감

염

내과전공의를 위한 진료지침내과전공의를 위한 진료지침내과전공의를 위한 진료지침내과전공의를 위한 진료지침

감염분과 615

발열

정의1. : 일 중 변화 의 정상 범위를 벗어나는 체온의 상승(circadian variation)

정상 체온의 범위1) : axillary- 37.3℃

oral - 37.8℃

anal - 38.4℃

일 중 체온의 변화 이른 아침에 낮고 오후 에 높다2) : (4~6 PM)

변화의 범위 -0.6℃

발열의 원인2.

감염1)

염증성 질환2)

종양3)

면역 중재 질환4)

그 외 외상 출혈 조직 괴사 등5) : , ,

체온의 조절그림3. ( 1)

그림그림그림그림 1.1.1.1. 발병의 병인 IL, interleukin; TNF, tumor necrosis factor; IFN, inter- feron; LIF,

leukemia inhibitory factor; CNTF, ciliary neutropic factor; Onc M, oncostatin M

<Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, Principles and Practice of Infectious Diseases.

5th Ed. 2000 Churchill Livingstone p 532>

감

염

내과전공의메뉴얼616

1) 조절 체온조절 중추 시상하부: (thermoregulatory center)- (ant. hypothalamus)

건강한2) 사람에서 정상적으로 관찰 될 수 있는 발열

가 생리)

나 임신)

다 스트레스 불안신경증 특히 젊은 여성) , ( )

체온의 조절은 일차적으로 열의 생산과 상실의 균형에 의한다3)

가 열 상실 혈관확장) :

발한

나 열 생산 장기 간 근육) : - ,

혈관수축

떨림

발열의 병인4.

발열원 표1) ( 1)

가 외인성 발열원 미생물 독소 미생물의 산물) : , ,

나 내인성 발열원 감염 외상 염증 혹은 항원에 의해 체내에서 생) : , , ,

산하는 폴리펩티드- IL-1, IL-6, TNF, ciliary neurotropic factor

(CNTF), IFN-α

2) 열을 감소시키는 시상하부 분비물질 내인성 중추성 해열제( ) : somatos-

tatin, arginine vasopressin, -melanocyte-stimulating factorα

고열 시상하부 체온중추는 정상 범위인 상태에서 중심3) (hyperthermia) :

체온 이 상승한 것 해열제에 반응이 없으며 피부가(core temperature) . ,

건조하고 뜨겁고 일 중 체온 변화의 생리적 주기를 상실한다, .

가 과도한 복장)

나 고온 환경) (heat stroke syndrome)

다 대사성 질환 갑상선 기능 항진증) :

라 약물) : atropine

시상하부성 발열 외상이나 출혈 종양 등에 의해 시상하부가 손상을4) : ,

받아 체온중추가 상승한 것

감

염

감염분과 617

감염의 검사실 진단법

검사의뢰1.

임상의사가 미생물 검사를 의뢰할 때는 여러 정보를 검사실에 알려야

한다 의심되는 감염증의 종. 류 의심되는 병원체 검체의 종류 농성 검체, , ,

의 경우는 채취된 해부학적 부위 환자의 연령과 성별을 포함한 인적사항, ,

항균제 투여 여부 의뢰한 과 입원실 등을 검사의뢰지나 처방정보에 포함, ,

하여야 한다 미생물 검사방법은 임상증상이나 의심되는 또는 검사하려는.

미생물의 종류에 따라서 크게 달라진다 어느 한 가지 방법으로 모든 미생.

물의 검사가 되지는 않으며 따라서 미생물 검사를 위해서는 임상소견이 매

표 발열성 사이토카인 분비를 유도하는 미생물 및 물질표 발열성 사이토카인 분비를 유도하는 미생물 및 물질표 발열성 사이토카인 분비를 유도하는 미생물 및 물질표 발열성 사이토카인 분비를 유도하는 미생물 및 물질1.1.1.1.

1. Viruses (Influenza, Newcastle disease virus, cytomegalic disease virus)

2. Bacteria (whole cells, Staphylococcus epidermidis, Borrelia burgdorferi)

3. Peptidoglycans (cell walls of all bacteria)

4. Muramyl peptides (naturally occurring breakdown products of peptidoglycans)

5. Endotoxins (lipopolysaccharides of gram-negative bacteria)

6. Enterotoxins (A, B, C, D form Staphylococcus aureus)

7. Toxic shock syndrome toxin-1 (from toxic shock syndrome-associated Staphylococcus

aureus)

8. Erythrogenic toxins (from group A streptococci)

9. Capsular polysaccharide (from Cryptococcus neoformans)

10. Yeasts (whole cells of Candida albicans, other yeasts)

11. Tuberculin (from mycobacteria in sensitive individuals)

12. Antigen-antibody complex (requires the activation of complement)

13. Complement components (C5a, C3a)

14. Lymphocyte products (IL-2, interferons-γb)

15. Polynuclear acids (poly I:C)

16. Pyogenic steroids (etiocholanolone, bile salts)

17. Drugs (via the production of lymphocytes products in sensitized individuals, for example,

penicillin)

18. Pyogenic cytokines (IL-1, TNF)

19. Drugs (bleomycin)aData are derived from both in vitro and in vivo studies.bInterferon- augments the production of pyrogenic cytokines induced by microbial products.α

<Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, Principles and Practice of Infectious Diseases.5th Ed. 2000 Churchill Livingstone p 531>

감

염

내과전공의메뉴얼618

우 중요하다 특히. Brucella, Pasteurella, Moraxella, Leptospira, Vibrio, Campylo-

bacter, Legionella 등은 특별 배지를 써야 배양된다. Mycobacterium이나 진균

감염이 의심될 때, Haemophilus나 Neisseria를 배양하고자 할 때도 그 목적을

의뢰지에 써야한다.

미생물 검사용 검체 채취2.

검체는 감염이 있는 바로 그 부위에서 채취해야 하며 인접부위의 오1) ,

염균이 들어가는 것을 막아야 한다 좋지 않은 검체의 예는 타액이 섞.

인 객담 창상의 표면에서 채취된 검체 요도 끝을 씻지 않고 채취한, ,

요 질 분비물로 오염된 자궁내 검체 깊은 농양까지 흡인 바늘이 안, ,

들어간 것을 모르고 채취한 농 검체 등이다.

적절한 시기에 검체를 채취하는 것이 필요하다 감염병에 따라서 가장2) .

적절한 검체와 검체 채취시기가 다르다 장티푸스에 있어서 병의 첫.

주에는 혈액에서의 제 주와 주에는 요와 변에서의 분리율이 높다, 2 3 .

과거에 담이나 요에서의 결핵균 검출율이 높지 못하였기 때문에 시24

간 검체의 채취가 필요했으나 현재 그 방법이 개선되어서 소량의 검,

체에서도 양성 결과를 얻을 수 있게 되었다 결핵균 검사를 위한 검체.

로도 이른 아침에 한번 채취하여 농축된 담이나 요가 더 좋다 또한 담.

이나 요 등 검체를 시간 채취하여 모으면 오염이 되거나 상재균이24 ,

증식되므로 좋지 않다.

충분한 양의 검체를 채취하여야 한다 대개의 활동성 세균 감염에서는3) .

충분한 양의 농을 채취할 수 있으나 만성이거나 경한 감염에서는 충,

분한 양을 얻기가 어렵다 검체를 조금 묻힌 면봉은 마르기 쉬우며 이. ,

런 검체를 검사해서는 양성 결과를 얻기 어렵다 새로운 검체를 채취.

할 수 없을 때는 부적당한 검체일지라도 검사에 쓸 수밖에 없다 객담.

이 정도면 검사하기에 부족하며 는 일반세균의 검사에0.5 mL , 1~3 mL

는 결핵균의 검사에 적당하다10 mL .

적당한 채취기구 용기 및 배지를 사용해야 검출율이 좋아진다 용기는4) , .

무균적이고 검체를 채취하기 좋은 모양이어야 한다 환자가 담이나 요, .

를 주둥이가 좁은 용기에 채취하도록 해서는 안된다 뚜껑이 꼭 맞아.

서 수송 중 검체가 새지 않아야 한다 면봉에 묻힌 검체는 될 수 있으.

면 마르지 않도록 빨리 처리해야 한다 혐기성 세균 배양을 위한 검체, .

는 면봉에 채취하는 것이 덜 좋으며 주사기로 흡인한 액을 쓰는 것이,

좋다 수송배지를 만들어 쓸 때는 산소가 들어가는 것을 막기 위해서.

감

염

감염분과 619

질소가스를 채우고 고무마개로 밀폐한 후 멸균하고 제조한 후 오래되,

어 산소가 들어간 것은 사용하지 말아야 한다.

될 수 있으면 항균제 투여 전에 검체를 채취하여야 한다 특히 항균제5) .

에 감수성이 큰 세균인 Streptococcus, S. pneumoniae, N. gonorrhoeae, N.

meningitis 및 H. influenzae를 분리할 때는 항균제 투여 후의 성적은 좋

지 않다 다른 세균의 배양에 대한 영향은 덜하다 항균제가 투여되었. .

더라도 세균배양을 시도할 수밖에 없다.

용기에 표지를 붙여야 한다 적어도 환자 병록번호 이름 의뢰과 병6) . , , ,

실 검체의 종류가 포함되어야 한다, .

검체의 보관3.

검체는 채취 즉시 검사실에 보내어 검사해야 정확한 성적을 얻을 수 있

다 예를 들면 채취한지 오래된 변 중에서. Shigella는 죽고 상재균은 증식,

하므로 Shigella의 분리율이 떨어지게 된다 임균의 배양을 위해서는 환자.

곁에 배지를 가지고 가서 접종해야 좋은 성적을 얻는다 대부분의 병원성.

세균은 온도의 적은 변화에는 영향을 받지 않으나 수막구균은 낮은 온도,

에 노출되면 죽으므로 척수액은 즉시 배양해야 한다 세균이 많이 포함된.

검체를 즉시 배양할 수 없을 때는 냉장고에 보존해야 한다 요 변 면5 . , ,℃

봉에 채취한 검체를 냉장하면 대부분의 병원균이 죽지 않고 보존되며 또,

한 상재균이 증식하지 못한다 건조되면 살아있는 세균의 수가 급격히 감.

소되므로 면봉에 채취된 검체를 마르게 해서는 안된다, .

항생제

베타락탐 항생제1.

베타락탐 항생제는 및penicillins, cephalosporins, carbapenem monobactam

계통의 항생제를 말한다.

1) Penicillins

가 특징 세균의 세포벽에 작용하는 살균항생제이다 페니실린의 분) : .

류는 표 과 같다1 .

대부분의 계는 위산에 약하다 경구가 가능한Penicillin . ampicillin

감

염

내과전공의메뉴얼620

은 약 만이 흡수되는 반면 은 정도 흡수된다40% amoxicillin 75% .

투여된 은 거 의 대사되지 않으며 일부 약제를 제외하고penicillin

는 신장으로 배설된다.

나 적응)

국내에서 의 사용이 실제 힘든 경우(1) Penicillin G : penicillin G

가 많아 이 역할을 이나 이 대체하고 있는ampicillin amoxicillin

실정이다 초기 매독은 만 단위를 한번. benzathine penicillin 240

주사하고 잠복기 매독은 주 간격으로 만 단위를 주 간, 1 240 1 격

으로 회 투여하여 성공적으로 치료할 수 있다 류마티스열3 . 및

재발성 봉와직염의 예방목적으로 benzathine penicillin 120~240

만 단위를 한달에 한번 근육주사하면 예방효과가 있다.

감수성이 있는(2) Nafcillin : S. aureus에 의한 심내막염 골수염, ,

화농성 관절염 폐렴 수막염 화농성 근염 등에 우선적으로, , ,

사용할 선택약이다. Staphylococcus에 대한 감수성결과가 메티

실린 내성이 아닌 경우 을 사용하는 것이 살균력이 빠nafcillin

르며 독성이 적다 뇌수막염이 에 의한 경우 이. MSSA nafcillin

차적으로 선택되어야 한다1 .

중이염 등의 상기도 감염에서 감수성균에 대(3) Aminopenicillin :

해 사용하며 발치 등의 시술 전 심내막염의 예방으로 amoxi-

경구 투여 시술 시간 전 회가 권유된다cillin 2 g ( 1 ) 1 . Peniciilin

의 적응증인G S. pyogenes 인후편도염( ), Enterococcus, N.

meningitidis의 치료에 사용되기도 한다.

이 흔히 사용되며(4) Ureidopenicillin : Piperacillin P. aeruginosa에

표 의 분류표 의 분류표 의 분류표 의 분류1. Penicillin1. Penicillin1. Penicillin1. Penicillin

Natural penicillins : Penicillin G, Penicillin G potassium or sodium, Benzathine penicillin G,

Penicillin VPenicillinase-resistant penicillins : Methicillin, Nafcillin, Isoxazolyl penicillins (Oxacillin,

Cloxacillin, Dicloxacillin, Flucloxacillin)Aminopenicillins : Ampicillin, Amoxicillin, Pivampicillin, Bacampicillin, Metampicillin,

Lenampicillin, Talampicillin

Carboxypenicillins : Carbenicillin, Ticarcillin

Ureidopenicillins : Azlocillin, Mezlocillin, Piperacillin경구Penicillin plus beta-lactamase inhibitor : Ampicillin/sulbactam ( : sultampicillin), Amoxi-

cillin/clavulanic acid, Ticarcillin/clavulanic acid, Piperacillin/tazobactam, Piperacillin/sulbac-

tam

감

염

감염분과 621

의한 감염에서 이 약제에 감수성이 있는 경우 등ceftazidime

의 다른 약제들보다 우선 사용되어야할 약제이다.

호흡기 복강내 골반내 피(5) Penicillins/beta-lactamase inhibitors : , , ,

부연부조직감염등의 광범위한 영역에 사용된다. Piperacillin/

은tazobactam P. aeruginosa뿐 아니라 그람양성균 장구균 혐기, ,

성균에 이르는 넓은 항균범위를가진 약제로 병원성감염에 흔

히 사용된다.

다) 용법 주요한 약제( )

라 부작용 가장 주된 부작용은 과민반응으로 발진에서부터 아나필) :

락시스까지 다양하다 아나필락시스 반응은 정도이고 사망. 0.2% ,

표 주요 계 약물의 용량표 주요 계 약물의 용량표 주요 계 약물의 용량표 주요 계 약물의 용량2. penicillin2. penicillin2. penicillin2. penicillin

약물용 량

경 구 근 주 정 주

Penicillin G25,000~500,000

units/kg/d, q4h

Procaine300,000~600,000

units q12h

Benzathine1.2~2.4 million units

q15~20d

Ampicillin 0.25~0.5 g q6h100~200 mg/kg/d,

4 divided doses

100~300 mg/kg/d,

6 divided doses

Amoxicillin 0.25~0.5 g q8h

Oxacillin 1~2 g q4h 1~2 g q4h

Nafcillin 1~2 g q4h 1~2 g q4h

Cloxacillin 0.25~0.5 g q6h

Dicloxacillin 0.125~0.5 g q6h

Flucloxacillin 0.25 g q6~8h 0.250~0.5 g q6h

Piperacillin100~300

mg/kg/d,q6h

Ampicillin/sulbactam 0.375 g q8h 1.5~3 g q6h

Amoxicillin

/clavulanateic acid

0.375~0.75 g

q8~12h1.2 g q8h

Piperacillin

/tazobactam4.5 g q8h

감

염

내과전공의메뉴얼622

하는 경우는 정도이다 투여 후 약 분간은 환자0.001% . Penicillin 30

를 관찰해야한다 만약 과민반응이 생겼을 때는 즉각적으로. epine-

ph 회석용액 을 피하 또는 근rine 500~1,000 ug (1/1,000 0.5~1.0 mL)

육 주사하는 것이 가장 효과적이다 과거에 항생제에 대. penicillin

한 부작용이 있었는지 꼭 확인해야 한다 피부반응 검사에서 양성.

으로 나오면 대체할 항생제가 없는 경우를 제외하고는 을, penicillin

사용해서는 안 된다 에 과민반응이 있는 환자의 에. Penicillin 2~5%

서 에 교차 과민반응을 보이므로 심한 과민반응이나cephalosporin

즉시형 과민반응 두드러기 혈관부종 아나필락시스 의 과거력이( , , )

있으면 같은 베타락탐 항생제는 사용하지 않는 것이 좋다 혈청병.

이 매우 드물게 나타난다 박리성 피부염이나 증후. Stevens-Johnson

군도 발생할 수 있다 신 독성은 간질성 신염 등이 발생할 수 있다. .

과민반응 외에 용혈성 빈혈 백 혈구 감소 혈소판 감소 혈소판 기, , ,

능 이상 등의 혈액 장애가 있고 이는 주 이상 장기간의 사용 시2

흔하다 경련 의식혼미 등의 중추신경 장애가 가능하고 전해질 이. ,

상 간기능 이상 위장장애 등이 생길 수 있다 감염성 단핵구증이, , .

있는 환자에서는 을 투여 받은 후 붉은 발진이 생기 는ampicillin

경우가 많다(65~100%). C. difficile에 의한 장염이 발생할 수 있다.

2) Cephalosporins

가 특징 전세계적으로 가장 많이 사용되는 비교적 안전한 항균제이) :

다 항균범위와 에 대한 안정성을 근거로 세대에서. beta-lactamase 1

세대 항생제로 분류한다 세대는 그람음성균보다 그람양성균에4 . 1

매우 좋은 항균력을 가지며 세대는 그람양성균보다 그람음성균3

에 좋은 항균력을 가진다 세대는 그람양성균과 그람음성균에 고. 2

루 항균력을 가지나 그람양성균에 대해서는 세대보다 못하며 그1

람음성균에 대해서는 세대보다 못하다 세대 중 계는3 . 2 cephamycin

B. fragilis를 포함한 혐기성세균에 감수성이 좋다 세대는. 3 P.

aeruginosa에 항균력이 좋은 것과 그렇지 않은 것으로 구분된다. 4

세대는 세대 약제에 그람양성균에 대한 감수성이antipseudomonal 3

더 있는 약제다 세대 항생제는 뇌척수액에 농도가 낮으며 세. 1, 2 2

대 중 과 세대 항균제는 비교적 좋은 농도를 보인다cefuroxime 3 .

의 경구 및 정주 약제는 표 과 같다 모든Cephalosporin 3 . cepha-

은 에 자연내성을 나타내므로losporin Enterococcus Enterococ 가cus

실제적 감염균일 때 계 등의 타 약제로 바꾸어야 한다penicillin .

감

염

감염분과 623

표 항생제의 분류 및 종류표 항생제의 분류 및 종류표 항생제의 분류 및 종류표 항생제의 분류 및 종류3. Cephalosporin3. Cephalosporin3. Cephalosporin3. Cephalosporin

세대투여경로

비경구 경구

FIrst

Cefazolin, Cephalothin,

Cephapirin, Cefazedone

Cephacetrile

Cefadroxil, Cephalexin

Cephradine, Cefatrizine

Cefroxadine

Second

True 2nd

generation

(Haemophilus active)

Cefamandole, Cefonicid

Ceforanide, Cefuroxime

Cefotiam

Cefaclor, Cefprozil

Loracarbef,

Cefuroxime axetil

Cephamycin

(Bacteroides active)

Cefoxitin, Cefotetan

Cefmetazole, Cefminox

Cefbuperone

Third

active against

enteric-gram

negative bacteria

Cefotaxime, Ceftriaxone

Ceftizoxime, Cefodizime

Cefmenoxime, Moxalactam

Flomoxef

Cefixime,

Cefpodoxime proxetil,

Ceftibuten, Cefetamet, Cefdnir

antipseudomonalCefoperazone, Cefpiramide

Ceftazidime

FourthCefepime, Cefpirome

Cefclidin

나 적응)

세대 수술 전 예방적 항생제의 사용에 혐기성 균을 생각지(1) 1 :

않아도 되는 경우에 가장 적절한 선택약제이며 그람양성균이

주된 원인인 피부연부조직감염과 골관절감염의 치료에 많이

사용된다.

세대 등의 이들 약제는 지역사회폐렴의 치료에(2) 2 : Cefuroxime

많이 사용된다 계는. Cephamycin B. fragilis 군을 포함한 혐기

성 세균에 대한 활성이 강하여 복강내 및 골반내 감염 등에

많이 쓰인다 또한 혐기성 감염을 고려하는 수술의 예방적 사.

용에 우선적으로 추천된다.

세대 과 의 항균범위는 유사하며 페니(3) 3 : Ceftriaxone cefotaxime

실린내성 폐렴구균에도 감수성이 좋아 기저질환을 가진 지역

사회폐렴 환자에게 흔히 사용된다 은 임질에 선택. Ceftriaxone

약이며 반감기가 길기 때문에 뇌수막염에 하루 회를 사용하2

는 외에 다른 감염에는 하루 한번의 치료가 가능하고 이로 인

해 외래 환자의 중증감염 치료에 흔히 사용된다 패혈증의 경.

감

염

내과전공의메뉴얼624

험적 치료 요로감염 일차성복막염 및 녹색 연쇄상구균에 의, ,

한 심내막염의 치료에도 흔히 사용된다 은. Ceftazidime P.

aeruginosa를 겨냥한 백혈구감소증 환자의 발열 병원획득성,

폐렴과 요로감염 뇌수막염 등에서 흔히 사용된다 은, . Cefixime

에 비해cefpodoxime S. pneumoniae에 대한 활성이 낮아 호흡기

감염보다 요로감염의 치료에 흔히 사용한다.

표 주요 주사용 제제의 용법표 주요 주사용 제제의 용법표 주요 주사용 제제의 용법표 주요 주사용 제제의 용법4. cephalosporin4. cephalosporin4. cephalosporin4. cephalosporin

일반명 투여경로성인용량

용량 및 투여간격 일일용량 중증감염,

First generation

Cephalothin IV 0.5~2 g q4~6h 6~12 g

Cefazolin IV/IM 0.5~1.5 g q6~8h 3~6 g

Cephapirin IV/IM 0.5~2 g q4~6h 6~12 g

Cephradine IV/IM 0.5~2 g q4~6h 4~12 g

Second generation

Cefamandole IV/IM 0.5~2 g q4~6h 6~12 g

Cefonicid IV/IM 0.5~2 g q24h 2 g

Cefuroxime IV/IM 0.75~1.5 g q6~8h 4.5~6 g

Cephamycins

Cefoxitin IV/IM 1~2 g q4~6h 6~12 g

Cefotetan IV/IM 1~3 g q12h 4~6 g

Cefmetazole IV 2 g q6~12h 8 g

Third generation

Cefotaxime IV/IM 1~2 g q4~8h 6~12 g

Ceftizoxime IV/IM 1~4 g q8~12h 6~12 g

Ceftriaxone IV/IM 0.5~2 g q12~24h 2~4 g

Cefoperazone IV/IM 2~4 g q8~12h 6~12 g

Ceftazidime IV/IM 0.5~2 g q8~12h 6 g

Fourth generation

Cefpirome IV/IM 1~2 g q12h 4 g

Cefepime IV/IM 1~2 g q12h 4 g

감

염

감염분과 625

세대 은 에 대한 경험적 항생제로(4) 4 : Cefepime neutropenic fever

서의 사용성적이 의 것과 유사하여 사용할 수 있다ceftazidime .

다 용법)

표 주요 경구용 제제의 용법표 주요 경구용 제제의 용법표 주요 경구용 제제의 용법표 주요 경구용 제제의 용법5. cephalosporin5. cephalosporin5. cephalosporin5. cephalosporin

일반명 성인용량 및 투여간격

First generation

Cephalexin 0.25~1 g q6h

Cephradine 0.25~1 g q6h

Cefadroxil 0.5~1 g q12~24h

Second generation

Cefaclor 0.25~0.5 g q8h

Cefuroxime axetil 0.25~0.5 g q12h

Cefprozil 0.25~0.5 g q12~24h

Loracarbef 0.2~0.4 q12h

Third generation

Cefpodoxime 0.1~0.2 g q12h

Cefixime 0.2~0.4 g q12~24h

라 부작용 에 의한 가장 흔한 부작용은 설사와 발열 피) : Cephalosporin ,

부발진 혈청병 등 과민성 반응이다 이 외에도 위막성 대장염 백, . ,

혈구감소증 혈소판감소증 용혈성빈혈 혈청 크레아티닌 및, , , transa-

농도 상승 등의 부작용이 생길 수 있는데 이들 부작용 대minase ,

부분은 경미하고 가역적이다 측쇄를 지닌. Methylthiotetrazole

등은 저프로트롬빈혈증과 출혈cefamandole, cefotetan, cefoperazone

성 성향을 유발할 수 있다 정맥혈관염이 발생할 수 있다. .

3) Carbapenems

및 등이 있다Imipenem meropenem, panipenem, biapenem, ertapenem .

가 특징 과 은 항균제 중 가장 넓은 항균범위를) : Imipenem meropenem

가지는 약제들이다 그람양성균 그람음성균 및 혐기성균에 모두. ,

활성을 가진다 시험관 내 감수성에서 은 에 비. meropenem imipenem

하여 장내세균에 대해서는 좀 더 효과가 좋으며 은 그람imipenem

양성균에 대해서는 효과가 더 높은 편이다.

감

염

내과전공의메뉴얼626

나 적응 다제내성균에 의한 심한 감염증 호흡기 복강내 골반내 연) : ( , , ,

부조직 요로감염 등 에 단독 또는 와 함께 사용하며, ) aminoglycoside

혐기성감염이 동반된 경우에도 별도의 metroni 이나dazole clindamy-

등의 다른 항생제의 추가가 필요 없는 항생제 이다 중성구저cin .

하증 환자의 발열에도 흔히 사용된다 생명이 위협받는 패혈성 쇼.

크에 사용할 수 있다. Acinetobacter 등의 다제내성균에 의한 세균

성 뇌수막염의 치료에 carba 을 사용하여야 하는 경우에는penem

보다 의 고용량 사용이 추천된다 최근imipenem meropenem . Acineto-

bacter와 Pseudomonas 중 이에 대한 내성이 증가하고 있어 우려된

다 최근에 나온 은 하루 회 사용하는 장점이 있어 편리. ertapenem 1

하나 P. aeruginosa에는 감수성이 적다.

다 용법 의 경우 가벼운 감염은 로) : Imipenem/cilastatin 250 mg IV q6h

가능하며 중등도 이상의 경우 를 권한다500 mg q6h IV . meropenem

은 이다 뇌수막염의 경우 은0.5~1.0 gm q8h IV ( 2 g q8h). Ertapenem

이다 계의 약제는 신기능에 영향을 많이 받고1 g q24h . Carbapenem

독성이 관계되므로 신기능에 따라 반드시 조절하여야 한다.

라 부작용 의 부작용으로는 오심 구토 설사) : Imipenem (2.4%), (1.7%),

발열 혹은 발진 등이 있고 베타락탐으로(3.3%), (2.3%) hypersensi-

반응이 있다 가장 중요한 부작용은 경련 이다 경련은tivity . (1.5%) .

고용량과 신부전과 관계된 것으로 보이며 따라서 신부전이 있거

나 중추신경계 질환이 있는 환자에서는 주의하여 사용하여야 한

다 경련을 가진 환자나 를 사용하는 환자에게는 경련과. ganciclovir

관련하여 금기이다 의 부작용은 과 유사하나. Meropenem imipenem

구토 오심 가 적고 경련 유발이 적다고 판단된다/ (1%) (0.5%) .

4) Azactam

가 특징 및 적응증 호기성 그람 음성 간균에 대한 우수한 항균력을) :

가지고 녹농균에 대해서도 에 가까운 항균력을 보인다, ceftazidime .

이것에 비해 그람 양성 구균 전반에 대한 항균력은 좀 약하고 호, ,

기성 균에 대해서도 항균력을 보이지 않는다 에 과민. Cephalosporin

반응을 보이는 환자에 유용하다.

나 용량) : 1~2 g IV/IM q6~12h

다 부작용 범혈구감소증 발진 박탈성 피부염 위막성 대장염 발열) : , , , , ,

점상출혈

감

염

감염분과 627

2. Aminoglycosides

특징 는 에 작용하여 단백질의 합성을 비가역1) : Aminoglycoside ribosome

적으로 억제한다 및 은 항결핵제로서의 임상적. streptomycin kanamycin

용으로 거의 제한되어 있다 이 약물을 제외하면 현재 일반 세균 감염. ,

증의 치료에 이용되는 아미노 배당체는 기타로kanamycin, gentamicin,

크게 구별된다.

적응 을 제외한 아미노 배당체는 연쇄 구균을2) : Streptomycin, kanamycin ,

제외한 그람 양성 구균 녹농균을 포함하는 그람 음성 간균 전반에 걸,

쳐 넓은 항균 범위를 가진다 그러나 혐기성 균에는 항균력이 미치지.

못한다 임상적 적용은 호기성 그람양성 및 그람 음성 간균 감염증에.

차 약제로 병용 사용한다2 .

용량 및 투여방법 전통적으로 사용되었던 회 투여 방법은 중증 감3) : 3

염증 환자들의 약물역동이 정상인과 차료약물의 분포용적 배설속동, ,

반감기 등에서 많은 달라 치료농도의 유지가 어렵다는 것이 확인되었

다 한편 는 고농도에서 높은 살균력을 보이며 차적으. aminoglycoside , 2

로 농도가 이하로 내려가더라도 살균력이 어느 정도 지속되고 신MIC

독성도 줄일 수 있다는 보고가 있었다 이와 같은 의 장. aminoglycoside

점을 이용하여 일 총투여 용량을 한번에 투여하는 일 회 요법1 1 1

이 여러 학자들에 의하여 시도되었다(once-daily dosing) .

항생제 종류4)

가 가장 가격이 싸다 전통적인 사용량은 초기 를) Gentamicin : . 2 mg/kg

주입하고 으로 유지한다 일 회 요법으로1.0~1.7 mg/kg IV q 8h . 1 1

으로 에 따라 투여 간격을 조절한다5mg/kg nomogram .

나 전통적인 사용량은 초기 주입 후) Tobramycin : 2 mg/kg 1.0~1.7

으로 유지한다 일 회 요법으로는 으로mg.kg IV q 8h . 1 1 5 mg/kg

에 따라 투여 간격을 조절한다nomogram .

다 결핵 및 감염증에도 사용할 수 있다 전통적) Amikacin : Nocardia .

사용량은 초기 를 주입 후 또는5.0~7.5 mg/kg 5 mg/kg IV q 8h 7.5

으로 유지한다 일 회 요법으로는 으로mg/kg IV q 12h . 1 1 15 mg/kg

에 따라 투여 간격을 조절한다nomogram .

라 약제 내성 결핵 최대 용량 하루 또) Streptomycin : (15 mg/kg/day, 1g

는 일주일에 회 및 장구균성 심내막염 치료1.5 g 2~3 ) (7.5 mg/kg

최대 에 가장 흔하게 사용된다 다른IM/IV q 12h : 500 mg q 12h) .

에 비해 그람 음성균에 대한 효과가 미약하다aminoglycosides .

감

염

내과전공의메뉴얼628

부작용 신독성이 가장 중요한 부작용이다 따라서 사용량에 제한이5) : .

따르고 사용 기간도 주 이내로 제한된다 초기에 발견 시 가역적이나, 2 .

신장 기능이 떨어진 다른 내과적 문제를 가진 환자들의 경우 영구적일

수 있다 생명을 위협하는 경우를 제외하고는 간기능이 떨어진 환자들.

도 사용를 되도록이면 금한다 이독성은 덜 흔하나 일 이상 장기. 7~14

간 사용 시 청각 검사를 시행해야 한다 은 신독성 보다 이. Streptomycin

독성이 더 큰 제제이다 다른 신독성이 있는 약제를 사aminoglycoside .

용 시 사용을 금한다.

3. Fluoroquinolones

특징 최근 경구 화학요법제 가운데 가장 눈부신 발전을 하고 있는 약1) :

물로 소위 제제가 있다 이 약물들의 공통적인 구조상의new quinolone .

특징으로는 모핵의 위에 불소 위에 피페라진기를 가지고quinolone 6 , 7

있다 이 약물들은 세균의 에 작용하여 복제 반응을. DNA gyrase DNA

억제하는 것에 의해 항균 작용을 발휘한다.

제제는 기존의 이나 으Quinolone ciprofloxacin ofloxacin (levofloxacin)

로 대표되고 있다 이 약제들은 그람음성균에 대한 항균력이 우수하.

고 그람양성균 중에서는, methicillin- sensitive S. aureus, streptococci에

대한 항균력이 비교적 우수하다 그러나이 약제들은 폐렴구균이나 혐.

기성 세균에 대한 항균력이 뛰어나지 않거나 일정치 못한 문제점이

있다 따라서 폐렴구균이 가장 흔한 원인인 지역사회획득 폐렴 환자.

의 치료에 일차적인 약제로 선택되지 못하고 있다 또한 폐렴 구균.

수막염에서도 유용도가 떨어진다 이런 단점을 극복하기 위하여 새로.

이 개발되는 제제는 그람양성균 및 혐기성균에 대한fluoroquinolone

항균력을 보강하였다.

항생제 종류2)

가 그리) Norfloxacin 400 mg PO q 12h, enoxacin 200~400 mg PO q 12h,

고 등은 그람 음성 간균에 의한 요로lomefloxacin 100 mg PO qd

감염 치료에 유용하다 이 약제들은 전신 감염 치료에는 사용하지.

않는다.

나 또는) Ciprofloxacin (250~750 mg PO q 12h 200~400 mg IV q 12h)

과 또는 은 호기성 그람 음성ofloxacin(200~400 mg IV PO q 12h)

균에 효과적이다 은. Ciprofloxacin P. aeruginosa에 가장 강력한 효

과를 나타내어 동일 균종에 의한 전신 감염 시 초기 선택약제이

감

염

감염분과 629

나 그람 양성 구균 및 혐기성 균주 감염 시에는 효과가 떨어진다.

따라서 지역 사회 폐렴 및 치료 시 사용이 제한된다 주로MSSA .

요로 감염 신우신염 감염성 설사 전립선염 그리고 복강내 감염, , , ,

시 과 같이 사용한다 결핵의 차 치료제로 사용된다metronidazole . 2 .

경구 및 주사제가 유사한 혈청 농도를 나타낸다.

다) Respiratory fluoroquinolones

이 약의 모체는 으로 본래의 구조 일(1) Levofloxacin : ofloxacin ,

부를 좌측으로 돌려서 의 형태로 만든 것이다 작용l-isomer .

범위는 기본적으로 과 같으나ciprofloxacin Pseudomonas에 대

해서는 배 약하고 그람양성균에 대해서는 배 이상 강한2~4 2

것이 특징이며 M. tuberculosis에 대해서도 에 비하여ofloxacin

강하다.

의 임상 적응증에 추가해서 그람 양성균에 의Ciprofloxacin ,

한 폐렴에도 일차적으로 사용할 수 있다 실제로 원외폐렴이.

나 만성 폐질환자의 급성 악화와 같은 경우에 일차 선택제로

사용이 가능하며 급성 부비동염의 치료에도 효과적이다 그.

외에 피부 및 연조직 감염의 치료에도 탁월한 효과를 보이며

요로감염증의 치료에도 이용된다.

보통 씩 하루 회 투여하며 정맥투여의 경우는100 mg 2~3

하루 씩 투여한다 호흡기계 감염의 경우는 총 일500 mg . 7~14

간 투여함을 원칙으로 하며 피부 연조직 감염의 치료에 있어,

서는 일 요로감염증의 치료에서는 씩 하루 번7~10 , 50 mg 3 ,

일간 투여한다10 .

다른 새로운 제제들과 같이 그(2) Moxifloxacin : fluoroquinolone

람양성균에 대한 강한 항균력을 보이는데 에 비해ciprofloxacin

배 이상 강하며 혐기성 균에 대해서도 다소 강한 항균력을10

보인다 그람음성균에 대해서는 보다 약하다. ciprofloxacin .

부비동염이나 폐렴과 같은 호흡기 감염증이 일차 적응증이

된다 또한. S. pneumoniae 등에 의한 수막염의 치료에도 이용

될 수 있다 경구용 또는 주사용으로 을 하루 한 번 투. 400 mg

여한다.

그람 양성균에 대한 항균력은 의(3) Gatifloxacin : ciprofloxacin

배에 이르며 그람음성균에 대해서는 과 거의3~7 ciprofloxacin

동등한 항균력을 보인다 혐기성균에 대한 항균력도 보강되.

감

염

내과전공의메뉴얼630

어 B. fragilis에 가장 강력하다.

치유율이 낮은 각종의 복합성 감염증의 치료에 사용될 수

있으며 특히 복합성 호흡기계 감염증 등에 사용할 수 있다.

을 일 회 투여한다400 mg 1 1 .

4. Macrolide

특징 본 계통의 약물은 공통적으로 그람 양성 구균에 일반적으로1) :

강한 항균력을 보인다 그람 음성 간균에 대한 항균력은 없으나 예. ,

외적으로 레지오넬라속 백일해균 캄필로박타 등에는 항균력을 보인, ,

다 또한 특히 생산 임균. penicillinase (Neisseria gonorrhoeae (PPNG)),

수막염균, Moraxella 등 그람 음성 구균에도 강한 항균력을 보인다.

더욱이 혐기성균에도 항균 범위를 미친다.

