臨床面から見た肺癌の放射線治療臨床面から見た肺癌の放射線治療東北労災病院放射線治療科山本貴也テーマ：肺癌の放射線治療における高精度化

臨床面から見た肺癌の放射線治療

東北労災病院放射線治療科山本貴也

テーマ：肺癌の放射線治療における高精度化

平成27年度物理セミナー

どの部位の癌に罹患する人が多い？

肺：121.3 /10万人

肺：55.5 /10万人

どの部位の癌で死亡する人が多い？

肺：85.1 /10万人

肺：32.3 /10万人

非小細胞肺癌

根治照射

定位放射線治療

化学放射線治療

放射線単独治療

少数個転移への放射線治療

緩和照射

術前/術後照射

臨床情報-ガイドライン

https://www.haigan.gr.jp/ 肺癌学会ホームページに記載されており、誰でも閲覧可能．肺癌領域は日進月歩であり、肺癌診療ガイドラインは毎年改定、書籍化されるのは数年に一度．

例えば、

非小細胞肺癌

根治照射





緩和照射

術前/術後照射

NACRT：ガイドラインを見れば・・・

https://www.haigan.gr.jp/guideline/2014/2/140002040100.html#a2-4-5_02

NACRT：その解説では

(前略) …また，KunitohらはSSTに対する術前CRT＋手術治療の第Ⅱ相試験を行い（JCOG9806），術前治療のRRは61％で完全切除割合は68％，全例の5年OSが56％であったと報告した．放射線治療についてはいずれの試験においても，原発巣および同側の鎖骨上窩に限局した照射野で行われ総線量は45Gy/25回であった．N1症例でも肺門リンパ節は照射野に含めていない． (中略) …2つの第Ⅱ相試験の結果は従来の治療成績（5年OS：23〜36％）をはるかに上回るものであり，切除可能な臨床病期T3-4N0-1症例に対しては術前化学放射線療法を施行後に外科治療を行うよう勧められるとし，推奨グレードをBとした．

NACRT：その解説では

(前略) …また，KunitohらはSSTに対する術前CRT＋手術治療の第Ⅱ相試験を行い（JCOG9806），術前治療のRRは61％で完全切除割合は68％，全例の5年OSが56％であったと報告した．放射線治療についてはいずれの試験においても，原発巣および同側の鎖骨上窩に限局した照射野で行われ総線量は45Gy/25回であった．N1症例でも肺門リンパ節は照射野に含めていない． (中略) …2つの第Ⅱ相試験の結果は従来の治療成績（5年OS：23〜36％）をはるかに上回るものであり，切除可能な臨床病期T3-4N0-1症例に対しては術前化学放射線療法を施行後に外科治療を行うよう勧められるとし，推奨グレードをBとした．

放射線治療＋化学療法＋外科的切除の集学的治療によって、治癒する可能性が高い場合もある！

非小細胞肺癌

根治照射





緩和照射

術前/術後照射

SRT-肺癌治療におけるニッチ

• 手術不能早期肺癌に対する根治的な治療

• 標準手術不能な早期肺癌に対する、縮小手術と並ぶ根治治療の選択肢の一つ

→高齢者、合併症の存在、呼吸機能の低下

等のある患者が多いが、そのような状況下でも有効性は着実に確立されてきた

SRT-代表的な成績

Trial T分類 No 線量 3年原発制御 3年全生存率

JCOG0403 手術可能

T1 65 48Gy/4fr @isocenter

86% 76%

JCOG0403 手術不可能


88% 60%

RTOG 0236 手術不可能

T1-2 59 54Gy/3fr @D95

97.6% 55.8%

JCOG0403の解析結果もred journalに採択、もうすぐ掲載されるようです Timmerman R et al. JAMA. 2010 Mar 17;303(11):1070-6.

SRT-死亡に至る(=Grade5)有害事象はどんなものが？

• 2015年SRTの実態調査アンケートから、16232例中、 – 放射線肺炎 42例

– 肺出血 3例

– 肝不全 3例

– 放射線食道炎 1例

– その他(心外膜炎、胃潰瘍、動脈瘤) 4例

Grade5発症頻度は53/16232=0.3%．

2015年の高精度放射線外部照射部会と夏期セミナー時の広島大学の先生方の発表より．

SRT-通常分割照射と比較

Grutters JP, et al. Radiother Oncol. 2010 Apr;95(1):32-40.

