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從過去之職業災害看國內化學工廠之安全衛生管理
勞工安全衛生研究所勞工安全衛生研究所林進基所長林進基所長101年10月29日
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演講綱要演講綱要
bullbull 壹一些職業災害發生原因為何壹一些職業災害發生原因為何
bullbull 貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bullbull 參如何作為參如何作為
bullbull 肆結語肆結語
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壹一些職業災害發生原因為何壹一些職業災害發生原因為何
bull 原因在那
bull 是否可預防
bull 誰應負責
bull 類似事故是否一再發生
bull 如何作為
他山之石可以攻錯他山之石可以攻錯不要明知山有虎偏向虎山行不要明知山有虎偏向虎山行
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一某一某石化公司石化公司PVA6PVA6場改善工程爆炸案場改善工程爆炸案((一死八傷一死八傷))
101101年年33月月1212日約日約1414時時1010分分
bull 發生處所聚乙烯醇6場(PVA6場)反應區
bull 聚乙烯醇6場於101年3月12日約14時10分許反應區編號ST809及ST909之精聚醋酸乙烯酯儲存槽突然發生爆炸造成長春石油化學股份有限公司苗栗廠5名勞工及承攬商苔程工業有限公司2名勞工晶明晟機械廠股份有限公司1名勞工富勝工程行1名勞工受傷送醫
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸爆炸罹災者概況罹災者概況
死亡歷程觸目驚心姓名(性別)
出生日期
具原住民身分
外勞 是否加入勞工保險（投保單位） 罹災程度 身分證統一編號
謝國右(男)
72年9月19日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）左耳撕裂 K121968356
榮蘊傑(男)
58年11月22日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）臉部灼傷 K120078826
林易賜(男)
67年5月1日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）手腳水泡 K121612840
羅智仁(男)
65年9月13日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）臉腳灼傷 K120131962
梁興歡(男)
55年10月2日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）約70~80燒燙傷(插管)
K120017609
宗稚皓(男)
72年1月25日 否 否是
(苔程工業有限公司)101年3月14日死亡（低血容性休克）
H122961957
徐郁鈞(男)
62年8月18日 否 否是
(苗栗鐵工會)約70~80燒燙傷(氣切)
K120139468
陳豪平(男)
66年6月27日 否 否是
(富勝工程行)左腳及臉部灼傷 H122159742
張文貴(男)
54年11月1日 否 否是
(晶明晟機械廠(股)有限公司)腳部骨折 K121002175
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案承攬關係場改善工程爆炸案承攬關係1 「長春石油化學股份有限公司苗栗廠及苗栗二廠維修及現
場機械組裝配管製作組裝及檢修」苔程工業有限公司
2 「PVA6場K列PSCT上蓋修改」「PVA6場H列PSCT上蓋修改」及「PVAH列一二段乾燥機本體保溫鐵皮切除」等工程晶明晟機械廠股份有限公司
3 「PVA6場KH列消防改善泡沫火警設備」「PVA6場KH列消防改善泡沫火警設備配管工程」等工程勝安消防器材有限公司勝安消防器材有限公司再與富勝工程行共同以甲方身份將「長春化工(生一部六場)KH列(PVA6)消防系統改善工程」交由乙方富勝工程行再承攬
4 「設備吊裝與鋼構修改材料」及「設備吊裝與鋼構修改工程」信暐鋼構股份有限公司
五家承攬人再承攬人共同作業五家承攬人再承攬人共同作業
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案承攬關係承攬關係
原事業單位 長春石油化學股份有限公司苗栗廠
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
苔程工業有限公司
承攬人1
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
再承攬人 富勝工程行
原事業單位 長春石油化學股份有限公司苗栗廠
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
苔程工業有限公司
承攬人1
苔程工業有限公司苔程工業有限公司
承攬人1
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
再承攬人 富勝工程行再承攬人再承攬人 富勝工程行
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承攬管理承攬管理bull 危害告知長春石油化學股份有限公司苗栗廠對承攬人晶明晟
機械廠股份有限公司勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司備有「承攬工程開工檢核表」可稽惟對於勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司之承攬工程開工檢核表之告知內容未提及應注意該區含有之易燃液體(甲醇及聚醋酸乙烯酯)
bull 共同作業管理長春石油化學股份有限公司苗栗廠將PVA6場改善工程交付承攬人苔程工業有限公司晶明晟機械廠股份有限公司及勝安消防器材有限公司承攬並各自訂有協議組織長春石油化學股份有限公司苗栗廠分別指定工作場所負責人游敬翔與劉漢發召集擔任指揮及協調之工作工作場所負責人對於作業有發生火災危險之虞未對於該場所火災危害「連繫調整」對於該場所有危險物存在之虞之管線從事明火之作業或有發生火花之虞之作業未事先完全清除該等物質並確認無危險之虞未依規定「確實巡視」
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聚乙烯醇聚乙烯醇66場位置場位置
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案現場概況現場概況1災害發生地點位於聚乙烯醇6場反應區編號ST809及ST909內含量約76甲醇及含量約24聚醋酸乙烯酯之儲存槽惟該反應區處於停車歲修狀態故災害發生之儲存槽於開始停車歲修前已利用幫浦將其內含物排出惟因未採取水洗或其他確認內含物已排空之動作於災害發生後現場多處有聚醋酸乙烯酯之殘餘物2災害發生之編號ST809與編號ST909儲存槽其桶槽直徑為5825公尺桶槽高度為8225公尺其桶槽底部出口與幫浦出口閥高度差為03公尺兩儲存槽為常壓狀態於槽頂處各有一排氣孔以排氣管相互連通再一同接往冷凝器後排至大氣3災害發生當日反應區之鹼化乾燥段廠房(1至4樓)有下列承攬商進行相關施工工程(1)富勝工程行災害時勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房1樓執行車牙2樓執行泡沫支管組合及4樓執行廣播配管(2)晶明晟機械廠股份有限公司災害時勞工於聚乙烯醇6場南側走道上正欲前往聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房3樓南側執行螺運機上蓋復原工程(3)苔程工業有限公司災害時2名勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2樓正在從事樓地板鋪設作業其內容為以氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板(4)信暐鋼構股份有限公司勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2至4樓執行設備安裝及樓地板鋪設作業其中樓地板鋪設作業內容為使用氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板再使用交流電焊機焊接固定鐵製樓板災害時有2位勞工於廠房3樓北側點焊固定新設於4樓地面鐵製樓板
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案災害現場設備場改善工程爆炸案災害現場設備
二儲槽內容物含約76甲醇及24聚醋酸乙烯酯
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案災害可能原因災害可能原因
災害可能原因為以電焊機焊接固定鐵板時點焊誤觸含有聚醋酸乙烯酯之回流管因鐵管受熱引起管內產生可燃性氣體燃燒沿著管路燃燒至編號ST809與編號ST909儲存槽因兩個儲存槽間有排氣管相互連通致編號ST809儲存槽槽體飛至四樓屋頂及編號ST909儲存槽頂蓋飛離約60公尺
1直接原因使用電焊機點和固定新設於4樓地面之鐵製樓板時誤觸含聚醋酸乙烯酯之回流管或其他原因
2間接原因不安全狀況編號ST909ST809儲存槽底部於執行排空作業後尚殘留甲醇及聚醋酸乙烯酯等易燃液體
3基本原因(1)未將危害因素及有關安全衛生規定應採取之措施具體告
知承攬人(2)未設置協議組織未連繫與調整工作上之安全措施未確實
巡視未指導及協助承攬人之安全衛生教育及其他為防止職業災害之必要事項
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災害現場設備及發生可能原因災害現場設備及發生可能原因動火管理未踏實管線未動火管理未踏實管線未 purgepurge交付承攬管理未完整交付承攬管理未完整
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該公司該公司100100年年55月月3131日凌晨日凌晨11時時5050分許聚分許聚乙烯醇乙烯醇44場場EE列鹼化機曾發生火災列鹼化機曾發生火災
bull 100年5月31日凌晨1時50分許聚乙烯醇4場E列鹼化機上方屋頂燒開1大洞公司立即將E列生產線入料緊急遮斷並布消防水帶高壓水槍緊急滅火火勢於同日凌晨2時25分許被撲滅
bull 災害原因分析1E列生產線主要生產聚乙烯醇其製造流程為醋酸乙烯酯甲醇於操作溫度約801大氣壓下進入R202反應槽進行聚合反應rarr生成聚醋酸乙烯乳膠進入R202A (調整聚醋酸乙烯聚合度)rarr再進入ST204（脫除未反應之醋酸乙烯酯）rarr進入醇化段E列鹼化機與液鹼（NaOH）反應生成含甲醇之聚乙烯醇操作溫度約40rarr再經3段粉碎乾燥機(脫除甲醇)rarr成品(聚乙烯醇粒)
2醇化段E列鹼化機內含有甲醇醋酸乙烯酯等易燃液體疑似甲醇(閃火點12)及醋酸乙烯酯(閃火點-8)之氣體揮發於空氣中到達一定濃度再遇上發火源或其他原因引起火災燃燒發火源
可能為E列鹼化機散料回收螺旋輸送器軸承損壞磨擦生熱產生火花
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化區設備及原料燒毀列鹼化區設備及原料燒毀(1)(1)
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
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勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
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二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
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過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
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三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
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05
336
1
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3
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37339
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3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
2
從過去之職業災害看國內化學工廠之安全衛生管理
勞工安全衛生研究所勞工安全衛生研究所林進基所長林進基所長101年10月29日
3
演講綱要演講綱要
bullbull 壹一些職業災害發生原因為何壹一些職業災害發生原因為何
bullbull 貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bullbull 參如何作為參如何作為
bullbull 肆結語肆結語
4
壹一些職業災害發生原因為何壹一些職業災害發生原因為何
bull 原因在那
bull 是否可預防
bull 誰應負責
bull 類似事故是否一再發生
bull 如何作為
他山之石可以攻錯他山之石可以攻錯不要明知山有虎偏向虎山行不要明知山有虎偏向虎山行
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一某一某石化公司石化公司PVA6PVA6場改善工程爆炸案場改善工程爆炸案((一死八傷一死八傷))
101101年年33月月1212日約日約1414時時1010分分
bull 發生處所聚乙烯醇6場(PVA6場)反應區
bull 聚乙烯醇6場於101年3月12日約14時10分許反應區編號ST809及ST909之精聚醋酸乙烯酯儲存槽突然發生爆炸造成長春石油化學股份有限公司苗栗廠5名勞工及承攬商苔程工業有限公司2名勞工晶明晟機械廠股份有限公司1名勞工富勝工程行1名勞工受傷送醫
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸爆炸罹災者概況罹災者概況
死亡歷程觸目驚心姓名(性別)
出生日期
具原住民身分
外勞 是否加入勞工保險（投保單位） 罹災程度 身分證統一編號
謝國右(男)
72年9月19日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）左耳撕裂 K121968356
榮蘊傑(男)
58年11月22日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）臉部灼傷 K120078826
林易賜(男)
67年5月1日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）手腳水泡 K121612840
羅智仁(男)
65年9月13日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）臉腳灼傷 K120131962
梁興歡(男)
55年10月2日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）約70~80燒燙傷(插管)
K120017609
宗稚皓(男)
72年1月25日 否 否是
(苔程工業有限公司)101年3月14日死亡（低血容性休克）
H122961957
徐郁鈞(男)
62年8月18日 否 否是
(苗栗鐵工會)約70~80燒燙傷(氣切)
K120139468
陳豪平(男)
66年6月27日 否 否是
(富勝工程行)左腳及臉部灼傷 H122159742
張文貴(男)
54年11月1日 否 否是
(晶明晟機械廠(股)有限公司)腳部骨折 K121002175
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案承攬關係場改善工程爆炸案承攬關係1 「長春石油化學股份有限公司苗栗廠及苗栗二廠維修及現
場機械組裝配管製作組裝及檢修」苔程工業有限公司
2 「PVA6場K列PSCT上蓋修改」「PVA6場H列PSCT上蓋修改」及「PVAH列一二段乾燥機本體保溫鐵皮切除」等工程晶明晟機械廠股份有限公司
3 「PVA6場KH列消防改善泡沫火警設備」「PVA6場KH列消防改善泡沫火警設備配管工程」等工程勝安消防器材有限公司勝安消防器材有限公司再與富勝工程行共同以甲方身份將「長春化工(生一部六場)KH列(PVA6)消防系統改善工程」交由乙方富勝工程行再承攬
4 「設備吊裝與鋼構修改材料」及「設備吊裝與鋼構修改工程」信暐鋼構股份有限公司
五家承攬人再承攬人共同作業五家承攬人再承攬人共同作業
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案承攬關係承攬關係
原事業單位 長春石油化學股份有限公司苗栗廠
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
苔程工業有限公司
承攬人1
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
再承攬人 富勝工程行
原事業單位 長春石油化學股份有限公司苗栗廠
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
苔程工業有限公司
承攬人1
苔程工業有限公司苔程工業有限公司
承攬人1
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
再承攬人 富勝工程行再承攬人再承攬人 富勝工程行
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承攬管理承攬管理bull 危害告知長春石油化學股份有限公司苗栗廠對承攬人晶明晟
機械廠股份有限公司勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司備有「承攬工程開工檢核表」可稽惟對於勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司之承攬工程開工檢核表之告知內容未提及應注意該區含有之易燃液體(甲醇及聚醋酸乙烯酯)
bull 共同作業管理長春石油化學股份有限公司苗栗廠將PVA6場改善工程交付承攬人苔程工業有限公司晶明晟機械廠股份有限公司及勝安消防器材有限公司承攬並各自訂有協議組織長春石油化學股份有限公司苗栗廠分別指定工作場所負責人游敬翔與劉漢發召集擔任指揮及協調之工作工作場所負責人對於作業有發生火災危險之虞未對於該場所火災危害「連繫調整」對於該場所有危險物存在之虞之管線從事明火之作業或有發生火花之虞之作業未事先完全清除該等物質並確認無危險之虞未依規定「確實巡視」
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聚乙烯醇聚乙烯醇66場位置場位置
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案現場概況現場概況1災害發生地點位於聚乙烯醇6場反應區編號ST809及ST909內含量約76甲醇及含量約24聚醋酸乙烯酯之儲存槽惟該反應區處於停車歲修狀態故災害發生之儲存槽於開始停車歲修前已利用幫浦將其內含物排出惟因未採取水洗或其他確認內含物已排空之動作於災害發生後現場多處有聚醋酸乙烯酯之殘餘物2災害發生之編號ST809與編號ST909儲存槽其桶槽直徑為5825公尺桶槽高度為8225公尺其桶槽底部出口與幫浦出口閥高度差為03公尺兩儲存槽為常壓狀態於槽頂處各有一排氣孔以排氣管相互連通再一同接往冷凝器後排至大氣3災害發生當日反應區之鹼化乾燥段廠房(1至4樓)有下列承攬商進行相關施工工程(1)富勝工程行災害時勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房1樓執行車牙2樓執行泡沫支管組合及4樓執行廣播配管(2)晶明晟機械廠股份有限公司災害時勞工於聚乙烯醇6場南側走道上正欲前往聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房3樓南側執行螺運機上蓋復原工程(3)苔程工業有限公司災害時2名勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2樓正在從事樓地板鋪設作業其內容為以氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板(4)信暐鋼構股份有限公司勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2至4樓執行設備安裝及樓地板鋪設作業其中樓地板鋪設作業內容為使用氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板再使用交流電焊機焊接固定鐵製樓板災害時有2位勞工於廠房3樓北側點焊固定新設於4樓地面鐵製樓板
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案災害現場設備場改善工程爆炸案災害現場設備
二儲槽內容物含約76甲醇及24聚醋酸乙烯酯
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案災害可能原因災害可能原因
災害可能原因為以電焊機焊接固定鐵板時點焊誤觸含有聚醋酸乙烯酯之回流管因鐵管受熱引起管內產生可燃性氣體燃燒沿著管路燃燒至編號ST809與編號ST909儲存槽因兩個儲存槽間有排氣管相互連通致編號ST809儲存槽槽體飛至四樓屋頂及編號ST909儲存槽頂蓋飛離約60公尺
1直接原因使用電焊機點和固定新設於4樓地面之鐵製樓板時誤觸含聚醋酸乙烯酯之回流管或其他原因
2間接原因不安全狀況編號ST909ST809儲存槽底部於執行排空作業後尚殘留甲醇及聚醋酸乙烯酯等易燃液體
3基本原因(1)未將危害因素及有關安全衛生規定應採取之措施具體告
知承攬人(2)未設置協議組織未連繫與調整工作上之安全措施未確實
巡視未指導及協助承攬人之安全衛生教育及其他為防止職業災害之必要事項
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災害現場設備及發生可能原因災害現場設備及發生可能原因動火管理未踏實管線未動火管理未踏實管線未 purgepurge交付承攬管理未完整交付承攬管理未完整
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該公司該公司100100年年55月月3131日凌晨日凌晨11時時5050分許聚分許聚乙烯醇乙烯醇44場場EE列鹼化機曾發生火災列鹼化機曾發生火災
bull 100年5月31日凌晨1時50分許聚乙烯醇4場E列鹼化機上方屋頂燒開1大洞公司立即將E列生產線入料緊急遮斷並布消防水帶高壓水槍緊急滅火火勢於同日凌晨2時25分許被撲滅
bull 災害原因分析1E列生產線主要生產聚乙烯醇其製造流程為醋酸乙烯酯甲醇於操作溫度約801大氣壓下進入R202反應槽進行聚合反應rarr生成聚醋酸乙烯乳膠進入R202A (調整聚醋酸乙烯聚合度)rarr再進入ST204（脫除未反應之醋酸乙烯酯）rarr進入醇化段E列鹼化機與液鹼（NaOH）反應生成含甲醇之聚乙烯醇操作溫度約40rarr再經3段粉碎乾燥機(脫除甲醇)rarr成品(聚乙烯醇粒)
2醇化段E列鹼化機內含有甲醇醋酸乙烯酯等易燃液體疑似甲醇(閃火點12)及醋酸乙烯酯(閃火點-8)之氣體揮發於空氣中到達一定濃度再遇上發火源或其他原因引起火災燃燒發火源
可能為E列鹼化機散料回收螺旋輸送器軸承損壞磨擦生熱產生火花
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化區設備及原料燒毀列鹼化區設備及原料燒毀(1)(1)
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
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勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
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二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
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過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
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三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
49
盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
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336
05
336
1
382
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353
38
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1
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38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
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406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
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1
294
39777
351
12
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36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
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歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
3
演講綱要演講綱要
bullbull 壹一些職業災害發生原因為何壹一些職業災害發生原因為何
bullbull 貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bullbull 參如何作為參如何作為
bullbull 肆結語肆結語
4
壹一些職業災害發生原因為何壹一些職業災害發生原因為何
bull 原因在那
bull 是否可預防
bull 誰應負責
bull 類似事故是否一再發生
bull 如何作為
他山之石可以攻錯他山之石可以攻錯不要明知山有虎偏向虎山行不要明知山有虎偏向虎山行
5
一某一某石化公司石化公司PVA6PVA6場改善工程爆炸案場改善工程爆炸案((一死八傷一死八傷))
101101年年33月月1212日約日約1414時時1010分分
bull 發生處所聚乙烯醇6場(PVA6場)反應區
bull 聚乙烯醇6場於101年3月12日約14時10分許反應區編號ST809及ST909之精聚醋酸乙烯酯儲存槽突然發生爆炸造成長春石油化學股份有限公司苗栗廠5名勞工及承攬商苔程工業有限公司2名勞工晶明晟機械廠股份有限公司1名勞工富勝工程行1名勞工受傷送醫
6
PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸爆炸罹災者概況罹災者概況
死亡歷程觸目驚心姓名(性別)
出生日期
具原住民身分
外勞 是否加入勞工保險（投保單位） 罹災程度 身分證統一編號
謝國右(男)
72年9月19日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）左耳撕裂 K121968356
榮蘊傑(男)
58年11月22日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）臉部灼傷 K120078826
林易賜(男)
67年5月1日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）手腳水泡 K121612840
羅智仁(男)
65年9月13日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）臉腳灼傷 K120131962
梁興歡(男)
55年10月2日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）約70~80燒燙傷(插管)
K120017609
宗稚皓(男)
72年1月25日 否 否是
(苔程工業有限公司)101年3月14日死亡（低血容性休克）
H122961957
徐郁鈞(男)
62年8月18日 否 否是
(苗栗鐵工會)約70~80燒燙傷(氣切)
K120139468
陳豪平(男)
66年6月27日 否 否是
(富勝工程行)左腳及臉部灼傷 H122159742
張文貴(男)
54年11月1日 否 否是
(晶明晟機械廠(股)有限公司)腳部骨折 K121002175
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案承攬關係場改善工程爆炸案承攬關係1 「長春石油化學股份有限公司苗栗廠及苗栗二廠維修及現
場機械組裝配管製作組裝及檢修」苔程工業有限公司
2 「PVA6場K列PSCT上蓋修改」「PVA6場H列PSCT上蓋修改」及「PVAH列一二段乾燥機本體保溫鐵皮切除」等工程晶明晟機械廠股份有限公司
3 「PVA6場KH列消防改善泡沫火警設備」「PVA6場KH列消防改善泡沫火警設備配管工程」等工程勝安消防器材有限公司勝安消防器材有限公司再與富勝工程行共同以甲方身份將「長春化工(生一部六場)KH列(PVA6)消防系統改善工程」交由乙方富勝工程行再承攬
4 「設備吊裝與鋼構修改材料」及「設備吊裝與鋼構修改工程」信暐鋼構股份有限公司
五家承攬人再承攬人共同作業五家承攬人再承攬人共同作業
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案承攬關係承攬關係
原事業單位 長春石油化學股份有限公司苗栗廠
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
苔程工業有限公司
承攬人1
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