최근 새로 개발된 것과 개발중인 약물에서 항균력의 증강 항균, ,

범위의 확대는 그다지 보이지 않았으나 위산에 대한 안정성 흡수효, ,

율의 개선 등이 중점화되고 있으며 에리스로마이신 유도체인 크라리,

스로마이신 아지스로마이신 및 록스로마이신 특히 후자는 흡수요율, ,

이 비약적으로 증대되었고 종래의 약물에 비해 배 이상의 혈중 농, 10

도가 획득되고 있다.

적응 본 약제의 특징으로는 레지오네라 속 및 마이코플라즈마 클라2) : ,

미디아 리켓챠 등의 비세균성 미생물에 대해 효과가 있다는 점과, ,

폐 담도 등 장기이행성이 좋다는 것 그리고 호중구 대식구 등의 세, ,

포내로의 이행이 우수하다는 점이 있다.

그래서 상기의 병원체에 의한 감염증의 경우 본제가 우선시 된다.

또한 기전은 밝혀지지 않았지만 비만성범세기관지염에 대한 에리스,

로마이신 소량 장기투여의 유효성이 보고되고 있다.

용량3)

- clarithromycin 250 mg PO q12h

- azithromycin 500 mg PO q24h

부작용 설사 구역 구토 간효소치 상승4) : , , ,

5. Clindamycin

특징 및 적응 그람 양성 구균 및 그람 음성 구균1) : (Moraxella 임균 수, ,

막염 에 항균력을 보인다 그러나 본 약제가 임상적으로 유용한 것은) .

혐기성균에 대한 항균력이 강하다는 점으로 특히 골반내 감염 복부,

감

염

감염분과 631

외과수술후 감염에 관련된 Bacteroides fragilis에 효과가 있다.

용량2) : 600 mg IV/IM q6~12h

부작용3) : Clostridium difficile에 의한 위막성 대장염을 염두에 둘 필요

가 있다.

6. Tetracyclines

1) 특징 및 적응 경구 사용시 흡수가 양호하다 이나: . Minocycline Doxycy-

이 두 약물은 경구적으로나 주사용으로나 사용가능하다cline .

의 항균 범위는 그람 양성 구균 그람 음성 간균 및 구Tetracycline ,

균을 포함하는 광범위이다 그러나 현재 대부분의 균종에서 내성이.

일어나고 있다 그래서 현시점에서는 마이코플라즈마 클라미디아 리. , ,

켓챠 등 비정형 병원체에 의한 감염증에 대한 제 차 선택약으로 의1

의가 크다.

용량2) : 100 mg PO q12h

부작용 광독성 발진 구순염 설염 세까지의 소아의 치아변색 및3) : , , , , 8

형성 부전

7. Chloramphenicol

특징 의 항균력은 광범위하여 그람양성구균 호기성1) : Chloramphenicol ,

그람음성 간균 혐기성 세균 리켓치아, , , Spirochetes, Chlamydia, Myco-

plasma에 대해 항균력이 있다 하지만 부작용이 적은 다른 항균제가.

개발되면서 사용이 현저히 감소되었다 주로 간에서 대사되므로 신부.

전 환자에서 감량이 필요없다 반면에 간부전 환자에서는 사용에 주의.

해야 한다.

적응 과거에는 장티푸스나 세균성 수막염 등의 치료에 사용되었으나2) :

최근에는 거의 사용되지 않는다 감염증에 사용할 수 있으나 부. VRE

작용이 적은 다른 항균제들이 개발되어 사용범위가 적다.

용법 경구투여와 정주투여가 가능하다 최대 을3) : . 12.5~25 mg/kg( 1 g) 6

시간 간격으로 투여한다.

부작용 가 드물게 발생할 수 있다 용량이4) : Idiosyncratic aplastic anemia .

많아지면 골수 억제가 발생한다 영아에게 투여하면. ‘gray baby

이 발생할 수 있다syndrome' .

감

염

내과전공의메뉴얼632

8. Glycopeptide

특징 항균제는 대부분의 호기성 및 혐기성 그람양성균1) : Glycopeptide

에 항균력을 가지고 있다 항균제는 대부분의. Glycopeptide methicillin

감수성 혹은 내성 포도구균을 죽일 수 있다 또. Corynebacterium spp.,

Bacillus 에 대해 감수성이 있고spp. anaerobic streptococcus, microaero-

에도 감수성을 보인philic streptococcus, nutritionally variant streptococcus

다 하지만 대부분의 그람음성균에 대해서는 항균력이 없다 그람양성. .

균 중 VRE(vancomycin resistant enterococcus), VRSA(vancomycin resis-

에 듣지 않으며tant Staphylococcus aureus) Erysipelothrix spp., Leuconos-

toc 등에도 듣지 않는다 항균제에는 과spp. . Glycopeptide vancomycin

이 있으며 모두 신장을 통해 배설되기 때문에 신부전 환자에teicoplanin

서는 감량이 필요하다.

적응 의 사용은 다음의 경우로 제한하는 것을 추천한다2) : Glycopeptide

베타락탐계 항균제에 내성인 그람양성균이 일으킨 중증 감염증의(1)

치료

그람양성균에 감염된 환자이나 베타락탐계 항균제에 중증 과민반(2)

응을 보이는 경우

항생제 연관 대장염 환자로서(3) (antibiotics associated colitis) metroni-

투여에 반응하지 않거나 생명이 위험할 정도로 중증인 경우dazole

집락이 알려진 환자에서 인공물을 삽입하는 수술을 시행할(4) MRSA

때 감염증 발생을 예방할 목적으로 항균제를 투여하는 경우 반면.

에 항균제를 수술시 감염증 발생 목적으로 일상적으로glycopeptide

투여하는 것은 추천되지 않는다 또한 중증 환자에서 경험적으로.

항균제를 투여하고 나서 베타락탐 내성 그람양성균이glycopeptide

분리되지 않았는데도 지속투여하는 것은 추천되지 않는다.

용법 을 투여할 때에는 을 시간 간격으로 정맥주사3) : Vancomycin 1 g 12

하거나 을 시간 간격으로 정맥주사한다 은 정맥주, 500 mg 6 . Teicoplanin

사와 근육주사 모두 가능하다 경증 감염질환에서는 을 부하용. 400 mg

량으로 투여하고 이후 일의 용량으로 유지용량을 투여한200~400 mg/

다 중증 감염질환에서는 을 시간 간격으로 번 투여한. 400~800 mg 12 2

다음 유지용량으로 일을 투여한다 항생제 연관 대장염을400~800 mg/ .

치료할 때에는 을 씩 시간 간격으로 경구투여한다vancomycin 125 mg 6 .

부작용 을 시간 이내에 급속 정주하면4) : Vancomycin 1 ‘red man synd-

이 발생할 수 있으므로 시간 이상 서서히 정주한다rome' 1 . Glycopep-

항균제를 투여하면 혈관염 약열 발진 호중구 감소가 발생할 수tide , , ,

감

염

감염분과 633

있다 에는 이독성과 신독성이 있으며 에는 신독. Vancomycin teicoplanin

성이 있다.

9. Quinupstin/dalfopristin

특징 대부분의 호기성 및 혐기성 그람양성균에 항균력을 보이며1) : me-

내성 포도구균 내성 포도구균에도 항균력을 보thicillin , glycopeptide 인다.

Enterococcus fecalis에는 항균력이 없다. Vancomycin resistant Enteroco-

ccus faecium에 정균작용 을 보인다(bacteriostatic activity) .

적응 가 일으킨 감염증의 치료에 사용한다2) : VISA, VRSA, VRE . Me-

내성 포도구균 감염증이고 부작용 때문에 를 투여thicillin glycopeptide

하기 어려운 경우에 의 투여를 고려할 수 있다quinupristin/dalfopristin .

용법 을 시간 간격으로 정맥투여한다3) : 7.5 mg/kg 8 .

부작용 가장 흔한 부작용은 주사부위의 혈관염으로 말초정맥으로 투4) :

여할 때 잘 발생한다 관절통 근육통 빌리루빈. , , 증가를 일으킬 수 있다.

10. Oxazolidinones

특징 현재 사용중인 계 항균제는 이다 대부분의1) : oxazolidinone linezolid .

호기성 및 혐기성 그람양성균에 항균력을 보이며 내성 포도methicillin

구균 내성 포도구균 에도 항균력을 보인다 신부전, glycopeptide , VRE .

환자에서 감량이 필요하지 않다.

적응 가 일으킨 감염증의 치료에 사용한다2) : VISA, VRSA, VRE . Met-

내성 포도구균 감염증이고 부작용 때문에 를 투여hicillin glycopeptide

하기 어려운 경우에 의 투여를 고려할 수 있다linezolid .

용법 경구투여와 정주투여가 모두 가능하다 경증감염의 치료에는3) : .

을 시간 간격으로 투여하고 중증감염의 치료에는 을400 mg 12 600 mg

시간 간격으로 투여한다12 .

부작용 설사 오심 두통을 일으킬 수 있고 혈소판 감소증을 일으킬4) : , ,

수 있다.

11. Metronidazole

특징 혐기성 세균에 항균력을 가지고 있고1) : Giardia, Entamoeba histo-

lytica, Trichomonas vaginalis와 같은 일부 원충 에도 항균력이(protozoa)

있다 대부분 간에서 대사되므로 신부전 환자에서 감량은 필요하지 않다. .

2) 적응 혐기성 세균이 원인균인 감염증의 치료에 사용한다 항생제 연관: .

감

염

내과전공의메뉴얼634

대장염 의 치료에 사용한다 또한 세균성 질(antibiotics associated colitis) .

염 질염 감염증 아메바증의 치료에 사용한다, Trichomonas , Giardia , .

용법 적응증 별로 용법이 다르다 혐기성 세균이 원인균인 감염증의3) : .

치료에 사용할 때에는 보통 을 하루 회 경구 혹은 정주250~750 mg 3

투여한다 항생제 연관 대장염을 치료할 때에는 을 하루 회 경. 250 mg 4

구투여하거나 을 하루 회 경구투여한다500 mg 3 .

부작용 오심 두통이 있을 수 있고 드물지만 경련과 같은 중추신경계4) : ,

부작용이 발생할 수 있다 또 장기간 사용시 말초 신경병증을 유발할.

수 있다.

12. Trimethoprim-Sulfamethoxazole

특징 과 이 의 비율로 섞여 있는 항균1) : Trimethoprim sulfamethoxazole 1:5

제이다 라 함은 과. DS (Double strength) trimethoprim 160 mg sulfametho-

이 섞여 있는 것을 뜻한다xazole 800 mg . Trimethoprim-sulfamethoxazole

의 항균력은 광범위 하여 그람양성구균과 그람음성간균에 우수한 항

균력을 보인다 하지만 최근 내성률이 증가하고 있어. trimethoprim-sul-

의 사용범위가 줄어들고 있다famethoxazole . Pseudomonas aeruginosa와

혐기성 세균에 대한 항균력이 약하다 신부전 환자에서 감량이 필요하다. .

적응 감수성이 있는 세균이 일으킨 요로감염증 전립선염 부비동염2) : , , ,

중이염 기관지염 등의 치료에 사용한다, . Pneumocystis carinii가 일으킨

폐렴의 치료에서 선택적 항균제이고 Nocardia 감염증, Stenotropho-

monas maltophilia 감염증의 치료에서도 선택적 항균제이다.

용법 적응증 별로 용법이 다르다 경구투여와 정주투여가 가능하다3) : . .

요로감염증의 치료에는 을 하루 회 투여한다DS 1 tablet 2 . Pneumocystis

carinii 의 치료에는 일과pneumonia trimethoprim 15~20 mg/kg/ sulfametho-

일의 용량을 경구 혹은 정주 투여한다xazole 75~100 mg/ .

부작용 콜레스테롤 정체성 황달 골수억제 간질성 신염이 발생할 수4) : , ,

있고 이 발생할 수 있다Stevens-Johnson syndrome .

감

염

감염분과 635

표 신부전 환자에서의 항생제 용량표 신부전 환자에서의 항생제 용량표 신부전 환자에서의 항생제 용량표 신부전 환자에서의 항생제 용량6.6.6.6.

항생제정상인에서의

용량

GFR (mL/min) 투석후 보충량

>50 10~50 <10 혈액투석 복막투석

Aminoglycosides

Amikacin7.5 mg/kg

q12h

60~90%

q12h

30~70%

q12~18h

20~30%

q24~48h

1/2 full

dose AD

15~20

mg/L/d

Gentamicin

Tobramycin

1.7 mg/kg

q8h

60~90%

q8~12h

30~70%

q12

20~30%

q24~48h

1/2 full

dose AD3~4 mg/L/d

Cephalosporins

Cefazolin0.5~1.5 g

q6hq8h q12h q24~48h

0.5~1.0 g

AD0.5 g q12h

Cefepime0.25~2.0 g

q8hq12h q16~24h q24~48h 1.0 g AD

Dose for

GFR<10

Cefixime200 mg

q12h100% 75% 50%

300 mg

AD200 mg/d

Cefo

-perazone

1~2 g

q12h100% 100% 100% 1.0g AD None

Cefotaxime 1.0 g q6h q6h q8~12h q24h 1.0g AD 1.0 g/d

Cefotetan 1~2 g q12h 100% 50% 25% 1.0g AD 1.0 g/d

Cefoxitin 1~2 g q6~8h q8h q8~12h q24~48h 1.0g AD 1.0 g/d

Ceftazidime 1~2 g q8h q8~12h q24~48h q48h 1.0g AD 0.5 g/d

Ceftriaxone 0.2~1.0 g q12h 100% 100% 100% Dose AD 750 mg q12h

Cefuroxime0.25~0.5 g

q12h100% 100% 100% Dose AD

Dose for

GFR<10

Cephradine 0.25~2.0 g q6h 100% 50% 25% Dose ADDose for

GFR<10

Penicillins

Amoxicillin250~500 mg

q8hq8h q8~12h q24h Dose AD 250 mg q12h

Ampicillin 250mg~2 g q6h q6h q6~12h q12~24h Dose AD 250 mg q12h

Ampicillin/

sulbactam

3.0 g q6h

(2.0/1.0 g)q6h q8~12h q24h Dose AD 3 g q24h

Nafcillin 1~2 g q4~6h 100% 100% 100% None None

Penicillin G 0.5~4 mU q6h 100% 75% 20~50% Dose ADDose for

GFR<10

감

염

내과전공의메뉴얼636

항생제정상인에서의

용량

GFR (mL/min) 투석후 보충량

>50 10~50 <10 혈액투석 복막투석

Piperacillin3~4 g

q4hq4~6h q6~8h q8h Dose AD

Dose for

GFR<10

Piperacillin/

tazobactam

3.375g

q6h

3.375 g

q6h

2.25 g

q6h

2.25 g

q8h

Dose for

GFR<10

+0.75 g AD

Dose for

GFR<10

Quinolones

Cipro

-floxacin

400 mg

iv q12h

500~750 mg

po q12h

100% 50~75% 50%

200mg iv

q12h

250 mg

po q12h

200 mg

iv q8h

250 mg

po q8h

Gatifloxacin400mg

q24h

400 mg

q24h

200 mg

q24h

200 mg

q24h

200 mg

q24h AD

200 mg

q24h

Levo

-floxacin

500mg

q24h100%

250 mg

q24~48h

250 mg

q48h

Dose for

GFR<10

Dose for

GFR<10

Ofloxacin200~400 mg

q12h100%

200~400 mg

q24h

200 mg

q24h

100~200 mg

AD

Dose for

GFR<10

항결핵제

Cycloserine 250mg q12h q12h q12~24h q24h None None

Ethambutol15~25 mg/kg

q24hq24h q24~36h q48h Dose AD

Dose for

GFR<10

Ethionamide250~500 mg

q12h100% 100% 50% None None

Isoniazid300 mg

q24h100% 100% 100% Dose AD

Dose for

GFR<10

Pyrazina

-mide

25~30 mg/kg

q24h100% 100%

50~100

%

40 mg/kg,

매주 회3

투석 시간전24

100%

Rifabutin 300 mg q24h 100% 100% 100% None None

Rifampin600 mg

q24h100% 50~100% 50~100% None

Dose for

GFR<10

PAS50 mg/kg

q8h100% 50~75% 50% Dose AD

Dose for

GFR<10

Other antibacterial drugs

Azithro

-mycin

250~500 mg

q24h100% 100% 100% None None

감

염

감염분과 637

항생제정상인에서의

용량

GFR (mL/min) 투석후 보충량

>50 10~50 <10 혈액투석 복막투석

Aztreonam12.5 mg/kg

q8~12h100% 50~75% 25% 0.5g AD

Dose for

GFR<10

Clarithro

-mycin

0.5~1.0 g

q12h100% 75% 50~75% Dose AD None

Clindamycin150~300 mg

q6h100% 100% 100% None None

Doxycycline100 mg

q24h100% 100% 100% None None

Erythro

-mycin

150~300 mg

q6h100% 100% 50~75% None None

Imipenem0.25~1.0 g

q6h100% 50% 25% Dose AD

Dose for

GFR<10

Meropenem500 mg~1.0 g

q6h

500 mg

q6h

250~500 mg

q12h

250~500 mg

q24hDose AD

Dose for

GFR<10

Metro

-nidazole

7.5 mg/kg

q6h100% 100% 50% Dose AD

Dose for

GFR<10

Vancomycin1.0 g q12hr or

500 mg q6h

1.0 g

q12~24h

1.0 g

q24~96h1.0g q4~7d

Dose for

GFR<10

Dose for

GFR<10

Teicoplanin6.0 mg/kg

q24hq24h q48h q72h

Dose for

GFR<10

Dose for

GFR<10

항진균제

Ampho

-tericin B

20~50 mg

q24hq24h q24h q24~36h None

Dose for

GFR<10

Fluconazole200~400 mg

q24h100% 100% 100%

200 mg

AD

Dose for

GFR<10

Flucytosine37.5 mg/kg

q6hq12h q16h q24h Dose AD 0.5~1 g/d

Itraconazole100~200 mg

q12h100% 100% 50%

100 mg

q12~24h

100 mg

q12~24h

항바이러스제

Acyclovir5.0 mg/kg

q8h

5.0 mg/kg

q8h

5.0 mg/kg

q12~24h

2.5 mg/kg

q24hDose AD

Dose for

GFR<10

Amantadine100 mg

q12hq24~48h q48~72h q7d None None

감

염

내과전공의메뉴얼638

항생제정상인에서의

용량

GFR (mL/min) 투석후 보충량

>50 10~50 <10 혈액투석 복막투석

Famciclovir

500 mg q8h for

herpes zoster;

125 mg q12h

for genital

herpes

100% q12~48h 50% q48h Dose AD No data

Ganciclovir5.0 mg/kg

q12hq12h q24~48h q48~96h Dose AD

Dose for

GFR<10

Lamivudine150 mg

q12h100%

50~150 mg

q24h

25~50 mg

q24hDose AD No data

항진균제

1. Amphotericin B

특징 항진균제의 로서 대부분의 진균에 항진균력을 갖1) : `gold standard’

고 있다. Candida, Cryptoccocus에는 우수한 항균력을 보이나, Aspergil-

lus, Mucor, Trichosporon에 대한 항진균 작용은 균주에 따라 다양하다.

대사 이상이 혈청의 단백질과 결합한다 뇌척수액의 농도는 혈2) : 95% .

청 농도의 정도이지만 뇌막의 농도는 이보다 높을 것으로 추정2~4%

된다 경구 투여나 근육 주사시 흡수가 되지 않는다. .

3) 용량 에는 에는: Cryptococcosis 0.7~1.0 mg/kg/day, candidiasis 0.5~1.0 mg/kg/

에는 에는day, aspergillosis 1.0~1.25 mg/kg/day, mucormycosis 0.8~1.5 mg/

을 에 혼합하여 정맥 주사한다kg/day 5% dextrose .

부작용4)

가 정맥 주입시 분 후에 발열 오한 근육통 저혈압 등이 발생할) 30~45 , , ,

수 있다 약물을 주입하기 전에 를(50%). NSAID, meperidine, steroid

투여하여 그 반응을 줄일 수 있다.

나 신기능 장애 용량의) (80%): azotemia, hypokalemia, hypomagnesemia.

존성이고 대부분 가역적이다 혈청 수치가 정상치의 배, . creatinine 3

가 될 때까지 감량하지 않고 계속 투여할 수 있고 그 이상이 되면,

일 동안 투약을 중지하고 다음날 전 용량의 반으로 투약을 시작1

하여 신기능에 따라서 점진적으로 증량한다.

감

염

감염분과 639

다 혈전성) 정맥염 빈혈 혈소판 감소증 백혈구 감소증, , ,

지질 복합체2. Amphotericin B

amphotericin B lipid complex (ABLC), amphotericin B colloidal dispersion

(ABCD), lyposomal amphotericin B (L-AB)

특징 보다 신독성이 덜해서 신부1) : Amphotericin B deoxycholate (ABD) ,

전 환자나 의 신독성을 견딜 수 없는 환자에서 사용된다 보ABD . ABD

다 치료 효과가 더 좋다는 증거는 없다.

대사 에 비해 적은 양 이 신장으로 배설되어 신독성이 적다2) : ABD (1%) .

용량 보통 을 투여 한다3) : 3~5 mg/kg/day .

부작용 에 비해 신독성이 적고 는 보다 정맥4) : ABD , L-AB ABLC, ABCD

주입시 발열 오한 등이 덜 발생한다, .

3. Fluconazole

특징1) : 와C. albicans, C. parapsislosis, C. tropicalis Crytococcus에 대한

항진균 작용은 좋다. C. krusei, C. glabrata, Aspergillus에 대한 항진균

작용은 없다.

대사 경구 흡수율이 높으므로 정주용 제제는 경구 투여가2) : (85~90%)

곤란한 환자나 진균혈증의 치료 시에만 사용한다 뇌척수액으로 투과.

도가 높고 혈청 농도의 이상이 대사되지 않은 채로 신( 50~90%), 80%

장으로 배설되므로 신부전 시 투여 간격의 조절이 필요하다.

용량 일 회 투여하고 구강 인두 및 식도 캔디다증은 첫날3) : 1 1 - 200 mg

을 투여하고 다음날부터 매일 씩 주간 투여함 캔디다혈증에100 mg 2 .

는 매일 씩 해열이 된 후 주까지 투여함400 mg 2 . Cryptococcal meningitis

의 치료에서 초기에 와 를 투여한 후 호전되면amphotericin-B flucytosine

매일 씩 투여함400 mg .

부작용 흔한 부작용은 위장관계 증상과 두통이고 피부 소양증 발진4) : , , ,

가역적인 탈모증이 나타날 수 있다 임산부에는 투여를 금한다. . Cy-

에 의해 대사되는 다른 약물과 상호 작용이 있으므로 병tochrome P450 용

투여시 주의를 요한다.

4. Itraconazole

1) 특징 대부분의 진균에 정균효과를 갖으며 항진균 범위는 과: , fluconazole

유사하고 그 외에 Aspergillus와 Sporothrix schenckii에도 효과가 있다.

감

염

내과전공의메뉴얼640

대사 경구 흡수율이 보다 낮으며 캡슐은 위산도가2) : fluconazole (70%),

낮으면 흡수가 잘되므로 음식을 먹은 직후에 복용해야 하나 시럽 제,

제는 캡슐에 비해 경구 흡수율이 높고 공복 시에 복용해야 흡수가 잘

된다. 주로 간에서 대사되어 는 대변으로 는 소변으로 배출되54% , 35%

어 신부전시 용량 조절이 필요 없다 뇌척수액과 같은 체액 및 소변내.

의 농도는 낮다.

용량 대부분의 적응증에 일 회 을 투여한다3) : 1 1 200~400 mg . Aspergil-

에는 시럽 제제나 주사제가 주로 사용된다losis .

부작용 위장관계 부작용이 가장 흔하며 간기능 이상 고지질혈증 피4) : , , ,

부발진 저칼륨혈증 등이 나타날 수 있다 임산부에서는 투여를 금한, .

다 에 의해 대사되는 다른 약물과 상호 작용이 있으므. cytochrome P450

로 병용 투여시 주의를 요한다.

5. Voriconazlole

특징 은 경구 흡수율이 낮고 는 항진균 범위가1) : itraconazole fluconazole

제한되어 있어 이러한 단점을 보완한 세대 항진균제2 trizole . Candida

에 대하여 보다 우수한 항진균력을 보이며fluconazole , C. krusei와

내성인fluconazole C. glabrata, C. albicans등 에도 항진균력이 있다.

Cryptococcus, Trichosporon 등에 항진균력이 있고 에 대해서, Aspergillus

는 와 유사한 항진균력을 갖고 있다amphotericin B .

대사 식사 시간 전이나 식사 시간 후에 투여시 경구 흡수율이2) : 1 1 90%

이상임 뇌척수액내의 농도가 혈중 농도의 이상이다 간기능이 저. 50% .

하된 환자에서는 유지 용량의 감량이 필요하나 신기능이 저하된 환자,

에서는 경구용제제의 경우 용량을 조절 할 필요가 없다.

용량 정주용 제제는 을 시간 간격으로 회 투여하고 이후3) : 6 mg/kg 12 2

을 시간 마다 투여함 경구용 제제는 이상인 환자는4 mg/kg 12 . 40 kg

을 하루 회 투여하고 이하 환자에서는 을 하루200 mg 2 40 kg 100 mg 2회

투여한다.

부작용 가역적인 시력 장애 눈부심 시력저하 난시 가 가장 흔한 부4) : ( , , )

작용임 피부 발진이 다음으로 흔한 부작용이고 간기능 이상(15~30%). , ,

두통 위장관계 증상이 생길 수 있다 에 의해 대사되, . cytochrome P450 는

다른 약물과 상호 작용이 있어 rifampin, long-acting barbiturate, carbama-

등과 같이 사zepine, astemizole, cisapride, quinidine, terfenadine, rifabutin

용하는 것은 금기이다.

감

염

감염분과 641

6. Flucytosine

특징1) : Cryptococcus와 Candida 등에 항진균 효과가 있으며 단독으로는,

항진균 효과가 약하여 이들 진균감염의 치료에 와 병용amphotericin B

하여 사용된다.

대사 경구 투여 시 흡수가 잘되나 음식물 제산제 신부전에 의해 흡2) : , ,

수가 미루어질 수 있다 신체 조직에 잘 침투하며. , cryptococcal me-

환자에서 뇌척수액의 약물 농도가 혈청 농도의 이다ningitis 74% .

3) 용량 경구로만 투여가 가능하며 를 매 시간 마다 투여: 12.5~37.5 mg/kg 6

함 신장기능 감소시 투여 간격을 조정해야 한다 매 시간 또는 시간. ( 12 24 ).

부작용 혈중 농도가 이상인 경우 부작용이 흔하며 간기4) : 100 g/mL ,μ

능 장애 백혈구 감소증 또는 혈소판 감소증 위장 장애(5~7%), (22%),

피부발진이 발생할 수 있다 임신 중에는 사용이 금기이다(6%), . .

항바이러스제

감염증의 치료에 사용되는 항바이러스제1. Herpesvirus

1) Acyclovir (ACV) & valacyclovir (VCV)

가 작용 기전 는 나 에 감염된 세포에서는) : ACV HSV VZV thymidine

에 의해 형태로 변환되고 다시 세포내효소들에kinase monophosphate

의해 로 전환되어 바이러스의 복제를 억제ACV triphosphate DNA

나 약물 동력학 는 정도 흡수되고 는 경구 투여 후) : ACV 15~21% , VCV

로 전환되며 경구 흡수율은 약ACV 54%

다 임상 적응증 표 참조) :

(1) 감염증 음부포진의 초감염과 재발Herpes simplex virus (HSV) : ,

뇌염 구순포진HSV ,

(2) 감염증 면역기능이 저하된 소아의Varicella-Zoster virus (VZV) :

수두 및 대상포진 면역기능이 정상인 성인의 대상포진 시, (48

간 이내 면역기능이 저하된 환자의 대상포진 면역기능이 정), ,

상인 소아와 청소년의 수두 중증 정상 성인의 수두 시간( ), (24

이내)

라 의 부작용) ACV

충분한 수액 공급과 시간 이상 주입(1) Reversible nephropathy : 1

감

염

내과전공의메뉴얼642

하여 예방

고용량 투여시 오심 구토 복통(2) , ,

정맥염 혈관외 누출시 국소자극(3) ,

(4) VCV : 에서 오심 구토 복통 등의 소화기계 증상1/3 , ,

2) Penciclovir (PCV) & famciclovir (FCV)

가 작용 기전 바이러스의 에 의해 로) : thymidine kinase PCV triphosphate

활성화되어 를 억제DNA polymerase

나 약물 동력학 는 경구로 흡수되어 체내에서 로 전환) : FCV PCV

다 임상 적응증 표 참조) :

는 또는 감염증의 치료와 예방에 사용(1) FCV HSV VZV

는 주로 구순포진에 국소 도포제로 사용(2) PCV

라 부작용 두통 오심 설사) : , ,

3) Ganciclovir (GCV)

가 작용 기전 에 감염된 세포 내에서 에 의해) : CMV phosphotransferase

먼저 로 전환되고 세포효소에 의해GCV monophosphate GCV

로 전환되어 바이러스의 를 억제triphosphate DNA polymerase

나 약물 동력학 경구 흡수율 평균 이 낮아 정주 투여) : ( 6%)

다 임상 적응증 표 참조) :

이식환자에서 감염증의 치료와 예방(1) CMV

환자에서의 망막염의 치료와 예방(2) AIDS CMV

라 부작용)

골수억제로 인한 백혈구저하증과 혈소판감소증이 가장 흔하(1)

고 투여용량에 비례하여 발생하고 약물 사용을 중지하면 대

부분 회복

신부전 약열 두통 정맥염 위장관 장애 발진 신경계 부작용(2) , , , , , ,

(neuropathy, paresthesia)

4) Foscarnet

가 작용 기전 나 와 달리 직접 바이러스의) : ACV GCV DNA polymerase

를 억제

나 약물 동력학 경구 흡수율이 이어 정주 투여) : 7~9%

다 임상 적응증)

환자에서 망막염의 치료(1) AIDS CMV

환자에서 위장관 질환의 치료(2) AIDS CMV

환자에서 에 내성인 또는 감염증의 치료(3) AIDS ACV HSV VZV

감

염

감염분과 643

라 부작용)

신독(1) 성 가장 흔한 부작용으로 치료 첫 주 내에 발생:

신독성 있는 약물과 같이 투여하지 않는다.

전해질 불균형(2) : hypocalcemia, hypomagnesemia, hypokalemia

빈혈 오심과 구토 복통 두통 주사부위의 국소자극 혈전성(3) , , , , ,

정맥염

호흡기바이러스 감염증의 치료에 사용되는 항바이러스제2.

1) Amantadine & rimantadine

가 작용 기전 형 독감 바이러스의 을 억제하여 바이러스) : A M2 protein

탈외피 를 방해(uncoating)

나 임상 적응증)

독감의 예방 두 약제 모두 예방(1) : 70~90%

독감의 치료 증상이 시작된 지 시간 이내 투여하고 보통(2) : 48 ,

일 투여하거나 증상이 사라진 후 시간 더 투여한다3~5 24~48 .

두 약제의 효과는 비슷하며 이환기간이 약 일 줄어든다, 1 .

다 부작용 위장관계 부작용이 흔하고 이 중추신경계 부작) : rimantadine

용 신경질 불안 집중력 장애 두통 불면증 이 적다( , , , , ) .

2) Zanamivir & oseltamivir

가 작용 기전 독감 바이러스의 를 억제하여 바이러스의) : neuraminidase

증식을 억제

나 임상 적응증 형 형 독감의 치료로 는 증상 시작 후) : A , B zanamivir

시간 이내 을 하루 회 일 흡입하고 는48 10 mg 2 5 , oseltamivir 75 mg

을 하루 회 일 경구 복용2 5

다 부작용 는 기도 질환이 있는 환자에서 기관수축) : Zanamivir (bronc-

의 위험성이 있음 는 오심 구토 등의 부작용이hospasm) . Oseltamivir ,

가장 흔하다.

표 항바이러스 치료의 권장용법표 항바이러스 치료의 권장용법표 항바이러스 치료의 권장용법표 항바이러스 치료의 권장용법1.1.1.1.

질병 선택약제 대용약제 예방 혹은 억제요법

Genital herpes,

initial episode

Acyclovir 200 mg PO

5/d or 400 mg tid for

10 d, Valacyclovir 1 g

PObid for 10 d, Famci-

clovir 250 mg PO tid

for 5~10 d

Acyclovir 5 mg/kg IV

q8h for 5 d (severe ca-

ses only)

감

염

내과전공의메뉴얼644

질병 선택약제 대용약제 예방 혹은 억제요법

Genital herpes,

recurrent episode

Acyclovir 200 mg PO

5/d or 400 mg tid for

5d, Valacyclovir 500mg

PO bid for 5 d, Famci-

clovir 125 mg PO bid

for 5 d

Acyclovir 200~400 mg

PO bid-tid for 1 yr or

longer, if necessary, Va-

lacyclovir 500~1000 mg

PO qd, Famciclovir

125~250 mg PO bid

Herpes labialis in an

otherwise healthy

person

Penciclovir 1% cream

applied to skin or lips

q2h during waking

hours for 4 d

Acyclovir 200 mg

PO 5/d for 5 d

Acyclovir 200 mg PO

5/d just before and

during exposure to the

sun

Mucocutaneous

herpes in an

immunocompromised

patient

Acyclovir 5 mg/kg IV

q8h for 7 d

Acyclovir 400 mg PO

5/d for 10 d, Valacyclo-

vir 1 g PO tid for 7 d

Famciclovir 500 mg

PO bid for 7 d

Acyclovir 400 mg POtid

for 2~3 mo, Valacyclovir

1 g PO tid for 2~3 mo,

Famciclovir 500 mg

PO bid for 2~3 mo

Mucocutaneous herpes

due to acyclovir-resis-

tant virus

Foscranet 40 mg/kg

IV bid-tid for 7~21 d

Herpes encephalitisAcyclovir 10~15 mg/kg

IV q8h for 14~21 d

Neonatal herpesAcyclovir 10~15 mg/kg

IV q8h for 14 d

Chickenpox in an

immunocompetent

patient

Acyclovir 20 mg/kg

(maximum, 800 mg)

4/d for 5 d

Chickenpox in an

immunocopromised

patient

Acyclovir 10 mg/kg

IV q8h for 7~10 d

Varicella-zoster

immune globulin 1 vial/

10 kg IM (maximum,

5 vials)

Herpes zoster in an

immunocompetent

patient

Valacyclovir 1 g PO

tid for 7 d, Famciclovir

500 mg PO q8h for 7 d

Acyclovir 800 mg PO

5/d for 7 d

Herpes zoster in an

immunocompromised

patient

Acyclovir 10 mg/kg

IV q8h for 7 d

Foscarnet (for acyclovir-

resistant virus), 60 mg/

kg IV 2~3/d for 7~14 d

Acyclovir 400~800 mg

PO 4/d for up to 3 mo

after transplantation

Cytomegalovirus in

transplant recipients

Ganciclovir 5 mg/kg

IV bid for 14~21 d

Forcarnet 60 mg/kg IV

q8h for 14~21 d

Acyclovir 800 mg PO

4/d for 3 mo (in renal

transplant recipients),

감

염

감염분과 645

질병 선택약제 대용약제 예방 혹은 억제요법

Ganciclovir 1 g PO tid

with meals for 2~3 mo

(in liver transplant reci-

pients), Acyclovir 10 mg/

kg IV q8h for 1 mo,

followed by 800 mg

PO 4/d for at least 3

mo (in bone marrow

transplant recipients),

Ganciclovir 5~6 mg/kg

IV 5~7 d/wk for 3 mo

(in recipients of bone

marrow, heart, or liver

translants)

Influenza A

Rimantadine 200 mg

PO qd for 5~7 d in

adults; 5 mg/kg/d

(maximum, 150 mg)

for 5~7 d in children

<10 yr

Amantadine 100 mg

PO bid for 5 d in

adults; 2.2 mg/kg

(maximum, 75 mg)

bid for 5 d in children

<9 yr

Rimantadine or

amantadine, same dose

as for treatment for 10

d~6 wk after exposure

during influenza

season

Respiratory syncytial

virus, severe

pneumonitis

Ribavirin 20 mg/mL

of water (6 g of

ribavirin in 300 mL of

sterile water), deliver-

ed by a small-particle

aerosol 18 h/d for 3~7 d

RSV immune globulin

750 mg /kg IV, or

monoclonal antibody

(palivizumab), 15 mg/kg

IM, monthly during res-

piratory virus season

in infants with prema-

turity, bronchopulmonary

dysplasia, or both

불명열

년 와 의 정의1. 1961 Petersdorf Beeson

를 넘는 발열1) 38℃

주 이상의 기간2) 3

입원하여 일주일간 검사를 진행하였는데도 원인을 찾지 못함3)

감

염

내과전공의메뉴얼646

과 의 정의2. Durack Street

환자의 기저질환 상황에 따라 검사 진행의 속도 원인 예후 경험적 치, , , ,

료가 다르다.

전통적 의미의 불명열1) (Classic FUO)

원내 불명열2) (Nosocomial FUO)

호중구 감소 환자의 불명열3) (Neutropenic FUO

감염자의 불명열4) HIV (HIV associated FUO)

불명열의 분류불명열의 분류불명열의 분류불명열의 분류

특징 원내 불명열호중구 감소환자의

불명열

감염자의HIV

불명열전통적 불명열

환자

상태

입원 당시에는

감염이 없음.

