응용행동분석과 아동기 심리장애와 발달장애의 치료 · 제2장 응용행동분석과 아동기 심리장애와 발달장애의 치료 31 ... 치료에는 심각한

제2장 응용행동분석과 아동기 심리장애와 발달장애의 치료 31

제2장

응용행동분석과 아동기 심리장애와

발달장애의 치료

JOEL E. RINGDAHL and TERRY S. FALCOMATA 8

소개

이 장에서는 아동기 심리장애와 발달장애 치료의 응용행동분석(ABA)에 대해 알아볼 것이다. 이 책

전체에서 다뤄야 할 주제들을 하나의 장에서 다루기에는 무리가 있다. 따라서 이 장에서 모든 주제

를 구체적으로 다룰 수는 없지만, 아동기 심리장애와 발달장애 치료에 응용행동분석을 적용한 것

과 그와 관련된 주제를 전반적으로 살펴보도록 하겠다. 그리고 응용행동분석 치료의 문헌 중심 사

례, 치료 효과의 일반화 사례와 효과에 대해 알아볼 것이다.

응용행동분석은 단일 치료라기보다는 어떤 특정한 형태의 치료와는 상반된 접근으로 보는 것이

더 정확하다. 이 접근법은 아동기 심리장애와 관련된 행동 문제나 발달장애와 관련된 저항행동을

다루는 다양한 치료적 전략을 포함한다. 응용행동분석의 치료적 전략은 문제행동의 감소와 적절한

행동을 증가시키는 반응-결과 관계(정적·부적 강화와 처벌), 강화 효과 설계, 선행사건 조작[(자

극-통제 절차와 대안적 조작 확립(EO)]을 포함한다.

이 장에서는 응용행동분석의 정의, 결과와 선행사건 중심 중재를 포함한 응용행동분석의 치료

전략에 대한 개요, 아동기 심리장애 또는 발달장애가 있는 사람의 일반적인 행동 문제와 응용행동

분석 중심 치료에 대한 최신 효과성 연구에 대해 살펴볼 것이다.

8. JOEL E. RINGDAHL and TERRY S. FALCOMATA*The University of lowa.

아동기 정신병리와 발달장애의 치료_본문.indd 31 12. 7. 25. 오후 5:24

32 제1부 서론

응용행동분석 정의

Baer, Wolf와 Risley(1968)는 임상에 적용한 내용을 근거로 응용행동분석(ABA)의 윤곽을 7개의

범주로 제시하였다. Baer 외에 따르면, 응용행동분석은 말 그대로 응용적이며 행동적이고 분석적

이다. 또한 그는 응용행동분석은 기술적이면서 개념적으로 체계적·효과적이어야 하고 결과를 일

반화할 수 있어야 한다고 주장하였다. 응용이라는 용어는 목표행동이 사회적으로 중요하다는 것을

뜻하며, 실험적 분석을 중시하기보다는 응용행동분석이 가지는 사회적 의미에 초점을 둔다는 것이

다. 광범위하게 응용된 사례들은 사회적으로 중요한 모든 행동을 포함한다. 행동이라는 용어는 개

인이 그들의 행위에 대해 말하는 것과는 달리, 개인에 의해 수집된 행동 그 자체를 뜻한다. 실제로

측정할 수 있다는 것은 관찰 가능한 개인의 행동이라는 것을 함축한다. 분석이라는 용어는 ‘믿을 만

한 사건의 증명, 그 행동이 일어나거나 일어나지 않는 것에 대한 원인을 찾아보는 것’을 뜻한다(p.

93~94). 즉, 응용행동분석 치료 접근방식은 단일사례연구 계획으로 종종 활용한다(예 : 반전 설계,

다중 요소 설계, 다중 기저선 설계).

Baer 외는 응용행동분석의 구성요소를 확립하였고, 이에 대한 네 가지의 다른 관점을 상세히 기

술하였다. 응용행동분석은 기술적이어야 하는데, 이것은 ‘특정 행동을 야기하는 기술들이 빠짐없이

확인되어야 한다(p. 95)’는 뜻이다. 따라서 응용행동분석 중심 치료를 시행한 행동분석학자는 그

기술 구성요소에 대해 명확하게 설명해야 한다. 또한 Baer 외는 응용행동분석은 개념적으로 적절

하게 설명되어야 한다고 주장하였으며, 추가적으로 응용행동분석의 전형적인 특징인 실용적 중요

성을 강조하였다(이론적 중요성과는 상반됨.). 본질적으로 행동적 기술이 실질적인 효과를 나타내

지 못한다면, 그 응용은 실패했다는 것이다. 결과적으로 응용행동분석에 의한 행동 변화는 시간이

지나도 지속적이어야 한다(즉, 효과는 일반화되어야 한다.).

Baer의 응용행동 관점에 대한 연구 발표 이후, 다른 행동분석가들은 응용행동분석의 추가적인

특성들을 기술하였다. Heward(2005)는 응용행동분석을 책임감 있고, 공공적이며, 실행 가능하

고, 권한을 주는, 그리고 낙천적으로 설명하였다. Cooper, Heron과 Heward(2007)는 위의 특성

을 다음과 같이 기술하였다.

책임감(accountable) : 유효성에 대한 응용행동분석성과 행동에 영향을 끼치는 접근 가능한 환

경적 변수에 대한 초점, 행동 변화 감지를 위한 직접적·산발적 측정은 꼭 필요하며 사회적으로

주요한 형태 또는 의무를 낳는다(p. 18).

공공성(public) : 응용행동분석은 가시적이고 공공적이며, 명쾌하고 간단하다(p. 18). 또한 응용



행동분석은 명료해서 숨기는 것이 없고, 예상할 수 있다.

실행 가능성(doable) : 응용행동분석 연구에서 효과적이라고 밝혀진 ‘중재’와 ‘조정’은 교사, 부

모, 코치, 감독관리자에 의해 실행할 수 있으며, 어떤 경우에는 개인에 의해서도 할 수 있다(p.

19). Cooper 외는 그 절차는 복잡하거나 힘들지 않다고 한다(p. 19).

