Urednik Miroslava Pjević

EDUKATIVNI SEMINAR TERAPIJA BOLA

U STARIJEM ŽIVOTNOM DOBU Novi Sad, 20. april 2007. Amfiteatar hotela ”Park” Novosadskog sajma 35 ZBORNIK RADOVA

1

PREDGOVOR

Veliko mi je zadovoljstvo da u ime Edukacionog tima i u ime Udruženja za

istraživanje i tretman bola Srbije (UITBS) pozdravim učesnike Edukativnog seminara

Terapija bola u starijem životnom dobu. U IASP-EFIC Globalnoj godini posvećenoj terapiji

bola kod starijih osoba, ovo je ujedno i godišnji sastanak Udruženja za istraživanje i tretman

bola Srbije (UITBS). Posebnom značaju ovog sastanka doprinosi prisustvovanje i aktivno

učešće Prof. Serdar Erdine, doajena evropske Medicine bola i predsednika EFIC (European

Federation of IASP chapters).

Bol je čest zdravstveni problem starije populacije, neretko podcenjen i neadekvatno

lečen. Lečenje bola u starijem životnom dobu predstavlja poseban izazov i zahteva pažljivo

balansiranje koristi i rizika. Demografski podaci ukazuju da se starenjem svetske populacije i

pomeranjem starosne distribucije, ovi problemi povećavaju. Pored osećaja bola, hronični bol

kod starijih izaziva ozbiljne biopsihosocijalne teškoće, koje otežavaju kvalitet života, ne samo

starijih osoba, već i njihovih porodica. Naše znanje o bolu kod starijih još uvek nije dovoljno

i postoji potreba za novim pristupima, razumevanju novih mehanizama, novim tretmanima i

edukacionim programima.

Namera nam je da ovaj sastanak predstavlja, ne samo „state of the art“, već da

lekarima pruži podsticaj za praktičnu primenu i širenje stečenih i unapređenih znanja i

podsticaj za istraživanje u ovoj medicinskoj oblasti kod nas. Sadržaji 15 odabranih

predavanja, koji se odnose na neurobiološke karakteristike starenja i nocicepcije, procenu

bola, specifičnosti farmakoterapije, multidmodalni i multidisciplinarni terapijski pristup kod

starijih, doprineće, uverenja sam, postizanju našeg cilja.

Veliku zahvalnost dugujem svim predavačima i autorima radova.

Sastanak je u celini finansijski podržan od strane farmaceutske industrije, na čemu im

se neizmerno zahvaljujem. Naši sponzori imaju viziju da je otklanjanje bola ljudsko pravo, a

društvo bez bola zdravije i naprednije.

U ime Edukacionog tima i u ime Udruženja za istraživanje i tretman bola Srbije,

dobrodošli u Novi Sad i najbolje želje za uspeh u radu sastanka.

Novi Sad, 20. april 2007. Prof. Dr Miroslava Pjević

Šef Edukacionog tima i

UITBS Predsednik

International Association for the Study of Pain IASP Secretariat, 111 Queen Anne Ave N, Suite 501, Seattle, WA 98109-4955 USA Tel: +1-206-283-0311 • Fax: +1-206-283-9403 • www.iasp-pain.org

President TROELS S. JENSEN, MD, PhD Aarhus, Denmark

President-Elect GERALD F. GEBHART, PhD Pittsburgh, PA, USA

Immediate Past-President MICHAEL R. BOND, MD, PhD, DSc, DUniv, FRCS, FRCPsych, FRCP, FRCA, FRSE, FRSA Glasgow, UK

Secretary HARALD BREIVIK, MD, DMSc Oslo, Norway

Treasurer FERNANDO CERVERO, MD, PhD, DSc Montreal, PQ, Canada

Councilors MYRIAM ACUÑA MOURIN, MD Montevideo, Uruguay LARS ARENDT-NIELSEN, Dr med Sci, PhD Aalborg, Denmark BEVERLY J. COLLETT, MB BS, FRCA Leicester, UK KENNETH D. CRAIG, PhD Vancouver, BC, Canada ANTOON DE LAAT, DDS, PhD Leuven, Belgium EIJA A. KALSO, MD, DMedSci Helsinki, Finland KOICHI NOGUCHI, MD, PhD Hyogo,Japan JUDITH A. PAICE, PhD, RN, FAAN Chicago, IL, USA PAUL PIONCHON, DDS, PhD Clermont-Ferrand, France PHILIP SIDDALL, MB BS, MM, PhD, FFPMANZCA, Sydney, NSW, Australia KATHLEEN A. SLUKA, PT, PhD Iowa City, IA, USA OLAITAN A. SOYANNWO, MMed, DA, FWACS, lbadan, Nigeria ROLF-DETLEF TREEDE, Prof, Dr med Mainz, Germany JUDITH A. TURNER, PhD Seattle, WA, USA

WHO Liaison MICHAEL R. BOND, MD, PhD, DSc, DUniv, FRCS, FRCPsych, FRCP, FRCA,FRSE, FRSA Glasgow, UK

FEDELAT Liaison FERNANDO CERVERO, MD, PhD, DSc Montreal, PQ, Canada

Editor-in-Chief, PAIN ALLAN I. BASBAUM, PhD, FRS San Francisco, CA, USA

Editor-in-Chief, IASP Press M. CATHERINE BUSHNELL, PhD Montreal, PQ, Canada

Executive Director KATHY KREITER Seattle, WA, USA

April 2007 Greetings to members of the Udruženje za Istraživanje i Tretman Bola Srbije who are attending the 2007 annual meeting “Therapy of Pain in Older Age”. I am pleased that UITBS has become the newest IASP Chapter in formation and extend my best wishes to you and your colleagues for a successful meeting . As an international organization with members from more than 100 countries worldwide, the International Association for the Study of Pain is very much dependent upon the health and well-being of its many national chapters. The relationship between IASP and its national chapters is a key priority for IASP, and during my Presidency we are working to strengthen and further enhance IASP’s support of your chapter in Serbia. As you may know as of 2008 IASP will extend its meeting activities by having the World Congress on Pain biennially instead of the current triennial schedule. It is my hope that this will further strengthen the relationship between IASP and our chapters. On September 12th, 2006 IASP launched the 2006-2007 IASP Global Year Against Pain in Older Persons. Please consult the IASP Web site: www.iasp-pain.org for information on the September 12th press conference, events held by the IASP chapters and resources on the topic of Pain in Older Persons. It is my sincere hope that you will participate in the 2006-2007 IASP Global Year Against Pain in Older Persons by holding events and meetings on this important topic. For the 2008 IASP Global Year Against Pain the topic will be Pain in Women. Please let me know if I can facilitate the growth of your Chapter and the interactions between your Chapter and the International Association for the Study of Pain. In addition, IASP councilors will be happy to attend your future meetings in order to further strengthen the relationship between your chapter and IASP. Yours Sincerely,

Troels S. Jensen, MD, PhD President, International Association for the Study of Pain

IASP is a tax-exempt, non-profit organization

®

®

®

3

Međunarodno Udruženje za Istraživanje Bola

IASP Secretariat, 111 Queen Anne Ave N, Suite 501, Seattle, WA 98109-4955 USA www.iasp-pain.org

April 2007.

Čestitke članovima Udruženja za Istraživanje i Tretman Bola Srbije, koji su organizovali 2007. godišnji sastanak Terapija Bola u Starijem Životnom Dobu. Zadovoljan, što je UITBS postao najnoviji IASP ogranak u formiranju, upućujem Vama i Vašim kolegama najbolje želje za uspešan sastanak.

Kao internacionalna organizacija sa članstvom iz više od 100 zemalja širom sveta, IASP veoma mnogo zavisi od dobrobiti i napretka svojih mnogobrojnih nacionalnih ogranaka. Odnosi između IASP i njegovih nacionalnih ogranaka su od ključnog prioriteta za IASP, a za vreme mog Predsedništva radićemo na tome da našom podrškom osnažimo i dalje unapredimo vaše Udruženje u Srbiji.

Kao što možda znate od 2008, IASP će održavati Svetske kongrese o bolu na dve godine umesto sadašnje trogodišnje sheme. Nadam se da će ovo dalje ojačati odnose između IASP i naših ogranaka.

IASP je 12. septembra 2006. lansirao 2006-2007 IASP Globalnu godinu protiv bola u starijih lica. Molim vas, zbog, informacije o pres konferenciji održanoj 12. septembra na temu Bol u starijih lica, pogledajte IASP Web site: www.iasp-pain.org. Iskreno se nadam da ćete prigodnim događajima i sastancima participirati u 2006-2007 IASP Globalnoj godini protiv bola u starijih lica. Za 2008 IASP Globalnu godinu protiv bola, tema će biti Bol u žena.

Molim vas dopustite mi da koliko mogu, olakšam razvoj vaseg Udruženja i interakcije između Udruženja i IASP. U cilju daljeg jačanja odnosa između vaseg Udruženja i IASP, članovi Saveta IASP, rado će prisustvovati vašim budućim sastancima u cilju daljeg jačanja veze između vašeg Udruženja i IASP. Iskreno Vaš,

Troels S. Jensen, MD, PhD Predsednik, Međunarodno Udruženje za Istraživanje Bola

4

SADRŽAJ

1. Predgovor..................................................................................................................................................1 2. IASP greeting letter...................................................................................................................................2 3. IASP pozdravno pismo..............................................................................................................................3

4. EFIC, Leading force in pain medicine in Europe.....................................................................................5

Prof. Serdar Erdine

5. EFIC, Vodeća sila u medicini bola u Evropi............................................................................................9 Prof. Serdar Erdine

6. Bol u starijem životnom dobu i značaj problema....................................................................................13

Prof. Miroslava Pjević

7. Neurobiološke karaktreristike starenja i nocicepcije..............................................................................16 Prof. Danka Filipović

8. Procena bola i postavljanje dijagnoze bola u starijem životnom dobu...................................................21 Prim. mr sc. med. Lepa Jovanović

9. Specifičnosti farmakoterapije bola u starijem životnom dobu................................................................25 Prim. mr sc. med. Lepa Jovanović

10. Neopioidni analgetici u starijem životnom dobu.....................................................................................30 Prof. Miroslava Pjević

11. Opioidni analgetici u starijem životnom dobu.........................................................................................34 N. sav.dr sc.med. Snežana Bošnjak

12. Koanalgetici u starijem životnom dobu...................................................................................................39 Mr sc. med. Eržebet Patarica-Huber

13. Akutni postoperativni bol kod starijih.....................................................................................................42 Prim.dr sc. med. Ilona Schaffer

14. Hronični nociceptivni bol kod starijih.....................................................................................................45 Prof. Miroslava Pjević

15. Hronični nenociceptivni bol kod starijih..................................................................................................49 Prof. Slobodan Apostolski

16. Kancerski bol kod starijih........................................................................................................................53 Mr sc. med. Eržebet Patarica-Huber

17. Da li je vreme za modifikaciju SZO analgetičke lestvice?.......................................................................56 Dr Nebojša Trkulja

18. Najčešće minimalno invazivne interventne terapijske procedure kod starijih.........................................60 Prof. Dragan Pavlović

19. Fizikalna terapija kod starijih...................................................................................................................67 Asist. Mr sc.med. Laslo Hajdu 20. Podaci o autorima.....................................................................................................................................70

5

EFIC; LEADING FORCE IN PAIN MEDICINE IN EUROPE

Serdar Erdine

EFIC, European Federation of IASP Chapters, established in 1993 joins together

more than 15.000 members from 33 countries in Europe to advance research, education,

clinical management and professional practice related to pain, and to serve as an authoritative,

scientifically based resource concerning policy issues related to pain and its management.

