대한내과학회지 : 제 56 권 제 4 호 1999

서 론

항암치료나 골수이식을 시행받은 혈액질환 환자의 약

반수에서 간기능 검사의 추적조사에서 이상소견을 볼

수 있는데 그 원인들로는 이식편대숙주반응, 바이러스

간염 , 감염, 원발암의 간침윤 , 항생제나 항암제 등에 의

한 약물 유인성 간염, 간정맥 폐쇄질환 등을 생각할 수

있다1, 2). 간기능 이상은 발생시기 , 임상양상 , 검사소견으

로 감별이 가능한 경우도 있으나 이러한 소견이 서로 겹

쳐서 나타나거나 여러 원인이 혼합되어 간기능 이상을

일으키는 경우가 많기 때문에 진단과 치료에 어려움이

많다 . 복부 초음파나 전산화 단층촬영 등 비침습적 방법

으로는 이상유무나 원인 감별이 불가능하며 경피적 간

생검은 출혈과 감염의 위험으로 시행에 어려움이 있어

정확한 진단을 하기 힘들다 . 혈액종양 환자에서 복강경

하 간조직검사가 진단과 치료 목적으로 유용하게 이용

되어 간기능 이상의 원인을 알아내고 효과적인 치료를

시행한 보고3)가 있으나 우리나라에서는 이에 대한 보고

가 드물었다 . 본 연구의 목적은 간기능 이상소견을 보인

혈액질환 환자에서 복강경하 간조직검사를 시행하여 간

기능 이상 시의 조직학적 진단을 알아보고 임상적 진단

과 조직학적 진단을 비교하여 복강경하 간조직검사가

임상적 진단과 얼마나 차이가 있었고 치료방향 설정에

도움을 주었는지에 대해 알아보는 것이다.

접 수 : 1998년 12월 7일통 과 : 1999년 3월 3일

본 논문은 가톨릭 중앙의료원 의과학연구원 임상연구비

보조로 이루어졌음 .

대상 및 방법

1. 연구 대상

가톨릭대학교 성모병원 혈액내과에 1992년부터 1997

년에 입원한 환자중 간기능 이상으로 복강경하 간조직

검사를 시행한 혈액종양환자와 재생불량성 빈혈환자를

대상으로 후향적 검사를 하였다 .

대상환자는 38명(여자 15명 , 남자 23명)이었고 환자 1

명이 골수이식 전후로 2번의 검사를 시행받아 모두 39예

의 복강경하 간조직검사를 시행하였다 . 1992년에 1예 ,

1993년에 2예, 1994년에 3예 , 1995년에 11예 , 1996년에

10예, 1997년에 12예였다 . 환자의 나이는 19세부터 80세

로 평균 나이는 36±10세였다 . 간조직 검사 당시의 진단

은 급성 임파구성 백혈병 2예 , 급성 골수성 백혈병 13예,

만성 골수성 백혈병 12예 , 악성 임파종 6예 , 재생불량성

빈혈이 5예이었다 . 환자중 16예에서 골수이식을 받은 후

간조직검사를 했으며 5예는 골수이식전 간기능이상을

보여 골수이식의 가능성 여부를 알기 위해 행해졌으며

18예는 골수이식을 받지 않았다. 골수이식후 간조직검사

를 한 16예에서는 골수이식후 28일부터 680일(평균 244

일)사이에 간조직검사를 하였으며 1예에서 자가 조혈모

세포의 골수이식을 받았으며 15예는 동종 골수이식을

시행받았다 .

2 . 간기능 검사와 혈청 검사

간기능 검사와 혈액검사는 통상적인 검사실 방법으로

하였다 . H Bs A g , a n ti- H B s검사는 환자의 혈청에서 R IA

법으로 검사하였고 a n ti- H CV검사는 E LIS A법으로 검사

하였다 .

간기능 이상을 동반한 혈액질환 환자에서

복강경하 간조직검사의 유용성

가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 , 해부병리학교실*

김보경·정규원·박재명·김병욱·최 황·이창돈·최상욱·조세현

이영석·한남익·안병민·선희식·김부성·민우성·김춘추·강창석*·심상인 *

- 427 -

－ K orean Jou rn a l of M edic in e : V ol. 56, N o. 4, 1999 －

3. 복강경 검사

배꼽의 위쪽으로 2cm , 정중선의 왼쪽으로 1cm인 곳

에 lidocain e 국소마취를 실시하여 2cm 절개하여 기복침

을 찌르고 복강 내로 2 - 3 L정도의 공기를 주입한 후

트로카를 복강내로 삽입하여 복강내 장기와 간을 관찰

하였다. 간생검은 V im - S ilv er m a n침으로 두군데 이상에

서 시행하고 생검은 병소가 미만성으로 있는 경우 대개

담낭 외측에서 시행했지만 , 국소부위의 병변인 경우 그

부위에서 조직검사를 시행했다. 생검후 필요에 따라서

g elfor m으로 지혈하거나 전기소작을 이용하여 지혈하였

고 트로카를 제거하기전 출혈여부를 재확인하였다.

