日臨技九州支部血液卒後セミナー症例３ 解説

NHO 長崎医療センター 統括診療部 臨床検査科

松浦 あゆみ

症例３

患 者 17歳女性

既往歴 特記事項なし

主 訴 発熱，頭痛，倦怠感

現病歴 発熱と咳嗽があり近医受診．気管支炎の診断で抗生剤と解熱薬，鎮咳薬で経過観察されていたが発熱が持続した為，別の近医を受診．血液検査にて白血球増加・貧血および血小板減少を認めた為，当院血液内科紹介となった.

入院時検査所見

WBCRBCHbHctMCVMCHMCHCRDWPLTPCTPDWRet

436.51.865.1

18.096.827.428.324.2

420.04016.58.1

×103/μL×106/μLg/dL%fLPg%%×103/μL%%%

生化学検査

TPALBIPCaAMYT-BilGLUUNCREUACRPNaKCl

g/dLg/dLmg/dLmg/dLIU/Lmg/dLmg/dLmg/dLmg/dLmg/dLmg/dLmEq/dLmEq/dLmEq/dL

TCASTALTALPCHELDCKTGFeUIBCﾌｪﾘﾁﾝIgGIgAIgM

1484128

246199

210335

15345

211135

1912148201

mg/dLIU/LIU/LIU/LIU/LIU/LIU/Lmg/dLμg/dLμg/dLng/dLmg/dLmg/dLmg/dL

7.73.93.69.443

1.089

7.10.8810.03.221383.4101

血算検査

PT(%)PT(INR)APTTFbgFDPDﾀﾞｲﾏｰ

62.71.2738.1

435.03.71.2

%

secmg/dLμg/dLμg/dL

凝固検査

PB MG×200

末梢血液像

PB MG×1000

PB MG拡大

PB MG拡大

PB MG拡大

《好中球系》 低顆粒，偽ペルゲル核異常《赤血球系》 大小不同，多染性赤血球，NRBCの出現《血小板系》 巨大血小板，アズール顆粒の乏しい血小板《そ の 他》 芽球様細胞の出現