Since then EFIC has grown steadily and tremendously. I believe we have to show our

tributes first to the founding president Prof Ulf Lindblom and the former presidents, Prof

Manfred Zimmermann, Prof. David Niv ,Prof Harald Breivik as well as the executive boards

and councils.

Today EFIC is the most important organization in Europe in the Pain Field both on the

scientific and political level. Our Journal, the European Journal of Pain having an great

impact factor which now makes it rank 6th in the world, in a relatively short time, and is one

of the leading journals in pain medicine.This success has been accomplisher by the former

editors, Prof Ulf Lindlblom, founding President and editor, Prof Fernando Cervero and now

Prof. Herman Handwerker.

The European Journal of Pain is now being given by EFIC as a complimentary online

subscription to all IASP and NON IASP European Pain Society members as well as to all the

congress participants of the Pain in Europe V Congress.

The initiatives such as European Week against Pain launched in 2001 in the European

Parliament, declaring that chronic pain is a disease with its own right, AND the Global Day

against Pain, launched together with IASP and WHO in Geneva in 2004 declaring pain relief

should be a human right, are the corner stones of our activities to increase public awareness

on pain in Europe.

During this term of 2005-2008 we can summarize the activities as below: 1. Pain in Europe V, Istanbul 2. Data Base Project; on-line subscription to the European Journal of Pain 3. Global Day Against Pain, European Week Against Pain,Pain in Older Persons 4. European Survey in 5 countries. 5. EFIC website 6. The EFIC European Pain School 7. EFIC archives and history 8. Relations with IASP 9. Future projects

1. ‘Pain in Europe V’, Istanbul, Turkey Pain in Euorope V has been held in İstanbul between 13-16 September 2006 with more than 3000 participants from 72 countries all over the world.

6

I would like to thank the Chair of the Scientific Commitee Prof. Marshall Devor and his scientific commitee and all the councillors promoting our congress. As it can be seen from the number of the participants, the enthusiasm and interest to EFIC congresses are increasing tremendously. This development gives EFIC new responsibilities. We have to be more discerning while selecting the congress cities will the potential growth seen in EFIC congress over the past 9 years. I believe Pain in Europe V will open a new era in EFIC history. 2. Data Base Project: As you already know within the previous term, the European Journal of Pain was presented complimentarily to IASP members within our societies in Europe . As it was approved in our Council Meeting in Sydney, we were promoting to give the EJP to all members of National Societies withether they are IASP or non IASP members. Until now, data from 12 member societies with a total number of approximately 3500 members have been collected. Including IASP members we have reached nearly 6000, for whom the EJP will be presented complimentarily within the second term of this year . After negotiations with Elsevier, the Executive Board of EFIC have decided to provide e-access online subscription for non IASP members and all those that will attend the congress.Complimentary registration of IASP members in Europe will also continue, I would like to thank those countries for their positive response to this project and I would like to encourage other countries to partipicate. 3. Global Day Against Pain, European Week Against Pain “Pain in Older Persons” IASP and EFIC decided to launch the Global Day Against Pain, Pain in Older Persons for 2006-2007 with a joint Press conference being held on the 12th of September 2006. Prof. Troels Jensen: President of IASP, Prof. Serdar Erdine: President of EFIC, Prof. David Lussier: Representative of IASP and Prof. Giselle Pickering: Representative of EFIC, participated at this press conference. The results of the European Pain Survey in 5 countries as well as the fact sheets on Pain in Elderly have been presented during this press conference. 4. European Survey in 5 European Countries Within this term, a European Survey in 5 European Countries has been finalized. Although the survey sample was small, we have obtained interesting results and this survey should be the beginning of a longer survey. I would like to thank the Inner Circle companies for supporting this endeavour. 5. EFIC website Our website has been reformatted and has been active since the 15th of March and you can now visit our website myEfic. Our website will be an arena for education and training for all physicians in Europe. I would like to encourage all member societies to provide a link to our website and submit any proposals that you believe would improve the EFIC site. 6. The EFIC European Pain School. An agreement was made, with the initiators of the European Pain School at Sienna University, that the school from now on will be referred to as the EFIC European Pain School. Prof Marsall Devor is the official representative of EFIC and the EFIC European Pain School. This summer has seen the first EFIC European Pain School to be realized successfully, and the Executive Board of EFIC seriously considers to continue this project. 7. Video for EFIC history,archives of EFIC As you may remember from our Council Meeting in Sydney, I proposed to establish the archives for EFIC which in the future may be an EFIC museum. As a first step we prepared a Video CD about how EFIC was formed and its subsequent development. Interviews with all Presidents are included in this video. After Pain in Europe V, within the remaining part of our term, we will try to collect and categorize all archives of EFIC.

7

8.Relations with IASP Relations with IASP have been improved . I hope and believe that our relations with IASP will continue to develop in future years, terms which are based upon mutual respect and equality of both parties. Although EFIC is a Federation of IASP Chapters, it has its own legal entity, own journal, own triennial congresses, own website and own activities and initiatives. This does not mean an independency in terms of principles of IASP or relations with IASP. However everybody should accept that EFIC has its own personality. 9.Relations with inner circle. Our relationship with the Inner Circle companies has also improved during this term. ‘Face to face’ meetings which begun in the previous term has continued. The fruition of this improvement is the European survey in 5 countries. 10.Future projects During the second part of our term, we will focus on the following projects: 1. Improvement of the EFIC website. 2. Online subscription of the European Journal of Pain, encouraging to collect more data from our member societies 3. Collecting and categorizing the archives of EFIC 4. Improving and promoting public awareness. 5. Centralizing the activities of EFIC in Brussels EFIC is growing steadily with its projects, improving its website, educational grants,

scientific activities, summer pain school , financial aid projects and educational development

in Eastern Europe.

However we are still at the beginning of a very long journey.

Pain is still under-treated and underestimated in many countries. Pain medicine is not

recognized as a separate specialty or even subspecialty in most of the European countries.and

chronic pain is still a disease without a name WORLDWIDE.

The major challenge with expanding EFIC is the differences in the base each country

starts on, levels of education and differences in development and specializations with

healthcare within Europe.From the point of view of education: it was extremely important to

introduce pain studies in medical schools, we must spread knowledge about pain to our

hospitals in Europe, which are very differently organized.

EFIC should use its strength which is to bring policy makers to the public at large, to

promote education in pain, among governments and societies and heighten public awareness.

Our Pain field is still in early development stages and all societies, all organizations working

in this field have a responsibility to bring it to mature. We have the same aspirations, and the

same dreams. Given the struggle for public awareness on pain, chronic pain as a disease, pain

8

relief as a human right, improving pain medicine, getting to the stage of a specialty, we need

to join forces to obtain these goals.

Finally, I would like to challenge all international pain societies who deserve the

respect in the pain field to come together under the umbrella of a confederation reserving their

rights to work independently. We need to openly share our achievements, so that together we

can progress this growing field and achieve more and more

9

EFIC; VODEĆA SILA U MEDICINI BOLA U EVROPI

Serdar Erdine

EFIC, Evropska federacija IASP Ogranaka (European Federation of IASP Chapters)

osnovana je 1993. godine i okuplja više od 15.000 članova iz 33 zemlje Evrope u cilju

unapređenja istraživanja, obrazovanja, kliničkog vođenja i profesionalne prakse u vezi bola i

predstavlja autoritativni i naučno zasnovani izvor za razna pitanja u vezi sa politikom koja se

primenjuje u odnosu na bol i njegovo lečenje.

Od tada EFIC je doživeo stalan i ogroman rast. Verujem da treba da budemo pre svega

zahvalni predsedniku osnivaču profesoru Ulf Lindblom i bivšim predsednicima, profesorima

Manfred Zimmermann, David Niv i Harald Breivik, kao i upravnim odborima i savetima.

Danas je EFIC najvažnija organizacija u Evropi na polju bola, kako na naučnom, tako

i na političkom nivou. Naš časopis, European Journal of Pain, ima značajan impact faktor i

sada drži 6. mesto u svetu, postigavši to za relativno kratko vreme, i sada je jedan od vodećih

časopisa koji se bavi medicinom bola. Ovaj uspeh su postigli bivši urednici, profesor Ulf

Lindlblom, predsednik i osnivač i urednik, profesor Fernando Cervero i sada, profesor

Herman Handwerker.

European Journal of Pain, EFIC sada daje kao besplatnu on-line pretplatu za sve

članove IASP i NON IASP European Pain Society, kao i svim učesnicima kongresa Bol u

Evropi V u Istanbulu (2006).

Inicijative kao što su Evropska nedelja borbe protiv bola, pokrenuta 2001. godine u

Evropskom parlamentu, kojom se objavljuje da je hronični bol bolest sama za sebe i Svetski

dan borbe protiv bola, koga su zajedno pokrenuli IASP i WHO u Ženevi 2004. godine, kojim

se objavljuje da je oslobađanje od bola jedno od ljudskih prava, ključna su polazišta naših

aktivnosti usmerenih ka podizanju svesti javnosti o bolu u Evropi.

Tokom ovog vremenskog perioda, 2005-2008, sumirali smo sledeće aktivnosti:

1. Bol u Evropi V, Istanbul 2. Projekat baze podataka; on-line pretplata na European Journal of Pain, 3. Svetski dan borbe protiv bola, Evropska nedelja borbe protiv bola, Bol kod

starijih lica 4. Evropsko istraživanje sprovedeno u 5 zemalja 5. EFIC website 6. EFIC Evropska škola o bolu (EFIC European Pain School) 7. EFIC arhiv i istorijat 8. Odnosi sa IASP 9. Budući projekti

10

1. ,,Bol u Evropi V", Istanbul Bol u Evropi V održan je u Istanbulu u periodu od 13-16 septembra 2006. godine sa više od 3000 učesnika iz 72 zemlje sveta. Želeo bih da se zahvalim predsedavajućem Naučnog komiteta, profesoru Marshall Devor i njegovom Naučnom komitetu, kao i svim savetnicima koji promovišu naš kongres. Kao što se može videti kod velikog broja učesnika, entuzijazam i zainteresovanost za EFIC kongrese doživeli su ogroman rast. Ovaj razvoj događaja daje EFIC nove obaveze. Moramo da budemo još više oštroumni u odabiru kongresnih gradova sa potencijalom rasta koji je viđen na EFIC kongresima tokom proteklih 9 godina. Verujem da će Bol u Evropi V otvoriti novu eru u istoriji EFIC.

