"약 먹고 구토" 불가피한 중복처방 DUR 팝업 뜨면

2015.03

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환자가 별다른 사유없이 조제약을 먹고 구토 증상을 나타내 다시 약을 처방·조제해야 할 경우,

심사평가원에는 어떻게 청구해야 할까?

의원·약국 등 요양기관 현장에서 벌어지는 돌발적인 상황에 맞춰 처방·조제지원서비스(DUR)

도 불가피한 상황마다 대처할 수 있도록 예외 인정 유형과 코드가 있다.

심사평가원에서 예외를 인정하는 13가지 유형과 코드를 살펴보면, 먼저 중복처방의 경우 총

3가지(A~C) 유형이 있다.

환자가 장기출장이나 여행 등으로 기존에 처방·조제받았던 약을 다 복용하지 않았지만 추가

로 처방·조제 받아야 하는 경우가 이에 해당된다.

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선별집중심사 통해 진료행태 개선 가시화

또 파우더 형태 조제 등으로 기존 약 중 특정 성분만 구분해 따로 처방할 수 없는 경우, 환자

가 실수나 별다른 이유 없이 약을 먹다가 구토 등으로 약이 소실·변질돼 다시 처방·조제 받아

야 하는 경우도 포함된다.

이와 함께 중복·병용·임부 등 DUR 점검을 받는 약제들 중 공통적으로 예외가 인정되는 경우

는 총 8가지(F~L, P)다.

대표적으로는 ▲처방일과 투약일이 다른 경우 ▲주·월 단위 투약하는 약제, 환자 임의로 기존

처방약을 먹지 않은 경우 ▲의사가 기존 약을 먹지 못하게 한 경우, 처방한 의사 또는 조제한

약사와 전화통화나 연락이 되지 않은 경우 등 해당된다.

이 밖에 DUR 창에 텍스트로 보고하는 유형도 2가지 있다.

병용·연령·임부금기에 해당되지만 불가피하게 임상적 치료 목적으로 환자 동의 하에 약제를

투약하는 경우, 중복처방 유형에 해당되진 않지만 중복 처방해야 할 경우는 청구할 때 각각의

사유를 적으면 된다.

최근 과소・과잉 진료 논란이 뜨겁다. 이에 정부는 적절한 진료가 이뤄질 수 있도록 진료행태

를 조율하고자 끊임없이 노력해왔다. 이 가운데 선별집중심사가 효과적이라는 분석결과가 나

왔다.

건강보험심사평가원은 최근 선별집중심사 효과와 금년 심사 방향과 배경을 설명하는 자리를

병원 관계자들과 가졌다.

이 자리에서 심평원은 "지난해 17개 항목을 대상으로 이뤄진 선별집중심사 결과 2013년

60.9%였던 진료행태 개선율이 64.8%로 3.9%p 증가했다"고 밝혔다.

특히 '대장암 수술 후 사용한 1군 항암제'의 행태 개선율이 77.5%로 가장 높았다. 이어 척추수

술 75.3%, 경피적관상동맥중재술(PCI) 73.6%, 의과진료과목이 설치된 한방병원 입원 73.1%, 대

장암, 유방암, 폐암에 대한 2군 항암제 사용 72.4% 순으로 집계됐다.

이와 관련, 심평원 심사실은 "선별집중심사와 개선상담 등을 통해 의료진의 자발적인 진료행태

개선이 이뤄지고 있다"며 "사회적・의학적 관리가 필요한 항목을 중심으로 사전예고 후 확대

・진행하고 있다"고 말했다.

실제 올해 선정된 항목들을 살펴보면 사회적・진료적 요구는 물론 지역적 특성을 일부 확인할

수 있다.

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먼저 31일 이상 향정신성의약품을 장기처방하

거나 12품목 이상의 약제를 처방하는 등의 행

태가 전국적으로 크게 달라지지 않았다는 분석

이다.

