Vol.11 No.2 陳欣湄 Taiwan Geriatr Gerontol

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1中山醫學大學附設醫院家庭暨社區醫學部、2中山醫學大學附設醫院老年醫學科

通訊作者：陳欣湄 通訊處：402 台中市南區建國北路一段 110 號（中山醫學大學附設醫院家庭醫學部） 電話：(886) 4-24739595 分機 10159 E-mail: meimei741013@gmail.com

周全性老年評估個案報告：

80歲老年人，急性意識改變

陳欣湄1,2 顏啟華1,2

摘 要

本個案為80歲男性，一年前陸續出現意識改變狀況，症狀於最近一個月內

嚴重加劇，如用湯匙敲打桌椅、脾氣暴躁、裸體在家中走動、白天睡覺夜晚清

醒等。因急性意識障礙，患者住院接受評估治療。我們以周全性老年評估方式，

找出其潛在病因、藥物調整、提供支持性治療，急性症狀獲得大幅改善。並針

對老年人因多重藥物、多重慢性病、電解質不平衡、傷口感染等原因做探討、

治療及提供後續預防方法之衛教。

（臺灣老年醫學暨老年學雜誌 2016；11(2)：127-141）

關鍵詞：周全性老年評估、老年譫妄症、失智症、憂鬱症、利尿劑於老年人

之使用

〔周全性老年評估個案報告〕

臺灣老誌 80 歲老年人，急性意識改變 第 11 卷第 2 期

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前言

急性意識改變在老年族群中是常見

卻容易被忽略的症狀，目前已知的疾病

機 轉 包 含 神 經 傳 導 物 質 調 控 異 常 、 發

炎、急性壓力與神經元損傷等四種，年

長者常有多重慢性病，當發生感染症、

失智症或憂鬱症、或面臨到外在環境壓

力時，就可能因藥物或其他原因的交互

作用下產生意識改變。常見症狀有注意

力不集中、無結構性思考與急性波動性

的意識改變[1]。而在症狀出現初期往往

不易及時發現，因此延誤治療時機。此

個案即是多重共病、多重藥物而造成之

急 性 意 識 障 礙 。 臨 床 上 老 年 人 年 紀 越

大，使用的藥物種類越多[2]。除了臨床

上治療意識障礙外，學習如何鑑別診斷

譫妄、失智症、憂鬱症，減少老年人多

重藥物使用，也是此次探討的重要議題。

病例報告

八十歲男性病患，因意識狀況急遽

惡化，拒吃拒喝、身上衣服撕破、及裸

體在家中走動，由家屬帶至精神科門診

求助，診斷為急性譫妄症收住院治療。

患者初中畢業，曾任職於銀行業擔任經

理。六十四歲退休後與太太同住，家人

相處和諧，生活靠夫妻兩人互相照顧。

過去病史有高血壓、糖尿病、慢性心衰

竭、良性攝護腺肥大等慢性病，過去三

十年內固定藥物治療，病情控制穩定。

病人過去吸菸一天一包且超過30年，三

年前戒菸；喜歡飲酒(紹興酒)，兩年前戒

酒，無嚼食檳榔不良習慣。

病人高血壓、糖尿病、慢性心衰竭

等慢性病，長期在別院追蹤治療，一年

前 門 診 追 蹤 檢 查 報 告 ： 血 壓 127/84

mmHg； 一 般 生 化 檢 查 為 空 腹 血 糖 142

mg/dL，低密度脂蛋白87 mg/dL，高密度

脂 蛋 白 32.5 mg/dL ， 三 酸 甘 油 脂 86

mg/dL，肌酸酐0.9 mg/dL，ALT 19 U/L；

電解質部分，血鈉130 mmol/L，血鉀4.4

mmol/L；心電圖檢查為竇性心律 (sinus

rhythm)。病患固定於門診追蹤並服藥治

療。

個案於評估前一個月，曾因糖尿病

足而住院治療；去年因腰椎二至五節退

化 性 關 節 疾 病 (degenerative joint

disease)， 進 行 開 放 式 內 固 定 復 位 手 術

(open reduction with internal fixation)；一

年前因急性膽囊炎進行膽囊切除術；三

年 前 攝 護 腺 肥 大 做 經 尿 道 前 列 腺 切 除

術 ； 同 年 缺 血 性 中 風 而 造 成 右 半 邊 偏

癱，經復健後四肢肌力恢復正常。

兩年前因入睡困難、被害妄想、憂

鬱情緒，患者開始至精神科門診求診。

診斷上為，失智症合併行為情緒問題與

精 神 症 狀 (behavioral and psychological

symptoms of dementia, BPSD)，有憂鬱情

緒和睡眠障礙，給予藥物治療。憂鬱情

緒 使 用 bupropion (150) 1# qd 、

agomelatine (12.5) 1# hs治療；BPSD造成

之失眠情況使用quetiapine (25) 1# hs、

lorazepam (0.5) 1# hs、trazodone (50) 0.5#

hs、estazolam (2) 1# hs、zolpidem (10) 1#

hs、clonazepam (0.5) 1# hs；失智症使用

rivastigmine，在過去一年內劑量從1.5 mg

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調整提高到4.5 mg。因情緒暴躁、對人出

現言語衝突、說話無法正確回答問題、

失眠問題再度出現，增加midazolam (7.5)