권한 부여(empowering) : 응용행동분석은 임상가에게 사용할 수 있는 ‘실제 도구를 제공한다’

(p. 19). 이렇게 실제 도구를 활용할 수 있는 능력은 임상가에게 자신감을 준다.

낙관적(optimistic) : 임상가가 가진 효과적인 전략과 능력, 문헌 중심의 성공적 사례는 미래의

행동 변화 프로그램의 성공과 관련된 낙관론의 근거가 된다.

종합적으로, Cooper 외(2007)는 응용행동분석의 관점과 특성에 대해 다음과 같이 요약하였다.

응용행동분석은 사회적으로 주요한 행동을 발전시키기 위해 행동 원칙으로부터 파생된 전략들을

체계적으로 적용하며, 행동 변화와 관련된 변수를 확인하기 위해 실험을 활용하는 과학이다. 이러

한 행동 변화와 관련된 변수의 체계적 평가는 행동 문제의 구조적 측정과 치료가 아닌 기능적 측면

의 접근방식을 따른다. 따라서 선택된 치료와 치료 프로그램은 행동과 그 환경의 정립된 관계에 기

반한다. 이러한 접근방식은 진단(예 : ADHD)을 근거로 처방하고 치료하는 접근과는 대조적인 방

식이다. 기능적 접근방식을 통해 동일한 치료가 상이한 관심사를 다룰 수 있고, 상이한 치료가 유

사한 관심사를 다룰 수도 있다.

응용행동분석 치료 접근에 대한 설명

이 장에서는 응용행동분석 중심 치료 중 많이 이용하는 결과 중심 치료(강화와 처벌 중심), 선행사

건 중심 치료(무조건적 강화 및 전략 향상), 그리고 혼합 치료(2개 이상의 결과 또는 선행요소를 포

함, 또는 적어도 하나씩의 선행결과 중심요소를 포함)를 절별로 소개하였다.

이와 더불어 각 치료적 전략을 사례에 적용하여 설명하였고, 각 치료에 2개 이상의 사례를 제시

하였다. 그리고 사례는 가능한 한 아동기 심리장애(또는 발달장애와 관련 없는 장애)와 발달장애로

제시하였다. 응용행동분석 접근은 두 가지 넓은 범주(초기 아동기 장애로 품행장애, 파괴적 행동장

애, 주의력결핍 과잉행동장애, 그리고 불안과 공포증)에서 아동의 정신병리를 치료하기 위해 가장

널리 이용한다. 발달장애의 사례에서는 발달장애와 자폐 아동이 보이는 저항행동을 치료하는 것에

초점을 두었다. 이러한 저항행동은 다음과 같은 것을 의미한다. (1) 상동증적 운동장애와 같은 과잉


34 제1부 서론

운동 문제, 자해행동, 공격성, 파괴성, 분노발작 등과 같은 과잉행동, (2) 언어발달지연, 기술 습득

의 어려움과 같은 행동 결손 문제와 학습 능력의 문제를 포함한다.

결과 중심 절차 : 처벌

처벌은 반응 중심 조작법(즉, 유관성)으로 특정 반응이 일어날 가능성을 줄이는 방법이다. 행동분

석 연구에는 정적·부적 처벌이 있다. 정적 처벌은 행동에 연이어 자극을 제시함으로써 행동의 빈

도가 감소하는 것을 의미하며, 부적 처벌은 행동에 연이어 자극을 제거함으로써 행동의 빈도가 감

소하는 것을 의미한다. 두 가지 절차 모두 행동 변화에는 같은 영향을 주며, 단지 자극을 주는 방식

에 차이가 있다(즉, 자극을 주거나 또는 제거하는 것).

정적 처벌

앞에서 언급한 바와 같이, 정적 처벌은 목표 반응과 관련 있는 즉각적 혐오자극을 제시하는 것

이다. 응용 측면에서 이 접근법은 전기자극(Linscheid, Iwata, Ricketts, Williams, & Griffin,

1990), 물뿌리개(Singh,Watson, & Winton, 1986), 안면스크린(Rush, Crockett, & Hagopian,

2001), 운동 같은 싫어하는 활동(Kahng, Abt, Wilder, 2001), 과잉교정(Foxx & Azrin, 1973) 등

많은 혐오적 자극물을 포함한다.

Linscheid 외(1990)는 18세 이하 발달장애 아동 3명을 포함한 5명의 아동을 대상으로 자해행동

의 치료를 관찰하였다. 각 5개의 사례는 장기간 자해행동이 지속되어서 치료하기 힘들고, 그 상태

또한 매우 심각하였다(즉, 중요한 조직손상 또는 조직손상이나 사망에 이르는 개인적 위험성). 그

뿐만 아니라 연구자들은 이 같은 특정 치료의 일반화, 유지, 오용 가능성과 관련된 주제를 다루었

다. 치료에는 심각한 자해행동 발생을 방지하기 위한 전기충격법이 포함되었고, 결과적으로 각 5

명의 참여자에게 즉각적이고 확실한 효과가 나타났다. 추후조사자료에서는 치료를 시작한 지 몇

개월 후 5명 중 4명에게서 습관적 자해행동이 나타나지 않았다고 밝혔다.

Kahng 외(2001)는 16세 소녀에게서 나타나는 자해행동을 줄이기 위해 수행한 정적 처벌 절차

를 설명하였다. 자해행동의 한 가지 형태는 비유관적 강화 절차로 감소하였으나, 또 다른 형태는

지속되었다. 두 번째 치료 구성요소는 자해행동의 모든 형태마다 자해행동 이후 혐오활동(즉, 운

동; 발가락 만지기)을 관련지어 제시하는 것이다. 이 절차는 규제완화 프로그램과 함께 진행 중인

무조건적인 강화 프로그램에도 추가되었으며, 그 결과 처벌이 등장할 때에 자해행동의 즉각적인

감소가 관찰되었다.



