JULI 2013 | TANDARTSPRAKTIJK 27

Het begrip ‘bijtindex’ komt wel voor in een publieks-onderzoek dat in 2007 door TNS NIPO is uitgevoerd.Niet het humane bijten werd aan onderzoek onder-

worpen maar de kynologische morsicatio. Om de prevalentievan de hondenbeet te onderzoeken is eerst in een steekproefonder ca. 140.000 Nederlanders gevraagd of iemand uit hunhuishouden de voorafgaande 24 maanden was gebeten dooreen hond. Ja, zei 1 procent. Aan deze ongeveer 1.400 perso-nen is gevraagd om deel te nemen aan een vervolgonderzoek.Er werd gekeken of een bepaald soort hond bijtgrager is danzijn soortgenoten (zie onderstaande tabel). Hieruit bleek datslechts een aantal rassen een significant hogere of lagerebijtindex hebben. Het is oppassen voor de Weimarse staandehond, niet voor niets een dominante jachthond.

In het onderzoek werd bevestigd dat de meeste bijtinciden-ten zich in de huiselijke kring voordoen. De ‘dader’ is de eigenhond of eentje die van een bekende is. Kinderen worden vaker

gebeten, omdat zij door onbekendheid met normaal honden-gedrag bijtincidenten onbewust uitlokken. Maar ook volwas-senen kunnen het slachtoffer zijn.

Serieus letselEen 40-jarige mevrouw is bij vrienden uitgenodigd voor eenetentje. Hieraan voorafgaand speelt ze even met de Ameri-kaanse labrador. Bijtindex: 0,5. Daarna aan tafel. De hond vleitzich onder de tafel neer aan de voeten van de vrouw. Zij kijktna het eten even of de hond nog slaapt en buigt haar hoofd

WACHT U VOOR DE HOND!

Een stuitende zaakTandartsen zullen bij de term ‘bijtindex’ allicht veronderstellen dat wetenschapperseen of andere maat hebben ontwikkeld waaruit af te leiden valt hoe het met hetbijtvermogen van de patiënt is gesteld. Hieruit zou volgen dat de bijtindex van eenvolledige prothesedrager lager is dan die van een volledig dentate persoon. Maar‘bijtindex’ komt niet voor in het Tandheelkundig Woordenboek. door Jip Kreijns

Drs. J.M. Kreijns is tandheelkundig adviseur en tandarts. Daar-naast was hij van 1990-2010 redacteur van TandartsPraktijk.

u

DE BIJTINDEX*

rastype bijtindex % honden- % honden-bezit beten

Weimarse staande hond 6,1 0,1 0,7Airedaile terriër 5,2 0,2 0,9Bull terriër 4,0 0,2 0,8Leonbergse hond 3,9 0,2 0,6Rottweiler 3,6 1,0 3,5American Staffordshire terriër 3,5 0,2 0,7Dalmatische hond 3,4 0,4 1,3Dobermann 2,8 0,4 1,0Border terriër 2,6 0,3 0,8Duitse herdershond 2,0 2,4 4,8Belgische herdershond 2,0 2,5 5,0Bouvier 1,8 1,0 1,8Jack Russell terriër 1,4 7,2 10,4Golden retriever 0,6 4,8 2,9Labrador retriever 0,5 6,3 2,9Maltezer 0,5 3,8 1,7

rastype bijtindex % honden- % honden-bezit beten

Franse buldog 0,4 0,7 0,3Boxer 0,4 1,0 0,4Schotse herdershond 0,3 1,1 0,4Dwergschnauzer 0,3 0,7 0,2Cavalier king Charles spaniël 0,2 1,6 0,3Shetland sheepdog 0,2 0,5 0,1Witte herdershond 0,1 0,4 0,0Siberische husky 0,0 0,5 0,0

Opmerking: pitbull terriërs zijn geen officieel ras. Op basis van eenaantal uiterlijke kenmerken bestaat het ‘type’ pitbull terriër. Er zijngeen betrouwbare gegevens over het aantal in Nederland aan-wezige honden van het type pitbull.