2. Projekat baze podataka

Kao što ste već upoznati na prethodnom predavanju, European Journal of Pain (EJP) je prezentovan besplatno svim IASP članovima u našim udruženjima u Evropi. Kao što je odobreno na našem sastanku Saveta održanom u Sidneju, promovišemo davanje EJP svim članovima nacionalnih udruženja, bilo da ona jesu ili nisu članovi IASP. Do sada su prikupljeni podaci od 12 udruženja članica, sa ukupno 3.500 članova. Uključujući članove IASP, dostigli smo cifru od skoro 6000 ljudi kojima će EJP biti poklonjen u drugoj polovini ove godine. Nakon pregovora sa Elsevier-om, Izvršni odbor EFIC je odlučio da omogući elektronski prisup i on-line pretplatu za one koji nisu članovi IASP i sve one koji će doći na Kongres. Takođe će se nastaviti sa besplatnom registracijom članova IASP u Evropi. Želeo bih da zahvalim onim zemljama koje su uzele učešća u ovom projektu na njihovom pozitivnom odgovoru i da ohrabrim druge zemlje da učestvuju u ovom projektu.

3. Svetski dan borbe protiv bola, Evropska nedelja borbe protiv bola, ,,Bol kod

starijih lica" IASP i EFIC su pokrenuli Svetski dan borbe protiv bola, Bol kod starijih lica u 2006-2007, sa zajedničkom konferencijom za štampu koja je održana 12. septembra 2006. godine. Profesor Troels Jensen, predsednik IASP, profesor Serdar Erdine, predsednik EFIC, profesor David Lussier, predstavnik IASP i profesor Giselle Pickering, predstavnica EFIC učestvovali su na ovoj konferenciji za štampu. Rezultati Evropskog istraživanja o bolu sprovedenog u 5 zemalja, kao i činjenični podaci o bolu kod starijih lica, predstavljeni su tokom ove konferencije za štampu.

4. Evropsko istraživanje sprovedeno u 5 evropskih zemalja

U ovom vremenskom periodu, evropsko istraživanje u 5 evropskih zemalja je finalizovano. Iako je uzorak studije mali, dobili smo interesantne rezultate i ovo istraživanje treba da bude početak dužeg istraživanja. Želeo bih da se zahvalim Inner Circle kompanijama na podršci u ovom poduhvatu.

5. EFIC web-sajt Naš website je iznova formatiran i aktivan je od 15. marta 2006., pa ga možete posetiti website myEfic. Naš website će biti arena za obrazovanje i obuku svih lekara u Evorpi. On bi trebalo da podstakne sva udruženja članice da obezbede link na našem webite i da dostave sve svoje predloge za koje veruju da bi unapredili EFIC web-sajt.

6. EFIC Evropska škola bola

Postignut je dogovor sa inicijatorima Evropske škole bola na Univerzitetu u Sijeni da se ta škola od sada zove EFIC European Pain School. Profesor Marsall Devor je zvanični predstavnik EFIC i EFIC Evropske škole bola.

Prošlog leta, prva EFIC Evropska škola bola je uspešno realizovana i Izvršni odbor EFIC ozbiljno razmatra nastavak ovog projekta.

11

7. Video za istorijat EFIC, arhiv EFIC

Na našem sastanku Saveta održanog u Sidneju, predložio sam stvaranje arhiva EFIC, koji bi u budućnosti mogao postati muzej EFIC. Kao prvi korak pripremili smo video CD o tome kako je stvoren EFIC i o njegovom razvoju. Intervjui sa svim predsednicima su obuhvaćeni ovim videom.

Nakon Bola u Evropi V, tokom preostalog perioda našeg imenovanja, pokušaćemo da prikupimo i katalogiziramo celokupnu arhivu EFIC.

8. Odnosi sa IASP

Odnosi sa IASP su poboljšani. Nadam se i verujem da će naši odnosi sa IASP nastaviti da se razvijaju u budućnosti, na osnovu uzajamnog poštovanja i jednakosti obeju strana. Iako je EFIC Savez IASP Ogranaka, on ima svoj sopstveni pravni entitet, sopstveni časopis, sopstvene trogodišnje kongrese, sopstveni website i sopstvene aktivnosti i inicijative. To ne znači nezaivnost u smislu prinicipa IASP ili odnosa sa IASP. Međutim, svako treba da prihvati da EFIC ima svoju sopstvenu ličnost.

9. Odnosi sa Inner Circle

Naš odnos sa kompanijama Inner Circle takođe je poboljšan tokom ovog perioda. Sastanci ,,licem u lice" koji su započeti u prethodnom periodu su nastavljeni. Plod ovog poboljšanja je evropska studija sprovedena u 5 zemalja.

10. Budući projekti Tokom drugog dela našeg imenovanja, skoncentrisaćemo se na sledeće projekte:

1. Poboljšanje EFIC website 2. On-line pretplata na European Journal of Pain, čime se ohrabruje prikupljanje još

više podataka od naših članica udruženja 3. Prikupljanje i kategoriziranje arhive EFIC 4. Poboljšanje i promovisanje svesti javnosti 5. Centralizovanje aktivnosti EFIC u Briselu

EFIC stalno raste sa svojim projektima, poboljšavajući svoj website, stipendije za

edukaciju. naučne aktivnosti, letnju školu bola, projekte finansijske pomoći i edukacioni

razvoj u Istočnoj Evropi.

Ipak, mi smo još uvek na početku veoma dugog puta.

Bol je i dalje podcenjen i subtretiran u mnogim zemljama. Medicina bola nije priznata

kao odvojena specijalnost ili subspecijalnost u većini evropskih zemalja i hronični bol je i

dalje bolest bez imena ŠIROM SVETA.

Glavni izazov za EFIC koji se proširuje, jesu razlike u polaznoj osnovi od koje kreće

svaka zemlja, nivoima edukacije i razlike u razvoju i specijalizacijama zdravstvenih sistema u

Evropi. S tačke gledišta edukacije: izuzetno je važno uvesti medicinu bola u studije medicine.

Moramo širiti znanje o bolu u našim bolnicama u Evropi, koje su organizovane na različite

načine.

12

EFIC treba da upotrebi svoju snagu, i da dovede kreatore politike pred širu javnost, da

promoviše edukaciju o bolu među vladama, udruženjima i podigne svest javnosti.

Oblast bola je i dalje u ranim fazama razvoja i sva udruženja, organizacije, koje rade

na ovom polju odgovorne su da to unaprede. Imamo iste aspiracije i iste snove. Imajući u vidu

borbu za podizanje svesti javnosti o bolu, hroničnom bolu kao bolesti, oslobađanju od bola

kao ljudskom pravu, unapređenju medicine bola, dostizanja nivoa na kome će to biti

specijalizacija, potrebno je da udružimo snage da bismo postigli ove ciljeve.

Na kraju, želeo bih da pozovem sve međunarodna udruženja koja se bave bolom, a

koja zaslužuju poštovanje u ovoj oblasti, da se udruže pod kišobranom konfederacije,

zadržavajući svoja prava na nezavisan rad. Potrebno je da otvoreno podelimo naša dostignuća,

tako da zajedno možemo postići napredak na ovom polju i ići sve dalje i dalje.

13

BOL U STARIJEM ŽIVOTNOM DOBU I ZNAČAJ PROBLEMA

Miroslava Pjević

Svetska populacija stari i evidentno je pomeranje starosne distribucije. Procenat

populacije preko 65 godina starosti u svetu, stalno raste i smatra se da će sadašnjih 7,4%, oko

2050. godine, dostići 16,4%, a starosna grupa starija od 80 godina će se utrostručiti, prema

podacima SZO. Udeo lica starijih od 65 godina u Srbiji je visok, premašuje aktuelni svetski

prosek i iznosi 16,5%. Ovakva pomeranja starosne distribucije u svetu i kod nas, nose sa

sobom ogromne probleme u sistemu zdravstvene i socijalne zaštite.

Bol je vrlo čest zdravstveni problem starije populacije, međutim, ređe prepoznat,

češće podcenjen i subtretiran. Imajući u vidu da je bol najglobalniji od svih globalnih

zdravstvenih problema, 2006-2007. godinu, IASP (International Association for the Study of

Pain) promoviše kao Globalnu godinu protiv bola kod starijih lica. Naše znanje o bolu kod

starijih je nekompletno i postoji potreba za edukacionim programima, istraživanjima i boljim

širenjem novih znanja u vezi sa bolom kod starijih. Krajnji cilj se može postići samo

zajedničkim programima i naporima, kako razvijenog, tako i nerazvijenog sveta.

Akutni bol predstavlja simptom bolesti ili povrede. Starenjem bol postaje manje

intenzivan simptom različitih akutnih medicinskih problema i posle operativnih zahvata. Oko

40% pacijenata starijih od 65 godina osećaju blag bol ili nemaju bol uopšte tokom peritonita,

intestinalne opstrukcije, pneumonije. „Nemi“ akutni infarkt miokarda je česta pojava kod

starijih osoba. Smanjena osetljivost na bol, može kompromitovati opominjuću funkciju bola i

povećati rizik od nedijagnostikovanja bolesti ili povrede kod starih. Nasuprot tome, postoje

dokazi da se starenjem povećava osetljivost i smanjuje tolerancija na jak, perzistentan bol.

Perzistentan (hroničan) bol je specifičan zdravstveni problem i bolest per se sa pravom na

lečenje (EFIC’s Declaration, D. Niv, M. Devor 2001, www.efic.org). Hroničan bol prisutan

je kod više od 50% starijih osoba. Osteoartritis, leđni bol, fibromialgija, postherpetička

neuralgija, dijabetička neuropatija, talamički sindrom, kancerski bol, najčešći su primeri

hroničnih bolnih stanja kod starijih. Učestalost komorbiditeta i smanjene fiziološke rezerve,

neretko, dovode do atipičnog ispoljavanja bola u starijem životnom dobu (1,2). Kod starijih,

bol teži da bude konstantan, jakog intenziteta, dugog trajanja, multifokalan i multifaktorijalan

(3). Ne podrazumeva se, međutim, da je bol njihova sudbina i sastavni deo normalnog

starenja. Bol može i mora biti lečen (4). Pored osećaja bola i patnje, hronični bol izaziva

ozbiljne fizičke i psihosocijalne teškoće, koje oštećuju kvalitet života starijih osoba

14

(anksioznost, poremećaj spavanja, depresija, gubitak apetita, gubitak telesne mase, kognitivna

oštećenja, suicid), ali i njihovih porodica.

Procena bola, kvantitativna i kvalitativna, mora prethoditi tretmanu (4), iako zbog

senzornih gubitaka (vid, sluh), kognitivnih oštećenja i problema komunikacije kod starijih,

često nije laka. Osnovni postulat je verovati pacijentu. Ne postoje biološki markeri za bol, te

najvredniji i najpouzdaniji indikator bola i njegovog intenziteta je samoprocena bola.

Potrebno je imati na umu da među starijima istog hronološkog doba postoji heterogenost u

opsegu fizioloških, psiholoških i funkcionalnih kapaciteta. Samoprocena bola je zlatni

standard i može biti opcija i kod starijih sa umerenom demencijom. JCAHO (The Joint

Commission on Accreditation of Healthcare) je prihvatila, a mnoge institucije usvojile metod

rutinske procene bola ili „ Bol-5ti vitalni znak“ monitoring program. Kategorijske skale

bazirane na verbalnim deskriptorima (nema bola, slab, umeren, jak) za razliku od vizuelno

analogne skale, preferiraju se od strane starih lica, pouzdanije su i vrednije. Primenjuju se i

numeričke skale, skale lica, termometri bola. S obzirom da ne postoji idealan tip merne skale,

za individualnu procenu bola kod starijih, može se primeniti više različitih tipova skala. Ove

unidimenzionalne skale, ponekad se moraju kombinovati sa multidimenzionalnim (McGill

Upitnik bola i Brief Pain Inventory).