부적 처벌

부적 처벌은 목표 반응이 발생할 때 강화물을 제거하는 것이다. 이 과정에 적용한 방법은 반응대가

와 강화물로부터의 타임아웃이다. 반응대가는 목표 반응이 일어난 후 특정 양의 강화물을 잃게 하

는 것이고, 그 결과 반응의 가능성이 줄어든다(Cooper et al., 2007).

Conyers 외(2004)는 학교환경에서 25명의 학생이 보이는 파괴적 행동을 줄이기 위해서 반응대

가 절차를 적용하였다. 특히, 그는 강화물 중심 절차(타 행동 변별 강화; DRO)와 반응대가를 비교하

였다. 반응대가(RC) 동안에는 각 아동의 이름이 칠판에 공개되었고, 15개의 별(토큰)을 각 이름 옆

에 붙였다. 부적절한 행동이 발생할 때마다 별을 한 개씩 떼어냈고, 각 회기 끝에 남은 토큰으로 원

하는 물품과 교환할 수 있다. 연구 결과, 반응대가와 타 행동 변별 강화행동 모두 부적절한 행동 감

소에 효과적으로 나타났으나, 교실과 같은 광범위한 곳에서는 반응대가 절차가 더 효과적이었다.

Long, Miltenberger와 Rapp(1999)은 정상 발달 6세 여아의 엄지손가락을 빨고 머리카락을 뽑

는 행동을 줄이기 위해 치료패키지에 반응대가를 포함하였다. 강화 중심 절차는 이런 행위를 감소

하는 데 비효과적이어서 강화패키지에 반응대가를 추가하였다. 실험참여자는 손가락 빨기나 머리

카락 뽑기가 아닌 다른 행동을 하면 초콜릿을 얻을 수 있었다. 반응대가 구성요소를 포함한 후 참

가자에게 손가락 빨기나 머리카락 뽑기 중 한 가지 행동을 할 때 초콜릿 1개를 잃게 된다는 것을 알

려주자, 그 행동의 즉각적인 감소가 나타났다. 연구자에 따르면, 참여자는 반응대가를 적용한 치료

의 첫 회기에서만 초콜릿을 뺏겼다. 치료 효과는 23주간 지속되었고, 참여자의 부모는 가정에서의

문제행동이 감소했다고 보고하였다.

강화물로부터의 타임아웃(TO)은 ‘특정 시간 동안 정적 강화를 얻을 기회의 박탈 또는 정적 강화

에 대한 접근 실패’를 뜻한다. 다시 말하면 행동에 대한 효과는 목표행동이 미래에 발생할 가능성

이 얼마나 줄었느냐를 뜻한다(Cooper et al., 2007).

Kodak, Grow와 Northup(2004)은 ADHD 진단을 받은 어린 아동의 도망가는 행동을 줄이기

위해 치료 구성 요인으로 강화물로부터의 타임아웃을 활용하였다. 아동의 도망가는 행동에 대한

기능적 분석을 통해 그 행동은 성인의 관심 때문에 유지된다는 것을 알아냈다. 치료를 하는 동안

이 결과(성인의 관심)는 계획된 기저선(5초마다)으로 제공한다. 그러나 아동이 목표 반응(도망하는

행동)을 보이면, 30초 동안 그 행동(강화물)은 없어지고 성인의 관심도 거두어들였다. 이런 구성요

소의 결합은 결과적으로 도망가는 행동을 거의 제로 수준으로 감소시켰다.

Falcomata, Roane, Hobanetz, Kettering과 Keeney(2004)는 18세 발달장애 아동이 보이는

부적절한 발성을 감소하기 위하여 강화 절차에 타임아웃을 포함하였다. 연구자는 아동이 매우 선

호하는 활동을 확인하여(즉, 정적 강화, 라디오 듣는 것) 목표행동을 하면 특정 시간 동안 선호활동


36 제1부 서론

에 접근하지 못하게 하였다. 이러한 강화물로부터의 타임아웃 관련성은 결과적으로 거의 즉각적인

문제행동의 감소를 가져왔다. 수많은 연구를 통해서 이 같은 강화물로부터 타임아웃을 적용한 효

과성을 확인하였다. Falcomata 외의 연구는 강화로부터의 타임아웃과 반응대가 사이의 밀접한 관

계를 설명하기 때문에 위에 포함되었다. 많은 연구자는 응용행동분석에서 앞의 두 가지 치료(강화

로부터 타임아웃 대 반응대가)를 구분하지 않는다(실제 Falcomata 외의 논문 제목은 ‘ …의 치료에

대한 반응대가’이다.). 가정에서 점수를 받는 것(take-home point)은 반응대가와 타임아웃 모두

정적 강화의 제지와 관련 있다.

처벌에는 몇 가지 우려사항이 있다. Vollmer(2002)는 처벌 사용에서 종종 발생할 수 있는 네 가

지 우려사항에 대해 논의하였다. 첫째, 처벌 과정은 때때로 부정적 감정에 대한 부작용이 일어날

수 있다. 둘째, 처벌 효과는 단기적인 경우가 많다. 셋째, 처벌 과정은 남용될 가능성이 있는데, 이

런 오용의 위험성은 몇 가지 절차의 이점보다 더 클 수 있다. 마지막으로 이 치료는 개인에게 그들

의 환경에서 보충된 강화물을 활용할 수 있는 적절한 행동을 가르치지 않는다는 것이다. 처벌 사용

에 대한 추가적인 우려에는 도망가는 행동과 회피행동의 발달, 행동 대조(즉, 처벌하는 사람의 부

재 시에는 처벌의 목표가 되는 행동이 증가한다.), 바람직하지 않은 모델링이 있다(Cooper et al.,

2007).

Vollmer(2002)와 Cooper 외(2007)의 연구에서 중요한 점은 모두 처벌의 사용을 반대하지 않는

다는 것이다. 대신에 그들은 처벌의 주요 절차를 개발하고 발전시키기 전에 몇 가지 고려사항에 대

해 논의하였다. 그러나 앞서 언급했던 이유와 법과 행정상의 이유 때문에 행동 문제 치료의 첫 단

계는 일반적으로 강화물 중심 전략을 실행한다.

