne ochorenie, ktoré ako ostatné autoimunitné ochorenia vyžaduje
genetickú predispozíciu (Vehik and Dabelea, 2010) a vhodný environmentálny
spúšťač (Knip and Simell, 2012).
T1D preukazuje silnú genetickú zložku, nakoľko príbuzní diabetických
pacientov majú oveľa vyššie riziko vzniku diabetu ako ostatná populácia, súrodenci
diabetikov majú vyššie riziko ako ich deti a rovnako je dokumentované riziko
výskytu diabetu u identických dvojičiek (Zhang and Eisenbarth, 2011). Genetická
predispozícia je určená v polovici prípadov prítomnosťou citlivých alel v HLA
(human leukocyte antigen) génoch. Gény charakterizuje vysoký stupeň
polymorfizmu a ich zmenená expresia pravdepodobne spôsobuje konformačné
zmeny, ktoré majú dopad na funkciu molekúl vo väzobnej aktivite, selektivite pre
antigény a ich prezentáciu T-bunkám a tak ovplyvňujú imunitnú odpoveď. Riziko
vzniku diabetu sa spája najmä s alelami HLA-DQ a -DR a ich kombinácie (Erlich et
al. 2013; Noble and Erlich 2012). Druhá polovica T1D prípadov je spájaná
s polymorfizmami vo viac ako 50 rozličných non-HLA alelách ako gén pre inzulín
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
5
alebo cytokíny vrátane Interferonu-gamma (IFN-γ), Tumor nekrotizujúceho factoru-
alfa (TNF-α) a interleukínov IL-4 and IL-10 (Knip and Simell, 2012). Navyše
náchylnosť ku vzniku diabetu môžu ovplyvňovať aj mechanizmy, ktoré regulujú
transkripciu alebo expresiu génov ako epigenetické modifikácie (napr. metylácia
DNA) alebo rozdiel v expresii génov zdedených od otca a od matky (parent-of-origin
efekt) (Beyan et al., 2010).
Výskyt T1D sa celosvetovo zvyšuje o 3 až 5% ročne, čo je príliš rýchlo na
možnosť vysvetlenia vzniku ochorenia len na základe genetických determinantov
(Gale, 2002; Karvonen et al., 2000) a ani žiadny z doteraz opísaných genetických
modelov samostatne nestačil k úplnému vývoju T1D (Ziegler and Nepom, 2010).
Podobné genetiké profily susediacich populácií sú tiež v rozpore s odchýlkami vo
výskyte diabetu; výskyt diabetu vo Fínsku je až 6-násobne vyšší ako v Estónsku a 3-
násobne vyšší ako v ruskej Karélii (Kondrashova et al., 2005). Rovnako sezónna
fluktuácia pri vzniku T1D, s najvyšším počtom prípadov v jesennom období, nemôže
byť vysvetlená pomocou genetiky (Moltchanova et al., 2009) a preto sa predpokladá,
že diabetes je výsledkom interakcie genetických a environmentálnych faktorov.
Niektoré štúdie dokonca navrhujú, že environmentálne faktory zohrávajú
rozhodujúcu úlohu pri vzniku a epidemiológii T1D (Knip and Simell, 2012).
Environmentálne faktory, rôzne hypotézy a mechanizmy vzniku T1D boli
študované mnohými výskumnými skupinami (Patterson et al., 2014; Tamayo et al.,
2014; Knipp, 2012). Okrem genetiky ku vzniku diabetu zo strany pacienta prispieva
jeho imunologický stav, vek, obezita, príslušnosť k sociálnej skupine, životný štýl
a prekonané ochorenia, psychologická a fyzická záťaž. Externý vplyv majú lieky,
chemikálie, toxíny alebo antigény prijímané v potrave. Niektoré faktory ako kojenie
alebo dostatočný príjem zinku a vitamínu D naopak predchádzajú vzniku diabetu
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
6
(Gale et al., 2004; Virtanen and Knip, 2003). S patogenézou diabetu je spojených aj
niekoľko vírusov. Vírusové infekcie majú schopnosť indukovať silnú vrodenú aj
adaptívnu imunitnú odpoveď a spôsobiť lokálny zápal, preto sú vhodným agensom aj
pre iniciáciu autoimmunitného ochorenia.
Spojenie medzi T1D a vírusmi je založené na množstve epidemiologických,
sérologických, histologických nálezov a experimentálnych in vitro a in vivo štúdií
(Filippi and von Herrath, 2008; Richer and Horwitz, 2008; van der Werf et al., 2007;
Jun and Yoon, 2003; Hyoty and Taylor, 2002; Jaeckel et al., 2002). V etiológii T1D
sa uplatňujú rôzne kmene DNA aj RNA vírusov, ale presný mechanizmus, ktorým
vírusy spúšťajú alebo akcelerujú diabetogénny process je stale nejasný. Pri vývoji
T1D sú dôležité infekčná dávka vírusu, kmeň vírusu a jeho genetika, tropizmus,
virulencia, schopnosť vírusu perzistovať a re-infekcie, rovnako ako vek,
imunologický stav a genetika hostiteľa v čase infekcie vírusom. Výsledok vírusovej
infekcie modifikujú aj ďalšie faktory ako miesto vstupu vírusu do organizmu a stav v
prostredí pankreasu.
Prehľad vírusov a navrhovaných mechanizmov indukcie diabetu je v tabuľke 1.
Mechanizmy indukcie T1D vírusmi
Pre objasnenie vzťahu medzi vírusmi a iniciáciou diabetu bolo vykonaných
množstvo experimentálnych in vitro a in vivo štúdií, ale aj napriek klinickým
dôkazom, doteraz nebol potvrdený presný mechanizmus. Naopak predpokladá sa
niekoľko rôznych hypotéz, ktorých výsledkom je progresívna deštrukcia β-buniek,
úplný nedostatok inzulínu a porucha metabolizmu glukózy. Najčastejšie citovanými
environmentálnymi iniciátormi T1D sú Coxsackie vírusy skupiny B (CVB), ktoré
patria do rodu Human enteroviruses (HEV) a čeľade Picornaviridae (Yeung et al.,
2011; Jaidane et al., 2010; Jaidane and Hober, 2008; Drescher and Tracy, 2008) a aj
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
7
navrhované mechanizmy iniciácie alebo modulácie autoimunitného procesu sú
najlepšie preskúmané u tejto skupiny vírusov.