Blast Stab 3.0% Eosino 2.0%

Promye Seg 5.0% Baso

Myelo Lymph other 90.0%

Meta Mono NRBC 15/100WBC

末梢血所見

予測される診断と鑑別に必要な検査

白血球著増著明な正球性貧血

LDの単独増加(2103 IU/L) Blast 90%

WBC 436,500/μL

異形成 (標本中に少数確認)Ｇ系；偽ﾍﾟﾙｹﾞﾙ核異常・低顆粒Ｅ系；NRBC+（巨赤芽球様）・2核Ｍ系；巨大血小板・顆粒の乏しいもの

急性白血病 （AML?ALL?）

既往歴のない若い女性⇒MDSからの移行やt-MN否定？

鑑別検査として，骨髄穿刺・細胞表面マーカー解析・染色体や遺伝子分析へ

MG（拡大）

MG（拡大） MG（拡大）

MG（拡大）

PB MG×200

芽球様細胞

偽ペルゲル核異常

有核赤血球

形態と芽球著増 →未分化AML 異形成確認 →t（8;21）AML形態と異形成確認→AML/MRC芽球が90％出現 →その他の急性白血病

（ALLなど）巨大血小板

MG（拡大）

骨髄像

BM MG×100 BM MG×400

偽ペルゲル核異常

巨赤芽球様変化 奇形核 分離多核状巨核球2核赤芽球

芽球様細胞

MG 拡大 MG 拡大 MG 拡大

低顆粒

骨髄像

MG 拡大MG 拡大 MG 拡大 MG 拡大

PO×1000 Fe×1000 PAS×1000 Est二重×1000

骨髄像（特殊染色）

NCC 1,196,000/μ

MgK 7/μL

M/E比 7.19

75.2%4.2%1.6%0.6%0.6%1.2%

%%%%%

1.4%1.6%

M-blastPro

MyeloMetaStabSeg

Eo-MyEo-MetaEo-stabEo-seg

BasoMono

Lymph

0.2%%

11.4%%

0.8%%

0.8%0.4%

Pro-erythroE-basoE-polyE-orth

MФMast

PlasmaMitosis

骨髄像カウント

(1)cellularity(2)脂肪滴(3)骨髄巨核球分布密度(4)血小板産生像(5)血小板分布密度(6)血小板凝集像(7)骨髄巨核球と血小板の形態異常

小型巨核球幼若巨核球

分離多核巨核球巨大血小板

その他

(8)M/E比(9)顆粒球系

1.分布密度2.芽球増減3.形態異常

中毒顆粒デーレ小体

過分様好中球偽ペルゲル核異常

低(脱)顆粒その他

(10)赤芽球系1.分布密度2.芽球増減3.形態異常

巨赤芽球多核細胞

細胞質の狭小化奇形その他

(11)異常細胞の出現【形態的特徴】

直径N/C比核小体

核の変形Auer小体

その他

低形成・正形成・過形成減少・正・増加減少・正・増加減少・正・増加減少・正・増加減少・正・凝集有無・有無・有無・有無・有無・有顆粒の乏しい血小板

7.19

減少・正・増加減少・正・増加無・有無・有無・有無・有無・有無・有大小不同

減少・正・増加減少・正・増加無・有無・有無・有無・有無・有

無・有

低・正・高無・有無・有無・有

骨髄診断プロセスシート

骨髄所見から推測される疾患

骨髄

過形成(M/E 7.19)Blast 75.2%

PO陽性率>3%

異形成E系:巨赤芽球様変化・奇形核・多核G系:偽ﾍﾟﾙｹﾞﾙ核異常・低顆粒M系:分離多核・顆粒の乏しい血小板

過形成骨髄NCC1,196×103/μLMgk 7/μL

MG×100

AML/MRC治療関連AML

年齢や既往歴・出現細胞(数)を考慮

×

未分化AML，ALL等×

MG×1000

・芽球様細胞・明瞭な核小体複数個

・芽球様細胞散見・低顆粒・偽ペルゲル核異常

MG×1000

AML:t(8;21)(q22;q22)の鑑別

分化傾向を認めるAML

著明な核小体偽ペルゲル核異常×

Auer小体(-)芽球の形態(核不整;軽など)

WHO分類急性骨髄性白血病および関連前駆細胞性腫瘍

1．特定の遺伝子異常を有するAMLAcute myeloid leukemia with recurrent genetic abnormalities

2．骨髄異形成に関連した変化を有するAMLAcute myeloid leukemia with myelodysplasia-related chages(AML/MRC)

3．治療関連骨髄性腫瘍Therapy-related myeloid neoplasmas(t-MN)

4．分類不能の急性骨髄性白血病Acute myeloid leukemia,not otherwise specified(AML NOS)

5．骨髄肉腫Myeloid sarcoma

6．Down症に伴う骨髄増殖症Myeloid proliferations related to Down syndrome

7．芽球形質細胞様樹状細胞腫瘍Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasmas(BPDCN)

1．特定の遺伝子異常を有するAMLAcute myeloid leukemia with recurrent genetic abnormalities

a)AML:t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1

b)AML:inv(16)(p13q22)または t(16;16)(p13;q22);CBFβ/MYH11

c)APL:t(15;17)(q22;q12);PML/RARα

d)AML:t(9;11)(p22;q23);MLLT3-MLL

e)AML:t(6;9)(q23;q34);DEK-NUP214

f)AML:inv(3)(q21;q26.2)または t(3;3)(q21;q26.2);RPN1-EVI1

g)AML:t(1;22)(p13;q13);RBM15-MKL1

h)AML with mutated genes;AMLにおける遺伝子異常・NPM1遺伝子変異を伴うAML・CEBPA遺伝子変異を伴うAML

WHO分類急性骨髄性白血病および関連前駆細胞性腫瘍

8;21転座AML12例の主な特徴

1 ）FAB分類のM2に多い2 ）芽球は核形不整，著明な核小体を有する3 ）長・短，松葉状のアウエル小体を呈する4 ）成熟好中球に核の形態異常や低顆粒を認める5 ）骨髄球～好中球の細胞質に好塩基性の縁取りを認める6 ）好酸球の増加を伴う事がある7 ）MPO活性が強い8 ）NAP低値9 ）CD13，34，HLA-DRの発現をほとんどで認め，CD33の発現