결과 중심 중재 전략 : 강화

강화는 아동의 긍정적인 반응에 따른 강화물 제공(response-dependent delivery; 정적 강화) 또

는 자극의 제거(부적 강화)를 포함하여, 결과적으로 목표행동의 미래 가능성을 증가시킨다. 강화

중심 절차는 종종 간단하고 복합적인 행동 변화 프로그램을 위한 초석으로 제공된다. 게다가 강화

중심 절차는 토큰 경제, 유관성 계약 체결 그리고 변별 강화 같은 전략을 포함한다. 각 접근에서 결

과는 목표행동의 기능적 분석 또는 강화물 평가, 선호 평가를 포함한 선택 절차의 유형을 사용한

다. 이런 절차들을 통해 확인된 자극 또는 자극물은 목표행동을 증가시키기 위해 제공하며, 자극물

전달은 목표행동이 일어날 때마다, 정해진 횟수마다, 정해진 시간 간격마다 제공하거나(즉, 자극

이 비율 또는 간격 계획으로 전달된다.), 적합한 행동 범주에 들기 위해 특정 행동을 지연시킬 때 제

공한다(즉, 토큰 경제의 한 부분으로서 자극을 전달한다.). 이와 더불어 한 가지 반응을 증가시키는



것이나 지속적인 반응을 이끌어 내는 것이 목표가 되기도 한다.

정적 강화

정적 강화 절차는 목표행동을 증가시키기 위해 목표행동과 선호하는 물품이나 강화물을 관련지어

제공하는 것이다. 정적 강화가 비율이나 간격 계획으로 제공되기 위해서는, 대상자는 반드시 긍정

적 강화물을 얻기 위한 특정 반응 요구(예 : 10초 후에도 두 가지 또는 한 가지 반응이 유지)를 충족

해야 한다. 이 전략은 의사소통, 과제 완료, 또는 사회적 기술이나 용변 기술과 같은 적절한 행동

형성이 임상적 목표일 때 자주 사용된다.

Graff, Gibson과 Galiatsatos(2006)는 발달장애 청소년 4명의 학업 수행과 직업 수행 능력을

향상시키기 위해 정적 강화 절차를 사용하였다. 이 연구에서 선호 평가자료를 통해 높고 낮은 강화

자극물의 선호도를 확인하고, 다양한 직업 업무를 수행하는 행동에 선호도가 높은 자극물과 낮은

자극물을 관련지어 제시하였다. 연구 결과, 높고 낮은 선호도 자극물로 관련성을 제시하는 것이 직

업 업무를 수행하는 행동의 반응비율을 증가시켰는데, 높은 선호도 자극물과 관련된 것이 더욱 밀

접한 상관관계를 보였고, 각 참여자들의 반응비율은 유지되었다.

Luiselli(1991)는 로우증후군(Lowe’s syndrome)이 있는 소년의 독립적인 식사행동을 증가하기

위해 정적 강화 절차를 사용하였다. 특히, 스스로 먹는 행동 반응에 칭찬과 감각 중심 강화물(즉,

불빛과 음악자극)을 관련지어 제시하였다. 각 반응의 구성요소를 습득함에 따라, 그 강화물의 구

성요소를 분석하여 다음 반응을 위해 제공하였다. 그 결과, 참여자는 과제분석의 각 단계를 습득하

고, 마침내 스스로 먹는 행동이 나타났다.

부적 강화

부적 강화 절차는 목표행동을 증가시키기 위해서 혐오적 자극을 제거하거나 혐오적 사건을 회피하

는 것이다. 부적 강화가 비율이나 간격 계획으로 제공되기 위해서는 대상자가 부적 강화물이 제거

되거나 지연되기 전에 특정한 반응 요구(예 : 10초 후 두 가지 반응 또는 한 가지 반응 유지)를 충족

해야 한다. 이 전략은 개인이 학습, 자기 돌봄 또는 다른 혐오 상황을 회피하거나 그것으로부터 도

망치는 것으로 유지되는 문제행동을 보일 때 종종 사용한다.

Kelley, Piazza, Fisher와 Oberdorff(2003)는 부적 강화 절차를 적용하여 섭식장애가 있는 아

동의 마시는 양(컵의 수)을 증가시켰다. 치료 전에 자극물 선호도 평가를 통해 싫어하는 음식을 확

인한 후, 치료하는 동안 마시는 양을 증가시키기 위해 좋아하지 않는 음식을 듬뿍 주었다. 즉, 아동

이 마시는 행동을 하면 좋아하지 않는 음식을 먹는 것을 회피할 수 있게 했고, 부적절한 행동이나

마시는 행동을 거부하면 좋아하지 않는 음식을 제공하였다. 섭식장애 아동의 마시는 양은 이 부적


38 제1부 서론

강화 절차로 증가하였다.

Rolider와 Van Mouton(1985)은 다른 장애는 없고 단지 변비로 인한 유분증이 있는 12세 아동

을 치료하기 위해 부적 강화를 적용하였다. 부적 강화 중심 치료를 하는 동안 참여자는 배변을 할

때까지 또는 20분 동안 변기에 앉아 있도록 하였다. 만약 아동이 배변을 본다면, 그날은 다시 변기

에 앉아 있지 않아도 된다. 그런데 만약 배변을 보지 않았다면, 아동은 다시 40분 동안 변기에 앉아

있거나, 계획된 시간 안에 배변을 볼 때까지 변기에 앉아 있어야 한다. 배변을 하면 그날 더 이상 변

기에 앉아 있지 않아도 된다. 만약 배변을 하지 않았다면 아동은 다시 90분 동안 앉아 있거나 계획

된 시간 안에 배변을 볼 때까지 변기에 앉아 있어야 한다. 그리고 아동이 화장실에 앉아 있도록 계

획된 시간 외에 배변을 했을 경우에는 그날 변기에 앉아 있는 것을 피할 수 있다. 결과적으로 이 치

료는 아동이 배변을 성공하는 수준을 향상시켰다.

