2010.11.242010.11.24

건강보험심사평가원건강보험심사평가원

여 실여 실 EBHEBH

미미

근거 심 학

(EBM, Evidence Based Medicine)

말씀드릴

Ⅰ. 근거 심 학

Ⅱ. 근거 심 학 어 게 실천할 것 가?

Ⅲ. 상 문 만드는

Ⅳ. 근거 찾는

Ⅴ. 근거 평가하는

Ⅵ. 근거 적 하

Ⅶ. 심사평가원에서 근거 심 사결정

Ⅰ. 근거 심 학

Ⅱ. 근거 심 학 어 게 실천할 것 가?

Ⅲ. 상 문 만드는

Ⅳ. 근거 찾는

Ⅴ. 근거 평가하는

Ⅵ. 근거 적 하

Ⅶ. 심사평가원에서 근거 심 사결정

4

EBM(근거 심 학) ?

고과학 근거

가 ( ),

도

사 경험, 도

료결과

( 료)Patient value

Clinical expertise

료과 에가 갖는 가 ( ), 심

상경험과시키는 능

상연 에얻어진 결과

Best research evidence

What is Evidence Based Medicine?

David Sackett , Canada , McMaster Univ.

Evidence based medicine is the conscientious,

explicit, and judicious use of current best evidence

in making decisions about the care of individual

patients. The practice of evidence based medicine

means integrating individual clinical expertise with

the best available external clinical evidence from

systematic research. (Sackett, BMJ, 1996)

EBM 과

19 - Pierre Louis 등 에 한 체계 찰 통해 진실 규

1992 – ‘Evidence Based Medicine Group’ 결

Gordon Guyatt : Professor of Clinical Epidemiology & Biostatistics

at McMaster University in Hamilton, Ontario.

☞ ‘Problem Based Learning’ 논문 비평 (critical appraisal) 시

1996 - ‘Evidence Based Medicine : How to practice and teach EBM’

David Sackett.

1996 – 근거 심보건 료 ’개별 나 료 비스 공하는 사결 에 어

재 상 근거 실 사용하는 것.

(1st annual workshop, National Institude of Public Health, Norway, 1996)

1998 – 우리가 진 알고 싶 것 얼마나 많 보건 료 연 들 행해

느냐가 아니 지 지 행해진 연 결과 통해 얼마나 많 사 들

삶 나아 느냐는 것(John Porter, 보건 료 비스 산 ).

EBM 헌 가

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1990 1992 1994 1996 1998 2000Year

EB

M 문

헌수

근거 심 학 료 어떻게 다 가?

§ 근거 미 엄격 한하

scientific evidence만 근거§ 병태생리학 지식에

근거

§ 사개 상 경험 근거

§ 가 주 평가에 근거

ü근거

§ 객 료에 한 나

보 가 사결 에 참여 ↑

§ 사 신 가 식견에

한 사결ü 사결

ü

ü 상 단 근거

§ 상연 결과 탕 한

과학 근거

e.g RCTs, Meta- analysis

§ 질병 커니

병태생리학

§ 객 고 책결 들

해하 운 언어 어

사결 과 에 사용

§ 사 가 통할 는 언어

§ 료 에게 주

해 어 폐쇄 지식

EBM료

ü 한 § 과학 근거 과 결여

§ 상 장에 개별 료하는

어 근거 용 어 움

§ 양질 료 비스 공하는 과 상

걸림돌

§ 간 병태생리학

하지 않

§ 경험에는 '한계'가

§ 가 견에는 ' 우 '

§ 상 편 등한시하는

경향

§ 에게 해(hazard) 가능

§ 진료(진단, 료)에 한 필

한 보

§ Journal 보 상 용時

변 가 많

EBM료

근거 심 학 료 어떻게 다 가?