Multidisciplinarni terapijski pristupi, koji obuhvataju kombinaciju farmakoloških i

nefarmakoloških tretmana, imaju veću efikasnost, nego monoterapijski pristupi, ali se ipak,

kod starijih, nedovoljno koriste. Multipli medicinski i nutricioni problemi, neretko

predstavljaju relativne i apsolutne kontraindikacije za primenu farmakoloških sredstava za

otklanjanje bola zbog povećanog rizika od neželjenih efekata i problema interakcije lekova

(upotreba multiple medikacije) (5). Većina terapijskih vodiča ističe da je za perzistentan bol,

farmakološka terapija efikasnija, kada se kombinuje sa nefarmakološkom (fizikalna terapija,

psihiološke metode, komplementarna terapija, interventna terapija), iako za sada, za ovu

specifičnu starosnu grupu, za mnoge procedure, još ne postoje podaci o terapijskom ishodu.

Tretman bola u starijoj životnoj dobi poseban je izazov i zahteva pažljivo balansiranje rizika i

koristi (6) Od lekara praktičara, naročito u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, zahteva se da

pored znanja i veština iz oblasti medicine bola, dobro poznaju medicinske i psihosocijalne

karakteristike starenja, kao i uticaj bola i njegove terapije na te karakteristike. Efikasan i

siguran tretman zahteva bolju komunikaciju i kooperaciju na svim nivoima. Tretman mora

biti individualno skrojen i prilagođen specifičnim potrebama ove populacije (4,7).

Nedovoljnost znanja u ovoj oblasti, nameće potrebu za edukacijom, ne samo zdravstvenih

profesionalaca, već i starih lica i njihovih porodica.

15

Strategija za podršku i zbrinjavanje starijih lica, ne sme ignorisati problem bola.

Ignorisanje ovog problema, nedostatak političke volje ili socioekonomski razlozi (buđžet

zdravstvenog sistema zemlje u razvoju) doprinose da bol kod starijih, danas, u Srbiji ima

nizak prioritet u društvu, čime se povećava rizik, ne samo zbog patnje starijih, već i zbog

preteranog i neodgovarajućeg korišćenja sistema zdravstvene zaštite, kao i daljih

socioekonomskih posledica.

Sagledavajući dosadašnje probleme i nedovoljnost znanja, nameće se potreba

uvođenja profesionalnih edukacionih programa i istraživanja u ovoj oblasti. Neophodni su

bolja terapijska strategija i vodiči dobre prakse prilagođeni specifičnim potrebama starijih i

dostupni svim lekarima u praksi.

Literatura 1. Gibson SJ, Older people’s pain. Pain:Clinical Updates 2006;14:1-4. 2. Helme RD, Gibson SJ. The epidemiology of Pain in elderly people. Clin Geriatr Med 2001;17:417-31. 3. Brattberg, Parker MG, Thorslund M. The prevalence of pain among the oldest old in Sweden. Pain

1996;67:29-34. 4. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of Persistent Pain in Older Persons. J

Am Geriatr Soc 2002;6(Suppl):S205-24. 5. Pickering GF. Frail elderly, nutritional status and drugs. Arch Gerontol Geriatr 2004;38:174-80. 6. Fine PG. Benefits of Pain Management in the Elderly. P&T Digest 2005; 7. Balducci L. Management of Cancer Pain in Geriatric Patients. J Support Oncol 2003;1:175-91.

16

NEUROBIOLOŠKE KARAKTERISTIKE STARENJA I NOCICEPCIJE

Danka Filipović

Neurobiologija nocicepcije i bola

Bol je vrsta senzibiliteta. Registruje i identifikuje ozlede razne prirode nastale na

površini tela i u organizmu. Rezultat je složene interakcije niza perifernih i centralnih faktora

(nocicepcija) koji dovode do neprijatnog emotivnog doživljaja (bol) o ugroženosti integriteta

organizma. Akutni bol pokreće različite zaštitne mehanizme (refleks povlačenja, uklanjanja),

a hronični, složene neurohumoralne promene praćene promenama u ponašanju (depresija,

nesanica, poremećaj apetita, pad koncentracije i dr).

Receptori za bol su slobodni nervni završeci, zastupljeniji u koži nego u dubokim

tkivima. Oni mogu biti trojaki: mehanosenzitivni, termosenzitivni i hemosenzitivni

(polimidalni). Pretvaraju bolnu informaciju u bioelektrični proces (transdukcija). Mehanizmi

transdukcije navedenih receptora su različiti. Tako su polimodalni receptori osetljivi na

različite supstance u ozleđenom tkivu (posebno pri upali) kao što su bradikinin, serotonin,

histamin, prostaglandini, interleukini, kalijum joni, H+ joni, supstanca P i dr). Oni praktično

nemaju sposobnost adaptacije. Od receptora se transmisija signala vrši perifernim nervima

(somatskim i visceralnim – simpatičkim) do dorzalnih rogova kičmene moždine. A delta (tip

III) mijelinizirana vlakna, su odgovorna za transmisiju (6-30 m/s) brzog, oštrog, dobro

lokalizovanog, sevajućeg bola. Druga su nemijelinizirana C vlakna (tip IV), koja prenose (6-

30 m/s) sporu komponentu signala koji će, u krajnjem, dovesti do stvaranja tmulog, žarećeg,

slabo lokalizovanog, razarajućeg bola. Zbog dvojnog prenošenja signala obe vrste bola mogu

se osetiti istovremeno ili sukcesivno. A delta vlakna završavaju u laminama I, II lučenjem

glutamata (receptori su kainatni/AMPA, NMDA, metabotropni) i otpočinju stvaranje signala

drugim neuronom (neospinotalamički trakt). C vlakna završavaju u laminama II, III pa i V

lučenjem supstance P (sP) i drugih transmitera gde otpočinje paleospinotalamički trakt.

Signali koji stižu u lamine prednjeg roga kičmene moždine promtno završavaju navedenim

zaštitnim motornim reakcijama na ozledu.

Bolni signali iz predela lica i dela vrata stižu putem trigeminalnog nerva, u njegovo

spinalno jedro pomoću navedena dva tipa vlakana i navedenih transmitera.

Zadnji rogovi, gde počinje drugi neuron puteva za bol, su mesto značajno složenih,

dinamičkih, plastičnih promena nocicepcije a time i finalnog doživljaja bola.

Spinotalamički trakt se odmah ukršta. Noviji deo preko releja u talamusu stiže do

parijetalnog režnja (Brodmanovo polje 1,2,3) gde se doživljava elementarni osećaj oštrog,

17

dobro lokalizovanog bola, a u asocijativnom polju 5 istog režnja se prepoznaje i definiše u

odnosu na njegovu lokalizaciju, vrstu i intenzitet. Stariji deo puta završava u retikularnoj

formaciji i nespecifičnim jedrima talamusa (centar spore, tmule, žareće komponente loše

lokalizovanog bola). Preko obimnih veza sa strukturama limbičkog sistema dobija značajnu

neprijatnu emotivnu komponentu u čijem generisanju učestvuju brojni transmiteri (dopamin,

noradrenalin, serotonin i dr). Iz predela lica drugi neuron ima nešto drugačiji put i pridružuje

se delom medijalnom lemniskusu, u talamusu završava u svom relejnom jedru, potom ide put

parijetalne kore i/ili retikularnom i limbičkom sistemu.Sam doživljaj bola u korteksu povezan

je kako sa njegovom slojevitom tako i vertikalnom organizacijom (kolumnama). Prag bola je

kod svih osoba uglavnom isti ili sličan, ali je reagovanje na bol različito.

Pored opisanog aferentnog sistema za bol, postoji i složen sistem regulacije bola, koji

može biti antinociceptivni i pronociceptivni. Antinociceptivni sistem, tzv. analgezijski sistem

smanjuje, a ređe blokira bol. Deluje i na brzu i sporu komponentu bola. Analgezijski uticaji su

različiti, mogu biti aferentni i eferentni. Jedna vrsta aferentne analgezije je zatvaranje „ulazne

kapije“ (Melzack, 1960). Stimulacija perifernih debelih brzosprovodećih nervnih vlakana

(trljanjem na pr. obraza pri zubobolji) aktivira neurone dorzalnih rogova pre stizanja signala

po A delta i C vlaknima koji ne mogu da ih dodatno aktiviraju (kapija je zatvorena). Smatra se

da akupunktura deo efekata ostvaruje ovim putem.Eferentni analgezijski sistem je složen.

Voljni uticaji iz kore (sugestija, biofeedbeck i druga kognitivna uslovljavanja) povećavaju

oslobađanje materija koje smanjuju bol. To su endogeni opijati (enkefalini, endorfini)

srednjeg mozga koji nishodnim putevima direktno ili indirektno, preko serotonina na distalni

deo prvog neurona aferentnog puta za bol. Presinaptičkom inhibicijom preko mi i delom

kappa receptora smanjuju oslobađanje neurotransmitera u aferentnom putu za bol. Ovo

inhibirano stanje drugog neurona u aferentnom putu smanjuje pojavu bola. Pronociceptivni

sistem za bol povećava bol sa raznih aspekata. Hronični žareći bol iscrpljuje endogeni

opioidni sistem, hipotalamo-hipofizno-adrenalnu osovinu (iscrpljenje) i nastaje začarani krug

hiperalgezije. Odnosno, aktiviranje NMDA receptora dovodi do hiperekscitabilnosti neurona

dorzalnog roga, ili centralne senzitizacije (tzv „wind up“ – navijanje) (1)

Drugim rečima ravnoteža između algezijskog i analgezijskog sistema u ovom domenu

je krucijalna za adekvatno funkcionisanje zdravog organizma.

Starenje, nocicepcija i bol

Neurobiologija starenja podrazumeva višestruke, složene promene nocicepcije i bola

kod starih osoba. Starenje nije neminovno povezano sa bolnim stanjima, mada globalno je

ono često u komorbiditetu sa brojnim drugim bolestima u kojima dominira hroničan bol.

Starenjem dolazi do degenerativnih promena u nervnom sistemu (neuroni i glija) i izumiranja

18

neurona (apoptoza). Starenje neurona manifestuje se disfunkcijom, nagomilavanjem

lipofuscina, promenama u građi i brzini obnavljanja mijelina, usporenjem aksonskog

transporta, neurotransmisije. Apoptoza (programirana smrt neurona) odvija se od mladosti, ali

njene posledice osete se u poznim godinama. To je jedan potencijalno reverzibilan proces,

visoko regulisan, proces kojim jedna ćelija čini autodestrukciju (suicid) u odsustvu

signifikantne povrede iz spoljašnje sredine. Početak apoptoze su promene u hromatinu i

potom degradirana ćelija nestaje, biva fagocitovana. U starosti dolazi i do promena u gliji,

njenoj insuficijentnosti različitog stepena, što se reflektuje značajno i na rad neurona. Glija

čini 50 % zapremine mozga, daje neuronima nutritivnu i elektrolitnu stabilnost, gradi

mijelinsku košuljicu, obavlja fagocitozu nepotrebnih sastojaka (4).