Priame poškodenie buniek
Patogény (vírusy), ktoré dokážu infikovať bunky Langerhansových
ostrovčekov, môžu indukovať T1D priamo cez cytopatický efekt a deštrukciu β-
buniek cytolýzou (Jaeckel et al., 2002; Roivainen et al., 2002, 2000; Frisk and
Diderholm, 2000). Z porušených buniek sa uvoľňujú auto-antigény, ktoré aktivujú
vrodený a adaptívny imunitný systém, vzniká lokálny zápal a autoimunitná reakcia
sa môže vyvinúť až do deštrukcie β-buniek a T1D.
Oneskorené odstránenie vírusu
Jedinci s vysokým genetickým rizikom pre vznik T1D majú poškodené
obranné mechanizmy dôležité pre odstránenie vírusu z organizmu (Richer and
Horvitz, 2009). T-bunky diabetických pacientov preukazujú in vitro po indukcii
CVB zníženú aktiváciu a produkciu cytokínov (Skarsvik et al., 2006), čo môže byť
príčinou nedostatočnej imunitnej odpovede a tak prispieva k pomalšiemu odstráneniu
vírusu, jeho perzistencii v organizme a dostatočne dlhému času pre možnosť
poškodenia pankreasu. Predĺžená prítomnosť HEV-RNA bola
dokázaná v periférnych mononukleárnych bunkách (PBMCs - peripheral blood
mononuclear cells) pacientov s diabetom. Monocyty a lymfocyty tak môžu slúžiť
ako zdroj vírusu aj nástroj na dosiahnutie cieľového orgánu (Schulte et al., 2010a).
Molekulárne mimikry
Hypotéza je založená na pozorovaní, že niektoré proteíny zdieľajú homológiu
v sekvencii alebo štruktúre s proteínmi hostiteľa. Normálna imunitná odpoveď voči
vírusovému antigénu sa tak môže cez skríženú reakciu stať patogénna pre hostiteľský
proteín (Roep et al., 2002). Príkladom je dekarboxyláza kyseliny glutámovej 65kD
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
8
(GAD65), ktorú exprimujú β-bunky a zdieľa podobnú sekvenciu s P2-C proteínom
coxsackie vírusov (Atkinson et al., 1994). Enterovírusová infekcia aktivuje
antivírusové aj autoreaktívne T-bunky a tak cez skríženú reakciu môže indukovať
autoimunitný process a poškodenie β-buniek (Hyoty, 2002).
Bystander aktivácia
Infekcia susedných buniek napr. buniek kanálikov v pankrease môže vyvolať
lokálny zápal. Prítomné zápalové bunky, cytokíny a antigény uvoľnené
z poškodených buniek môžu viesť k poškodeniu okolitých β-buniek buď priamo,
alebo cez aktiváciu autoreaktívnych T-buniek, ktoré spôsobia autoimunitnú
deštrukciu ostrovčekov (Fujinami et al., 2006). Na rozdiel od molekulárnej mimikry,
poškodenie tkaniva nie je špecifické pre určitý antigén (Horwitz et al., 1998). Ak je v
mieste zápalu dostatočný počet autoreaktívnych T-buniek (Horwitz et al., 2001)
dochádza navyše k aktivácii antigén prezentujúcich buniek (APCs - antigen-
presenting cells), ktoré narušia rovnováhu cytokínov (Horwitz et al., 2004).
Zosilnenie vírusovej infekcie sprostredkované protilátkami
Protilátky sú veľmi podstatné pri ovplyvňovaní závažností HEV infekcie a jej
vývoja buď smerom k odstráneniu vírusu z organizmu alebo k indukcii autoimunity.
Mechanizmus zosilnenej vírusovej infekcie (ADE - antibody-mediated enhancement)
je sprostredkovaný protilátkami, ktoré nemajú nemajú dostatočnú neutralizačnú
aktivitu, naviažu sa na povrchovú membránu monocytov/makrofágov a sú schopné
zvýšiť replikáciu vírusu v týchto bunkách. Tak je zabezpečená diseminácia vírusu
v organizme a možnosť zhoršenia patológie ochorenia (Hober et al., 2013). Navyše
sú tieto protilátky schopné indukcie IFN-α v PBMCs (Hober et al., 2002), pričom
jeho chronická alebo abnormálna syntéza sa spája s vývojom autoimunity (Chehadeh
et al., 2000).
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
9
Fagocytóza vírusom infikovaných pankreatických β-buniek
Mechanizmus pozorovaný in vitro opisuje fagocytózu ľudských ostrovčekov
infikovaných CVBs dendritickými bunkami (Schulte et al., 2010b). Fagocytóza
navodí v týchto bunkách antivírusový stav a ochraňuje dendritické bunky pred
ďalšou infekciou v závislosti na prítomnosti vírusovej RNA a produkovaných
interferónoch. Infekcia takto modifikuje dendritické bunky a následný vývoj
regulačných a efektorových T-buniek (Roivainen and Klingel, 2010).
Strata regulačných T-buniek
Regulačné T-bunky (Tregs) napomáhajú imunitnému systému tolerovať
autoantigény a u pacientov s T1D je populácia tychto buniek nedostatočná buď
v počte alebo v aktivite (von Herrath, 2009). Diabetes môže teda byť dôsledkom
zlyhania periférnej tolerancie voči β-bunkám. Enterovírusová infekcia týmusu môže
narušiť jeho funkcie a teda spôsobiť anomálie v diferenciácii alebo maturácii
subpopulácie Tregs (Jaidane et al., 2010).
Zvýšená črevná permeabilita
HEV boli detegované v bioptických vzorkách tenkého čreva pacientov s T1D
častejšie ako u zdravých ľudí a prítomnosť a replikácia vírusov v tráviacom trakte
môže pretrvávať až niekoľko mesiacov (Oikarinen et al., 2008). Dlhodobá infekcia
môže byť príčinou zvýšenej priepusnosti črevnej steny (Vaarala, 2008) a k pankreasu
sa takto môžu ľahšie dostať vírusy alebo iné enviromentálne faktory, ktoré môžu
modifikovať náchylnosť k vzniku T1D (Richer and Horvitz, 2009).
Narušenie neogenézy
Bunky pankreatických kanálikov sa po indukcii dokážu diferencovať na
funkčné endokrinné β-bunky (Xu et al., 2008). Tento proces je za normálnych
okolností kontinuálny a nahrádzajú sa takto β-bunky, ktoré zanikli po apoptóze. CVB
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
10
infekcie môžu neogenézu β-buniek porušiť a postupné vyčerpanie množstva β-
buniek môže zohrávať úlohu vo vývoji diabetu (Yap et al., 2003).
