工事整備対象設備等着工届・消防用設備等（特殊消防用設備 …...工事整備対象設備等着工届・消防用設備等（特殊消防用設備等）工事計画

◎ 工事整備対象設備等着工届・消防用設備等（特殊消防用設備等）工事計画

届に添付する書類

法第17条の14及び条例第67条の規定に基づく届出の添付図書等は、次によること。

１共通事項

（１）届出日等

法第17条の14及び条例第67条の規定に基づく届出（以下「着工届及び工事計

画届」という。）は、消防用設備等の新設、増設又は移設する場合にあっては消防

用設備等ごとに別表第１に定める基準日の、変更する場合にあっては変更工事を行

おうとする日の、それぞれ10日前までに行うこと。また、届出時に消防用設備等

の詳細な計画が確定していない場合は、その時点における一応の添付図書を提出さ

せ、計画が決定した段階で差替え等を行わせて差し支えないこと。

（２）添付図面

ア添付書類は、折り上げで日本工業規格Ａ４を原則とする。また、図面の縮尺は、

100分の1を原則とするが、その目的が達成される場合にあっては、この限りでない。

イ同一の防火対象物について同一時期に提出される複数の着工届及び工事計画届

（以下「着工届等」という。）の添付図書のうち、各消防用設備等に共通する図

書については、一の着工届等に代表して添付することにより省略することができる。

（３）届出の単位

届出は、防火対象物又は製造所、貯蔵所若しくは取扱所（以下「製造所等」とい

う。）を設置する事業所ごとに行って差し支えないものとする。

２添付図書

着工届等に添付する図書は、別表第２によること。

３留意事項

（１）消防用設備等の着工届等に添付する図書については、届出者に過度の負担となる

ような図書の添付を要求しないこと。

（２）消防同意の際に消防用設備等の設計に関する図書が提出されているなど、既に消

防機関において保有している図書がそのまま活用できる場合にあっては、当該図書

をもって着工届等の添付図書に代えることとして差し仕えないこと。

（３）製造所等に設置される消防用設備等に係る着工届等については、製造所等の設置

又は変更の許可申請において、既に２に掲げる添付図書と同一の図書が提出されて

いる場合には、当該添付図書を着工届等に添付しないこととして差し支えないこと。

（４）消防用設備等の着工届出及び工事計画届出制度は、実際に設置される消防用設備

等を消防機関において正確に把握し、設置に関する十分な指導を行うことにより、

消防用設備等の適切な設置を図ることを目的とするものであるから、（１）及び（２）

の運用に当たっては、実際に設置される消防用設備等の正確な把握に欠けることの

ないよう、図書の内容等に配慮すること。

別表第１

設備の種類基準日

屋内消火栓設備、スプリンクラー設備、水噴霧消

火設備、泡消火設備、不活性ガス消火設備、ハロ

ゲン化物消火設備、粉末消火設備（移動式を除

く。）、屋外消火栓設備、共同住宅用スプリンクラ

ー設備

配管（各種ヘッド、ノズル等を直接取付ける配管を除

く。）の接続工事又は加圧送水装置等の設置工事を行

おうとする日

パッケージ型自動消火設備放出導管（放出口を直接取付ける放出導管を除く。）

の接続工事を行おうとする日

粉末消火設備（移動式に限る。）、パッケージ型消

火設備

格納箱の取付け工事を行おうとする日

自動火災報知設備、ガス漏れ火災警報設備、特定

小規模施設用自動火災報知設備、共同住宅用自動

火災報知設備、住戸用自動火災報知設備、漏電火

災警報器、複合型居住施設用自動火災報知設備

受信機の設置工事を行おうとする日、ただし、受信機

の設置工事を伴わない場合は、感知器又は検知器の設

置を行おうとする日

避難器具（救助袋及び緩降機に限る。）取付け金具の設置に係る工事を行おうとする日

非常警報設備（放送設備に限る。）操作部の設置に係る工事を行おうとする日

非常警報設備（放送設備を除く。）、共同住宅用非

常警報設備

操作装置の設置に係る工事を行おうとする日

排煙設備、加圧防排煙設備排煙機の設置に係る工事を行おうとする日

連結送水管、連結散水設備、共同住宅用連結送水

管

配管の接続工事を行おうとする日

無線通信補助設備漏洩同軸ケーブル等の設置に係る工事を行おうとす

る日

動力消防ポンプ、消防用水水源の工事を行おうとする日

非常コンセント設備、共同住宅用非常コンセント

設備

非常コンセントの設置に係る工事を行おうとする日

火災通報装置、避難器具（救助袋及び緩降機を除

く。）、誘導灯、フード等用簡易自動消火装置

装置・器具又は誘導灯の設置に係る工事を行おうとす

る日

総合操作盤、非常電源各設備等の基準日（複数設備等を含むものは、最も早

い設備等の基準日）

別表第２

設備の種類添付を要する図書

屋内消火栓設備

屋外消火栓設備

１防火対象物、製造所等の概要表（別記様式１）

２設備の概要表（別記様式２）

３計算書

次に掲げる事項を明記したもの。なお、算出に用いる各種係数の根拠

を明記すること。

（１）所要の水量の算出方法

（２）加圧送水装置の算出方法

（３）配管、継手、弁類等の摩擦損失の計算を含む所要揚程等の算出方法

（４）電動機等の所要容量の算出方法

４付近見取図

防火対象物又は製造所等の所在地付近の略図

５平面図

消火設備の設置に係る階の防火区画、各室ごとの用途等を明記したも

の及び消火設備の機器等の配置、配管状況等を明記したもの

６配管系統図

配管の経路、口径等を系統的に明記したもの

７配線系統図及び展開図

配線の種類等、電源系統及び配線系統並びに作動順序を示す接続関係

を明記したもの

８使用機器図

加圧送水装置、ノズル、弁等に使用されている機器（検定品を除く。）

の詳細を明記したもの

スプリンクラー設備

水噴霧消火設備

泡消火設備