2# hs，valproic acid (500) 1# hs做症狀控

制。

治療初期失眠問題緩解，但症狀開

始惡化、藥物順從性下降。腦部核磁共

振攝影 (MRI)檢查顯示為廣泛的大腦萎

縮，並有點狀小血管出血，橋腦疑似有

舊的腦挫傷；一般生化檢查為肌酸酐1.12

mg/dL，ALT 21 U/L；血液檢查為血色素

(Hb) 11.6 g/dL 偏 低 ， 白 血 球 (WBC)

8,700/μl正常，血小板(platelet) 229,000 μl

正常；血清檢查為促甲狀腺激素 (TSH)

3.833 μIU/ml正常，游離四碘甲狀腺素

(Free T4) 1.020 ng/dL正常。

患者於去年進行腰椎手術後，已出

現行動能力下降。簡易智能量表 (mini-

mental state examination, MMSE) 12/30

分 。 老 年 憂 鬱 量 表 (geriatric depression

scale, GDS) 10/15分。日常生活巴氏量表

(Barthel index) 45/100分。工具性日常生

活 功 能 量 表 (lawton-brody IADL scale)

3/8分。因急性意識不清，進老人精神病

房治療，針對病人整體狀況進行進一步

評估。

周全性老年評估

入院後隨即進行周全性老年評估，

理由為急性譫妄症。評估過程如下：

一、病史

回顧舊病歷及詳細的病史詢問，患

者一年前逐漸容易情緒不穩、用手或湯

匙敲桌子、失眠問題加劇，因上述問題

至本院精神科求診。醫師診斷為精神官

能性憂鬱症、失智症，開始使用抗憂鬱

藥、鎮定藥物、失智症藥物控制。疾病

起初獲得緩解，但之後效果不佳，患者

降低藥物順從性。於做完腰椎手術後，

行走和生活自理能力幾乎完全喪失，像

喝茶、夜間上廁所等日常瑣事皆需家屬

幫助。

之後又再度入院治療糖尿病足，出

院後意識狀況急遽惡化，拒吃拒喝、身

上衣服撕破、裸體在家中走動。因這些

脫序行為，家屬將病人安置到養護中心

照顧。但症狀持續惡化，因此家屬帶至

門診求助，診斷為急性譫妄症收住院治

療。

二、身體檢查

(一)身高161 cm，體重75.4 kg，身體

質 量 指 數 29 kg/m2 。 入 院 血 壓 128/95

mmHg，心跳偏快100/min，心尖有第三

度收縮期心雜音，肺部有濕囉音。

(二)口腔評估方面，病人口腔與舌頭

外觀上無明顯變化，口腔黏膜乾燥，牙

齒外觀上無缺損，有輕微齒垢，有數顆

固定式假牙，輕微齒齦炎。

(三)吞嚥方面，自覺無法吞嚥，拒絕

流質或固態食物。實際觀察患者喝牛奶

或吃飯狀況，並未出現嗆咳狀況。吞嚥

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測試的結果，病患無吞嚥延遲的情形。

(四)行走方面，病患拒絕走路，大多

數時間皆躺在床上。

(五)整體外觀上，於臀部有兩個壓

瘡。較大之壓瘡，深入皮下組織為三度

壓瘡、有中量滲液需每天換藥、大小為5

× 7 cm、有明顯紅腫發臭的感染現象、壞

死處已會診外科做清創手術，目前固定

傷口換藥、高壓氧治療；較小之壓瘡，

為一度壓瘡、有少量滲液需偶而換藥、

大小為2 × 2 cm、無明顯感染現象。

三、實驗室檢查

血 液 常 規 檢 查 ： 白 血 球 偏 高

12,010/mm3，白血球分類正常，血紅素

13.4 g/dL，血小板340,000/mm3。生化檢

查：白蛋白正常4 g/dL，高敏感性C-反應

蛋白(hs-CRP)上升16.498 mg/dL，肌酐酸

上升1.6 mg/dL，血清尿素氮 (BUN) 25

mg/dL，BNP正常62.9 pg/mL；肝功能部

分，AST 42 IU/L、ALT 22 IU/L、總膽紅

素 1 mg/dL 、 血 液 氨 (ammonia) 30

umol/L ； 電 解 質 部 分 異 常 ， 血 鈉 124

mmol/L下降，血鉀2.9 mmol/L下降，血

氯84 mmol/L下降，血鈣9.7 mg/dL正常；

代謝症候群部分，飯前血糖142 mg/dL偏

高、糖化血色素(HbA1c)值6.8%偏高、三

酸甘油酯正常86 mg/dL、HDL 32.5 mg/dL

偏低、LDL 87 mg/dL正常。因發炎指數

上升、白血球總數變高，進一步做發炎

