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健康資訊使用或 披露授權書

A. 使用本表格授權 Blue Shield of California、Blue Shield of California Life & Health Insurance Company 以及它們的業務夥伴（合稱「Blue Shield」）使用您的健康資訊或向其他人士或組織披露您的健康資訊。

1. 將被披露資訊的個人（「會員」）。會員姓名及地址：

保戶 ID 號： 出生日期：

2. 誰獲得授權可接收會員資訊（「接收方」）？ 接收方的名稱與地址：

接收方與會員的關係：

3. 可能向接收方披露哪些資訊？（勾選一項）c Blue Shield 保有的任何或所有資訊。該類資訊可能包含與會員的醫療護理、診斷、

醫療護理提供者、保險或福利索賠/付款，及/或財務/帳單資訊有關的資訊。除在下方特別批准，該類資訊不包含敏感資訊。

c 僅限 Blue Shield 保有的以下資訊，或以下類型的資訊（請註明）：

4. 接收方是否有接收敏感資訊的授權？c 否——進入第 5 部分c 是——完成以下 (a) 或 (b)——不可同時選擇兩個。本人特別授權接收方接收：a. c 心理療法筆記——如果您勾選了此方塊，則您不可再勾選以下 b. 部分的任何其

他方塊。心理療法筆記的披露授權不可與任何其他類型的資訊的披露授權同時使用。進入第 5 部分。

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b. c 請僅在您未勾選上方的 4(a) 方塊，且您希望授權披露以下任何類型的敏感資訊 （勾選所有適用選項）的情況下填寫本部分：

c 流產 c 酒精/藥物濫用 c 基因資訊

c HIV/愛滋病 c 心理健康 c 妊娠

c 性、身體或精神虐待 c 性傳播疾病

12 歲或 12 歲以上未成年的父母/法定監護人須知：在未獲得未成年親自書面授權的情況下，您可能無法獲得或授權與該名未成年相關的特定類型的敏感資訊的使用或披露。該類資訊包含以上列出的敏感資訊類型，以及有關傳染病、強姦/性侵犯以及特定門診心理健康諮詢/治療的資訊。如果未成年為 17 歲或 17 歲以上，與家庭暴力以及捐血相關的資訊的披露也需要由未成年授權。

5. 申請使用或披露資訊的目的是什麼？c 資訊與本人相關，應在本人的要求下使用或披露

c 用以解決索賠爭議或上訴

c 其他（請註明）：

B. 失效及撤銷除非在此處特別註明不同日期，本授權書將自您的簽署日期（見下方）起，在一年內保持效力： _______/______/___________

您有權隨時透過書面通知 Blue Shield 的方式撤銷本授權書。撤銷本授權書將不會影響我們在收到您的撤銷申請前，對您的資訊的使用或披露。如果本授權書是由父母一方或法定監護人代表未成年發出，則其將在未成年的 18 歲生日失效。

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C. 簽名本人已閱讀該表格，本人理解並同意其條款。本人指示 Blue Shield of California 按以上指示，使用或向註明的接收方披露資訊。本人理解，本人的資訊一經披露，接收方可能再次披露本人的資訊，且該等資訊可能不再受隱私法的保護，包括 1996 年頒布的聯邦 Health Insurance Portability and Accountability Act（健康保险隐私及责任法案）。本人理解，Blue Shield 不得以本人是否簽署本授權書作為健康計劃付款、投保或福利資格判定的條件。

簽名 日期

正楷姓名

D. 個人或法定代表人或監護人如果本表格的簽署方並非會員本人或未成年的父母，例如簽署方為個人/法定代表人、監護人或遺囑執行人，則您還必須提交法律文件，證明您有權代表會員（或會員遺產）授權使用或披露會員的健康資訊。該等文件可能包含以下示例：1) 持久醫療護理委託書；2) 經法院判定監護權的當前有效文件證明；或 3) 其他證明您可以代會員（或會員遺囑）行事的有效法律文件。

請同時填寫完成以下各項：代表人的姓名（正楷書寫）：

與會員的關係：

提交的文件類型：

請保留本授權書的副本，以作備份。

請將填寫完整並經簽署的授權書表格寄回： Blue Shield of California Customer Service P.O. Box 272540 Chico, CA 95927-2540

Blue Shield of California50 Beale Street, San Francisco, CA 94105 blueshieldca.com

向個人發出的無歧視及 無障礙通行要求通知

歧視是一種違法行為

Blue Shield of California 遵守適用的聯邦民權法，不因種族、膚色、國籍、年齡、殘障情況或性別而歧視任何人。Blue Shield of California 不會因種族、膚色、國籍、年齡、殘障情況或性別而排斥或區別對待任何人。

Blue Shield of California：

• 為殘障人士免費提供如下協助與服務，以便殘障人士有效地與我們進行溝通：

- 合格的手語翻譯

- 其他格式的文本資訊（包括大字印刷版、音頻文件、可訪問的電子格式以及其他格式）

• 為母語為非英語的人士提供如下免費語言服務：

- 合格的口譯員

- 其他語言版本的文本資訊

如您需要以上服務，請聯絡 Blue Shield of California 民權協調員。

如您認為 Blue Shield of California 未能提供如上服務，或以任何其他方式基於種族、膚色、國籍、年齡、殘障情況或性別進行歧視，您可以向以下機構提交申訴：

Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007

電話：(844) 831-4133 (TTY: 711) 傳真：(916) 350-7405 電子郵箱：BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com

