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工事書類作成マニュアル 様式集
＜参考資料＞
１ 様式集 （Ver.280301）
工事書類作成マニュアル 様式集
様 式 集 目 次
No.0001：工事着手届 ･･････････････････････････････････････････････････ 1No.0002：下請負人指導責任者配置届 ･･････････････････････････････････････････ 2No.0003：工事外注計画書 ････････････････････････････････････････････････････ 3No.0004：下請決定通知書（平成 29 年 4 月 1 日 廃止） ･････････････････････････････ 4No.0005：工事代金請求書 ････････････････････････････････････････････････････ 5No.0006：ＶＥ提案書 ････････････････････････････････････････････････････ 7No.0101：再生資源利用計画書 ･･･････････････････････････････････････････････ 11No.0102：再生資源利用促進計画書 ･････････････････････････････････････････････ 12No.0104：品質証明員届 ･･･････････････････････････････････････････････････ 13No.0105：電子納品に係わるチェックシート ･････････････････････････････････････ 14No.1001：中間前払金認定請求書 ･････････････････････････････････････････････ 21No.1002：工事一部履行届 ･･･････････････････････････････････････････････････ 22No.1003：指定部分履行届 ･･･････････････････････････････････････････････････ 23No.1004：支給品要求書（兼受領書） ･････････････････････････････････････････ 24No.1005：支給品精算書 ･････････････････････････････････････････････････････ 25No.1006：現場代理人・技術者変更届 ･････････････････････････････････････････ 26No.1007：現場発生品調書 ･･･････････････････････････････････････････････････ 27No.1008：部分使用同意書 ･･･････････････････････････････････････････････････ 28No.1009：工期延長請求書 ･･･････････････････････････････････････････････････ 29No.1101：工事打合簿 ･･･････････････････････････････････････････････････････ 30No.1102：中止期間中の維持、管理に関する基本計画書 ･･･････････････････････････ 31No.1103：工期変更協議書 ･･･････････････････････････････････････････････････ 32No.1104：材料確認書 ･･･････････････････････････････････････････････････････ 33No.1105：段階確認書（兼段階確認願） ･･･････････････････････････････････････ 34No.1106：履行状況報告書 ･･･････････････････････････････････････････････････ 35No.1107：事故速報 ･･･････････････････････････････････････････････････････････ 36No.1108：事故発生報告書 ･･･････････････････････････････････････････････････ 37No.1109：休日・夜間作業届 ･････････････････････････････････････････････････ 38No.2001：工事履行届 ･･･････････････････････････････････････････････････････ 39No.2002：建設業退職金共済証紙購入状況報告書 ･･･････････････････････････････････ 40No.2002-2：建設業退職金共済証紙購入状況報告書（地域保全型工事用） ･･･････････ 41No.2003：手直指示書 ･･･････････････････････････････････････････････････････ 43No.2004：手直命令兼書報告書 ･････････････････････････････････････････････････ 44No.2101：再生資源利用実施書 ･････････････････････････････････････････････････ 45No.2102：再生資源利用促進実施書 ･････････････････････････････････････････････ 46No.2103：再資源化等完了報告書 ･･･････････････････････････････････････････････ 47No.2104：品質証明書 ･････････････････････････････････････････････････････････ 48No.2105：工事特性・創意工夫・社会性等に関する実施状況 ･･･････････････････････ 50No.2106：コンクリート品質管理図表 ･･･････････････････････････････････････････ 52No.2107：安全管理総括表 ･････････････････････････････････････････････････････ 53No.2108：交通誘導員勤務実績表 ･･･････････････････････････････････････････････ 54No.2109：法令遵守状況報告書 ･････････････････････････････････････････････････ 55No.2110：技能労働者の労務賃金に係る報告書 ･･･････････････････････････････････ 56No.2111：調達報告書 ･･･････････････････････････････････････････････････････ 58No.2112：Made in 新潟活用評価シート ･････････････････････････････････････････ 59
工事書類作成マニュアル 様式集
No.3001：500 万円未満工事の総活報告表 ･･･････････････････････････････････････ 60
別記 様式１第 8 号様式
工 事 着 手 届 年 月 日
新潟県知事 様（局長、事務所長）
受注者（受託者） 住所 氏名 印 （法人にあっては名称及び代表者の氏
名） 入札整理番号 －
下記のとおり主任技術者等を選任し、工事に着手したので届け出ます。記
事 業 名 工事番号 第 号
工 事 名 契約番号
工 事 場 所 地内 契約金額 円
着 手 期 限 年 月 日 着手日 年 月 日
履 行 期 限 年 月 日 工事日数 日
主任技術者氏名 生年月日
住所 雇用主名
監理技術者
氏名 生年月日
住所 雇用主名
資格者証交付番号 第 号
専門技術者 氏名 生年月日 年 月 日
住所 雇用主名
現場代理人氏名 生年月日 年 月 日
住所 雇用主名現場代理人に委任しない事項
備 考
上記の主任技術者又は監理技術者のうち、現在の雇用主が行った当県の直近の建設工事入札参加資格申請に係る経営事項審査の審査基準日後に現在の雇用主と新たな雇用関係が生じたものについての特記事項 ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ該 当 者 の 氏 名雇用関係発生日 年 月 日 年 月 日
当該雇用関係発生前直近の雇用主
氏 名又は名称当県の入札整理番号
有 ・ 無 －
有 ・ 無 －
注 備考の部分は該当する届出者に限って記載すること。
~ 1 ~
No.0001 ： 工 事 着 手届
別紙 様式２
下 請 負 人 指 導 責 任 者 配 置 届
平成 年 月 日
新潟県知事（又は地域振興局長） 様
直接元請負人住 所商号又は名称代 表 者 印
下記の者を下請負人に対する指導等を行う責任者と定め、下請工事の監理指導をさせます。
記
住 所
氏 名
工 事 名
~ 2 ~
No.0002：下請負人指導責任者配置届
別記 様式２
工 事 外 注 計 画 書
年 月 日新潟県知事 様（局長、事務所長） 受注者 住所
氏名 印 １ 工事番号
２ 工事名
３ 工事場所
４ 請負金額
上記工事の外注計画は次のとおりです。記
下請予定部分（工種） 下請予定金額 備考
合 計
（注）１ 工事着手届を提出する際、外注計画がある場合には必ず提出すること。 ２ 提出する際、下請負業者が確定しているときは、その業者名を備考欄に付記す
ること。
~ 3 ~
No.0003：工事外注計画書
~ 4 ~
No.0004：下請決定通知書 （ 廃
止）
（平成 29 年 4 月 1 日以降の契約工事では提出不要）
十億
事業名、工事番号及び工事名 第 号工事場所 市 町
郡 村
Ａ 円 ＢＣ ＨＤ
910Ｅ
ＦＧ
Ｄ－Ｅ－Ｆ Ａ－Ｃ－Ｅ－Ｈ－Ｉ－
上記の金額を請求します。年 月 日
新潟県知事様
注意 1.
請 求 書精 算 払部 分 払 百万 千前 金 払中 間 前 金 払
(金額はアラビア数字で頭部に をつけてください)
内 訳請 負 金 額 工 事 出 来 形前 金 払 受 領 済 額 今 回 請 求 額部 分 払 相 当 額 Ｉ
別途請求額
(請求人氏名)Ａ×Ｂ×部 分 払 受 領 済 額
(前金払を除く)前 金 払 出 来 形 控 除 額Ｃ×Ｂ差 引 請 求 可 能 額 差 引 残 高
電 話 番 号( 市 外 局 番 も 含 む )
金 融 機 関 名預金種別 1:普通 3:貯蓄 口座
番号2:当座 4:別段口 座 名 義 人
住 所フ リ ガ ナ氏 名
精算払、部分払、前金払のいずれかの該当する文字を に囲んでください。
~ 5 ~
No.0005：工事代金請求書
※債権譲受人氏名 ※債権譲渡総額 円
※債権譲渡年月日
年 月 日
※上記のとおり債権譲渡したことに相違ありません。
住 所
氏 名 印
摘 要
請 負 人
~ 6 ~
様式１ 年 月 日
ＶＥ提案書
新潟県知事 泉田 裕彦 様 受注者 住 所 氏 名 印
建設工事請負基準約款第２０条の２に基づきＶＥ提案書を提出いたします。工事番号：工 事 名：
施 工 地：契約締結日：
連絡者 氏名
ＴＥＬＦＡＸ
工事概要
ＶＥ提案の概要
（注）記入欄が不足する場合は、様式１に準じて記入してください。 概算低減額は、提案を審査する上で参考とするものです。
番 号 項目内容 概算低減額(千円)
概算低減額合計
ＶＥ提案の詳細