感染源檢查。尿液分析無明顯異常；糞

便檢查潛血反應(1+)；壓瘡處有深部感

染，會診外科做清創口述並於傷口處做

細菌培養，發現綠膿桿菌 (pseudomonas

aeruginosa)，血液細菌培養未發現細菌。

胸部X光雙側肺浸潤、縱膈變寬。心電圖

顯示為竇性心搏過速(sinus tachycardia)。

四、用藥史

病 人 原 本 之 長 期 處 方 用 藥 為 十 一

種：midazolam (7.5) 2# hs，valproic acid

(500) 1# hs， lorazepam (0.5) 1# bid，

quetiapine (25) 1# hs，furosemide (40) 1#

bid，novomix 6U qdac，tamsulosin hcl (0.2)

1# qd ， esomeprazole (40) 1# qdac ，

tramadol (50) 1# hs，lactulose 10ml qd，

sennoside A+B (12.5) 2# hs。

五、功能性回顧

(一)溝通、視力、語言方面上無明顯

變化；患者聽力有障礙，但發生於此次

急性意識改變前，屬於舊問題。若增加

音量與患者溝通，仍可聽見，因此患者

未配戴助聽器。

(二)營養方面，患者食慾減低，仍可

由口進食。住院時身高161 cm，體重75.4

kg，身體質量指數29 kg/m2，屬於肥胖；

血清白蛋白正常4 g/dL。迷你營養評估簡

式(short-form mini nutritional assessment,

MNA-SF) 6/14分，進一步評估迷你營養

評 估 量 表 (mini nutritional assessment，

MNA) 11.5/30分，為營養不良。

( 三 ) 心 智 方 面 ， 混 亂 評 估 方 法

confusion assessment method (CAM)符合

急性發生且病程波動性、注意力不佳、

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缺乏組織性的思考、意識缺損等四項，

有 譫 妄 情 況 ； 簡 易 智 能 量 表 (MMSE)

12/30分，為中到重度程度認知障礙，但

因考量病患目前為譫妄狀態，此時MMSE

的結果僅作參考；老人憂鬱量表 (GDS)

為10/15分，為可能憂鬱，病患覺得常有

憂鬱或悲傷的感覺，但否認自殺念頭，

入院後再評估，GDS為5/15分，憂鬱情緒

有改善現象。

(四)日常生活功能方面，日常生活巴

氏量表(ADL) 35/100分，IADL 1/8分。跟

一 個 月 前 評 估 之 日 常 生 活 巴 氏 量 表

(Barthel index) 45/100分，工具性日常生

活 功 能 量 表 (lawton-brody IADL scale)

3/8分相比，日常生活功能有更退化的表

現。

患 者 於 腰 椎 手 術 、 糖 尿 病 足 住 院

後，行走和生活自理能力下降。過去一

年跌倒次數高達十次。跌倒地點以浴室

最多，常發生在家人幫他洗澡時患者想

自行移動且地板濕滑而造成；也有因半

夜想獨自起床上廁所，於下床時平衡感

不佳跌倒。因多數跌倒時家人皆在旁陪

伴，未造成意識昏迷、骨折等狀況。小

便偶而會失禁但每週超過一次，需使用

尿布。

六、社會及經濟支持

病人過去擔任高級主管，因此經濟

狀況可自給自足。退休後與家人相處和

諧，夫妻兩人互相照顧，現居住地在電

梯大廈。近一年內因患者個性改變、出

現怪異舉動，因此跟太太、子女家裡互

動不如以往和諧，但家庭支持仍算穩定。

評估後之問題及建議

一、感染問題

患者白血球指數上升、發炎指數過

高，必須全身性檢查感染原因。目前尿

液檢查、糞便檢查正常，無感染跡象；

肺部X光，雙側浸潤但未發現肺炎斑點；

血液細菌培養未培養出細菌；薦骨壓瘡

傷口深、照會外科醫師做清創手術並且

做 細 菌 培 養 ， 發 現 有 綠 膿 桿 菌

(pseudomonas aeruginosa)感染，因此先使

用針對此菌敏感性抗生素治療，並每日

做傷口換藥照顧。後續仍須追蹤肺部浸

潤問題，不排除不典型肺炎感染可能。

二、急性意識障礙

能立即矯正之可能因素：急性酒精

中毒、腦部病變(encephalopathy)、電解

質不平衡、低血糖、嗎啡類藥物(opiates)

