공공보건의료의 개념과 역할

김 용 익 2015년 9월 2일

I. 공공성의 개념

공공성의 정의 공공성(公共性) 개인이나 특정집단의 사적 이해를 넘어 형성되는

국가 혹은 사회 고유의 특성

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조대엽. 2007. “공공성의 재구성과 기업의 시민성, 기업의 사회공헌활동에 관한 거시구조변동의 시각.” 『한국사회학』 41-2.

화용론적(話用論的) 의미 - 공공성이라는 말은 실제 어떻게 쓰여지고 있는가?

공중의 시선에 대한 개방성(예: 公人, 공적 활동) 정부,기업들의 정보 공개

의사결정과정의 민주성 절차적 민주주의와 유사

기본 재화와 서비스에 대한 평등한 접근 (예: 교육 공공성) 평등으로서의 공공성

비시장적 원리에 따른 재원 배분의 원칙 (예: 토지 공개념) 탈상품화의 지향성

중요한 자산과 의제에 대한 국민적 통제 (예: 언론 공공성) 국민적 주권으로서의 공공성

신정완. 2007. “사회공공성 강화를 위한 담론전략.” 『시민과 세계』 11.

공공성: 동서양에서의 개념 발달

동양: 公과 私 天理之公 人慾之私: 이분법적 사고가 아니었음 官(지배권력), 平(평등성, 공평성), 共(다수의 이익)

을 의미

서양: Public 과 Private 로마 : 공화정 시대 공공성(publicness)이란 공동체

안에서 공공선(common good)을 추구하는 것 ※Pubes(성숙) vs Privatus(박탈) : 성숙함이란 개인의 행동이 타인에게 미치

는 영향을 이해하고 전체적인 입장에서 평가하고 판단할 수 있는 능력

중세 이후: 公의 개념이 왕에게 집중 절대왕정 시대: 공개성(publicity, Öffentlichkeit)이

라는 의미가 추가 시민 혁명 이후: ‘많은 사람과 관련된 것’이라는

뜻이 추가

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이승환. 2002. “한국 및 동양의 공사관과 근대적 변용.” 『정치사상연구』 6.

채장수. 2009. “공공성의 한국적 현재성: 상황과 의미.” 『21세기정치학회보』 19-1.

공공성: 분석적 정의와 규범적 원칙 - 공공성은 무엇이고 이를 달성하려면 어떻게 해야 하는가?

다수 사회구성원에 대한 영향 직접적으로 관련되는 사람의 범위를 넘는 영향을 가짐 책임성(accountability)과 민주적 통제(democratic control)가 필요

만인의 필수 생활조건 모든 시회구성원이 기본적으로 필요로 하는 재화와 서비스 연대(solidarity)와 정의(justice)가 필요

공동의 관심사

다수의 사람들이 공동으로 관심을 가지면 공공적인 것 공동체의식(communalism)과 참여(participation)가 필요

만인에게 드러남

공공적인 것은 만인에게 드러나야 함 개방(openness)과 공개성(publicity)가 필요

세대를 넘어서는 영속성

역사적 영속성을 가지는 것은 공공적인 것 세대간 연대와 책임(intergenerational solidarity and responsibility)가

필요

5 신진욱. 2007. “공공성과 한국사회.” 『시민과 세계』 11.

공공성의 발생 - 공공성은 어떤 경우에 특히 필요해지는가?

국민 생활에 필수적으로 필요한 것 보건의료, 교육, 주거, 교통 등

외부성(externality)이 높은 것 환경, 국방, 치안, 전염병 관리 등

공공재 (비경합성과 비배타성) 적 성격의 것 도로, 항만, 우주개발 등

재생산이나 확장이 불가능한 것 토지, 환경보전 등

재해의 발생에 대한 대처 홍수, 해일, 신종플루 등

국가나 공동체의 존립에 대한 것 조세, 방위 보건, 교육

자율적 질서만으로 부족한 경우 치안 등

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‘김정수. 2008. “예술과 공공 행정: 행정학의 관점에서 본 예술과 공공성”, 김세훈 등. 2008. 『공공성』. 미메시스.’를 기초로 재구성

공공성의 주체 - 정부만 공공적인가?