再承攬人 富勝工程行
原事業單位 長春石油化學股份有限公司苗栗廠
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
苔程工業有限公司
承攬人1
苔程工業有限公司苔程工業有限公司
承攬人1
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
再承攬人 富勝工程行再承攬人再承攬人 富勝工程行
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承攬管理承攬管理bull 危害告知長春石油化學股份有限公司苗栗廠對承攬人晶明晟
機械廠股份有限公司勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司備有「承攬工程開工檢核表」可稽惟對於勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司之承攬工程開工檢核表之告知內容未提及應注意該區含有之易燃液體(甲醇及聚醋酸乙烯酯)
bull 共同作業管理長春石油化學股份有限公司苗栗廠將PVA6場改善工程交付承攬人苔程工業有限公司晶明晟機械廠股份有限公司及勝安消防器材有限公司承攬並各自訂有協議組織長春石油化學股份有限公司苗栗廠分別指定工作場所負責人游敬翔與劉漢發召集擔任指揮及協調之工作工作場所負責人對於作業有發生火災危險之虞未對於該場所火災危害「連繫調整」對於該場所有危險物存在之虞之管線從事明火之作業或有發生火花之虞之作業未事先完全清除該等物質並確認無危險之虞未依規定「確實巡視」
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聚乙烯醇聚乙烯醇66場位置場位置
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案現場概況現場概況1災害發生地點位於聚乙烯醇6場反應區編號ST809及ST909內含量約76甲醇及含量約24聚醋酸乙烯酯之儲存槽惟該反應區處於停車歲修狀態故災害發生之儲存槽於開始停車歲修前已利用幫浦將其內含物排出惟因未採取水洗或其他確認內含物已排空之動作於災害發生後現場多處有聚醋酸乙烯酯之殘餘物2災害發生之編號ST809與編號ST909儲存槽其桶槽直徑為5825公尺桶槽高度為8225公尺其桶槽底部出口與幫浦出口閥高度差為03公尺兩儲存槽為常壓狀態於槽頂處各有一排氣孔以排氣管相互連通再一同接往冷凝器後排至大氣3災害發生當日反應區之鹼化乾燥段廠房(1至4樓)有下列承攬商進行相關施工工程(1)富勝工程行災害時勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房1樓執行車牙2樓執行泡沫支管組合及4樓執行廣播配管(2)晶明晟機械廠股份有限公司災害時勞工於聚乙烯醇6場南側走道上正欲前往聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房3樓南側執行螺運機上蓋復原工程(3)苔程工業有限公司災害時2名勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2樓正在從事樓地板鋪設作業其內容為以氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板(4)信暐鋼構股份有限公司勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2至4樓執行設備安裝及樓地板鋪設作業其中樓地板鋪設作業內容為使用氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板再使用交流電焊機焊接固定鐵製樓板災害時有2位勞工於廠房3樓北側點焊固定新設於4樓地面鐵製樓板
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案災害現場設備場改善工程爆炸案災害現場設備
二儲槽內容物含約76甲醇及24聚醋酸乙烯酯
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案災害可能原因災害可能原因
災害可能原因為以電焊機焊接固定鐵板時點焊誤觸含有聚醋酸乙烯酯之回流管因鐵管受熱引起管內產生可燃性氣體燃燒沿著管路燃燒至編號ST809與編號ST909儲存槽因兩個儲存槽間有排氣管相互連通致編號ST809儲存槽槽體飛至四樓屋頂及編號ST909儲存槽頂蓋飛離約60公尺
1直接原因使用電焊機點和固定新設於4樓地面之鐵製樓板時誤觸含聚醋酸乙烯酯之回流管或其他原因
2間接原因不安全狀況編號ST909ST809儲存槽底部於執行排空作業後尚殘留甲醇及聚醋酸乙烯酯等易燃液體
3基本原因(1)未將危害因素及有關安全衛生規定應採取之措施具體告
知承攬人(2)未設置協議組織未連繫與調整工作上之安全措施未確實
巡視未指導及協助承攬人之安全衛生教育及其他為防止職業災害之必要事項
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災害現場設備及發生可能原因災害現場設備及發生可能原因動火管理未踏實管線未動火管理未踏實管線未 purgepurge交付承攬管理未完整交付承攬管理未完整
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該公司該公司100100年年55月月3131日凌晨日凌晨11時時5050分許聚分許聚乙烯醇乙烯醇44場場EE列鹼化機曾發生火災列鹼化機曾發生火災
bull 100年5月31日凌晨1時50分許聚乙烯醇4場E列鹼化機上方屋頂燒開1大洞公司立即將E列生產線入料緊急遮斷並布消防水帶高壓水槍緊急滅火火勢於同日凌晨2時25分許被撲滅
bull 災害原因分析1E列生產線主要生產聚乙烯醇其製造流程為醋酸乙烯酯甲醇於操作溫度約801大氣壓下進入R202反應槽進行聚合反應rarr生成聚醋酸乙烯乳膠進入R202A (調整聚醋酸乙烯聚合度)rarr再進入ST204（脫除未反應之醋酸乙烯酯）rarr進入醇化段E列鹼化機與液鹼（NaOH）反應生成含甲醇之聚乙烯醇操作溫度約40rarr再經3段粉碎乾燥機(脫除甲醇)rarr成品(聚乙烯醇粒)
2醇化段E列鹼化機內含有甲醇醋酸乙烯酯等易燃液體疑似甲醇(閃火點12)及醋酸乙烯酯(閃火點-8)之氣體揮發於空氣中到達一定濃度再遇上發火源或其他原因引起火災燃燒發火源
可能為E列鹼化機散料回收螺旋輸送器軸承損壞磨擦生熱產生火花
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化區設備及原料燒毀列鹼化區設備及原料燒毀(1)(1)
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
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勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
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二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
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過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
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三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
36
台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
37
五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
4
壹一些職業災害發生原因為何壹一些職業災害發生原因為何
bull 原因在那
bull 是否可預防
bull 誰應負責
bull 類似事故是否一再發生
bull 如何作為
他山之石可以攻錯他山之石可以攻錯不要明知山有虎偏向虎山行不要明知山有虎偏向虎山行
5
一某一某石化公司石化公司PVA6PVA6場改善工程爆炸案場改善工程爆炸案((一死八傷一死八傷))
101101年年33月月1212日約日約1414時時1010分分
bull 發生處所聚乙烯醇6場(PVA6場)反應區
bull 聚乙烯醇6場於101年3月12日約14時10分許反應區編號ST809及ST909之精聚醋酸乙烯酯儲存槽突然發生爆炸造成長春石油化學股份有限公司苗栗廠5名勞工及承攬商苔程工業有限公司2名勞工晶明晟機械廠股份有限公司1名勞工富勝工程行1名勞工受傷送醫
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸爆炸罹災者概況罹災者概況
死亡歷程觸目驚心姓名(性別)
出生日期
具原住民身分
外勞 是否加入勞工保險（投保單位） 罹災程度 身分證統一編號
謝國右(男)
72年9月19日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）左耳撕裂 K121968356
榮蘊傑(男)
58年11月22日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）臉部灼傷 K120078826
林易賜(男)
67年5月1日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）手腳水泡 K121612840
羅智仁(男)
65年9月13日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）臉腳灼傷 K120131962
梁興歡(男)
55年10月2日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）約70~80燒燙傷(插管)
K120017609
宗稚皓(男)
72年1月25日 否 否是
(苔程工業有限公司)101年3月14日死亡（低血容性休克）
H122961957
徐郁鈞(男)
62年8月18日 否 否是
(苗栗鐵工會)約70~80燒燙傷(氣切)
K120139468
陳豪平(男)
66年6月27日 否 否是
(富勝工程行)左腳及臉部灼傷 H122159742
張文貴(男)
54年11月1日 否 否是
(晶明晟機械廠(股)有限公司)腳部骨折 K121002175
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案承攬關係場改善工程爆炸案承攬關係1 「長春石油化學股份有限公司苗栗廠及苗栗二廠維修及現
場機械組裝配管製作組裝及檢修」苔程工業有限公司
2 「PVA6場K列PSCT上蓋修改」「PVA6場H列PSCT上蓋修改」及「PVAH列一二段乾燥機本體保溫鐵皮切除」等工程晶明晟機械廠股份有限公司
3 「PVA6場KH列消防改善泡沫火警設備」「PVA6場KH列消防改善泡沫火警設備配管工程」等工程勝安消防器材有限公司勝安消防器材有限公司再與富勝工程行共同以甲方身份將「長春化工(生一部六場)KH列(PVA6)消防系統改善工程」交由乙方富勝工程行再承攬
4 「設備吊裝與鋼構修改材料」及「設備吊裝與鋼構修改工程」信暐鋼構股份有限公司
五家承攬人再承攬人共同作業五家承攬人再承攬人共同作業
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案承攬關係承攬關係
原事業單位 長春石油化學股份有限公司苗栗廠
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
苔程工業有限公司
承攬人1
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
再承攬人 富勝工程行
原事業單位 長春石油化學股份有限公司苗栗廠
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
苔程工業有限公司
承攬人1
苔程工業有限公司苔程工業有限公司
承攬人1
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
再承攬人 富勝工程行再承攬人再承攬人 富勝工程行
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承攬管理承攬管理bull 危害告知長春石油化學股份有限公司苗栗廠對承攬人晶明晟
機械廠股份有限公司勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司備有「承攬工程開工檢核表」可稽惟對於勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司之承攬工程開工檢核表之告知內容未提及應注意該區含有之易燃液體(甲醇及聚醋酸乙烯酯)
bull 共同作業管理長春石油化學股份有限公司苗栗廠將PVA6場改善工程交付承攬人苔程工業有限公司晶明晟機械廠股份有限公司及勝安消防器材有限公司承攬並各自訂有協議組織長春石油化學股份有限公司苗栗廠分別指定工作場所負責人游敬翔與劉漢發召集擔任指揮及協調之工作工作場所負責人對於作業有發生火災危險之虞未對於該場所火災危害「連繫調整」對於該場所有危險物存在之虞之管線從事明火之作業或有發生火花之虞之作業未事先完全清除該等物質並確認無危險之虞未依規定「確實巡視」
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聚乙烯醇聚乙烯醇66場位置場位置
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案現場概況現場概況1災害發生地點位於聚乙烯醇6場反應區編號ST809及ST909內含量約76甲醇及含量約24聚醋酸乙烯酯之儲存槽惟該反應區處於停車歲修狀態故災害發生之儲存槽於開始停車歲修前已利用幫浦將其內含物排出惟因未採取水洗或其他確認內含物已排空之動作於災害發生後現場多處有聚醋酸乙烯酯之殘餘物2災害發生之編號ST809與編號ST909儲存槽其桶槽直徑為5825公尺桶槽高度為8225公尺其桶槽底部出口與幫浦出口閥高度差為03公尺兩儲存槽為常壓狀態於槽頂處各有一排氣孔以排氣管相互連通再一同接往冷凝器後排至大氣3災害發生當日反應區之鹼化乾燥段廠房(1至4樓)有下列承攬商進行相關施工工程(1)富勝工程行災害時勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房1樓執行車牙2樓執行泡沫支管組合及4樓執行廣播配管(2)晶明晟機械廠股份有限公司災害時勞工於聚乙烯醇6場南側走道上正欲前往聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房3樓南側執行螺運機上蓋復原工程(3)苔程工業有限公司災害時2名勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2樓正在從事樓地板鋪設作業其內容為以氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板(4)信暐鋼構股份有限公司勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2至4樓執行設備安裝及樓地板鋪設作業其中樓地板鋪設作業內容為使用氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板再使用交流電焊機焊接固定鐵製樓板災害時有2位勞工於廠房3樓北側點焊固定新設於4樓地面鐵製樓板
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案災害現場設備場改善工程爆炸案災害現場設備
二儲槽內容物含約76甲醇及24聚醋酸乙烯酯
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案災害可能原因災害可能原因
災害可能原因為以電焊機焊接固定鐵板時點焊誤觸含有聚醋酸乙烯酯之回流管因鐵管受熱引起管內產生可燃性氣體燃燒沿著管路燃燒至編號ST809與編號ST909儲存槽因兩個儲存槽間有排氣管相互連通致編號ST809儲存槽槽體飛至四樓屋頂及編號ST909儲存槽頂蓋飛離約60公尺
1直接原因使用電焊機點和固定新設於4樓地面之鐵製樓板時誤觸含聚醋酸乙烯酯之回流管或其他原因
2間接原因不安全狀況編號ST909ST809儲存槽底部於執行排空作業後尚殘留甲醇及聚醋酸乙烯酯等易燃液體
3基本原因(1)未將危害因素及有關安全衛生規定應採取之措施具體告
知承攬人(2)未設置協議組織未連繫與調整工作上之安全措施未確實
巡視未指導及協助承攬人之安全衛生教育及其他為防止職業災害之必要事項
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災害現場設備及發生可能原因災害現場設備及發生可能原因動火管理未踏實管線未動火管理未踏實管線未 purgepurge交付承攬管理未完整交付承攬管理未完整
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該公司該公司100100年年55月月3131日凌晨日凌晨11時時5050分許聚分許聚乙烯醇乙烯醇44場場EE列鹼化機曾發生火災列鹼化機曾發生火災
bull 100年5月31日凌晨1時50分許聚乙烯醇4場E列鹼化機上方屋頂燒開1大洞公司立即將E列生產線入料緊急遮斷並布消防水帶高壓水槍緊急滅火火勢於同日凌晨2時25分許被撲滅
bull 災害原因分析1E列生產線主要生產聚乙烯醇其製造流程為醋酸乙烯酯甲醇於操作溫度約801大氣壓下進入R202反應槽進行聚合反應rarr生成聚醋酸乙烯乳膠進入R202A (調整聚醋酸乙烯聚合度)rarr再進入ST204（脫除未反應之醋酸乙烯酯）rarr進入醇化段E列鹼化機與液鹼（NaOH）反應生成含甲醇之聚乙烯醇操作溫度約40rarr再經3段粉碎乾燥機(脫除甲醇)rarr成品(聚乙烯醇粒)
2醇化段E列鹼化機內含有甲醇醋酸乙烯酯等易燃液體疑似甲醇(閃火點12)及醋酸乙烯酯(閃火點-8)之氣體揮發於空氣中到達一定濃度再遇上發火源或其他原因引起火災燃燒發火源
可能為E列鹼化機散料回收螺旋輸送器軸承損壞磨擦生熱產生火花
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化區設備及原料燒毀列鹼化區設備及原料燒毀(1)(1)
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
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勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
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二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
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過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
21
三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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一某一某石化公司石化公司PVA6PVA6場改善工程爆炸案場改善工程爆炸案((一死八傷一死八傷))
101101年年33月月1212日約日約1414時時1010分分
bull 發生處所聚乙烯醇6場(PVA6場)反應區
bull 聚乙烯醇6場於101年3月12日約14時10分許反應區編號ST809及ST909之精聚醋酸乙烯酯儲存槽突然發生爆炸造成長春石油化學股份有限公司苗栗廠5名勞工及承攬商苔程工業有限公司2名勞工晶明晟機械廠股份有限公司1名勞工富勝工程行1名勞工受傷送醫
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸爆炸罹災者概況罹災者概況
死亡歷程觸目驚心姓名(性別)
出生日期
具原住民身分
外勞 是否加入勞工保險（投保單位） 罹災程度 身分證統一編號
謝國右(男)
72年9月19日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）左耳撕裂 K121968356
榮蘊傑(男)
58年11月22日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）臉部灼傷 K120078826
林易賜(男)
67年5月1日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）手腳水泡 K121612840
羅智仁(男)
65年9月13日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）臉腳灼傷 K120131962
梁興歡(男)
55年10月2日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）約70~80燒燙傷(插管)
K120017609
宗稚皓(男)
72年1月25日 否 否是
(苔程工業有限公司)101年3月14日死亡（低血容性休克）
H122961957
徐郁鈞(男)
62年8月18日 否 否是
(苗栗鐵工會)約70~80燒燙傷(氣切)
K120139468
陳豪平(男)
66年6月27日 否 否是
(富勝工程行)左腳及臉部灼傷 H122159742
張文貴(男)
54年11月1日 否 否是
(晶明晟機械廠(股)有限公司)腳部骨折 K121002175
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案承攬關係場改善工程爆炸案承攬關係1 「長春石油化學股份有限公司苗栗廠及苗栗二廠維修及現
場機械組裝配管製作組裝及檢修」苔程工業有限公司
2 「PVA6場K列PSCT上蓋修改」「PVA6場H列PSCT上蓋修改」及「PVAH列一二段乾燥機本體保溫鐵皮切除」等工程晶明晟機械廠股份有限公司
3 「PVA6場KH列消防改善泡沫火警設備」「PVA6場KH列消防改善泡沫火警設備配管工程」等工程勝安消防器材有限公司勝安消防器材有限公司再與富勝工程行共同以甲方身份將「長春化工(生一部六場)KH列(PVA6)消防系統改善工程」交由乙方富勝工程行再承攬
4 「設備吊裝與鋼構修改材料」及「設備吊裝與鋼構修改工程」信暐鋼構股份有限公司
五家承攬人再承攬人共同作業五家承攬人再承攬人共同作業
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案承攬關係承攬關係
原事業單位 長春石油化學股份有限公司苗栗廠
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
苔程工業有限公司
承攬人1
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
再承攬人 富勝工程行
原事業單位 長春石油化學股份有限公司苗栗廠
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
苔程工業有限公司
承攬人1
苔程工業有限公司苔程工業有限公司
承攬人1
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
再承攬人 富勝工程行再承攬人再承攬人 富勝工程行
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承攬管理承攬管理bull 危害告知長春石油化學股份有限公司苗栗廠對承攬人晶明晟
機械廠股份有限公司勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司備有「承攬工程開工檢核表」可稽惟對於勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司之承攬工程開工檢核表之告知內容未提及應注意該區含有之易燃液體(甲醇及聚醋酸乙烯酯)
bull 共同作業管理長春石油化學股份有限公司苗栗廠將PVA6場改善工程交付承攬人苔程工業有限公司晶明晟機械廠股份有限公司及勝安消防器材有限公司承攬並各自訂有協議組織長春石油化學股份有限公司苗栗廠分別指定工作場所負責人游敬翔與劉漢發召集擔任指揮及協調之工作工作場所負責人對於作業有發生火災危險之虞未對於該場所火災危害「連繫調整」對於該場所有危險物存在之虞之管線從事明火之作業或有發生火花之虞之作業未事先完全清除該等物質並確認無危險之虞未依規定「確實巡視」
10
聚乙烯醇聚乙烯醇66場位置場位置
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案現場概況現場概況1災害發生地點位於聚乙烯醇6場反應區編號ST809及ST909內含量約76甲醇及含量約24聚醋酸乙烯酯之儲存槽惟該反應區處於停車歲修狀態故災害發生之儲存槽於開始停車歲修前已利用幫浦將其內含物排出惟因未採取水洗或其他確認內含物已排空之動作於災害發生後現場多處有聚醋酸乙烯酯之殘餘物2災害發生之編號ST809與編號ST909儲存槽其桶槽直徑為5825公尺桶槽高度為8225公尺其桶槽底部出口與幫浦出口閥高度差為03公尺兩儲存槽為常壓狀態於槽頂處各有一排氣孔以排氣管相互連通再一同接往冷凝器後排至大氣3災害發生當日反應區之鹼化乾燥段廠房(1至4樓)有下列承攬商進行相關施工工程(1)富勝工程行災害時勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房1樓執行車牙2樓執行泡沫支管組合及4樓執行廣播配管(2)晶明晟機械廠股份有限公司災害時勞工於聚乙烯醇6場南側走道上正欲前往聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房3樓南側執行螺運機上蓋復原工程(3)苔程工業有限公司災害時2名勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2樓正在從事樓地板鋪設作業其內容為以氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板(4)信暐鋼構股份有限公司勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2至4樓執行設備安裝及樓地板鋪設作業其中樓地板鋪設作業內容為使用氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板再使用交流電焊機焊接固定鐵製樓板災害時有2位勞工於廠房3樓北側點焊固定新設於4樓地面鐵製樓板
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案災害現場設備場改善工程爆炸案災害現場設備
二儲槽內容物含約76甲醇及24聚醋酸乙烯酯
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案災害可能原因災害可能原因
災害可能原因為以電焊機焊接固定鐵板時點焊誤觸含有聚醋酸乙烯酯之回流管因鐵管受熱引起管內產生可燃性氣體燃燒沿著管路燃燒至編號ST809與編號ST909儲存槽因兩個儲存槽間有排氣管相互連通致編號ST809儲存槽槽體飛至四樓屋頂及編號ST909儲存槽頂蓋飛離約60公尺
1直接原因使用電焊機點和固定新設於4樓地面之鐵製樓板時誤觸含聚醋酸乙烯酯之回流管或其他原因
2間接原因不安全狀況編號ST909ST809儲存槽底部於執行排空作業後尚殘留甲醇及聚醋酸乙烯酯等易燃液體
3基本原因(1)未將危害因素及有關安全衛生規定應採取之措施具體告
知承攬人(2)未設置協議組織未連繫與調整工作上之安全措施未確實
巡視未指導及協助承攬人之安全衛生教育及其他為防止職業災害之必要事項
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災害現場設備及發生可能原因災害現場設備及發生可能原因動火管理未踏實管線未動火管理未踏實管線未 purgepurge交付承攬管理未完整交付承攬管理未完整
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該公司該公司100100年年55月月3131日凌晨日凌晨11時時5050分許聚分許聚乙烯醇乙烯醇44場場EE列鹼化機曾發生火災列鹼化機曾發生火災
bull 100年5月31日凌晨1時50分許聚乙烯醇4場E列鹼化機上方屋頂燒開1大洞公司立即將E列生產線入料緊急遮斷並布消防水帶高壓水槍緊急滅火火勢於同日凌晨2時25分許被撲滅
bull 災害原因分析1E列生產線主要生產聚乙烯醇其製造流程為醋酸乙烯酯甲醇於操作溫度約801大氣壓下進入R202反應槽進行聚合反應rarr生成聚醋酸乙烯乳膠進入R202A (調整聚醋酸乙烯聚合度)rarr再進入ST204（脫除未反應之醋酸乙烯酯）rarr進入醇化段E列鹼化機與液鹼（NaOH）反應生成含甲醇之聚乙烯醇操作溫度約40rarr再經3段粉碎乾燥機(脫除甲醇)rarr成品(聚乙烯醇粒)
2醇化段E列鹼化機內含有甲醇醋酸乙烯酯等易燃液體疑似甲醇(閃火點12)及醋酸乙烯酯(閃火點-8)之氣體揮發於空氣中到達一定濃度再遇上發火源或其他原因引起火災燃燒發火源
可能為E列鹼化機散料回收螺旋輸送器軸承損壞磨擦生熱產生火花
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化區設備及原料燒毀列鹼化區設備及原料燒毀(1)(1)
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
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勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
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二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
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過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
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三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸爆炸罹災者概況罹災者概況
死亡歷程觸目驚心姓名(性別)
出生日期
具原住民身分
外勞 是否加入勞工保險（投保單位） 罹災程度 身分證統一編號
謝國右(男)
72年9月19日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）左耳撕裂 K121968356
榮蘊傑(男)
58年11月22日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）臉部灼傷 K120078826