* berekend uit % hondenbezit (Onderzoek Hondenbezit TNS NIPO) en% hondenbeten (Onderzoek Hondenbeten TNS NIPO).

Advertentie is verwijderd

JULI 2013 | TANDARTSPRAKTIJK 29

hiervoor tot onder de tafel. Kennelijk schrikt de hond daarvanen hapt in haar gezicht. De consternatie is groot, de verwon-dingen zijn serieus. Op de spoedeisende hulp wordt vastge-steld dat in de rechterbovenlip een defect is ontstaan vanongeveer 3 bij 3 centimeter. Ook is er gebitsletsel. In een laterstadium wordt in verband hiermee de huistandarts om nade-re informatie gevraagd. Deze rapporteert dat er een onherstel-bare radixfractuur van de 12 is opgetreden. Door deze frac-tuur moest het restant van deze laterale incisief geëxtraheerdworden (afbeelding 1a-b).

Omdat het voor de hand ligt om het verlies van dit elementte compenseren door middel van een implantologischebehandeling verwijst de huistandarts de gebeten mevrouwnaar de tandarts-implantoloog. Diens informatie over hetgebitsletsel is uitgebreider dan de informatie van de huistand-arts. Volgens de implantoloog zijn ook de 21 en de 22 door dehondenbeet getraumatiseerd geraakt. De 21 heeft een gecom-pliceerde fractuur opgelopen. In dit element moest een wor-telkanaalbehandeling worden verricht. Ditzelfde geldt voor de22 (afbeelding 2a-b).

Visueel vastleggenOm over de discrepantie tussen de informatie van de huis-tandarts en die van de implantoloog geïnformeerd te worden,wordt door de tandheelkundig adviseur van de ingeschakelderechtsbijstandsverzekering telefonisch met de huistandartsoverlegd. Deze bevestigt dat inderdaad ook de 21 en 22 doorhet bijtincident beschadigd zijn geraakt en dat hij in deze

twee elementen inmiddels wortelkanaalbehandelingen heeftmoeten verrichten. Als tijdelijke oplossing voor het verliesvan de 12 is een etsbrug vervaardigd.

De etsbrug moest voor het plaatsen van het implantaatlater weer verwijderd worden. Nadat het implantaat was ge-plaatst, is de volgende tijdelijke voorziening een partiëleplaatprothese geweest. In dit stadium is van de situatie vanhet gehavende bovenfront een mondfoto genomen (afbeel-ding 3). In een situatie als deze is het in de onderhandelingenmet de wederpartij altijd nuttig om zoveel mogelijk visueelvast te leggen. De wederpartij van de mevrouw in deze zaak istrouwens de aansprakelijkheidsverzekeraar van de honden-bezitter.

Immateriële schadeQua aansprakelijkheid is deze zaak niet moeilijk. In artikel 179van het Burgerlijk Wetboek is vastgelegd dat de bezitter vaneen dier aansprakelijk is voor schade die door dat dier wordtveroorzaakt. Ook in deze casus is het de hondenbezitter dieaansprakelijk is voor de financiële gevolgen van het bijtinci-dent. De wetgever heeft voorts bepaald dat het niet uitmaaktof de hondenbezitter schuld heeft aan het incident: het enkelefeit dat de hond schade heeft veroorzaakt maakt de honden-bezitter aansprakelijk. De aansprakelijkheidsverzekeraar kandan ook niet betogen de aansprakelijkheid af te wijzen, omdatde mevrouw risico heeft genomen door haar hoofd onder detafel te steken om naar de hond te kijken. De aansprakelijk-heid wordt erkend. u

1a 1b 2a 2b

3

Afb. 1a-b De situatie van de 12 op het moment van verwijzing naar deimplantoloog. Na verwijdering is op de positie van de 12 een implantaatgeplaatst.Afb. 2a-b De röntgenfoto’s na uitvoering van de wortelkanaalbehande-lingen in de 21 en 22.

