高次脳機能障害のリハビリテーション

評価から就労支援まで

東京都リハビリテーション病院

作業療法士 倉持 昇

2011.5.15 広島県作業療法士会 研修会

高次脳機能障害の特徴

①外見上は障害が目立たない。

②本人自身も障害を十分認識できていない。

③診察・入院生活よりも在宅でのADLや社会活動

（職場、学校、買物、交通機関の利用、役所・銀行）の

場面で出現しやすい。

高次脳機能障害の主症状

平成１１年高次脳機能者実態調査報告書（東京都）

N=1,234

日常生活の状態

平成１１年高次脳機能者実態調査報告書（東京都）

高次脳機能障害者の 発症・受傷前後の就労状況

発症・受傷後無職：４５％

発症前無職：3.7％ 平成１１年高次脳機能者実態調査報告書（東京都）

高次脳機能障害者の リハビリテーション

評価に基づいた包括的な支援

機能障害

心理反応

・遂行 ・注意 ・言語 ・認知 ・記憶 ・感情 ・意欲

環

境

感覚

運動

能力代償型支援 （他機能による組織化）

心理安定型支援 （気分の安定化）

能力補填型支援 （補助手段の活用）

行動改善型支援 （行動の形成・増加/低減・除去）

環境調整型支援

（生活環境に手がかりを導入）

保護者支持型支援

（障害の理解と対応・苦悩への支援）

（坂爪一幸：2000,2007を一部改変）

機能改善型治療介入

半側空間無視のリハビリテーション

半側空間無視 日常生活場面での評価

食事を左半分残す

歩行時左の壁にぶつかる。

顔が右方向を向いている

文章の左側を見落とす

半側空間無視－病巣

下頭頂小葉（IPL)

３９野（角回）＋４０野（縁上回）

前頭葉性無視もあるが程度は低い

道免 和久 兵庫医科大学 リハプロ２００９セミナー

病態

１）方向性注意障害説

左側に注意が向けられず、右側に

引き付けられる

２）方向性運動低下説

左方向への運動計画がうまくできない

３）表象障害説

左側の空間のイメージが障害されている。

道免 和久 兵庫医科大学 リハプロ２００９セミナー

半側空間無視のリハビリテーション

１.トップダウンアプローチ

①視覚走査訓練：注意を左側に向けさせる

②機能的アプローチ（ADL訓練）：更衣動作・車椅子移乗の反復

③Bon Saint Come’s device 体幹回旋走査訓練

２．ボトムアップアプローチ

①前庭刺激（カロリック刺激）左外耳道に冷水 左に眼球向く

②プリズム順応（プリズム眼鏡：外界が右に10度シフト）

記憶障害のリハビリテーション

記 憶

・記銘・符号化・登録

情報を憶えこむこと

脳に書き込む

「覚える」

・保持・貯蔵

情報を保存しておくこと

海馬から新皮質へ

「覚えておく」

・想起・検索

１）再生 ２）再認 ３）再構成

前脳基底部の機能

「思い出す」

Papez回路 海馬、脳弓、乳頭体、帯状回 が関与 Papez回路で記銘 左脳は言語、右脳は 非言語的記銘

記憶の分類

意味記憶

エピソード記憶

記銘障害

想起障害 健忘・認知症

失語・失認・認知症

失行・認知症

宣言記憶

（言語的処理）

手続き記憶

（身体的処理）

短期・作動記憶 長期記憶

（意識的・一時的） （非意識的・永続的）

展望・メタ記憶

（予定・約束・監視） 記銘

保持

想起

文献）高次脳機能障害のリハビリテーション社会復帰支援ケーススタディー 坂爪一幸：高次脳機能障害について－若年から成人まで－

前向性健忘と逆向性健忘 近時記憶障害と遠隔記憶障害の関係

過去 現在 未来

障害の発生

前向性健忘 逆向性健忘

遠隔記憶障害 近時記憶障害

文献）高次脳機能障害のリハビリテーション社会復帰支援ケーススタディー 坂爪一幸：高次脳機能障害について－若年から成人まで－

日本版リバミード行動記憶検査（RBMT)

標準プロフィール

7点以下：道順の学習困難

7点以上：病院自室・訓練室を

間違えない

15点前後：一人の通院可能

17点以上：計画的な買物可能

Wilsonらにより開発、綿森ら日本版に標準化

人名・約束事・用件などを覚えタイミングよく思い出す。

患者の日常的な問題を捉え、リハビリのストラテジーを検討する上で有用

原寛美監修：高次脳機能障害ポケットマニュアル．2008

誤りをさせない学習法（errorless learning)