不活性ガス消火設備

ハロゲン化物消火設備

粉末消火設備

共同住宅用スプリンクラー設備


２設備の概要表（別記様式２、別記様式３又は別記様式４）

３計算書

次に掲げる事項を明記したもの。なお、算出に用いる各種係数の根拠

を明記すること。

（１）所要の水量又は消火薬剤量等の算出方法

（２）加圧送水装置、加圧ガス容器等の容量の算出方法

（３）配管、継手、弁類等の摩擦損失の計算を含む所要揚程等の算出方法

（４）電動機等の所要容量の算出方法

４付近見取図


５平面図

（１）消火設備の設置に係る階の防火区画、各室ごとの用途等を明記した

もの及び消火設備の機器等の配置、配管状況等を明記したもの

（２）不活性ガス消火設備、ハロゲン化物消火設備及び粉末消火設備で全

域放出方式のものにあつては、開口部の構造及び面積が明らかとなる

詳細図

６断面図

消火設備の設置に係る階の断面を明記したもの

７配管系統図


８配線系統図及び展開図

配線の種類等、電源系統及び配線系統並びに作動順序を示す接続関係

を明記したもの

９使用機器図

加圧送水装置、ノズル、弁、警報装置等に使用されている機器（検定

品を除く。）の詳細を明記したもの

自動火災報知設備

ガス漏れ火災警報設備

消防機関に通報する火災報知設備

共同住宅用自動火災報知設備

住戸用自動火災報知設備

特定小規模施設用自動火

災報知設備

複合型居住施設用自動火

災報知設備


２設備の概要表（別記様式５、別記様式６又は別記様式７）

３付近見取図


４配線図

電線管の口径、配線本数、電線路の立上り、警戒区域等を明記したも

の

５配線系統図

配線の種類等、電源系統及び配線系統を明記したもの

６平面図

警報設備の設置に係る階の防火区画、各室ごとの用途等を明記したも

の及び設備の機器等の配置、配線状況等を明記したもの

７断面図

警報設備の設置に係る階の断面を明記したもの

漏電火災警報器１防火対象物、製造所等の概要表（別記様式１）

２設備の概要表（第２号様式）又は仕様書

３付近見取図


４配線系統図及び展開図

引込線取付点から分電盤までの接続図、操作電源の分岐方法、開閉器

等の容量を明記したもの

５平面図

漏電火災警報器の設置に係る階の防火区画、各室ごとの用途等を明記

したもの及び変流器、受信機、音響装置等の配置、配線状況等を明記し

たもの

非常警報設備

共同住宅用非常警報設備


２設備の概要表（第３号様式）又は仕様書

３付近見取図


４平面図

警報設備の設置に係る階の防火区画、各室ごとの用途等を明記したも

の及び警報設備の機器等の配置等を明記したもの

５配線図

電線路の口径、配線本数、電線路の立上り等を明記したもの

６配線系統図


避難器具１防火対象物、製造所等の概要表（別記様式１）

２概要表（別記様式８）又は仕様書

３付近見取図


４配置図

敷地内における建築物の位置、敷地に接する道路の位置及び幅員、避

難空地、固定環の位置等を明記したもの

５平面図

避難器具の設置に係る階の防火区画、各室ごとの用途等を明記したも

の及び避難器具の設置位置及び操作面積等を明記したもの

６立面図

避難器具の設置に係る部分の立面を明記したもの

７避難器具の設計図等

避難器具を取付ける開口部の詳細、避難器具の取付金具及び取付ける

部分の詳細を明記したもの

８避難器具の計算書

避難器具の取付金具及び取付ける部分の強度の算出方法を明記した

もの

誘導灯１防火対象物、製造所等の概要表（別記様式１）

２設備の概要表（第１号様式）又は仕様書

３付近見取図


４平面図

誘導灯の設置に係る階の防火区画、各室ごとの用途等を明記したもの

及び誘導灯の位置・種類及び区分（Ａ級、Ｂ級、Ｃ級）等を明記したもの

５配線系統図


連結散水設備

連結送水管

共同住宅用連結送水管


２設備の概要表（第５号様式又は第６号様式）又は仕様書

３付近見取図


４平面図

連結散水設備、連結送水管の設置に係る階の防火区画、各室ごとの用

途等を明記したもの及び連結散水設備、連結送水管の機器等の配置、配

管状況等を明記したもの

５断面図

連結散水設備の設置に係る階の断面を明記したもの

６配管系統図


７配線系統図及び展開図

配線の種類等、電源系統及び配線系統並びに作動順序を示す接続関係を明記し

たもの

８計算書

加圧送水装置の算出方法、配管、継手、弁類等の摩擦損失の計算を含む所要揚

程等の算出方法、電動機等の所要容量の算出方法を明記したもの

９使用機器図

使用されている機器の詳細を明記したもの

非常コンセント設備

無線通信補助設備

共同住宅用非常コンセン

ト設備


２設備の概要表（第９号様式又は第10号様式）又は仕様書

３付近見取図


４平面図

設備の設置に係る階の防火区画、各室ごとの用途等を明記したもの及

び設備の機器等の配置、配線状況等を明記したもの

５配線系統図


６使用機器図


動力消防ポンプ設備１防火対象物、製造所等の概要表（別記様式１）

２設備の概要表（第４号様式）又は仕様書

３付近見取図


４配置図

動力消防ポンプの常置場所及び水源の位置等を明記したもの

５水源の設計図

構造、容量、地盤面からの高さ等を明記したもの

６使用機器図


消防用水１防火対象物、製造所等の概要表（別記様式１）

２設備の概要表（第７号様式）又は仕様書

３付近見取図


４配置図

消防用水の位置等を明記したもの

５水源の設計図

構造、容量、地盤面からの高さ等を明記したもの

６計算書

加圧送水装置の算出方法、配管、継手、弁類等の摩擦損失の計算を含む所要揚

程等の算出方法、電動機等の所要容量の算出方法を明記したもの

７配線系統図


８使用機器図


総合操作盤１防火対象物、製造所等の概要表（別記様式１）