입원 중 발열

호중구 또는<500/uL

일 내에 이 정도로1~2

감소 예측

감염자HIV

기타 모든 상태에서

주 이상의 발열을3

보이는 경우

검사

기간일3 일3

일 외래검사인3 (

경우 주4 )

입원해서 일 또는3

외래 회 방문3

주요

원인

원내감염 약열, ,

C. difficile colitis,

수술 후 합병증

항문주위감염,

칸디다혈증, aspergillosis

감염MAI ,

결핵 비호즈킨,

림프종 약열,

감염 악성종양, ,

염증성 질환 약열,

전통적 의미의 불명열의 원인3.

저자 발표연도( ) 연구기간 환례감염

(%)

암

(%)

비감염성

염증질환

(%)

기타

질환

(%)

진단

안됨

(%)

와Petersdorf Beeson (1961) 1952~1957 100 36 19 19 19 7

과Larson

Featherstone (1982)1970~1980 105 32 20 16 11 7

와Knockaert

Vanneste (1992)1980~1989 199 22.5 7 23 21.5 25.5

DeKleijn (1997) 1992~1994 167 26 12.5 24 8 30

Choe KW (1984) 1981~1983 41 29 17 24 8 22

Oh MD (1993) 1987~1992 55 24 16 20 9 31

Kim YK (2001) 1981~1990 98 37.8 8.2 17.3 11.2 25.5

Kim YK (2001) 1991~1999 180 25 18.9 20.5 25 10.6

감

염

감염분과 647

감염1) 병 결핵 특히 폐외결핵 단핵구증 복강내(30~40%) : ( ), (EBV, CMV),

농양 심내막염 골수염 장티푸스 말라리아 바베시아증 부르셀라증, , , , , , ,

리케치아 감염 등

종양 호즈킨병 비호즈킨 림프종 임파종 백혈병2) (20~30%) : , , T cell , ,

간암 대장암 전이성 암 등renal cell cancer, , ,

3) 비감염성 염증성질환 성인 스틸씨병(10~20%) : , temporal arteritis, polyar-

혈관염 루프스 류마티스열 육아종성 질환teritis nodosa, , , , , sarcoidosis,

크론병 육아종성 간염 류마치스성 관절염 베체씨, , giant cell arteritis, ,

병 근염 피부근염 등, -

기타 질환 약열 폐색전증 혈종 아급성 갑상선염4) (15~20%) : , , ,

미진단상태5) (5~15%)

진단4.

발열 확인1)

발열 양상 주기 간격 최고치 등 발열 양상이 진단에 결정적인 실마( , , ).

리가 되지 못하나 말라리아 성인. cyclic neutropenia, Pel Ebstein fever,

스틸씨병 등에 도움이 된다.

병력청취2)

과거병력 약물복용력 여행력 동물노출 직업 풍토병 발생지역 여행, , , , , ,

곤충류 노출 등 자세한 병력청취

진찰 매일 반복적 진찰 피부발진 눈 손톱 림프절 복부 심음 등3) : ( , , , , , )

실험실 진단4)

가) CBC, chemistry, U/A, acute phase reactant, autoantibody

나 체액 직접검사 말라리아 진균) : , spirochetes, parasite infection,

다 배양 혈액 소변 객담 척수액 골수 대변 조직검체 일반세균 결) ( , , , , , , ), ,

핵 바이 러스배양,

라 혈청검사 등) : CMV, EBV, hepatitis, rickettsial disease, brucellosis

마 정기적으로 검체 보관 항체가 확인 향후 진단) ( , )

비침습적 검사5)

가 정상이더라도 규칙적으로 반복) Chest X-ray :

나) UGI contrast study, SBS

다) Ba enema

라 에 도움) Radionuclide scanning : Localization

마) CT scan

감

염

내과전공의메뉴얼648

바) MRI

사) Echocardiography : 심내막염 우종에 대한 민감도 TEE 95%, TTE 80%

만으로 심내막염을 배제할 수 없다(TTE )

침습적 검사6)

가 간 골수 및 침범이 의심되는 부위의 조직 검사) ,

세균 바이러스 진균 마이코박테리아에 대한 배양과 염색(1) , , ,

나 기타) bronchoscopy, laparoscopy, endoscopy

다) Diagnostic laparotomy

불명열과 관련된 몇가지 명언들

있을만한 곳을 뒤져라Sutton's law : (targeting diagnostic test)

왜 은행을 털었느냐는 질문에 유명한 은행강도가 한 말

“Why, that's where the money is”

수술부위의 중요성Petersdorf's law :

“when the diagnosis is obscure, look at the surgical scar for sure”

Pus somewhere, pus nowhere ==> pus under the diaphragm

치료5.

진단이 내려진 후 이에 합당한 치료를 하도록 한다 비특이적 치료에1) .

의해 완치를 기대하기는 어려우며 오히려 최종 진단을 혼란스럽게 하

거나 늦출 수 있다.

악성종양에 의한 발열에는 반응하나 감염 원인의 발열에는2) Naproxen :

반응하지 않는 소견으로 종양과 감염을 감별하는데 이용하기도 한다.

예후6.

년 사망률 감염 종양 염증성 질환에 따라 달라진다1) 1 20~30% ( , , )

개월 이상의 장기간 발열 소견을 보이는 환자는 예후가 양호하다2) 6~12 .

감

염

감염분과 649

호중구감소환자의 발열

용어의 정의1.

1) 발열 회라도 구강 체온이 이상이거나 이상이 시간 이: 1 38.3 38 1℃ ℃

상 지 속되면 발열이라고 정의할 수 있다.

호중구감소증 말초혈 절대호중구수가2) : <500/mm3이거나 <1,000/mm3이

지만 곧 <500/mm3이하로 감소될 것이 예상되는 경우

초기치료그림2. ( 1)

치료 원칙 호중구감소증 환자에서 발열의 원인이 감염성인지 비감염1) :

성인지 여부에 대한 판단을 우선적으로 해야 할 것이나 이런 환자는

염증반응이 미약하거나 전혀 안 나타나는 경우가 많기 때문에 정확한

감별이 어렵다 또한 현재까지 의 보고에 의하면 호중구감소증 환자의.

발열 원인으로 감염이 가장 높은 비중을 차지하고 있으므로 호중구감

소증 상태에서 발열시 일단 감염성으로 간주하고 경험적 항생제를 즉

시 사용하도록 한다.

그림그림그림그림 1.1.1.1. 호중구감소성 발열 환자의 초기치료를 위한 가이드

감

염

내과전공의메뉴얼650

고위험군 및 저위험군 합병증의 위험이 낮은 저위험군 발열성 호중2) :

구감소증 환자에게는 경구 항생제 투여로 치료가 가능하다.

초기3) 항생제 과거엔 호중구감소증 환자에서 미생물학적 확인감염의:

반 이상이 그람음성간균이었고 이중 P. aeruginosa가 대부분을 차지하

고 있었다 최근 들어 예방적 항균요법 중심정맥카테터 삽입 등이 증. ,

가하면서 그람양성구균이 증가하고는 있지만 병원마다 차이가 있다.

따라서 각 병원별 분리되는 세균의 종류와 빈도 항생제 감수성 양상,

등을 고려해 처방하는 것이 타당하나 국내의 경우 가 아직P. aeuginosa

중요한 원인균이고 치명적일 수 있기 때문에 초기 항균요법은 그람음

성균 특히 를 고려하여 시작하도록 한다P. aeruginosa .

단일약제 혹은 두 가지 약제를 사용할 수 있고 일부의 경우 초기에,

를 사용하도록 한다 그림glycopeptide ( 1).

치료시작 일 내 해열된 경우3. 3~5

초기 항균요법의 효과를 판정하기 위해서는 최소 일은 필요하다 따3~5 .

라서 일 후 향후 치료방침을 결정하기 위해 균혈증이나 폐렴 발생유무3~5 ,

해열정도와 환자상태가 악화되는지 확인한다 일 내에 악화되면 경험적 항. 3

균요법을 재검토 한다.

경험적 항균요법 후 일 내에 해열되면 일단 호중구수를 기준으로3~5

하고 500/mm3이상이면 일 후 치료종료하고2~3 500/mm3미만이면 초기와

마찬가지고 고위험군 및 저위험군으로 나누어 치료방향을 결정한다 그(

림 2).

그림그림그림그림 2.2.2.2. 호중구감소성 발열환자 초기치료 후 해열되었을 때의 가이드

감

염

감염분과 651

치료시작 일 후 발열이 지속되는 경우4. 3~5

역시 호중구수를 기준으로 삼고, 500/mm3이상이면 첫 방침대로 유지하고

일4~5 후 재평가를 한다. 500/mm3미만이면 초기 항균요법 변경을 고려하고

사용 및 추가여부와 항진균제 추가여부를 고려한다glycopeptide .

초기 항생제 투여기간 중 환자가 악화되거나 합병증이 생기는 경우에는

적절한 항생제를 추가하거나 다른 항생제로 바꾸어야 한다 그 예로 장염.

혹은 맹장염 으로 복통이 생긴 경우 점막염이 새로 생(enterocolitis) (cecitis) ,

기거나 심해진 경우 카테터 주입부 주위에 배액이 있거나 염증반응을 보이,

는 경우 폐침윤을 보이는 경우 약제에 의한 부작용을 보이는 경우 입원 후, , ,

감시배양에서 녹농균이 배양되는 등 점막 상재균에 변화가 생긴 경우 등이

다 초기 항균요법에 가 포함되지 않은 단일요법이나 두 가지 병. glycopeptide

용요법을 사용하던 경우 포함 적응증이 있으면 를glycopeptide glycopeptide

추가한다 또 다른 선택은 항진균제를 추가하는 것인데 주간의 항세균제. 1

치료에도 불구하고 발열이 지속되는 호중구감소증 환자의 가량은 주로1/3

혹은 종에 의한 진균감염이기 때문이다 일반적으로 적절candida aspergillus .

한 용량의 항세균제를 일 이상 투여하여도 발열이 지속되고 호중구감소증5

이 일 이상 지속될 것으로 예상되는 환자에게 항진균제를 투여하는 데는5~7

대부분 의견의 일치를 보이고 있다 항균제 추가 혹은 변경 항진균제를 추. ,

가하는 적응증을 그림 에 요약하였다3 .

그림그림그림그림 3.3.3.3. 호중구감소성 발열환자 초기치료 후 해열되지 않을 때의 가이드

감

염

내과전공의메뉴얼652

항균제 투여기간5.

항균제 투여 중단을 성공적으로 하기 위한 가장 중요한 요소는 호중구수

이다. 항균제 투여 중단은 투여 일 후에도 감염이 확인되지 않고 호중3 ,

구수가 일 이상2 500/mm≥ 3이며 일 이상 발열이 없는 경우이다 발열은, 2 .

없지만 호중구감소증이 지속되는 경우 항생제 투여기간에 대해서는 아직

확실하지 않다 일부에서는 호중구감소증이 해결될 때까지 항생제를 경.

구 또는 정맥주사로 계속 투여하기도 하지만 치료 당시에 저위험군이고

혈액학적 회복의 증거가 보이며 임상적 또는 미생물학적 확인 감염이 아,

닌 환자에서는 전신적 항생제 투여로 해열된 후 일 내에 중단하는 것5~7

이 바람직하다 호중구감소증 환자에서 항생제를 중단한 경우 환자를 관.

찰하다가 발열이나 세균 감염이 재발된 증거가 보이면 즉시 치료를 시작

하여야 한다 호중구수. <100/mm3이고 구강과 장의 점막염이 심하며 활력, ,

징후가 불안정한 양상을 보이는 등 고위험 환자에게는 호중구감소증 기

간 동안 계속 항생제를 투여한다.

카테터 감염

임상적 분류1.

카테터의 국소감염1)

가 삽입부위 감염 삽입부위의 발적 부종 농 압통) : , , ,

나) 터널 감염 삽입 부위에서 이상 떨어진 피하부위에 염증 소견: 2cm

다 피하포켓감염 삽입 부위의 피하층에 염증 포켓 형성) :

전신감염2)

가 카테터 관련 균혈증 카테터 말단부위 배양 시 개 의 세균집락) : 15 +

혈액 배양에서 동일한 균 배양

나) 관련 합병증 화농성 혈전 정맥염 심내막염 및 지속적인 혈류감염: ,

발생 빈도2.

말초정맥 카테터 동맥 카테터 중심정맥 카테터(0.2~0.5%), (1.5%), (1~10%),

카테터 다내강 카테터 혈액투석 카테터Swan-Ganz (1%), (3%), (10%), Hick-

카테터 카테터 일 카테터 일 등 카테터의man (0.2/100 - ), chemoport (0.04/100 - )

종류에 따라 감염율이 다르다 시간 이상의 유치 카테터의 잦은 조작 플. 72 , ,

감

염

감염분과 653

라스틱 재질 다내강 카테터의 사용 내경정맥 또는 서혜부 정맥 삽입 시 카, ,

테터 관련 감염증의 발생이 높아진다.

감염 경로3.

삽입 부위의 피부에 집락된 균 이동1) 단기간 유치 시 가장 흔함:

카테터 연결부위의 오염 장기간 일 이상 유치 시 흔함2) : (10 )

혈행성 감염 전파3)

수액 제제의 오염4)

원인 균4.

카테터 관련 균혈증을 일으키는 원인 균으로 그람 음성 간균(34%), S.

aureus 코아귤라아제 음성(27%), Staphylococci (16%), enterococci (11%),

등이 있다Candida (9%) .

카테터를 가진 환자의 발열 시 진단5.

그림그림그림그림 카테터를 가진 환자의 발열시 진단1.

<Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2001;32:1249-72>

감

염

내과전공의메뉴얼654

카테터 관련 감염의 치료6.

그림그림그림그림 2.2.2.2. 제거가 용이한 카테터 관련 감염증의 치료

<Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2001;32:1249-72>

그림그림그림그림 3.3.3.3. 터널 카테터 관련 감염증의 치료

<Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2001;32:1249-72>

감

염

감염분과 655

국소 감염 삽입 부위 감염은 카테터 제거만으로 치료가 가능하지만1) :

터널 감염과 피하포켓 감염은 카테터 제거 및 항균제 투여가 필요하다.

전신2) 감염 카테터의 종류 감염의 원인 균 및 합병증의 동반 여부 등: ,

에 따라 다르지만 카테터 제거와 항균제의 투여가 필요하다.

경험적 항균제의 선택과 용량 원인 균이 확인되기 전까지3) : staphyloco-

와 장내세균을 고려하여 또는cci nafcillin 1~2 g iv q 4hr cefazolin 1~2 g iv

내성이 의심되거나 심한 락탐 항균제 부작용이 있으면8hr ( , - vanβ -

와comycin 1g iv q 12hr) aminoglycoside (gentamicin 1.7 mg/kg iv q 8hr)

의 병용 투여가 권장된다.

패혈증

정의1.

전신염증반응증후군(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) :

원인에 관계없이 다음 중 가지 이상이 동반된 전신성 염증의 임상양상2

발열 구강체온 혹은 저체온1) ( >38 ) (<36 )℃ ℃

빈맥 분2) (>90/ )

빈호흡 분 혹은 이산화탄소분압3) (>20/ ) <32mmHg

백혈구증가증 혹은 백혈구감소증4) (>12,000/ L) (<4,000/ L)μ μ

패혈증 감염에 의해 발생한 전신염증반응증후군(Sepsis) :

중증패혈증 저혈압 관류저하 젖산혈증 소변감소증 의(Severe sepsis) : , ( , ,

식상태의 급격한 변화 혹은 장기부전증이 동반된 패혈증),

패혈쇼크 적절한 수액의 공급에도 불구하고 저혈압이 호(Septic shock) :

전되지 않는 중증패혈증

환자의 평가2.

병력청취1)

가 수술 장기이식 항암제 투여 외상 여부 및 기저 질환 유무와 그) , , ,

중증도

나 과거력 상의 특히 최근 수주 이내 감염질환 및 그 미생물학적 자) ( )

료와 항생제 사용력

다 여행력)

라 과거 약물 부작용의 경험)

감

염

내과전공의메뉴얼656

진찰2) : 환자를 꼼꼼하게 진찰을 하여야 하는데 특히 호중구감소증 환,

자에서는 감염의 특징적인 증후들을 찾아내기 어려움

검사실 검사3)

가 두 셋트 이상의 혈액배양)

나 의식 변화 등 중추신경계 감염의 가능성이 있는 경우에는 두개내)

압 상승 소견이나 국소천막위병소의 증거가 없다면 뇌척수액 검사

를 시행해야 함

치료3.

혈류역학적 교정1)

가 패혈증 치료에 있어 조직으로의 충분한 산소 및 기질의 공급을 회)

복시키기 위해 각 장기로의 관류를 유지시키는 것이 중요함

나 유효혈액량이 감소되는 경우가 흔하므로 쇼크 소견을 보일 때) 1~2

의 수액을 시간 안에 정맥주사함L 1~2

다 폐부종을 피하기 위해서는 폐모세혈관쐐기압이) 10~12 cmH2 정O

도 중심 정맥압이, 10~20 cmH2 가 되도록 유지함O

라 소변량이 최소한 시간당 이상 유지되도록 수액을 공급하고) 30 mL

필요할 경우 와 같은 이뇨제를 투여furosemide

마 동맥혈압이 혹은 수축기혈압 이상) 60 mmHg( 90 mmHg) , cardiac in-

가dex 3 (L/min)/m2 이상 유지되어야 이상적인 수액치료가 되고 있

는 것이며 수액공급만으로 이를 유지할 수 없다면 혈압상승제를

투여해야 함

표 패혈쇼크에서 혈액순환의 보조를 위한 교감신경흥분제의 사용표 패혈쇼크에서 혈액순환의 보조를 위한 교감신경흥분제의 사용표 패혈쇼크에서 혈액순환의 보조를 위한 교감신경흥분제의 사용표 패혈쇼크에서 혈액순환의 보조를 위한 교감신경흥분제의 사용1.1.1.1.

Dopamine, 2~25 μ 수축기혈압이 이상이 되고 소변량이g/kg/min: 90 mmHg 30 mL/hr

이상이 될 때까지 수액 주입 속도를 분 간격으로 상승시킴15~20

Dobutamine, 2~25 μ 과 같은 요령으로 적정 투여 속도를 조정g/kg/min: dopamine

Isoproterenol, 5 μ 투여 후 분 동안 그 효과를 관찰하고 필요하다면 투g/mL/min: 15~25

입 속도를 배로 상승시킴2

Norepinephrine: 0.1~0.2 μ 의 시험적 용량을 투여하고 수 분간 그 반응을 관찰함 통g/kg .

상적인 유지용법은 0.05 μ 이고 큰 말초정맥이나 중심정맥을 통해 주입함g/kg/min

위의 약제는 선호되는 순서로 나열된 것임

패혈쇼크 환자에서 위와 같은 치료에도 불구하고 쇼크가 개선되지 않

감

염

감염분과 657

는다면 부신피질기능부전의 가능성을 고려하여 자극 검사cosyntropin

를 시행하고 결과가 확인될 때까지 을 시간 간격hydrocortisone 50 mg 6

으로 정맥주사한다.

호흡기적 교정2) : 저산소증 고탄산혈증 신경학적 황폐 혹은 호흡근육, , ,

부전이 진행되면 인공호흡기를 장착하여야 함

대사 교정 중탄산염 은 중증대사성산증 동맥 이 동3) : (bicarbonate) ( pH<7.2)

반된 경우에 투여함

경험적 항균제 사용4)

표 패혈증 치료에서 초기에 경험적으로 선택할 항균제표 패혈증 치료에서 초기에 경험적으로 선택할 항균제표 패혈증 치료에서 초기에 경험적으로 선택할 항균제표 패혈증 치료에서 초기에 경험적으로 선택할 항균제2.2.2.2.

호중구감소증이 동반되지 않은 지역획득감염 요로감염에서 유발된:

것으로 추정될 때

세대3 cephalosporins±aminoglycoside

혹은 quinolone±aminoglycoside

혹은 이나piperacillin ticarcillin aminoglycoside

요로 이외의 다른 부위 감염에서 유발된 것으로 추정될 때;

세대3 cephalosporins (+metronidazole)±aminoglycoside

혹은 이나ticarcillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam

piperacillin-tazobactam±aminoglycoside

호중구감소증이 동반되지 않은 병원획득감염

cefepime metronidazole+aminoglycoside

혹은 세대3 cephalosporins metronidazole+aminoglycoside

혹은 이나ticarcillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam

piperacillin-tazobactam+aminoglycoside

혹은 imipenem+aminoglycoside

호중구감소증 환자에서의 병원획득감염 :

이나ticarcillin-clavulanate piperacillin-tazobactam+aminoglycoside

혹은 이나imipenem meropenem±aminoglycoside

혹은 ceftazidime+aminoglycoside

감

염

내과전공의메뉴얼658

상기도 감염

상기도 감염증은 코 인두 후두 기관 등 상기도의 감염성 염증질환으로, , ,

급성 비부비동염 급성 인두편도염 급성 후두염 및 후두개염 급성 중이염, , , ,

급성 기관지염 등을 모두 포함하는 광범위한 용어이다 대개 증상이 경미.

하여 외래에서 치료하기에 충분하나 합병증으로 인두염에 의한 편도 주위,

농양 전두동염에 의한 골막하 농양 침습성 외이도염에 의한 측두골 골수, ,

염 등이 올 수 있음을 인지하고 있어야 하며 치명적일 수 있는 후두개염, ,

코대뇌털곰팡이증 등도 감별할 수 있어야 한다 소아에서Ludwig's angina, .

주로 합병되는 급성 중이염 후두개염 등은 여기서 생략하기로 한다, .

감기1. (common cold, acute coryza)

콧물 코막힘 인후통 재채기 기침 등을 주증상으로 하는 비교적 경미하, , , ,

고 특별한 치료없이 호전되는 급성 상기도 질환이다 가장 흔한 원인 표. ( 1)

은 리노 바이러스와 코로나 바이러스이며 이들 바이러스의 면역학적 다양,

성 때문에 치료제와 백신 개발에 어려움이 있다 치료는 항히스타민제 충. ,

혈제거제 비강분무제 등으로 대증치료하며 부비동염, ipratropium bromide , ,

급성중이염 기관지염 폐렴 등의 합병증이나 차 세균감염이 있을 때만 항, , 2

생제를 사용한다 인플루엔자 바이러스에 의한 독감과의 감별이 필요한데. ,

갑작스러운 발병을 보이고 발열이 더 흔하며 두통 근육통 피로감 등 전, , ,

신증상이 더 뚜렷하다는 것과 국내에서는 월 경부터 다음해 월까지가10 4

유행시기임을 참고하면 되겠다.

표 감기의 원인 바이러스표 감기의 원인 바이러스표 감기의 원인 바이러스표 감기의 원인 바이러스1.1.1.1.

Virus Estimated annual proportion of cases

Rhinoviruses

Coronaviruses

Influenza viruses

Respiratory syncytial virus

Parainfluenza viruses

Adenoviruses

Enteroviruses

Metapneumovirus

Unknown

30~50%

10~15%

5~15%

5%

5%

<5%

<5%

unknown

20~30%

<Lancet 2003;361:51>

감

염

감염분과 659

급성 비부비동염2. (Acute rhinosinusitis)

비염 은 부비동염 에 선행하거나 종종 부비동염을 동반(rhinitis) (sinusitis)

하므로 비부비동염 으로 통칭한다 급성 부비동염은 감기에(rhinosinusitis) .

병발하는데 최근 영상 진단법으로 조사한 결과를 보면 감기 환자의, CT

에서 바이러스성 부비동염을 앓는다고 한다 이중 에서 세균성90% . 0.5~2.0%

감염 합병증을 앓는다 따라서 일 이상 증상이 지속되거나 발병 일 후. 10 5~7

에도 증상호전이 없고 악화되는 경우 세균감염일 가능성이 높다 이처럼.

세균성 부비동염 은 대부분에서 바이러스(acute bacterial rhinosinusitis, ABRS)

감염이 선행하며 알러지 면역결핍질환 치아감염 외상 등도 선행요인이, , , ,

다 은 부비동을 직접 평가할 수 있는 검사법이나 비침습적 미생물. ABRS

배양검사법이 없어 임상소견만으로 진단해야 하는 어려움이 있다 일. 7~10

이상 지속되는 감기 증상을 제외하고는 화농성 비루 후비루 병변 부비동, , ,

부위의 통증 또는 압통 두통 발열 지속적인 코막힘 등은 예측도가 낮은, , ,

지표로 알려져 있으나 의 진단에서 소견, ABRS sinus x-rays (PNS view)

이 도움(radiologic opacity, air-fluid level, 4 mm of sinus mucosal thickening)≥

이 된다 세균감염은 반복적인 부비동 흡인검사 또는 내시경을 이용한 배.

양검사에 의해서만 증명할 수 있으며 의 주요 원인균은, ABRS Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae (not type b), Moraxella catarrhalis 등이다.

급성 세균성 비부비동염에서 효과적인 항균제는 다음과 같고 표 치료( 2),

기간은 일반적으로 일로 알려져 있지만 이상적인 치료기간에 대한 연10~14

구는 아직 부족한 실정이다.

표 급성 세균성 비부비동염의 치료표 급성 세균성 비부비동염의 치료표 급성 세균성 비부비동염의 치료표 급성 세균성 비부비동염의 치료2.2.2.2.

항생제 하루용량 및 용법

Amoxicillin/clavulanate

Cefuroxime axetil

Cefodoxime proxetil

Fluoroquinolone

levofloxacin

gatifloxacin

moxifloxacin

경구750/375~2,000/500 mg, #3~4,

경구1,000 mg, #2,

경구200~400 mg, #2,

경구200~300 mg, #2~3,

회 경구400 mg, 1 ,

회 경구400 mg, 1 ,

급성 인두편도염3. (Acute pharyngotonsillitis)

급성 인두편도염은 리노 바이러스를 포함한 바이러스가 가장 흔한 원인

감

염

내과전공의메뉴얼660

이며 세균으로는 군 베타용혈성연쇄구균이 가장 흔한 원인이지만 유행, A ,

시기를 제외하면 전체의 약 내외로 알려져 있다 대개 저절로 낫는 경15% . 우

가 많지만 군 베타용혈성연쇄구균에 의한 인두염은 나중에 급성류마티, A

스열 사구체신염과 같은 합병증을 일으킬 수 있다 따라서 급성 인두염에, .

서 항생제 사용은 군 베타용혈성연쇄구균 감염 환자에서만 제한적으로A

사용하는 것이 바람직하다 원인 감별을 위한 임상 소견은 다음과 같다 표. ( 3).

이러한 임상 소견만을 가지고 군 베타용혈성연쇄구균 감염증을 진단A

하는 것은 민감도 특이도 를 보여 감별진단에 어려움이 있55~75%, 58~76%

지만 도움이 될 수는 있겠다 미생물 배양검사나 항원검사. (rapid antigen

등 보조적인 방법을 사용하면 민감도와 특이도를 높일 수 있다 군test) . A

베타용혈성연쇄구균은 페니실린 감수성을 보이며 계열100% cephalosporin

표 급성 인두편도염의 감별진단표 급성 인두편도염의 감별진단표 급성 인두편도염의 감별진단표 급성 인두편도염의 감별진단3.3.3.3.

바이러스성 감염을 시사하는 증상 및 징후 세균성 감염을 시사하는 증상 및 징후

콧물 후비루 기침 경도에서 중1) , 2) , 3) , 4)

등도의 인두 불쾌감 정상 또는 경도의, 5)

인후부 부종 및 발적 결막염 설사, 6) , 7)

심한 인후부 작열감 연하통 고열1) , 2) , 3)

두통 성홍열 양상의 발진(>39.4 ), 4) , 5) ,℃

복통 전경부 림프절 종대 및 압통6) , 7) , 8)

인두편도 발적 부종 화농성 삼출물, ,

항생제에도 높은 감수성을 보이지만 을 비롯한 계열erythromycin macrolide

항생제에는 다양한 감수성이 보고되고 있어 이나 세대amoxicillin 1 cepha-

을 사용하는 것이 유용하겠다 표 항생제 치료 기간은 일반적으losporin ( 4). 로

일이나 세대10 2 cephalosporin (cefuroxime axetil, cefaclor, cefprozil), macrolide

등의 일 요법에 관한 연구가 다수 진행된 바(clarithromycin, azithromycin) 5

있다.

표 군 베타용혈성연쇄구균에 의한 인두염의 치료표 군 베타용혈성연쇄구균에 의한 인두염의 치료표 군 베타용혈성연쇄구균에 의한 인두염의 치료표 군 베타용혈성연쇄구균에 의한 인두염의 치료4. A4. A4. A4. A

항생제 하루용량 및 용법 치료기간

Amoxicillin

Benzathine penicillin G

세대1 cephalosporin

Erythromycin

Clindamycin

경구750~2,000 mg, #3~4,

만 단위 근주120 ,

경구1~4 g, #4,

일 까지 주사15~20 mg/kg/ , #4 (4g ),

경구600~1,200 mg, #4,

일10

회1

일10

일10

일10

감

염

감염분과 661

급성 후두염4. (Acute laryngitis)

목 쉰소리가 특징이며 원인은 대개 바이러스이다 대부분 치료하지 않, .

더라도 저절로 낫는다 세균이 일으킨 급성 후두염에 항생제를 사용하더라.

도 질병의 경과에 영향을 미치지 않는다는 사실이 증명되어 있다 따라서.

급성 후두염 환자에게는 항생제 사용을 권장하지 않으며 목소리를 작게,

내고 습도를 적절히 유지하는 보조적인 치료가 도움이 된다 다만 후두염, . ,

은 후두개염 과 반드시 구분되어야 한다(epiglottitis) .

감염성 심내막염

정의1.

심장의 내막에 미생물이 감염을 일으키는 질환으로 심장판막을 주로1)

침범하여 특징적인 증식증 을 형성(vegetation)

역학의 변화 미국 전체적인 발생빈도는 큰 변화없2) : 15,000~20,000/yr,

으나 년대에 들어 환자평균연령 증가 기저질환으로 류마티스성1980 ,

심질환 감소 인공판막 심내막염 퇴행성 심질환에 합병되는 내막염, , ,

정맥주사남용자 심내막염의 비율증가

원인균 주된 원인이던 의 빈도 로 감소 포도3) : viridans streptococci 50% ,

상구균의 빈도가 까지 증가30%

임상양상의 변화 등 말초소견 감4) : Osler node, Roth spot, Janeway lesion

소 발열 패혈증의 소견으로 나타나는 경우가 상대적으로 증가, ,

원인2.

자연판막 심내막염1)

가 연쇄상구균이 전체의 특히 이 대부분) 50~70% ( viridans streptococci )

나 그 외 그람양성구균 포도상구균 장구균) : (20~25%), (5~10%)

인공판막 심내막염2)

가 인공판막 치환술 받은 환자의 약 에서 발생) 1~4%

나 수술후 기간에 따라 년이전 또는 이후 원인균주에 차이가) (1 ) 있음

도표참조( ).

감

염

내과전공의메뉴얼662

표 원인균의 분포표 원인균의 분포표 원인균의 분포표 원인균의 분포1.1.1.1.

원인균자연 판막 (%) 인공 판막 (%)

세16~60 세>60 개월<2 개월2~12 개월>12

Streptococcus spp.

S. aureus

CNS

Enterococcus spp.

Gram (-) bacilli

Fungi

HACEK & Culture (-)

Diphtheroid

Polymicrobial

45~65

30~40

4~8

5~8

4~10

1~3

3~10

<1

1~2

30~45

25~30

3~5

14~17

5

1~2

5

<1

1~3

1

20~24

30~35

5~10

10~15

5~10

3~7

5~7

2~4

7~10

10~15

30~35

10~15

2~4

10~15

3~7

2~5

4~7

30~33

15~20

10~12

8~12

4~7

1

3~8

2~3

3~7

<Mylonakis E, et al. NEJM 2001;345:1318>

병원성 심내막염3)

가 입원중 발생하는 심내막염 전체 심내막염의 약) , 5~29%

나 주로 정맥도관 감염증에 병발 원인균은 황생포도상구균이 가장) ,

흔함(44%)

다 정맥도관 연관 포도상구균 균혈증의 약 에서 심내막염 합병) 3~8% .

정맥주사남용자 심내막염4)

가 삼첨판 에 주로 발생 포도상구균 이상 이 가장 흔함) (40~80%) , (50% ) .

나 대부분 심내막염 발병 이전에 정상 판막을 가짐)

배양음성 심내막염5)

가 원인균이 동정되지 않는 심내막염) .

나) 국내보고의 경우 외국 에 비해서 로 비교적 높은 빈도(2.5~3.1%) 34~41% .

다 원인 배양검사 이전에 항균제 투여가 가장 흔함 그외 배양이 어) : .

려운 균주(HACEK, Chlamydia, Legionella...)

임상증상3.

가지 기전으로 발생 도표 참조4 ( )

표 증상 및 증후표 증상 및 증후표 증상 및 증후표 증상 및 증후2.2.2.2.

Bacteremia

Fever : TMC (>80%), but absent in old age, CHF, renal failure, prior antibiotics

Fatigue, weight loss, anemia, splenomegaly, metastatic infections

Cardiac manifestations

murmur : 80~90%, but absent in TV IE, acute S. aureus IE changing of nature in acute IE,

감

염

감염분과 663

표 증상 및 증후표 증상 및 증후표 증상 및 증후표 증상 및 증후2.2.2.2.

CHF

Periannular or myocardial abscess, mycotic aneurysm, conduction disturbance

Vascular Phenomena

Systemic embolism, CVA, PTE, mycotic aneurysm, Janeway lesion, Conjunctival

hemorrhage

Immunologic Phenomena

GN, Osler node, Roth spot, RF (+), arthritis

진단4.

진단기준1)

가 전형적인 임상양상을 보이는 경우가 드물어 진단기준 필요)

나 년 등 병리학적 확진 미생물학적 기준 및) Duke criteria : 1994 Durak ,

심초음파 소견 기준에 근거하여 제시

다 최근 배양음성 심내막염 혈청검사) Modified Duke criteria : , ‘possi-

범주 재정립 등을 포함한 수정된 기준이 제시됨 도표참조ble’ Duke ( ).

표표표표 3. Modified Duke criteria3. Modified Duke criteria3. Modified Duke criteria3. Modified Duke criteria

Major criteriaMajor criteriaMajor criteriaMajor criteria

Blood culture positive for IE

Typical microorganisms consistent with IE from 2 separate blood cultures

Microorganisms consistent with IE from persistently positive blood cultures

Single positive blood culture for Coxiella burnetii or antiphase I IgG antibody titer >1:800

Evidence of endocardial involvement

Echocardiogram positive for IE1

New valvular regurgitation(worsening or changing of pre-existing murmur not sufficient)

Minor criteriaMinor criteriaMinor criteriaMinor criteria

Predisposition : predisposing heart condition or injection drug use

Fever : temperature >38℃

Vascular phenomena : major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm,

intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhage, Janeway lesions

Immunologic phenomena : glomerulonephritis, Osler nodes, Roth spots, rheumatoid factor

Microbiological evidence : positive blood culture but does not meet a major criterion as

noted above or serological evidence of active infection with organism consistent with IE

감

염

내과전공의메뉴얼664

Definite infective endocarditisDefinite infective endocarditisDefinite infective endocarditisDefinite infective endocarditis

Pathologic criteria

Microorganisms demonstrated by culture or histologic examination of a vegetation, a

vegetation that has embolized, or an intracardiac abscess specimen

Pathologic lesions : vegetation or intracardiac abscess confirmed by histologic

examination showing active endocarditis

Clinical critieria

2 major criteria

1 major criterion and 3 minor criteria

5 minor criteria

Possible infective endocarditisPossible infective endocarditisPossible infective endocarditisPossible infective endocarditis

1 major criterion and 1 minor criterion

3 minor criteria

RejectedRejectedRejectedRejected

Firm alternate diagnosis explaining evidence of infective endocarditis

Resolution of infective endocarditis syndrome with antibiotic therapy for 4days≤

No pathologic evidence of infective endocarditis at surgery or autopsy, with antibiotic

therapy for 4days≤

Does not meet criteria for possible infective endocarditis

1:TEE recommanded in pts with prosthetic valve, at least possible IE by clinical criteria,

complicated IE <Li JS, et al. Clin Infect Dis 2000;30:633>

혈액배양검사2)

가 가장 중요한 검사 발열여부 및 채혈부위 동맥 정맥 등과 배양 양) , ( , )

성률 무관

나 혈액배양 양성율 약 국내보고는) 95% ( 60~70%)

다 임상적으로 의심되면 혈액배양검사 결과를 기다리지 말고 항생제)

즉시 투여

라 반드시 주이상 보관하면서 주기적으로 성장이 느린 원인균을 확) 3

인할 것

심초음파3)

가 진단에 매우 중요한 역할)

나 중요소견 특징적인 증식증 농양 판막의 부분적 열개 새로운 폐) : , , ,

쇄부전 등

치료에 따른 증식증 심초음파 소견의 변화*

- 완전소실 변화없음 크기감소 오히려 증가30% , 40% . 17% , 12%

따라서 증식증 형태변화는 임상소견을 토대로 판단해야 함- .