국가-시장-시민사회의 세가지 질서형성 원리가 공존하면서 사회질서를 형성하는 혼합통치 사회 (임혁백, 2007) 국가: ‘위계적 통제’에 의거하여 사회질서를 조직. 물리적 강

제력을 배타적으로 독점하고 , 공공재를 직접 생산하거나 사회구성원이 생산하도록 함

시장: 분산적 경쟁을 통해서 ‘자생적 질서’를 형성. 경쟁적 관계에서 사적인 효용의 극대화를 위해 사유재를 생산

시민사회: ‘자발적 연대’에 기초하여 공동체적 사회질서를 조직. 상호의존적 관계에서 협력과 호혜성에 의거하여 ‘연대적 재화’를 생산

국가와 시장, 시민사회는 공공성이라는 공동매체를 통해 긴밀하게 상호 연관(김상준,2003) ‘시민사회의 공공성’은 ‘국가 공공성’과 ‘시장 공

공성’의 감시자이지 지렛대 역할을 통해 세 영역 전체가 공정하게 작동할 수 있도록 작용

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김상준. 2003. “시민사회 그리고 NGO NPO의 개념 – 공공성을 중심으로.” 『한국비영리학회 학술대회 발표문』.

임혁백. 2007. “공공성의 붕괴인가, 공공서의 미발달인가.” 『사회비평』38.

정부 실패와 시장실패 - 시장은 만능인가? 정부가 개입하면 반드시 잘 되는가?

시장 실패(market failure) - 시장에 의한 자원배분의 효율성이 확보되지 못한 상태 자원배분의 실패 : Pareto Optimum

불완전 경쟁: 독점 및 과점 정보의 비대칭성 : 생산자, 소비자 모두 해당 외부 효과 공공재 : 수요보다 부족 , 무임승차

분배 실패: 낙수 효과(trickle-down effect) 경기 안정화 실패: 경기 순환, 실업, 인플레이션

정부실패 (government failure) - 시장에 대한 정부의 개입이 자원의 최적 배분 등 본래 의

도한 결과를 얻지 못하거나 오히려 더욱 악화시키는 경우 비공공적 목표의 추구 지식과 정보 한계 정부의 독점적 지위 비용의 부담자와 수익자의 분리 규제의 불완전성, 경직성 정치적 제약: 기업가적 정치(entrepreneurial politics)

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기업의 공공성(시민성) - 기업은 또는 시장은 항상 사익을 추구하는가?

기업의 사회적 책임(CSR, corporate social responsibility) 기업도 사회 속에서 생존하고 성장하는 생태적 존재 공급자의 역할 외에 수요자들의 요구에 적극 부응하는

기업시민(corporate citizenship)의 모습이 필요

CSR의 찬반 논리 반대: 주주(shareholder)의 이윤 극대화가 기업의 책임 찬성: 이해관계자(stakeholder)의 이익을 극대화해야 함 ※ 기업, 행정 등에 직·간접적인 이해관계를 갖는 개인이나

그룹, 주주, 고객, 노동자, 하청업자 등을 통칭. 1963년 Stanford Research Institute에서 “those groups without whose support the organization would cease to exist.”라는 뜻으로 사용

수렴론: 사회적 투자(social investment)로 이해 ※ 장기적으로 주주와 이해관계자의 이해는 하나도 수렴됨

CSR의 세계표준- ISO26000 (약칭 ISO SR) ISO(International Organization for Standardization)이

2010 년 11월 사회적 책임의 지침으로 국제표준을 결정

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이상민. 2002. “기업의 사회적 책임: 미국과 한국기업의 사회공헌활동 비교.” 『한국사회학』. 36-2.

• 지구 온난화 방지 • 자원 절약 • 오염 방지 • 자연 및 생태계 보전

• 인권 개선 지원 • 차별 및 인권침해 금지

• 적극적 인권 보호 • 기업 경영방침에 인권 포함

• 고용차별 제거 • 종업원의 건강 및 안전

• 인적자원의 다양성 존중

• 아동노동 및 강제노동 금지

• 주요 주주 정보 공개 (지분율, 투표권) • 이사회, 경영진 임명 절차

• 사외이사 구성 및 자격 • 이사회 역할과 권한

• 기업관련 사회적 쟁점 선정

• 이해관계자와 협력 • 국제적 규칙과 다양성에 중점을 둔 활동

• 윤리·반부패 관련 규칙

• 업무수행의 공정성, 투명성 및 자유경쟁 보장

• 우월적 지위 남용 및 뇌물 제공 금지

• 조직 내·외부 접근성

• 접근성 개선 • 법과 자율적 계약 준수 • 결함 및 불만에 대한 적절 한 대응

환경 인권 노사관계

지배구조 지역사회참여/개발 공정거래 소비자

일반 기업보다 공공성이 강한 병원의 ‘사회적 책임’은 무엇인가?