Baddy,Wilson

記憶障害患者にerrorless条件（誤り

をさせない訓練設定）とerrorful条件

（誤りを起こりうる学習）で単語学習させた。

結果errorlessの方が学習効果は有意に

良好であった。

＜臨床的応用＞

・日付を正しく覚える

「今日は何日でしたか？わからなければカレンダーを見てください。」

・病室－トイレの道順を覚える

「トイレに行きます。間違えそうになったら私が止めます。」間違えそうになっ

たら通り過ぎるのを制止し「ここを左でしたね」と誘導する。

引用文献 原寛美：高次脳機能障害ポケットマニュアル, ２００８

記憶のグループ訓練 １．自己紹介 ・参加することとになった経緯を話す ・メンバーの話した内容をノートに書く ２．病態の意識づけ ・専門医からの障害の解説 ・記憶のリハビリの意識づけ ３．注意力訓練 ・覚えにくい図形を覚える ４．集中力訓練 ・１は◇、２は○で囲む。 一枚ずつ違う課題を5枚3分間 ５．終了 ・一定時間に仕上げる時間感覚を刺激 ・他の人の感想を聞き、自分の記憶力 程度を認識できる

遂行機能障害のリハビリテーション

遂行機能

＜遂行機能＞

将来の予定を達成、計画性のある行動：必要

①目標を達成するための設定・評価・選択

②どういう行動を導くか：枠組みの検討

③複雑な行動：順序良く並べる

④目標を忘れず、今どのくらい目標が近づいているか

＜病巣＞ 主に前頭葉外側面

遂行機能障害のアプローチ

材料・分量

調理時間の見通し

必要な道具

手 順

文章説明のレシピでは、理解できない事例がOTと 一緒に絵入りの手順入りマニュアルを作成 ⇒ 調理が自立

軽度の失名詞失語の事例

高次脳機能障害の介入

対象者 医療者

障害の気づきの促し ニーズ把握

・知識を持つこと ・社会資源の可能性・限界を 知ること

介 入

よい機能を介入へ

評価結果・介入計画 本人家族へ説明

家族支援

環境調整

症状理解を促す

対処ストラテジーを 見出せる

種村留美：リハビリテーションの介入－高次脳機能 障害者に介入するとはどういうことかー 2006年

暮らしぶり評価

記入は家族

15分おき

起床から就寝まで

記入していただく

活動内容

周囲からの促し

制止に従えたか

OTジャーナル vol36 No3 2002年3月 ２４６－２５２ 水品ら：暮らしぶり評価表」作成の試みー遂行機能障害・記憶障害を中心にー

高次脳機能障害者の 就労支援事業（東京）

東京都の高次脳機能障害への取組み

H11.6月 高次脳機能障害者 実態調査研究会 発足

H12.5月 10月

実態調査結果報告

東京都高次脳機能 リハビリテーション等調査研究会

H13.5月 10月

「高次脳機能障害の診断・ リハビリテーションマニュアル」 「高次脳機能障害の理解のために」

H14.6月

高次脳機能障害者社会復帰支援 マニュアル策定事業 平成14年度：休職者 平成15年度：失職者（就労経験あり） 平成16年度：失職者（就労経験なし）

委員会の社会復帰支援のおもな流れ

全体面接

病状説明

介入計画書

職場へ提出

家族への援助

復職のための評価

家庭・職場環境評価

職場直接介入援助

・環境調整

・ナチュラルサポート

の形成

報告書提出と

フェイディング

具体的介入援助方法 業務内容を忘れやすい

チェックシートの利用

最終点検確認 チェックシート

地域連携

医療機関と地域施設の連携

本人・家族

ハローワーク

医療機関 就労支援センター

S社

O社

Oセンター

１）就労支援

２）求人情報の提供

３）企業への就労指導

１）障害評価 ２）障害説明

３）就労支援のアドバイス

１）職場訪問指導 ２）面接同行

３）企業との連絡調整

就労斡旋

外来訓練の就労支援とその効果

高次脳機能障害者の復職（先行研究）

休職者 医療機関の かかわりで可能

本田（２００５）

復職のかかわり 医療専門職の評価・診断

患者・家族・職場へ 障害の理解を促す

高橋・坂爪（２００３）

高次脳機能障害者への 外来訓練と就労支援

【調査対象】 脳血管障害により高次脳機能障害を有し

当院で外来訓練を行なった48例