Záver
Navrhované mechanizmy prispievajúce k vzniku T1D spájajú priame alebo
nepriame pôsobenie vírusov a imunitného system u geneticky predisponovaných
jedincov. Na základe klinických, genetických, imunologických, epidemiologických
a experimentálnych štúdií sa však stále nepodarilo objasniť presný komplexný
mechanizmus vzniku diabetu. Prehľad vírusov a navrhovaných mechanizmov
indukcie diabetu je v tabuľke 1.
Literatúra:
1. American Diabetes Association (2013): Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 36(1), 67-74. doi: 10.2337/dc13-S067.
2. American Diabetes Association (2014): Standards of Medical Care in Diabetes -
2014. Diabetes Care 37(1), 14-80 doi: 10.2337/dc14-S014.
3. ATKINSON MA, BOWMAN MA, CAMPBELL L, DARROW BL,
KAUFMAN DL, MACLAREN NK (1994): Cellular immunity to a determinant
common to glutamate decarboxylase and coxsackie virus in insulin dependent
diabetes. J Clin Invest 94(5), 2125-2129. doi: 10.1172/JCI117567.
4. BEYAN H, DREXHAGE RC, VAN DER HEUL NIEUWENHUIJSEN L, DE
WIT H, PADMOS RC, SCHLOOT NC, DREXHAGE HA, LESLIE RD (2010):
Monocyte gene-expression profiles associated with childhood-onset type 1 diabetes
and disease risk: a study of identical twins. Diabetes 59(7), 1751-1755. doi:
10.2337/db09-1433.
5. CHEHADEH W, KERR-CONTE J, PATTOU F, ALM G, LEFEBVRE J,
WATTRE P, HOBER D (2000): Persistent infection of human pancreatic islets by
coxsackievirus B is associated with alpha interferon synthesis in beta cells. J Virol
74(21), 10153-10164. doi/10.1128/JVI.74.21.10153-10164.2000.
6. DRESCHER KM, TRACY S (2008): The CVB and etiology of type 1 diabetes.
Curr Top Microbiol Immunol 323, 259-274. doi 10.1007/978-3-540-75546-3_12.
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
11
7. ERLICH HA, VALDES AM, MCDEVITT SL, SIMEN BB, BLAKE LA,
MCGOWAN KR, TODD JA, RICH SS, NOBLE JA; Type 1 Diabetes Genetics
Consortium (T1DGC) (2013): Next generation sequencing reveals the association of
DRB3*02:02 with type 1 diabetes. Diabetes 62(7), 2618-22. doi: 10.2337/db12-
1387.
8. FILIPPI CM, VON HERRATH M (2008): Viral trigger for type 1 diabetes. Pros
and cons. Diabetes 57: 2863-2871. doi: 10.2337/db07-1023.
9. FRISK G, DIDERHOLM H (2000): Tissue culture of isolated human pancreatic
islets infected with different strains of coxsackievirus B4: assessment of virus
replication and effects on islet morphology and insulin release. Int J Exp Diabetes
Res. 1(3), 165-175. doi:10.1155/EDR.2000.165.
10. FUJINAMI RS, VON HERRATH MG, CHRISTEN U, WHITTON JL (2006):
Molecular mimicry, bystander activation, or viral persistence: infections and
autoimmune disease. Clin Microbiol Rev 19(1), 80-94. doi: 10.1128/CMR.19.1.80-
94.2006.
11. GALE EA (2002): The rise of childhood type 1 diabetes in the 20th century.
Diabetes 51, 3353- 3361. doi: 10.2337/diabetes.51.12.3353.
12. GALE EA, BINGLEY PJ, EMMETT CL, COLLIER T (2004): European
Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT): a randomised controlled trial of
intervention before the onset of type 1 diabetes. Lancet 363(9413), 925-931.
doi:10.1016/S0140-6736(04)15786-3.
13. HOBER D, CHEHADEH W, WEILL J, HOBER C, VANTYGHEM MC,
GRONNIER P, WATTRE P (2002): Circulating and cell-bound antibodies increase
coxsackievirus B4-induced production of IFN-alpha by peripheral blood
mononuclear cells from patients with type 1 diabetes. J Gen Virol 83(9), 2169-2176.
14. HOBER D, SANE F, RIEDWEG K, MOUMNA I, GOFFARD A, CHOTEAU
L, ALIDJINOU EK, DESAILLOUD R (2013): Viruses and Type 1 Diabetes: Focus
on the Enteroviruses p. 25-69 in Escher AP, Li A (Eds) Type 1 Diabetes, InTech,
doi: 10.5772/52087, available online at http://www.intechopen.com/books/type-1-
diabetes/viruses-and-type-1-diabetes-focus-on-the-enteroviruses.
15. HORWITZ MS, BRADLEY LM, HARBERTSON J, KRAHL T, LEE J,
SARVETNICK N (1998): Diabetes induced by Coxsackie virus: initiation by
bystander damage and not molecular mimicry. Nat Med. 4(7), 781-785.
doi:10.1038/nm0798-781.
16. HORWITZ MS, FINE C, ILIC A, SARVETNICK N (2001): Requirements for
viral mediated autoimmune diabetes: beta-cell damage and immune infiltration. J
Autoimmun. 16(3), 211-217. doi: 10.1006/jaut.2000.0486.
17. HORWITZ MS, ILIC A, FINE C, BALASA B, SARVETNICK N (2004):
Coxsackieviral mediated diabetes: induction requires antigen-presenting cells and is
accompanied by phagocytosis of beta cells. Clin Immunol. 110(2), 134-44. doi:
10.1016/j.clim.2003.09.014.
18. HYOTY H (2002): Enterovirus infections and type 1 diabetes. Ann Med 34(3),
138-147.
19. HYOTY H, TAYLOR KW (2002): The role of viruses in human diabetes.
Diabetologia 45, 1353-1361. doi:10.1007/s00125-002-0852-3.
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
12
20. JAECKEL E, MANNS M, VON HERRATH M (2002): Viruses and diabetes.
Ann NY Acad Sci 958, 7-25. doi: 10.1111/j.1749-6632.2002.tb02943.x.