２概要表（別記様式９）

３付近見取図


４総合操作盤に関する図書

排煙設備

加圧防排煙設備


２設備の概要表（第８号様式）又は仕様書

３付近見取図


４平面図

設備の設置に係る階の防煙区画、各室ごとの用途等を明記したもの及

び空気流入口、排煙口の状況等を明記したもの

５配線図

配線の種類、電源系統及び配線系統を明記したもの

６ダクト系統図

設備の設置に係る階の平面系統及び立面系統を明記したもの

７計算書

排煙機等の算出方法を明記したもの

パッケージ型消火設備１防火対象物、製造所等の概要表（別記様式１）

２設備の概要表（別記様式10）

３付近見取図


４平面図

パッケージ型消火設備の設置に係る階の防火区画、各室ごとの用途等

を明記したもの及びパッケージ型消火設備の機器等の配置状況等を明

記したもの

５使用機器図


パッケージ型自動消火設備

フード等用自動消火装置


２設備の概要表（別記様式11又は第11号様式）

フード等用自動消火装置については、仕様書に代えることができる。

３付近見取図


４平面図

設備の設置に係る階の防火区画、各室ごとの用途等を明記したもの及

び設備の機器等の配置、放出導管、同時放射区域の状況等を明記したも

の

５断面図

設備の設置に係る階の断面を明記したもの

６放出導管系統図

設備の構成、放出導管の経路、口径等を系統的に明記したもの

７配線系統図


８使用機器図

感知部、放出口等に使用されている機器の詳細を明記したもの

非常電源専用受電設備

自家発電設備

蓄電池設備

燃料電池設備


２付近見取図


３平面図

設備の周囲の状況の詳細を明記したもの

４容量計算書

負荷に対する非常電源の容量を示す計算書

５電源系統図

（１）非常電源専用受電設備にあつては、商用との責任分界点から消防用

設備等の負荷までの系統とする。

（２）自家発電設備及び蓄電池設備にあっては、当該設備から消防用設備

等の負荷までの系統とする。

６使用機器図


7 その他

自家発電設備には、シーケンズ図及び負荷のタイムチャートを添付す

ること。

別記様式１

防火対象物

製造所等｝の概要表

建築物の概要

名称所在地

用途階数（階層）地上階地下階塔屋階

主要構造部耐火構造・準耐火構造・その他（）延べ面積ｍ2

階別床面積

（ｍ2）用途又は室名構造

内装仕上げ

特記事項

天井壁

そ

の

他

備考１この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２消防用設備等の設置に係る階について、各階ごとに記入すること。

別記様式２

屋内消火栓設備・屋外消火栓設備

水噴霧消火設備・泡消火設備｝の概要表

水源専用・兼用種別地下ピット・床置き・その他（）有効水量（当該設備用）ｍ3

加圧送水装置

ポンプ方式

ユニット型

ポンプ、電動機専用・兼用口径 × 吐出量 × 全揚程 × 出力

電圧Ｖ φ× Ｌ／min× ｍ× kw

呼水装置有・無有効容量Ｌ減水警報の表示場所

起動用圧力タンク有・無容量Ｌポンプ設置場所

高架水槽方式有効落差ｍ圧力水槽方式加圧圧力 MPa 内容積ｍ3

屋内消火栓１号個２号個易操作性１号個合計個

屋外消火栓個ホース長さｍ本表示灯専用・兼用

噴霧ヘッド標準放射量Ｌ/min ・標準放射圧力 MPa ・放射角度 °

泡放出口フォームヘッド個・フォームウォータースプリンクラーヘッド個

高発泡用泡放出口個・泡ノズル個・その他（）個

泡消火設備の方式固定式（全域・局所）・移動式高発泡・低発泡一斉開放弁Ａ個

泡消火

薬剤

種別たん白泡・合成界面活性剤・水成膜泡貯蔵量Ｌ希釈容量濃度％

混合方式差圧混合方式・管路混合方式・圧入混合方式・ポンプ混合方式・その他（）

放水（出・射）区域

区域数区域

最大放水（出・射）面積ｍ2 放水（出・射）量Ｌ/min 放出体積ｍ3

最小放水（出・射）面積ｍ2 放水（出・射）量Ｌ/min 放出体積ｍ3

起動装置ポンプ起動方式自火報発信機・専用スイッチ・起動用水圧開閉装置・流水検知装置・その他

起動感知方式スプリンクラーヘッド・感知器・その他（）手動式開放弁

自動警報装置流水検知装置Ａ個・圧力検知装置個・その他

配

管

立上がり管口径Ａ材質専用・兼用（設備）

止水弁逆止弁その他（）

ポンプ

ブースター

ポンプ、電動機

口径 × 吐出量 × 全揚程 × 出力補助水槽

φ× Ｌ/min× ｍ× kw ｍ3


電

源

常用電源単相・三相 AC Ｖ電灯回路・動力回路

DC Ｖ AH 充電方式トリクル・浮動使用別専用・共用

非常電源

自家発電設備単相・三相 AC ・DC Ｖ kVA 使用別専用・共用

蓄電池設備 DC Ｖ AH 充電方式トリクル・浮動使用別専用・共用

非常電源専用受電設備単相・三相 AC Ｖ

配

線

常用電源回路

非常電源回路

警報回路

その他の回路

露出ケーブル・電線管露出・電線管埋設・その他（）

耐火電線・電線管露出・電線管埋設・その他（）

耐熱電線・電線管露出・電線管埋設・その他（）

IV電線・露出ケーブル・電線管露出・電線管埋設・その他（）

そ

の

他


２選択肢の併記してある欄は、該当事項を○印で囲むこと。

別記様式３

スプリンクラー設備の概要表

水源専用・兼用地下ピット・床置き・その他（）有効水量（当該設備用）ｍ3

加圧送水装置

ポンプ方式

ユニット型


電圧Ｖ φ× Ｌ/min× ｍ× kw



高架水槽方式有効落差ｍ圧力水槽方式加圧圧力 MPa 内容積ｍ3

スプリンクラーヘッド等

閉鎖型（高感度）(温度 ℃ 個)・（温度 ℃ 個）閉鎖型（標準型）(温度 ℃ 個）・（温度 ℃ 個）小区画型（温度 ℃ 個）・（温度 ℃ 個）側壁型（温度 ℃ 個）・（温度 ℃ 個）開放型ヘッド個・補助散水栓個