(１) 設計図書に定める内容とＶＥ提案の内容の対比等 (２) ＶＥ提案による概算低減額の算出根拠 (３) その他詳細資料及び図面
様式２番 号 項目内容
~ 7 ~
No.0006：ＶＥ提案書
(１) 設計図書に定める内容とＶＥ提案の内容の対比【現状】……略図等 【改善案】……略図等
(２) 提案理由
(３) ＶＥ提案の実施方法（材料仕様、施工要領等を記入）
(４) 品質保証の証明（品質保証書の添付等）
(５) その他
~ 8 ~
様式３
番 号 項目内容
ＶＥ提案による概算低減額及び算出根拠【現状】 単位：千円 【改善案】 単位：千円
名称及び品質・寸法 数 量 単位 単 価 金 額 名称及び品質・寸法 数 量 単位 単 価 金 額
~ 9 ~
様式４
番 号 項目内容
(１) 関連工事との関係
(２) 工業所有権を含むＶＥ提案である場合、その取扱に関する事項
(３) ＶＥ提案が採用された場合に留意すべき事項
~ 10 ~
No様式 2-1別表イ ( 再生資源利用計画書 実施書） －建設資材搬入工事用－
2加盟団体名コード＊大臣
1発注機関コード＊ 知事
千 百 十 千 百 十
*3工事種別コード 億 億 億 億 万 万 万 万 1万円未満四捨五入千 百 十 百 十
円 （税込み）億 万 万 万 万 1万円未満四捨五入 万 万 万 千 百 十 一
*4住所コード 円 （税込み）
1.鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 2.鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 3.鉄骨造（再生資源の利 ○（数字に をつける） 4.ｺﾝｸﾘｰﾄﾌ ﾛ゙ｯｸ造 5.木造 6.その他用に関する特記 建築・解体工事のみ 1.居住専用 2.居住産業併用 3.事務所事項等） 右欄に記入してください ○（数字に をつける） 4.店舗 5.工場、作業所 6.倉庫
7.学校 8.病院診療所 9.その他
2.建設資材利用計画
左記のうち、再生資材の利用状況 （再生資材を利用した場合に記入してください）再生資材利用量（Ｂ）
1（注 ） ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％
合 計 ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％締めｍ3 締めｍ3 ％締めｍ3 締めｍ3 ％締めｍ3 締めｍ3 ％ｍ3 ｍ3 ％ｍ3 ｍ3 ％ｍ3 ｍ3 ％ｋｇ ｋｇ ％
・継手 ｋｇ ｋｇ ％ｋｇ ｋｇ ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％
*5コード *6コード *7コード *8コード *9コードコンクリートについて アスファルト混合物について 再生資材の供給元について 施工条件について コンクリートについて
1.生コン（新材骨材） 2. Co H再生生コン（ 再生骨材 ） 1.表層 2.基層 1.現場内利用 1.再生材の利用の指示あり 1.生コン（新材骨材） 2. Co H再生生コン（ 再生骨材 ）3. Co M再生生コン（ 再生骨材 ） 4. Co L再生生コン（ 再生骨材 ） 3.上層路盤 4.歩道 2.他の工事現場（内陸） 2.再生材の利用の指示なし 3. Co M再生生コン（ 再生骨材 ） 4. Co L再生生コン（ 再生骨材 ）5. Co再生生コン（その他の 再生骨材） 5.その他（駐車場舗装、敷地内舗装等） 3.他の工事現場（海面） 5. Co再生生コン（その他の 再生骨材）6. Co再生生コン（ 再生骨材以外の再生材） 土砂について 4.再資源化施設 6. Co再生生コン（ 再生骨材以外の再生材） アスファルト混合物等で、利用した7.無筋コンクリート二次製品 8.その他 1.道路路体 2.路床 3.河川築堤 ( )土砂再資源化施設含む 7.無筋コンクリート二次製品 8.その他 再生材（製品）の中に、新材が混入し
コンクリート及び鉄から成る建設資材について 4.構造物等の裏込材、埋戻し用 5.ストックヤード コンクリート及び鉄から成る建設資材について ている場合であっても、新材混入分を1.有筋コンクリート二次製品 2.その他 5.宅地造成用 6.水面埋立用 6.その他 1.有筋コンクリート二次製品 2.その他 含んだ再生資材（製品）の利用量を
木材について 7.ほ場整備（農地整備） 木材について 記入してください。1.木材（ボード類を除く） 2.木質ボード 8.その他（具体的に記入） 1.木材（ボード類を除く） 2.木質ボード
アスファルト混合物について 砕石について アスファルト混合物について1.粗粒度アスコン 2.密粒度アスコン 1.舗装の下層路盤材 1.粗粒度アスコン 2.密粒度アスコン3.細粒度アスコン 4.開粒度アスコン 2.舗装の上層路盤材 3.細粒度アスコン 4.開粒度アスコン5.改質アスコン 6.アスファルトモルタル 3.構造物の裏込材、基礎材 5.改質アスコン 6.アスファルトモルタル7.加熱アスファルト安定処理路盤材 8.その他 4.その他（具体的に記入） 7.加熱アスファルト安定処理路盤材 8.その他
土砂について 塩化ビニル管・継手について 土砂について1.第一種建設発生土 2.第二種建設発生土 3.第三種建設発生土 1.水道（配水）用 2.下水道用 3.ｹｰﾌ ﾙ゙用 1.第一種建設発生土 2.第二種建設発生土 3.第三種建設発生土4.第四種建設発生土 5.浚渫土 4.農業用 5.設備用 6.その他 4.第四種建設発生土 5.浚渫土6.土質改良土（土質改良プラントからの購入土） 7.建設汚泥処理土 石膏ボードについて 6.土質改良土（土質改良プラントからの購入土） 7.建設汚泥処理土
月.Ｈ号
年
調査票記入者
工事責任者
日
工 事 名
TEL 発 注機 関 名
担当者
工事施工場所道都
請負金額
平成
内容 住所コード供給元 施工条件
年
年
5コード＊利用率
*7コード *8コード *9コード B/ A× 100種類
*6コード *4
木 材
合 計 砕 石
その他の建設資材
表 面1.工事概要 発注担当者チェック欄 請 負 会 社 名
記入年月日
建築面 積
建設業許可 または解体工事業登録
会 社 所 在地 TELFAX
左記金額のうち特定建設資材廃棄物の処理費用
0,000月 日から
階
㎡
階 数㎡
地上 階
府 県 町 村地下
日まで 再資源化等が完了した年月日 延床面 積
月
区市 0,000 工 期
平成
月
工 事概 要 等
施工条件の内容 平成
5 9注：コード＊ ～ は下記欄外のコード表より数字を選んでください。
※住所情報は、国の政策立案等において活用させていただきます ので、 番地までご記載願います。
※解体工事については、建築面積を御記入いただかなくても結構です。
年 日 構 造
使 途
建 設 資 材 （新材を含む） 再生資源
分 類 小分 類 規 格 主な利用用途 A)利 用 量（再生資材の供給元施設、工事等の名称 再生資材の供給元場所住所※ 再生資材の名称
特定建設資材
コンクリート
合 計
アスファルト
合 計
コンクリート及び鉄から成る建設資材
合 計
混合物
合 計
その他の建設資材
土 砂
合 計
合 計石膏ボード
合 計塩化ビニル管
1:注 再生資材利用量について
裏面にもご記入ください
裏面の建設廃棄物（建設発生を除く）の再資源化等に要
~ 11 ~
No.0101：再生資源利用計画書
様式No2-2別表ロ 再生資源利用促進計画書（実施書 ） －建設副産物搬出工事用－
建築工事において、解体と新築工事を一体的に施工する場合は、解体分と
1.工事概要 表面（様式１）に必ずご記入ください 新築分の数量を区分し、それぞれ別に様式を作成してください。
2.建設副産物搬出計画 ※ 住所情報は、国の政策立案等において活用させていただきます。ので、番地までご記載願います。
現 場 外 搬 出 に つ い て
搬出先住所コード の種類 うち現場内ｺｰﾄﾞ ｺｰﾄﾞ 3ヶ所まで記入できます。4ヶ所以上に どちらかに○を ｺｰﾄﾞ 改良分 ②+③+⑤
*10 *11 わたる時は、用紙を換えてください。 付けてください *4 千 百 十 一 *13 （注２）km トン トン
トン トン トン km トン トン トン ％km トン
トン トン トン km トン トン ％km トン トン
トン トン トン km トン トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン トン トン km トン トン ％km トン トン
トン トン トン トン km トン トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km 地山ｍ3 地山ｍ3
地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 km 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 ％km 地山ｍ3 地山ｍ3
地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 km 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 ％km 地山ｍ3 地山ｍ3
地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 km 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 ％km 地山ｍ3 地山ｍ3
地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 km 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 ％km 地山ｍ3 地山ｍ3
地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 km 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 ％
地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 ％
コード*10 コード*11 コード*12 コード*131.路盤材 2.裏込材 1.焼却 2.脱水 施工条件について 注2:再生資源利用促進量について3.埋戻し材 3.天日乾燥 1.Ａ指定処分 現場外搬出量④のうち、搬出先の4.その他（具体的に記入） 4.その他（具体的に記入） （発注時に指定されたもの） 1.売却 1.売却 種類（コード*13）
2.Ｂ指定処分（もしくは準指定処分） 2.他の工事現場 2.他の工事現場（内陸） が1.～6.の合計(発注時には指定されていないが、 3.広域認定制度による処理 3.他の工事現場（海面）ただし、廃棄物最終処分場を除く発注後に設計変更し指定処分とされたもの) 4.中間処理施設合材プラント 4.土質改良プラント(再生利用先工事が決定）
3.自由処分 5.再資源化施設（合材プラント以外の再生資源化施設） 5.土質改良プラント(再生利用先工事が未決定）6.中間処理施設（サーマルリサイクル） 6.ストックヤード（再利用先工事が決定）7.中間処理施設（単純焼却） 7.ストックヤード（再利用先工事が未決定）
※ １ 柱、ボードなどの木材資材が廃棄物となったもの 8.廃棄物最終処分場（海面処分場） 8.工事予定地
裏 面
建 設 副 産物①発生量
現場内利用・減量 再生資源利用の 種 類 現 場 内 利 用 減 量 化
搬 出 先 名 称 施工条件の内容
⑤再生資源利用促
進量