21. JAIDANE H, HOBER D (2008): Role of coxsackievirus B4 in the pathogenesis
of type 1 diabetes. Diabetes Metab 34(6), 537-548. doi:
10.1016/j.diabet.2008.05.008.
22. JAIDANE H, SAUTER P, SANE F, GOFFARD A, GHARBI J, HOBER D
(2010): Enteroviruses and type 1 diabetes: towards a better understanding of the
relationship. Rev Med Virol 20, 1-16. doi: 10.1002/rmv.647.
23. JUN HS, YOON JW (2003): A new look at viruses in type 1 diabetes. Diabetes
Metab Res Rev 19, 8-31. doi: 10.1002/dmrr.337.
24. KARVONEN M, VIIK-KAJANDER M, MOLTCHANOVA E, LIBMAN I,
LAPORTE R, TUOMILEHTO J (2000): Incidence of childhood type 1 diabetes
worldwide. Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group. Diabetes Care, 23(10),
1516-1526. doi: 10.2337/diacare.23.10.1516.
25. KNIP M (2012): Descriptive epidemiology of type 1 diabetes - is it still in?
Diabetologia, 55(5), 1227-1230. doi: 10.1007/s00125-012-2522-4.
26. KNIP M, SIMELL O (2012): Environmental triggers of type 1 diabetes. Cold
Spring Harb Perspect Med, 2(7), a007690. doi: 10.1101/cshperspect.a007690.
27. KONDRASHOVA A, REUNANEN A, ROMANOV A, KARVONEN A,
VISKARI H, VESIKARI T, ILONEN J, KNIP M, HYOTY H (2005): A six-fold
gradient in the incidence of type 1 diabetes at the eastern border of Finland. Ann
Med. 37(1), 67-72. doi:10.1080/07853890410018952.
28. LEVIN ME, PFEIFFER MA (1998): The Uncomplicated Guide to Diabetic
Complications. Alexandria, Va. American Diabetes Association.
29. MOLTCHANOVA EV, SCHREIER N, LAMMI N, KARVONEN M (2009):
Seasonal variation of diagnosis of Type 1 diabetes mellitus in children worldwide.
Diabet Med 26(7), 673-678. doi: 10.1111/j.1464-5491.2009.02743.x.
30. NOBLE JA, ERLICH HA (2012): Genetics of type 1 diabetes. Cold Spring
Harb Perspect Med 2(1), a007732. doi: 10.1101/cshperspect.a007732.
31. OIKARINEN M, TAURIAINEN S, HONKANEN T, OIKARINEN S, VUORI
K, KAUKINEN K, RANTALA I, MAKI M, HYOTY H (2008): Detection of
enteroviruses in the intestine of type 1 diabetic patients. Clin Exp Immunol. 151(1),
71-75. doi: 10.1111/j.1365-2249.2007.03529.x.
32. PATTERSON CC, GUARIGUATA L, DAHLQUIST G, SOLTÉSZ G, OGLE
G, SILINK M (2014): Diabetes in the young - a global view and worldwide estimates
of numbers of children with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 103(2), 161-
175. doi: 10.1016/j.diabres.2013.11.005.
33. RICHER MJ, HORWITZ MS (2008): Viral infections in the pathogenesis of
autoimmune diseases: focus on type 1 diabetes. Front Biosci 13, 4241-4257. doi:
10.2741/3002.
34. RICHER MJ, HORWITZ MS (2009) The innate immune response: an important
partner in shaping coxsackievirus-mediated autoimmunity. J Innate Immun 1(5),
421–434. doi: 10.1159/000226247.
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
13
35. ROEP BO, HIEMSTRA HS, SCHLOOT NC, DE VRIES RR, CHAUDHURI A,
BEHAN PO, DRIJFHOUT JW (2002): Molecular mimicry in type 1 diabetes:
immune cross-reactivity between islet autoantigen and human cytomegalovirus but
not Coxsackie virus. Ann NY Acad Sci 958, 163-165. doi: 10.1111/j.1749-
6632.2002.tb02961.x.
36. ROIVAINEN M, KLINGEL K (2010): Virus infections and type 1 diabetes risk.
Curr Diab Rep 10(5), 350-356. doi: 10.1007/s11892-010-0139-x.
37. ROIVAINEN M, RASILAINEN S, YLIPAASTO P, NISSINEN R, USTINOV
J, BOUWENS L, EIZIRIK DL, HOVI T, OTONKOSKI T (2000): Mechanisms of
coxsackievirus-induced damage to human pancreatic beta-cells. J Clin Endocrinol
Metab 85(1), 432-440. doi: 10.1210/jcem.85.1.6306.
38. ROIVAINEN M, YLIPAASTO P, SAVOLAINEN C, GALAMA J, HOVI T,
OTONKOSKI T (2002) Functional impairment and killing of human beta cells by
enteroviruses: the capacity is shared by a wide range of serotypes, but the extent is a
characteristic of individual virus strains. Diabetologia 45(5), 693-702. doi:
10.1007/s00125-002-0805-x.
39. SCHULTE BM, BAKKERS J, LANKE KH, MELCHERS WJ,
WESTERLAKEN C, ALLEBES W, AANSTOOT HJ, BRUINING GJ, ADEMA GJ,
VAN KUPPEVELD FJ, GALAMA JM (2010a): Detection of enterovirus RNA in
peripheral blood mononuclear cells of type 1 diabetic patients beyond the stage of
acute infection. Viral Immunol 23(1), 99-104. doi: 10.1089/vim.2009.0072.
40. SCHULTE BM, KRAMER M, ANSEMS M, LANKE KH, VAN
DOREMALEN N, PIGANELLI JD, BOTTINO R, TRUCCO M, GALAMA JM,
ADEMA GJ, VAN KUPPEVELD FJ (2010b): Phagocytosis of enterovirus-infected
pancreatic beta-cells triggers innate immune responses in human dendritic cells.
Diabetes 59(5), 1182–1191. doi: 10.2337/db09-1071.
41. SKARSVIK S, PURANEN J, HONKANEN J, ROIVAINEN M, ILONEN J,
HOLMBERG H, LUDVIGSSON J, VAARALA O (2006): Decreased in vitro type 1
immune response against coxsackie virus B4 in children with type 1 diabetes.
Diabetes 55(4), 996–1003. doi: 10.2337/diabetes.55.04.06.db05-0630.