減圧弁

有・無

設備の方式湿式・乾式・予作動式自動警報装置流水検知装置Ａ個・圧力検知装置個

ポンプ起動方式起動用水圧開閉装置・流水検知装置・その他（）送水口（双口型個）

起動感知方式スプリンクラーヘッド・感知器・その他（）手動式開放弁

一斉開放弁Ａ個電動弁等Ａ個

配

管

管立上がり管口径Ａ材質専用・兼用（設備）

弁類止水弁逆止弁その他（）

放水型ヘッド固定式（個）・可動式（個）一斉開放弁Ａ個

加圧送水装置

放水型ヘッド用ポンプ

ユニット型


電圧Ｖ φ× Ｌ/min× ｍ× kw



起動感知方式感知器・走査型の感知器・その他（）

配

管

管立上がり管口径Ａ材質専用・兼用（設備）

弁類止水弁逆止弁その他（）

ポンプ

ブースター


口径 × 吐出量 × 全揚程 × 出力補助水槽



装置

補助加圧


φ× Ｌ/min× ｍ× kw



電

源



非常電源

自家発電設備単相・三相 AC ・ DC Ｖ kVA 使用別専用・共用


非常電源専用受電設備単相・三相 AC Ｖ

配

線

常用電源回路

非常電源回路

警報回路

その他の回路

露出ケーブル、電線管露出、電線管埋設、その他（）

耐火電線、電線管露出、電線管埋設、その他（）

耐熱電線、電線管露出、電線管埋設、その他（）

IV電線、露出ケーブル、電線管露出、電線管埋設、その他（）

その他



別記様式４

不活性ガス消火設備・ハロゲン化物消火設備

粉末消火設備｝の概要表

放出方式全域放出方式・局所放出方式・移動式制御盤設置位置

貯蔵容器等蓄圧（高圧式・低圧式・その他（））・加圧

起動方式手動電気式・手動ガス式・自動式

音響警報音声・サイレン・音声＋サイレン・ブザー・その他（）

放出表示灯設置個数箇所回転灯等設置個数箇所赤色表示灯専用・兼用

消火剤

種別設置場所

容器別数量 kg ×容器本数本

kg ×容器本数本＝総数量 kg

加圧用ガス窒素ガス・二酸化炭素数量ｍ3・Ｌ・kg 容器本数本

配管管

弁類選択弁・放出弁・減圧弁・閉止弁・その他（）

放出区域区域数最大放出面積ｍ2 放出率 kg/ｓ放出体積ｍ3

区域最小放出面積ｍ2 放出率 kg/ｓ放出体積ｍ3

移動式消火設備の数箇所

電

源



非常電源自家発電設備単相・三相 AC・DC Ｖ kVA 使用別専用・共用


配

線

常用電源回路非常電源回路警報回路その他の回路

露出ケーブル・電線管露出・電線管埋設・その他（）耐火電線・電線管露出・電線管埋設・その他（）耐熱電線・電線管露出・電線管埋設・その他（） IV電線・露出ケーブル・電線管露出・電線管埋設・その他（）