4 . 간 표면의 육안적 관찰

간 표면의 종류 형성이나 침윤, 육아종 형성 , 유착등

은 보이는 대로 기술하였고 만성 간염 소견을 보인 경우

는 S h im a da 등4)의 100번지대에 따른 번지분류(code

n um b er s y s tem )를 사용하여 분석하였다 . 100번지대에

서 관찰될 수 있는 간 표면의 변화상을 기술하면 간표면

의 미세동맥 확장, 백색 무늬, 적색 무늬, 적색 반점 , 작

은 함몰 등이며 200번지대는 일부 조직의 섬유화와 미세

동맥 확장 , 300번지대는 간의 구역화와 미세동맥 확장 ,

400번지대는 간표면의 요철상과 매끄러운 소결절 형성 ,

500번지대는 거친 소결절 형성이 보인 경우이다. 100,

200 및 300번지대의 변화는 만성간염에서 볼 수 있는 소

견들이고 , 400 및 500번지대는 간경변의 소견으로 간주

하였다.

5 . 간조직 검사

간조직은 포르말린에 고정시킨후 파라핀으로 포매하

였다 . 조직들은 hem a tox y lin- eos in염색과 M a s s on T r i-

chr om e, Reticu lin으로 염색한 후 병리전문의가 다음의

기준에 따라 판독하였다 .

조직학적으로 급성 이식편대숙주반응은 간내 담도세

포의 핵의 종대와 다형성 또는 이형성 , 핵의 다층화, 담

도 상피벽의 부분적 파괴, 담도의 탈락이나 괴사등의 소

견을 보이는 담도의 손상이 있을 때로 정의하였고 만성

이식편대숙주반응은 담도 주위의 섬유화 , 담도세포의 위

축과 파괴를 보일때로 하였으며 담즙울체나 담도증식소

견은 이식편대숙주반응의 진단에 도움이 되나 꼭 필요

한 소견으로 생각하지 않았다 . 약물유인성 간염은 사용

한 약물에 따라 담즙울체와 지방간, 간괴사등 다양한 소

견을 보이므로 한가지 소견만을 특징적이라고 할 수 없

고 간조직 검사만으로는 진단하기 힘들다 . 간독성이 있

는 약제를 사용한 병력이 있으면서 간기능 이상을 일으

킨 다른 원인을 배제할 수 있으면 약물유인성 간염을 의

심해 볼 수 있는데 예를 들어 cy clos por in으로 인한 약물

유인성 간염은 cy clos por in의 혈중 농도가 400u g / L이상

증가되어 있으면서 고혈압이나 cr ea tin ine의 상승, 수분

저류의 등의 cy clos porin 부작용의 임상소견과 함께

zon e 3 간세포괴사와 담즙울체를 보일 때로 하였고, 음

주력은 거의 없는데 간조직검사에서 지방간 소견을 보

이며 임상에서 스테로이드나 m eth otr ex at e등의 지방간

을 유발할 수 있는 약제를 복용한 병력이 있을때, 기타

간독성이 입증된 약제를 복용한 병력이 있으면서 간세

포 괴사의 정도에 비해 경미한 염증세포 침윤과 담즙울

체의 소견을 보일 때 약물유인성 간염을 의심하였다 . 간

정맥 폐쇄질환의 조직학적 소견은 말단 간정맥의 섬유

성 협착과 막힘, 중심소엽동(cent r ilobu la r s in u s )의 확장

과 섬유화 , zone 3 간세포의 괴사이며 유동의 울혈과 유

동의 확장은 진단에 도움이 되나 꼭 필요한 소견으로 생

각하지는 않았다 . 바이러스 간염은 간세포의 괴사가 있

으면서 문맥부나 소엽에 염증세포의 침윤이 두드러지고

조각괴사(piecem ea l n ecr os is )가 있는 간염이나 간경변

소견을 보이면서 혈청학적 검사에서 B형이나 C형 바이

러스의 감염, 기타 거대세포바이러스와 h erpes 바이러스

감염의 혈청학적 근거가 있는 경우를 바이러스 간염으

로 진단하였다 . 이러한 구분이 힘든 간세포 손상과 염증

세포 침윤을 비특이성 반응성 간염으로 하였다. 또 이

다섯가지 분류에 들지 않는 경우를 기타로 분류하였는

데 기타에 해당하는 소견으로는 악성암의 간침윤, 간농

양 등이다.