CRT：conventional radiotherapy

全生存率

疾患特異的生存率

肺癌による死亡のみをカウントした生存率

SRT-通常分割照射と比較

Grutters JP, et al. Radiother Oncol. 2010 Apr;95(1):32-40.

CRT：conventional radiotherapy

全生存率

疾患特異的生存率

肺癌による死亡のみをカウントした生存率

実際の前向き比較試験として、CHISEL試験とSPACE試験が行われており、結果が待たれるところです．

SRT-高齢者に対するインパクト

Palma D, et al. J Clin Oncol. 2010 Dec 10;28(35):5153-9.

アムステルダムでの、75歳以上のI期非小細胞肺癌に対する放射線治療成績の年次推移

2005-7年にSRT普及に伴って放射線治療成績向上

放射線治療を受ける患者割合は増加


Palma D, et al. J Clin Oncol. 2010 Dec 10;28(35):5153-9.

アムステルダムでの、75歳以上のI期非小細胞肺癌に対する放射線治療成績の年次推移


放射線治療を受ける患者割合は増加



Takeda A, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Jun 1;86(2):257-63. Shioyama Y, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Sep 1;90(1) suppl. S647-S648.

• もちろん本邦からも、

– 80歳以上の47例で、3年全生存率53.7%、3年原病生存率70.8%との報告

– 90歳以上の21例で、3年全生存率78%、3年原病生存率100%との報告

がされている．

SRT-定位照射vs手術

Verstegen NE, et al. Ann Oncol. 2013 Jun;24(6):1543-8.

propensity score matching法を用いた比較．SRTと手術では年齢などの背景因子が異なるので、調節して比較．

グレー：SRT

黒：手術

SRT-定位照射vs手術

Chang JY, et al. Lancet Oncol 2015; 16: 630-37

・定位照射と手術の前向き比較試験が海外で3試験行われていたが症例集積不良にていずれも中止．・そのうち2試験のプール解析にて、症例数は限られるものの、SRTのエクセレントな成績が報告された．

青：SRT

赤：手術全生存率

無再発生存率

• ちなみに、このような代表的な論文はJASTROホームページのJournal clubにて、抄録の日本語訳とエキスパートのコメント付で掲載されていたりします．

(今回の試験解説ではエビデンスレベル1bと書かれていますがclinical practiceを変えるべきとほどではないかと思います)

例えば、Only photon (x-ray) beams with energies 6-10 MV will be allowed. (ROSEL study)

• SRT－特有の考え方、悩むところ．

• もちろん固定・呼吸移動対策は大切なものとして．でもそれ以外で．

SRT-HI(homogeneity index)ってどうすれば・・・

• HIはPTVに対する線量均一性の指標の1 つであり，PTV内の線量比，すなわちHI＝Dmax/Dminである．

• HIは 1 に近いほうがPTV内線量均一性は高くなる．

• JCOG0403のプロトコルではHIは160％以下である

ことを照射実施可能条件としている．

JASTRO公認ガイドライン－体幹部定位放射線治療ガイドラインより現在はHI=(D2%-D98%)/D50%とする場合も多い

SRT-HI(homogeneity index)ってどうすれば・・・

• HIはPTVに対する線量均一性の指標の1 つであり，PTV内の線量比，すなわちHI＝Dmax/Dminである．

• HIは 1 に近いほうがPTV内線量均一性は高くなる．

• JCOG0403のプロトコルではHIは160％以下である

ことを照射実施可能条件としている．

JASTRO公認ガイドライン－体幹部定位放射線治療ガイドラインより現在はHI=(D2%-D98%)/D50%とする場合も多い

SRTでも、本当にPTV内の線量は均一な方が良い？

SRT-HI(homogeneity index)

緑色=20Gy 黄色=40Gy 桃色=50Gy 赤色=60Gy 橙色=80Gy

A、Bはmax pointに62.5Gy/5fr、PTVに50Gy(80%isodose line)． C、Dはmax pointに100Gy/5fr、PTVに60Gy(60%isodose line)．

単純計算で HI=1.25 HI=1.66

PTVの95%が処

方線量以上になるようにしているので、実際はもっ

とHIは大きい

Takeda A, et al. J Radiat Res. 2014 Sep;55(5):988-95.