Promene u perifernom nervnom sistemu starih

Smanjuje se broj mijeliniziranih i nemijeliniziranih vlakana. Veći je gubitak

nemijeliniziranih vlakana (čak do 50% redukcije kod veoma starih). Smanjenje brzine

provođenja kod obe vrste vlakana (selektivno je pogoršanje funkcije mijeliniziranih nervnih

vlakana) za bol. Periferni nervi često imaju znake spontanih ozleda uključujući aksonalnu

involuciju i Walerovu degeneraciju uz usporenje regenerativnih procesa. Promene kože u

starosti (smanjenje mikrocirkulacije i tanji slojevi) menjaju prijem bolnih informacija.

Redukuje se količini sP, a kod životinja je nađeno i smanjenje sa kalcitoninom povezanog

genskog peptida (CGRP), važnih transmitera, koje koriste primarna aferentna vlakna za bol.

Sve navedeno rezultuje smanjenjem funkcije perifernih nerava i malim, ali potencijalno

značajnim povišenjem praga za bol. Normalno starenje povezano je i sa povećanom

osnovnom upalnom aktivnošću, posebno sa povišenim nivoima kružećih citokina, konkretno

interleukina-6 (IL-6) i faktora tumorske nekroze (TNF). Povrede i zarastanje rana povezani

su sa povišenim i produženim upalnim reakcijama u starijem životnom dobu (IL-6 i TNF

uključeni u stvaranje i održavanje hiperalgezije) (3)

Promene u centralnom nervnom sistemu starih

Smanjenje apsolutnog broja nervnih ćelija CNS-a je najizraženije u neokorteksu,

manje u moždanom stablu. MRI ukazuje i na smanjenje bele mase. Giralna atrofija je u

rasponu od 15-30%. Nastaje i redukcija dužine dendrita kao i broja dendritskih trnolikih

izraštaja i sinapsi na preostalim neuronima. Pad broja sinapsi je i do 20% u prefrontalnom

korteksu (mesto nastanka placebo analgezije i drugih formi kognitivno indukovanih

endogenih analgezijskih odgovora - hipnotička analgezija, adaptivna kognitivna obrada bola).

Mijelinska degeneracija zastupljena je u mozgu . Većina, posebno, kortikalnih neurona

akumulira veće količine granula lipofuscina u svojoj citoplazmi (biomarker ćelijskog

starenja), što može da ometa normalno funkcionisanje neurona. Generalno, inhibitorne

19

nepiramidalne ćelije povećavaju količinu lipofuscina više od ekscitatornih piramidalnih

neurona, što doprinosi usporenim mehanizmima inhibicije bola (2,3).

Holinergički, serotonergički i noradrenergički putevi pokazuju funkcionalni pad

tokom starenja (centralno posredovanje u procesima inhibicije bola). Progresivno smanjenje

apsolutnog nivoa serotonina unutar CNS-a ide i sa smanjenjem gustine serotoninskih

receptora. Nivoi somatostatina i endogenih opioida (beta-endorfina i enkefalina) takođe se

smanjuju u starijim godinama. Koncentracija opoidnih receptora u korteksu, strijatumu i

hipotalamusu smanjuje se sa starenjem, ali vezivni afinitet liganda za svoja mesta u mozgu

izgleda ne zavisi od starosnog doba. I egzogeno aplikovan opioidni agens produkuje

progresivno manji analgetički efekt kod njih, sugerišući funkcionalno smanjenje

opioidergičkog analgezijskog sistema. U mozgu, funkcija i veza NMDA-receptora opadaju sa

starenjem, iako je intenzitet pada različit u pojedinim regionima. Ponovljeni nociceptivni

događaji dovode do stanja centralne senzitizacije, zavisne od aktivnosti NMDA-receptora.

Centralna senzitizacija takođe može izazvati patološku reorganizaciju neuronskog kruženja, te

tako doprineti razvoju hroničnog bola. Kroz ove procese, povreda može izazvati izrazite

posledice u CNS koje traju znatno duže od same povrede (1). Proizilazi da je proces starenja

nervnog sistema individualan i nije jednak za sve strukture. Najvažniji kriterijumi su:

postizanje praga bola, stepenovanje nadtpražnog bola i psihofiziološki procesi centralne

obrade bola.

Prag bola je mera senzitivnosti na opominjuću ulogu bola. Podaci ukazuju na često

povišen prag bola (tzv. „under-rating“) kod površnog akutnog bola kod starijih osoba u

slučaju mehaničkih, što većinom nije nađeno za termičke i električne stimule. Prag bola za

kožu je viši u odnosu na dublje strukture kao što su: mišići i zglobovi (mišićnoskeletne

bolesti).

Starenje ima i distalno-proksimalnu formu. Donji ekstremiteti pokazuju značajnije

promene sa starenjem u odnosu na gornje ekstremitete, što su duža periferna nervna vlakna,

ispoljenije je oštećenje tokom starenja.

U visceralnim organima zapažen je porast praga bola za akutne mehaničke stimule u

predelu digestivnog trakta (posebno debelog creva), ezofagusa kao i akutnog ishemijskog

bola srca..

Suprotno prethodnom, senzitivnost starih osoba na iznadpražne stimule je povećana.

Osećaju ih kao jače (bolnije), nego mlađe osobe („over-rating“). To sugeriše smanjen raspon

od praga bola do praga tolerancije. Objašnjenje za ovu pojavu je prvenstveno smanjenje

centralnih procesa, koji inhibiraju bol.

20

Manje polje stimulisanja ima veće bolne efekte kod starijih u odnosu na mlađe, usled

obimnije prostorne sumacije u CNS-u kao posledica smanjene centralne inhibicije i deficita

habituacije ili adaptacije na bol. Drugim rečima, sa godinama starosti redukuje se kapacitet

CNS-a da smanji bolom provociranu centralnu senzitizaciju, koja se dešava, kako na

spinalnom, tako i na supraspinalnim nivoima.

Prilikom starenja refleksni tipovi ponašanja su manje oštećeni, nego složeni tipovi

ponašanja.

Psihosocijalni procesi

Razlike u doživljaju bola kod starijih su evidentne, kako u odnosu na mlađe osobe,

tako i u odnosu na odsustvo ili prisustvo komorbiditeta. U procesu procene bola stare osobe

često pokazuju smanjenje u nekim senzornim dimenzijama bola, dok povećavaju afektivnu

obradu bolnih stimula. Stare osobe mogu da pokazuju odlaganje u označavanju kratkih,

srednje bolnih stimula kao bolnih, što se može povezati i sa objašnjenjem uticaja starenja na

prag bola. Bol opisuju na različite načine. U borbi sa bolom uključuju češće maladaptivne

strategije, kao što je katastrofizam. Encefalografske promene na bolne stimuluse su sporije i

manje amplitude, što ukazuje na slabljenje kortikalnih procesa pri bolu kod starijih.

Literatura 1. Edwards R. R. Age-Assotiated Differences in Pain Perception and Pain Processing. In: Pain in older Persons, Progress in Pain Research amd Management, Vol. 35, edited by Stephen J. Gibson and Debra K. Weiner, IASP Press, Seattle, 2005:45-65. 2.. Gangliese L and Farell M. The Neurobiology of Aging, Nociception and Pain: An Integration of Animal and Human Experimental Evidence. In: Pain in older Persons, Progress in Pain Research amd Management, Vol. 35, edited by Stephen J. Gibson and Debra K. Weiner, IASP Press, Seattle, 2005:25-44. 3.Core Curriculum for Professional Education in Pain, Third Edition. Editor: J. Edmond Charlton, IASP Press, Seattle, 2005. 4.Vukadinov J. Gerijatrija i nega starih osoba. Univerzitet u Novom Sadu, Medicinski fakultet, Novi Sad Scan studio Novi Sad, 2006.

21

PROCENA BOLA I POSTAVLJANJE

DIJAGNOZE BOLA U STARIJEM ŽIVOTNOM DOBU

Lepa Jovanović

Bol je svestan neprijatan aspekt somatskog opažaja, proizvod kompleksnih centralnih

procesa, izazvanih nocicepcijom. Multidimenzionalno iskustvo bola ima senzorni, emotivni i

kognitivni aspekt, a utiče na funkcionisanje osobe, afektivno stanje i kvalitet života (1).

Cilj merenja subjektivnog iskustva bola, primenom niza mernih instrumenata je što

preciznija procena pravog bola sa malom greškom merenja. Skale merenja bola nikada ne

mere bol perfektno, jer reflektuju greške merenja i sistemske individualne razlike (1).

U populaciji starih često se srećemo sa ograničenjima pri proceni, merenju i

izveštavanju zbog umanjenja vida, sluha ili opadanja mentalnih funkcija. Prolazna ili trajna

onesposobljenost za komunikaciju, stanja posle moždanog udara, demencija (Alchajmerova

bolest), postojanje mentalnih bolesti, ne znači, da bol ne postoji. Kod svih pacijenata, koji ne

mogu da procene bol ili verbalno iskažu svoju procenu, ispitivanje bola primenom skala

rangiranja ograničene je korisnosti, a značaj dobijaju opservaciona merenja i skorovanja (Pain

Behaviors Checklist) (1, 2, 3, 4).

Na postojanje bola mogu da ukažu patološka stanja ili sprovođenje precedura za koje

se zna da su bolne, funkcionalna ograničenja (promena u uobičajenoj pokretljivosti i

aktivnostima), ponašanja u cilju redukcije bola (podupiranje bolnog mesta, trljanje, položaj

tela), motorna aktivacija, iritabilnost, agitacija, delirijum, facijalna ekspresija ( paralingvalna

vokalizacija, izraz lica, gestikulacija), reči, koje osoba izgovara. Heteroanamnestički podaci

su korisni kao dopuna opservacije (2, 3).

Stariji mogu da ne prijave bol usled straha, kulturoloških uticaja ili ponosa. Potrebno

je izdvojiti dovoljno vremena da bi se sprovelo detaljno ispitivanje i otkrilo značenje

idirektnih pokazatelja bola (3)

Osnovni principi kiničkog ispitivanja bola su pažljivo uzeta istorija bola, detaljan

pregled i dodatna dijagnostička ispitivanja (2, 3). Najznačajniji podatak je pacijentova

procena, opis bola. Pacijent opisuje bol sopstvenim rečima i na svoj način (1, 3).

Lekar postavlja dodatna pitanja da bi upotpunio anamnezu bola (Initial Pain

Inventory).

Anamneza bola sadrži neophodne informacije o lokalizaciji bola (telesna shema,

distribucija prema dermatomima), zahvaćenom organskom sistemu (šta boli?), vremenskom

modelu ispoljavanja bola, vremenu početka i dužini trajanja, intenzitetu, kvalitetu, etiologiji,

22

faktorima koji pojačavaju ili smanjuju bol, celokupnoj primenjenoj analgetičkoj terapiji i

njenim efektima (2, 3).

Potrebna je posebna pažnja pri ispitivanju hroničnog bola kod starih. Ispitivanje

hroničnog bola bi trebalo da obuhvati i dodatna ispitivanja funkcionalne sposobnosti i stepena

onesposobljenosti, psihosocijalnih aspekata, psihijatrijsku procenu i psihometrijsko testiranje

(Mc Gill Pain Questionnaire, Multidimenzional Pain Inventory) (2, 3).