放出区域名階面積体積換気口換気装置排出措置消火剤量ヘッド数

１ｍ2 ｍ3 有（閉）・無有（停）・無機械・自然 kg 個

２ｍ2 ｍ3 有（閉）・無有（停）・無機械・自然 kg 個

３ｍ2 ｍ3 有（閉）・無有（停）・無機械・自然 kg 個

４ｍ2 ｍ3 有（閉）・無有（停）・無機械・自然 kg 個

５ｍ2 ｍ3 有（閉）・無有（停）・無機械・自然 kg 個

６ｍ2 ｍ3 有（閉）・無有（停）・無機械・自然 kg 個

７ｍ2 ｍ3 有（閉）・無有（停）・無機械・自然 kg 個

そ

の

他



別記様式５

自動火災報知設備の概要表（その１）

感

知

器

機種蓄積自動遠隔種別個数

式型（）

型式番号感第号製造会社名

式型（）


式型（）


式型（）


式型（）


式型（）


式型（）


式型（）


式型（）


式型（）


発信機屋内型型級個型式番号発第号製造会社名

屋外型型級個型式番号発第号製造会社名

表示灯Ｖ個

中

継

器

種別回線数電源供給方式設置台数

自動･遠隔･アナログ･その他（型式番号中第号）専用（予備電源Ｖ AH）･受信機･その他（）










製造会社名

別記様式５

（その２）

受

信

機

蓄積式・二信号式・アナログ式・自動試験機能付き・遠隔試験機能付き・その他（）

Ｐ･GP 型級／回線Ｒ･GR 型自火報点数点その他（）点数点予備点数点

予備電源（DC Ｖ AH）設置場所階室

型式番号受第号製造会社名

表示器／回線台自火報点数点その他点数点予備点数点

／回線台自火報点数点その他点数点予備点数点

電

源

常用電源単相・三相 AC Ｖ非常電源専用受電設備回路・電灯回路・動力回路

DC Ｖ AH 充電方式（トリクル・浮動）使用別（専用・共用（））

非常電源非常電源専用受電設備単相・三相 AC Ｖ

蓄電池設備 DC Ｖ AH 充電方式（トリクル・浮動）使用別（専用・共用（））

音

響

装

置

主音響装置

（内蔵されているものは除く）

ベル・サイレン・電子ブザー・音声合成・その他（）

鐘径 mm 定格DC Ｖ mA 個

型式番号（号）製造会社名

地区音響装置

型式番号（号）認定番号（号）製造会社名

ベル・サイレン・電子ブザー・スピーカー・その他（）

鐘径 mm 定格DC Ｖ mA 個 dB

音声切替装置

型式番号（号） DC Ｖ製造会社名

常用電源単相 AC Ｖ非常電源専用受電設備回路・電灯回路

非常電源蓄電池設備 DC Ｖ AH 充電方式（トリクル・浮動）

配

線

常用電源回路ケーブル露出・電線管露出・電線管埋設・その他（）

非常電源回路耐火電線・電線管露出・電線管埋設・その他（）

警報回路耐熱電源・電線管露出・電線管埋設・その他（）

その他回路 IV電線・ケーブル露出・電線管露出・電線管埋設・その他（）

関連設備消火設備（）・火災通報装置・誘導灯信号装置

非常警報設備・放送設備・その他（）

工事者区分

電源工事

配線工事

配線工事

配線工事

機器の取付け工事

そ

の

他



３感知器記入欄の（）内は、その機能又は性能を記入すること。

４関連設備の消火設備（）内は、その設備等の種類を記入すること。

別記様式６

消防機関へ通報する火災報知設備の概要表

火

災

通

報

装

置

品名・型式型式番号

製造会社名

設置場所階室

遠隔起動装置

設

置

場

所

電話機付（台）

(１) (２) (３)

(４) (５) (６)

電話機なし（台）

(１) (２) (３)

(４) (５) (６)

