EEG - cursEpilepsiile focale

Epilepsiile focale ( in legatura cu o localizare, topografie, anatomie) =crize care isi au originea intr-un focar epileptogen situat oriunde la nivelul creierului. Simptomele ictale la debut sunt determinate de localizare si nu de etiologie!

Clasificare dupa originea topografica/anatomica:Epi de lob temporal;Epi de lob frontal;Epi de lob parietal;Epi de lob occipital.Acestea pot fi simptomatice ( sau probabil simptomatice ) sau idiopatice.

Descarcarile epileptiforme interictale ( izolate sau cu durate de cateva secunde ):Varfuri;Unde lente ascutite;Complexe de varfuri multiple ( complexe de polivarfuri);Complexe de varf-unda ( numite si complexe de varfuri si unde lente);Complexe polivarf-unda.

Localizarea si semnificatia clinica a descarcarilor epileptiforme interictaleAceste anomalii impreuna cu datele clinica formeaza baza clasificarii tipurilor de crize si corespondenta lor la sindroamele epileptice.De ex, deosebirea intre crize partiale complexe si absente , sau intre crize primar sau secundar generalizate se face functie de caracterul focal sau generalizat al descarcariloe epileptiforme interictale.

Descarcarile interictale epileptiforme sunt anomalii EEG comune la pacientii cu crize partiale. Caracteristici ale descarcarilor focale: componente cu morfologie ascutita;Un camp care se extinde mai mult decat nivelul unui electrodSunt urmate de unde lenteTendinta sa apara repetitivModificarea activitatii de baza din jurul focarului in timpul descarcariiActivarea in timpul starilor de somnolenta, somn si HV.

Tipuri de pattern ictal: Isomorfic : descarcare cu aceeasi morfologie, amplitudine pe durata intregii crize, deosebindu-se de grafoelementele interictale prin ritmicitate mai mare, durata mai lunga , raspandire si amplitudine mai mare.( absente tipice de regula dar , rar, este prezent si in caz de criez partiale).

2 Pattern ictal metamorfic in timpul descarcarii epileptice, sunt 2 sau mai multe faze diferite, cu morfologie care se schimba de la faza la faza si care nu au aspect epileptiform; de ex, activitate ritmica in banda alfa, theta, delta.Acest pattern este prezent atat in crizele generalizate cat si in cele focale.

Trecerea de la patternul interictal la cel ictal se poate face prin :a) modificare de frecventa : inceputul crizei este de regula caracterizat prin modificarea brusca a frecventei. Apare un ritm care este diferit de cel de baza , poate fi atat din badna alfa dar si mai rapid sau mai lentNu este necesar ca acest ritm sa aiba aspect de act epileptiformaUlterior, frecventa scade si apar si grafoelemnte epileptiforme.

b) scaderea in amplitudine ( atenuarea sau desincronizarea )-din punct de vedere EEG, crizele cu desincronizare sunt caracterizate prin atenuare locala sau regionala ( crize epi frontale ).c) crestere de amplitudine absente.

Epi de lob temporalCuprinde grup heterogen de boli; 30-35 % din toate epilepsiileCrize cu origine mesiala =2/3 cazuri ( MTLE)Crize cu origine laterala ( LTLE ) Manifestarile ictale deosebesc ,de regula,LTLE de MTLE.

Crize focale simpleCrize focale complexeCrize tonico-clonice secundar generalizateStatus epileptic focal nonconvulsivStatus epileptic secundar convulsiv

Simptomatologia clinica ictala a crizelor epi temporale poate fi subiectiva, obiectiva sau mixta. simp subiective : iluzii, halucinatii ( aura )Simptome obiective : automatisme /manifestari motorii. Apar , de regula, cand starea de constienta este alterata.( descrise de apartinatori sau captate video).

automatismeTulb vegetative ( asistolia ictala )Tulburari de vorbireDeviere cap si ochiPosturi distoniceOprire motorie si fixarea priviriiClipit unilateralVoma ictala.