두 항목 모두 지난해 이어 올해도 전체 요양기

관을 대상으로 선별집중심사가 이뤄진다.

이에 대해 심평원은 오남용 및 내성에 대한 위

험성이 있고, 사회적 관심과 지속적인 심사관리

가 정책적으로 요구돼 2015년도 항목으로 선정

됐음을 밝혔다.

이 외에도 종합병원급 이상을 심사하는 심평원

본원의 경우 두 항목을 포함해 총 18항목에 집

중할 예정이다.

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이 중 사회적으로 과잉 논란이 일고 있는 갑상선암 수술이나 양전자단층촬영(PET)이 포함됐다.

심사실은 "갑상선암 수술, PCI, CT, MRI 등의 청구건수가 꾸준한 증가하고 있으며 급여로 전환

돼 사용량 증가가 우려되는 PET, 신항응고제 등의 적정진료를 유도하기 위해 대상에 선정했다"

고 설명했다.

심평원 지원, 지역적 특성 고려 '입원・치과・특징적 처치' 선별

이와 달리 의원급을 주로 담당하는 지원은 해당 지역에서 많이 시행되는 진료나 급여기준 적

용 착오가 많이 발생하는 항목 등을 중심으로 항목이 도출됐다.

일단 대부분의 지원에서는 진료비 증가를 이유로 ▲요양병원 및 한의원의 입원 혹은 외래 ▲

치과의 치근활택술 ▲척추수술 ▲견봉성형술의 급여기준 준수여부를 집중심사항목으로 선정

했다.

더불어 서울지원의 경우 급여기준 적용 착오를 이유로 ▲피부과 처치 ▲염좌 및 긴장상병 입

원 적정성 ▲수지 복합 수술을 집중관리하기로 했고, 광주의 경우 진료비 증가를 이유로 ▲2・

3중 시기 CT ▲장기・반복입원을 추가했다.

반면 대전은 수술의 예방적 항생제와 회전근개파열복원술, 대구는 슬관절인공관절치환술과 치

과의원 내원일수, 부산은 안검검사와 삼차원CT, 수원은 선택적 경추간공경막외조영술, 창원은

치근낭적출술을 각각 선별해 한 해 동안 모니터링과 심사를 진행할 계획이다.

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이와 관련, 심평원 관계자는 "지속적 진료비 증가, 사회・정책적 이슈, 기타 심사상 관리 필요

성, 적정성평가와의 연계관리 필요성 등을 이유로 심사항목을 선정한다"며 안전과 신뢰를 바

탕으로 의료서비스가 제공될 수 있도록 급여기준과 가이드라인을 준수해달라"고 당부했다.

이어 그는 “모든 사례가 동일한 것 같지만 다른 점들이 존재하는 만큼 심사사례를 공개해 각

사례들과 급여기준을 비교할 수 있도록 했다"면서 이를 통해 적절한 진료가 이뤄질 수 있길

바란다는 뜻을 전했다.

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심평원, 공고된 항암요법 전면 재검토

4개 보장성 강화를 위해 이미 공고된 항암요법에 대한 재검토가 진행된다.

건강보험심사평가원은 의학적 타당성이 부족한 항암요법은 보험에서 제외하고, 안전성·유효

성이 입증되지는 않았지만 의료현장에서 꼭 필요한 치료요법은 급여기준을 확대할 예정이라

고 밝혔다.

먼저 공고된 1천84가지 항암요법 중 ‘윌름스종양’에 사용되고 있는 ‘methotrexate’ 포함 병용

요법 등 개발된 지 오래된 전통적인 항암제를 포함한 766가지 항암요법을 올해 우선 검토해

정비한다.

2016년과 2017년에는 나머지 요법에 대해 순차적으로 검토할 계획이다.

이를 위해 관련 학회, 전문가 자문회의 등에서 수렴한 의견을 적극 반영하고, 임상근거가 미

흡하거나 사용되지 않는 항암요법은 보험급여에서 제외하기로 했다.