林易賜(男)
67年5月1日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）手腳水泡 K121612840
羅智仁(男)
65年9月13日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）臉腳灼傷 K120131962
梁興歡(男)
55年10月2日 否 否是
（長春石油化學〈股〉公司）約70~80燒燙傷(插管)
K120017609
宗稚皓(男)
72年1月25日 否 否是
(苔程工業有限公司)101年3月14日死亡（低血容性休克）
H122961957
徐郁鈞(男)
62年8月18日 否 否是
(苗栗鐵工會)約70~80燒燙傷(氣切)
K120139468
陳豪平(男)
66年6月27日 否 否是
(富勝工程行)左腳及臉部灼傷 H122159742
張文貴(男)
54年11月1日 否 否是
(晶明晟機械廠(股)有限公司)腳部骨折 K121002175
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案承攬關係場改善工程爆炸案承攬關係1 「長春石油化學股份有限公司苗栗廠及苗栗二廠維修及現
場機械組裝配管製作組裝及檢修」苔程工業有限公司
2 「PVA6場K列PSCT上蓋修改」「PVA6場H列PSCT上蓋修改」及「PVAH列一二段乾燥機本體保溫鐵皮切除」等工程晶明晟機械廠股份有限公司
3 「PVA6場KH列消防改善泡沫火警設備」「PVA6場KH列消防改善泡沫火警設備配管工程」等工程勝安消防器材有限公司勝安消防器材有限公司再與富勝工程行共同以甲方身份將「長春化工(生一部六場)KH列(PVA6)消防系統改善工程」交由乙方富勝工程行再承攬
4 「設備吊裝與鋼構修改材料」及「設備吊裝與鋼構修改工程」信暐鋼構股份有限公司
五家承攬人再承攬人共同作業五家承攬人再承攬人共同作業
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案承攬關係承攬關係
原事業單位 長春石油化學股份有限公司苗栗廠
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
苔程工業有限公司
承攬人1
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
再承攬人 富勝工程行
原事業單位 長春石油化學股份有限公司苗栗廠
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
苔程工業有限公司
承攬人1
苔程工業有限公司苔程工業有限公司
承攬人1
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
再承攬人 富勝工程行再承攬人再承攬人 富勝工程行
9
承攬管理承攬管理bull 危害告知長春石油化學股份有限公司苗栗廠對承攬人晶明晟
機械廠股份有限公司勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司備有「承攬工程開工檢核表」可稽惟對於勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司之承攬工程開工檢核表之告知內容未提及應注意該區含有之易燃液體(甲醇及聚醋酸乙烯酯)
bull 共同作業管理長春石油化學股份有限公司苗栗廠將PVA6場改善工程交付承攬人苔程工業有限公司晶明晟機械廠股份有限公司及勝安消防器材有限公司承攬並各自訂有協議組織長春石油化學股份有限公司苗栗廠分別指定工作場所負責人游敬翔與劉漢發召集擔任指揮及協調之工作工作場所負責人對於作業有發生火災危險之虞未對於該場所火災危害「連繫調整」對於該場所有危險物存在之虞之管線從事明火之作業或有發生火花之虞之作業未事先完全清除該等物質並確認無危險之虞未依規定「確實巡視」
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聚乙烯醇聚乙烯醇66場位置場位置
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案現場概況現場概況1災害發生地點位於聚乙烯醇6場反應區編號ST809及ST909內含量約76甲醇及含量約24聚醋酸乙烯酯之儲存槽惟該反應區處於停車歲修狀態故災害發生之儲存槽於開始停車歲修前已利用幫浦將其內含物排出惟因未採取水洗或其他確認內含物已排空之動作於災害發生後現場多處有聚醋酸乙烯酯之殘餘物2災害發生之編號ST809與編號ST909儲存槽其桶槽直徑為5825公尺桶槽高度為8225公尺其桶槽底部出口與幫浦出口閥高度差為03公尺兩儲存槽為常壓狀態於槽頂處各有一排氣孔以排氣管相互連通再一同接往冷凝器後排至大氣3災害發生當日反應區之鹼化乾燥段廠房(1至4樓)有下列承攬商進行相關施工工程(1)富勝工程行災害時勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房1樓執行車牙2樓執行泡沫支管組合及4樓執行廣播配管(2)晶明晟機械廠股份有限公司災害時勞工於聚乙烯醇6場南側走道上正欲前往聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房3樓南側執行螺運機上蓋復原工程(3)苔程工業有限公司災害時2名勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2樓正在從事樓地板鋪設作業其內容為以氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板(4)信暐鋼構股份有限公司勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2至4樓執行設備安裝及樓地板鋪設作業其中樓地板鋪設作業內容為使用氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板再使用交流電焊機焊接固定鐵製樓板災害時有2位勞工於廠房3樓北側點焊固定新設於4樓地面鐵製樓板
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案災害現場設備場改善工程爆炸案災害現場設備
二儲槽內容物含約76甲醇及24聚醋酸乙烯酯
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案災害可能原因災害可能原因
災害可能原因為以電焊機焊接固定鐵板時點焊誤觸含有聚醋酸乙烯酯之回流管因鐵管受熱引起管內產生可燃性氣體燃燒沿著管路燃燒至編號ST809與編號ST909儲存槽因兩個儲存槽間有排氣管相互連通致編號ST809儲存槽槽體飛至四樓屋頂及編號ST909儲存槽頂蓋飛離約60公尺
1直接原因使用電焊機點和固定新設於4樓地面之鐵製樓板時誤觸含聚醋酸乙烯酯之回流管或其他原因
2間接原因不安全狀況編號ST909ST809儲存槽底部於執行排空作業後尚殘留甲醇及聚醋酸乙烯酯等易燃液體
3基本原因(1)未將危害因素及有關安全衛生規定應採取之措施具體告
知承攬人(2)未設置協議組織未連繫與調整工作上之安全措施未確實
巡視未指導及協助承攬人之安全衛生教育及其他為防止職業災害之必要事項
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災害現場設備及發生可能原因災害現場設備及發生可能原因動火管理未踏實管線未動火管理未踏實管線未 purgepurge交付承攬管理未完整交付承攬管理未完整
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該公司該公司100100年年55月月3131日凌晨日凌晨11時時5050分許聚分許聚乙烯醇乙烯醇44場場EE列鹼化機曾發生火災列鹼化機曾發生火災
bull 100年5月31日凌晨1時50分許聚乙烯醇4場E列鹼化機上方屋頂燒開1大洞公司立即將E列生產線入料緊急遮斷並布消防水帶高壓水槍緊急滅火火勢於同日凌晨2時25分許被撲滅
bull 災害原因分析1E列生產線主要生產聚乙烯醇其製造流程為醋酸乙烯酯甲醇於操作溫度約801大氣壓下進入R202反應槽進行聚合反應rarr生成聚醋酸乙烯乳膠進入R202A (調整聚醋酸乙烯聚合度)rarr再進入ST204（脫除未反應之醋酸乙烯酯）rarr進入醇化段E列鹼化機與液鹼（NaOH）反應生成含甲醇之聚乙烯醇操作溫度約40rarr再經3段粉碎乾燥機(脫除甲醇)rarr成品(聚乙烯醇粒)
2醇化段E列鹼化機內含有甲醇醋酸乙烯酯等易燃液體疑似甲醇(閃火點12)及醋酸乙烯酯(閃火點-8)之氣體揮發於空氣中到達一定濃度再遇上發火源或其他原因引起火災燃燒發火源
可能為E列鹼化機散料回收螺旋輸送器軸承損壞磨擦生熱產生火花
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化區設備及原料燒毀列鹼化區設備及原料燒毀(1)(1)
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
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勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
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二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
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過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
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三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
68
一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
69
二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
7
PVA6PVA6場改善工程爆炸案承攬關係場改善工程爆炸案承攬關係1 「長春石油化學股份有限公司苗栗廠及苗栗二廠維修及現
場機械組裝配管製作組裝及檢修」苔程工業有限公司
2 「PVA6場K列PSCT上蓋修改」「PVA6場H列PSCT上蓋修改」及「PVAH列一二段乾燥機本體保溫鐵皮切除」等工程晶明晟機械廠股份有限公司
3 「PVA6場KH列消防改善泡沫火警設備」「PVA6場KH列消防改善泡沫火警設備配管工程」等工程勝安消防器材有限公司勝安消防器材有限公司再與富勝工程行共同以甲方身份將「長春化工(生一部六場)KH列(PVA6)消防系統改善工程」交由乙方富勝工程行再承攬
4 「設備吊裝與鋼構修改材料」及「設備吊裝與鋼構修改工程」信暐鋼構股份有限公司
五家承攬人再承攬人共同作業五家承攬人再承攬人共同作業
8
PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案承攬關係承攬關係
原事業單位 長春石油化學股份有限公司苗栗廠
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
苔程工業有限公司
承攬人1
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
再承攬人 富勝工程行
原事業單位 長春石油化學股份有限公司苗栗廠
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
苔程工業有限公司
承攬人1
苔程工業有限公司苔程工業有限公司
承攬人1
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
再承攬人 富勝工程行再承攬人再承攬人 富勝工程行
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承攬管理承攬管理bull 危害告知長春石油化學股份有限公司苗栗廠對承攬人晶明晟
機械廠股份有限公司勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司備有「承攬工程開工檢核表」可稽惟對於勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司之承攬工程開工檢核表之告知內容未提及應注意該區含有之易燃液體(甲醇及聚醋酸乙烯酯)
bull 共同作業管理長春石油化學股份有限公司苗栗廠將PVA6場改善工程交付承攬人苔程工業有限公司晶明晟機械廠股份有限公司及勝安消防器材有限公司承攬並各自訂有協議組織長春石油化學股份有限公司苗栗廠分別指定工作場所負責人游敬翔與劉漢發召集擔任指揮及協調之工作工作場所負責人對於作業有發生火災危險之虞未對於該場所火災危害「連繫調整」對於該場所有危險物存在之虞之管線從事明火之作業或有發生火花之虞之作業未事先完全清除該等物質並確認無危險之虞未依規定「確實巡視」
10
聚乙烯醇聚乙烯醇66場位置場位置
11
PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案現場概況現場概況1災害發生地點位於聚乙烯醇6場反應區編號ST809及ST909內含量約76甲醇及含量約24聚醋酸乙烯酯之儲存槽惟該反應區處於停車歲修狀態故災害發生之儲存槽於開始停車歲修前已利用幫浦將其內含物排出惟因未採取水洗或其他確認內含物已排空之動作於災害發生後現場多處有聚醋酸乙烯酯之殘餘物2災害發生之編號ST809與編號ST909儲存槽其桶槽直徑為5825公尺桶槽高度為8225公尺其桶槽底部出口與幫浦出口閥高度差為03公尺兩儲存槽為常壓狀態於槽頂處各有一排氣孔以排氣管相互連通再一同接往冷凝器後排至大氣3災害發生當日反應區之鹼化乾燥段廠房(1至4樓)有下列承攬商進行相關施工工程(1)富勝工程行災害時勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房1樓執行車牙2樓執行泡沫支管組合及4樓執行廣播配管(2)晶明晟機械廠股份有限公司災害時勞工於聚乙烯醇6場南側走道上正欲前往聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房3樓南側執行螺運機上蓋復原工程(3)苔程工業有限公司災害時2名勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2樓正在從事樓地板鋪設作業其內容為以氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板(4)信暐鋼構股份有限公司勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2至4樓執行設備安裝及樓地板鋪設作業其中樓地板鋪設作業內容為使用氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板再使用交流電焊機焊接固定鐵製樓板災害時有2位勞工於廠房3樓北側點焊固定新設於4樓地面鐵製樓板
12
PVA6PVA6場改善工程爆炸案災害現場設備場改善工程爆炸案災害現場設備
二儲槽內容物含約76甲醇及24聚醋酸乙烯酯
13
PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案災害可能原因災害可能原因
災害可能原因為以電焊機焊接固定鐵板時點焊誤觸含有聚醋酸乙烯酯之回流管因鐵管受熱引起管內產生可燃性氣體燃燒沿著管路燃燒至編號ST809與編號ST909儲存槽因兩個儲存槽間有排氣管相互連通致編號ST809儲存槽槽體飛至四樓屋頂及編號ST909儲存槽頂蓋飛離約60公尺
1直接原因使用電焊機點和固定新設於4樓地面之鐵製樓板時誤觸含聚醋酸乙烯酯之回流管或其他原因
2間接原因不安全狀況編號ST909ST809儲存槽底部於執行排空作業後尚殘留甲醇及聚醋酸乙烯酯等易燃液體
3基本原因(1)未將危害因素及有關安全衛生規定應採取之措施具體告
知承攬人(2)未設置協議組織未連繫與調整工作上之安全措施未確實
巡視未指導及協助承攬人之安全衛生教育及其他為防止職業災害之必要事項
14
災害現場設備及發生可能原因災害現場設備及發生可能原因動火管理未踏實管線未動火管理未踏實管線未 purgepurge交付承攬管理未完整交付承攬管理未完整
15
該公司該公司100100年年55月月3131日凌晨日凌晨11時時5050分許聚分許聚乙烯醇乙烯醇44場場EE列鹼化機曾發生火災列鹼化機曾發生火災
bull 100年5月31日凌晨1時50分許聚乙烯醇4場E列鹼化機上方屋頂燒開1大洞公司立即將E列生產線入料緊急遮斷並布消防水帶高壓水槍緊急滅火火勢於同日凌晨2時25分許被撲滅
bull 災害原因分析1E列生產線主要生產聚乙烯醇其製造流程為醋酸乙烯酯甲醇於操作溫度約801大氣壓下進入R202反應槽進行聚合反應rarr生成聚醋酸乙烯乳膠進入R202A (調整聚醋酸乙烯聚合度)rarr再進入ST204（脫除未反應之醋酸乙烯酯）rarr進入醇化段E列鹼化機與液鹼（NaOH）反應生成含甲醇之聚乙烯醇操作溫度約40rarr再經3段粉碎乾燥機(脫除甲醇)rarr成品(聚乙烯醇粒)
2醇化段E列鹼化機內含有甲醇醋酸乙烯酯等易燃液體疑似甲醇(閃火點12)及醋酸乙烯酯(閃火點-8)之氣體揮發於空氣中到達一定濃度再遇上發火源或其他原因引起火災燃燒發火源
可能為E列鹼化機散料回收螺旋輸送器軸承損壞磨擦生熱產生火花
16
聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化區設備及原料燒毀列鹼化區設備及原料燒毀(1)(1)
17
聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
18
勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
19
二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
20
過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
21
三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
22
義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
23
義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
47
八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
48
盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
49
盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
50
有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
52
九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
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39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案承攬關係承攬關係
原事業單位 長春石油化學股份有限公司苗栗廠
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
苔程工業有限公司
承攬人1
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
再承攬人 富勝工程行
原事業單位 長春石油化學股份有限公司苗栗廠
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人3
勝安消防器材有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
承攬人4
信暐鋼構股份有限公司
苔程工業有限公司
承攬人1
苔程工業有限公司苔程工業有限公司
承攬人1
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
晶明晟機械廠股份有限公司
承攬人2
再承攬人 富勝工程行再承攬人再承攬人 富勝工程行
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承攬管理承攬管理bull 危害告知長春石油化學股份有限公司苗栗廠對承攬人晶明晟
機械廠股份有限公司勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司備有「承攬工程開工檢核表」可稽惟對於勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司之承攬工程開工檢核表之告知內容未提及應注意該區含有之易燃液體(甲醇及聚醋酸乙烯酯)
bull 共同作業管理長春石油化學股份有限公司苗栗廠將PVA6場改善工程交付承攬人苔程工業有限公司晶明晟機械廠股份有限公司及勝安消防器材有限公司承攬並各自訂有協議組織長春石油化學股份有限公司苗栗廠分別指定工作場所負責人游敬翔與劉漢發召集擔任指揮及協調之工作工作場所負責人對於作業有發生火災危險之虞未對於該場所火災危害「連繫調整」對於該場所有危險物存在之虞之管線從事明火之作業或有發生火花之虞之作業未事先完全清除該等物質並確認無危險之虞未依規定「確實巡視」
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聚乙烯醇聚乙烯醇66場位置場位置
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案現場概況現場概況1災害發生地點位於聚乙烯醇6場反應區編號ST809及ST909內含量約76甲醇及含量約24聚醋酸乙烯酯之儲存槽惟該反應區處於停車歲修狀態故災害發生之儲存槽於開始停車歲修前已利用幫浦將其內含物排出惟因未採取水洗或其他確認內含物已排空之動作於災害發生後現場多處有聚醋酸乙烯酯之殘餘物2災害發生之編號ST809與編號ST909儲存槽其桶槽直徑為5825公尺桶槽高度為8225公尺其桶槽底部出口與幫浦出口閥高度差為03公尺兩儲存槽為常壓狀態於槽頂處各有一排氣孔以排氣管相互連通再一同接往冷凝器後排至大氣3災害發生當日反應區之鹼化乾燥段廠房(1至4樓)有下列承攬商進行相關施工工程(1)富勝工程行災害時勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房1樓執行車牙2樓執行泡沫支管組合及4樓執行廣播配管(2)晶明晟機械廠股份有限公司災害時勞工於聚乙烯醇6場南側走道上正欲前往聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房3樓南側執行螺運機上蓋復原工程(3)苔程工業有限公司災害時2名勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2樓正在從事樓地板鋪設作業其內容為以氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板(4)信暐鋼構股份有限公司勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2至4樓執行設備安裝及樓地板鋪設作業其中樓地板鋪設作業內容為使用氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板再使用交流電焊機焊接固定鐵製樓板災害時有2位勞工於廠房3樓北側點焊固定新設於4樓地面鐵製樓板
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案災害現場設備場改善工程爆炸案災害現場設備
二儲槽內容物含約76甲醇及24聚醋酸乙烯酯
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案災害可能原因災害可能原因
災害可能原因為以電焊機焊接固定鐵板時點焊誤觸含有聚醋酸乙烯酯之回流管因鐵管受熱引起管內產生可燃性氣體燃燒沿著管路燃燒至編號ST809與編號ST909儲存槽因兩個儲存槽間有排氣管相互連通致編號ST809儲存槽槽體飛至四樓屋頂及編號ST909儲存槽頂蓋飛離約60公尺
1直接原因使用電焊機點和固定新設於4樓地面之鐵製樓板時誤觸含聚醋酸乙烯酯之回流管或其他原因
2間接原因不安全狀況編號ST909ST809儲存槽底部於執行排空作業後尚殘留甲醇及聚醋酸乙烯酯等易燃液體
3基本原因(1)未將危害因素及有關安全衛生規定應採取之措施具體告
知承攬人(2)未設置協議組織未連繫與調整工作上之安全措施未確實
巡視未指導及協助承攬人之安全衛生教育及其他為防止職業災害之必要事項
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災害現場設備及發生可能原因災害現場設備及發生可能原因動火管理未踏實管線未動火管理未踏實管線未 purgepurge交付承攬管理未完整交付承攬管理未完整
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該公司該公司100100年年55月月3131日凌晨日凌晨11時時5050分許聚分許聚乙烯醇乙烯醇44場場EE列鹼化機曾發生火災列鹼化機曾發生火災
bull 100年5月31日凌晨1時50分許聚乙烯醇4場E列鹼化機上方屋頂燒開1大洞公司立即將E列生產線入料緊急遮斷並布消防水帶高壓水槍緊急滅火火勢於同日凌晨2時25分許被撲滅
bull 災害原因分析1E列生產線主要生產聚乙烯醇其製造流程為醋酸乙烯酯甲醇於操作溫度約801大氣壓下進入R202反應槽進行聚合反應rarr生成聚醋酸乙烯乳膠進入R202A (調整聚醋酸乙烯聚合度)rarr再進入ST204（脫除未反應之醋酸乙烯酯）rarr進入醇化段E列鹼化機與液鹼（NaOH）反應生成含甲醇之聚乙烯醇操作溫度約40rarr再經3段粉碎乾燥機(脫除甲醇)rarr成品(聚乙烯醇粒)
2醇化段E列鹼化機內含有甲醇醋酸乙烯酯等易燃液體疑似甲醇(閃火點12)及醋酸乙烯酯(閃火點-8)之氣體揮發於空氣中到達一定濃度再遇上發火源或其他原因引起火災燃燒發火源
可能為E列鹼化機散料回收螺旋輸送器軸承損壞磨擦生熱產生火花
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化區設備及原料燒毀列鹼化區設備及原料燒毀(1)(1)
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
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勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
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二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
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過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
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三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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承攬管理承攬管理bull 危害告知長春石油化學股份有限公司苗栗廠對承攬人晶明晟
機械廠股份有限公司勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司備有「承攬工程開工檢核表」可稽惟對於勝安消防器材有限公司及苔程工業有限公司之承攬工程開工檢核表之告知內容未提及應注意該區含有之易燃液體(甲醇及聚醋酸乙烯酯)
bull 共同作業管理長春石油化學股份有限公司苗栗廠將PVA6場改善工程交付承攬人苔程工業有限公司晶明晟機械廠股份有限公司及勝安消防器材有限公司承攬並各自訂有協議組織長春石油化學股份有限公司苗栗廠分別指定工作場所負責人游敬翔與劉漢發召集擔任指揮及協調之工作工作場所負責人對於作業有發生火災危險之虞未對於該場所火災危害「連繫調整」對於該場所有危險物存在之虞之管線從事明火之作業或有發生火花之虞之作業未事先完全清除該等物質並確認無危險之虞未依規定「確實巡視」
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聚乙烯醇聚乙烯醇66場位置場位置
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案現場概況現場概況1災害發生地點位於聚乙烯醇6場反應區編號ST809及ST909內含量約76甲醇及含量約24聚醋酸乙烯酯之儲存槽惟該反應區處於停車歲修狀態故災害發生之儲存槽於開始停車歲修前已利用幫浦將其內含物排出惟因未採取水洗或其他確認內含物已排空之動作於災害發生後現場多處有聚醋酸乙烯酯之殘餘物2災害發生之編號ST809與編號ST909儲存槽其桶槽直徑為5825公尺桶槽高度為8225公尺其桶槽底部出口與幫浦出口閥高度差為03公尺兩儲存槽為常壓狀態於槽頂處各有一排氣孔以排氣管相互連通再一同接往冷凝器後排至大氣3災害發生當日反應區之鹼化乾燥段廠房(1至4樓)有下列承攬商進行相關施工工程(1)富勝工程行災害時勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房1樓執行車牙2樓執行泡沫支管組合及4樓執行廣播配管(2)晶明晟機械廠股份有限公司災害時勞工於聚乙烯醇6場南側走道上正欲前往聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房3樓南側執行螺運機上蓋復原工程(3)苔程工業有限公司災害時2名勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2樓正在從事樓地板鋪設作業其內容為以氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板(4)信暐鋼構股份有限公司勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2至4樓執行設備安裝及樓地板鋪設作業其中樓地板鋪設作業內容為使用氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板再使用交流電焊機焊接固定鐵製樓板災害時有2位勞工於廠房3樓北側點焊固定新設於4樓地面鐵製樓板
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案災害現場設備場改善工程爆炸案災害現場設備
二儲槽內容物含約76甲醇及24聚醋酸乙烯酯
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案災害可能原因災害可能原因