결 과

1. 임상증상과 간기능 검사

복강경하 간조직 검사를 시행받은 환자는 모두 간기

능 이상을 보였는데 내과적 치료로 호전되지 않았고 임

상양상이나 간초음파 검사, 복부 전산화단층촬영과 같은

비침습적인 방법으로 원인을 알기 힘든 경우였다. 간조

직 검사 당시 주증상은 전신부종과 복수가 2예 , 발열이

- 428 -

－ B o K y ou n g K im , et a l : S ig n ific an ce of Lapa ra s copic L iv er Biops y to E v a lu a t e H epa t ic Dy s fu n c tion inP a t ien t s w ith H em a tolog ic Dis ord ers －

3예 , 오심 2예 , 전신 쇠약감 12예, 체중감소가 4예, 황달

과 전신 소양감이 16예였다. 간기능 검사상 b iliru b in치

는 6.5±9.3 m g / dL (0.5- 43.24 m g / dL)이었고 S GOT 는

149±185 u n its / L (12- 776 un its / L), S GP T 는 273±330

un its / L (11- 1336 u nit s / L), a lka lin e phos ph a ta s e는 525

±426 u nit s / L (120- 1978 un its / L), g lu t am y l tr a n s -

pept ida s e는 286±353 un its / L (20- 1622 un its / L), P r o-

th r om bin tim e은 99±2.6% ( 85- 100% )였다. 혈액 검사에

서 백혈구는 10500±23200/ m m 3 (1700- 149000/ m m 3)이

었고 혈소판은 170000±138000/ m m 3 ( 42,000 - 798,000

/ m m 3)였으며 검사전 혈소판이 50,000/ m m 3이하인 3예에

서는 조직검사 전 혈소판 수혈을 시행하였다 . 간조직 채

취 후 간에서의 출혈은 전기 소작으로 지혈이 가능하였

으며 간조직검사 후에 적혈구나 혈소판 수혈은 더이상

필요하지 않았다. 시술 중이나 시술 후 다시 개복술을

시행하거나 입원기간을 연장시킬 만한 합병증은 없었다 .

2 . 간침생검 조직 소견

복강경하 조직검사의 결과는 T a b le 1과 같다. 16예에

서 골수이식을 받은후 간조직 검사를 받았으며 9예

(56% )에서 이식편대숙주반응이 있었는데 급성이 2예 ,

만성이 7예였다 . 이식편대숙주반응으로 진단받은 환자

중 3예에서 약물유인성 간염 , 간정맥 폐쇄질환, 만성 B

형 바이러스 간염이 동반되어 관찰되었다. 조직검사에서

약물유인성 간염소견을 보이는 경우는 6예(38% )로 그중

에 대구성 지방간이 1예였고 담즙 울체 소견이 5예였는

데 이중 1예에서 이식편대숙주반응 소견이 같이 관찰되

었다 . 간정맥 폐쇄질환을 보인 경우는 2예였다. 바이러

스 간염으로 진단받은 환자는 1예였는데 이식편대숙주

반응과 동반된 B형 간염이었다. 조직 검사상 비특이성

반응성 간염을 보인 경우는 1예였는데 문맥부에 만성 염

증세포의 경한 침윤과 경한 담즙울체 , 유동의 확장 소견

을 보였다.

골수이식을 받기 전에 간기능 이상소견으로 간조직검

사를 시행받은 환자는 5예였는데 조직검사상 지방간 , 경

한 담즙울체 소견 , 경한 문맥부 염증 소견 외에 특이 소

견 없어 골수이식을 시행받을 수 있었다.

골수이식을 시행받지 않은 군에서 바이러스 간염은 6

예(33% )에서 관찰되었는데 B형 간염이 3예, B형 간경변

이 1예, C형 간염이 2예였다 . 약물유인성 간염은 5예

(28% )에서 관찰되었는데 대구성 지방간이 1예 , 담즙울

체와 경한 염증세포 침윤이 5예였다 . 비특이성 반응성

간염으로 진단받은 예는 1예(6% )였다 . 기타의 소견으로

는 임파종의 간 침윤이 2예 , 간농양이 2예 , 육아종과 염

증세포의 침윤이 1예, 간외담도 폐쇄가 1예였다 .

3 . 육안적 소견과 간조직 소견의 비교

간조직으로 이식편대숙주반응 , 약물유인성 간염, 간

정맥 폐쇄질환 , 바이러스 간염, 비특이성 간염으로 진단

했던 33예에서 조직소견과 복강경으로 관찰한 S h im a da

분류와의 관계는 T ab le 2와 같다 . 이식편대숙주반응의

경우 89%가 S him a da분류 200번지대로 관찰되며 78% 에

서 담즙울체가 관찰되었다(F ig . 1). 약물유인성 간염의

경우 93%가 S him a da분류 200번지로 관찰되었고 담즙

울체는 43%에서 관찰되었다(F ig . 2) . 육안적 소견 만으

로는 약물유인성 간염과 이식편대숙주반응의 감별이 어

려웠다 . 간정맥 폐쇄질환은 2예로 적었으나 모두

S h im a da분류 200번지대였으며 육안적으로도 간의 울혈

T able 1 . Pa th olog ic F inding s in La paros c o pic Liv e r B io ps ie s

C as es w ithB M T

(N =16)

C as es un der w en t liv erb iops y befor e B M T

(N =5)

Ca s es w ithou t B M T(N =18)

Gr a ft v er s u s h os t d is ea s eD ru g in duced h epat it isV en oocc lus iv e d is ea s eV ira l h epa t it isN on s pec ific hepa t it isO th er s

9*62110

030110

050616

*3 pa tien t s of g r a ft v er s us hos t d is ea s e w er e a s s ocia t ed w ith other liv er d is ea s es s uch a s v enoocc lus iv e d is ea s e , v ir a lh epa t it is , a nd dr ug indu ced hepa tit is , r es pec t iv ely .