促 進 率場外搬出時 （掘削等） 用途②利用量
減量法③減量化量
区分 運搬距離の性状 =②+③+④ うち現場内
搬出先場所住所※
（％）改良分 ｺｰﾄ ＊゙12 ①
④現場外搬出量
アスファルト・コンクリート塊
搬出先2特定建設
資材廃棄物
コンクリート塊
※１建設発生木材A
搬出先1 公共 民間公共 民間
搬出先1 公共 民間搬出先2 公共 民間搬出先1 公共 民間搬出先2 公共 民間
建
設
廃 棄 物
その他がれき類 搬出先1
※２建設発生木材B
公共 民間搬出先2 公共 民間
公共 民間公共 民間
搬出先2搬出先1
搬出先1 公共 民間 建 設 汚 泥
公共 民間搬出先2 公共 民間
金属くず 搬出先1搬出先2
廃塩化ビニル管・継手
搬出先1 公共 民間公共 民間
公共 民間廃プラスチック（廃塩化ビニ
ル管・継手を除く）搬出先1搬出先2
公共 民間公共 民間
廃石膏ボード 搬出先1搬出先2
公共 民間
搬出先1公共 民間搬出先2
ｱｽﾍ ｽ゙ﾄ（飛散性）
搬出先1公共 民間公共 民間
紙くず 公共 民間搬出先2 公共 民間
搬出先2公共 民間
搬出先2 公共 民間搬出先1
その他の分別された廃棄物 （ ）
搬出先1搬出先2 公共 民間
公共 民間
その他の分別された廃棄物 （ ）
搬出先1
※３混合状態の廃棄物
搬出先2 公共 民間公共 民間
搬出先1 公共 民間第 一 種建設発生土 搬出先2 公共 民間
建 第 二 種 公共 民間設 建設発生土 搬出先2
第 三 種
搬出先1
搬出先1公共 民間公共 民間
搬出先1建設発生土 搬出先2 公共 民間
生 第 四 種
公共 民間土 建設発生土 搬出先2 公共 民間
公共 民間
※４ 浚渫 土
搬出先1
合 計
搬出先2 公共 民間
建 設 廃 棄物 の 場 合 建 設 発 生土 の 場 合
場外搬出量の多い上位２品目を具体的に記入してください
~ 12 ~
No.0102：再生資源利用促進計画書
品 質 証 明 員 通 知 書
平成 ○年 ○月 ○日付けをもって請負契約を締結した ○○○○ 工事の品質証明員を下記のとおり定めたので、資格及び経歴を添えて通知します。
記
品 質 証 明 員 ふ り が な
○○○○ 生年月日 昭和 ○年 ○月 ○日
平成 ○年 ○月 ○日
現場代理人 ○○○○
主任監督員○ ○ ○ ○ 様
資格及び経歴 １ 年 月 日 法定資格 １ 年 月 日 １ 年 月 日 １ 年 月 日 １ 年 月 日 １ 年 月 日
注：資格者証の写しを添付すること。
~ 13 ~
No.0104：品質証明員届
１０年以上の現場経験が判断できる記載内容とする。
【Ａ列４版縦】
（電子協議・電子納品運用ガイドライン【工事編】 巻末資料）
電子納品に係わるチェックシート
作業手順電子納品物の決定から納品までは下記手順を行うこと。
工程123
※該当する納品物がない場合（電子・紙両方）は、項目に取り消し線を設けること。
→
チェックシート記載時期下記に指定したセル色欄は、記載時までに記載すること。 ※ チェックボックス欄□は、確認後□を入れる。
凡例（セル色）
必須マークについて工事ガイドラインと各基準（案）等で定めている事項には、下記印をチェックボックスに記載している。☆受発注者協議により納品物の決定を行うが、やむを得ない場合を除き必須事項を遵守 ☆する
新潟県
１１ 納品時チェック
必須マーク凡例
１０ 全項目
９ 全項目 内容協議（記載事項はなし）
１１ その他必要事項等（内容協議）
協議実施日（納品時）
５ 納品時チェック
４ 全項目
５ 納品対象判断欄（内容協議）
６ 編集発注者許可・項目（内容協議）
納品時 ○直接面談記載 ○直接面談記載
６ 納品時チェック
７ 納品時チェック
８ 納品時チェック
・ファイル形式・参考図・その他協議事項
１１ その他必要事項等
事前協議時 ○直接面談記載 ○直接面談記載
協議実施日（着手時）
１ 事前協議チェック欄（内容確認）
２ 発注側参加者
３ 全項目
事前協議前 ○
１ 工事名・契約番号・工期
２ 受注側参加者
５ ソフト名・ファイル名
６ 納品方法・格納フォルダ・記録形式
・圧縮率・有効画素数・その他協議事項
７ 発注時図面・納品方法・格納フォルダ
事前協議・協議事項変更時・納品時に受発注者それぞれで随時確認を行う。 ＜納品時＞
取り消し線記載例 施工体制台帳
記載時 発注者記載 受注者記載 記入チェック箇所
作業内容 ﾁｪｯｸｼｰﾄ記載時受注者が協議事項を全て記載し、工事開始前に監督員へ提出・事前協議を行う。 ＜事前協議前＞
CALS協議終了後、新潟県 ｼｽﾃﾑを利用して当ﾌｧｲﾙを添付した打合せ簿を残す。 ＜事前協議時＞
☆：工事ガイドライン（必須）
○：工事ガイドライン（条件付き必須）
▲ ：工事ガイドライン（任意）
★：国要領・基準（案）での原則
~ 14 ~
No.0105：電子納品に係わるチェックシート
着手時 平成 年 月 日
納品時 平成 年 月 日
工事名
当初 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日
変更１ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日
変更２ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日
地域機関名
役職名
参加者名
会社名
役職名
参加者名
1234567891011121314151617
協議実施日
発注側参加者
受注側参加者
□ﾎﾟｰﾀﾙｻｲﾄよりﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ
３．適用要領・基準類を受発注者確認
□ＣＡＤ製図基準(案）
□工事完成図書の電子納品要領（案）
□地質・土質調査成果電子納品要領（案） 平成20年12月
（主任監督員）
（監理技術者） （主任技術者）
工期
（課長・課長代理・係長） （総括監督員）
契約日
契約日
１．案件基本データを受発注者確認
２．協議参加者データを記入
４．新潟県CALSシステム利用申込
工事番号
契約日
（現場代理人）
平成24年4月
平成20年5月
□工事監理業務委託者記入 （該当する場合のみ）
□CALSｼｽﾃﾑ利用申込を指示
□ﾒｰﾙでﾍﾙﾌﾟﾃﾞｽｸへ申込 申込受付
□発注者情報提供 □発注者情報記入
□請求書送付先記入
□受注者情報記入
□受注会社情報記入
□発注地域機関名選択
利用開始通知ﾒｰﾙ送信
□ﾍﾙﾌﾟﾃﾞｽｸからの情報確認 申込情報確認(発注者へﾒｰﾙ&TEL)
システム登録ｼｽﾃﾑ利用開始確認
□利用開始通知を確認（個人ﾒｰﾙ）
□ASP利用規約を確認
□利用開始通知を確認（登録ﾒｰﾙ）
□事業情報記入
□案件情報記入
□利用料請求書の収受確認 利用料請求書郵送
ｼｽﾃﾑ利用申込書申込
□I D/ PASSWORDを確認（個人ﾒｰﾙ） □I D/ PASSWORDを確認（登録ﾒｰﾙ）
□ □□
□
□
□
□□
□ □
事前協議ﾁｪｯｸ発注者 受注者
□ □
□
□
事前協議ﾁｪｯｸ発注者 受注者
□ □
□□
地質調査成果品
工事完成図書全般
ｼｽﾃﾑ利用申込書記入
発注者 受注者
対象書類 策定年月日 適用年月 備考
図面
□電子協議・電子納品ガイドライン（案）【工事編】
□デジタル写真管理情報基準（案）
平成20年5月
平成20年5月
I D/ PASSWORDを発行（ﾒｰﾙ送信）
作業順新潟県CALSｼｽﾃﾑﾍﾙﾌﾟﾃﾞｽｸ
写真・参考図
ｼｽﾃﾑ利用申込指示
ｼｽﾃﾑ利用申込書取得
全般□新潟県電子納品実施要領 平成24年4月
~ 15 ~
工事打合せ簿段階確認書材料確認書履行状況報告書土・休日・夜間作業届
材料納入伝票ミルシートカタログ品質証明書見本
廃棄物マニュフェスト
試験結果（報告）書
□▲
□
□□
□
□
□
施工体制台帳
施工計画書
実施工程表
施工体系図
□PDF（Ver. ）
□EXCEL（Ver. ）□□OTHRS★
□WORD（Ver. ）
□OTHRS★
□OTHRS★
□WORD（Ver. ）
□一太郎（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
□□EXCEL（Ver. ）
□▲ □MEET★
□□EXCEL（Ver. ）
□WORD（Ver. ）
□一太郎（Ver. ）□○ □PLAN★
□PDF（Ver. ）
□一太郎（Ver. ）
□
□
□WORD（Ver. ）
□EXCEL（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
□▲ □OTHRS★ □ □□一太郎（Ver. ）
□□□□
□ □□
□OTHRS★
□OTHRS★別項目にてチェックを行うこと。写真・参考図
□新潟県CALSｼｽﾃﾑ作成協議書面
納品時ﾁｪｯｸ受注者
□
発注者
□
□□☆
□ □□MEET★
格納するﾌｫﾙﾀﾞ□☆
□新潟県CALSｼｽﾃﾑ作成
５．電子納品対象書類（対象書類を協議）
項目 ソフト名・ファイル形式電子納品対象
□
□EXCEL（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
□
□新潟県CALSｼｽﾃﾑ作成 □☆□新潟県CALSｼｽﾃﾑ作成
□☆
□☆□新潟県CALSｼｽﾃﾑ作成
□
□☆
□ □
□ □
□
□
□
品質管理
紙で納品
施工関係書類
□ □ □施工管理記録
（生コンクリート打設管理表）
□WORD（Ver. ）
□○ □MEET○□一太郎（Ver. ）
□EXCEL（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
□一太郎（Ver. ）
測定結果総括表 □○ □MEET○
□WORD（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
□EXCEL（Ver. ）
□一太郎（Ver. ）
□
□ □
□WORD（Ver. ）
測定結果一覧表 □○ □MEET○ □ □ □
品質管理図表(ﾋｽﾄｸﾞﾗﾑ等)
□WORD（Ver. ）
□一太郎（Ver. ）
□EXCEL（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
品質管理図（工程能力図）
□WORD（Ver. ）
□○ □MEET○ □ □
□一太郎（Ver. ）
□EXCEL（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
□○ □MEET○ □
骨材のアルカリ・シリカ反応性試験結果
□☆ □ □□☆ □ □
□☆ □ □□☆ □ □
□☆ □ □
□☆ □ □
□ □□☆
~ 16 ~
地形平面図
地形断面図
現場写真その他の地質土質調査結果
□
その他書類
再生資源利用（促進）実施書
□PDF（Ver. ）□☆
別項目にてチェックを行うこと。
□その他 （ ） □☆ □BORI NG（ｻﾌﾞﾌｫﾙﾀﾞ：OTHRS)★ □ □
□
土質試験結果一覧表データ□XML □☆ □BORI NG
（ｻﾌﾞﾌｫﾙﾀﾞ：TEST)★ □
□有効画素数□200万画素以上
□
□ □
データシート交換用データ□XML □☆ □BORI NG
（ｻﾌﾞﾌｫﾙﾀﾞ：TEST)★ □電子土質試験結果一覧表□PDF □☆ □BORI NG
（ｻﾌﾞﾌｫﾙﾀﾞ：TEST)★土質試験および地盤調査
電子データシート□PDF（Ver. ） □☆ □BORI NG
（ｻﾌﾞﾌｫﾙﾀﾞ：TEST)★
デジタル試料供試体写真□J PEG □☆ □BORI NG
（ｻﾌﾞﾌｫﾙﾀﾞ：TEST)★
□写真ファイル□J PEG □☆ □BORI NG
（ｻﾌﾞﾌｫﾙﾀﾞ：PI C)★ □有効画素数□200万画素以上
コア写真
写真管理ファイル□XML □☆ □BORI NG