Pregled pacijenta se sprovodi u cilju utvrđivanja osobenosti bola i identifikovanja

osnovnog uzroka bola. Lekar procenjuje opšte stanje pacijenta, obraćajući posebnu pažnju na

mesto bola (anatomska lokalizacija), koštano-mišićni (pokretljivost zglobova, znaci mišićne

slabosti i gubitak refleksa, kičma) i nervni sistem (dermatomalna lokalizacija bola, lezije

kičmene moždine i nervnih korenova, projektovan visceralni bol). Korisno je da lekar ispita

uticaj nekih fizičkih faktora (kretanje, aplikacija toplote/hladnoće, duboko disanje, promene

položaja tela) na bol. Kod starih je povećana mogućnost pojave atipične prezentacije bola

zbog umanjenih fizioloških rezervi i komorbiditeta (2, 3).

Dodatna dijagnostička sredstva upotpunjuju sveobuhvatno anamnestičko ispitivanje i

sprovedeni lekarski pregled (laboratorijske analize, raniji lekarski izvestaji i imiđžing metode

(2, 3).

Pomoćna sredstva za procenu karakteristika bola su merni instrumenti tj. skale

rangiranja i upitnici (3).

Unidimenzionalne skale baziraju na samoproceni bola, jednostavne su, efikasne i

minimalno opterećuju ispitanika. Ograničenost primene ovih skala je usled nejasne gornje

granice. U populaciji starih, dokazana je pouzdanost i tačnost merenja primenom ovih skala

(verbalna, numerička, skala lica). Stari sa blažim oblicima demencije mogu da koriste ove

skale ukoliko su one primenjene na adekvatan način (često je potrebno da lekar više puta

objasni staroj osobi kako da proceni svoj bol) (1, 2).

Numerička skala je često primenjivana skala. Pacijenti mogu da rangiraju bol od 0 do

10 ili 0 do 5. Stari sa izraženim padom kognitivnih funkcija mogu imati teškće ili potpunu

nesposobnost da procene bol numerički (2, 3, 6).

Vizuelna analogna skala je ograničene primene kod starih sa deficitom vida i

kognitivnih sposobnosti (2)

Opisna skala gradira bol opisnim rečima: bez bola, blag, umeren, jak, najjači mogući.

Ukoliko je verbalno interpretirana, lako je razumljiva čak i za stare sa uznapredovalim

stadijumom demencije (2, 3, 6).

Skale kategorizacije omogućuju pacijentu da gradira intenzitet bola koristeći verbalne

ili vizuelne deskriptore.

23

Melzack i Torgerson su primenjivali skalu sa pet deskriptora ( blag, nelagodan,

uznemiravajući, strašan, užasavajući) (2, 6, 7). Skala lica je predložen merni instrumen za

osobe sa ograničenjima u verbalnoj komunikaciji (2).

Izbor i način primene skale kod starih je određen opštim stanjem pacijenta, mogućim

umanjenjima (mentalno opadanje, gubitak vida, opadanje sluha), psihološkim

karakteristikama ličnosti i kulturološkim osobenostima. Kontinuirana primena skala

rangiranja pruža mogućnost praćenja odgovora na terapiju, pojave novog bola ili pogoršanje

postojećeg bola (3, 6).

U svakodnevnoj lekarskoj praksi značajno je detaljno ispitati karakteristike bola i

uticaj drugih faktora od značaja za funkcionisanje stare osobe (depresija, anksioznost,

poremećaj sna i apetita, značajan gubitak na težini, uticaj bola na izvođenje svakodnevnih

aktivnosti) (3, 6, 8, 9, 10).

Mutidimenzionalna procena bola moguća je primenom niza različitih instrumenata [2].

Upitnik Brief Pain Inventory (BPI) ispituje bol i ličnu procenu uticaja bola na

aktivnosti svakodnevnog života i funkcionalnu sposobnost. Upitnik McGill Pain

Questionnaire (MPQ) pruža mogućnost rangiranja multiplih dimenzija subjektivnog iskustva

(senzornu, afektivnu, procenjivačku) (2, 6, 7). Neuropathic Pain Scale (NPS) procenjuje osam

kvaliteta neuropatskog bola (oštar, tup, vreo, hladan, osetljiv, svrbeći, dubok, površinski) i

svaki pojedinačno kvatifikuje od 0 do10 ([2)

Postoje brojni instrumenti za multidimenzionalnu procenu bola (npr. Randall Chronic

Pain Scale, Ronald-Morris Disability Scale, Sickness Impact Profile) dizajnirani za različite

svrhe merenja:. opšte merenje samo hroničnog bola, merenja specifična za pojedine bolne

sindrome ili kvalitet života (2, 3, 11).

Kliničko ispitivanje bola (Initial Pain Inventory) i otkrivanje osnovnog

patofiziološkog mehanizma datog bolnog sindroma su većinom dovoljni da se postavi

dijagnoza bola na osnovu koje se donosi terapijska odluka. Svaki lekarski izveštaj mora da

sadrži dijagnozu bola i elemente na osnovu kojih je postavljena, plan lečenja, ordiniranu

terapiju, datum. Opšti iskazi, koji ne ukazuju na osnovni patofiziološki mehanizam bola su

neprikladni. Prema taksonomskom sistemu IASP dijagnoza bi trebalo da sadrži elemente koji

se odnose na bol: region (deo tela), zahvaćen organski sistem, vremensko ispoljavanje, jačina

bola, etiologija. (2, 3, 12).

Hroničan bol nije samo simptom već bolest per se sa pravom da kao takva bude

dijagnostikovana (Deklaracija I EFIC, 2004) (5).

24

Literatura

1. Edmond JC, editor. Core curriculum for professional education in pain. 3rd ed. Seattle: IASP Press; 2005.

2. American Pain Society; National Pharmaceutical Council. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. Continuing education program, 2006. Gleniev (IL): American Pain Society

3. Jovanović L. Ispitivanje bola i postavljanje dijagnoze bola. U: Žikić Lj, Tasić M, rukovodioci seminara. Zbornik radova, drugi (II) edukativni seminar palijativne nege starih. Beograd: Gradski zavod za gerontologiju, kućno lečenje i negu Beograd, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet, Centar za kontinuiranu medicinsku edukaciju; 28.feb-02.mart, 2005; 93-8. Sponzorisano od Help the Hospices, UK, MERCK, Janssen-Cilag, Panfarma.

4. Ferrell BA. Pain evaluation and management in the nursing home, Ann Intern Med 1995; 123: 681-7. 5. European Federation of IASP Chapters. EFIC’s declaration on pain as a major health problem, a disease

in its own right. Avilable via the Internet: www.efic.org/about_pain.htm#efic_declarati 6. Jovanović LB. Osobenosti hroničnog bola u definisanoj populaciji starih - socio-demografski,

medicinski i psihološki aspekti [magistarska teza]. Beograd: Univerzitet u Beogradu; 2006. 7. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major Properties and Scoring Methods. Pain 1975; 1: 277-

99. 8. Prema: Assess the Pearson, Not Just the Pain. Pain Clinical Updates. International Association fot the

Study of Pain. 1993 Sptembet; I (3):1-10. 9. Nishikawa ST, Ferrell BA. Pain assessment in the elderly. Clin Geriatr Iss Long Term Care 1993; 1: 15-

28. 10. L.B. Jovanovic, A. Milicevic Kalasic, T. Kosic. Pain Assessment Tool in Elderly. Programme Book,

The Qualities of Aging. European and Mediterranean Regional Meeting International Psychogeriatric Association (IPA). Roma, Italy, 17-20 April 2002;57.

11. Jovanović L, Đurić V, Prostran M. Ososbenosti hroničnog bola u definisanoj populaciji starih – kvalitet života. Usmeno predavanje održano na XXVII Konferenciji opšte medicine sa međunarodnim učešćem; Kopaonik, Srbija, 22-27. septembar 2006 godine: Srpsko lekarsko društvo, Sekcija opšte medicine. Kopaonik, 22.septembar 2006.

12. Merskey H, Bogduk N. Introduction. In: Merskey H, Bogduk N, editors. Classification of Chronic Pain, Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. Seattle: IASP Press; 2002. p. ix-xv.

25

SPECIFICNOSTI FARMAKOTERAPIJE

BOLA U STARIJEM ŽIVOTNOM DOBU

Lepa Jovanović

Osobe istog hronološkog doba se razlikuju u fiziološkom, psihološkom i

funkcionalnom kapacitetu (1). Uz poznavanje specifičnosti bazične patologije i različitih

manifestacija bola (akutni, hronični nekancerski, kancerski) kod starih, lečenje bi trebalo da

bude prilagođeno opštim promenama koje se odigravaju u starosti: rastući komorbiditet,

umanjenje funkcionalnih i kognitivnih sposobnosti, promenjena farmakokinetika i

farmakodinamija lekova (1, 2, 3, 4).

Za mnoge stare, hroničan bol ima negativna značenja, a mogu biti uplašeni od

neželjenih dejstava lekova (ND), navikavanja i zavisnosti od jakih analgetika (3, 4).

Odluka o lečenju, terapijskom cilju i izboru analgetika kod starih se donosi na osnovu

postavljene dijagnoze bola, prisutnog komorbiditeta i primenjene politerapije, stepena

funkcionalne onesposobljenosti, socijalnog okruženja, sistema psihosocijalne pomoći,

ekonomskih mogućnosti pacijenta, uključujući značenje bola za staru osobu i očekivanja od

terapije (3, 4).

Nedostatak znanja o manifestacijama bola kod starih sa demencijom ne znači da bol

nije prisutan (1). Uprkos, limitiranosti ispitivanja i prepreka u postavljanju dijagnoze bola kod

dementne stare osobe, predlaže se sprovođenje proaktivne analgetičke terapije (1).

Poseban značaj pridaje se farmakoterapiji. Individualno sprovođena terapija je

efektivna farmakoterapija, vodeći računa o izboru analgetika, obliku leka, dozi i načinu

doziranja, dužini terapije (1, 3, 4). Potrebno je postaviti realan cilj terapije u skladu sa opštim

stanjem i prisutnim ograničenjima stare osobe (4, 5).

Potrebno je pretpostaviti moguće fiziološke farmakokinetske (smanjena apsorpcija,

promene u volumenu distribucije i raspoloživosti leka, smanjena koncentracija albumina,

promenjena sposobnost vezivanja leka za proteine, opadanje u protoku krvi i oksidativnom

metabolizmu jetre, smanjen bubrežni klirens leka) i farmakodinamske (opadanje broja

receptora, promenjena osetljivost receptora) promene kod starih, u cilju prilagođavanja doze i

smanjivanja verovatnoće ispoljavanja neželjenih dejstava analgetika (1, 5). Prisutan

polimorbiditet može dodatno uticati na farmakokinetske i farmakodinamske promene

primenjenih analgetika kod starih (1, 5).

Terapija se započinje najnižom pretpostavljenom efektivnom dozom leka sa kratkim

poluvremenom života i neposrednim oslobađanjem leka, uz česta praćenja na osnovu

očekivane apsorpcije i poznate farmakokinetike leka.