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또한 대한의사협회, 환우회 등에서 지난해 12월 개선 의견을 낸 34개 항목을 검토해 연내 개선

방안을 마련하고, 다발성골수종 치료제 등 보험급여 확대가 필요한 분야는 2016년까지 4대 중

증 질환 로드맵에 포함시켜 진행하게 된다.

한편, 식의약처 허가사항에 없는 항암요법으로 안전성·유효성이 충분히 확립되지 않았지만 임상

에서 꼭 필요한 경우는 국내 사용결과에 대해 사후평가를 실시하고, 사후평가 결과가 유용한 항

암요법에 한해 보험급여가 된다.

이미 2014년 8월, 11개 허가초과 항암요법 중 6개 요법이 보험적용 혜택을 받은 사례가 있다.

올해 심평원 자체 연구를 시범적으로 실시해 사후평가 업무체계를 확립하고, 내년부터는 사후

평가를 정례화 한다.

또한 장기적으로 전체 항암요법에 대해 암종별, 투여요법별, 투여단계별로 코드화하는 등 항암

제 급여기준에 대한 전반적인 관리체계를 개발할 예정이다.

심평원 관계자는 “통계자료 등 다양한 정보 생산 등을 통해 암환자 치료 발전에 도움이 되도록

할 계획”이라고 밝혔다.

심평원은 “그간에도 암환자 치료약제의 보장성이 지속적으로 향상되었으나, 아직은 부족한 면

이 있다. 앞으로 의료진, 보건복지부 및 심평원이 힘을 모아 적극적으로 노력하면 암환자 진료

및 치료수준이 더욱 향상될 것으로 기대한다”고 말했다.

비급여 선택진료비 2017년 폐지

그동안 ‘울며 겨자먹기’로 응할 수밖에 없었던 선택진료가 오는 2017년까지 단계적으로 축소,

폐지된다.

보건복지부는 전액 환자부담인 선택진료비를 2017년까지 단계적으로 축소, 폐지하고 모두 건강

보험을 적용하기로 했다고 밝혔다. 다만, 건강보험적용은 환자 자신이 진료비의 50%를 부담한

다는 조건이다.

복지부는 그 일환으로 지난해 선택진료 비용을 진료항목별로 기존 20~100%에서 15~50%로 줄

이는 방식으로 평균 35% 축소했다.

올해부터 2016년까지는 선택의사 지정 비율을 병원별로 기존 80%에서 진료과목별 30%로 대폭

줄이고, 2017년에는 환자 자신이 비용의 50%를 부담하는 조건으로 건강보험 급여대상으로 전

환하면서 비급여 선택진료를 폐지한다.

선택진료비는상급병실료, 간병비와 함께 건강보험이 적용되지 않는 대표적 ‘3대 비급여’로, 환자

자신이 전액 진료비를 부담해야 한다. 뒤에 계속 ↓

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이러한 제도를 시행하는 나라는 세계적으로도 우리나라가 유일하다. 진찰뿐 아니라 입원, 검사,

마취, 방사선치료, 정신 요법, 처치수술, 한방의 부황이나 침 등 총 8가지 항목에서 선택진료 의

사에게 의료서비스를 받으면 그 비용을 환자가 전액 지불해왔다.

약제 결정 조정기준, 어떻게 바뀔까?

'국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 일부개정안과 '약제의 결정 및 조정 기준' 일부개

정안 내용에 대한 설명회가 열렸다.

이 행사에서 보건복지부는 ▲약가 결정시 임상적 유용성 개선 가치 반영 ▲희귀질환치료제 경

제성평가 특례제도 신설 ▲협상 절차 생략으로 등재기간 단축 ▲복합제 가산적용 없이 53.55%

▲약제급여목록 등재단위 등 재정비 돌입 ▲사용량 약가 연동제, 환급 조건 추가 등에 대해 설

명했다. 다음은 이날 복지부가 설명한 항목별 세부내용이다.