토큰 경제

토큰 경제는 이후에 다른 강화물로 교환할 수 있는 조건화된 강화물 전달(예 : 토큰, 포인트 또는

다른 강화물)이다. Cooper 외(2007)에 의하면 토큰 경제는 목표 반응이나 행동목록, 목표행동을

할 때 받는 토큰이나 포인트, 그리고 포인트나 토큰으로 교환할 수 있는 물품이나 활동과 같은 세

가지 구성 요인을 포함한다. 토큰 경제를 사용할 때에는 토큰에 대한 조건화, 대체물 또는 주요 강

화물목록, 그리고 대체 강화물 계획의 접근법에 관해 고민해야 한다. 여기에서 문제가 생기면 토큰

경제 접근법의 효과성이 줄어들 수 있다. 예를 들어, 토큰이 대체 강화물과 분명하게 연결되어 있

지 않다면 개인의 행동에 영향을 줄 수 없다. 좋아하지도 않는 자극들이 포함된 대체물 또는 메뉴

가 임의적으로 선택되었거나(예 : 좋아하는 자극 평가 사용 없이) 자극들이 스케줄에서만 유효하다

면 그 프로그램의 효과는 제한적일 수 있다. 토큰 경제는 교실, 거주형 치료센터, 집단 생활환경 같

은 큰 집단에서 자주 사용된다.

Field, Nash, Handwerk와 Friman(2004)은 거주형 치료센터에 사는 3명의 아동에게 나타난

부적합한 행동을 줄이기 위해(또는 적합한 행동을 증가시키기 위해) 토큰 경제를 사용하였다. 각

아동은 품행 문제, ADHD, 외상 후 스트레스장애(PTSD)를 포함한 다양한 소아기 장애 진단을 받

았다. 기존에 센터 내에서 참여자들을 대상으로 광범위하게 토큰 경제를 적용하고 있었지만, 아동

의 부적절한 행동은 지속되었다. 연구자들은 토큰 교환 계획을 하루에 한 번에서 두 번으로 늘렸

다. 이렇게 교환 계획을 바꾼 후 결과적으로 문제행동은 감소하였고 참여자가 대체 강화물을 얻는

동안 교환의 기회비율이 증가하였다.

Mangus, Henderson과 French(1986)는 학교에서 신체활동 시간에 자폐 아동의 활동 수행을

향상시키기 위해서 토큰 경제시스템을 활용하였다. 그들의 연구에서는 또래 교사(peer tutor)를



훈련하여 아동이 신체적 교육활동에 참여할 경우(즉, 평균대 걷기) 유관되게 사전에 계획(3일 동안

아동의 수행에 대한 기초자료를 기본으로, 5명의 참여자 각각 다르게 적용한 계획)한 대로 토큰을

제공하도록 하였다. 5개의 토큰을 얻었을 때 강화메뉴를 먹는 것으로 교환할 수 있다. 이 연구 결

과, 토큰 경제를 개입한 후 참여자 5명 중 4명이 신체적 활동에 변화가 있었다. 특히 토큰 경제를

할 때 신체활동에 참여하는 수준이 더 높아졌다. 반면, 토큰 경제가 행해지지 않을 때는 신체활동

참여 수준이 낮았다.

결과 중심 중재 전략 : 소거

소거는 행동을 줄이는 것을 목적으로 이전에 강화를 했던 행동에 강화물을 제공하지 않는 절차이

다. (이 장 이후 다루게 될) 변별 강화의 변수와 대조적으로 소거만 하는 절차에서는 목표행동의 비

율을 줄이지만, 대안 반응을 강화하지 않는다. 일반적으로 목표행동을 유지시키는 강화물(예 : 기

능적 강화물)은 소거 과정에서 철수되어야 한다.

Iwata, Pace, Kalsher, Cowdery와 Cataldo(1990)는 6세 발달장애 아동의 자해행동을 치료하

였다. 치료는 문제행동을 일으키는 것과 관련된 수행을 아동에게 알려 주고 소거하는 것으로 구성

하였다(한 참여자에게는 반응을 막는 구성요소를 추가하였다.). 따라서 문제행동을 유지하는 결과

에 대한 기능분석에서 비정상적인 반응-강화 관계가 차단되는 것을 확인하였다. 참여자 6명의 자

해행동이 감소하였고 비록 순응도가 변화 목표는 아니었으나(즉, 결과에서 이 반응을 계획하지는

않았다.), 참여자 6명 중 5명의 순응도 역시 증가하였다(나머지 참여자에게서는 순응도가 나타나지

않았다.).

Magee와 Ellis(2000)는 2명의 주의력결핍 과잉행동장애 아동에게 나타나는 문제행동을 치료하

기 위한 연속적 소거법을 적용하였다. 한 아동의 문제행동(자리 비움)은 과제로부터 도망가는 것으

로 유지되었다. 이 행동은 소거를 사용한 후 감소하였지만, 다른 문제행동인 화내는 것, 부적절한

표현, 파괴행동은 증가하였다. 따라서 여러 가지 기저선 계획을 세워서 문제 형태마다 소거를 연속

적으로 적용하였고, 각 문제행동은 소거 절차를 적용한 후 감소하였다. 두 번째 아동의 문제행동은

사회적 정적 강화(관심)에 의해 유지되었다. 소거 절차는 먼저 대상에게 말로 전하였고, 그 행동은

감소하였다. 그러나 다른 두 가지 반응인 파괴성과 공격성은 증가하였다. 다시 각 반응(파괴성, 공

격성)에 소거 절차를 적용하였고, 그 반응 역시 거의 제로 수준으로 감소하였다.

이 같은 예는 소거법이 치료에 효과적인 접근일 수 있다고 제안하지만, 단독 치료요소로 활용될 수

없는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 소거를 활용했을 때 치료 밖에서 문제행동이 순간적으로 증가할


40 제1부 서론

수 있다(즉, 소거격발9). 이러한 결과는 자해를 야기할 수 있는 목표행동을 치료할 때 특히 문제가 될

수 있다. 둘째, 소거는 공격행동을 포함하여 반응 형태에서 다양한 변수를 가져올 수 있다.