Afb. 3 Enige tijd na plaatsing van het implantaat 12 is de situatie van hetbovenfront met behulp van een mondfoto vastgelegd.

m.b.t. de tand 12- plaatsing implantaat met membraan-

techniek ter plaatse van 12 € 1.700,00*- suprastructuur (= opbouw met kroon)

op implantaat ca. € 2.000,00** bedragen conform de door de implantoloog opgestelde

begroting

m.b.t. de tand 21- 1x gegoten stiftopbouw R33 € 102,48- tandtechniekkosten voor een gegoten

stiftopbouw ca. € 100,00- 1x metaal-porselein kroon R25 € 225,46- tandtechniekkosten voor een metaal-

porselein kronen ca. € 300,00 - 1x röntgenfoto X10 € 14,35

m.b.t. de tand 22- 1x opbouw plastisch materiaal R31 € 30,74- 1x metaal-porselein kroon R25 € 225,46- tandtechniekkosten voor een metaal-

porselein kronen ca. € 300,00 - 1x röntgenfoto X10 € 14,35

totaal 1e tandartskosten als gevolg van het hondenbeetincident ca. € 4.012,84

Revalidatie van de mimiekHet moge duidelijk zijn dat er behalve smartengeld en tand-artskosten nog andere kosten aan de orde zijn in een zaak alsdeze. Ook al worden de kosten voor bijvoorbeeld de plas-tisch-chirurgische ingrepen uit de basisverzekering vergoed,er zijn ook medische kosten die niet vergoed worden. In dezezaak bleef de lipwond na de operatie pijnklachten veroorza-ken. Hiervoor werd een behandeling volgens de Mimetherapieingesteld. Omdat deze therapie, waarbij verband wordt gelegdtussen mimische bewegingen en emotie, tot de fysiotherapiewordt gerekend, worden de kosten ervoor niet uit de basis-verzekering vergoed. De achtergrond van deze therapie isoverigens de perifere facialisverlamming en de daarmee

30 TANDARTSPRAKTIJK | JULI 2013

De verdere afhandeling van de zaak gaat over de omvangvan de schade. Behalve de materiële schade, waaronder dekosten voor de tandheelkundige behandelingen, is er immate-riële schade. Dit is de financiële compensatie voor de levens-vreugde die de mevrouw door de hondenbeet heeft gederfd.Vandaar dat immateriële schade veelal als smartengeld wordtaangeduid. De omvang ervan wordt onder meer bepaald doorhet soort letsel. In dit geval heeft het letsel uiteindelijk gere-sulteerd in een litteken op de rechterbovenlip (afbeelding 4).Het gegeven dat dit litteken bij een 40-jarige vrouw is ont-staan, bepaalt mede de omvang van het smartengeld. Uiter-aard weegt ook de ernst van het letsel mee, de impact ervanop het functioneren en eventueel de gemiste carrièrekansen.In deze zaak vraagt mevrouw 10.000 euro aan smartengeld. Dit is een relatief hoog bedrag. De uitgekeerde bedragen invergelijkbare gevallen zijn lager, zoals uit de Smartengeldgids(afbeelding 5) blijkt. Bij een hondenbeet in het gezicht vaneen 5-jarig meisje die daaraan littekens overhield, werd € 3.859 aan immateriële schade uitgekeerd. In dit bedrag iseen deel aan rente opgenomen.

TandartskostenWat betreft de tandartskosten wordt nog voor de implantolo-gische behandeling en de verdere behandeling van de 21 en22 door de adviseur van de rechtsbijstandsverzekering devolgende berekening van de te verwachten tandartskostenopgesteld, gebaseerd op de NZa-tarieven van 2010:

Afb. 4 Het resultaat na een plastisch-chirurgi-sche correctie is een litteken van ongeveer eencentimeter lengte.

Afb. 5 Blijkens de Smartengeldgids is de immateriële schade niet zo hoog als de gelaedeerde vaak verwacht. De uitspraken zijn al watouder, maar de bedragen zijn niet wezenlijk veranderd.