26

Doza započinjanja je obično 1/3 do 1/2 predložene doze za mlađe odrasle. U

populaciji starih važi princip doziranja »počni malo, idi sporo« (»start low, go slow«), koji je

najbolja preventiva razvoja ozbiljnih ND (5, 6). Pažljivo titriranje doze se sprovodi na bazi

verovatnih ravnotežnih nivoa leka u krvi i klinički ispoljenih efekata, uključujući česta

ispitivanja i prilagođavanja doze, da bi se postigla željena analgezija (4, 5). Eskalacije doze i

promena leka zahtevaju intenzivnu kontrolu pacijenta, sve dok se ne postigne ravnotežno

stanje nivoa leka u krvi pri datoj dozi i ne predvide varijacije koje rezultiraju pacijentovim

kliničkim stanjem (4, 5). Način primene leka i dužina terapije su određeni vrstom bolnog

sindroma, vremenskim modelom ispoljavanja bola i komplijansom pacijenta. Predlaže se

najmanje invazivni put primene leka kad god je to moguće (oralno, transdermalno) (6).

Učestalost i dužina lekarskih kontrola pacijenata sa bolom određena je kliničkim,

funkcionalnim, kognitivnim i socijalnim okolnostima za svakog pojedinačno. Senzitivnost na

analgetička dejstva i sporedna neželjena dejstva centralno delujućih lekova (opioidi,

koanalgetici) raste sa starošću, posebno kod starih sa uznapredovalom demencijom (1, 4).

Kombinacija dva ili više leka (u manjim dozama) sa komplementarnim mehanizmima

dejstva može pružiti veće oslobađanje od bola sa manje toksičnosti (4).Veća redukcija bola i

poboljšanja u funkcionisanju obično se postižu kombinovanjem farmakološke i

nefarmakološke terapije. Multidisciplinarni programi lečenja bola su pokazali značajnu

efikasnost u terapiji dugotrajnog, hroničnog bola kod starih (1).

Neopioidni analgetici. Lek izbora za stare osobe sa perzistentnim blagim do

umerenog bola je paracetamol. Siguran profil ND i mali broj interakcija sa drugim lekovima

čini ovaj lek relativno sigurnim kod starih. Nesvesna upotreba različitih ili kombinovanih

preparata paracetamola simultano, može uzrokovati akcidentalno predoziranje ukoliko se ne

vodi računa o ukupnoj primenjenoj dnevnoj dozi (npr. maksimalna dnevna doza je 4 g) (4).

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) su korisni u terapiji koštano-mišićnih,

akutnih i egzacerbacije hroničnih inflamatornih bolnih stanja. Stari su na najvećem riziku za

razvoj ND usled dugotrajne, hronične, nekontrolisane primene visokih doza NSAIL

(gastrintestinalna krvarenja, nefrotoksičnost) (3, 4, 6, 7). Kombinovanje više različitih

preparata NSAIL značajno povećava rizik od razvoja ND bez značajnog povećanja željene

analgezije (6, 8). Brojne su intereakcije sa drugim lekovima i bolestima. Ukoliko se

istovremeno primenjuju sa lekovima za kardiovaskularni sistem snažno antagonizuju

hipotenzivna dejstva.

Pri istovremenoj primeni sa ACE inhibitorima i diureticima raste rizik od renalnog

oštećenja i hiperkalijemije, a sa kardijalnim glikozidima, moguća je egzacerbacija srčane

insuficijencije i opadanje renalne funkcije.

27

Sa acetilsalicilnom kiselinom, kortikosteroidima, bisfosfanatima, rizik od GIT

krvarenja i ulceracija je veći. Značajno povećavaju: antikoagulantno dejstvo kumarinskih

preparata, rizik od hipoglikemije sa preparatima sulfonilureje i rizik od konvulzija pri

istovremenoj primeni sa fenitoinom ili antibioticima iz grupe hinolona (9).

Opioidi. Hronična upotreba opioida za perzistentan bol (nekancerski/kancerski) ima

manje životno ugrožavajućih rizika za staru osobu nego dugotrajna svakodnevna upotreba

visokih doza neselektivnih NSAIL (4).Pažljivim izborom opioida uz poštovanje opštih

preporuka farmakoterapije kod starih ND opioidne terapije većinom mogu da se predvide,

preveniraju i promptno leče (4, 10, 11, 12, 13). Neophodana je dodatna pažnja ukoliko se

opioidi kombinuju sa drugim centralno delujućim lekovima (triciklični antidepresivi,

antipsihotici, anksiolitici) ili alkoholom zbog pojačanog sedativnog i hipotenzivnog efekta.

Značajno je izbeći kombinaciju jakih opioida sa inhibitorima monoaminooksidaze (MAO)

zbog često ispoljene eksitacije ili depresije (moklobemid) CNS. Cimetidin inhibira

metabolizam opioida i time povećava plazma koncentracije opioida u krvi. Opioidi

antagonizuju dejstva metoklopramida na gastrointestinalnu (GIT) aktivnost; redukuju plazma

koncentracije ciprofloksacina i odlažu apsorpciju meksiletena (5, 9). Tramadol ispoljava veći

broj upozoravajućih interakcija u odnosu na druge opioidne analgetike (4, 15, 16). Pri

istovremenoj primeni tramadola sa antidepresivima (triciklični i inhibitori preuzimanja

serotonina) povećava se rizik od CNS toksičnosti; sa antipsihoticima raste rizik od pojave

konvulzija, a neophodna je pažnja pri istovremenoj primeni selegilina. Karbamazepin

redukuje dejstvo tramadola. Moguće je da ondansentron antagonizuje dejstva tramadola

Tramadol pojačava antikoagulantno dejstvo kumarinskih preprata, što zahteva češće

laboratorijske provere mehanizma koagulacije (9).

Koanalgetici - modulatori Ca++ i Na+ kanala. Blokatori Na+ kanala (lokalni

anestetici, meksiletin i lidokain, fenitoin, karbamazepin i oksakarbazepin, lamotrigin,

triciklični antidepresivi) i blokatori Ca++ kanala (gabapentin, pregabalin, topiramat,

levetiracetam, ziconotide) su lekovi izbora u dugotrajnoj terapiji hroničnog neuropatskog

bola. Izbor leka je osim indikacije, kontraindikacija, značajnih lek-lek, lek-bolest interakcija

određen cenom i dostupnošću leka (17). Primena tricikličnih antidepresiva nalaže oprez kod

pacijenata sa ishemijskom bolešću srca, skorim infarktom miokarda, srčanom

dekompenzacijom ili koji već primaju terapiju drugim lekovima (npr. antipsihotici,

antiaritmici, sotalol) zbog rizika za razvoj ventrikularne aritmije (9).

28

Inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI) imaju prikladniji profil ND u odnosu na

tradicionalne triciklične antidepresive, ali su manje efikasni u terapiji bola (periferna

neuropatija kod dijabetičara) i imaju značajan potencijal lek-lek interakcija (povećavaju

plazma koncentracije tricikličnih antidepresiva, antagonizuju dejstva antiepileptika,

povećavaju rizik od krvarenja pri istovremenoj upotrebi aspirina, NSAIL, kumarinskih

preparata i brojne druge interakcije) (9). Karbamazepin je lek prvog izbora u terapiji

trigeminalne neuralgije, a pokazao je i značajnu efikasnost u lečenju bolne dijabetične

neuropatije. Usled velikog broja interakcija sa drugim lekovima, koji se metabolišu u jetri, pre

odluke o terapiji potrebno je detaljno evaluirati celokupnu terapiju, koju pacijent uzima (3,

9). Gabapentin je delotvoran u terapiji brojnih različitih neuropatskih sindroma. Zbog

značajnog potencijala za razvoj sedacije, čak do somnolencije, kod stare osobe se terapija

započinje najnižom dozom (100mg) (3, 9).

Etički je pacijenta osloboditi bola potpuno ili delimično (18).

Literatura

1. Edmond JC, editor. Corre curiculum for professional education in pain. 3rd ed. Seattle: IASP Press; 2005.

2. Gibson SJ, Helme RD. Age-related dufferences in pain perception and pain report. Clin Geriatr Med 2001; 17: 433-56.

3. Jovanović LB. Osobenosti hroničnog bola u definisanoj populaciji starih - socio-demografski, medicinski i psihološki aspekti [magistarska teza]. Beograd: Univerzitet u Beogradu; 2006.

4. Jovanovic L, Ilic J. Ispitivanje i terapija kancerskog bola kod starih. Zbornik radova “Palijativna nega starih obolelih od malignih bolesti”. Seminar kontinuirane medicinske edukacije (CME), Medicinski fakuletet Univerziteta u Beogradu, Gradski zavod za gerontologiju, kućno lečenje i negu. “Medifarm”. Beograd,. 20-21.oktobar, 2003: 35-41

5. Jovanović L, Bojović D. Lekovi i njihova primena u kućnom lečenju i nezi: reakcije, intereakcije i inkompatibilije. U: International medical corps, ECHO. Bermsjo L (ed). Seminar za lekare službe kućne nege i lečenja Beograd, sept. 2000. p. 81-92.

6. The management of Persistent Pain in Older Person. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. Journal of American Geriatrics Society (JAGS) 2002; 50 (6): S205-24.

7. Jovanovic L, Prostran M, Vuckovic S, Stojanovic R, Todorovic Z, Nesic Z. Treatment models of chronic musculo-sceletal pain in the frail aged in Belgrade. Basic & Clinical Pharmacology & Toxocology: Proceedings of the 7th Congress of the European Association for Clinical Pharmacology and Therapeutics; 2005 June 25-29, Poznan, Poland: Nordic Pharmacological Society; 2005.p. 99.

8. Driver LC. Side effects of pain medication. The National Cronic Pain Society, Inc [homepage on the Internet]. Available from: www.2.rpanet/~Irandall/effects.html

9. British National Formulary. 52 ed. London: Britsh Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; 2006. Available from: http://www.bnf.org/bnf/current/4100i85.htm

10. American Pain Society; National Pharmaceutical Council. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. Continuing education program, 2006. Gleniev (IL): American Pain Society

11. Popp B, Portenoy PK. Management of Chronic Pain in the Elderly: Pharmacology of Opioids and Other Analgesic Drugs. In: Ferell BR, Ferell BA, editors. Pain in the Elderly. Seatlle: IASP Press; 1996.p.21-34.

29

12. Jane A.Driver, and Robert I.Cohen, MD. Management of Cancer Pain in the Older Patient. Clinical geriatrics. Dostupno na: http://www.mmhc.com/engine.pl?station=mmhc&template=cgfull.html&id=1687

13. Hanks G, Cherny NI, Fallon M. Opioid analgesic therapy. In: Dolby D, Hanks G, Cherny NI, Calman K, editors. Oxford textbook of Palliative Medicine. New York: Oxford University Press; 2004. p. 316-40.

14. Prostran M, Jovanovic LB, Zikic Lj, Vuckovic S. Tramadol in the treatment of persistent pain in the elderly. European Neuropsychopharmacology the Journal of the European College of Neuropsychopharmacology, Abstracts of the 16th Congress of the European College of Neuropsychopharmacology Vol 13., Supp.4, Prague, Czech Republic, September 20-24, 2003. p. S 447.

15. Jovanovic L, Prostran M. Narcoanalgesic in frail, aged, chronic pain patients treated in alternative care settings. In: Handwejer HO, Lindblom U, Breivik H (eds). European Journal of Pain: Abstracts of Pain in Europe Vth Congress of the European Federation of IASP Chapters (EFIC); Vol 10 (Supp 1); Istambul, Turkey, September 13-16, 2006: Elsevier; 2006. p. S130-S131.