（ｻﾌﾞﾌｫﾙﾀﾞ：DRA)★ □
□
□DRAWI NG★ □ □ □
□CAD（□SXF(SFC)□その他 （ ）） □☆ □DRAWI NG★ □ □ □
□
□BORI NG（ｻﾌﾞﾌｫﾙﾀﾞ：LOG)★ □ □ □
□
□BORI NG（ｻﾌﾞﾌｫﾙﾀﾞ：DATA)★ □ □
□BORI NG（ｻﾌﾞﾌｫﾙﾀﾞ：DRA)★ □ □
地質調査データ
ボーリング柱状図
ボーリング交換用データ□XML □☆
電子柱状図□PDF（Ver. ） □☆電子簡略柱状図□CAD(□SXF(SFC)□その他( )) □☆
□CAD（□SXF(SFC)□その他 （ ）） □☆
（ ）
□WORD（Ver. ）
□▲
再生資源利用（促進）計画書
□WORD（Ver. ）
□一太郎（Ver. ）
出来形管理
□EXCEL（Ver. ）
□一太郎（Ver. ）
□EXCEL（Ver. ）□
別項目にてチェックを行うこと。完成図
測定結果総括表 □○ □MEET○ □ □ □
□PDF（Ver. ）
測定結果一覧表
□WORD（Ver. ）
□○ □MEET○ □ □ □
□ □
□一太郎（Ver. ）
□EXCEL（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
出来型管理図（工程能力図）
□WORD（Ver. ）
出来型管理図表(ﾋｽﾄｸﾞﾗﾑ等)
□WORD（Ver. ）
□○ □MEET○
□□一太郎（Ver. ）
□EXCEL（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
□○ □MEET○
□
□ □ □□一太郎（Ver. ）
□EXCEL（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
□圧縮ファイル（LZHファイル）
□PDF（Ver. ）□☆ □OTHRS★ □
□
□圧縮ファイル（LZHファイル）□OTHRS★ □ □ □
□ □
□PDF（Ver. ）
□OTHRS★ （ ）
□WORD（Ver. ）
□▲□一太郎（Ver. ）
□EXCEL（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
□OTHRS★
□ □ □
（ ）
□WORD（Ver. ）
□▲ □OTHRS★ □ □ □□一太郎（Ver. ）
□EXCEL（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
~ 17 ~
納品方法格納フォルダ
記録形式圧縮率有効画素数編集発注者許可
原本（ネガ）着工前・竣工写真
納品方法格納フォルダ
記録形式
発注時図面納品方法格納フォルダ
（ ） □OTHRS★その他書類 □ □ □
□WORD（Ver. ）
□▲□一太郎（Ver. ）
□EXCEL（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
（ ） □□EXCEL（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
□WORD（Ver. ）
□電子データのみ☆★
納品時ﾁｪｯｸ□電子データと紙両方
受注者
発注者 受注者
□ □□ □
□ □□
発注者
□100万画素程度☆★
□回転 □パノラマ変換
□ （ ）万画素
□J PEG☆★
□J PEG
□電子データのみ☆★
□トリミング
□TI FF(G4) □PDF□PHOTO（DRA：ｻﾌﾞﾌｫﾙﾀﾞ）☆★
□紙のみ □電子データと紙両方
□SXF形式図面 有
□
□ □
□ □□ □
□ □参考図
その他協議事項 □ □
□ □□
納品時ﾁｪｯｸ
□電子データのみ★ □紙のみ □電子データと紙両方☆ □ □
７．完成図に関する事項（内容協議）
完成図
□
□J WC（作成ｿﾌﾄ名 ： 、ﾊﾞｰｼﾞｮﾝ ： ）
□DRAWI NGF☆★
□ □
□ □
□
□ □
□SXF形式図面 無
□SXF（SFC形式）SXFﾚﾍﾞﾙ( )ﾊﾞｰｼﾞｮﾝ( )（作成ｿﾌﾄ名 ： 、ﾊﾞｰｼﾞｮﾝ ： ）★☆
ファイル形式
□DWG（作成ｿﾌﾄ名 ： 、ﾊﾞｰｼﾞｮﾝ ： ）
□DXF（作成ｿﾌﾄ名 ： 、ﾊﾞｰｼﾞｮﾝ ： ）
□その他（作成ｿﾌﾄ名 ： 、ﾊﾞｰｼﾞｮﾝ ： ）
□J WW（作成ｿﾌﾄ名 ： 、ﾊﾞｰｼﾞｮﾝ ： ）
その他協議事項
□
□ □
６．写真・参考図に関する事項（内容協議）
□紙のみ
写真
□別途紙データ追加納品☆
□朱入（引き出し）追加編集許可項目
□PHOTO（PI C：ｻﾌﾞﾌｫﾙﾀﾞ）☆★
□別CD-Rにて納品☆
□ファイン☆ □スタンダード □その他 （ ）
□無☆★□有□明るさ補正
□つなぎ
□□▲ □OTHRS★□一太郎（Ver. ）
□
□ □ （ ）
□WORD（Ver. ）
（ ）
□WORD（Ver. ）
□▲ □OTHRS★
□□一太郎（Ver. ）
□EXCEL（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
□▲ □OTHRS★
□ □ □□一太郎（Ver. ）
□EXCEL（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
□EXCEL（Ver. ）
□PDF（Ver. ）
（ ）
□WORD（Ver. ）
□▲ □OTHRS★ □ □ □□一太郎（Ver. ）
~ 18 ~
□CD-R □DVD-R
提出
方法
準備者
使用機器
書類検査場所
電子媒体の種別 原則CD-Rとする □ □
提出されたCD-Rを開くことができるか 単純に中身が確認できるかを確認
ウィルスチェックを行う パソコンに導入されているウィルスバスターを用いて、CD-Rをウィルスチェックする □
□
新潟県CALSシステムで作成された書面等（打合せ簿等）が納品データに登録されているか
MEETフォルダ内の工事打合せ簿に押印のイメージが表示されているかを確認
納品CD-Rを発注者へ必要枚数提出したかまた、写真ネガのCD-Rを別途監督員へ提出したか 必須（工事ガイドライン記載）
フォルダ構成は定められたとおり作成されているかまた、ファイル命名規則に従って作成されているか
電子媒体の外観を確認
□
ダウンロード後の圧縮データを解凍（展開）のうえCD-Rに書き込むことで納品CD-Rを作成したか 必須（工事ガイドライン記載）
新潟県CALSシステムから電子納品データを一括ダウンロードを行ったか。 必須（工事ガイドライン記載）
必須（工事ガイドライン記載）
納品CD-R
ウィルスチェックを行ったか
ウィルスチェック
ウィルス定義年月日またはパターンファイル名をCD-R表面に記載したか
ウィルスチェック年月日をCD-R表面に記載したか
作成
ウィルス対策ソフト名をCD-R表面に記載したか
必須（工事ガイドライン記載）
発注者
納品時ﾁｪｯｸ受注者
□
必須（工事ガイドライン記載）
必須（工事ガイドライン記載）
納品情報登録 □事前協議結果から定めた電子納品データは全て登録したか 必須（工事ガイドライン記載）
必須（工事ガイドライン記載）新潟県CALSシステムへ電子納品情報を登録したか
８．納品に関する事項＜納品時確認事項＞
項目 確認内容 備考
□
□
□
最新のウィルス定義（パターン）ファイルを適用したウィルス対策ソフトを使用したか
CD-Rに破損等がないかを確認
□
必須（工事ガイドライン記載）
□安全関係書類（□全部・□一部）
□電子媒体を利用 □紙、電子媒体を併用
□
□
□
□
□
□
□
□
受注者用意
□
９．工事検査方法
各要領・基準（案）に沿っているかを確認
検査方法
□
□品質管理書類（□全部・□一部）
□
□紙
□
□
□写真（□全部・□一部）
□
□完成図（□全部・□一部）
□
検査対象書類（紙データ）
□完成図（□全部・□一部） □
□□出来形管理書類（□全部・□一部）
検査対象書類（電子データ）
□
□施工関係書類（□全部・□一部）
対象書類
□協議書面（□全部・□一部）
□安全関係書類（□全部・□一部）
□品質管理書類（□全部・□一部）
□その他 （ ）
□施工関係書類（□全部・□一部） □
対象書類 受注者用意
□協議書面（□全部・□一部） □
□出来形管理書類（□全部・□一部）
□その他 （ ） □□写真（□全部・□一部） □
□
□モニター（プロジェクター） □その他 （ ）
□発注者 □受注者
□各地域振興局（事務所）庁舎内 □現場事務所等 □その他 （ ）
機器の準備 □パソコン
納品内容確認（発注者確認）
※ 受注者は確認する必要無
項目 確認内容 備考 発注者 受注者
□
８．納品に関する事項＜納品時確認事項＞※発注者確認 納品時ﾁｪｯｸ
~ 19 ~
123
□ □
□
□ □
１１．その他必要事項等（メモ欄）
□ □
□
□ □
□ □
□
□
□
□ □
作業順発注者 受注者 新潟県CALSｼｽﾃﾑﾍﾙﾌﾟﾃﾞｽｸ
ｼｽﾃﾑ利用完了手続き指示 □CALSｼｽﾃﾑ利用完了手続きを指示
１０．新潟県CALSシステム利用完了手続き
その他必要事項
システム完了作業 システム完了支援
最終確認（発注者） □当該工事の納品情報が保管管理システムにデータ移動したことを確認
ｼｽﾃﾑ利用完了手続き
□
納品時ﾁｪｯｸ発注者 受注者
~ 20 ~
別紙１
平成 年 月 日
（発注者あて） 様
（受注者）
住所 氏名 印
中間前払金認定請求書
下記の工事について、中間前払金の認定を請求します。
なお、工事の履行状況については、別紙のとおりです。
記
１ 工事名
２ 工事番号
３ 工事場所
４ 請負代金額
５ 工期 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日
~ 21 ~
No.1001：中間前払金認定請求書
（Ａ
４）
工 事 一 部 履 行 届
平成 年 月 日
新潟県知事 （局長、事務所長） 様
受注者 住 所 氏 名 印
下記のとおり工事の一部を履行しました。
工 事 番 号 第 号 契 約 金 額 ￥
工 事 名工 事 場 所
着 手 日 平成 年 月 日 完 了 期 限 平成 年 月 日
履 行 歩 合 ％
左 記 の 日 平成 年 月 日
現場代理人氏名監理
技術者氏名主任
備 考
~ 22 ~
No.1002：工事一部履行届
指 定 部 分 履 行 届
年 月 日
新潟県知事（局長、事務所長） 様
受注者
住所
氏名 印
下記のとおり指定部分に係る工事を履行しました。
事 業 名 工 事 番 号
工 事 名 工事 契 約 金 額
工 事 場 所 地内 工 事 日 数 日
着 手 日 年 月 日 履 行 期 限 年 月 日
指定部分の着 手 日
指定部分の履 行 日
指定部分に係る契 約 金 額
~ 23 ~
No.1003：指定部分履行届
No.1004：支給品要求書（兼受領書）
平成 年 月 日
支給品要求書兼受領書
新潟県知事（局長、事務所長）様
（受注者）住 所氏 名
下記のとおり支給品の支給を求めます。
工事名
引渡時期
分類及び細分類 品 名 規 格 単 位 数 量 備 考
平成○○年○○月○○日契約の○○○○工事において建設工事請負基準約款第１６条に基づく支給品を上記のとおり受領しました。
平成○○年○○月○○日
新潟県知事（局長、事務所長）様
（受注者）住 所氏 名
（現場代理人氏名）
~ 24 ~
平成 年 月 日
支 給 品 精 算 書
新潟県知事（局長、事務所長）様
（受注者）住 所氏 名
（現場代理人氏名）
下記のとおり支給品を精算します。記
工事名 契約年月日
品 目 規 格 単位数 量
備 考支給数量 使用数量 残数量
※監督員証明欄
上記精算について調査したところ事実に相違ないことを証明する。
年 月 日監督員：（職 氏名） 印