EBM 베경

1. 안 하고 효과 료 리

2. 합리 보건 료 원 사용에 한

3. 근거가 실한 보편 료

4. 가 견에 한 사결 에 한계

5. 상연 질에 다 게 결 도

6. 산 지연 양질 진료

7. 보

1. 안 하고 효과 료 들 리

고도 비만 에 베리아트릭

2. 합리 보건 료 원 사용에 한

가들 연간 GDP 장 과 료비용 가 (OECD Health,2009)

3. 근거나 효과가 실한 보편 료

77%안과진료, 안과병원( )Br J Ophthalmol, 2003

Lay, TYY

90%산 과 역 진료, 3차병원( )BMC WomensHealth, 2006

Khan, AT

78%과계 , 3차 합병원

( 미)

Ann ThoracSurg, 2000

Lee, JS

81%진료, 합병원BMJ, 1996Gill, P

82%진료, 학 지역 원병원( )Lancet, 1995Ellis, J

근거에

각한 진료

상헌연

4. 가 견에 한 사결 에 한계

Narrative review

특 야 가 식견 탕 헌들 고찰하고 주

에 합하여 달하는 태

→ subjective, informal information

e.g.) Linus PaulingVitamin C helps you live longer and feel better by using selective quotes form the medical literature

Paul Knipschild1~2개 trial만 Vitamin C가 감 할 다고하 나 지 연 는 효과가 없by using systematic review

5. 상연 질에 다 게결 도

골 염 에 경하

- 미 에 골 염 에 경 시

매 65만 건, 료비용; 3 9천억원

J. Bruce Moseley, M.D. etc A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. New Engl J Med. 2002:347:81-88

- 진통 등 내과 료에도 하고 통 안 는 에게

경 통한 , 연골 편, 스러 등 충 척할 경우

개월간 통 료에 도움 도 다

Harrison’s Principles of Internal Medicine 15th Ed (2001))

5. 상연 질에 다 게 결 도

Corticosteroids prior to preterm delivery

Respiratory distress syndrome is a serious complication of prematurity causing significant immediate and long-term mortality and morbidity and contributing substantially to the cost of neonatal intensive care.

In 1969, while investigating the physiology of parturition, Liggins found that fetal lung maturation was accelerated in fetal lambs infused with corticosteroids.Liggins went on to perform a randomised controlled trial which proved the effectiveness of antenatal corticosteroid therapy in humans in reducing the incidence of respiratory distress syndrome.

Despite repeated randomised trials throughout the 1970s and 1980s and a systematic review of randomised trials in 1987 providing incontrovertible evidence in favour of antenatal corticosteroid therapy, obstetricians all over theworld have been slow to adopt this treatment. The causes of this reluctance are unclear(Crowley P 1996).

6. 산 지연 양질 진료

7. 보

168 meter서해대 주탑182 meter

－ 보) 병(96-05) :

47,399개 헌4,740개/ , 13개/

－ 학 드 에 등재 는 만 연간 40만편

－ 단 연 개 가가 가지는 경험 한계

－ 상 학 빠 변

Ⅰ. 근거 심 학

Ⅱ. 근거 심 학 어 게 실천할 것 가?

Ⅲ. 상 문 만드는

Ⅳ. 근거 찾는

Ⅴ. 근거 평가하는

Ⅵ. 근거 적 하

Ⅶ. 심사평가원에서 근거 심 사결정

Phase 1. 질 만들 : PICO

Phase 2. 헌 검색

Phase 3. 근거에 한 비평 평가

* 타당도

* 효과(편 크 )

* 용

Phase 4. 상 단과 가 통합

Phase 5. 효과 효 평가

* 지 : 과 향상

근거 심 학(EBM)실행 5단계

Phase 1. 상 질 만들

Phase 2. 헌검색

Phase 3. 비평 평가

Phase 4. 상 단과가 통합

Phase 5. 효과 효 평가

Ⅰ. 근거 심 학

Ⅱ. 근거 심 학 어 게 실천할 것 가?

Ⅲ. 상 문 만드는

Ⅳ. 근거 찾는

Ⅴ. 근거 평가하는

Ⅵ. 근거 적 하

Ⅶ. 심사평가원에서 근거 심 사결정

핵심질 (key question)-PICO 식

Formulating the question

- Patient(or Participants or population)

- Intervention/Exposures

- Comparison

- Outcome

Phase 1. 상 질 만들

Phase 2. 헌검색

Phase 3. 비평 평가

Phase 4. 상 단과가 통합

Phase 5. 효과 효 평가

첫째, 누 겨냥한 질 지 하게

째, 들 상 어떤 료 고 하고 는지

째, 필 하다 비 행 에 한 고 도

째, 는 지 않는 결과(사망 감 , 삶 질 등)

(David Sackett, 1996)

www.hira.or.kr

Formulating question

translation of a clinical problem into an answerable question

목

-specified question에 한 답(answer) 하 해 질 과

한 헌 가능한 모 포함 도 하는 것

☞ ”answer”는 decision making 본 “주 ”결 아닌

“과학 ”결 나아갈 도 함

한 질 헌검색 (thorough)하고 뚤림 없는(unbiased)

헌검색 통해 질 지에 맞는 합한 찾도 함

Electronic database 용 질 통해 보다 효과 사용할

.