즉 치료후 다른 임상소견 없이 증식증 그대로 있는 것은(

감

염

감염분과 665

치료실패나 재발을 의미하는 것은 아니며 후기 합병증 빈도

와 무관)

다 심내막염 가능성이 적은 발열환자나 균혈증 환자의 선별검사로는)

부적절 심내막염의 의심되는 환자에서는 필수적인 검사이며 심내

막염이 강력히 의심되는 경우에는 일후에 반복 검사를 시행하7~10

는 것이 도움이 됨.

표 심장초음파검사표 심장초음파검사표 심장초음파검사표 심장초음파검사4.4.4.4.

Transthoracic echocardiography (TTE)

- rapid & non-invasive method

- specificity for vegetation : 98%, sensitivity for vegetation : <60~70%

- inadequate in obesity, COPD, chest wall deformity (>20%)

Transesophageal echocardiogryphy (TEE)

- more costly & invasive method

- specificity for vegetation : 85~98%

sensitivity for vegetation : 75~95%

negative predictive value for IE : >92%

- superior to TTE in PVE

intracardiac complications (myocardial abscess)

difficult-to image

치료5.

경험적 항생제 치료 도표참조1) ( )

표 경험적 항균요법표 경험적 항균요법표 경험적 항균요법표 경험적 항균요법5.5.5.5.

Acute onset NVE

Nafcillin

or Cefazolin

+Gentamicin

2 g q 4h

2 g q 8h

1 mg/kg q 8h

Subacute onset NVE

Penicillin G

or Ceftriaxone

+Gentamicin

12~18 MU/d

2 g q 24h

1 mg/kg q 8h

PVE(postop. 1y)≤

Vancomycin

+Rifampin

+Gentamicin

15 mg/kg q 12h

300 mg tid

1 mg/kg q 8h

PVE(post.>1y) same as NVE

<Oakley CM. Euro Heart J 1995;16:90>

감

염

내과전공의메뉴얼666

균주별 항생제 치료2)

표 페니실린 감수성 연쇄구균 심내막염표 페니실린 감수성 연쇄구균 심내막염표 페니실린 감수성 연쇄구균 심내막염표 페니실린 감수성 연쇄구균 심내막염6. - (MIC <0.1 µg/mL)6. - (MIC <0.1 µg/mL)6. - (MIC <0.1 µg/mL)6. - (MIC <0.1 µg/mL)

자연판막 심내막염 인공판막 심내막염

Penicillin G 12~18 MU/d for 4wPenicillin G

+Gentamicin

12~18 MU/d for 6w

1 mg/kg q 8h for 2w

Ceftriaxone 2 g/d for 4w

Penicillin G

+Gentamicin

12~18 MU/d for 2w1

1 mg/kg q8h for 2w1

Ceftriaxone

+Gentamicin

2 g q 24h for 2w1

1 mg/kg q8h for 2w1

Vancomycin is indicated for pts with immediate hypersensitivity reaction to beta-lactams allergy1 : not recommanded for pts with myocardial abscess, extracardiac foci of infection, PVE

표 페니실린 내성 연쇄구균 심내막염표 페니실린 내성 연쇄구균 심내막염표 페니실린 내성 연쇄구균 심내막염표 페니실린 내성 연쇄구균 심내막염7. -7. -7. -7. -

MIC > 0.1 to < 0.5 µg/mL

자연판막 심내막염 인공판막 심내막염

Penicillin G

+Gentamicin

18 MU/d for 4w

1 mg/kg q 8h for 2w

Penicillin G

+Gentamicin

18 MU/d for 6w

1 mg/kg q 8h for 4w

표 페니실린 내성 연쇄구균 심내막염표 페니실린 내성 연쇄구균 심내막염표 페니실린 내성 연쇄구균 심내막염표 페니실린 내성 연쇄구균 심내막염8. -8. -8. -8. -

MIC 1.0 µg/mL≥

자연판막 심내막염 인공판막 심내막염

Penicillin G

+Gentamicin

18~30 MU/d for 4~6w1

1 mg/kg q 8h for 4~6w1

Penicillin G

+Gentamicin

18~30 MU/d for 6w

1 mg/kg q 8h for 6w

Vancomycin is indicated for pts with immediate hypersensitivity reaction to beta-lactam allergy1 : 6wk of therapy is recommended for Sx>3mo, myocardial abscess, extracardiac foci for

infection, PVE

표 포도상구균 심내막염표 포도상구균 심내막염표 포도상구균 심내막염표 포도상구균 심내막염9.9.9.9.

MSSAMSSAMSSAMSSA

자연판막 심내막염 인공판막 심내막염

Nafcillin

+ Gentamicin

2 g q 4h for 4~6w

1 mg/kg q 8h for 3~5dNafcillin

+Rifampin

+Gentamicin

2g q 4h for 6w≥

300 mg tid for 6w≥

1 mg/kg q 8h for 2wCefazolin

+ Gentamicin

2 g q8h for 4~6w

1 mg/kg q 8h for 3~5d

감

염

감염분과 667

MRSA

자연판막 심내막염 인공판막 심내막염

Vancomycin

+/-Gentamicin

15 mg/kg q12h for 4~6w

1 mg/kg q8h for 3~5d

Vancomycin

+Rifampin

+Gentamicin

15 mg/kg q 12h for 6w≥

300 mg tid for 6w≥

1 mg/kg q 8h for 2w

표 우심장 자연판막 심내막염표 우심장 자연판막 심내막염표 우심장 자연판막 심내막염표 우심장 자연판막 심내막염10. MSSA10. MSSA10. MSSA10. MSSA

Uncomplicated cases without

- cardiac complication

- extracardiac complication

- fever 7d≥

- HIV infection

- vegetation 1~2cm≥

- renal dysfunction

- pregnancy

short-course or oral therapy⇒

Short-course combination therapy

Nafcillin 2 4 for 2wｇｑ ｈ 　

+ Gentamicin 1 mg/kg q 8h for 2w

Oral therapy

Ciprofloxacin 750 mg bid for 4w

+ Rifampin 300 mg bid for 4w

Sequential therapy

Nafcillin 2 g q 4h for 2w

Dicloxacillin 1~2 g qid for 4w→

표 장구균 자연판막 심내막염표 장구균 자연판막 심내막염표 장구균 자연판막 심내막염표 장구균 자연판막 심내막염11.11.11.11.

Susceptible to penicillin, aminoglycoside & vancomycin

Penicillin G (or Ampicillin)

+Gentamicin

18~30 MU/d for 4~6w1(or 2 g q 4h for 4~6w1)

1 mg/kg q 8h for 4~6w1

High-level resistant to PCN (MIC>16 µg/mL)

Vancomycin

+Gentamicin

15 mg/kg q 12h for 4~6w1

1 mg/kg q 8h for 4~6w1

High-level resistant to aminoglycoside

(SM MIC>2,000 µg/mL or GM MIC>500 µg/mL)

Penicillin G (or Ampicillin) 18~30 MU/d for 4~6w1 (or 2 g q 4h for 4~6w1)

Resistant to penicillin, aminoglycoside & vancomycin2

Quinupristin/Dalfopristin

Linezolid

7.5 mg/kg q 8h

600 mg q 12h

Vancomycin is indicated for pts with immediate hypersensitivity reaction to beta-lactam allergy1 : 6wk of therapy is recommended for Sx>3mo, myocardial abscess, extracardiac foci for

infection, PVE2 : No reliable effective regimens

감

염

내과전공의메뉴얼668

표 기타 심내막염표 기타 심내막염표 기타 심내막염표 기타 심내막염12.12.12.12.

MSSA

HACEK Abiotrophia spp. (NVS)

Ceftriaxone 2 g q 24h for 4wPenicillin G

+ Gentamicin

18~30 MU/d for 4~6w

1 mg/kg q 8h for 4~6wAmpicillin

+ Gentamicin

2 g q 4h for 4w

1 mg/kg q 8h for 4w

T. whippelli Brucella spp.

Penicillin G

+ Streptomycin

TMP/SMX→

12 MU/d for 2w

1 g q 24h for 2w

160 mg/800 mg bid for 1yr

Doxycycline

+Gentamicin

or Rifampin

100 mg bid for 8w≥

1.7 mg q 8h for 8w≥

600 mg qd for 8w≥

Q fever (C. burnetti) Bartonella spp.

Doxycycline

+Rifampin

or TMP/SMX

or Ciprofloxacin

100 mg bid for 3y≥

300 mg qd for 3y≥

160 mg/800 mg bid for 3y≥

500 mg bid for 3y≥

Doxycycline

or Erythromycin

+ Ceftriaxone

or Gentamicin

100 mg bid for 4~6w

500 mg qid for 4~6w

2 g q 24h for 2~3w

1.7 mg q 8h for 2~3w

수술적 치료3)

표 수술 적응증표 수술 적응증표 수술 적응증표 수술 적응증13.13.13.13.

Indication Evidence

Emergency indication (same day)Emergency indication (same day)Emergency indication (same day)Emergency indication (same day)

Acute AR with early closure of mitral valve

Rupture of a sinus of Valsalva aneurysm into the right heart chamber

Rupture into the pericardium

A

A

A

Urgent indication (within 1~2 days)Urgent indication (within 1~2 days)Urgent indication (within 1~2 days)Urgent indication (within 1~2 days)

Valvular obstruction

Unstable prosthesis

Acute AR or MR with heart failure, NYHA III-IV

Septal perforation

Annular or aortic abscess/aneurysm, fistula formation, new conduction disturbances

Major embolism+mobile vegetation>10 mm+appropriate antibiotic

therapy <7~10 days

Mobile vegetation>15 mm+appropriate antibiotic therapy<7~10 days

No effective antimicrobial therapy available

A

A

A

A

A

B

C

A

Elective indication (earlier is usually better)Elective indication (earlier is usually better)Elective indication (earlier is usually better)Elective indication (earlier is usually better)

Staphylococcal prosthetic valve endocarditis

Early prosthetic valve endocarditis

Evidence of progressive paravalvular prosthetic leak

B

B

A

감

염

감염분과 669

Valve dysfunction and persistent infection after 7~10 days of appropriate

antibiotic therapy

Fungal endocarditis caused by a mold

Fungal endocarditis caused by a yeast

A

A

B

Infection with difficult-to-treat organisms

Vegetation growing larger during antibiotic therapy>7days

B

C

A = Strong evidence that cardiac surgery is useful and effectiveB = Inconclusive evidence, but weight of opinion of majority is in favor

C = Inconclusive evidence, but lack of clear consensus on the basis of opinion of the majority

<Olaison L, et al. Infect Dis Clin North Am 2002;16:453>

위장관 감염 감염성 설사( )

가장 먼저 생각할 점1.

위장관 감염이 의심되는 환자의 진료에 있어서 가장 먼저 생각해서 결

정해야 하는 것은 어떤 환자에게 검사를 실시하고 항생제 치료를 할 것인

가 이다 왜냐하면 대부분의 비염증성 설사는 스스로 해결되며 단지 대증.

치료만을 하면 된다 이런 경우에 과다한 검사는 어떠한 이득도 없으며 단.

지 의료비만 낭비하는 결과를 가져온다.

좀더 적극적인 초기 검사를 요하는 환자들2.

질병의 기간이 일 이상1) 2

고열2)

전신적으로 위독한 양상3)

혈액성 대변4)

대변에서 백혈구나 을 보이는 경우5) lactoferrin

심한 탈수 현상이나 복통을 보이는 경우6)

면역저하 환자 예 장기이식 후 면역억제 치료 중이거나 에이즈 환자7) ( , )

감

염

내과전공의메뉴얼670

원인 미생물들3.

염증성 설사1) (Inflammatory Diarrhea)

가 세균) : Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Several E. coli species

(Enterohemorrhagic, Enteroinvasive, Enteroaggregative), C. difficile, V.

parahaemolyticus and other Vibrio species, Listeria monocytogenes,

Yersinia enterocolitica

나 기생충) : E. histolytica

다 바이러스) : Cytomegalovirus

비염증 설사2) (Noninflammatory Diarrhea)

가 세균) : Enterotoxigenic E. coli, V. cholerae, S. aureus, C. perfringens,

Mycobacterium avium-complex, Aeromonas hydrophila

나 기생충) : Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cyclospora caye-

tanensis, Microsporidia species, Isospora belli

다 바이) 러스 : Rotavirus, Enteric adenovirus, Caliciviruses, Norwalk virus,

Cytomegalovirus

진단4.

임상 양상1)

가 염증성 설사 발열 소량의 설사 리터 이하 혈액이나 점액성 대) : , (1 ),

변 후의, (tene 하복부 통증smus),

나 비염증성 설사 다량의 수양성 설사 오심 및 구토 복통 미열) : , , ,

검사2)

가 대장의 염증여부에 관한 검사)

검사 종류 대변의 검사 검사(1) : fecal leukocytes , lactoferrin

검사의 의의 임상 양상과 함께 추후 대변 배양검사와 항생(2) :

제 치료의 필요함을 결정하는데 도움을 준다.

주의 점 대변의 호중구는 시간이 지나면서 변성되므로 가능(3) :

한 빨리 검사해야 한다.

나 대변 배양 검사 임상적 역학적인 병력에서 염증성 설사가 의심) : ,

되거나 대변의 또는 검사 양상인 경우 배fecal leukocyte lactorferrin

양검사를 고려한다. C. jejuni, Salmonella species, Shigella 는species

일상적인 배양검사에서 자동으로 이루어 지며 그 밖의 세균들은

미생물 검사실에 의심되는 병원균에 대한 정보를 제공하여 적절히

배양검사가 이루어지도록 한다 육안적인 혈변을 보이는 경우는.

감

염

감염분과 671

에 대한 배양검사를 의뢰한다EHEC O157:H7 .

다 기생충) 검사 설사의 기간이 일을 넘었거나 병력상 기생충의 감: 7

염이 의심되는 경우에는 기생충에 대한 검사를 의뢰한다 검사 방.

법에는 고전적인 충란과 기생충 검사(classic ova and parasite exam),

funnel gauze test for Stronglyoides species, direct fluorescence staining

for Giardia and Cryptosporidium species, modified acid fast stain of

the stool for Cryptosporidium or Cyclospora species, trichrome staining

for Microsporidia 등이 있으며 고전적인 충란과 기생충 검사는 예

민도가 낮기 때문에 의심되는 원인 기생충에 특이한 검사를 실사

한다.

라) C. difficile 검사 : 최근의 항생제 치료의 병력이나 입원한 환자에서

발생한 설사병의 경우 대변에서 C. difficile 검사를 의뢰한다toxin .

마 기타 검사) : 상기한 대변의 검사와 함께 심한 설사나 발열 복통, ,

체액소실을 보이는 환자는 sodium, potassium, chloride, blood urea

등을 포함하는 혈청 화학검사를 실시한다 또한nitrogen, creatinine .

혈액검사 를 실시한다(complete blood count) .

치료5.

수분 및 전해질 공급 급성기에 충분한 수분공급과 전해질의 균형을1) :

맞추는 것은 가장 중요한 치료이다 이는 대체로 경구 수분공급 치료.

로 안전하게 이루어 질 수 있으나 경구 용액을 먹을 수 없거나 심한

설사로 인하여 생명이 위독한 저혈류 인 경우엔 좀더 강(hypovolemia)

력한 정맥 주사에 의한 수분 공급이 필요하다.

가 경구 수액 공급)

상용화된 경구용 수액(1) : 3.5 g of sodium chloride, 2.5 g sodium

bicarbonate, 1.5 g of potassium chloride, 20 g of glucose per liter

of water

(2) 상용화된 경구용 수액의 대체 용액 : 1/2 teaspoon table salt, 1/2

teaspoon baking soda, 2~4 tablespoons of sugar per liter of clean

바나나 개 또는 컵의 오렌지 주스를 칼륨의 보충을water, 2 1

위해 사용

환자는 목이 마르지 않을 만큼의 수액을 마셔야 함(3)

나 정맥 수액)

수액의 종류 생리 식염수 또는 에 혈(1) : lactated Ringer's solution

감

염

내과전공의메뉴얼672

중 농도에 따른 칼륨의 추가 공급을 한다.

체액의(2) 상태를 활력증후군 호흡 상태 소변량에 따라 살피면, ,

서 정맥 주입 속도를 조절한다.

가능하면 빨리 경구용 수액 공급으로 전환한다(3) .

항균제 표 참조2) ( )

가 항균제 투여가 필요한 질환)

Shigella, Campylobacter, severe C. difficile 감염, traveler's diarrhea,

V. cholerae 감염

나) Nontyphoidal Salmonella 장염 질병의 경과 시간은 감소시키나:

역설적으로 대변에서의 균의 배출 시간을 증가시키고 전신성 침

입의 가능성을 증가시킨다 살모넬라 장관염의 항생제 투여가 필.

요한 경우는 매우 어린 나이 또는 고령 면역저하자들 그리고 장,

열 이다.

다 감염 항균제 투여는 현재로는 권장되지 않는다 특히 어린) EHEC : .

아인 경우는 그러하다.

장운동억제제 또는3) (Antimotility Agents) : loperamide hydrochloride diphe-

는 특히 비염증성 설사의 경우 환자를 더욱 편안하게 해줄 수noxylate

있다 이질설사나 염증성 설사의 경우엔 적절한 항균제가 투여 된 후.

에 사용할 수 있다 그러나 이들 장운동억제제는 감염이나 특별. EHEC

한 항생제 투여가 이루어지지 않은 염증성 설사에서는 사용해서는 안

된다.

표 성인의 감염성 설사에 사용되는 항균제들표 성인의 감염성 설사에 사용되는 항균제들표 성인의 감염성 설사에 사용되는 항균제들표 성인의 감염성 설사에 사용되는 항균제들1.1.1.1.

원인 미생물 차 선택 약제1 기 타

Campylobacter,Shigella, Salmonella

Ciprofloxacin, 500 mg, oral, twi-

ce a day ×3~5 d

Salmonella/Shigella spp

Cefotriaxone, 1 g IM/IV daily x 3 d

Campylobacter spp Azithromycin,

500 mg, oral, twice a day × 3 d

OR Erythromycin, 500 mg, oral,

twice a day × 5 d

Clostridium difficileMetronidazole, 250×-500 mg oral

or IV four times a day x 7~14 d

Vancomycin, 125 mg oral four

times a day for 7~14 d

Vibrio cholerae

Tetracycline, 500 mg orally four

times a day ×3 d OR Doxycycline,

300 mg orally ×1 dose

Tetracycline-resistant strains; Cip-

rofloxacin, 1 g orally × 1 doseOR

Erythromycin, 250 mg orally four

times a day x 3 d

감

염

감염분과 673

Traveler's diarrheaCiprofloxacin, 500 mg orally

twice a day x 1~3 d

TMP-SMX DS orally twice a day

x 3 d

Giardia lamblia

Metronidazole, 250 mg orally

three times a day x 6 dFurazolidine, 100 mg orally four

times a day x 7~10 d Or Paromo-

mycin, 500 mg orally three times a

day x 7 d

Entamoeba histolytica

Metronidazole, 750 mg orally

three times a day x 10 d followed

by iodoquinol, 650 mg orally

three times a day x 20 d OR

paromomycin, 500 mg orally three

times a day x 7 d

Tinidazole, 600 mg orally three

times a day x 5 d followed by

iodoquinol 650 mg orally three

times a day x 20 d OR paromo-

mycin, 500 mg orally three times a

day x 7d

Cyclospora

cayetanensis

TMP-SMX DS orally twice a day x

7~10 d

None

Isospora belliTMP-SMX DS orally twice a day

x 10 d

Pyrimethamine, 75 mg orally four

times a day x 3 wk

요로 감염

요로 감염은 하부 요로 감염인 요도염과 방광염 상부 요로 감염인 급성,

신우신장염 전립선염 신장 내 및 신 주위 농양 등이 있으며 지역사회 혹, ,

은 원내 획득 감염 여부 감염 부위 성별 등에 따라 원인균과 치료 항생제, ,

의 종류 및 치료 기간이 다르다 또한 기저 질환 유무에 따라 단순.

혹은 복합 요로 감염으로 구분된다 복합 요로(uncomplicated) (complicated) .

감염은 요로의 해부학적 기능적 이상을 동반하거나 도관이 삽입된 경우, ,

당뇨병 환자 남성 및 임산부의 요로 감염 등을 말하며 단순 요로 감염에,

비해 치료가 어렵고 재발 빈도와 내성 균주의 검출 빈도가 높으며 치료를

위해 수술 요법 등이 필요한 경우도 있다.

여성의 급성 방광염1.

개요1) : 성인 여성에서 요로 감염의 대부분을 차지하고 젊은 여성에서

는 주로 성생활이나 살정자제 사용 등과 밀접하게 관련되며 빈뇨 긴,

박뇨 및 배뇨통을 동반한 배뇨장애가 특징적인 증상인데, E. coli나 S.

saprophyticus가 가장 흔한 원인균이다.

감

염

내과전공의메뉴얼674

진단2) : 빈뇨 긴박뇨 및 배뇨통 등의 증상과 함께 농뇨 고배율 검사에, (

서 백혈구 개이상 등이 관찰되면 진단할 수 있다 소변 그람 염색 검8 ) .

사가 항생제의 선택에 도움을 줄 수 있다.

치료3) : 에 대한 내성률이Trimethoprim-sulfamethoxazole(TMP-SMX)

이하인 경우에는 경험적으로 정에10~20% TMP-SMX(1 80 mg/400 mg)

를 한 번에 정씩 하루 번 총 일간 투여하고2 2 , 3 amoxicillin/clavulanate,

등도 사용할 수 있는데 국내의 경우ciprofloxacin, ofloxacin TMP-SMX

에 대한 내성률이 이상이므로 경험적 치료의 경우20% fluoroquinolone

을 투여하는 것이 더 안전하다 당뇨병이 있거나 증상이 일 이상 지. 7

속된 경우 혹은 피임법으로 을 사용한 경우 및 세 이상에diaphragm 65

서는 상부 요로 감염의 확률이 높아 일 요법보다는 일 요법을 시행3 7

하는 것이 바람직하며 항생제 투여 전에 소변 배양 검사를 실시해야

한다 치료 종료 주 이내에 재발한 경우는 주 이상의 항생제 요법이. 2 2

필요하다.

재발성 요로 감염증2.

정의1) : 년 간 회 이상 혹은 개월 간 회 이상의 요로 감염이 있는1 3 6 2

경우를 말한다.

재발2) (Relapse) : 주로 치료 종결 후 주 이내에 발생하고 이전 감염과2

동일한 균주에 의해 발생되며 이전의 요로 감염이 완치되지 않아 신,

장이나 전립선에 세균이 남아 있거나 감염된 결석 방광질 누출관 요, ,

도내의 이물질 등이 원인이 된다 치료를 위해서는 요로 이상이나 치.

료되지 않은 감염부위를 찾아야 하며 이상 부위가 없는 경우 항생제를

주간 투여한다2~6 .

재감염3) (Reinfection) : 치료 종결 후 주 이후에 발생하는데 이전의 요로2

감염이 성공적으로 치료되었으나 요도 주위에 집락하던 다른 균에 의

해 감염된다.

성인에서 무증상 세균뇨3.

진단 요로 감염 증상이 없으면서 소변 당1) : 1 mL 105 이상이 번 이CFU 2

상 연속적으로 배양된 경우를 무증상 세균뇨로 정의한다.

치료 무증상 세균뇨의 경우는 수술 전이나 임산부인 경우에 항생제2) :

를 투여한다.

감

염

감염분과 675

급성 단순 신우신장염기저질환이 없는 경우4. ( )

개1) 요 신장 실질이 감염되어 발열 오심 구토 등의 전신적 증상과 옆: , ,

구리 통증 늑골척추각 압통이 나타난다 원인 균주로 가 이, . E. coli 85%

상에서 분리된다.

2) 진단 체온이 이상이고 농뇨와 혈청 상승이: 38 C-reactive protein℃ 관찰

되면서 소변 당1 mL 105 이상의 균주가 배양되면 확진할 수 있다CFU .

치료3) : 증상이 경미하여 통원치료가 가능한 경우는 경구용 TMP-SMX,

등을 일간 사용한다ciprofloxacin, ofloxacin 10~14 .

심한 발열과 오심 구토 등의 위장관 증상이 있고 패혈증이 의심되는,

중증 환자에서는 입원치료가 필요한데 계 또는, aminoglycoside cepha-

계 항생제 등을 정주하여 증상이 호전되면 해열 후 약 일losporin 2~3

후에 감수성 있는 경구용 항생제(fluoroquinolone, TMP-SMX, cephalos-

로 전환하여 총 주간 항생제를 투여한다porin) 2 .

항생제 치료를 시작하고 시간 후에도 발열이 지속되면 신장 초음파72

를 시행하여 요로 폐쇄 신장 농양 신주위 농양 등의 합병증을 배제해, ,

야 한다.

전립선염5.

남성의 재발성 요로 감염에서는 반드시 전립선염을 감별해야 한다.

진단1) : 급성 세균성 전립선염은 발열 오한 배뇨곤란 및 전립선의 심, ,

한 압통을 특징으로 하며 만성 세균성 전립선염은 발열과 압통이 없,

지만 전립선 분비물이나 마사지 후의 소변 배양 검사를 통해 진단할

수 있다.

치료 나 계 항생제가 전립선에 침투력이 좋2) : TMP/SMX fluoroquinolone

아 효과적이며 급성 전립선염은 주 만성 전립선염은 주간 치4~6 , 6~12

료한다.

도관 관련 세균뇨6.

개요1) : 도뇨관이 설치된 입원환자의 에서 요로 감염증이 발생10~15%

하고 Proteus, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter 장구균 칸디다 등이, ,

많이 검출되며 지역사회 획득 균주보다 훨씬 뚜렷한 항생제 내성을 나

타낸다.

치료2) : 증상이 있는 경우에만 도뇨관을 제거하고 검출된 내성세균의

감

염

내과전공의메뉴얼676

감수성 결과에 따라 효과적인 항생제를 투여한다.

예방3) 멸균된 폐쇄식 도뇨관을 주 이내로 사용하고 도뇨관을 삽입하: 2

거나 관리할 때 무균적 조작을 하며 가능하면 빨리 도뇨관을 제거한다.

기종성 신우신장염7.

개요 대부분 당뇨환자나 요로폐색과 만성감염이 있는 경우에 발생하1) :

는데 대개 임상경과가 빠르고 고열 백혈구증가증 신장실질괴사 및, , ,

신장주위 조직 내 발효성 가스의 축적 등을 특징으로 한다.

진단 단순 방사선 사진이나 컴퓨터 단층촬영으로 조직 내 가스를 확2) :

인한다.

치료 전신적 항생제 치료와 함께 침범된 조직의 수술적 절제가 필요3) :

하다.

임산부에서의 요로감염8.

1) 개요 임산부의 무증상 세균뇨는 급성 신우신장염으로 진행될 가능성이:

높고 급성 신우신장염은 미숙아나 저체중아 분만의 위험 요인이 되므

로 임신 첫 개월에 소변 검사를 시행하여 세균뇨가 있으면 치료한다3 .

치료 임산부에서 무증상 세균뇨나 급성 방광염은 이나2) : amoxicillin cep-

으로 일간 치료하고 급성 신우신장염이 발생한 경우는 입halosporin 7 ,

원하여 등으로 정맥주사치료를 주간 받아야한다cephalosporin 2 .

추적 검사 치료 종결 주 및 주 후에 소변배양 검사로 재발 여부를3) : 1 4

확인해야 하며 양성이면 재발로 간주하여 다시 치료하고 출산 때까지

이나 경구용 으로 억제요법을 시행하고 음성이amoxicillin cephalosporin

면 한 달 간격으로 추적 검사를 실시한다.

표 세균성 요로감염의 항생제 요법 경험적 항생제 치료법표 세균성 요로감염의 항생제 요법 경험적 항생제 치료법표 세균성 요로감염의 항생제 요법 경험적 항생제 치료법표 세균성 요로감염의 항생제 요법 경험적 항생제 치료법1. ( )1. ( )1. ( )1. ( )

질병균 항생제 용량 간격 기간

Cystitis, female

uncomplicated

TMP-SMX

Ciprofloxacin

Ofloxacin

160/800 mg

250 mg

200 mg

12 hr

12 hr

12 hr

3 days

Cystitis, male

uncomplicated

TMP-SMX

Ciprofloxacin

Ofloxacin

160/800 mg

250 mg

200 mg

12 hr

12 hr

12 hr

7 days

감

염

감염분과 677

Acute pyelonephritis

uncomplicated

(mild, moderate)

TMP-SMX

Ciprofloxacin

Ofloxacin

160/800 mg

250 mg

200 mg

12 hr

12 hr

12 hr

10~14 days

Acute pyelonephritis

uncomplicated, female

(severe, admission)

gentamicin

tobramycin

amikacin

cefuroxime

5 mg/kg

5 mg/kg

15 mg/kg

750 mg

24 hr

24 hr

24 hr

8 hr 14 days

(IV+PO)TMP-SMX

Ciprofloxacin

Ofloxacin

cephalexin

160/800 mg

250 mg

200 mg

500 mg

12 hr

12 hr

12 hr

6 hr

Prostatitis

TMP-SMX

Ciprofloxacin

Norfloxacin

160/800 mg

500 mg

400 mg

12 hr

12 hr

12 hr

acute : 4~6 wks

chronic : 6~12 wks

성매개질환

매독1.

증상 및 자연사1)

노출

1기 매독(chancre 형성)

2 기 잠복기 Chancre 형성 후 4-10주

1기 잠복기 노출후 10-90일, 평균 21일

2기 매독

조기 잠복매독감염후 1년이내, 무증상

후기 잠복매독감염후 1년이후, 무증상

무증상, 무징후VDRL(-),FTA-ABS(+) 3기 매독:

VDSL(+), FTA-ABS(+)

무증상, 무징후VDRL(+),FTA-ABS(+)

심혈관 매독10%

(감염후 20-30년)

Gummatous Disease

15%(감염후 1-46

년)

조기 신경계 매독

무증상증상5%

MeningitisCranial neuritisOcular involvementMeningovascular disease

후기 신경계 매독General Paresis Tabes dorsalis 2-5% 2-9% (감염후 2-30년) (감염후 3-50년)

1/3

1/3

1/3

Recurrence

24%

신경계 침범

25-60%

Infectious via sexual or Mother to child

transmission

Infectious via Mother to child

transmission

Noninfectious

감

염

내과전공의메뉴얼678

진단2)

가 암) 시야 검사법과 직접형광항체염색법

기 매독시 병변 궤양 부위 또는 점막피부 병변 부위의 삼출(1) 1 ( )

물에 대해 검사.

감수성 낮아 현재 널리 사용되지 않고 있다(2) .

나) Nontreponemal serologic test (NTT)

초기 선별검사법-

- VDRL, RPR (rapid plasma regain)

위양성인 경우*

위양성인 경우의 에 있어서 역가는 이하( 90% 1:8 )

자가면역 질환 마약중독자 결핵 백신접종 임신 전(15~20%), , , , ,

염성 단핵구증 매독이외의, HIV, spirochetial disease, rickettsial

세균성 심내막염 말라리아 나병infection, , ,

감염의 경우*HIV 위음성 가능:

다) Treponemal tests (NT)

양성인 환자에서 확진에 사용(1) VDRL

정성 분석만 사용(2) (reactive vs nonreactive)

정량분석은 사용하지 않음 질병의 경과와 상관없고 치료의(3) : ,

가이드로 사용되어질 수 없다.

종류(4) : FTA-ABS, TPHA, MHA-TP

표 매독 혈청 검사의 해석표 매독 혈청 검사의 해석표 매독 혈청 검사의 해석표 매독 혈청 검사의 해석1.1.1.1.

검사 결과 해석

NTT (-), TT (-)

기 매독 초기 잠복기1 , ( )

치료후의 기 매독1

매독에 걸리지 않은 경우

HIV : Delayed seroconversion, Spontaneous TT antibody loss

NTT (+), TT (-) 위양성

NTT (-), TT (+)

기 매독 초기1 ,

기 매독 현상2 (prozone )

기 매독 치료안한 경우3 ,

매독이 성공적으로 치료된 경우

진행된 HIV

위양성 TT

감

염

감염분과 679

NTT (+), TT (+)

치료안된 매독

다른 감염Treponema

성공적으로 치료된 경우에 있어서 위양성

모두 위양성인 경우NTT, TT

등SLE (Systemic lupus erythematosus)

치료3)

배우자 치료도 병행-

병기 치료 페니실린 알러지있는 경우

잠복기

노출후 일( 10~90 )Benzathine penicillin G,

백만2.4 U IM일Doxycycline 100 mg PO bid x 14

기 매독1

(Chancre)Benzathine penicillin G,

백만2.4 U IM일Doxycycline 100 mg PO bid x 14

기 매독2Benzathine penicillin G,

백만2.4 U IM일Doxycycline 100 mg PO bid x 14

잠복 매독

조기 년이내(1 )Benzathine penicillin G,

백만2.4 U IM일Doxycycline 100 mg PO bid x 14

후기 년이후 또는(1 ,

기간을 모르는 경우)

Benzathine penicillin G,

백만2.4 U IM,

주간격으로 주간1 3

일Doxycycline 100 mg PO bid x 28

기 매독3

Benzathine penicillin G,

백만2.4 U IM,

주간격으로 주간1 3

일Doxycycline 100 mg PO bid x 28

신경매독 매독성 눈 귀, ,

질환

Aqueous crystalline penicillin

G, 18~24 milion U/d, admi-

nistered as 3~4 million units

IV q 4 hr or continuous infu-

또는sion for 10~14 days

Procaine penicillin

2.4 million units IM qd

+probenecid 500 mg PO qid,

both x 10~14 days

Desensitize

감

염

내과전공의메뉴얼680

추적 검사4)

가 예상) 되는 반응이 아닌 경우 치료 실패로 고려

나 감염자의 경우 치료후 개월에 추적 검사) HIV 3, 9, 24

병기 추적 검사 예상되는 반응

기 또는1

기 매독2

등NTT(VDRL )

개월에 반복 검사6, 12

개월내 역가의 배이상 감소6 4

예( 1:32 1:8)→

조기

잠복 매독NTT 개월에 반복6, 12 검사

개월에 역가의 배이상 감소12 4

예( 1:32 1:8)→

후기

잠복 매독

개월에 반복NTT 6, 12, 24

검사

점차적인 감소가 예측 : 년에 는 양2 50% VDRL

성으로 남아 있음

다음과 같은 경우 재평가

에서 년 이내에 역가가 배 이상 상승하는- 1 2 4

경우거나 배 이상 감소한4

후기

잠복 매독

개월에 반복NTT 6, 12, 24

검사

역가가 이상인 경우1:32

매독의 증상이나 징후가 다시 발생한 경우-

신경계

매독

개월에 반복NTT 3, 6, 12

검사,

검사는 매 개월 간CSF 6

격으로 검사 소견이 정상

이 될때까지

임균 감염2.

증상1)

가 자궁경부염 요도염 직장염 부고환염이 가장 흔함) , , , PID,

나 점막 표면에 무증상으로 균집락 가능)

다 파종성 임균감염)

관절통 건초염 또는 관절염과 피부발진으로 흔히 나타남(1) ,

발진 에서 나타나며 사지 말단 부위에 개 미만의 농포(2) : 2/3 , 30

성 또는 괴저성 병변으로 구성

진단2)

가 그람 염색 특징적인 성기 분비물 배양) ( ),

나) EIA, DNA probe, DFA

다) PCR, LCR (ligase chain reaction), TMA (transcription mediated amplica-

tion)

감

염

감염분과 681

치료 임질의 경우 감염이 동반되는 경우가 많으므로 경험3) : Chlamydia

적 치료시 이에 대한 치료도 병행하여야 한다.

감염 부위 권고되는 치료

Uncomplicated cervical,

urethral, and rectal

gonorrhea

회 또는 회 또는Cefixime 400 mg PO, 1 Ceftriaxone 125 mg IM 1

회 또는 회 또는Ciprofloxacin 500 mg PO 1 Ofloxacin 400 mg PO 1

회Levofloxacin 250 mg PO 1

만약 클라미디아 감염이 제외되지 못한 경우 다음을 추가

회 또는Azithromycin 1 g PO 1 Doxycycline 100 mg PO bid 7d

Pharyngeal gonorrhea

회 또는 회Ceftriaxone 125 mg IM 1 Ciprofloxacin 500 mg PO 1

만약 클라미디아 감염이 제외되지 못한 경우 다음을 추가

회 또는Azithromycin 1 g PO 1 Doxycycline 100 mg PO bid 7d

Gonococcal

conjunctivitis (adult)회Ceftriaxone 1 g IM 1

Disseminated

gonococcal infection

초기 치료 입원시 또는( ) : Ceftriaxone 1 g IM IV q 24hr

대체 약제 또는: Cefotaxime 1 g IV q 8hr

또는Ceftizoxime 1 g IV q 8hr Ciprofloxacin 400 mg IV q 12hr

또는 또는Ofloxacin 400 mg IV q 12hr Levofloxacin 250 mg/d IV

Spectinomycin 2 g IM q 12hr

치료에 호전을 보이기 시작한 후 시간 위 치료를 유지한후24~48

다음약제로 바꾸어 적어도 주 기간 항생제 치료를 시행한다1

또는 또는Cefixime 400 mg PO bid Ciprofloxacin 500 mg PO bid

또는Ofloxacin 400 mg PO bid Levofloxacin 250 mg PO qd

비임균요도감염 감염3. -Chalmydia trachomatis

요도염시 요도 분비물의 그람 염색에서 백혈구 내에 균이 없는 경(PMN)

우 비임균성 요도염이라하며 가장 흔한 원인균은 Chlamydia trachomatis이

다 임균성 요도염 경우 내 그람음성 쌍구균이 관찰됨( PMN ).