現場代理人・技術者変更届 平成 年 月 日
~ 25 ~
No.1005：支給品精算書
No.1006：現場代理人・技術者変更届
新潟県知事 様（局長、事務所長）
住 所
受注者 代表者の氏名 印
入札整理番号 □□－□□□□
下記のとおり現場代理人・技術者を変更したので届け出します。
記
１ 工事概要
（１）事業名
（２）工事名
（３）工事番号
（４）工事場所
（５）契約金額
（６）工 期 （着手日） 年 月 日 （履行期限） 年 月
日 ２ 変更内容
現場代理人 主任・監理技術者 専門技術者
変更前
フリガナ氏 名
生年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
変更後
フリガナ氏 名
生年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
住 所
注 １ 主任、監理技術者について、該当するものを○印で囲むこと。 ２ 監理技術者設置工事は、建設業監理技術者資格者証の写しを添付すること。
年 月 日
~ 26 ~
No.1007：現場発生品調書
新潟県知事 様（局長、事務所長） 受注者 住所 氏名
印
現 場 発 生 品 調 書
平成 年 月 日付けをもって請負契約を締結した 工事における下記の発生品を引き渡します。
記
品 名 規 格 単位 数 量 摘 要
~ 27 ~
第 40 号様式部 分 使 用 同 意 書
年 月 日
新潟県知 事 様 （局長、事務所長等） 受注者 住 所
氏 名 印
月 日申出のあった下記工事にかかる工事目的物の引渡前の使用については同意します。
記
工 事 番 号 工 事 名 工 事 場 所
使 用 箇 所 使 用 年 月 日 年 月 日
使 用 条 件
（注）建設工事請負基準約款第 34条第 1項に基づき、工事目的物の全部又は一部を使用するため、受注者の承諾を得る場合に使用する。
~ 28 ~
No.1008：部分使用同意書
工 期 延 長 請 求 書
年 月 日新 潟 県 知 事（ 局 長 、 事 務 所 長 ） 様
受 注 者 住 所 氏 名 印
下 記 の と お り 約 定 工 期 を 延 長 し て 下 さ い 。
延 長請 求日 数
日 変 更 完 了 期 限 年 月 日 日
年 月 日
年 月 日
延 長 理 由
注 ・ 用 紙 の 規 格 は Ａ 列 ４ 号 横 長 と す る 。
~ 29 ~
No.1009：工期延長請求
工 事 打 合 簿
標準仕様書その 1 第 1編 1-1-7 第 2項に基づく打合せ内容を下記のとおり確認する。
工事名 工事 受注者
発 議 者 発注者・受注者 発 議 年 月 日 平成 年 月 日
発 議 事 項 指示・協議・通知・承諾・提出・報告・その他（ ）
内容：
処 理・回 答
発注者
上記について 指示・承諾・協議・通知・受理・その他（ ）します。
受注者
上記について 了解・協議・提出・報告・届出・その他（ ）します。
総 括監 督 員
主 任監 督 員
現 場代 理 人
主 任技 術 者
~ 30 ~
平成 年 月 日
No.1101：工事打合簿
平成 年 月 日
新潟県知事（ 局長、事務所長 ） 様
受注者 氏 名 印
工事一時中止に伴う工事現場の維持、管理等に関する基本計画書について（提出）
平成 年 月 日付け 第 号で工事一時中止のあった下記の工事について、別紙のとおり基本計画を提出いたします。
記
１．工 事 名 ：２．現契約工期 ：平成 年 月 日～平成 年 月 日
別紙
基本計画書
１．中止時点における内容。（１）中止する工種の出来高（２）職員の体制（３）労務者数（４）搬入材料（５）建設機械器具等
２．中止に伴う工事現場の体制の縮小と再開に関すること。
３．中止期間中の工事現場の維持、管理に関すること。
４．中止した工事現場の管理責任に関すること。
~ 31 ~
No.1102：中止期間中の維持、管理に関する基本計画書
様式－２
工 期 変 更 協 議 書
平成 年 月 日付けで請負契約を締結した下記工事について、建設工事請負基準※約款第 条第 項に基づき工期の変更について協議した結果のとおり確認する。
記
工 事 番 号 工 事 名 工 事 場 所
工 事 日 数 工事日数 日間を 日間に変更する。
竣 工 期 限竣工期限平成 年 月 日を平成 月 日迄と変更する。
工 期 変 更
協 議 内 容
平成 年 月 日
新潟県知事○○地域振興局地域整備部長
○ ○ 地区振興事 務 所 長流域 下水道事 務 所 長
受注者氏名 印
※約款第 16条第７項、約款第 18条第１項、約款第 19条第６項、約款第 20条、約款第 21条第４項、約款第 22 条、約款第 23 条第１項及び約款第 40 条第２項のいずれかを に適用する。
~ 32 ~
No.1103：工期変更協議
様式－５
材 料 確 認 書（立会・机上）
平成 年 月 日
標準仕様書その 1 第 2編 1-2-1 に基づく検査（確認を含む）を願います。
受注者 ㈱ ○ ○ 組
工事名 工事
①材 料 名
②品 質、規 格
③単位
④搬入数量
⑤ 確 認 欄 ⑥備 考
（判 定）確認年月日 確認方法
（例）圧延鋼材
SM50A ｔ 15 H9 年 9 月 10日
ミルシート及び材料試験
合格
コ ン ク リ ートブロック
1,000×1,000×500控
㎡ 100 H9 年 9 月 15日
目視による検査コンクリートの強度の確認
欠損ブロック 1個を不合格とした
上記について材料を検査し確認した。
平成 年 月 日
監督員名
※１ この確認は監督技術基準別表－１に定めた材料である。 ２ ①、②、③、④は受注者が記入、⑤、⑥は監督員が記入する。
~ 33 ~
No.1104 ： 材 料 確 認書
現場代理人 印
様式－６段 階 確 認 書（立会・机上）
平成 年 月 日
標準仕様書その 1 第 1編 1-1-22 に基づく検査（確認を含む）を願います。
受注者
工事名 工事
区分
①工 種
②細 別
③確認時期
④確認項目
⑤記事（確認日・その他指示事項
等）
設計図書に
定め
た
工種
（例－１）矢板工
鋼矢板Ⅱ型打 ち 込 み時
Ｌ＝○○mＴ＝○○㎜
○月○日（指示事項）矢板は 5 枚ごとに番号を付
し、写真をとること
（例－２）深礎工
φ2,000㎜ 掘削完了時
支持地盤深 さ （ 長さ）径偏心量
○月○日（指示事項） 本日の計測に基づき偏心量（Ｘ軸、Ｙ軸）を示す図を作成すること
監督員が
指示し
た
工種 上記について段階確認を実施し確認した。
平成 年 月 日監督員名
※①②③は、受注者が記入④⑤は、監督員が記入
~ 34 ~
No.1105：段階確認書（兼段階確認願）
現場代理人 印
様式－４履 行 状 況 報 告 書
平成 年 月 日
標準仕様書その 1 第 1編 1-1-30 に基づく履行状況を報告します。
受注者
現場代理人 印
工事名 工事 （記載例）
契 約 工 期 平成 13 年４月１日～平成 14 年３月 31 日（365 日）
月 別予定工程（％）
（変更）実施工程（％） 備 考
４ ０ ０
５ ５ ５
６ 15 13
７ 25 20
８ 30 25
９40
（35） 36 （平 成１３年９月末の出来高）
10 50 （45）
11 60 （55）
12 75 （70）
１85
（85）
２10
0（95）
３（
100）
記 事
平成 年 月 日監督員名
※１ 履行状況報告は契約工期のほぼ中間に行うものとするが、監督員が指示した場合は指示
~ 35 ~
No.1106：履行状況報告書
した時期に報告する。
２ 実施工程は前月までの出来高集計とする。
公 衆（死亡・負傷・その他）
事故速報（第 〇 報） 現場関係者（死亡・負傷・その他）
年 月 日
発信者
工事名等
１ 発注者
２ 工事番号・名称
３ 施工地
４ 契約金額
５ 工期 年 月 日 ～ 年 月 日
業者名
受注業者 住所 商号 代表者 入札整理番号
事故を起こした業者（ 次下請） 住所 商号 代表者 入札整理番号
事故概要
１ 発生日時 年 月 日 午前後 時 分頃
２ 事故内容
３ 被災者氏名 年齢氏名 年齢
４ その他
~ 36 ~
No.1107：事故速報
（備考）委託業務の場合、「工事名等」欄を適宜読み替えること。
~ 37 ~
年 月 日
（発注者名） 様 ※新潟県知事様、新潟県○○地域振興局長様等
住 所 受注業者名 代表者氏名
事故発生報告書
１ 事故発生工事等（１）発注者名（２）工事等名（３）工事等場所（４）契約金額（５）工期（６）事故を起こした業者 住 所 商 号 代表者氏名
２ 事故概要（１）発生日時（２）事故内容（３）事故原因（４）被災者 住 所 氏 名 生年月日 死亡・負傷の別 負傷の場合はその内容
※添付書類 １ 所轄労働基準監督署へ提出した労働者死傷病報告書の写し ２ 診断書の写し（死亡事故の場合は、死亡診断書・死体検案書の写し） ３ 事故現場の図面、写真等 ４ 事故防止に関する誓約書 ５ 事故防止対策書 ６ 施工体系図 ７ その他参考となる資料
（公衆事故の場合、添付書類１は不要。物損事故の場合は添付書類２は不要であるが、被害状況が分かるものを添付のこと）
~ 38 ~
No.1108：事故発生報告書
平成 年 月 日
休日・夜間作業届
工事名 工事 受注者
休日作業等を実施いたしたく下記のとおり提出します。
記
作業年月日 平成 年 月 日 （ ）
作業実施理由
作業内容
安全管理体制
就 労 人 員
作業 責任 者
緊急時の連絡先
総 括監 督 員
主 任監 督 員
現 場代 理 人
主 任技 術 者
~ 39 ~
No.1109：休日・夜間作業届
工事履行届
年 月 日
新潟県知事（局長、事務所長） 様
受注者 住所 氏名
下記のとおり工事を履行しました。
事 業 名 工 事 番 号
工 事 名 工事 契約金額
工事場所 地内 工事日数 日
履 行 日 年 月 日着 手 日 年 月 日
履行期限 年 月 日
~ 40 ~
No.2001：工事履行届
(別紙１－１) 建設業退職金共済証紙購入状況報告書
契約年月日 年 月 日 契約金額 金 円 (掛金収納書を貼付する。)
下 請 業 者 の 交 付 状 況
下 請 業 者 名 交付月日 金 額 下 請 業 者 名 交付月日 金 額
・ ・
・ ・
・
・ ・
・ ・
掛金収納書を貼付しない理由
上記のとおり共済証紙を購入したので報告します。
年 月 日
(発注者) 様
(受注者)住 所
商号又は名称
代 表 者 印
~ 41 ~
No.2002：建設業退職金共済証紙購入状況報告書
建設業退職金共済証紙購入状況報告書(地域保全型工事用)
工事名 契約年月日
工事請負金額 金 円 共済証紙購入金額 金 円
○元請負人が本工事に際して購入した掛金収納書を貼付してください。
●建設業退職金共済証紙の下請負人への交付状況について、施工体系図を基に、様式６－２
に記載して添付してください。
掛金収納書を貼付しない理由
上記のとおり共済証紙を購入したので報告します。
年 月 日
(発注者) 様
(受注者)住 所
商号又は名称
代 表 者 印
~ 42 ~
No.2002-2：建設業退職金共済証紙購入状況報告書（地域保全型工事用）様 式 6-1
別紙 第 1 号様式手直指示書
（ 経由） 平成 年 月 日
~ 43 ~
No.2003：手直指示書
交付 枚二次下請負人
交付 枚 自社従業員に貼付 枚一次下請負人
自社従業員に貼付 枚 下請負人に再交付 枚 交付 枚
二次下請負人
自社従業員に貼付 枚
総数 枚 交付 枚 （内訳：購入 枚、その他 枚） 二次下請負人
元請負人 交付 枚 自社従業員に貼付 枚
自社従業員に貼付 枚 一次下請負人 下請負人に交付 枚
自社従業員に貼付 枚 下請負人に再交付 枚 交付 枚
二次下請負人
自社従業員に貼付 枚
交付 枚二次下請負人