SRT-HI(homogeneity index)

Takeda A, et al. J Radiat Res. 2014 Sep;55(5):988-95.、JASTRO27th

ITV

PTV

Lung(Lung-ITV)

Chest wall

HIは60% isodoseの方が高くfalloffが良

好な為、正常組織の線量を殆ど変えずにITVに高線量を投与出来る． 60% isodose (60・50・40Gy/5fr)にて2

年局所制御98%(n=142)と報告

SRT(HI)-D95%処方で同じように行って良い？

40Gy/4frをPTVの95%をカバーするように処方 (=D95処方、PTVのedgeに処方)

small margin=リーフマージン3mmで作成 block margin=リーフとPTVが重なる


肺

GTV PTV


• 先ほどのsmall marginプランとblock marginプランでは、

GTV mean：45.3Gy vs 57.5Gy

D95%：40.0Gy vs 40.0Gy

D99%：38.4Gy vs 36.0Gy

D100：36.0Gy vs 30.4

HI：1.297 vs 1.984

どの施設でも同じ成績は得られる？ペナンブラで撃っている辺縁は大丈夫？ tongue and grooveは？肺密度変化だけでも辺縁がどうなってるか心配…


(= D100%)

Shirata Y, et al. Radiat Oncol. 2012 Oct 31;7:182.

SRT-D95%処方-RTOG試験を参考にしてみる

• RTOG 0813試験を参考にすれば

– superposition/convolution dose calculation algorithm

– PTVの95%をカバーするように線量を処方する

– PTVの99%が処方線量の少なくとも90%線量を受ける

– 腫瘍中心でノーマライズし、処方線量はその60-90%となるようにする

• 先ほどのプランはいずれも要件を満たしていました．

• conformityは分布が急峻な方が有利？ falloffは門数を増やすのみより有効そう．治療効果は？

85.7% vs 66.3%

SRT-conformity

肺(Lung-PTV)

V20Gy(%)で、6.85%→5.54% 平均肺線量で、 3.55→3.11Gy

SRT-胸壁近く、conformity高めたい

・赤いラインに50Gy/5fr

・感染→膿瘍→膿瘍除去

Woody NM, et al. J Thorac Oncol. 2010 Nov;5(11)

SRT-胸壁近く、conformity高めたい

・赤いラインに60Gy/3fr．

左側はカウチと固定具の分を考慮していなかったので、1cmボーラスおて再計算したもの．

Hoppe BS, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Dec 1;72(5):1283-6.

SRT-中枢型肺癌でもconformityを高めたい

Timmerman R, et al. J Clin Oncol. 2006 Oct 20;24(30):4833-9.

60-66Gy/3frsのSRTにて、70例中6例が有害事象死、うち4例が中枢型．末梢型に比べて11倍

の重症有害事象のリスクを報告．

重篤な有害事象

の出て無い割合

SRT-2011年放射線治療専門医試験

SRT-RTOGではconformityも記載

処方線量で囲まれるvolume(TV)/PTV

処方線量の 50%で囲まれる

volume /PTV

PTVから2cm以上離

れた領域での最大点線量

SRT-HI、処方方法、 conformity

• 何がベストか分かりません．

• そもそもの処方線量にしてもです．

SRT-計画的リスク臓器体積(PRV= planning organ at risk volume)

• PTVと重なることもあり、判断に難しいこともある．

• 設定し忘れている場合、PRVマージンなしで厳しい制約の場合がある．

⇒不明な点や危ないと思ったら担当医に聞いた方が良い．

…表 1 に JCOG0403 で用いられたリスク臓器に対しての線量制約を示す．…(中略)…1 回大線量で照射するために，各種正常（リスク）臓器の線量制約を守る必要がある． (放射線治療計画ガイドライン2012)

