□新申請件

□補文件

□續賠件 年 月 日

保險金申請書※敬請於保險事故日起十日內提出申請，並儘速補齊相關文件。申請個人險、團體險、旅行平安險等商品保險金需檢附文件及注意事項，請詳背面。

□1.醫療/癌症醫療 □2.重大疾病/第一次罹患癌症/生命末期 □3.殘廢/重大燒燙傷 □4.身故□5.收據差額給付證明 ,其他申請項目(請務必勾選右

列選項,可複選) 生命末期提前給付，當年度保險金額□50%□50%以下 (請自行填寫比例；倘無勾選，一律為 50%)與被保險人關係

(請打ˇ) 通 訊 處 受 理 欄 業務員/ 送件者姓名姓 名 保單號碼／保戶編號／保險證號碼

保單生效日

年／月／日 本人

配偶

子女

父母

身分證字號

出 生 日 期 年 月 日 業 務 員 代 號

職 業

電 話 ∕ 行 動 電 話受理編號（流水號）

事

故

人

投 保 其 他保 險 公 司/日期/金額

事 故 種 類 □疾病□意外 發 生 時 間 年 月 日□上午□下午 時 分

就 診 日 期 事 故 地 點 事故時職業及工作內容

就診醫療院所 原 因 及詳 細 經 過

報 案 日 期 處理事故單位(分局/派出所/地檢署)

承 辦 人 員 承辦人員聯絡電話

保

險

事

故 診斷傷病名稱

意

外

事

故

請

詳

填※如有報案或警方證明文件或報章雜誌等媒體報導，請提供剪報或相關資料。

□支票□金融機構匯款(限匯入事故人∕身故受益人帳戶，若不附身分證明文件及存摺面頁影本請直接填寫戶名、金融機構名稱及匯款帳號)

受益人(事故人∕身故受益人)本人未滿七歲，請就下列選擇給付方式並請法定代理人於下列簽章處簽章，倘有塗改亦請於塗改處簽章。□支票抬頭為受益人之禁背支票 □支票抬頭為受益人之取消禁背支票 □匯款至受益人本人帳戶 □匯款至受益人之法定代理人帳戶

※未滿七歲之受益人選擇取消禁背支票或匯款至法定代理人帳戶時，倘法定代理人非要保人請檢附關係證明。

※七歲以上之受益人倘欲申請取消禁背，請參閱背面說明。戶名 帳 號 ( 帳 號 請 參 照 存 摺 ， 由 左 至 右 填 寫 ) □銀行□郵局□信用合作社□農會□漁會

□分行□支局□辦事處□分社

給

付

方

式

※倘戶名、匯款帳號有誤或不全，本公司得逕行改以禁止背書轉讓支票給付。※倘為郵局帳戶請填寫郵政存簿儲金資料，帳號：七位局號及七位帳號(含檢號)共十四位。

同意調查聲明書

立同意書人 （與事故人關係：□本人□受益人□法定代理人□監護人□輔助人□其他______）因向南山人壽保險股

份有限公司(下稱南山人壽)申請保險給付／投保商業保險之需要，同意 貴醫院（診所）、警局（派出所）、消防（救護）

機關、地檢署、壽險公會、保險公司或相關單位協助並提供南山人壽指派之人員調閱、抄錄或影印事故人

（ 年 月 日生，身分證字號： ）就診病歷（病名： ）、電腦檔案資料與本案事故資料

以為參證之用。上述欄位如有空白，立同意書人同意委由南山人壽人員代為填寫，並聲明本同意書之影本與正本具同等效力；

恐口說無憑，特立此書為證。 此致

各有關醫院（診所）、警局（派出所）、消防（救護）機關、地檢署、壽險公會、保險公司或相關單位

※茲依保險單條款約定提出保險金申請，並確認及同意「給付方式」欄及「同意調查聲明書」內容，若 貴公司依本人前開指示，交付支票予本人或匯入本人指定之金融機構帳戶後， 貴公司即已履行保險金給付義務。若因醫院(診所)、警局(派出所)、健保局要求提供特定格式同意書，本人願意配合 貴公司協助提供相關文件。如本申請書有誤選、誤寫等本人因素所致之誤失，均由本人自行負責，絕無異議。此致 南山人壽保險股份有限公司。

事故人／身故受益人(即 立 同 意 書 人 ) 簽章： 身分證字號： (申請外幣保單，請填寫中英文姓名)

法定代理人／監護人／輔助人簽章： 身分證字號：(事故人／身故受益人為未成年人或受監護宣告者或受輔助宣告者時，請填寫)

郵 遞 區 號

住 所 地 址：□□□-□□ 可 訪 視事故人地址

：□□□-□□ 日( ) 分機 行 動 電 話：

聯 絡 電 話 ：夜( ) 分機 中 華 民 國 年 月 日

中文 英文

※以上所有欄位請務必詳實填寫完整

★申請各項保險金所需檢附文件及注意事項 一、申請各項保險金所需檢附文件一覽表

身故 殘廢 重大疾病 豁免保費 醫療 要保人 申請項目

具備文件

一般疾病身故

癌症身故

意外身故

全殘

部分殘廢／重大燒燙傷

生活保險金

重大疾病／首次罹患癌症

生命末期提前給付

罹患癌症生活補助保險金

被保險人

疾病身故

意外身故

第一至三級殘廢

重大疾病

癌症醫療

傷害醫療／住院醫療／

海外急難救助(RS)

創傷縫合處置保險金

手術醫療／出院療養／

緊急醫療運送保險金

骨折津貼(PBB/D

HI) 失蹤／意外失蹤

保險金申請書 死亡證明書 相驗屍體證明書 被保險人之除戶戶籍謄本 受益人身分證明 外幣存款帳號之證明文件(外幣保單適用) 保險單或其謄本 診斷證明書∕殘廢診斷書 收據和費用明細表 病理組織切片報告∕相關檢驗報告 意外傷害事故證明文件(如 X 光片) 救護車緊急醫療運送之證明文件 被保險人之生存證明文件 二、注意事項