#. 약가 결정에 임상적 개선 여부 반영 = 이번 개정안에 따르면 비교약제 약가 결정에 임상적

유용성, 유의성 입증이 주요 관건이다. 약제급여평가위원회 심의를 거쳐 해당 약제의 비교약제

대비 효과의 개선이 있는 경우, 효과가 떨어지지 않으면서 안전성· 편의성이 개선된 경우 등이

해당된다. 또 비교약제가 2개 이상인 경우 유형별로 비용대비 효과를 평가하게 된다. 제약사는

임상적 유용성 개선여부에 대해 임상적인 의미가 있는 지표로 통계적 유의성을 입증해야 한다.

복지부는 이 같은 과정을 거쳐 경제성, 효율성이 인정되면 해당 비교약제를 개별 약가 수준까지

인정한다는 계획이다.

#. 희귀질환치료제 경제성평가 특례 신설 = 이번 개정안에는 희귀질환치료제는 경제성 평가자

료를 제출하거나 대체평가방법을 선택할 수 있도록 하는 내용이 반영됐다. 희귀질환치료제 등

에 대한 대체평가 방안으로, 미국·영국·독일·프랑스·이탈리아·스위스·일본 등 A7국가의 공장도 출

하가격(해당국 등재약가의 65∼82% 수준)에 국내의 유통마진 및 부가세를 반영한 약가 중 최저

가 수준에서 경제성을 인정하겠다는 것이다. 복지부는 이를 통해 환자들의 과중한 의료비 부담

을 경감하고 임상적 필요도와 근거 생산의 어려움을 동시에 해결할 수 있을 것으로 내다봤다.

단 등재 후 A7 국가 약가 중 더 낮은 약가가 확인되면 최저가로 가격이 조정된다.

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#. 협상 절차 생략으로 등재기간 단축 = 60일간 진행되는 국민건강보험공단의 상한가 협상을

생략하는 방안도 이번 개정안에 포함됐다. 복지부는 등재절차 개선을 통해 신청약제와 대체약

제 비교 시 임상적 유용성이 유사한 수준으로 '대체약제 가중평균가'에 맞춰 급여 적정성을 인

정받으면, 제약사가 대체약제 가중평균가(특성별 90~100%) 금액을 수용할 경우 상한가 협상을

생략한다는 계획이다. 그러나 예상청구금액 협상은 등재 후 실시하고 사용량·약가연동제 등 사

후관리는 지금과 같다. 산정기준은 해당 약제의 등재일로부터 1년 이내의 요양급여비용 실 청구

금액 등을 고려해 마련할 예정이며 구체적인 산정기준은 향후 복지부 장관 공고 계획에 있다.

#. 복합제 가산적용 없이 53.55% 적용 = 2012년 이후 등재 복합제는 단일제의 53.55% 합으로

복합제 가격을 산정하게 된다. 지난 2007년부터 2011년 사이에 등재된 복합제의 경우 제네릭

진입 시 가산적용으로 약가인하가 이뤄지지 않는 부분이 있어 이 기간에 등재했던 복합제의 제

네릭진입시 1년 가산적용 없이 53.55% 수준으로 조정한다는 방침이다. 이 같은 개정안은 단일

제가 제네릭 등재로 약가가 인하됐음에도 복합제는 높은 약가를 유지하는 경우가 있어 약가 조

정을 연동하기로 한 것이다. 그러나 산정기준에 대해서는 우선순위를 두기로 했다. 약제결정 및

조정기준 제2호 나목의 53.55%의 합, 함량산식에 따라 산정된 금액 합산, 기 등재된 복합제에

성분 가감, 유사조성 복합제 순으로 적용하게 된다.