이 두 가지 결점을 더 잘 평가하기 위해 Lerman, Iwata와 Wallace(1999)는 소거 치료를 받은

41명의 사례에 대한 녹음 내용을 재검토하였다. 이 표본은 평가 기간 동안 공격성을 목표 반응으로

하거나 강화 계획으로 하지 않은 사람으로 구성하였다. 그들의 검토 작업에서 41명 사례의 39%가

소거로 인해 폭발하는 반응을 보였다고 확인되었다. 이와 비슷하게 Lerman 외 역시, 자신의 연구

표본의 22%가 소거로 인해 공격성이 생겼다는 것에 주목하였다. 소거 절차만 사용했을 때 세 번째

결점은 소거는 강화물을 얻기 위한 대안 방법을 알려 주지 않는다는 것이다. 이러한 세 가지 제한

점을 다루기 위해 치료에 변별 강화 구성 요인을 포함할 수 있다. 변별 강화 프로그램은 대안 반응

이나 목표 반응 없는 강화를 목표로 한 유관 강화를 포함하며, 이에 따라 적절한 대처행동 가능성

이 증가한다. 이러한 추가적인 구성 요인은 소거 절차만 활용할 때 나타날 수 있는 결점을 보완하

여 효과성을 향상시킨다.

다시 Lerman 외가 제공한 자료를 살펴보면, 소거 중심 절차에 변별 강화, 비유관적 강화, 치료

의 구성요소로 몇 가지 선행사건을 조정하는 것을 포함했을 때 소거격발은 단지 15% 정도만 나타

났다고 하였다. 이와 비슷하게 소거에 다른 치료 구성요소를 병행했을 때, 소거로 인해 공격성이

나타나는 것 역시 15% 정도라고 하였다.

결과 중심 중재 전략 : 변별 강화

변별 강화는 결과 중심 절차로, 한 가지 반응 범주에는 강화하고(즉, 같은 강화물로 유지되는 반응

범주), 또 다른 반응 범주에는 강화하지 않는 것이다(Cooper et al., 2007). 행동분석은 변별 강화

중심 치료의 여러 변수로 발달하였다. 이러한 치료적 전략은 대개 목표 문제행동을 줄이는 데 활

용되는 반면, 적절한 목표행동(예 : 순응성)을 향상시키기 위해 몇 가지 구성 요인을 계획하기도 한

다. 목표행동을 줄이는 것을 목표로 할 때는 변별 강화에 두 가지 구성 요인, 즉 목표 행동보다 다른

행동을 강화하는 것이나 목표행동비율을 줄이는 강화, 그리고 목표 문제행동을 한 후 강화물을 철

회하는 구성 요인을 포함한다(Cooper et al.).

행동분석가는 문제행동을 줄일 때 주로 변별 강화 절차를 활용하지만, 변별 강화는 새롭고 적절

한 행동을 형성하기 위한 목적으로도 사용한다. 모든 강화 중심 절차에서처럼 변별 강화 절차는 정

적 또는 부적 강화물을 포함할 수 있다.

9. 소거격발 : 소거의 초기 단계에서 반응률이 갑자기 증가하는 것이다.



대안행동의 변별 강화(기능적 의사소통 훈련)

대안행동의 변별 강화(DRA)는 감소해야 하는 목표행동과 다른 특정 행동을 강화하는 것이다(목표

반응과 불일치할 필요는 없다.). 일반적인 응용에서는 줄이고자 하는 목표행동에 소거를 적용하고,

늘리고자 하는 적절한 반응에는 강화를 적용한다. 대안행동의 변별 강화의 한 예로 기능적 의사소

통 훈련(FCT)이 있다. 기능적 의사소통 훈련은 문제행동을 유지하는 원인인 기능적 강화물을 확인

한 후, 그 강화물을 적절한 의사소통 반응과 유관하여 전달하는 것으로 구성한다(Carr & Durand,

1985). 이 절차는 문제행동의 원인인 강화물을 그 반응과 유관되게 철회(즉, 소거로 대체)하는 방식

으로 활용되며, 이는 대안행동의 변별 강화의 치료적 특성과 일치한다.

연구자들은 위와 같은 소거법을 포함하거나 포함하지 않은 기능적 의사소통 훈련의 효과성 비교

에 관심을 두었다. Hagopian, Fisher, Sullivan, Acquisto와 LeBlanc(1998)의 연구에서는 소거

법을 포함하지 않은 기능적 의사소통 훈련에 참여한 11명의 참여자에게서 최소한의 효과가 나타났

다고 보고하였다. 또 다른 몇몇 참여자에게서 문제행동이 감소하였지만, 90% 감소에 성공한 사람

은 없었다. 또한 참여자 11명 중 3명은 소거법을 포함하지 않은 기능적 의사소통 훈련에서 문제행

동의 50%가 증가하였다. 이와 반대로, 소거법을 포함한 기능적 의사소통 훈련에서는 문제행동의

44~ 90%가 감소하였다(25명 중 11명).

행동분석문헌에는 기능적 의사소통 훈련의 유용성에 대해 게재한 논문이 많다. Derby 외(1997)

는 4명의 발달장애 아동이 보인 문제행동을 치료하기 위해 기능적 의사소통을 적용하였고, 이 치

료의 장기 효과를 설명하였다. 각 아동은 목표 문제행동에서 감소를 보였고 기능적 의사소통 훈련

을 시행한 이후에 적합한 의사소통의 습득이 증가하였다. 이 연구에서는 한 아동의 문제행동이 다

양한 기능(정적·부적 강화)으로 유지되기 때문에 기능적 의사소통 훈련의 효과성을 증명했으며,

치료의 효과는 2년 동안 유지되었다.

다른 대안행동의 변별 강화 절차는 학습에 순응하는 것과 같은 적합한 행동을 증가시키는 것에

중점을 두었다. Reed, Ringdahl, Wacker, Barretto와 Andelman(2005)은 2명의 발달장애 아동

에게서 나타나는 문제행동을 줄이고 순응행동을 증가하기 위한 대안행동의 변별 강화를 시행하였

다. 각 아동의 문제행동은 과제에서 벗어남으로써 유지되었다. 치료하는 동안 과제에 순응하는 행

동을 할 때 학습에서 30초 동안 쉴 수 있도록 하였다(즉, 부적 강화). 문제행동은 과제(즉, 소거)를

통해 즉각적으로 다루어진다. 각 아동에게 대안행동의 변별 강화 치료를 적용했을 때 기저선에 비

해 문제행동이 줄고 순응도가 증가하였다.