42. STENE LC, OIKARINEN S, HYOTY H, BARRIGA KJ, NORRIS JM,
KLINGENSMITH G, HUTTON JC, ERLICH HA, EISENBARTH GS, REWERS M
(2010): Enterovirus infection and progression from islet autoimmunity to type 1
diabetes: the Diabetes and Autoimmunity Study in the Young (DAISY). Diabetes
59(12), 3174-3180. doi: 10.2337/db10-0866.
43. TAMAYO T, ROSENBAUER J, WILD SH, SPIJKERMAN AM, BAAN C,
FOROUHI NG, HERDER C, RATHMANN W (2014): Diabetes in Europe: An
update. Diabetes Res Clin Pract 103(2), 206-217. doi:
10.1016/j.diabres.2013.11.007.
44. VAARALA O (2008): Leaking gut in type 1 diabetes. Curr Opin Gastroenterol
24(6), 701-706. doi: 10.1097/MOG.0b013e32830e6d98.
45. VAN DER WERF N, KROESE FGM, ROZING J, HILLEBRANDS JL (2007):
Viral infections as potential triggers of type 1 diabetes. Diabetes Metab Res Rev.
(23), 169-183. doi: 10.1002/dmrr.695.
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
14
46. VEHIK K, DABELEA D (2010): The changing epidemiology of type 1
diabetes: why is it going through the roof? Diabetes Metab Res Rev 27(1), 3-13. doi:
10.1002/dmrr.1141.
47. VIRTANEN SM, KNIP M (2003) Nutritional risk predictors of beta cell
autoimmunity and type 1 diabetes at a young age. Am J Clin Nutr 78(6), 1053-1067.
48. VON HERRATH MG (2009): Can we learn from viruses how to prevent type 1
diabetes?: the role of viral infections in the pathogenesis of type 1 diabetes and the
development of novel combination therapies. Diabetes 58(1), 2-11. doi:
10.2337/db08-9027.
49. XU X, D'HOKER J, STANGE G, BONNE S, DE LEU N, XIAO X, VAN DE
CASTEELE M, MELLITZER G, LING Z, PIPELEERS D, BOUWENS L,
SCHARFMANN R, GRADWOHL G, HEIMBERG H (2008): Beta cells can be
generated from endogenous progenitors in injured adult mouse pancreas. Cell 132(2),
197–207. doi: 10.1016/j.cell.2007.12.015.
50. YAP IS, GIDDINGS G, POCOCK E, CHANTLER JK (2003): Lack of islet
neogenesis plays a key role in beta-cell depletion in mice infected with a
diabetogenic variant of coxsackievirus B4. J Gen Virol 84(11), 3051-3068. doi:
10.1099/vir.0.19150-0.
51. YEUNG WC, RAWLINSON WD, CRAIG ME (2011): Enterovirus infection
and type 1 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of observational
molecular studies. BMJ 342(35). doi: 10.1136/bmj.d35.
52. ZHANG L, EISENBARTH GS (2011): Prediction and prevention of Type 1
diabetes mellitus. J Diabetes 3(1), 48-57. doi: 10.1111/j.1753-0407.2010.00102.x.
53. ZIEGLER AG, NEPOM GT (2010): Prediction and pathogenesis in Type 1
diabetes. Immunity 32(4): 468-478. doi: 10.1016/j.immuni.2010.03.018.
Abstract:
In the present review we have defined the current classifications of diabetes. We
have further described different genetic and environmental factors involved in the
triggering of the type 1 diabetes, and focussed on virus induced mechanisms
initiation of disturbance in the function of the beta-cells of the islets of Langerhans of
the pancreas.
Key words: diabetes, factors, mechanisms initiation of T1D
Adresa autora:
Mgr. Jana Precechtelová
Lekárska fakulta
Slovenská zdravotnícka univerzita
Limbová 14
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
15
83303 Bratislava.
e-mail: [email protected]
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
16
Tabuľka 1: Vírusy spájané so vznikom T1D u ľudí
virus genóm čeľaď navrhovaný mechanizmus T1D indukcie
Ľudský
cytomegalovírus ds DNA Herpesviridae perzistentná infekcia
molekulárne mimikry
bystander aktivácia
Parvovírus ss DNA Parvoviridae indukcia autoimunity
molekulárne mimikry
Rotavírus ds RNA Reoviridae molekulárne mimikry
Rubella vírus pozitívna ss RNA Togaviradae vrodená infekcia
molekulárne mimikry
Mumps vírus negatívna ss RNA Paramyxoviridae strata tolerancie voči β-bunkám
molekulárne mimikry
Ľudské endogénne
retrovírusy negatívna ss RNA Retroviridae ovplyvňovanie autoimunity
Ľudské parechovírusy pozitívna ss RNA Picornaviridae indukcia autoimunity
ECHO vírusy pozitívna ss RNA Picornaviridae molekulárne mimikry
Coxsackievírusy pozitívna ss RNA Picornaviridae priama deštrukcia buniek (in vitro)
oneskorené odstránenie vírusu
molekulárne mimikry
bystander aktivácia
zosilnenie infekcie protilátkami (in vitro)
fagocytóza infikovaných β-buniek (in vitro)
strata regulačných T-buniek
zvýšená črevná permeabilita
narušenie β-bunkovej neogenézy
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
17
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
1
Enterovírusové infekcie počas tehotenstva
Mgr. Soňa Šarmírová, doc. RNDr. Shubhada Bopegamage, CSc.
Laboratórium pre enterovírusy, LF SZU, Bratislava
Vedúci pracoviska: prof. MUDr. Tibor Šagát, CSc.
Abstrakt
Enterovírusy sú jedny z najbežnejších a najvýznamnejších patogénov ľudí. Rod
Enterovirus, patriaci do čeľade Picornaviridae tvorí 12 druhov, 7 z nich sú humánne
patogény, ktoré sa vyskytujú ubikvitárne na celom svete. Infekcie týmito vírusmi sú
počas tehotenstva veľmi časté. Niektoré štúdie naznačujú, že infekcie matky počas
tehotenstva môžu byť príčinou predčasného pôrodu, spomalenia rastu plodu,
embryopatie a zvyšujú riziko rozvoja chronického ochorenia diabetes prvého typu
u detí vo veku 0-14 rokov.
Kľúčové slová: Enterovírusové infekcie. Coxsackievírus. Echovírus. Tehotenstvo.
Novorodenec.
Výskyt enterovírusových (EV) infekcií je v populácii tehotných žien bežný
a taktiež veľký podiel týchto infekcií je u novorodencov (Sadeharju a kol., 2003;
Volle a kol., 2014). EV infekcie majú sezónny charakter, častejšie sa vyskytujú
v jarnom a letnom období (Tavares a kol., 2012).