#. 약제급여목록 등재단위 재정비 등 표준화 작업 진행 = 현재 약제급여목록은 등재단위, 표기

단위 등이 혼재돼 있다. 이로 인해 액상제·외용제·주사제 등 일부약제의 경우 고가의약품으로 추

정됨에도 불구하고 최소 단위로 등재돼 저가의약품으로 보호되는 불합리가 발생하는 등 문제가

지적돼 왔다. 이러한 내용을 개선하기 위해 총 함량 및 단위당 함량이 같은 제품으로 동일제제

를 분류하고 계량단위 등 표시방법을 표준화하기로 했다. 상한가 표기의 경우 생산규격단위로

표기하되 일부 품목은 최소단위(1ml)당 상한가를 표시해 요양기관의 청구 혼란을 방지한다는

방침이다. 또 최소단위로 등재됐으나 이번 정비에서 생산규격 단위로 변경되는 제품은 용량배

수로 상한가를 산정키로 했다.

#. 사용량 약가 연동제에 환급 조건 추가 = 정부의 제약 산업 육성 5개년 계획 보완조치의 일부

조건을 만족한 품목은 사용량 약가 연동제를 유예하고 환급해 주는 방식으로 협상을 진행할 계

획이다. 환급은 최대 3년간 약가인하 수준의 환급을 계약하고 환급기간 종료 후 약가인하가 진

행되며, 1회에 한해 3년의 추가계약을 인정, 최대 6년까지 환급받게 된다. 그러나 이는 혁신형

제약기업이 개발한 신약 등 일부 기준을 충족시킨 경우에 한해 적용된다.

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이 과장은 “그동안 복지부는 제도 정확성 향상과 조화를 위한 고민을 거듭했고 업계와 정부가

협의체를 구성해 장기적으로 목록을 어떻게 정비할지 검토한 결과 이번 입법예고가 이뤄졌다”

며 “이번 약가제도의 취지는 규제 완화도, 강화도 아니고 제도의 정확성을 높이고 환자의 우수

한 약에 대한 접근성을 높여 혜택을 빨리 보도록 하는 데 목적이 있다”고 전했다.

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향정약 전산심사 확대가 못마땅한 정신과 의사들

'심평원 전산심사 대상에 향정약이 포함된다'는 소식에 신경정신과 전문의들이 볼멘소리를 내고

있다.

업계에 따르면 심사평가원은 최근 '아빌리파이(아리피프라졸)' 등 조현병치료제와 '이팩사(벤라

팍신)' 등 항우울제, '토파맥스(토피라메이트)' 등 항전간제를 포함, 향정신성의약품 227종의 전

산심사 대상 약제들을 공개했다.

이에 따라 해당 약제들은 허가사항 및 급여기준 범위를 벗어나 처방될 경우 자동 삭감된다.

삭감은 항상 의사들에게 골칫거리다. 그러나 정신과는 진료과목 특성상, 보다 더 민감하다. '오

프라벨' 처방빈도가 가장 높은 영역이기 때문이다.

가령조현병(정신분열증)치료제는 치매와 불안증, 강박성 장애, 섭식장애, PTSD(외상 후 스트레

스) 등 다수 정신질환에도 처방이 이뤄진다.

물론향정약의 오프라벨 처방에 대한 효능은 아직까지 학계에서도 갑론을박이 이어지는 상황이

다. 반면 허가사항 외 처방에 대한 삭감 조치 역시 정부 입장에서는 당연한 조치다.

다만 환자 개인의 특성에 따른 치료가 중요하고 임상현장과 행정기준 간 견해차가 넓은 정신과

약제에 대한 전산심사 확대는 문제가 있다는 게 전문의들의 입장이다.