4

5

JULI 2013 | TANDARTSPRAKTIJK 31

gepaard gaande klachten van verminderde spierfunctie,pathologisch meebewegen (bij het sluiten van het oog trektde mondhoek omhoog) en pijn. Met de Mimetherapie leert depatiënt dat de gelaatsexpressie en het resultaat een samen-spel van lichaam en geest is. Met de opgedane kennis zal depatiënt zich niet alleen beter voelen, maar er ook beter uit-zien. De indicatie voor de Mimetherapie in deze zaak was het feitdat het litteken bleef ‘trekken’ en dat er daardoor spraak-stoornissen optraden. Mevrouw had wel baat bij deze thera-pie. In ieder geval werden de kosten daarvoor, die ongeveer2.500 euro bedroegen, op de schadestaat opgevoerd alsmedische kosten. Net zoals het eigen risico, crèmes en deeigen bijdrage voor psychologische hulp. Al met al, dusinclusief de tandheelkundige kosten, werd de materiëleschade berekend op ongeveer 15.000 euro. Waar overigensook reiskosten bij inbegrepen zijn.

VervangingenHet resultaat van de tandheelkundige behandelingen mag erzijn (afbeelding 6). Nadat het implantaat 12 en de tand 21 vankronen waren voorzien, sprong de onbehandelde 11 negatiefin het oog. Dit element is daarom van een porseleinen facingvoorzien. Om de kosten te beperken is de 22 niet gekroond(afbeelding 7). Dat was na een interne bleekprocedure ookniet nodig. De kosten voor de geplande kroon op de 22 zijnaangewend voor de facing op de 11. Tandheelkundig gezieneen goede beslissing, maar schadetechnisch moeilijkhedenveroorzakend. De 11 was immers door het hondenbeetinci-dent niet beschadigd.

De moeilijkheden rond de financiële afhandeling werdennog vergroot door de post ‘vervangingskosten’ op de schade-staat. Als bij een vrouw van 40 jaar kronen worden geplaatst,dan kan er vanuit worden gegaan dat die kronen nog twee-maal vervangen zullen moeten worden. De gemiddelde levens-duur van kronen – zowel op eigen gebitselementen als opimplantaten – wordt namelijk op circa 15 jaar gesteld. Degemiddelde levensduur van de vrouw is momenteel 84 jaar.Als er vervolgens rekening wordt gehouden met levenslangbehoud van het eigen gebit en van het implantaat 12, dan

zullen de kronen op de 12 en 21 nog tweemaal vervangenmoeten worden. Voor de facing op de 11 geldt dit ook.

Aldus zullen de vervangingskosten bedragen:* m.b.t. de 12- tweemaal vervanging suprastructuur

op implantaat ca. € 3.400,00

* m.b.t. de 11- tweemaal 1x porseleinen facing 2x R79 € 204,98- tandtechniekkosten tweemaal 1x

porseleinen facing ca. € 500,00- tweemaal 1x röntgenfoto 2x X10 € 28,70

* m.b.t. de tand 22- tweemaal 1x metaal-porselein kroon 2x R25 € 450,92- tandtechniekkosten tweemaal

1x metaal-porselein kroon ca. € 600,00- tweemaal 1x röntgenfoto 2x X10 € 28,70

totaal vervangingskosten als gevolg van het hondenbeetincident ca. € 5.213,30

VoorbehoudDe totale tandartskosten bedragen € 9.226,14. De overigemateriële kosten hebben dus ongeveer 6.000 euro bedragen.Met de immateriële kosten van € 10.000,00 wordt bij de weder- u

6

Afb. 6 Eindresultaat met implantaatgedragenkroon als 12, facing op 11 en kroon op de 21. De22 is niet van een kroon voorzien.

Afb. 7 Het OPT na behandeling toont dat de 22 wel endo-dontisch behandeld, maar niet gekroond is. Het recenteverlies van de 36 staat niet in relatie tot de hondenbeet.