- 429 -

－ 대한내과학회지 : 제 56 권 제 4 호 통권 제 464 호 1999 －

Fig . 1- 1. Chronic GVHD: T he left hepa tic lobe show s as pot ty y ellow is h g r een color iza tion . Its s u r faceis s m ooth an d the r eg u la r s u r fa ce pa tt er n h asa lm os t d is appear ed .

Fig . 2- 1 . Drug- induced hepatotox icity : T here is y e llow is hgreen s pott ing tha t appears to follow the r eg u la rpa tt er n of th e h epa t ic s u rfa ce .

Fig . 1- 2. Chronic GVHD: Bile ducts con ta in in traepith elia llym ph ocy tes an d ind iv idua l necrot ic du ct cells .S h rin kag e of b ile duc ts an d s eg m enta l los s ofnuc le i pr oceeds v an is h ing b ile du ct s (H &Es ta in , ×400).

Fig . 2- 2 . Cyclospoin hepatotox icity affecting hepa tocy t es inzon e 3 of the liv er a cin us . T h er e is a pa t ch yh epatocy t e dropou t a nd a t rophy (le ft : H&E s ta in ,×400, r ig ht: tr ichrom e s ta in , ×400).

T able 2 . Re lat ion s h ip B e tw e e n H is to log ic D ia g n os is a nd La paros c o pic c o de nu m be r s y s te m

H is tolog ic d iag nos isCode n um b er (% )

100 200 300 400 500 T ota l

Gr a ft v ers us hos t d is eas e*

Dr ug in duced hepa t it is

V enoocclu s iv e d is eas e

V ir a l hepa t it is

N on s pec ific h epa t it is

0

0

0

0

0

8(89)

13(93)

2(100)

6(75)

3(100)

1(11)

1(7)

0

1( 12.5)

0

0

0

0

1( 12.5)

0

0

0

0

0

0

9(100)

14(100)

2(100)

8(100)

3(100)

T ota l 0 29(88) 3(9) 1(3) 0 33(100)

*3 pat ien t s of g ra ft v er s us h os t d is ea s e w er e as s oc ia ted w ith other liv er d is ea s es s uch as v en oocclu s iv e d is ea s e, v ir a lhepa t it is , an d dr ug induced hepa tit is , r es pec tiv e ly .

- 430 -

－ 김보경 외 16인 : 간기능 이상을 동반한 혈액질환 환자에서 복강경하 간조직검사의 유용성 －

소견이 관찰되었다(F ig . 3). 바이러스 간염은 S h im a da

분류 200번지가 6예, 300번지가 1예 , 400번지가 1예였으

며 담즙울체가 있는 경우가 25% 였고 간표면의 미세동맥

확장 , 적색 무늬, 임파소수포가 관찰되었다. 조직으로 임

파종의 간침윤으로 진단되었던 2예중 1예는 육안적으로

도 경계가 불분명한 침윤성 질환으로 관찰되었고(F ig .

4) 1예는 경한 담즙울체가 동반된 S him a da분류 200번지

의 만성 간염으로 관찰되었다 . 육안적으로 유착과 백색

결절로 관찰되었던 3예중 1예에는 간의 육아종이 관

찰되었고 2예는 간농양으로 진단되었다 ( F ig . 5) . 조직

으로 담관외 폐쇄로 진단된 1예에서는 육안적으로 심

한 담즙울체와 S h im a d a분류 200번지의 간염 소견을

보였다.

4 . 간조직 전후의 임상적 진단과 조직 진단과의 차이

간조직 검사후 임상적 진단과 조직학적 진단이 다른

경우가 12예( 31% )에서 관찰되었다 . 골수이식을 시행한

군에서는 6예에서 진단명을 바꿨는데 조직학적으로 이

식편대숙주반응이 진단된 2예에서는 스테로이드 충격요

법을 할 수 있었고 임상적으로 이식편대숙주반응을 의

심하였으나 약물 유인성 간염으로 진단된 3예는 원인 약

제를 줄였고 임상적으로 간정맥 폐쇄질환이 의심되었으

F ig . 3- 1 . V eno- occ lus iv e d is eas e: La pa r as cop ic find ings how s edem a tous , da r k br ow n is h liv er s u rfa cea nd b lu n t ed liv er m a rg in .

F ig . 3- 2. Veno- occlus ive dis eas e: H- E st ain of liver s pe-c im en (×200) s how s concen tr ic s u ben doth elia lt h ick en ing of th e in t er n a l d ia m eter of t er m in a lhepa tic v en u le . H epat ic s inu s oids a r e d ila t edan d filled w ith r ed b lood ce lls s ug g es t inghepa tic cong es t ion (le ft ) . In t r ich r om e- s t a in eds ec tion s (×200), hepa tic v en u le is m ar ked lyna r r ow ed by fib r os is a n d edem a tous s u ben -doth elia l zon e w ith th ick depos it ion of colla g enfiber s ( r ig h t ) .