실제 간질치료제인 '리보트릴(클로나제팜)'은 불안증상 치료제로 흔히 쓰여왔는데, 2011년 갑작

스럽게 심평원의 전산심사 대상으로 추가되면서 무더기 삭감사태를 불러왔었다．

서울대병원의 한 신경정신과 교수는 "오프라벨을 정당화하려는 것이 아니라 처방현장에 대한

배려가 필요하다. 정신과는 개별환자들의 임상적 증상과 그 특성, 위험도에 따라 최적의 처방결

정이 이뤄질 수 있도록하는 것이 중요하다"고 말했다.

지난 98년부터 누적된 급여비 산출방법이 정비된다. 이를 통해 요양기관의 청구금액 예상도 쉬

워질 전망이다.

건강보험심사평가원은 최근 4대 중증질환 보장성 강화 등 보건의료정책 변화에 맞춰 진료비용

에서 환자 부담액과 요양기관 지급액을 확정하는 '심사금액결정' 업무를 일괄 정비할 계획이라

고 밝혔다.

심평원에 따르면 지금까지 운영해온 환자별 금액산출 전산처리규칙으로는 다양한 급여보장성

강화 정책을 수행하기가 어려운데다 그간 1만7000여 라인이 누적돼 정비 필요성이 제기돼왔다.

이에 심평원은 환자별 계산식을 질환별로 바꾸고 누적된 라인을 표준화, 유형화해 유지・보수

는 물론 여러 사람이 함께 관리하고 쓸 수 있도록 할 방침이다.

특히 캡슐내시경 검사나 고가 항암제 등 진료항목별 본인부담률을 달리 적용하는 등 변화에 대

응할 수 있도록 정보처리 안전성을 확보하고 성능을 향상시킬 계획이다. 아울러 조직 내 테스크

포스(TF)를 구성하고 연말까지 설계-개발-검증 단계를 거쳐 내년 중 시험운영에 들어갈 예정이

다.

이와 함께 심평원은 일선 요양기관의 청구금액 산출편의를 위해 심사금액결정시스템 개선을 바

탕으로 '청구 전 심사금액 결정서비스'를 제공하는 방안도 검토하고 있다.

아울러 2017년을 목표로 기존에 비해 복잡해지는 산출식과급여비 산출방식을 예측할 수 있는

프로그램을 개발해 요양기관이 쉽게 금액을 예상하고 청구오류를 줄일 수 있도록 하겠다는 계

획이다.

"개선작업을 통해 업무 프로세스를 재정비하고 심사결정금액 산정방식을 보험 보장성 강화정책

에 맞게 전환해 정보처리 시스템의 성능 향상과 안정성을 강화할 것"이라며 "올바른 청구 유도

를 위한 방안과 함께 마련하겠다"고 설명했다.

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심평원, 요양급여비 산출방법 대폭 정비

정부가 고가항암제와 고비용 치료법, 첨단 필수검사 등 203개 항목에 대한 건강보험 적용범위

를 연내 확대하기로 했다.

복지부는 이 같은 내용의 '2012 대선 복지공약, 편안한 삶 분야 추진상황'을 발표했다.

이중 4대 중증질환 보장강화 내용을 보면, 지난해까지 진단·치료법, 약제 등 125개 항목에 대한

건강보험 지원을 확대해 환자 비급여 부담이 42.9%(4344억원) 경감됐다.

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항진균제·소아크론병약 등 203항목 급여확대 추진

이어 올해는 고가항암제, 고비용 치료법, 첨단 필수검사 등 203개 항목의 급여범위를 확대한다.

구체적으로는 방사선치료, 암환자 유전자검사, 교육상담료, 소아크론병치료제, 항진균제 등이

해당된다.

또 산정특례 등 희귀난치질환자에 대한 건강보험 지원도 확대한다. 본인부담 경감제도를 통해

입원환자의 경우 20%에서 5~10%, 외래환자는 30~60%에서 5~10%로 자부담을 줄여주는 내용

이다.

아울러극희귀난치질환자에 산정특례를 확대 적용하고, 포괄적 건강보험 지원방안도 마련한다

는 계획이다.

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