Automatisme oro-alimentare urmate de automatisme gestuale simple precedate de aura epigastrica , sunt caracteristice pentru MTLE.

De regula , automatismele unilaterale sunt ipsilaterale .

Simptome postictale:Pot avea valoare in lateralizarea crizelor temporale.Oboseala, somnolenta, cefalee, aberatii de limbaj, inabilitatea de concentrare, confuzia .De mentionat ca manifestarile postictale sunt mai frecvente in cazul epi de lob temporal decat in crizele cu debut extratemporal.

EEG in epi de lob temporalIn sist 10-20, F7/F8 indica reg temporala anterioara , de regula si T3/T4 implicat.Obs : in sist 10-10 : F9/F10, FT9/FT10, electrozi sfenoidali : mai sensibile in explorarea reg mesiale temporale.In epi de lob temporal, neocorticale , amplit descarcarilor interictale este mai mica decat in cele mesiale.

Somnul este un modulator al epilepsiei.IED cresc in NREM si isi extind campul de distributieIn contrast , REM suprima IED si le limiteaza distributia , la focarul primar ( important in evaluarea in vederea chirurgiei epi).2/3 caz au EEG de rutina interictal normal, sau anomalii nespecifice cu act lenta excesiva in sedii T

EEG ictal : atenuare locala si scaderea IED , urmeaza 5 sau 30 sec debut focal de activitate ritmica 5-7 Hz cu amplitudine crescuta, devine ( aprox 1 min ) neregulata si intricata cu varfuri sau vf-unda-localizare in derivatiile temporale ant.; de reg, aici se inregistreaza prima data act epi.Postictal , atenuare sau act f lenta.

In caz de MTLE cu scleroza hipocampica , EEG de scalp, ictal, poate fi normal sau necaracteristic, in 60 % cazuri.Spre deosebire de crizele cu alt debut decat cel T , nu se inregsitreaza descarcari ritmice rapide, iar varfurile sunt de regula, absente.EEG invaziv , cu electrozi intracerebrali , in localizarea precisa a focarului, in cazurile care necesita trat chirurgical.

EEG criticAtenuarea A la debutul crizei / focar uncinat: vfDescarcare de vf si unde turtite de 4cActivitate ritmica de 6 cFara grafoelemente patol 5%Extensie dat implicarii diencefaliceDescarcari vf-unda generalizate

Epi de lob frontalLobul frontal _ 40 % din cortexul cerebral ( cel mai mare lob ).Subdiviziune functionala :Cortex primar motor, Cortex premotor,Cortex prefrontalCortex limbic si paralimbic.Manif clinice si EEG variabile, localizarea este greu de facut datorita propagarii rapide la nivelul lobului frontal si catre ariile extraF.

Sunt bine definite crizele cu origine in cortex primar motor si aria motorie suplimentara.Crizele de arie motorie suplimentara: instalare brusca , bilaterala si asimetrica de posturi tonice cu contraversia ochilor si capului , vocalizare sau baraj verbal.Brat semiextins , ridicat deasupra capului, celalalt ramane de-a lungul corpului, semiflectat Cap intors spre membrul tonic, membrul inferior ipsi este extins, celalat, flectat.Aura somatosenzoriala aprox 80 % cazuri.Starea de constienta este, de regula, prezervata.

Se caract prin : debut si sfarsit brusc se produc mai frecvent noaptea, rar la omul treaz. frecventa mare, de mai multe ori in timpul noptii. nu exista confuzie postictala.

EEGDe suprafata, interictal si ictal poate fi normal in 60 % cazuri, mai ales cand crizele au originea in regiunea mediala frontala.EEG interictal anormal :- asimetria act de baza -varfuri sau unda lenta ascutita ( unilaterale sau bilaterale) -descarcari de complexe vf-unda generalizate cu sau fara sincronie bilaterala.