F ig . 4- 1. Hodgkin ' s lym phom a: T he left hepa tic lobe s how sm arked coars ening and appears as an in filtr a t in gtum or .

Fig . 4- 2. Hodg kin ' s lym phoma: T he liver t is s ue is dens elyin filtr a ted by a ty pica l ly m phocy te . T hes e ce llsin v a de th e lim it ing p la t e a nd penetr a te in to theperiport a l s in us oid( H & E s ta in , ×200).

- 431 -

－ K orean Jou rn a l of M edic in e : V ol. 56, N o. 4, 1999 －

나 비특이성 반응성 간염으로 진단된 1예는 보존적 치료

를 하였다 . 골수이식을 시행하지 않은 군에서는 6예에서

임상진단과 조직학적 진단에 차이가 있었는데 임파종의

간침윤으로 진단된 예에서는 전신 항암치료를 하였고

약물유인성 간염으로 진단된 예에서는 의심되는 약물을

중단하였다( T ab le 3).

고 찰

본 연구에서는 혈액종양 환자와 재생물량성 빈혈 환

자에서 간기능 이상 소견을 보일 때 가능한 진단을 복강

경하 간조직검사로 알아보았다. 간기능 이상의 원인은

다양한데 골수이식을 받지 않았을 경우 악성신생물의

간침윤 , 약제 , 감염 및 바이러스 간염등이 원인이 될 수

있고 골수이식을 시행한 경우는 골수이식 전처치에 사

용되는 여러 강력한 항암제5)나 전신 방사선 조사, 이식

편대숙주반응의 예방을 위해 사용하는 면역억제제에 의

해 간손상의 위험이 더 높아지며 간정맥 폐쇄질환, 이식

편대숙주반응, 재발한 혈액종양세포의 간침윤 등도 원인

이 될 수 있다6-8). 복강경하 간조직검사 결과 골수이식을

받은 혈액종양환자에서 간기능의 이상이 있을 때 이식

편대숙주반응과 약물유인성 간염이 주요 원인이었고 골

수이식을 시행하지 않은 경우는 바이러스 간염과 약물

Fig . 5- 1. Liver abs ces s : T here are s everal yellow ish d im -p ling in the liv er s u r face. H epa toper it onea la dhes ions a r e la pa r os copic ev idence of anin tr a hepa t ic a bs ces s .

F ig . 5- 2 . Liv er abs ces s : N ecr os is an d poly m or ph onuclea rleu kocy tes ar e s een in the liv er pa renchy m e(H & E s ta in , ×400).

T able 3. Differences betw eee n clin ical, laparos copic and his tolog ic diag nos is in patie nts w ith h e m ato lo g ic m ali-g n anc ie s

U nder ly in g Dis eas e Clin ica l d ia g n os is La pa r os cop ic fin d ing H is tolog ic d ia g n os is

CM L*

A M L*

A M L*

CM L*

CM L*

CM L*

A M L

Ly m phom a

Ly m phom a

A pla s t ic a nem ia

Ly m phom a

Ly m phom a

V ira l hepa t it is C

V ira l hepa t it is B

GV H D

GV H D

v enoocc lus iv e d is .

GV H D

L eu kem ic in filt r a t ion

L y m ph om a infiltr a t ion

L y m ph om a infiltr a t ion

V ira l hepa t it is B

Dr ug in duced hepa t it is

H epatom a

Choles ta t ic hepa t it is

Choles ta t ic hepa t it is

Choles ta t ic hepa t it is

Choles ta t ic hepa t it is

Chr on ic ina c tiv e hepa tit is

Choles ta t ic hepa t it is

Choles ta t ic hepa t it is

Chr on ic ina c tiv e hepa tit is

Choles ta t ic hepa t it is

Choles ta t ic hepa t it is

Chr on ic ac t iv e h epa t it is

In filt ra t iv e liv er d is eas e

GV H D

GV H D

Dr ug induced hepat it is

Dr ug induced hepat it is

N ons pecific hepa tit is

Dr ug induced hepat it is

V ir a l h epa t it is C

Dr ug induced hepat it is

Dr ug induced hepat it is

Dr ug induced hepat it is

Ly m phom a infilt ra t ion

Ly m phom a infilt ra t ion

* T h es e pa tien t s un der w ent liv er b iops y aft er B M T .CM L: chr on ic m yeloid leu kem ia , A M L: a cu te m y eloid leukem ia , G V H D : g r a ft v ers us h os t d is eas e

- 432 -

－ B o K y ou n g K im , et a l : S ig n ific an ce of Lapa ra s copic L iv er Biops y to E v a lu a t e H epa t ic Dy s fu n c tion inP a t ien t s w ith H em a tolog ic Dis ord ers －

유인성 간염이 대부분이었다 .