짜여진 질 ?(key question or focused question)

- Answerable

- Cleary framed

- Specifies the problem

• 예시

상동맥 스 트 삽 장 에 비하여 과 스 트 재 착

감 시킨 시 나 동 시 후 여 과 재 착

는 남아 다.

러한 aspirin과 clopidogrel 등 항 2 사용 생

빈도가 감 고 나 동 약 가 근본 하지 못하고 고

다 재 착 내막 과도한 식 주 원 다. 에 내막 식과

평 근 식 감 시키는 cilostazole aspirin, clopidogrel과 병용하여 여하

는 3 (triple antiplatelet therapy) 사용 고 다.

에 상동맥스 트 삽 후 여 3 (aspirin+clopidogrel+

cilostazol) 효 용과 헌 보 얻고 한다.

www.hira.or.kr

짜여진 핵심질

상동맥 스 트 삽 장 에 비하여 과 스 트 재 착

감 시킨 시 나 동 시 후 여 과 재 착

는 남아 다.

러한 aspirin과 clopidogrel 등 항 2 사용 생

빈도가 감 고 나 동 약 가 근본 하지 못하고 고

다 재 착 내막 과도한 식 주 원 다. 에 내막 식과

평 근 식 감 시키는 cilostazole aspirin, clopidogrel과 병용하여 여하

는 3 (triple antiplatelet therapy) 사용 고 다.

에 상동맥스 트 삽 후 여 3 (aspirin+clopidogrel+

cilostazol) 효 용과 헌 보 얻고 한다.

www.hira.or.kr

Ⅰ. 근거 심 학

Ⅱ. 근거 심 학 어 게 실천할 것 가?

Ⅲ. 상 문 만드는

Ⅳ. 근거 찾는

Ⅴ. 근거 평가하는

Ⅵ. 근거 적 하

Ⅶ. 심사평가원에서 근거 심 사결정

v 헌검색 고 사항

・ 어떤 source를 포함해야 이상 인가?

・ 이상 인 검색을 수행하는 데 시간 인

한이 있다면 어떤 법으로 source의

수를 한해야 하는가?

v COSI 모

・ The Core search : 수범위

・ The Standard search : 표준범위

・ The Ideal search : 민감도 높은 검색

v 연 헌 택하・핵심 질 하는 포함 어야 할

택 (selection criteria) - inclusion/exclusion criteria

www.hira.or.kr

Phase 1. 상 질 만들

Phase 2. 헌검색

Phase 3. 비평 평가

Phase 4. 상 단과가 통합

Phase 5. 효과 효 평가

COSI MODELCOSI MODEL

PubMed, Embase

Cochrane CENTRAL

Bibliography of

included studies

내문헌

(KoreaMed,Riss4u,

Kmbase, 도서 )

Core 검색에 하여 가 보Meeting abstract

Gray literature

검색 에 용 참고 헌

Hand search key journals

Other general database

Subject-specific database

생각지 못한 곳에 한 보가

leave no stone unturned

지 않 헌

General Internet search

Engines:Google, AltaVista etc.

Pharmaceutical companies'

web sites 등

http://www.nlm.nih.gov/archive/20060905/nichsr/ehta/chapter3.html#COSI

학 베 스 개

EMBASE는 드 Elsevier사에 한 베 스 생학 약학 보 공. EMBASE에는 1974 후

료 1,100만개 MEDLINE 1966 후 료 7만개, 1,800만개 상 료 보 . 10 마다 2,000개 상 료가 갱신. 70개 상 7,000개 상 . 럽지역 등 비 어 MEDLINE보다 많 것 특징 .

EMBASE

(www.embase.com)

Cochrane Library는 1993 에 립 Cochrane collaboration에 운 하는 베 스 보건 료 야 사결 한 보 공하 한 양질 독립 근거들 보. 상에 료 결 하는 고 근거가 고

는 Cochrane review 원 공하고 뿐만 아니 다에 행한 신뢰할 만한 보(체계 헌고찰 ,

료 평가, 경 평가, 상시험 연 ) 공.