증상1)

가 세 사이의 젊은 여성에 호발) 15~19

나 나이가 먹을수록 감소 세 이후) (30 )

다 자궁경부염 요도염 직장염 결막염 부고환염 등을 일으킴) , , , , PID, .

라 젊은 사람에 있어서 대부분은 무증상)

감

염

내과전공의메뉴얼682

진단2)

가 세포배) 양, EIA, DFA

나 핵산증폭검사)

예민도 : 90~95%(cervical, urethral, urine testing)

특이도 : 98~100%

다 종류) : PCR, LCR, TMA

치료3) : 합병증이 없는 감염의 경우chlmydia

가 회 또는 일) azithromycin 1 g PO 1 doxycycline 100 mg PO bid x 7

나 대체 약제 일 또는) : erythromycin base 500 mg po qid x 7 erythro-

일 또는mycin ethylsuccinate 800 mg PO qid x 7 ofloxacin 300 mg PO

일 또는 일bid x 7 , levofloxacin 500 mg PO qd x 7

중추신경계 감염

중추신경계의 감염은 매우 빨리 진행하여 짧은 시간내에 사망이나 영구

적인 신경학적 손상을 가져올 수 있으므로 신속한 진단과 함께 치료를 바

로 시작해야 하는 감염증이다 최근 보고에 의하면 성인에서의 세균성 뇌.

수막염에 의한 사망률은 정도로 높다 여기서는 뇌수막염을 중심으로25% .

세균성 이외의 바이러스성 진균 및 결핵에 의한 뇌수막염의 감별진단법, ,

각 원인균에 대한 치료와 뇌염 및 뇌농양에 대해 살펴보고자 한다

뇌수막염1.

역학과 원인 증상기간에 따라 일주일 이내인 바이러스나 세균에 의1) :

한 급성 뇌수막염 진균이나 결핵에 의한 아급성 주 이상 지속되는, , 4

만성 뇌수막염으로 여기에 신경매독이 포함된다.

원인균 별로는 바이러스로 가 가장 흔하며Enterovirus Arbovirus,

단순포진바이러스 주Mumps virus, Lymphocytic choriomeningitis virus, (

로 거대세포바이러스HSV type 2), Ebstein-Barr virus, , human immuno-

가 있다 세균성 감염은 혈행전파에 의한 것과 부비deficiency virus . 동염,

중이염 혹은 수술후 직접전파로 인한 감염을 들수 있다 세균은 연령, .

과 면역상태에 따라 호발하는 균이 다른데 표 가장 흔한 균은( 1),

Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Neisseria meningitidis 등

감

염

감염분과 683

이고 면역결핍시 Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae,

Escherichia coli 등이다 이 외 면역저하환자에서의 크립토코쿠스와. ,

결핵 매독균이 감염을 일으킨다, .

진단 대개 발열 두통 의식장애 구토 경부강직 경련 등이 있으나2) : , , , , ,

나이에 따라 면역상태에 따라 증상이 다르다 바이러스 뇌수막염도, .

종류에 따라 증상이 다르다.

표 세균성 뇌수막염 환자의 원인균 및 경험적 항균요법표 세균성 뇌수막염 환자의 원인균 및 경험적 항균요법표 세균성 뇌수막염 환자의 원인균 및 경험적 항균요법표 세균성 뇌수막염 환자의 원인균 및 경험적 항균요법1.1.1.1.

환자군 흔한 원인균 선택약제

Immunocompetent

Age, <3 mo*

S. agalactiae, E coli, or

L. monocytogenes

Ampicillin† plus broad-

spectrum cephalosporin‡

Age, 3mo to <18yrN. meningitidis, S. pneumoniae,

or H. influenzaeBroad-specrum cephalosporin‡

Age, 18 to 50yr S. pneumoniae or N. meningitidis Broad-spectrum cephalosporin§

Age, >50yrS. pneumoniae, L. monocytogenes,

or gram-negative bacilli

Ampicillin∏ plus broad-spec-

trum cephalosporin§

With impaired cellular

immunity

L. monocytogenes or

gram-negative bacillliAmpicillin plus ceftazidime

With head trauma,

neurosurgery, or cereb-

rospinal fluid shunt

Staphylococci, gram-negative

bacilli, or S. pneumoniaeVancomycin plus ceftazidime

*Specific recommnedations depend on the age as well as the condition of the infant. Inpreterm, low-birth-weight infants less than one month old, vancomycin (15 mg per kilogramof body weight intravenously every six hours) plus ceftazidime (50 to 100 mg per kilogramintravenously every eight hours) is recommended because of the higher risk of nosocomial

infection with staphylococci or gram-negative bacilli.†The preferred dose is 100 mg per kilogram intravenously every eight hours

‡The preferred dose of cefotaxime is 50 mg per kilogram intravenously every 6 hours; that

of ceftriaxone is 50 to 100 mg per kilogram intravenously every 12 hours.§The preferred dose of cefotaxime is 2 g intravenously every 6 hours; that of ceftriaxone is

2 g intravenously every 12 hours.∏The preferred dose is 2g intravenously every four hours; if penicillin G is given, the

preferred dose is 4milion units intravenously every four hours.

<Quagliarello VJ et al. NEJM 336:708, 1997>

진단방법은 먼저 세균이나 진균에 대해서 혈액배양을 하도록 한,

다 뇌척수액 검사는 원인을 대략 감염할 수 있다 표 뇌척수액으. .( 2)

감

염

내과전공의메뉴얼684

로 그람염색시 세균진단시 예민도는 로 가장 빨리 진단할 수75~90%

있다 염색으로 결핵성 뇌수막염을 진단하는 데 이용하나 예민. AFB

도는 미만이다 염색으로 크립토코쿠스를 진단한다 세10% . India ink .

균항원검사는 그람염색보다 예민도는 떨어지며 크립토코쿠스 진단에

항원검사는 민감도가 이상으로 유용하다 균동정을 위해 뇌척수90% .

액을 배양하며 바이러스 뇌수막염의 경우 중합효소 연쇄반응법,

이 우선된다 와 의 경우 그 예민도와 특이도가(PCR) . HSV enterovirus

이상으로 진단적 가치가 높다 결핵성 뇌수막염 진단에도 이95% . PCR

이용된다 결핵성 뇌수막염시 가 상승되. adenosine deaminase (ADA)

나 특이도는 낮다.

표 뇌수막염의 뇌척수액 소견표 뇌수막염의 뇌척수액 소견표 뇌수막염의 뇌척수액 소견표 뇌수막염의 뇌척수액 소견2.2.2.2.

뇌수막염압력

(mmH2O)백혈구/mm3 단백질 (mg/dL) 당 (mg/dL)

Normal0~5

(% lympho 60~70, poly 0)20~50 40~70

Bacteria

1000~5000

(<100, to>10,000)

neutrophil 80 %≥

100~500 40≤

Virus N to ↑ 5-<1,000 (>1,000)N to ↑

(<100.or 100)≥

N

단( , mumps, HSV,

중 에서CMV 1/4감소)

Tuberculosis ↑

25~100

(>500)

우세lymphocytes

단 초기에, neutrophil까지 가능80%

100~200↓

(< 40 in 4/3)

Cryptococcus평균0~800 ( 50)

우세Lymphocytes

20~500

평균( 100)

↓

(< 30)

치료 바이러스 뇌수막염은 대개 대증치료이며 자연치유된다3) : . Entero-

의 경우 인 이 현재 임상시험중에 있다 단virus capsid inhibitor pleconaril .

순포진 바이러스 뇌수막염은 신경증상이 심한 경우 를Acyclovir 10 mg/kg

로 정주한다q 8h .

세균성 뇌수막염의 치료는 응급을 요하며 혈액배양후 우선 경험적

감

염

감염분과 685

항균제를 선택하여 치료를 시작하고 균 동정 후 항균제를 조정한다.

표 뇌수막염의 항균제 선정의 원칙은 첫째 항균제가 뇌척수액으( 1) ,

로 잘 침투되어야 한다 분자량이 큰 항균제. (polymyxin B, vancomycin),

지용성인 경우 이 침투력이 높(fluoroquinolone, chloramphenicol, rifampin)

다 둘째 화농성 뇌척수액에서의 항균제 활성도를 고려해야 한다 뇌. , .

수막염시 뇌척수액의 가 낮아 의 살균력을 떨어뜨린pH aminoglycoside

다 셋째 뇌척수액에 충분한 항체와 보체가 없으므로 식균작용이 약. ,

하여 살균력이 있는 항균제로 치료해야 한다.

성인의 경우 광범위 을 투여하cephalosporin (cefotaxime, ceftriaxone)

고 개월 미만이거나 세 이상에서 와 가 우세하3 50 S. agalactiae Listeria

여 을 병용한다 면역저하자에서는 와 그람음성간균ampicillin . Listeria

에 대한 항균제로 이나 을 투여한다ampicillin ceftazidime .

균주별 항균제 치료는 폐렴구균성 뇌수막염시 감수성 결과를 알기

전에는 국내 페니실린 내성률이 에 이르러 세대 과80% 3 cephalosporin

vanco 병합치료가 안전하다 표 스테로이드의 유용성은mycin ( 3). Hemo-

에서만 증명되었으나 사용시 첫 항균제 들어가기 전 혹은 그 직philus

후에 투여하도록 한다 스테로이드 치료시 뇌척수액내 약제 농도가.

낮게 유지되나 에는 영향을 주지 않아 감수성 결과를 기다리rifampin

는 경우 을 투여하고 의 감수성을 알 수ceftriaxone+rifampin penicillin

없는 경우 치료시 치료 시간 뒤 다시 요추천자를, dexamethasone 24~48

하도록 한다 이 연구되고 있다 뇌. cefepime, meropenem, gatifloxacine .

수막구균성 뇌수막염은 이 선택적 약제로 되어있으나 치료에penicillin

반응하지 않는 경우 감수성 검사가 필요하며 인 경우MIC 0.1 ug/mL≥

으로 바꾼다ceftriaxone . Haemophilus influenzae는 생성균beta-lactamse

주의 출현으로 과 이 추천된다cefotaxime ceftriaxone . Listeria monocyto-

genes 감염시 이나 로 하며 와 병합ampillin penicillin G aminoglycoside

하여 쓰도록 한다 알러지시 를 사용한다 그람음. penicillin TMP-SMX .

성간균의 뇌수막염시 세대 을 쓰고 호전되지 않으면3 cephalosporin 척수

내 혹은 뇌실내 주입이 고려된다aminoglycoside . Staphylococcus aureus

감염시 을 사용하고 알러지나 시 을nafcillin penicillin MRSA vancomycin

투여한다 반응이 없는 경우 병합치료를 고려하며. rifampin CSF shunt

감염의 주 원인인 음성 는 치료하고coagulase staphylococcus vancomycin

병합치료로 호전되지않으면뇌실내로 직접rifampin vancomycin 4~10 mg/d

주입한다 항균제 치료기간은 균에 따라 다르며 와 뇌수. Haemophilus 막구

감

염

내과전공의메뉴얼686

균 일 폐렴구균시 일 그 외 일 그람음성간균 일이다7 , 10~14 , 14~21 , 21 .

결핵성 뇌수막염은 로Isoniazid, ethambutol, rifampin, pyrazinamide 1

년이상 치료를 권유하며 크립토코쿠스 뇌수막염은 가 아닌 환자AIDS 는

와 병용으로 주간 치료하며 환자amphotericin B 5-flucytosine 4~6 AIDS 는

으로 주간 치료 후amphotericin B±5-flucytosine 2 fluconazole (400 mg/day)

을 주간 투여하고 그 후 으로 유지한다8 200 mg/day .

표 항균제 감수성 결과에 따른 폐렴구균성 뇌수막염의 치료표 항균제 감수성 결과에 따른 폐렴구균성 뇌수막염의 치료표 항균제 감수성 결과에 따른 폐렴구균성 뇌수막염의 치료표 항균제 감수성 결과에 따른 폐렴구균성 뇌수막염의 치료3.3.3.3.

Penicillin

MIC (ug/mL)

Cefotaxime/

Cetfriaxone MIC

(ug/mL)

치료제 용량

< 0.1 0.5≤ Penicillin만30 U/kg/d up to

만2,400 U/d (q 4 or 6h)

0.1≥

0.5≤Cefotaxime or

Ceftriaxone2 g q 6h or 2 g q 12h

1.0Cefotaxime or

Ceftriaxone+vancomycin

최대300 mg/kg/d ( 24g/d)

or 2 g q 12h+

60 mg/kg/d (q 6h)

2.0≥시와 같고1.0 ug/mL

병용rafampin300 mg every 12 h

<Kaplan SL et al. Clin Microbio Rev 11: 628, 1998>

뇌염2.

원인 뇌염을 가진 많은 환자가 역시 뇌수막염을 동반하며 염증반응1) :

은 뇌실질까지 침범된다 뇌수막염에 비해 발열뿐 아니라 의식수준의.

변화 및 신경학적 징후가 나타난다 뇌수막염을 일으키는 바이러스가.

뇌염도 일으킨다 단순포진 바이러스와 수두바이러스가 흔하고 계절. ,

적으로 유행하는 바이러스는 에 의한다Arbovirus .

진단 검사실 소견은 뇌척수액 소견이 뇌수막염과 구분되지 않으며2) :

뇌수막염의 경우와 같이 이 유용하다 나 가 이용되며PCR . MRI CT

가 더 예민하여 단순포진 바이러스 뇌염시 강조 영상에서 뇌MRI T2

전측두엽 신호강도가 증가되는 소견이 특징적이다 뇌생검은 바이러.

스 감염시 의 발달로 중요도가 감소하고 있다PCR .

3) 치료 단순포진 바이러스는 로 정주하여: acyclovir 10 mg/kg q 8hr 14~21

일간 투여한다 수두바이러스의 경우에도 를 사용한다. acyclovir .

감

염

감염분과 687

뇌 농양3.

뇌농양은 뇌실질의 국소적 화농성 과정으로 비교적 드물어 매년 만명10

당 명으로 발생한다1 .

1) 원인 : 일반세균이 흔하고 진균으로는 당뇨 면Nocardia, Mycobacteria, , 역

억제자에서 등에 의하며 원충과 기생충Candida, Aspergillus, Cryptococcus

으로 Toxoplasma, Neurocysticercosis, Entamoeba histolytica등이 있다.

세균성 뇌농양은 가장 흔한 감염경로인 부비동 중이 치아에서1) , ,

발생하는 뇌인접부위로 부터의 직접 감염 두부외상이나 신경외과2)

수술후 혈행성 전파에 의해 발생한다 가 가장 흔하며3) . Streptococci (70%),

혼합감염도흔하다 그외(20~40%). , Staphylococcus aureus 혐기(10~15%),

성 균 그람음성간균 이 있다(Bacteroides, Prevotella, 20~40%), (23~33%) .

표 세균성 뇌농양 원인균과 경험적 항균제표 세균성 뇌농양 원인균과 경험적 항균제표 세균성 뇌농양 원인균과 경험적 항균제표 세균성 뇌농양 원인균과 경험적 항균제4. :4. :4. :4. :

감염원 농양부위 원인균 항균제

Paranasal sinus Frontal lobe

Aerobic streptococci

(Strep milleri group)

Anaerobic strep,

Haemophilus,

Bacteroides,

Fusobacterium

Penicillin+metronidazole

or Cefotaxime+

metronidazole

Otogenic infectionTemporal lobe,

cerebellum

Streptococcus,

Enterobacteriaceae

Bacteroides

Pseudomonas

Penicillin+metronidazole

+ceftazidime

Metastatic spread

Multiple cerebral lesions

common, in middle

cerebral artery

distribution, but any

lobe can be involved

Endocarditis

S.aureus, S.viridans

Urinary tract

Enterobacteriaceae

Pseudomonaceae

Intra~abdominal

Strep sp.,

Enterobacteriaceae

anaerobes

Lung abscess

Strep,Actinomyces,

Fusobacterium

Nafcillin+metronidazole

+cefotaxime

감

염

내과전공의메뉴얼688

Penetrating traumaDepends on site of

wound

S.aureus

Clostridium sp

Enterobacteriaceae

Nafcillin+cefotaxime

Postoperative

S. epidermidis

Enterobacteriaceae

Pseudomonaceae

Vancomycin+ceftazidime

<Mathisen GE et al: Clin Infect Dis 25:763, 1997><Mathisen GE et al: Clin Infect Dis 25:763, 1997><Mathisen GE et al: Clin Infect Dis 25:763, 1997><Mathisen GE et al: Clin Infect Dis 25:763, 1997>

진단 임상증상은 농양의 크기와 부위 원인균의 병독력 기저질환의2) : , ,

존재 등에 의해 영향을 받는데 두통이 가장 흔하며 다른 뇌압상승에,

의한 징후로 오심 구토 의식저하 기면 등이 생기고 발열은 미, , , 50%

만에서만 나타난다 검사실 소견은 흔히 정상 백혈구수와 혈액배양은.

음성이며 뇌척수액 검사는 위험할 수 있으며 배양에서 양성은 아주

드물다 수술시 얻은 농의 그람염색과 배양이 가장 도움이 되며. , CT

나 에서 이 특징적이다 다른 원인인 경우 뇌MRI ring-enhancing lesion .

조직 생검이 도움이 된다.

치료 내과적 치료가 원칙이며 침 흡인술은 진단과 치료적 배액을3) :

동시에 할 수 있다 경험적 항균제는 그람염색 결과와 농양의 감염원.

을 토대로 시작된다 표 일련의 영상적 진단으로 치료반응을 보며( 4).

적합한 항균제 정주를 주간 한다 효과가 확실하지 않는 경우 경6~8 .

구제로 개월간 더 투여한다 신경학적 이상시 외과적 절제를 할2~3 . 수

있다 진균의 경우 와 절제술 배액술을 병행해야 한다. Amphotericin B / .

피부연조직감염

봉와직염1. (Cellulitis)

개요1) : 봉와직염은 진피의 가장 깊은 층과 피하조직까지 침범하는 표

재성 피부연부조직 감염증이다 주로 사지에 동통을 동반한 홍반성 종.

창으로 나타나며 때로는 발열 오한 및 근육통 등과 같은 전신 증상이, ,

동반되기도 한다 무좀 당뇨병 화상 창상 정맥부전 임파부종 등의. , , , , ,

선행질환을 가진 환자에서 흔히 발생한다. S. pyogenes 및 S. aureus가

감

염

감염분과 689

가장 흔한 원인균이지만 때로는 등에 의해, Group B, C, G streptococci

서도 발생할 수 있다 단독 은 봉와직염의 일종으로 얼굴이. (Erysipelas) ,

나 하지에 경계가 분명한 홍반성 종창으로 나타나는 것이 특징이며 주

로 S. pyogenes에 의하여 발생한다.

진단2) : 봉와직염은 피부에 압통이나 열감을 동반하는 홍반성 종창이

나타나는 경우에 임상적으로 진단을 하게 되며 국소 임파선 종대나,

선행질환이 동반되기도 한다 원인균을 규명하기 위하여 피부 병변을.

세침 흡입이나 조직 검사로 얻어진 검체로 그람 염색이나 배양 검사

를 시행할 수도 있지만 양성률이 낮다 또한 혈액 배양검사에 원인. 균이

동정되는 경우도 매우 낮아서 중증인 경우에 한하여 시행하는 것이

바람직하다 일반적으로 방사선학적 검사들은 불필요하지만 심부 감. ,

염 골수염 및 이물질 등의 유무를 파악하기 위하여 시행할 수도 있다, .

치료3) : S. pyogenes에 의한 경한 봉와직염인 경우에는 aqueous penicillin

을 투여한 후에G (600,000 units single dose iv) procaine penicillin

을 투여한다 원인균을 모르거나(600,000 units im q 8~12 hrs) . S. aure-

us가 의심되는 경증인 경우에는 cloxacillin (500 mg po qid), cephadro-

xil (1.0 g po bid), clindamycin (300~450 mg po qid), erythromycin (500 mg

을 투여한다 중증인 경우에는po qid) . nafcillin (2.0 g iv q 4 hrs), cefa-

을 투여하며 계 가 있는 경우에zolin (1.0 g iv q 8 hrs) , -lactam allergyβ

는 vancomycin (15 mg/kg iv q 12 hrs), clindamycin (600 mg iv q 8 hrs)

을 투여할 수 있다 중증인 경우에 항생제를 주 정도 주사로 투여한. 1

후에 경구로 전환할 수 있으며 항생제 치료는 급성 염증이 소실된 후,

일째까지 지속한다 그 외에도 병변 부위를 고정하고 올리는 것이 부3 .

종을 줄이는데 도움이 된다 봉와직염을 예방하기 위해서는 무좀과 같.

은 선행질환들을 적기에 치료해야 하며 임파부종이 있는 환자에서 봉,

와직염이 재발하는 경우에는 benzathine penicillin (1,200,000 units im q

을 투여할 수 있다4 wks), erythromycin (500 mg po qd) .

괴사성 근막염2. (Necrotizing fasciitis)

개요1) : 괴사성 근막염은 피하조직과 근막까지 침범하는 심부 피부연부

조직 감염증으로 사망률이 높은 응급질환이다 처음에는 통증이 심하.

고 경계가 불분명한 홍반성 종창이 발생하고 급격하게 진행하여 3~5

일 이내에 홍반성 종창이 푸른 색으로 변하면서 수포와 괴사가 나타나

고 통증이 소실된다 피부 병변에 비하여 심한 발열과 전신적인 독성.

감

염

내과전공의메뉴얼690

증상이 나타나는 것이 특징이다 괴사성 근막염은 원인균에 따라 가지. 2

형태로 분류한다 제 형은 혐기성 세균. 1 (Bacteroides, Peptostreptococcus)

과 그람양성구균이나 그람음성간균(E. coli, Klebsiella, Enterobacter,

Proteus 의 혼합감염에 의하여 발생하는 것으로 주로 장이나 요로 점) ,

막을 침범하는 병변이나 시술 후에 발생하며 생식기 및 회음부의 근,

막에 발생하는 경우를 이라 한다 제 형은 주로Fournier's gangrene . 2 S.

pyogenes 에 의하여 발생하는 것으로 주로 당뇨병이나 말초혈관질환,

등과 같은 기저질환이 있는 사람에서 외상이나 수술 후에 발생하며,

저혈압 다장기부전 등과 같은 치명적인 경과를 보이기도 한다, .

진단2) : 괴사성 근막염은 조기에 치료하지 않으며 예후가 좋지 않으므

로 조기 진단이 매우 중요하며 병변 부위를 지속적으로 관찰해야 한, 다.

홍반성 병변의 범위보다 종창의 범위가 넓은 경우 무통성의 피부 병,

변이 발생하는 경우 임파선염이 동반되지 않은 경우 수포 피부 괴사, , , ,

연발음이나 단순 방사선 검사에서 가스 음영이 나타나는 경우 의식,

저하 저혈압 및 다장기부전이 나타나는 경우 항생제 치료에 반응하, ,

지 않고 악화되는 경우에는 심부 피부연부조직 감염증을 의심해야 한

다 또한 소식자를 심부 근막까지 밀어넣을 때 별 저항이 없이 들어가.

는 경우에는 괴사성 근막염을 의심할 수 있다 나 는 다른 질. CT MRI 환

으로부터 괴사성 근막염을 감별하고 침범된 범위를 파악하는데 도움이

된다 괴사성 근막염이 의심되는 경우에는 혈액 배양검사와 병변 부위. 의

삼출액에 대한 그람 염색과 배양 검사를 시행하고 세침 흡입이나 조직

검사로 얻어진 검체로 호기성 및 혐기성 배양검사를 시행해야 한다.

치료3) : 괴사성 근막염으로 진단되면 항생제 투여와 더불어 즉각적이고

광범위한 괴사조직제거가 필수적이다 먼저 혈역동학적 안정과 조직으.

로의 충분한 산소 공급을 위하여 적절한 수액 요법과 산소 공급 등의

보조적 치료를 시행해야 한다 수술은 조기에 근막까지 포함하여 가능.

한 모든 괴사조직을 제거해야 하며 시간 내에 차 수술이 필요한, 24 2

경우가 많다 경험적 항생제는 필요한 배양 검사를 시행한 후에 곧. 바로

투여해야 하며 광범위 항생제를 선택하여 정맥 주사해야 한다 중증.

제 형 괴사성 근막염이 의심되는 경우에는1 ceftriaxone (2.0 g iv q 24

hrs)+metronidazole (500 mg iv q 8 hrs), ceftriaxone (2.0 g iv q 24

hrs)+clindamycin (600 mg iv q 8 hrs), piperacillin-tazobactam (4.5 g iv q

을 투여하고 경증인 경우에는8 hrs), imipenem (500 mg iv q 6 hrs) ,

를cefoxitin (2.0 g iv q 8 hrs), amoxicillin-clavulanate (1.2 g iv q 8 hrs)

감

염

감염분과 691

투여할 수 있다 제 형 괴사성 근막염이 의심되는 경우에는. 2 penicillin G

(24,000,000 units/24 hrs iv continuous or q 4 hrs)+clindamycin (600 mg

을 투여하는데 을 병합 투여하는 이유는iv q 8 hrs) , clindamycin penicil-

이 성장정지 상태의 세균에는 효과가 떨어지고 이 세균lin clindamycin

의 독소 생성을 억제하기 때문이다 항생제 치료는 전신 독성증상이.

사라지고 모든 괴사조직이 제거되고 가 나타날 때까granulation tissue

지 지속한다.

심부 경부감염3. (Deep neck infections)

개요1) : 심부 경부감염은 구강의 바닥과 인두의 후측으로부터 경부의

심부 연부조직까지 침범하는 감염을 총칭하는 것으로 적절한 치료가,

시행되지 않으면 급격히 진행하여 치명적인 경과를 보인다 심부 경부.

감염은 발열과 같은 전신 증상이 흔히 동반되나 침범된 부위의 국소

증상은 해부학적 위치에 따라 다소 다르게 나타난다. Submandibular

가 침범되는 경우에는 양측 하악골 하부의 종창이 나타나고 혀의space

비대이 나타나고 심한 경우에는 와 기도 폐쇄가 나타날 수 있trismus

으며 이 부위에 전형적인 감염을 라고 한다, Ludwig's angina . Lateral

가 침범되는 경우에는 부근의 종창이pharyngeal space mandibular angle

나타나고 와 구강 내로 의 돌출이 관찰된다trismus palatine tonsil .

가 침범되는 경우에는 인후통 연하곤란 기도 폐Retropharyngeal space , ,

쇄로 인한 호흡곤란이 발생하며 아래로 파급되어 종격동염이 발생할,

수 있다 심부 경부감염의 대부분은 구강 및 인후의 선행질환으로 인.

하여 구강 내의 상제균인 Bacteroides, Streptococci, Peptostreptococci,

Veillonella, Actinomyces, Fusobacteria 등의 혼합 감염으로 발생한다.

진단2) : 적절한 진단과 치료를 위해서는 이비인후과 의사에 의한 이학

적 검사와 검체 체취가 필요하다 가능하면 구강 내 상재균의 오염을.

피하기 위하여 구강의 바깥 쪽에서 세침 흡입을 시행하여 그람 염색과

세균 배양을 시행하는 것이 바람직하다 구강 내의 병변인 경우에는.

이나 흡입으로 얻어진 검체를 도말검사하는 것이 배양검사보다swab

더 유용할 수도 있다 경부 단순 방사선 촬영은 연부조직의 종창이나.

기도 압박의 유무를 파악하는데 도움이 되며 경부 나 는 침범, CT MRI

된 부위을 결정하고 농양의 유무를 파악하는데 도움이 된다.

치료3) : 기도 폐쇄의 소견이 관찰될 때는 우선적으로 기도를 확보해야

한다 배양검사 결과가 나올 때까지는 경험적 항생제로. penicillin G

감

염

내과전공의메뉴얼692

(24,000,000 units/24 hrs iv continuous or q 4 hrs)+metronidazole (500 mg

iv q 8 hrs), clindamycin (600 mg iv q 8 hrs), cefoxitin (2.0 g iv q 8 hrs),

amoxicillin-clavulanate (1.2 g iv q 8 hrs), piperacillin-tazobactam (4.5 g

이 추천된다 항생제 치료는iv q 8 hrs), imipenem (500 mg iv q 6 hrs) .

급성 염증소견이 사라지고 적절한 배농이 이루어질 때까지 지속해야

한다 항생제 치료에 반응하지 않거나 농양의 크기가 큰 경우에는 수.

술을 고려해야 하는데 또는 가, lateral pharyngeal retropharyngeal space

침범된 경우에는 수술이 필요한 경우가 많다.

당뇨병성 족부 감염4. (Diabetic foot infections)

개요1) : 당뇨병성 족부감염은 당뇨환자의 에서 발생하며 미국의 경25% ,

우 비외상성 하지절단의 가 당뇨병성 족부감염에 의할 정도로 흔50%

하다 당뇨환자에서의 말초 및 자율신경병증은 간접적으로 감염을 촉.

발하여 피하에 궤양을 형성하게 된다 당뇨 환자의 발에 궤양이 생겼.

다고 해서 모두 감염된 것은 아니며 국소 염증반응 화농성 배농 누, , ,

공 형성이나 염발음 등이 있을 때 감염을 의심할 수 있다 심한 감염이.

있는 환자의 약 에서 발열 오한 백혈구 증가와 같은 임상소견이2/3 , ,

나타나지 않으므로 주의를 요한다 원인균은 감염이 표재성일수록 그.

람양성구균(S. aureus, Streptococci 이 많고 깊어질수록 그람음성간균) ,

(E. coli, Klebsiella, Proteus 및 혐기성 세균) (Bacteroides, Peptostreptococ-

cus 에 의한 혼합감염이 많아진다 당뇨병성 족부감염은 임상적으로) .

표 과 같이 분류한다1 .

표 당뇨병성 족부 감염증의 분류표 당뇨병성 족부 감염증의 분류표 당뇨병성 족부 감염증의 분류표 당뇨병성 족부 감염증의 분류1.1.1.1.

사지 절단의 위험이 없는 감염

피부의 전 층을 침범하지 않는 표재성 궤양

경미한 봉와직염 병소에서 이내( 2 cm )

중증 허혈이 없음 뼈와 관절 침범이 없음

전신적인 독성증상이 없음

사지 절단의 위험이 있는 감염

피부의 전 층을 침범한 궤양

광범위한 봉와직염 병소에서 이상( 2 cm )

중증 허혈이 있음 뼈나 관절 침범이 있음

전신적인 독성증상이 있음

생명을 위협하는 감염 사지절단의 위험이 있는 감염증의 소견 폐혈증+

진단2) : 당뇨병성 족부감염이 있는 환자는 혈액 배양검사를 시행하고

병변 부위에서 적절한 배양검사를 시행해야 한다 감염된 궤양의 표면.

에서 시행한 배양은 상재균에 의한 오염의 가능성이 높아 부적합하고,

감

염

감염분과 693

세침 흡입이나 괴사조직 절제술로 얻어진 검체를 배양하는 것이 가장

적합하다 당뇨병성 족부감염이 있는 환자에서 골수염의 동반 여부를.

파악하는 것은 쉽지 않다 단순 방사선 촬영은 민감도와 특이도가 낮.

고 골주사는 민감도는 높으나 비용이 비싸고 특이도가 낮다 는, . MRI

민감도와 특이도가 높고 동반된 농양의 유무를 파악할 수 있는 장점

이 있으나 비용이 비싸다 골수염이 의심되면 일차적으로 단순 방사선.

촬영과 궤양 저부를 소독된 소식자로 검사하여 골조직이 촉진이 되면

임상적으로 골수염이 동반되었다고 판단할 수 있다.

치료3) : 배양검사 결과가 나오기 전에는 감염증 분류에 따라 경험적 항

생제를 투여해야 한다 표 적절한 항생제 사용기간에 대해서는 아직( 2).

확립된 바가 없으나 골수염이 동반되지 않은 경우에는 주간 투여, 2~3

하고 필요 시 배농 또는 괴사조직 제거술을 시행한다 골수염이 동반.

된 경우에는 괴사조직 제거술이나 절단 등의 수술적 치료가 대부분 필

요하다 수술을 시행하지 못한 경우 항균제는 주간 투여하여야. 10~12

하며 괴사조직 제거술 후에는 주 절단 후에는 주간 투여한다, 4~6 , 2~3 .

표 당뇨병성 족부감염의 경험적 항생제표 당뇨병성 족부감염의 경험적 항생제표 당뇨병성 족부감염의 경험적 항생제표 당뇨병성 족부감염의 경험적 항생제2.2.2.2.

경구제 주사제

사지 절단의

위험이 없는 감염

Cephadroxil, Clindamycin,

Amoxicillin-clavualnate

Cefazolin, Nafcillin,

Clindamycin

사지 절단의

위험이 있는 감염Fluoroquinolone+Clindamycin

Amoxicillin-clavualnate

Ticarcillin-clavualnate

Cefoxitin

Fluoroquinolone+Clindamycin

생명을

위협하는 감염

Imipenem

Vancomycin+Metronidazole+Aztrenonam

Amoxicillin-clavualnate+Aminoglycoside

골감염

골수염1.

1) 개요 : 골수염 은 뼈를 뜻하는 과 골수를 뜻하는(osteomyelitis) osteon myelo

의 염증 의 합성어로 골수의 감염으로 정의한다 골수염은 복잡한(-itis) .

감

염

내과전공의메뉴얼694

질환이므로 급성 아급성 만성 골수염과 같은 일반적인 분류 이외에, ,

여러가지 분류방법이 제시되었다 대표적인 것으로 년에 발표된. 1970

분류법은 골수염을 혈행성 접촉성Waldvogel (hematogenous), (contigu-

만성 으로 분류하였고 표 최근의 분류법은ous), (chronic) ( 1) Cierny-Mader

질병경과 만성여부 등과 다른 요인을 고려한다 표, ( 2).

표 골수염의 의 분류법표 골수염의 의 분류법표 골수염의 의 분류법표 골수염의 의 분류법1. Waldvogel1. Waldvogel1. Waldvogel1. Waldvogel

Hematogenous osteomyelitis

Osteomyelitis secondary to contiguous focus of infection

No generalized vascular disease

Generalized vascular disease

Chronic osteomyelitis (necrotic bone)

표 골수염의 분류법표 골수염의 분류법표 골수염의 분류법표 골수염의 분류법2. Cierny-Mader2. Cierny-Mader2. Cierny-Mader2. Cierny-Mader

Anatomic type

Stage 1 : medullary osteomyelitis

Stage 2 : superficial osteomyelitis

Stage 3 : localized osteomyelitis

Stage 4 : diffuse osteomyelitis

Physiologic class

A host: healthy

B host:

Bs : systemic compromise

Bl : local compromise

Bls : local and systemic compromise

C host : treatment worse than the disease

Factors affecting immune surveillance, metabolism and local vascularity

- Systemic factors(Bs) : malnutrition, renal or hepatic failure, diabetes mellitus, chronic

hypoxia, immune disease, extremes of age, immunosuppression or immune deficiency

- Local factors(Bl) : chronic lymphedema, venous stasis, major vessel compromise, arteritis,

extensive scarring, radiation fibrosis, small-vessel disease, neuropathy, tobacco abuse

혈행성 골수염은 주로 소아의 긴뼈의 뼈몸통끝 에 주로 발(metaphysis)

생한다 보통 수일간의 경과를 가지고 발열과 흥분성 기면과 같은 전. ,

신증상을 동반한다 특징적인 임상소견은 연루된 뼈의 압통과 주변 관.

절의 운동범위 감소이다 성인의 경우에는 오히려 전신증상이 드물고.

비특이적인 통증을 호소하는 경우가 보통이다 균혈증의 감염원은 경.

미한 피부감염부터 감염성 심내막염과 같은 심각한 질환까지 다양하

감

염

감염분과 695

며 서양에서는 주사용 마약 중독이 중요한 위험요인이다.

접촉성 골수염은 보통 성인에서 발병하고 열린상처 나(open wound)

수술 후 또는 연부조직의 감염으로부터 파급되는 경우가 일반적이다.

주로 뼈통증과 주변조직의 발적과 배농과 같은 국부증상이 있다 열린.

상처에서 발생하는 심부 근골격계 감염의 가장 중요한 위험요인은 호

중구의 기능저하 체액면역이나 세포매개면역의 장애이다, .

혈행성이나 접촉성 전파에 의한 골수염은 모두 만성화할 수 있다 골.

수염이 만성화되면 검사상 국소적인 뼈소실과 부골형성 골경화증이,

흔하다 또한 배농성 누공 과 뼈의 변형 불안정성과 혈류장. (sinus tracts) ,

애나 신경학적 징후가 특징적이다 일반적으로 환자는 만성적인 통증.

을 호소하고 열이 있더라도 미열이며 백혈구증가증은 급성에서는 흔,

하지만 만성 골수염에서는 드문 반면 적혈구침강속도는 증가한다 만.

성골수염은 진행하지 않거나 서서히 진행하며 배농성 누공이 막히는

경우에는 국부적인 농양이나 급성 연부조직 감염을 유발할 수 있다.