選択信号送出方式 DP方式（10PPS、20PPS）・ PB方式

自動火災報知設備連動有・無

常用電源 AC Ｖ

予備電源 DC Ｖ AH

Ｍ型発信機設置場所基

工事者区分

電源工事

配線工事

機器の取付工事

工事担当者（電話工事）氏名資格

そ

の

他



３工事者区分欄には、設備会社名等を記入すること。

別記様式７

ガス漏れ火災警報設備の概要表

検知器

検知対象ガス空気より軽い都市ガス空気より重い都市ガスその他のもの

個数個個個

中継器

専用方法回線個電源受信機供給方法予備電源Ｖ AH その他の方法

受

信

機

区分型回線数／回線

附属装置附属回路

予備電源Ｖ AH 設置場所階

電

源


DC Ｖ AH 充電方法トリクル・浮動使用別専用・共用

非常電源

蓄電池設備 DC Ｖ AH

充電方法トリクル・浮動使用別専用・共用

インバーター出力 VA

自家発電設備単相・三相 AC Ｖ kVA

警

報

装

置

音声警報装置増幅器出力スピーカー個数非常用放送設備と兼用

定格Ｗ個有・無

ガス漏れ表示灯中継器附属のものその他のもの

個個

検知区域警報装置検知器附属のものその他のもの

個個

配

線

常用電源回路

非常電源回路

検知器回路

警報装置回路

その他の回路

露出ケーブル・電線管露出・電線管埋設・その他（）

耐火電線・電線管露出・電線管埋設・その他（）



IV電線・露出ケーブル・電線管露出・電線管埋設・その他（）

工事者区分

電源及び配線機器取付

製造者名

受信機製造会社型式番号

中継器製造会社型式番号

検知器製造会社

そ

の

他



別記様式８

避難器具の概要表

防火対象物の概要

名称所在地

用途階数（階層）地上階地下階塔屋階

主要構造部耐火構造・準耐火構造・その他（）延べ面積ｍ2

避難器具の概要

階別床面積用途収容人員無窓該当階段の数減免数設置数避難器具の種別（個数）

は（）・袋（）・緩（）

は（）・袋（）・緩（）

は（）・袋（）・緩（）

は（）・袋（）・緩（）

は（）・袋（）・緩（）

は（）・袋（）・緩（）

は（）・袋（）・緩（）

は（）・袋（）・緩（）

は（）・袋（）・緩（）

避難器具の種別

型式番号第～号第～号第～号第～号

設置場所の状況（用途、構造等）

開口部の大きさ縦 × 横（cm） × × × ×

腰高（cm）

操作面積（ｍ2）

固定位置

固定方法

固定部材にかかる設計荷重（kN）

固定部材の許容応力（kN）

その他


２避難器具の種別（個数）欄は、「は」は金属製避難はしご、「袋」は救助袋、「緩」は緩降機を表し、避難器具の種別の後

の（）内にそれぞれの種別ごとの設置個数を記載すること。

別記様式９

総合操作盤の概要表

品名・型式

音響装置 □ベル・ □ブザー・ □音声警報・その他（）

表示方法 □CRT ・ □グラフィックパネル・ □窓・その他（）

製造会社名

監視場所（副監視）（遠隔監視）階室

電源常用電源 AC Ｖ

非常電源 □非常電源専用受電設備･□非常電源（自家発電設備）･□蓄電池設備 DC Ｖ AH

消

防

用

設

備

等

□屋内消火栓設備 □スプリンクラー設備 □水噴霧消火設備

□泡消火設備 □不活性ガス消火設備 □ハロゲン化物消火設備

□粉末消火設備 □屋外消火栓設備 □自動火災報知設備

□ガス漏れ火災警報設備 □非常警報設備（放送設備に限る。） □誘導灯

□排煙設備 □連結散水設備 □連結送水管

□非常コンセント設備 □無線通信補助設備 □

□ □ □

□ □ □

避難設備・建築設備等

□排煙設備 □非常用の照明設備 □機械換気

□空気調和 □非常用エレベーター □防火区画（構成機器設備）

□防煙区画（構成機器設備） □非常錠設備 □ITV設備

□ガス緊急遮断弁 □ □

□ □ □

□ □ □

□ □ □

工事者区分

電源工事

配線工事

配線工事




そ

の

他


２選択肢の併記してある欄は、該当事項の□印内をチェックすること。

３工事者区分欄には、設備会社名等を記入すること。

別記様式 10

パッケージ型消火設備の概要表

種別 Ⅰ型×（）台・ Ⅱ型×（）台

認定番号号型式記号

消火薬剤貯蔵容器等加圧・蓄圧（ MPa）材質内容積Ｌ× 本

消火薬剤

種別型式番号

貯蔵量（１台当たり）Ｌ× 本＝Ｌ

加圧用ガス

ガスの種別窒素・二酸化炭素

充填量（１台当たり）ｍ3・Ｌ・kg

× 本充填圧力 MPa

ホース等

材質ノズル切替有無有・無

寸法長さｍ（Ⅰ型・Ⅱ型）

ホース収納方式リール収納方式・ホース架収納方式

設置場所

設置階

台数

電源

常用電源回路

単相・三相 AC Ｖ電灯回路・動力回路

DC Ｖ AH充電方式：トリクル・浮動

使用別：専用・共同

非常電源回路種別（）

DC Ｖ AH

充電方式：トリクル・浮動

使用別：専用・共同

配線

表示灯回路露出ケーブル・電線管露出・電線管埋設・その他（）


放射性能

放射率Ｌ／min

放射距離ｍ

全量放射時間秒

備考


２選択肢の併記してある欄は、該当事項を○で囲むこと。

別記様式 11

パッケージ型自動消火設備の概要表

認定番号・設置台数認定型式番号号× 台型式記号

消火薬剤貯蔵容器等加圧・蓄圧（ MPa）材質内容積Ｌ× 本

消火薬剤

種別型式番号

薬剤量

容器別数量Ｌ×容器本数本Ｌ×容器本数本Ｌ×容器本数本Ｌ×容器本数本Ｌ×容器本数本Ｌ×容器本数本Ｌ×容器本数本Ｌ×容器本数本Ｌ×容器本数本＝総量Ｌ

加圧用ガスガスの種別窒素・二酸化炭素

充填量（１台当たり）ｍ3･Ｌ･kg× 本充填圧力 MPa

本体設置状況薬剤貯蔵容器等接地端子有・無

感知部感知器の種別

式型（）型式番号：感第号× 種個




検出方式

音響装置音声・サイレン・音声＋サイレン・ブザー・その他（）

連動有無有（）無

手動起動方式

放出導管主管材質：呼び方：分岐管材質：

最大長さｍ

放出口材質：放射量：Ｌ／min

補助散水栓屋内消火栓（１号・２号・易操作１号）× 台 Ⅰ型× 台 Ⅱ型× 台

電源

常用電源回路単相・三相 AC Ｖ電灯回路・動力回路

DC Ｖ AH 充電方式：トリクル・浮動使用別：専用・共同

非常電源回路種別（）DC Ｖ AH 充電方式：トリクル・浮動使用別：専用・共同

配線

常用電源回路露出ケーブル・電線管露出・電線管埋設・その他（）


警報回路耐熱電線・電線管露出・電線管埋設・その他（）

その他の回路 IV 電線・露出ケーブル・電線管露出・電線管埋設・その他（）

階階面積主な用途同時放射区域数