中毒、缺少氧氣(oxygen)、尿毒症、創傷、

感染、精神疾病、癲癇、暈厥。此病人

在上述可能因素分析中，需矯正電解質

不平衡、感染、精神疾病等三項。精神

疾病不排除譫妄症、憂鬱症、失智症等

三項診斷。患者譫妄症之評估：初步篩

檢使用混亂評估方法篩檢(CAM)，其中符

合四項；進階確診使用DSM-5譫妄，也

符合診斷準則。而病患本身有失眠而長

期 使 用 安 眠 鎮 定 藥 物 ( 如 lorazepam 、

quetiapine)，此類藥物使用與老年性急性

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譫妄症之誘發有很大的關聯性，建議先

暫停使用此類相關藥物，密切追蹤病人

臨床表現。

三、電解質不平衡

低血鈉可能與鬱血性心臟衰竭、飲

食上鈉鹽補充不足、老年腎臟亨耳氏套

再吸收鈉的能力下降，造成腎臟不容易

保留鈉鹽[8]，等三項原因有關。低血鉀

部分可能與飲食中鉀離子攝取不足、長

期利尿劑、緩瀉劑使用有關。給予鉀離

子補充劑，並衛教家屬多攝取含鉀離子

之食物；將調整furosemide (40) 1# bid成

spironolactone (25) 1# tid外，停止或者降

低緩瀉劑使用也是必要的，將 lactulose

10ml qd和sennoside A+B (12.5) 2# hs減

少成單一藥物 sennoside A+B (12.5) 2#

hs，並估計於未來若便祕問題改善，考慮

停止使用緩瀉劑。另外，spironolactone

藥物若長期使用也會造成血鉀、血鈉之

不平衡，因此後續門診仍需密切追蹤血

鈉、血鉀濃度。

四、長期便秘

需多注意纖維素的補充，預防便祕

的發生。入院糞便檢查中潛血反應1+，

建議進一步大腸鏡檢查。

五、多重藥物使用

總和各科服用之藥物數量高達十一

種，建議減少其藥物使用。排除不必要

用藥如止痛藥 tramadol；輔助失眠藥物

lorazepam、quetiapine、midazolam；緩瀉

劑lactulose、sennoside A+B。調整後藥物

為 四 種 ： spironolactone (25) 1# tid，

novomix 10U qdac+ novomix 4U qn，

tamsulosin hcl (0.2) 1# qd，esomeprazole

(40) 1# qdac。

六、後續長期照顧

患者去年內跌倒十次，未來是發生

跌倒的高風險群，應多加強預防策略，

包 括 運 動 訓 練 並 加 強 平 衡 及 肌 力 訓 練

[18] 、 減 量 或 停 止 使 用 抗 精 神 病 藥 物

[19]、改善居家環境空間。另外針對長期

憂鬱情緒，身為老年醫學照顧團隊的一

員，除了醫療專業上的照顧外，心靈層

面、情緒上及家庭層面上的關心及照顧

也需兼顧。讓病患感受到醫療團隊的關

懷，除了可改善醫病關係外，還可更快

改善其憂鬱情緒[15]。

討論

一、多重藥物使用

台灣老年人多重用藥(polypharmacy)

的情形相當普遍。根據統計，台灣老年

人高達八成以上曾有多重用藥情形(處方

藥品大於5種) [4]。舉患者為例，同時合

併高血壓、糖尿病、鬱血性心臟衰竭、

攝護腺肥大、失眠、憂鬱症等多項慢性

病。並於不同次專科領慢性藥服用。雖

各次專科醫師盡量將各自之長期處方控

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制 於 五 種 以 下 ， 但 總 和 各 科 服 用 之 藥