42 제1부 서론

상반행동 변별 강화

상반행동 변별 강화(DRI) 절차와 대안행동 변별 강화(DRA)는 강화물로 정한 대안행동과 감소시키

려는 행동이 서로 양립할 수 없다는 것만 제외하면 매우 비슷하다. Friman과 Altman(1990)은 4

세 발달장애 소년에게서 나타나는 파괴적 행동을 다루기 위해 상반행동 변별 강화를 적용하였다.

아동의 목표 반응은 자리를 이탈하는 행동이다. 치료 과정에서 부모는 특정 중재(초기 10초) 동안

양립할 수 없는 행동(즉, 자리에 머무르는 것)을 하는 것과 강화물(칭찬과 음식)을 유관적으로 제시

한다. 만약 아동이 자리를 이탈한다면, 다시 앉히고 중재가 끝날 때까지 강화물을 주지 않는다. 결

과적으로 치료를 통해 자리이탈행동과 다른 부적절한 행동이 줄었고(예 : 물기와 물건 던지기), 적

절한 행동(장난감놀이)은 유의하게 증가하였다.

Buzas, Ayllon과 Collins는 레시나이헌증후군(Lesch-Nyhan Syndrome)(1981)이 있는 소년에

게서 나타나는 자해행동(입술과 혀 깨물기, 입술과 입 뜯기, 뺨의 안쪽 깨물기, 혀 소대 찌르기, 휠

체어 밖으로 떨어지기)을 감소시키기 위해 상반행동 변별 강화 절차를 적용하였다. 참여자의 자해

행동은 매우 심각해서 하루 대부분을 기계적으로 제지하는 데 소비되었다. (위생활동, 옷 입는 것

등을 위해) 제지하지 않을 때는 거의 즉시 자해행동이 나타났다(예 : 입술을 손톱으로 잡아 뜯기).

이 사례연구에서는 자해행동과 상반된 반응을 제시하는 것(그리기, 플라스틱 다트 던지기, 게임놀

이, 퍼즐, 사탕 먹기, 잡기 놀이, 안겨 있는 동안 책 읽기, 주사위에 숫자를 더하거나 빼기, 타이핑,

자기 휠체어 굴리기, 손짓언어 배우기)을 통해 다양한 치료사와 보호자의 관심을 받게 된다.

이러한 상반행동 변별 강화 절차가 적절할 때, 참여자는 제지하지 않아도 약 3시간 30분까지는

자해행동을 시도하지 않고 상호작용을 할 수 있다. 하지만 치료 절차가 적절하지 않고 통제를 하지

않을 때는 자해행동이 5~15분 안에 나타난다. 비록 이 연구가 체계적으로 통제된 실험연구로는 부

족하고 설명적이긴 하지만, 임상적으로 유의한 결과를 얻었기 때문에 여기에 제시하였다. 레시나

이헌증후군과 연관된 행동 문제는 행동 치료나 약물치료에 저항적인 것으로 악명높다. 이렇게 치

료에서 겪는 어려움의 잠재적 원인 중 하나는 행동에 관련된 강화물이 확인되지 않거나 체계적 평

가를 하기에 변화가 너무 자주 나타나기 때문이다. 앞에서 설명한 연구는 강화 결과가 확인되고 조

절될 수 있을 때 변별 강화 중심 치료의 적용이 유용할 수 있음을 입증하였다.

저비율행동 변별 강화

저비율행동 변별 강화(DRL)는 목표행동을 줄이기 위한 강화로 구성된 절차이지만, DRL 절차(즉,

중립환경에서 세운 강화 계획)를 수행하기 전에 정해진 것보다 더 감소시키는 강화 계획이다. 저비

율행동 변별 강화 절차는 특정 시간 동안 목표행동이 나타나지 않을 때만 목표행동을 강화한다. 이

와 더불어, 시간이 지남에 따라 목표행동이 줄어든 것이 관찰되면 목표행동의 비율을 더 낮추기 위



해 중재의 간격을 체계적으로 늘릴 수 있다(종종 감소율 변별 강화라고도 한다.; DRD).

Wright와 Vollmer(2002)는 발달 및 신체장애가 있는 10대 소녀의 빠르게 먹는 행동을 감소하

기 위해서 저비율행동 변별 강화 절차를 적용하였다. 계획된 중재에서 물기 행동을 한다면 그 절차

에는 물기 행동만 강화하는 것(즉, 물기 행동을 하도록 허락함.)으로 구성된다. 참여자가 계획한 중

재 시간이 경과하기 전에 음식을 물었다면, 그 행동은 제지한다. 그런데 참여자가 계획된 중재 시

간이 경과한 후 음식을 물었다면, 그 행동은 허용한다(즉, 강화된다.). 연구자는 고정된 시간에 강

화를 하는 것(즉, 매 회기 15초)보다 이전의 다섯 회기에서 반응 간 시간 평균을 기초로 하여 시간

간격을 적절하게 하는 것이 저비율행동 변별 강화 절차에 더 효과적이라고 하였다. 기저선과 비교

했을 때 저비율행동 변별 강화 절차로 참여자의 무는 행동 시도 간의 시간 간격이 더 길어져서 무

는 행동의 비율이 감소하였다.

Deitz와 Repp(1973)은 발달장애로 진단받은 학생, 발달장애로 진단받은 학급 내 학생, 일반 교육

과정에 등록한 고등학생집단에서 보이는 파괴적 행동을 줄이기 위해 저비율행동 변별 강화 계획을

활용하였고, 이에 대한 세 가지 연속된 실험연구를 보고하였다. 각 실험에서 저비율행동 변별 강화

계획을 시행할 때 교실에서 공격성이나 개인에게 나타나는 파괴적 행동이 감소하였다. 실험 I(단일

학생)을 하는 동안 저비율행동 변별 강화 계획을 철회하였을 때 치료 효과는 유지되었다. 그러나 실

험 Ⅱ와 Ⅲ을 하는 동안 저비율행동 변별 강화 계획을 철회하였을 때는 치료 효과가 없어졌다.