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ISO 26000: 기업의 사회적 책임 영역

김용익 등. 2011. “사립대병원 발전방안.” 『서울대학교 산학협력단』

II. 공공성과 보건의료

보건의료는 공공적이어야 하는가?

보건의료는 공공적이어야 하는가?

그렇다. 이유는? 보건의료는 국민 생활에 필수적으로 필요한 서비스임

보건의료, 교육, 주거, 교통 등

국민의 건강은 국가나 공동체의 존립의 필수적임 보건의료, 교육, 조세, 방위,

보건의료의 일부는 외부성(externality)이 높음 환경, 국방, 치안, 전염병 관리 등

보건의료는 ‘공공재적 성격’을 가지는 것이 바람직함 도로, 항만, 우주개발 등, 보건의료서비스 ※ 보건의료서비스를 ‘공공재’라고 할 수는 없음.

질병의 일부는 재해적 성격을 가짐 홍수, 해일, 신종플루 등

아닐 수도 있다 보건의료의 일부는 공공적이 아니어도 무방

미용 관련 의료 행위 일반적인 보건의료도 일부를 비공공적으로 제공

하는 나라가 많음 그러나 이 부분은 부분적이고 보완적인 것임

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공공적인 보건의료의 주체 - 공공적인 보건의료는 누가 제공하는가?

‘공공기관이 제공하는 보건의료’와 ‘공공성이 있는 보건의료’는 같은 말인가? 국가는 공공적이다 → 국가도 비공공적일 수 있음 민간은 사익적이다 → 민간도 공공적일 수 있음

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공공/민간 공공성 있음 공공성 없음

공공부문 (A) 공공성 있는 공공기관 (B) 공공성 없는 공공기관

민간부문 (C) 공공성 있는 민간기관 (D) 공공성 없는 민간기관

민간 공공성 있음 공공성 없음

시장부문 (B) 공공성 없는 민간기관

비시장부문 (C) 공공성 있는 민간기관

※ 시장적 부문도 사회적 책임 경영으로 수정을 할 수 있음

공공 공공성 있음 공공성 없음

정부실패 (B) 공공성 없는 공공기관

‘정부성공’ (C) 공공성 있는 공공기관

왜 이런 현상이 발생하는가?

보건의료는 자동으로 공공적일 수 있나? 보건의료는 당위적으로 공공적이어야 하나 현실적

으로는 공공성이 떨어질 가능성이 매우 큰 분야임

의사 집단의 지배력 (professional dominance) 과학적 의료(scientific medicine)의 성립 이전, 의학은 치

료적 가치가 거의 없었고 의사들의 지위도 낮았음 의학의 과학화, 병원의 발전, 국가 권력과의 결합 과정

을 거쳐 의학과 의사는 우월적, 배타적 지위를 확보 의사-환자 관계는 기본적으로 선생-학생 관계 의사들은 다른 전문집단에 대해서도 지배적 위치 의사와 환자 및 다른 전문집단의 관계가 협력적 모형으

로 정립되지 않으면 문제가 생김

정보의 비대칭성 (asymmetry of information) 의료소비자로서 환자는 구매해야 할 의료서비스의 필

요, 내용, 가격, 품질에 대한 정보/지식이 절대 부족 질병의 인지로부터 치료자를 찾는 과정까지는 소비자

가 결정하지만, 그 이후 보건의료서비스의 소비는 기본적으로 공급자가 결정함

공급자가 소비자의 판단을 선의로 대변해 주어야 함. 그렇지 않을 경우, 소위 ‘공급자 유발 수요(supplier induced demand)’가 일어남

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의료자본의 힘 보건의료의 공급(예: 영리적 병원)이나 재정에 민

간자본이 개입할 경우(예: 민간의료보험), 보건의료 제공에 자본이 개입하여 의료가 왜곡될 수 있음

‘의료의 독립성(clinical freedom)’을 자본이 간섭하는 현상

한국에서는 병원자본이, 미국에서는 민간의료보험이 이러한 문제를 일으킴

정부 실패 보건의료의 공급(예: 공공병원)이나 재정제공에

정부가 개입할 경우(예: 건강보험), 보건의료의 제공 에 국가가 개입하여 의료행위가 왜곡될 수 있음

‘의료의 독립성(clinical freedom)’을 국가가 간섭하는 현상

한국에서는 공공병원 담당 부처, 건강보험 수가와 진료비 심사가 이런 문제를 일으킴

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(계속) 보건의료가 공공적이기 어려운 이유

보건의료에서는 무엇이 공공적인가?