物，數量仍高達十一種。

挪威一篇前瞻性研究發現，使用大

於五種以上藥物，每多使用一種藥物，

藥 物 不 良 反 應 的 發 生 機 率 便 增 加 8.6%

[5]。最常見的不必要藥物為腸胃用藥、

中 樞 神 經 藥 品 、 及 治 療 性 營 養 補 給 品

[6]。此病人發生急性譫妄症，可能與鎮

定劑藥物和腸胃道藥物、利尿劑使用造

成的電解質不平衡有關；臨床上，將患

者 之 鎮 定 藥 物 停 止 、 調 整 電 解 質 濃 度

後，症狀有大幅改善。但問題在於，個

案之譫妄症追溯發生時間可能於半年前

已 陸 續 產 生 ， 因 此 提 早 的 預 防 及 警 覺

性，是醫師及醫療團隊的職責所在。

在有服用處方藥品的老年人中，有

52%合併使用營養補給品，46%更同時服

用成藥[7]。雖患者否認有使用營養補給

品，但由於現在資訊發達，病人可透過

網路或電視購物等途徑輕易獲得營養補

給品或成藥，而有些成分標示不明。由

於老人的藥物吸收、分佈、代謝及排泄

與年輕人不同，使其更容易 發生藥物不

良反應，此部分更是我們所不容忽略的

環 節 。 醫 師 應 主 動 詢 問 患 者 之 營 養 食

品、成藥涉及情況，主動幫老年人預防

藥 物 過 度 食 用 及 減 少 藥 物 不 良 反 應

(adverse drug reaction)等問題。

二、老年人低血鈉

造成老年人低血鈉症原因：分低容

積性、等容積性、高容積性三大類。高

容積性低血鈉原因如鬱血性心臟衰竭、

腎衰竭等，造成身體內血液容積過多。

患者有鬱血性心臟衰竭，判斷為高容積

性低血鈉症。至於低容積性低血鈉常見

原因，如排鈉型利尿劑使用；此患者長

期使用的利尿劑為furosemide (40 mg) 1#

bid，此藥物之藥理機轉為留鈉排鉀，因

此排除利尿劑造成之低血鈉。整合患者

功能性回顧發現有心搏過速、口腔黏膜

乾燥等表徵，應屬低容性低血鈉症。綜

合原因為：鬱血性心臟衰竭但長期使用

利尿劑造成之過度脫水、飲食上鈉鹽補

充不足。後續之治療策略中，應加強電

解質濃度追蹤、衛教患者多攝取鹽份，

治療及預防未來低血鈉再度發生。

正 常 老 人 的 腎 臟 調 節 電 解 質 反 應

慢，若身體在有壓力的情況下，腎臟的

調節會更差。研究顯示，年長者之腎臟，

近曲小管對於鈉的處理並無異常、但於

亨耳氏套再吸收鈉的能力下降，造成腎

臟不容易保留鈉鹽[8]。這解釋為何老年

人檢測血鈉容易偏低。

低 血 鈉 症 之 定 義 為 血 鈉 Na

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的速度矯正血鈉。慢性低血鈉時(即使血

鈉小於105 mmol/L)則不宜矯正過快，矯

正 過 快 易 造 成 中 樞 橋 腦 髓 鞘 溶 解 症

(central pontine myelinolysis) [9]。若無緊

急症狀時，慢性低容積性低血鈉症可依

病 人 狀 況 從 飲 食 或 靜 脈 補 充 水 份 與 鹽

份；高容積性低血鈉症病人，則可採限

水或使用利尿劑方式治療。

三、低血鉀的鑑別診斷

造成低血鉀的原因，跟體內鉀不足

或血鉀被移至細胞有關。

(一)體內鉀不足的原因：可能是攝取

不足或過度流失。(二)過度流失的原因：

一大主因是使用利尿劑，據估計約有50%

利 尿 劑 使 用 者 ， 其 血 鉀 濃 度 低 於 3.5

mEq/L2，利尿劑引起低血鉀的原因有：1

抑制腎臟重吸收鈉離子、2利尿劑使體液

容積減少，造成皮質醛酮分泌，使鉀離

子排除。因此，使用 loop和 thiazide類利

尿劑的患者若不同時給予鉀補充劑，則

無法避免低血鉀的發生。除利尿劑外還

有許多藥物會誘發低血鉀，機轉包括細

胞間轉移、增加腎排除、增加胃腸排除。

過 度 流 失 另 一 個 原 因 是 經 胃 腸 道 流 失

(如腹瀉和嘔吐)，正常鉀離子由糞便排除

此患者使用利尿劑量為10 mEq/天，腹瀉

或嘔吐患者流失量可能高達30-50 mEq/L

[3]。

分析此病人造成低血鉀的原因，跟

飲食中攝取不足、長期利尿劑和緩瀉劑

使用有關，建議衛教家屬多攝取含鉀離

子之食物，或給予鉀離子補充劑；利尿

劑藥物之使用上，除了調整 furosemide

(40) 1# bid成spironolactone (25) 1# tid

外，停止或者降低緩瀉劑之使用也是必

要的，因此我們將原本患者使用兩種緩

瀉劑 lactulose 10ml qd、sennoside A+B

(12.5) 2# hs減少成一種 sennoside A+B

(12.5) 2# hs，並衛教患者多喝水、多吃纖

維素高食物、多運動等方式來改善便秘

問題，一旦問題改善則考慮停止使用緩

瀉劑。同時於後續門診追蹤中，密切觀

察患者之血鉀變化。

值得一提的是，鎂離子和鉀離子濃

度低下常常同時出現在使用利尿劑或腹

瀉的患者，鎂離子的檢測，在長期使用

利尿劑和緩瀉劑的患者也是必須的[3]。

四、老年性譫妄症

當病人出現急性意識混亂情況時，

需 鑑 別 容 易 與 譫 妄 混 淆 的 診 斷 ， 失 智

症、憂鬱症、精神病等三大項。譫妄可

先經由混亂評估方法篩檢(CAM)做初步

篩檢；再用DSM-5譫妄做確定診斷。老