당뇨병 발 인 경우에 감염된 궤양 아래로 만져지는 뼈의(diabetic foot)

촉진만으로도 골수염의 유무를 판단하는데 도움이 된다 민감도( 66%,

특이도 뼈가 촉진되는 경우에는 다른 진단적 검사는 필요 없으85%).

며 즉시 배양검사와 조직학적 검사를 시행해도 무방하다

진단2) : 단순방사선사진과 뼈스캔 은 긴뼈의 골수염 진단에(bone scan)

일차적 검사이다 방사선사진의 뼈용해 골막반응. (osteolysis), (periosteal

혹은 부골 과 같은 소견은 감염 후 약 주까지 나타reaction) (sequestra) 2

나지 않을 수 있다 핵의학검사로는 뼈스캔이 가장 유용하지만. 99mTc

특이도가 낮아 신경성 병변 통풍 퇴행성 관절염 수술 후 변화 치유, , , ,

되고 있는 골절이나 비감염성 염증병변 등과의 감별이 어렵다 는. MRI

몸통뼈대 나 골반뼈의 골수염 혹은 추간판염 감(axial skeleton) (discitis),

염성 관절염이 의심될 때 가장 유용한 검사이다 진단의 민감도나 특.

이도는 뼈스캔에 비해 비슷하거나 높으며 감염의 해부학적 위치나 범

위를 정확히 알 수 있다는 장점이 있다 초음파검사는 뼈농양이나 골.

막의 이상여부를 확인할 수 있고 스캔은 피질의 작은 뼈용해나 가, CT

스 이물질 등을 찾는데 도움이 된다, .

골수염이 의심되는 경우에는 이와 비슷한 증상을 나타내는 급성 백혈

병 연조직염 뼈의 악성종양 육종 뼈육종 등 을 감별, (cellulitis), (Ewing , )

해야 한다

세균성 골수염의 원인균은 연령과 임상적 조건에 따라 다르다 대부.

감

염

내과전공의메뉴얼696

분의 혈행성 골수염과 기저질환이 없는 소아 골수염의 에서 황색90%

포도알균(Staphylococcus aureus 이 원인이다 만성 골수염은 표피포도) .

알균(Staphylococcus epidermidis 황색포도알균), , Pseudomonas aeruginosa,

Serratia marcescens, Escherichia coli 등이 흔한 원인균이다.

치료3) : 진단과 병기 분류 원인균을 확인한 후에 항균요법 죽은조직제, ,

거술 과 필요하다면 뼈의 안정화를 포함하는 치료를 시행(debridement)

한다 항균요법은 가능하면 조기에 시행하는 것이 좋은 치료성적을 보.

인다 치료기간은 최소 주에서 주이다. 4 6 .

가 항균요법) : 급성 혈행성 골수염의 가장 중요한 치료는 원인균의 동

정과 주간의 적절한 항균요법이다 조기 진단된 혈행성 골수염4~6 .

은 외과적 죽은조직제거술이 필요없으나 항균요법이 실패한 경우,

에는 외과적 죽은조직제거술과 다시 한번의 주간 비경구 항균4~6

요법이 권장된다 세균배양 검사 후 경험적 항균요법을 시작하고. ,

배양검사 결과가 확인되면 항균제를 변경할 수 있다 소아에서 발. 병

한 급성 골수염은 초기 주간의 비경구 항균요법 후 경구 항균제2 로

바꿀 수 있다 경험적 항균요법은. nafcillin 2 g IV every 4~6 hours, 또는

이나clindamycin phosphate 900 mg IV every 8 hours first-generation

으로 치료한다 만일 그람염색상 그람cephalosporin or vancomycin .

음성균이 보이면 을 추가한다third-generation cephalosporin .

성인의 만성 골수염은 치료에 대한 반응이 나쁘고 일반적으로

항균요법과 외과적 죽은조직제거술이 필요하다 경험적 항균요법.

은 권장되지 않는다 경우에 따라 주간의 정맥 항균요법으로. 4~6

치료하기도 하지만 치료기간에 관계없이 적절한 죽은조직제거술,

을 시행하지 않으면 대부분의 항균제에 반응하지 않는다.

나 죽은조직제거술 외과적 죽은조직제거술은 만성 골수) (debridement) :

염의 치료에 가장 중요한 요소이다 죽은 뼈를 제거한 후에 죽은.

공간 을 줄이는 것이 필요하며 이때 국소적 근성형술(dead space)

유리조직전이술 항균제함유구슬(myoplasty), (free-tissue transfer),

을 사용한다(antibiotic-impregnated beads) .

다 경과관찰 심각한 뼈의 파괴로 진행하기 전에 적절한 항균요법이) :

중요하며 치료 중에도 감염이 악화되는지 관찰해야 한다 치료가.

끝난 후에는 치료에 대한 반응과 환자의 전신 상태에 따라 추적관

찰이 필요하다.

감

염

감염분과 697

화농성 관절염2.

개요1) : 감염성 관절염은 미생물에 의한 관절강 윤활액 윤활층과 관절, ,

연골의 염증을 말한다 급성 감염은 화농성 세균에 의해 발생하며 급.

성 세균성 관절염 혹은 고름관절염(acute bacterial arthritis) (septic arth-

라고도 불린다 이 경우는 응급질환으로 시간 내에 치료하지ritis) . 24~48

않으면 영구적인 관절의 손상이 초래될 수 있다 원인균은. Staphylococ-

cus aureus, Streptococcus spp., Hemophilus influenzae, Neisseria gonor-

rhea가 대부분을 차지하며 그람음성균이나 혐기성균도 드물게 볼 수

있다 화농성 관절염을 원인균에 따라 임균을 포함한. Neisseria 에spp.

의한 관절염과 Staphylococcus aureus 이 주된 원인균인 비임균성 관절

염으로 분류하기도 한다.

만성 관절염은 항산균 이나 진균 이 주된 원인균(mycobacteria) (fungi)

이다 무균성 혹은 반응관절염 은 다른 부위의 감염으. (reactive arthritis)

로 속발된 염증을 말하며 선행된 감염이나 Salmonella 혹은 Shigella

의 의한 위장관 감염 후에 발생하는 경우가 이에 속한다spp. .

거의 모든 세균이 화농성 관절염을 일으킬 수 있다고 알려져 있다.

환자의 연령과 숙주요인 이전 질환의 유무에 따라 원인균은 달라진다, .

비임균성 관절염의 가장 흔한 원인균은 Staphylococcus aureus 이다 최.

근 연구에 의하면 노인인구에서 E. coli와 Pseudomonas aeruginosa와 같

은 그람음성균이 증가하고 있다.

통풍이나 뼈관절염 류마티스 관절염과 같이 만성염증(osteoarthritis),

과 관절의 손상이 선행요인이 되며 관절 외상이나 수술 인공관절과,

같이 세균감염의 둥지 가 되는 손상이 있어도 위험요인이 된다(nidus) .

전신홍반루푸스와 당뇨 신부전 감염 등과 같이 면역체계의 손상, , HIV

이 있는 환자도 세균 감염의 위험이 높다.

화농성 관절염의 발생은 세 가지의 기전이 가능하며 그 중에 혈행

성이 가장 흔한 기전이다 이 경우에 의 환자에서 혈액배양 양성을. 50%

보이고 이염 나 심내막염과 같은 원발성 요인을 확인해야 한다(otitis) .

모든 균혈증이 화농성 관절염을 일으키지는 않지만 앞서 기술한 선행

요인이 있는 경우에 위험도가 높아진다 두번째 기전은 우연히. (atypical

혹은 병원성 관절천자 스테로이mycobacteria, actinomyces) (iatrogenic; ,

드 주입 침 으로 관절강내 직접접종 되는 경우이다, ) (direct inoculation) .

세번째는 접촉성 전파로 소아 골수염이 관절로 파급되는 경우나 성인

에서 주변장기의 결핵균이 관절로 침범하는 경우가 이에 해당된다.

감

염

내과전공의메뉴얼698

진단2) : 전형적인 소견은 발열 해당 관절의 동통 부종 열감 발적 기, , , , ,

능장애이지만 단지 의 환자에서 만이 나타나고 발열이 지속적30~40%

이지 않거나 나타나지 않는 경우도 있다 골수염에서 나타나는 압통점.

보다는 관절주변의 미만성 통증이 특징이다 관절의(point tenderness) .

기능장애는 윤활낭염 나 연조직염 와의 감별점이다(bursitis) (cellulitis) .

고관절이나 천장 관절 같이 깊이 위치한 경우에는 부종 열감 발적 없, ,

이 동통과 기능장애만이 발견된다.

화농성 관절염은 주로 하나의 관절에 발생하고 체중부하(weight-bearing)

관절에 잘 생긴다 약 의 환자에서 권태감과 발열과 같은 전신증상. 90%

과 함께 관절삼출액 이 나타난다 엉덩이관절 이나(joint effusion) . (hip) 엉치

엉덩관절 은 복통이나 무릎으로 연관통증(sacroiliac joints) (referred pain)

이 나타날 수 있다 특히 노인이나 영아는 기저질환이 있거나 간접적.

인 전신 증상이 나타나는 경우가 많아 세심한 진찰이 매우 중요하다.

관절의 감염이 의심되면 우선 혈액 배양 및 관절 천자를 즉시 실시하

여 관절액의 세균 검사 배양 검사 및 감수성 검사를 하고 활액 분석을,

시행한다 관절액은 감별백혈구계산 결정. (differential leukocyte count),

포도당 점액응고 검사를 시행한다 이때 활액은 탁하거나 농(crystals), , .

으로 되어 있고 점성은 떨어지며 점액응고 상태는 나빠진다 백혈구, , .

수는 일반적으로 50,000/mm3

이상 증가되며 이상이 다형핵 백혈, 90%

구이다 또한 단백질은 증가하고 당분은 감소한다 그러나 다른 염증. .

성 관절염 예를 들어 류마티스 관절염 통풍 가성통풍 과- , , (pseudogout)

중복이 많아 감별에 주의가 필요하다 표( 3).

표 여러 감염성 관절염의 관절액 소견의 특징표 여러 감염성 관절염의 관절액 소견의 특징표 여러 감염성 관절염의 관절액 소견의 특징표 여러 감염성 관절염의 관절액 소견의 특징3.3.3.3.

질병 백혈구/mm3 주된

백혈구 형태

관절액 혈액/

당 비율

염색 양성률

케이스%

Normal 200-600 mononuclear 0.8~1.0 0

Bacterial

arthritis10,000~100,000 >90% PMN* <0.5 >90

Fungal

arthritis3,000~30,000 70% PMN >0.5

<0.5

Tuberculous

arthritis10,000~20,000 50~70% PMN 0.5~1.0 <20

Reactive 3,000~10,000 mononuclear 0.8~1.0 0*PMN, polymorphonuclear leukocyte cells

감

염

감염분과 699

화농성 관절염의 최종 진단은 그람염색이나 배양검사에서 병원균을

증명함으로써 얻어진다 그람염색검사 음성인 경우에 항산균염색과.

염색을 확인한다 배양검사 음성은 검사전 항균제 사용이나 혐기KOH .

성 배양의 어려움 충분한 검체량을 얻기 어려운 경우에 나올 수 있다, .

방사선학적 검사는 도움이 될 수 있으나 결정적 진단은 어렵다 감.

염 초기 일 까지 단순방사선 촬영은 진단적 가치가 거의 없으나7~10

이후 비교를 위해 시행한다 추적 촬영은 관절손상의 정도를 파악하는.

데 도움이 될 수 있다 초음파 검사는 단순촬영에 비해 초기 소량의 관.

절삼출액을 찾아낼 수 있고 관절내외의 이상 소견을 관찰할 수 있다.

상 뼈스캔 은 초기 관절염을 진단할 수 있는 검3 (triple-phase bone scan)

사 중에 하나이지만 원인진단은 어렵다 와 스캔은 엉덩이관절. MRI CT

이나 엉치엉덩관절 복장빗장관절(hip) (sacroiliac joints), (sternoclavicular

과 같이 접근하기 어려운 부위의 관절염 진단에 유용하다joints) . MRI는

스캔에 비해 연부조직의 이상을 더 잘 확인할 수 있으나 비싼 것이CT

단점이다 와 스캔도 감염성과 비감염성 관절염을 감별할 수 없. MRI CT 다.

치료3) : 화농성 관절염은 치료가 주일 지연되면 회복의 지연 영구적인1 ,

장애나 사망을 초래할 수 있으므로 진단 후 시간 내에 치료를24~48

시작해야 한다 조기 진단과 적절한 항균요법 관절의 배농 재활 치료. , ,

를 통해 성공적으로 치료할 수 있다.

가 항균요법 임상 상황과 병력 환자의 연령 관절액의 그람염색에) : , ,

따라 항균제를 선택하며 이후 배양검사와 항균제 감수성 검사의

결과 확인 후 조정할 수 있다 윤활조직 는 혈관이. (synovial tissue)

풍부하고 기저막 이 없어 항균제의 투과도가(basement membrane)

높다 활액 내의 항균제 농도는 최소한 최고 혈중농도의 로. 60~70%

유지되고 더 높은 경우도 흔하다 정맥 투여 만으로도. (parenteral)

의 배의 항균제 농도가 유지되므로 화학적 윤활막염을 유MIC 5~10

발할 수 있는 항균제의 관절강 내 투여 는 권(intra-articular injection)

장되지 않는다.

임균성 관절염은 주 항균요법으로 충분하지만 대부분의 화농1

성 관절염은 주 이상의 정맥 투여와 주 간의 경구투여가 필2 1~2

요하다 박멸이 어려운 나 그람음성간균에 의한 감염은. S. aureus 4

주간 정맥 치료 후 주간 경구 항균요법으로 치료한다4~6 .

경험적 항균요법은 그람염색을 확인하여 그람음성균이나 임균

성 관절염이 의심되면 로 시작하고 그람양성ceftriaxone 1.0 g qd

감

염

내과전공의메뉴얼700

균이 보이면 nafcillin 2 g IV every 4~6 hours±third generation cepha-

혹은 으로 치료한다losporin ciprofloxacin .

치료의 반응은 추적 활액검사로 확인할 수 있다 세균의 박멸.

은 수일 내에 이루어져야 하지만 백혈구의 충분한 감소는 치료 1

주일이 지나서 보이는 경우도 있다 그러나 적절한 치료 기간과.

용량 투여 방법에 대한 연구는 드물다, .

나 외과적 치료 감염에 의한 조직파편이나 독소는 관절면의 파괴와) :

관절유착을 유발할 수 있으므로 적절한 외과적 배농이 필요하다.

세침흡인 환류세척 관절경(needle aspiration), (tidal irrigation), (arthros-

개방배농 등 여러가지 배농법이 있으나 지금copy), (open drainage)

까지 합의된 표준 치료법은 없다 슬관절이나 주관절 같이 쉽게 천.

자할 수 있는 관절에서는 천자 시행 및 항생제 투여 후 시간, 24~48

을 관찰할 수 있으나 고관절과 같은 심부 관절은 조기의 개방배농

이 필요하다 유착의 용해나 윤활막절제술 이 필요하. (synovectomy)

거나 관절천자가 실패한 경우에 슬관절 견관절 주관절 등에서 관, ,

절경을 이용한 배농이 실시되고 있다 어떤 배농법으로 치료하더.

라도 일정기간의 수술 후 항균요법이 필요하다.

다 재활 부목이나 석고붕대로 고정하고 적절한 물리치료와 능동적) :

운동요법이 필요하다 과도한 관절고정술은 관절의 강직과 통증을.

유발하고 근력의 약화와 골다공증 퇴행성 관절염과 같은 후유증,

을 남길 수 있다는 연구관찰이 있어 일반적으로 염증이 가라앉을

때까지 체중부하를 피하고 가능하면 조기에 관절운동을 하는 것이

최근 경향이다 보통 수동적 관절운동은 치료초기 주 이내에. 1 시작하

고 가능하면 주 이내에 능동적 관절운동 치료를 시작한다1~2 .

라 예후 비임균성 관절염의 약 에서 관절의 영) : 40% (range; 10~73%)

구적인 장애가 남는다 특정 요인이 예후가 나쁘다는 것이 알려져.

있으며 이들 요인이 있는 경우는 치사율이 에 이른다5~20% .

말라리아

원인원충1. -4 Plasmodium spp.

감

염

감염분과 701

1) P. vivax 삼일열 말라리아 가장 흔함 국내 토착형( ) : ,

2) P. falciparum 열대열 말라리아 가장 위중한 임상경과 약제내성 문제( ) : ,

3) P. ovale 난원형 말라리아 서부 아프리카에서 감염 흔하진 않음( ) : ,

4) P. malarie 사일열 말라리아 전 세계적으로 분포( ) :

증상2.

1) P. vivax, P. ovale, P. malariae에 의한 말라리아

가 대개 합병증이 없고 치료가 용이)

나 두통 흉통 복통 관절통 근육통 설사 구역 구토 기립성 저혈압) , , , , , , , ,

다 전형적인 말라리아 발작) -P. vivax나 P. ovale의 경우 규칙적일 수

있다.

라 빈혈 비종대 간비대 드물게 비장파열 경한 황달) , , , ,

2) P. falciparum에 의한 말라리아

가 적절한 치료가 바로 시작되지 않으면 나중에는 다기관 기능부전으)

로 빠져 사망에 이르게 되는 응급을 요하는 임상경과를 취함

나 뇌형 말라리아)

다 급성 신부전)

라 급성 폐부종)

마 저혈당)

바 젖산혈증) (lactic acidosis)

사 세균성 감염 흡인성 폐렴 패혈증) : ,

진단3.

병력청취 말라리아 유행지역에 여행경력 해외 국내1) : ( , )

혈액도말검사2)

가 후층도말) (thick smear)

나 박층도말) (thin smear)

그 외 간접면역형광 항체검사나 를 이용한 혈청검사 등3) : ELISA , PCR

치료4.

치료원칙1)

가 열대열 말라리아 여부 합병증 여부 감염된 지역의 약제내성 현황) , , ,

환자의 연령 및 기저질환과 약제의 부작용 등을 고려하여 결정

나 약제 내성 현황)

감

염

내과전공의메뉴얼702

(1) P. vivax, P. ovale, P. malariae에 의한 말라리아 : Chloroquine

내성 P. vivax가 있는 것으로 확인된 파퓨아 뉴기니아와 이에

인접한 인도네시아 지역 열대 남미 지역의 일부를 제외하고,

는 감수성으로 간주chloroquine

(2) P. falciparum에 의한 말라리아

감수성 북부 아프리카 파나마 운하 북부의Chloroquine : ,①

중미지역 하이티 중동지역, ,

내성 사하라 사막 이남의 아프리카 동남 아Chloroquine : ,②

시아 대부분 인도를 포함한 서남아시아 열대 남미 지역, ,

내성 중부 아프리카 카메룬 태국의 미얀마Mefloquine : ( ),③

국경과 캄보디아 국경

내성(3) Primaquine P. vivax와 P. ovale 솔로몬 군도 인도네시: ,

아 태국 파푸아 뉴기니아 에쿠아도르 등에서 보고되므로 이, , ,

지역에서 발생한 삼일열 말라리아 치료시 용량을 배로 증량2

다) Mefloquine

약제 투여 후 분 이내에 토하는 경우 전체 용량 재투여(1) 30 :

약제 투여 후 분내에 토하는 경우 용량 투여(2) 30~60 : 1/2

약(3) 제 투여후 시간 후에 토하는 경우 다시 투여할 필요 없다1 : .

합병증에 대한 치료2)

가 수액요법) : CVP 5 cmH2 유지O

나 저혈당 응급 치료로 를 투여하고) : 50% glucose , 5-10% dextrose

를 유지요법으로 투여water

다 뇌형 말라리아에 의한 발작)

라 수혈 이 이하로 감수될 경우 시행) : Hematocrit 20%

마 의식 상태의 악화 뇌형 말라리아 저혈당 세균성 수막염 경련) : , , ,

발작 후의 상태 감별해야 혈당측정 뇌척수액 천자(postictal state) ,→

등 시행

바 환자의 상태가 갑자기 악화되는 경우에는 저혈당과 함께 세균성)

감염의 가 능성을 고려하여 각 종 세균 배양 검사 후 광범위 항균

제를 사용

사 적절한 치료에도 불구하고 반응이 없을 때는 교환수혈을 고려 기) :

생충 혈증이 를 넘는 경우에 시행10%

감

염

감염분과 703

표 항말라리아 약물의 권장치료용량표 항말라리아 약물의 권장치료용량표 항말라리아 약물의 권장치료용량표 항말라리아 약물의 권장치료용량1.1.1.1.

약제 성인용량

P. vivax, P. ovale, P. malariae & chloroquine-susceptible P. falciparum

Chloroquine

600 mg base (1,000 mg chloroquine phosphate) PO initially, followed by an

additional 300 mg base (500 mg salt) 6hr later, and again on days 2 and 3

(Hydroxychloroquine: 800 mg 0hr, 400 mg 6hr, 24hr & 72hr)

Chloroquine-resistant P. falciparum

Oral regimens

Quinine sulfate+

Fansidar

650 mg every 8 hrs x 3~7 days

3 tablets on the last day of quinine treatment

Quinine+

doxycycline

650 mg every 8 hrs x 3~7 days

일후에 시작100 mg bid x 7days (quinine Tx 2~3 )

Quinine+

clindamycin

650 mg every 8 hrs x 3~7 days

일후에 시작900 mg tid x 3 days (quinine Tx 2~3 )

Mefloquine 1250 mg single dose

Halofantrine 500 mg every 6 hrs x 3 doses, repeat 1 week later

Artesunate+

Mefloquine

6 T every 24 hrs x 3 days

1250 mg single dose

Parenteral regimens

Quinidine

gluconate

10 mg/kg loading dose (max 600 mg) in normal saline infused slowly over

1~2 hrs, followed by continuously infusion of 0.02 mg/kg/min until patient

is able to begin oral treatment

Quinidine

dihydrochloride

20 mg/kg loading dose in 5% dextrose over 4 hrs, followed by 10 mg

salt/kg over 2~4 hrs every 8 hrs (max 1800 mg/day) until patient is able

to begin oral treatment

Prevention of relapse due to P. vivax or P. ovale

Primaquine

phosphate

15.3 mg base (26.5 mg phosphate salt) per day PO for 14 days OR

45 mg base (79mg salt) per week x 8 weeks

감

염

내과전공의메뉴얼704

렙탄가무시

국내에서 가을철에 유행하는 대표적인 풍토 발열질환으로는 쯔쯔가무시

병 발진열 렙토스피라증 및 신증후 출혈열 등이 있다 이들은 대부분 쥐, , .

가 공통 병원소인 인수공통전염병으로 중복감염이 가능하고 모두 고열과

피부병변을 동반하기 때문에 질병 초기에 각 질환을 감별하기란 쉽지 않

다 실제로 임상에서는 가을철에 급성 열성질환으로 내원한 환자들에 대해.

이들 질환의 가능성을 모두 고려하여 경험적 치료를 하는 경우가 많으며,

이들의 원인 병원체인 렙토스피라 한탄바이러스(leptospira), (Hantaan

에서 유래한 렙탄가무시 란 명칭으로 통합하virus), O. tsutsugamushi ‘ ’

여 다루고 있다 초기 임상 양상이 유사하긴 하지만 이들 질환들은 조금씩.

다른 임상적 특징과 경과를 보인다 이들 질환들은 모두 사람 간에는 전파.

되지 않으므로 환자를 격리할 필요는 없으며 제 군 법정전염병으로 환자, 3

나 의사환자 모두 일 이내에 보건소에 신고하여야 한다 표 에 국내 가7 . 1

을철 풍토 발열질환들의 차이점을 간단히 정리하였다.

표 국내 가을철 풍토 발열질환의 차이점표 국내 가을철 풍토 발열질환의 차이점표 국내 가을철 풍토 발열질환의 차이점표 국내 가을철 풍토 발열질환의 차이점2.2.2.2.

쯔쯔가무시병 발진열 신증후출혈열 렙토스피라증

병원체 O. tsutsugamushi R. typhi Hantavirus L. interrogans

병원소 설치류 설치류 설치류 설치류 가축,

매개충 털진드기의 유충 쥐벼룩 - -

전파경로 유충에 의한 좌상 피부 호흡기, 호흡기 피부 점막,

잠복기 주1~2 주1~2 주2~3 일4~19

발생시기 월10~11 월10~2 월10~1 월9~10

진단 IFA, IIP IFA IFA, ELISA 배양검사MAT,

주증상 고열 발진 가피, , 고열 발진,급성신부전,

출혈성 경향폐출혈 발진 황달, ,

피부병변 발진 가피, 발진 점상출혈 발진

치료 doxycycline doxycycline 대중요법 penicillin, TC

예방 예방접종 예방접종

IFA; indirect immunofluoroscent antibody test, IIP; Indirect immunoperoxidase test, ELISA;Enzyme-linked immunosorbent assay, MAT; Microagglutination test, TC; tetracycline

감

염

감염분과 705

쯔쯔가무시병1. (SCRUB TYPHUS)

국내에서 가장 흔한 가을철 열성질환으로 제주도를 포함하여 전국에서

매년 수천 명의 환자가 발생하고 있다 임상적으로 고열 두통 원발 병변. , ,

인 가피 와 반점상 발진이 특징이다 늦게 치료가 되거나 고령자에서(eschar) .

드물게 쇼크 호흡부전 신부전 의식저하 등의 합병증으로 사망하는 경우, , ,

가 있고 합병증 없이 치료된 후에도 전신 쇠약감 식욕부진이 수개월간 지, ,

속되는 경우가 많아 조기에 진단하고 치료하는 것이 중요하다.

원인1) : 원인 병원체는 Orientia tsutsugamushi라는 리케차이며 털진드기,

에 의해 전파된다 매개체인 털진드기는 쥐 들쥐 및 들판의 생쥐와 같. ,

은 숲이나 시골의 설치류에 기생하며 알유충 번데기성, (chigger)

충의 네 단계를 거치는데 성충은 발이 쌍이고 유충은 발이 쌍으로, 4 3

사람을 물어 병을 전파하는 것은 유충이다 털진드기가 많이 사는 숲.

이나 관목 지역을 사람이 지나가게 되면 유충이 우발적으로 사람의 피부

에 부착하게 되어 조직액을 흡입할 때 균체가 주입되어 발병하게 된다.

진단2) : 발병초기 대부분 임상소견을 기초로 진단하게 된다 늦가을인.

월에 발열을 주소로 내원한 환자에서 벌레에 물린 자국 가피 이10, 11 ( )

피부에 있으면 임상적으로 쯔쯔가무시병을 의심할 수 있으며 특히 성,

묘 밭일 벼베기 야영 토목공사 등산 낚시 등 관목 숲에 다녀 온 기, , , , , ,

왕력이 있으면 강력하게 의심할 수 있겠다 발열 오한 두통 및 발병. , ,

일주일째 몸통에서 사지로 퍼져나가는 발진 등은 같은 시기에 유행하

는 다른 질환에서도 공통적으로 나타나지만 털진드기의 유충이 물은

자리에 나타나는 가피 는 초기 쯔쯔가무시병을 진단하는데 결(eschar)

정적인 단서가 된다 가피는 가운데가 검은 딱지로 덮인 크. 0.5~1 cm

기의 피부병변으로 주위에 림프절 종대를 동반하며 몸 전체에 걸쳐,

어디든지 발견될 수 있으므로 세심한 관찰이 필요하다 진단에 결정적.

인 도움을 주는 가피는 약 의 환자에서 관찰된다 일부 환자들은80% .

호흡기 증상을 호소하는데 기침은 발열 첫 주 동안 존재하고 기관지

염 간질성 폐렴 심근염이 생길 수도 있으며 심한 경우는 맥박증가, , , ,

혈압하강 섬망 혼수 경련을 동반한 뇌염 등이 발생하기도 한다 검사, , , . 실

소견은 상승 나 의AST/ALT , alkaline phosphotase lactate dehydrogenase

상승 저알부민혈증 등의 간 기능 손상이 가장 두드러진다 이에 반해, .

백혈구 증가 백혈구 감소 혈소판소 감소 빈혈 등의 혈액학적 이상, , ,

소견은 드물게 관찰되고 대부분의 환자는 정상 소견을 보인다 염증.

지표인 반응단백 이 대부분의 환자에서 증가되는데C- (CRP) , 10 mg/dL

감

염

내과전공의메뉴얼706

이상으로 증가된 경우도 흔하다 혈청 가 거. adenosine deaminase(ADA) 의

모든 환자에서 높게 증가하여 다른 발열질환과 감별에 도움이 되기도 한다.

최종 진단은 대부분 혈청검사로 확인하게 되는데 항체 반응은 보통

발병 주 정도에 나타나므로 발병 초기 음성인 경우가 대부분이고 다2 ,

른 질환에서 교차반응도 많아 치료를 결정하는 데는 큰 도움이 되지

못한다 면역형광항체검사 와 면역과산화효소검사. (IFA) (immunoperoxidase

가 표준 확진 검사이고 일선 병원에서는 효소면역측정법test) , (ELISA)

이나 수동혈구응집검사 가 주로 사용되고 있다(passive hemagglutination test) .

치료3) : 치료하지 않은 대부분의 환자는 주 이상 고열이 지속되다가2

여러 날에 걸쳐 서서히 회복되지만 고령자에서 드물게 쇼크 호흡부,

전 신부전 의식저하 등의 합병증으로 사망하는 경우가 있다 치료를, , .

하면 대개 시간 내에 발열이 소실되나 일부 환자에서 전신 쇠약감48 ,

식욕부진 등의 증상이 수개월 동안 지속되는 경우도 있다.

표 쯔쯔가무시병의 치료제표 쯔쯔가무시병의 치료제표 쯔쯔가무시병의 치료제표 쯔쯔가무시병의 치료제3.3.3.3.

성인 투여 후 시간마다 을 일간 경구복용: Doxycycline 200 mg 12 100 mg 3~7

소아 아래 중 한 가지 선택:

하루 를 회 분할하여 일간 경구복용Chloramphenicol 50 mg/kg 4 5①

하루 를 회 분할하여 일간 경구복용Clarithromycin 15 mg/kg 2 7②

하루 를 회 일간 경구복용Azithromycin 10 mg/kg 1 3③

임신부 아래 중 한 가지 선택:

투여 후 시간 마다 을 일간 경구복용Azithromycin 1.0 g 24 500 mg 3~7①

하루 번 일간 경구복용Clarithromycin 500 mg 2 3~7②

을 시간마다 일간 경구복용Rifampin 450 mg 12 7③

쯔쯔가무시병의 치료제로 이 가장 많이 사용되고 있다doxycycline .

치료기간은 중증이 아닐 때는 일 치료가 권장되며 중증이거나 반응3 ,

이 늦은 때는 일주일 이상 치료한다 소아나 임신 기와 기에는. 1 2

이나 을 대체 약제로 사용할 수 있다 그 밖chloramphenicol azithromycin .

에 등도 효과가 있는 것으로 알려clarithromycin, rifampin, ciprofloxacin

져 있다 경구용 치료제에 반응이 늦고 쇼크 등 중증 합병증으로경구.

흡수률이 떨어지는 경우는 정맥투여가 원칙이며 과, clarithromycin

주사제를 사용해 볼 수 있다 표 는 쯔쯔가무시병에 사용azithromycin . 2

할 수 있는 약제들이다.

합병증으로 간질성 폐렴 쇼크 등 중증 임상경과를 보이는 경우 단,

감

염

감염분과 707

기간 투여가 도움이 될 수 있다 급성 심근염으로 심부전이 발steroid .

생한 환자는 혈관확장제 이뇨제 등을 투여한다 뇌수막catecholamine, , .

염으로 뇌압이 높으면 을 투여한다manitol .

원인균인 O. tsutsugamushi는 등 다양한Boryong, Karp, Gilliam, Kato

혈청형이 있으며 이로 인해 유행지역에서는 한번 감염되었던 사람이,

다시 감염될 수 있다 아직 개발되어있는 백신이 없으므로 쯔쯔가무시.

병을 예방하기 위하서는 진드기에 물리지 않는 것이 최선이다 이를.

위해 유행시기에 관목 숲이나 유행지역에 가는 것을 피하고 잔류성,

살충제를 진드기 만연지역을 살포하거나 노출이 예상되는 경우에는

야외 활동 전 긴소매의 옷과 바지를 착용하고 바지와 소매 끝 허리 띠,

부위에 진드기 기피제를 뿌리는 것이 예방에 도움이 되겠다.

발진열2. (MURINE TYPHUS, ENDEMIC TYPHUS)

원인 병원체는 Richettsia typhi이고 쥐에 기생하는 쥐벼룩(Xenopsylla

cheopis 과 쥐이가 매개체 역할을 한다 감염된 쥐벼룩의 대변으로 병원균) .

이 배설되어 가려움증으로 피부를 긁을 때 생기는 미세 상처를 통해 전파

되거나 대변이 건조되면서 병원균이 공기 중으로 떠돌다가 호흡기로도 전

파된다 발열과 다른 임상 양상이 쯔쯔가무시병과 유사하나 가피가 없고.

훨씬 더 경한 임상경과를 보인다 현재 진단은 면역형광항체법이 이용되고.

있으나 진단법의 접근 및 이용이 어려움 균배양의 비효율성 다른 리케치, ,

아와의 교차반응 등이 문제점으로 지적되고 있다 치료제는 쯔쯔가무시병.

과 같으며 조기 진단 시에는 을 일 정도 치료하면 체온이 정, doxycycline 1~4

상으로 돌아오고 수일 내에 회복이 가능하다.

렙토스피라증3. (Leptospirosis)

렙토스피라증은 병원성 에 의해 초래되는 급성 전신성 감염증leptospira

으로 광범위한 혈관염이 특징이다 전세계적으로 널리 분포하고 야생동물. ,

과 가축에서도 발병하는 인수공통 전염병이다 다양한 임상양상을 보이는.

데 는 경한 비황달형으로 호흡기 증상 및 객혈이 현저하며 는90% , 5~10%

신부전 황달 출혈성 소견을 특징으로 하는 치명적인 로 발병, , Weil's disease

한다 조기에 항생제 투여로 발병기간과 합병증을 감소시킬 수 있다. .

원인1) : 원인균은 Leptospira interrogans로 다양한 혈청형을 갖고 있으

며 가는 나선형 의 호기성 세균이다 병원소는 감염된 보균, (spirochete) .

감

염

내과전공의메뉴얼708

동물들로 쥐 개 가축 고양이 야생동물 등이며 병원성 는, , , , , leptospira

보균동물의 근위세뇨관에서 증식하고 소변으로 배설되어 흙 개울 논, ,

둑 물 강, 등을 오염시키다 사람은 오염된 소변에 직접 노출되거나 간.

접적으로 오염된 물에 노출되어 감염된다.

진단2) : 혈청검사 및 균 배양으로 확진할 수 있으나 발병 초기에는 큰

도움이 못되고 임상양상으로 추정하여 치료하는 경우가 대부분이다.

역학적 특징으로는 가을철 풍토발열질환 중 가장 이른 월 초부터8 11

월까지 환자가 발생하며 물이 고여 있거나 젖은 논에 맨발로 들어가,

작업을 하는 농부 군인들에게 많이 발생된다 고열 두통 오한 전신, . , , ,

근육통 결막충혈 등의 증상이 갑자기 나타나기 때문에 초기에는 몸살,

감기로 생각하기 쉽다 국내에서 발생하는 렙토스피라증은 전형적인.

황달형 보다는 전체 환자의 약 반 수에서 호흡기 증상과 객혈을 보이

며 간혹 대량 객혈로 사망하는 환자들도 있다 최근 들어서는 급성 간, .

염 급성신부전 독감양 증상을 보이는 인플루엔자형 등 다양한 임상, ,

양상을 보이므로 다른 질환과 감별이 쉽지 않다 환자의 에서. 33~64%

흉부 선 상 이상 소견이 관찰되는데 폐침윤은 대개 양측성 외측폐X- , ,

야에 심하고 수 시간 내지 일 사이에 급속히 진행되어 전 폐야에, 1~2

확대된 후 일 사이에 깨끗하게 소실되는 것이 특징이다5~10 .

렙토스피라증은 단계의 임상병기를 갖는데 렙토스피라균이 혈액2 , ,

뇌척수액 및 대부분의 조직에서 발견되고 고열 두통 결막부종 등 독, ,

감양증상이 일간 지속되는 패혈증기와 해열 후 항체 형성과4~7 IgM

함께 뇌막염 포도막염 발진이 나타나고 심한 경우 신장과 간 장애를, ,

일으키는 면역기로 구분한다 확진을 위한 병원균 확인은 패혈증기에.

는 혈액 뇌척수액에서 면역기에는 소변에서 균 배양으로 동정이 가, ,

능하다 하지만 특수 배지를 사용해야 되고 배양 후 적어도 주까지. 5~6

관찰해야 하므로 임상에서는 혈청검사를 조기진단에 주로 이용한다.

합당한 임상 증상이 있으면서 렙토스피라 항체가가 양전(seroconver-

되거나 또는 시간 경과에 따라 배 이상의 혈청항체 역가의 상승sion) 4

이 있으면 확진할 수 있다 선별검사로. macroscopic slide agglutination

가 많이 이용되며 정확한 항체가와 혈청형 추정을 위test , 해서는 micros-

가 주로 이용된다 응집항copic agglutination test (MAT) . 체는 발병 일6~12

에 출현하여 주에 최고 값에 이르므로 회 검사에 음성인 경우3~4 , 1 1

주 이후 혹은 회복기에 재검사를 하면 진단될 수 있다.