最大同時放射区域面積

放出口数備考

階ｍ2 区域ｍ2 個









合計区域個

備考


２選択肢の併記してある欄は、該当事項を○で囲むこと。

第１号様式

誘導灯の概要表

区

分

□避難口誘導灯

□Ａ級 □矢印なし・□有効距離60ｍ個・□その他有効距離ｍ個

□矢印付き・□有効距離40ｍ個（備考２）

Ｂ級

□ＢＨ級 □矢印なし・□有効距離30ｍ個・□その他有効距離ｍ個

□矢印付き・□有効距離20ｍ個

□ＢＬ級 □矢印なし・□有効距離30ｍ個・□その他有効距離ｍ個

□矢印付き・□有効距離20ｍ個

□Ｃ級 □有効距離15ｍ個・□その他有効距離ｍ個

□通路誘導灯

□Ａ級 □有効距離20ｍ個・□その他有効距離ｍ個

Ｂ級

□ＢＨ級 □有効距離15ｍ個・□その他有効距離ｍ個

□ＢＬ級 □有効距離15ｍ個・□その他有効距離ｍ個

□Ｃ級 □有効距離10ｍ個・□その他有効距離ｍ個

□階段通路誘導灯個（□非常用の照明装置を設置）

□客席通路誘導灯個

機

器（方

式）

□点滅・誘導音機能 □視力又は聴力の弱い者の避難経路となる部分

□百貨店等で誘導灯の視認性が低下するおそれのある部分

□積極的に避難誘導する必要性が高いと認められる部分

□点滅機能のみ

□誘導音機能のみ

□消灯方式

□無人の防火対象物

□外光により避難口又は避難の方向が識別できる場合

□利用形態により特に暗さが必要である場所

□主として防火対象物の関係者及び関係者に雇用されているものの使用に供する場所

□制御機器の設置

□受信機（移報装置を含む）個 □信号装置個

□光電式自動点滅器個 □連動開閉器個

□扉開閉器と連動する点滅器個 □連動装置個

□照明器具連動点滅器個 □制御専用煙感知器個

□施錠連動点滅器個

□通路誘導灯の補完 □高輝度蓄光式誘導標識・□光を発する帯状の標識・□その他（）

非常電源の容量 □20分間・ □60分間

電

源

常用電源ＡＣＶ

非常電源 □蓄電池（□内蔵型・□別置型） □自家発電設備 □燃料電池設備

配線

常用電源回路 □露出ケーブル・□電線管露出・□電線管埋設・□その他（）

非常電源回路 □耐火電線・□電線管埋設・□その他（）

その他

備考１ □欄は、該当するものを印で、アンダーライン部分には該当する内容を記入すること。

２その他有効距離は、消防法施行規則第28条の３第２項第２号による場合の当該有効距離と個数を記入する

こと。

第２号様式

漏電火災警報器の概要表

契約電流Ａ

受

信

機

型式 □１級・ □２級漏受第号

設置場所階

遮断機構 □有・ □無

公称作動電流ｍＡ

変

流

器

型式 □屋外（兼用）型・ □屋内型

構造 □分割型・ □貫通型

互換性の有無 □互換性型・ □非互換性型

設置場所 □屋外の引込線・ □Ｂ種接地線・ □屋内の電路

定格値定格電流Ａ・定格電圧Ｖ

音響装置設置場所階

電源回路

配線の種別

導体の直径㎜

変流器回路

配線の種別

導体の直径㎜

警報回路

配線の種別

導体の直径㎜

その他

備考 □欄は、該当するものを印で、アンダーライン部分には該当する内容を記入すること。

第３号様式

非常警報設備（非常ベル・自動式サイレン・放送設備）の概要表

□

放

送

設

備

方式 □専用・ □業務兼用回線数／回線

増幅器型名、認定番号、定格出力Ｗ

消費電力Ｗ、設置場所階

操作部放送区分 □一斉・ □階別選択、設置場所階

遠隔操作器 □有・ □無、型式、認定番号、設置場所階

起動装置 □押しボタン・ □発信機・ □非常電話・ □自火報の感知器連動

非常電話

□有・ □無、型名、認定番号、

子機台、子機の設置場所

親機の設置場所

自動放送

□押しボタン

□有・ □無 □発信器と連動

起動方法 □非常電話と連動

□自火報の感知器と連動

□手動操作のみ

スピーカー

□２線式・ □３線式、音量調整器 □有・ □無

設置方式 □壁掛・ □埋込・ □その他（）

スピーカー型式 □Ｌ級Ｗ× 個、□Ｍ級Ｗ× 個

□Ｓ級Ｗ× 個

□非常ベル

□自動式サイレン

機器の種別 □一体型・ □複合装置・ □単体型・ □その他（）

認定番号

音響装置鐘（スピーカー）径㎜、電圧Ｖ、電流ｍＡ

設置数 □屋内型個、 □屋外型個

操作装置 □有・ □無回線数／回線、設置場所階

非常電源

□専用受電設備ＡＣＶ

□蓄電池設備 □据置・ □内蔵、 □トリクル充電・□浮動充電（ＶＡＨ）

配

線

常用電源回路 □露出ケーブル・ □電線管露出・ □電線管埋設・ □その他（）

非常電源回路 □耐火電線・ □電線管埋設・ □その他（）

警報回路 □耐熱電線・ □電線管露出・ □電線管埋設・ □その他（）

弱電回路 □露出ケーブル・ □電線管露出・ □電線管埋設・ □その他（）

その他


第４号様式

動力消防ポンプ設備の概要表

種別 □消防ポンプ自動車・ □可搬消防ポンプ

水

源

種別 □地下式・ □据置式・ □その他（）

水量 □専用・ □兼用有効水量（当該設備用）（）

水源と可搬消防ポンプまでの歩行距離ｍ

動

力

消

防

ポ

ン

プ

型式

級別 □Ａ－級・ □Ｂ－級・ □Ｃ－級

規格放水圧力ＭＰａ

規格放水量 /min

設置位置

放

水

用

具

ホース呼称 ×長さｍ× 本

筒先筒先口径㎜、本数本

その他


第５号様式

連結送水管の概要表

方式 □乾式・ □湿式（□加圧送水装置有り・ □加圧送水装置無し）

設計送水圧力（1.6ＭＰa 以下）ＭＰａ

スプリンクラー設備の設置状況 □全階設置・ □一部設置（設置階階）・ □設置なし

主立管数等系統（□バイパス接続なし・□バイパス接続あり）

□連結送水管専用・ □屋内消火栓設備兼用

送水口数双口型基

放水口位置 □特別避難階段等の附室・□屋外階段・□屋内階段・□その他（）

放水口等

設置数

階別

単口形

双口形

放水用具

の有無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

逆止弁 □有・ □無止水弁 □有・無排水弁 □有・ □無

配

管

等

管 □JIS G （ Sch ）・□その他（）

管継手

フランジ □JIS B （Ｋ）・□その他（）

フランジ以外 □JIS B （ Sch ）・□その他（）

弁類

開閉弁 □JIS B （Ｋ）・□その他（）

止水弁 □JIS B （Ｋ）・□その他（）

逆止弁 □JIS B （Ｋ）・□その他（）

主管内径 □全部100Ａ以上・ □100Ａ未満有り（□全部・ □一部）

加

圧

送

水

装

置