年族群原是譫妄發生的高危險群，譫妄

往 往 為 多 重 原 因 引 發 ， 與 前 置 因 子

(predisposing factors) 和 誘 發 因 子

(precipitating factors)交互作用有關[1]。

分析患者符合之前置因子有：年齡>65

歲、男性、憂鬱症病史、跌倒病史、聽

力缺損、營養不足、多種藥物或精神藥

物使用、多重慢性病。而相關之誘發因

子有：長期使用鎮靜安眠藥物、腰椎手

術術後、糖尿病足合併感染問題、長期

睡眠剝奪、腦中風。

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術後譫妄是術後併發症之一。當發

生譫妄症狀時，會導致共病症、死亡率

的上升。然而，目前對於造成譫妄的機

轉並未有明確的定論，有些特定的前置

因子跟促成因子會造成術後譫妄。前置

因子的部分包括：年紀大、術前已有認

知障礙問題、貧血、脫水、電解質不平

衡、有營養不良的徵狀等；促成因子包

括：術中給予某些特定藥物，如降血脂

藥 物 (statin) 、 中 樞 神 經 系 統 抑 制 劑

(Benzodiazepines, BZD)、鴉片類(opioids)、

術後給藥物ketamine等。分析此患者之危

險因子：年齡大、術前出現認知障礙、

營養不良等，因已有術後譫妄之前置因

子，術中之藥物更應該避免使用BZD、

鴉片類、ketamine等藥，並密切注意患者

術後之意識狀況，若有任何異常變化，

立即回診治療[20]。

住院期間，針對造成譫妄之誘發因

子做檢查及矯正。停止長期鎮靜安眠藥

物 使 用 ， 如 midazolam 、 estazolam 、

lorazepam等藥物；感染問題在住院過程

經過抗生素使用跟傷口換藥照護下，感

染狀況有獲得控制；腦中風靠MRI檢查給

予排除。患者於住院過程時急性意識不

清 、 無 法 集 中 精 神 等 狀 況 獲 得 明 顯 改

善。但因患者多譫妄之前置因子，未來

譫妄發生率預期比一般人高，必須衛教

家屬、照顧者適當的預防方法。

非藥物預防策略方面：維持病患定

向感、給予足夠的水分、營養與睡眠、

狀況許可的範圍內盡量活動、提供視力

及聽力輔助器材，可以降低譫妄發生的

機率與住院天數。在「給予足夠的水分」

的建議上，值得一題的是，因「水分補

充是否能減少譫妄發生」研究個案數目

太少，證據仍不足夠[10]，但我們仍建議

衛教患者。原因是患者有失智症和多譫

妄之前置因子，若不給予多加的提醒，

擔憂病人會忘記補充水分因而造成脫水

情況。藥物治療方面：典型抗精神藥物，

如 haloperidol 0.5-1 mg 經 口 或 肌 肉 注

射，每四個小時重複經口給藥或每60分

鐘肌肉注射，但要避免注射藥物劑量高

於 3 mg/day ， 以 免 錐 體 外 症 狀 的 發 生

(EPS)，並注意心電圖是否有QT段延長的

問題；非典型抗精神藥物，如Quetiapine、

Risperidone、Olanzapine，這類藥物比起

haloperidol較少發生錐體外路徑症狀，但

仍須留意錐體外路徑症 狀的發生，並注

意心電圖是否有QT段延長的問題；苯二

氮平 (lorazapam)只使用於鎮靜藥物及酒

精戒斷，若用於一般的譫妄症反而會加

重症狀。使用藥物預防策略方面：藥物

預防譫妄方面，隨機雙盲測試研究，對

於住在重症加護病房的患者產生譫妄情

況，給予haloperidol治療，並無法證明能

夠縮短患者譫妄之病程[11]。除此以外，

在醫療方面給予感染控制、環境壓力之

控制皆是必須要注意的。

五、老年人跌倒之評估及預防

所有老人的病史部分，皆需要注意

詢問過去一年內是否曾有兩次以上的跌

倒病史、是否有急性跌倒的狀況、是否

有步態和平衡方面問題，若以上三個問

題有一個為是的話，則需要進行多重因

臺灣老誌 80 歲老年人，急性意識改變 第 11 卷第 2 期

136

子之跌倒風險評估。此患者於過去一年

內超過十次跌到病史，因此分析其跌倒

之可能因素[17]。

評 估 老 年 人 的 跌 倒 風 險 ： 病 史 方

面 ， 最 重 要 的 問 題 就 是 先 前 的 跌 倒 病

史，這和未來是不是會再發生跌倒有很

大的相關性。跌倒時病人正在進行甚麼

樣的活動，及跌倒前是否有前驅症狀，

包括頭重腳輕、姿態不平衡或頭暈等，

還有何時及何地發生跌倒，另外跌倒是

否伴有意識喪失的狀況。理學檢查，檢

查病人在姿勢改變時的生命徵象變化，

來排除是否有姿勢性低血壓的情形，測

量躺臥、坐姿和站立時(一分鐘和三分鐘

後)的血壓和脈搏變化；另外，視力和聽

力也要檢查；病人肢體是否有變形或關

節炎的情形；神經學檢查部分要特別注

意下肢的肌力、步態、平衡、小腦功能，

及是否有帕金森氏症等。

預防策略的部分使用的介入方式包

括，運動訓練、調整藥物、改善居家環

境空間。運動訓練部分，選擇包含平衡

訓練的尤佳。研究證實運動可以顯著地

減少跌倒風險，若運動訓練中含平衡及

肌 力 訓 練 ， 就 可 減 少 31% 跌 倒 的 風 險

[18]。藥物調整部分，研究發現逐漸減量

及 停 止 使 用 抗 精 神 病 藥 物 及 其 他 類 藥

物，可以減少跌倒的發生，但若沒有配