Počas tehotenstva väčšina infekcií prebieha asymptomaticky a enterovírusy
môžu byť prenášané vertikálnym spôsobom. Častejšie k prenosu EV infekcií
dochádza fekálnou kontamináciou počas a krátko po pôrode novorodenca
(Bopegamage a kol., 2012).
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
2
V Európe, medzi najčastejšie identifikované sérotypy enterovírusov patria
echovírusy: 6, 7, 9, 11, 13, 19, 30, coxsackievírusy (CV) skupiny A: 9, 16
a coxsackievírusy skupiny B: 2 – 5 (Antona a kol., 2007).
Zo séroepidemiologickej štúdie uskutočnenej v našom laboratóriu vyplýva, že
coxsackievírusy cirkulujú v populácii tehotných žien na Slovensku, pričom
najčastejším sérotypom je coxsackievírus B4. Druhým najčastejšie sa vyskytujúcim
vírusom je CVB3, ďalej sú to CVA7, CVA9, CVB5, CVB2 a CVB1. V populácii je
najmenej zastúpeným CVB6 (Marošová a kol., 2011).
V novorodeneckom období sa enterovírusové infekcie môžu získať vertikálne
od infikovanej matky v maternici, počas pôrodu alebo následne po narodení (Hunt
a kol., 2012; Tan a Yeo, 2012).
Prenos infekcie pred narodením jedinca v poslednom štádiu tehotenstva bol
dokázaný na myšacích modeloch a taktiež niekoľko prípadových štúdií u človeka
podporuje názor, že enterovírusy sa môžu prenášať prenatálne – buď
transplacentárne, alebo prípadne prostredníctvom vzostupnej (ascendentnej) infekcie
(Hunt a kol., 2012; Tan a Yeo, 2012).
Okrem toho sa vertikálny prenos infekcie prezentoval v istej prospektívnej
štúdii počas prepuknutia epidémie zapríčinenej echovírusom 11, keď tehotné ženy
boli infikované vírusom vo vyššom štádiu gravidity. Táto štúdia uvádza, že 57 %
novorodencov, ktorých matky boli nakazené echovírusom 11, bolo infikovaných
rovnakým sérotypom vírusu. U všetkých novorodencov sa dal vírus izolovať z hrdla
a/alebo konečníka na tretí deň po pôrode, čo znamená, že vírus bol prenesený
prenatálne (Modlin a kol., 1981).
Približne 11 až 22 % závažných enterovírusových infekcií sa prenáša
transplacentárne. Dokazuje to počiatočné štádium ochorenia počas prvých dvoch dní
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
3
života a tiež fakt, že v prvý deň života u novorodenca boli detekované špecifické
neutralizujúce protilátky tiedy IgM (Haddad a kol., 1993). Niektoré publikácie
spomínajú izoláciu enterovírusu z amniotickej tekutiny a pupočníkovej krvi (Ouellet
a kol., 2004). Okrem toho niekoľko štúdií po smrti jedinca, využitím
imunohistochemických a molekulárnych metód, zistili prítomnosť enterovírusov
v orgánoch potratených plodov (Garcia a kol., 1990; Chow a kol., 2000).
Euscher a kol. v roku 2001 opísal niekoľko prípadov placentárnej infekcie
coxsackievírusom, ktorá viedla k encefalitíde s následným neurologickým
poškodením u novorodencov. Prítomnosť enterovírusovej ribonukleovej kyseliny sa
zistila v tkanive mozgu aj placenty. Ouellet a kol. v roku 2004 informoval o ďalšom
prípade intrauterinnej infekcie coxsackievírusom B3. Infekcia bola diagnostikovaná
počas druhého trimestra tehotenstva spolu s non-imúnnym hydropsom plodu, čo
viedlo k narodeniu živého jedinca a následne k predčasnej smrti novorodenca, došlo
k multiorgánovému zlyhaniu. CVB3 bol izolovaný z amniotickej tekutiny. Protilátky
matky proti vírusu CVB3 boli pozitívne pri riedení 1:512. Protilátky v pupočníkovej
krvi proti tomuto vírusu boli pozitívne pri vyššom titri. Enterovírusová RNA bola po
smrti novorodenca detekovaná polymerázovou reťazovou reakciou v tkanive mozgu
a placenty. Vírus CVB3 bol postnatálne diagnostikovaný z kongenitálnych kožných
lézií (Ouellet a kol., 2004; Sauerbrei a kol., 2000).
Predpokladá sa, že väčšina novorodencov infikovaných enterovírusom sa
nakazí počas pôrodu pri kontakte s krvou matky, stolicou alebo vaginálnymi
sekrétmi (Kaplan a kol., 1983).
Ďalší spôsob prenosu infekcie je postnatálny kontakt s orofaryngeálnymi
sekrétmi matky alebo iných jedincov pri blízkom styku s novorodencom. Prenos
medzi rodinnými príslušníkmi je pomerne bežný na základe pomerne vysokej miery
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
4
vírusových ochorení spozorovaných u súrodencov a otcov novorodencov
s potvrdenou enterovírusovou infekciou (Bryant a kol., 2004).
Niektoré štúdie dokázali, že infekcie počas prvých týždňov života
novorodenca (získané pravdepodobne vertikálnym prenosom) sa spájajú so
závažnejšími ochoreniami a vyšším výskytom úmrtnosti než infekcie prenesené
postnatálne (Isacsohn a kol., 1994). Blízky kontakt s kontaminovanými sekrétmi,
vyšší titer inokula, materská a transplacentárna virémia, nedostatok transplacentárne
získaných protilátok a oslabená imunita novorodenca môžu prispievať k zvýšenej
citlivosti novorodenca narodeného infikovanej matke (Lin a kol., 2003).
Enterovírusové infekcie počas tehotenstva môžu byť príčinou rozmanitých
kongenitálnych anomálií, mŕtvonarodených plodov, či potratov. EV infekcie
u novorodencov majú prevažne subklinický priebeh infekcie. U klinicky
manifestovaných ochorení, symptómy choroby môžu varírovať od
nediferencovaných miernych febrilných stavov až po závažné ochorenia, ako sepsa,
aseptická meningitída, hepatitída a myokarditída (Abzug a kol., 1993; Bryant a kol.,
2004). Obrázok 1 ilustruje spektrum bežne sa vyskytujúcich enterovírusových
infekcií zostavené podľa retrospektívnej štúdie (Hawkes a Vaudry, 2005).