Pattern anormal ictal :A) act rapida cu varfuri, sau varfuri ritmice sau descarcari ritmice de complexe vf-unda sau act lenta ritmica.Paroxismul de act rapida are frecv f mare ( > de 50 hz ) si amplit scazuta.Unda lenta ascutita de amplit mare, bilaterala, urmata de aplatizarea difuza a traseului .OBS ! In crizele frontale hipermotorii artefactele musculare si de miscare pot face imposibila vizualizarea act de tip epileptic.

Chiar si atunci cand EEG este anormal ( interictal ) , elementele patologice nu au o valoare localizatorie in absenta unor anomalii ictale.( criza se extinde rapid, sincronie bilaterala secundara si epileptogeneza secundara ).F3/F4 cu posibila extensie spre C3/C4;Cand exista sincronie bilaterala secundara, distinctia fata de crizele primar generalizate este data de asimetrie de amplit si de act lenta focala, ipsilaterala.Desi crizele F predomina in somn, organizarea somnului e N.

Epilepsia de lob FMai putin frecventa / generalizare rapidaManif: Miscare repetitiva preFPierdere constienta -> generalizarePierdere constienta + versia capului / trunchi controlateral ant FVersia capului controlateral, constient - convexitateVersia capului controlateral + ridicarea MS opus - arie suplimentaraAmeteala, astenie, blocaj, confuzie (petit mal) preF (memoria de lucru)Gandire fortataBaraj verbal dominantAutomatism verbal ictal non-dominant

Epilepsia de lob PClinic;Tulb vizuale: scintilatii, oscilopsieVertij violentAutomatisme, modific tonus postural

Fara specificitate EEG: P3/P4 cu extindere centrala ; poate fi reducere locala a amplit act de baza; IED pot fi vazute mai bine in sediile medii si posterioare temporale.Maj post-traumatica/ tumori.

Epilepsia de lob OEpi de lob O simptomatica =la orice varsta; cea idiopatica , debut la copilHalucinatii vizuale simple fixe/mobile vf-unda O bilateraleAtacuri de cecitate (epi o benigna) vf-u generalizateNistagmus = crize oculo-clonice

Crizele vizualeiluzionale: perceperea deformat (dimensiune, form, distan, poziie) a obiectelor i spaiului nconjurtor; focar la nivelul ariei 17 sau temporal (dau sentimentul de ireal prin afectarea i a strii de contien); eeg focar iritativ occipito-temporalEx palinopsia =perisistenta unor imagini dupa ce stimulul vizual a disparut-asociate cu leziuni ale reg parieto-temporale drepte.halucinatorii: simple, sub form de scintilaii punctiforme, liniare, geometrice n hemicmpurile opuse focarului occipital, cu corespondent iritativ eeg; complexe, sub form de figuri, peisaje dinamice, de obicei ca manifestare n criza parial complex prin focar temporalagnozice: incapacitatea de a recunoate imaginile obiectelor i persoanelor; focar la nivelul rspntiei temporo-parieto-occipitale

Amauroza ictala tip de criza occipitala , poate urma halucinatiilor vizuale sau poate debuta brusc, ca atare. durata 3-5 min ( poate dura ore sau zile=status epileptic amaurotic); se poate manifesta si ca hemianopsie ictala, 1/3 din pac cu epi de lob O simptomatic ( 2/3 la cei cu f idiopatica).

Crize occipitale cu : 1) deviere tonica a ochilor 2 ) crize oculoclonice, 3 ) nistagmus epileptic (frecvent orizontal )-faza rapida a nistagmusului este opusa focarului epi , in acelasi sens cu devierea capului si ochilor , cu care pot coexista.