災害可能原因為以電焊機焊接固定鐵板時點焊誤觸含有聚醋酸乙烯酯之回流管因鐵管受熱引起管內產生可燃性氣體燃燒沿著管路燃燒至編號ST809與編號ST909儲存槽因兩個儲存槽間有排氣管相互連通致編號ST809儲存槽槽體飛至四樓屋頂及編號ST909儲存槽頂蓋飛離約60公尺
1直接原因使用電焊機點和固定新設於4樓地面之鐵製樓板時誤觸含聚醋酸乙烯酯之回流管或其他原因
2間接原因不安全狀況編號ST909ST809儲存槽底部於執行排空作業後尚殘留甲醇及聚醋酸乙烯酯等易燃液體
3基本原因(1)未將危害因素及有關安全衛生規定應採取之措施具體告
知承攬人(2)未設置協議組織未連繫與調整工作上之安全措施未確實
巡視未指導及協助承攬人之安全衛生教育及其他為防止職業災害之必要事項
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災害現場設備及發生可能原因災害現場設備及發生可能原因動火管理未踏實管線未動火管理未踏實管線未 purgepurge交付承攬管理未完整交付承攬管理未完整
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該公司該公司100100年年55月月3131日凌晨日凌晨11時時5050分許聚分許聚乙烯醇乙烯醇44場場EE列鹼化機曾發生火災列鹼化機曾發生火災
bull 100年5月31日凌晨1時50分許聚乙烯醇4場E列鹼化機上方屋頂燒開1大洞公司立即將E列生產線入料緊急遮斷並布消防水帶高壓水槍緊急滅火火勢於同日凌晨2時25分許被撲滅
bull 災害原因分析1E列生產線主要生產聚乙烯醇其製造流程為醋酸乙烯酯甲醇於操作溫度約801大氣壓下進入R202反應槽進行聚合反應rarr生成聚醋酸乙烯乳膠進入R202A (調整聚醋酸乙烯聚合度)rarr再進入ST204（脫除未反應之醋酸乙烯酯）rarr進入醇化段E列鹼化機與液鹼（NaOH）反應生成含甲醇之聚乙烯醇操作溫度約40rarr再經3段粉碎乾燥機(脫除甲醇)rarr成品(聚乙烯醇粒)
2醇化段E列鹼化機內含有甲醇醋酸乙烯酯等易燃液體疑似甲醇(閃火點12)及醋酸乙烯酯(閃火點-8)之氣體揮發於空氣中到達一定濃度再遇上發火源或其他原因引起火災燃燒發火源
可能為E列鹼化機散料回收螺旋輸送器軸承損壞磨擦生熱產生火花
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化區設備及原料燒毀列鹼化區設備及原料燒毀(1)(1)
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
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勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
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二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
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過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
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三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
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36488
34094
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3
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5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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聚乙烯醇聚乙烯醇66場位置場位置
11
PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案現場概況現場概況1災害發生地點位於聚乙烯醇6場反應區編號ST809及ST909內含量約76甲醇及含量約24聚醋酸乙烯酯之儲存槽惟該反應區處於停車歲修狀態故災害發生之儲存槽於開始停車歲修前已利用幫浦將其內含物排出惟因未採取水洗或其他確認內含物已排空之動作於災害發生後現場多處有聚醋酸乙烯酯之殘餘物2災害發生之編號ST809與編號ST909儲存槽其桶槽直徑為5825公尺桶槽高度為8225公尺其桶槽底部出口與幫浦出口閥高度差為03公尺兩儲存槽為常壓狀態於槽頂處各有一排氣孔以排氣管相互連通再一同接往冷凝器後排至大氣3災害發生當日反應區之鹼化乾燥段廠房(1至4樓)有下列承攬商進行相關施工工程(1)富勝工程行災害時勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房1樓執行車牙2樓執行泡沫支管組合及4樓執行廣播配管(2)晶明晟機械廠股份有限公司災害時勞工於聚乙烯醇6場南側走道上正欲前往聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房3樓南側執行螺運機上蓋復原工程(3)苔程工業有限公司災害時2名勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2樓正在從事樓地板鋪設作業其內容為以氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板(4)信暐鋼構股份有限公司勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2至4樓執行設備安裝及樓地板鋪設作業其中樓地板鋪設作業內容為使用氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板再使用交流電焊機焊接固定鐵製樓板災害時有2位勞工於廠房3樓北側點焊固定新設於4樓地面鐵製樓板
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案災害現場設備場改善工程爆炸案災害現場設備
二儲槽內容物含約76甲醇及24聚醋酸乙烯酯
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案災害可能原因災害可能原因
災害可能原因為以電焊機焊接固定鐵板時點焊誤觸含有聚醋酸乙烯酯之回流管因鐵管受熱引起管內產生可燃性氣體燃燒沿著管路燃燒至編號ST809與編號ST909儲存槽因兩個儲存槽間有排氣管相互連通致編號ST809儲存槽槽體飛至四樓屋頂及編號ST909儲存槽頂蓋飛離約60公尺
1直接原因使用電焊機點和固定新設於4樓地面之鐵製樓板時誤觸含聚醋酸乙烯酯之回流管或其他原因
2間接原因不安全狀況編號ST909ST809儲存槽底部於執行排空作業後尚殘留甲醇及聚醋酸乙烯酯等易燃液體
3基本原因(1)未將危害因素及有關安全衛生規定應採取之措施具體告
知承攬人(2)未設置協議組織未連繫與調整工作上之安全措施未確實
巡視未指導及協助承攬人之安全衛生教育及其他為防止職業災害之必要事項
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災害現場設備及發生可能原因災害現場設備及發生可能原因動火管理未踏實管線未動火管理未踏實管線未 purgepurge交付承攬管理未完整交付承攬管理未完整
15
該公司該公司100100年年55月月3131日凌晨日凌晨11時時5050分許聚分許聚乙烯醇乙烯醇44場場EE列鹼化機曾發生火災列鹼化機曾發生火災
bull 100年5月31日凌晨1時50分許聚乙烯醇4場E列鹼化機上方屋頂燒開1大洞公司立即將E列生產線入料緊急遮斷並布消防水帶高壓水槍緊急滅火火勢於同日凌晨2時25分許被撲滅
bull 災害原因分析1E列生產線主要生產聚乙烯醇其製造流程為醋酸乙烯酯甲醇於操作溫度約801大氣壓下進入R202反應槽進行聚合反應rarr生成聚醋酸乙烯乳膠進入R202A (調整聚醋酸乙烯聚合度)rarr再進入ST204（脫除未反應之醋酸乙烯酯）rarr進入醇化段E列鹼化機與液鹼（NaOH）反應生成含甲醇之聚乙烯醇操作溫度約40rarr再經3段粉碎乾燥機(脫除甲醇)rarr成品(聚乙烯醇粒)
2醇化段E列鹼化機內含有甲醇醋酸乙烯酯等易燃液體疑似甲醇(閃火點12)及醋酸乙烯酯(閃火點-8)之氣體揮發於空氣中到達一定濃度再遇上發火源或其他原因引起火災燃燒發火源
可能為E列鹼化機散料回收螺旋輸送器軸承損壞磨擦生熱產生火花
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化區設備及原料燒毀列鹼化區設備及原料燒毀(1)(1)
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
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勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
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二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
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過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
21
三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
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歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案現場概況現場概況1災害發生地點位於聚乙烯醇6場反應區編號ST809及ST909內含量約76甲醇及含量約24聚醋酸乙烯酯之儲存槽惟該反應區處於停車歲修狀態故災害發生之儲存槽於開始停車歲修前已利用幫浦將其內含物排出惟因未採取水洗或其他確認內含物已排空之動作於災害發生後現場多處有聚醋酸乙烯酯之殘餘物2災害發生之編號ST809與編號ST909儲存槽其桶槽直徑為5825公尺桶槽高度為8225公尺其桶槽底部出口與幫浦出口閥高度差為03公尺兩儲存槽為常壓狀態於槽頂處各有一排氣孔以排氣管相互連通再一同接往冷凝器後排至大氣3災害發生當日反應區之鹼化乾燥段廠房(1至4樓)有下列承攬商進行相關施工工程(1)富勝工程行災害時勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房1樓執行車牙2樓執行泡沫支管組合及4樓執行廣播配管(2)晶明晟機械廠股份有限公司災害時勞工於聚乙烯醇6場南側走道上正欲前往聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房3樓南側執行螺運機上蓋復原工程(3)苔程工業有限公司災害時2名勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2樓正在從事樓地板鋪設作業其內容為以氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板(4)信暐鋼構股份有限公司勞工於聚乙烯醇6場反應區鹼化乾燥段廠房2至4樓執行設備安裝及樓地板鋪設作業其中樓地板鋪設作業內容為使用氧氣-乙炔焰切割原設置之擴張網地板再使用交流電焊機焊接固定鐵製樓板災害時有2位勞工於廠房3樓北側點焊固定新設於4樓地面鐵製樓板
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案災害現場設備場改善工程爆炸案災害現場設備
二儲槽內容物含約76甲醇及24聚醋酸乙烯酯
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案災害可能原因災害可能原因
災害可能原因為以電焊機焊接固定鐵板時點焊誤觸含有聚醋酸乙烯酯之回流管因鐵管受熱引起管內產生可燃性氣體燃燒沿著管路燃燒至編號ST809與編號ST909儲存槽因兩個儲存槽間有排氣管相互連通致編號ST809儲存槽槽體飛至四樓屋頂及編號ST909儲存槽頂蓋飛離約60公尺
1直接原因使用電焊機點和固定新設於4樓地面之鐵製樓板時誤觸含聚醋酸乙烯酯之回流管或其他原因
2間接原因不安全狀況編號ST909ST809儲存槽底部於執行排空作業後尚殘留甲醇及聚醋酸乙烯酯等易燃液體
3基本原因(1)未將危害因素及有關安全衛生規定應採取之措施具體告
知承攬人(2)未設置協議組織未連繫與調整工作上之安全措施未確實
巡視未指導及協助承攬人之安全衛生教育及其他為防止職業災害之必要事項
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災害現場設備及發生可能原因災害現場設備及發生可能原因動火管理未踏實管線未動火管理未踏實管線未 purgepurge交付承攬管理未完整交付承攬管理未完整
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該公司該公司100100年年55月月3131日凌晨日凌晨11時時5050分許聚分許聚乙烯醇乙烯醇44場場EE列鹼化機曾發生火災列鹼化機曾發生火災
bull 100年5月31日凌晨1時50分許聚乙烯醇4場E列鹼化機上方屋頂燒開1大洞公司立即將E列生產線入料緊急遮斷並布消防水帶高壓水槍緊急滅火火勢於同日凌晨2時25分許被撲滅
bull 災害原因分析1E列生產線主要生產聚乙烯醇其製造流程為醋酸乙烯酯甲醇於操作溫度約801大氣壓下進入R202反應槽進行聚合反應rarr生成聚醋酸乙烯乳膠進入R202A (調整聚醋酸乙烯聚合度)rarr再進入ST204（脫除未反應之醋酸乙烯酯）rarr進入醇化段E列鹼化機與液鹼（NaOH）反應生成含甲醇之聚乙烯醇操作溫度約40rarr再經3段粉碎乾燥機(脫除甲醇)rarr成品(聚乙烯醇粒)
2醇化段E列鹼化機內含有甲醇醋酸乙烯酯等易燃液體疑似甲醇(閃火點12)及醋酸乙烯酯(閃火點-8)之氣體揮發於空氣中到達一定濃度再遇上發火源或其他原因引起火災燃燒發火源
可能為E列鹼化機散料回收螺旋輸送器軸承損壞磨擦生熱產生火花
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化區設備及原料燒毀列鹼化區設備及原料燒毀(1)(1)
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
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勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
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二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
20
過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
21
三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
22
義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
48
盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
49
盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
50
有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
51
危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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PVA6PVA6場改善工程爆炸案災害現場設備場改善工程爆炸案災害現場設備
二儲槽內容物含約76甲醇及24聚醋酸乙烯酯
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案災害可能原因災害可能原因
災害可能原因為以電焊機焊接固定鐵板時點焊誤觸含有聚醋酸乙烯酯之回流管因鐵管受熱引起管內產生可燃性氣體燃燒沿著管路燃燒至編號ST809與編號ST909儲存槽因兩個儲存槽間有排氣管相互連通致編號ST809儲存槽槽體飛至四樓屋頂及編號ST909儲存槽頂蓋飛離約60公尺
1直接原因使用電焊機點和固定新設於4樓地面之鐵製樓板時誤觸含聚醋酸乙烯酯之回流管或其他原因
2間接原因不安全狀況編號ST909ST809儲存槽底部於執行排空作業後尚殘留甲醇及聚醋酸乙烯酯等易燃液體
3基本原因(1)未將危害因素及有關安全衛生規定應採取之措施具體告
知承攬人(2)未設置協議組織未連繫與調整工作上之安全措施未確實
巡視未指導及協助承攬人之安全衛生教育及其他為防止職業災害之必要事項
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災害現場設備及發生可能原因災害現場設備及發生可能原因動火管理未踏實管線未動火管理未踏實管線未 purgepurge交付承攬管理未完整交付承攬管理未完整
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該公司該公司100100年年55月月3131日凌晨日凌晨11時時5050分許聚分許聚乙烯醇乙烯醇44場場EE列鹼化機曾發生火災列鹼化機曾發生火災
bull 100年5月31日凌晨1時50分許聚乙烯醇4場E列鹼化機上方屋頂燒開1大洞公司立即將E列生產線入料緊急遮斷並布消防水帶高壓水槍緊急滅火火勢於同日凌晨2時25分許被撲滅
bull 災害原因分析1E列生產線主要生產聚乙烯醇其製造流程為醋酸乙烯酯甲醇於操作溫度約801大氣壓下進入R202反應槽進行聚合反應rarr生成聚醋酸乙烯乳膠進入R202A (調整聚醋酸乙烯聚合度)rarr再進入ST204（脫除未反應之醋酸乙烯酯）rarr進入醇化段E列鹼化機與液鹼（NaOH）反應生成含甲醇之聚乙烯醇操作溫度約40rarr再經3段粉碎乾燥機(脫除甲醇)rarr成品(聚乙烯醇粒)
2醇化段E列鹼化機內含有甲醇醋酸乙烯酯等易燃液體疑似甲醇(閃火點12)及醋酸乙烯酯(閃火點-8)之氣體揮發於空氣中到達一定濃度再遇上發火源或其他原因引起火災燃燒發火源
可能為E列鹼化機散料回收螺旋輸送器軸承損壞磨擦生熱產生火花
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化區設備及原料燒毀列鹼化區設備及原料燒毀(1)(1)
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
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勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
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二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
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過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
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三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
46
電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
48
盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
49
盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
50
有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
51
危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
67
貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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PVA6PVA6場改善工程場改善工程爆炸案爆炸案災害可能原因災害可能原因
災害可能原因為以電焊機焊接固定鐵板時點焊誤觸含有聚醋酸乙烯酯之回流管因鐵管受熱引起管內產生可燃性氣體燃燒沿著管路燃燒至編號ST809與編號ST909儲存槽因兩個儲存槽間有排氣管相互連通致編號ST809儲存槽槽體飛至四樓屋頂及編號ST909儲存槽頂蓋飛離約60公尺
1直接原因使用電焊機點和固定新設於4樓地面之鐵製樓板時誤觸含聚醋酸乙烯酯之回流管或其他原因
2間接原因不安全狀況編號ST909ST809儲存槽底部於執行排空作業後尚殘留甲醇及聚醋酸乙烯酯等易燃液體
3基本原因(1)未將危害因素及有關安全衛生規定應採取之措施具體告
知承攬人(2)未設置協議組織未連繫與調整工作上之安全措施未確實
巡視未指導及協助承攬人之安全衛生教育及其他為防止職業災害之必要事項
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災害現場設備及發生可能原因災害現場設備及發生可能原因動火管理未踏實管線未動火管理未踏實管線未 purgepurge交付承攬管理未完整交付承攬管理未完整
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該公司該公司100100年年55月月3131日凌晨日凌晨11時時5050分許聚分許聚乙烯醇乙烯醇44場場EE列鹼化機曾發生火災列鹼化機曾發生火災
bull 100年5月31日凌晨1時50分許聚乙烯醇4場E列鹼化機上方屋頂燒開1大洞公司立即將E列生產線入料緊急遮斷並布消防水帶高壓水槍緊急滅火火勢於同日凌晨2時25分許被撲滅
bull 災害原因分析1E列生產線主要生產聚乙烯醇其製造流程為醋酸乙烯酯甲醇於操作溫度約801大氣壓下進入R202反應槽進行聚合反應rarr生成聚醋酸乙烯乳膠進入R202A (調整聚醋酸乙烯聚合度)rarr再進入ST204（脫除未反應之醋酸乙烯酯）rarr進入醇化段E列鹼化機與液鹼（NaOH）反應生成含甲醇之聚乙烯醇操作溫度約40rarr再經3段粉碎乾燥機(脫除甲醇)rarr成品(聚乙烯醇粒)
2醇化段E列鹼化機內含有甲醇醋酸乙烯酯等易燃液體疑似甲醇(閃火點12)及醋酸乙烯酯(閃火點-8)之氣體揮發於空氣中到達一定濃度再遇上發火源或其他原因引起火災燃燒發火源
可能為E列鹼化機散料回收螺旋輸送器軸承損壞磨擦生熱產生火花
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化區設備及原料燒毀列鹼化區設備及原料燒毀(1)(1)
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
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勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
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二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
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過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
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三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
29
台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
31
台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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災害現場設備及發生可能原因災害現場設備及發生可能原因動火管理未踏實管線未動火管理未踏實管線未 purgepurge交付承攬管理未完整交付承攬管理未完整
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該公司該公司100100年年55月月3131日凌晨日凌晨11時時5050分許聚分許聚乙烯醇乙烯醇44場場EE列鹼化機曾發生火災列鹼化機曾發生火災
bull 100年5月31日凌晨1時50分許聚乙烯醇4場E列鹼化機上方屋頂燒開1大洞公司立即將E列生產線入料緊急遮斷並布消防水帶高壓水槍緊急滅火火勢於同日凌晨2時25分許被撲滅
bull 災害原因分析1E列生產線主要生產聚乙烯醇其製造流程為醋酸乙烯酯甲醇於操作溫度約801大氣壓下進入R202反應槽進行聚合反應rarr生成聚醋酸乙烯乳膠進入R202A (調整聚醋酸乙烯聚合度)rarr再進入ST204（脫除未反應之醋酸乙烯酯）rarr進入醇化段E列鹼化機與液鹼（NaOH）反應生成含甲醇之聚乙烯醇操作溫度約40rarr再經3段粉碎乾燥機(脫除甲醇)rarr成品(聚乙烯醇粒)
2醇化段E列鹼化機內含有甲醇醋酸乙烯酯等易燃液體疑似甲醇(閃火點12)及醋酸乙烯酯(閃火點-8)之氣體揮發於空氣中到達一定濃度再遇上發火源或其他原因引起火災燃燒發火源
可能為E列鹼化機散料回收螺旋輸送器軸承損壞磨擦生熱產生火花
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化區設備及原料燒毀列鹼化區設備及原料燒毀(1)(1)
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
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勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
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二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
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過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
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三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
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381
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336
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37348
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39877
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266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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該公司該公司100100年年55月月3131日凌晨日凌晨11時時5050分許聚分許聚乙烯醇乙烯醇44場場EE列鹼化機曾發生火災列鹼化機曾發生火災
bull 100年5月31日凌晨1時50分許聚乙烯醇4場E列鹼化機上方屋頂燒開1大洞公司立即將E列生產線入料緊急遮斷並布消防水帶高壓水槍緊急滅火火勢於同日凌晨2時25分許被撲滅
bull 災害原因分析1E列生產線主要生產聚乙烯醇其製造流程為醋酸乙烯酯甲醇於操作溫度約801大氣壓下進入R202反應槽進行聚合反應rarr生成聚醋酸乙烯乳膠進入R202A (調整聚醋酸乙烯聚合度)rarr再進入ST204（脫除未反應之醋酸乙烯酯）rarr進入醇化段E列鹼化機與液鹼（NaOH）反應生成含甲醇之聚乙烯醇操作溫度約40rarr再經3段粉碎乾燥機(脫除甲醇)rarr成品(聚乙烯醇粒)
2醇化段E列鹼化機內含有甲醇醋酸乙烯酯等易燃液體疑似甲醇(閃火點12)及醋酸乙烯酯(閃火點-8)之氣體揮發於空氣中到達一定濃度再遇上發火源或其他原因引起火災燃燒發火源
可能為E列鹼化機散料回收螺旋輸送器軸承損壞磨擦生熱產生火花
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化區設備及原料燒毀列鹼化區設備及原料燒毀(1)(1)
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
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勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
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二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
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過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
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三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
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36488
34094
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5
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336