감

염

감염분과 709

치료3) : 경증인 경우 등을 경구로 투doxycycline, ampicillin, amoxacillin

여한다 증등증이나 증증인 경우는. penicillin G, amoxicillin, ampicillin,

등을 정맥주사한다 렙토스피라증의 치료약제를 표 에 정erythromycin . 3

리하였다 계 항생제 투여 중 드물지만 반응이. Penicillin Jarisch-Heximer

발생할 수 있다 보조적인 치료가 중요한데 수분 및 전해질 균형과 폐.

및 심장 기능에 대한 특별한 주의가 필요하다 출혈 경향이 있는 경우.

전혈 혈소판 등의 수혈이 필요하고 신부전시 투석 치료가 필요할 수, ,

있다 대부분 주의 안정치료가 필요하며 조기에 활동하거나 직장. 1~2 ,

복귀는 증상의 재발이나 악화를 가져올 수 있다.

예방을 위하여 젖은 논에서 추수를 할 때는 장화를 신은 상태로 작

업을 하도록 하고 감염의 위험성이 매우 높은 사람은 주일에 한번씩, 1

예방약을 복용하는 것이 도움이 될 수 있다.

표 렙토스피라증의 치료제 성인표 렙토스피라증의 치료제 성인표 렙토스피라증의 치료제 성인표 렙토스피라증의 치료제 성인4. ( )4. ( )4. ( )4. ( )

경증 아래 중 한 가지 선택:

씩 일 회 경구복용Doxycycline 100 mg 1 2①

씩 일 회 경구 복용Ampicillin 500~750 mg 1 4②

씩 일 회 경구복용Amoxicillin 500 mg 1 4③중등도 또는 중증 아래 중 한 가지 선택:

만 씩 일 회 정주Penicillin G 150 unit 1 4①

씩 일 회 정주Ampicillin 1 g 1 4②

씩 일 회 정주Amoxicillin 1 g 1 4③

씩 일 회 정주Erythromycin 500 mg 1 4④

예방 일주일에 회 씩 경구복용: Doxycycline 1 200 mg

신증후 출혈열4. (Hemorrhagic fever with renal syndrome)

신증후 출혈열 한국형 출혈열 유행성 출혈열 등으로 불리며 고열 출, , , ,

혈성 증상 신병증을 특징으로 하는 전신 감염증이다 국내에서 최근 예방, .

접종이 보편화 되면서 환자 발생이 많이 감소하였지만 매년 수백 명의 환

자가 꾸준히 발생하고 있다 임상적으로 발열기 저혈압기 핍뇨기 이뇨기. , , , ,

회복기의 전형적인 단계의 임상경과를 보인다 바이러스에 의해 유발되는5 .

질환이므로 항생제 사용이 도움이 되지 않으며 각 단계별 보조적인 치료,

가 중요하다.

원인1) : 원인 병원체는 과의 로 국내에서는 한탄Bunyaviridae hantavirus

바이러스 와 서울바이러스 가 신증후 출혈열(Hantaan virus) (Seoul virus)

감

염

내과전공의메뉴얼710

을 일으킨다 연중 산발적으로 발생 가능하나 주로 월에 대부분의. 10~1

환자가 발생한다 등줄쥐나 집쥐가 원인 바이러스를 옮기는데 쥐의. ,

배설물 뇨 타액 대변 등 로 배출된 바이러스가 건조되어 주로 호흡기( , , )

를 통하여 감염된다 농촌뿐만 아니라 도시에서도 발생한 예가 있으.

며 실험동물을 통해서도 발생할 수 있고 고위험군은 야외활동이 많, ,

은 남자 농부 군인 실험실요원 등이다, , , .

진단2) : 병력 임상증상 검사소견 병의 경과와 혈청검사로 진단하게 된, , ,

다 혈청검사로 간접면역형광항체법 효소면역검사법 중화시험 등이. , ,

이용된다 최근에 유행성 출혈열 예방접종을 받은 사람은 항체검사에.

서 양성반응을 보이므로 문진을 통해 꼭 감별할 필요가 있다 최근.

주 전에 쥐가 많은 삼림지역이나 논 밭에 노출된 적이 있고 특징적2~3 . ,

인 임상소견으로 발열 출혈 증상 신병증을 보이면 신증후 출혈열을, ,

의심할 수 있다 전형적인 임상경과는 발열기 일 저혈압기 일. (3~7 ), (1~3 ),

핍뇨기 일 이뇨기 일 회복기 수주 수개월 로 나누어지는데(3~5 ), (7~14 ), ( - )

최근에는 저혈압기나 핍뇨기를 거치지 않고 비정형적인 임상경과를

나타내는 경우도 많다 발병 초기 얼굴과 목에 심한 붉은색 발적과 결.

막충혈이 나타나고 입천장과 겨드랑이 등에 점상출혈이 보이며 복통, ,

과 요통이 심한 것이 특징이다 검사실 소견으로 단백뇨 혈뇨와 함께. ,

신부전이 동반한 신병증과 혈소판 감소 범발성 혈관내응고증 등이 관,

찰된다 사망은 대개 저혈압기와 핍뇨기에 생기며 주로 쇼크 급성신. , ,

부전 급성호흡곤란증 출혈 등으로 사망한다, , .

치료3) : 신증후 출혈열이 의심되는 환자는 입원치료가 원칙이다 발병.

수 일 이내에 항바이러스제인 을 정주 를 부하용량으ribavirin (30 mg/kg

로 투여하고 를 일 회 일간 이어서 를 일 회, 15 mg/kg 1 4 4 , 8 mg/kg 1 3 6

일간 하는 것이 중증 환자의 사망률과 합병증을 줄일 수 있는 것으로)

알려져 있으나 국내에서 쉽게 이용가능하지 않아 대부분 각 병기별로

안정가료와 혈압유지 및 수분균형 등 보존적인 치료를 하게 된다 신.

증후출혈열의 각 병기별 보조적인 치료는 표 와 같다4 .

사람 간 전파는 없으며 예방백신이 개발되어 사용되고 있으므로 고,

위험군에 속하는 사람은 예방접종을 받는 것이 도움이 되겠다.

감

염

감염분과 711

표 신증후 출혈열의 각 병기별 치료표 신증후 출혈열의 각 병기별 치료표 신증후 출혈열의 각 병기별 치료표 신증후 출혈열의 각 병기별 치료5.5.5.5.

발 열 기 안정가료 해열 진통제 사용- ,

저혈압기

충분한 혈장량 유지 알부민 용액 정맥주사- : , crystalloid

등 혈압 상승제 투여- dopamine, levophed

대사성 산증의 교정-

- 범발성 혈관내 응고증 신성동결혈장 농축혈소판 투여- ,

산소분압에 따라 필요하면 산소공급-

핍 뇨 기

수분평형 유지 수분섭취량과 배설량 측정 체중변화 관찰 이뇨제 사용- : , ,

전해질 및 산염기 평형 유지-

단백질 섭취량 제한-

필요 시 혈액 또는 복막투석-

이 뇨 기 수분평형과 전해질평형 유지-

진균감염

표 면역에 따른 흔한 진균감염의 종류표 면역에 따른 흔한 진균감염의 종류표 면역에 따른 흔한 진균감염의 종류표 면역에 따른 흔한 진균감염의 종류1.1.1.1.

숙주면역상태 진균성 기회감염

방어벽의 손상 혹은 기구삽입 Candidiasis (invasive)

과립구 기능이상 질적 혹은 양적( )Aspergillosis, Candidiasis,

Zygomycosis (Mucormycosis)

세포성면역저하Aspergillosis,Candidiasis (mucosal),

Coccidioidomycosis, Cryptococcosis, Histoplasmosis

1. Candidiasis

개요1)

가 원인)

(1) C. albicans 점막 칸디다증의 가장 흔한 원인 칸디다 혈증의: , 1/2

(2) non-albicans species : C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. glab-

rata, C. krusei, C. lusitaniae, C. tropicalis, C. dubliniensis

나 병태생리 면역저하자나 광범위 항생제 사용 후 구강 질 대변의) : , ,

집락균이 증가한 후 칸디다증 유발

감

염

내과전공의메뉴얼712

다 임상증상)

종류 증상 및 특징

아구창혀의 통증이나 목 쓰림 혀와 구강 점막의 백태,

원인이 확실하지 않은 감염을 감별해야 함HIV

피부 칸디다증

붉고 침윤된 간찰진 병소 조갑주위염 귀두염 항문(intertriginous) , , ,

소양증

이산형 농포성 병변

식도 칸디다증무증상 혹은 흉골하 동통 혹은 음식 삼킬 때 폐쇄감,

내시경 발적과 부종 국소 백색반점 혹은 궤양: ,

요로감염

대부분 카테터 혹은 잔뇨에 의한 방광내 집락화 질 칸디다Foley ,

의 오염

폐쇄된 요로에서 방광염 신우염 신유두괴사를 초래할 수 있음, ,

칸디다혈증

혈관내 카테터에 의한 칸디다혈증은 정상면역의 환자에서는 카

테터가 제거되면 칸디다혈증이 소실될 수 있음.

의 환자에서는 망막박리 초자체 농양 안구 전방으로의 파급10% , ,

이 있으므로 모든 환자에서 항진균 치료가 필요함

간비칸디다증

(hepatosplenic

candidiasis)=

만성 파종성 칸디다증

심한 호중구 감소증에서 회복되고 있는 급성 백혈병 환자에서 호발

장으로부터 문맥과 정맥순환을 통하여 파종됨

지속적 발열 알칼리성인산분해효소 상승 초음파 상 다발성, , (CT)

작은 농양

칸디다 폐렴호중구 감소환자에서 혈행성 파종으로 미세한 폐 결절이 나타나

는 것 이외에는 매우 드묾

진단2)

가 표재성 칸디다증 에서 배양만으로는 진단) : wet smear pseudohyphae (

가치 없음)

나 심부 칸디다증 생검조직의 조직학적 소견 및 뇌척수액 혈액 관) : , ,

절액 배양 항원항체 혈청검사 유용성 없음: :

치료3)

표재성 피부

칸디다증

습하지 않게 하고 피부마찰을 줄이도록

국소제제 : nystatin powder, azole or ciclopirox cream, clotrimazole, micona-

크림 혹은 로션zole, econazole, ketoconazole, sulconazole, oxiconazole

모든 표재성 칸디다증은 기저요소가 제거되지 않으면 흔히 재발함

감

염

감염분과 713

음문질염

better response to topical azole than to nystatin suppositories

systemic Tx with single 150 mg fluconazole po : more convenient, more side

effects

구강 혹은

식도칸디다증

fluconazole 100~200mg once daily > clotrimazole troche

fluconazole failure : itraconazole suspesion 100~200mg/d or amB suspension

요로감염bladder thrush : irrigation with amB (50 g/mL) for 5 days oral fluconazole if

no bladder catheter is present

파종성

칸디다증

선택약제 : amB iv (deoxycholate formulation ; 0.5~0.7 mg/kg/d)

기간 칸디다혈증 해열 후 주까지( ) : 2

non albicans

C. krusei, C. inconspicua : resistance to fluconazole

C. glabrata : intermediate susceptibility to fluconazole

C. lusitaniae : intermediate susceptibility to amB, susceptible to azole

카테터 관련

C. albicans

진균혈증카테터 제거와 함께 fluconazole 400 mg/d or amB 0.5 mg/kg/d

정맥주사로 주는 경우 를 포도당에 섞어 시간amB : amphotericin B, 0.5~0.7 mg/kg/d 5% 2~4동안 주사 초기 투여는 을 신속히 투여해 본 후 용량을 단계적으로 올린다 전처치. 1 mg .로 아세트아미노펜 혹은 을 주면 오한과 발열을 감소시킬 수 있다hydrocortisone(25mg) .

저칼륨혈증 오심 신기능장애 주의, ,

2. Aspergillosis

개요1)

가 원인)

(1) A. fumigatus 가장 흔한 원인균:

(2) A. flavus 상기도 감염 및 부비동염:

나 병태생리 및 임상증상)

알레르기성 기관지 폐 아스페르길루스증(1) (endobronchial sapro-

phytic pulmonary aspergillosis)

만성 기침 객담 간혹 각혈, ,①

만성 폐질환 천식 만성 폐쇄성 폐질환 낭성 섬유증 환자, , ,②

에서 흔함

아스페르길루스종(2) (aspergilloma)

기관지염이나 기관지 확장증이 있는 사람에서 기관지 내①

에 집락 하다가 확장된 기관지나 이미 만들어진 공동에

균사의 덩어리를 형성

침습성 아스페르길루스증(2) (invasive aspergillosis)

감

염

내과전공의메뉴얼714

화학요법이나 면역억제요법을 받고 있는 사람에서 심부진①

균증을 일으킴

폐 침범이 가장 흔하며 반상모양의 침윤이나 중증괴사성②

폐렴으로 진행

출혈이 일어날 수 있으며 뇌 신장 기타 장기 침범을 하, ,③

여 때로 치명적임

진단2)

가 객담으로부터 반복적으로 동정되거나 객담 또는 기관지 브러시 표)

본에서의 균사는 기관지내 집락화나 감염을 암시

나 호중구감소 환자에서는 단한번의 분리도 침습성 아스페르길루스)

증을 암시

치료3)

가 폐의 진균구에 의한 심한 객혈은 폐엽절제술)

나 기관지 내 공동 내 아스페르길루스 혹은 아스페르길루스종) , , 전:

신적 혹은 기관지내 의 투여는 가치가 없음amB .

다 침습성 아스페르길루스증의 치료) : amB (deoxycholate 1~1.5 mg/

단독 혹은 과의 병용투여kg/d) flucytosine

라) 면역이 있으면서 느린 진행을 보이는 경우 : itraconazole 200 mg bid

3. Mucormycosis (Zygomycosis : mycormycosis+entomophthoramycosis)

개요1)

가 원인)

(1) Rhizopus, Rhizomucor, Cunninghamellas 가장 흔한 뮤코르진균증:

이외(2) Apophysomyces, Saksenaea, Mucor, Absdia

나 병태생리 및 임상증상 혈전 및 경색을 잘 일으킴) :

조절이 불량한 당뇨환자 두개안면형 뮤코르증 비갑개의 괴(1) : (

사 경구개 천공 볼 주위 괴사 봉소염 안검하수 안검마비, , , , ,

등을 일으킴)

면역억제제나 투여 받는 자 두개안면형 및 폐(2) deferoxamine :

뮤코르증 폐혈관의 혈전과 폐경색( )

진단 병변 부위의 생검 조직검사상 격막이 없는 넓은 균사체 검출2) :

치료3)

가 기저질환 당뇨 의 조절 괴사조직제거와 함께) ( ) , amB (1~1.5 mg/kg)

주10~12

감

염

감염분과 715

나 은 효과 없음) azole

4. Cryptococcosis

개요1)

가 원인) : C. neoformans (yeast like fungus)

나 병태생리 및 임상증상) 대부분 폐로 진균을 흡입하여 감염되며 무:

증상이거나 면역기능의 저하에 따라 파종형으로 뇌수막염을 일으킴

진단 뇌척수액의 염색 혈청이나 뇌척수액의 항원검사2) : india ink , (LA

법), 조직병리소견 및 배양

치료3)

가 에이즈환자 적어도 주 혹은 임상증상이 안정) : amB (0.7 mg/kg/d) 2

될 때까지 그 후 로 전환 예방적으로는 제한, fluconazole (400 mg/d) (

된 경우에만 투여).

나 에이즈가 아닌 환자 완치를 목적으로 주) : amB (0.6~0.7 mg/kg/d) 10

이상 배양검사 양성으로 나왔던 조직이 모두 음전 되(flucytosine) ,

어야 함

이식환자 감염

개요1.

이식의 종류 고형장기 골수 숙주의 면역억제 정도 이식 후 시기 주위( , ), , ,

환경 등에 따라 감염을 유발하는 원인 미생물은 달라진다 감염을 일으키.

는 흔한 원인 미생물에 대해서 이식 후 개월 이내 개월 개월 이후로1 , 2~6 , 6

나누어 설명하는 것이 일반적이다 각각의 시기에 발생하는 주된 방어기전.

의 손상과 흔한 원인 미생물을 표 에 기술하였다1 .

고형장기 이식환자의 감염은 골수이식환자에게 생긴 감염과 몇 가지 차

이가 있다 고형장기 이식환자는 백혈구 감소시기가 없어서 원인균이 다르.

고 외과적인 수술로 인한 창상감염이 문제가 된다 또한 면역저하제의 복.

용으로 장기간 혹은 평생 세포 면역장애가 지속된다( ) T .

감

염

내과전공의메뉴얼716

표 이식 후 시기에 따른 방어기전 손상과 흔한 원인 미생물표 이식 후 시기에 따른 방어기전 손상과 흔한 원인 미생물표 이식 후 시기에 따른 방어기전 손상과 흔한 원인 미생물표 이식 후 시기에 따른 방어기전 손상과 흔한 원인 미생물1.1.1.1.

방어기전 손상 이식 후 시기 흔한 원인 미생물

국소방어기전 피부( ,

점막 위장관 등, )초기 개월 이내(1 )

Bacteria

Herpes simplex virus

호중구 탐식 작용/ 초기 개월 이내(1 )

Bacteria

Candida spp.

Aspergillus spp.

세포성 면역 중기 개월(2~6 )

Listeria monocytogenesNocardia spp.

Mycobacteria

Herpesviruses (CMV, EBV)

Pneumocystis cariniiAspergillus spp.

Cryptococcus neoformans

Toxoplasma gondii

Strongyloides stercolaris

체액성 면역 중기 후기 개월 이후- (6 )

Encapsulated bacteria

(S. pneumoniae, H. influenzae,

N. meningitidis)

Aspergillus spp.

Pneumocystis carinii

Varicella-zoster virus

진단2.

이식 후 첫 개월간에 감염증이 동반되었을 가능성에 대해 항상 고려해6

야 한다 감염증의 증상과 징후가 방어기전이 정상인 환자의 경우와 달라.

서 진단이 어려운 경우가 많다 이식환자의 면역 상태 이식 후 시기 이식. , ,

의 종류 환경 등에 따라 가능한 원인균을 예측하고 이에 대한 적극적인 접,

근을 통해 정확한 진단을 내려야한다 적절하고 특이적인 치료를 위해서는.

정확한 진단이 필수적이다.

초기 감염증의 진단은 골수이식의 경우 호중구감소 환자와 동일하고 고

형장기 이식환자의 경우에는 창상 부위의 감염 여부를 살펴본다 호중구 감(

소 환자의 발열 참고 중기에 가장 문제가 되는 것은). cytomegalovirus

의 재활성화이다 재활성화를 증명하기 위해 적절한 임상검체에서(CMV) .

를 배양하거나 항체역가의 배 이상 상승을 관찰하여야 하지만 수 주CMV 4

감

염

감염분과 717

일이 걸리고 바이러스가 검출되었다고 해서 질환이라고 할 수는 없CMV

는 한계가 있다 바이러스혈증을 증명하는 것이 일반적으로 질. CMV CMV

환의 발생을 예측하는 더 좋은 지표이다 말초혈액의 백혈구에서 항. CMV

원 혈증 검사를 시행하거나 혈장에서 을 시행하여(pp65) CMV DNA PCR

바이러스혈증을 단시간 내에 증명할 수 있다CMV .

이식환자의 감염을 진단하기 위해서는 적절한 배양검사 비강 흡인액 객( ,

담 혈액 소변 뇌척수액 기타 체액 조직 등 를 시행하고 필요한 경우에는, , , , , )

기관지내시경 조직검사 등의 침습적인 처치를 시행하여야 한다 항체검사, .

의 경우 면역능의 저하로 인해 항체형성이 적절하지 않을 가능성을 염두에

두어야 한다 또한 감염 이외에 약물 폐색전증 거부반응 등이 발열의 원. , ,

인이 될 수 있다.

치료3.

각 질환에 대한 일반적인 치료를 표 에 기술하였다2 .

표 이식 환자에게 흔한 감염증의 치료표 이식 환자에게 흔한 감염증의 치료표 이식 환자에게 흔한 감염증의 치료표 이식 환자에게 흔한 감염증의 치료2.2.2.2.

원인 미생물 감염증 치 료

Aspergillus spp.invasive pulmonary

or extrapulmonary

amphotericin B, 1~1.5 mg/kg/d iv

총( 2.5g) itraconazole 200 mg bid→

Burkholderiacepacia

pneumonia

sepsis

TMP-SMX, 15~20 mg/kg/d

± aminoglycoside

Candida spp.

mucocutaneous

esophagitis

candidemia

nystatin 500,000u qid 7~14d

fluconazole, 200 mg po qd 1d

100 mg po qd 14~21d→

amphotericin B, 0.5~0.7mg/kg/d iv

or fluconazole 800 mg/d 1d

400 mg/d 14d→

Cryptococcusneoformans

pneumonia

meningitis

Amphotericin B, 0.5~1.0 mg/ /d㎏

(± 5-FC) 2wk

fluconazole, 400 mg/d 10wk→

CMV

(cytomegalo-virus)

pneumonitis

(post-BMT)

Induction : GCV, 5 mg/kg iv q 12h

(+IVIG, 500 mg/kg iv qod

or CytoGam, 150 mg/kg iv) x14d

Maintenance : GCV, 5 mg/kg iv qd

5 d/wk+IVIG or CytoGam x1/wk

for 4wk

감

염

내과전공의메뉴얼718

원인 미생물 감염증 치 료

HSV (herpes

simplex virus)

mucocutaneous

disseminated

acyclovir, 200 mg po 5 times/d x7d

acyclovir, 5~10 mg/kg iv q 8h x7~14d

Legionella pneumonia

erythromycin, 1g iv q 6h±rifampin

or levofloxacin, 500 mg/d±rifampin

for 3wk

Listeria meningitisampicillin, 2g iv q 4h+(gentamicin,

2 mg/kg iv x1 1.7 mg/kg iv q 8h)→

Mycobacterium

tuberculosis

pulmonary

or extrapulmonary

isoniazid+rifampin+ethambutol

(+pyrazinamide 3mo) for 12mo

Nocardiapneumonia

metastatic abscess

TMP-SMX, 15 mg/kg/d for 6mo

ceftriaxone or imipenem if acutely ill

Pneumocystiscarinii

pneumoniaTMP-SMX, 15 mg/kg/d iv/po x14~21d

or pentamidine, 4 mg/kg/d iv x14~21d

Salmonellaenteric, vascular,

pulmonary

ceftriaxone, 1~2 g iv q 24h

or fluoroquinolone

Toxoplasmagondii

meningocephalitis

brain abscess

(pyrimethamine, 200 mg x1

75~100 mg/d po) + (sulfadiazine,→

1~1.5g po qid) + (leukcovorin,

10~15 mg/d po)

VZV

(varicella-

zoster virus)

localized zoster

primary infection

or disseminated

acyclovir, 10 mg/kg iv q 8h x7d,

or 800 mg po 5 times/d x7~10d

acyclovir, 10~12 mg/kg iv q 8h x7~14d

TMP-SMX, trimethoprim-sulfamethoxazole; 5-FC, flucytosine; GCV, ganciclovir;IVIG, intravenous immunoglobulin; CytoGam, CMV IG

에이즈 감염

개요1.

원인 로 과에 속하는 혹은1) : RNA virus retrovirus HIV-1 HIV-2

발생현황 전세계 만명 년 말2) : 4200 (2002 )

국내 명 년 월 말2405 (2003 9 )

전파방법 주로 성접촉에 의해 감염되며 주산기감염 오염된 혈액의3) : ,

수혈에 의한 감염 마약의 정주시 공유하는 주사기에 의한 감염 의료, ,

감

염

감염분과 719

인들에서 주사침 사고에 의한 감염 등이 있다 전파방법에 따른 회. 1

접촉시 감염률은 수혈 이상 주산기감염 성접촉 주95% , 30%, 0.1~1%,

사침사고 이다0.3%, IV drug use 0.%~1% .

전파 가능한 체액 감염자의 혈액이나 혈액에 오염된 모든 체액은 감4) :

염원이 될 수 있다 그러나 혈액에 의한 오염이 없더라도 정액 질액. , ,

뇌척수액 윤활액 복수 흉수 심장막액 양수 등은 감염원이 될 수 있다, , , , , .

급성 증후군의 증상들 발열 림프절병증 비삼출성 인후염 피부5) HIV : , , ,

발진 설사 두통 오심 구토 수막염 뇌염, , , / , , Guillain-Barre syndrome

표 에이즈 정의 질환표 에이즈 정의 질환표 에이즈 정의 질환표 에이즈 정의 질환1.1.1.1.

Candidiasis, of esophagus, trachea, bronchi or lungs

Cervical cancer, invasive

Coccidioidomyccosis, extrapulmonary

Cryptococcosis, extrapulmonary

Cryptosporidiosis with diarrhea>1 month

Cytomegalovirus of any organ other than liver, spleen, or lymph node : eye

Herpes simplex with mucocutaneous ulcer >1 month or bronchitis, pneumonitis, esophagitis

Histoplasmosis, extrapulmonary

HIV-associated dementia: Disabling cognitive and/or other dysfunction interfering with

occupation or activities of daily living

HIV-associated wasting: Involuntary weight loss>10% of baseline plus chronic diarrhea or

chronic weakness and documented enigmatic fever 30 days≥

Isoporosis with diarrhea>1 month

Kaposi's sarcoma

Lymphoma, Burkitt's, immunoblastic, primary CNS

Mycobacterium avium, disseminated

Mycobacterium tuberculosis, pulmonary, extrapulmonary

Nocardiosis

Pneumocystis carinii pneumonia

Pneumonia, recurrent-bacterial ( 2 episodes in 12 months)≥

Progressive multifocal leukoencephalopathy

Salmonella speticemia (non-typhoid), recurrent

Strongyloidosis, extraintestinal

Toxoplasmosis of internal organ

Wasting syndrome due to HIV

표 세포수에 따른 합병증의 발생표 세포수에 따른 합병증의 발생표 세포수에 따른 합병증의 발생표 세포수에 따른 합병증의 발생2. CD4+ T2. CD4+ T2. CD4+ T2. CD4+ T

세포수CD4+ T 감염성 합병증 비감염성 합병증

>500/mm3 Acute retroviral syndrome

Candidal vaginitis

PGL, Guillain-Barre syndrome

Myopathy, Aseptic meningitis

감

염

내과전공의메뉴얼720

세포수CD4+ T 감염성 합병증 비감염성 합병증

200~500/mm3

Bacterial pneumonia

Pulmonary tuberculosis

Herpes zoster

Oropharyngeal candidiasis

Cryptosporidiosis, self-limited

Kaposi's sarcoma

Oral hairy leukoplakia

Cervical intraepithelial neoplasia

Cervial cancer, B-cell lymphoma

Anemia, Mononeuronal multiplex

Idiopathic thrombocytopenic purpura

Hodgkin's lymphoma

Lymphocytic interstitial penumonitis

<200/mm3

P. carinii pneumonia

Disseminated histoplasmosis

and coccidioidomycosis

Miliary/extrpulmonary TB

Progressive multifocal

leukoencephalopathy (PML)

Wasting, Peripheral neuropathy

HIV-associated dementia

Cariomyopathy, Vacuolar myelopathy

Progressive plyradiculopathy

Non-Hodgkins lymphoma

<100/mm3

Disseminated herpes simplex

Toxoplasmosis, Cryptococcosis

Cryptosporidiosis, chronic

Microsporidiosis

Candidal esophagitis

<50/mm3 Disseminated CMV

Disseminated M. avium complexCNS lymphoma

그림그림그림그림 1.1.1.1. 감염자의 자연사 및 혈중 세포와 양의 변화HIV CD4+ T HIV RNA

<Barlett JG, Gallant JE. 2003 Medical management of HIV infection 2003 ed. P1>

감

염

감염분과 721

진단 및 검사처방2.

진단 감염이 의심되는 경우 검사를 의뢰하여 회 양1) : HIV HIV ELISA 1

성이면 다시 한번 반복 검사하여 모두 양성 결과가 나오면 western blot

을 실시하여 확진한다 그림( 2).

그림그림그림그림 2.2.2.2. 진단을 위한 검사 흐름도HIV

<Fauci AS, Lane HC HIV disease : AIDS and related disorders.In : Harrison's Principles of Internal Medicine 15th ed. p1877>

Screening

HIV-1/HIV-2

ELISA

Repeat HIV-

1/HIV-2

ELISA

HIV-1

Western blot

HIV-2

ELISA

Diagnosis of

HIV-1

infection

Repeat in 4-6 weeks

Re-test in 3-6

months if

clinically

indicated

HIV-2

Western blot

Diagnosis of

HIV-2

infection

Indeterminate

Indeterminate

+

+

+

+

+

감염자의 초기 평가항목2) HIV

가) CBC

나) Blood chemistry

다) Toxoplasma gondii IgG

라) VDRL

마) Serology for HBV and HCV

바) PPD skin test

사 처음 진단 당시 개월 간격으로 시행) CD4+ T cell count : . 3~6 .

아 처음 진단 당시 및 시작 후) Viral load : HIV RNA PCR : HAART

주 후 그 이후로는 개월에 회 검사한다2, 8 . 3~6 1 .

자 특히 를 복용중인 환자에서는 요로결석의 발생) Urinalysis : indinavir

위험이 있으므로 정기적인 검사가 필요함

차) Chest PA

카 를 시행 받고 있는 환자) Fasting glucose and lipid Profiles : HAART

에서는 지방이영양증의 발생 가능성이 있으므로 시작HAART 3~6

개월 후 추적검사가 필요함

치료 지침 년 월3) (2002 7 )

감

염

내과전공의메뉴얼722

표 항레트로바이러스 약물치료 시작 시점표 항레트로바이러스 약물치료 시작 시점표 항레트로바이러스 약물치료 시작 시점표 항레트로바이러스 약물치료 시작 시점3.3.3.3.

임상적 단계 세포수CD4+ 혈장 HIV RNA 권장사항

Symptomatic

혹은 심한(AIDS

증상들)

Any value Any value 치료

Asymptomatic, AIDS <200/mm3 Any value 치료

Asymptomatic>200/mm3 이지만

<350/mm3Any value 치료 해야 하나 논란이 있음

Asymptomatic >350/mm3

>55,000

(by RT-PCR or

bDNA)

일부 권위자는 치료를 해야한

다고 주장하고 일부는 치료를

연기해야한다고 하고 있음

Asymptomatic >350/mm3

<55,000

(by RT-PCR or

bDNA)

대부분 치료를 연기할 것을

권함

치료3.

항레트로바이러스 약물의 종류 및 특성1)

표 뉴클레오시드 역전사효소억제제의 종류 및 특성표 뉴클레오시드 역전사효소억제제의 종류 및 특성표 뉴클레오시드 역전사효소억제제의 종류 및 특성표 뉴클레오시드 역전사효소억제제의 종류 및 특성4.4.4.4.

약물명 제형 투여량음식물과의

관계부작용

Abacavir

(ABC)

국내 없음( )

3 알약혹은00mg

액10 mg/mL

일 회300 mg 1 2

혹은 Trizivir

(ZDV+3TC+

의 형태로ABC)

일 회1 dose 1 2

음식과 상관

없이 복용

치명적 과민반응 증상으로:

열 발진 오심 구토 권태, , , , ,

피로 식욕부진 기침 목아픔, , , ,

호흡곤란

Didanosine

(Videx)알약100 mg

체중>60 kg:

일 회200 mg 1 2 ,

일 회250 mg 1 2

혹은 400 mg

일 회1 1

혈중농도55%

감소 식전.

분 혹은30

식후 시간에2

복용

췌장염 말초신경염 오심, , ,

설사 락트산혈증 및 간지,

방증

Lamivudine

(3TC)알약150 mg

일 회150 mg 1 2

혹은 일300 mg 1

회1 , Combivir

의(ZDV+3TC)

형태로 혹은

로Trizivir 1 dose

일 회1 2

음식과 상관

없이 복용

독성이 매우 적음.

락트산혈증 및 간지방증

감

염

감염분과 723

약물명 제형 투여량음식물과의

관계부작용

Stavudine

(Zerit)알약20 mg

체중>60kg: 40mg

일 회1 2

체중<60kg: 30mg

일 회1 2

음식과 상관

없이 복용

말초신경염 지방이상증, ,

췌장염 락트산혈증 및 간,

지방증 상행하는 신경근육,

쇠약

Tenofovir

국내 없음( )얄약300 mg

CCr>60 mL/min:

일 회300 mg 1 1

CCr<60 mL/min:

사용하지 않음

음식과 같이

복용하면

생체이용률

증가

무력증 두통 설사 오심, , , ,

구토 위창자내공기참, ,

락트산혈증 및 간지방증

Zalcitabine

(Hivid)알약0.75 mg

0.75 mg

일 회1 3

음식과 상관

없이 복용

말초신경염 입안염, ,

락트산혈증 및 간지방증

Zidovudine

(Azidomine)알약100 mg

일 회300 mg 1 2

혹은 200 일mg 1

회3 , Combivir

의(ZDV+3TC)

형태로 혹은

로Trizivir 1 dose

일 회1 2

음식과 상관

없이 복용

골수억제 빈혈 혹은:

호중성백혈구감소증,

위장관 증상 두통 불면증, , ,

무력증 락트산혈증 및,

간지방증

표 비뉴클레오시드 역전사효소억제제의 종류 및 특성표 비뉴클레오시드 역전사효소억제제의 종류 및 특성표 비뉴클레오시드 역전사효소억제제의 종류 및 특성표 비뉴클레오시드 역전사효소억제제의 종류 및 특성5.5.5.5.

약물명 제형 투여량음식물과의

관계부작용

Delavirdine

국내 없음( )

혹은100 mg

알약200 mg일 회400 mg 1 3

음식과 상관

없이 복용

발진 상승, transaminase ,

두통

Efavirenz

(Stocrin)캅셀200 mg

일 회600 mg 1 1

취침전 공복에 복용

공복에 복용.

고지질식/

고칼로리

식이와 섭취시

혈장농도

증가39%

발진 중추신경계증상, ,

상승transaminase ,

위양성cannabinoid test ,

원숭이에서 기형유발

Nevirapine

(Viramune)알약200 mg

첫 일간14 200 mg

일 회 그 이후1 1

로는 200 mg

일 회1 2

음식과 상관

없이 복용발진 간염,

감

염

내과전공의메뉴얼724

약물명 제형 투여량음식물과의

관계부작용

Amprenavir

50 mg, 150 mg

캡슐, 15 mg

oral solution

체중>50 kg: 1200 mg

일 회 캡슐 혹은1 2 ( )

일 회1400 mg 1 2

(oral solution)

체중<50kg: 20mg/kg

일 회 이 최대1 2 , 1

까지2400 mg

캡슐( ); 1.5 mL/kg

일 회 일 최대1 2 , 1

2800 mg (oral solution)

음식물과 상관

없이 복용할 수

있으나 고지질

식이와 동시에

섭취하면 흡수율

감소21%

위장관 부작용 오심, ,

구토 설사 피부발진, , ,

구강 감각이상 고혈당, ,

상승trasaminase ,

지방 재분배

Indinavir

(Crixivan)

200. 333. 400mg

캡슐일 회800mg 1 3

혈중농도77%

감소 식전 시. 1

간 혹은 식후 2

시간 복용

콩팥돌증 위장관 부작용, ,

오심 간접빌리루빈혈증, ,

두통 힘없음증 기각혼탁, , ,

어지러움증 발진 용혈성, ,

빈혈 혈소판감소증, ,

고혈당 지방 재분배,

Lopinavir+

Indinavir

(Kaletra)

캡슐당1 lopinavir

133.3 mg+

rinonavir 33.3mg

당Oral solution: mL

lopinavir 80 mg+

ritonavir 20 mg

400 mg

lopinavir+100 mg

캡슐ritonavir (3 )

일 회1 2

음식물과

같이 복용.

위장관 부작용 오심, ,

구토 설사 힘없음증, , ,

간효소수치의 상승,

고혈당 지방 재분배,

Nelfinavir

(Viracept)알약250 mg

일 회750 mg 1 3

혹은 일1,250 mg 1

회2

혈중농도 배2~3

상승 음식물.

혹은 과자와

함께 복용

설사 고혈당 지방, ,

재분배 상승, transaminase

Ritonavir

(Norvir)

캅셀100 mg

600 mg/

액7.5 mL

시간600 mg 12

간격으로. didanosie

과는 시간 간결을2

두고 별도 투여

혈중농도 15%

상승 가능하면.

음식물과 복용.

위장관 부작용 오심, ,

구토 설사 구강주변, ,

혹은 사지의 감각이상,

간염 췌장염 힘없음증, , ,

미각 이상, Triglyceride

상승200% , transaminase

상승 상승 요산, CPK ,

상승 고혈당 지방, ,

재분배

감

염

감염분과 725

약물명 제형 투여량음식물과의

관계부작용

Nelfinavir

(Viracept)알약250 mg

일 회750 mg 1 3

혹은 일1,250 mg 1

회2

혈중농도 배2~3

상승 음식물.

혹은 과자와

함께 복용

설사 고혈당 지방, ,

재분배 상승, transaminase

Ritonavir

(Norvir)

캅셀100 mg

600 mg/

액7.5 mL

시간600 mg 12

간격으로. didanosie

과는 시간 간결을2

두고 별도 투여

혈중농도 15%

상승 가능하면.