골수이식후 간기능 이상의 원인으로 이식편대숙주반

응은 골수이식환자의 50% 내외에서 발생하는 흔한 합병

증으로 골수이식후 환자의 유병률과 사망률에 심각한

영향을 미친다 . 골수이식후 이식편대숙주반응의 빈도를

국내에서는 50% 정도로 보고하였다9, 10). 임상적으로 진

단이 어려웠던 골수이식후 간기능이상의 원인은 이식편

대 숙주반응이 56% 로 가장 많았다. 이식편대숙주반응은

골수 이식후 발병시기에 따라 100일을 기준으로 급성과

만성으로 나누어지며 피부 , 위장관 , 간에 손상을 줄 수

있다 . 간에 발생한 이식편대숙주반응의 50- 90%에서 황

달을 동반한 간효소치의 상승을 나타내며 , 식욕부진과

체중감소 , 경한 간종대를 동반하기도 한다11).

약물도 간기능이상의 원인이 될 수 있는데 골수이식

후 면역억제제로 사용하는 cy clos por in등은 담즙울체와

중심정맥주위의 간세포 괴사를 일으킬 수 있고

m eth otr ex a te등은 지방간과 간세포 괴사를 일으킬 수

있으며 특히 cy clos por in과 같이 사용하였을 때 담즙울

체가 더 심해진다고 한다1). 기타 a za th iopr in e이나 스테

로이드 모두 간손상을 일으킬 수 있고 혈액종양환자에

게서 빈번한 감염 때문에 사용하게 되는 항생제도 간세

포 괴사 , 지방간, 담즙울체등의 다양한 간손상을 일으킬

수 있다 . 본 논문의 약물유인성 간염의 원인 약제로는

m eth otr ex a te와 s ter oid가 2예 , cy clos por in이 3예 , 기타

ketocon azole , s u lfam ethox a zole을 포함한 항생제 등이

의심되었으며 원인약제를 끊거나 감량후 간기능 이상은

호전되었다.

간정맥 폐쇄질환의 진단은 골수이식 후 25일내에 발

생한 고빌리루빈혈증 , 압통이 있는 간종대 , 수분저류로

특징지어진다12, 13). 복부 초음파를 통한 복수의 확인과

도플러 초음파로 간정맥 혈류를 관찰하는 것이 도움을

줄 수 있고 , 간정맥압의 측정과 간의 조직학적 검사가

진단에 도움이 된다14). 간정맥 폐쇄질환의 확진을 위해

간조직검사가 반드시 필요하지 않으나 본 예에서는 이

식편대 숙주반응과의 감별이 필요하여 시행하였다.

B형 및 C형 간염 바이러스가 골수이식후 간기능이상

의 상당한 부분과 관련이 있고 간손상의 원인으로 알려

져 있다15). 저자들은 골수이식을 시행한 환자중 1예에서

B형 바이러스 간염을 진단하였다. 비특이성 반응성 간

염을 보였던 경우는 2예로 잦은 수혈로 인한 철분침착이

나 약제등이 원인이 될 수 있으나 정확한 원인을 알기

힘든 경우였다. 혈액종양의 간침윤도 간기능 이상을 일

으킬 수 있는데 저자들도 2예에서 임파종의 간침윤을 관

찰할 수 있었다. 감염도 간기능 이상을 일으킬 수 있는

데 본 보고에서 간농양으로 진단한 경우가 2예 있었고

육아종으로 진단된 경우가 1예였다 .

이와 같이 혈액질환 환자에서 여러 원인에 의해 간기

능 이상 일어나며 , 임상적으로 감별이 쉽게 되는 경우도

있지만 서로 겹쳐서 나타나 진단과 치료에 어려움이 있

을 때가 많다 . 경피적 세침 간생검은 복강경하 간생검에

비해 출혈이나 감염의 위험성이 높으며16, 17) 혈소판 감소

증이 있는 환자에서 복강경하 간조직검사의 유용성이

보고되어 있다3). 저자들은 국소마취하에서 복강경을 통

한 관찰과 직시하 간침생검 조직 검사를 39회 실시하였

는데 통증 이외의 합병증 없이 안전하게 시행하였다 . 혈

소판이 5만이하였던 3예에서도 복강경하 간생검을 하여

간기능이상의 원인을 진단하고 치료계획을 세울 수 있

어 복강경하 간조직 검사는 혈소판 감소증 환자에서도

고려해 볼 수 있는 유용한 진단방법이었다 .

본 보고에서는 복강경으로 간표면을 관찰하여 육안적

소견을 기술하고 만성 간염 소견을 보인 경우 S him a da

등4)의 번지 분류( code n u m ber s y s tem )을 사용하여 간

표면의 변화상을 기술하였다 . 복강경하 간생검은 조직검

사의 병리진단이 나오기 전에 복강경의 육안적 소견으

로도 진단에 일부 도움을 받을 수 있는데 이식편대 숙주

반응은 육안적으로 만성 간염 소견을 보이며 약물유인

성 간염에서처럼 담즙울체 소견이 관찰되어 비특이적이

지만 간정맥 폐쇄질환에서 보이는 울혈과 부종, 심한 간

종대 소견과는 비교가 되며 활동성 바이러스 간염에 의

한 소견과도 구분이 가능하고 헤모시데린 침착증이나

종양침윤, 육아종을 형성하는 감염 질환과도 감별할 수

있다.