Cochrane Library

(www.thecochranelibrary.com)

PubMed는 미 National Library of Medicine(NLM)National Center for Biotechnology Information(NCBI)에개 한. PubMed 통하여 MEDLINE(OLD MEDLINE 포함)에등재 어 는 1950 후 1,700만개 상 지 베스에 료 근가능. 한, 해당 웹사 트 원지 연결해 주는 능 공하고 .

PubMed(www.pubmed.com)

본 보베 스( )

학 베 스 개

KMbase는 한 에 간 는 보건 료 야 지, 원 베 스 비 리 목 운 . 과학 한

과학재단 학연 보 (MedRIC)에 1997 에 립하여비스 공하고 . 2008 12월 752

어 건 는 47만 여건 . 학, 학, 약학 간 학 야 659

학 지에 한해 원 도 공

한 학 베 스

(kmbase.medric.or.kr)

리아 드(KoreaMed)는 한 학학 지 보보 료 공하는 베 스 한 학 한 보

건산업진 원 지원 하에 한 학학 지편집 에 해립 . 2010 7월 학 비 한 학, 학, 간학, 양학 야 182개 학 가 원 가 어 190

원학 들 학 지가 등재 어

리아 드

(koreamed.org)

본 보베 스( 내)

www.hira.or.kr

• 예시

www.hira.or.kr

• 예시

Ⅰ. 근거 심 학

Ⅱ. 근거 심 학 어 게 실천할 것 가?

Ⅲ. 상 문 만드는

Ⅳ. 근거 찾는

Ⅴ. 근거 평가하는

Ⅵ. 근거 적 하

Ⅶ. 심사평가원에서 근거 심 사결정

평가 평가 후

근거

수효과

효과 없

1) 연 : hierarchy of evidence

2) 헌 질 ; quality assessment

3) 근거 양

- 연

- 연 상

- 효과 크

4) 근거

- 연 결과

ü 효과 향

ü 효과 크 등에 해

ü 어느 도 비슷한 결과 보고하는가?

- 집 (USPSTF), heterogeneity (KP)

근거

Phase 1. 상 질 만들

Phase 2. 헌검색

Phase 3. 비평 평가

Phase 4. 상 단과가 통합

Phase 5. 효과 효 평가

5) 근거 직

- 가능 : 연 결과 우리나 에도 할 는지 평가

, , 공 등

- 용 (applicability) :

ü 가용 : 원 , 사용 도가능 , 근가능

ü 용 : , 도 등

근거

1) 연 (Hierarchy of Evidence)

www.hira.or.kr

• 예시< 문헌분류도구>

2) 헌 질 ; quality assessment

・ 보 가리는

・ 모든 주장 다 타당 고 객 근거가 는 것

아니

・ 차연 는 시행하는 각 단계마다 객 결과에 향

는 bias가 개 가능 재

・ 상 는 모든 1차 연

비평 평가하는 한 SR 과

・ 우 연 한 후 질평가도 택

대상

치

치료 대조

치료에 노출됨 치료에 노출되 않

추적 찰 추적 찰

결과 결과

택과 우(selection bias)

행과 우(performance bias)

탐지 과 우(Detection bias)

과 우(attrition or exclusion bias)

Systematic BiasSystematic Bias 근원근원

Bias(비뚤림, 우 , 편견)

비뚤림 평가 역

◊ 평가 눈가림◊ 타

◊ 참여 , 연 , 결과평가 에 눈가림

◊ 타결과 비뚤림measurement bias (detection bias)

◊ 택 결과보고◊ 택 결과보고보고 비뚤림(reporting bias)

비뚤림 연 비 연

택비뚤림(Selection bias)

◊ 생◊ 폐

◊ 상◊ 변

실행비뚤림(performance bias)

◊ 참여 , 연 , 결과평가 에 눈가림

◊ 타

◊ 에 한◊ 타

탈 비뚤림(attrition bias, exclusion bias)

◊ 한 결과 료 ◊ 한 결과 료

Bias(비뚤림, 우 , 편견)

Bias 해결

Selection bias 후나 료에 한 에어 비 그룹

간 차

에 어 많폐 함께 시킴

지

performance bias 공 료에 어차

료 protocol 시시키 , 진료진과

피시험 맹검 지

measurement bias (detection bias, ascertainment bias)

결과 과 에 그룹간차

피시험 결과 에맹검 용 지

attrition bias(exclusion bias)

료에 한 용 등피시험 가 탈 거나는 과 에 어 비 그

룹간에 차

간 탈(sensitivity analysis 병행)에 참여시키는 것등고 함 지

Ⅰ. 근거 심 학

Ⅱ. 근거 심 학 어 게 실천할 것 가?