음식물과 복용.

위장관 부작용 오심, ,

구토 설사 구강주변, ,

혹은 사지의 감각이상,

간염 췌장염 힘없음증, , ,

미각 이상, Triglyceride

상승200% , transaminase

상승 상승 요산, CPK ,

상승 고혈당 지방, ,

재분배

Saquinavir

경질 캅셀캅셀200 mg

단독사용은 권장하지

않음 와. Ritonavir

함께 사용시

ritonavir 400 mg+

saquinavir 400 mg

일 회1 2

음식물과

상관 없음

위장관 부작용 오심, ,

설사 두통, , transaminase

상승 고혈당 지방 재, ,

분배

Saquinavir

연질캅셀캅셀200 mg 일 회1200 mg 1 3

혈중농도 배6

상승 많은.

양의 음식물과

같이 복용

위장관 부작용 오심, ,

설사 두통, , transaminase

상승 고혈당 지방, ,

재분배

표 감염자의 권장되는 초기 치료 처방표 감염자의 권장되는 초기 치료 처방표 감염자의 권장되는 초기 치료 처방표 감염자의 권장되는 초기 치료 처방6. HIV-16. HIV-16. HIV-16. HIV-1

NNRTI-based regimen

Preferred regimen

Alternative regimen

임산부나efavirenz+lamivudine+(zidovudine or tenofovir DF or stavudine)

임신 가능성이 있는 여성은 제외

efavirenz+lamivudine+didanosine-임산부나임신가능성이있는여성은제외

nevirapine+lamivudine+(zidovudine or stavudine or didanosine)

PI-based regimen

Preferred regimen

Alternative regimen

Kaletra+lamivudine+(zidovudine or stavudine)

amprenavir+ritonavir*+lamivudine+(zidovudine or stavudine)

indinavir+lamivudine+(zidovudine or stavudine)

indinavir+ritonavir+lamivudine+(zidovudine or stavudine)

nelfinavir+lamivudine+(zidovudine or stavudine)

연질 혹은 경질캅셀saquinavir( )+ritonavir*+lamivudine+(zidovudine or

stavudine)

감

염

내과전공의메뉴얼726

Triple NRTI regimen

Alternative regimenAbacavir+lamivudine+zidovudine

Abacavir+lamivudine+stavudine

* : Low dose (100 mg~400 mg) ritonavir

병원 감염

정의1.

입원 당시에 없었던 혹은 잠복하고 있지 않던 감염이 입원 기간 중에1)

발생한 것

일반적으로 입원 후 시간이 지나서 발생하거나 퇴원 후 주 이내에2) 48 4

발생한 감염이 해당됨.

병원감염의 종류2.

요로감염증 폐렴 수술 창상감염 균혈증 소화관 감염 피부연조직감염, , , , , ,

카테타 관련 감염 기타,

감염증 빈도 (%)

요로감염증

폐렴

수술창상감염

균혈증

소화관감염

피부연조직감염

기타

30.3

17.2

15.5

14.5

8.4

8

6.4

대한병원감염관리학회<1996, >

감

염

감염분과 727

격리가 필요한 질환3.

표준 주의

(Standard

precaution)

접촉 주의

(Contact precaution)

공기매개

주의

(Airborne

precaution)

비말 주의

(Droplet precaution)

모든 환자의

치료에 적용

소화기계 호흡기계 피부 또는1) , ,

창상의 감염이나 다제내성인 세균에

집락된 경우

오랫동안 환경에서 생존하는 장2)

감염

① Clostridium difficile

기저귀를 착용하거나 실금이②

있는 환자

: 장출혈성 대장균 O157:H7

(enterohemorrhagic Escheri-

chia.coli O157:H7), Shigella,

hepatitis A, rotavirus

③ respiratory syncytial virus,

영유parainfluenza virus, 아에서

의 enteroviral infection

3) 높은 감염력을 갖거나 피부를 통

해 전염될 수 있는 피부감염

피부 디프테리아①

② 신생아 또는 점막하의 단순포진

바이러스(Herpes simplex virus)증

농가진(Impetigo)③

농양(Major [noncontained]④

봉소염 욕창abscesses), , )

이기생충(Pediculosis)⑤

옴(Scabies)⑥

⑦ 영유아에서의 포도구균성 정종증

(Staphylococcal furunculosis)

4) Zoster (disseminated or immuno-

compromised host)

바이러스성 출혈성 각막염①

바이러스성 출혈성 감염②

(Viral hemorrhagic fever

[Lassa fever or Marburg])

홍역1)

(Measles)

수두2)

(Varicella

including

dissemi-

nated

zoster)

결핵3)

(Tuber-

culosis)

1) 침습적Haemophilus influ-

enzae 감염증type b

수막염 폐렴 후두( , ,

개염 패혈증, )

침습적2) Neisseria me-

ningitidis 질환 수막염( ,

폐렴 패혈증, )

3) 침습적 다제 내성 Strep-

tococcus pneumoniae

질환 수막염 폐렴( , ,

부비동염 중이염, )

비말에 의해 전파되는4)

세균성 호흡기계 감염

① Diphtheria(pharyngeal)

②Mycoplasma pneumo-

nia

Pertussis③

Pneumonic plaque④

⑤ Streptococcal pharyngi-

또는tis, pneumonia

영유아에서의

Scarlet fever

5) 비말에 의해 전파되는

바이러스성 감염

Adenovirus①

Influenza②

Mumps③

Parvovirus B19④

Rubella⑤

감

염

내과전공의메뉴얼728

격리가 필요한 내성균4.

병원감염에서 격리가 요구되는 다제 내성균은 여러 가지이지만 특히

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus 와(MRSA) Vancomycin-resistant

가 가장 빈번하게 문제가 되는 균주로 표준주의와 접촉주enterococci (VRE)

의를 시행한다.

격리의 방법5.

표준 주의1) (Standard precaution)

가 목적)

원내감염관리를 성공적으로 수행하기 위한 차적 전략(1) 1

병원 내에서 감염원으로 확인되거나 확인되지 않은 모든 미(2)

생물의 전파를 감소시키기기 위하여 고안

(3) 상시주의 혈액으로 전염되는 병원균의 전(Universal precaution: 파

방지 와 체액 및 배설물 주의 수분) (Body substance precaution:

이 포함된 체물질로부터 병원균의 전파 방지 의 특성을 합성)

혈액 체액 혈액이 섞이지 않은 분비물과 배설물 혈액이 섞이(4) , , (

지 않은 땀은 제외 손상된 피부 점막 등에 적용), ,

나 일반적인 지침)

손씻기(1)

① 혈액 체액 분비물 배설물 기타 오염물질과 접촉 후 시행, , , ,

② 장갑을 착용하면 장갑을 벗은 후 환자와의 접촉 전후 시행,

동일한 환자에서 서로 다른 신체 부위를 처치할 때 교차③

감염을 예방 하기 위하여 각각의 부위를 처치할 때마다

시행

갑작스런 유행적인 감염이 발생하는 특별한 겨우를 제외④

하고는 비누로 손을 씻음.

장갑(2)

혈액 체액 분비물 배설물 오염물질을 만졌을 때 착용, , , ,①

점막과 손상된 피부를 접촉하기 전에 반드시 착용②

미생물의 오염이 심한 물질과 접촉하는 경우 동일한 환자③

일지라도 서로 다른 부위를 처치할 경우 장갑을 교환

장갑은 다른 오염되지 않은 기구와 환경 표면에 닿지 않④

도록 주의

⑤ 장갑은 사용 후 즉시 벗고 다른 환자에게 가기 전 손을 씻음

감

염

감염분과 729

마스크 보안경 안면보호대(3) , ,

환자의 치료나 간호행위 도중에 혈액 체액 분비물 배설, , ,①

물이 튈 우려되면 눈 코 입의 점막 보호를 위하여 보안, ,

경 마스크 안면 보호대를 착용, ,

가운(4)

환자의 치료나 간호행위 도중에 혈액 체액 분비물 배설, , ,①

물 등이 의복과 피부를 오염시킬 우려가 있는 경우 깨끗

한 가운을 착용

② 가운은 체액의 양이나 치료 행위에 따라 적절한 것을 선택

오염된 가운은 다른 환자나 환경에 미생물의 전파를 막기③

위하여 가능한 빨리 벗고 손을 씻음.

환자치료 기구(5)

혈액 체액 분비물 배설물에 오염된 환자의 치료기구는, , ,①

피부나 점막노출과 의복의 또는 다른 환자와 환경에 미생

물이 전파되지 않도록 취급

② 재사용 기구는 적절하게 세척 소독하여 다른 환자에게 사용,

일회용 물품은 병원에서 정해진 방법으로 폐기③

린넨(6)

혈액 체액 분비물 배설물에 오염된 린넨은 피부와 점막, , ,①

에 노출되는 것과 의복의 오염 또는 다른 환자와 환경에

미생물이 전파되지 않도록 취급

직원감염관리와 혈액매개 병원균(7)

주사바늘 외과용 메스 기타 날카로운 기구에 찔리는 것, ,①

을 예방하기 위하여 날카로운 기구를 다룰 때 사용한 기

구를 세척할 때 그리고 사용한 주사바늘을 버릴때 주의,

사용하고 난 주사바늘에 뚜껑을 씌우거나 두 손을 한꺼번②

에 사용하여 조작하거나 신체의 한 부분으로 바늘 끝이

향하지 않도록 함.

회용 주사기의 바늘은 손으로 제거하지 말고 구부러뜨리1③

거나 부러뜨리지 않음.

회용 주사기와 바늘 날카로운 수술칼 기타 날카로운 기1 , ,④

구는 사용한 후 반드시 뚜껑을 닫을 수 있고 뚫리지 않는

통에 담아서 버림.

심폐 소생술 시 구강 대 구강법 대신에 인공mouthpieces,⑤

감

염

내과전공의메뉴얼730

호흡기 을 사용, resuscitation bag

환자(8) 병실 배치

환자가 적절한 개인위생을 유지 못하거나 환경을 오염시①

킬 때에는 인실을 사용1

만약 인실을 사용할 수 없다면 감염관리실에 의뢰1②

접촉주의2) (contact precautions)

가 목적)

역학적으로 중요한 미생물이 직접 또는 간접 접촉에 의하여(1)

전파되는 위험을 감소시키기 위해 고안

직접접촉 환자의 치료과정에서 피부끼리의 접촉 감염성 미(2) : ,

생물을 가진 환자와 감수성이 있는 환자의 접촉에 의해 발생

간접접촉 환자의 환경 내에서 오염된 물체와 감수성 있는(3) :

환자의 접촉에 의해 발생

표준주의와 함께 사용(4)

나 일반적인 지침)

환자의 병실 배치(1)

환자는 인실을 사용1①

인실을 사용할 수 없는 경우 같은 미생물이 나오는 환자1②

와 같은 방을 사용

인실을 사용할 수 없거나 코호트할 수 없을 때에는 환자1③

의 병실을 결정할 때 미생물의 역학과 환자의 수를 고려

하며 감염관리실에 의뢰

장갑과 손씻기(2)

기본경계와 같은 범주에서 장갑을 착용①

환자 방에 들어갈 때 장갑을 적절하게 착용②

환자를 치료하는 동안 대변이나 수술 창상과 같이 미생물③

이 많은 부위나 검체와 접촉한 후에는 장갑을 벗도록 함.

환자 방을 떠날 때에는 장갑을 벗고 즉시 소독제를 사용④

하여 손씻기 시행

장갑을 벗고 손을 씻은 후에는 환자 방에서 오염 가능성⑤

이 있는 곳이나 기구를 만지지 않음.

가운(3)

환자나 환자 방의 기구와 접촉할 가능성이 있거나 만약①

환자가 실금 설사 회장루 드레싱으로 충분하지 못한 창, , ,

감

염

감염분과 731

상배액을 가진 환자의 방에 들어갈 때 착용

환자의 방을 떠나기 전에 가운을 벗음.②

가운을 벗은 후에는 옷이 오염되었을 가능성이 있는 곳에③

닿지 않도록 주의

환자의 이동(4)

환자의 이동을 가능한 제한①

환자의 이동이 불가피하면 다른 환자에게 미생물이 전파②

되지 않도록 하고 환경이나 기구의 표면이 오염되지 않,

도록 주의

환자의 병실 소독(5)

환자의 치료기구 침상 옆에 있는 물품 환자와 자주 접촉, ,①

되는 곳은 매일 소독

환자치료 장비(6)

가능하면 청진기 혈압계 환자 변기 전자 항문체온계와, , ,①

같은 기구를 다른 환자와 별도로 사용

사용한 기구를 다른 환자에게 사용할 때는 적절하게 세척,②

소독하여 사용

공기매개 주의3) (airborne precautions)

가 목적)

공기를 매개로 하여 전파되는 질병의 위험을 감소시키기 위(1)

해 적용

공기전염 감염원을 포함한 오랜 기간동안 공기 중에 떠있던(2) :

5 이하의 작은 크기의 비말 또는m (airborne droplet nuclei)μ

먼지 입자에 의해 전염

공기 중에 부유해 있던 미생물은 공기의 흐름에 의하여 멀리(3)

전파 가능

환경적인 요소에 따라서 감염원이 되는 환자로부터 먼 거리(4)

를 넘어서 또는 같은 방안에서 감수성이 있는 환자에게로 흡

입되어 전파 가능

(5) 공기주의 질병을 가지고 있거나 의심되는 환자에게 모두 시행

표준주의와 함께 적용(6)

나 일반적인 지침)

환자의 병실배치(1)

인실을 사용1①

감

염

내과전공의메뉴얼732

환자의 방은 음압을 유지 시간당 회 공기를 교환 방, 6~12 ,②

안의 공기는 병원의 다른 곳으로 순환되기 전에 고효율

여과가 되어야 함.

환자의 방문은 항상 닫아둠③

인실을 사용할 수 없는 경우 같은 균을 가졌고 다른 감1④

염은 없는 환자끼리 같은 병실을 사용

만약 인실을 사용하거나 같은 균을 가진 환자끼리 같은1⑤

병실을 사용할 수 없다면 감염관리실에 의뢰

호흡기계 보호구(2)

결핵에 감염되었거나 의심되는 환자의 방에 들어갈 때 호①

흡기계 보호구 마스크 를 착용( )

홍역이나 수두에 감수성이 있는 사람은 환자의 방에 들어②

가지 않음.

환자의 이동(3)

환자의 이동을 가능한 제한①

환자를 꼭 옮겨야 하는 겨우 환자에게 수술용 마스크를②

착용 비말이 번지는 것을 최소화,

비말 주의4) (droplet precautions)

가 목적)

비말 전염은 보균자 또는 임상적인 질환을 가진 환자로부터(1)

발생한 5 이상의 큰 입자의 비말이 환자의 기침 재채기m , ,μ

대화 또는 다른 치료 과정 기관지경 검사 흡인 등 을 수행하( , )

는 중 코와 입의 점막에 튀어서 옮아가는 것

일반적으로 약 이내의 거리에서 비말에 의하여(2) 90 cm(3 feet)

전파되는 질병에 적용

표준주의와 함께 적용(3)

나 일반적인 지침)

환자의 병실 배치(1)

인실을 사용1①

인실을 사용할 수 없는 경우 같은 균을 가졌고 다른 감1②

염은 없는 환자끼리 같은 병실을 사용

인실을 사용할 수 없거나 감염환자를 모아서 치료할 수1③

없을 때에는 감염된 환자와 다른 환자나 방문객과의 거리

는 최소한 이상의 간격을 유지90 cm(3feet)

감

염

감염분과 733

마스크(2)

환자와의 거리가 안에서 일할 때 착용90 cm (3 feet)①

환자의 이동(3)

환자의 이동은 가능한 제한①

환자의 이동이 꼭 필요한 경우 가능하면 환자에게 마스크②

를 착용시켜 비말이 퍼지는 것을 최소화

주사침 사고 후 처치6.

일반적인 조치 사항1)

가 즉시 흐르는 물과 비누로 씻음)

나 부서장과 감염관리실에 연락)

다 감염관리실의 권고에 따라 필요한 검사와 예방조치를 수행)

병원체별 예방조치2)

가 형 간염) B

의료진 상태

감염원

양성HBsAg 음성HBsAg

형 간염 항원 검사가B

안되었거나

또는 모르는 경우

예방접종을

하지 않은 경우

회HBIG×1

시작HB vaccine series

HB vaccine series

시작시작HB vaccine series

예방

접종

시행

항체가

있는 경우예방조치 필요 없음

예방조치

필요 없음예방조치 필요 없음

항체가

없는 경우

회 또는1) HBIG×2

회2) HBIG×1 ,

재 예방접종 시작

예방조치

필요 없음

만약 감염원이 위험이 높은

경우에는 감염원이 HBs Ag

양성인 경우에 준하여

예방조치 시행

항체상태를

모르는 경우

노출된 의료진에 대한

항체검사

항체가가 적절한1)

경우 예방조치;

필요없음

항체가가 적절하지2)

않은 경우

회; HBIG×1 ,

vaccine booster

시행

예방조치

필요 없음

노출된 의료진에 대한

항체검사

항체가가 적절한 경우1)

예방조치 필요없음;

2) 항체가가 적절하지 않은

경우

재예방접종 시행;

항체가가 적절한 경우HBIG; 0.06 mg/kg, ; anti-HBs 10 mIU/mL≥

감

염

내과전공의메뉴얼734

나 형 간염) C

(1) 예방적 투약

노출 후 예방약 없음①

도 효과 없음Immunoglobulin .②

검사(2)

노출 즉시 기본검사로 를 시행anti-HCV①

개월 후 추적검사6②

다) Human Immunodeficiency Virus

즉시 조치사항(1)

감염원인 환자의 혈청학적 상태를 모르는 경우 환자에게,①

이러한 사고의 발생을 알려 주고 검사의 필요성을 설명하

여 동의를 얻어 환자의 검사를 시행HIV

노출시 예방조치(2)

감염원 환자가 양성인 경우 노출된 직원을 노출의 형HIV①

태나 위험의 정도에 따라서 항바이러스 제재를 이용한 예

방적 투약 시행

② 항바이러스 제재의 예방적 투약은 전문가의 권고를 따라야 함.

찔린 즉시 검사를 시행하고 노출 후 주 주 주HIV 3 , 6 , 12 ,③

개월에 추적검사를 시행6

추적 기간 중 주의사항(3)

혈액 정액 장기 기증을 하지 말 것, , .①

성관계를 가능하면 피하고 성관계 시에는 콘돔을 사용②

여성의 경우 모유 수유 중단,③

성인 예방 접종

백신 적응증 투여 국내제품 제약사( )

디프

테리아,

백일해,

파상풍:

DTaP

세(7

이상은

Td)

소아기에 기본접종을 하지1.

않은성인 회기본접종후: 3

매 년 마다 추가 접종10

2. 소아기에기본접종을 한성인

매 년 마다 추가 접종: 10

기본접종 회: 3 (0, 주4 ,

차 접종 후 개월2 6~12 )

추가접종 매 년마다: 10

회1

근주Td: 0.5mL

소아DTP( ): 0.5mL

삼각근에 근주

DTP : Purified PDT (CJ)

Purified DPT-kovax 한국백신( )

녹십자Purified PDT Vax ( )

동신DS DPT-3 vaccine ( )

Td 현재까지는국내에없음:

감

염

감염분과 735

백신 적응증 투여 국내제품 제약사( )

디프

테리아,

백일해,

파상풍:

DTaP

세(7

이상은

Td)

파상풍 백신

접종력

깨끗하고

작은 상처이외의 모든 상처

Td TIG*** Td TIG

모르거나

회미만3Yes No Yes Yes

회이상3 No* No No** No*마지막 접종 후 년이 지난 경우는 접종10**마지막 접종 후 년이 지난 경우는 접종5*** 근주250~500u

홍역,

볼거리,

풍진:

MMR

홍역 볼거리 풍진에 걸1. , ,

린 적이 없거나 백, MMR

신 접종력이 없거나 홍,

역 볼, 거리 풍진 항체가 확

인 되지 않는 경우 적어도:

회MMR 1 접종

위험군 대학생 군인 의2. ( , ,

료계종사자 유행지역 여,

행 은 회 접종) 2

회 또는 회 개월1 2 (0, 1 )

피하 주사0.5mL 혼합백신MMR : Priorix(GSK)

Triviraten Berna (CJ)

MMRII (MSD)

홍역 단독 백신 :

한국백신Cam-Kovax ( )

풍진 단독 백신 :

동신Rubella ( )

형B

간염

과거 감염이나 백신

접종력이 없는 모든 성인

회 접종 제품에 따라3 :

개월 개월0, 1 , 6

개월 개월0, 1 , 2

세 이하10 : 0.5 mL

세 이상11 : 1 mL

삼각근에 근주

근주HBIG : 0.06 mL/kg

혈장백신: Hepaccine-B(CJ)

유전자재조합백신 :

녹십자Hepavax gene ( )

동신Hepamune ( )

보령Heptis-BII ( )

Euvax B (LG)

한국백신HepaB ( )

폐구균

위험군 세 이상 노인: 65 ,

만성질환 만성 심혈관 질환: ,

만성 호흡기 질환 만성 간,

질환 만성 신부전 당뇨, , ),

면역억제자 무비장 환자( ,

백혈병, 림프암 항암치료, ,

이식 선천성, 면역결핍 면역,

억제제 치료 감염, HIV )

세 이상 노인은 회65 1

면역억제자 만성 질환자는,

회 년2 (0, =5 )

가 폐구균 다당질 백신23

피하 또는 근주0.5 mL

가 폐구균 다당질 백신23 :

Pneumo23 (Aventis,CJ)

Pnu-Imune (Wyers)

인플

루엔자

합병증의 위험성이 높은1.

사람 세 세 만성: >65 (50 ),

질환자 및 면역억제자,

유행기에 주산기에2~3

포함되는 산모

세 미만 소아 첫 접종9 : 해

에는 회 그 후는 매년 회2 , 1

세 이상 매년 회9 : 1

9월에시작 월 중순 위~11 , 험

군인 경우 유행시기라도

접종

녹십자InfluenzaHAvaccine( )

LG influenza HA vaccine

녹십자(LG), GripvaxII ( )

동신 인플루엔자 백신동신( )

보령 Influenza HA vaccine

보령 인플렉신( ), HA (CJ)

감

염

내과전공의메뉴얼736

백신 적응증 투여 국내제품 제약사( )

인플

루엔자

고위험군에게 전파시킬 우2.

려가 있는 사람 의료인:

기타 사회적으로 필수적3. :

인 업무를 수행하는 사람,

공공시설에 거주하는 사람,

이환되기를 원하지 않는 사람

근주0.5 mL Kovax influenza HA

한국백신vaccine ( )

형A

간염

위험군 혈액 응고 질환이 있는:

사람 만성 간염 환자 직업상, ,

간염 연구소 종사자 남성 동성,

애자 주사 마약 사용자 유행, ,

지역 여행자 또는 거주 소아

회 접종2

개월Havrix : 0, 6~12

개월Vaqta : 0, 6~18

세미만 근주18 : 0.5 mL

세이상 근주19 : 1 mL

Havrix (GSK)

Vaqta (MSD)

Epaxel Berna (CJ)

수두

수두에 걸린 적이 없거나 항체

가 확인되지 않는 성인 특히,

고위험군 의료인 면역억제: ,

자와 밀접한 접촉을 하는 사람,

전염 가능성이 높은 환경에서

일하거나 거주 초등학교 또는(

유치원 선생님 대학생 군인, , ),

가임기 여성

회 접종 주2 : 0, 4~8

피하주사0.5 mL

제일제당 수두 백신(CJ)

동신Vari-L ( )

Varilrix (GSK)

녹십자Sudu Vax ( )

한국백신Varicella Kovax ( )

공수병공수병에 감염된 동물에

물렸을 때

병원에서 진단서를 발급한 후 보건소에서 약품구

매 신청서를 작성한 다음 국립보건원 의동물과에

제출해야 약을 구입할 수 있다.

수동면역 : 회HRIG (human ranies immune globulin) 1

2 반은 상처 부위에 나머지 반은0I U/kg, ,

근주

능동면역: HDCV (human diploid cell rabies vaccine)

회 접종 일 주 주 주 근주5 : 0. 3 , 1 , 2 , 4 1 mL

황열

황열예방접종 증명서를 요구

하는 국가를 여행시 아프리카( ,

남미 일부 국가)

국가확인 : www.cdc.gov/travel

예방접종 증명서 요구 국가로 출국하기 전에 미리

예방 접종 및 증명서를 받아야 한다 예방접종은.

강북삼성병원 국립의료원 인하대 공항분원 인천, , ,

검역소 부산 검역소에서 가능 년 마다 추가 접종, . 10

장티

푸스

유행지역 여행자

식품위생업소 및 급수시설

종사자 간이 급수 시설 미비,

지역 주민 최근 년간 환자, 2

발생 지역 주민

경구용 약독화 백신 :

장용 캡슐 이틀 간

격으로 회 복용4

피막 다당질 백신Vi :

회 근주0.5 mL 1 , 2

년 마다 추가 접종

경구용 약독화 백신(Ty21a)

보령: Zerityph ( )

동신Vivotif Berna L ( )

피막 다당질 백신Vi (ViCPS)

: 녹십자Typhovax ( )

한국백신Typhoid kovax ( )

일본

뇌염

유행지역에 유행시기 동안

일 이상 장기 여행자30

회 접종 일 일3 : 0, 7 , 30

피하접종 년 후1 mL , 2

추가 접종 그후 년마다, 3

추가 접종

불활성화 사백신 일본뇌:

염백신(CJ)

일본뇌염백신 녹십자( )

일본뇌염백신 보령( )

감

염

감염분과 737

백신 적응증 투여 국내제품 제약사( )

일본

뇌염일본뇌염 백신 동신DS ( )

수막

구균

유행지역 여행

유행시 유행근절 위해

무비증 환자

피하 주사0.5 mL 현재까지는 국내에없음

독소매개질환

파상풍1. (Tetanus)

진단1) : 파상풍은 Clostridium tetani에 의해 생성된 에 의해tetanospasmin

발생하는 증가된 근육의 긴장과 연축이 특징인 신경계 질환이다 파상.

풍에 대한 예방접종을 시행하지 않았거나 추가 접종이 적절히 시행되

지 않은 경우에 발생하며 임상상으로 진단한다 얼굴 목 흉부 등과, . , , ,

복부 근육의 긴장성이 과도하게 증가되어 있으면서 손과 발을 제외한,

전신적인 연축이 동반되어 있으면 파상풍을 강력히 시사한다 근전도.

소견상 운동성 단위의 지속적인 방전이 있고 휴지기가 짧아져 있거나,

소실되어 있을 수 있다.

가장 흔히 발생하는 전신형 파상풍은 전신적으로 근육의(generalized)

긴장성이 증가되고 연축이 발생하는 형태이다 환자들은 초기에 개구.

장애 를 호소하게 되며 목과 어깨 및 등 근육이 뻣뻣해지면서(trismus) ,

통증을 느끼게 되고 점차 복부 및 사지 근육의 경직으로 진행된다 환, .

기저하 혹은 무호흡증 성대문연축의 위험이 있고 발열은 대개 없, , 으며

의식저하는 수반되지 않는다 중증의 경우에는 고혈압 빈맥 부정맥. , , ,

고체온증 다한증 등과 같은 자율신경계 기능장애가 합병될 수 있다, .

치료2) : 환자를 중환자실의 조용한 곳에 입원시켜 자극을 최소화하고,

심폐기능에 대한 지속적인 감시를 시행 한다.

가 항생제 독소의 생성원 제거) ( ) : penicillin (10~12 M units IV daily for

10 days) or metronidazole (500 mg q 6 h or 1g q 12 h)

나 항독소) : human tetanus immune globulin (TIG) (3,000~6,000 U IM)

다 근육 연축의 조절)

감

염

내과전공의메뉴얼738

(1) benzodiazepine (GABA agonist), neuromuscular blocking agents

(2) Diazepam (lorazepam or midazolam), barbiturates & chlorproma-

zine

(3) Propofol, dantrolene and baclofen

라 호흡기 관리 기관삽관 혹은 기관절개 필요시 기계호흡) : ( )

마 자율신경계 이상) : labetalol, esmolol, or clonidine

바 백신 회복된 후 능동 면역의 시행) : .

사 추가적인 조치 수액 및 영양 공급 폐색전증의 예방을 위한 헤파) : ,

린 투여, 욕창 및 다른 감염질환의 합병 방지 등.

보툴리누스 중독증2. (Botulism)

1) 진단 : 보툴리누스 중독증은 C. botulinum에 의해 생성되는 독소에 의해

발생하며 운동성 마비가 뇌신경에서 시작 복시 구음장애 연하곤란 하( , , )

여 점차 하방으로 진행하여 호흡 부전과 사망에 이르는 질환으로 이,

독소의 강력한 효능 때문에 생화학 무기로의 이용이 고려되고 있다.

중추신경을 침범하지 않으므로 의식저하가 없으며 열이 없고 감각신,

경은 정상이나 대칭적으로 하강하는 양상의 운동성 마비를 보이는 환

자에서 이 질환을 의심해야 하며 정확한 병력 청취와 임상적 정황을,

근거로 해서 진단이 이루어져야 한다.

보툴리누스 중독증은 중증 근무력증이나 귈랑 바레 증후군과 혼돈-

될 수 있으나 근전도 소견 항체 검사 및 마비의 진행양상 척수액 소, , ,

견 등으로 감별될 수 있다.

혈청내 독소의 증명이 확정적인 진단이나 상처형과 유아형에서는,

음성으로 나올 수 있다 음식물 매개 보툴리누스 중독증은 구토물 위. ,

액 혹은 변에서 균주 혹은 독소를 증명하는 것도 강력히 진단을 시사,

할 수 있으나 음식에서 독소 없이 균만 검출되는 것은 충분한 진단근,

거가 되지 못한다 상처부위의 배양에서 균주가 검출되면 보툴리누스.

중독증을 시사하는 소견이 된다.

치료2)

가 기관삽관 및 기계호흡)

폐활량이 예측치의 미만일때(1) 30%

마비가 빨리 진행되면서 저산소증과 탄산과잉증이 있을 때(2)

나 유형별 치료)

음식 매개 보툴리누스 중독증(1) :

감

염

감염분과 739

가 형 말 항독소의 투여 과민반응 시험후 바3 (A, B, E ) : 1①

이알을 투여

장내 독소 제거 관장 및 하제 이용:②

항생제 사용 효과가 입증되지 않음:③

유아형 보툴리누스 중독증 보존적 치료 항독소 혹은 항생제(2) : (

의 효과가 입증되지 않음)

상처 보툴리누스 중독증 항독소 투여 상처의 철저한 변연절(3) : ,

제 항생제 투여, (penicillin)

요추천자

적응증1.

염증성 감염성 질환의 진단 및 치료효과 판정1) ,

탈수초성 질환 의 진단 보조2) (demyelinating disease)

뇌 전산화단층촬영상 뚜렷하지 않은 지주막하 출혈의 진단3)

증후군등 말초 신경병증의 진단 보조4) Guillain-Barre

척수마취시 마취제의 투여 혹은 치료적인 목적으로 항균제나 항암제5)

투여

방법2.

자세 측와위 혹은 좌위1) : (lateral decubitus position) (sitting position)

위치 양쪽 장골능선 을 연결하는 선상에 있는 제2) : (superior iliac crest)

요 추간부위 제 요추간 제 요추 제 천추간 부위에서도 시3~4 ( 2~3, 4~5 , 5 - 1

행할 수 있다)

천자 천자 부위 소독 및 국소마취 피하주사3) : (2% lidocaine 0.1~0.2 mL )

후 을 사용하여 을 위쪽으로 척추의 장축20~22gauge spinal needle bevel (

과 평행하게 향한 상태에서 을 끼우고 정도 머리쪽 방향) stylet 10~15°

으로 을 진행시킨다 피하조직을 지나 경막 을 뚫을 때는 약needle . (dura)

간의 저항이 있다가 없어지는 의 느낌이 들며 여기서‘giving way' 1~2

정도 더 진행시킨 후 을 빼서 뇌척수액이 나오는지 확인하고mm stylet

잘 나오지 않으면 을 다시 끼우고 조금씩 더 진행시키면서 확인stylet

감

염

내과전공의메뉴얼740

한다.

압력4) 측정 및 뇌척수액 검체 채취 후 을 뽑고 거즈를 붙인다needle .

합병증3.

요추천자후 두통 앉거나 일어날 때 심해지고 누우면 경감되는 양상( ),

요통 척수신경근통 감염 뇌수막염 경막하 혹은 경막외 축, (radicular pain), ( ,

농 출혈 경막하 혹은 경막외 혈종 뇌탈출), (bloody tap, ), (brain herniation)

등이 발생할 수 있다.

중심정맥카테터 관리

카테터관련 감염증의 발생을 예방하는 것이 실제 감염증을 치료하는 것

에 비해 비용 효과적이며 삽입위치 내경정맥 쇄골하 정맥 유치기간 시- ( > ), (72

간 이상 시간 이하 카테터 내강의 수 개 개 삽입시 상황 응급 비응>72 ), (3 >1 ), ( >

급 무균적 삽입 여부 등에 따라 감염증의 발생위험도가 다르다), .

1. 중심정맥카테터 삽입시 시술과정의 무균적 조작은 필수적이다 카. 테터를 삽

입하기 전에 손씻기를 시행하며 마스크 모자 긴팔의 무균가운, , , 무균

장갑 큰 무 균 방포 등의 철저한 방어벽, (barrier precaution 을 준비하도록)

한다.

2. 삽입시나 드레싱 교환시 삽입부위 피부는 드레싱이 덮이게 될 부위보다

넓게 클로르헥시딘 또는 알코올로 회 이상 닦은0.5% (Hibitan) 70% 3

후 다시 베타딘 으로 소독한다 베타딘은 분 이상10% (povidone-iodine) . 2

공기 중에서 건조시 켜야 하며 다시 닦아내지 않는다.

카테터 삽입 전에 카테터 감염을 예방하기 위해 전신적으로 항균제를3.

투여하는 것은 감염 예방 효과가 낮고 항균제 내성을 조장할 수 있어

권장되지 않는다.

카테터가 삽입되어 있는 동안에는 주기적인 카테터 관찰이 필요하다4. .

삽입부위를 무균거즈와 반투과성 폴리우레탄 막 으로 드레싱(Tegaderm)

감

염

감염분과 741

하는데 땀이 많이 나거나 삽입부위의 출혈 등이 있다면 거즈 드레싱

이 좋다 육안적인 오염 드레싱이 젖거나 느슨해졌을때 삽입부위의. , ,

관찰이 필요할 때마다 교환하며 주 일에 회 이상 거즈드레싱은 일1 1 ( 2

마다 드레싱을 교환한다) .

삽입부위의 감염을 예방하기 위해 일상적으로 항균 연고를 도포하는5.

것은 카테터의 재질 변화 항균제 내성균 및 진균감염을 조장할 위험,

이 있어 권장되지 않는다.

중심정맥 카테터의 경우 감염예방 목적으로 카테터를 주기적으로 교6.

환하더라도 혈류감염 발생의 차이가 없기 때문에 주기적인 카테터 교

환은 권장되지 않는다.

가이드 와이어 를 이용한 정기적인 카테터 교환은 감염 예7. (guide wire)

방의 효과가 없으므로 실시하지 않으나 카테터 감염이 의심되는 경우

가이드 와이어를 이용하여 교환후 카테터 말단부 의 배양검사를 의(tip)

뢰하여 감염의 진단에 적용할 수 있다 카테터 관련 혈류감염이 의심.

될 때는 새로운 부위에 다시 삽입해 야한다.

카테터삽입시 가급적이면 단일 내강 카테터를 이용하며 만일 다내강8.

카테터를 통해 비경구적 영양 을 하는 경우 주(total parenteral nutrition)

사약 주입이나 수 혈 중심정맥압 측정 등은 비경구적 영양액을 주입,

하는 내강과 별도의 것을 사용한다.

중심정맥 카테터의 입구를 소독제로 닦은 후 사용하며 카테터 관련9.

감염증을 진단하기 위한 목적 이외에는 중심정맥카테터를 통해 채혈

하지 않는다.

10. 혈관카테터를이용하여투석을시행하는경우arteriovenous fistula와 에graft

비해 혈류감염이 배 이상 높게 발생하는 것으로 알려져7 있다 주. 3

이상 혈 관 카테터를 통한 혈액투석이 예상될 때는 커프가 있는 중심

정맥카테터를 사용하는 것이 좋다.

혈액투석카테터는 혈액투석의 용도로만 사용하고 채혈 또는 수액 투11.

여의 목적으로 사용하지 않도록 한다.

장기간 개월 이상 중심정맥 카테터가 필요한 경우에는 피하로 삽12. (1~3 )

감

염

내과전공의메뉴얼742

입하는 카 테터 나 를 사용(tunneled catheter subcutaneous infusion ports)

한다.

카13. 테터를 더 이상 유지할 필요가 없다면 즉시 카테터를 제거해야한다.

카테터 제거시 일상적인 말단부 배양은 하지 않도록 하며 카테터 관14.

련 국소 전신감염이 의심될 경우에만 시행한다/ .

카테터 제거 후에는 출혈이 멈춘 뒤 시간 동안 멸균드레싱을 적용15. 24

한다.

감

염