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
5
Obr. 1: Percentuálne porovnanie spektra enterovírusových infekcií u novorodencov.
Niektoré štúdie uvádzajú, že infekcie matky počas tehotenstva zvyšujú
riziko rozvoja chronického ochorenia diabetes prvého typu u detí vo veku 0-14 rokov
(Dahlquist a kol., 2004; Tavares a kol., 2012).
V tabuľke 1 je uvedený prehľad jednotlivých klinických manifestácií EV
infekcií u novorodencov ako ich popísal Cherry (2006).
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
6
Tab. 1: Klinické manifestácie enterovírusových infekcií u novorodencov.
Bežný sérotyp Zriedkavý sérotyp
Manifestácia Coxsackievírus Echovírus Coxsackievírus Echovírus
Nešpecifické
febrilné ochorenie
CVB5 E5, 11, 33
Respiračné Herpangína CVA5 Faryngitída CVB4 E11, 17, 18 Laryngitída CVB1, B4 E11 Pneumónia CVB4, A9 E6, 9, 11, 17, 31
Gastrointestinálne Zvracanie/hnačka E5, 17, 18 CVB1, B2, B5 E4, 6, 8, 9, 11,
16, 19, 21 Hepatitída E11, 19 CVB1, B3, B4,
A9
E5, 6, 7, 9, 14,
20, 21 Pancreatitída CVB3, B4, B5 Nekrotizujúca
enterokolitída CVB2, B3
Kardiovaskulárne Myokarditída CVB1, B2, B3,
B4
CVB5, A9 E11, 19
Neurologické
Aseptická meningitída CVB2, B3, B4,
B5
E3, 9, 11, 17 CVB1, A9,
A14
E1, 5, 13, 14, 21,
30 Encefalitída CVB1, B2, B3,
B4
CVB5 E6, 9, 23
Sepsa CVB2, B3, B4,
B5
E5,11, 15 CVB1, A9 E2, 3, 4, 6, 9, 14,
19, 21
CV – Coxsackievírus; E – Echovírus
Ak sa novorodenecké infekcie neliečia okamžite alebo ich šírenie nie je pod
kontrolou, môže dôjsť k vážnym následkom. Tieto infekcie môžu nepriaznivo
ovplyvniť zdravie dieťata v neskoršom veku.
Skorá diagnóza, včasná liečba alebo aspoň zmiernenie infekcie u citlivých
pacientov a pozorné sledovanie dieťaťa zvyšujú šance prekonať infekciu.
A v neposlednom rade široké znalosti o patogenéze enterovírusov umožnia ďalší
vývoj efektívnej liečby pacienta.
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
7
Literatúra
1. SADEHARJU,
K., HÄMÄLÄINEN, A. M., KNIP, M., LÖNNROT, M.,
KOSKELA, P., VIRTANEN, S. M., ILONEN, J., AKERBLOM, H. K., HYÖTY, H.
Enterovirus infections as a risk factor for type I diabetes: virus analyses in a dietary
intervention trial. Clin. Exp. Immunol. 2003, 132(2), 271 – 277.
2. VOLLE, R., BAILLY, J. L., MIRAND, A., PEREIRA, B., MARQUE-JUILLET,
S., CHAMBON, M., REGAGNON, CH., BREBION, A., HENQUELL, C.,
PEIGUE-LAFEUILLE, H., ARCHIMBAUD, CH. Variations in cerebrospinal fluid
viral loads among enterovirus genotypes in patients hospitalized with laboratory-
confirmed meningitis due to enterovirus. J. Infect. Dis. 2014, doi:
10.1093/infdis/jiu178.
3. TAVARES, R. G., TREVISOL, R. B., COMERLATO, J., DALZOCHIO, T.,
FEKSA, L. R., SPILKI, F. R., BERLESE, D. B. Enterovirus infections and type 1
diabetes mellitus: is there any relationship? J. Venom. Anim. Toxins. Incl. Trop. Dis.
2012, 18(1), 3 – 15.
4. BOPEGAMAGE, S., PRECECHTELOVA, J., MAROSOVA, L., STIPALOVA,
D., SOJKA, M., BORSANYIOVA, M., GOMOLCAK, P., BERAKOVA,
K.,
GALAMA, J. M. D. Outcome of challenge with coxsackievirus B4 in young mice
after maternal infection with the same virus during gestation. FEMS. Immunol. Med.
Microbiol. 2012, 64(2), 184 – 190.
5. ANTONA, D., LEVEQUE, N., CHOMEL, J. J., DUBROU, S., LEVY-BRUHL,
D., LINA, B. Surveillance of enteroviruses in France, 2000–2004. Eur. J. Clin.
Microbiol. Infect. Dis. 2007, 26(6), 403 – 412.
6. MAROSOVA, L., SOJKA, M., PRECECHTELOVA, J., STIPALOVA, D.,
BADUROVA, M., BORSANYIOVA, M., BOPEGAMAGE, S. Coxsackievirus
infections in pregnant women with a parallel experimental model infection showing
possible effects on course of pregnancy. Biopolymers. Cell. 2011, 27(2), 158 – 161.
7. HUNT, J. C., SCHNEIDER, C., MENTICOGLOU, S., HERATH, J., DEL BIGIO,
M. R. Antenatal and postnatal diagnosis of coxsackie B4 infection: case series. Am. J.
Perinatol. Rep. 2012, 2(1), 1 – 6.
8. TAN, M. G. S. and YEO, CH. L. Enterovirus outbreak among preterm infants in
Singapore General Hospital: Level II nursery. J. Clin. Med. Res. 2012, 4(1), 17 – 22.
9. MODLIN, J. F., POLK, B. F., HORTON, P., ETKIND, P., CRANE, E.,
SPILIOTES, A. Perinatal echovirus infection: risk of transmission during a
community outbreak. N. Engl. J. Med. 1981, 305(7), 368 – 371.
10. HADDAD, J., GUT, J. P., WENDLING, M. J., ASTRUC, D., JERNITE, M.,
OBERT, G., MESSER, J. Enterovirus infections in neonates. A retrospective study
of 21 cases. Eur. J. Med. 1993, 2(4), 209 – 214.