合其他因子的介入，僅藥物調整的介入

對於預防跌倒的效果並不顯著[19]。居家

環境空間上，燈光光線不良、地面地板

不平或濕滑、地毯滑動、浴室未裝設扶

手與防滑地板等安全措施，都是可能造

成老年人跌倒的環境風險原因。環境因

素常常和內在因素有交互作用，因此他

們的重要性常常無法很明確的呈現，但

衛教病人及家屬居家環境改善，是可有

效的減少跌倒的發生率及跌到的風險。

六、老年憂鬱症之心理支持

老年憂鬱症會造成老年人身體與心

理各種功能的下降，除了嚴重影響老年

人 的 健 康 外 ， 還 會 加 重 照 顧 者 的 負 擔

[13]。美國一項縱貫性研究顯示，憂鬱症

明顯增加老年人身體失能的指數，主要

原因是減少身體活動及缺乏社交上的接

觸[14]。本個案於去年診斷憂鬱症後，其

日常生活巴氏量表(ADL)為20/100分，生

活功能大幅下降。憂鬱症通常是多種原

因 合 併 造 成 ， 臨 床 治 療 上 建 議 多 管 齊

下，除了藥物治療外，搭配心理治療也

是很重要的。藥物的治療須遵循「低劑

量開始，再緩慢增加」的原則[15]。治療

時應該盡量挑選副作用較少的藥物。老

年憂鬱症治療所需時間往往比年輕人更

久，需較長時間才能達到明顯的症狀改

善，通常一次調整藥物之後，要4到6個

星期，甚至於8個星期才能看到藥物效

果。在等待藥物慢慢發揮作用的時間，

輔助的心理治療便是很重要的環節。一

般認為心理治療可以協助抗憂鬱藥物達

到更好的症狀改善[16]。因此，在這類老

年憂鬱症患者，積極進行生活、環境、

家庭與心理上的調整與改變，是老年醫

療團隊更加需要關注的部分。

Vol.11 No.2 陳欣湄 Taiwan Geriatr Gerontol

137

追蹤與結果

依照評估建議之治療方向。一個月

後出院前追蹤：急性譫妄症部分，患者

意識狀況跟集中力獲得很大的改善，可

依 照 醫 師 或 治 療 師 指 令 完 整 的 完 成 動

作；電解質異常經過利尿劑調整、飲食

調整下，血鉀回復正常，血鈉仍偏低；

壓 瘡 傷 口 照 護 部 分 ， 給 予 piperacillin/

tazobactam (2.25) 2 vial q8h五天，白血球

指數從12,010/mm3掉到7,380/mm3，C-反

應蛋白 (CRP)從 16.498 mg/dL掉到 1.082

mg/dL，但仍然超過標準值，壓瘡範圍減

小。

半年後門診追蹤：無意識障礙但偶

而有失眠問題，門診藥物避免使用鎮定

藥物，並持續追蹤及治療憂鬱症；電解

質每三個月做一次追蹤，最後一次追蹤

血鈉仍偏低(血鈉數值為134 mmol/L)，血

鉀 正 常 4.7 mmol/L ， 目 前 利 尿 劑

spironolactone (25) 1# tid；壓瘡傷口仍繼

續於本院高壓氧門診換藥治療；加強復

健，固定於復健科復健，目標為增加雙

下肢肌力、預防未來跌倒風險及減少壓

瘡發生。

結論

急性譫妄症是病房中常見的現象，

除了排除可逆原因外，在開立慢性處方

藥物前，也應評估患者是否有譫妄之易

感受因子，辨認譫妄高危險群之病人，

早期預防、早期診斷。因譫妄的診斷主

要依據臨床症狀，沒特殊的診斷檢查，

在診斷上常被低估。原因包含：不清楚

患者原本之意識狀況、譫妄症狀之波動

變化、症狀和失智症、憂鬱症難以區分

等。因此當患者同時合併這些症狀時，

讓臨床診斷更增添困難度。年長者往往

合併多種慢性病、多重藥物使用，使其

診斷及治療的複雜度增加，臨床上針對

老年人之急性譫妄症，分析多種慢性病

藥 物 交 互 作 用 、 如 何 適 時 地 發 現 此 疾

病、後續追蹤病人技巧等、同理心關懷，

皆是老年醫學訓練之醫師所需學習的環

節。

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[Case Report on Comprehensive Geriatric Assessment]

140

Comprehensive Geriatric Assessment of an 80 Years-old Patient with Acute Conscious Change:

A Case Report

Hsin-Mei Chen1,2, Chi-Hua Yen1,2

Abstract

An 80-years old male had hypertension, diabetes, congestive heart failure, and

benign prostatic hyperplasia under regular medicine control. Major depression and

dementia were diagnosed in the recent one year because of strange behaviors, such

having trouble sleeping, beating furniture with a spoon, wandering naked at home, and

sleeping during the day and staying awake at night. With symptoms worsening for a