1. 本申請書須詳填各項欄位並由受益人簽名∕蓋章，有關受益人定義說明如下： (1)申請醫療、重大疾病或殘廢保險金，受益人為事故人本人。 (2)申請身故保險金，受益人係指保險單所載之身故受益人，身故受益人不只一人時，均須簽名∕蓋章或各填寫一份。 ※ 受益人為未滿七歲之未成年人，由其法定代理人代為簽名∕蓋章及法定代理人簽名∕蓋章。 ※ 受益人為七～二十歲之限制行為能力者，由受益人及其法定代理人簽名∕蓋章。 ※ 受益人如為受監護宣告者，由其監護人代為簽名∕蓋章，及監護人簽名∕蓋章。受益人如為受輔助宣告者，由受益人及輔助人共同簽名∕蓋章。 ※ 應簽章者為不識字、手部重傷或雙目失明者，可以手印代替，但須二位見證人同時簽名。 ※ 應簽章者為雙手截肢可以蓋章代替，亦須二位見證人同時簽名。

2. 身故件之死亡原因為「解剖鑑定中」者，受益人應補「解剖結果報告」或載明確定死亡原因之「相驗屍體證明書」。 3. 申請全殘之被保險人如為精神障礙或心智缺陷致不能為意思表示或受意思表示、 不能辨識其意思表示之效果、或上開能力顯有不足者，請附法

院宣告監護或宣告輔助之裁定。 4. 申請子女或配偶或團體險之身故∕全殘保險金不需檢附保險單。 5. 豁免保費：

(1)被保險人發生豁免保費事故，由被保險人提出申請，除上表所列須檢附文件外，倘因重大疾病(含癌症)申請者須另附病理組織切片報告/相關檢驗報告。 (2)要保人投保「南山要保人豁免保險費附約」及「南山要保人豁免保險費批註條款」（WPP），要保人發生豁免保費事故時：

①要保人身故：由該保單主契約被保險人檢具要保人身故之相關文件提出申請，受益人身分證明為主契約被保險人的身分證明。 ②要保人罹患重大疾病或致成第一至三級殘廢：由要保人依上表所列檢具相關文件提出申請，受益人身分證明為要保人的身分證明。 ③95年10月1日以後購買之保單，要保人罹患重大疾病或致成第一至六級殘廢：由要保人依上表所列檢具相關文件提出申請，受益人身分證明為要保人的身分證明。

6. 申請骨折津貼或傷害醫療保險金者，可附「X 光片」以確定傷害部位或程度。 7. 申請海外急難救助費用應附「搜索救援證明」、「死亡證明」或「住院證明」。請求「南山人壽安祥健康保險附約」(FIH)之返國住院保險金者，

另具護照影本或機票影本或足以證明之文件亦可。 8. 失蹤：

(1)一般失蹤件應附「法院死亡宣告」判決(代替死亡證明)和「受益人同意書」。 (2)意外失蹤件應另附「意外傷害事故證明文件」和登記失蹤之戶籍謄本(代替除戶戶籍謄本)和「受益人同意書」。

9. 受益人每領取「罹患癌症生活補助保險金」達十二個月者，於本公司給付下一個月「罹患癌症生活補助保險金」前，應檢送可資證明被保險人生存之文件。(如：三十天內之戶籍謄本或診斷證明書)

10. 依南山人壽附約延續附加條款約定：因主契約保險期間屆滿，或於主契約有效期間內因被保險人身故、致成主契約條款附表所列殘廢、罹患重大疾病、特定重大疾病、癌症疾病等情形致生主契約終止時，本附約之其他被保險人可填寫「附約延續申請書」向客戶服務單位申請附約延續。要保人須於主契約保險期間屆滿或主契約受益人提出身故、殘廢、重大疾病、特定重大疾病或癌症疾病保險金申請之翌日起六十日內，經本附約各被保險人之同意後提出書面申請並依條款約定委任受任人，經本公司同意並繳交自主契約終止之翌日起欠繳之保險費後，始得延續本附約之效力。逾期未提出申請者，本附約效力於主契約保險期間屆滿或主契約受益人提出身故、殘廢、重大疾病、特定重大疾病或癌症疾病保險金申請之翌日起算第六十日午夜十二時終止。（詳保單條款內容）

三、給付方式 1. 支票：受益人為抬頭之即期支票。(支票為禁止背書轉讓支票，金額超過新臺幣貳拾萬元時加劃平行線)

(1)未滿七歲之受益人可選擇開立以受益人為抬頭之禁背支票∕取消禁背支票或匯款至受益人本人∕法定代理人之帳戶。選擇開立取消禁背支票或匯款至法定代理人帳戶時，倘法定代理人非要保人請檢附關係證明文件（如戶口名簿影本等）。

(2)七歲以上之受益人倘欲申請取消禁背，請提出書面申請並檢附身分證明文件。 2. 金融機構匯款：

(1)受益人可附身分證明文件及存摺面頁影本，以協助本公司核對匯款作業及確保其權益。 (2)如因不可歸責於本公司之因素致本公司無法匯款時，本公司將於該因素消失後辦理匯款，惟不負延遲責任。 (3)倘給付方式選擇匯款之受益人多於一人時，則各受益人須分別填寫本保險金申請書。 (4)申請外幣保單時，須填寫與外幣保單帳戶相同的英文姓名。

3. 受益人如未選擇給付方式，本公司將開立支票給付。 CLM011 (100×6000 本 4-2010) 80P 模．順