【訓練期間】 1999年5月－2006年6月

【診断内訳】クモ膜下出血21例、脳梗塞11例、脳出血8例、

他8例

【年齢・男女比】 44.3±10.7歳 男性39名 女性9名

【障害内訳（重複）】：記憶障害32例、注意障害8例、

遂行機能障害8例、半側空間無視3例

その他

調査方法

【調査方法】

外来訓練対象者４８名のカルテより必要データ抽出

【具体的抽出項目】

１．一般情報：氏名、年齢、性別、診断名、家族構成、発症年月日

入院年月日、職歴、終了年月日、など

２．神経心理学的評価：WAIS、WMS、リバミード、WCST、

PASAT、TMT、BADS

３．外来訓練内容：PT、OT、ST、心理の具体的訓練内容、期間

４．就労支援情報：職場スタッフ来院回数、内容、職場訪問回数

調査結果 １）就労状況

70.8% の就労率

11例

11例

8 例 1例 3 例

2例 1例

4 例

1例 6 例

調査結果 ２）就労者の職種の内訳

前 職 現 職

現職復帰 11例

配置転換 11例 会社内通常業務 大学助教授、管理職

パソコン入力業務（５）

簡易組立作業（３）、他

変則勤務 8例 印刷会社、事務職 ﾀｸｼｰ運転手、歯科技工

事務職（２）、ｻｰﾋﾞｽ（３）

簡易組立作業（２）、他

転職 1例 公務員 簡易組立作業

障害者雇用 3例 中学校用務 電車車両センター

デパートシステム室

簡易作業組立

事務職（４）、熟練作業（２）、教育（２）

販売・サービス業（1）、簡易組立作業（1）、その他

調査結果 ３）勤務体系による比較

＜３群分類＞

１）フルタイム群（43±10歳 男19名 女4名）

現職復帰、配置転換、転職 ２３例

２）パートタイム群（44.5±11.4 男10名 女1名）

変則勤務、援助付き雇用、障害者雇用 １１例

３）未就業群（46.2±11 男10名 女4名）

作業所、通所、職業訓練所通所、無職 １４例

１）神経心理学的評価

２）外来訓練

３）職場スタッフへの指導・職場訪問 比較分析

３群の比較 １）神経心理学的評価

＜比較分析項目＞

１）知能：WAIS（VIQ、PIQ）

２）記憶：WMS各項目(言語・視覚・一般・注意・遅延）

リバミード記憶検査標準ﾌﾟﾛﾌｨｰﾙ

３）注意：TMT（A）

＜統計解析＞ ＳＰＳＳ Vol.15使用

Kruskal Wallis 検定による３群比較

一元配置分散分析による等分散

群間比較としてTukeyを用いた。

３群 比較結果 神経心理学的評価

３群比較

Kruskal Wallis

群間比較

ＷＡＩＳ 言語性 P

当院外来訓練の特徴 期間的側面

発症ー外来初診 全対象者（４８例）

中央値１００病日（２８－７６１２病日）

外来訓練後

復職

復職後のフォロー 全就労対象者（３４名）

平均 ５４４±４５３日

訓練期間

作業療法 平均３９５±３７０日（３３回）

心理療法 平均４５２±４７３日（３３回）

（ ）訓練回数

（医師診察）

調査結果 ４）外来訓練内容

（名）

N メモ・ｽｹｼﾞｭｰﾙ管理 パソコン 認知リハ 就労定着 携帯電話

フルタイム群 23 16 12 20 17 1

パートタイム群 11 7 1 8 4 0

未就業群 14 5 1 13 1 1

対象者の24名 記憶障害→メモ取り、ｽｹｼﾞｭｰﾙ管理訓練は必項

職場訪問・職場スタッフからの情報→就業定着訓練

調査結果 ５）職場スタッフへの指導、職場訪問

フルタイム群

N=23

パートタイム群

N=11

未就業

N=14

職場スタッフ

指導

１６ （70％） 延べ 25回

５ （45%） 延べ ６回

３ （21%) 延べ ３回

職場訪問

２ （８％）

３ （21%)

１ （７％）

（名）

考察 当院の就労成績

外来での就労支援の結果、70.8％が仕事に復帰

成功要因 ①高次脳機能障害の的確な診断

②障害の説明（本人・家族、職場）

③外来訓練 認知リハビリテーション

代償補助手段習得訓練

④通勤訓練・職場訪問での問題の対応

今後は、対象者・職場スタッフへの調査により、就労後の

問題点をさらに、分析していきたい。