7

assuradeur € 25.000,00 geclaimd. De al gemaakte kosten voorde behandeling van de 11 en de vervangingskosten voor defacing op deze tand wil deze assuradeur niet vergoeden. Ookwordt gesteggeld over de omvang van het smartengeld. Als de medische kosten onverwacht stijgen, worden de som vande medische kosten en smartengeld samen op 16.000 eurobepaald. Het bedrag aan tandartskosten wordt verlaagd met € 1.100,00. Dit zijn de kosten voor behandeling van de 11. Bijdit alles dringt de wederpartij aan op een regeling met eenvoorbehoud van 5 jaar. Dit voorbehoud wordt opgenomenomdat het niet uit te sluiten is dat in de toekomst nogmaalsplastische chirurgie nodig zal zijn vanwege het litteken. Dewederpartij wil al met al € 24.000,00 uitkeren met in de vast-stellingsovereenkomst het voorbehoud van 5 jaar.

De rechtsbijstandsjurist acht het voorstel van de weder-assuradeur niet onredelijk en legt het voor aan zijn cliënte, degebeten mevrouw. Zij vindt het voorbehoud van vijf jaar on-acceptabel en laat weten een voorbehoud voor onbepaaldetijd te willen. Opvallend is dat zij dit onbegrensde voorbe-houd niet in verband met het litteken wenst, maar vanwegehaar gebit. De mevrouw is bang dat de gebits- en kaakklachtenin de toekomst zullen toenemen als gevolg van terugtrekkendkaakbot. De medisch adviseur van de wederpartij acht dezeangst medisch gezien ongegrond. Als het aan deze adviseurligt hoeft er helemaal geen voorbehoud in de regeling teworden opgenomen. De wederassuradeur meent daarom demevrouw al te zijn tegemoetgekomen met het voorbehoudvan 5 jaar. Nu zij dit niet wil, stelt deze verzekeraar droogjesvast dat er geen vaststellingsovereenkomst tot stand komt.Desondanks zal aan de mevrouw het voorgestelde bedrag van€ 24.000,00 worden uitgekeerd. De betalende assuradeur geeftdaarbij tevens aan dat van zijn kant volledig is voldaan aan deverplichting tot schadevergoeding en dat met de betaling deonderhandelingen over de omvang van de schade formeel zijnafgebroken. Dan gaat de verjaringstermijn van de zaak lopen,zodat de zaak na 20 jaar verjaard is.

StuitenOm deze verjaring te blokkeren, kan de zaak ‘gestuit’ worden.De rechtsbijstandsjurist laat daarom per aangetekende postweten er enerzijds mee in te stemmen dat zonder vaststel-lingsovereenkomst de afgesproken schadevergoeding wordtbetaald. Anderzijds nopen de wettelijke bepalingen oververjaring om de verjaringstermijn te stuiten. Aldus houdt demevrouw ‘ondubbelzinnig het recht op volledige nakoming van de verbintenis uit de wet dan wel uit overeenkomst’. Demevrouw kan bij eventuele toekomstige schade als gevolg vande hondenbeet dus weer op de zaak terugkomen, want haarrechten naar de toekomst zijn veilig gesteld. Ook als dat na 25jaar zou zijn.

Hiervoor is het wel nodig dat de eigenaar van de hond doormiddel van zijn handtekening op de stuitingsbrief bevestigtdat hij weet heeft van de stuiting. In deze zaak wordt de stui-tingsbrief getekend en wel aan de rechtsbijstandsverzekeraargeretourneerd. Voorlopig is de zaak daarmee gesloten.

De stuiting betekent voor de hondenbezitter dat hij niethelemaal van de zaak af is. Voor de mevrouw voelt dit aan alseen zekere immateriële genoegdoening: zij zal levenslang metde gevolgen van de hondenbeet geconfronteerd blijven, maarde veroorzaker ervan is er ook niet definitief van af. u

Implant D

irect

Ook interesse, waarom wachten?

Registreer nu online!

Simply Smarter Symposium

“Tips & Tricks die u direct in uw praktijk kunt toepassen“

13 september 2013, Hotel Houten

Deelnameprijs: €275,- excl. BTW

www.implantdirect.nu/triples2013

Dr. P. Peña

“Managing the aesthetic area: From extraction to implant restorations, a challenging journey“

Innovation Quality Service Value

Drs. J.W. Vaartjes

“Tips & Tricks voor voorspelbare Implantologie“

Dr. P. Fairbairn

“The use of alloplastic graft material in Bone regeneration“