과소진료의 방지 과소 진료는 잘 보이지 않음 과소진료의 유형

필요(needs)가 있는데 진료를 받지 않는 경우 중증질환을 낮은 급의 병원에서 진료받는 경우 병의원에서 필요보다 적은 진료를 받는 경우. 건강

보험 진료지침으로 과소진료가 일어나기도 함 과소 진료의 이유는 대부분 경제적인 문제임 건강보험의 급여제한 및 보장성 부족이 주된 이

유이며, 가격 및 소득탄력성 때문에 저소득층이 주로 피해를 보게 됨

즉시 진료를 받을 수 있다는 것은 허상임 영국의 대기시간은 눈에 보이고(visible), 한국의 미충족 필요(unmet neeeds)는 보이지 않을

(invisible) 뿐

이를 공공보건의료기관이 저소득층 진료로 일부분 보충하고 있는 상태

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치료를 포기한 경험

치료를 포기한 경험이 있는 가구비율

• 치료를 포기한 주된 이유

한국보건사회연구원. 2006년 차상위계층 실태분석 및 정책제안. 2008

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건강보험 급여제한

구분 수 비율(%)

2009. 4. 세대(천 세대) 1,105 5.8

인원(천 명) 2,172 4.5

2008. 12. 세대(천 세대) 1,193 6.3

인원(천 명) 2,314 4.8

2007. 12. 세대(천 세대) 2,087 11.3

인원(천 명) 3,901 8.2

2006. 12. 세대(천 세대) 1,361 7.6

인원(천 명) 2,673 5.6

2005. 12. 세대(천 세대) 1,592 9.1

인원(천 명) 2,921 6.2

국민건강보험공단 내부자료; 의료사각지대 건강권보장을 위한 토론회 자료집(2010. 4. 16.)에서 재인용

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* 급여제한자들이 의료기관을 이용할 경우, 보험급여비를 공단이 지불하지만 이는 부당이득금 환수대상이 됨

과잉진료의 방지 과잉 진료는 비교적 잘 보임 과잉진료의 유형

필요(needs)가 없는데 진료를 받는 경우 경증질환을 높은 급의 병원에서 진료받는 경우 병의원에서 필요보다 많은 진료를 받는 경우

과잉 진료의 이유는 소비자와 공급자의 책임이 동시에 있음 필요가 없는데도 병의원에 가거나 경증질환을 고급

병원에서 진료받는 소비자 필요 이상의 검사나 진료행위를 하는 공급자. 소비

자 동의없이 특진료나 상급병실료를 부과하는 경우 ※ 부적절한 환자를 제재할 경우, 진료거부로 오해될

가능성

가격 및 소득탄력성 때문에 중 고소득층이 주로 의료남용을 하게 됨

의료공급자는 여러 가지 이유로 과잉진료를 할 유인이 있음

공공보건의료기관은 과잉진료 정도가 낮은 편

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요양기관 종별 항생제 처방률

건강보험심사평가원. 2009 2/4분기 약제급여 적정성평가 추구관리 결과

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고가약 처방비중

※ 병원 종별 등급이 높아질수록 고가약 처방비율이 높

음. 이 자료만으로 적절성은 평가할 수 없음

건강보험심사평가원. 2009 2/4분기 약제급여 적정성평가 추구관리 결과

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대형병원 항생제 및 주사제 처방률

23.33 29.34 33.14

37.5 38.1 40.12 43.53 43.94 45.26

48.99 49.56 51.44 54.24 61.33 64.28

010203040506070

상기도 감염 항생제처방률

1.88 2.68 4.08 4.55

5.71 7.25 7.37 8.48 8.54

10.58 12.87

14.29 17.38 18.13

18.94

02468

101214161820

주사제처방률

심사평가원 급성상기도감염의 약제처방자료를 재구성 (김홍신 의원 2003 국정감사자료 2003. 9. 25.)