16. Markman JD, Dworkin RH. Jon channel Targets and Treatment Efficacy in Neurophatic Pain. The Journal of Pain. Vol 7, No 15 (1), 2006: p. S38-S47

17. European Federation of IASP Chapters. EFIC’s declaration on pain as a major health problem, a disease in its own right. Avilable via the Internet: www.efic.org/about_pain.htm#efic_declarati

30

NEOPIOIDNI ANALGETICI U STARIJEM ŽIVOTNOM DOBU

Miroslava Pjević

Najčešća strategija za tretman hroničnog bola kancerske i nekancerske etiologije

starijih lica je primena analgetičkih lekova, odnosno, farmakoterapija (1). U sprovođenju

farmakološke analgezije, tretman mora biti prilagođen farmakoterapijskim pravilima SZO:

individualno skrojen, prema analgetičkoj lestvici, prema satu, peroralan i balansiran. Balans

između terapijskog benefita i rizika kod starijih treba da se regularno i individualno

monitoriše. Doza analgetika se titrira (start low and go slow), zavisno od kliničkog,

funkcionalnog i kognitivnog statusa starije osobe. Iako su stariji skloniji neželjenim

reakcijama, analgetički lekovi kod ove populacije pacijenata, ipak, mogu biti upotrebljeni

sigurno i efikasno.

Najveća redukcija bola, poboljšanje funkcionalnog i psihosocijalnog stanja, postižu se

kombinacijom farmakološkog i nefarmakološkog tretmana. Kombinacija dva ili više lekova,

komplementarnim mehanizmima, dovode do optimizacije analgetičkog i minimizacije

neželjenih dejstava (multimodalni pristup) (1) . Zbog povećane mogućnosti interakcije lek-lek

i lek-bolest, podvlači se značaj pažljivog monitoringa tokom terapije kod starijih, na čega

lekari primarne zdravstvene zaštite moraju obratiti posebnu pažnju. Mnogi od analgetičkih

lekova nalaze se u slobodnoj apotekarskoj prodaji, čime se povećava rizik od neželjenih

dejstava.

Acetaminophen (paracetamol) je lek koji deluje analgetički iako mehanizam

antinociceptivnog efekta još nije potpuno jasan. Podržava se hipoteza da dejstvo bazira na

inhibiciji sinteze prostaglandina u CNS inhibicijom aktivnosti COX-2 i COX-3. Prema

drugima, acetaminophen modulira serotoninergički antinociceptivni sistem stimulacijom

aktivnosti descedentnih serotoninergičkih (5HT) puteva. Pored analgetičkog, ispoljava i

antipiretičko, a za razliku od NSAIL, nema antiinflamatorno i antitrombocitno dejstvo i ne

oštećuje gastričnu mukozu. Inaktivira se glukoronidacijom u jetri i njegova eliminacija nije

kompromitovana godinama starosti, iako starenjem polu-život može biti prolongiran.

Terapijski vodiči za hronični kancerski (2), osteoartritični (3,4), mišićno-skeletni bol u

gerijatriji (1), preporučuju acetaminophen kao neopioidni analgetik prve linije. Ordinira se

prema analgetičkoj lestvici, peroralno i prema satu. Maksimalna dnevna doza, koja se

preporučuje, za pacijente sa normalnom renalnom i hepatičkom funkcijom je 4 g (opseg 2 do

4 g/dn podeljeno u 4 doze) uz zabranu konzumiranja alkohola tokom tretmana. U terapijskim

dozama, za većinu starijih, acetaminophen, bazirano na dokazima, smatra se sigurnijim, nego

NSAIL. Doza veća od od 4g/dn može dovesti do razvoja ireverzibilne nekroze jetre.

31

Kod prethodnog oštećenja jetre ili bubrega, maksimalna doza se redukuje oko 50% do

75% ili preporučuje alternativna terapija. U kombinaciji sa drugim analgeticima (NSAIL,

opioidi), ispoljava se sinergistički analgetički efekat. Acetaminophen od 1 g ispoljava NNT

(engl. the number needed to treat, broj pacijenata sa bar 50% otklonjenog bola) od 4,6 kada se

upoređuje sa placebom. Veću analgetičku efikasnost pokazuje acetaminophen od 600/650 mg

plus kodein od 60 mg, što potvrđuje NNT od 3,1 (5). Moguće su lek-lek interakcije:

acetaminophen povećava antikoagulantne efekte warfarina (potrebna češća kontrola INR), a

karbamazepin, barbiturati, fenitoin, indukuju hepatičke mikrozomalne enzime i povećavaju

potencijal za oštećenje jetre. Njegova upotreba u terapiji postoperativnog bola olakšana je

uvođenjem preparata za IV infuziju (1 g acetaminophena u 100 ml).

U terapijskim dozama, acetaminophen je efikasan neopioidni analgetik prvog izbora sa

odličnom tolerancijom i retkim neželjenim efektima za slab/umeren bol i značajna

komponenta multimodalne analgezije u tretmanu umerenog/jakog bola.

Neselektivni COX inhibitori (Konvencionalni NSAIL)

Konvencionalni NSAIL, čiji je prototip, aspirin, deluju analgetički, antipiretički,

antiinflamatorno, antitrombocitno. Mehanizam dejstva zasniva se na inhibiciji COX enzima,

koji metaboliše arahidonsku kiselinu u: tromboksan, prostaciklin, prostaglandin. Analgetički

efekat je rezultat smanjene sinteze prostaglandina na periferiji, te smanjene senzitizacije

nociceptora. Uz to, inhibicija COX u CNS smanjuje formiranje prostaglandina u kičmenoj

moždini i mozgu, čime se smanjuje proces centralne senzitacije. Ovim mehanizmima

objašnjavaju se neželjeni efekti NSAIL, jer produkti arahidonske kiseline imaju protektivnu

homeostatsku funkciju na gastrointestinalnu (GI) mukozu i bubrege. Konvencionalni NSAIL

se koriste kao analgetici drugog izbora za tretman bola blagog/umerenog intenziteta.

Metabolišu se u jetri oksidaciojom ili glukoronidacijom, a izlučuju preko bubrega. Za

analgetičku terapiju, ordinira se samo jedan NSAIL, a acetaminophen ili neki drugi analgetik

može biti dat istovremeno sa NSAIL. Ukoliko je potreban dugotrajan analgetički tretman kod

starijih, konvencionalne NSAIL treba izbegavati zbog izrazitih neželjenih dejstava (1).

Primenu NSAIL, kod starijih, ograničava prvenstveno povećan rizik od GI krvarenja. Rizik od

GI krvarenja iznosi oko 1% u opštoj populaciji, odnosno, 3-4% u populaciji preko 60 godina,

a skoro 10% u osoba preko 60 godina sa anamnezom prethodnog GI krvarenja. Iako

simultano davanje H2 antagonista i inhibitora protonske pumpe, smanjuje GI rizik, ova

gastroprotektivna sredstva, kod starijih često nisu dobro tolerisana. Rektalnom primenom

NSAIL, ne smanjuje se GI rizik (krvarenje, ezofagitis, enteropatija i kolitis).

Renalna toksičnost rezultat je COX-1 i COX-2 inhibicije, jer ovi enzimi preko

prostaglandina obezbeđuju vazodilataciju, adekvatan krvni protok i glomerulsku filtraciju.

32

Gastrointestinalni, renalni i kardiovaskularni (hipertenzija, kardijalno popuštanje) rizici utiču

da se kod starijih, NSAIL koriste sa velikim oprezom, kako za tretman akutnog bola posle

kardiovaskularne, renalne hirurgije, tako i hroničnog bola kod pacijenata sa

kardiovaskularnim ili renalnim komorbiditetom. Postoje dokazi da se redukcijom sinteze

prostaglandina oštećuje osteoblastična aktivnost, koju prati sporije ozdravljenje kostiju posle

fraktura (6). Evropska Agencija za Medicinu (EMEA) (7)koja budno i kontinuirano prati

primenu neselektivnih COX inhibitora u praksi, savetuje lekarima i pacijentima, da pri

kontroli bola, koriste najnižu efektivnu dozu u najkraćem mogućem vremenu, što se pre svega

odnosi na populaciju starijih. Takvim pristupom, održava se pozitivan benefit-risk balans.

Ibuprofen je najbezbedniji NSAIL kod starijih, dok se drugi kao: ketorolac, indomethacin,

piroxicam, naproxen, ne preporučuju. NSAIL su kontraindikovani kod aspirin senzitivne

astme i sa oprezom se primenjuju kod drugih oblika astme, bubrežnih bolesti, a zbog

interakcije lek-lek, i kod pacijenata koji uzimaju warfarin. Iako se kombinacija NSAIL i

acetaminophena može smatrati efikasnom, ipak, nema dokaza o sigurnom dobitku pri

otklanjanju bola primenom ove kombinacije. Zbog antiinflamatornog efekta, NSAIL su

efikasni u tretmanu bola inflamatornog porekla (artritis, giht, koštane metastaze). Svi NSAIL

pokazuju „plafon“ (engl. ceiling) efekat (povećanje doze ne povećava analgeziju). Oprez

zbog neželjenih efekata potreban je kod tretmana slučajeva neinflamatornog bola

blagog/umerenog intenziteta (osteoartritis i druga hronična bolna stanja).

Selektivni COX-2 inhibitori (Koksibi)

Otkriće dve izoforme ciklooksigenaze (COX-1 i COX-2) dovelo je do brzog razvoja

nove klase lekova - COX-2 selektivnih inhibitora. Nastali su kao rezultat pokušaja

proizvođača da prevaziđu GI probleme, koji naročito kod starijih, ograničavaju primenu

tradicionalnih NSAIL. COX-1 enzim olakšava konstitutivne (homeostatske) funkcije

trombocita, gastrične mukoze i bubrega (gastrična citoprotekcija, balans vode i natrijuma i

normalna trombocitna agregacija). COX-2 enzim ispoljava indukovanu aktivnost kao odgovor

na oštećenje tkiva i inflamaciju (zglobna sinovija, endotel, CNS). Postoje dokazi da je i COX-

2 konstitutivni enzim u mozgu, bubrezima, ovarijumu, uterusu i endotelu. Dok tradicionalni

NSAIL deluju na oba COX izoenzima, koksibi selektivno inhibiraju samo COX-2 enzim.

Teorijski, koksibi deluju analgetički i antiinflamatorno, a bez efekta na gastričnu mukozu.

Dva inicijalna koksiba: rofecoxib i celecoxib, a zatim i valdecoxib, parecoxib, etoricoxib,

koristili su se u tretmanu hroničnog inflamatornog (artritičnog) bola sa osnovnim

preimućstvom u odnosu na NSAIL, da ne izazivaju GI probleme i da je njihova upotreba u

tom smislu bezbedna i kod starijih (8). Dugotrajno uzimanje ovih lekova, pokazalo se

sigurnim u odnosu na GI toksičnost, ali rezultati CLASS studije (9) nisu pokazali značajan

33

benefit. Zbog gastrične protektivnosti, primena ove klase COX inhibitora proširena je i na

tretman akutnog bola posle operativnih zahvata. Koksibi ne oštećuju trombocitnu funkciju i

njihova primena u postoperativnom periodu ne dovodi do krvarenja. Ne oštećuju zarastanje

kosti, bar ne u onoj meri, kao kod primene klasičnih NSAI