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5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
16
聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化區設備及原料燒毀列鹼化區設備及原料燒毀(1)(1)
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聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
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勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
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二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
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過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
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三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
26
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
28
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
29
台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
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36488
34094
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336
1
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1
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353
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37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
17
聚乙烯醇聚乙烯醇44場場EE列鹼化機區設備及原料燒毀列鹼化機區設備及原料燒毀(2)(2)
18
勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
19
二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
20
過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
21
三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
22
義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
23
義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
24
四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
25
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
26
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
27
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
28
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
29
台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
30
台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
31
台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
68
一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
69
二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
18
勞工安全衛生管理內涵勞工安全衛生管理內涵(12(12之之1)1)勞工安全衛生管理計畫應週延勞工安全衛生管理計畫應週延
bull 雇主應依其事業規模特性訂定勞工安全衛生管理計畫執行下列勞工安全衛生事項一工作環境或作業危害之辨識評估及控制二機械設備或器具之管理三危險物與有害物之標示及通識四有害作業環境之採樣策略規劃與測定五危險性工作場所之製程或施工安全評估事項六採購管理承攬管理與變更管理事項七安全衛生作業標準之訂定八定期檢查重點檢查作業檢點及現場巡視九安全衛生教育訓練十個人防護具之管理十一健康檢查健康管理及健康促進事項十二安全衛生資訊之蒐集分享與運用十三緊急應變措施十四職業災害虛驚事故影響身心健康事件之調查處理與統計分析十五安全衛生管理記錄與績效評估措施十六其他安全衛生管理措施
19
二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
20
過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
21
三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
22
義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
23
義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
24
四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
25
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
26
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
27
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
28
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
29
台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
30
台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
31
台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
65
十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
66
聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
67
貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
19
二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案二另一石化公司氰化氫及丙烯腈中毒案
泵浦出口過濾器阻塞從事過濾器濾網更新作業過濾器進出口端之閥件先行關閉即進行更換作業拆卸過濾器上方頂蓋螺栓時過濾器化學物質溢出過濾器進出口端閥件無法完全關妥因此於溶液中之氫化氰及丙烯腈逸散勞工吸入中毒
(一)100年4月5日2121時時3838分分許中國石油化學工業開發股份有限公司大社廠(2死2傷)
肇災之過濾器
20
過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
21
三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
22
義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
23
義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
24
四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
25
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
26
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
27
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
28
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
29
台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
64
3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
20
過濾器進出口閥過濾器進出口閥(not reach)(not reach)
(二) 再一次100年4月13日16時20分許小港廠小港廠環酮工場環己烷熱交換管線殼側入口管線上方之安全閥上的調整螺絲鬆脫洩漏發生火災
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三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
23
義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
26
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
28
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
29
台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
64
3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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三三9696年年66月月2525日義鎧科技股份有限公司日義鎧科技股份有限公司桃園廠職災現場桃園廠職災現場((11死死66傷傷))
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
24
四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
25
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
26
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
27
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
28
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
29
台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
64
3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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義鎧科技公司職業災害義鎧科技公司職業災害
3號倉庫倉 庫
無塵室
辦公室道 路
Process酸＋鹼 儲槽區
全區燒毀
二甲亞風
D M SO250頓
單乙醇胺MEA250頓
PGME
250頓
苯甲醇
BDG300頓
冰醋酸PGMEA冰醋酸
丙二醇甲醚PGME
PGMEA
分裝島
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
分裝槽車
初爆
辦公室門
門
全區燒毀
道 路
疑似初爆位置
sect職業災害時間96年6月25日上午9時40分sect義鎧科技公司為製造半導體及液晶薄膜顯示器半導體及液晶薄膜顯示器使用之高純度電子化學材料製造工廠
sect災害現場主要化學物質為丙二醇甲醚醋酸酯二乙二醇丁醚丙二醇甲醚及冰醋酸均為易燃物質於高溫下易產生爆燃相關配置詳如圖
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
24
四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
25
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
26
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
28
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
29
台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
64
3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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義鎧科技股份有限公司義鎧科技股份有限公司何者為罪魁禍首何者為罪魁禍首
又是動火管理出事又是動火管理出事
bull 二乙二醇丁醚 PGMEAFlash Point105爆炸範圍53~70
bull 丙二醇甲醚醋酸酯Flash Point47~48爆炸範圍15~70
bull 丙二醇甲醚 PGME Flash Point32爆炸範圍16~138
bull 冰醋酸Flash Point39爆炸範圍4~199
bullbull 乙醇胺乙醇胺(DEA)(DEA)Flash Point134爆炸範圍16~98
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四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
30
台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
31
台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
65
十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
66
聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
67
貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
68
一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
24
四四100730 0053 100730 0053 煉製三廠煉製三廠PRU1 PRU1 D5202AD5202A胴體設備破裂胴體設備破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
27
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
28
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
29
台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
30
台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
31
台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
68
一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
69
二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
25
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體破裂與吸附劑胴體破裂與吸附劑
bull D-5202A槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂bull 大孔徑高活性氧化鋁吸附劑
26
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
28
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
29
台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
30
台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
31
台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
32
台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
33
台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
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36488
34094
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5
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336
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5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備破裂經過胴體設備破裂經過bull 計聚合級丙烯年產20萬噸供PNAE廠入料化學級丙烯年產10萬噸供AN廠入
料其技術由UOP公司提供bull 原設計丙烯回收單元係採用濕式除COS系統以去除聚合級丙烯中之COS(硫化羰)
處理後聚合級丙烯會含有微量的乙醇胺(MEA)及鹹液無法符合下游廠之入料規範要求為徹底解決聚合級丙烯內含乙醇胺(MEA)及鹹液污染問題於95年7月將PRU1濕式除COS系統變更為乾式除COS系統(D-5202AB)並增設CO氣提塔(C-5209)及除汞器(D-5204) 技術由Lummus公司提供
bull 聚合級丙烯年產能增加為30萬噸已超出原丙烯乾燥器(D-5201)負荷另丙烯中含有微量甲醇硫醇及Amine等極性物質原製程並未予以脫除為符合部份客戶需求於此改善案Lummus於COS脫除器內特設計一水份及極性物質之吸附床予以脫除吸附劑指定使用BASF Selexsorb CD吸附劑
bull 系統初加壓至6 kgcm2 (用7kgcm2 N2建壓)造成26kgcm2 丙烯引入系統時即瞬間汽化建壓期間丙烯引入D-5202A時氣態丙烯吸附於高活性氧化鋁吸附劑放熱由於氣態丙烯帶走熱量效果不如液態丙烯致熱量累積於D-5202A Selexsorb CD吸附劑床且局部升溫造成吸附床溫度上升若至150以上將導致更大放熱量的聚合反應發生也將加速局部溫度上升
bull 高溫聚合反應導致吸附劑結塊後造成丙烯偏流(Channeling)使結塊區域熱量移除更加困難又加上持續連鎖反應發生最後導致槽體局部過溫(超過降伏強度)而破裂
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
28
PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
30
台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
31
台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
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36488
34094
369
5
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336
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3
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10000
15000
20000
25000
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35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備胴體設備異常原因異常原因
11吸附劑吸附劑設計公司及煉油部未瞭解Selexsorb CD之特性及風險Lummus設計選用高活性氧化鋁 Selexsorb CD（BASF）為吸附劑Selexsorb CD屬大孔徑吸附劑會吸附丙烯放熱不像烯烴廠及其它丙烯純化系統採3A分子篩對丙烯之吸附及放熱量均小Lummus設計未考慮Selexsorb CD之風險煉油部於請購時也未能有能力與吸附劑供應商充份研討
22設計設計未有儀器監控及處置之設計Lummus未充分了解BASF大孔徑高活性氧化鋁Selexsorb CD吸附劑特性忽略第一次引丙烯會發生高吸附高放熱及導致聚合反應之風險致未於吸附劑床內安裝溫度計以監控床層溫度煉油部對吸附放熱及反應特性無專業認知於設計審核也未能提出質疑
33操作操作未瞭解風險SOP不夠嚴謹PHA未深入煉油部因未能充分了解此操作之特性且Lummus未提及所指定使用之吸附劑特性與注意事項僅依Lummus之操作指引撰寫成SOP操作程序不夠嚴謹在開車前及後續例行之PHA也未深入
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
38
再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
39
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
40
管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
42
策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
50
有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
62
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
64
3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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PRU1 D5202APRU1 D5202A胴體設備作業改善對策胴體設備作業改善對策
已重新執行PHA並修改SOP
初開車修改為引流前需將不純物區系統壓力建立至操作壓力26kgcm2(使用氮氣槽車) 將系統五槽一同引流改成單槽隔離引流
於D-5202AB槽體增設溫度計監控溫度
評估其它低活性之吸附劑取代
為何佌時才發現有這些問題存在為何佌時才發現有這些問題存在
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
48
盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
49
盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
50
有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
53
太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(1)(1)
日期 事件概要 停工概要 復工申請概要
19977
泵浦之逆止閥型式變更未依該公司變更管理規定執行變更作業致逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解大量C5輕油流體自P-775B號泵浦逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因裂解爐之高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
99年7月8日勞中檢製字第0995008987號函對烯烴一廠C5氫化反應系列予以部分停工處分
以99年12月6日勞中檢製第0995015416號函同意進行試運轉3個月2個月內依運轉狀況提出風險評估報告經本會中檢所確認後始同意復工尚未試運轉目前仍停工中
299725
該廠C-3700號精餾塔之編號P-3700號出口管線泵浦旁管架上之12吋重油管距編號FC225號流孔板流量計上游側約1公尺處之北側管表面有2處由內向外裂縫破洞導致洩漏重油因該重油操作溫度約3749大於重油自燃溫度(250至340)重油由破洞洩漏即引發火災
99年7月26日勞中檢製字第0995008997號函對煉製二廠之RDS第二套重油加氫脫硫單元低壓蒸餾系統予以停工處分
本案停工中尚未申請復工
3100329
H-104號輕油裂解爐完成除焦作業後進行輕油重新進料作業時因FC-10402號入料管之90度彎管處破裂致內容物輕油洩漏至管路下方之高溫蒸氣管線(該管線之高溫表面約541)導致輕油自燃引發火災
100年4月1日勞中檢製字第1005001185號函該廠H-104號輕油裂解爐其他入料管腐蝕嚴重仍有可能發生相同災害因此對該廠H-104號輕油裂解爐予以停工處分
以100年4月21日勞中檢製字第1005001261號函同意復工並請該廠確實依復工審查會議決議事項辦理改善
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
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歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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台塑石化麥寮二廠台塑石化麥寮二廠((烯烴一廠烯烴一廠墊片不耐高溫被溶解77月月77日日火災火災
該重油管距流孔板流量計上游約1公尺北側管表面有2處由內向外裂縫破洞
台塑煉製二廠七月廿五日台塑煉製二廠七月廿五日((週末週末))晚間晚間重油外洩氣爆重油外洩氣爆引發大火燒引發大火燒三天三天
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
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336
1
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353
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1
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353
91
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1
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39777
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266
3
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5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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台塑石化股份有限公司等台塑石化股份有限公司等(10(10次次))11麥寮二廠烯烴一廠麥寮二廠烯烴一廠7月7日發生火災發生火災((半個月六輕兩次大火半個月六輕兩次大火))
發生時間發生時間99年7月7日11時50分左右發生火災爆炸延燒至99年77月12日17時15分左右熄滅
發生原因發生原因編號P-775B之逆止閥已更換為新品與原廠設計型態不同災害發生後檢視編號P-775B之逆止閥法蘭螺絲發現有13組鬆動以手即可將其輕易轉動經拆解後發現使用墊片材質為腈橡膠(NBR)依據逆止閥供應商日泰公司提供資料該橡膠承受溫度為80C5輕油流體經編號P-775B後進入該逆止閥之壓力約為每平方公分24公斤溫度約為120該橡膠墊片被溶解導致大量C5輕油流體自逆止閥之法蘭處外洩擴散至裂解爐區因高溫熱表面或其裂解爐之爐火引起火災爆炸
不安全狀況不安全狀況拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該拆解後發現使用墊片已嚴重燒毀溶化顯示該墊片材質墊片材質無法耐高溫或耐腐蝕即無法耐高溫或耐腐蝕即逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解逆止閥之法蘭墊片不耐高溫被溶解
基本原因對於編號P-775B之逆止閥更換為新品未完整執行未完整執行變更變更管理管理事項事項
為何燒那麼久
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
35
台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
37
五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
42
策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製二廠7月25日(禮拜天)又燒燒三天
時間99年7月25日(禮拜天)19時58分第二套重油加氫脫硫單元(RDS2)低壓蒸餾區C-3700精餾塔南側附近火災直至99年7月27日15時30分許熄滅