您可以親自前來申訴，或將申訴透過郵遞、傳真或發送電子郵件的方式提交。如需提交申訴方面的協助，我們的民權協調員將隨時為您提供協助。

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您還可以透過民權辦公室的投訴門戶，以電子方式向 U.S. Department of Health and Human Services（美國衛生和公共服務部）的民權辦公室提交民權投訴，網址為 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf，或透過郵遞或電話提交投訴，聯絡方式如下：

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

投訴表格可前往 www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 獲得。

IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla. También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

重要通知：您能讀懂這封信嗎？如果不能，我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以 用您所講的語言書寫

。如需免费幫助，請立即撥打登列在您的Blue Shield ID卡背面上的 會員/客戶服務部的電話，或者撥打

電話 (866) 346-7198。(Chinese)

QUAN TRỌNG: Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198. (Vietnamese)

MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sanumerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)

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중요: 이 서신을 읽을 수 있으세요? 읽으실 수 경우, 도움을 드릴 수 있는 사람이 있습니다. 또한 다른

언어로 작성된 이 서신을 받으실 수도 있습니다. 무료로 도움을 받으시려면 Blue Shield ID 카드 뒷면의

회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198로 지금 전환하세요. (Korean)

ԿԱՐԵՎՈՐ Է․ Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք անմիջապես զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է ձեր Blue Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։ (Armenian)

ВАЖНО: Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или по телефону (866) 346-7198, и вам помогут совершенно бесплатно. (Russian)

重要：お客様は、この手紙を読むことができますか？ もし読むことができない場合、弊社が、お客様をサポートする人物を手配いたします。 また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可能です。 無料のサポートを希望される場合は、Blue Shield IDカードの裏面に記載されている会員/お客様サービスの電話番号、または、(866) 346-7198にお電話をおかけください。 (Japanese)

انید توتوانیم کسی را برای کمک بھ شما در اختیارتان قرار دھیم. حتی میتوانید این نامھ را بخوانید؟ اگر پاسختان منفی است، میآیا می مھم:نسخھ مکتوب این نامھ را بھ زبان خودتان دریافت کنید. برای دریافت کمک رایگان، لطفاً بدون فوت وقت از طریق شماره تلفنی کھ در پشت

) با خدمات اعضا/مشتری تماس بگیرید.866( 346-7198تان درج شده است و یا از طریق شماره تلفن Blue Shieldت شناسی کار(Persian)

ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ: ਕੀ ਤੁਸ� ਇਸ ਪੱਤਰ ਨੰੂ ਪੜ� ਸਕਦੇ ਹੋ? ਜੇ ਨਹ� ਤ� ਇਸ ਨੰੂ ਪੜ�ਨ ਿਵਚ ਮਦਦ ਲਈ ਅਸ� ਿਕਸੇ ਿਵਅਕਤੀ ਦਾ ਪ�ਬੰਧ ਕਰ

ਸਕਦ ੇਹ�। ਤੁਸ� ਇਹ ਪੱਤਰ ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ਿਲਿਖਆ ਹੋਇਆ ਵੀ ਪ�ਾਪਤ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਮੁਫ਼ਤ ਿਵਚ ਮਦਦ ਪ�ਾਪਤ ਕਰਨ ਲਈ ਤਹੁਾਡ ੇ

Blue Shield ID ਕਾਰਡ ਦ ੇਿਪੱਛ ੇਿਦੱਤ ੇਮ�ਬਰ/ਕਸਟਮਰ ਸਰਿਵਸ ਟੈਲੀਫ਼ਨੋ ਨੰਬਰ ਤ,ੇ ਜ� (866) 346-7198 ਤੇ ਕਾੱਲ ਕਰੋ। (Punjabi)

្រប�រស�ំន់៖ េតើអ�ក�ចលិខិតេនះ �នែដរឬេទ? េបើមិន�ចេទ េយើង�ចឲ្យេគជួយអ�កក� �ង�រ�នលិ ខិតេនះ។ អ�កក៏�ចទទួល�នលិខិតេនះ���របស់អ�កផងែដរ។ ស្រ�ប់ជនួំយេ�យឥតគិតៃថ� សូមេ�ទូរស័ព��� មៗេ��ន់េលខទូរស័ព�េស�ស�ជិក/អតិថិជនែដល�នេ�េលើខ�ងប័ណ� ស�� ល់ Blue Shield របស់អ�ក ឬ�មរយៈេលខ (866) 346-7198។ (Khmer)

تستطیع قراءة ھذا الخطاب؟ أن لم تستطع قراءتھ، یمكننا إحضار شخص ما لیساعدك في قراءتھ. قد تحتاج أیضاً إلى الحصول على ھذا ھلالمھم :ب نالخطاب مكتوباً بلغتك. للحصول على المساعدة بدون تكلفة، یرجى االتصال اآلن على رقم ھاتف خدمة العمالء/أحد األعضاء المدون على الجا

(Arabic)).866( 346-7198أو على الرقم Blue Shieldبطاقة الھویة الخلفي من

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महत्वपणूर्: क्या आप इस पत्र को पढ़ सकत ेह�? य�द नह�ं, तो हम इसे पढ़ने म� आपक� मदद के �लए �कसी व्यिक्त का प्रबधं कर सकत ेह�। आप इस पत्र को अपनी भाषा म� भी प्राप्त कर सकत ेह�। �न:शलु्क मदद प्राप्त करने के �लए अपने Blue Shield ID काडर् के पीछे �दए गये म�बर/कस्टमर स�वर्स टेल�फोन नबंर, या (866) 346-7198 पर कॉल कर�। (Hindi)

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