交付 枚 自社従業員に貼付 枚一次下請負人
自社従業員に貼付 枚 下請負人に再交付 枚 交付 枚
二次下請負人
自社従業員に貼付 枚
交付 枚二次下請負人
自社従業員に貼付 枚
（注１）元請負人は、施工体系図を基に、共済証紙の自社従業員及び下請負人への交付状況を記載してください。(注２）元請負人が本工事で交付する共済証紙に、購入以外のものがある場合は、内訳を記載してください。
様式６－２
下請負人への建設業退職金共済証紙交付状況
受注者 様 検査職員 印
工事番号 工事名 工事場所
本日検査の結果、下記について不完全と認めたので平成 年 月 日までに、補修又は改造されたい。
記
上記について、手直しを完了したので報告します。平成 年 月 日
検査職員 様
受注者 印
手直し
の確認
確認年月日 確認の方法
平 成 年 月 日
１ 現地 2 資料 3 その他（ ）
確認者職氏名 印
~ 44 ~
別紙 第１１号様式
手直し命令兼報告書 67 平成 年 月 日
受注者氏名 様
検査職員 印
工事番号 工事名 工事場所 上記指示どおり期限まで完了します。 平成 年 月 日
受注者 現場代理人 印
本日検査の結果不完全につき平成 年 月 日まで次のとおり補修又は改造されたい。
記
12345
課（部長 所長） 様 平成 年 月 日
検査職員 印
~ 45 ~
No.2004：手直命令兼報告書
No様式 2-1別表イ ( 再生資源利用計画書 実施書） －建設資材搬入工事用－
2加盟団体名コード＊大臣
1発注機関コード＊ 知事
千 百 十 千 百 十
*3工事種別コード 億 億 億 億 万 万 万 万 1万円未満四捨五入千 百 十 百 十
円 （税込み）億 万 万 万 万 1万円未満四捨五入 万 万 万 千 百 十 一
*4住所コード 円 （税込み）
1.鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 2.鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 3.鉄骨造（再生資源の利 ○（数字に をつける） 4.ｺﾝｸﾘｰﾄﾌ ﾛ゙ｯｸ造 5.木造 6.その他用に関する特記 建築・解体工事のみ 1.居住専用 2.居住産業併用 3.事務所事項等） 右欄に記入してください ○（数字に をつける） 4.店舗 5.工場、作業所 6.倉庫
7.学校 8.病院診療所 9.その他
2.建設資材利用計画
左記のうち、再生資材の利用状況 （再生資材を利用した場合に記入してください）再生資材利用量（Ｂ）
1（注 ） ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％
合 計 ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％締めｍ3 締めｍ3 ％締めｍ3 締めｍ3 ％締めｍ3 締めｍ3 ％ｍ3 ｍ3 ％ｍ3 ｍ3 ％ｍ3 ｍ3 ％ｋｇ ｋｇ ％
・継手 ｋｇ ｋｇ ％ｋｇ ｋｇ ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％ ト ン ト ン ％
*5コード *6コード *7コード *8コード *9コードコンクリートについて アスファルト混合物について 再生資材の供給元について 施工条件について コンクリートについて
1.生コン（新材骨材） 2. Co H再生生コン（ 再生骨材 ） 1.表層 2.基層 1.現場内利用 1.再生材の利用の指示あり 1.生コン（新材骨材） 2. Co H再生生コン（ 再生骨材 ）3. Co M再生生コン（ 再生骨材 ） 4. Co L再生生コン（ 再生骨材 ） 3.上層路盤 4.歩道 2.他の工事現場（内陸） 2.再生材の利用の指示なし 3. Co M再生生コン（ 再生骨材 ） 4. Co L再生生コン（ 再生骨材 ）5. Co再生生コン（その他の 再生骨材） 5.その他（駐車場舗装、敷地内舗装等） 3.他の工事現場（海面） 5. Co再生生コン（その他の 再生骨材）6. Co再生生コン（ 再生骨材以外の再生材） 土砂について 4.再資源化施設 6. Co再生生コン（ 再生骨材以外の再生材） アスファルト混合物等で、利用した7.無筋コンクリート二次製品 8.その他 1.道路路体 2.路床 3.河川築堤 ( )土砂再資源化施設含む 7.無筋コンクリート二次製品 8.その他 再生材（製品）の中に、新材が混入し
コンクリート及び鉄から成る建設資材について 4.構造物等の裏込材、埋戻し用 5.ストックヤード コンクリート及び鉄から成る建設資材について ている場合であっても、新材混入分を1.有筋コンクリート二次製品 2.その他 5.宅地造成用 6.水面埋立用 6.その他 1.有筋コンクリート二次製品 2.その他 含んだ再生資材（製品）の利用量を
木材について 7.ほ場整備（農地整備） 木材について 記入してください。1.木材（ボード類を除く） 2.木質ボード 8.その他（具体的に記入） 1.木材（ボード類を除く） 2.木質ボード
アスファルト混合物について 砕石について アスファルト混合物について1.粗粒度アスコン 2.密粒度アスコン 1.舗装の下層路盤材 1.粗粒度アスコン 2.密粒度アスコン3.細粒度アスコン 4.開粒度アスコン 2.舗装の上層路盤材 3.細粒度アスコン 4.開粒度アスコン5.改質アスコン 6.アスファルトモルタル 3.構造物の裏込材、基礎材 5.改質アスコン 6.アスファルトモルタル7.加熱アスファルト安定処理路盤材 8.その他 4.その他（具体的に記入） 7.加熱アスファルト安定処理路盤材 8.その他
土砂について 塩化ビニル管・継手について 土砂について1.第一種建設発生土 2.第二種建設発生土 3.第三種建設発生土 1.水道（配水）用 2.下水道用 3.ｹｰﾌ ﾙ゙用 1.第一種建設発生土 2.第二種建設発生土 3.第三種建設発生土4.第四種建設発生土 5.浚渫土 4.農業用 5.設備用 6.その他 4.第四種建設発生土 5.浚渫土6.土質改良土（土質改良プラントからの購入土） 7.建設汚泥処理土 石膏ボードについて 6.土質改良土（土質改良プラントからの購入土） 7.建設汚泥処理土
月.Ｈ号
年
調査票記入者
工事責任者
日
工 事 名
TEL 発 注機 関 名
担当者
工事施工場所道都
請負金額
平成
内容 住所コード供給元 施工条件
年
年
5コード＊利用率
*7コード *8コード *9コード B/ A× 100種類
*6コード *4
木 材
合 計 砕 石
その他の建設資材
表 面1.工事概要 発注担当者チェック欄 請 負 会 社 名
記入年月日
建築面 積
建設業許可 または解体工事業登録
会 社 所 在地 TELFAX
左記金額のうち特定建設資材廃棄物の処理費用
0,000月 日から
階
㎡
階 数㎡
地上 階
府 県 町 村地下
日まで 再資源化等が完了した年月日 延床面 積
月
区市 0,000 工 期
平成
月
工 事概 要 等
施工条件の内容 平成
5 9注：コード＊ ～ は下記欄外のコード表より数字を選んでください。
※住所情報は、国の政策立案等において活用させていただきます ので、 番地までご記載願います。
※解体工事については、建築面積を御記入いただかなくても結構です。
年 日 構 造
使 途
建 設 資 材 （新材を含む） 再生資源
分 類 小分 類 規 格 主な利用用途 A)利 用 量（再生資材の供給元施設、工事等の名称 再生資材の供給元場所住所※ 再生資材の名称
特定建設資材
コンクリート
合 計
アスファルト
合 計
コンクリート及び鉄から成る建設資材
合 計
混合物
合 計
その他の建設資材
土 砂
合 計
合 計石膏ボード
合 計塩化ビニル管
1:注 再生資材利用量について
裏面にもご記入ください
裏面の建設廃棄物（建設発生を除く）の再資源化等に要
~ 46 ~
No.2101：再生資源利用実施書
~ 47 ~
様式No2-2別表ロ 再生資源利用促進計画書（実施書 ） －建設副産物搬出工事用－
建築工事において、解体と新築工事を一体的に施工する場合は、解体分と
1.工事概要 表面（様式１）に必ずご記入ください 新築分の数量を区分し、それぞれ別に様式を作成してください。
2.建設副産物搬出計画 ※ 住所情報は、国の政策立案等において活用させていただきます。ので、番地までご記載願います。
現 場 外 搬 出 に つ い て
搬出先住所コード の種類 うち現場内ｺｰﾄﾞ ｺｰﾄﾞ 3ヶ所まで記入できます。4ヶ所以上に どちらかに○を ｺｰﾄﾞ 改良分 ②+③+⑤
*10 *11 わたる時は、用紙を換えてください。 付けてください *4 千 百 十 一 *13 （注２）km トン トン
トン トン トン km トン トン トン ％km トン
トン トン トン km トン トン ％km トン トン
トン トン トン km トン トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン トン トン km トン トン ％km トン トン
トン トン トン トン km トン トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km トン
トン km トン トン ％km 地山ｍ3 地山ｍ3
地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 km 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 ％km 地山ｍ3 地山ｍ3
地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 km 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 ％km 地山ｍ3 地山ｍ3
地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 km 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 ％km 地山ｍ3 地山ｍ3
地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 km 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 ％km 地山ｍ3 地山ｍ3
地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 km 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 ％
地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 地山ｍ3 ％
コード*10 コード*11 コード*12 コード*131.路盤材 2.裏込材 1.焼却 2.脱水 施工条件について 注2:再生資源利用促進量について3.埋戻し材 3.天日乾燥 1.Ａ指定処分 現場外搬出量④のうち、搬出先の4.その他（具体的に記入） 4.その他（具体的に記入） （発注時に指定されたもの） 1.売却 1.売却 種類（コード*13）
2.Ｂ指定処分（もしくは準指定処分） 2.他の工事現場 2.他の工事現場（内陸） が1.～6.の合計(発注時には指定されていないが、 3.広域認定制度による処理 3.他の工事現場（海面）ただし、廃棄物最終処分場を除く発注後に設計変更し指定処分とされたもの) 4.中間処理施設合材プラント 4.土質改良プラント(再生利用先工事が決定）