Ⅲ. 상 문 만드는

Ⅳ. 근거 찾는

Ⅴ. 근거 평가하는

Ⅵ. 근거 적 하

Ⅶ. 심사평가원에서 근거 심 사결정

Applying the evidence

Printed from A. K. Akobeng. Principles of evidence based medicine Arch Dis Child. 2005 Aug;90(8):837-40

Evidence Based Healthcare

Phase 1. 상 질 만들

Phase 2. 헌검색

Phase 3. 비평 평가

Phase 4. 상 단과가 통합

Phase 5. 효과 효 평가

상경험 시 진료:

evidence-tyrannized medicine

과학 연 결과가 시 진료

eminence-based, eloquence-based,

confidence-based, providence-based ……..medicine

사 과 EBM

과학 근거효과

가 평

원 약

효

개 에 한 사결

과학 근거

취향, 가 ,리

상

48상진료지 심사( 여)

- 사 가- 상 실

- 사 가- 상 실- 보험

객 보 득

- 헌에 한 비 과 평가- SR (systematic review) 과

개개 상연 료

(다양한 결과 보고)

Ⅰ. 근거 심 학

Ⅱ. 근거 심 학 어 게 실천할 것 가?

Ⅲ. 상 문 만드는

Ⅳ. 근거 찾는

Ⅴ. 근거 평가하는

Ⅵ. 근거 적 하

Ⅶ. 심사평가원에서 근거 심 사결정

50

EBH

안건검토 뢰안건평가 뢰

근거 헌 지 (EBRM) EBH 평가 보고( )

료 質 보장비용 보장

심

약 여평가 원

료재료 원

행 원

EBRM수행

EBH평가보고

검토의뢰

각 과 원여 실

약 여실

원 운

51

» 근거 헌 용지 (Evidence Based Review Manual, EBRM) 개

→ 각 사결 원 에 EBRM에 료 하여

여 과 에 근거 료 공

» 근거 헌 용지 (EBRM) ?

원 료에 근거 심 과학 보 공 해 헌 ,

헌검색 도, 헌게재 실 에 행 가능토

한 우리원 고 헌게재 매뉴얼

» 근거 헌 용지 (EBRM) 3 개

☞ 사용 편 주 개편, 11월 료

근거 심 여 한

52

근거 심 여 한

» EBH평가 행

상 거나 사 향 등 고 , 신 한 사결

필 한 주 등에 하여 체계 헌고찰(Systematic Review, SR)

안 과 효과 에 EBH평가 행하여

각 원 에 근거 심 사결 지원

» EBH 평가항목

- 2007 도 : 뉴클 톰 용한 척 스크 등

- 2008 도 : 상동맥 스 트 시 후 사용한 항 3 등 5항목

- 2009 도 : 어지럼 에 사용하는 징 등 5개 효과 등 8항목

- 2010 도 : 사 나 프 시 등 10항목

53

EBH평가 결과 지(www.hira.or.kr) 게재

54

근거 심 보건 료 양

» 근거문헌수 침(Evidence Based Review Manual : EBRM)

- 내 : 문헌검색 , 문헌 , 문헌 게 등

→ 내 원 과정 (2007 – 2009년 : 연 3 씩 )

» 근거 심보건 료(EBH) 전문 (대내ㆍ 합, 2010년 신설)

- 적 : 보건 료 야 과학적 식과 갖춘 전문 저 대

- 본과정 4월 6 (1차), 4월 7 (2차) : 문헌검색

- 심 과정 5월 13-14 (2 과정) : 체계적문헌고찰

근거 심보건 료(EBH) 과 실시

» EBRM 전문 과정 (내 원 대상)

- 본 ㆍ심 연 1

» EBH 전문 과정 (대내ㆍ 합 )

- 본 과정(문헌검색과정), 심 과정(체계적 문헌고찰과정)

연 1 정 적 실시

» EBH평가

- 페 (www.hira.or.kr) 한 EBH평가 견수

- 행 EBH평가 항 웹공개

» EBH평가결과 공

- 보고서 간, 페 게 , 평가결과 공개포럼개최 등

향후 계

감사합니다!미 여 실 EBH

qkrdudal@hiramail.net Tel : 705-6778