重油出口流量計（FC225）於99年7月25日19時56分許發出兩次警報訊號訊息且該出口流量計（FC225）當日19時42分許流量自每小時637公秉降至當日19時54分許之每小時525公秉即12分鐘內流量減少了112公秉1秒內流量減少了155公升
重油管當時操作溫度約374大於重油自燃溫度(250至340)操作壓力約每平方公分2公斤許
C-3700精餾塔設備重油出口管線設置MOV039控制閥之手動啟動開關於火災發生時被大火阻斷無法操作
原因管材長時間有脫碳與腐蝕反應交替進行(脫碳腐蝕減薄)產生破口現象
為何是Weekend
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
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05
336
1
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37348
353
38
332
1
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38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
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歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(2)(2)4100512
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂造成異癸醇洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管線該管線之高溫表面(約375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災該火源並加熱在附近之液化石油氣管線造成液化石油氣從法蘭面大量洩漏雖緊急關斷源頭閥門但因管路長約22公里管內容量約有52公噸故火災持續燃燒到隔天5月13日凌晨5時45分左右火勢才逐漸熄滅
以100年5月13日勞中檢製字第1005001521號函通知台塑企業總管理處台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處共用管架之LPG管線作業場所處以停工處分
併5月18日案處理
5100518
台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處之南亞塑膠工業股份有限公司海豐總廠(異壬醇廠)所屬編號IDA-V-001-AA2-6rdquo異癸醇管破裂處於100年5月12日火災後未進行克漏措施造成管內殘餘異癸醇持續洩漏至下方編號S42-V-002-CC2-20-HW4之高壓蒸氣管該蒸氣管線保溫棉於上次火災時噴灑大量消防水故5月13日火災熄滅後該異癸醇管雖持續洩漏但因直到5月18日該處保溫棉內水分被蒸發完後蒸氣管線之高溫表面(375)導致異癸醇(閃火點95-104自燃發火溫度285)自燃引發火災現場監視人員發現後立即通知消防隊火勢於該日12時27分許被撲滅
以100年5月18日勞中檢製字第1005001516號函通知台塑石化股份有限公司台灣塑膠工業股份有限公司台灣化學纖維股份有限公司南亞塑膠工業股份有限公司等四家公司台塑麥寮工業園區五道2路共用管架B2及F2段交界處上所有可燃性物質之輸送管路作業場所處以停工處分
1包括南亞公司台塑公司台化公司台塑石化公司四大公司因停工處分受影響對象計64條2各公司分別一未受損管及受損管申請陸續申請復工3目前決議同意拆除18條未受損管之22條中的12調同意恢復使用4尚有24條受損管及10條未受損管尚未同意復工
34
台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
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381
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336
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37348
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39877
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266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(3)(3)6100726
台塑石化公司麥寮二廠7月26日1850左右於F2-079段烯烴一廠輸送至烯烴二廠6英吋氫氣管線(編號HG-V-005-AB3-6rdquo)因洩漏引起自燃火災(火舌約50公分長)經關斷上下游隔離開關並洩壓火勢於2116撲滅
100年7月28日勞中檢製字第1005001518號函就編號HG-V-005-AB3-6rdquo氫氣管線予以不得再輸送之停工處分
該廠仍停工中未申請復工
7100730
100年7月30日0時52分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)丙烯回收場之丙烯乾燥脫硫器因丙烯洩漏發生火災並波及R3及RE段公用管架之管線現場操作員林威達陳建國發現後立即通報值班主管及廠區消防隊及雲林縣消防局滅火火勢於2時52分撲滅
100年7月30日勞中檢製字第1005011365號函就台塑石化股份有限公司麥寮一廠煉製三廠丙烯回收場及R3及RE段公用管架被火災波及受損之危險性物質之輸送管線有再發生災害危險之虞應立即停工處分
該廠仍停工中未申請復工
8100906
台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製三廠)於9月6日進行R-6302 V-6305系統油洗作業(開車前準備作業)可能因R-6302排液管線之手閥內漏造成烷化油流至地下油坑T-6302(酸鹼中和槽)又因T-6302高液位逸流至廠內製程溝且附近有承攬商進行明火作業施工引燃溝內之烷化油而造成火災
100年9月7日勞中撿製字第1001170288號函對「麥寮一廠(煉製三廠)「烷化單元」停工處分
該廠仍停工中未申請復工
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
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05
336
1
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37348
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1
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38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
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406
50
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6
288
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39877
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1
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36948
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3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
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歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(4)(4)99台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷台化公司苯乙烯廠承攬商施工員工灼傷
一發生時間100年9月14日16時30分二發生地點台化公司苯乙烯廠(5M廠)製程區地下廢水槽(5713)旁三事故概況
台化公司苯乙烯廠自100年5月12日停車進行各項改善檢修工程至今100年9月14日16時30分承攬商良昇機械工程有限公司人員洪佑霖及巫政導兩人於地下廢水槽(5713)上方進行管路更新工程作業時疑因砂輪機研磨火花引燃地下廢水槽逸散之揮發性有機物(VOC)致有瞬間閃燃情形現場並無火災發生承攬商「良昇」兩名作業人員走避不及分別有輕微灼傷情形(洪佑霖為腳巫政導背部)意識均清楚送麥寮長庚醫院治療後並無大礙
四中所處理情形1已派員實施檢查針對承攬管理事項(安全衛生法第17條第18條) 追究台化公司責任
2要求台化公司加強類似停工維修場所檢查後再施工
何時了
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
38
再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
39
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
40
管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
42
策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
49
盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
50
有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
61
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
62
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
64
3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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台塑企業麥寮廠區自台塑企業麥寮廠區自9999年年77月起火災案件月起火災案件(5)(5)1010台塑石化加氫脫硫台塑石化加氫脫硫 ((RDSlRDSl))壓縮機軸封潤滑油管洩漏壓縮機軸封潤滑油管洩漏
一事業單位名稱台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)
二發生地點煉製二廠重油加氫脫硫單元(RDSl)壓縮機廠房
三發生經過101年1月2日10時40分許台塑石化股份有限公司麥寮一廠(煉製二廠)RDSl單元之氫氣壓縮機(B-3100)冒出自煙現場人員立即將系統降溫(自動殷動)並於現場架設水線降溫再由盤控員通報廠區消防隊於1136停止降溫並由現場人員會同廠區消防隊進入壓縮機廠房內初步原因判斷為循環壓縮機軸封潤滑油管(12英吋)潤滑油洩漏所造成無人員受傷
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
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38
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1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
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50
258
6
288
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3666
2
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351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案五中油五輕廠再沸器管線破裂大火案bull 發生時間20120406 300 管線破裂大火720 reboiler 小火 灌水滅火
835 完全熄滅(再沸器1313--丁二烯管線破裂丁二烯管線破裂化學品洩出引起大火bull 發生經過
a再沸器操作溫度 45kgcm2 溫度約100 0Cb中油內部技術資料顯示
(1)丁二烯需抑制劑 TBC 10-30 ppm才可以抑制其聚合 (中油煉製所每星期前往取樣測定1次)但抑制劑抑制劑僅在液相中有用氣相中無作用而該再沸器是氣液二相所以可能產生聚合反應機率較大
(2)丁二烯聚合物popcorn暴露空氣中氧氣時可能產生自燃現象(Auto-ignition)
c中油五輕廠曾經於曾經於92979297年時年時發生丁二烯聚合物使管線破裂但沒有燃燒 僅暴露的聚合物表面有氧化現象形成為微黃色
d 丁二烯閃火點 -85 0C 自燃點 420 0CDMF閃火點 58 0C 自燃點445 0C 因此於大氣環境時需火源才可燃燒
e現場防爆燈或其他作動機械設備均僅燃燒無熔痕現象即非引火源f管線破裂材料分析(待驗)
bull 發生原因 疑為管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及管線內部丁二烯發生聚合聚合物使管線裂開丁二烯及DMFDMF等等化學品瀉出化學品瀉出另丁二烯聚合物popcorn接觸氧氣產生自燃現象引起火災燃燒物質 疑為DMF丁二烯等引火源 疑為丁二烯聚合物接觸氧氣產生自燃
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)管線破裂損毀情形管線破裂損毀情形
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形再沸器再沸器(re(re--boiler)boiler)損毀情形損毀情形
39
再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
40
管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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再沸器管線斷裂損毀情形再沸器管線斷裂損毀情形
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
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37348
353
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332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
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2
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406
50
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6
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39877
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2
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1
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39777
351
12
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36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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管線斷裂及聚合物飛落至地上情形管線斷裂及聚合物飛落至地上情形
飛至地上管線附近丁二烯的聚合物飛至地上管線附近丁二烯的聚合物(微黃色原因係該聚合物接觸氧氣時之化學作用)
管線斷裂飛落至地上管線斷裂飛落至地上
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
66
聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
67
貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸六彰濱工業區線西策新金屬加工廠爆炸((2死12傷)
bull 2012年5月17日晚上七點五十分左右晚上七點五十分左右總共造成一死一重傷十二輕傷爆炸造成人在攪拌池的廠長古仰盛當場死亡他是工廠負責人的堂弟工廠負責人的堂弟另一名資深技師陳萬清全身百分之80二到三度灼傷直到晚間十點多火勢才被控制400坪的廠房鐵皮被炸開這家以製造塗膜及硬化劑為主的工廠製程中需要用到甲苯至於為何發生爆炸還要進一步釐清
bull 六家鄰近廠房損毀火調人員上午現場勘驗初步研判可能是金屬製程引發甲苯爆炸
bull 廠長家人接獲消息從高雄趕到彰化不敢相信週末才和家人一起過
有機物有機物((甲苯甲苯)+)+硫酸硫酸放熱反應放熱反應如何安全作業如何安全作業
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
46
電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
48
盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
49
盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
50
有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
51
危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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策新金屬加工廠爆炸策新金屬加工廠爆炸
廠長罹災
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七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
48
盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
49
盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
50
有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
67
貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
43
七七 伸章公司伸章公司1212月月33日日3死1傷災害災害閃電中毒三死一危閃電中毒三死一危 老闆哭老闆哭子子侄侄
酸洗槽 水洗槽 電鍍槽 水洗槽 鈍化槽 水洗槽(事故槽)
電鍍槽(事故槽)尺寸長430公分寬90公分高高150150公分公分電鍍槽內電鍍液成份為氰化鈉氫氧化鈉水事故發生經過伸章股份有限公司於100年12月3日12時55分許吳仰傑與潘文雪從事清理電鍍槽時作業中吳仰傑突然倒下潘文雪(27)吳宗勳及吳浚承分別先後進入電鍍槽搶救時罹災（吳仰傑(24)吳宗勳(32)及吳浚承(28)均為該公司股東）
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
66
聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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伸章公司伸章公司發生災害之電鍍槽發生災害之電鍍槽工作鞋
電鍍槽位置電鍍槽(事故槽)尺寸 長430公分寬90公分高高150150公分公分
未建置員工教育訓練及物質安全資料表未按規定穿戴防護衣呼吸設施和員工教育訓練欠落實
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
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37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(1)(1)那些涉及氰化物那些涉及氰化物
(一)溶劑脫脂三氯乙烯三氯乙烷四氯化碳汽油(二)加熱脫脂氫氧化鈉碳酸鈉氯化鈉清潔劑(三)酸洗除鏽鹽酸硫酸氫氟酸鉻酸(四)電解脫脂氫氧化鈉碳酸鈉矽酸鈉氰化鈉(五)電解拋光磷酸硫酸硼酸砷酸三氧化鉻(六)鍍銅酸性浴硫酸銅硫酸
鹼性浴 氰化亞銅氰化鈉碳酸鈉焦磷酸浴焦磷酸銅焦磷酸鉀
(七)鍍鋅氰化鋅氯化鈉氫氧化鈉(八)鍍鎘氰化鈉氰化鎘氧化鎘鎘(九)鍍鎳硫酸鎳氯化鎳硼酸(十)鍍黑鎳硫酸鎳銨硫酸鋅硫氰化鈉氰化鈉(十一)鍍鉻三氧化鉻(鉻酐)
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電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
68
一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
69
二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
46
電鍍過程各項作業所使用的主要原料電鍍過程各項作業所使用的主要原料(2)(2)那些製程及廢液可能有氰化物那些製程及廢液可能有氰化物
(十二)鍍錫酸性浴硫酸亞錫硫酸鹼性浴氯化亞錫氫氧化鈉
(十三)鍍金氰化金鉀氰化鉀碳酸鈉(十四)鍍銀預鍍氰化銀氰化鉀氰化銅氰化鈉
鹼性浴氰化銀氰化鉀碳酸鈉(十五)鍍鉛氟硼酸鉛氟硼酸(十六)鍍鐵氯化亞鐵氯化鈣硫酸亞鐵銨硫酸(十七)鍍黃銅氧化亞銅氰化鈉氧化鋅硫酸(十八)鍍鉛錫氟硼酸鉛硼酸氟硼酸氟硼酸錫(十九)鍍青銅 氰化亞銅氰化鋅氰化鈉酒石酸鉀鈉(二十)塑膠電鍍
粗化鉻酸硫酸敏化氯化亞錫鹽酸活化鹽酸化學銅沉積硫酸銅氫氧化鈉酒石酸鉀鈉甲醛碳酸鈉
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
50
有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
51
危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
52
九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
54
太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
55
十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
58
Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
59
十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
60
杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
62
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
63
此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒八盈發皮革企業股份有限公司因硫化氫等中毒((造成造成66死死))
一時間99年5月29日
二肇災單位及承攬關係原事業單位(盈發皮革企業股份有限公司4 死)rarr承攬人(立晟鑽心工程行2 死)
三災害原因1污水處理槽分廢水池及調整池二部分作業前僅將調整
池內之污 水抽乾未將廢水池內之污水及污泥抽空致調整池內施作之兩池間流水孔銑通後污水及硫化氫等有害氣體流入
2作業中未實施通風換氣及確認氧氣含量與有害氣體濃度在容許濃度以下
3現場監視人員未採取合適之緊急應變處置措施未置備空氣呼吸 器等呼吸防護具安全帶或救生索等安全防護設備供搶救人員使用
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
50
有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
51
危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
52
九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
53
太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
54
太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
55
十印度波帕災害十印度波帕災害
56
MICMIC製程製程尾氣
57
Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
58
Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
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37348
353
38
332
1
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38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
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歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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盈發皮革企業股份有限公司盈發皮革企業股份有限公司造成造成66死現場死現場
廢水收集池
(
原水池)
調整池(
災害
發生處所)
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
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353
38
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1
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38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
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406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
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1
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39777
351
12
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36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
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歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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盈發皮革公司生產現場
災害發生經過據盈發皮革公司人員吳萬發描述事故災害發生經過99年5月29日7時40分許該公司外包商立晟鑽心工程行賴明峰及吳世英2人至調整池從事槽間流水孔徑增設作業時約在8時15分許已完成銑孔工作並將銑孔機拉出池外放置此時在上面的賴明峰發現吳世英突然倒在池內即爬梯子下去要拉吳世英上來但也倒下昏迷盈發皮革公司吳萬發在現場從事監視工作見狀就大聲呼救在其他處所作業勞工吳明宏黃萬義陳東信及殷宏嘉等人先後進入救援也都昏迷疑似因硫化氫中毒造成6人死亡
災害現場概況
1 PH調整池距地面深度332cm上端人孔蓋長
81cm寬79 cm施工
當天污水已抽乾
2 廢水收集池距地面深度332cm上端人孔蓋長
80cm寬80 cm當天
污水液位約為140cm
3 廢水收集池與pH調整池池間在距池底部140cm處原設有孔徑3英吋之流水孔當天在距池底部60cm處欲新設孔徑6英吋流水孔
廢水收集池 PH調整池(事故槽)
140 cm
原管徑3 英吋
60 cm
新設管徑6 英吋
污水水位
80 cm X 80 cm 79 cm X 81 cm
吳明宏
賴明峰 吳世英
吳萬發
人孔 人孔
140cm
盈發皮革公司生產現場
盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖盈發皮革公司災害現場圖
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
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39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
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歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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有機物質之氧化及其生成物有機物質之氧化及其生成物
bull 有機物質成分C(碳)H(氫)O(氧)N(氮)P(磷)S(硫)
bull 有氧氧化生成氧化物 CO2H2O NO2 SO2 P2O5
bull 無氧氧化生成物CH4 (沼氣)NH3 HH22SS CO PH3
bull 發酵腐爛腐敗均屬氧化
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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危害因子非僅製程使用之有害物危害因子非僅製程使用之有害物