month, he was referred to our geriatric ward for assessment and treatment.

Comprehensive geriatric assessment (CGA) showed moderate to severe cognitive

disorders (MMSE: 12/30), possible depression (GDS: 10/15), poor daily life function

(ADL: 20/100; IADL: 1/8), and highly possible delirium (CAM: 4/4). During his

hospitalization, we corrected electrolyte imbalance, treated systemic infection, and

eliminated sedative drugs, such as lorazepam. We focused on treating acute conscious

change caused by acute delirium. After treatment, his symptoms showed improvement

and he started to visit the clinic for regular follow-ups.

Delirium as a common clinical syndrome is marked with inattention and acute

cognitive dysfunction with its symptom reporting an extensively variable presentation

and easily confused with another psychiatric disease, notably dementia or depression.

The diverse and multifactorial etiologies of delirium are often the pathophysiological

aftermath of an acute disease, medical complication or drug intoxication [15]. As a

result, it is often overlooked or underdiagnosed in older adults (those aged over 65

years) due to multiple chronic diseases. Management strategies for delirium focus on

prevention and symptom management. Delirium in the elderly can either trigger or

contribute to a succession of health problems that may result in functional decline, loss

[Case Report on Comprehensive Geriatric Assessment]

141

1Department of Family Medicine & 2Division of Geriatric Medicine, Chung Shan Medical University Hospital (CSMU)Correspondence to: Hsin-Mei, Chen No. 110, Sec. 1, Jianguo N. Rd., South Dist., Taichung, Taiwan

(Department of Family Medicine, Chung Shan Medical University Hospital) Tel: (886) 4-24739595 ext. 10159 E-mail: meimei741013@gmail.com

of independence, hospitalization or institutionalization, and even death. It has been

shown that delirium is likely to become chronic or bring about permanent sequelae. For

conscientious and observant physicians, the most effective way to prevent the

emergence of a delirium episode is to take note of the predisposing factors of delirium

and eliminate possible precipitating factors.

(Taiwan Geriatr Gerontol 2016; 11(2): 127-141)

Key words: comprehensive geriatric assessment, delirium in older patient, dementia