3.自由処分 5.再資源化施設（合材プラント以外の再生資源化施設） 5.土質改良プラント(再生利用先工事が未決定）6.中間処理施設（サーマルリサイクル） 6.ストックヤード（再利用先工事が決定）7.中間処理施設（単純焼却） 7.ストックヤード（再利用先工事が未決定）
※ １ 柱、ボードなどの木材資材が廃棄物となったもの 8.廃棄物最終処分場（海面処分場） 8.工事予定地
裏 面
建 設 副 産物①発生量
現場内利用・減量 再生資源利用の 種 類 現 場 内 利 用 減 量 化
搬 出 先 名 称 施工条件の内容
⑤再生資源利用促
進量
促 進 率場外搬出時 （掘削等） 用途②利用量
減量法③減量化量
区分 運搬距離の性状 =②+③+④ うち現場内
搬出先場所住所※
（％）改良分 ｺｰﾄ ＊゙12 ①
④現場外搬出量
アスファルト・コンクリート塊
搬出先2特定建設
資材廃棄物
コンクリート塊
※１建設発生木材A
搬出先1 公共 民間公共 民間
搬出先1 公共 民間搬出先2 公共 民間搬出先1 公共 民間搬出先2 公共 民間
建
設
廃 棄 物
その他がれき類 搬出先1
※２建設発生木材B
公共 民間搬出先2 公共 民間
公共 民間公共 民間
搬出先2搬出先1
搬出先1 公共 民間 建 設 汚 泥
公共 民間搬出先2 公共 民間
金属くず 搬出先1搬出先2
廃塩化ビニル管・継手
搬出先1 公共 民間公共 民間
公共 民間廃プラスチック（廃塩化ビニ
ル管・継手を除く）搬出先1搬出先2
公共 民間公共 民間
廃石膏ボード 搬出先1搬出先2
公共 民間
搬出先1公共 民間搬出先2
ｱｽﾍ ｽ゙ﾄ（飛散性）
搬出先1公共 民間公共 民間
紙くず 公共 民間搬出先2 公共 民間
搬出先2公共 民間
搬出先2 公共 民間搬出先1
その他の分別された廃棄物 （ ）
搬出先1搬出先2 公共 民間
公共 民間
その他の分別された廃棄物 （ ）
搬出先1
※３混合状態の廃棄物
搬出先2 公共 民間公共 民間
搬出先1 公共 民間第 一 種建設発生土 搬出先2 公共 民間
建 第 二 種 公共 民間設 建設発生土 搬出先2
第 三 種
搬出先1
搬出先1公共 民間公共 民間
搬出先1建設発生土 搬出先2 公共 民間
生 第 四 種
公共 民間土 建設発生土 搬出先2 公共 民間
公共 民間
※４ 浚渫 土
搬出先1
合 計
搬出先2 公共 民間
建 設 廃 棄物 の 場 合 建 設 発 生土 の 場 合
場外搬出量の多い上位２品目を具体的に記入してください
~ 48 ~
No.2102：再生資源利用促進実施書
第１号様式
再資源化等完了報告書
平成 年 月 日
(発注者)
様
受注者 住 所
氏 名 印
特定建設資材廃棄物の再資源化等が完了したので、建設工事に係る資材の再資源化等に
関する法律第 18条第１項の規定により、下記のとおり報告します。
記
１ 工事名
２ 工事場所
３ 再資源化等が完了した年月日 平成 年 月 日
４ 再資源化等をした施設の名称及び所在地特定建設資材廃棄物
の種類施設の名称 所在地
５ 再資源化等に要した費用（直接工事費） 円
注 再資源化等に要した費用には、運搬費を含むこと。
~ 49 ~
No.2103：再資源化等完了報告書
品 質 証 明 書
品 質 証 明 記 事
品 質 証 明 項 目 実 施 日 箇 所 品質証明員 氏名 記 事
施工計画書 平成○年○月○日 施工計画書（当初） ○ ○ ○ ○
施工実態 平成○年○月○日 臨時検査対象工種 ○ ○ ○ ○
臨時検査 平成○年○月○日 臨時検査対象工種 ○ ○ ○ ○
平成 年 月 日
平成 年 月 日
工 事 名 ： ○ ○ ○ ○ 工 事
社内検査基準又は別紙品質証明表により確認した結果、工事請負契約書、図面、仕様書、その他の関係図書に示された品質を確保していることを確認したので報告します。
受 注 者 住 所 ○○市○○町○－○－○ 氏 名 ○ ○ ○ ○
品 質 証 明 書
~ 50 ~
記載例：臨時検査時
記載例：完成検査時
【Ａ列４版横】
No.2104：品質証明書
工 事 名 ： ○ ○ ○ ○ 工 事
品 質 証 明 記 事
品 質 証 明 項 目 実 施 日 箇 所 品質証明員 氏名 記 事
施工計画書（新規工種及び大幅な施工方法等の変更があった場合）
平成○年○月○日 施工計画書（変更） ○ ○ ○ ○
施工実態 平成○年○月○日 工事全般 ○ ○ ○ ○
完成検査 平成○年○月○日 工事全般 ○ ○ ○ ○
平成 年 月 日
平成 年 月 日
社内検査基準又は別紙品質証明表により確認した結果、工事請負契約書、図面、仕様書、その他の関係図書に示された品質を確保していることを確認したので報告します。
受 注 者 住 所 ○○市○○町○－○－○ 氏 名 ○ ○ ○ ○
~ 51 ~
【Ａ列４版横】
別紙 ６―１
工事特性・創意工夫・社会性等に関する実施状況
工 事 名 受注者名
項 目 評 価 内 容 備 考
□工事特性 １ 構造物の特性への対応
２ 都市部等の作業環境等、社会条件等への対応
３ 厳しい自然・地盤条件への対応
４ 長期工事における安全確保への対応
□創意工夫□施工
□新技術活用
□品質
□安全衛生
□その他
□社会性等
□地域への貢献等
周辺環境への配慮現場環境の地域への調和道路清掃などの実施地域住民とのコミュニケーション災害時などにおいて救援活動の協力 等々
１ 該当する項目の□にレマーク記入。２ 具体的内容の説明として、写真・ポンチ絵等を説明資料に整理。
別紙 ６―２
~ 52 ~
No.2105：工事特性・創意工夫・社会性等に関する実施状況
工事特性・創意工夫・社会性等に関する実施状況（説明資料）
工 事 名 ／
項 目 評価内容
提案内容
（説 明）
（添付図）
説明資料は簡潔に作成するものとし、必要に応じて別様とする。
~ 53 ~
~ 54 ~
平成 年度
8/ 11 8/ 20 8/ 24 8/ 29 9/ 1 9/ 8 9/ 12 9/ 16 9/ 26 10/3 10/7 10/ 14 10/ 19 10/ 27晴 晴 雨 晴 雨 晴 晴 晴 曇～晴 曇～雨 雨～晴 晴 晴 曇～晴
最低 26.8 21.7 21.2 20.5 23.3 20.2 23.1 23.0 16.2 10.1 14.6 12.9 8.5 8.8最高 30.7 28.1 25.2 28.2 28.6 28.5 31.8 30.8 22.9 17.8 20.3 21.9 17.8 16.8
日平均 28.3 24.6 22.5 23.0 25.0 22.9 25.4 26.0 18.3 12.2 17.1 16.9 12.7 10.8波返し①リフト
波返し①リフト
波返し①リフト
波返し①リフト
波返し①リフト
波返し①リフト
波返し①リフト
波返し①リフト
波返し①リフト
波返し①・②リフト
波返し②リフト
波返し②リフト
波返し②リフト
波返し②リフト
①・③ ②・④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩・⑫ ⑪・⑬ ⑭ ②・④・⑥ ⑦・⑨・⑪ ⑧・⑬ ⑩・⑫・⑭①・③・⑤
26.0 25.5 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 25.4 25.4 32.2 19.5 19.0 13.0 19.026.0 51.5 64.2 76.9 89.6 102.3 115.0 140.4 165.8 198.0 217.5 236.5 249.5 268.531.0 29.0 27.0 28.0 27.0 28.0 29.0 29.0 23.0 21.0 21.0 21.0 20.0 19.0
5.27 5.96 5.17 5.45 5.06 5.02 5.26 5.61 5.03 5.03 5.06 5.39 5.33 5.1015.5 15.5 14.5 14.2 13.9 14.3 16.1 15.1 15.9 15.7 16.7 14.4 15.6 16.029.8 27.5 31.3 24.1 28.7 24.0 30.9 27.5 29.8 32.2 33.4 26.7 29.528.6 27.5 31.0 24.2 29.8 23.7 28.9 27.1 27.5 30.4 32.3 25.6 28.4
11.0 11.5 11.5 11.0 11.0 11.0 10.0 12.5 12.5 10.0 12.0 11.5 11.5 11.5
4.8 4.6 4.3 4.0 4.5 4.0 3.8 4.8 4.3 4.2 4.5 4.9 4.5 4.2 設計値 4.5％
（許容差± 1.5％）
設計値 12.0㎝（許容差± 2.5㎝）
空 気 量
ス ラ ン プ
ハンマー
テスト
材 令測定箇所反発強度推定強度
σ 2現場=◆σ 7標準=■σ 28標準=▲σ 28現場=×
打 設 数 量累計打設数量コンクリート温度コアー圧縮強度テストピー
ス強度
σ 2現場養生σ 7標準養生σ 28標準養生σ 28現場養生
打 設 月 日天 候気 温打 設 個 所打 設 個 数
工 事 名 ； 品 質 管 理 図 表工 事 場 所 ； 18-12-40BB
5.010.015.020.025.030.035.0
15.020.025.030.035.0
40.0
7.09.0
11.013.015.0
3.0
4.0
5.0
6.0
No.2106：コンクリート品質管理図表
安 全 管 理 総 括 表
書類名 内容 備考安全活動記録 ○○月 △△時間（○○のビデオにより研修）
月 時間（ ） 月 時間（ ）
×月は現場休止
KY 活動記録 ○○月 △△日間実施（参加人数○○人から××人） 月 日間実施（参加人数 人から 人） 月 日間実施（参加人数 人から 人）
新規入場者教育
○○月 △△回実施（(株)○○組他△社 計○○人）月 回実施（ 他 社 計 人）
月 回実施（ 他 社 計 人）
新規に入場する主な下請企業を記入
店社パトロール実施記録
○月○日実施（××作業を中心に点検） 月 日実施（ 作業を中心に点検） 月 日実施（ 作業を中心に点検）
労働災害防止協議会活動記録
○月○日実施 参加者 名 月 日実施 参加者 名 月 日実施 参加者 名
工事関係者連絡会議活動記録
○○月 △△回実施（参加人数○○人から××人） 月 回実施（参加人数 人から 人） 月 回実施（参加人数 人から 人）
安全点検記録表
○○作業 点検者(員)△△ （○月～△月実施） 作業 点検者(員) （ 月～ 月実施） 作業 点検者(員) （ 月～ 月実施）
点検した作業について記載
各種パトロールの指導・是正に対する対応記録
○月○日実施 点検で ×××に関して指導（是正あり） →△月△日 ■■■ を行い対応
店社パト、県のパト等指導・是正のあったものだけ記入
その他
~ 55 ~
No.2107：安全管理総括表
交 通 誘 導 員 勤 務 実 績 表
平成 年 月 日
工 事 名
施工箇所
工事期間平成 年 月 日から
受 注 者 平成 年 月 日まで
警備会社名
現場代理人
検定合格警備員の配置の義務付け 有り □ ・無し □
月 日 勤務時間配置人員
交換要員交通誘導員勤務時の
主な作業工種 （掘削、架設等）
誘導員 A 誘導員 B
／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無 ／ ： ～ ： 人 人 有・無
月 計 人 人 工事計 人 人
（注意事項）１．現場代理人は、氏名捺印のうえ、実施状況写真及び配置状況図と併せて監督員に提出すること。２．警備会社以外の者が交通誘導作業を行う場合（交通誘導員Ｂ相当）についても記載のこと
誘導員Ａとは、検定合格警備員の配置が義務づけられている交通誘導員Ａに相当する。 誘導員Ｂとは、それ以外の警備会社の警備員である交通誘導員Ｂに相当する。
~ 56 ~
No.2108：交通誘導員勤務実績表
法令遵守状況報告書
工 事 名