設置位置階圧力調整装置 □有・ □無

ポンプ

電動機

吐出量Ｌ／min×全揚程ｍ×口径Ａ

電圧Ｖ、出力ｋＷ

非常電源 □非常電源専用受電設備・□自家発電設備・□蓄電池設備・□燃料電池設備

配線非常電源回路 □耐火電線・ □電線管埋設・ □その他（）

操作回路 □耐熱電線・□電線管埋設・□電線管露出・□その他（）

中間水槽容量

起動装置位置 □防災センター等・ □送水口直近・ □その他（）

連絡装置 □送水口直近・ □防災センター等・ □ポンプ室

その他


第６号様式

連結散水設備の概要表

方式 □開放型ヘッド方式・ □閉鎖型ヘッド方式（□屋内消火栓設備兼用方式・□高架水槽方式）

開

放

型

ヘ

ッ

ド

方

式

送水区域数区域


ヘッド最大設置数個、最小設置数個

選択弁 □有（設置場所、個）・ □無

排水弁 □有（設置場所、個）・ □無

設計送水圧力ＭＰa

配

管

管 □JIS G ・ □その他（）

管継手 □JIS G ・ □その他（）

弁類 □JIS G ・ □その他（）

接続 □ねじ・ □その他（）

耐食措置 □ライニング管・ □その他（）

閉鎖型ヘッド方式

水源水量有効


ヘッド閉鎖型ヘッド個、標示温度 ℃

加圧送水装置等

□ポンプ方式（設置場所）

・ポンプ（吐出量Ｌ／min×全揚程ｍ×口径Ａ）

・電動機（電圧Ｖ、出力ｋＷ）

□高架水槽方式（設置場所）

起動方法 □流水検知装置・ □起動用水圧開閉装置

設計送水圧力ＭＰa

配

管

管 □JIS G ・ □その他（）

管継手フランジ □JIS B ・ □その他（）

フランジ以外 □JIS B ・ □その他（）

弁類 □JIS B ・ □その他（）

そ

の

他


第７号様式

消防用水の概要表

方式 □自吸式・ □加圧式

水

源

種別 □防火水槽・ □地中梁・ □据置き・その他（）

水量 □専用・ □兼用有効水量（当該設備用）（）

加

圧

送

水

装

置

設置位置

ポンプ

電動機

□専用

吐出量Ｌ／min 、全揚程ｍ、口径㎜

電圧Ｖ、出力ｋＷ

呼水装置

有効水量Ｌ、給水方法、呼水管Ａ

減水警報の種類

減水警報の表示場所

起動装置 □採水口付近・ □防災センター内・ □その他（）

吸

水

方

法

採水口

□呼称７５ねじ式・ □呼称６５差し込み式

採水口数個

吸水管投入口

投入口寸法直径㎝

投入口数個

そ

の

他


第８号様式

排煙設備の概要表

方式 □自然・ □機械（□吸引排煙・ □加圧防排煙）

排

煙

機

設置位置階

機械室の構造

壁： □耐火 □不燃 □その他（）

天井： □耐火 □不燃 □その他（）

開口部： □防火設備 □不燃

排出量／min

非常電源 □非常電源専用受電設備・ □自家発電設備

□蓄電池設備・ □燃料電池設備

起動装置自動 □感知器連動・ □その他（）

手動 □手動・ □遠隔操作

排

煙

口

大きさｍ× ｍ

設置位置 □天井面・ □天井直下・ □その他（）

防煙区画

の構造等

防煙区画面積：最大㎡

防煙区画の構造： □耐火・ □不燃・ □その他（）

風道等

風道構造 □耐火・ □不燃・ □その他（）

区画ダンパー □無・ □有（温度ヒューズ ℃）

給

気

機

設置位置階

機械室の構造

壁： □耐火 □不燃 □その他（）

天井： □耐火 □不燃 □その他（）

開口部： □防火設備 □不燃

給気量／min

非常電源 □非常電源専用受電設備・ □自家発電設備

□蓄電池設備・ □燃料電池設備

起動装置自動 □感知器連動・ □その他（）

手動 □手動・ □遠隔操作

給気口

大きさｍ× ｍ

設置位置 □壁・ □その他（）

防煙区画

の構造等

防煙区画面積：最大㎡

防煙区画の構造： □耐火・ □不燃・ □その他（）

風道等

風道構造 □耐火・ □不燃・ □その他（）

区画ダンパー □無・ □有（温度ヒューズ ℃）

消火活動拠点 □特別避難階段の附室・ □非常用エレベーターの乗降ロビー

□その他（）

その他


第９号様式

非常コンセント設備の概要表

設置場所 □非常用エレベーターの乗降ロビー

□その他（）

階別

設置個数

階階階階階階階階階階

個個個個個個個個個個

回路数回路

１の回路に設け

るコンセント数最大個

保護箱寸法㎝× ㎝

材質、板厚㎜

非常電源

□非常電源専用受電設備

□自家発電設備

□蓄電池設備

□燃料電池設備

その他


第10号様式

無線通信補助設備の概要表

方式 □専用・ □供用（□警察用・ □携帯電話用・その他（）

周波数帯域ＭＨｚ

設置方法 □漏洩同軸ケーブル方式・ □漏洩同軸ケーブルと空中線方式・ □空中線方式

無線機接続

端子位置

保護箱（ □有・ □無）

保護箱の大きさ㎝× ㎝× ㎝

許容入力（設計値）Ｗ（連続）

消

防

用

端子設置場所設置個数そ

の

他

端子設置場所設置個数

増幅器 □有・ □無設置場所

型名・利得ｄＢ

混合器

供用器

□有・ □無設置場所

入力端子数、挿入損失ｄＢ

分配器 □有・ □無型名、挿入損失ｄＢ

同軸ケーブル

使用長ｍ、型名

伝送損失標準ｄＢ／㎞

耐熱措置の方法

空中線

型名、設置個数、利得ｄＢ

電圧定在波比ＭＨｚにて

漏洩同軸

ケーブル

使用長ｍ、型名

結合損失標準ｄＢ、伝送損失標準ｄＢ／㎞

耐熱措置の方法

その他


第11号様式

フード等用簡易自動消火装置の概要表

設置場所階、階

階、階

簡易自動消火

装置の種別

□フード・ダクト用、□ダクト用、□レンジ用、□フライヤー用

□フード・レンジ用、□フード・フライヤー用、□下引ダクト用

公称防護面積又は

公称防護断面積

□フード・ダクト用：フード部（ｍ× ｍ）、ダクト部（、ｍ）

□ダクト用：（、ｍ）

□レンジ用：（ｍ× ｍ）

□フライヤー用：（ｍ× ｍ）

□フード・レンジ用：フード部（ｍ× ｍ）、レンジ部（ｍ、ｍ）

□フード・フライヤー用：（ｍ× ｍ）、レンジ部（ｍ、ｍ）

認定番号認定番号

感

知

部

種別 □感知器型、□易融性金属型、□温度センサー型、□炎検知器型

感知温度 ℃

個数個

消火薬剤の

種別及び量種別、量・㎏

燃料用ガス供給

停止又は電源遮

断装置等の有無

□ 有、 □ 無

備考


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工事整備対象設備等着工届・消防用設備等（特殊消防用設備 …...工事整備対象設備等着工届・消防用設備等（特殊消防用設備等）工事計画