또 복강경하 간조직검사는 간의 병변을 직접 관찰하

면서 조직 검사를 할 수 있다는 장점과 출혈을 바로 직

시경하에서 지혈할 수 있다는 장점이 있다18). 특히 병변

이 국소적으로 있는 진균감염19)의 경우 맹검 조직 검사

로는 제대로 결과를 얻기 힘들다 . 본 보고에서 진균감염

으로 인한 간농양으로 진단한 예에서 am ph oteric in을 투

여하였다.

간조직 검사로 진단명을 바꾼 경우가 12예(31% )였다 .

혈액 질환환자에서 간손상이 있을 때 임상으로 감별이

가능한 경우도 있으나 간염 바이러스의 혈청학적 근거

- 433 -

－ 대한내과학회지 : 제 56 권 제 4 호 통권 제 464 호 1999 －

가 있으면서 이식편대 숙주반응이 의심되는 경우라든가

피부와 장관의 이식편대 숙주반응이 있으면서 혈중

cy clos por in치가 400u g / dL이상이면서 임상적으로 cy -

clos por in의 부작용이 있는 경우 등에서는 임상소견 만

으로 간손상의 원인을 진단하기가 어려우며 이 경우 간

조직 검사가 필요하다. 골수이식을 시행 후 간조직 검사

를 시행했던 16예의 환자중 임상적으로 이식편대 숙주

반응을 의심하였으나 조직검사상 약물로 인한 간염으로

진단되어 면역억제제를 줄여야 했던 경우가 3예(19% )에

서 관찰되어 경우에 따라 골수이식후 이식편대 숙주반

응의 확진을 위해서 간조직 검사가 필요함을 알 수 있

다. 따라서 혈액질환 환자에서 황달의 출현이나 간기능

이상 소견을 보일 때 복강경 검사가 임상적 진단을 보완

해 주고 정확한 조직진단이 가능하므로 환자의 치료 및

예후 판정에 도움을 줄 수 있을 것으로 사료된다.

요 약

목 적 : 간기능 이상은 항암치료나 골수이식을 시행

받는 혈액종양환자의 반이상에서 관찰되는 소견이다 . 치

료방향을 결정하기 위해서는 간기능 이상의 원인을 아

는 것이 중요하다 . 본 연구의 목적은 간기능 이상 소견

을 보인 혈액종양환자에서 복강경 간조직 검사를 시행

하여 간기능 이상시의 조직학적 진단을 알아보고 임상

적 진단과 조직학적 진단을 비교 검토하여 복강경 검사

의 유용성에 대해 알아보는 것이다 .

방 법 : 혈액종양환자중 간기능 이상으로 복강경하

간조직 검사를 시행받았던 39예(골수이식을 받은 후 조

직검사를 한 16예, 골수이식전 조직검사를 받은 5예와

골수이식을 받지 않은 환자 18예)를 대상으로 후향적 검

사를 하였다 . 간조직 검사 시행당시 환자의 혈소판이

50,000/ uL이하인 경우에 혈소판 수혈을 하였다 . 복강경

시술시 출혈은 전기소작으로 지혈하였다 .

결 과 : 간조직 검사당시의 혈소판은 170000±

138000/ m m 3 (42,000 - 798,000/ m m 3)이었고 복강경 검사

와 관련되어 입원기간을 연장하거나 재수술이 필요할만

한 합병증은 없었다. 골수이식을 시행후 조직검사를 시

행한 16예에서 조직학적 진단은 이식편대숙주반응이 9

예, 약물유인성 간염이 6예, 간정맥 폐쇄질환이 2예 , 바

이러스 간염이 1예 , 기타 1예였다. 이식편대숙주반응과

다른 간질환이 동반되어 나타난 경우는 3예였는데, 약물

유인성 간염 , 간정맥 폐쇄질환, 바이러스 간염이 각각 동

반되어 나타났다. 복강경 소견은 S h im ada 등의 100번지

대에 따른 분류를 사용하여 분석한 후 조직 진단과 비교

하였다 . 육안적으로 이식편대숙주반응은 S h im ada분류

로 200번지의 소견과 78%에서 담즙울체 소견이 관찰되

어 약물유인성 간염과 비슷한 소견이었지만 간정맥 폐

쇄질환 , 바이러스 간염 , 간농양에 의한 소견과는 감별이

되었다 . 골수이식 전에 조직검사를 시행한 경우는 5예였

는데 조직검사상 경한 담즙울체와 지방간 , 경한 문맥부

염증 외에 특이 소견이 없어 골수이식을 시행할 수 있었

다 . 골수이식을 시행받지 않은 환자 18예의 조직검사는

바이러스 간염이 6예 , 약물유인성 간염이 5예 , 비특이성

간염이 1예, 기타가 6예였다 . 총 39예 가운데 12예(31% )

의 환자에서 임상적 진단과 조직학적 진단에 차이가 있

었다.

결 론 : 복강경하 간조직검사는 면역억제 치료와 골

수이식을 받고 있는 환자에서 간기능 이상의 원인을 진

단하기 위해 시행할 수 있는 안전하고 유용한 검사방법

이며 39예에서 행해진 복강경 검사결과 12예에서 진단

명을 바꾸고 치료방향을 세울 수 있었다.