Starea de constienta nu este afectata in timpul halucinatiilor vizuale elementare sau complexe , a amaurozei ictale dar este afectata in timpul crizelor cu devierea ochilor sau cu clipit frecvent-generalizare.Cefaleea postictala este frecent asociata cu crizele occipitale.Ea apare in 3-15 min de la sfarsitul crizei vizuale ( DD de migrena , acesta este intervalul asimptomatic intre sfarsitul aurei si inceputul durerii.

Criza epi occipitala se poate extinde catre reg antarioare ale creierului . Focarul infra calcarin se va propaga la nivelul lob T , rezultand crize focale complexe Focarul supracalcarin P sau F , dand nastere crizelor motorii .

Tulb metabolice , eclampsia-predilectie pentru lobii occipitali. ! Crizele occipitale la gravida cu eclampsia nu dg de epi.

EEG Interictal : in cazurile simptomatice , act EEG de baza este de reg anormala , cu act lenta lateralizata. vf O unilaterale sau Vf multiple rapide sau paroxisme Ofotosensitivitate.In cazurile idiopatice : act EEG de baza e N cu vf O, uneori abundente.

EEG ictalParoxism de act rapida, sau Vf rapide O cu raspandire anterioara si uneori descarcari generalizate monomorfice de vf-unda .Uneori, inainte de desc rapide , poate fi o aplatizare a act in sedii O.In Epi simp de lob O , desc ictale sunt mai raspandite ( nu strict localizate O ) ; potictal , nu exista , de reg, act lenta localizata daca criza nu e de durata lunga sau daca nu progres catre generalizare.

Tulburari vizuale migrenaAura vizualasimptome vizuale complet reversibile pozitive (lumini stralucitoare, pete sau linii) sau negative (pierderea vederii)C. cel putin 2 din urmatoarele:simptome vizuale homonime si/sau senzitive unilateralecel putin 1 simptom se dezvolta gradual peste 5 min sau in succesiune > 5 minfiecare simptom din aura dureaza intre 5 si 60 minCefaleea apare in timpul aurei sau o succede in urmatoarele 60 minNu este atribuita altor afectiuni

Migrena bazilaraaura = min 2:dizartie, vertij, tinitus,hipoacuzie, ataxieparestezii bilaterale simultanereducere a nivelului de constientasimpt vizuale bilaterale simultane in ambele hemicampuri AOdiplopieMigrena retiniana:fenomene vizuale monoculare, pozitive sau negative (defect CV)ex oftalmologic normal intercritic

Criza epileptica declansata de migrena (migra-lepsie)

Criza epileptica ce apare in timpul sau in interval de 1 ora /aura migrenoasa

Conditiimigrena cu auracriza epileptica clasificabila

Modificari EEG in migrenanespecifice argument tratament AE?

intercriticritmuri lente Teta, Delta in deriv post (tineri)activitate iritativa (vf, vf-u) post (copii)insusire O ritmului stimulare fotica (raspuns H)critic:atenuare - disritmie lenta difuza / focalaasimetrie alfa

Epi cu focar profundCrize focale vegetative

1. Crize de hiperhidroz - generalizate sau localizate; tumori de lob frontal, de ventricul III, encefalite2. Crize de hipertermie tumori de nuclei bazali, gland pineal, encefalite3. Crize respiratorii hiperpnee paroxistic de 1-2 minute, apoi apnee; tumori hipotalamice4. Crize vegetative diencefalice: anterioare vasodilataie, hipertensiune arterial, tahicardie, tahipnee, midriaz, hipersalivaie, hipersudoraie (leziuni anterioare de ventricul III); posterioare hipertermie, spasme faciale, rotaia capului, masticaie, micri coreiforme, halucinaii auditive i vizuale (leziuni posterioare de nuclei bazali)5. Crize de hipertensiune arterial - durat de 10-20 min; leziuni frontale i de pol temporal6. Crize vagale de arie 13 paloare, dispnee, hipotensiune marcat, bradicardie, hipermotilitate digestiv; eeg traseu lezional bifrontal (teta-delta)