PRV


• JCOG0403のプロトコールや体幹部定位放射線治療ガイドラインを読めば、例えば胃であればPRVは胃に0.5cmマージンと書いてあります．

• もちろんこれを守れば必ず安全という訳でもありませんが．


• 4-D CTでは複雑な動きが見えることもある．

• と言っても数分の4-Dでしかないので、全て捉えられている訳ではないし、心臓近傍の腫瘍の心拍動による動きなどは透視の方がよく見えることもある．

SRT-中枢型肺癌は日本でも第1相試験が行われました

• JROSG10-1臨床試験．検索すればプロトコールも閲覧可能．昨年のJASTROでも結果が報告され、推奨は60Gy/8分割@isocenter (JASTRO27th RQ-01)．

約10cc

SRT-照射毎の間隔は？

• 通常分割照射では一般的に総治療期間が延長しない方が望ましい(もちろん例外あり)．連続5日以上休まないとか週に3回は照射する等々言われていますが・・・


腫瘍の再酸素化に関するマウス実験より、照射は72時間以上の間隔があった方が良い →3日以上の照射間隔/4分割．治療期間中央値は12日．

再酸素化：放射線抵抗性の低酸素細胞を含む腫瘍に照射→酸素化細胞

が殺されることによって相対的に低酸素細胞の割合が増えるが、時間が経つとその割合がまた低下する．

Shibamoto Y, et al. Cancer. 2012 Apr 15;118(8):2078-84.

局所制御率


同じ施設からの報告(同じスケジュール)でday1とday8の腫瘍体積の変化を報告している． SRTではGTV=CTVとする場合も多いが、しなくても良い．

Tatekawa K, et al. Radiat Oncol. 2014 Jan 7;9:8.

SRT-照射は毎日じゃない方がいい？

• 海外ではRTOG SRTの早期に行われた0236試験にならって照射間隔を最低40時間としている場合が多い．

• The inter-fraction interval should be between a minimum of 40 hours and a maximum of 4 days.

(先程の既出のSRT vs 手術を行ったRosel trialより)

SRT-照射間隔関係なく良好な成績も (RTOG0915試験より)

Videtic GMM, et al. IJROBP 2015, in press

34Gy/1fr vs 48Gy/4fr 2年全生存率：61.3% vs 77.7% 2年無増悪生存率：56.4% vs 71.1% 1年腫瘍制御率：97.0% vs 92.7% 48Gy/4fr(D95%)は連日照射．

全生存率

SRT-そもそも局所制御とは

• RTOG0236で97.6%の3年制御と言っているのは原発腫瘍の制御．

• involved lobe(=RTOG0236では局所制御)90.6%、さらにinvolved lobeとPTV+1cm内の再発、肺門縦隔リンパ節再発まで含めたlocal-regional制御は87.2%、全ての再発と死亡を含めた無増悪生存は48.3%で、これはJCOG0403と余り変わらない(49.8%、54.5%)．

• 前スライドRTOG0915での腫瘍制御率は原発とPTV+1cm以内の再発(とプロトコールで定義)．無増悪生存には全ての再発と死亡＋第ニ癌も含まれている(無病生存とする場合も)．

SRT-代表的な成績

Trial T分類 No 線量 3年原発制御 3年全生存率

JCOG0403 手術可能


86% 76%

JCOG0403 手術不可能


88% 60%

RTOG 0236 手術不可能

T1-2 59 54Gy/3fr @D95

97.6% 55.8%

SRT-PRV, 照射間隔

• OAR，PRVのきちんとした評価を．

• 照射間隔は極端な総治療期間の延長でなければ何を選択しても良さそう．

(例：JCOG0403での許容総治療期間15日)

非小細胞肺癌

根治照射





緩和照射

術前/術後照射

進行肺がん－化学放射線療法

• 化学療法と根治的胸部放射線治療の併用療法が可能な局所進行非小細胞肺癌患者にはプラチナを含む化学放射線療法を行うよう勧められる．（グレードA）

• 化学療法併用時の通常分割照射法（1日1回1.8〜2Gy週5回法）では，60Gyを最低合計線量とするよう勧められる．（グレードA）

• 74Gyの高線量照射は行わないよう勧められる．（グレードD）

• 化学放射線療法では，放射線治療の休止期間をおかないよう勧められる．（グレードC1）

肺癌診療ガイドライン2014

進行肺がん－放射線単独療法

• 化学放射線療法の適応とならないⅢ期非小細胞肺癌には，無症状であっても根治的放射線単独療法の適応があり，行うよう勧められる．（グレードB）

• 放射線治療単独で治療する場合，Ⅲ期非小細胞肺癌には通常線量分割で少なくとも60Gy/30回/6週を行うよう勧められる．（グレードA）

• 放射線治療単独で治療する場合，休止期間をおかないよう勧められる．（グレードB）


手術非適応Ⅲ期肺癌に対する化学放射線治療成績(東北大)