が比較的弱く，CD19やCD56を発現することがある10）寛解率は高く，予後も比較的良好だが，早期に再発しやすい

細胞表面マーカー検査(LLA)

1．特定の遺伝子異常を有するAMLAcute myeloid leukemia with recurrent genetic abnormalities

2．骨髄異形成に関連した変化を有するAMLAcute myeloid leukemia with myelodysplasia-related

chages(AML/MRC)3．治療関連骨髄性腫瘍

Therapy-related myeloid neoplasmas(t-MN)

4．分類不能の急性骨髄性白血病Acute myeloid leukemia,not otherwise specified(AML NOS)

5．骨髄肉腫Myeloid sarcoma

6．Down症に伴う骨髄増殖症Myeloid proliferations related to Down syndrome

7．芽球形質細胞様樹状細胞腫瘍Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasmas(BPDCN)

WHO分類急性骨髄性白血病および関連前駆細胞性腫瘍

分化型AML(FAB分類 M2)

形態学 ときに大小不同を伴うN/C比大の芽球が認められる．核は楕円形のものが多く，クロマチン構造は繊細網状，過半数に核小体を認める．細胞質は灰青色で，アズール顆粒やアウエル小体を認める事がある．芽球は20%以上90%未満で、前骨髄球から好中球までの各段階の顆粒球の和が10%以上かつ単球系の細胞が20%未満である．PO染色においては強い陽性を示し，陽性率が低い程予後不良．

細胞表面マーカー CD13，33やCD34，HLA-DRなどの骨髄系マーカーの発現．

染色体 AML M2症例において，約20～40%の症例に染色体異常ｔ(8;21)(q22;q22)が認められる．50歳以上では頻度が低いが，このｔ(8;21)(q22;q22)を有するAMLは予後良好として知られている．

疫学 AMLの約30%はこの疾患といわれており，比較的頻度の高い疾患である．このうち，約20%の症例は25歳以下で認められる．

良好 不良

年齢

PO陽性率

診断時白血球数

染色体異常

良好群 中間群 不良群

・t（8；21） ・正常核型 ・7q- ・-5

・t（15；17） ・+8 ・9q- ・-7

・inv（16） ・+21 ・11q23 ・5q-

・+22 （MLL遺伝子) ・3q異常

異常 ・複雑核型

50歳

50%

2万/μＬ

若 老

100% 0%

少 多

予後因子

予後因子

参考資料：メディックメディア：病気が見える vol.5 血液 第1版;85.2008

臨床経過

◆2016年

・IDR-AraCにて寛解導入療法開始

・治療評価の骨髄検査にて非寛解状態（blast 66.2%）であったため，2回目の寛解導入療法開始

・2回目の治療後評価にて寛解が確認され，地固め療法開始

●2017年

・移植前処置として12Gy/6fr./3days

AML with maturation；分化型AML(FAB分類 M2)

まとめ

今回，分類不能の急性骨髄性白血病(Acute myeloid leukemia,not otherwise specified；AML NOS)を経験した．

末梢血は著明な白血球増加と高度貧血，血小板減少を認め，芽球様細胞が多数散見された．骨髄は過形成で芽球は20%を超え，少数の異形成が認められたため，特定の遺伝子異常を有するAMLも考えられた．

今回は高腫瘍例でもあり，早期の移植準備が治療と並行して行われた．

WHO分類2016への改編に伴って診断基準が変わるものもあるため，新しい知識や技術の習得のために日々自己研鑽していきたい．