bullbull 含氰化物廢液含氰化物廢液++酸rarr酸rarrHCNHCN
bullbull 含硫化物廢液含硫化物廢液++酸rarr酸rarrHH22SS
bullbull 製程使用之安定劑促進劑冷凍劑製程使用之安定劑促進劑冷凍劑((冷媒冷媒))處理劑廢氣廢液廢棄物處理劑廢氣廢液廢棄物都可能為危害因子造成危害都可能為危害因子造成危害
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九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
55
十印度波帕災害十印度波帕災害
56
MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
52
九太陽能矽晶切削污泥自燃九太陽能矽晶切削污泥自燃案例2 20120709 桃園縣觀音工業區某切削污泥(含碳化矽)回
收廠自燃火災(圖1)緊鄰8廠商受災損失數億元(氣溫35 0C)
以水滅火時產生氣泡(疑似氫氣) 會使火焰變大無法滅火因此延燒3天(圖2)
圖2 疑似起火點(尚在燃燒的切削污泥)圖1 現場概況
53
太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
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歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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太陽能矽晶切削污泥自燃世界上無類似災害的報導近二年台灣科技廠接連發生該類火災財務損失都非常嚴重該研究結果為世界首先的發現案例1 20110802 南科園區某太陽能磊晶公司切削污泥區自燃起火損失億元(氣溫36 0C)
圖1-2 發生自燃的切削污泥容器圖1-1廠房火災情形
(聯合報20110803)
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太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
60
杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
61
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
62
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
63
此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
64
3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
54
太陽能矽晶切削污泥自燃太陽能矽晶切削污泥自燃
起火物質疑為含二乙二醇溶劑化學溶劑之碳化矽起火源疑為碳化矽與水反應作用蓄熱起火(如圖355 0C 開始放
熱放熱量1093KJg ) (SiC+4H2O SiO2+CO2+4H2)對策1碳化矽污泥需儲存於低溫低濕環境避免與水接觸
2如燃燒時滅火需用沙子覆蓋
圖1-5 碳化矽與水反應圖 測量儀器C-80熱卡計
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
62
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
64
3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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十印度波帕災害十印度波帕災害
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MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
60
杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
62
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
66
聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
67
貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
68
一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
56
MICMIC製程製程尾氣
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
60
杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
61
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
62
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
63
此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
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397
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36488
34094
369
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366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
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39777
351
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5000
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15000
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25000
30000
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40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
57
Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(1)Bhopal Plant Accident(1)1TimeDecember 319842Place Tank 610MIC Storage Tank Union Carbide Bhopal Pesticide Plant3Loss Killed about 2500 People and about 200000 people poisoned4Type of accidentMIC vapor inhalation5Possible causation
(1)Introduction of 1000 lb water through the pressure vent line nitrogen or otherpiping
(2)Abnormally high concentration of chloroform in MIC storage tank(3)Non-operation of refrigeration system of storage tank 610(4)The caustic soda circulating pump was not operating during the time of incident(5)Vapor gas scrubbers had been removed from an operating mode(6)The flare had been removed from an operating mode(7)The toxic gas alarm of the storage area did not activated(8)The corrosion of the tank caused by chloroform and water produced Fe ion(9)The Fe ion produced catalyzed the exothermal reaction of MIC with water to an
increase in temperature and pressure
58
Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
59
十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
60
杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
61
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
62
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
63
此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
64
3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
65
十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
66
聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
67
貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
68
一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
69
二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
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406
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6
288
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1
294
39777
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36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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Union Carbide Pesticide PlantUnion Carbide Pesticide Plant--Bhopal Plant Accident(2)Bhopal Plant Accident(2)
(10)The increase in temperature was not signaled by the tank high temperaturealarm
(11)Pressure increased from 2 psig to 180 psig and temperature raised from 0to 200 due to the violent reaction of MIC with water
(12)The rupture disk burst and the safety valve opened MIC released vaporized and blew away by the wind
6Management program failures led to the accident(1)The vapor and gas scrubber system and flare tower did not keep in operating
mode-improper maintenance(2)The refrigeration system and toxic gas monitoring alarm did not maintain
well through periodically inspection and test(3)No emergency controlling methods for the operators to maintain the storage
temperature and pressure excluding the vapor scrubber and flare tower(4)Quality control program is not appropriate to make sure the contents of MIC
storage tank without excess amount of water and chloroform
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
60
杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
61
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
62
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
63
此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
64
3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
65
十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
66
聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
67
貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
68
一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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十一杜邦公司十一杜邦公司January 22 and 23 2010 January 22 and 23 2010 三次事故三次事故bull On January 23 there was 1a release of highly toxic
phosgene exposing a veteran operator at the DuPont facility in Belle West Virginia and resulting in his death one day later DuPont officials told the CSB that a braided steel hose connected to a one-ton capacity phosgene tank suddenly ruptured releasing phosgene into the air An operator who was exposed to the chemical was transported to the hospital where he died the following day The phosgene release followed two other accidents at the same plant in the same week including 2an ongoing release of chloromethane from the plant F3455 unit which went undetected for several days and 3a release from a spent sulfuric acid unit The plant announced over the weekend that it would be shutting down a number of process units immediately for safety checks The CSB is also investigating a November 2010 accident at the Dupont facility outside Buffalo NY that fatally injured one worker
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
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381
55
336
05
336
1
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37348
353
38
332
1
325
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353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
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1
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39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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杜邦公司光氣管線杜邦公司光氣管線
61
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(1)(1)bull A series of preventable safety shortcomings
1failure to maintain the mechanical integrity of a critical phosgene(1)using the braided stainless steel hoses lined with Teflon or
PTFE而非 the use of hoses lined with Monel a strong metal alloyused in highly corrosive conditions and the Monel hose was neverused
(2)the phosgene not changed out at least once a monththe hosehad been in service for seven months 因the Monel hose will costmore than its stainless counterpart 認為 with proper constructionand design so that stresses can be minimized and the useful lifeshould be much greater than 3 months Costs will be less in thelong run and safety will also be improved
2No safety enclosure or scrubber system had been constructedPhosgene isnlsquot handled by enclosing the area and venting theenclosure through a scrubber system to destroy any toxic phosgenegas before it entered the atmosphere The documents show the companycalculated the benefit ratio of potential lives saved compared to thecost and decided not to make the safety improvements (the businesscan afford $2 million for an enclosure) An enclosure scrubbersystem and routine requirement for protective breathing equipment
62
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
64
3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
65
十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
66
聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
67
貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
68
一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
69
二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
62
杜邦公司三次事故原因杜邦公司三次事故原因(2)(2)before personnel entered the enclosure would have prevented anypersonnel exposures or injuries all phosgene production andstorage areas company-wide safeguards of secondary enclosures mechanical ventilation systems emergency phosgene scrubbers andautomated audible alarms must be improved
bull 3Near-miss reporting and investigation policy有欠缺 Without emphasizing anonymous participation by all employees so that minor problems can be addressed before they become serious each incident was preceded by an event or multiple events The computer systemsmust provide effective scheduling of preventive maintenance required for example that phosgene hoses get replaced on time Maintenance and inspections alarm recognition and management accident investigation emergency response and communications and hazardrecognition have common deficiencies應examine the safety culture company-wide
bull 4The Compressed Gas Association and the American Chemistry Counciland should greatly increase the safe handling of toxic gases nationally and protect workers from the deadly and update its compressed gas safety standard to include secondary enclosures for toxic gases such as phosgene
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此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
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3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
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507
36326
32113
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401
36488
34094
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傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
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91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
63
此事故對吾人的省思此事故對吾人的省思bull 1高風險之化學危害風險絕不能掉以輕心不能只考慮成本而不提高其安全
性本案杜邦公司未採用可耐高度腐蝕的蒙耐合金（Monel）襯裡的管線雖經四次檢討會議中提及但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用
bull 2化學製程安全管理及落實不易相關業者應加強管理改進化工廠主管及作業人員亦應落實相關規定本案杜邦公司發生連環事故為維修和檢查警報系統和管理事故調查緊急救援和通報危害辨識等管理制度上有關此均化學製程安全管理的重要事項(其中事故調查虛驚事故的舉報和調查應讓全體員工可以匿名參與才能使小問題在擴大惡化前獲得解決)
bull 3企業強調的安全文化不要流為空談宜定期(或發生事故後) 再加檢討本案杜邦公司係屬安全文化的楷模何況安全成績不如他們的台灣企業
bull 4政府對於高危害之有害氣體的安全設施如光氣及台灣半導體廠使用的一部分特殊材料氣體等均應檢討現行法令是否不足本案CSB建議OSHA修訂有關高壓氣體的安全準則包括如光氣等有害氣體的雙重隔絕機械通風設施緊急光氣洗滌器自動警鈴系統等
bull 5政府對於高危害化學品的儲存安全距離應由主管機關納入於法令中本案CSB建議杜邦公司應隔絕光氣的生產和貯存區各化學廠間的安全距離目前尚無法令規範政府主管機關亦宜全面檢討之
64
3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
65
十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
66
聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
67
貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
68
一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
69
二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
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1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
64
3 3 起連環事故原因起連環事故原因
bull CSB前任主席（John Bresland）針對杜邦公司歷年來一向健全的安全文化也有感而發他認為杜邦公司應該重新全面檢討其安全文化了他指出破裂的光氣管線至少每一個月應該更換但該管線竟已使用了七個月更有甚者事故中所使用的管線被發現是容易受光氣腐蝕的從杜邦公司內部文件中發現早在1987 年杜邦職員便已瞭解使用以不鏽鋼編織管內以鐵氟龍（Teflon TPFE）襯裡的管線的危害性杜邦公司內某專家曾建議改用可耐高度腐蝕的蒙氏合金（Monel）襯裡的管線但杜邦以蒙耐合金的管線成本較高而未採用杜邦內部文件透露1980 年代公司曾考慮隔絕光氣生產區以加強其安全性並以通風和洗滌器在有害的光氣排入大氣前消除其毒性但公司在計算安全改善成本和可能因此「救」命的比率後否決這項提議2004 年杜邦在做危害分析時隔絕光氣生產區再度被提起一直到2009 年共有四次的提議但都遭到擱延意外發生時既未建置安全隔離也無洗滌器
bull 蒙耐爾(Monel)是一種特殊的合金其大部分的原料為銅與鎳這種合金非常堅硬而且抗腐蝕使用這種合金做為製造銅管樂器活塞的原料在長時間使用後仍能保持緊密與滑順
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
66
聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
67
貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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十二十二聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案聯茂電子股份有限公司平鎮廠火災案(1(1死死44傷傷))
99年12月10日凌晨4時左右1樓玻璃纖維布上膠機丙酮閃火點為-18爆炸界限25~128沸點526揮發速率達56
姓 名 受傷情形 就醫醫院 有無投保勞工保險 備 註
王棋安 死亡 有
落柏 70 灼傷 林口長庚醫院 有 外勞(菲律賓籍)
陳仁鴻 48灼傷 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
葉宗樺 輕傷(左腳灼傷) 林口長庚醫院 有 暫無生命危險
陳登吉 輕傷 國軍804醫院 有 暫無生命危險
上膠區未設置通風設施導致有機溶劑揮發丙酮氣體濃度過高達爆炸界限遇火源發生爆炸後引發火災
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聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
67
貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
68
一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
69
二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
66
聯茂電子股份有限公司現場圖聯茂電子股份有限公司現場圖
上布機續布機含浸機蓄布機收布機
膠房
垂直式烘乾塔
試俥就火災
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貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
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45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
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92年
93年
94年
95年
96年
97年
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99年
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歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
67
貳潛在危害問題之所在貳潛在危害問題之所在
bull 一涉及高危害(有毒易燃易爆高反應性不相容性)之化學物質及作業或製程(化學物品量多不同的控制要求)
bull 二沒有二種化學物質性質是完全相同亦沒有二種製程設備或作業甚至標準作業程序都一標準作業程序都一致的致的((多樣化操作設備操作條件)
bull 三老板或管理階層重視的是生產績效對安全衛生之態度或理念容仍存在著是支出應盡可能降低
68
一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
69
二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
36488
34094
369
5
366
381
55
336
05
336
1
382
37348
353
38
332
1
325
38984
353
91
311
3
293
38797
37339
299
2
319
406
50
258
6
288
266
39877
3666
2
282
1
294
39777
351
12
379
86
36948
266
3
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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一川普說一川普說我們的領導是笨蛋我們的領導是笨蛋
Our leaders are stupid they are stupid people
為何讓同樣事故一直在重複發生
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
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傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
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70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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二91-100年全產業職業災害回顧31363
445
6
507
36326
32113
397
4
401
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5
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336
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3
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0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
傷病 殘廢 死亡 合計職災別
人
數
91年
92年
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
100年
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
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職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
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職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
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安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
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安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
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要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
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三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
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參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
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七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
70
歷年重大職業災害概況分析歷年重大職業災害概況分析
災害原因 雇用勞工人數 安全管理單位或人員設置
不安全動作 不安全設備 不安全動作及設備 不明 100人以上 30-99人 29人以下 已設置 未設置
災害件數 3585 3812 3473 415 1740 1544 7991 5038 6315
百分比 3177 3377 3078 368 1543 1369 7087 4438 5562
分析類別
資料期間77-100年
71
歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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歷年重大職業災害教育訓練分析歷年重大職業災害教育訓練分析
教育訓練分析類別
已實施 未實施 合計
災害人數3774 10703 14477
百分比2607 7393 10000
資料期間77-100年
災害人數包含死亡及受傷人數
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職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
72
職業災害原因職業災害原因----不作為不作為行為與安全文化行為與安全文化
bull 企業安全文化是企業的安全管理安全管理內在思想理念與外在具體表現的整體總稱這包括硬體設施與軟體管理的整體表現
bullbull 愛因斯坦愛因斯坦曾說ldquoldquo這個世界之所以危險這個世界之所以危險並非肇因於險惡的人而是肇因於縱容惡行的人們rdquoThe world is a dangerous place to live not because of the people who are evil but because of the people who dont do anything about it --- Albert Einstein
多盡一點心應即可消彌多盡一點心應即可消彌
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
73
職業災害是職業災害是意外意外原已很安全原已很安全
意外意料之外意料之中
事件 事故 災害(早已存在)
災害發生之主要原因
工作場所人人都知道存在很多危害因子卻賭運氣貪方便粗心大意趕時間不按規定投機取巧走捷徑馬虎無知輕忽髒亂懶((根深柢固之安全文化根深柢固之安全文化))
如何看待職業災害如何看待職業災害安全態度安全態度關念關念
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
74
職業災害原因職業災害原因管理上的缺失管理上的缺失
任何事故是由於管理上的缺失所造成不論事故是肇因於人為失誤或肇因於不遵守作業安全程序歸根究底都是安全管安全管理或行政管理的缺失理或行政管理的缺失所造成
安全文化的缺陷安全文化的缺陷是造成事故或事故或職業災害職業災害的主因的主因
75
安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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安全文化之形朔安全文化之形朔
bull 安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度而在各項作業中能確保「安全議題的重要性得到應有的重視安全議題的重要性得到應有的重視」
bull 安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性大家以安全為一切作業的核心價值的大家以安全為一切作業的核心價值的狀態狀態
bullbull 關念關念 態度態度 行為行為 文化文化
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
76
安全文化安全文化bull Five elementsvalues beliefs attitudes behaviors andrituals
人性行為知覺
仁心關心用心
愛心愛心
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
77
安全衛生不要光說不煉安全衛生不要光說不煉
bull 郭台銘說不能只有研發要有生產
bull 有很好的制度作法落實了沒
bull 每一作業場所每一作業設備勞工是否有人負責
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
78
要安全應有良好職業安全衛生管理作法要安全應有良好職業安全衛生管理作法
安全非一蹴可幾安全非一蹴可幾
安全是一種有系統
持續不斷的管理方法
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
79
三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在三國內化學工廠災害頻頻發生之原因何在它山之石可以攻錯它山之石可以攻錯
bull 績效管理Cost Down人事精簡非專業決策OptimalReasonable採購程序Meet Requirements 寒蟬效應
bull 製程安全評估(Process SafetyHazard Analysis)與管理(Process Hazard Analysis)未踏實專業及現場未充分參與經驗不足方法不對Raw data 欠缺JSA及SOP建置沒有那麼嚴重 Maintenance Reachable
bull Process Safety Culture製程安全相關規定及標準操作程序無法完全落實執行Cost amp Benefit 考量鄉愿企業次文化
bull 變更管理(MOC) rdquo One of a Kindrdquo Type of Material Identity Crises rdquo In a Kindrdquo 企業文化作祟完整程序
bull 機械設備完整性設計規範品質確保bull 環境因素設廠位置廠房配置(Lay Out )限制溫溼鹽分
Operation Conditions內容物特性風雨與地震bull 責任歸屬Incentive Program可行性落實度
80
四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
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化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒四維修保養對「最惡劣情境」掌握分析了沒預防作為呢預防作為呢
bull 下列元件之潛在危害或洩漏型態(Critical Check Points)(Critical Check Points)是否掌握及能控制(Life Change amp Modification)(1)管路(pipe)包括法蘭洩漏管路洩漏焊接處失效(2)可撓性聯結(flexible connection)包括破裂洩漏接頭洩漏連接機械失
效(3)過濾器(filters)包括濾器主體洩漏外蓋洩漏(4)閥(valve) 包括閥套洩漏外蓋洩漏軸桿洩漏(5)壓力容器製程容器包括容器破裂洩漏人孔蓋洩漏噴嘴故障儀器線
路故障內部爆炸(6)幫浦(pump) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(7)壓縮機(compressor) 包括外殼洩漏封函蓋洩漏(8)常壓儲槽(atmospheric storage tank) 包括容器失效接頭洩漏(9)壓力低溫儲槽(pressuredrefrigerated tank) 包括沸騰液體膨脹蒸氣
爆炸(BLEVE)式洩漏(限於非覆土式者)完全破裂接頭外洩(10)廢氣燃燒塔(flare stack)包括歧管鼓輪洩漏超出規範之排放
緊急應變體系之運作是否「及時」與「有效」
人無遠慮必有近憂人無遠慮必有近憂
採取必要之預防措施及必要之作為作了沒
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五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
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PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
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安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
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八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
81
五應檢討五應檢討PSMPSM執行之落實度執行之落實度
bull Management of Change-變更管理
bull Process Safety Assessments-第一次及最近一次分析結果
bull Incident Investigations-事故調查
bull Auditing-稽核執行
bull Training Master Plan-教育訓練計畫
bull Operating Procedures-標準作業程序
bull Hot Work Permit-工作許可
bull Process Safety Information-製程安全資料
bull Mechanical Integrity-機械完整性
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
82
PSM 14 ElementsPSM 14 Elements
一 Employee participation
二 Process safety information
三 Process hazard analysis
四 Operating procedures
五 Training
六 Contractors
七 Pre-startup safety review
八 Mechanical integrity 九 Hot work permit 十 Management of change 十一Incident investigation 十二Emergency planning and response十三Compliance Audits 十四Trade secrets
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
83
參如何作為參如何作為安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作
法規制度
輔導
教育訓練及宣導
檢查
勞資政產官學共同努力勞資政產官學共同努力
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
84
安全衛生四大面向工作安全衛生四大面向工作與職場每一個人息息相關與職場每一個人息息相關
法規制度(同業雇主主管政策)
輔導(同業下包關係廠商)
(責任照顧)
教育訓練及宣導(願景規章目標責任)
檢查(應付落實誰作如何作)
永續經營第一步 打造職場零事故
都注意了嗎
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
85
七七化學物質化學物質安全要求安全要求
bull 如何安全的handle use process and store化學物質化學物質
bull 應從場所位置安全距離場所管制設施防震耐震應有設施儲存或供應區安全配置電氣接地避雷靜電排除保護設施通風換氣流量控制排除設施消防滅火偵測檢知緊急應變設施
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
86
八化學工廠維持安全操作之四大要素八化學工廠維持安全操作之四大要素
bull 一設備方面
bull 二專業人員方面
bull 三管理方面
bull 四緊急應變處置方面
bull Process safety is a dynamic condition involving the technology materials people technology materials people and equipmentand equipment that comprise a facility
化學工廠關鍵危害化學工廠關鍵危害火災爆炸洩漏等如何防止
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
87
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(1)(1)bull 不同生產性質不同設備及操作條件之石化工廠其本身所具有之潛在危
害性各異因此安全的維護除須於設計規畫階段就應考慮Fool Proof及Fail Safe外其他安裝檢查操作及維護保費應有的設備或作為與其他化學工廠或一般工廠並無差別不外乎(一)良好的工廠規劃除附近工廠之特性與居民住宅公用設施應保
持之區隔距離等應考慮外工廠之佈置亦應持別考慮者如貯存區行政區製程區儀控室壓縮等之位置甚至管線走向各設備間應保持之安全距雛預防設施等亦應適當規劃設置不使互相干擾影響或是影響緊急事故時之處理
(二)設計有週全考慮材料使用設計規範部品要求加工裝設要求使用條件環境因素安全係數等均應考量必要之消防設備控制設備醬報裝置自動偵測莒示裝置安全裝置緊急控制系統內部連鎖安全系統公用設備除污系統等均應納人檢討範圍以求週全
(三)製程設備之裝置施工等品質加以適富的控制管制各種必要的氣密試驗水壓試驗及超音波磁粉X射線等非破壞性檢驗等確定設備品質要求之工作應加以規定要求部品更換時必要之規範購置程序使用認可 程序等亦應確認保證其使用安全無虞發生危險
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
89
化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
90
我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
93
Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
95
肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
88
化學工廠安全之要件化學工廠安全之要件(2)(2)(四)良好的檢點自動檢查制度製程設備勞工作業方法操控條件安全裝
置機械振動潤滑倩形危險物之貯存管理靜電排除 設施接地情形緊急處理裝備設施貯存設備及管路沈陷情形管線設備腐蝕情形自動偵測警報裝置等作動情形液位指示均應定期就規定必要內容項目加以檢查以確認其仍保有原裝設時之能力功能其他配合之環境條件如通風換氣照明工作平台廢棄物置放處理等亦應檢查以確定具不致影響作業各項設備程序之進行及安全檢查時機檢查方法應檢查之項目使用之儀器工具判定方法基準等均應依設備對象實施人員之不同檢查之層次不同等確實訂定遵行
(五)有嚴謹且人人遵守之標準作業程序安全衛生工作守則使人人知道其所應為及應遵守事項確認各操作單之中操作之條件危害因素異常時恢復正常之程序停庫開俥步驟等均書面化文件化不致因誤操作緊急時對策錯誤釀成不幸
(六)有經完全作業安全教育訓練之員工不只危險性機械設備操作人員應具有操作上必要的知識一般作業人員從事作業必要及緊急應變訓練缺氣危害預防訓練高壓氣體有機溶劑作業主管特定化學物質作業主管訓練亦應辦理危險物有害物之通識計薑則是便作業人員知所謹慎及知所應為及防災避害之必要工作
各項設備之裝置措施之採取仍是以防患於未然作最週全的準備最壞的打算期使各項作業均在最嚴密之控制下運轉故發生之可能性及危害性減至最低以保障作業勞工及民眾之安全
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
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化學工廠安全今後應努力的方向化學工廠安全今後應努力的方向bull (一)建立完備的安全衛生管理體制自動檢查設備保養維
護承攬管理安全衛生管理計畫安全衛生教育訓練等均應完整規劃實施追蹤管理
bull (二)製程整體運作應週期性的加以檢討評估設備之安全性製程之安全評估人員缺失安全部品廠房佈置環境條件等均應隨時檢討改正缺失以策安全儀錶設備安全裝置誤動防止裝置等亦應維持其在可用能用堪用正確動作之條件下
bull (三)加強勞工作業管理動火規範入槽作業許可程序必要安全裝備規定教育訓練需求平時作業規定等均應切實規定監督
bull (四)完備各項自動偵測警報系統設置位置高度種類數目及設定濃度應加檢討使其週全平時之校準維護訓 練亦應加強期能早期發現疏失早期預警早期處理避免事故之發生擴大
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
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我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
94
誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
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謝謝大家謝謝大家
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我們對自己瞭解有多少(1)
bull 一最重要不得失控的是那些在那那些人作業最容易最常引起事故的區域在那那些作業那些設備那些人那一個主管為什麼應就事論事將士斷腕解決存在之關鍵問題
bull 二該具備之文件齊全合理可行否大家都瞭解了沒大家都作到了沒安全衛生作業標準安全衛生工作守則勞工安全衛生管理規章緊急應變處理作法非常規作業應有之作為入槽許可動火作業歲修停俥管線拆離交付承攬應有之作為復工程序防火防爆設施設置及維護規定自動檢查具體作業人員接受安全衛生教育訓練規定是否均已建立除應落實執行外亦應探討修正及調整更新之機制
bull 三每一員工都知道自己之職責並傳承了受的安全衛生教育訓練緊急應變訓練及應有之作為仍牢記在心作業方法作業程序消防滅火疏散救災救人保護自己協助他人善後處理都已明晰也已接受應有之訓練演練
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
96
大家辛苦了大家辛苦了
謝謝大家謝謝大家
91
我們對自己瞭解有多少(2)
bull 四該有之保護設備緊急應變處理設備一應俱全能用可用堪用溫度壓力指示裝置自動偵測警抱裝置製程控制設備緊急應變處理設備個人防護設備均俱備齊全置於適當地點及足夠使用數量適當維修保管儲蓄防火防爆能力通風換氣能力無虞接地電氣連接及絕緣良好
bull 五管理階層對現場及勞工實際之作業瞭解多少習慣特質好惡壓力心結夜間輪班時工作態度或情形又如何會否是一個未爆彈
bull 六慢性之危害因子是否均已掌握有完整的預防控制設施避雷噪音臨時用電洗滌塔燃燒塔尾氣處理設備控制設備能力存在之健康問題變更及修改等均已考量機械設備或系統之完整性沒有被疏忽
92
我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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大家辛苦了大家辛苦了
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我們的缺失
bull 一企業的安全衛生文化仍很傳統安全衛生是主管和安全衛生管理人員的責任「安全衛生工作是影響經營績效對企業之經營毫無建樹」各管理階層人員是否關切關心職場之安全衛生問題值得省思「有怎樣的主管就有怎樣的部屬」「兵隨將轉」全員參與個個t責事事有人及時妥善處理解決今日的問題不留待明天甚至拖到後天這才是安全衛生工作應有之作為
bull 二徒有制度文件規定瞭解遵行的有限明天或未來仍會繼續敷衍下去該有的是否很具體是否均應遵行主管瞭解了沒相關人員清楚各項規定之要義了沒誰有責任要確認有否改進作法還是鄉愿做濫好人讓問題危機仍繼續存在總有一天或終有一天會不可收拾
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Safety Or PainSafety Or Pain
bull Know Safety No Pain
bull No Safety Know Pain
遇到你就知道
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誰決定企業優質之安全文化誰決定企業優質之安全文化
bull Board level involvement is an essential part of the 21st century trading ethic Attitudes to health and safety are determined by the bossesrsquo attitude not the companyrsquos size
bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
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大家辛苦了大家辛苦了
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bull Health and safety is integral to success Board members who do not show leadership in this area are failing in their duty as directors directors and their moral duty and are damaging their organization
bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
bull Health and safety is a fundamental part of business Boards need someone with passion and energy to ensure it stays at the core of the organization
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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bull An organization will never be able to achieve the highest standards of health and safety management without the active involvement of directors External stakeholders viewing the organization will observe the lack of direction
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
bull 時時關照起心動念善心惡心清楚明白學習轉念淨化自心喜悅之心自然現前
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肆結語肆結語不識本心學法無益不識本心學法無益安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起有心用心有心用心
安全衛生安全衛生多只需要一般常識只需要一般常識專業技術多已 ready甚至已十分成熟欠缺的只是ldquo用心人有時是很難教育的勇於批評卻怯於檢討自己要求別人要遵守嚴苛的標準卻忘記自己亦應為工作場所人員的安全及工作環境盡些心力
bull 安全是一切的根本安全安全衛生從ldquo心開始做起衛生從ldquo心開始做起把自己的工作場所當作是自己的家以愛心用心愛心用心與關關心心作好安全衛生工作
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