全生存率

• 1年 71.6%

• 2年 49.2%

• 3年 38.3%

MST 23.9 months

片桐ら JASTRO27th

進行肺がん-本題に入る前に

• 最低線量の60Gyというのは、RTOG73-01という臨床試験以後、30年以上ずっと変わっていません．

化学放射線療法でも標準は60Gy/30分割/6週間．

• 化学療法の併用・進歩により治療成績は向上してきましたが、最近は伸び悩んでいるようです．

• 分子標的薬と言われる化学療法の併用でも、中々上乗せ効果は得られません．

放射線治療の進歩はどう？

進行肺がん-放射線治療の進歩と高精度化

III期非小細胞肺癌の化学放射線治療症例のアメリカNational Cancer Data Baseより青＝3D-CRT 1330例＋IMRT 237例赤＝従来法 11725例 2年生存率で33% vs 28% 5年生存率で14% vs 11%

Sher DJ, et al. Cancer. 2014 Jul 1;120(13):2060-8.

全生存率


III期非小細胞肺癌の放射線照射方法の変化． IMRTは2002年の2%から2009年には25%に．アメリカのSEER-Medicare databaseより．

Harris JP, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Mar 15;88(4):872-84.

各照射法による成績の比較．2D=822例、3D=5356例、IMRT=716例． IMRTと3D-CRTでも有意差あり(P=0.02, 0.02)．



全生存率

癌特異的生存率

しかしながら背景因子を調節すると、3D-CRTとIMRTに有意差のあるものはなかった．臨床成績には、背景因子を調節しないとPETや脳MRIによる病期

診断の進歩による見かけの成績向上や化学療法の影響が含まれてしまう．


OS=全生存率、CSS=疾患特異的生存率、UGI toxicity=上部消化管毒性


• 2D→3Dの放射線治療によって、治療成績は確実に進歩してきました．

• 更なる高精度化⇒初期のIMRTと3D-CRTの比較では

– 肺低線量域増加等による放射線肺炎の増加は認めず．

– 腫瘍の呼吸性移動とMLCの作るセグメントのタイミングによる線量投与の不確実性による成績低下も認めず．

– しかし食道炎症状などの副作用低減も認めなかった．


進行肺がん-放射線肺炎本題に入る前に：肺のDVHを出す際、「肺-PTV」で良い？

DVHG=Lung-GTV, DVHC=Lung-CTV(=GTV+8mm), DVHP=Lung-PTV(=CTV+8mm), DVHPc=Lung-PTVc(臨床医任せの一律でないマージン) リンパ節転移がある場合は、それも含めている．

Wang W, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Aug 1;86(5):956-63.


Wang W, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Aug 1;86(5):956-63.

• この論文ではDVHG=Lung-GTVでの平均肺線量が、症状のある放射線肺炎(Grade2)との相関が有意で最もp値が小さかったとされています．

• Lung-PTVでの解析、報告も多いです．

(個人的には呼吸移動対策の恩恵が余り得られないので好きではありませんが)

• 非小細胞肺癌は腺癌、扁平上皮癌、大細胞癌など包括した呼称で、腫瘍の持つbiologyは多様です．


扁平上皮癌

腺癌

Giraud P, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Nov 1;48(4):1015-24.

• 手術標本を用いた顕微的進展範囲の検討で下記マージンが報告されています

– 扁平上皮癌は平均1.09mm、95%含むには6mm、

– 腺癌は平均2.49mm、95%含むには8mm

→こういった違いまで反映されているので、「肺-CTV」も捨てがたいです．

進行肺がん-放射線肺炎

• よく肺のV20Gyが大事と言われますが… どのDVHカーブでも同じリスクとは限りません．

Kong FM, et al. Semin Radiat Oncol. 2007 Apr;17(2):108-20. Palma DA, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Feb 1;85(2):444-50.