企業名（元請負人）
所 在 地
下請負人指導責任者
（連 絡 先） 所属部署 ℡
１ 下請負人に対する指導状況について
指導対象の下請企業名
① ② ③ ④
一次・二次下請の別
下請負人は下請負した工事を再下請負したか
「
施工体制チェッ
クリスト」
に
よっ
て下請負人を指導したか
「
建設業法令遵守ガイドライン・チェッ
クリスト」
によっ
て下請負人を指導
したか
一次 二次 したしなかっ
たした
しなかった
したしなかっ
た
2 自社及び下請負人の建設業法違反の有無法令違反企業名 法令違反の概要
(注）この報告書提出時において法令違反の状況が継続している案件を記載すること。
~ 57 ~
No.2109：法令遵守状況報告書
様式４
技能労働者の労務賃金に係る報告書工事名： 元請負人：
報告対象企業名：調査月： 月
作成者職・氏名： 印
【県から直接工事を請け負った建設業者の皆様へ】● 元請負人は、請け負った工事が、発注機関により本報告の対象として選定された場合は、自社及び
本工事の全ての下請負人別に、工事施工期間の特定の１ヶ月を定めて、その間の施工に携わった主要１１職種の技能労働者を対象に賃金の最高額、最低額及び平均額についてこの報告書を作成し、発注機関へ報告してください。
● 新潟県の公共工事設計労務単価が全国下位に低迷しています。ついては、施工に携わった技能労働者の平均賃金が、県の公共工事設計労務単価を１割以上下回っている場合はその理由を記載してください。
● 技能労働者の賃金が、県の公共工事設計労務単価を著しく下回っていた場合、明らかに合理的理由がないと認められるときは、改善するよう努めてください。
【記載上の注意事項】① 元請負人にあっては、労務担当役員など責任ある立場の方がこの報告書を作成してください。② 下請負人の状況については、下請負人指導責任者が、下請負人の労務担当役員など責任ある立場の人
の確認を得て、下請負人別にこの報告書を作成してください。なお、建設工事の請負契約を締結していない下請負人（調査業務、資材納入、運搬業務、交通誘導業務等）については、この報告書を作成する必要はありません。
③ 「日当たり賃金の状況」は、基本給相当額（８時間当たり）、基準内手当（８時間当たり）、賞与等（１日当たり）、実物給与（１日当たり）の合計額を記載してください。→末尾に１人当たりの労務単価試算式を示しましたので、これにより試算してください。
④ "職種の分類、手当の基準内・外の区分等は、「公共事業労務費調査」（公共事業労務費調査連絡協議会）と同じですので、不明な場合は、○「労務費調査・労務単価のページ」または、○国土交通省の HP トップページ＞総合政策（ページ上部の「組織別情報」内）＞建設産業（ページ左部施策メニュー内）＞公共事業労務費調査について（http://www.mlit.go.jp/sogoseisaku/const/market/roumutanka/top.html）
職種（主要 11 職種）
工事に携わった実人数
日当たり賃金の状況（８時間労働に換算した賃金） （円／日） 当該企業において技能労働者の
労務賃金（平均）が公共工事設計労務単価を１割以上下回る場合において、下回る理由
最高額 最低額 平均額
（参考）Ｈ24公共工事設計労務単価
1 特殊作業員 14,700 2 普通作業員 12,200 3 軽作業員 10,800 6 とび工 14,300 10 鉄筋工 15,000
14運転手（特殊）
14,600
15運転手（一般）
12,800
33 型枠工 14,200
34 大工 14,500
3 左官 14,200
~ 58 ~
No.2110：技能労働者の労務賃金に係る報告書
550 交通誘導員 A 8,500
51 交通誘導員 B 7,700
を検索してください。
【労務単価試算式】（８時間当たりに換算した１人当たり賃金の試算式）● 日給制作業員・月給制作業員の場合
●
出来高給制作業員の場合基本給相当額（A)
基本給月額÷｛１ヶ月の所定内労働時間（有給休暇時間を含む）＋時間外労働時間｝×８時間
基準内手当（B)
基準内手当月額÷１ヶ月の所定内労働時間（有給休暇時間を含む）×８時間
臨時の給与（C) 臨時の給与の年計÷年間労働日数（有給休暇日数を含まない）
実物給与 （D) 実物給与月額÷１ヶ月の所定内労働日数（有給休暇日数を含む）
試算労務単価 A＋B＋C＋D(注１）それぞれの項目の詳細については、「公共事業労務費調査・賃金調査票」（様式１）の説明を参
考にしてください。(注２）この試算式の「基準内手当」は、「公共事業労務費調査・賃金調査票」（様式１）の「「割増の対
象としている基準内手当」と「割増の対象としていない基準内手当」の合計です。(注３）「基本給相当額（Ａ）」を計算する場合、日給制作業員・月給制作業員と出来型給制作業員の場合
は、試算式が異なっていますので注意してください。
~ 59 ~
基本給相当額（A) 基本給月額÷１ヶ月の所定内労働時間（有給休暇時間を含む）×８時間
基準内手当（B) 基準内手当月額÷１ヶ月の所定内労働時間（有給休暇時間を含む）×８時間
臨時の給与（C) 臨時の給与の年計÷年間労働日数（有給休暇日数を含まない）実物給与 （D) 実物給与月額÷１ヶ月の所定内労働日数（有給休暇日数を含む）
試算労務単価 A＋B＋C＋D
~ 60 ~
No.2111：調達報告書
調 達 報 告 書業者名：工事名：
１．下請契約 本工事で下請契約した県外企業は、以下のとおりである。
県内企業を採用しなかった理由 備考 １．県内請負業者と施工時期の調整が付かなかった２．県内業者の見積が高額なため３．施工に必要な特殊機械を保有している会社が県内にない４．特殊作業のため県内に施工業者が無い５．当工種に実績があり、短期間で施工が可能なため６．当工種は従来から施工を依頼している７．当社の協力会社８．従来の協力会社が確保できない９．施工業者が当初設置した機械のメンテナンスのため１０．その他
※下請金額にかかわらず、下請(２次以降も含む)契約した全ての県外企業を記載すること。 ※行が不足した場合は行を追加挿入して記載すること。
２．県外資材の調達 本工事において県内資材を使用しなかった材料は、以下のとおりである。
資材名総称 製品名 規格 数量 単位 製造者名・製造工場名・購入先等 県内資材を採用しなかった理由 備考１．県内産材では必要数量を確保できない２．県内生産していない関係資材と一括購入３．従来からの取引業者から購入４．県内資材より安価で入手できる５．県内資材よりも品質が高い６．過年度施工箇所と外観を合わせるため７．県内で同等規格の製品が無い８．本社で一括手配するため（県外業者が受注した場合）９．自社製品を使用（県外業者が受注した場合）１０．県内資材では工期に間に合わない１１．県内産材で調達できない資材である１２．その他
※使用数量にかかわらず、使用した全ての県外資材を記載すること。 ※行が不足した場合は行を追加挿入して記載すること。 ※資材総称、製品名、規格の全てを記載すること。３．越後杉型枠用合板使用状況 使用実績について、新品は新規に購入したもの、中古は転用等によるものを記入してください。
資材名 規格 数量（ｍ２）(新品）(中古）(合計）
契約先名・住所作業内容下請工種
越後杉型枠用合板
越後杉型枠用合板を採用しなかった理由
~ 61 ~
活用評価シート 別紙７（元請業者用）
当り) 円 円 円 評価点 = 基準点 × （ １ + コスト 差 / 従来技術のコスト差50%）
= 5 × （ 1 + / ） = (点）
当り) 日 日 日 評価点 = 基準点 × （ １ + 短縮日数 / 従来技術の施工日数50%）
= 5 × （ 1 + / ） = (点）
+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0
評価点 = 基準点× （１＋ 合計点 / 調査内容数） = (点）+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0
評価点 = 基準点× （１＋ 合計点 / 調査内容数） = (点）+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0
評価点 = 基準点× （１＋ 合計点 / 調査内容数） = (点）+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0+1. 0 +0. 5 0 -0. 5 -1. 0
評価点 = 基準点× （１＋ 合計点 / 調査内容数） = (点）
※記入要領① に入力する。 ②評価は該当するものに○印をつける。従来技術に比べ優れている（+1. 0）、やや優れている（+0. 5）、同等程度である（0）、やや劣っている（- 0. 5）、劣っている（- 1. 0）③判断のつかない場合は、評価を（0）とする。 ④比較する従来技術は、申請者が比較対象とした技術とする。
5× （１+ ／ 5 ） = 5.0その他
上記以外で特に評価すべき内容があれば簡潔に記入する この新技術を活用する上での留意点 今後に期待する点、改善点
環境
・周辺の大気汚染・土壌汚染・水質汚染が減少するか・騒音・振動・粉塵・交通規制等が減少するか・産業廃棄物の発生量は減少するか・周辺の自然・生態環境・景観との調和は向上するか・省エネルギー・省資源化が向上するか
・熟練度に依存した作業が減少するか・施工の機械化の程度は向上するか
5× （１+ ／ 5 ） = 5.0
5× （１+ ／ 5 ） = 5.0
施工性
・現場での施工が減少するか・仮設工が減少するか・作業員の負担が減少するか
安全性
・墜落・転落事故の危険性が減少するか・重機災害の危険性が減少するか・飛来・落下物災害の危険性が減少するか・作業環境が向上するか（暗がり、騒音、狭所作業の減少）・危険物等の取り扱いが減少するか
・品質・出来形管理は減少するか（管理項目や管理頻度の減少）・出来ばえが向上するか（仕上げが細かい、通りが良いなどで美観が向上。）
5× （１+ ／ 5 ） = 5.0
品質・出来形
評価内容（従来技術との比較評価） 評価 評価コメント・品質は向上するか（製品や目的物の強度などが向上）・出来形・精度は向上するか（製品や目的物の出来形バラツキが減少）・耐久性は向上するか（ライフサイクルコストが向上）
0. 00
0. 00 0. 00 #DIV/0!
工程
新技術の実施施工日数と従来技術の概算の施工日数を施工単位当たりで比較する。 評価コメント従来技術 新技術 短縮日数
施工日数（
0
0 0 #DIV/0!
調 査 項 目
経済性
新技術のコスト(施工費、維持管理費等）と従来技術の概算コストを単位当たりで比較する。 評価コメント従来技術 新技術 コスト差
コスト (
新技術名 元請負者名従来技術名 記入者名 電話番号
No.2112：Made in 新潟活用評価シート
～
６０
～
当初設計額 500 万円未満の工事の総括報告表
工事着手前書類
設計図書の照査結果
項 目具 体 的 内 容
（事実が無い場合は無しと記入）設計書、図面等に不一致がある
設計書、図面等に間違いがある
設計書、図面等に不明確な箇所がある設計書、図面等で示された自然条件や施工条件と現場が合っていない設計書、図面等で示されていない施工条件がある
段階確認の予定
段階確認の内容 確認予定時期
安全に関する計画
月４時間以上の安全教育の内容◯月 ☓☓工の△△に関すること 月 月 月 月 月 月作業主任者（該当作業があある場合）該当作業 会社 氏名足場 ㈱ 建設◯◯
注：連絡系統図を添付すること火気に関する計画
火気の使用場所 消火設備の概要 使用時期
測量結果
内容 提出物 枚数等
完了後
建設退職金共済証要旨の購入状況
会社名 退職金制度 配布枚数
合計
~ 62 ~
No.3001：500 万円未満の総活報告