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과잉공급과 과소공급 진료과목별, 영역별 과잉/과소 공급

의료수요의 차이: 공급이 조절되어야 함 건강보험 수가의 차이: 정부실패의 결과

신의료기술 신의료기술은 상당수가 임의비급여로 남게됨

비법정 본인부담금은 병의원이 일반수가를 책정할 수 있어 수입의 중요한 부분으로 활용

공급과잉을 유발

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건강증진 및 질병관리

일부 건강행태와 질병의 관리는 개인적 접근으로 한계가 있음

집단을 대상으로 건강증진과 질병관리가 필요 전염성 질환의 관리로 시작되었으나, 비전염성

질환으로 확대되었고, 최근에는 정신질환 관리 등도 주요한 과제가 되었음

금연, 운동 등의 건강행태가 주된 대상이었으나 식사, 절주 등으로 학대되고 생활습관 전체를 다루게 됨

질병관리는 정부의 역할이나, 병의원의 협조가 전제됨. 병의원의 현실적 조건

을 채워주지 않으면 불가능 보건소, 농촌 및 도시지역 보건지소의 네트웍이

없으면 불가능

보건복지부뿐 아니라 고용노동부, 교육과학기술부의 협조가 필요 지역사회 보건: 보건복지부 직업 보건: 고용노동부 학교보건: 교육과학기술부

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주요 질병관리의 미흡

질병관리 및 예방 등 중재방안

혈압약 복용 저염 식이요법 적절한 운동

혈당관리 식이요법 적절한 운동

암 조기 검진 조기치료

지역사회 정신보건사업 각종 사회적응훈련

적절한 운동 처방 자세교정 등 조기관리

안전교육 응급의료체계 정비 재활치료 강화

고액진료비 질환의 감소 및 예방(연간진료비)

뇌출혈, 뇌졸중(3,392억원) 협심증, 심근경색(2,159억원)

당뇨병성망막증(119억원) 만성신부전으로 인한 혈액 투석(3,923억원)

말기 암(4,846억원)

장기입원(2,194억원)

슬관절 수술(1,314억원) 척추 수술(2,288억원)

각종사고 치료(1,789억원)

주요 다빈도 질환

고혈압 환자 (836만명)

당뇨병 환자 (213만명)

각종 암 환자 (22만명, 사망원인 1위)

정신분열증, 신경증 등 정신질환 (273만명)

퇴행성 관절염 및 허리디스크 (326만명)

각종사고 (사망2만명) (후천적 장애비율97%)

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지역사회보건, 학교보건과 산업보건의 연계

영유아 보건

(복지부)

학교 보건

(교육부)

모성보건 (복지부)

노인 보건

(복지부)

지역사회 보건

(복지부)

7세

18세

23세

35세 55세

65세 0세

산업보건 (노동부)

교육부-지방교육청-학교

음주, 흡연시작 방지, 비만, 사고 관리 스트레스 관리, 성 상담

보건복지부-질병관리본부-보건소

건강증진기금 및 프로그램 제공

노동부-지방노동사무소-사업장

금연, 절주, 운동, 사고 예방 만성질환 관리

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공공보건의료의 역할

합리적 의료공급자

표준진료 네트워크

건강증진/질병관리

질병관리 네트워크

공공보건의료의 개념전환

빈민진료

낙후된 시설

관료주의

전국민에게 표준 진료

현대적 시설, 우수한 인력

자율성, 공공성

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공공보건의료의 개념과 역할I. 공공성의 개념 공공성의 정의공공성: 동서양에서의 개념 발달공공성: 분석적 정의와 규범적 원칙�- 공공성은 무엇이고 이를 달성하려면 어떻게 해야 하는가?공공성의 발생�- 공공성은 어떤 경우에 특히 필요해지는가? 공공성의 주체�- 정부만 공공적인가? 정부 실패와 시장실패�- 시장은 만능인가? 정부가 개입하면 반드시 잘 되는가? 기업의 공공성(시민성) �- 기업은 또는 시장은 항상 사익을 추구하는가?ISO 26000: 기업의 사회적 책임 영역II. 공공성과 보건의료�보건의료는 공공적이어야 하는가? 보건의료는 공공적이어야 하는가?공공적인 보건의료의 주체 �- 공공적인 보건의료는 누가 제공하는가? 보건의료는 자동으로 공공적일 수 있나? (계속) 보건의료가 공공적이기 어려운 이유�보건의료에서는 무엇이 공공적인가? 과소진료의 방지 치료를 포기한 경험 건강보험 급여제한 과잉진료의 방지 요양기관 종별 항생제 처방률 고가약 처방비중 대형병원 항생제 및 주사제 처방률과잉공급과 과소공급 건강증진 및 질병관리 슬라이드 번호 27슬라이드 번호 28공공보건의료의 역할