• 例えば、頸部食道癌IMRTの臨床試験(JROSG12-1)ではこのような形で線量制約がついています．

• しかし肺癌の場合はこれでも不十分な可能性あり．


• 胸膜中皮腫に対する胸膜肺全摘術後、術後胸腔への化学放射線療法：IMRT54Gy/30frにて、13例中6例に致死的放射線肺炎を発症．

• 使用した健常肺のパラメータは、V20Gy < 20%、平均肺線量(MLD) < 15Gy．

Allen AM, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jul 1;65(3):640-5.

全患者肺炎の起きた患者

肺炎の起きなかった患者


Court LE, et al. J Appl Clin Med Phys. 2009 Apr 28;10(2):2850.


• 兵庫がんセンターからはVS5Gy(cc) = 5Gy以上照射されない肺の体積も重要と報告．

• よく使われるMLDはV20Gy(%)と相関してしまうことも多く、VS5Gy(cc)は有用かもしれない．

Tsujino K, et al. J Thorac Oncol. 2014 Jul; 9(7):983-90.

Grade3以上肺炎(高度の症状や酸素投与が必要な肺炎)に対する多変量解析

(肺の線維化のスコア)

自験例

自験例

水色=5Gy

青色=10Gy

自験例

自験例

自験例


• 放射線治療効果と、放射線肺炎などの放射線治療の副作用がせめぎ合う場合が多い

• しかもリスクはDVHだけではなく化学療法の有無・内容や年齢等によっても変化します

→個々の患者での最適解を目指しましょう！

進行肺がん-最近の臨床試験結果(RTOG0617)

Bradley JD et al. Lancet Oncol. 2015 Feb; 16(2):187-199.

III期非小細胞肺癌 N=544

R A N D O M I Z E

60Gy+TC N=166

60Gy+TC+Cetuximab N=147

74Gy+TC N=121

74Gy+TC+Cetuximab N=110

更に追加化学療法±Cetuximab

TC=カルボプラチンとパクリタキセル=化学療法．2Gy/fx．

特徴：

• 肺原発巣と転移リンパ節に絞った照射野(=IFRT → ENIと言われる予防的リンパ領域照射なし)．

• 60Gyと言ってもD95処方．

• 3D-CRTもIMRTも許容．

• 肺はLung-CTV．


Bradley JD, et al. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):187-99.

進行肺がん-IFRTと言ってもD95は大変

isocenterに60Gyを処方． 10MVXの4門照射．

進行肺がん-IFRTと言ってもD95は大変

同じビーム配置でPTVの95%に60Gy処方． isocenterには79.5Gy処方されている．



全生存率

74Gy群の方が治療成績が悪かった！

生存期間中央値は60Gyで28.7か月、74Gyで20.3か月．



全生存率 Cetuximabという分子標的薬を加えても

成績は変わらない．



60Gy vs 74Gy

食道炎/嚥下障害

• 治療関連死は74Gyで8例、60Gyで3例．

• 心臓はV5、V30共に別々の多変量解析でいずれも有意な因子．肺の線量を落とすために心臓に逃がした？

• 3D-CRTとIMRTほぼ半々：全生存治療成績に差なし．

• QOL評価：60Gyと74Gyでは3か月の時点で有意な相違があるが、12か月の時点では差がなくなる．逆に3D-CRTとIMRTでは12か月の時点で有意差がある．

• 他にも色々考察されています．


Bradley JD, et al. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):187-99. B. Movsas, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Oct 1;87(2):S1-S2. suppl

PTVと心臓のcontouring scoresは74Gyの方が悪かった → 誤魔化しちゃダメ．

進行肺がん－化学放射線療法

• 化学療法と根治的胸部放射線治療の併用療法が可能な局所進行非小細胞肺癌患者にはプラチナを含む化学放射線療法を行うよう勧められる．（グレードA）

• 化学療法併用時の通常分割照射法（1日1回1.8〜2Gy週5回法）では，60Gyを最低合計線量とするよう勧められる．（グレードA）

• 74Gyの高線量照射は行わないよう勧められる．（グレードD）

• 化学放射線療法では，放射線治療の休止期間をおかないよう勧められる．（グレードC1）


進行肺がん－放射線療法

• 肺癌の放射線治療では，できる限り実測値に近い計算アルゴリズムを用いた不均質肺補正を行い，3次元的な線量分布を常に検討することを行うよう勧められる．(グレードB)