타 행동 변별 강화

대안행동의 변별 강화(DRA)와 상반행동 변별 강화(DRI), 저비율행동 변별 강화(DRL)의 치료 목

표는 목표 문제행동을 줄이면서 적절한 반응을 증가하는 것이지만, 타 행동 변별 강화(DRO)는 정

해진 시간 동안 확인된 문제행동이 나타나지 않음에 따라 강화물을 전달하는 것이다. 반면에, 강화

는 목표행동에 따라 자극물을 제공하고, 타 행동 변별 강화는 목표행동이 일어나지 않게 하기 위한

강화 결과(정적 또는 부적) 적용을 수반한다. 때때로 타 행동 변별 강화에서 사용하는 다른 용어는

행동을 뺀 변별 강화와 반응 빈도 제로 변별 강화이다.

Ringdahl 외(2002)는 발달장애 남자청소년의 반복적인 손 움직임을 줄이기 위해 타 행동 변

별 강화 중심 치료를 하였다. 반복적인 손 움직임은 감광성 대발작(photosensitive grand mal

seizures)을 촉발할 수 있기에 참여자에게서 나타나는 반복적 손 움직임은 심각하였다. 연구자는

이 문제행동을 유지하는 어떠한 사회적 강화물도 찾을 수 없었고, 성인이 감독하지 않을 때만 이런

행동이 나타난다는 것에 주목하였다. 강화물 평가를 통해 강화물은 적절한 행동을 강화할 수 있는

잠재적 기능이 있는 비디오게임으로 정하였다. 평가 이후에 비디오게임에 접근하는 시간은 참여자

가 목표 반응을 하지 않은 시간 간격 동안에 유관적으로 허락한다. 우선 타 행동 변별 강화 간격은


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10초(기저선 동안 손 흔드는 행동이 나타나는 시간 간격의 평균을 근거로)로 하고, 치료가 끝날 때

까지 점차 600초(10분)로 증가시킨 결과, 타 행동의 변별 강화 절차가 적절할 때 반복적 손 움직임

은 감소하였다.

Waston과 Sterling(1998)은 4세 여아에게서 나타나는 음성틱을 감소시키기 위해 타 행동 변별

강화 절차를 사용하였다. 이 같은 행동에 대한 기능분석 결과, 음성틱은 성인의 관심과 같은 사회

적 결과로 유지되었다. 치료 동안 음성틱이 일어날 때 성인 관심은 철회하고, 성인의 관심을 음성

틱이 없는 짧은 시간(15초) 동안 제공하였다. 이 간격은 타 행동 변별 강화 간격이 최종 300초(5분)

에 도달할 때까지 세 번 연속으로 강화물을 제공하면서 10초씩 증가하였다. 타 행동 변별 강화를

시행할 때 음성틱의 비율은 감소하였고, 이것은 1, 3, 6개월 추후 검사에서도 유지되었다.

변별 강화 계획 줄이기

치료에서 변별 강화 접근, 특히 대안행동의 변별 강화·기능적 의사소통 훈련과 상반행동 변별 강

화에서의 제한점은 목표로 하는 사람이 적절한 행동과 유관할 수 있는 강화물에 언제든 접근할 수

있다는 점이다. 만약 강화물을 전달할 보호자가 필요하다면, 위와 같은 프로그램은 많은 주의를 기

울어야 한다. 그뿐만 아니라, 개인이 강화물을 얻는 데 모든 시간을 소비할 수 있게 하므로 교육이

나 직업 목표와 경쟁할 수 있다. 그러므로 치료의 한 가지 목표는 반응 요구를 증가하거나 강화를

지연하면서 강화물의 유용성을 감소하는 것이다.

Lalli 외(1999)는 약 21세쯤 된 5명에게서 문제행동으로 나타나는 도피를 치료하기 위해 순응하

는 행동에 변별적 정적 강화를 적용하였다. 프로그램화된 정적 강화 계획의 결과, 각 참여자는 순

응이 증가하고 문제행동은 감소하였고, 정적 강화를 얻기 위한 반응조건이 5명의 참여자 중 3명에

게서 증가하였다. 치료 밖에서는 고정비율 1회 계획(fixed-ratio 1 schedule)으로 순응행동을 정적

강화하였고, 그 계획에서 3명의 참여자에게 고정비율을 최소한 10회로 증가시켰다. 이렇게 계획을

변화하여도 치료의 효과는 감소하지 않았다.

Hagopian, Contrucci Kuhn, Long과 Ruch(2005)는 공격성, 파괴성과 같은 심각한 문제행

동을 평가하고 치료하기 위해서 광범위성 발달장애스펙트럼으로 진단받은 입원병동의 소년 3명

에게 기능적 의사소통 훈련을 적용하였다. 이를 통해 아동의 문제행동이 감소하였다. 연구자는 적

절한 요구에 강화물(관심 있거나 선호하는 실제 물품)을 주는 것을 지연하기 위해서 계획 줄이기

(thinned the schedule)를 활용하였다. 참여자에게 지연을 수행한 두 회기 동안 문제행동의 분당

반응(RPM)이 0.2보다 낮게 나타났다면 지연 시간을 점진적으로 늘리고, 0.2보다 더 크게 나타났

다면 이전에 가장 길게 성공한 정도로 지연 시간을 줄인다. 이 과정을 각 참여자가 최종 목표에 도

달할 때까지 지속하였고, 참여자 3명 모두 최소한 4분 정도 지연하는 것은 성공하였다. 이 연구에


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응용행동분석과 아동기 심리장애와 발달장애의 치료 · 제2장 응용행동분석과 아동기 심리장애와 발달장애의 치료 31 ... 치료에는 심각한