11. OUELLET, A., SHERLOCK, R., TOYE, B., FUNG, K. F. Antenatal diagnosis of
intrauterine infection with coxsackievirus B3 associated with live birth. Infect. Dis.
Obstet. Gynecol. 2004, 12(1), 23 – 26.
12. GARCIA, A. G., BASSO, N. G., FONSECA, M. E., OUTANI, H. N. Congenital
echovirus infection – morphological and virological study of fetal and placental
tissue. J. Pathol. 1990, 160(2), 123 – 127.
13. CHOW, K. C., LEE, C. C., LIN, T. Y., SHEN, W. C., WANG, J. H., PENG, C.
T., LEE, C. C. Congenital enterovirus 71 infection: a case study with virology and
immunohistochemistry. Clin. Infect. Dis. 2000, 31(2), 509 – 512.
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
8
14. EUSCHER, E., DAVIS, J., HOLZMAN, I., NUOVO, G. J. Coxsackie virus
infection of the placenta associated with neurodevelopmental delays in the newborn.
Obstet. Gynecol. 2001, 98(6), 1019 – 1026.
15. SAUERBREI, A., GLUCK, B., JUNG, K., BITTRICH, H., WUTZLER, P.
Congenital skin lesions caused by intrauterine infection with coxackievirus B3.
Infection. 2000, 28(5), 326 – 328.
16. KAPLAN, M. H., KLEIN, S. W., McPHEE, J., HARPER, R. G. Group B
coxsackievirus infections in infants younger than three months of age: a serious
childhood illness. Rev. Infect. Dis. 1983, 5(6), 1019 – 1032.
17. BRYANT, P. A., TINGAY, D., DARGAVILLE, P. A., STARR, M., CURTIS, N.
Neonatal coxsackie B virus infection – a treatable disease? Eur. J. Pediatr. 2004,
163(4-5), 223 – 228.
18. ISACSOHN, M., EIDELMAN, A. I., KAPLAN, M., GOREN, A., RUDENSKY,
B., HANDSHER, R., BARAK, Y. Neonatal coxsackievirus group B infections:
experience of a single department of neonatology. Isr. J. Med. Sci. 1994, 30(5-6),
371 – 374.
19. LIN, T. Y., KAO, H. T., HSIEH, S. H., HUANG, Y. C., CHIU, C. H., CHOU, Y.
H., YANG, P. H., LIN, R. I., TSAO, K. C., HSU, K. H., CHANG, L. Y. Neonatal
enterovirus infections: emphasis on risk factors of severe and fatal infections. Pediatr.
Infect. Dis. J. 2003, 22(10), 889 – 894.
20. ABZUG, M. J., LEVIN, M. J., ROTBART, H. A. Profile of enterovirus disease
in the first two weeks of life. Pediatr. Infect. Dis. J. 1993, 12(10), 820 – 824.
21. HAWKES, M. T. and VAUDRY, W. Nonpolio enterovirus infection in the
neonate and young infant. Paediatr. Child. Health. 2005, 10(7), 383 – 388.
22. DAHLQUIST, G. G., FORSBERG, J., HAGENFELDT, L., BOMAN, J., JUTO,
P. Increased prevalence of enteroviral RNA in blood spots from newborn children
who later developed type 1 diabetes: a population-based case-control study. Diabetes
Care. 2004, 27(1), 285 – 286.
23. CHERRY, J. D. Enterovirus and Parechovirus Infections. In: Remington JS,
Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (eds.), Infectious diseases of the fetus and newborn
infant, Philadelphia: Saunders, 2006, 1313 s., ISBN 978-0-7216-0537-1.
Abstract
Enteroviruses are one of the most common human pathogens. The genus Enterovirus,
belongs to the family Picornaviridae which has 12 species of which 7 are human
pathogens, ubiquitous in nature and found in all countries of the world. Infections by
these viruses are common during pregnancy. Some studies demonstrate that infection
of the mother during pregnancy may lead to preterm births, or slow growth of the
fetus, embryopathy and increase the risk of development of chronic diabetes type 1
in children aged 0-14 years.
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
9
Key words: Enterovirus infections. Coxsackievirus. Echovirus. Pregnancy. Neonate
Adresa autora:
Mgr. Soňa Šarmírová
Laboratórium pre enterovírusy
Slovenská zdravotnícka univerzita
Limbová 14
833 03 Bratislava
e-mail: [email protected]
Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 2011, ročník X., č.2 http://www.verejnezdravotnictvo.sk
Recenzia
Doc. MUDr. Cyril Klement, CSc. a spol.: Vybraná terminológia I. pre poslucháčov
laboratórnych vyšetrovacích metód v zdravotníctve –FZ SZU. Banská Bystrica: PRO,
2014, s. 220, ISBN 978-80-89057-48-1
Na publikácii sa podieľali okrem hlavného autora RNDr. Jana Čamajová, PhD, Mgr.
Soňa Feiková, PhD, RNDr. Renáta Kissová, PhD, MUDr. Kvetoslava Koppová, PhD, doc.
MUDr. Mária Lichvárová, PhD, RNDr. Lucia Maďarová, PhD, Ing. Zuzana Majláthová, doc.
MUDr. Vladimír Oleár, CSc., MUDr. Katarína Slotová, PhD, RNDr. Jozef Strhársky, PhD,
RNDr. Alexandra Varjúová, PhD.
Recenzentmi boli doc. MUDr. Elena Nováková, PhD, a MUDr. Jana Kompaníková,
PhD z Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine.
Zameraním publikácie je analytická chémia, biofyzika, biochémia, genetika, hygiena
detí a mládeže, hygiena životného prostredia, imunológia, lekárska biológia, metrológia
a systém kvality, mikrobiológia, molekulárna biológia, parazitológia, sérológia, verejné
zdravotníctvo, virológia.
I keď v predslove autori uvádzajú, že publikácia je určená pre poslucháčov
laboratórnych vyšetrovacích metód v zdravotníctve FZ SZU, jej význam je oveľa širší, lebo
takisto poslúži študentom medicíny, verejného zdravotníctva a ošetrovateľstva pre rýchlu
orientáciu v základných pojmov. Okrem týchto cieľových skupín je publikácia veľmi užitočná
pre absolventov gymnázií bez zdravotníckeho vzdelania v príprave na prijímacie pohovory
vyššie uvedených odborov.
Publikácia je dobre spracovaná a prehľadná. Jednotlivé heslá sú stručne a dobre
vysvetlené.
Prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.
Slovenská zdravotnícka univerzita