• 放射線療法では，照射野設定，線量計算などの品質管理を適切に行うよう勧められる．（グレードA）


肺癌リンパ節領域の標準化

小宮山ら肺癌 55 (4)：189─205，2015

臨床試験でもプロトコール違反は治療成績の低下に繋がる

Peters LJ, et al. J Clin Oncol. 2010 Jun 20;28(18):2996-3001.

2002-2005年に行われた頭頚部癌(non-IMRT)の臨床試験(TROG02.02)より．

黄：最初からプロトコール遵守(N=502)

青：QAセンターから指摘されて遵守(N=86)

灰：腫瘍制御に大きな影響を及ぼさないと想定した違反(N=105)

赤：大きな影響を及ぼすと想定した違反(N=87)

Z0011試験乳癌領域では

Jagsi R et al. J Clin Oncol. 2014 Nov 10;32(32):3600-6.

• 臨床的にリンパ節転移陰性の早期乳癌で、センチネルリンパ節(SN)陽性の部分切除術： →腋窩郭清あり＋全乳房照射 vs なし＋全乳房照射

⇒結果：生存率やlocoregional再発に差なし

• 照射による腋窩領域への影響があったのでは？ – 照射を受けた791例中228例のみ解析可．

– うち43例は3フィールド以上使用した領域リンパ節照射(プロトコール違反）．

– 接線照射のみは185例で142例が高位の評価可能→どちらの群でも差はないが73例がhigh-tangentで照射．

• 本当に郭清を省略しても良いのか、腋窩に照射を加えると良いのか加えなくても良いのか、何も分からない結果．

Z0011試験乳癌領域では

Jagsi R et al. J Clin Oncol. 2014 Nov 10;32(32):3600-6.

• 臨床的にリンパ節転移陰性の早期乳癌で、センチネルリンパ節(SN)陽性の部分切除術： →腋窩郭清あり＋全乳房照射 vs なし＋全乳房照射

⇒結果：生存率やlocoregional再発に差なし

• 照射による腋窩領域への影響があったのでは？ – 照射を受けた791例中228例のみ解析可．

– うち43例は3フィールド以上使用した領域リンパ節照射(プロトコール違反）．

– 接線照射のみは185例で142例が高位の評価可能→どちらの群でも差はないが73例がhigh-tangentで照射．

• 本当に郭清を省略しても良いのか、腋窩に照射を加えると良いのか加えなくても良いのか、何も分からない結果．

Special situtation

• 根治的(化学)放射線治療後、遺残・照射内再発に対するsalvage(救済)治療としてSRTが行われる場合もあります．

• 根治が得られる場合もありますが、症状のある肺炎が50%前後で発症するなど有害事象のリスクも高い状況です．

Kelly P, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Dec 1;78(5):1387-93. Parks J, et al. Am J Clin Oncol. 2014 Jan 22.

Special situtation 自験例 66Gy/33fr

18か月後

Salvage SRT 60Gy/10fr

Special situtation 自験例

66Gy/33fr

5年後

48Gy/4fr

非小細胞肺癌

根治照射





緩和照射

術前/術後照射



副腎単発転移は有効な場合がある

Holy R,et al. Strahlenther Onkol. 2011 Apr;187(4):245-51.


Holy R,et al. Strahlenther Onkol. 2011 Apr;187(4):245-51.

原発が制御かつ単発副腎転移に対してBED10=37.5～72Gy10の照射で良好な成績．

全生存率

無増悪生存率


Onishi H, et al. Acta Oncol. 2012 May;51(5):624-8.

• 原発巣が制御されている単発の副腎転移であれば局所治療が有効な場合がある．

• 副腎は右も左もOARには要注意．

Bradley JD, et al. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):187-99., ASTRO55th


第30回は

仙台です！ Next

• ご静聴ありがとうございました．

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