= A b s t r a c t =

S ig n i f i c a n c e o f L a p a ra s c o p ic L iv e r B io p s y

t o E v a lu a t e H e p a t i c D y s f u n c t io n in

P a t ie n t s w it h H e m a t o lo g ic D i s o rd e rs

B o K y o u n g K im , M .D., K y u W on C h u n g , M .D.

J a e M y u n g P a r k , M .D., B y u n g W oo k K im , M .D.

H w a n g C h oi, M .D., C h a n g D on L e e , M .D.

S a n g W ook C h oi, M .D., S e H y u n C h o , M .D.

N a m Ik H a n , M .D., Y ou n g S u k L e e , M .D.

B y u n g M in A h n , M .D., H e e S ik S u n , M .D.

W oo S u n g M in , M .D ., C h u n C h oo K im , M .D.

C h a n g S ik K a n g , M .D.* an d S a n g In S im , M .D.*

D e p artm e n t o f I n t e rnal M e dicine and P atholog y *,

C o lle g e of M e d icine ,

T he C atho lic U niv e rs i ty of K or e a, S e ou l, K or e a

Obje c t iv e : H epa t ic dy s fu nc tion fr equ en tly occur s in

pa t ien ts w ith h em a tolog ic m a lig n an c ies a n d a p la s tic

a nem ia w h o rece iv e in t en s iv e chem oth er apy or bone

m a r row t r an s p lan t a t ion ( B M T ). T he r ole of la pa r os cop ic

liv er b iops y in pa tien t s w ith h em a tolog ic d is or der s is v er y

- 434 -

－ 김보경 외 16인 : 간기능 이상을 동반한 혈액질환 환자에서 복강경하 간조직검사의 유용성 －

im por t an t to de te rm ine th e e tiolog ica l fa c tor s an d to m ake

tr ea tm ent dec is ion s . T he a im of the pr es en t s tu dy w as to

ev a lua te the pos s ib le ca us es of liv er d is ea s e in pa t ien t s

w ith abn orm al liv er fu nc t ion t es ts .

M e th ods : L apa ros copy g u ided liv er b iops y w as

perfor m ed in 38 s ub jec t s w ho w er e r ece iv ing in t en s iv e

cy totox ic thera py w ith BM T or w ithou t B M T . T w o to

th ree p ieces of liv er t is s ues w er e ob ta ined in ea ch

pa t ien t s u s in g V im - S ilv er m an n eed le w ith elec t r ocoa-

g u la t ion on b iops y s it e. P la te let tr a ns fu s ion s w er e g iv en if

pla t elet coun t w as les s th an 50,000/ m m 3. 39 b iops ies w ere

ob ta ined in 38 pat ien t s .

Re s ult s : A t the t im e of liv er b iops y , pla te let coun t

w a s 170,000±138000/ m m 3 (r a ng e: 42,000 - 798,000/ m m 3).

N o pr ocedur e- r ela t ed com plica t ions w er e obs erv ed .

Biops y fin d ing s aft er B M T ( n=16) r ev ea led g r aft v er s us

hos t d is ea s e (GV H D) (n =9), d ru g indu ced hepa tit is ( n=6),

v en o- occlu s iv e d is eas e (n =2), v ir a l hepa t it is ( n=1), an d

non s pec ific r ea c tiv e hepa tit is (n =1). 3 pa t ien ts of GV H D

as s oc ia ted w ith oth er liv er d is eas es s uch as dr ug - induced

hepa tit is , v eno- occ lus iv e d is ea s e an d chr on ic ac tiv e

hepa tit is B. T he au th or s com pa r ed h is tolog ic d ia g n os is

w ith la pa r os cop ic find in g s . La pa r os cop ic find in g s of th e

liv er s u r fa ce w er e cla s s ified b y S him ada ' s code num ber

s y s t em . 5 pa t ien ts w ho w ere b iops ed befor e BM T s how ed

ch oles ta s is a nd fa t ty cha n g es a n d it w as pos s ib le to be

tr ea t ed w ith a llog en ic BM T . H is tolog ic d ia g n os is in

pa t ien t s w ithou t B M T (n =18) s how ed v ira l hepa t it is

(n =6), d r ug in duced hepa tit is ( n=5), non - s pec ific reac t iv e

hepa tit is ( n=1), a nd oth er s ( n=6). In 12 ca s es (31% )

lapar os cop ic liv er b iops y led to a cha ng e in m edica l

m a na g em en t.

Con c lus ion : La pa r as cop ic liv er b iops y ha s b een

pr ov en to be a n effect iv e m ea n s of a s s es s ing the cau s e of

liv er dy s fu nc t ion in pa t ien ts w ith h em a tolog ic d is or der s .

T he d iag nos is ob ta ined a t lapar os copic liv er b iops y cou ld

be ch an g ed the th er apeu tic p lan in 12 of 39 ( 31% )

pa t ien t s .

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B one m a r row t ra ns p lan ta t ion

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